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Implementación, control y seguimiento de acciones de mejora – Sistema Bibliotecas

PRO-45-1-03-04

FECHA PUBLICACIÓN 15/03/2018

MACROPROCESO NIVEL 1 NIVEL 2

Efectividad Institucional Sistema de Calidad Institucional Sistema de Gestión de la Calidad del

Sistema de Bibliotecas

TABLA DE CONTENIDO

1. OBJETIVO ..................................................................................................................................... 2

2. ALCANCE ...................................................................................................................................... 2

3. NORMATIVIDAD .......................................................................................................................... 2

3.1. Directrices ........................................................................................................................... 2

3.2. Lineamientos ....................................................................................................................... 2

4. DEFINICIONES .............................................................................................................................. 6

5. DIAGRAMA DE FLUJO Y DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ............................................................ 7

5.1. Diagrama de flujo - Acciones correctivas y preventivas – Sistema Bibliotecas .................. 7

5.2. Descripción de actividades – Acciones correctivas y preventivas – Sistema Bibliotecas .... 7

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA .................................................................................................. 9

7. RIESGOS ....................................................................................................................................... 9

8. CONTROL DE CAMBIOS ............................................................................................................. 10

9. APROBACIÓN ............................................................................................................................. 10

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1. OBJETIVO

Establecer el procedimiento que se deben tener en cuenta para la implementación, control y seguimiento de las acciones (correctivas, de mejora e innovación), oportunidades y riesgos identificados en el Sistema de Bibliotecas.

2. ALCANCE

Este documento tiene cobertura sobre todo el Sistema de Gestión de la Calidad y puede ser aplicado por cualquier proceso, cargo o colaborador del Sistema de Bibliotecas.

Contempla cualquier fuente informativa que tenga relación directa o indirecta con el objeto del presente documento, a saber: Resultados de los análisis de datos (satisfacción del cliente, conformidad de los requisitos del producto/servicio, tendencias de los procesos y de los servicios y los proveedores, PQRS, Auditorias de calidad (internas o externas), Informes de No Conformidades, Control de producto No Conforme, medición de los riesgos y sus controles, Otras).

Contempla desde el análisis de incidencias registradas por el plan de auditoría hasta su correspondiente control y seguimiento.

3. NORMATIVIDAD

3.1. Directrices

Norma ISO 9001 de 2015 (Numeral 6.1. Acciones para abordar riesgos y oportunidades y 10.

Mejora)

PDI 2016-2020 Sistema de Bibliotecas: “Implementar el Sistema de Gestión de Calidad para

los procesos y la gestión del Sistema de Bibliotecas con miras a lograr la certificación de

calidad bajo la norma ISO 9001:2015”.

3.2. Lineamientos

Identificación del problema o no conformidad. Todos los personales del Sistema de Bibliotecas pueden identificar problemas o no conformidades asociados a las fuentes de datos (satisfacción del cliente, conformidad de los requisitos del producto/servicio, tendencias de los procesos y de los servicios y los proveedores, PQRS, Auditorias de calidad (internas o externas), Informes de No Conformidades, Control de producto No Conforme, medición de los riesgos y sus controles, Otras). Cuando el riesgo o la oportunidad es identificada, el líder de proceso, convocará a las personas que considere pertinente para su

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respectivo tratamiento. Los problemas o no conformidades se deben registrar en el FOR-45-1-03-19 “Matriz de Control y Seguimiento de Acciones”.

La corrección u otra actividad que esté enfocada hacia el control del efecto de una no conformidad o problema preceden a la implementación de las acciones. La corrección debe eliminar o atenuar los efectos asociados a los problemas o no conformidades. Las correcciones que involucren a los usuarios tienen prioridad sobre las internas del Sistema de Bibliotecas. Si el riesgo pudiera afectar potencialmente el incumplimiento de un requisito legal, debería indicarse así: “Podría no cumplir con…”.

