Šta je rak jetre? - esmo.org · udružena infekcija sa virusom hepatitisa b*, što znači da su...

Rak jetre

www.anticancerfund.org www.esmo.org

Šta je rak jetre?

Dozvolite da Vamobjasnimo.

ESMO/ACF Serija Vodiča za Pacijentezasnovana na ESMO Smernicama Kliničke Prakse

Rakjetre:vodičzapacijente–InformacijenaosnovuESMOsmernicakliničkeprakse-–v.2014.1 Page1

OvajdokumentjepripremioAnticancerFunduzESMOdozvolu.Informacijeudokumentunisuzamenazalekarskukonsultaciju.Namenjenjezaličnuupotrebuinemožebitimodifikovan,kopiranilidistribuiranbezpisanesaglasnostiESMOudruženjaiAnticancerFund.

RAKJETRE:VODIČZAPACIJENTEINFORMACIJEZAPACIJENTENAOSNOVUESMOSMERNICAKLINIČKEPRAKSE

Ovaj vodič za pacijente pripremio je Anticancer Fund, kako bi se pomoglo pacijentima i njihovojrodbini da bolje razumeju prirodu raka jetre i da se upoznaju sa najboljim terapijskim opcijamaprema tipu raka jetre. Preporučujemo da pacijenti pitaju svoje doktore koji testovi ili terapijasupotrebni za tip i fazu bolesti u kojoj se nalaze.Medicinske informacije koje su opisane u ovomdokumentuzasnovanesunasmernicamakliničkepraksenapisanimodstraneEuropeanSocietyforMedicalOncology(ESMO)zalečenjerakajetre.OvajvodičzapacijentenapisanjeusaradnjisaESMOudruženjem idistribuiraseuzodobrenjeESMOudruženja.Napisaoga jedoktor,apregledan jeodstrane dva onkologa ESMO udruženja, ujključujući i glavnog autora vodiča kliničke prakse zamedicinske stručnjake. Takođe je razmotren od strane predstavnika pacijenata ESMO radne grupepacijenata.VišeinformacijaoAnticancerFund:www.anticancerfund.orgVišeinformacijaoEuropeanSocietyforMedicalOncology:www.esmo.org

Definicijezarečikojesuoznačenezvezdicomnalazesenakrajuovogdokumenta.



Sadržaj

Definicijarakajetre.................................................................................................................................3

Daliserakjetrečestojavlja?.................................................................................................................5

Štauzrokujerakjetre?............................................................................................................................6

Kakosedijagnostikujerakjetre?............................................................................................................8

Štajevažnoznatidabiseodredilaoptimalnaterapija?......................................................................12

Kojesuterapijskeopcije?.....................................................................................................................15

Kojisumogućineželjeniefektilečenja?...............................................................................................22

Štasedešavapozavršetkulečenja?.....................................................................................................25

Defnicijemedicinskihpojmova.............................................................................................................28

TekstjenapisaoDr.AnnemieMichiels(zaAnticancerFund)ipregledanjeodstraneDr.GauthierBouche(AnticancerFund),Dr.SvetlanaJezdic (ESMO),Prof.Svetislav Jelica (ESMO), IvanGardini (EuropeanLiverPatientsAssociationorELPA),HiljeLogtenberg-vanderGrient(ELPA),GreetBoland(ELPA)andIngovanThiel(ELPA).

Ovadopuna(2014)odražavapromeneunajnovijojverzijiESMOSmernicakliničkeprakse.DopunajeuradjenaodstraneDr.GauthierBouche(AnticancerFund),apregledanajeodstraneDr.SvetlanaJezdic(ESMO),Pr.ChrisVerslype(ESMO), IvanGardini(ELPA),HiljeLogtenberg-vanderGrient(ELPA)iIngovanThiel(ELPA).

Prevod brošure «LIVER CANCER: A GUIDE FOR PATIENTS» urađenje na inicijativu Udruženjamedikalnih onkologa Srbije(UMOS) i grupe Mladi onkolozi UMOS-a, a po odobrenju ESMO/Anticacer Fund. Ovaj tekst prevela je dr Marina Grbić(InstitutzaonkologijuiradiologijuSrbije)irevidiraladrJelenaSpasić(InstitutzaonkologijuiradiologijuSrbije).



DEFINICIJARAKAJETRERak jetre je tumor koji se prvobitno stvara u tkivu jetre. Postoje različiti tipovi raka jetre prematipovimatumorskihćelija.Hepatocelularni karcinom (rak jetrinih ćelija) najčešća je forma raka jetre. On obuhvata 90% svihtumorajetre.Hepatocelularnikarcinompočinjeuhepatocictima,glavnimćelijamajetre.

Anatomijadigestivnogsistema.



Anatomijajetreiokolnihorgana

VažnanapomenaodrugimtipovimarakajetreRedak tip raka jetre koji se uglavnom pojavljuje kod mlađih pacijenata se naziva fibrolamelarni*karcinom.Ovaj varijetet je obično jasnoograničen, u poređenju sahepatocelularnimkarcinomom,koji rastedaleko invazivnije. Specifičan je takođepocentralnojbrazdi koja je vidljivana snimcima.Fibrolamelarnikarcinom*sedijagnostikujeilečinaistinačinkaoihepatocelularnikarcinom.Informacijeobezbeđeneuovomvodičuzapacijenteseneodnosenadrugetipoverakajetrekojinisuhepatocelularnikarcinom.Glavnidrugitipovirakajetresu:

• Tumorikojiserazvijajuujetri,alivodeporeklooddrugihorgana,npr.creva,želucailijajnika.Tosutumorikojisenazivajumetastazama*ujetri ilisekundarnitumorijetre.Informacijeolečenjumetastaza*u jetridostupnesuzajednosaonimakojesuposvećenerakunamestunjegovogprimarnohstavaranja.

• Tumorikojipočinjuukrvnimsudovimajetreinazivajuseangiosarkomi*ihemangiosarkomi*.Zavišeinformacijaoangiosarkomima*ihemangiosarkomima,klikutiovde.

• Tumori koji počinju u žučnim putevima i nazivaju se karcinomi žučnim puteva iliholangiokarcinomi*.Međutim, akooni uključuju žučneputeveu jetri, ponekad senazivajurakomjetre.Zavišeinformacijaotumorimažučnihputeva,kliknutiovde.

• Tumorikojisenazivajuhepatoblastomi*javljajusekododojčadiidece.Zavišeinformacijaohepatoblastomima,kliknutiovde.

http://www.cancer.org/Cancer/LiverCancer/OverviewGuide/liver-cancer-overview-what-is-liver-cancer

http://www.anticancerfund.org/cancers/bile-duct-cancer

http://www.cancer.org/Cancer/LiverCancer/OverviewGuide/liver-cancer-overview-what-is-liver-cancer



DALISERAKJETREČESTOJAVLJA?Rakjetrejenašestommestupoučestalostiusvetu.UEvropi,10od1000muškaracai2od1000ženaćerazvitirakjetreunekomtrenutkusvogživota.Nasvetskomnivou,mnogoječešćiuJugoistočnojAziji iZapadnojAfrici.OvojeuglavnompovezanosačinjenicomdavirushepatitisaBpovećavarizikodrazvojarakajetre,aonjedalekočešćiuovimpodručjima.USADiJužnojEvropi,virushepatitisaC*ječešćiuzrokrakajetre.U2008.godinirakjetrejedijagnostikovankodoko40000muškaracaipribližno20000ženauEvropi.Prosečna starost u vreme postavljanja dijagnoze je između 50 i 60 godina, ali u Aziji i Africi češćeizmeđu40i50godina.



ŠTAUZROKUJERAKJETRE?Kod većine pacijenata, raku jetre prethodi ciroza jetre. Ciroza jetre jeposledica hroničnog oboljenja jetre, mada će samo mali procenatpacijenata sa hroničnom bolesti jetre na kraju razviti cirozu. U cirozitkivo jetresepolakomenjana račungubitkanormalnih jetrinihćelija isadrži sve više fibroznog i ožiljnog tkiva. Ćelije jetre ne rastu ili nefunkcionišunormalno.Tačnimehanizmiirazlozizbogkojihserazvijarakjetrenisuupotpusnostipoznati.Međutim,cirozainjeniuzrocisuglavnifaktorrizika*zarazvojhepatocelularnogkarcinoma,glavnogtiparakajetre¹1.Faktorrizika*povećavamogućnostdobijanjaraka,alinijenineophodannitidovoljandaprouzrokujerak.Onsamnijeuzročnikraka.Nekiljudisaovimfaktorimarizika*nikadanećerazvitirakjetre,doksekoddrugihljudikojinemajunikakvefaktorerizika*ipaknakrajurazvijerak.Glavnifaktoririzika*suonikojiprouzrokujucirozu,alipostojeionikojinisupovezanisacirozom.

• Uzrocicirozejetre:o hronična infekcijavirusomhepatitisaB* (HBV) ilihepatitisaC* (HCV). Infekcija

virusomhepatitsaB ⃰iliC ⃰sesmatrahroničnomkadavirusostaneprisutanukrvidužeod šestmeseci i uzrokuje smanjenje jetrine funkcije. Širom sveta infekcija virusomhepatitisaBjeodgovornaza50%,ahepatitisaCza25%svihslučajevanastankarakajetre.HroničnainfekcijavirusomhepatitisaBpovećavarizikzarazvojrakajetre100puta,avirusomhepatitisaC17puta.Oko85%osobasainfekcijomvirusomhepatitsaC*razvijehroničnuformu,odnjihpribližno30%napredujedociroze,a1-2%godišnjerazvije rak jetre. Udružena infekcija sa virusom hepatitisa B*, što znači da su obavirusaprisutnauistovreme,dodatnopovećavarizik.InfekcijavirusomhepatitisaB*možetakođeprouzrokovati rak jetredirektno,bezprethodnograzvojaciroze.Virusmože dovesti do mešanja sopstevne DNK ⃰ (deoksiribonukleinska kiselina) sa DNKdomaćinaiizazvatimutacije ⃰unjegovimgenima.Ovemutacije ⃰mogudovestidotogada ćelija izgubi kontrolu nad svojim normalnim funkcijama, razmnožavanjem iprirodnomćelijskomsmrti.Generalnosepretpostavljadagubitakkontrolenadovimfunkcijamamožedovestidoraka.Očekujesedaćeuvođenjemvakcinaciješiromsvetabiti daleko manje slučajeva hepatitisa B* i takođemanje slučajeva raka jetre povezanog sa ovimvirusom. Takođe se očekuje da će lečenjeantivirusnim lekovima smanjiti smrtnost odoboljenjajetre(uključujućiirakjetre)kodhroničnihinfekcija virusom hepatitisa B*. Takođe, poslednjestudijeukazujudalečenjepacijenatasahroničnominfekcijom virusom hepatitisa C* antivirusnimlekovimamoguznačajnosmanjitirizikodrazvojarakajetrekodovihpacijenata.

