szédülés - miet.hu · pdf file• féloldali labyrinth laesio...
TRANSCRIPT
Szédülés okai, diagnosztika,
differenciál diagnózis,
kezelésDr. Molnár Sándor
Soproni Erzsébet Kórház
Neurológiai Osztály
Szédülés élmény, tünetek
Vestibularis – Opticus - Somatosensoros
afferentatio egymásnak ellentmondó
információkat szállít
Efferens
szemmozgató magvak, izmok VOR (nystagmus)
gerincvelő vázizomzat egyensúly (ataxia)
parietotemp. kéreg térbeli orientáció,
mozgásérzés (vertigo)
vegetatív magvak (hányás)
Szédülés típusai
• VertigoSystemás mozgás-élmény: forgás vagy dőlés érzés
Pl: neuronitis vestibularis
• Diffúz szédülés (postural imbalance, dysequilibrium,
light-headedness)Általános egyensúlybizonytalanság, állási vagy járási nehézség,
lebegésérzés, közelgő ájulásérzés.
Pl: phobiás posturalis vertigo, polyneuropathia, Parkinsonismus
• Atypusos, psychogen szédülések (numbness)
A szédülést verifikáló tünetek hiányoznak, psychés tünetek: anxietas, hyperventilatio, pánik roham, agoraphobia…
Pl: intoxicatio, gyógyszerhatás, presyncope
gyors
fejmozgás,
Szöggyorsulás
fordulás
statikus
testhelyzet
érzékelés,
vízszintes,
függőleges
lineáris
gyorsulás
Anatómia
Anatómia
Anatómia
2006.10.17.
Vestibularis efferensek:
Tr. vestibulospinalis
Tr. vestibulocerebellaris
Tr. vestibulooculares
Tr. vestibuloreticulares
Tr. vestibulocorticales
Anatómia
Anamnézis• Szédülés típusa
rotatoros / posturalis / atípusos
• Tartama
másodpercek / percek / órák / folyamatos / rekurrens
• Trigger
nincs / járás / fej fordítása / bizonyos fej pozíció /
köhögés / préselés / erős hangok / bizonyos frekvenciák /
bizonyos élethelyzetek
• Kísérő tünetek
hypacusis / tinnitus / kettőslátás / ataxia / nystagmus
/ oscillopsia / agytörzsi, cerebellaris tünetek / fejfájás
Diff. Dg. Időtartam szerint
Idő Perifériás Centrális
Másodpercek BPPV VBI-TIA, epilepsia
aura
Percek perilymphaticus fistula VBI-TIA, migraine
aura
Órák Meniére betegség basilaris migraine
Napok neuronitis vestibularis,
labyrinthitis
VB stroke
Hetek, hónapok acusticus neurinoma,
ototoxicitás
sclerosis multiplex,
cerebellaris
degeneratiok
A vizsgálat specifikus részei
• Szemmozgások • saccadok és lassú követő (smooth pursuit) szemmozgások
• Nystagmus vizsgálata• spontán, tekintés által provokált, hyperventiláció hatása
• fixáció kiküszöbölése Frenzel szemüveggel!