Las acciones derivadas del tratamiento de los riesgos (preventivas) deben ser apropiadas a los efectos de los problemas potenciales.

Para la identificación de las causas de un problema o no conformidad se debe utilizar la guía para el análisis y la solución de problemas, descrita en el presente documento, o cualquier otro método confiable que genere resultados similares. Se pueden utilizar técnicas estadísticas para la recolección, clasificación y análisis de la información o datos asociados a la identificación de las causas.

La planificación para la aplicación de las acciones involucra, como mínimo, proceso al que pertenece, fecha de apertura de la acción, descripción del hallazgo, causa raíz del hallazgo origen y el 5HW y debe registrarse en el FOR-45-1-03-19 “Matriz de Control y Seguimiento de Acciones”.

La prioridad en la aplicación de las acciones depende de los recursos disponibles y de los siguientes criterios, en orden de importancia:

Impacto sobre los usuarios (severidad del efecto sobre el usuario o la satisfacción del mismo)

Impacto con respecto a la afectación de la imagen del Sistema de Bibliotecas en el entorno educativo.

Costos (operacionales o no conformidad)

Fuentes informativas, la ocurrencia (frecuencia de aparición del problema o no conformidad) y la capacidad de detección a través de los mecanismos de medición).

Nota: Las no conformidades asociadas a auditorías de calidad, producto no conforme y reclamaciones de los usuarios no son susceptibles de priorización; estas se deben atender lo más pronto posible según lo planificado.

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El Formato de (FOR-45-1-03-19) Control y Seguimiento de Acciones debe incluir la siguiente información:

Proceso al que pertenece la acción

Fecha de apertura de la acción

Descripción del Hallazgo de la acción

Causa Raíz del Hallazgo

Origen de la acción

5 HW (Qué, Cómo, Quién, Cuánto, Cuándo).

Estado de la acción

Observaciones (seguimiento de las actividades planificadas)

La eficacia de las acciones implementadas se verifica por cualquier método (auditorías internas, mediciones de los procesos, etc.) y la evaluación puede estar asociada a los siguientes aspectos:

Eliminación de las causas reales y/o potenciales

Disminución de la frecuencia de aparición de un problema o no conformidad.

Valores asociados a indicadores de gestión.

Resultados de los análisis de datos

El seguimiento de la implementación de una acción puede incluir:

Seguimiento al cumplimiento de la planificación (particularmente la fecha límite)

Comunicación a los involucrados e interesados (incluyendo la Dirección del Sistema de Bibliotecas) sobre los resultados de la aplicación.

Generación y distribución oportuna de los registros asociados.

Actualización de la matriz de Control y Seguimiento de Acciones.

La Dirección del Sistema de Bibliotecas debe ser informada en relación con la evolución de las acciones a través del reporte consolidado de acciones (Informe de revisión por la dirección), generado por el procesamiento de la matriz de control y seguimiento de acciones.

Los registros del análisis y solución de problemas deben reflejar claramente y en forma concreta los resultados parciales o globales asociados a la aplicación de este documento.

Se pueden utilizar técnicas estadísticas correspondientes a métodos gráficos (histogramas, gráficos de dispersión, diagramas de Pareto y diagramas de causa y efecto) y, si es necesario, gráficos de control estadístico para la recolección y los análisis de los datos e información asociados al análisis y solución de problemas.

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CON RESPECTO A LAS ACCIONES CORRECTIVAS

Las fuentes utilizadas para la identificación de no conformidades o problemas y aplicación de acciones correctivas son:

Quejas y reclamos de los usuarios.

Informes de no conformidades.

Informes de auditorías

Resultados de la Revisión por la Dirección.

Resultados de análisis de datos.

Resultados de las mediciones de satisfacción del usuario.

Mediciones de los procesos.

El líder de proceso debe estar pendiente de las diferentes no conformidades que se presenten para evaluar si estas son un problema. Independientemente de su categorización el propietario debe llevar un registro estadístico que será la fuente para su análisis de datos.