1Cirozajetrenijefaktorrizika*zafibrolamelarnikarcinom*.



o Dugotrajnazloupotrebaalkoholamoževoditicirozi jetreiraku.UzemljamagdejeučestalostinfekcijehepatitisBvirusom*mala,alkohol jeglavniuzrokrakajetre.Unosalkoholakodosobakojebolujuodhepatitisajošvišepovećavarizik.Prevencija dugotrajnog uzimanja alkohola može značajnosmanjitirizikodrazvojacirozeirakajetre.

o Neka nasledna stanja jetremogu takođe prouzrokovati cirozu,kao što su hemohromatoza ili deficit alfa 1 antitripsina.Hemohromatoza je nasledno oboljenje koje prouzrokujepovećanuapsorpcijugvožđaizhrane.Gvožđesetadaskladištiurazličitimorganima,najvišeujetri.Koddeficitaalfa1antitripsinanenormalnaformaproteina ⃰ alfa 1 antitripsina se skladišti u jetri. Tomožeprouzrokovati cirozu jetre ipovećatirizikodrazvojarakajetre.

o Masna jetra koja nije prouzrokovana alkoholom ine-alkoholni steatohepatitis sudvastanjakojasejavljajuujetriimogutakođedovestidorazvojacirozeiraka.Onanisu prouzrokovana infekcijom ili unosom alkohola, ali izgleda da su povezana sagojaznošću i šećernom bolešću (dijabet, lat. diabetes mellitus ⃰). Stoga, gojaznost idijabet predstavljaju takođe faktori rizika* za rak jetre. Šta više, ako pacijent sadijabetomuzimavećekoličinealkohola,rizikjemnogoveći.Prevencija gojaznosti i dijabeta tip 2 usvajanjem zdravog načina života možesmanjitirizikodnastankanealkoholnemasnejetre.Promeneunačinuživotaljudikojibolujuodgojaznostiilidijabetatip2možetakođesmanjitirizik.

o Postojeidruga,menjačesta,medicinskastanjakojapogađajujetruipovećavajurizikod raka. Ova stanja uključuju autoimuni hepatitis*, zapaljenja* intrahepatičnihžučnih puteva (primarna bilijarna ciroza* ili primarni sklerozirajući holangitis*) iVilsonovabolest.Ovastanjanisuuzrokovanainfekcijomilialkoholom.

• Pol: rak jetre je četiri do osam puta češći kod muškaraca nego kod žena, mada je toverovatnozbograzlikauponašanjukojeutičunaranijeopisanefaktorerizika*.

• Izloženostotrovnimsupstancama:o Anabolički steroidi su hormoni koje uzimaju neki sportisti da povećaju snagu i

mišićnumasu. Dugotrajna upotreba anaboličkih steroida povećava rizik od razvojahepatocelularnogadenoma,benignog*tumorajetrekojimožedapostanemaligni*itransformišeseuhepatocelularnikarcinom.

o Unoshranezagađeneaflatoksinom.Aflatoksinjeotrovnasupstancakojuproizvodegljivice kojemogu da rastu u hrani (kikiriki, pšenica, soja, kukuruz, pirinač) koja seskladišti u toplim i vlažnimuslovima. Prilikom redovnogunosamožeprouzrokovatimutacije*uDNK*jetrinihćelija,činećidapostanukancerskećelije.Smanjenje izloženosti hrani zagađenoj aflatoksinommože smanjiti rizik za razvojrakajetre,naročitokodljudisainfekcijomhepatitisBvirusom*.

Zadrugefaktore,kaoštojepušenje,pokazanojedapovećavajurizikzarazvojrakajetre,alidokazisuprotivrečni.Potrebnasudodatnaistraživanjadapotvrdedasuovomogućifaktoririzika*.



KAKOSEDIJAGNOSTIKUJERAKJETRE?Sumnja na rak jetre semože javiti u različitimokolnostima. Većina pacijenata ima cirozu jetre i/ilihroničnihepatitisprerazvojarakajetre.Ljudisacirozomzahtevajupažljivnadzor(praćenje)kakobiseštojeranijedijagnostikovaomogućirakjetre.IstinadzorsepreporučujeikodljudisainfekcijomvirusomhepatitisaB*kojinisurazvilicirozu,anađenojevišeod10000kopijavirusapomililitrukrvi,kaoionesainfekcijomvirusomhepatitisaCčijajetrajeuuznapredovalomstadijumufibroze*.Bezobzira što će mali procenat pacijenata sa nealkoholnim steatohepatitisom razviti rak jetre, sličannadzorjepotrebaniovde,poštoserakmožerazvitiiuodsustvuciroze.Stoga će se okolnosti postavljanja dijagnoze razlikovati između pacijenata sa postojećom cirozomjetreilibeznje.NadzorkodpacijenatazakojeseznadaimajupovećanrizikzanastanakrakajetreSvipacijentisacirozomjetrezahtevajupažljivnadzor,kaoionikojinemajucirozu,aliimajuhepatitisB*iliC*infekciju,kaoštojeopisanoiznad.Nasvakihšestmeseciseradiultrazvuk*jetre,kaobisepronašaobilokakavnovičvor*,cista*iliizraslina*kojibisemoglipretvoritiurak.

1. Ultrazvučni* pregled se koristi za detekciju čvorova* koji su obično vidljivi jedino na ovajnačin. Kada se uoči čvor* na ultrazvuku* naredni koraci zavise od veličine i karakteristikaviđenogčvora*.Ovedvekarakteristikedajuinformacijeoverovatnoćidabisečvor*mogaopretvoritiurakjetre.− Čvor* manji od 1cm trebalo bi pratiti ultrazvučnim pregledom*u intervalima od šest

meseci. Verovatnoća da će se ovaj tip čvora* pretvoriti u rak jetre unutar sledećihmesecijemala.

− Čvor veličine između 1 i 2cm trebalo bi ispitati sa najmanje dva različita radiološkapregleda* (CT skener* sa kontrastom , ultrazvuk* ili pregledmagnetnom rezonancom(MRI)*sakontrastom).o Akodverazličitetehnikepokažutipičnuslikurakajetre,ondabičvor*takotrebaloi

tumačiti.o Ako to nije slučaj, lekar bi trebalo da uradi biopsiju* ili ukloni čvor* za dalja

ispitivanjau laboratoriji.Biopsija* jeuzimanjeuzorka, koje seuovomslučajuvršitankomilidebljomiglomkojomseprolazikrozkožuispodrebaranadesnojstraniiulaziu jetru saciljemdaseuzmemaliuzorak jetrinog tkiva.Uzorakkoji seuzimatanjomiglomsezoveiglenaaspiracija.Uklanjanječvorasemoževršitiioperacijom.

− Ponekadjedijagnozatolikoizvesnadabiopsija*jetrenijepotrebna.Sledećeslučajevebitrebalosmatratisigurnimrakomjetre.o Akotehnikepregledapokažudaječvor*većiod2cmiimatipičnuslikurakajetre.o Akopostojibilokakavčvor*ujetri,auistovremejevrednostalfafetoproteina(vidi

dole)ukrvivisoka(400ng/mliviša)iimatendencijurasta.



2. Test iz krvi za protein* koji se naziva alfafetoprotein* ili AFP, može pružiti dodatneinformacije.AFPjenormalnoprisutanuvisokomnivouukrvifetusa,alinjigevonivopostajeiostaje jakonizak (normalninivo)ubrzonakonrođenja.Akosevisokevrednostinađuukrviodraslihosoba,toukazujedamoguimatirakjetre.Testovi za AFP se mogu koristiti kod osoba sa cirozom* jetre za ranu detekciju raka.Međutim,ovitestovisenepreporučujukaoskriningkodosobakojenemajucirozuzatoštonisu uvek precizni. Kod manjeg procenta raka jetre, vrednosti AFP u krvi nisu povišene.VrednostAFPnijepovišenanikodfibrolamelarnogkarcinoma*.Umnogimslučajevima,nivoAFPjepovišensamoukasnomstadijumurakajetre.Takođe,povišenevrednostiAFPsemogunaćiiudrugimoboljrnjimajetre,uključujućioboljenjajetrekojanisupovezanasatumoromilipaktumorimakojiserazvijajuudrugimorganima,kaoštosutestisijajnik.KodpacijenatasacirozomizmenjennivoAFPsečestoviđa.Stoga,ovaJtestjekoristansamoukombinacijisaultazvučnim*pregledom.

MogućisimptomirakajetreKodpacijenatakojinemajuposebannadzorkaoštojeiznadopisano,glavnisimptomikojimogubitipovezanisarakomjetresusledeći:

• neobjašnjivgubitaktelesnetežine,• nemoć,umor,• gubitakapetitailiosećajprepunjenostinakonveomamalogobroka,• mučninailipovraćanje,• groznica,• uvećanajetrakojaseosećakaomasaprisutnaispodrebarasadesnestrane,• uvećanaslezinakojaseosećakaomasaprisutnaispodrebarasalevestrane,• bolutrbuhuiliublizinidesnelopatice,• otokiliskupljanjetečnostiutrbuhu,• svrab,• žutaprebojenostkožeibeonjača(žutica),• vidljiveproširenevenenaprednjojstranitrbuha.

Sviovi simptomimogubitiprouzrokovani idrugimstanjima ili seprimećuju tekuuznapredovalomstadijumurakajetre.Međutim,uslučajupostojanjavišegorenavedenihsimptoma,naročitoakoseoniodržavaju,potrebnojesprovestidaljepretrage.Pogoršanjefunkcijejetreseponekadmožedetektovatitokompregledakrvizbognekihdrugihrazloga.Ovomožebitiizazvanoimnogimdrugimstanjimaistogatakođetrebadadovededodetaljnijihispitivanja.DijagnozaDijagnozarakajetreuglavnomsezasnivanasledećimpregledima:

1. KliničkipregledDoktor će vas pitati za tegobe i simptome, pregledati vaštrbuhiostatktela.Tražićeuvećanujetruilislezinu,prisustvotečnosti u trbuhu, žutilo kože i očiju (ukazuje na žuticu) ilidrugeznakekojibiukazivalidajetranefunkcionišepravilno.



2. AnalizakrviMožeotkritipovišenenivoealfafetoproteina*(AFP),tumorskogmarkera,alitoseviđasamokod 50-75% pacijenata sa rakom jetre. Prema tome, ako AFP nije povišen, to ne znači datumornijeprisutan.Takođe,ukoliko jeAFPpovišen tonemoraobaveznoznačitida tumorpostoji.

3. Radiološkipregled*Najpre će biti učinjen ultrazvuk* jetre kako bi se procenilakonzistencijaorganaipotražilimogućičvorovi*.U75%slučajevarakajetre tumori su multifokalni u vreme postavljanja dijagnoze.Multifokalnost znači da postoji nekoliko čvorova* (iili tumora) urazličitimdelovimajetre.Kako bi se dobila preciznija slika i otkrili i mali čvorovi*, može seuraditiiCT*iliMRI*pregled.MRIpregledmožebitinaročitokoristankod pacijenata koji već imaju postojeće (benigne*) čvorove* zbogciroze* jetre. Ovi pregledi se ponekad rade nakon intravenskog*ubrizgavanjakontrasnetečnostisaciljemdasečvorovi*obeleže.Redosled testova koji se koriste za dijagnostikovanje raka jetrezavisiće od veličine promena ili prisustva ciroze nakon radiološkogpregleda*.

4. Histopatološki*pregled

Histopatološki pregled Izvodi se na uzorku tkiva jetre koji senazivabiopsijom*.Odlukadasebiopsijasprovedetrebalobidabude razmotrena od strane nekoliko specijalista, uključujući ihirurgaspecijalizovanogzahirurgiju jetre.To je jedininačindase utvrdi da li su lezije viđene na radiološkom pregledubenigne*ilimaligne*.Biopsijasemoževršititankomilidebelomiglomkojaprolazikrozkožunadesnojstraniispodrebara,ulaziujetruiuzimauzoraktkivajetre.Ponekadsekoristeultrazvuk*ili CT skener* da bi se osigurao ulazak igle pravo u sumnjivi čvor*. Hirurg može uraditibiopsiju* i tokomoperativnog zahvata koji se naziva laparoskopija*. Tokom laparaskopije*hirurgubacujetanakinstrumentsamalomkameromkrozjedanilivišemalihrezovanakožitrbuha,kakobivideonjegovuunutrašnjostiuzeobiopsiju*bezpotrebedanapravivelikireznatrbuhu.Uzorak tkivaćebitipregledanu laboratorijipodmikroskopomodstranespecijalistekoji senaziva patolog*. On takođemože obaviti i druge testove kako bi definisao specifičan tip ikarakteristike tumora.Međutim, čak i ako patolog zaključi da uzorak biopsije nije sadržaomalignećelije,jošuveksenemožeisključitidajetumormaligni*.Postoji rizik od krvarenja tokom procedure zato što je jetra bogata krvnim sudovima akoagulacija*krvimožebitinarušenakodpacijenatasacirozom.Postojetakođeimalirizikdabiopsijajetreraširitumorkrozputprolaskaigle.Akoserakjošuveknijeproširio,potrebnojeizbećiovajrizik.Međutim,rizikjemanjikadasebiopsija*uzimasatankomiglom.Nemarizikadabitumormogaoeksplodiratikadaseubodeiglom.



