tabela de honorÁrios mÉdicos, odontologicos e … · tabela de honorÁrios mÉdicos,...

CODIGO TUSS NOME INCIDENCE FILME M²CUSTO

OPERACIONAL - CHHONORÁRIO-CH TOTAL R$/CH Nº AUXI PORT ANEST CLASSE GRUPO

Pericia

Médica

Autorização

SASSOM

10101012 EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) R$ 64,00 CONSULTAS 95

10101015 CONSULTA RETORNO R$ - CONSULTAS 95

10102022 CONSULTA AVALIAÇÃO ONCOLOGICA R$ 64,00 CONSULTAS 92 sim sim

10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO R$ 51,23 CONSULTAS 92

10102019 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) R$ 51,23 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 70 Sim sim

10103015 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO CH 240 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 70 Sim sim

10103023 ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) CH 350 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 70 Sim sim

10104020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) CH 300 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 71 Sim sim

10104020 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) CH 300 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 71 Sim sim

50000462 SESSAO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO 27,18R$ TERAPIA 121 sim sim

50000463 SESSÃO COM PSIQUIATRA 25,95R$ TERAPIA 121 sim sim

50000055 CONSULTA TERAPIA OCUPACIONAL 27,18R$ TERAPIA 121 sim sim

50000560 CONSULTA NUTRICIONISTA 23,23R$ TERAPIA 121 sim sim

50000586 CONSULTA FONOAUDIOLOGIA - SESSÃO 27,18R$ TERAPIA 121 sim sim

31008011 DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRONICO (POR SESSAO) CH 300 TERAPIA 15 sim sim

30909139 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFE CH 300 TERAPIA 15 sim sim

31101402 PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA CH 200 TERAPIA 15 sim sim

30909147 HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFE CH 300 TERAPIA 15 sim sim

30909031 HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) CH 200 TERAPIA 15 sim sim

31008020 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO CH 600 TERAPIA 15 sim sim

31008038 DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) POR MES/PACIENTE CH 1.800 TERAPIA 15 sim sim

31008070 INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF CH 400 TERAPIA 15 sim sim

31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF CH 400 TERAPIA 15 sim sim

20201010 ACOMPANHAMENTO CLINICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERIODO DE INTERNACAO DO RECEPTOR E DO DOADOR (POS-OP CH 1.500 TERAPIA 15 sim sim

20101171 REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - AVALIACAO CLINICA DIARIA CH 80 TERAPIA 15 sim sim

20201060 REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIACAO CLINICA DIARIA - POR VISITA CH 80 TERAPIA 15 sim sim

20101015 ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE RENAL - POR AVALIACAO CH 80 TERAPIA 15 sim sim

31101399 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO MEDICO) CH 200 TERAPIA 15 sim sim

30909139

HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU

HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO CH 300 TERAPIA 15 sim sim

30909139

HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU

HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO CH 300 TERAPIA 15 sim sim

31008011 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) CH 200 TERAPIA 15 sim sim

31008038 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE CH 480 TERAPIA 15 sim sim

31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL CH 400 TERAPIA 15 sim sim

31403026 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO CH 175 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602029 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL CH 175 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602037 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO CH 500 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602045 BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS CH 250 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602053 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO CH 250 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602061 BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR CH 250 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO CH 250 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602134 BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICO-TORACICO CH 500 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602142 BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO, SIMPATICO LOMBAR OU TORACICO CH 500 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602150 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO CH 500 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602169 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM CORTICOIDE CH 250 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602223 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA CH 250 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602258 PORTE ANESTESICO 2 CH 250 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 CH 370 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

31602282 PORTE ANESTESICO 5 CH 750 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

40809129 BRONCOGRAFIA UNILATERAL CH 370 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 16 Sim sim

20201117 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL CH 200 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 17 Sim sim

20201109 AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL CH 100 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 17 Sim sim

31003206 COLOCACAO DE SONDA ENTERAL CH 100 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 17 Sim sim

20201125 AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL CH 250 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 17 Sim sim

30913098 DISSECÇÃO DE VEIA COM COLOCAÇÃO CATETER VENOSO CH 150 PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS 17 Sim sim

20104022 APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO (AHC) EXCLUSIVE O ALERGENO - PLANEJAMENTO TECNICO CH 4 EXAMES SIMPLES 19

20103255 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) - POR SESSAO INDIVIDUAL CH 30 EXAMES SIMPLES 19

20103247 EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC) - POR SESSAO COLETIVA CH 15 EXAMES SIMPLES 19

20104138 IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO CH 40 EXAMES SIMPLES 19

TABELA DE HONORÁRIOS MÉDICOS, ODONTOLOGICOS E SERVIÇOS AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (THMO E SADT) - SASSOM

SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS MUNICIPIÁRIOS DE RIEBRÃO PRETO 2020 - VERSÃO 1.0101

Diretoria Administrativa/Técnica



Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


20104146 IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO CH 40 EXAMES SIMPLES 19

41401069 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS (POR ANTIGENO) CH 60 EXAMES SIMPLES 19

41401077 PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS (POR ANTIGENO) CH 60 EXAMES SIMPLES 19

41401379 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS CH 60 EXAMES SIMPLES 19

41401395 TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFAGOS CH 60 EXAMES SIMPLES 19

41401425 TESTES DE CONTATO - ATE 30 SUBSTANCIAS CH 207,18 EXAMES SIMPLES 19

41401433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30 CH 4 EXAMES SIMPLES 19

41401441 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZACAO - ATE 30 SUBSTANCIAS CH 100 EXAMES SIMPLES 19

41401450 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZACAO - POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30 CH 7 EXAMES SIMPLES 19

20104022 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA CH 40 EXAMES SIMPLES 19

41401352 TESTES ANAERÓBICOS EM CAMPO SEM DETERMINAÇÃO DO LACTATO SANGUÍNEO CH 60 EXAMES SIMPLES 19

41401352 TESTES ANAERÓBICOS EM CAMPO SEM DETERMINAÇÃO DO LACTATO SANGUÍNEO CH 120 EXAMES SIMPLES 19

41402085 TESTE DA HISTAMINA (DUAS ÁREAS TESTADAS) CH 38 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401360 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA CH 60 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS CH 100 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS CH 100 0 0 EXAMES SIMPLES 51

20102070 TILT TESTE CH 1.727 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40101010 ECG CONVENCIONAL DE ATE 12 DERIVACOES CH 60 EXAMES SIMPLES 20

40101045 TESTE ERGOMETRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVACOES SIMULTANEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) CH 220 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

20102111 MONITORIZACAO ELETROCARDIOGRAFICA PROGRAMADA COM TRANSCRICAO - NAO CONTINUA CH 100 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO CH 350 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

20102097 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS CH 280 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORACICO CH 500 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40901076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLOGICO CH 760 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40901378 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLAVIAS E JUGULARES) CH 380 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40901084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES CH 680 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40901084 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES CH 800 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40901092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO (INCLUI TRANSTORACICO) CH 1.100 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40902072 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU EPICARDICO) (1ª HORA) CH 1.000 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40902080 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU EPICARDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR CH 2.200 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

20201052 CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA, ELETROCARDIOGRAFICA, INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO CH 200 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

30904099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO CH 250 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

20201036 ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) CH 100 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

20201044 ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MAXIMO D CH 50 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

20102038 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) CH 350 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

30904013 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 20 Sim sim

40601013 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA CH 220 EXAMES SIMPLES 21 SIM SIM

40601110 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK CH 140 EXAMES SIMPLES 21

40309045 CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) CH 100 EXAMES SIMPLES 21

40601137 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL ONCOTICA CH 70 EXAMES SIMPLES 21

40601145 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO CH 140 EXAMES SIMPLES 21

40601048 NECROPSIA DE ADULTO/CRIANCA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE ANOMALIA GENETICA CH 1.100 EXAMES SOFISTICADOS 21 Sim sim

40601056 NECROPSIA DE EMBRIAO / FETO ATE 500 GRAMAS CH 800 EXAMES SOFISTICADOS 21 Sim sim

40601153 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS SERIADOS CH 140 EXAMES SIMPLES 21

40601161 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA CH 65 EXAMES SIMPLES 21

40601188 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOISTOQUIMICA ISOLADA CH 500 EXAMES SOFISTICADOS 21 Sim sim

40601072 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA CH 80 EXAMES SIMPLES 21

40601072 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA CH 120 EXAMES SIMPLES 21

40601080 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA CH 220 EXAMES SIMPLES 21 SIM SIM

40314154 HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSÁRIO PCR CH 600 EXAMES SOFISTICADOS 21 Sim sim

40601293 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA CH 600 EXAMES SOFISTICADOS 21 Sim sim

40601170 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUIMICA (DUAS A CINCO REACOES) CH 800 EXAMES SOFISTICADOS 21 Sim sim

40103170 EEG DE ROTINA CH 120 EXAMES SIMPLES 22

40103170 EEG DE ROTINA CH 140 EXAMES SIMPLES 22

40103200 ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFALICA, EEG PROLONGADO (ATE 2 HORAS) CH 240 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103234 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO CH 240 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) CH 180 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA (PEA-ML) BILATERAL CH 250 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103625 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) CH 250 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103315 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) CH 1.000 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40103617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) CH 250 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103595 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) CH 250 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103560 POTENCIAL EVOCADO - P300 CH 500 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) CH 700 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) CH 700 EXAMES SOFISTICADOS 22 Sim sim

40201074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA CH 650 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40201082 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) CH 650 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA CH 240 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40201163 LAPAROSCOPIA CH 300 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202739 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA CH 150 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL CH 200 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202119 COLOCACAO DE PROTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCOPICA CH 1.300 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202186 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔM CH 280 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202186 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO CH 230 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202186 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO CH 180 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202259 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO CH 280 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202348 INTRODUCAO DE PROTESE NO ESOFAGO CH 580 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202550 POLIPECTOMIA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS) CH 480 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202518 PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA (PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) CH 1.200 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202542 POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS) CH 600 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202577 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO CH 330 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202208 DIVERTICULOTOMIA CH 580 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA CH 580 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202534 PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL CH 340 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202038 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA CH 50 EXAMES SIMPLES 23

31003354 ESVAZIAMENTO PÉLVICO TOTAL CH 180 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

31009352

LAPAROTOMIA EXPLORADA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE

OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA CH 380 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202305 HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA CH 380 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202216 DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA CH 380 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202046 BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA CH 180 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202569 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON CH 430 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202313 HEMOSTASIAS DE COLON CH 380 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202143 DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA CH 600 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202607 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E ESTOMAGO CH 200 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202291 HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO CH 380 EXAMES ESPECIAIS 23 Sim sim

40202429 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓS CH 200 0 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24

40202410 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RIGIDO) CH 300 0 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA CH 320 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

30206065 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA CH 400 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA CH 500 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202763 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE PAPILOMA/TUMOR CH 600 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202364 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA CH 200 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202437 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO FLEXIVEL CH 240 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202623 TRAQUEOSTOMIA POR PUNÇÃO PERCUTÂNEA CH 320 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202399 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA CH 400 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202445 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL CH 240 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40201031 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA CH 300 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202585 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRONQUIO OU BRONQUICO CH 320 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA CH 450 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40201031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA CH 500 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202178 DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA CH 240 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24

40201031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA CH 400 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202054 BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCOPICO CH 400 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202585 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO CH 400 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40201058 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL CH 500 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40202593 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA CH 600 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24 SIM SIM

40201031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA CH 150 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 24

50000162 AVALIAÇÃO INICIAL FISIOTERAPIA (INCLUI CONSULTA) 27,18R$ TERAPIA 25

40104028 CRONAXIMETRIA CH 60 TERAPIA 25 sim sim

40104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO PERIFERICO CH 68 TERAPIA 25 sim sim

40103811 ELETRODIAGNOSTICO CH 45 TERAPIA 25 sim sim

40104044 ERGOTONOMETRIA MUSCULO-ESQUELETICO (TETRA, PARAPARESIA E HEMIPARESIA) CH 45 TERAPIA 25 sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


41401581 TESTE DE HEALD CH 40 TERAPIA 25 sim sim

40103323 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS CH 300 TERAPIA 25 sim sim

40103498 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA-TC) CH 250 TERAPIA 25 sim sim

40103587 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZACAO FUNCIONAL DA AREA CENTRAL (MONITORIZACAO POR HORA) ATE 3 CH 250 TERAPIA 25 sim sim

40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) CH 300 TERAPIA 25 sim sim

20103131 BIOFEEDBACK COM EMG CH 100 TERAPIA 25 sim sim

20103077 ATAXIAS CH 28 TERAPIA 25 sim sim

20103204 DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA CH 40 TERAPIA 25 sim sim

20103263 HEMIPARESIA CH 40 TERAPIA 25 sim sim

20103310 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS CH 32 TERAPIA 25 sim sim

20103328 LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS CH 25 TERAPIA 25 sim sim

20103344 MIOPATIAS CH 50 TERAPIA 25 sim sim

20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA CH 60 TERAPIA 25 sim sim

20103425 PARALISIA CEREBRAL CH 50 TERAPIA 25 sim sim

20103433 PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE COMUNICACAO CH 60 TERAPIA 25 sim sim

20103468 PARKINSON CH 40 TERAPIA 25 sim sim

20103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA CH 60 TERAPIA 25 sim sim

20103689 RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR CH 50 TERAPIA 25 sim sim

20103476 PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA CH 70 TERAPIA 25 sim sim

20103212 DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS CH 28 TERAPIA 25 sim sim

20203047 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO CH 30 TERAPIA 25 sim sim

20203012 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA CH 32 TERAPIA 25 sim sim

20103069 ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS CH 30 TERAPIA 25 sim sim

20103220 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO CH 32 TERAPIA 25 sim sim

20103360 PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORI CH 32 TERAPIA 25 sim sim

20103484 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO CH 28 TERAPIA 25 sim sim

20103492 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS CH 50 TERAPIA 25 sim sim

20103506 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA CH 28 TERAPIA 25 sim sim

20103514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA CH 50 TERAPIA 25 sim sim

20103514 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA CH 50 TERAPIA 25 sim sim

20103042 AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) CH 32 TERAPIA 25 sim sim

20103026 AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) CH 50 TERAPIA 25 sim sim


20103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL CH 40 TERAPIA 25 sim sim

20103662 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR C CH 40 TERAPIA 25 sim sim

20103670

RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS-IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM

COMPLICACOES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE U CH 50 TERAPIA 25 sim sim

20103530 RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POR IMOBILIZACAO DA PATOLOGIA VERTEBRAL CH 28 TERAPIA 25 sim sim

20103654 RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS CH 28 TERAPIA 25 sim sim

20103409 PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR CH 35 TERAPIA 25 sim sim

20103697 SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS CH 28 TERAPIA 25 sim sim

20103611 QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) CH 50 TERAPIA 25 sim sim


20103050 AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) CH 50 TERAPIA 25 sim sim

20103034 AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) CH 60 TERAPIA 25 sim sim

20103662

RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM

COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO CH 45 TERAPIA 25 sim sim

20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS CH 40 TERAPIA 25 sim sim

20103395 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA CH 35 TERAPIA 25 sim sim

20103387 PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO DE 8 A 24 SEMANAS CH 30 TERAPIA 25 sim sim

20203071 PACIENTES EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA CH 35 TERAPIA 25 sim sim

20103379 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA CH 30 TERAPIA 25 sim sim

20103387 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS CH 25 TERAPIA 25 sim sim

20103417 PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO CH 20 TERAPIA 25 sim sim

20103409 PACIENTES COM DOENCAS NEURO-MUSCULO-ESQUELETICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR CH 25 TERAPIA 25 sim sim

20103093 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS CH 32 TERAPIA 25 sim sim

20103166 CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA CH 300 TERAPIA 25 sim sim

20103174 CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA CH 250 TERAPIA 25 sim sim

20103140 BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM TOXINA BOTULINICA (DE PONTOS MOTORES) - POR MEMBRO OU SEGMENTO C CH 175 TERAPIA 25 sim sim

31602070 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO CH 175 TERAPIA 25 sim sim

20103301 INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MUSCULO) CH 60 TERAPIA 25 sim sim

20103115 ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE TECNICA CINESIOTERAPICA ESPECIFICA CH 100 TERAPIA 25 sim sim

20103565 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS CH 15 TERAPIA 25 sim sim

20103565 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS CH 15 TERAPIA 25 sim sim

20103107 ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO CH 32 TERAPIA 25 sim sim

20103719 SINUSITES CH 15 TERAPIA 25 sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


50000161 ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO DOMICILIAR AO PACIENTE 33,97R$ TERAPIA 25 sim sim

25110022 FISIOTERAPIA PACIENTE INTERNADO 23,58R$ TERAPIA 25 sim sim

25110033 FISIOTERAPIA PACIENTE INTERNADO UTI 28,08R$ TERAPIA 25 sim sim

10106014 ACONSELHAMENTO GENETICO CH 350 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 26 Sim sim

40501051 CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM BANDAS) CH 250 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 26 Sim sim

40501043 CARIOTIPO DE MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) CH 400 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 26 Sim sim

40501175 LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS CH 700 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 26 Sim sim

40501116 CROMATINA X OU Y CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 26 Sim sim

26020050 DERMATÓGLIFO CH 20 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 26 Sim sim

40402045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS CH 65 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402053 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS CH 80 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402150 UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402070 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMICAS CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402088 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFILICO CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402096 UNIDADE DE PLASMA CH 45 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 110 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402061 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE CH 100 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402037 SANGRIA TERAPEUTICA CH 75 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403122 EXSANGUINEO TRANSFUSAO CH 300 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403866 TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA CH 300 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403300 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE CH 300 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403319 OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO INTRA-OPERATORIA CH 500 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40401022 TRANSFUSAO (ATO MEDICO DE ACOMPANHAMENTO) CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403661 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO CH 22 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403670 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 11 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403670 S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 50 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403637 S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 22 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403629 S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 11 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403653 S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403645 S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 15 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403653 S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403459 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 22 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403440 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO CH 11 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403114 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 27 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403106 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 14 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403173 GRUPO SANGUINEO ABO E RH CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402126 DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATE 6 UNIDADES CH 1.500 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403530 S. MALARIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403521 S. MALARIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 15 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403343 PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS CH 40 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403475 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 60 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403467 S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403513 S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 150 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403505 S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 75 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403572 S. SIFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403564 S. SIFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 15 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403599 S. SIFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 27 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403580 S. SIFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 14 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403610 S. SIFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 10 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403602 S. SIFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 5 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403564 S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO CH 60 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403572 S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402134 IRRADIACAO DE COMPONENTES HEMOTERAPICOS CH 70 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402029 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE CH 40 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402029 MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE CH 20 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403688 TESTE DE COOMBS DIRETO CH 20 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403718 TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403858 TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 14 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403840 TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 7 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403459 S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 60 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403440 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 30 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403491 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 200 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40403483 S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 100 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403432 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINACAO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 200 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403424 S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINACAO CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERAPICO CH 100 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40402142 DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 UNIDADES CH 150 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403068 COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR AGULHA CH 150 EXAMES ALTA COMPLEXIDADE 27 Sim sim

40403289 NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM CH 296 27 Sim sim

40301060 ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40311015 ACIDO CITRICO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40304116

ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE,

GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATION

PEROXIDASE, GLUTATION CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40301087 ACIDO FOLICO, DOSAGEM NOS ERITROCITOS CH 85 EXAMES SIMPLES 28

40301095 ACIDO GLIOXILICO CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301184 ACIDOS GRAXOS LIVRES CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40301184 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40301109 ACIDO LACTICO (LACTATO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301125 ACIDO OXALICO CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301133 ACIDO PIRUVICO CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301141 ACIDO SIALICO CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301150 ACIDO URICO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301168 ACIDO VALPROICO CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40301230 ALDOLASE CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40316068 ALFA-FETOPROTEINA CH 125 EXAMES SIMPLES 28

40301249 ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301257 ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301265 ALFA-2-MACROGLOBULINA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301281 AMILASE CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301320 AMONIA CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301389 BETA-GLICURONIDASE CH 17 EXAMES SIMPLES 28

40301397 BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40313190 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA) CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301400 CALCIO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301419 CALCIO IONICO CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301427 CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301435 CARBAMAZEPINA CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40301460 CAROTENO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40301478 CERULOPLASMINA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40311244 CISTINA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40301494 CLEARANCE DE ACIDO URICO CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40301524 CLEARANCE DE URÉIA CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40301508 CLEARANCE DE CREATININA CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40301516 CLEARANCE DE FOSFATO CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40301532 CLEARANCE OSMOLAR CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40301524 CLEARANCE DE UREIA CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40301559 CLORO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301559 CLORO CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301567 COBRE CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301044 ACETILCOLINESTERASE, EM ERITROCITOS CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40301621 CREATINA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40301630 CREATININA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301648 CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40301664 CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB - ATIVIDADE CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40301680 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA CH 75 EXAMES SIMPLES 28

