tai biến mạch máu não -...
TRANSCRIPT
Tai biến mạch máu não
PGS.TS. Cao Phi Phong
Chuyên khoa 1 nội
19/04/2014 Class 14 2
Brain is not everything, but without brain, everything is
nothing*
* Unknown
Não không là mọi thứ, nhưng không có não, mọi thứ sẽ không có
19/04/2014 Class 14 3
Mục tiêu bài giảng
Phân lọai TBMMN
Sinh lý bệnh
Triệu chứng học
Chẩn đoán và điều trị
Tham khảo thêm
Thuchanhthankinh.com
19/04/2014 Class 14 4
Tầm nhìn của vấn đề
Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân
có 2.400 người bị tai biến mạch máu não
(TBMMN).
Riêng VN
Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố của
miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh
là 6.060 bệnh nhân/1 triệu dân…..
(GS. Lê Văn Thành và cs,2004)
19/04/2014 Class 14 5
Tầm nhìn của vấn đề
Ở Hoa Kỳ
780,000 ca mới hay tái phát mỗi năm
nguyên nhân tử vong thứ 4 năm 2008
nguyên nhân tàn tật hàng đầu
(Updated guidelines by the AHA and ASA released in January 31, 2013 )
19/04/2014 Class 14 6
Một vài số liệu
Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống
trên 85 tuổi.
Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho đột
quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào.
Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới
65 tuổi.
Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ)
làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật.
19/04/2014 Class 14 7
Phụ nữ và đột quỵ
Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giới
Phụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử
dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ
đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình.
19/04/2014 Class 14 8
Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ)
Indirect Costs
38%
$20 Billion
Direct Costs
62%
$33 Billion
$53.6 tỷ hàng năm
Chi phí ở Vịệt Nam ?
19/04/2014 Class 14 9
Trên 80% đột quỵ có thể phòng
ngừa được!
“Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm
nguy cơ bị đột quỵ….”
19/04/2014 Class 14 10
Định nghĩa đột quỵ não
Việt Nam
Tai biến mạch máu não
Đột quỵ não.
19/04/2014 Class 14 11
Đột quỵ là gì ?
Hội chứng lâm sàng bao gồm các triệuchứng thần kinh khu trú phát triển nhanhchóng( hay toàn thể trong trường hợp hônmê), rối loạn chức năng não kéo dài trên 24 giờ hay dẫn đến tử vong không có nguyênnhân khác rõ ràng hơn mạch máu.
(A clinical syndrome consisting of rapidly developing clinical signs of focal (or global in case of coma) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death with no apparent cause other than a vascular origin)
(WHO).
19/04/2014 Class 14 12
Định nghĩa đột quỵ não
“BRAIN ATTACK, STROKE”
Tổn thương não đột ngột
Mất dòng máu đến não
do cục máu đông hay vỡ
mạch máu
Thiếu máu não
◙ thường gặp nhất
Chảy máu não
◙ chảy máu dưới màng
nhện
◙ chảy máu trong não
19/04/2014 Class 14 13
Đột quỵ não
Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não
Đột quỵ
Mạch máu
Tắc do cục máu
đông
Mô não bắt đầu chết
Một phần của não có thể không được tưới máu
Vỡ mạch
máu
19/04/2014 Class 14 14
Hệ thống mạch máu não
Hệ thống tuần hoàn trước
1. ĐM não trước
2. ĐM não giữa
Hệ thống tuần hoàn sau
1. ĐM não sau
2. ĐM sống, thân nền….
19/04/2014 Class 14 15
Hệ thống tuần hoàn trước
Đm cảnh trong
19/04/2014 Class 14 16
19/04/2014 Class 14 17
Hệ thống tuần hoàn sau
(Đm. Thân nền)
(Đm sống)
(Đm. Não giữa)
(Đm. Não trước)
Đm. Cảnh trong
19/04/2014 Class 14 18
19/04/2014 Class 14 19
SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO
19/04/2014 Class 14 20
Sinh lý bệnh tuần hoàn não
Não 2% trọng lượng cơ thể.
15% cung lượng tim .
20% O2.
25% Glucose .
15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê.
5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào .
Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) =
50ml/100gm/phút
19/04/2014 Class 14 21
Cơ chế tự điều hòa ở não
CBF hằng định khi huyết áp trung bình 60-
160mmHg
CBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg.
CBF: 45-50ml/100g/phút.
- 20ml: chất trắng.
- 70ml: chất xám.
CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào
19/04/2014 Class 14 22
Ngưỡng thiếu máu não
(Bình thường)
(Thiếu máu)
(Chết tế bào)
19/04/2014 Class 14 23
Huyết áp trung bình
Lưu lượng máu não
Tự điều hòa não
19/04/2014 Class 14 2419/04/2014 Class 14 24
PENUMBRA(mô xung quanh vùng nhồi máu, ở nguy cơ, cần cứu hộ.)