Cuando se realice el análisis de datos aquellas no conformidades / producto no conforme que se identifiquen más repetitivas y de impacto se les debe elaborar una acción correctiva.

El líder de proceso junto con su equipo de trabajo determina y analiza las no conformidades existentes o la información disponible para elaborar el plan de acciones correctivas y diligenciar la acción en el formato FOR-45-1-03-19 - Control y Seguimiento de Acciones.

CON RESPECTO AL TRATAMIENTO DE RIESGOS

Las fuentes utilizadas para la identificación de los riesgos y oportunidades son:

Informes de auditorías

Resultados de la Revisión por la Dirección.

Resultados de las mediciones de satisfacción del usuario.

Mediciones de los procesos.

Comprensión del Sistema de Bibliotecas y el contexto (matriz DOFA)

Comprensión de las necesidades y expectativas de las partes interesadas.

Informes de evaluación de la unidad de auditoria interna de la Universidad de los Andes.

Para la identificación de posibles riesgos y oportunidades debe aplicarse la metodología establecida por el área de Auditoría Interna, frente Riesgos y Controles, denominada COSO ERM (Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway - Enterprise Risk Management), para ello se debe:

.

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Convocar a todos los participantes de cada proceso para identificar nuevos riesgos y oportunidades. (En lo posible contar con el acompañamiento del área de Auditoria Interna de la Universidad de los Andes).

Cuando el riesgo o la oportunidad es identificado, se debe dejar registro de los riesgos y oportunidades identificados en el archivo de Excel “SGR Matriz de Riesgos y Controles SB”, ubicado en SharePoint del Sistema de Gestión de la Calidad.

La metodología puede encontrarse en el Anexo 1

4. DEFINICIONES

Acción correctora: Acción tomada para solucionar una no conformidad concreta, sin tener

en cuenta si puede o no volver a suceder. Acción correctiva: Conjunto de actividades que se desarrollan para seguir la pista de una no

conformidad hasta descubrir su causa, generar soluciones para evitar su repetición, implementar cambios necesarios y asegurar que los cambios sean permanentes y produzca resultado deseado. Una acción correctiva no soluciona una incidencia, sino que intenta evitar que vuelta a ocurrir.

Acción preventiva: Acción tomada para evitar que una no conformidad que pudiera ocurrir

(pero que hasta ahora no ha ocurrido) pueda suceder.

Acción de mejora: Acción que suponga una mejora en la eficacia y/o eficiencia de cualquier

actividad del Sistema de Gestión de Calidad.

Riesgo. Exposición a una situación donde hay una posibilidad de sufrir un daño o de estar

en peligro.

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5. DIAGRAMA DE FLUJO Y DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

5.1. Diagrama de flujo - Acciones correctivas y preventivas – Sistema Bibliotecas

5.2. Descripción de actividades – Acciones correctivas y preventivas – Sistema Bibliotecas

ENTRADA

Quejas y reclamos de los usuarios, Informes de no conformidades, Informes de auditorías, Resultados de la Revisión por la Dirección, Resultados de análisis de datos, Resultados de las mediciones de satisfacción del usuarios, Mediciones de los procesos, Informes de auditorías, Comprensión del Sistema de Bibliotecas y el contexto (matriz DOFA), Comprensión de las necesidades y expectativas de las partes interesadas.

PROVEEDOR Partes Interesadas, Procesos

SALIDA Acciones de mejora y medición de riesgos y controles

CLIENTE Sistema de Bibliotecas, partes interesadas.

ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE SISTEMA DOCUMENTOS

1 Identificar problema

Identificar las desviaciones por incumplimientos a los requisitos establecidos en No Conformidades, Riesgos, Eventos o incidentes adversos presentados en los procesos.