• Statokinetikus próbák• Romberg, (nehezített)
• vakjárás, csillagjárás, Unterberger
• Bárány próba
• Halmágyi-Curthoys manőver (head impulse test)
• Vestibulo Ocularis Reflex (VOR)
• féloldali labyrinth laesio catch-up saccad
• Dix-Hallpike manőver• positionlais nystagmus, BPPV
Halmágyi – Curthoys manőver
A vizsgálat specifikus részei• Labyrinthus ingerléses vizsgálatok
• fejrázás (30 sec) – egyoldali laesio
• vibráció indukálta nystagmus (60 Hz) – egyoldali laesio
• kalorikus ingerlés – egyoldali laesioban gold standard
• forgatásos ingerlés
A vizsgálat specifikus részei
• Nyomásváltozás hatása• Politzer ballon, tragus compressio,
• Valsalva manőver (Arnold-Chiari: downbeat nystagmus)
• Optokinetikus nystagmus vizsgálata• pursuit és saccadikus szemmozgásokat szimultán
• rosszul kooperáló betegeken, gyerekeken
• Hyperventiláció • cerebellaris laesio – downbeat nystagmus fokozódik
• vestibularis paroxysmia
• Acusticus neurinoma, cholesteatoma
• Szubjektív vizuál vertikál• 10-30 ° -al a laesio irányába dől (norm 0° + 2,5°)
• utriculus fukciókiesés kimutatása (r. superior)
Szubjektív vizuál vertikál
Ocular tilt reakció
bal utriculus laesio esetén
Elektrofiziológiai vizsgálatok
• Vestibularis myogen potenciálok (VEMP)– sacculus funkció vizsgálatára (r. inf. neuritis)
– egyoldali nagy intenzitású, rövid hanginger
– m. sternocleidomast. potenciál (8 ms latencia)
• Electrocochleográfia– Meniére diagnosztikában
– rövid hanginger, cochleáról elvezetett potenciálok
– bazálmembrán helyzete, hydrops kimutatása
• Video-Nystagmográfia– egyes ívjáratok külön vizsgálhatók 3D-ben is
• Audiometria
• BAEP
Video Oculográf
CT és MR szédülésben• Ha intracranialis betegség gyanúja felmerül, a
betegség jellegétől függően koponya CT vagy MRI vizsgálat idokolt
• Nagy felbontású, pyramiscsont-CT: – 0,6 mm rétegvastagság, feloldás: 0,4x0,4x0,4 mm
– Indikáció: • os petrosum törés igazolása
• superior canal dehiscencia syndroma
• labyrinth ossificatio: Cogan sy., otosclerosis
• Os petrosum és hátsó scala MR vizsgálata: – neurovascularis compressio
– Cogan syndroma, labyrinthitis, cochlea gyulladás
Szédülés leggyakoribb okai(Brandt)
• BPPV (otolith) 18,3%
• Fóbiás posturalis vertigo (PPV) 15,9%
• Centralis eredet 13,5 %
• Vestibularis / basilaris migraine 9,6 %
• Vestibularis neuronitis (vírus) 7,9%
• Menière betegség (hydrops) 7,8%
• Bilateralis vestibulopathia 3,6%
• Psychogen vertigo (kivéve PPV) 3,6%
• Vestibularis paroxysmia (neurovasc. compr) 2,9 %
• Perilymphaticus fistula (posttraumás is) 0,4%
• Egyéb 12,3%
• Ismeretlen ok 4,2%
Ritkább perifériás okok
• Labirynthitis (cochlea is érintett)
• Commotio labyrinthi, pyramis törés
• Ictus cochlearis (a. labyrinthi)
• Nyomásváltozási vertigo
• Posttraumás otolith vertigo
• Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndroma)
• Vestibulotoxicus szerek – aminoglikozid, szalicilát, antiepileptikum
Leggyakoribb centrális okok
• Agytörzsi keringészavar vagy vérzés
• Sclerosis multiplex
• Basilaris / vestibularis migraine
• Hátsó scala tumorok (pl. vestibularis schwannoma)
• Syringobulbia
• Arnold - Chiari malformatio
• Cerebellaris atrophia, degeneratio
• Temporalis epilepszia
Belgyógyászati okok
• Hypertonia
• Presyncope állpotok• Orthostaticus hypotonia,
• Carotis sinus hyperaesthesia, vasovagalis attackok
• Ritmuszavarok
• Hyperventilatios syndroma
• Hypo – hyperglycaemia
• Aorta billentyű, mitralis stenosis
• AMI
• Obstructiv cardiomyopathia
• Aorta dissectio
• Pulmonalis embolia
• Szívelégtelenség
• Anaemia, haematológiai betegségek
• Hyperviszkozitás syndroma
• Addison kór
• Sóvesztés
• Intoxikáció
Lefolyás szerinti felosztás
• Visszatérő rohamokat okoz
– BPPV
– Meniére
– Migraine
• Tartós panaszokat okoz
– Neuronitis vestibularis
– Kisagyi- agytörzsi laesio (stroke, SM, tumor)
Therapiás lehetőségek
Tüneti, acut vestibularis epizódban• vestibularis szupresszánsok
• antiemeticumok és folyadékpótlás
Sebészi (ritkán)
• tumorok, cavernoma
• neurovascularis compressio
• perilymphaticus fistula
• ritkán Meniére, BPPV
Pszichológiai, pszichiátriai• PPV, acrophobia
Tüneti therapia
Vestibularis szupresszánsok:
• benzodiazepinek
• dimenhydrinat (Daedalon, Arlevert);
• promethazin (Pipolphen)
• hydroxyzin (Atarax)
• cinnarizin (Stugeron, Arlevert);
• flunarizin (Sibelium)
• Folyadékpótlás!