Can thiệp cấp cứu và điều trị nội khoa.
19/04/2014 Class 14 2519/04/2014 Class 14 2519/04/2014 Class 14 25
Tranh tối tranh sáng
Lõi nhồi máu
19/04/2014 Class 14 26
(Lưu lượng bình thường)
(lưu lượng thấp)
( Hồi phục)
(Không hồi phục)
(Thời gian)
Thiếu máu não- thời gian
19/04/2014 Class 14 27
Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion
pressure) = huyết áp trung bình (mean
systemic pressure) – áp lực nội sọ
(intracranial press).
CPP=MAP-ICP
Thích hợp > 70 mmHg,
Bình thường = 60 - 160 mmHg
MAP = Diastolic + 1/3 PP
PP = SBP - DBP
Phân loại TBMMN
19/04/2014 Class 14 28
19/04/2014 Class 14 29
Nhồi máu Xuất huyết
(Xơ vữa mạch não) (Nhánh động mạch xuyên)
(lỗ khuyết)
(Tim mạch)
(Ít gặp khác)
(nguyên nhân đột quỵ)
19/04/2014 Class 14 3019/04/2014 Class 14 30
19/04/2014 Class 14 30
Xuất huyết dưới nhện
Lỗ khuyết
Xuất huyết
Xuất huyết não
Chưa rõ nguyên nhânKhác
Thiếu máu
Thuyên tắc do tim
Huyết khối thuyên tắc
Phân loại đột quỵ
19/04/2014 Class 14 31
Phân loại đột quỵ não
Cơn thiếu máu não thoáng qua
(Transient Ischemic Attack (TIA)):
- dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ
- Các nghiên cứu gần đây hầu hết khỏi trước
1giờ,
- trên phân nữa TIA theo đnh nghĩa củ có tổn
thương trên DWI
- sinh lý bệnh tương tự đột quỵ, không rõ tại sao
chỉ gây TIA
19/04/2014 Class 14 32
Phân loại đột quỵ não
Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục
(Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân
TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não.
Các định nghĩa hiện nay:
Nhồi máu não triệu chứng thoáng qua “cerebral infarction with transient symptoms (CITS)” hay “transient symptoms with infarction (TSI)” triệu chứng kéo dài < 24 giờ nhưng kết hợp nhồi máu não,
Tuy nhiên, không có bằng chứng cung cấp cho sự thống nhất về bấtcứ tiêu chuẩn thời gian nào cho CITS hay TSI.
.
19/04/2014 Class 14 33
19/04/2014 Class 14 34
Đột quỵ thiếu máu não
80-85% đột quỵ
Nguyên do tắc mạch não đến nuôi
dưỡng một vùng của não bộ.
◙ huyết khối (Thrombotic)
◙ thuyên tắc (Embolic)
◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion)
- toàn bộ hệ thống
- lưu lượng máu thấp,hay không
dòng chảy chu kỳ cách hồi.
19/04/2014 Class 14 35
Đột quỵ thiếu máu não
HUYẾT KHỐI
Tắc do cục máu
đông cấp
Tắc do chồng lên
nền hẹp mạn tính
19/04/2014 Class 14 36
Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch
19/04/2014 Class 14 37
Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa
huyết khối động mạch
Vascular events (MI, stroke, or CV death)
Plaque rupture
Platelet adhesion,
activation, and aggregation
Thrombus formation
MIUnstable anginaIschemic stroke PAD
Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47:1255-1256. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
Đột quỵ thiếu maùu Đau thắc ngực khoâng ổn định Nhồi maùu cơ tim Bệnh động mạch ngoại bieân
Toån thöông maïch maùu
(Mảng vỡ)
(Tiểu cầu kết dính, hoạt hoá và kết tập)
(Huyết khối)
19/04/2014 Class 14 38
Đột quỵ thiếu máu não
THUYÊN TẮC
Vật liệu trong nội
mạch,hầu hết cục
máu động từ động
mạch đến động
mạch.
Cục máu đông từ
tim(rung nhĩ)
19/04/2014 Class 14 39
(Hẹp van 2 lá)
(Nhồi máu cơ tim)
(Bệnh lý xơ vữa động mạch tim)
(Phình mạch tâm thất)
(Thay van tim)
(Sùi do viêm nội tâm mạc bán cấp)
19/04/2014 Class 14 40
Thuyên tắc từ tim
19/04/2014 Class 14 41
Đột quỵ xuất huyết
15-20% đột quỵ
Vỡ mạch máu trong não: xuất huyết não
Xuất huyết dưới màng nhện.