Međutim,biopsija*senećeizvoditiusledećimsituacijama:- pacijent se smatra previše slabim da bimogao da podnese bilo koju vrstu

terapije,- pacijentimauznapredovaluformuciroze*iočekujetranslplantacijujetre,- pacijent može biti operisan sa ciljem da se ukloni čitav tumor (pogledaj

naredniparagraforesektabilnosti).Kodnekihpacijenatasapostojećomcirozom*mogućejeoslonitiseinaradiografskipregledzadijagnozu.Biopsija*seutolikomože izbeći jedinoukolikospecifični radiografskipregledpokaže tipičnuvaskularnu sliku raka jetre. To može biti posebna vrsta pregleda CT skenom* (multifaznimultidetektorskiCTskener)ilispecifičnipregledmagnetnomrezonancom*(dinamskaMRIsakontrasnimpojačanjem*).



ŠTAJEVAŽNOZNATIDABISEODREDILAOPTIMALNATERAPIJA?Nepostojipojedinačnanajboljaterapijakojaćepomoćisvakompacijentu.Lekarićemoratidauzmuuobzirbrojneaspektekakopacijenta,takoitumora,kakobiodlučilikojijenajboljinačinlečenja.Važneinformacijeopacijentu

• starost,• medicinska istorija (lična anamneza o pridruženim bolestima,

operacijama,stanjima.prim.prev.),• rezultatikliničkihpregleda.Vašlekarćeposebno:

o procenitiVašuuhranjenost,o pregledati kožu i oči u potrazi za zutom prebojenošću koja bi mogla ukazivati na

žuticuitamneflekepokožikojibipokazalenizaknivotrombocita,o potražitiindirektneznakepovećanogkrvnogpritiskauvenikojasnabdevajetru,o pogledatida li su jetra i slezinauvećani ida li ima tečnostiu trbuhukojasenaziva

ascit*,o ispitatidalipostojeznaciizmenjenogmentalnog(umnog)statusausklopusloženog

stanjakojesenazivaencefalopatija*,• prisustvodrugihoboljenjajetreitrenutnejetrinefunkcijekojaseponekadnaziva„rezidualna

funkcija jetre“. Lekar procenjuje funkciju jetre kroz određene parametre u krvi kao što suprotrombinskovreme*,nivoalbumina*,nivobilirubina*,brojtrombocita*,

• hroničneinfekcijevirusomhepatitisaB*iliC*,mogućelečenjeinivoaktivnostiinfekcije,• trenutnakonzumacijaalkohola,• prethodnaprimenalekovauinjekcijama,• opštestanjekojeprocenjujegeneralnoblagostanjeidnevnuaktivnostpacijentaobolelogod

raka.Opštestanjeprocenjujepacijentovefizičkesposobnostidajućimuskorod0zapotpunoaktivnogpacijenta,do4zapacijentakojijeupotpunostionesposobljenzbogsvojebolesti.

Krozrazmatranjeovihelemenatalekarćeprocenitidali jepacijentudobromstanjuidalisemožepodvrgnutiodstranjivanjudelajetreilitransplantacijijetre.Važneinformacijeobolesti

• Određivanjestadijumabolesti(stažiranje)

Lekari određuju stadijum bolesti kako bi procenili proširenost raka i prognozu* bolesti kod pacijenta.Stadijum bolesti je osnova kako bi se donela prava odluka o lečenju. Što je viši stadijum, to je lošijaprognoza*.Različitaispitivanjasevršesaciljemdaseutvrdikolikojeraknapredovaounutartkivajetreivannjeidalisevećproširionadrugedelovetela.CTskener*iMRI(pregledmagnetnomrezonancom*)bićeurađenikakobiseprocenilalokalnaproširenosttumoraieventualnoširenjeudrugeorgane.Akopostojibilokakvasumnjadaserakproširioudrugedelovetela,radiografskadijagnostikadrugihdelovatelatakođesemožeuraditi,presvegaCTsken*grudnogkošaiscintigrafija*kostiju.



Određivanje stadijuma bolesti obično se izvodi dva puta: nakon kliničkog i radiološkog pregleda inakon operacije. Ako je izvršena operacija, otklonjeni tumor može biti poslat na pregled ulaboratoriju.Rezultatitogpregledatakođemogupomoćiuodređivanjustadijumabolesti.Kakoserak jetrenajčešćerazvijanaterenuciroze* jetre,određivanjestadijumabolesti treabalobiuraditizarakjetre,kaoizapridruženaoboljenjajetre(akosuprisutna).Sveovoodređujeopcijezalečenjeiočekivaniishod.Postojinekolikosistemazaodređivanjestadijumabolesti isvakiimasvojeprednostiimane.Ovdećemopredstavitidvanajvažnijasistemaodređivanjastadijumabolesti,TNMzarakjetre iChild-Pughzaoboljenja jetre icirozu.Druginaprednijisistemkogaširomsvetakoristespecijalisti za rak jetre takođe će biti predstavljen. Naziva se Barselona Clinic Liver Cancer (BCLC)sistemzaodređivanjestadijumabolesti,anjegovaosnovnaprednostjeutomeštodefinišepacijenteu ranom stadijumu raka jetre kada mogu imati korist od kurativne terapije, u smislu izlečenja(stadijum0 i A), u srednjem (stadijumB) i uznapredovalom (stadijumC) stadijumubolesti kada bimogli imati korist u smislu produženja života terapijom, kao i one pacijente koji imaju vrlo kratkoočekivanopreživljavanje(stadijumD).

• TNMklasifikacijaodređujestadijumrakajetrenasnovukombinacije:o T,veličinetumoraiinvazijeokolnogtkiva,o N,zahvatanjalimfnihčvorova*,o M,metastaza*iliširenjetumoraudrugeorganetela.

StadijumibolestibaziraninaTNMsistemuobjašnjenisuutabeliispod.Definicijesuponekadsuvišestručne,takodajepreporučljivokonsultovatisvoglekarazadetaljnijaobjašnjenja.

Stadijum DefinicijaStadijumI Jedan tumor koji nije zahvatio krvne sudove jetre niti se proširio u limfne

čvorove*iliudrugedelovetela.StadijumII Postoji jedantumorkoji jezahvatiokrvnesudovejetreiliseujetrinalazebrojni

tumori, ali nijedanodnjihnije većiod5cm inemaširenjau limfne čvorove* ilidrugedelovetela.

StadijumIII Stadijum III je podeljen u sledeća tri podstadijuma. U svakom slučaju, ćelijetumorasenisuproširileulimfnečvorove*iliudaljeneorgane.

StadijumIIIA − Brojnitumorisunađeniujetri,najmanjejedanjevećiod5cm.StadijumIIIB − Tumorjezahvatiogranujednogodglavnihvenajetre.StadijumIIIC − Tumor se proširio u susedne bliske organe (osim u žučnu kesu) ili na

spoljašnjupovršinujetre.StadijumIV Tumorseproširioulimfnečvorove*iliudaljeneorgane.StadijumIVA − Biloštaodgorenavedenoguzširenjeuregionalnelimfnečvorove*.StadijumIVB − Biloštaodgorenavedenoguzširenjetumorauudaljeneorgane.

• Child-Puhg skala definiše prognozu*, kao i potrebu za transplantacijom kod hroničnogoboljenjajetre.Ovaskalasemožekoristitizabilokojehroničnooboljenjejetre,nesamozarakjetre.PremaChuld-Pughbodovnomsistemu(skor),postojestadijumiA,BiliC.Aukazujenanajmanje,aCnanajvišeuznapredovalucirozu.Onauzimauobzirnakupljanjetečnostiutrbuhu što se naziva ascit*, nivoe dve vrste proteina* u krvi (koji se nazivaju albumin* ibilirubin*),kolikodobroradisistemzgrušavanjakrvi,kaoiprisustvoencefalopatije.



Način na koji se odredjuje Child-Pugh skor je složen i prevazilazi okvire ovog vodiča.Preporučujesedapitatesvoglekarazadetaljnijaobjašnjenja.

• BarcelonaClinicLiverCancer(BCLC)sistemodređivanjastadijumabolesti

BLCBdefinišečetiristadijuma,odAdoD,rakajetre.Zasnivasenaveličniibrojutumoraujetri,invaziji krvnih sudova tumorom, širenju raka izvan jetre, nivou pritiska u veni koja ide kroz jetru,nivoubilirubina*ukrvi,Child-Pughskoruiopštemstanju.Krvnipritisakuvenikojaidekrozjetru(kojasenazivavenaporta*)možebitipovišenuslučajevimakadajetranedozvoljavanormalanprotokkrvi,zbognarušenekonzistencije.Bilirubinjeprotein*kojisenormalnoizlučujeizjetreužuč.Međutim,kadajejetrinafunkcijanarušena,možesetakođenaćiiukrvi.Child-Pughskorejebioobjašnjenranijeiuzimauobzirsakupljanjetečnostiutrbuhu(ascit*),nivoalbumina*ibilirubinaukrvi, funkcionisanjesistemazazgrušavanje iprisutsvoencefalopatije*.Kako se određuje opšte stanje bilo je objašnjeno u prethodnom poglavlju. OPšte stanje zavisi odpacijentovefizičkesposobnosti,dajućizbirod0zapotpunoaktivnepacijente,do4zapacijentekojisupotpunoonesposobljenisvojombolešću.SobziromnatodaBCLCuključujetolikomnogofaktora,smatrasedanajboljepredviđaprognozu*zapacijentekojibolujuodcirozeirakajetreiveomajekoristanuplaniranjulečenja.

• Rezultatibiopsije*

Uzoraktkivazabiopsiju*bićepregledanulaboratoriji.Tajpregledsenazivapatohistološki*pregled.Drugi patohistološki* pregled izvodi se na tumoru ili limfnim čvorovima* koji se uklanjaju tokomhirurškog zahvata. Ovo je veoma važno kao potvrda rezultata biopsije i za obezbeđivanje višeinformacijaokarcinomu.Rezultatipregledabiopsije*trebalobidauključujusledeće:presvega,patolog*ćepogledatidalijetumorzaistaporeklajetre,odnosnorakjetreili jeudaljenoširenje drugog tumora (na primer, iz creva), pregledom ćelija tumora i utvrđivanjem da li postojeosobine raka jetre ili drugih ćelija. Ako se radi o raku jetre, patolog* će razlučiti da li je tohepatocelularni karcinom ili fibrolamelarni karcinom, ili neki drugi od gore pomenutih tipova rakajetre.

• Rresektabilnost

Hirurzi će prosuditi da li je tumor operabilan ili resektabilan, što znači da postoji mogućnost zauklanjanje celog tumora tokom operacije, ili je inoperabilan ili neresektabilan, što znači da nijemogućeuklonitiga.NemajasnepodeleizmeđuterminaresektabilnoineresektabilnouslučajuTNMklasifikacije stadijumabolesti, ali rani stadijumi raka jetre su verovatnije resektabilni. Tumormožebitineresektabilan,naprimer,ukolikojeveomavelikilikadajeublizinivažnihkrvnihsudova,štogaćinitežimzauklanjanjebezoštečenjakrvnihsudova.