Tüneti therapia
Antiemeticumok:
• Anti-dopaminerg:
• thitethylperazin (Torecan),
• haloperidol, sulpirid (Depral)
• Metoclopramid (Cerucal), domperidon (Motilium)
• Anticholinerg-antihisztamin:
• dimenhydrinat (Daedalon)
• promethazin (Pipolphen),
• ondansetron (Zofran)
Vestibularis rehabilitációGyakorlatok a centrális kompenzáció elősegítésére
Legfontosabb
perifériás eredetű
kórképek
BPPV• Bárány 1921
• 70 év fölöttiek 1/3-a már átélt egy rohamot
• Legfeljebb 30-60 sec-ig tart
• Mindig meghatározott fejhelyzet provokálja
• A nystagmus (kb. 5 sec) latencia után jelentkezik,
állandó irányú, crescendo- decrescendo
• Oka: canalolithiasis: leggyakrabban a hátsó félkörös
ívjárat, 10%-ban horizontalis, még ritkábban az anterior
• Nincs spontán nystagmus, halláscsökkenés, kalorikus
eltérés ill. neurológiai tünet
• 90% idiopathiás. Lehet posttraumás, vagy neuronitis,
hosszú ágyhozkötöttség után.
• 10-20% kétoldali
• Jellemző a reggel felkeléskor jelentkező heves forgás
hcBPPV• BPPV 10-20%-a
• Canalolith típus:
• Fekve, oldalsó fejhelyzetben geotropicus nystagmus
• Mindkét oldali helyzetben lefelé üt a nystagmus
• Érintett oldal felé fordulva intenzívebb
• Elnyújtott lefolyás (1-2 percig is)
• Therapia: barbecue-roll manőver (ismétlést igényelhet)
• Cupulolithiasis
• Törmelék a cupulára tapad, súlyával húzza azt
• Apogeotropicus nystagmus
• Ép oldal felé fordítva intenzívebb
Epley
BPPV therapia
Brandt-Daroff
Acut féloldali vestibularis laesio
Labyrinth és n. vestibularis (r. superior) laesioja okozza
• harmonikus vestibularis tünetegyüttes
• a nystagmus horizontális v. horizonto-rotatoros lehet
• a nystagmus iránya nem változik a tekintés irányának változtatásakor (I. II. III. fokú nystagmus)
• félremutatás, dőlés, deviatio mind a lassú komponens irányába mutatnak
• a fej (test) helyzetének változtatása a tüneteket fokozza
• gyakran heves vegetatív tünetek (hányás, verejtékezés, sápadtság)
• halálfélelem jelentkezhet
• a laesio oldalán csökkent vestibularis ingerelhetőség (Halmágyi teszt pozitív!!)
Neuronitis vestibularis
• Harmonikus vestibularis tünetegyüttes, napokig• Rövid forgó szédülés epizódok néhány nappal korábban
előjelezhetik
• Halmágyi teszt pozitív!!
• Differenciál diagnózis– Halláscsökkenés nélkül: kis agytörzsi laesio
– Halláscsökkenéssel: • Labirynthitis, Meniére, Labirynth infarctus, Perilymphaticus fistula
• Therapia– Vestib. supressansok: csak amíg hány a beteg!
– Metilprednisolon
– Vestibularis gyakorlatok a centrális kompenzáció javítására
Menière betegség
• Típusos roham:
– Harmonikus tünetegyüttes, de csak órákig• Esetleg a roham alatt irányváltó tünetek
– tinnitus, halláscsökkenés, teltség, dugulásérzés a fülben
– 1-3 óráig tart (> 20 perc, max. 12h, kivételesen 24h)
• Progressziv hallás- és vestibularis functio csökkenés
• 4.-6. évtizedben jelentkezik, férfi dominancia
• Therapia:– Acut rohamban vestib. supressansok
– Profilaxis: Betahistin 3 x 40-48 mg 6-12 hónapig! (nincs evidencia)
– Ha ez elégtelen, hydrochlorothiazid -al kiegészíthető
– Definitív: intratympanalis gentamycin.