Tổn thương do ĐQXH
- chấn thương trực tiếp tế bào não
- khối choáng chổ lan rộng
- tăng áp lực nội sọ
- phóng thích các chất trung gian
- co mạch
- mất cung cấp máu phần xa.
19/04/2014 Class 14 42
Đột quỵ xuất huyết
TRONG NÃO
Máu thoát ra trực tiếp trong
nhu mô não
Tăng huyết áp là nguyên
nhân thường gặp (vi phình
mạch)
Ít gặp bệnh thoái hóa dạng
bột, thuốc chống đông…
19/04/2014 Class 14 43
Đột quỵ xuất huyết
XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG
NHỆN
Máu thoát ra khỏi mạch máu
và chảy vào khoang dưới
nhện
Nếu động mạch xảy ra đột
ngột và đau đầu
Hầu hết do vỡ túi phình động
mạch (Aneurysms)
19/04/2014 Class 14 44
XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não.
Nguyên nhân:
Vỡ saccular aneurysm (85%).
Chấn thương, A-V malformation / fistulae.
Rối loạn chảy máu.
Thuốc: cocaine & amphetamines.
19/04/2014 Class 14 45
Chẩn đoán XHDN
bệnh sử thăm khám chẩn đoán hình ảnh chọc dò DNT
19/04/2014 Class 14 46
Tầm soát phình mạch não (Cerebral Aneurysms)
Cần nhớ: trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm
Phần lớn không bao giờ có triệu chứng
Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10%
Guidelines hiện nay: CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 người liên quan hay
nhiều hơn biết có cerebral aneurysm
Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease)
Các yếu tố nguy cơ
TBMMN
19/04/2014 Class 14 47
19/04/2014 Class 14 48
Yếu tố nguy cơ TBMMN
Các YTNC có thể điều chỉnh được
◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần.
BT:120/80; tăng >140/90
◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, rối loạn tuyến giáp.
◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL
Các YTNC không điều chỉnh được
◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đôi cho mỗi thập niên
◙ giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam
◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng.
19/04/2014 Class 14 49
Yếu tố nguy cơ đột quỵ não
Các YTNC có thể điều chỉnh được
◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4 lần
◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần.
◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ.
◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường.
Các YTNC không điều chỉnh được
◙ tiền sử gia đình
◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua: 25-40% có nguy cơ tái phác.
◙ loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết….
Triệu chứng TBMMN
19/04/2014 Class 14 50
19/04/2014 Class 14 51
Triệu chứng đột quỵ não
Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân.
Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết.
Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt.
Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác.
Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân.
Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu
chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết.
19/04/2014 Class 14 52
Khám nhanh (F.A.S.T.)
FACE
(maët)Yeâu caàu beänh nhaân cöôøi
ARMS
(tay)Beänh nhaân ñöa 2 tay nra tröôùc
SPEECH
(lôøi noùi)Beänh nhaân noùi, ñoïc töø
TIME
(thôøi gian)Thôøi gian laø naõo
Nếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, có thể
thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây:
19/04/2014 Class 14 53
Liệt mặt
Liệt tay
Lời nói
19/04/2014 Class 14 54
Thời gian là não…tại sao?
(Time is Brain…why?)
vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng
(The ischaemic penumbra)
19/04/2014 Class 14 55
1. Heä thoáng tuaàn hoaøn tröôùc
Maét: muø maét moät beân
Baùn caàu naõo: baùn manh ñoàng danh, roái loaïn
ngoân ngöõ (baùn caàu öu theá), lieät ½ thaân ñoái beân toån
thöông….
TRIEÄU CHÖÙNG
19/04/2014 Class 14 56
Mù mắt thoáng qua
Liệt ½ người đối bên tổn thương
Mất ngôn ngữ khi tổn thương bán cầu ưu thế
19/04/2014 Class 14 57
2. Heä thoáng tuaàn hoaøn sau
- choùng maët, thaát ñieàu, ñau ñaàu, oùi
- suïp mi, nhìn ñoâi, dấu Horner, baùn manh
muõi-thaùi döông, lieät ½ maët, nuoát khoù…
TRIEÄU CHÖÙNG
19/04/2014 Class 14 58
Chóng mặt, thất điều, mất cảm giác
Liệt mặt ngoại biên
Đau đầu, ói
Nói khóNuốt khó
Chẩn đoán TBMMN
19/04/2014 Class 14 59
19/04/2014 Class 14 60
Chẩn đoán
Hỏi bệnh sử
Thăm khám lâm sàng và thần kinh
Xét nghiệm cận lâm sàng.
Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan), cộng hưởng từ(MRI).