KOJESUTERAPIJSKEOPCIJE?Planiranje lečenja uključuje multidisciplinarni tim medicinskih stručnjaka. Ovozahteva sastanak različitih specijalista, multidisciplinarno mišljenje*, ilikonzilijum.Tokomovogsastankaplan lečenjaćebiti razmatranshodnovažniminformacijama koje su ranije spomenute, kao što su da li pacijent ima cirozu*jetre, koja je proširenost bolesti, koji je način rasta tumora, kakva je jetrinafunkcija, može li tumor biti operisan i kakvo je opšte stanje pacijenta. Riziksvakogpojedinačnognačinalečenjasetakođeuzimauobzir.Opseglečenjaćezavisitiodstadijumabolesti,karakteristikatumoraipridruženihrizika.Svakaterapijskaopcijanavedenadoleimasvojihkoristi,rizikaikontraindikacija*.Preporučujesedapitate svog lekara za očekiavnu korist i rizike svakog načina lečenja, kako biste bili obavešteni oposledicama lečenja. Kod nekih tipova lečenja postoji nekoliko dostupnih mogućnosti i izbor bitrebaodabuderazmatran„vaganjem“izmeđuočekivanekoristiirizikaodprimeneterapije.

Kako je pomenuto u prethodnom odeljku, plan lečenja najviše zavisi od stadijuma prema BCLCsistemustažiranja.Lečenjepostadijumimaidetaljioterapijiprikazanisuutekstukojisledi.Lečenjestadijuma0iApremaBCLCklasifikacijiZa pacijente sa ranim stadijumom karcinoma (0 i A prema BCLC sistemu stažiranja) moguće jepredložitilečenjesanameromizlečenjaraka.Ovolečenjemožebitihirurkaresekcija,transplantacijajetreilimetodelokalneablacije*,aodlukaponajvišezavisiodstepenaciroze*iveličineibrojatumoraujetri.



Za ove pacijente dostupno je nekoliko terapijskih opcija.Multidisciplinarni tim* će odlučiti koja jenajprikladnija opcija prema značajnim informacijama koje su gore spomenute. Tri glavne opijelečenjauovimstadijumimasu:

• hirurškaresekcijatumora,• transplantacijajetre,• metodelokalneablacije*.

Hirurškaresekcija

Hirurškaresekcijajeprioritetnaopcijaza:• pacijentekojinemajucirozu*ikodkojihmožebitisačuvandovoljandeojetre;• pacijentesaBCLCstadijumom0iliAkodkojihopštestanjedozvoljavapodvrgavanjehirurškoj

intervencijiiikojiimajujedantumorujetrikojineprouzrokujeportnuhipertenziju.Uposebnimslučajevima,višelezijamožebitibezbednouklonjeno,ali,sobziromnatodahirurgijajetrenosiodređenerizike,pojedinačnirizikpopacijentumorabitiuzetuobzirpredonošenjabilokojeodluke.Uzavisnostiodproširenostitumoraistepenacirozejetremogubitiuklonjenideojetreilikompletnajetra.Resekcijajetrepodrazumevauklanjanjedelajetrekojisadržitumor.Ovajtiphirurške intervencije senazivadelimičnahepatektomija.Ovavrsta zahvatase može izvoditi samo kod pacijenata koji nemaju cirozu* ili imajuograničenu cirozu (BCLC stadijumi 0 i A), obzirom da je funkcija jetre kodovihpacijenta idaljeuredna.Preostalideo jetrećepreuzeti funkciju jetre.Nakon operacije, odstranjeni deo će pregledati patolog* u laboratoriji.Patolog ćeproveritida li jeuklonjenceo tumoranalizirajućida li je tumorokruženzdravimtkivom.Toseopisujeilikaonegativnaivica(rub)resekcije,štoznačidajevelikaverovatnoćadajeuklonjenceotumor,ilipozitivnaivicaresekciještoznačidajemaloverovatnodajeceotumoreuklonjen.Ukolikosuiviceresekcijenegativne,utolikojeprognoza*bolja.

Transplantacijajetre

Kada resekcija tumora nije moguća, trebalo bi razmotriti transplantaciju jetre ako postoji jedantumormanjiod5cmiliakopostojedvadotritumorasvakimanjiod3cm.OvikriterijumisenazivajuMilanskimkriterijumima.• Kriterijumizaregistrovanjekandidatazatranspalntacijujetrekodpacijenatasarakomjetre

Transplantacija je moguća samo pod strogim uslovima obzirom namanjak donora jetre. Prvi

uslovjedapacijentispunjavagorepomenuteMilanskekriterijumevezanezabrojiveličinutumora.Zakonski propisi koji regulišu oblast transplantacije organa razlikuju se od zemlje do zemlje.Informacije vezane za specifičnosti u pojedinim zemaljama obezbeđuje lekar ili drugo osobljeuključenoutransplantacijujetre.Uobičajeno,jetradavalacapotičeodljudikojisuskoropreminuliiliimjedijagnostikovana“moždanasmrt”.“Moždanasmrt”značidajemozakpretrpeodeficitkiseonikai stoga nikada više neće normalno funkcionisati, a disanje i cirkulacija krvi se održavaju jedino uzpomoć aparata. Ipak, kada i kako se neko može smatrati u stanju moždane smrti precizno jedefinisanospecifičnimzakonimaunutarsvakezemlje.



Sobziromnatodasuovakvesituacijeretke idanemožesvakipacijentdobiti jetru,pacijentiprvomorajubitiprocenjenikaopodobnizaoperaciju.Takođe,ukupnaprognozakodpacijenta trebalobidabudedovoljnodobrakakobibioregistrovannalističekanja.Pacijenti koji imaju cirozu* jetre prouzrokovanu zloupotrebom alkohola ili i dalje konzumirajualkohol, kao i pacijenti sa lošom prognozom što zbog karakteristika tumora, to i zbog drugihpridruženih bolesti, neće biti razmatrani za transplantaciju. Neki centri sa mnogo iskustva imajumogućnost za izvođenje odvojene transplantacije jetre (u kojoj nekoliko pacijenata dobija delovejetre jednogdavaoca), transplantacijesa ivičnimgraftovima(jetrekojenisuupotpunostizdrave) ilijetreodživihdavalaca(štoznačidasedelovijetrezdravogživogdavaocatransplantirajupacijentu).Budući da su ovo izuzetne okolnosti, mogućnosti za svakog pacijenta moraju biti procenjene odstraneetičkogkomiteta,kaoiodkomisijezatransplantacijuunutarustanove.

• Procedurezatransplantacijujetre

Transplantacija jetre je procedura u opštoj anesteziji* koja uobičajeno traje 6 do 10 sati.Tokom ovog vremenskog perioda, hirurzi će prvo napraviti rez oblika bumeranga u gornjem delutrbuhaiuklonitistarujetrupacijenta,ostavljajućideloveglavnihkrvnihsudovaprimaocanamestu.Novajetraćetadabitiubačenaipovezanasaovimkrvnimsudovimaižučnimputevimapacijenta.

• Terapijezapacijentekojičekajutransplantacijujetre

Zbognedostatkaorgana,kandidatizatransplantacijujetresuočenisusadugačkimperiodomčekanjakojinesmeodložitiodlučivanjeoalternativnimmetodamalečenja.Uslučajudugogčekanjana davaoca (duže od 6 meseci) pacijentima se mogu ponuditi resekcija, lokalna ablacija ilitransarterijskahemioembolizacija*kakobisesmanjioriziknapredovanjatumoraipremostioperioddo transplantacije.Detalji o tehnici lokalneablacije i transarterijskehemioembolizacijenalaze seunastavkuovogvodiča.

Metodelokalneablacije*Ciljlokalneablacije*jedauništićelijetumoraciljajućiihhemijskimilifizičkimsredstvima.Dveglavnemetodelokalneablacijesuradiofrekventnaablacijaiperkutanoubrizgavanjeetanola,kojećenadaljebiti objašnjeni. Ove tehnike su efikasne u uništenju malih tumora, ali nažalost ne mogu sprečitipojavunovihlezijauokolnomcirotičnom*tkivujetre.

Ovemetodesuosmišljenekaoalternativahirurgiji.OvetehnikesepreporučujupacijentimasaBCLCstadijumom0koji senemogupodvrgnutihirurškoj resekciji ili transplantaciji jetre.One su takođepreporučljiveuonimslučajevimakadaseočekujedugperiodčekanjanatransplantaciju jetre(dužeod6meseci).Ovedvetehnikepokazujusličnerezultatekod0stadijumaBCLC,akonaprimerpostoji jedančvor*manjiod2cm,takodamogubitismatranealternativamaresekciji.Međutim,radiofrekventnaablacijadajeboljerezultateusmislukontrolerastatumorakodtumorakojisuvećiod2cm.



RadiofrekventnaablacijaRadiofrenkventnaablacijakoristiradiotalasevisokeenergijezauništenjećelijaraka.Tankasonda*,poputigle,ubacujesekrozkožuutumor.Potomsestrujavisokefrekvencijepropuštakrozvrhsonde.Tozagreva tumor ina tajnačinuništavaćelije raka.U istovremetoplotapržimalekrvnesudove ismanjuje rizik od krvarenja. Izumrle ćeije tumora se postepeno zamenjuju ožiljnim tkivom koje seskupljatokomvremena.Zanavođenjeablacijemožesekoristitiultrazvuk*iliCTskener*.Proceduraseobičnoizvodiulokalnojanesteziji*,aliponekadmožeitokomotvorenehirurgijeililaparoskopije*itadaseizvodiuopštojanesteziji*.Tokomlaparoskopijehirurgubacujetanakinstrumentsamalomkamerom kroz jedan ili više manjih rezova na koži trbuha. Ovo pomaže u pregledu unutrašnjostitrbuhaiizvođenjuintervencijabezpravljenjavelikihrezova.Radiofrekventnaablacijajenajefikasnijaakojeprisutnodopettumorskihčvorova*dijametranevećegod5cm.Kodvećihtumora,malojeverovatnodaonimogubitiuništeniovomtehnikom.Kadasetumornalaziubliziniglavnihkrvnihsudova,radiofrekventnaablacijasenesavetujezbogrizikaodkrvarenja.Perkutano*ubrizgavanjeetanola

Perkutano* ubrizgavanje etanola koristi etanol (koncentrovani alkohol),za uništavanje tumora. Etanol se ubrizgava kroz kožudirektnou tumor.Ponekad se koriste ultrazvuk* ili CT skener* za navođenje igle pravo utumor. Perkutano ubrizgavanje etanola se pokazalo kaomanje uspešnoodradiofrekventneablacijekodčvorova*većihod2cm.LečenjestadijumaBpremaBCLCklasifikacijiKodpacijenatakojiimajutumorsrednjegstadijuma(BstadijumpoBCLCklasifikaciji)lečenjesesastojiod ubrizgavanja antutumorskog leka u vidu kalema ilimalih razgradivih čestica direktno u arterijukojasnabdevajetrukrvlju.Ovajtiplečenjasenazivatransarterijska*hemioembolizacija*.Transarterijska*hemioembolizacija*(TACE)PoredpacijenatakojiimajuBstadijumpoBCLCklasifikaciji,pacijentikojičekajutransplantacijujetre,mogu imatikoristiod transarterijskehemioembolizacije*,kakobipremostiliperiodčekanjaakoonprekorači6meseci.TACE je injekcija antikancerskog leka direktno u arteriju koja snabdeva jetru krvlju (hepatična*arterija).Ovozahtevauvođenjekatetera*uarterijukrozprepone injegovovođenjedohepatične*arterije. Procedura se obavlja uz primenu rentgena kako bi se osiguralo da je kateter* usudu/sudovima koji snabdeva tumor krvlju. Lek koji se koristi je hemioterapija* što znači da je ciljubijanjećelijatumorailiograničenjenjihovograsta.Krozkrvnisudlekdospevaidoćelijatumoraidozdravihćelijajetre,aligaćelijejetrerazgradeprenegoštoprođeudrugedelovetela.Antitumorskilekovikoji semogukoristiti sudoksorubicin*,cisplatin* i/ilimitomicin*.Lipiodol* se takođemožepomešatisahemoterapijskimlekovimapreubrizgavanja.Ćelijetumoraćeapsorbovatilipiodoliuistovremeilekove.Nakonleka,ubrizgavajuseiligelilimalerazgradivelopticekakobiseblokiralemalearterijekojeobezbeđujukrvtumoruipreseklasnabdevanjetumoranutrijentimaikiseonikom.