Líder de Proceso

CRM SharePoint

Reporte CRM, INF-45-1-03-02 Informe

de Auditoría Interna SGC, INF-

45-1-03-01 Revisión por la

Dirección, Matriz DOFA, INF-45-1-03-

03 Informe Auditoria Interna -

Riesgos

2 Describir problema

Recolectar la información y datos de desviación e incumplimiento de los requisitos, en lo posible elaborar un diagrama de las actividades y realizar observación de las características del sito.

Líder de Proceso

Equipo de Trabajo

FOR-45-1-03-19 Control y

Seguimiento de Acciones

3 Analizar causas Determinar las causas que dieron origen a las desviaciones, establecer

Líder de Proceso

SharePoint FOR-45-1-03-19

Control y

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IMPLEMENTACIÓN, CONTROL Y SEGUIMIENTO DE ACCIONES DE MEJORA – SISTEMA BIBLIOTECASE

QU

IPO

DE

TR

AB

AJO

LÍD

ER

DE

L P

RO

CE

SO

LID

ER

SG

C

2-Describir problema

3-Describir causas

FOR-45-1-03-19 Control y seguimiento de acciones

4-Proponer y documentar acciones de

mejora o controles

5- Comprobación de la eficacia de

la acción aplicada

¿Acciones

ejecutadas

satisfactoria

mente?

No

Si

Periódicamente(trimestralmente)

1-Identificar problema

8- Archivar formatos de

acciones correctivas y preventivas

Después del plazo de implantación

7-Normalizar, socializar y actualizar

documentación

6-Revisar eficacia plan de

acción

CRMSharepoint

Reporte CRMINF-45-1-03-02 Informe de Auditoría Interna SGC

INF-45-1-03-01 Revisión por la DirecciónMatriz DOFA

INF-45-1-03-03 Informe Auditoria Interna - Riesgos

Matriz de riesgos



1-Información documentada del SGC2-Lista Maestra de documentos SB

1

1

PRO-45-1-03-04 Acciones correct y preven SisBiblDF.vsd

Acciones correctivas/preventivas

sa.rodriguez204Archivo adjuntoPRO-45-1-03-04 Acciones correct y preven SisBiblDF.pdf

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las causas posibles e identificar las causas más probables, para ello se pueden hacer uso de la metodología para el análisis de causas: 5 Porqué o Diagrama de Causa-Efecto. Evaluar los controles para el caso de los riesgos y determinar las causas que dieron origen a la materialización del riesgo. Nota: Análisis de los datos requiere de la participación del personal que conoce los procesos que lo generan y del trabajo en equipo. Concentrarse en los datos y no en la causa. Especificar el incumplimiento sin buscar culpables.

Equipo de Trabajo


Matriz de Riesgos y

Controles

4

Proponer y documentar acciones de

mejora o Controles

Determinar las acciones necesarias a implementar y registrarlas en la matriz de control y seguimiento de acciones.

Líder de Proceso

Equipo de Trabajo

Líder(es) de SGC

SharePoint



5 Verificar plan de

acción

Verificar periódicamente la implementación de las acciones tomadas (acciones correctivas, mejora o mitigación de Riesgos).

Líder del proceso

SharePoint



6 Comprobar

eficacia de las acciones tomadas

Validar una vez cumplido el plazo de implantación de la acción, la eficacia de los resultados.

Líder(es) de SGC

SharePoint



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Revisar eficacia plan de acción

Reevaluar y analizar las causas por las cuales el plan de acción no fue eficaz, y proponer nuevas acciones .

Líder de Proceso

Líder(es) de SGC

Sharepoint



7

Normalizar, socializar y actualizar

documentación

Normalizar y socializar los cambios producto de las acciones tomadas, si es necesario actualizar la información documentada del proceso.