19/04/2014 Class 14 61
Hỏi bệnh sử
Khám đáy mắt
Nghe âm thổi
Điện tim
Điều trị
19/04/2014 Class 14 62
Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?
CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa
chẩn đoán hình ảnh. Thường dùng đầu tiên cho
bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định
nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ.
19/04/2014 Class 14 63
Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?
Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance
Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh
não. Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn
thương . Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT,
dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu
.
19/04/2014 Class 14 64
CT NÃO
19/04/2014 Class 14 65
CT Angio & Perfusion(CT mạch máu & tưới máu)
Xác định vị trí tắc động mạch
Vùng tranh tối tranh sáng
19/04/2014 Class 14 66
MRI NÃO
19/04/2014 Class 14 67
Diffusion-Weighted Imaging
Perfusion-Weighted Imaging
Xác định vùng nhồi máu và vùng
tranh tối tranh sáng (penumbra)
19/04/2014 Class 14 68
DWI/PWI Mismatch
19/04/2014 Class 14 69
Siêu âm xuyên sọ
19/04/2014 Class 14 70
Chụp động mạch não(DSA)
19/04/2014 Class 14 71
19/04/2014 Class 14 72
Điều trị TBMMN
19/04/2014 Class 14 73
Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp
Đột quỵ thiếu máu:
điều trị làm thông chổ tắc và phục hồi dòng
chảy của máu,
điều trị biến chứng
phòng ngừa thứ phát sớm.
19/04/2014 Class 14 74
“He’s had a Stroke. Get some of the King’s
horses and a few of the King’s men.”
“ông ta bị đột quỵ, cần một vài con ngựa và một số lính của vua”
19/04/2014 Class 14 75
90 phút vàng
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
phút
Điều trị đột quỵ thiếu máu cấp
19/04/2014 Class 14 76
Đánh giá và chẩn đoán cấp cứu
Ñaùnh giaù: khí ñaïo, hoâ haáp, tuaàn hoaøn vaø thieáu soùt thaàn kinh
Khoâng cho aên uoáng, naèm ñaàu cao 30 C (neáu khoâng coù
choáng chæ ñònh)
Thôû oxy 4-6 L/phuùt
Cardiac monitoring vaø pulse oxymetri
Huyeát aùp, nhòp tim 5-15 phuùt
Đöôøng truyeàn tónh maïch, Normal Saline 50cc/giôø
(euvolemia).
Khaùm noäi khoa, thaàn kinh vaø ñaùnh giaù veà chöùc naêng nuoát
19/04/2014 Class 14 77
Khuyeán caùo (Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ)
Class I
1. Protocol ñaùnh giaù caáp cöùu nghi ngôø ñoät quî (level B),
muïc tieâu ñaùnh giaù vaø ñieàu trò hoaøn thaønh trong 60 phuùt
khi BN nhaäp caáp cöùu.
2. Duøng thang ñieåm NIHSS (level B).
3. Haïn cheá test huyeát hoïc, ñoâng maùu vaø sinh hoùa ñöôïc
khuyeán caùo trong ñaùnh giaù caáp cöùu ban ñaàu(Level.B)
4. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng hay baèng chöùng
khaùc beänh tim, hoâ haáp chuïp X quang phoåi(Level.B)
5. EEG ñöôïc khuyeán caùo(Level.B)
19/04/2014 Class 14 78
Class III
1. Haàu heát khoâng caàn X quang phoåi khi ñaùnh giaù
ñaàu tieân(Level.B)
2. Haàu heát khoâng caàn choïc doø DNT(Level.B)
19/04/2014 Class 14 79
Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA
Class I.
1.Chaån ñoaùn hình aûnh ñöôïc khuyeán caùo ñaàu tieân
tröôùc khi ñieàu trò ñaëc hieäu(L.A)
2. Trong haàu heát tröôøng hôïp CT cung caáp thoâng tin
quyeát ñònh ñieàu trò caáp cöùu.(L.A)
3.Keát quaû CT, MRI keát hôïp BS laâm saøng vaø chaån
ñoaùn hình aûnh(L.C)
4. Daáu hieäu CT: taêng quang ñoäng maïch nội sọ phoái
hôïp döï haäu xaáu sau ñoät quî(L.A)
5. Multimodal CT, MRI theâm vaøo caûi thieän chaån
ñoaùn ñoät quî thieáu maùu (L.A)
19/04/2014 Class 14 80
Class II
1. CT kích thöôùc nhoài maùu >1/3 baùn caàu
loïai tröø ñieàu trò t-PA(L.A, Class IIb)
2. Chaån ñoaùn hình aûnh maïch maùu chuaån bò
caùc böôùc can thieäp t-PA ñoäng maïch,
phaãu thuaät hay can thieäp noäi maïch.(L.B,
Class IIa)
19/04/2014 Class 14 81
Class III.