TACE se takođe može koristiti da olakša simptome koje imaju pacijenti sa hepatocelularnimkarcinomomicirozom*.Ciljnijeuizlečenjuraka,negoupoboljšanjustanjapacijenta.Međutim,kakose veličina i broj tumora u jetri povećavaju, rezultati transarterijske hemioembolizacije su manjepovoljni.TACEnebitrebaladasekoristitikodpacijenatasa:

• cirozomjetregradusaCpoChild-Puhgskali,• tumoromkojiseproširiouobalobusajetreiliudrugedelovetela,• trombozomportneveneili• neuobičajenomvezomizmeđuarterijaiglavnevenekojeidukajetri.

Tromboziranjeportnevene*jestvaranjekrvnihugrušakauglavnojvenikojaideujetru.Ciljjeizbećidatoksičnilekkojiseubrizgadospedrugdevanlokalizacijetumora.Drugetransarterijske*tehnikeTransarterijsketehnikesunapredovaletokomposlednjihgodina.NekolikoalternativnihtehnikagoreopisanojTACEsuurazvoju.

Male perlice napunjene doksorubicinom* (hemioterapija*) umesto klasične hemioembolizacije*ciljajuvenekojesnabdevajutumor(e)i istovremenoisporučujudoksorubicinutumor.Primenaovihperlicapokazalajemanjudifuzijuhemioteraputikavanjetre,dajućimanjeneželjenihefekataimakaristuefikasnostkaoiklasičanTACE.Unutrašnjezračenje*sačesticamajoda131ili itrijuma90 imajuzaciljembolizaciju*kaoi isporukuzračne*terapije*veomablizutumora.Ovajtiplečenjajeufaziispitivanjaimoraseizvoditiuokvirukliničkihstudija*.Malacevsepostavljauglavnuarterijukojavodidojetre(hepatična*arterija)ikroznjuseotpuštajumikroskopskačestice.Ovečesticedopirudotumorakrozkrvnesudovejetreisadržeradioaktivnusupstancukojasenazivajod131iliitrijum90.Oneblokirajusnabdevanjetumorakrvljuiuistovremeemitujuzračenje*kojeuništavaćelijetumorauokolini.Sobziromnapreciznosttehnike,njom se može isporučiti daleko veća doza zračenja u odnosu na uobičajenu spoljašnju zračnuterapiju.Radioaktivnostčesticasepovlačiposledvenedelje.Prednostoveterapije ještomožebitikorišćenabezobziranatokolikosubrojniivelikičvorovi*ujetri,kaoizalečenjetumorakojisujošuvekneotkriveni.MožesekoristitikodnekihpacijenatakojinemoguprimitiTACEilionihkojisuvećprimiliTACE,alinekodpacijenatačijisetumorproširioizvanjetre.Sorafenib*uslučajuprogresijebolestiuprkosTACEKodpacijenatakodkojihbolestprogredira (pojavanovihtumora iliporastpostojećih),preporučujeseterapijalekomkojisenazivasorafenib*.LečenjestadijumaCpremaBCLCklasifikacijiStandardnitretmanuovomstadijumujesorafenib*,lekkojiseuzimanausta.Ukolikosesorafenibnepodnosi dovoljno dobro ili ukoliko rak napreduje uprkos tretmanu sorafenibom , preporučuju sesuportivnaterapijaiučestvovanjeukliničkimstudijama*.



Budućidasetumorproširiovanjetre,iliulimfnečvorove*iliuudaljeneorgane,tretmanciljaćelijerakaucelomtelu.Tosenazivasistemskaterapija*.Glavnaopcijajesorafenib*.Akosesorafenibnetoleriše dobro ili ako nije u stanju da utiče na rast tumora, lečenje će se bazirati na olakšanjusimptomakoje je prouzrokovalabolest.Moguće je takođeučestvovati i u kliničkim studijama*. Ukliničkimstudijama*seispitujunovi lekovi ilinjihovekombinacije.Savetujesedapitatelekaradalipostoje studije koje su u toku i koje su odgovarajuća za stadijum tumora i specifičnu situacijupacijenta.Naovajnačinpacijentdobijapristupnovim lekovima i u isto vremepomažeunapretkunaučnogprocesaurazvojuboljihlekovaprotivraka.

Sistemskaterapija*

Sorafenib*jelekkojijepokazaoproduženjepreživljavanjakodpacijenatasauznapredovalimrakomjetre.Naprimer,produžavapreživljavanje zaprosečno2,8meseci kodpacijenata sa stadijumomAoboljenjajetrepoChildPughskaliurandomizovanojkliničkojstudiji.Uzimasenaustaistižeuceloteloputemkrvotokanakonapsorpcijeucrevima(prolaskalekaizcrevaukrv,prim.prev.).Sorafenibse naziva ciljana (targetna) terapija*, budući da je napravljen sa ciljem specifičnog pogađanjatumorskih ćelija.Druge ciljane terapije* su u fazi istraživanja i ne bi ih trebalo davati van kliničkihstudija*.Hemioterapija* koja se daje sistemski, bilo preko usta iliintravenski* (infuzijama putem vene), odnosno na način koji nepodrazumeva ubrizgavanje u jetrinu arteriju, može takođe bitirazmotrena. Međutim, nijedan od hemioterapijskih* lekova kojisekoristezarakjetrenijepokazaoproduženjeočekivanogživotapacijenta, ali neki hemioterapijski režimi poput XELOX (kojipredstavlja kombinaciju kapecitabina* i oksaliplatine*) i GEMOX(kombinacija gemcitabina* i oksaliplatine*) pokazali su damoguzaustaviti ili usporiti rast tumora kod nekih pacijenata. Sistemska hemioterapija* ne bi trebala dabude standard, ali semože diskutovati o njoj i ponuditi je kao opciju kod izabranih kandidata akodrugevarijantenisudostupneubolniciukojojsepacijentleči.

Radioterapija

Radioterapija koristi zračenje*daubije ćelije raka.U toku su istraživanjakodpacijenata kod kojih je tumor zahvatio venu portu* ili donju šuplju venu.Radioterapijasemožekoristitiuslučajevimavelikihtumorasamalosatelitskihtumora (mali tumori koji ga okružuju) i dovoljno zdrave jetre koja će bitipošteđena.Mogućetehnikeuključujusledeće:

• radioembolizaciju*samikrosferama*saItrijumom90zapacijentekojiimaju trombe koji blokiraju protok krvi kroz granu jedne od glavnihvenau jetri, što se naziva tromboza veneporte.Ovaj tretman je većbioopisanranije.



Spoljna radioterapija putem trodimenzionalne komformalne radioterapije (3D-CRT). Zračenje*prozivodimašinavantelaiondaseupućujekatumoru.Nazivase3Dzatošto,zarazlikuodklasičnetehnikespoljašnjegzračenja,kompjuterproračunavatačansmer ioblikzračnih*talasa.Topomažedaseusmerevrlopreciznoutumoridasezdravećelijejetresačuvajukolikogodjetomoguće.Ovastrategijakojaobećavazahtevameđutimdodatnepotvrdeprenegoštobudepreporučena.LečenjestadijumaDpremaBCLCklasifikacijiStandardnolečenjeuovomstadijumujeublađavanjesimptomaprouzrokovanihbolešću.ZapacijentesaDstadijumomrakapremaBCLCklasifikaciji,nudisenajboljasuportivnozbrinjavanje.Ciljnajboljesuportivne terapijenije izlečenje rakanitiproduženjepreživljavanja.Cilj jeublažavanjetegobaipostizanjemaksimalnogkomforapacijenta.Postojeefkasnilekovizakontrolubola,mučnine,idrugihsimptoma.Važnojeobavestitilekarailimedicinskusestruobilokakvojnelagodnostikakobiselečenjeprilagodilopotrebama.Žuticaježutaprebojenostkožeibeonjača.Izazvanajepovećanjemvrednostibilirubina*kojisevišeneizlučujejetromzbogtogaštojeblokiranotumorom.Tojeveomačestproblemkodpacijenatasauznapredovalim rakom jetre. Može biti lečeno ubacivanjem stenta kroz žučne puteve ili tokomhirurške intervencije ili tokom endoskopije*. Stent jemala cevčica koja osigurava slobodan prolazbilirubinadocreva.Spoljnaradioterapijasemožekoristitizaolakšanjebolaizazvanogmetastazama*ukostima.Kakoseprocenjujeefekatterapije?Kod pacijenata sa uznapredovalim rakom može biti teško merenje efekta lečenja, naročito kadapostojivišetumora.Najboljinačinzaprocenudalilečenjeimapozitivneefekteje:

• kako tumor reaguje na lečenje korišćenjem vizualizacionih tehnika poput CT skenera* ilipregleda magnetnom rezonancom* (MRI). Dinamski skener ili magnetna rezonanca kojizahtevajuubrizgavanjekontrasnogsredstva,preporučujusesobziromnatodadozvoljavajuposmatranje smanjenja aktivnosti tumora čak i u odsustvu smanjenja veličine tumora.Mnoge terapije koji se koriste za lečenje raka jetre mogu zapravo ubiti ćelije tumora ilismanjitisnabdevanjekrvljutumorabezdanužnoprouzrokujusmanjenjeveličinetumora;

• kakosepacijentosećatokominakonterapije;• kakosenivoalfa-fetopreteina*ukrvimenjatokomvremena.Ovomožebitinaročitokorisno

kodpacijenatakodkojihvizualizacionetehnikenepružajumnogoinformacijaoterapijskomodgovorutumora.



KOJISUMOGUĆINEŽELJENIEFEKTILEČENJA?RiziciineželjeniefektihirurškoguklanjanjadelajetreUklanjanje dela jetre je visokorizična hirurška procedura. Postoji nekoliko rizika i oni moguprouzrokovati neželjene zdravstvene probleme koji se nazivaju komplikacijama. Komplikacije seobičnoleče,aliponekadihjeteškolečitiimogučakbitiifatalne(rezultujusmrtnimishodom,prim.prev.).Neki rizici postoje u svimhirurškim intervencijamapodopštomanestezijom*.Ove komplikacije suretke i uključuju duboku vensku trombozu*, srčane ili disajne probleme, infekcije, reakcije naanesteziju.Iporedtogaštorizicipostoje,lekarićepreduzetiodgovarajućekorakedaihsmanje.Obilno krvarenje je najveći rizik operacije jetre kod pacijenata sa rakom jetre. Jetra normalnokontroliše zgrušavanje krvi i u slučaju da se bilo kakvo oštećenje na jetri napravi pre ili tokomoperacijemožepovećatikrvarenje. Insuficijencija jetre jedrugakomplikacijaoperacijenaročitokodpacijenatakodkojihjetrinafunkcijanijeoptimalnazboghroničnogoboljenjajetre.RiziciineželjeniefektitransplantacijejetreTransplantacija jetre je velika hirurška intervencija i nosi rizik od ozbiljnih komplikacija. Riziciuključujuobilnokrvarenje,infekcijeilikomplikacijeanestezije*.Krvarenjesemožedogoditizatoštojetranormalnokontrolišekoagulacijukrviimoždanećebitiustanjutodaradiuprvimdanimanakontransplantacije.Nakontransplantacije, imunisistem*bimogaodazapočneborbuprotiv“nepoznatog“organa.Ovareakcijasenazivaodbacivanjeitrebalobijeizbećiakojemoguće,budućidamožeoštetitinovujetru.Znaci odbacivanjamogubiti povišena temperatura, umor, nedostatakdaha, osećaj svraba i žutica,kojaoznačavažutuprebojenostkožeibeonjača.Pacijentćemoratidauzimalekovekojisuprimirajunjegovilinjenimunisistem*dokrajaživotakakobiseizbegloodbacivanje.Najčešćilekoviprotivodbacivanjasu:

o Takrolimuso Azatioprineo Prednizoloneilidrugikortikosteroidio Ciklosporino Mikofenolat-mofetilililekovikojisenazivajumTORinhibitorima*(sirolimus,everolimus).