40301680 CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40301699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301702 DESIDROGENASE GLUTAMICA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301710 DESIDROGENASE ISOCITRICA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301729 DESIDROGENASE LACTICA CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301737 DESIDROGENASE LACTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40301745 BENZODIAZEPINICOS E SIMILARES (CADA) CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS CH 40 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40301761 ELETROFERESE DE PROTEINAS CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301800 ETOSSUXIMIDA CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40301826 FENITOINA CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40301834 FENOBARBITAL CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40316270 FERRITINA CH 125 EXAMES SIMPLES 28

40301842 FERRO SERICO CH 18 EXAMES SIMPLES 28

40301850 FORMALDEIDO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40301877 FOSFATASE ACIDA TOTAL CH 18 EXAMES SIMPLES 28

40301869 FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA CH 22 EXAMES SIMPLES 28

40301869 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40301885 FOSFATASE ALCALINA CH 18 EXAMES SIMPLES 28

40301893 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS CH 55 EXAMES SIMPLES 28

40301915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40301923 FOSFOLIPIDIOS CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40301931 FOSFORO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301940 FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40301966 FRUTOSE CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301974 GALACTOSE CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40302385 PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40301990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302016 GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40302040 GLICOSE CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40302059 GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40302067 HAPTOGLOBINA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40302075 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) CH 45 EXAMES SIMPLES 28

40302083 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302105 HIDROXIPROLINA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40302148 ISOMERASE FOSFOHEXOSE CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40304523 PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40302172 LEUCINO AMINOPEPTIDASE CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302199 LIPASE CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40302636 LIPIDIOS TOTAIS CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40302750 PERFIL LIPIDICO / LIPIDOGRAMA (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERIDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEI CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40302229 LITIO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302237 MAGNESIO CH 16 EXAMES SIMPLES 28

40302660 MUCOPROTEINAS CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40302253 NITROGENIO AMONIACAL CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302261 NITROGENIO TOTAL CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40301028 5-NUCLEOTIDASE CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302270 OSMOLALIDADE CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40302300 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) CH 18 EXAMES SIMPLES 28

40302318 POTASSIO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40302318 POTÁSSIO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40302334 PRIMIDONA CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40302385 PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40302407 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40313336 SALICILATOS, PESQUISA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40302423 SODIO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40313263 SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS, PESQUISA (CADA) CH 18 EXAMES SIMPLES 28

40302440 SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILACAO) CH 18 EXAMES SIMPLES 28

40302482 TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATE 6 DOSAGENS) CH 90 EXAMES SIMPLES 28

40302474 TEOFILINA CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40302504 TRANSAMINASE OXALACETICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40302512 TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40302520 TRANSFERRINA CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40302547 TRIGLICERIDIOS CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302580 UREIA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40302598 UROBILINOGENIO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40316572 VITAMINA B12 CH 85 EXAMES SIMPLES 28

40307891 WIDAL, REAÇÃO DE CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301818 FENILALANINA, DOSAGEM CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40301273 ALUMINIO, DOSAGEM NO SORO CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40301346 ANTIBIOTICOS, DOSAGEM NO SORO, CADA CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40305228 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40302547 TRIGLICERÍDEOS CH 80 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40301958 FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) CH 45 EXAMES SIMPLES 28

40302032 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERANCIA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40302652 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302377 PROTEINAS TOTAIS CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40302466 TALIO, DOSAGEM CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40302679 OCITOCINASE, DOSAGEM CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301370 BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40301486 CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40301354 APOLIPOPROTEINA A (APO A) CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40316394 PEPTIDEO C CH 125 EXAMES SIMPLES 28

40302571 TROPONINA CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40302113 HOMOCISTEÍNA CH 225 EXAMES SIMPLES 28

40309304 ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40309312 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUDIFICACAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301966 FRUTOSE CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40309304 ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40309320 ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO "IN VITRO", VELOCIDADE PENETRACAO VERTICAL, COLOCACAO VITAL, TES CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40303012 ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303039 COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMONIA, ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO) CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40303039 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304116

ENZIMAS ERITROCITÁRIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE,

GLICERALDEÍDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE FOSFATO ISOMERASE, GLICOSE 6 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATION

PEROXIDASE, GLUTATION CH 11 EXAMES SIMPLES 28

40303047 EOSINOFILOS, PESQUISA NAS FEZES CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303187 ESTERCOBILINOGENIO FECAL, DOSAGEM CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40303055 GORDURA FECAL, DOSAGEM CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40303195 GORDURA FECAL, PESQUISA DE CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303063 HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40303071 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303080 LARVAS (FEZES), PESQUISA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303098 LEUCOCITOS E HEMACIAS, PESQUISA NAS FEZES CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303101 LEVEDURAS, PESQUISA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303020 ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40303110 PARASITOLOGICO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40303128 PARASITOLOGICO, COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DO LIQUIDO CONSERVANTE CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40302261 NITROGÊNIO TOTAL CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40303136 SANGUE OCULTO, PESQUISA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303144 SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40303144 SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40303160 TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40303012 ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) CH 90 EXAMES SIMPLES 28

40301249 ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40303152 SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304957 ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA) CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40304019 ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA CH 33 EXAMES SIMPLES 28

40304035 ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO CH 93 EXAMES SIMPLES 28

40304027 ANTICORPO ANTI A E B CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40304043 ANTICORPOS IRREGULARES CH 135 EXAMES SIMPLES 28

40304043 ANTICORPOS IRREGULARES CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40403211 IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C/ PAINEL DE HEMACIAS CH 133 EXAMES SIMPLES 28

40304051 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMB CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40304060 ANTITROMBINA III, DOSAGEM CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40313093 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40304795 CELULAS LE CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304094 CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITARIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40304922 COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO COAGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40304809 CONSUMO DE PROTROMBINA CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40304108 COOMBS DIRETO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304116 ENZIMAS ERITROCITARIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLIC CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40304817 ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40304132 FALCIZACAO, TESTE DE CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304159 FATOR II, DOSAGEM CH 30 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40304175 FATOR V, DOSAGEM CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40304213 FATOR X, DOSAGEM CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40304183 FATOR VIII, DOSAGEM CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40304191 FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND) CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40304205 FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40304167 FATOR IX, DOSAGEM CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40304221 FATOR XI, DOSAGEM CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40304230 FATOR XII, DOSAGEM CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40304248 FATOR XIII, PESQUISA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40304140 FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40304280 GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40304256 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40304264 FIBRINOGENIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304272 FILARIA, PESQUISA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40304299 GRUPO SANGUINEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40304302 HAM, TESTE DE (HEMOLISE ACIDA) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304310 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304310 HEINZ, CORPUSCULOS, PESQUISA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40319113 HEMACIAS, CONTAGEM CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304329 HEMACIAS FETAIS, PESQUISA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40319121 HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40304337 HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304345 HEMOGLOBINA, DOSAGEM CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) CH 40 EXAMES SIMPLES 28


40304833 HEMOGLOBINA INSTALBILIDADE A 37 GRAUS C CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40304841 HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40319130 HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40304361 HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40304370 HEMOSSEDIMENTACAO, (VHS) CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304388 HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS), SANGUE OU URINA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304396 HEPARINA, DOSAGEM CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40304418 LEUCOCITOS, CONTAGEM CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304434 META-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40304892 MIELOGRAMA CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40304450 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40304450 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA CH 66 EXAMES SIMPLES 28

40304469 PLASMINOGENIO, DOSAGEM CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40304477 PLASMODIO, PESQUISA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40304779 PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA, QUANTITATIVO CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40403408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA CH 16 EXAMES SIMPLES 28

40403408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304531 PROVA DO LACO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304540 RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40304558 RETICULOCITOS, CONTAGEM CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304566 RETRACAO DO COAGULO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304876 SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40304582 TEMPO DE COAGULACAO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304582 TEMPO DE COAGULAÇÃO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40319270 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40304590 TEMPO DE PROTROMBINA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40304604 TEMPO DE REPTILASE CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304914 TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40304612 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304620 TEMPO DE TROMBINA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304639 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40304647 TRIPANOSSOMA, PESQUISA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40304655 TROMBOELASTOGRAMA CH 93 EXAMES SIMPLES 28

40304655 TROMBOELASTOGRAMA CH 38 EXAMES SIMPLES 28

40403068 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40304825 ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40304523 PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA CH 250 EXAMES SIMPLES 28


40304302 HAM, TESTE DE (HEMÓLISE ÁCIDA) CH 20 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40319148 HEMOLISE CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40304353 HEMOGLOBINA (ELETROFORESE OU HPLC) CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40301621 CREATINA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40304884 COOMBS INDIRETO CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40301672 CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40304507 PROTEÍNA C CH 232 EXAMES SIMPLES 28

40314197 PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM CH 1.692 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40316033 ACIDO VANILMANDELICO (VMA) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40316041 ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO (ACTH) CH 210 EXAMES SIMPLES 28

40316050 ALDOSTERONA CH 125 EXAMES SIMPLES 28

40305163 AMP CICLICO CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40305163 AMP CÍCLICO CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40316076 ANDROSTENEDIONA CH 160 EXAMES SIMPLES 28

40316165 CALCITONINA CH 225 EXAMES SIMPLES 28

40316173 CATECOLAMINAS CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40305040 17-CETOGENICOS (17-CGS) CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40305058 17-CETOGENICOS CROMATOGRAFIA CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40305066 17-CETOSTEROIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40305082 17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17-CTS) CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40305074 17-CETOSTEROIDES RELACAO ALFA/BETA CH 35 EXAMES SIMPLES 28

40316190 CORTISOL CH 75 EXAMES SIMPLES 28

40316203 CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) CH 90 EXAMES SIMPLES 28

40305228 CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS) CH 360 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40305236 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) CH 240 EXAMES SIMPLES 28

40316211 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) CH 105 EXAMES SIMPLES 28

40316459 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) CH 110 EXAMES SIMPLES 28

40316220 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) CH 160 EXAMES SIMPLES 28

40316246 ESTRADIOL CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40316254 ESTRIOL CH 110 EXAMES SIMPLES 28

40305597 ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40316262 ESTRONA CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40316289 FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40316297 GASTRINA CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40316866 GONADOTROFINA CORIONICA - HEMAGLUTINACAO OU LATEX CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40316327 GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40316360 INSULINA CH 55 EXAMES SIMPLES 28

40305600 IODO PROTEICO (PBI) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40305619 LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO CH 125 EXAMES SIMPLES 28

40316335 HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40305503 PREGNANDIOL CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40305511 PREGNANTRIOL CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40316408 PROGESTERONA CH 105 EXAMES SIMPLES 28

40316017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA CH 165 EXAMES SIMPLES 28

40316416 PROLACTINA CH 85 EXAMES SIMPLES 28

40305589 PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40305546 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40305554 PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40305562 PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) CH 85 EXAMES SIMPLES 28

40305570 PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) CH 85 EXAMES SIMPLES 28

40316432 RENINA CH 110 EXAMES SIMPLES 28

40305112 ACIDO 5 HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA URINA CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40305635 SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU PHL) CH 125 EXAMES SIMPLES 28

40316513 TESTOSTERONA TOTAL CH 105 EXAMES SIMPLES 28

40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) CH 85 EXAMES SIMPLES 28

40316548 TIROXINA (T4) CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40316491 T4 LIVRE CH 85 EXAMES SIMPLES 28

40316556 TRIIODOTIRONINA (T3) CH 65 EXAMES SIMPLES 28

40316424 PTH CH 200 EXAMES SIMPLES 28

40305627 PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA (T3, T4, INDICES E TSH) CH 215 EXAMES SIMPLES 28

40316505 TESTOSTERONA LIVRE CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40316483 T3 REVERSO CH 195 EXAMES SIMPLES 28

40316440 SOMATOMEDINA C (IGF1) CH 200 EXAMES SIMPLES 28

40316530 TIREOGLOBULINA CH 140 EXAMES SIMPLES 28

40305210 CORTISOL LIVRE CH 150 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40316467 T3 LIVRE CH 85 EXAMES SIMPLES 28

40305287 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40316181 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40305384 HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40316319 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) CH 180 EXAMES SIMPLES 28

40316475 T3 RETENCAO CH 55 EXAMES SIMPLES 28

40307620 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM CH 140 EXAMES SIMPLES 28

40316025 3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3ALFDADIOL) CH 160 EXAMES SIMPLES 28

40316084 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) CH 105 EXAMES SIMPLES 28

40306011 ADENOVIRUS, IGG CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40308308 AMEBIASE, IGG CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40306429 ANTIPARIETAL CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40306062 ANTI-DNA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40306062 ANTI-DNA CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40306950 HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40306976 HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40306992 HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE) CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40307565 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40306933 HEPATITE A - HAV - IGG CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40306941 HEPATITE A - HAV - IGM CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40306356 ANTIMITOCONDRIA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40306399 ANTIMUSCULO LISO CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40306852 FATOR ANTINUCLEO, (FAN) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40316106 ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) CH 105 EXAMES SIMPLES 28

40306348 ANTIMICROSSOMAL CH 105 EXAMES SIMPLES 28

40307930 ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40306445 ASLO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307921 ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINACAO DA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307018 HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTIGENO AUSTRALIA) CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40316122 ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) CH 190 EXAMES SIMPLES 28

40306984 HEPATITE B - HBEAG (ANTIGENO "E") CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40306496 BLASTOMICOSE, REACAO SOROLOGICA CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40306496 BLASTOMICOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40306526 BRUCELA, PROVA RAPIDA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307123

HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA,

VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40306593 CAXUMBA, IGG CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40306615 CHAGAS IGG CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40306615 CHAGAS IGG CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40403653 S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL CH 90 EXAMES SIMPLES 28

40307972 CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40306631 CHLAMYDIA - IGG CH 90 EXAMES SIMPLES 28

40306658 CISTICERCOSE, AC CH 20 EXAMES SIMPLES 28


40306666 CITOMEGALOVIRUS IGG CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40306704 COMPLEMENTO C3 CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40306712 COMPLEMENTO C4 CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40306747 COMPLEMENTO CH-50 CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40306763 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40308022 DNCB - TESTE DE CONTATO CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40306810 EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REACAO SOROLOGICA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40306828 EQUINOCOCOSE, IDR CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40306836 ESPOROTRICOSE, REACAO SOROLOGICA CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40306844 ESPOROTRIQUINA, IDR CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307123



40308030 FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX (QUALITATIVO) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40308049 FREI (LINFOGRANULOMA VENEREO), IDER CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40307735 SÍFILIS - FTA-ABS-IGG CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40307085 HERPES SIMPLES - IGG CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40307123 HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REACAO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40307158 HISTOPLASMOSE, REACAO SOROLOGICA CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40307220 IGA CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40307271 IGE, TOTAL CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40307280 IGG CH 50 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40306240 ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40307336 IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40307344 INIBIDOR DE C1 ESTERASE CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40307360 ITO (CANCRO MOLE), IDER CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307379 KVEIM (SARCOIDOSE), IDER CH 68 EXAMES SIMPLES 28

40310434 LEISHMANIA, PESQUISA CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40307425 LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO CH 33 EXAMES SIMPLES 28

40307433 LINFÓCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO CH 130 EXAMES SIMPLES 28

40307433 LINFOCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD-4+) CITOMETRIA DE FLUXO CH 200 EXAMES SIMPLES 28

40307441 LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO CH 200 EXAMES SIMPLES 28

40307450 LISTERIOSE, REACAO SOROLOGICA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40307484 MALARIA - IGG CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40307506 MANTOUX, IDER CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307522 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG CH 67 EXAMES SIMPLES 28

41401255 TESTE DE MITSUDA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40308340 MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307590 MONTENEGRO, IDER CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40308340 MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL-BUNNEL), CADA CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40307638 PPD (TUBERCULINA), IDER CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40308391 PROTEINA C REATIVA, QUANTITATIVA CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40308383 PROTEINA C REATIVA, QUALITATIVA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40308200 WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REACAO DE AGLUTINACAO CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40323757 RUBEOLA, IHA PARA CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40307700 RUBEOLA - IGM CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40307697 RUBEOLA - IGG CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40308120 SARAMPO - ANTICORPOS IGG CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40307719 SCHISTOSOMOSE - IGG CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40307743 SIFILIS - FTA-ABS-IGM CH 35 EXAMES SIMPLES 28

40307824 TOXOPLASMOSE IGG CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40307832 TOXOPLASMOSE IGM CH 35 EXAMES SIMPLES 28

40307751 SIFILIS - TPHA CH 27 EXAMES SIMPLES 28

40307123



40307760 SIFILIS - VDRL CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307867 WAALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE) CH 20 EXAMES SIMPLES 28


40307891 WIDAL, REACAO DE CH 22 EXAMES SIMPLES 28

40306780 CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 28

40306887 GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40306771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL) CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40307190 HLA-DR CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40306283 ANTICORTEX SUPRA-RENAL CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40307948 ANTIFIGADO (GLOMERULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40307948 ANTIFÍGADO (GLOMÉRULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306380 ANTIMUSCULO ESTRIADO CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306119 ANTI-RO/SSA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306089 ANTI-LA/SSB CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306127 ANTI-SM CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40307050 HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG CH 200 EXAMES SIMPLES 28

40307174 HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40403190 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306968 HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40306267 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40306275 ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40306100 ANTI-RNP CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40403963

EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA

ANTIGLOBULINA DIRETA) CH 160 EXAMES SIMPLES 28

40306771 CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL) CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40307956 ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG (1 APLICACAO) CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40306453 ASPERGILUS, REACAO SOROLOGICA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306470 BETA-2-MICROGLOBULINA CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40306526 BRUCELA, PROVA RÁPIDA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40306046 ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40307565 MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40304868 ESTREPTOZIMA CH 70 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40307085 HERPES SIMPLES - IGG CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40307093 HERPES SIMPLES - IGM CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40307107 HERPES ZOSTER - IGG CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40307115 HERPES ZOSTER - IGM CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40307310 IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40308090 NBT ESTIMULADO CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40308359 PSITACOSE - IGG CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306780 CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED CH 140 EXAMES SIMPLES 28

40307778 TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS (PARA CADA ANTÍGENO) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40307778 TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS (PARA CADA ANTIGENO) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40307816 TOXOPLASMINA, IDER CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307824 TOXOPLASMOSE IGG CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40308162 VARICELA, IGG CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40308197 VIRUS, (SINCICIAL, RESPIRATORIO) PESQUISA DIRETA CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40307875 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) CH 700 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40307166 HIV - ANTIGENO P24 CH 200 EXAMES SIMPLES 28

40306755 CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA CH 140 EXAMES SIMPLES 28

40307395 LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40307158 HISTOPLASMOSE, REAÇÃO SOROLÓGICA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307794 TOXOCARA CANNIS - IGG CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40307913 ANTI-DMP CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40316378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA CH 250 EXAMES SIMPLES 28


40307514 MCA (ANTIGENO CARCINO-MAMARIO) CH 280 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40316149 ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) CH 150 EXAMES SIMPLES 28


40306674 CITOMEGALOVIRUS IGM CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40307026 HEPATITE C - ANTI-HCV CH 200 EXAMES SIMPLES 28


40306208 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40316092 ANTICORPOS ANTIINSULINA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40307182 HIV1+ HIV2, (DETERMINACAO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS CH 200 EXAMES SIMPLES 28

40306143 ANTICARDIOLIPINA - IGG CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40307468 LYME - IGG CH 180 EXAMES SIMPLES 28

40306305 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40306291 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) CH 60 EXAMES SIMPLES 28


40306623 CHAGAS IGM CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40307140 HISTONA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306895 GIARDIA, REACAO SOROLOGICA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40306151 ANTICARDIOLIPINA - IGM CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40306070 ANTI-JO1 CH 125 EXAMES SIMPLES 28

40306402 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C CH 103 EXAMES SIMPLES 28

40306410 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P CH 103 EXAMES SIMPLES 28

40306674 CITOMEGALOVÍRUS IGM CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40314090 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR CH 1.523 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40307212 HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) CH 140 EXAMES SIMPLES 28

40307298 IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) CH 160 EXAMES SIMPLES 28

40314120 HIV - CARGA VIRAL PCR CH 1.350 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40314081 HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR CH 1.280 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40309401 CLEMENTS, TESTE CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40309410 ESPECTROFOTOMETRIA DE LIQUIDO AMNIOTICO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40309428 FOSFOLIPIDIOS (RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA) CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40309444 ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO-AMNIOGRAMA (CITOLOGICO ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENT CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40309509 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40309517 RAGOCITOS, PESQUISA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40309525 ROTINA LIQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FISICOS, CITOLOGIA, PROTEINAS, ACIDO URICO, LATEX P/ F.R., BACT CH 67 EXAMES SIMPLES 28