1. Ñieàu trò caáp cöùu ñoät quî khoâng trì hoaõn
cho ñeán khi coù keát quaû hình aûnh
multimodal CT (L.C, Class III)
2. Seõ khoâng trì hoaõn ñieàu trò beänh nhaân < 3
giôø ñeán khi coù chaån ñoaùn hình aûnh maïch
maùu(L.B Class III)
Điều trị thiếu máu não cấp
19/04/2014 Class 14 82
19/04/2014 Class 14 83
Chiến lược điều trị đột quỵ cấp
• Đã được chứng minh
- Điều trị triệu chứng:
– Điều trị thiếu oxy (hypoxia)
– Giữ nhiệt độ bình thường(normothermia)
– Tránh tăng đường huyết (hyperglycemia)
– Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép
- Tái thông mạch máu (Thrombolytics < 3 giờ)
- Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối
- Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm
19/04/2014 Class 14 84
Keát luaän vaø khuyeán caùo
Class I.
1. Ñaët noäi khí quaûn, thôû maùy hoå trôï beänh nhaân giaûm yù
thöùc hay toån thöông haønh tuûy aûnh höôûng khí
ñaïo(L.C, Class I)
2. Beänh nhaân thieáu oxy thôû oxy((L.C, Class I), độ bảo
hoa oxy >94%
Keát luaän vaø khuyeán caùo
19/04/2014 Class 14 85
3. Ñieàu trò nguyeân nhaân soát, haï soát cho beänh nhaân
ñoät quî coù soát: acetaminophen haï nhieät vöøa
phaûi, hieäu quaû ñieàu trò haï soát caûi thieän döï haäu caû
beânh nhaân soát vaø khoâng soát khoâng xaùc ñònh(L.C,
Class I)
4. Monitoring chaån ñoaùn rung nhó vaø loïan nhòp caàn
thieát can thieäp caáp cöùu tim maïch, monitoring
trong 24 giô đaàu (L.B, Class I)
19/04/2014 Class 14 86
Keát luaän vaø khuyeán caùo
Class I.
5. Ñieàu trò taêng huyeát aùp coøn baøn caûi, thaän troïng ñieàu
trò,nhieàu BN giaûm töï phaùt trong 24 giôø ñaàu (L.C, class
I), ñieàu trò taán coâng khi coù chæ ñònh beänh noäi khoa khaùc.
6. Ñieàu trò t-PA: systolic ≤185mmHg, diastolic ≤110
(L.B,class I) tröôùc khi baét ñaàu, baûo ñaûm HA oån ñònh vaø
thaáp hôn 180/105mmHg ít nhaát 24 giôø sau ñieàu trò t-PA.
Neáu HA treân möùc khuyeán caùo trì hoaõn t-PA tónh maïch.
Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA-2007
19/04/2014 Class 14 87
7. Cho ñeán khi coù döõ lieäu giaù trò, söï ñoàng thuaän caùc
khuyeán caùo HA tröôùc ñaây cho can thieäp tieâu sôïi
huyeát ñoäng maïch(L.C, class I).
8. Söï ñoàng thuaän chung beänh nhaân taêng huyeát aùp coù
theå haï thaáp 15% trong 24 giôø ñaàu sau ñoät quî.
Ñoàng thuaän ñieàu trò khi HA taâm thu > 220mmH hay
HA trung bình>120 (L.C, class I)
(coù thay ñoåi)
19/04/2014 Class 14 88
Class I.
9. Tìm nguyeân nhaân gaây haï huyeát aùp.
Hypovolemia duøng normal saline, loaïn nhòp
tim coù theå giaûm cardiac output neân caàn ñieàu
chænh (L.C, class I)
10. Ñieàu trò hypoglycemia ôû ñoät quî caáp (L.C,
class I), muïc tieâu laø bình thöôøng. Traùnh taêng
cao möùc ñöôøng huyeát.
19/04/2014 Class 14 89
Class II.
1. Khoâng coù döõ lieäu höôùng daãn choïn thuoác haï huyeát aùp, khuyeán
caùo thuoác treân cô sôû ñoàng thuaän(L.C, class Ia)
(khuyeán caùo thuoác haï aùp AHA coù thay ñoåi)
2. Baèng chöùng töø nghieân cöùu laâm saøng choïn thuoác huyeát aùp ñaàu
tieân trong 24 giôø lieân heä ñeán an toaøn.
Taùi khôûi ñoäng ñieàu trò taêng HA # 24 giôø cho BN coù taêng HA
tröôùc vaø daáu thaàn kinh oån ñònh tröø phi coù choáng chæ ñònh ñaëc
bieät (class IIa, L.B).
