Szívelégtelen betegek PD kezelése –a kardiológia és a nephrológiai team

együttműködése

Dr. Zakar Gábor

MANET Ápolási Albizottság

orvos-igazgató

Fejér Megyei Szent György Egyetemi Oktató Kórház,B. Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár

Szívelégtelen betegek PD kezelése - a kardiológiai és a nefrológiaiteam együttműködése

XVIII. DNN , 2013.május

Zakar Gábor dr. Szent György Kórház II. Belgyógyászat, Nefrológiai részleg ésB.Braun Avitum Hungary 9. DialízisközpontSzékesfehérvár

3

Kóros szabályozások szívelégtelenségben

Schrier WR, Abraham WT.: N Engl Med J , 341(8)577-585, 1999.

Fékező impulzusok a nagynyomású aorta-

carotis- és kamrai baroreceptorokból

Kardioregulációs központ az agytörzsben

Perifériás vazokonstrikció

Szimpatikus köteg

Csökkenő szabadvíz- és Na-kiválasztás

4

Nátrium- és vízretenció a szívelégtelenségben

Csökken a filtrált Na, fokozódik a proximális reszorpció, kevés Na jut a disztális tubulus-szakaszba. „Nincs mit kihajtani a furosemiddel”

Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009

Csökkent baroreceptor érzékenység

Szimpatikus és RAS aktivitás

fokozódik

Fokozódó proximális tub. Na reszorpció

Kevés Na jut a disztális tubulus szakaszokba

Natriuretikus peptid-

rezisztencia

Változatlan aldosteron

hatás

Nátrium- és vízretenció

Fokozott pitvari töltőnyomás

Pangásos szívelégtelenség

5

Diuretikum refrakter állapot - 1

• 67 é. nő, mitrális és aortabillentyű implant után, súlyos tricusp. insuff. NYHA III-IV. szívelégtelenség,

• 2011. áprilisban diuretikummal nem uralható vizenyők, oligúria. ts 71 kg., se-albumin 29 g/L, hgb 105 g/L

• Akut HD kezelés 2x majd Tenckhoff katéter implantáció, rendszeres PD kezelések.

• 2011 júliusban nagyfreq. pf. arritmia miatt DC kardioverzió, azóta jól van,

• 2012 áprilisban bronchitis miatt 9 napos kard. hosp. • ts 69 kg, min. bokavizenyő, se-alb 39 g/L, hgb 121 g/L• Jól van, napi 10 liter 2.27%-os oldattal APD kezelést végez

Mit lehet tenni azért, hogy ne alakuljon ki ?

6

Megfelelő adatok, jó ápolás, megfigyelés

• Napi testsúly (-ok) ? • Napi folyadékegyenleg (bevitel / ürítés)• A Na- és folyadékbevitel ésszerű korlátozása• CV nyomás? • A gyógyszerek előírás szerinti bevétele• se / vizelet KN/kreat, Na, K • Plazma / vizelet ozmolalitás – a vese perfúzió-

csökkenésének észlelése

Ezek fontosságát a beteget a terápia ‘másik végéről’ észlelő nefrológiai ápolók már tudják

7

A diuretikumok ésszerű kombinációja

mannitol, acetazolamid tiazid, metolazon

amilorid, spirono- triamteren

bumetadin, etakrinsav furosemid

PT DT

HL

HFGY

Mende CW.: Hosp.Pract. 25(S1)15-21, 1990.

Különböző szakaszokon, eltérő mechanizmussal, a tubuláris folyadék Na és víztartalmát növelik

„Szekvenciális nefron blokád”

8

( vizelet-KN / se-KN )

Diuretikumokkal (elő) kezelt betegekben a FEurea számítása megbízhatóbban jelzi a vese-perfúzió csökkenését, mint a FENa

A KN kiválasztási hányadának csökkenése

20% alatti értéke a vese-perfúzió kritikus csökkenését jelzi

Pl. 119 / 15.4 = 7.72, 5600 / 128 = 43.25 Fe-KN = 17.9%

A vizelet Na / K hányados szerepe

Csökkenő aldosteron hatás csökkenő K-ürítés növekvő Na/K hányados

Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009

Spironolakton = Verospiron kezelés hatása

előtt után

Vize

let

Na /

K há

nyad

os

10

• 71 é fi., súlyos dilatatív CMP, évente 5-6x kardiológiai hosp.