40309037 CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40309037 CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40309061 ELETROFORESE DE PROTEINAS NO LIQUOR, COM CONCENTRACAO CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40309177 NONNE-APPLE; REACAO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40309029 BIOQUÍMICA ICR (PROTEÍNAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40309169 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40309126 LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + INDICE DE COR + CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS CH 90 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40309185 TAKATA-ARA, REACAO CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40309088 HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA) CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40310221 ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40309070 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40309070 H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C W135 (CADA) CH 35 EXAMES SIMPLES 28

40307280 IGG CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40309142 PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI CH 250 EXAMES SIMPLES 28


40309053 CRIPTOCOCOSE, CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40301109 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40310019 A FRESCO, EXAME CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40310132 CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40310418 ANTIBIOGRAMA TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS POR BACTERIA NAO AUTOMATIZADO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40310035 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ÁLCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS CH 73 EXAMES SIMPLES 28

40310035 ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ALCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS CH 106 EXAMES SIMPLES 28

40310051 B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCENCIA, PESQUISA DIRETA E APOS HOMOGENEIZACAO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40310060 BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LAMINA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40310078 CHLAMYDIA, CULTURA CH 90 EXAMES SIMPLES 28

40306631 CHLAMYDIA - IGG CH 90 EXAMES SIMPLES 28

40310124 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) CH 46 EXAMES SIMPLES 28

40310183 CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA INCLUIDA) CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40310337 ROTAVIRUS, PESQUISA, ELISA CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40310140 CULTURA PARA FUNGOS CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40310230 FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40310248 HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40310272 HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40310191 CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO CH 180 EXAMES SIMPLES 28

40310191 CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40310167 CULTURA QUANTITATIVA DE SECREÇÕES PULMONARES, QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PRÉVIO C/ N.C.A. CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40307840 UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40310299 LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO) PESQUISA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40310205 CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA CH 67 EXAMES SIMPLES 28


40310345 TREPONEMA (CAMPO ESCURO) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40310213 CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40310353 VACINA AUTOGENA CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40310116 CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40310175

CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI ENTEROPATOGÊNICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUÍDA) + CAMPYLOBACTER

SP. + E. COLI ENTERO-HEMORRÁGICA CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40310264 HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS (POR AMOSTRA) CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40310329 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORACAO ESPECIAL CH 70 EXAMES SIMPLES 28


40310086 COLERA - IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA) CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40310140 CULTURA PARA FUNGOS CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40310167 CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PULMONARES, QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PREVIO C/ N.C.A. CH 130 EXAMES SIMPLES 28

40310400 CULTURA AUTOMATIZADA CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40310426 ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO CH 90 EXAMES SIMPLES 28

40310159 CULTURA PARA MYCOBACTERIUM CH 70 EXAMES SIMPLES 28

40312070 GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL PARA 60' E 4 AMOSTRAS APOS O ESTIMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL IN CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40312089 HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40312119 TUBAGEM DUODENAL CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40312097 PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40312100 ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40312119 TUBAGEM DUODENAL CH 53 EXAMES SIMPLES 28

40311260 ACIDEZ TITULAVEL CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40301818 FENILALANINA, DOSAGEM CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40301192 ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311023 ACIDO HOMOGENTISICO CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40311023 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311295 CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40311279 BARTITURATOS, PESQUISA CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40311287 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA, PESQUISA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40311040 CALCULOS URINARIOS CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40311066 CISTINURIA, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311074 COPROPORFIRINA III CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40311090 CROMATOGRAFIA DE ACUCARES CH 100 EXAMES SIMPLES 28





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40301672 CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40311309 ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS, COM CONCENTRACAO CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40311112 ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MINIMO DE 6 TESTES) CH 33 EXAMES SIMPLES 28

40311317 FENILCETONURIA, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311120 FRUTOSURIA, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311139 GALACTOSURIA, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311325 HISTIDINA, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40302113 HOMOCISTEÍNA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311333 INCLUSAO CITOMEGALICA, PESQUISA DE CELULAS COM CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40311287 BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDÚRIA, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311147 LIPOIDES, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311155 MELANINA, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311350 OSMOLALIDADE, DETERMINACAO CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40311180 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40311198 PORFOBILINOGENIO, PESQUISA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40311201 PROTEINAS DE BENCE JONES, PESQUISA CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40311368 PROVA DE CONCENTRACAO (FISHBERG OU VOLHARD) CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40311376 PROVA DE DILUICAO CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40311210 ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40311384 SOBRECARGA DE AGUA, PROVA CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40311392 TIROSINOSE, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40305120 ACIDO HOMO VANILICO CH 110 EXAMES SIMPLES 28

40311031 ALCAPTONURIA, PESQUISA CH 15 EXAMES SIMPLES 28

40301192 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40311163 METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40311171 MICROALBUMINURIA CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40311104 DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40312054 MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40312046 IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40312127 PERFIL REUMATOLOGICO (ACIDO URICO, ELETROFORESE DE PROTEINAS, FAN, VHS, PROVA DO LATEX P/F. R, W. RO CH 100 EXAMES SIMPLES 28

40312143 PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMATICA (ASLO, ELETROFORESE DE PROTEINAS, MUCO-PROTEINAS E PROTEINA "C" R CH 125 EXAMES SIMPLES 28

40312151 PROVAS DE FUNCAO HEPATICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEINAS. FA, TGO, TGP E GAMA-PGT) CH 139 EXAMES SIMPLES 28

41401247 TESTE DE HUHNER CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40312020 CROMATINA SEXUAL, PESQUISA CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40313018 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (PARA CHUMBO INORGANICO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40313026 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGANICO) CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40313034 ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40313042 ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40313050 ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40313069 ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40313085 AZIDA SODICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO) CH 40 EXAMES SIMPLES 28


40313093 CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONÓXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40313115 COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40313123 COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGANICO) CH 25 EXAMES SIMPLES 28

40313107 CHUMBO CH 80 EXAMES SIMPLES 28

40313310 CROMO CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40313158 FENOL (PARA BENZENO, FENOL) CH 60 EXAMES SIMPLES 28

40313166 FLUOR (PARA FLUORETOS) CH 60 EXAMES SIMPLES 28


40313182 META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40313204 METANOL CH 50 EXAMES SIMPLES 28


40313212 P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) CH 40 EXAMES SIMPLES 28

40313220 P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40313239 PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGANICO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40313247 PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGANICO) CH 20 EXAMES SIMPLES 28

40313271 TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFATICAS) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40313280 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) CH 30 EXAMES SIMPLES 28

40313328 ZINCO CH 120 EXAMES SIMPLES 28


40301567 COBRE CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40313190 METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORCAO ATOMICA (CADA) CH 120 EXAMES SIMPLES 28

40313140 ETANOL CH 50 EXAMES SIMPLES 28

40304906 DIMEROS D CH 300 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40314057 FATOR V DE LAYDEN POR PCR CH 520 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40306798 DENGUE - IGG E IGM (CADA) CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40307190 HLA-DR CH 150 EXAMES SIMPLES 28

40319326 PROTOMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO CH 743 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40314146 HIV, GENOTIPAGEM CH 3.000 EXAMES SOFISTICADOS 28 Sim sim

40302776 PEPTíDEO NATRIURéTICO BNP/PROBNP CH 232 EXAMES SIMPLES 28

40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) CH 181 EXAMES SOFISTICADOS 28 sim sim

40311799 WASSERMAN CH 10 EXAMES SIMPLES 28

40301222 ALBUMINA CH 14 EXAMES SIMPLES 28

40310043 ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA CH 101 EXAMES SIMPLES 28

40302741 LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM CH 185 EXAMES SIMPLES 28

40306917 HELICOBACTER PYLORI - IGG CH 76 EXAMES SIMPLES 28

40306925 HELICOBACTER PYLORI - IGM CH 190 EXAMES SIMPLES 28

40306682 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A PESQUISA E OU DOSAGEM CH 104 EXAMES SIMPLES 28

40105075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) CH 200 EXAMES SIMPLES 29

40105032 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA CH 80 EXAMES SIMPLES 29

40105016 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS CH 25 EXAMES SIMPLES 29

40105016 DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS CH 60 EXAMES SIMPLES 29

40309320

ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN VITRO", VELOCIDADE PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO VITAL, TESTE DE

REVITALIZAÇÃO CH 45 EXAMES SIMPLES 29







40105040 MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO CH 180 EXAMES SIMPLES 29

40105059 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO CH 5 EXAMES SIMPLES 29

40105067 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO CH 60 EXAMES SIMPLES 29

20104235 TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO CH 10 EXAMES SIMPLES 29



41401514 OXIMETRIA NAO INVASIVA CH 30 EXAMES SIMPLES 29

40103528 POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) CH 1.000 EXAMES SOFISTICADOS 29 Sim sim

40105075 PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) CH 280 EXAMES SOFISTICADOS 29 Sim sim

40105075 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) CH 210 EXAMES SIMPLES 29

40105113 REGULACAO VENTILATORIA - 1) MEDIDA DE VENTILACAO E DO PADRAO VENTILATORIO CH 60 EXAMES SIMPLES 29

40105121 REGULACAO VENTILATORIA - 2) DETERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO CH 60 EXAMES SIMPLES 29

40105130 REGULACAO VENTILATORIA - 3) RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA CH 90 EXAMES SIMPLES 29

40105091 RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA CH 200 EXAMES SIMPLES 29

41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCACAO CH 150 EXAMES SIMPLES 29

41401166 TESTE DE EXERCÍCIO EM ERGÔMETRO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL CH 150 EXAMES SIMPLES 29

40101061 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORCADA, CONSUMO DE O2, CH 500 EXAMES SOFISTICADOS 29 Sim sim

30010039 QUIMIOTERAPIA ASSOCIADA A CIRURGIA (PRÉ, INTRA E PÓS- OPERATÓRIA) CH 180 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim

20104260 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO CH 250 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim


20204086 TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICACAO PEROPERATORI CH 300 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim

20204086

TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICAÇÃO PEROPERATÓRIA, POR MEIO DE

CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPÓREA CH 300 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim

30010080 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERÍODOS DE ATÉ 7 DIAS CH 300 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim

30010098 QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERÍODOS DE ATÉ 7 DIAS SUBSEQUENTES CH 300 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim



20104278

TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6

HORAS - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRAT CH 250 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim

20104286

TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSÃO DE DURAÇÃO MÍNIMA DE 6

HORAS - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO CH 40 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim

20104294 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO CH 180 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim

20104308 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQÜENTE DE TRATAMENTO CH 30 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 30 Sim sim

40701018 ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 0 0,3800 100 260 CH 360 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40701050 CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) 0 0,3800 100 420 CH 520 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40701069 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - R / E 0 0,5700 250 1340 CH 1.590 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40701085 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS - REPOUSO 0 0,3800 100 480 CH 580 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40701077 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS - ESFORCO 0 0,7600 250 580 CH 830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40701093 FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES 0 0,4800 100 120 CH 220 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

31010083 HEMORRAGIAS ATIVAS 0 0,5700 100 220 CH 320 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702057 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA 0 0,9500 100 570 CH 670 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40701107 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA 0 0,5700 100 250 CH 350 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40701115 QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO 0 0,5700 100 370 CH 470 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40701123 VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA 0 0,5700 100 360 CH 460 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702120 ABSORCAO DE GORDURAS 0 0,0000 100 195 CH 295 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702014 CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO 0 0,4800 100 260 CH 360 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702022 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E DO BACO 0 0,5700 100 320 CH 420 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702030 CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 0 0,9500 100 580 CH 680 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702090 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL 0 0,5600 100 450 CH 550 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702073 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS) 0 0,7600 100 470 CH 570 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702081 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI-SOLIDOS) 0 0,7600 100 470 CH 570 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702065 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO 0 0,7600 100 470 CH 570 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702103 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO 0 0,7600 100 470 CH 570 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702111 FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) 0 0,4800 100 265 CH 365 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702138 PERDAS PROTEICAS 0 0,0000 100 145 CH 245 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40702049 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA 0 0,0000 100 145 CH 245 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40703029 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (IODO - 131) 0 0,1900 100 250 CH 350 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40703037 CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (TECNECIO - 99M TC) 0 0,1900 100 250 CH 350 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40703053 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METASTASES (PCI) 0 0,9500 100 620 CH 720 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40703061 TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE 0 0,1900 100 220 CH 320 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40703070 TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 0 0,1900 100 175 CH 275 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40703088 TESTE DO PERCLORATO 0 0,0000 100 175 CH 275 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40703045 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES 0 0,5700 100 300 CH 400 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704033 CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) 0 0,5700 100 380 CH 480 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704050 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 0 0,7600 100 350 CH 450 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704068 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 0 0,7600 150 320 CH 470 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704041 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 0 0,7700 100 300 CH 400 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704084 DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL 0 0,0000 50 90 CH 140 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704076 DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR 0 0,0000 50 130 CH 180 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704017 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA 0 0,7600 100 360 CH 460 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704025 CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO 0 0,8600 100 480 CH 580 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40704092 RENOGRAMA 0 0,1900 100 225 CH 325 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40705064 TESTE DE ABSORCAO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) 0 0,0000 50 1050 CH 1.100 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40705013 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) 0 0,5700 100 290 CH 390 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

31050034 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA 0 0,0000 50 140 CH 190 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40705056 DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO 0 0,0000 50 140 CH 190 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40705048 DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO 0 0,0000 50 140 CH 190 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40705030 DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS 0 0,0000 50 140 CH 190 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40705021 DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO 0 0,5700 50 140 CH 190 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

31050085 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGÜÍNEOS 0 0,0000 50 130 CH 180 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

31060013 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES 0 0,7600 100 340 CH 440 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40706010 CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) 0 0,9500 100 350 CH 450 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40706028 FLUXO SANGUINEO OSSEO 0 0,3800 100 225 CH 325 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40707016 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 0 0,5700 100 200 CH 300 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40707040 CISTERNOCINTILOGRAFIA 0 0,9500 300 630 CH 930 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

41101235 FLUXO LIQUORICO 0 0,9500 300 390 CH 690 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40707059 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULA LIQUORICA 0 0,9500 300 140 CH 440 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40707075 MIELOCINTILOGRAFIA 0 0,9500 300 140 CH 440 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40707083 VENTRICULO-CINTILOGRAFIA 0 0,9500 300 140 CH 440 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40707067 FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 0 0,3800 100 120 CH 220 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40707032 CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL 0 0,5700 250 900 CH 1.150 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40708020 CINTILOGRAFIA COM GALIO-67 0 0,9500 100 760 CH 860 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40708101 LINFOCINTILOGRAFIA 0 0,5700 100 440 CH 540 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40708110 QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67 0 0,5700 100 500 CH 600 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40709019 CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR 0 0,5700 100 440 CH 540 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40709027 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO) 0 0,5700 100 240 CH 340 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40709035 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO) 0 0,5700 100 300 CH 400 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40710050 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO (GRAVES) 0 0,0000 150 50 CH 200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40710068 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO (PLUMMER) 0 0,0000 150 50 CH 200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40710041 TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE 0 0,0000 250 500 CH 750 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40710033 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 0 0,0000 100 170 CH 270 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40710076 TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS (ESTRONCIO-90) 0 0,0000 250 500 CH 750 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40711013 DACRIOCINTILOGRAFIA 0 0,1900 50 180 CH 230 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

31110029 ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN 0 0,1900 50 250 CH 300 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40711021 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 0 0,9500 150 880 CH 1.030 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40708047 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 0 0,9500 150 620 CH 770 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40808130 DENSITOMETRIA OSSEA - 2 SEGMENTOS (COLUNA E FEMUR) 0 0,0000 50 250 CH 300 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40808149 DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO 0 0,0000 100 500 CH 600 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316041 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) 0 0,0000 210 0 CH 210 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316050 ALDOSTERONA 0 0,0000 125 0 CH 125 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316068 ALFA-FETOPROTEÍNA 0 0,0000 125 0 CH 125 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316076 ANDROSTENEDIONA 0 0,0000 160 0 CH 160 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40307018 HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA) 0 0,0000 70 0 CH 70 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316114 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) 0 0,0000 190 0 CH 190 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316165 CALCITONINA 0 0,0000 225 0 CH 225 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316190 CORTISOL 0 0,0000 75 0 CH 75 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316203 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) 0 0,0000 90 0 CH 90 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316211 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 0 0,0000 105 0 CH 105 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316220 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) 0 0,0000 160 0 CH 160 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

31120121 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ (EPD) 0 0,0000 70 0 CH 70 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316246 ESTRADIOL 0 0,0000 100 0 CH 100 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316254 ESTRIOL 0 0,0000 110 0 CH 110 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316262 ESTRONA 0 0,0000 100 0 CH 100 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316270 FERRITINA 0 0,0000 125 0 CH 125 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316289 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) 0 0,0000 65 0 CH 65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316297 GASTRINA 0 0,0000 100 0 CH 100 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316319 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 0 0,0000 180 0 CH 180 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40305767 HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) 0 0,0000 65 0 CH 65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316343 IMUNOGLOBULINA (IGE) 0 0,0000 70 0 CH 70 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316351 INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 0 0,0000 85 0 CH 85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316360 INSULINA 0 0,0000 55 0 CH 55 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40305619 LACTOGÊNICO PLACENTÁRIO HORMÔNIO 0 0,0000 125 0 CH 125 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316394 PEPTÍDEO C 0 0,0000 125 0 CH 125 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316408 PROGESTERONA 0 0,0000 105 0 CH 105 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316017 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 0 0,0000 165 0 CH 165 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316416 PROLACTINA 0 0,0000 85 0 CH 85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316432 RENINA 0 0,0000 110 0 CH 110 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316459 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 0 0,0000 110 0 CH 110 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316505 TESTOSTERONA LIVRE 0 0,0000 150 0 CH 150 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316513 TESTOSTERONA TOTAL 0 0,0000 105 0 CH 105 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316521 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) 0 0,0000 85 0 CH 85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316548 TIROXINA (T4) 0 0,0000 65 0 CH 65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316556 TRIIODOTIRONINA (T3) 0 0,0000 65 0 CH 65 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316475 T3 RETENÇÃO 0 0,0000 55 0 CH 55 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316483 T3 REVERSO 0 0,0000 195 0 CH 195 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316572 VITAMINA B12 0 0,0000 85 0 CH 85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316491 T4 LIVRE 0 0,0000 85 0 CH 85 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316530 TIREOGLOBULINA 0 0,0000 140 0 CH 140 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316424 PTH 0 0,0000 200 0 CH 200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316157 ANTI-TPO 0 0,0000 105 0 CH 105 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316106 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) 0 0,0000 105 0 CH 105 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40316238 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO, ETC.) CADA 0 0,0000 150 0 CH 150 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40316378 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA 0 0,0000 250 0 CH 250 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31

40708128 PET DEDICADO ONCOLÓGICO 0 0,0000 500 500 CH 1.000 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40801012 CRANIO - 2 INCIDENCIAS 2 0,1440 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31



40801047 ORELHA , MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 8 0,2592 45 54 CH 99 EXAMES SIMPLES 31

40801055 ORBITAS - BILATERAL 4 0,1728 37 38 CH 75 EXAMES SIMPLES 31

40801071 SELA TURCICA 3 0,1296 35 36 CH 71 EXAMES SIMPLES 31

40801080 MAXILAR INFERIOR 3 0,1296 35 36 CH 71 EXAMES SIMPLES 31

40801098 OSSOS DA FACE 4 0,1728 37 38 CH 75 EXAMES SIMPLES 31

40801101 ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU APOFISES ESTILOIDES 3 0,1296 35 36 CH 71 EXAMES SIMPLES 31

40801110 ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL 4 0,1728 37 38 CH 75 EXAMES SIMPLES 31

40801128 ADENOIDES OU CAVUM 1 0,0432 32 36 CH 68 EXAMES SIMPLES 31

40801136 PANORAMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 1 0,2592 35 36 CH 71 EXAMES SIMPLES 31





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40801144 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO 1 0,0720 35 36 CH 71 EXAMES SIMPLES 31

40801152 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO 2 0,1440 35 38 CH 73 EXAMES SIMPLES 31