(khoâng coù trong khuyeán caùo tröôùc)
19/04/2014 Class 14 90
3. Baèng chöùng hyperglycemia>140mg/dl trong 24 giôø
ñaàu tieân löôïng xaáu. Ngöôõng toái thieåu trong khuyeán
caùo tröôùc ñaây coù theå quaù cao, coù theå haï thaáp hôn( coù
theå >140-185) khôûi ñoäng ñieàu trò insulin, töông töï nhö
caùc thuû thuaät caáp khaùc coù keøm taêng ñöôøng huyeát(class
IIa, level C).
Caàn monitoring glycemia, ñieàu chænh lieàu insulin,
traùnh hypoglycemia. Ñoàng thôøi duøng glucose vaø
potassium coù theå thích hôïp. Keát quaû caùc nghieân cöùu
töông lai seõ roõ hôn
(Có thay đổi so khuyến cáo củ)
19/04/2014 Class 14 91
Class III.
1. Beänh nhaân khoâng thieáu oxy(hypoxic) khoâng thôû oxygen(L.B,
class III)
2. Döõ lieäu duøng oxy cao aùp (hyperbaric oxygen) thì khoâng keát
luaän, moät vaøi soá lieäu coù haïi, ngoïai tröø ñoät quî do thuyeân taéc
hôi(L.B, class III)
(có thay đổi so trước)
3.Đieàu trò haï nhieät ñoä (Hypothermia) caûi thieän haäu quaû thaàn kinh
sau ngöng tim, ñieàu trò haï nhieät trong ñoät quî caáp chöa thieát
laäp.(L.B, class III)
19/04/2014 Class 14 92
Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch:(rtPA:recombinant Tissue plasminogen activator)
rt-PA
Challenger Disaster ???
19/04/2014 Class 14 93
Class I
1. rtPA tónh maïch(0,9mg/kg, maximum 90mg) cho
beänh nhaân choïn löïa trong 3 giôø khôûi phaùt ñoät quî
caáp (class I, Level A).
2. Ngoaøi bieán chöùng xuaát huyeát, angioedema coù theå
gaây taéc khí ñaïo töøng phaàn.(L.C, class I)
Keát luaän vaø khuyeán caùo AHA 2007
19/04/2014 Class 14 94
Class II
1. BN taêng huyeát aùp coù theå ñieàu trò haï huyeát aùp
baèng thuoác vaø ñaùnh giaù söï oån ñònh tröôùc khi ñieàu
trò t-PA(class IIa, L.B)
2. BN coù ñoäng kinh trong thôøi gian khôûi phaùt ñoät
quî coù theå ñöa vaøo ñieàu trò t-PA (class IIa, L. C)
(khác khuyến cáo trước)
19/04/2014 Class 14 95
Class III
1. Streptokinase tónh maïch khoâng ñöôïc khuyeán caùo
ñieàu trò(L.A, class III)
2. Duøng caùc thuoác tieâu sôïi huyeát ancrod,
tenecteplase, reteplase, desmoteplase,
urokinase hay thuoác tieâu huyeát khoái khaùc khoâng
khuyeán caùo(L.C, class III)
19/04/2014 Class 14 96
Tieâu sôïi huyeát ñưôøng ñoäng maïch
Class I
1. IA choïn löïa ñieàu trò ñoät quî lôùn < 6 giôø do taéc
ÑM naõo giöõa, khoâng coù chæ ñònh rt-PA IV(L.B,
class I)
2. Ñieàu trò ñoøi hoûi BN chuïp ÑM naõo, tuyø thuoäc
chaát löôïng ngöôøi can thieäp(L.C, class I)
19/04/2014 Class 14 97
Class II
1. Ñöôøng ñoäng maïch cho nhöõng BN coù choáng chæ ñònh rt-PA
nhö môùi phaãu thuaät(class IIa, L.C)
Class III
1.Ñöôøng ñoäng maïch thöôøng khoâng bò ngaên caûn duøng rt-PA
ñöôøng tónh maïch(L.C, class III)
19/04/2014 Class 14 98
Phần lớn bệnh nhân đột quỵ không đến
bệnh viện trong cửa sổ 3 giờ. Các nhà
nghiên cứu châu Âu mở rộng cửa sổ điều
trị từ 3 đến 4,5 giờ
19/04/2014 Class 14 99
ECASS-3 tiêu chuẩn chọn bệnh
Khởi đầu điều trị 3-4,5 giờ khởi phát
Tuổi 18-80
Loại trừ
- Đột quỵ nặng NIHSS>25
- Dấu hiệu nhồi máu sớm >2/3 ĐM não giữa
- Tiền căn đột qụy và đái tháo đường
The Third European Cooperative Acute Stroke Study
19/04/2014 Class 14 100
Khuyến cáo AHA- cập nhật 2008
Điều trị rt-PA trong 3 giờ (guidelines 2007)
rt-PA sẽ điều trị cho bệnh nhân có đủ tiêu
chuẩn trong thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau
đột quỵ (Class I, Level B).
