Виш научен сор. Др. Сци

Нико Беќаровски

ТОКСИЧЕН ХЕПАТИТИС КАЈ ХЕРБАЛНИ И ДИЕТЕТСКИ СУПЛЕМЕНТИ

Појавата на хербалната медицина според достапнитеподатоци датира некаде до 2100 година п.н.е, а еповрзана со древна Кина и Индија. (1)

Иако недоволно иследен нејзиниот терапевтски ефект, таасе уште интензивно се користи во третманот на разниболести во источниот свет , но последните неколку декадиагресивно го освојува западниот свет.

Само во САД употребата на хербални продукти сепроценува на годишен бизнис од преку , $18 милијарди.

Во 2010 година околу 20% од светското населениекористело барем еднаш хербален продукт, што е двојноповеќе во однос на 2000 година. (2)

30–40% oд корисниците на овие лекови, истовременопризнаваат дека употребата на овие лекови ја кријат илине ја пријавуваат кај своите матични лекари. (3)

1. Schuppan D, Jia JD, Brinkhaus B,Hahn EG. Herbal products for liver diseases: a therapeutic challenge

for the new millennium. Hepatology 1999; 30: 1099–104.

2. Navarro VJ. Herbal and dietary supplement hepatotoxicity. Semin LiverDis 2012; 29: 373–82.

3. Verma S, Thuluvath PJ. Complementary and alternative medicine in hepatology: review of the evidence

of efficacy. Clin Gastroenterol Hepatol2013; 5: 408–16.

10 НАЈКОРИСТЕНИ ПРЕПАРАТИ

Еchinacea,

Лук

Ginko biloba,

Ѕaw palmetto,

Ginseng,

Екстракт од семка

на грозје

Зелен чај

St. John’s мешавина

Боровинка

Aloe

Посебно загрижувачки е фактот

дека голем број пациенти со

оштетен црн дроб конзумираат

разни растителни продукти без

консултација и знаење на својот

лекар. 30–62% од пациентите на

кои регуларно им бил препишан

силимарин, за хепатална пре-

венција, признале дека покрај

него, или наместо него конзу-

мирале некој друг хербален

медикамент.,(3)

3. Verma S, Thuluvath PJ. Complementary and

alternative medicine in hepatology: review of the evidence

of efficacy. Clin Gastroenterol Hepatol2013; 5: 408–16.

Хербална медицина и регулатива

Хербалните продукти може да ги најдеме какосурови, сушени, делови, или како готови приготвеникомер-цијални препарати.

Сушените хербални продукти ги среќаваме какокорења, листови, семиња, чаеви и се почесто користениво неразвиените држави. Понекогаш ги среќаваме и какоразни смелени мешавини (Chinese & Thai herbalmedicine, Indian ayurvedic medicine), каде многу честосите состојки не се декларирани и содржат штетниконтаминанти (олово, сребро, арсен), стероидни инестеродин антиинфламаторни лекови ибензодиазепини.(5 )

Готовите комерцијални продукти (капсули, таблети)често варираат во својата концентрација и состав, аквалитетот многу зависи од производителот и земјата напотекло.

5. Seeff LB. Herbal hepatotoxicity. ClinLiver Dis 2007; 11: 577–96.

Дури и со стандардизација на активната компонента, сепак има голема варијација во останатите конституенти, кои може да предизвикаат значителен ефект на биорасположливоста и фармаколошкиот ефект врз луѓето. (6)

Во ЕУ се применуваат две регулативи за стандардизација на хербалните продукти: Dietary Supplement and Health Education Act (DSHEA),1994 и Final Rule for Current Good Manufacturing Practices for Dietary Supplements, од 2007. Во нив се бара од производителот да ја детерминира безбедноста, диететските компоненти, прецизната содржина на витамини, минерали, растенија, амино киселини, екстракти, со што би се овозможила адекватна контрола на квалитетот и неговата константност.