40801160 ARCADA DENTARIA (POR ARCADA) 8 0,1296 29 31 CH 60 EXAMES SIMPLES 31

40801179 RADIOGRAFIA PERI-APICAL 1 0,0216 8 5 CH 13 EXAMES SIMPLES 31

40801187 RADIOGRAFIA OCLUSAL 1 0,1296 12 8 CH 20 EXAMES SIMPLES 31

40801195 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO OU SELA TURCICA OU FACE OU MASTOIDE 16 0,6912 111 58 CH 169 EXAMES SIMPLES 31

40802019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS 3 0,1296 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40802027 COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS 5 0,2160 37 38 CH 75 EXAMES SIMPLES 31

40802035 COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS 2 0,2400 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40802051 COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDENCIAS 3 0,3120 37 36 CH 73 EXAMES SIMPLES 31

40802060 COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDENCIAS 5 0,4560 41 38 CH 79 EXAMES SIMPLES 31

40802078 SACRO-COCCIX 4 0,1728 37 36 CH 73 EXAMES SIMPLES 31

40802086 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 2 0,3080 37 38 CH 75 EXAMES SIMPLES 31

40802094 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) 2 0,6160 74 44 CH 118 EXAMES SIMPLES 31

40802108 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) 12 0,5184 211 59 CH 270 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40803015 ESTERNO 3 0,2160 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40803023 ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR 3 0,1296 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40803031 COSTELAS - POR HEMITORAX 2 0,2400 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40803040 CLAVICULA 2 0,1440 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40803058 OMOPLATA OU ESCAPULA 3 0,2160 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40803066 ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR 2 0,0864 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40803074 ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 2 0,0864 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40803082 BRACO 2 0,1440 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40803090 COTOVELO 2 0,0864 30 29 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40803104 ANTEBRACO 2 0,1440 30 29 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40803112 PUNHO 4 0,1728 30 29 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40803120 MAO OU QUIRODACTILO 2 0,0864 30 29 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40803139 MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA 1 0,0720 30 29 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40804020 ARTICULACOES SACROILIACAS 3 0,1296 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40804038 ARTICULACAO COXOFEMORAL (QUADRIL) 2 0,1920 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40804046 COXA 2 0,2400 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40804062 PATELA 3 0,1872 34 30 CH 64 EXAMES SIMPLES 31

40804070 PERNA 2 0,2400 30 30 CH 60 EXAMES SIMPLES 31

40804089 ARTICULACAO TIBIOTARSICA (TORNOZELO) 2 0,0864 30 29 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40804097 PE OU PODODACTILO 2 0,1440 30 29 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40804100 CALCANEO 2 0,0864 30 29 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40804119 ESCANOMETRIA 3 0,1540 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 31

40804127 PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES 1 0,3185 60 42 CH 102 EXAMES SIMPLES 31

40805085 ABREUGRAFIA 100 MM (RX) 1 0,0900 4 11 CH 15 EXAMES SIMPLES 31

40805093 ABREUGRAFIA 35 OU 70 MM (RX) 1 0,0175 4 11 CH 15 EXAMES SIMPLES 31

40805018 TORAX - 1 INCIDENCIA 1 0,1540 22 24 CH 46 EXAMES SIMPLES 31

40805034 TORAX - 3 INCIDENCIAS 3 0,4620 26 29 CH 55 EXAMES SIMPLES 31

40805042 TORAX - 4 INCIDENCIAS 4 0,6160 28 31 CH 59 EXAMES SIMPLES 31

40805050 CORACAO E VASOS DA BASE 2 0,3080 25 26 CH 51 EXAMES SIMPLES 31

40805069 PLANIGRAFIA DE TORAX, MEDIASTINO OU LARINGE 8 0,5760 82 58 CH 140 EXAMES SIMPLES 31

40805077 LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOCO (PARTES MOLES) 4 0,1728 82 38 CH 120 EXAMES SIMPLES 31

40806120 COLANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA (RX) 4 0,2880 58 67 CH 125 EXAMES SIMPLES 31

40806111 COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO DRENO) 4 0,2880 58 67 CH 125 EXAMES SIMPLES 31

40806138 COLANGIOGRAFIA VENOSA (RX) 8 0,3456 111 89 CH 200 EXAMES SIMPLES 31

40806154 COLECISTOGRAMA ORAL (RX) 9 0,1584 48 54 CH 102 EXAMES SIMPLES 31

40806030 ESOFAGO 8 0,2304 48 54 CH 102 EXAMES SIMPLES 31

40806049 ESTOMAGO E DUODENO 20 0,3888 74 80 CH 154 EXAMES SIMPLES 31

40806057 ESOFAGO - HIATO - ESTOMAGO E DUODENO 24 0,5760 82 89 CH 171 EXAMES SIMPLES 31

40806065 TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 6 0,5970 78 80 CH 158 EXAMES SIMPLES 31

40806081 CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) 6 0,7620 84 91 CH 175 EXAMES SIMPLES 31

40806170 DUODENOGRAFIA HIPOTONICA (RX) 9 0,3456 82 89 CH 171 EXAMES SIMPLES 31

40807010 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS-MICCIONAL 7 0,6104 93 89 CH 182 EXAMES SIMPLES 31

40807029 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 4 0,4800 67 67 CH 134 EXAMES SIMPLES 31

40807053 URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO 6 0,4320 74 89 CH 163 EXAMES SIMPLES 31

40807037 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 10 0,8744 95 89 CH 184 EXAMES SIMPLES 31

40807045 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA 11 1,0184 130 98 CH 228 EXAMES SIMPLES 31

40807070 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE 6 0,4320 67 67 CH 134 EXAMES SIMPLES 31

40808017 ABDOME SIMPLES 1 0,1540 32 36 CH 68 EXAMES SIMPLES 31

40808025 ABDOME AGUDO 4 0,6160 41 42 CH 83 EXAMES SIMPLES 31

40808165 PLANIGRAFIA DE OSSO 5 0,3600 67 58 CH 125 EXAMES SIMPLES 31





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40808033 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 6 2,2176 74 89 CH 163 EXAMES SIMPLES 31

40808173 XEROMAMOGRAFIA (RX) 6 2,2176 86 89 CH 175 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40808122 DENSITOMETRIA OSSEA (UM SEGMENTO) 0 0,0000 250 60 CH 310 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40808114 ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE: CRANIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) 19 3,0340 440 200 CH 640 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40808050 AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA 60 1,1100 30 30 CH 60 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40809129 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 7 0,5040 82 112 CH 194 EXAMES SIMPLES 31

40809137 PNEUMOPERITONIO (RX) 4 0,5080 100 112 CH 212 EXAMES SIMPLES 31

40809013 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) 4 1,1088 67 89 CH 156 EXAMES SIMPLES 31

40809021 SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) 6 0,2592 74 89 CH 163 EXAMES SIMPLES 31

40809030 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 6 0,2592 82 112 CH 194 EXAMES SIMPLES 31

40809048 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 16 0,2592 100 92 CH 192 EXAMES SIMPLES 31

40809056 FISTULOGRAFIA 4 0,2880 59 67 CH 126 EXAMES SIMPLES 31

40809064 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 6 0,4320 137 133 CH 270 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA 6 0,4320 100 90 CH 190 EXAMES SIMPLES 31

40809080 DACRIOCISTOGRAFIA 5 0,2160 74 80 CH 154 EXAMES SIMPLES 31

40810011 MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) 6 0,4320 279 179 CH 458 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40810020 TESTE DE OCLUSAO DE ARTERIA CAROTIDA OU VERTEBRAL 16 1,1520 400 400 CH 800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40811026 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO (POR HORA OU FRACAO) 0 0,0000 90 108 CH 198 EXAMES SIMPLES 31

40812030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NAO SELETIVO DE GRANDE VASO 12 1,5240 557 535 CH 1.092 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNCAO TRANSLOMBAR 5 0,6350 279 268 CH 547 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812081 FLEBOGRAFIA POR PUNCAO VENOSA UNILATERAL 10 1,2700 279 223 CH 502 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812111 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTANEA 10 1,2700 279 268 CH 547 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL 8 1,2320 297 446 CH 743 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812103 PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA 10 1,2700 372 446 CH 818 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812090 FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL 10 1,2700 557 535 CH 1.092 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812138 CAVERNOSOGRAFIA 5 0,6350 250 240 CH 490 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812146 FARMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINAMICA) 5 0,6350 250 300 CH 550 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812057 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDARIO OU DISTAL - POR VASO 12 1,5240 557 535 CH 1.092 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40812065 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE POSICIONAMENTO 12 1,5240 835 671 CH 1.506 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813630 EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813622 EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GASTRICAS 0 0,0000 0 1561 CH 1.561 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40809099 PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE 0 0,0000 0 401 CH 401 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813797 EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813452 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA ABDOMINAL 0 0,0000 0 714 CH 714 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813487 DRENAGEM PERCUTANEA DE VIA BILIAR 0 0,0000 0 803 CH 803 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813320 COLOCACAO DE STENT BILIAR 0 0,0000 0 1159 CH 1.159 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40814068 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813657 EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUACAO 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813681 EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLOGICO 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813703 EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813886 PIELOGRAFIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 0 0,0000 0 401 CH 401 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813878 NEFROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 0 0,0000 0 847 CH 847 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813347 COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELOVESICAL 0 0,0000 0 1382 CH 1.382 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813754 EMBOLIZACAO DE VEIA ESPERMATICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE 0 0,0000 0 580 CH 580 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813495 DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO RENAL 0 0,0000 0 401 CH 401 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813525 DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PELVICO 0 0,0000 0 714 CH 714 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40814076 RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC 0 0,0000 0 936 CH 936 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813061 ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40814084 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 0 0,0000 0 1561 CH 1.561 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40814041 TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813592 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 0 0,0000 0 1159 CH 1.159 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813584 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 0 0,0000 0 1382 CH 1.382 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813789 EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO 0 0,0000 0 1382 CH 1.382 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813533 DRENAGEM PERCUTANEA NAO ESPECIFICADA 0 0,0000 0 714 CH 714 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813606 EMBOLIZACAO BRONQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813410 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO PLEURAL 0 0,0000 0 714 CH 714 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813673 EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA 0 0,0000 0 960 CH 960 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813371 DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813916 QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPATICO 0 0,0000 0 700 CH 700 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813401 ATERECTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX 0 0,0000 0 1200 CH 1.200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813240 COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENCAO DE TEP 0 0,0000 0 1200 CH 1.200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813355 COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT VASCULAR 0 0,0000 0 1200 CH 1.200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813312 COLOCACAO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLONICO 0 0,0000 0 1000 CH 1.000 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813304 COLOCACAO DE STENT EM TRAQUEIA OU BRONQUIO 0 0,0000 0 1000 CH 1.000 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM

40813550 EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO 0 0,0000 0 1250 CH 1.250 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 31 SIM SIM





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


40801195 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE 10 0,2160 50 60 CH 110 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32

40801063 SEIOS DA FACE 4 0,1728 37 38 CH 75 EXAMES SIMPLES 32

40801128 ADENÓIDES OU CAVUM 2 0,0864 34 36 CH 70 EXAMES SIMPLES 32

40801047 ORELHA , MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL 4 0,1296 37 38 CH 75 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32




40802019 COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS 7 0,3024 45 38 CH 83 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32

40802051 COLUNA LOMBO-SACRA -3 INCIDÊNCIAS 7 0,6960 45 42 CH 87 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32

40802086 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE 4 0,6160 45 42 CH 87 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32

40804011 BACIA 1 0,1540 30 31 CH 61 EXAMES SIMPLES 32

40804054 JOELHO A.P. LATERAL 2 0,1440 30 30 CH 60 EXAMES SIMPLES 32

40805026 TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS 2 0,3080 25 26 CH 51 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32

40805050 CORAÇÃO E VASOS DA BASE 4 0,6160 28 31 CH 59 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32

40805069 PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE 9 0,3888 82 58 CH 140 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32


40805077 LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) 3 0,1290 34 36 CH 70 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32

40805077 LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) 4 0,2880 34 41 CH 75 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32


40809072 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 10 0,4320 130 94 CH 224 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32

32070071 ÚTERO GRÁVIDO 2 0,3080 45 44 CH 89 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

32080069 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR 4 0,1728 37 44 CH 81 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

32090030 LARINGOGRAFIA 8 0,3456 78 89 CH 167 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

32090080 PNEUMOPELVIGRAFIA 5 0,3600 100 112 CH 212 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40812081 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL 3 0,3600 111 112 CH 223 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO 12 0,8640 279 223 CH 502 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM



40812049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO 32 2,3040 557 580 CH 1.137 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40812030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO 16 1,1520 446 535 CH 981 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40812030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO 10 1,2700 446 535 CH 981 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40812057 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDÁRIO OU DISTAL - POR VASO 10 1,2700 632 580 CH 1.212 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

32100086 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRICULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA 10 0,7200 279 223 CH 502 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM






40812049 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMÁRIO - POR VASO 12 0,8640 335 223 CH 558 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

32110014 ACRÉSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 CONSUMIDO 0 0,0000 0 0 CH 0 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM



41501020 CAVERNOSOMETRIA 5 0,6350 250 240 CH 490 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813568 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO 0 0,0000 0 1159 CH 1.159 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813487 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

30912113 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS 0 0,0000 0 803 CH 803 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL 0 0,0000 0 580 CH 580 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813703 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813703 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 0 0,0000 0 1382 CH 1.382 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813576 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO 0 0,0000 0 1969 CH 1.969 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

30912075 EMBOLOTERAPIA 0 0,0000 0 1962 CH 1.962 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813800 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES 0 0,0000 0 982 CH 982 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40809099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE) 0 0,0000 0 714 CH 714 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40809099 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX, US OU CT (ACRESCENTAR O EXAME BASE) 0 0,0000 0 240 CH 240 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813541 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSÃO SACULAR - POR VASO 0 0,0000 0 1200 CH 1.200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

32140010 AGULHAMENTO DE MAMA GUIADO POR US 0 0,0000 0 401 CH 401 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40813363 COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAçãO FORAMINAL OU FACETáRIA OU ARTICULAR 0 0,0000 0 0 CH 400 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 32 SIM SIM

40901130 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) 3 0,5700 110 110 CH 220 EXAMES SIMPLES 33

40901122 ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) 4 0,7600 160 175 CH 335 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901165 APARELHO URINÁRIO MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E PRÓSTATA) 2 0,3800 110 110 CH 220 EXAMES SIMPLES 33

40901220 ARTICULAR (POR ARTICULACAO) 2 0,3800 90 90 CH 180 EXAMES SIMPLES 33

40901203 ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE OU ESCROTO OU PÊNIS OU CRÂNIO) 2 0,3800 90 90 CH 180 EXAMES SIMPLES 33

40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 2 0,3800 110 110 CH 220 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


33010072 ECOCARDIOGRAFIA UNI-DIMENSIONAL 1 0,1900 75 75 CH 150 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA 2 0,3800 150 150 CH 300 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901017 GLOBO OCULAR - BILATERAL 1 0,1900 90 95 CH 185 EXAMES SIMPLES 33

40901130 ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) 2 0,3800 100 105 CH 205 EXAMES SIMPLES 33

40901238 OBSTETRICA 1 0,1900 70 70 CH 140 EXAMES SIMPLES 33

40901211 ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO) 1 0,1900 90 90 CH 180 EXAMES SIMPLES 33

40901114 MAMAS 1 0,1900 90 90 CH 180 EXAMES SIMPLES 33

40901181 ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, OVARIO E ANEXOS) 1 0,1900 50 55 CH 105 EXAMES SIMPLES 33

40901300 TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 1 0,1900 100 100 CH 200 EXAMES SIMPLES 33

40901173 ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS) 1 0,1900 75 75 CH 150 EXAMES SIMPLES 33

40901335 PROSTATA TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) 2 0,3800 150 150 CH 300 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901149 RETROPERITONIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) 2 0,3800 125 125 CH 250 EXAMES SIMPLES 33

40901041 TORACICO EXTRACARDIACO 1 0,1900 55 55 CH 110 EXAMES SIMPLES 33

40901319 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 3 0,5700 200 200 CH 400 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901319 TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) 3 0,5700 300 200 CH 500 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

33010218 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONTÍNUO CONVENCIONAL 2 0,3800 180 200 CH 380 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

33010226 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL 3 0,5700 200 250 CH 450 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901475 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL 4 0,7600 300 300 CH 600 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901483 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR 4 0,7600 300 300 CH 600 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901467 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR 3 0,7600 200 300 CH 500 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901262 OBSTETRICA MORFOLOGICA 2 0,1900 100 100 CH 200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901246 OBSTETRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO 2 0,5100 100 200 CH 300 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 SIM SIM

40901360 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) 2 0,5700 200 300 CH 500 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 Sim sim

40808238 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE) 0 0,0000 0 0 CH 360 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 Sim sim

40901386 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGãO OU ESTRUTURA ISOLADA 4 0,7600 237 263 CH 500 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 33 Sim sim

41001109 ABDOME SUPERIOR 0 1,5680 745 160 CH 905 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001095 TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) 0 3,1360 1266 272 CH 1.538 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001141 ARTICULACAO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU JOELH 0 1,5680 745 160 CH 905 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001125 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR (ATE 3 SEGMENTOS) 0 1,0450 595 160 CH 755 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001133 COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL 0 0,3450 120 36 CH 156 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41002016 TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A PUNCAO 0 0,0000 0 72 CH 72 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001010 CRANIO OU SELA TURSICA OU ORBITAS 0 1,0450 595 160 CH 755 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001036 FACE OU SEIOS DA FACE 0 1,0450 595 160 CH 755 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001028 MASTOIDES OU ORELHAS 0 1,5680 745 160 CH 905 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001117 PELVE OU BACIA 0 1,5680 745 160 CH 905 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001060 PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOIDE E FARINGE) 0 1,5680 745 160 CH 905 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001150 SEGMENTOS APENDICULARES (BRACO OU ANTEBRACO OU MAO OU COXA OU PERNA OU PE) 0 1,5680 745 160 CH 905 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001079 TORAX 0 1,5680 745 160 CH 905 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001184 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 0 1,0450 0 1191 CH 1.191 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001451 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE 0 1,0450 0 1191 CH 1.191 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001478 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR 0 1,0450 0 1191 CH 1.191 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001370 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL OU VENOSA DE CRÂNIO 0 1,0450 0 1191 CH 1.191 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001168 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL OU VENOSA DE PESCOÇO 0 1,0450 780 170 CH 950 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001397 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO 0 1,0450 780 170 CH 950 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001427 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX 0 1,0450 0 1191 CH 1.191 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001176 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA 0 1,0450 0 1191 CH 1.191 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001419 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX 0 1,0450 780 170 CH 950 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001397 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO 0 1,0450 780 170 CH 950 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41001044 TC - MANDÍBULA 0 1,0450 595 160 CH 755 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 34 SIM SIM

41203070 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS - POR CAMPO CH 80 TERAPIA 35 sim sim

41203011 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) - POR CAMPO CH 25 TERAPIA 35 sim sim


41204026 FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) - 1 POR INCIDENCIA PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE CH 15 TERAPIA 35 sim sim

41203097 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE TELECOBALTO - POR CAMPO CH 50 TERAPIA 35 sim sim


41203151 RADIOTERAPIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (ROENTGENTERAPIA) - POR CAMPO CH 25 TERAPIA 35 sim sim

41204018 COLIMACAO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDENCIA PLANEJADA CH 250 TERAPIA 35 sim sim

41203119 RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE TRATAMENTO CH 960 TERAPIA 35 sim sim

41204085 SIMULACAO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO CH 400 TERAPIA 35 sim sim

41204034 PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME TRATADO CH 600 TERAPIA 35 sim sim

41205103 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR INSERÇÃO CH 600 TERAPIA 35 sim sim

35020024 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE CH 370 TERAPIA 35 sim sim

35020032 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA CH 520 TERAPIA 35 sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


41205111 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRIDIO OU IODO - POR TR CH 3.200 TERAPIA 35 sim sim

41205065 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO CH 4.300 TERAPIA 35 sim sim

41205111 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRÍDIO OU IODO - POR TRATAMENTO CH 3.200 TERAPIA 35 sim sim

41205090 BRAQUITERAPIA OFTALMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERCAO CH 3.200 TERAPIA 35 sim sim

41101014 CRANIO (ENCEFALO) 0 4,704 160 1640 CH 1.800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101227 COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR 0 4,704 160 1670 CH 1.830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM



41101111 PESCOCO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) 0 4,704 160 1640 CH 1.800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101243 PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORACICO) OU LOMBOSSACRAL (NAO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR) 0 4,704 160 1670 CH 1.830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101120 TORAX (MEDIASTINO, PULMAO, PAREDE TORACICA) 0 4,704 160 1700 CH 1.860 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101138 CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL 0 4,704 200 2000 CH 2.200 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101170 ABDOME SUPERIOR (FIGADO, PANCREAS, BACO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITONIO) 0 4,704 160 1700 CH 1.860 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101278 BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) 0 4,704 160 1700 CH 1.860 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101103 ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) 0 4,704 160 1640 CH 1.800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101316 ARTICULAR (POR ARTICULACAO) 0 4,704 160 1670 CH 1.830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101316 ARTICULAR (POR ARTICULACAO) 0 4,704 160 1670 CH 1.830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101286 COXA (UNILATERAL) 0 4,704 160 1670 CH 1.830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101316 ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 0 4,704 160 1670 CH 1.830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101308 PE (ANTEPE) - NAO INCLUI TORNOZELO 0 4,704 160 1670 CH 1.830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101251 MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NAO INCLUI MAO E ARTICULACOES) 0 4,704 160 1670 CH 1.830 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101324 ANGIO-RM (CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA 0 4,704 160 1640 CH 1.800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101510 ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR 0 4,704 160 1640 CH 1.800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101545 ANGIO-RM VENOSA DE CRANIO 0 4,704 160 1640 CH 1.800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101480 RM - MAMA (BILATERAL) 0 4,704 160 1640 CH 1.800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101065 ESPECTROSCOPIA POR RM 0 0 0 859 CH 859 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101189 PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) 0 4,704 160 1700 CH 1.860 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101359 HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) 0 4,704 160 1700 CH 1.860 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41101618 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO 0 4,704 160 1640 CH 1.800 EXAMES DE ALTA COMPLEXIDADE 36 SIM SIM

41501101 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

41501063 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40105083 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA CH 40 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

41501195 PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO CH 160 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

41501136 TERMOMETRIA CUTANEA (POR LATERALIDADE:PESCOCO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR TERRITORIO PENIANO) CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

41301145 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

41501020 CAVERNOSOMETRIA CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim


41501080 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

41501071 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

41501098 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907063 ESCLEROTERAPIA DE VEIAS - POR SESSAO - SEM INSUMOS CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

39020029 INJEÇÃO INTRA- ARTERIAL MEDICAMENTOSA - SÓ HONORÁRIOS CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

20104090 CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

20101163 PULSOTERAPIA (POR SESSAO) CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907071 FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) CH 100 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30913080 DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE CH 180 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907047 CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL - QUALQUER TIPO CH 1.750 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907020 CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS CH 1.400 3 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907110 TROMBECTOMIA VENOSA CH 1.400 3 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907080 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907098 INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR CH 1.400 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907144 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE UM MEMBRO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907136 VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE DOIS MEMBROS CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813231 COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH CH 180 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30913101 IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907101 TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU ULCERA (UM MEMBRO) CH 1.300 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

39030180 SÍNDROME PÓS-TROMBÓTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO BILATERAL CH 1.800 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30907039 CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906075 ANEURISMAS - OUTROS CH 1.200 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906458 TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR CAROTIDEO CH 1.200 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906199 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906210 LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30906350 PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906342 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS CH 2.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906423 REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR CH 1.400 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906164 CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PARA PAM CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906121 ARTERIA HIPOGASTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TECNICA CH 1.700 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906148 ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR - QUALQUER TECNICA CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

31206263 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA CH 1.400 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

31101410 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906466 TRONCO CELIACO - QUALQUER TECNICA CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906113 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATORIA - POR ARTERIA CH 1.400 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906385 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) CH 1.400 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906180 ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906202 ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906415 REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL-UNILATERAL CH 1.400 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906229 PONTE AORTO-BIFEMORAL CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906253 PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906270 PONTE AXILO-FEMORAL CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906261 PONTE AXILO-BIFEMORAL CH 1.700 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906300 PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906296 PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906288 PONTE DISTAL CH 1.600 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906393 REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906016 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906067 ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA CH 1.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL CH 3.000 4 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906040 ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906130 ARTERIA MESENTERICA INFERIOR - QUALQUER TECNICA CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906407 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSICAO NAO AORTICA CH 1.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906237 PONTE AORTO-BIILIACA CH 2.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906156 ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906440 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME VERTEBRO BASILAR CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30906059 ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30914019 ANASTOMOSE LINFOVENOSA CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30914086 LINFANGIOPLASTIA CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30914132 LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL CH 900 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30914094 LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30914108 LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30914116 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

31403298 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

31403344 SIMPATECTOMIA CH 600 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

31403344 SIMPATECTOMIA CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

31405037 TRATAMENTO DA SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO CH 600 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim


31404014 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30101344 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) CH 550 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30730082 FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30101921 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) CH 250 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30730031 DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30101832 TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908019 FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA CH 3.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908035 FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908086 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS CH 3.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908094 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908051 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - CIRURGIA RADICAL CH 2.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908060 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO CH 1.800 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908043 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - REINTERVENCAO CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813568 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO CH 1.800 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908078 FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30908027 FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30913012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30913128 RETIRADA CIRÚRGICA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30913152 RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30910013 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTERIA RENAL CH 3.000 4 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30910080 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30910137 LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS CH 2.100 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30910110 LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO TORACICAS CH 1.300 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30910129 LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR-UNILATERAL CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30910145 LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS CH 2.500 4 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

31506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) CH 1.800 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30729025 AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30729017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30727049 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 750 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30725038 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 750 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30724120 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.200 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30722080 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30720036 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 600 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30718015 AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30717060 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 800 3 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812030 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO DE GRANDE VASO CH 446 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812014 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR CH 223 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO CH 186 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812022 ANGIOGRAFIA POR PUNCAO CH 186 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812081 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA UNILATERAL CH 186 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812120 LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL CH 372 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812090 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL CH 446 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812138 CAVERNOSOGRAFIA CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40812146 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim




40813924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL CH 818 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30912130 OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU CONEXOES SISTEMICO PULMONARES CH 966 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

39130037 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL CH 669 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813770 EMBOLIZAÇÃO DEFINITIVA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO CH 818 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813819 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR NÃO ESPECIFICADO CH 818 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813924 QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL CH 483 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813177 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA CH 818 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40814084 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR CH 1.301 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

30912113 INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS CH 818 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813711 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA NÃO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO CH 966 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813576 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EM CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO CH 1.635 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813584 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE CH 1.152 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813789 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR DE CABEÇA E PESCOÇO CH 1.152 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

39130142 TRATAMENTO DE FÍSTULA CARÓTIDA-CAVERNOSA POR COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE BALÃO CH 1.635 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813800 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR ÓSSEO OU DE PARTES MOLES CH 818 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813606 EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE CH 818 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim

40813673 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA CH 800 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 39 Sim sim


30902037 COMISSUROTOMIA VALVAR CH 1.800 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30902053 TROCA VALVAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30902045 PLASTIA VALVAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30902010 AMPLIACAO DO ANEL VALVAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30903017 ANEURISMECTOMIA DE VE CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30903025 REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901022 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901030 COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901049 CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901057 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL CH 1.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901065 CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901014 AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO) CH 1.750 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901103 RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901111 TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30901090 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30906032 ANEURISMA DE AORTA-TORACICA - CORRECAO CIRURGICA CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30906024 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL CH 2.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30917034 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORACAO) CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30905010 COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30915023 DRENAGEM DO PERICARDIO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30915031 PERICARDIOCENTESE CH 250 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30915040 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

31502024 TRANSPLANTE CARDIACO (RECEPTOR) CH 3.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30917018 BIOPSIA DO MIOCARDIO CH 800 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30905036 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA CONVENCIONAL CH 800 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30905044 INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO (10 KG) CH 1.450 2 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30916011 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL CH 1.450 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30904080 INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO TEMPORARIO CH 300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30913020 INSTALACAO DE CATETER PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA DO LEITO (SUAN-GANZ) CH 300 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30913047 INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30913055 MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA - PERIODO DE 6 HORAS CH 500 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30915015 CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30803063 EMBOLECTOMIA PULMONAR CH 1.450 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

31502016 TRANSPLANTE CARDIACO (DOADOR) CH 1.500 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30904102 RECOLOCACAO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30904129 TROCA DE GERADOR CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30904021 IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS CH 2.000 3 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30903033 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR CH 600 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30903033 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR CH 500 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30904137 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) CH 900 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30904145 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) CH 500 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30904110 RETIRADA DO SISTEMA (NAO APLICAVEL NA TROCA DO GERADOR) CH 500 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30905060 PERFUSIONISTA CH 800 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911044CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM

AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA CH 150 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911044CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM

AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA CH 250 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911109 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL CH 400 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911044

CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE

VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA CH 400 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911044 CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIACAO D CH 400 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911060 CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA PULMONAR CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911133 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA CH 900 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911109 CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911087

CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU

RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911087 CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911044


VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911133 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911125

ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE

AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS) CH 950 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911125

ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE

AÓRTICA E PULMONAR ISOLADAS) CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911125 ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, C CH 1.100 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911079 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911044


VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911052 CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARD CH 1.250 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911087


RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS CH 1.250 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911087


RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS CH 1.250 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911095 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS CH 850 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

40080293 ESTUDO DE METABOLISMO MIOCÁRDICO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO CORONARIANO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

40080307 ESTUDO DE METABOLISMO MIOCÁRDICO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO CORONARIANO E ESTUDO CINECORONARIOGRÁFICO CH 1.250 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911036 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA CH 800 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911036 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA CH 1.250 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim






30911117

ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRÔNICO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUÇÃO COM OU SEM AÇÃO

FARMACOLÓGICA CH 300 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911117 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO - MAPEAMENTO ELETRO-ELETRONICO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUCAO COM CH 400 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30911150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS CH 950 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30911150 MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS CH 1.050 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 VASO) CH 1.300 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912032 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912270

ATEROMECTOMIA ROTACIONAL, DIRECIONAL, EXTRACIONAL OU USO DE LASER CORONARIANO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO,

COM OU SEM IMPLANTE DE STENT CH 1.500 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912040 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912270 ATEROMECTOMIA ROTACIONAL, DIRECIONAL, EXTRACIONAL OU USO DE LASER CORONARIANO COM OU SEM ANGIOPLASTI CH 1.500 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912105 IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO CONCOMITANTE (1 VASO) CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

40090078 TROMBÓLISE INTRACORONÁRIA CH 1.100 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912199 RECANALIZACAO MECANICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO) CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912288 PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGENITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA CH 1.250 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912245 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA CH 1.300 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912253 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL CH 1.350 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) CH 1.300 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim




30912024 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) CH 850 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912091 IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA CH 1.050 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912075 EMBOLOTERAPIA CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912075 EMBOLOTERAPIA CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912121 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912148 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL CH 1.450 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912148 OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL CH 1.450 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912210 RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES CH 1.300 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912210 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES CH 1.450 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

40813240 COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30905010 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO CH 950 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30904099 IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO CH 250 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30912059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30915031 PERICARDIOCENTESE CH 250 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30805139 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA (QUALQUER TECNICA) CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

40090302 CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALÃO CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30903033 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO + CIRURGIA VALVAR CH 2.500 3 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

20202032 MONITORIZAçãO HEMODINâMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) CH 96 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

40813517 DRENAGEM PERCUTâNEA DE COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA CH 714 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

40813266 COLOCAÇÃO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUçãO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO CH 1.000 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 40 Sim sim

30201012 BIOPSIA DE LABIO CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30201055 EXCISÃO EM CUNHA CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30201039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS CH 850 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30201020 EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO CH 850 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30201047 EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL CH 1.300 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30201039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS CH 1.400 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30201039 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS CH 1.900 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202027 BIOPSIA DE BOCA CH 50 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202043 EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202035 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202035 EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS LOCAIS CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202043 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA CH 1.700 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202035 EXCISÃO DE LESÃO MALIGNA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim





30101077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC CH 50 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202051 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202051 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30202078 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA CH 1.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim




30204011 BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR CH 100 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204100 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SUBLINGUAL CH 850 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30204020 EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR CH 850 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204046 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204070 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL CH 2.200 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204089 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUCAO CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204054 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS LOCAIS CH 1.200 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204062 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204100 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204038 EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30204020 EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR CH 1.000 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30205077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30205077 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30205174 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) CH 600 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30205174 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30205166 RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA CH 1.600 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30205182 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30205140 FARINGOLARINGECTOMIA CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim



30205158 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL CH 3.000 4 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30206120 LARINGECTOMIA PARCIAL CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30206138 LARINGECTOMIA TOTAL CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim







30206170 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) CH 750 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30301025 BIOPSIA DE PALPEBRA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30302137 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30302048 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim


41070070 EXENTERAÇÃO - PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL CH 1.700 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30101697 RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) CH 2.100 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30501059 BIÓPSIA DE NARIZ CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30501431 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL CH 900 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30101468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30101310 ENXERTO COMPOSTO CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30501326 RINECTOMIA PARCIAL CH 950 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30501334 RINECTOMIA TOTAL CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30401011 BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30401038 EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO CH 250 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30401097 RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30401089 RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL CH 2.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30502195 SEIOS PARANASAIS - BIOPSIA QUALQUER VIA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30502144 MAXILECTOMIA PARCIAL CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30502136 MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA CH 1.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30502098 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30211018 BIOPSIA DE MANDIBULA CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30211034 RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE ATM CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDÍBULA CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30205190 RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA CH 1.800 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30211050 MANDIBULECTOMIA TOTAL CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212103 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212090 LINFADENECTOMIA PROFUNDA CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) CH 600 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212189 TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212030 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) CH 1.600 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212049 ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30210127 EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CH 550 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30212081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL CH 550 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL CH 500 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212146 RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO CH 1.400 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30715075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30212014 CERVICOTOMIA EXPLORADORA CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30906210 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30801095 TRAQUEOSTOMIA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

30214033 REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA CH 650 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 41 Sim sim

41301390 COLETA DE RASPADO DERMICO EM LESOES E SITIOS ESPECIFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR SITIO) CH 30 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

41301218 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA CH 30 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

41301226 EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL) CH 30 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

41301218 EXAME MICOLOGICO - CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA CH 30 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

40307123


VÍRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA CH 27 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42

42010063 TESTES EPICUTÂNEOS - POR GRUPO ATÉ 5 UNIDADES CH 40 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

41301331 TRICOGRAMA CH 50 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

20104014 ACTINOTERAPIA (POR SESSAO) CH 20 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

20104332 BOTA DE UNNA - CONFECCAO CH 70 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101093 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) CH 100 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) CH 70 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

20104073 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) CH 120 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101352 EPILACAO POR ELETROLISE (POR SESSAO) CH 100 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101646 INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSAO CH 50 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101107 CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) CH 120 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101417 ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL (POR SESSAO) CH 150 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101409 ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA (POR SESSAO) CH 300 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101204 CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS CH 300 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

20104120 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO) CH 50 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101018 ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) CH 250 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101590 FACE - BIOPSIA CH 70 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC CH 100 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

42030048 CIRURGIA DO ACNE (INCISÃO E ESVAZIAMENTO DE LESÕES ACNÉICAS) (GRUPO DE 5 LESÕES) CH 60 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101255 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) CH 100 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30730031 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES CH 150 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101298 ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) CH 120 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30201055 EXCISÃO EM CUNHA CH 250 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101921 EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) CH 250 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101662 MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL CH 150 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101670 PLÁSTICA EM Z OU W CH 400 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101255 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) CH 150 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS CH 150 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101468 EXÉRESE DE LESÃO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS CH 150 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101484 EXÉRESE DE UNHA CH 100 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42

30907071 FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) CH 100 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101620 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO CH 100 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO CH 100 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42

30101506 EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) CH 70 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101840 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR LESAO) CH 100 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

30101441 EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA CH 500 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 42 Sim sim

31001068 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001262 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO (HÉRNIA DE HIATO) CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001246 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001238 TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

43010059 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA SEM TORACOTOMIA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

43010067 DERIVAÇÃO ESOFÁGICA COM TORACOTOMIA CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001050 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001041 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001220 ESOFAGOSTOMIA CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001203 ESOFAGORRAFIA CERVICAL CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001211 ESOFAGORRAFIA TORACICA CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001254 ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001157 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA CH 2.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001092 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001297 DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA) CH 3.200 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31001173 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS CH 1.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001190 TUNELIZACAO ESOFAGICA CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31001033 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA CH 2.500 2 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

40102084 PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL CH 700 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

40102076 MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA CH 450 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

40102092 PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS CH 700 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002021 CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TECNICA) CH 1.400 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002030 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA CH 1.600 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002056 GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002145 GASTRORRAFIA CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002170 GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002080 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002072 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002064 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA CH 1.700 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL CH 2.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002129 GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002110 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002137 GASTROENTEROANASTOMOSE CH 1.200 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002196 PILOROPLASTIA CH 750 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002250 VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM CH 1.200 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002277 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002242 TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002218 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA - QUALQUER TÉCNICA CH 2.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31002390 GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MÓRBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CH 2.500 2 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003079 APENDICECTOMIA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003010 AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) CH 3.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003028 AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA CH 1.200 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003176 COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003184 COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE CH 2.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003249 DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003257 DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA CH 300 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003320 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECCAO) CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003290 ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003311 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003346 ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR CH 2.000 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003354 ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003362 FECALOMA - REMOCAO MANUAL CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003192 COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003214 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA CH 1.300 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003435 INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim


31003524 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL CH 2.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003516 PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003540 RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003559 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL CH 1.800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003389 FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL CH 1.200 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003567 TUMOR ANORRETAL - RESSECCAO ENDO-ANAL CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003230 COLOTOMIA E COLORRAFIA CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003133 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003141 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31003532 PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004016 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004032 CERCLAGEM ANAL CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004040 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004067 DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU DO RETO CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004083 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA) CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004075 ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA) CH 600 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004113 FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL CH 600 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004105 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004148 FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO CH 600 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004121 FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS CH 800 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31004180 HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004199 HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSAO) CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004202 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004210 LACERACAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004229 LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004326 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004270 RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR (QUALQUER TECNICA) CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004318 TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31004245 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ENDOANAL CH 480 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

40202720 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

40102025 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL CH 450 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005012 ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005322 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS CH 750 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005071 BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005080 LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO CIRURGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005233 DESVASCULARIZACAO HEPATICA CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005241 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA CH 1.300 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005276 HEPATORRAFIA CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005306 LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA CH 2.200 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005250 ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005390 SEGMENTECTOMIA HEPATICA CH 1.800 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005438 TRISSEGMENTECTOMIAS CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005160 COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA CH 1.800 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005144 COLECISTOSTOMIA CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005152 COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TECNICA) CH 1.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005179 COLEDOCO-DUODENOSTOMIA CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005446 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005110 COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005128 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005101 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005314 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005284 HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES CH 1.700 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005136 COLECISTOJEJUNOSTOMIA CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005195 COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATORIA CH 240 0 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31505015 TRANSPLANTE HEPATICO (RECEPTOR) CH 3.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005381 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA CH 2.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005373 RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005098 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.800 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005403 SEQUESTRECTOMIA HEPATICA CH 1.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005039 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPATICA CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005420 TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005292 LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA CH 2.200 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005365 RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31006124 CISTO PANCREÁTICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.300 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31006078 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31006086 PANCREATO-ENTEROSTOMIA CH 1.500 3 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31006051 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31006060 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31006094 PANCREATORRAFIA CH 1.200 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31507018 TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR) CH 3.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31007015 BIOPSIA ESPLENICA CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31007040 ESPLENORRAFIA CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31007031 ESPLENECTOMIA TOTAL CH 1.500 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009026 BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009042 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 550 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009050 DIASTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009077 HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA CH 1.200 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009158 HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ENCARCERADA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009085 HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

30806038 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (QUALQUER TÉCNICA) CH 1.400 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

30806038 HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA) CH 1.200 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009093 HERNIORRAFIA EPIGASTRICA CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009107 HERNIORRAFIA INCISIONAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31009115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL CH 800 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009115 HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009131 HERNIORRAFIA LOMBAR CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009140 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009166 HERNIORRAFIA UMBILICAL CH 650 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009174

LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE

OCLUSÃO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009352 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIOPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009247 PARACENTESE ABDOMINAL CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009298 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009263 REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) CH 800 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009271 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31009280 RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

31005470 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 43 Sim sim

30214017 BIOPSIA DE PARATIREOIDE CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30214041 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30214050 TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30214025 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA CH 1.300 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30212057 ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) CH 1.200 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim


31101038 ADRENALECTOMIA UNILATERAL CH 1.000 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim


30805031 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30805155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) CH 800 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30213010 BIOPSIA DE TIREOIDE CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30213029 BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO CH 1.200 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL CH 550 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30213045 TIREOIDECTOMIA PARCIAL CH 800 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim

30213053 TIREOIDECTOMIA TOTAL CH 900 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 44 Sim sim


31309011 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO CH 100 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

41301102 COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA) CH 60 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

41301188 EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL CH 20 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

31307060 LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM BIOPSIA (INCLUI A CROMOTUBAGEM) CH 300 1 2 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45 SIM SIM

45010056 PERSUFLAÇÃO TUBÁRIA (INCLUINDO GÁS) CH 50 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

41401247 TESTE DE HUHNER CH 50 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

20202016 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO CH 100 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

20202017 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTIMULO OCITOCICO ( PROVA DE POSE) CH 150 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

20202024 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS EXTERNA CH 150 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

40901505 OBSTETRICA: PERFIL BIOFISICO FETAL CH 200 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

40902013 US - OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE CH 150 0 0 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

40201155 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CH 240 0 2 PROCEDIMENTOS SIMPLES 45

31303196 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR SESSÃO) CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45

31303196 CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO UTERINO (POR SESS CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45

45020035 HIDROTUBAÇÃO, TRATAMENTO COMPLETO (INCLUINDO MEDICAMENTO) CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

45020043 PERSUFLAÇÃO TUBÁRIA, TRATAMENTO COMPLETO (INCLUINDO GÁS) CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303170 HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CH 430 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303188 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RES CH 600 0 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31307043 ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31305032 OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL CH 850 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301010 BARTOLINECTOMIA UNILATERAL CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301029 BIOPSIA DE VULVA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301045 CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301070 EXERESE DE GLANDULA DE SKENE CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31306047 PERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301088 EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302114 HIMENOTOMIA CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301100 INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE CH 120 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301118 MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31306039 CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESAO DO ESFINCTER) E RECONSTITUICAO POR PLASTI CH 900 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301126 VULVECTOMIA AMPLIADA CH 1.450 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31301134 VULVECTOMIA SIMPLES CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302017 BIOPSIA DE VAGINA CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31302025 COLPECTOMIA CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302033 COLPOCLEISE (LEFORT) CH 400 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302041 COLPOPLASTIA ANTERIOR CH 400 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302050 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA CH 400 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302076 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE CH 250 2 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302122 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

45040109 CULDOSCOPIA CH 250 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302068 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL CH 400 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302084 EXERESE DE CISTO VAGINAL CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302092 EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31307027 CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENT CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31302106 FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31103375 INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRURGICO (COM OU SEM USO DE PROTESE) CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31103375 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE) CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303021 BIOPSIA DO COLO UTERINO CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303030 BIOPSIA DO ENDOMETRIO CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303056 CURETAGEM GINECOLOGICA SEMIOTICA E/OU TERAPEUTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO UTERINO CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303064 DILATACAO DO COLO UTERINO CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303072 EXCISAO DE POLIPO CERVICAL CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303110 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA PELVICA) CH 1.750 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303102 HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - QUALQUER VIA CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303080 HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - QUALQUER VIA CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31307094 LIGAMENTOPEXIA PELVICA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303129 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303145 MIOMECTOMIA UTERINA CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31307035 CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) CH 300 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303153 TRAQUELECTOMIA - AMPUTACAO, CONIZACAO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA / CAF) CH 400 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31304036 RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA), UNI OU BILATERAL (COM MICROSCOPIO OU LUPA) CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31304044 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

40814050 REPERMEABILIZACAO TUBARIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31305016 OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TECNICA) CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309062 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO CH 350 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309100 INVERSÃO UTERINA AGUDA - REDUÇÃO MANUAL CH 200 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303285 HISTERECTOMIA PUERPERAL CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309100 INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOS CH 250 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309119 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309135 PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL) CH 250 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309089 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309151 REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACO CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309127 PARTO (VIA VAGINAL) CH 1.000 0 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31309054 CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) CH 800 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602017 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA CH 100 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602084 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA - UNILATERAL CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

45090041 EXTIRPAÇÃO DE MAMILO CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602092 EXERESE DE NODULO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602157 MASTECTOMIA SIMPLES CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR CH 950 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER TÉCNICA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602181 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602203 QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30602190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

40808084 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE) CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31303269 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

31307132 RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS CH 500 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 45 Sim sim

30701023 ANTEBRACO CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701031 AXILAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701015 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701040 COURO CABELUDO CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701058 DELTOPEITORAL CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701066 DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA MAO) CH 1.300 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30701082 DORSAL DO PE CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701074 DIGITAL DO HALLUX CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701090 ESCAPULAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701104 FEMORAL CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701112 FOSSA POPLITEA CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701139 INTERCOSTAL CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701120 INGUINO-CURAL CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701147 INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PE CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701163 PARAESCAPULAR CH 1.750 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701171 RETROAURICULAR CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701180 TEMPORAL CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30702011 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) CH 1.900 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30702020 GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30702046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30702054 RETO INTERNO (GRACILIS) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30702062 SERRATO MAIOR (SERRATUS) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30702070 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30702089 TRAPEZIO (TRAPEZIUS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30702038 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703018 BICEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703026 EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) CH 1.300 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703034 EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703050 GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703077 MUSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703107 PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703123 RETO INTERNO (GRACILIS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703131 SARTORIO (SARTORIUS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703166 SERRATO MAIOR (SERRATUS) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703182 TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30703085 OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI,GRACILIS,RECTUS FEMORIS,TENSOR FASCIA LATA,FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUA CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30704014 COSTELA CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30704022 ILIACO CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30704049 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30704030 OSTEOCUTANEO DE ILIACO CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30704057 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30704073 PERONIO OU FIBULA CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30704065 OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS CH 1.900 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31001289 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO CH 1.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31001270 RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO CH 2.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30705100 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECCAO SEGMENTAR CH 2.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30705053 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON CH 1.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30705029 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM CH 2.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30705037 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENT CH 2.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30705045 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADO CH 2.200 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30705070 AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS, UM CUTANEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES I CH 2.400 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30705010 AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR CH 2.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30705061 AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VA CH 2.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403085 ENXERTO INTERFASCICULAR CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403085 ENXERTO INTERFASCICULAR CH 1.600 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403050 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1º ESTAGIO) CH 1.450 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403069 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2º ESTAGIO) CH 1.450 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403077 ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO CH 1.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403115 EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS CH 850 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403107 EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE CH 1.700 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403174 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO, NEUROLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO CH 2.000 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403239 MICRONEUROLISE UNICA CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31403220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403204 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403212 MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403271 MICRONEURORRAFIA ÚNICA CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403263 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30722756REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO

SERÁ ADICIONADO O PORTE 3B) CH 1.300 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30722756REVASCULARIZAÇÃO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO

SERÁ ADICIONADO O PORTE 3B) CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30722667REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO (POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERÁ ADICIONADO O

PORTE 3B) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30722667REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MÃO (POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERÁ ADICIONADO O

PORTE 3B) CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30722675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30706033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30706025 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA PERNA CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30706017 REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30707048 TRANSPLANTE DO 2º PODODACTILO PARA O POLEGAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30707021 TRANSPLANTE DE 2º PODODACTILO PARA MAO CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30707064 TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30707013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO CH 1.800 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30707013 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO CH 1.800 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO CH 1.600 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31203019 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO CH 1.800 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31205054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL (RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES) CH 1.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31206255 REIMPLANTE DO PENIS CH 1.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

31206263 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA CH 1.300 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 46 Sim sim

30602165 MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602050 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602017 BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA CH 100 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602041 CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR - UNILATERAL CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602084 EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERARIA - UNILATERAL CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602157 MASTECTOMIA SIMPLES CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602149 MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602181 PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA - POR NODULO (MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA) CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602238 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO - UNILATERAL CH 1.750 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602203 QUADRANTECTOMIA - RESSECÇÃO SEGMENTAR CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602190 QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602289 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA / TORÁCICA LATERAL CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602262 RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602025 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA CH 50 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602181 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA - POR NÓDULO (MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA) CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602300 RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602106 FISTULECTOMIA DE MAMA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602246 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS CH 1.750 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

40808084 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR IMAGEM (JÁ INCLUI O EXAME DE BASE) CH 100 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30602130 LINFADENECTOMIA AXILAR CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 47 Sim sim

30101069 AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO CH 120 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101077 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722241 COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO CH 170 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721105 COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO CH 270 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101336 ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) CH 250 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101522 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30730090 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101743 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101760 RETRAÇÃO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731135 TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722730 RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722721 RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30722748 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101778 RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30701198 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE CH 1.750 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30701201 TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30701210 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE CH 1.900 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101620 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO CH 50 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722012 ABSCESSO DE MÃO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPAÇOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 450 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101611 INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS CH 500 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30730104 FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO CH 500 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30101603 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) CH 500 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721024 ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721032 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721059 ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721067 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722136 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF) CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722128 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPLA CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722080 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722098 AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722071 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 180 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722110 ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722144 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 280 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721016 AGENESIA DE RADIO (CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO) CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722217 CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722209 CAPSULECTOMIAS MÚLTIPLAS MF OU IF CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721121 ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR CH 600 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722438 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 450 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721148 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUCAO CIRURGICA CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722403 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUCAO INCRUENTA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722411 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO C/ FIXACAO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721172 FRATURA E/OU LUXACAO DE CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 250 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721156 FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722349 FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722381 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722470 LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722462 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721202 LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim


30722381 FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722608 PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722616 PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722594 PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721237 REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722705 RESSECCAO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722713 RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722632 RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL CH 900 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722810 SINOVECTOMIA DA MÃO (1 ARTICULAÇÃO) CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722829 SINOVECTOMIA DA MÃO (MÚLTIPLAS) CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722780 SEQUESTRECTOMIAS CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30721253 TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA CH 850 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731070 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30704081 TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) CH 1.900 1 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722055 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30720010 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722292 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722284 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722268 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722250 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722314 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE MAO CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30730112 MIORRAFIAS CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731186 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 180 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731194 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731151 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30731143 TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DIGITOS CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731160 TENORRAFIA ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731135 TENORRAFIA MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731127 TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES CH 550 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731224 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731216 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731208 TENOTOMIA CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731089 TENODESE CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731097 TENOLISE NO TUNEL OSTEOFIBROSO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731100 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30731178 TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403018 BIÓPSIA DE NERVO CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403123 EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO (NEUROLISE EXTERNA) CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403131 EXTIRPACAO DE NEUROMA CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403115 EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS CH 850 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403042 ENXERTO DE NERVO CH 1.300 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS CH 1.600 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim


31403158 LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403280 NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403239 MICRONEURÓLISE ÚNICA CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403220 MICRONEUROLISE MULTIPLAS CH 900 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403271 MICRONEURORRAFIA ÚNICA CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403263 MICRONEURORRAFIA MÚLTIPLA (PLEXO NERVOSO) CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403255 MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MÃO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE CH 1.700 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403174 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES CH 2.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31403352 TRANSPOSICAO DE NERVO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722179 BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722225 CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL) CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722322 FALANGIZACAO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722454 GIGANTISMO AO NÍVEL DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722560 POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722586 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 100 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722799 SINDACTILIA DE 2 DÍGITOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 550 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722802 SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722683 REIMPLANTE DO POLEGAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722667 REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (POR CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERA ADICIONADO O PORTE 3B) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722756 REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERA ADICIO CH 1.300 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30722675 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30706033 REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30707030 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30707056 TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

30707021 TRANSPLANTE DE 2º PODODÁCTILO PARA MÃO CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 48 Sim sim

31401295 TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO CH 350 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215013 CRANIOPLASTIA CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215013 CRANIOPLASTIA CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401376 CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215072 TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215056 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

49010085 CINGULECTOMIA BILATERAL CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215021 CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403166 LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31404014 DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS CH 1.800 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401198 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401236 SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401058 DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401252 TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA CH 1.800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

40813720 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR - POR VASO CH 966 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

40813193 COLOCAÇÃO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO CH 1.050 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401260 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30215080 TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO - AFUNDAMENTO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215013 CRANIOPLASTIA CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO, QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIÃO) CH 900 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401309 TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401309 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401309 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401074 HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER MÉTODO (INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO, QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIÃO) CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401163 MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401023 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401023 CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL CH 950 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401171 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA CH 3.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401201 RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401279 TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim


30715326 TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES CRANIOVERTEBRAIS CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

20202067 MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (POR DIA) CH 140 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

49010344 NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFÉRICOS CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403387 NEUROTOMIA CH 400 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31404022 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

49010379 NEURECTOMIA DO INFRA-ORBITÁRIO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim



31403387 NEUROTOMIA CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30302021 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO CH 950 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215099 TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30101620 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401198 PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401198 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401058 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30732131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

20201087 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) CH 500 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401295 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401287 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30215030 CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS CH 700 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim


30715296 TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401155 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS CH 3.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401244 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401015 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO CH 1.300 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30101360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401090 IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim


49010638 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES DE SEIO CAVERNOSO CH 2.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

20201087 TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO, HIPERTENSÃO INTRACRANIANA E HEMORRAGIA (POR DIA) CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30210054 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL) COM NEUROTIZACAO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

49020048 ENXERTO ARTERIAL CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30212170 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 400 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30906199 ENDARTERECTOMIA CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO CH 700 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30906210 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715199 LAMINECTOMIA POR SEGMENTO (ARACNOIDITE, ABSCESSO EPIDURAL) CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim


31402020 LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUENCIA CH 2.500 2 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31402011 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA CH 1.800 0 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715067 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715083 DERIVACAO LOMBAR EXTERNA CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715334 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715180 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715016 ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715393 HÉRNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715393 HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30715180 HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim



30715318 TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR CH 1.400 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715350

TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA,

PARASITOSES) CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715334 TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO CH 1.000 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715350


PARASITOSES) CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

40309150 PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LIQUIDO CEFALORRAQUEANO CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715423 RADICULTOMIA CH 1.000 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715350


PARASITOSES) CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715350 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIEL CH 1.800 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715385 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO COM OU SEM INSTRUMENTAÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim


31401104 IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31401082 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715342 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) CH 500 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

30715342 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

49040014 ALCOOLIZAÇÃO DE GLÂNGLIO DO S. N. SIMPÁTICO CH 550 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

49040022 ALCOOLIZAÇÃO DE NERVOS CRANIANOS CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

49040030 ALCOOLIZAÇÃO DO TRÍGEMEO CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403018 BIOPSIA DE NERVO CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31602118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31602118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31405037 TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31405037 TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31404014 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403034 DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403042 ENXERTO DE NERVO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403310 RESSECCAO DE NEUROMA CH 200 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403093 ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS CH 1.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403182 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAÇÃO E NEURÓLISE CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim


31403174 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES CH 2.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403336 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MÉTODO CH 1.800 0 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim


49040197 NEUROTOMIA DE GLOSSOFARÍNGEO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim


31403271 MICRONEURORRAFIA ÚNICA CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403263 MICRONEURORRAFIA MULTIPLA (PLEXO NERVOSO) CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403280 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403360 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL, INFLAMATÓRIO, ETC) CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31403220 MICRONEURÓLISE MÚLTIPLAS CH 1.300 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31405010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

31602010 ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE - POR DIA SUBSEQUENTE CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim






30215048 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL CH 1.484 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 49 Sim sim

41301129 CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR CH 150 0 0 EXAMES SIMPLES 50

40103137 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR CH 80 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301200 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOPTICO) - BINOCULAR CH 40 0 0 EXAMES SIMPLES 50

40103250 ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR CH 180 0 0 EXAMES SIMPLES 50

40103242 ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR CH 180 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301250 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR CH 80 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301277 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR CH 40 0 0 EXAMES SIMPLES 50

40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) CH 250 0 0 EXAMES SIMPLES 50 Sim sim

41301315 RETINOGRAFIA (SO HONORARIO) MONOCULAR CH 60 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301315 RETINOGRAFIA (SÓ HONORÁRIO) MONOCULAR CH 60 0 0 EXAMES SIMPLES 50





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR CH 200 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301013 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR CH 200 0 0 EXAMES SIMPLES 50

20101198 TESTE E ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR CH 50 0 0 EXAMES SIMPLES 50

20101198 TESTE E ADAPTAÇÃO DE LENTE DE CONTATO (SESSÃO) - BINOCULAR CH 50 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301323 TONOMETRIA - BINOCULAR CH 25 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301323 TONOMETRIA - BINOCULAR CH 25 0 0 EXAMES SIMPLES 50

50010174 TONOGRAFIA - MONOCULAR CH 50 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301366 VISAO SUBNORMAL - MONOCULAR CH 150 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301366 VISÃO SUBNORMAL - MONOCULAR CH 150 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41501012 BIOMETRIA ULTRA-SONICA - MONOCULAR CH 200 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41501012 BIOMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR CH 200 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41501128 PAQUIMETRIA ULTRA-SONICA - MONOCULAR CH 150 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41501128 PAQUIMETRIA ULTRA-SÔNICA - MONOCULAR CH 150 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR CH 350 0 0 EXAMES SIMPLES 50 Sim sim

41301269 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA - MONOCULAR CH 350 0 0 EXAMES SIMPLES 50 Sim sim

40901530 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR CH 150 0 0 EXAMES SIMPLES 50

40901530 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR CH 150 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR CH 80 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301242 GONIOSCOPIA - BINOCULAR CH 80 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR CH 50 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301307 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR CH 50 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301439 FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR CH 30 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301439 FUNDOSCOPIA SOB MEDRÍASES - BINOCULAR CH 30 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR CH 250 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41301080 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR CH 250 0 0 EXAMES SIMPLES 50

41501144 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - MONOCULAR 273,03R$ EXAMES SIMPLES 50

41203011 BETATERAPIA (PLACA DE ESTRÔNCIO) - POR CAMPO CH 30 0 0 TERAPIA 50 Sim sim

20104081 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS CH 25 0 0 TERAPIA 50 Sim sim

20103239 EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) CH 20 0 0 TERAPIA 50 Sim sim

20103239 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) CH 20 0 0 TERAPIA 50 Sim sim

30303028 BIOPSIA DE CONJUNTIVA CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30303028 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30303044 INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL CH 50 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30303044 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL CH 50 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30303060 PTERIGIO - EXERESE CH 400 0 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30303060 PTERÍGIO - EXÉRESE CH 400 0 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30303079 RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO CH 950 1 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30303079 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO CH 950 1 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA CH 150 0 1 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30303087 SUTURA DE CONJUNTIVA CH 150 0 1 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE CH 350 0 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30303109 TUMOR DE CONJUNTIVA - EXÉRESE CH 350 0 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL CH 500 1 5 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30303010 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL CH 500 1 5 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30304016 CAUTERIZACAO DE CORNEA CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30304016 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30304032 CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30304032 CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA - RETIRADA CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL CH 350 0 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30304059 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL CH 350 0 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30304067 SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) CH 700 1 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30304067 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) CH 700 1 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

31501010 TRANSPLANTE DE CORNEA CH 2.000 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

31501010 TRANSPLANTE DE CÓRNEA CH 2.000 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30304024 CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR CH 350 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30305012 PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR CH 250 0 1 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30305012 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR CH 250 0 1 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR CH 650 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30305047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR CH 650 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30305039 REMOCAO DE HIFEMA CH 400 1 3 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30305039 REMOÇÃO DE HIFEMA CH 400 1 3 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA CH 700 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30306019 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA CH 700 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE CH 900 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30306043 FACECTOMIA SEM IMPLANTE CH 900 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30306027 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO CH 1.500 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30306035 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO CH 1.500 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30306060 IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA CH 850 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CH 800 1 3 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CH 800 1 3 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307074 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CH 1.100 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO CH 800 2 7 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307040 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO CH 1.000 2 7 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR CH 700 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307112 VITRECTOMIA ANTERIOR CH 700 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA CH 1.450 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307120 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA CH 1.450 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30308046 EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA CH 600 0 1 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30308046 EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA CH 600 0 1 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30308038 SUTURA DE ESCLERA CH 400 0 1 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30308038 SUTURA DE ESCLERA CH 400 0 1 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30309018 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE CH 800 0 1 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30309018 ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE CH 1.000 0 2 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30309018 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE CH 1.000 0 2 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30309026 INJECAO RETROBULBAR CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30309026 INJEÇÃO RETROBULBAR CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30309034 RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES CH 1.200 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30309034 RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES CH 1.200 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310016 BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR CH 400 1 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30310016 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR CH 400 1 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30310024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TECNICA CH 300 0 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30310024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA CH 300 0 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30310032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS CH 1.100 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310032 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS CH 1.100 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) CH 500 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310067 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) CH 500 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) CH 500 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310083 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) CH 500 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310091 IRIDOCICLECTOMIA CH 1.500 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310091 IRIDOCICLECTOMIA CH 1.500 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30310024 CICLOTERAPIA - QUALQUER TÉCNICA CH 400 1 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30311012 BIOPSIA DE MUSCULOS CH 250 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30311012 BIÓPSIA DE MÚSCULOS CH 250 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30311047 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR CH 1.000 1 2 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30311047 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR CH 1.000 1 2 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30302021 DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO CH 1.100 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30302021 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO CH 1.100 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30302048 EXENTERACAO DE ORBITA CH 1.300 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30302048 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA CH 1.300 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30302137 TUMOR DE ORBITA - EXERESE CH 1.100 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30302137 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE CH 1.100 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30302102 RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS CH 1.500 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30302102 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS CH 1.500 1 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30301017 ABSCESSO DE PALPEBRA - DRENAGEM CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301017 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301025 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA CH 150 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301033 BLEFARORRAFIA CH 320 0 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301033 BLEFARORRAFIA CH 320 0 1 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301076 COLOBOMA - COM PLASTICA CH 550 1 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301076 COLOBOMA - COM PLÁSTICA CH 550 1 3 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301041 CALAZIO CH 120 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301122 EPILACAO CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO CH 400 1 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301114 EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL CH 400 1 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL CH 400 1 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301084 CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO CH 400 1 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO CH 400 1 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301181 PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL CH 450 1 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301211 SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA CH 400 1 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301211 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA CH 400 1 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30301238 SUTURA DE PALPEBRA CH 180 1 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301238 SUTURA DE PÁLPEBRA CH 180 1 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301262 TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO CH 150 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301262 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO CH 150 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301165 PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) CH 300 0 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301190 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS CH 300 0 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50 sim sim