Loại trừ
- trên 80 tuổi
- dùng thuốc kháng đông uống INR≥1,7 điểm
NIHSS>25,
- có tiền sử hút thuốc+đái tháo đường
19/04/2014 Class 14 101
The American Academy of Emergency
Medicine (năm 2002, trách nhiệm pháp lý
trong luật y tế)
“ thảo luận về sự an toàn, hiệu quả và tính
khả thi của tPA , giới hạn dùng rộng rãi. Tuy
nhiên có sự gia tăng các bác sĩ dùng tPA so
với không dùng”. Không đầy đủ bằng chứng
dùng tPA trong đột quỵ như một chăm sóc
chuẩn mực (standard of care).
19/04/2014 Class 14 102
Thuốc choáng keát taäp tieåu caàu
A Chống kết tập tiểu cầu đơn trị liệu: Aspirin
2 nghiên cứu lớn
- International stroke trial (IST)
- Chinese acute stroke trial (CAST)
• Đột quỵ tử vong / không tử vong: giảm 11%
• Aspirin dùng trong 48 giờ, có thể kết hợp với
heparin dưới da liều thấp dự phòng huyết khối
tĩnh mạch sâu.
19/04/2014 Class 14 103
B. Choáng keát taäp tieåu caàu phoái hôïp
Maëc duø coù söï ích lôïi keát hôïp giöõa aspirin vaø
clopidogrel tuy nhieân khoâng coù ñuû döõ lieäu duøng
trong ñoät quî caáp.
C Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch
ÖÙc cheá glucoproteinIIb/IIIa tieåu caàu (abciximab*):
gia taêng taùi thoâng töï phaùt vaø caûi thieän vi tuaàn hoaøn
19/04/2014 Class 14 104
Keát luaän vaø khuyeán caùo
Class I
1. Aspirin uoáng(lieàu ñaàu 325mg) trong 24-48 giôø sau khôûi
phaùt ñoät quî ñöôïc khuyeán caùo ñieàu trò haàu heát beänh
nhaân(L.A) (thay ñoåi lieàu aspirin so tröôùc)
Class III
1. Aspirin khoâng thay theá cho nhöõng ñieàu trò khaùc bao goàm
rt-PA(L.B)
2. Aspirin theâm vaøo trong 24 giôø sau duøng tieâu sợi huyết
khoâng ñöôïc khuyeán caùo(L.A)
3. Clopidogrel ñôn thuaàn hay phoái hôïp aspirin khoâng
khuyeán caùo trong ñieàu trò ñoäït quî caáp(L.C). Chôø keát
quaû nghieân cöùu ích lôïi clopidogrel duøng trong caáp cöùu
beänh nhaân ñoät quyï caáp.
4. Choáng keát taäp tieåu caàu ñöôøng tónh maïch khoâng ñöôïc
khuyeán caùo(öùc cheá glycoproteinIIb/IIIa)(L.B)
19/04/2014 Class 14 105
Thuốc kháng đông
Nghiên cứu quan trọng
- IST (Heparin)
- TOAST (Trial of ORG 10172)
- FISS bis
• Không lợi ích rỏ rệt (giảm tái phát, tăng
nguy cơ xuất huyết)
19/04/2014 Class 14 106
Keát luaän vaø khuyeán caùo
Class III
1. Khaùng ñoâng khaån caáp muïc tieâu ngaên ngöøa ñoät
quî taùi phaùt sôùm, laøm trieäu chöùng thaàn kinh giaûm
xaáu hôn hay caûi thieän döï haäu sau ñoät quyï caáp,
khoâng khuyeán caùo ñieàu trò BN ñoät quî caáp.(L.A)
Khuyeán caùo coù theå thay ñoåi neáu theâm vaøo döõ
lieäu chöùng minh ích lôïi ñieàu trò khaùng ñoâng sôùm
BN nhoài maùu do huyeát khoái ÑM lôùn hay
embolism töø tim(L.A).
19/04/2014 Class 14 107
Class III
2. Khaùng ñoâng khoâng duøng khaån caáp cho
ñoät quî trung bình ñeán naëng vì nguy cô
bieán chöùng xuaát huyeát(L.A).
3. Duøng khaùng ñoâng ñieàu trò trong 24 giôø
ñieàu trò rt-PA khoâng ñöôïc khuyeán caùo.