Bilateralis vestibulopathia
• Fejmozgatás és járás közben tapasztalt oscillopsia, homályos látás (arcok, táblák felimerése!)
• Járás-bizonytalanság sötétben, egyenetlen talajon
• Térbeli memória- és tájékozódási zavarok
• VOR kiesése, Halmágyi teszt mk. irányban kóros
• Kalorikus teszttel kvantifikálható, aszimmetria
• Romberg (nehezített) kifejezetten kóros
• Halláscsökkenés is társulhat
Bilateralis vestibulopathia• Aetiológia:
– ototoxikus gyógyszerek: aminoglycosid, aspirin, kacsdiuretikumok, kemotherapiás szerek
– Cerebellaris degeneráció, MSA, SCA
– Meningitis, labyrinthitis: bakteriális, TBC, HIV
– Tumorok: neurofibromatosis type II.; meningealis érintettség
– Autoimmun: Cogan, Bechet, SLE, RA, PAN, giant cell arteritis
– Neuropathiák
– Meniére kétoldali
– Paget kór, kétoldali pyramistörés, stb.
• Therapia: megelőzés, immunsupressans, egyensúlytorna
• Diff dg: PPV, intox., orthostatiskus hypotensio, hyperventilatio, látászavar, perilymph. fistula
Vestibularis paroxysmia
• Rövid, másodpercekig, max. percekig tartó vertigo vagy posturalis szédülés attackok heves rotatoros nystagmussal
• Tinnitus, hypacusis is társulhat ritkán
• Vestibularis és cochlearis deficit alakulhat ki
• Trigger: bizonyos fejpozíció, néha hyperventiláció
• Carbamazepine enyhíti, vagy megszűnteti
• Nincs agytörzsi tünet
• Időnként n. facialis izgalmi tünetek roham alatt
• 5.-7. évtizedben, férfiakban gyakoribb
Vestibularis paroxysmia• Aetiológia:
– neurovascularis cross-compressio
– szegmentális, nyomás indukálta demyelinisatio a centralis
(oligodendroglia) myelinborításon, spontán kisülések
– AICA a leggyakoribb ok, de egészségesekben is jelen van
– arachnoidalis cysta, aneurysma, vascularis malformatio
Vestibularis paroxysmia
• Therapia: carbamazepine 200-600 mg/die
• gyorsan hat, diagnosztikus
• oxcarbezepine, gabapentin, valproat, phenytoin
• Sebészi dekompresszió kerülendő:• hallásvesztés, stroke, melyik oldal?, 50-60% siker
• Diff dg:• BPPV, migraine, PPV, epizodikus a. vertebralis
occlusio, agytörzsi paroxysmusok (SM)
Perilymphaticus fistula
• Másodpercekig-napokig tartó rohamok:– rotatoros vagy posturalis vertigoval
– oscillopsia, ált. verticalis- rotatoros nystagmus
– járáskor, álláskor egyensúlyzavar
– hallászavar is társulhat
• Trigger: nyomásváltozás
– köhögés, tüsszentés, Valsalva, erős hangok (Tullio jelenség), lehajlás, repülőgép, nagy magasság
• Anamnesisben:
– barotrauma, fejtrauma, fültrauma
Perilymphaticus fistula
• Provokációs tesztek:
– Valsalva manőver, tragus compressio, Politzer ballon
• Képalkotó: HR-CT, tympanoscopia
• Oka:
– ovális- vagy kerekablak mentén kialakuló fistula a
perilympha és a középfül között
– superior félkörös ívjárat dehiscenciája (leggyakoribb)
– középfül v. intracranialis nyomás áttevődik a labyrinthra
Superior canal dehiscencia
• szédülés
Perilymphaticus fistula
• Konzervativ therapia:
– 1-3 hét szigorú ágynyugalom, enyhén emelt fejjel
– székletlazítás, hetekig óvatos fizikai terhelés
– szinte mindig sikeres
• Sebészi therapia:
• a fistula műtéti zárása (fülész, idegsebész)
• 70%-os siker
• Diff. dg:
• BPPV, PPV, Meniére, v. paroxysmia, centralis ok
Vestibularis Schwannoma
Meningeoma
Centrális eredetű
szédülések
• Ha nem típusosan perifériás, akkor lehet centrális is
• Visszatérő spontán rohamok jellemzően nem centrálisak
• Egyetlen roham alapján sokszor nehéz a diagnózis
• Izolált vertigo roham hátterében csak igen ritkán áll VBI!