Líder de Proceso

Líder(es) de SGC

SharePoint

Información Documentada del

SGC Lista maestra de documentos SB

8 Archivar

documentos de evidencia

Mantener un archivo con los registros de las acciones cerradas, que servirá como insumo para la revisión del Sistema de Gestión de Calidad. Disponer de la matriz de Control y Seguimiento de Acciones actualizada

Líder de Proceso

Líder(es) de SGC

SharePoint

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

7. RIESGOS

INTERNOS (Cadena de Valor) EXTERNOS (Unidad académica, administrativa,

entidad)

FOR-45-1-03-19 Control y Seguimiento de Acciones

Matriz de Riesgos y Controles

Lista maestra de documentos Sistema de Bibliotecas

45-1-03-02 Informe de Auditoría Interna SGC

INF-45-1-03-01 Revisión por la Dirección

INF-45-1-03-03 Informe Auditoria Interna - Riesgos

Norma ISO 9001 de 2015

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OPERATIVO

Pérdida de formato diligenciado

Falta de registros de una acción de mejora

Incumplimiento no justificado de los plazos acordados para implantar la acción

Una acción de mejora no puede implementarse por falta de recursos.

Insuficiencia en el análisis de causalidades.

No tener en cuenta la fuente de entrada para la toma de acciones de mejora.

CALIDAD DE SERVICIO

No obtener resultados satisfactorios de una acción que afecte la calidad del servicio.

No implementar las acciones de acuerdo a tiempo planificado.

ADMINISTRATIVO

No realizar el debido seguimiento al plan de acción.

8. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN ACTUALIZACIÓN FECHA

0 Elaboración 14/07/2015

Publicación 02/11/2016

1 Elaboración 21/02/2018

Publicación 15/03/2018

APROBACIÓN

ELABORÓ Vanessa Etayo Gestor de Proyectos 21/02/2018

REVISÓ

Liliana Caballero Jefe Administrativo- Sistema de

Bibliotecas 02/03/2018

Vanessa Etayo Gestor de Proyectos 02/03/2018

Sergio Alejandro Rodriguez Ingeniero Procesos 13/03/2018

APROBÓ Angela María Mejía Directora Sistema de

Bibliotecas 02/03/2018

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ANEXOS

Anexo 1. La metodología para el control del tratamiento de riesgos:

a. Modelo de las tres líneas de defensa. Proporciona una manera simple y efectiva para mejorar las comunicaciones en la gestión de riesgos y control mediante la aclaración de las funciones y deberes esenciales relacionados. El modelo clasifica las áreas funcionales y de responsabilidad y, brinda una visión de las operaciones, garantizando una adecuada supervisión y gestión del riesgo.

b. Identificación de Riesgos.

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c. Valoración del Riesgo.

Probabilidad: Es la frecuencia con la que se podría materializar un riesgo latente o

potencial en un periodo determinado.

Impacto: La magnitud de consecuencias o impacto se refiere a los efectos sobre la

Universidad; lo que podría perder, salir mal o lo que podría estar dejando de ganar.

d. Matriz de Valoración de Riesgos

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e. Identificación de Controles. El propósito del control de riesgo es analizar el

funcionamiento, la efectividad y el cumplimiento de las medidas de protección, para

determinar y ajustar sus deficiencias.

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Tipos de Controles

En la identificación y descripción de controles se debe tener en cuenta lo descrito a continuación:

Cuándo ¿O con qué frecuencia se ejecuta el control? ¿Es oportuno?

Quién. Realiza el control. ¿Poseen autoridad, competencia y objetividad?

Para qué o por qué. ¿Se realiza el control?

¿Qué pasos específicos se involucran en la ejecución del control (ejecutor/aprobador)?

¿Sistemas de información utiliza para generar (datos, informes) y ¿comó manipula dicha

información?; Nivel de tolerancia o umbral, que utiliza el revisor del control (criterios

cuantitativos o cualitativos)? ¿Evalúa la persona que aprueba el control?; Excepciones de

control se presentan?; ¿Qué acciones se toman en caso de errores?

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