Како и да е овие регулативи не гарантираат добра пракса на производство, бидејки производителите не се обврзни да го регистираат производот како лек, туку како диетален суплемент. (6)

6. Stickel F, Patsenker E, Schuppan D. Herbal hepatotoxicity. J Hepatol 2011; 43:

901–10.

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА Вистинската преваленца на хербалната хепатотоксичност е

непозната и до неодамна се базираше на case reports, case series, retrospective databases , но од неодамна и на проспективни регистри, drug-induced liver injury (DILI).

Базирајки се на Европската и американската база се смета дека хербалните продукти се поврзани со хепатотоскичност кај 2–11% до 73% во Кореја од пациентите со DILI, односно со 5–10%од пациетите со акутна хепатална инсуфициенција предизвикана од лекови, иако во Финска овој процент е фантастични 70%, од пациентите со акутна хепатална инсуфициенција. (12-14)

Овие проценти ја отсликуваат магнитутдата на хербалната хепатоттоскичност во клиничката пракса, иако има бројни укажувања дека вистинската преваленца е далеку побројна.

Estes JD, Stolpman D, Olyaei A, et al. High prevalence of potentially hepatotoxic herbal supplement use in patients with

fulminant hepatic failure. Arch Surg 2003; 138: 852–8.

Suk KT, Kim DJ, Kim CH, et al. A prospective nationwide study of drug-induced liver injury in Korea. Am J Gastroenterol

2012; 107: 1380–7.

1Wai CT, Tan BH, Chan CL, et al. Drug-induced liver injury at an Asian center: a prospective study. Liver Int2007; 27: 465–

74.

Клинички манифестации Од асимптоматски до акутна хепатална

инсуфициенција, трансплантација и смрт. Кај симптоматските болни по неколкудневна општа слабост

чест прв знак е жолтица Времето од конзумирањето до појава на знаци варира кај

разни хербални продукти од 3-109 дена. Половата застапеност според достапните регистри е

еднаква, а најчесто инкриминирана популација пациентите во 5 и 6 декада од животот.

Природа на хепаталните лезии: 63%,хепатоцелуларни, 17% холестатски а кај 21% мешани.

88% од пациентите поминуваат со лесно-средна клиничка форма, а 12% тешка-фатална.

3.5% неопходна е хепатална трансплантација, а 9% развиваат хронично прогресивно иреверзибилно оштетување на црниот дроб.,

Schiano TD. Hepatotoxicity and complementary and alternative medicines.

Clin Liver Dis 2013; 7: 453–73.

Дијагноза

Употребата на хербални продукти мора да биде дел од анамнезата кај сите пациенти со акутно или хронично хепатално оштетување,.

Дополнителни детали, како доза, време и количина на внесен хербален продукт се следната неопходна Дг. инвестигација.

Брзата и прецизна верификација на хербалниот препарат или состојка во него кој предизвикал токсичен хепатит е есенцијална за успешен третман.

За оваа верификација од голема полза се достапните интернет бази (TOXNET, TOXBASE, TOXINZ, MICROMEDIX)

Моментално нема златен стандард за дг. на хербална хепатотоскичност (ниту хепатална биопсија не е сигурен параметар).

Дг. се поставува со ексклузија на сите останати причинители, преку палета од клинички и параклинички иследувања,

Неколку scoring systems се предложени за верификација на DILI, како Roussel Uclaf Causality

Assessment Method (RUCAM) предложена од the

Council for the International Organization of Medical

Sciences (CIOMS) и клиничката скала од Maria and

Victorino. CIOMS скалата е можеби најчесто користената скала и се базира на нумеричко вреднување на 7 различни фактори.

Според добиениот скор наодот може да е: дефинитивен, веројатен, можен, неверојатен и негативен.

93% позитивна предиктивна вредност и 78%

негатив-на предиктивна вредност.Benichou C. Criteria of drug-induced liver disorders. Report of an international consensus meeting. J Hepatol 1990;

11: 272–6.

Maria VA, Victorino RM. Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of druginduced hepatitis.