• Ha mégis, akkor naponta többször, percekig tartó tünetei vannak, fenyegető stroke jele lehet
• Csak acut kétoldali hallászavar utal centralis eredetre
• Kisagyi stroke-os beteg nem képes egyedül megállni, egyéb tünetek szegényesek lehetnek!
• Agytörzsi laesio agyideg - és hosszúpályatünetekkel is jár
• Harmonikusnak tűnő tünetegyüttes negatív Halmágyi teszttel: Centralis eredet gyanúja!! Képalkotó kell!!!
• Skew deviation megléte centralis eredetet bizonyít!
Alapelvek
• dysharmonikus vestibularis tünetegyüttes (lehet harmonikus!)
• a nystagmus iránya megváltozhat a tekintés irányának változásakor
• a nystagmust a vizuális fixáció nem gátolja
• a nystagmus lehet bármilyen irányú (up- downbeat ill. tisztán rotatoros), akár disszociált is
• a szédülés enyhébb és nem jellemzően forgó
• a vegetatív tünetek jellemzően kevésbé súlyosak
• egyéb neurológiai tünetek:– Agyidegek: szemmozgás zavar, kettőslátás, dysarthria, dysphagia,
kétoldali halláscsökkenés
– Hosszúpálya: érzészavar, paresis, Horner syndroma
– Cerebellaris: végtagataxia, törzsataxia
Centrális eredetű szédülés tünetei
Head Impulse Nystagmus Test of Skew
+ audiometria
H.I.N.T.S.+
• Impulse Normal – Halmágyi negatív
• Fast phase Alternating – irányváltó nystagmus
• Refixation on Cover Test – skew deviation jelen van
• Bármelyik jelenléte esetén stroke valószínű– szenzitivitás: 99,2%
– specificitáás: 97%
I.N.F.A.R.C.T.
Bárány társaság + ICHD
Dg. Criteria of vestibular migraine
A. Legalább 5 közepes vagy súlyos erősségű
vestibularis tünetekkel járó epizód, mely 5 perctől
72 óráig tarthat
B. ICHD szerinti aurával vagy aura nélküli migrénes
fejfájások a kórelőzményben
C.Egy, vagy több migrénre jellemző tünet, mely a
vestibularis epizódok 50%-ában jelen van• fejfájás melyet legalább 2 alábbiakban felsorolt tünet kísér:
féloldali fájdalom, lüktető karakter, közepes vagy súlyos
fájdalom erősség, fizikai aktivitásra fokozódik
• photo-, phonophobia
• vizuális aura
D.Nem illeszthető be valamelyik egyéb vestibularis
vagy fejfájás entitásba
Epidemiológia
• Vestibularis migrén a populáció 1%-át érinti
• migrén a népesség 12-14%
• vertigo 20-30%
• migrén és vertigo együttes előfordulása 4%
• nőkben 2% gyakoribb
• kb. 10 évvel később kezdődik mint migrén általában
• migrénes betegek között gyakoribb a vertigo és szédülékenység (70%)
• vestibularis migrénes betegeknél attak alatt 60%-ban perifériás vagy
centrális vestibularis tünetek észlelhetők
• migrénes betegek 35%-ban az attak alatt vestibularis vagy oculomotoros
diszfunkció
• migrén előfordulása nem növekszik az életkorral
• vertigo elfordulása 30 évesen 17%, 80 évesen 60%
Vestibularis migraine
• Therapia:
– az aurával járó migraine-ben bevált kezelés
– antiemeticum, NSAID
– triptánok: óvatosság az infarktusveszély miatt !!