Najvažnijineželjeniefekatovesupresije jetajšto jepacijentveomapodložaninfekcijama.Važnojepreduzetiodređenemereprevencijekakobisesmanjiorizikinfekcije.Rukebitrebalopratiredovnoitrebalobiizbegavatikontaktsaljudimakojibimoglibitibolesniiliimajuprehladu.Pacijentbitrebalodaizbegavaboravakuzatvorenomprostorugdeimamnogoljudiilitrebarazmotritinošenjezaštitnemaske.Lekoviprotivodbacivanjatakođepovećavajurizikodponovnepojaveraka.Tojezatoštoonitakođesuprimirajuakcijuimunogsistema*protivmalignih*ćelijakojesemogurazvitibilogdeutelu.Drugineželjeniefektiuključujuvisokkrvnipritisak,visokholesterol,dijabet*islabljenjekostijuiradabubrega. Iz tog razloga, kao i da bi se odbacivanje registrovalo što je premoguće, redovno će sesprovoditipregledkrvi.Kadaseodbacivanjedogodi,povećanjedozelekovaprotivodbacivanjamožepomoći oporavak pacijenta. Lekari će takođe predložiti intenzivano praćenje kako bi kontrolisalijetrinufunkcijuidetektovalibilokakavnovitumorštojepremoguće.Neželjeniefektimetodalokalneablacije*Mogućineželjeniefekti radiofrekventneablacijeuključujubolutrbuhu, infekcije jetre ikrvarenjeugrudnikošilitrbuh.Najčešćištetniefektiperkutanog*ubrizgavanjaetanolasuboligroznica.Boljenajčešćelokalizovanna mestu uboda, ali se povremeno može osetiti i na drugom mestu u trbuhu i povezuje se sacurenjemalkoholanapovršinujetreiliutrbušnuduplju.Neželjeniefektitransarterijske*hemioembolizacije*(TACE)Transarterijska* hemioembolizacija*može prouzrokovatimučninu, bol i groznicu nakon lečenja. Sobziromnatodalekovinedospevajuuostataktelauvisokimkoncentracijama,drugineželjeniefektisumanječestiupoređenjusaklasičnomhemioterapijom.Međutim,onamožeizazvatiumor,gubitakkose,prolivismanjenjebrojakrvnihćelija.Neželjeniefektisorafeniba*Najčešćineželjeniefekti(kojiseviđajukodvišeodjednogoddesetpacijenata)su:

o nemoć,o proliv,o crvenilo,osetljivost,otok,plikovinadlanovimašakaistopala(sindromšaka-stopalo),o osipicrvenilokože,o mučninaipovraćanje,o gubitakapetita,o visokkrvnipritisak,o bol,o oticanje,o krvarenje,o opadanjekose,o povećanjenivoanekihenzimakojisestvarajuupankreasu(amilazeilipaze),o smanjenjebrojalimfocita(vrstabelihkrvnihćelija*)ukrvi,o nizaknivofosfataukrvi.



Mogu se javiti drugi manje česti neželjeni efekti. Bilo koji simptom koji se dogodi tokom lečenjasorafenibom*trebaprijavitisvomlekaru.Neželjeniefektihemioterapije*Uobičajeni neželjeni efekti hemioterapije* uključuju umor, gubitak kose, rane u ustima, gubitakapetita,mučninu,povraćanjeidijareju.Ovilekovitakođemoguprourokovatinizaknivokrvnihćelija,što vodi povećanju rizika od infekcije (zbog niskog broja belih krvnih zrnaca*), lako nastajanjemodrica ili krvarenje (zbog smanjenog broja krvnih pločica, trombocita*) i umor (zbog smanjenogbroja crvenih krvnih zrnaca*). Hemioterapija može biti štetna za bebu, tako da je važno sprečititrudnoću tokom lečenja. Pored ovog, doksorubicin* može prouzrokovati privremenu crvenuprebojenost urina, osetljivost na sunce, vodnjikave oči i, kod nekih pacijenata, trajni gubitakplodnosti. Cisplatin*možeoštetiti bubrege, stoga je važnopiti velike količine vode tokom lečenja.Takođemože izazvati igubitaksluha.Međutim,većinaovihneželjenihefekata lečese iprivremenisu.NeđeljeniefektispoljašnjezračnetearpijeNeželjeni efekti spoljašnje zračne* terapije* (kao što je 3D-CRT) uključuju probleme na koži nalikopekotinamaodsuncanamestimagdezračenje*ulaziutelo,mučninu,povraćanjeinajčešćeumor.



ŠTASEDEŠAVAPOZAVRŠETKULEČENJA?Nije neuobičajeno osetiti simptome povezane sa lečenjem i nakon što selečenjezavrši.

• nisu retkianksioznost,problemi sa spavanjem, iskustvapovezanasadepresijom u periodu nakon lečenja. Pacijenti koji iskuse ovesimptomemoguimatikoristodpodrškepsihologa;

• umormožetrajatimesecimanakon lečenja.Većinapacijenatanalazida se njihov nivo energije vraća u normalu unutar šest meseci dogodinudana;

• problemi sa pamćenjem i poteškoće u koncentraciji su uobičajenineželjeni efekti hemioterapije* i generalno su reverzibilni unutarnekolikomeseci

Nakontransplantacijepacijentćemoratidauzimaulekovekojisuprimirajuimunisistem*,kakobiseonsprečiodazapočneodbacivanjenovog„nepoznatog“organa.Najvažnijineželjeniefektatsupresijejeste što je pacijent veoma podložan infekcijama. Savetuje se preduzimanje određenih merapredostrožnosti kako bi rizik od infekcije uvek biominimalan. Ovemere uključuju redovno pranjeruku,izbegavanjekonstaktasaljudimakojisubolesniiliimajučakiobičnuprehladuilinošenjemaskekadablizakkontaktsadrugimljudimanijemogućeizbeći.KontrolnipregledikodlekaraNakonštoselečenjezavrši,lekarićepredložitipraćenjesaciljem:

• proceneneželjenihefekatalečenjainjihovogsaniranja,• obezbeđivanjapsihološkepodrškeiinformacijakojebipomoglevraćanjunormalnomživotu,• daseštojemogućepreotkrijepovratakbolesti(relaps*),• daseposletransplantacije:

o otkrijeodbacivanjetkivaštojemogućepre,o prilagodidozelekovaprotivodbacivanja,o detektujeilečiinfekcijaštojemogućepre,o proceniradnovejetre,o štojepremogućeotkrijenovitumor(zbogefekatalekovaprotivodbacivanja).

Nakon delimične hepatektomije, radiofrekventne ablacije ili perkutanog* ubrizgavanje etanola,pacijentu će biti predloženo da posećuje lekara na svaka tri meseca tokom prve dve godine i nasvakih6mesecinakontoga.U slučaju transplantacije, posete zarad praćenja će se sprovoditi u specijalnom transplantacionomcentrujednommesečnotokomšestmeseci,jednomusvakatrimesecadogodinudana,apotomdvaputagodišnjedodvegodineinakrajujednomgodišnjenadalje.U slučaju transarterijske* hemioembolizacije* ili upotrebe sorafeniba* ili hemioterapije*, posetelekarusepreporučujunasvakadvamesecakakobisedonelaodlukaonarednojterapiji.



Tokomkontrolnihpregledalekarće:

• pitatizapostojanjeznakaisimptoma,• Uraditi fizikalni pregled i potražiti znake poremećaja rada jetre (dekompenzacije

jetre),• pregledatikrvzautvrđivanjefunkcijejetreinivoaAFP,• Ugovoriti snimanje CT skenerom* ili magnetnom rezonancom* da bi se proverio

efekatlečenjaidetektovatibilokakviznacipovratkatumoraujetriilibilogdeutelu.Nakontransplantacijejetreredovnipregledikrvisutakođeveomavažnikakobiseidentifikovaliznaciodbacivanjanovejetre.Ponekadseuzimabiopsija*jetrekakobisevidelodalidolazidoodbacivanjailiukolikosupotrebnepromeneulekovimaprotivodbacivanja.Kod nekih pacijenata koji boluju od hepatitisa B* ili C* lečenje antivirusnim lekovima i/iliinterferonommožebitikoristnokakobiseusporilonapredovanjeciroze*iodržaotrenutniradjetre.Akosubilivećnaantivirusnojterapijipredobijanjatumora,njutrebanastavitiakojemoguće.Pažljivo praćenje funkcije jetre, takođe i kod pacijenata bez hepatitisa, može navoditi lekare unjihovimnaporimadaočuvajuradjetreštojemogućeboljim.PovrataknormalnomživotuMožebititeškoživetisaidejomdaserakmoževratiti.Danasmineznamonijedanspecifičannačinsmanjenjarizikaodrelapsa*,štopredstavljamedicinskiterminzarakkojisepovratio.Naročito ukoliko je rak izazvan bolešću (cirozom zbog hepatitisa B ili C ili zloupotrebe alkohola),bolestuosnovinećebitiizlečenalečenjemtumorainastavićedapredstavljarizikzarelaps.Kaoposledicasamogtumorailinjegovoglečenja,povrataknormalnomživotumoždanećebitilakzanekeljude.Mogusepojavitipitanjavezanazaizgledtela(“body-image”),umor,rad,emocijeilinačinživota. Razgovor o ovimpitanjima sa rođacima, prijateljima ili lekarimamože biti od pomoći.Nekiljudi mogu takođe želeti podršku i od grupa „bivših pacijenata“ ili informacija putem telefonskihlinija.Štaakoserakvrati?Akoserakvrati,tosenazivarelaps*ilečenjezavisiodproširenostitumora.Nakonhirurškoglečenja,nijeneuobičajenodaserakvrati.Procenjenojedaćekodpolovinedodvetrećineoperisanihpacijenatadoćidorelapsa*unutarpetgodinaodoperacije.Novepromenesuilimetastaze primarnog tumora u jetri (često unutar dve godine nakon operacije) ili novi rak upreostalomdelujetre(dešavasenakondvegodineodoperacije).Ukolikoserakvratinalokalnomnivou(štoznačidajesamoujetri)lekarićeponovoprocenitidalijetumorresektabilaniline.



Akojetumorresektabilan,razmotrićeseoperacija.Ponekad, nakon delimične resekcije jetre zbog raka, tumor semože vratiti na različitommestu upreostalom delu jetre. U ovim slučajevima razmotriće se transplantacija jetre u specijalizovanimcentrima. Kada se rak vrati unutar nove jetre nakon transplantacije, lekari će razmotriti resekcijujetre, retransplantaciju ili medicinski tretman shodno proširenosti recidiva i drugim važniminformacijamakojesugorepomenute.Akotumornijeresektabilan,moguseprimenitiablacijailiterapijasorafenibom.Ukoliko nema ciroze i hirurg proceni da je rak neresektabilan, utoliko se mogu primeniti TACE ilisorafenib.Akosetumorvrationakontransplantacijeiproširiovanjetre,sorafenibjeterapijaizborazaizabranepacijente.