30301270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXERESE - UNILATERAL CH 300 0 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301270 XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE - UNILATERAL CH 300 0 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30301246 TARSORRAFIA CH 120 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30301246 TARSORRAFIA CH 120 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30312043 FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR CH 500 0 0 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30312043 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) - POR SESSÃO - MONOCULAR CH 500 0 0 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30312108 RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) CH 400 0 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30312108 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) CH 400 0 2 PROCEDIMENTOS MEDIA COMPLEXIDADE 50

30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL CH 1.500 2 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30312086 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL CH 1.500 2 5 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

50140043 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL + VITRECTOMIA + ENDOFOTOCOAGULAÇÃO CH 2.000 2 6 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30312094 RETINOPEXIA PNEUMATICA CH 600 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30312094 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA CH 600 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL CH 400 1 2 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30313023 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL CH 400 1 2 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL CH 1.000 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30313031 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL CH 1.000 1 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS CH 100 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30313040 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS CH 100 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30313066 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM CH 100 0 1 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 50 Sim sim

30313074 RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS CH 300 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30313058 RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL CH 1.100 2 4 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

30307031 ENDOLASER ENDODIATERMIA CH 100 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 50

40103072 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO CH 90 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103080 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA) - PEEP-SHOW CH 140 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103099 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO CH 40 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103102 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE CH 40 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103269 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) CH 350 0 0 EXAMES SOFISTICADOS 51 Sim sim

40103307 ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUÇÃO) TESTES DE ESTÍMULOS PARA PARALISIA FACIAL CH 250 0 0 EXAMES SIMPLES 51 Sim sim

40103412 GUSTOMETRIA CH 30 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103439 IMPEDANCIOMETRIA CH 90 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103447 METODO DE PROETZ (POR SESSAO) CH 20 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103480 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR CH 100 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103064 AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA CH 300 0 0 EXAMES SOFISTICADOS 51 Sim sim

40103668 RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA CH 40 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401239 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL CH 80 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401263 TESTE DE PROTESE AUDITIVA CH 150 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401484 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA, SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA CH 120 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401476 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA, COM ELETRONISTAGMOGRAFIA CH 200 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401492 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA CH 300 0 0 EXAMES SOFISTICADOS 51 Sim sim

40103161 DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO CH 30 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103501 PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO CH 30 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401212 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS) CH 120 0 0 EXAMES SIMPLES 51

41401220 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS) CH 700 0 0 EXAMES SOFISTICADOS 51 Sim sim

40103781 AUDIOMETRIA OCUPACIONAL OU DE SELECAO CH 35 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40202488 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNOSTICO E/OU BIOPSIA CH 120 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103463 OTOEMISSÕES EVOCADAS TRANSIENTES CH 125 0 0 EXAMES SIMPLES 51

40103048 AUDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY) CH 169 0 0 EXAMES SIMPLES 51

20104065 CERUMEN - REMOCAO (BILATERAL) CH 30 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30402034 CISTO PRE-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXERESE-UNILATERAL CH 500 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30402042 CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM CONSULTORIO CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30402050 CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30402069 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORRECAO CH 1.000 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30402077 FURUNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30402085 PERICONDRITE DE PAVILHAO - TRATAMENTO CIRURGICO COM DESBRIDAMENTO CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30402093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXERESE CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

20104316 CURATIVO DE OUVIDO (CADA) CH 30 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403030 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA CH 1.500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30403049 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL CH 1.600 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403057 FISTULA PERILINFATICA - FECHAMENTO CIRURGICO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403065 GLOMUS JUGULAR - RESSECCAO CH 2.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403073 GLOMUS TIMPANICUS - RESSECCAO CH 1.500 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403081 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA CH 1.200 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403090 OUVIDO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.600 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403103 PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTORIO) CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403154 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO - UNILATERAL CH 400 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403146 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL CH 400 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403138 TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403120 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30403111 TIMPANO-MASTOIDECTOMIA CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404010 DOENCA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRURGICO - DESCOMPRESSAO DO SACO ENDOLINFATICO OU "SHUNT" CH 1.400 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404053 EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTOIDEO, TRANSLABIRINTICO, FOSSA MEDIA) CH 1.800 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404029 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTOIDEO AO GANGLIO GENICULADO CH 1.800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404037 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO CH 1.900 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404045 ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL CH 1.800 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404088 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) - SEM AUDICAO CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404100 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA - SEM AUDICAO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404126 RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL CH 2.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404134 TUMOR DO NERVO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30404061 IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE) CH 1.600 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501016 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501059 BIOPSIA DE NARIZ CH 130 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501083 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTORIO (NARIZ) CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501091 CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL / HOSPITAL CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501075 CORNETO INFERIOR - INFILTRACAO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501067 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZACAO LINEAR - UNILATERAL CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501113 EPISTAXE - CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501164 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501156 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR CH 300 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501245 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL CH 800 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501253 IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA CH 1.200 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501261 OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501270 PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501288 POLIPECTOMIA - UNILATERAL CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501342 RINOPLASTIA REPARADORA CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL CH 1.500 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TECNICA SEM VIDEO) CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501377 SINEQUIA NASAL - RESSECCAO UNILATERAL - QUALQUER TECNICA CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501458 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501440 TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR VIA TRANSNASAL CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501431 TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501121 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501130 EPISTAXE - CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30501148 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITARIO - UNILATERAL CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502020 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502080 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502071 ETMOIDECTOMIA EXTERNA CH 650 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502160 POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXERESE CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502250 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL CH 750 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502268 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502276 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502225 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA CH 900 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502217 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL CH 1.100 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502233 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502241 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502179 PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502039 ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502047 CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXERESE CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502063 DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502110 FISTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 650 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502128 FISTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 450 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502012 ANGIOFIBROMA - RESSECCAO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA CH 1.800 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30502209 SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL CH 1.300 2 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30205042 ADENOIDECTOMIA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205050 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS CH 450 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205034 ADENO-AMIGDALECTOMIA CH 500 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205018 ABSCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205077 BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205093 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO CH 130 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205107 CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205239 TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205085 CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) POR SESSAO CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205069 AMIGDALECTOMIA LINGUAL CH 350 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30204097 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO OU DE RANULA SALIVAR CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30205247 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) CH 1.500 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30201063 FRENOTOMIA LABIAL CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 51 Sim sim

30402026 BIÓPSIA (ORELHA EXTERNA) CH 100 0 0 PROCEDIMENTO ALTA COMPLEXIDADE 51 Sim sim

30715016 ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTACAO POR SEGMENTO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715024 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715040 BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715032 BIOPSIA DA COLUNA CH 600 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

52010090 CÓCCIX - RESSECÇÃO CIRÚRGICA CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715075 COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715091 DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715091 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim



30715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715113 ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715121 FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 180 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715407 FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 300 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715156 FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUCAO INCRUENTA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715164 FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715172 HEMIVÉRTEBRA - RESSECÇÃO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715172 HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715180 HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715261 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715270 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim


30732131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30732115 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715385 TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM INSTRUMENTACAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.700 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715130 FRATURA DO COCCIX - REDUCAO INCRUENTA CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715210 OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715237 OUTRAS AFECCOES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO CH 300 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30715245 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30601223 BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30601010 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30601240 FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30601304 FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30601312 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30601258 OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30601266 PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO CH 130 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717108 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 500 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717060 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717051 DEFORMIDADE (DOENÇA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717108 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717094 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717086 FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim


30717094 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717132 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717043 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717043 BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30717124 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

52030261 OUTRAS PATOLOGIAS - TRATAMENTO CONSERVADOR COM MOBILIZAÇÃO GESSADA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717140 RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717019 ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717027 ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717060 DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717094 FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES - REDUCAO INCRUENTA CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim


30717116 LUXACOES CRONICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731089 TENODESE CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30717035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30735068 RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718015 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA CH 250 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718090 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718090 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 800 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718082 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718104 OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO INCRUENTO CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718090 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718090 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718023 BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718058 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718066 FRATURA DE UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30718040 FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719020 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719011 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 350 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719046 ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731062 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719054 BIOPSIA CIRURGICA DE COTOVELO CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719062 DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719100 FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719097 FRATURAS E OU LUXACOES - REDUCAO INCRUENTA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719070 FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719100 FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 500 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719119 LESOES LIGAMENTARES - REDUCAO INCRUENTA CH 250 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719127 TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 500 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30719038 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720036 AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720150 RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720141 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720052 CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720095 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 500 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720109 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720117 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720109 FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA CH 250 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720109 FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720087 FRATURA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720044 BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720079 ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM OSTEOSSINTESE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 650 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720125 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720133 PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720168 SINOSTOSE RADIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30720028 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721040 ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721083 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721067 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721075 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721113 DESARTICULACAO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721229 RESSECCAO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721130 FRATURA E/OU LUXACAO DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721199 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721180 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA CH 300 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721210 PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30721091 BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721245 SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30737079 TUNEL DO CARPO – DESCOMPRESSAO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30721180 FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - REDUCAO INCRUENTA CH 300 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722063 AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722110 ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 280 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722144 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722152 ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722039 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30101930 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722012 ABSCESSO DE MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPACOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIR CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722233 CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 850 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722209 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722276 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722306 ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722101 APONEVROSE PALMAR (RESSECCAO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722365 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRURGICO CH 250 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722357 FRATURA DE BENNETT - REDUCAO INCRUENTA CH 250 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim


30722420 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722446 FRATURAS E/OU LUXACOES DE METACARPIANOS - REDUCAO INCRUENTA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722330 FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722497 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - REDUCAO INCRUENTA CH 250 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722500 LUXACAO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722160 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722519 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722624 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722543 PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722578 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 450 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722772 ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722900 ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722748 RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESÃO TENDÍNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722721 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722829 SINOVECTOMIA DA MAO (MULTIPLAS) CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722810 SINOVECTOMIA DA MAO (1 ARTICULACAO) CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722799 SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722802 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 850 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722845 TRANSPOSICAO DE DEDO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30101484 EXERESE DE UNHA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52

30101956 UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52

30722438 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30722420 FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUCAO INCRUENTA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723019 BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723027 DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723116 FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO CH 300 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723035 FRATURA DA CINTURA PELVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 180 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723060 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - REDUCAO INCRUENTA CH 450 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723051 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723060 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723086 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30723078 OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724082 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TECNICA) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724058 ARTROPLASTIA (QUALQUER TECNICA OU VERSAO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 2.200 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724104 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724031 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724112 BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724120 DESARTICULACAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724163 FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA CH 300 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724163 FRATURA DE ACETABULO - REDUCAO INCRUENTA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724155 FRATURA DE ACETABULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724155 FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.600 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724180 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30724201 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724198 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.600 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724210 LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES) CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724015 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724171 FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - REDUCAO INCRUENTA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725070 DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725097 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725127 FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725119 FRATURAS DE FEMUR - REDUCAO INCRUENTA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725100 FRATURA DE FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO CH 300 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725186 FEMUR - DESLOCAMENTO EPIFISARIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO CH 180 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725089 ENCURTAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 750 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725046 BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725038 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 750 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725020 ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30709032 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) CH 800 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30724287 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA A NECROSE MICROCIRURGICA CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725208 NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 300 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725143 OSTEOMIELITE DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30725151 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726026 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726042 ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726034 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.800 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30713153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30733057 MENISCECTOMIA - UM MENISCO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726018 ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 450 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim


52130100 CONTRATURA EM FLEXÃO DO JOELHO - MANIPULAÇÃO P/CORREÇÃO E GESSO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726069 DESARTICULACAO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726123 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726093 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA CH 500 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726085 FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30733073 RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR # CH 850 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726280 TOALETE CIRURGICA - CORRECAO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726280 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 650 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726158 LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726123 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726115 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726107 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726182 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726140 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 650 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726166

LESÕES INTRÍNSECAS DE JOELHO (LESÕES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLÓGICA, CORPOS LIVRES,

ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 450 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim


30726140 LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731216 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 650 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726050 BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726107 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726131 LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726212 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730163 LESAO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727049 AMPUTACAO DE PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 750 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727120 FRATURAS DE FIBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727111 FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727090 EPIFISIODESE DE TIBIA / FIBULA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727120 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727146 FRATURAS DE TIBIA E FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA CH 500 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727146 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA CH 250 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727081 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727057 BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727030 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727154 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727162 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30727170 TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30727138 FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 850 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30728010 AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30728045 ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30728061 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30728053 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.600 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30728070 ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30728126 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim


30728118 FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - REDUCAO INCRUENTA CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30728096 FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30728142 LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim



30728088 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729017 AMPUTACAO AO NIVEL DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729025 AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE PODODACTILOS (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729050 ARTRODESE METATARSO - FALANGICA OU INTERFALANGICA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729343 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729106 DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730074 FASCIOTOMIA CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729157 FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729130 FRATURA DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729165 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - REDUCAO INCRUENTA CH 250 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729181 HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729181 HALLUX VALGUS (UM PÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 850 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729173 FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729068 BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729033 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729246 RESSECCAO DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729203 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729190 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 600 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729238 PE TORTO CONGENITO (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30729220 PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 850 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730015 ALONGAMENTO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730023 BIOPSIA DE MUSCULO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730040 DESINSERCAO OU MIOTOMIA CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730066 DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730112 MIORRAFIA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730058 DISSECCAO MUSCULAR CH 350 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30730155 TRANSPOSICAO MUSCULAR CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731011 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731240 ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731020 BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES, BURSAS E SINOVIAS CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731038 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731046 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731054 ENCURTAMENTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731100 TENOLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731119 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 550 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731160 TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731208 TENOTOMIA CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731224 TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO CH 500 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731216 TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731232 TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30731259 ROTURA DE TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30714010 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30714036 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENT CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30714028 CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30101735 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52

30709032 TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) CH 180 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30709024 TRACAO CUTANEA CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30709032 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA (POR MEMBRO) CH 300 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30709016 INSTALACAO DE HALO CRANIANO CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30710014 FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30710022 FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA-OSSEAS CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30710030 PLACAS CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

52210073 PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30710049 PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30732115 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30732085 TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO) CH 1.800 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30732018 CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUCAO E ENXERTO VASCULARIZADO CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30732131 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30711037 MEMBRO SUPERIOR CH 30 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52

30711029 MEMBRO INFERIOR CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52

30712017 AXILO-PALMAR OU PENDENTE CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712025 BOTA COM OU SEM SALTO CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712041 COLETE CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712033 COLAR CH 40 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712092 LUVA CH 40 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712106 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712130 TIPO VELPEAU CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712149 TORACO-BRAQUIAL CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712050 CRURO-PODALICO CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712068 DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712076 HALO-GESSO CH 250 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712084 INGUINO-MALEOLAR CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712114 PELVIPODALICO CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30712122 SPICA-GESSADA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30713030 BIOPSIAS PERCUTANEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES CH 500 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30713048 ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30713137 PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COB CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30713153 ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30713145

PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E

RM, COBRAR CÓDIGO CORRESPONDENTE CH 400 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30713072 RETIRADA DE ENXERTO OSSEO CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30711010 IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) CH 25 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52

30713064 MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

30726247 RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 543 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

20104103 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS CH 80 0 0 PROCEDIMENTO MEDIA COMPLEXIDADE 52 Sim sim

30724236 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 52 Sim sim

31009018 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRURGICA CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30806011 ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003036 ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR CH 1.800 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003044 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDOMINO-PERINEAL CH 1.600 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003052 ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003060 ANORRETOMIOMECTOMIA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003087 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.350 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003095 ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003109 ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31001017 ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.450 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31001025 ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003117 ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003125 ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31005047 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.450 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31005098 CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003150 CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim


31005209 DERIVACAO PORTO SISTEMICA CH 3.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31005217 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA CH 1.450 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31005225 DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003265 DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003273 DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003281 ENTERECTOMIA SEGMENTAR CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003303 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003370 FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA CH 950 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003338 ESPORAO RETAL - RESSECCAO CH 550 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31001084 ESTENOSE DE ESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA CH 1.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31001106 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31001114 FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA CH 1.450 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31002153 GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES CH 1.450 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31002056 GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO CH 400 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31002161 GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA CH 400 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31006043 HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003397 ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003427 INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO CH 950 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003451 MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003460 MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31001181 TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO CH 950 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31002188 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003478 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003486 PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003494 PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31003508 PILOROMIOTOMIA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31004245 POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL CH 150 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31004253 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSAO) CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31004261 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31006108 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TECNICA) CH 750 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31006116 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TECNICA) CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31001262 REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31001165 SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31103014 AMPLIACAO VESICAL CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31103189 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31301053 CLITOROPLASTIA CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31102093 DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31203035 ESCROTO AGUDO - EXPLORACAO CIRURGICA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31101100 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31103260 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31103278 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31206212 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL CH 100 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31206115 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 550 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31206123 HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31101151 NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31302122 NEOVAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) CH 725 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31206182 PENIS CURVO CONGENITO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31101364 PIELOPLASTIA CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31206247 RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31102204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA CH 2.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31102174 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL CH 1.450 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL UNILATERAL CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31102182 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31102204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31102204 REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA CH 950 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31306071 SEIO UROGENITAL - PLASTICA CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31101437 TRANSURETERO ANASTOMOSE CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO CH 800 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

40201066 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA CH 300 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

53040287 URETRO-ÚTERO ANASTOMOSE CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

40202640 URETROTOMIA ENDOSCOPICA CH 300 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31103464 VESICOSTOMIA CUTÂNEA CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30805040 CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30803039 CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA CH 150 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30806020 EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30806038 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30803071 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR CH 1.300 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30804086 PUNCAO PLEURAL CH 80 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30101913 TU PARTES MOLES - EXÉRESE CH 1.450 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30914027 DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30101433 EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31009204 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30212111 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30212081 EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31009301 TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30601177 TORACOTOMIA COM BIOPSIA CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30101913 TU PARTES MOLES - EXERESE CH 750 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30203023 TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 100 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31203116 TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31203116 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31101461 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.450 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30101050 APENDICE PRE-AURICULAR - RESSECCAO CH 550 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31009069 HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31009352

LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE

OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA CH 800 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31009220 ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

31009239 ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim


30101913 TU PARTES MOLES - EXÉRESE CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30913012 IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO, PARA NPP, QT, HEMODEPURACAO OU PARA INFUSAO DE SOROS/ CH 400 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 53 Sim sim

30101077 BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC CH 60 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101298 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) CH 120 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE CH 550 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101344 ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) CH 800 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101310 ENXERTO COMPOSTO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101450 EXERESE E SUTURA DE LESOES (CIRCULARES OU NAO) COM ROTACAO DE RETALHOS CUTANEOS CH 450 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101492 EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES - GRUPO DE ATE 5 LESOES CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101670 PLASTICA EM Z OU W CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim


30101280 DEBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101581 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO CUTANEO CH 500 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101573 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES CH 700 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101565 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101530 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES C CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim



30101468 EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim


30101620 INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO CH 100 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101786 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101794 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101808 TRANSECCAO DE RETALHO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101816 TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101832 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS CH 1.800 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101646 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSÃO CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101182 CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSOR CH 500 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101174 CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORE CH 900 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101514 EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101891 TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA CH 80 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101263 DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS CH 300 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101905 TRATAMENTO DE LESOES CUTANEAS E VASCULARES A LASER/PHOTODERM - POR SESSAO CH 500 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101654 LASERCIRURGIA (POR SESSÃO) CH 500 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101557 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL CH 700 0 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202060 FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 650 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30502128 FÍSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 450 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202132 PALATOPLASTIA TOTAL CH 1.100 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202094 PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO CH 1.100 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202108 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO CH 1.300 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202124 PALATOPLASTIA PARCIAL CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202086 PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim



30501253 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202140 PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO CH 950 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202116 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO CH 950 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim


30101476 EXÉRESE DE TUMOR E ROTAÇÃO DE RETALHO MÚSCULO-CUTÂNEO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30202051 EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101026 ALOPECIA PARCIAL - EXERESE E SUTURA CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101158 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIÃO) CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30101034 ALOPECIA PARCIAL - ROTAÇÃO DE RETALHO CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101441 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim



30101549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101921 EXÉRESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101360 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101379 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

54030110 ALOPECIA - CORREÇÃO COM AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTÁGIO) CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101174

CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM

RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO) CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101689 RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30211042 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDIBULA CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim



30210038 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL), SEM NEUROTIZAÇÃO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210011 HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE CH 550 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210020 CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTAGIO CH 500 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210038 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), SEM NEUROTIZACAO CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210046 PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL), SEM NEUROTIZACAO CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210054 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO CH 1.350 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210062 PARALISIA FACIAL - REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL (REGIÃO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZAÇÃO CH 1.350 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210070 RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES CH 950 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210089 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL CH 950 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210097 RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL CH 400 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30210100 RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL CH 950 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31202039 ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31206077 EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31206115 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31301096 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31302122 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31206158 NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO CH 1.200 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31202039 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31301088 EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31206166 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31206166 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUCAO URETRAL - POR ESTAGIO CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31206166 NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUÇÃO URETRAL - POR ESTÁGIO CH 350 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31202063 RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTAGIO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31202063 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTÁGIO CH 350 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim



30201055 EXCISAO EM CUNHA CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30201098 RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30201080 RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30201101 TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30201110 TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30201071 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTAGIO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101760 RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101751 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101140 CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) CH 900 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101867 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM ENXERTO DE PELE CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101824 TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101751 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101190 CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL, CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS CH 900 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722551 PLASTICA UNGUEAL CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722560 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722721 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722306 ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722454 GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 900 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722853 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA CH 450 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722586 POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 100 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim


30722802 SINDACTILIA MÚLTIPLA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim






Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30722861 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTAGIO CH 950 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722691 REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30722659 RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO ANTEBRAQUIAL CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501040 ALONGAMENTO DE COLUMELA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501270 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501342 RINOPLASTIA REPARADORA CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501369 SEPTOPLASTIA (QUALQUER TÉCNICA SEM VÍDEO) CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501296 RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO NARIZ - POR ESTAGIO CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501300 RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ - POR ESTAGIO CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501385 TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501415 TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501407 TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501350 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL CH 1.500 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501300 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO CH 950 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501300 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE NARIZ - POR ESTÁGIO CH 1.100 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301114 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA - UNILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301157 LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301211 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301084 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301130 EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO) CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30303052 PLASTICA DE CONJUNTIVA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30302110 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30302129 RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301165 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR) CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301173 PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) - POR ESTAGIO CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301220 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301246 TARSORRAFIA CH 120 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301092 CORRECAO DE BOLSAS PALPEBRAIS - UNILATERAL CH 700 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30301149 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA CH 400 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30302110 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30302110 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401062 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401054 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA - RETOQUES CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401062 RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO PAVILHAO AURICULAR - POR ESTAGIO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401070 RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (UNICO ESTAGIO) CH 1.450 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401054 RECONSTRUCAO DE ORELHA - RETOQUES CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401100 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30402093 TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401089 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401089 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401046 OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401062 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO CH 1.100 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30401062 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR - POR ESTÁGIO CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30729114 EXERESE UNGUEAL CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30729254 RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30729319 TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE CH 1.000 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30729300 TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO CH 900 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30729327 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30729335 TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30729297 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30729289 TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU MULTIPLA CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101948 CANTOPLASTIA UNGUEAL CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212065 EXERESE DE CISTO BRANQUIAL CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212073 EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101425 EXERESE DE HIGROMA CISTICO CH 400 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101549 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS À DISTÂNCIA CH 550 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212154 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTÁGIO CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212154 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO CH 750 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212197 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212197 TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212170 TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212162 RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTAGIO CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30212138 RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL CH 1.300 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30101743 RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101271 DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

31009042 CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602041 CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602122 CORRECAO DA HIPERTROFIA MAMARIA - UNILATERAL CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602114 GINECOMASTIA - UNILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602246 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS CH 1.450 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101743 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101883 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101875 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS LOCAIS CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101743 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR CH 1.100 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602262 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR CH 1.300 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602319 RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602238 RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO - UNILATERAL CH 1.750 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30601100 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30601118 RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS CH 1.300 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30601126 RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS CH 2.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602254 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS-QUADRANTECTOMIA CH 2.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30602211 RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL CH 300 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30302021 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO CH 950 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501237 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E GESSO CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30501229 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO CH 350 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207010 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO) CH 350 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207029 REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) CH 450 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207061 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207070 FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO CH 450 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30302064 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30302072 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO CH 900 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207100 FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL CH 1.200 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207045 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207037 REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207088 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207096 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL CH 700 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207118 FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTU CH 900 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207126 FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXIL CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207134 FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO CH 150 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207142 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR COM B CH 400 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207150 FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO CH 500 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207169 FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUA CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207177 FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTU CH 900 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207185 FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INT CH 900 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207193 FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE:FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO M CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207207 FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE, FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILA CH 1.400 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207215 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30207223 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS CH 370 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208017 ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR CH 900 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208025 OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO CH 950 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208033 OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208041 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208050 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208068 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208076 OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208084 OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208092 REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR COM FIXACAO INTERMAXILAR CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208106 RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO CH 950 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208114 RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU ENXERTO OSSEO CH 1.450 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208122 TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30208130 TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE CH 2.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30209013 OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30209021 OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30209030 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30209048 OSTEOPLASTIAS DA ORBITA CH 1.400 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101212 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR CH 280 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM






30101220 CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) HOSPITALAR CH 1.000 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim










30101344 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) CH 1.000 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim



30101239 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) CH 154 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30101476 EXéRESE DE TUMOR E ROTAçãO DE RETALHO MúSCULO-CUTâNEO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 54 Sim sim

30803241 BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803012 BULECTOMIA UNILATERAL CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803012 BULECTOMIA UNILATERAL CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804027 DESCORTICACAO PULMONAR CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803047 CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TECNICA) CH 1.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803080 LOBECTOMIA PULMONAR CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803071 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803101 PNEUMONECTOMIA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803136 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO-CAVITARIO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

40813428 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

20104367 PNEUMOPERITONIO (POR SESSAO) CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803110 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TÉCNICA) CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803020 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) CH 2.000 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30802024 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803152 SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803128 PNEUMORRAFIA CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30803071 LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR CH 650 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

31504027 TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) CH 3.500 3 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804019 BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR AGULHA CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804086 PUNÇÃO PLEURAL CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601053 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804035 PLEURECTOMIA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804051 PLEUROSCOPIA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804043 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) CH 950 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

55020070 PLEURO-PNEUMOMECTOMIA CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804035 PLEURECTOMIA CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804108 RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO CH 1.100 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804043 PLEURODESE (QUALQUER TECNICA) CH 200 0 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804116 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO (COLOCADO EM OUTRO SERVICO) CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804094 REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA CH 800 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30801044 PUNCAO TRAQUEAL CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30801079 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30801141 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30801060 RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30801133 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA CH 1.800 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim



30801117 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30801010 COLOCACAO DE ORTOSE TRAQUEAL, TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA, POR VIA ENDOSCOPICA (TUBO DE SILICONE O CH 500 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30801028 COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA (QUALQUER VIA) CH 2.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

40809110 BRONCOGRAFIA (POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL) CH 250 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805295 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


30802016 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA CH 1.500 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805031 BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) CH 600 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805015 RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805104 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805236 MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) CH 900 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805112 MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30905052 DERIVACAO CAVO-ATRIAL CH 1.500 3 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805147 RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO CH 1.400 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805155 TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805163 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30805120 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR CH 1.000 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601029 COSTECTOMIA (PORTE PARA 1 ARCO COSTAL, 30% DESTE PORTE PARA CADA ARCO ADICIONAL) CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

55060021 COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA CH 2.000 2 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601037 ESTERNECTOMIA SUBTOTAL CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601010 CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601150 TORACECTOMIA CH 1.300 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804086 PUNÇÃO PLEURAL CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601169 TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601185 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORACICOS) CH 1.000 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804060 PLEUROSTOMIA (ABERTA) CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804043 PLEURODESE (QUALQUER TÉCNICA) CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

55060110 TORACOMIA BILATERAL CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601185 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS) CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601193 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL CH 950 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30804132 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601290 RESSUTURA DE PAREDE TORACICA CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30601142 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA CH 1.000 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

30801036 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA CH 948 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 55 Sim sim

56010010 CISTOMETRIA SIMPLES CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56010028 CISTOMETRIA COM CISTÔMETRO CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim



31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL CH 130 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56010060 CATETERISMO URETERAL BILATERAL CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

40103366 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

41501241 PERFIL DE PRESSAO URETRAL CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

41501250 PRESSAO INTRA ABDOMINAL UROLOGICA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

41301358 UROFLUXOMETRIA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

40201279 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL UNILATERAL CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

41301340 URODINÂMICA COMPLETA CH 400 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

41301340 URODINAMICA COMPLETA CH 400 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim


56010150 CISTOMETRIA COM ELETROMIOGRAFIA CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56010168 CISTOMETRIA COM PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56010176 CISTOMETRIA COM PRESSÃO INTRA-URETRAL CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

41501047 DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

41301145 ERECAO FARMACO-INDUZIDA CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56010214 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA CH 60 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

20104049 CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

20104340 CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES CH 180 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

20104057 CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL CH 130 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

20104111 DILATACAO URETRAL (SESSAO) CH 100 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

20104154 INSTILACAO VESICAL OU URETRAL CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

20104359 MASSAGEM PROSTATICA CH 50 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101070 BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101410 REVASCULARIZAÇÃO RENAL - QUALQUER TÉCNICA CH 200 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56030045 CAPSULECTOMIA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101135 MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101119 FISTULA PIELO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31307086 LIGADURA DE VEIA OVARIANA CH 650 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101127 LOMBOTOMIA EXPLORADORA CH 650 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101160 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101194 NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56030118 NEFRECTOMIA BILATERAL CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31506038 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101216 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA UNILATERAL CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101232 NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL CH 1.000 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101291 NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101283 NEFROPEXIA UNILATERAL CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101305 NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL CH 650 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101313 NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL CH 400 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101208 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101321 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL CH 1.200 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101356 PIELOLITOTOMIA UNILATERAL CH 900 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101330 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL CH 1.100 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101348 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101372 PIELOSTOMIA UNILATERAL CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101380 PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101364 PIELOPLASTIA CH 950 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101410 REVASCULARIZACAO RENAL - QUALQUER TECNICA CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101429 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31506011 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) CH 3.500 2 7 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101470 TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXERESE CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101453 TUMOR RENAL - ENUCLEACAO UNILATERAL CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101445 TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO-INTESTINAL CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA CH 250 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101011 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA CH 600 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101020 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

40813878 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM CH 700 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101046 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101054 ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL CH 1.500 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101089 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA - POR CISTO CH 200 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101593 CISTO DE SUPRA-RENAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101178 NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPOREA CH 2.500 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101186 NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL CH 1.600 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101216 NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL CH 2.500 3 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL CH 2.000 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101224 NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL CH 2.000 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101240 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1ª SESSAO CH 1.200 0 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101259 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) CH 400 0 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) CH 2.500 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) CH 2.500 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31101275 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) CH 2.500 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102360 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL CH 2.500 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim





31102018 BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102026 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL CH 400 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102034 CATETERISMO URETERAL UNILATERAL CH 250 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56040040 DESBLOQUEIO ENDOSCÓPICO BILATERAL CH 300 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102085 DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56040067 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA BILATERAL CH 400 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102123 FISTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) CH 700 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56040083 FÍSTULA URETERO VAGINAL BILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102115 FISTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) CH 1.100 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102107 FISTULA URETERO-CUTANEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102131 MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56040121 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA BILATERAL CH 450 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102220 RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER - UNILATERAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102255 URETEROCELE UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO CH 400 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31102263 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO CH 550 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim


56040199 URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102247 URETERECTOMIA UNILATERAL CH 800 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102476 URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56040237 URETEROENTEROSTOMIA BILATERAL CH 1.500 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102573 URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA - UNILATERAL CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim


31102425 URETEROSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56040270 URETEROPLASTIA CUTÂNEA BILATERAL CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102344 URETEROPLASTIA UNILATERAL CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56040318 URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim


31102468 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA CH 1.500 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102239 TRANSURETEROSTOMIA CH 950 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102280 URETEROILEOSTOMIA CUTÂNEA UNILATERAL CH 2.500 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102409 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL CH 2.500 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102417 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL CH 2.500 3 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102301 URETEROLITOTOMIA UNILATERAL CH 1.450 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102042 COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL CH 600 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102050 COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102069 COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102077 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J - UNILATERAL CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102298 URETEROLISE UNILATERAL CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO CH 1.100 0 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102328 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) CH 400 0 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1ª SESSAO CH 2.000 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102310 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO CH 2.000 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim


31102425 URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102433 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31102441 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103030 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103049 BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO CH 300 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PROSTATA OU UTERO) CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103065 CISTECTOMIA PARCIAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103081 CISTECTOMIA TOTAL CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103081 CISTECTOMIA TOTAL CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103073 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) CH 1.600 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103090 CISTOLITOTOMIA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103251 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIACAO VESICAL) CH 1.800 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103170 CISTOSTOMIA CIRURGICA CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103197 CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103162 CISTORRAFIA (TRAUMA) CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103154 CISTOPLASTIA REDUTORA CH 550 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103227 CORPO ESTRANHO - EXTRACAO CIRURGICA CH 300 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103235 CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103200 COLO DE DIVERTICULO - RESSECCAO ENDOSCOPICA CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103219 COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103570 COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103243 DIVERTICULECTOMIA VESICAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103278 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.450 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103286 FISTULA VESICO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103316 FISTULA VESICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103324 FISTULA VESICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 800 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103294 FISTULA VESICO-ENTERICA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103308 FISTULA VESICO-RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.450 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103359 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA-PUBICO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103499 NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE CH 1.300 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103391 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103405 PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31103430 RETENCAO POR COAGULO - ASPIRACAO VESICAL CH 80 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim


31103456 TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103022 BEXIGA PSOICA CH 800 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim


31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1ª SESSAO CH 850 0 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103111 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) CH 800 0 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) CH 850 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103138 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S., E.H., E.C.) CH 850 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103146 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103103 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - 1ª SESSÃO CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103367 INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO ENDOSCOPICO (INJECAO) CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103383 POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31103464 VESICOSTOMIA CUTANEA CH 300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 120 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104029 BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104037 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104045 CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104053 DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104061 ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104070 ESFINCTEROTOMIA CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104010 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104088 FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104100 FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA CH 950 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104096 FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO CIRURGICA CH 1.300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104118 INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRURGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104142 MEATOTOMIA URETRAL CH 120 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104134 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104150 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104258 RESSECCAO DE CORDA DA URETRA CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104169 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104169 RESSECCAO DE CARUNCULA CH 150 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104177 RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR CH 800 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104215 URETROSTOMIA CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104037 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104223 URETROTOMIA INTERNA CH 400 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104193 URETROPLASTIA ANTERIOR CH 700 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104207 URETROPLASTIA POSTERIOR CH 950 2 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104185 TUMOR URETRAL - EXCISAO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31104231 URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL CH 400 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201024 ABSCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201040 BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS CH 300 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201121 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO CH 1.100 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201113 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL CH 1.750 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201130 RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA CH 1.450 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201091 HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE CH 300 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201083 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - HIPERTERMIA OU TERMOTERAPIA CH 120 0 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201105 HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO CH 120 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201067 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - EVACUACAO E IRRIGACAO CH 550 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31201075 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - REVISAO ENDOSCOPICA CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31202012 BIOPSIA ESCROTAL CH 80 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31202020 DRENAGEM DE ABSCESSO CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31202047 EXERESE DE CISTO ESCROTAL CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31202055 PLASTICA ESCROTAL CH 900 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31202071 RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203027 BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56090021 BIÓPSIA BILATERAL CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203043 HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA CH 250 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56090048 HIDROCELE BILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA CH 350 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203051 IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203078 ORQUIECTOMIA UNILATERAL CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56090072 ORQUIECTOMIA BILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203060 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56090099 ORQUIDOPEXIA BILATERAL CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203086 PUNCAO DA VAGINAL CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim





Pericia

Médica

Autorização

SASSOM


31203094 REPARACAO PLASTICA (TRAUMA) CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203108 TORCAO DE TESTICULO - CURA CIRURGICA CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203124 VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA CH 300 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203124 VARICOCELE UNILATERAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA CH 500 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56090153 HIDROCELE - ESCLEROTERAPIA CH 50 0 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31204015 BIOPSIA DE EPIDIDIMO CH 120 1 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31204023 DRENAGEM DE ABSCESSO CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31204031 EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56100043 EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL CH 600 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31204066 EXERESE DE CISTO UNILATERAL CH 250 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56100060 EXERESE DE CISTO BILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31204040 EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56100086 EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL CH 900 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31203027 BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO CH 120 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56110022 BIÓPSIA BILATERAL CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31205011 ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56110049 ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31205020 EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL CH 300 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56110065 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE BILATERAL CH 400 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31205020 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL CH 150 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56110081 PUNÇÃO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL CH 200 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31205089 VASOSTOMIA CH 150 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31205046 VASECTOMIA UNILATERAL CH 200 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31205070 CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA CH 300 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31205054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRÚRGICA UNILATERAL (RECANALIZAÇÃO DOS DUCTOS DEFERENTES) CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56110138 VASO-VASOSTOMIA BILATERAL CH 900 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31205054 VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL (RECANALIZACAO DOS DUCTOS DEFERENTES) CH 800 1 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206018 AMPUTACAO PARCIAL CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206026 AMPUTACAO TOTAL CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206034 BIOPSIA PENIANA CH 100 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206042 DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206085 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CH 800 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206085 EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO CH 1.300 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206069 EMASCULACAO CH 950 2 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206050 ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS CH 120 0 0 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206093 FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206107 HIPOSPADIA - POR ESTAGIO CH 550 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206107 HIPOSPADIA - POR ESTÁGIO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206115 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206174 PARAFIMOSE - REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA CH 100 0 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206140 IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA (EXCLUI PROTESES INFLAVEIS) CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206212 PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL CH 120 1 1 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206220 POSTECTOMIA CH 250 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206239 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO CH 700 1 3 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206204 PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO CH 550 1 2 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206190 PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206131 IMPLANTE DE PROTESE INFLAVEL CH 700 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

56120214 IMPLANTE DE PRÓTESE NÃO INFLÁVEL CH 550 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

31206263 REVASCULARIZACAO PENIANA CH 1.750 2 5 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

30914043 LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA CH 950 1 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

30914078 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL CH 2.000 2 6 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

30914060 LINFADENECTOMIA PELVICA CH 1.450 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

30914140 LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA CH 1.450 2 4 INTERNAÇÕES E CIRURGIAS 56 Sim sim

85200166 ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR R$ 73,88 TRATAMENTO ODONTOLOGICO 105 Sim sim

85200140 ENDODÔNTICO BIRRADICULAR R$ 95,74 TRATAMENTO ODONTOLOGICO 105 Sim sim

85200158 ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR R$ 136,55 TRATAMENTO ODONTOLOGICO 105 Sim sim

85200115 RETRATAMENTO ENDODONTICO UNIRRADICULAR R$ 85,34 TRATAMENTO ODONTOLOGICO 105 Sim sim

85200093 RETRATAMENTO ENDODONTICO BIRRADICULAR R$ 117,01 TRATAMENTO ODONTOLOGICO 105 Sim sim

85200107 RETRATAMENTO ENDODONTICO MULTIRRADICULAR R$ 187,39 TRATAMENTO ODONTOLOGICO 105 Sim sim

84000015 ENDODÔNTIA DENTE DECIDUO R$ 49,63 TRATAMENTO ODONTOLOGICO 105 Sim sim



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