– profilaxis: β blokkoló, valproat, topiramat,
lamotrigin, flunarizin, verapamil
• Diff dg:
– Menière
– agytörzsi TIA, a. vertebralis dissectio,
– a. basilaris occlusio
AICA occlusio
• Arteria auditiva is érintett: ICTUS COCHLEARIS
• Tünetei:
– Halláscsökkenés + vertigo, facialis paresis, törzs- és
végtagataxia, nystagmus, hypalgesia az arcon,
ellenoldali érzészavar, Horner syndroma, tekintészavar
– a hypacusis, tinnitus a teljes AICA occlusio előjele lehet!
• Érintett területek:
– középső hídkar,
– pons infero-lateral.
– cerebellum ant. inf.
– cochlea, labyrinth
PICA területi cerebellaris laesio
Dőlés, irányváltó nystagmus,
megtartott a. vertebralisok
Wallenberg syndroma
dőlés, harmonikus tünetek,
dysarthria, dysphagia
Ipsilateralis végtagataxia,Horner
és arc érzészavar
Ellenoldali testfélen érzészavar
Egyéb szédülések
PPV phobiás posturalis vertigo
• A szédülés 2. leggyakoribb oka
• Életkor: leggyakoribb a 2. és 5. évtizedben
• Álló helyzetben és járáskor bizonytalanság érzés
• Eleséstől való félelem-rohamok, megbillenések,
anxietassal, vegetativ tünetekkel
• Kevés alkohol, sport javítja a tüneteket
• Gyakran bizonyos szituációhoz kötődik (tömeg,
híd, autóvezetés, stb.)
• Elhatalmasodik, elkerülő magatartás alakul ki
PPV phobiás posturalis vertigo
• Kezdet: gyakran vestib. neuritis, BPPV epizód vagy psychosociális stressz szituáció után
• Fizikális vizsgálat negativ!
• Sub-threshold agorafóbiának és/vagy pánikzavarnak felel meg
• Therapia: – felvilágosítás, desensitisatio, viselkedéstherapia
– antidepressans kezelés (SSRI, TCA)
A szédülés egyéb okai
• Kinetosis
• Height vertigo
• Sensoros deprivatio (neuropathia, látáscsökkenés)
• Cervicogen (létezése vitatott)
• Familiaris Episodic Ataxia Type1-2
• Pszichiátriai betegség (pánik roham, acrophobia)
• Autoimmun (Cogan, Bechet, Wegener, SLE,
vasculitis, RA, APL)
Kinetosis• Szédülés, diszkomfort, fáradtság, ásítozás, sápadtság,
hideg verejték, nyálfolyás, szagérzékenység, hát- fej-hasfájás, hányinger- hányás, inkoordináció, apathia, halálfélelem
• Mismach teória: inkongruencia a várt és valós (ill. a különböző valós) sensoros imputok között
– autó: visualis – vestibularis
– hajón: koplex, szokatlan linearis-angularis 1Hz alatti gyorsulások
– űrhajón: visualis – otolith – semicircular canal
• 1 éves kor alatt nincs
• Labyrinth funkció hiány- rezisztens, vakság- fogékony
• Leghatásosabb prevenció a habituáció; megfelelő fejpozíció (hajó, autó: fekve), jármű mozgásának visualis követése, vagy csukott szem
• Gyógyszeres: vestibularis supressansok
Height vertigo• Magas épületek, létrák, szikla, szakadék közelében az
állás és járás destabilizálódik
• Változó mértékű anxietas és vegetativ tünetek
• Fiziológiás, nem fóbiás eredetű
• Ok: túl nagy a távolság a szem és a legközelebbi stabil kontrasztos pont között (>3m) – túl kicsi retinal slip
• A fej és a test fiziológiás kilengéseinek visualis korrekciója nem lehetséges (VOR)
• A kilengés amplitudója nő – retinal slip nő
• Labyrinth dysfuctio, alkoholizmus fokozza
• Kondicionált fóbiás reakcióval acrofóbiává alakulhat
• Elkerülhető: kapaszkodás, fej előrehajtás kerülése, közeli stabil térgyat nézni v. perifáriás látómezőben legyen ilyen
Köszönöm a figyelmet!