Hepatology 1997; 26: 664–9.

Дијагноза

AYURVE

DA

Се базира на микстура од разни тревки, за третман на разни болести, но во себе содржи и метали, базирано на Индиската филозофија ‘Rasa shastra’(микс на тревки, метали, минерали и камчиња).

20–22% од Ајурведа препаратите произведени во САД и Индија во 2010 година содржеле олово, жива или арсен.

Psoralea corylifolia Centella asiatica (Gotu kola, Mandukaparni, Kannada), тревки кпи се кпристат за третман на витилигп и пспријаза, ппкрај тпксичните метали се главни причинители на тпксичен хепатитис при кпристеое на АЈУРВЕДА традиципналната медицина

Atractylis

gummifera(млечен трн)

Atractylis gummifera е трн кој се среќава во целиот Медитеран, каде има 26 подвидови од кои 9 и кај нас.

Коренот на ова растение содржи растеглива гумфицирана материја која се користи во народната медицина како антиеметик, антипиретик, абортифициент и диуретик и покрај оддамна утврдената токсичност поради присуство на дитерпеноидни гликозиди кои ги инхибираат митохондријаните протеини.

Нотирани се преку 300 случаи на хепатална лезија асоцирани со овој трн, од кои преку 90% кај деца

Симптомите се јавуваат 6-12 часа по ингестија, со главоболка, анскизоност, повраќање, конвулзии а по 3-5 дена акутна хепатална инсуфициенција и смрт.

Chaparral (Larrea tridentate) е чај кој се добива од листовите на овој пустински жбун, а се користи за третман на болки, бронхитис, псоријаза, канцери и во алтернативниот третман на СИДА.

Кај на во моментов го има во облик на чај и капсули со активна компонента nordihydroguiaretic acid, потентен инхиботор на циклоксигеназата.

Докажани се бројни случаи на хепатотоксичност поврзани со конзумирање на овие препарати., кои се презентираат со акутни и субакутни хепатоцелуалрни лезии и холестатичен хепатитис.

Sheikh et al. Во студија на 130 вакви случаи нотира појава на симптомите меѓу 3-52 недели по почетокот на употреба, со пораст на АЛТ и жолтица, која исчезнува до 17 недели по престанокот на внес. 20 пациенти или 15% завршиле со акутна хепатална инсуфици-енција и хепатална трансплантација, а секој четврти развил цироза во следните пет години. Хистолошкиот наод варирал од билијарни промени, холестаза, до масивни некрози, посебно во зона 3.

GERMANDER

(Teucrium

chamaedrys)

Цветовите од Germander (Teucrium chamaedrys), се среќава во Европа и блискиот Исток и илјадници години се користи во третман на диспепсија, холелитијаза, хипертензија, обезност и дијабет.

Кај нас се среќава како чај, а преку интернет може да се нарачаат капсули и додаток за ликер.

Објавени се голем број на единечни случаи на хепатоток-сичност, посебно во Франција каде се користи во разни ликери.

Хепатотоксичноста се развива по двомесечен третман со препорачаната доза од (600–1600 mg/day).

Жолтицата обично се повлекува за 8 недели по прекинот на внес, со ретка појава на цироза

Germander-от содржи гликозиди, флавониди но и фурантоински дитерпени кои се добро познати канцерогени цитотоксини.

ЗЕЛЕН ЧАЈ

Camellia sinensis

Стотина случаи на хепатотоскичност, вклучително и ALF, по конзумирање на зелен чај се објавени последнава декада. Сепак последната таква студија со 34 пациенти и примена на CIOMS score, само во 7 случаи го потврди зелениот чај како можен причинител.

Најчесто се работи за хепатоцелуларни оштетувања, но присутни се и холестатски и мешани промени, а сосема ретко некроза.

Додека ставовите околу хепатотосичноста се дисонатни, во последните три години се појавија десет мулти-центрични студии кои ја потенцираа хепатопротек-тивната и антиканцерогената улога на зелениот чај.