• Perifériás vizenyők mellett növekvő ascites 1.5 éve• Se-kreatinin 220-270 μmol/L között• Napi 200 mg Furosemidre sem reagáló vizenyők, • 500 ml alá csökkenő diurézis • Ascites lebocsátás ? • A kardiológus kérdése : hogyan tovább ?

Diuretikum refrakter állapot ascitessel

11

• Se- KN 34 mmol/L, kreat 240 μmol/L, Na 131, K 4.2 mmol/L, albumin 28 g/L, CRP 12 mg/L

• Vizelet Na 34 mmol/L • Testszerte lágy vizenyők, elődomborodó ascites,

felnyomott rekeszek, nyugalmi dyspnoe• Napi folyadékbevitel : 1,5 liter • Testsúly : az elmúlt 10 napban 72-ről 74 kg-ra nőtt

Leletek, állapot - 2

12

A vazopresszin hatásai szívelégtelenségben

A V2 receptoron nettó renális vízretenciót indukál, a ‘vér hígul’, ennek jele a hiponatrémia

Schrier RW.: J Amer Coll Cardiol, 2006.

13

A hiponatrémia a kórházi kezelés során fokozódik

„Inadekvát” szomjúság, elektrolitmentes folyadék fogyasztása.

Schrier RW.: Annual HD Congress. Las Vegas, 2009

14

• A bevitel ésszerű (arányos) csökkentése + diuretikum

• Diuretikumok kombinálása ( HCTZ + FU + SPIR )• AVP antagonisták• Hemodialízis • Peritoneális dialízis

Diuretikum refrakter állapotok megoldási lehetőségei

Ezekkel még nem rendelkezünk, igen költséges szerek, viszonylag mérsékelt hatással

15

Tolvaptan hatása szívelégtelen betegekben (ACTIV in CHF study)

A fulladást és v.jugularis pangást jelentősen csökkentette, a túlélést nem érinti

Gheorghiade M. for the study group

Javu

ló b

eteg

ek a

rány

a to

lvap

tan

/ pla

cebo

16

Az eset megoldása

• Sürgősségi Tenckhoff katéter implantáció, • részleges ascites lebocsátás (kb. 3 liter a műtét alatt) • Azonnali PD cserék, napi 2x2 liter 2.27%-os glükóz konc.

oldattal (hiperozmoláris, ultrafiltráció napi 600 ml körül)• vesztés :napi 1000 ml ascites drenázs + 500 ml perspiráció

• a diurézis három nap után 1800 ml-re növekedett • A testsúly egy hét alatt 8 kg-mal csökkent• Ketosteril + per os fehérjepótlás hatására a se-albumin

szint 2 hónap alatt 34 g/L-re emelkedett • A beteg jelenleg is egyensúlyban van, PD kezelt

17

HD mellett csökkenő BK ejekciós frakció, növekvő a.pulmonalis nyomás

Miért nem inkább hemodialízis ?

BK ejekciós frakció, %

A.pulm. nyomás

18

Összefoglalás

• A spontán napi folyadékbevitel csökkentése • A fiz. NaCl-os és/vagy Isodex-es iatrogénia mellőzése• Bolus furosemid próba ( egyszerre 80 mg iv.)• Diuretikumok kombinálása, spironolakton kombinálás• Spironolakton adag emelése se-K kontroll mellett• Diuretikum kombináció módosítása• Az elégtelen terápia-hatás időben történő észlelése, jelzése• Extrakorporális (HD) helyett intrakorporális UF (PD)• Nefrológiai-kardiológiai együttműködés

A pangásos szívelégtelenség (PSZE) hatásos kezelésének nefrológiai elemei

19

Köszönöm a figyelmet !