DEFNICIJEMEDICINSKIHPOJMOVA(Lokalna)AblacijaUklanjanjeiliuništenjetkivakoristećifizičkailihemijskasredstva.AlbuminVrstaproteinaukrvi,belancetu,mlekuidrugimsupstancama.Alfa-fetoprotein(AFP)Protein* koji normalno stvara fetus. Nivoi AFP uobičajeno nije moguće detektovati u krvi zdravihmškaracaižena(kojenisutrudne).PovišennivoAFPukazujenaprisustvoiliprmarnograkajetre ilitumoragerminativnihćelija.AnestetikSupstancakojaprouzrokujegubitakosećajailisvesti.Možebitilokalna(izazivajućigubitakosećajaudelutela)iliopšta(kadajepacijentuspavan).AnestezijaPovratno stanje gubitka svesti u kojem pacijent ne oseća bol, nema normalne reflekse, manjeodgovara na stres. Indukovana je ubrizgavanjem određenih supstanci koje se nazivaju anestetici*.Možebititotalnailidelimičnaiomogućavapacijentudapodneseoperaciju.AngiosarkomTiprakakojipočinjeućelijamakoječinekrvneililimfnesudove.Rakkojipotičeodkrvnihsudovasenazivahemangiosarkom.Rakkojipotičeodlimfnihsudovasenazivalimfangiosarkom.AscitNenormalnonakupljanje tečnosti u trbuhu kojamožeprouzrokovati oticanje.U kasnom stadijumumelignih bolesti tumorske ćelije se mogu naći u tečnosti u trbuhu. Ascit takođe nastaje kodpacijenatasaoboljenjemjetre.AutoimunihepatitisOboljenjeukojemimunisistem*napadaćelijejetre,mogućezboggenetskepredispozicijeiliakutneinfekcijejetre.Usvakomslučajuovareakcijanijenormalna.Karakterišesehroničnimiprogresivnimzapaljenjemjetreimoževoditiucirozu*ipopuštanjerada(insuficijenciju)jetre.Belokrvnozrnce(leukocit)Ćelijeimunogsistema*kojesuuključeneuodbranuorganizmaodinfekcije.BenignoNije kancerogeno. Benigni tumorimogu više porasti, ali se ne šire u druge delove tela. Takođe semoguzvatinemalignimtumorima..



BilirubinSupastancakojaseformirakadasecrvenakrvnazrncauništavaju.Bilirubinjedeožuči,kojasestvaraujetriiskladištiužučnojkesi.Nenormalnopovećanjebilirubinaukrviprouzrokuježuticu.BiopsijaUzimanje uzorka tkiva ili ćelija kako bi ih pregledao patolog*. Patologmože proučavati tkivo podmikroskopomiliizvestidrugetestovenaćelijamailitkivima.Postojimnogorazličitihtipovabiopsije.Najčešćitipovisu:(1) incizionabiopsija,kadaseuzimasamodeotkiva;(2)ekscizionabiopsija,kadaseuklanjačitava izraslina ili sumnjivapovršina; i (3)punkcija,kodkojesedeotkiva ilineketelesnetečnostiuzimaspecijalnokonstruisanomiglom.Kadasekoristiširokaigla,procedurasenaziva“core”biopsija.Kadasekoristitankaigla,procedurasezoveaspiracionabiopsijatankomiglom.Ciljana(targetna)terapijaVrstalečenjakojikoristi lekoveilidrugesupstancekaoštosumonoklonskaantiteladaidentifikujeinapadnespecifičnećelijetumora.Ciljanaterapijamožeimatimanjeneželjenihefekatauodnosunadrugetipovelečenjaraka.Ciroza(jetre)Stanjeukojemjenormalnotkivojetrezamenjenofiibroznim*iliožiljnimtkivom.Najčešćejeizazvanoalkoholizmom, hepatitisom B ili C i nekim oboljenjima jetre. Vodi gubitku jetrine funkcije. Uuznapredovalimstadijumima,transplantacijajetrejejedinaopcija.CisplatinLekkoji sekorsti za lečenjemnogihvrsta raka.Cisplatin sadržimetalplatinu.RazaramalignećelijetakoštooštećujeDNKisprečavanjihovudaljudeobu.Cisplatinjevrstaalkilirajućegagensa.CistaVrećailičaurautelu.Možebitiispunjenatečnošćuilidrugimmaterijalom.Crvenokrvnozrnce(eritrocit)Najbrojnijavrstakrvnihćelija.Oničinedajekrvcrveneboje.Njihovaosnovnafunkcijajedaprenosekiseonik.CTskenerNačin radiografijskog snimanja kada se delovi tela pregledaju X-zracima*, a rezultate objedinjujeračunarkojistvaradetaljnuslikudelovatela.ČvorČvorjevrstaotoka.Uglavnomsednosinatumoreudojci.Dinamskamagnetnarezonancasakontrasnimpojačanjem(MRI)Pregled magnetnom rezonanacom korišćenjem kontrasne supstance ubrizgane u venu. Ovavizualizacionatehnikadozvoljavaanaliziranjekrvnihsudovatumora,pre,tokominakonubrizgavanjakontrasta, nasuprot klasičnoj magentnoj rezonanci koja koristi tehniku jednog snimka nakonubrizgavanjakontrasta.



DNKSkraćenicazadeoksiribonukleinskukiselinu.DNKslužikaonosilacgenetskihinformacija.DoksorubicinLekkojisekoristizalečenjemnogihvrstarakaiproučavaulečenjudrugihtipovaraka.DoksorubicinjeizolovanizbakterijeStreptomycespeucetius.OštećujeDNK*imožeuništitićelijeraka.Tojevrstaantraciklinskogantibiotika.DubokavenskatrombozaFormiranjekrvnogugurškaudubokimvenamanogu,malekarliceiligornjihekstremiteta.Simptomimoguuključivatibol,oticanje,toplotuicrvenilozahvaćenogpodručja.TakođeseoznačavakaoDVT.EmbolizacijaBlokada arterija ugruškom ili stranim materijalom. Ovo se može koristiti u terapijske svrhe zablokiranjedotokakrviutumor.EncefalopatijaBilokojeodrazličitihoboljenjamozga.

EndoskopijaMedicinska procedura u kojoj lekar ubacuje instrument nalik na cev u telo kako bi sagledaounutrašnjost.Postojemnogevrsteendoskopije,svakajedizajniranazapregledodređenogdelatela.FaktorrizikaNešto što povećava šansu za razvoj bolesti. Neki primeri faktora rizika za rak su životno doba,pozitivna porodična anamneza za pojavu tumora među ćlanovima porodice, korišćenje duvanskihproizvoda, izloženost zračenju* ili određenim hemikalijama, infekcija pojedinim virusima ilibakterijamainekegenetskepromene.FibrolamelarnikarcinomRedak podtip hepatocelularnog karcinoma, pogađa tipično mlade osobe. Pod mikroskopomkarakterišeseprisustvomfibroznihslojevautkivuizmeđućelijatumora.FibrozaRastfibroznogtkiva.GemcitabinAktivnisastojaklekakojisekoristizalečenjeuznapredovalogilimetastatskograkapankreasaTakođese koristi sa drugim lekovima za lečenje metastatskog raka dojke, uznapredovalog raka jajnika iuznapredovalog ili metastatskog nesitnoćelijskog raka pluća. Takođe se ispituje za lečenje drugihtipovaraka.GemcitabinblokiraćelijedastvarajuDNK*imožeuništitićelijetumora.Onpripadagrupiantimetabolita.HemangiosarkomVrstarakakojinastajeizćelijakojeformirajukrvnesudove.



HemioembolizacijaMetodaukojojsehemioterapeutik*isporučujekrozkateter*uistovremeblokirajućikrvnisudpravoumestosamogtumora.Rezultatjedaseveomavisokakoncentracijaantitumorskoglekaisporučujeikrvni sudovi su delimično blokirani okludirajućim sredstvom kako bi sprečili snabdevanje tumorakrvlju.Ovomožeusporitiilizaustavitirasttumoraitakođeizazvatinjegovosmanjenje.Hemioterapija/HemioterapeutikVrsta lečenja koja koristi lekove koji razaraju ćelije raka i/ili ograničavaju njihov rast.Ovi lekovi seprimaju intravenski, u sporoj infuziji, ali se takođe mogu primenjivati peroralno (preko usta) ilidirektnominfuzijomuekstremiteteilijetru,uzavisnostiodlokalizacijetumora.HepatičniOdnosi sena jetru.Hepatična vena je vena kojaodvodi krv iz jetre, hepatičnaoboljenja subolestikojepogađajujetru.HepatitisB(HBV)Infekcija jetre izazvana virusom hepatitisa B. HBV se prenosi na druge putem krvi ili seksulanimkontaktom.Novorođenčadobolelihmajkitakođemogubitizaraženaovimvirusom.HepatitisC(HCV)InfekcijajetreizazvanavirusomhepatitisaC.HCVprouzrokujedugotrajnozapaljenjeimoževoditiucirozu*ilirakjetre.HepatitisCseprenosikontaktomsainficiranomkrvljuipovremenoseksualnimodnosom.HepatoblastomVeomaredaktiptumorajetrekojivodiporekloodnezrelihćelijajetreipogađanovorođenčadidecu.

HistopatološkiProučavanjeobolelihćelijaitkivapomoćumikroskopa.HolangiokarcinomRedaktiprakakojiserazvijaućelijamakoječinežučneputeveu jetri.RakkojiserazvijanamestugdesesusrećuleviidesnižučovodsenazivaKlatskinovtumor.ImmunisistemImuni sistem je biološki sistem koji štiti telo od oboljenja pronalazeći i unišavajući ćelije tumora istrane„upadače“kaoštosuvirusiibakterije.IntravenskiUnutarvene.Običnoseodnosinanačindavanjalekailidrugihsupstancikrozigluilicevčicuubačenuuvenu.TakođeseobeležavasaIV.KapecitabinKapecitabinjecitotoksičnilekkojipripadagrupiantimetabolita.Onje„prolek“kojiseutelupretvarau5-fluorouracil(5-FU),alisevišepretvaraućelijamatumoranegouzdravomtkivu.Uzimaseuoblikutableta, dok 5-FU, koji je analog pirimidina, mora da se ubrizgava. Pirimidini su deo genetskogmaterijala ćelija (DNK ili RNK). U telu 5-FU zauzimamesto pirimidina i meša se sa enzimima kojiučestvujuupravljenjunoveDNK.Kaorezultat,oninhibirarastćelijatumorainakrajuihubija.



KateterCevkojamožebitiumetnutautelo.Imavišeprimenauključujućiidrenažuiliubacivanjetečnostiiligasova.Kliničkitrajal/studijaTip kliničkog istraživanja koje ispituje kako novi medicinski pristupi funkcionišu kod ljudi. Ovaistraživanja ispituju novemetode skrininga, prevencije, dijagnostikovanja ili lečenja bolesti. Još senazivajuikliničkestudije.KoagulacijaNormalanprocesukojemkrvformiraugruškesaciljemdazaustavikrvarenje.Poremećajikoagulacijemoguprouzrokovatiilinenormalnoilioblinokrvarenjeiliopstrukcijuugurškom.KontraindikacijaStanje ili simptomzbog čijegprisustvanije indikovanoda seprimeni lečenje ili nekeprocedurenapacijentu. Kontraindikacije su ili apsolutne, što znači da se određena terapija nikad ne sme datipacijentu sa ovakvim stanjem ili simptomom, ili relativne, što znači da rizik nadmašuje korist kodnekihpacijenatasaovakvimstanjemilisimptomom.Krvnepločice(trombociti)Mali ćelijski fragmenti koji igraju ključnu ulogu u zgrušavanju krvi. Pacijenti sa malim brojemtrombocitasuurizikuodozbiljnogkrvarenja.Pacijentisavisokimbrojemtrombocitaurizikusuodtromboze,formiranjakrvnogugruškakojiblokirakrvnesudoveirezultuješlogomilidrugimozbiljnimstanjima, a takođe može predstavljati rizik za ozbiljno krvarenje zbog poremećaja funkcijetrombocita.LaparoskopijaOperacijaukojojsehirurškiinstrumentiuzpomoćkamereuvodeutrbuhilikarlicukrozmalerezove.LimfničvorZaobljenamasalimfnogtkivakojajeokruženakapsulomvezivnogtkiva.Limfničvorovifiltrirajulimfuiskladištelimfocite.Nalazesedužlimfnihsudova.Takođe,nazivajuseilimfnežlezde.LipidiolUljeodsemenamakakojesadrži jod.Dajeseubrizgavanjem injekcijom iugrađujeukrvne i limfnesudove tumora. Koristi se za vizualizaciju (slikanje) pljuvačne žlezde i limfnog sistema. Takođe seproučava u snimanju drugih organa kao što su jetra, pluća, želudac i štitna žlezda. To je vrstadijagnostičkogsredstva.Nazivasejošijodiranoulje.MalignoKoristisedaopišeozbiljuiprogresivnopogoršavajućubolest.Malignitumorjeistoštoirak.