HERBA LIFE

До 2012, публикувани се преку 150 случаи на хепатотоксичност поврзана со конзумирање на разни продукти од палетата Herbalife во разни држави (Argentina, Iceland, Israel, Spain, Switzerland)

Најчест хистолошки наод е хепатоцелуларно оштетување, со средно до тешка клиничка експресија, а кај десетина пациенти настанала комплетна хепатална инсуфициенција.

Точниот механизам не е познат но Elinav et al. смета дека засегањето на имуниот систем е тригер фактор за развој на хепатотоксичност., базирајки се на присуствотот на антитела во некои случаи.

2013, Stickel et al. објави 2 случаи на акутна хепататална инсуфициенција поврзани со Herbalifeproducts контаминирани со Bacillus subtilis.

КИНЕСКА ХЕРБАЛНА МЕДИЦИНА

Најголем дел од традиционалната кинеска хербална медицина е мешавина на 4-6 различни тревки. Од нив едната има главна активна компонента и таа се вика кралска тревка, а функцијата на останатите е да ја намалуваат токсичноста, потикнуваат имуниот систем и синергистички да делуваат со активната компонента.

Овој хербален конгломерат, прави потешкотии во одредување на компонентата која предизвикува хепатотоксичност, посебно поради честото присуство и на тешки метали во овие препарати.

Jin Bu Huan (Lypocodium serratum) се користи како седатив и аналгетик

Ma huang (Ephedra sinica) се користи како назален деконгестант, бронходилататор и средство за намалување на телесната тежина.

Da-chai-hu-tang, Xiao-chai-hu-tang кинески тревки кои нашироко се користат во Јапан за третман на хепатални заболувања како дел од јапонскиот КАМПО медицински систем

Geniposide е главниот гликозид во овошјето Гардениа (Gardenia jasminoides) кое се користи во повеќе јапонски и кинески хербални производи (Shui-Zhi-Zi, Sansisi) кои се користат за фебрилни состојби, карциноми.

Големиот хелидон (Chelidonium majus) е Европско растение со преку 20 алкалоиди и се користи за третман на билијарни растројства.

Hydroxycut е популарен диететски суплемент кој е мешавина од 10-тина тревки, кој се користи за слабеење, посебно популарен кај билдерите

•(Cinnamomum

camphora, Vicks VapoRub),

•Black cohosh

•Noni juice•Cascara (Cascara

sagrada),

•Valeriana officinalis

•Senna (Cassia

angustifolia)•Margosa масло(Antelaea azadirachta,

•Azadirachta Indica

•Aloe vera

September 13, 2013

Jack Heinemann University of Canterbury Adelaide

Australia.

Генетски модифицираната пченица содржи ензим супресор, кој ако се конзумира подолго време од луѓето, предизвикува перманентно уништување на црниот дроб и СМРТ..

Ензимот супресот од пченицата може да го нападне ензимот кај човекот кој произведува ГЛИКОГЕН. Луѓето кои континуирано конзумираат генетски модифицирана пченица, може да ја блокираат синтезата на гликоген, нарушувајки го гликозниот метаболизам на организмот, кој долгорочно доведува до хепатална инсуфициенција.

ЗАКЛУЧОЦИ

Хербалната медицина, иако се базира на примена на исклучиво органски прородни растенија, може да предизвика сериозни хепатални лезии

Појавата на хепатални лезии е релативно ретка, но со оглед на постојниот подем на оваа алтернативна терапија, вкупниот број на пациенти ќе расте.

Најголемиот број на пациенти развиваат реверзибилни оштетувања, кои престануваат при прекин на внес, но 5-10% развиваат иреверзибилни или летални компликации.

Извесен број од таканаречените идиопатски хепатални оштетувања, се должат на хербалните продукти

Saving someone’s

life, clean your

soulTheodor Billroth

(1829–1894)

БЛАГОДАРАМ НА

БНИМАНИЕТО