MetastazaŠirenjerakasajednogdelatelaudrugi.Tumorkojiseformiraodćelijakojesuseproširilenazivasemetastatski tumor ili metastaza. Metastatski tumor sadrži ćelije koje su poput onih iz primarnogtumora.



MikrosferaVeomamala, šuplja, okrugla čestica sastavljena od stakla, keramike, plastike ili drugihmaterijala.Mikrosferaseubrizgavaukrvnesudovekojihranetumorimožeubititumorblokiranjemdotokakrvi.Onetakođemogubitinapunjenesupstancomkojapomažeubijanjetumorskihćelija.MitomicinLek koji se koristi za lečenje uznapredovalog raka želuca ili pankreasa koji nije reagovao na drugevidovelečenja.Takođeseispitujeizalečenjedrugihtipovaraka.MitomicinCpotičeizbakterija.OnoštećujećelijskuDNKimožeubitićelijeraka.Onjetipantitumorskogantibiotika.mTORinhibitoriGrupa antitumorskih lekova koji se vezuju za protein* lokalizovan u unutrašnjosti ćelija kako bioformilikomplekskojiblokiradrugiproteinkojisenazivamammalianTargetOfRapamycin(mTOR).Ovaj protein pored drugih funkcija reguliše deobu ćelija imože biti aktivniji u tumorskim ćelijamavodećinekontrolisanojćelijskojproliferaciji(umnožavanjećelija).Multidisciplinarnomišljenje(konziijum)Planiranje lečenja kada određen broj lekara različitih specijalnosti vrši procenu i razgovara ozdravstvenom stanju pacijenta i vidovima njegovog lečenja. U lečenju raka multidisciplinarnomišljenje može uključiti mišljenje medikalnog onkologa (odgovoran za lečenje raka lekovima),hirurškog onkologa (odgovoran za operativno lečenje), i radijacionog onkologa (odgovoran zazračenje).Takođe,nazivaseikonzilijum.Multifaznimultidetektorski(CT–skener)VizualizacionatehnikakojakoristiprincipeCT-skenera*pravećibrojnepreseketelakojisehvatajuuistom trenutku (tokom jednog udaha). On takođe koristi kontrastnu supstancu koja dozvoljavaprocenuorganaitkivaurazličitimfazamazavisnooddistribucijekontrasta.Uslučajujetrenaprimer,snimanjeseizvodiikadasekontrastnasupstancavidiuhepatičnojarterijiikadasevidiuveniporti.MutacijaPromena u sekvenci baznih parova DNK* koji sačinjavaju gen. Mutacije u genu ne moraju nužnopromenitigenzatrajno.OksaliplatinLekkojisekorsitisadrugimlekovimaulečenjurakadebelogcrevairektumakojijeuznapredovaoilisevratio.Takođeseproučavaulečenjudrugihtipovaraka.OksaliplatinasevezujesaDNK*ućelijiimožeubitićelijeraka.Tojevrstajedinjenjaplatine.OpštestanjeProcenjuje se na osnovu pacijentove fizičke sposobnosti dajućimu skor od 0 za potpuno aktivnogpacijentado4zapacijentakojijeupotpunostionesposobljenzbogsvojebolesti.PatologLekar specijalista histopatologije* koji se bavi proučavanjem obolelih ćelija i tkiva pomoćumikroskopa.



PerkutaniKojiprolazikrozkožu,kaoputeminjekcijeilisenanosiprekokožekaopovršinskilek.PortnavenaKrvnisudkojinosikrvujetruizcreva,slezine,pankreasaimokraćnebešike.Nazivasejošihepatičnavenaporta.Povratakbolesti(relaps)Rakilioboljenje(najčešćeautoimuno)kojesevraća,običnoposleizvesnogvremenatokomkojegrakilioboljenjenijepostojaloilisenijemoglopregledimauočiti.Ovosemožedesitinaistommestukaoiprvobitni (primarni) tumor ili na drugommestu u organizmu. Takođe se naziva recidivantni rak ilibolest.Pregledmagnetnomrezonancom(MRI)Vizualizacionatehnikakojasekoristiumedicini.Koristimagnetnurezonancu.Ponekadseubrizgavatečnostkojapojačavakontrastizmeđurazličitihtkivakakobistrukturebilejasnijevidljive.PrimarnabiliarnacirozaOboljenje jetre koje se karakteriše ožiljavanjem i fibrozom* zbog progresivnog i sporog uništenjaćelijajetresadržajemžuči.Primarnabilijarnacirozasekarakterišeuništenjemćelijažučnihputevaujetrimogućeprouzrokovanimnenormalnimalergijskimreakcijamaprotivzdravihćelijažučnihputeva(autoimunska reakcija). Sobziromna toda su žučniputeviuništeni, žučkojanormalnovarihranu,izlivaseujetriipostepenouništavaćelijejetre.PrimarnisklerozirajućiholangitisHronično zapaljenje žučnihputevamogućeprouzrokovanonenormalnomalergijskom reakcijomnazdrave ćelije žučnih puteva (autoimunom reakcijom). Žučni putevi se progresivno uništavaju arazvijaju se područja ožiljavanja i fibroze* izazivajući sužavanje nekih delova žučnih puteva.Posledičnožučseizlivaujetruinakrajućeuništitićelijejetre.PrognozaVerovatnoćaishodailitokabolesti,šansazaozdravljenjeilirelapsbolesti.*ProteinOsnovna hranljiva materija sastavljena od aminokiselina. Oni su neophodni za rad mnogihorganizama uključujući i ljudsko telo. Odgovorni su za transport i komunikaciju između ćelija,hemijskepromeneiodržanjestrukturećelija.ProtrombinskovremeTest koji procenjuje sposobnost zgrušavanja krvi. Koristi se za dijagnostiku i praćenje nekihporemećajakrvarenjaipodešavanjedozalekovakojisekoristezasprečavanjestvaranjaugrušaka.



RadioembolizacijaVrstazračne*terapijekojasekoristizalečenjerakajetrekojijeodmakaoilisevratio.Maleperlekojesadržeradioizotopitrijum90ubacujuseuhepatičnu*arteriju(glavnikrvnisudkojinosikrvkajetri).Perle se skupljaju u tumoru i itijum 90 oslobađa zračenje. To uništava krvne sudove tumoraneophodneza rast iubijaćelije raka.Radioembolizacija jevrstaselektivneunutrašnje radioterapije(engl.SIRT).RadiološkipregledTest koji koristi tehnologiju snimanja (kao što je radiografija, ultrazvuk*, kompjuterizovanatomografija ili nuklearna medicina) za vizualizaciju strukture tkiva i organa unutar tela u svrhupostavljanjadijagnozeililečenjabolesti.RandomizovanaklinilčkastudijaStudija u kojoj se učesnici raspodeljuju nasumično u odvojene terapijske grupe koje upoređujurazličite vidove lečenja; niti istraživači niti učesnici mogu birati grupu. Korišćenje nasumičneraspodelezarazvrstavanjeljudiugrupeznačidaćegrupebitisličneposvimosobinamakojemoguda utiču na ishod lečenja, što obezbeđuje objektivno poređenje efikasnosti lečenja u okvirurandomizacionihgrupa.Utokustudijenepoznato jekoja je terapijanajbolja.Pacijentov je izbordabudeurandomizovanomispitivanju.Rentgenskizraci(Xzraci)Rentgenskizracipredstavljajuvrstuzračenja*kojisekoristizasnimanjeunutarobjekata.Umedicinirentgenskizraciseuobičajenokoristezasnimanjeunutrašnjostitela.ScintigrafijaskeletaProcedura za proveru nenormalnih područja ili oštećenja u kostima. Veoma mala količinaradioaktivnogmaterijalaseubrizgavauvenuiputujekrozkrvotok.Materijalsenakupljaukostimaidetektujeuzpomoćskenera(specijalnakamerakojasnimaslikeunutartela).Scintigrafijakostijusemože koristiti zaotkrivanje tumora kostiju ili tumora koje seproširiou kosti. Takođemožebiti odpomoćiudijagnosticipreloma,koštanihinfekcija,ilidrugihkoštanihproblema.SistemskaterapijaLečenje koje koristi supstance koje putuju kroz krvotok dostižući i pogađajući ćelije u celom telu.Hemioterapija*iimunoterapijasuprimerisistemsketerapije.SondaDugačakitanakinstrumentkojisekoristizaispitivanjerana,šupljinaiprostorautelu.SorafenibSorafenib je inhibitor protein kinaze. To znači da on blokira određene specifične enzime koji senazivajuproteinkinaze.Ovienzimisenalazenanekimreceptorimanapovrišinićelijatumoragdesuuključeniu rast i širenjećelija,kao inakrvnimsudovimakoji snabdevaju tumorgdesuuključeniurazvojnovihkrvnih sudova.Sorafenib funkcioniše tako štousporava rast tumorskih ćelija ipresecasnabdevanjekrvljukojepotpomažerastćelija.



Šećernabolest(Dijabet,Diabetesmellitus)Bilo koje od nekoliko oboljenja u kojem bubreg stvara veliku količinumokraće. Dijabet se običnoodnosinašećernubolest(lat.diabetesmellitus)gdetakodjepostojiivisoknivoglukoze(tipšećera)ukrvizbogtogaštoteloneproizvodidovoljnoinsulinailiganekoristionakokakobitrebalo.TransarterijskiBilokojaprocedurakojaseizvodikrozarterije.TumorskimarkerKadasedijagnostikujeukazujenatodasebolestmožerazviti.

UltrazvukProceduraukojojsezvučni talasivisokeenergijeodbijajuodtkiva iliorgana ipraveehoe(odjeke).Ehošemeseprikazujunaekranumašineultrazvukaformirajućislikutkivakojasenazivasonogram.Ovaprocedurasetakođenazivaultrasonografija.ZapaljenjeintrahepatičnihžučnihputevaOticanje intrahepatičnihžučnihputeva,kojisuputevi lociraniunutar jetre isakupljaju jetrinežučneprodukte. Karakterše se groznicom, umorom, bolom u gornje desnoj strani trbuha, svarbom ižuticom.Moževoditiucirozu*iinsuficijencijujetre.ZračenjeMože biti definisano kao energija koja putuje kroz prostor. Primeri zračenja uključuju UV (ultra-ljubičasto)zračenjeiXzrake,*kojisečestokoristeumedicini.Zračnaterapija(radioterapija)Terapijaukojojsezračenje*koristizalečenjeraka,uvekusmerenanaposebnapodručjetumora.WilsonovabolestRetkanaslednabolestkadasebakarobilnonagomilavautkivimatelaoštećujućiorganekaoštosujetra,mozakioči.Bakarumalimkoličinamajeneophodanzanormalnofunkcionisanjeorganizma,aliuWilsonovojbolestinormalnimetabolizambakrajeporemećenionsetaložiujetri.Jednomkadaseskladišnasposobnostjetreprevaziđe,bakarpočinjedaseoslobađakrozkrvotokdodrugihorganautelu.Wilisonovabolestsetakođenazivaihepato-lentikularnadegeneracija.

www.anticancerfund.org www.esmo.org

ESMO/Anticancer Fund vodiči za pacijente su napisani kako bi omogućili pacijentima, njihovim bližnjima i negovateljima razumevanje prirode različitih vrsta karcinoma i procenu najbolje dostupne terapije za lečenje bolesti. Medicinske informacije opisane u Vodiču za pacijente su zasnovane na ESMO Smernicama Kliničke Prakse, koje su napravljene u cilju usmeravanja onkologa prilikom postavljanja dijagnoze i praćenja u tretmanu različitih vrsta karcinoma.Ovi vodiči su napravljeni od strane organizacije Anticancer Fund u sarađnji sa ESMO radnom grupom za utvrdivanje smernica i ESMO radnom grupom pacijenata.

Za više informacija molimo Vas da posetite sajtove www.esmo.org i www.anticancerfund.org

Šta je rak jetre? - esmo.org · udružena infekcija sa virusom hepatitisa b*, što znači da su...

Documents