(L.B)
19/04/2014 Class 14 108
Taêng theå tích, daõn maïch vaø taêng huyeát aùp
A. Laøm loaõng maùu (Hemodilution )
Keát luïaän vaø khuyeán caùo
Laøm loaõng maùu coù hay khoâng trích maùu tónh maïch khoâng ñöôïc
khuyeán caùo(class III, level A)
B.Daõn maïch
Methylanthine(pentoxifylline): daõn maïch, öùc cheá keát taäp tieåu caàu,
thu goác töï do vaø öùc cheá toång hôïp thromboxan A2
Keát luaän vaø khuyeán caùo
Thuoác pentoxyfylline khoâng khuyeán caùo(class III, level A)
C Gaây taêng huyeát aùp
Ñieàu trò huyeát aùp toái öu vaãn coøn baøn caõi, taêng huyeát aùp sau ñoät quî
nguy cô gaây xuaát huyeát
19/04/2014 Class 14 109
Trong tröôøng hôïp ngoaïi leä coù theå duøng thuoác daõn
maïch caûi thieän löu löôïng maùu naõo. Neáu duøng
thuoác gaây taêng huyeát aùp theo doõi saùt thaàn kinh vaø
monitoring tim maïch(class I, Level A)
Thuoác gaây taêng huyeát aùp khoâng khuyeán caùo ñieàu
trò haàu heâùt BN ñoät quî caáp(class III, L.B)
19/04/2014 Class 14 110
Can thieäp ngoaïi khoa
A. Phaãu thuaät cắt bỏ noäi maïc ñoäng maïch caûnh
(Carotid endarterectomy)
B. Caùc phaãu thuaät khaùc
Phaãu thuaät baéc caàu (Bypass) ñoäng maïch naõo trong
vaø ngoaøi soï: khoâng caûi thieän döï haäu, nguy cô
xuaát huyeát cao
C. Khuyeán caùo vaø keát luaän
Döõ lieäu thích hôïp phaãu thuaät ñoäng maïch caûnh,
caùc phaãu thuaät khaùc khoâng ñaày ñuû cho pheùp
khuyeán caùo.
19/04/2014 Class 14 111
Can thieäp noäi maïch
A. Taùi taïo ñoäng maïch vaø ñaët stent (Angioplasty vaø
stenting)
B. Phaù vôõ cô hoïc cuïc maùu ñoâng (Mechanical Clot
Disruption): ÑM naõo giöõa, ÑM caûnh
C. Thu hoài cuïc maùu ñoâng (Clot extraction): MERCI
Keát luaän vaø khuyeán caùo
1. Caûi thieän döï haäu sau ñoät quî chöa roõ(class IIb,L.B)
2. Ích lôïi ñieàu trò noäi maïc khaùc chöa xaùc ñònh(class IIb,
L.C), chæ duøng trong nghieân cöùu laâm saøng.
19/04/2014 Class 14 112
Can thiệp nội mạch
19/04/2014 Class 14 113
Thu hồi cuïc thuyeân taéc trong thieáu maùu naõo
Đang nghiên cứu
Can thieäp noäi maïch
19/04/2014 Class 14 114
Trường hợp lấy huyết khối cơ học, stent ( như Solitaire FR hay Trevo) nhìn chung được ưa thích hơn coil (Merci) (C.I, LOE.A). Hiệu quả
tương đối của Penumbra System so với lấy huyết khối bằng stent chưa rõ.
(khuyến cáo mới)
Can thieäp noäi maïch
19/04/2014 Class 14 115
Trường hợp lấy huyết khối cơ học, stent ( như Solitaire FR hay Trevo) nhìn chung được ưa thích hơn coil (Merci) (C.I, LOE.A). Hiệu quả
tương đối của Penumbra System so với lấy huyết khối bằng stent chưa rõ.
(khuyến cáo mới)
Can thieäp noäi maïch
19/04/2014
Class 14 116
Merci, Penumbra system, Solitaire FR, Trevo có thể đạt được lợi ích khi tái thông đơn độc hay kết hợp với thuốc TSH ở những BN được chọn lọc cẩn thận. (C.IIa, LOE.B).
Khả năng cải thiện dự hậu chưa được biết rõ. Những dụng cụ này nên được tiếp tục nghiên cứu trong những thử nghiệm lâm sàng.
(sửa đổi so khuyến cáo trước)
19/04/2014 Class 14 117
Thuoác baûo veä teá baøo
Keát luaän vaø khuyeán caùo
1. Hòeän nay khoâng coù can thieäp naøo ñöôïc cho
laø coù taùc duïng baûo veä teá baøo caûi thieän
ñöôïc döï haäu sau ñoät quî vaø do ñoù hieän taïi
khoâng coù khuyeán caùo(class III, L.A)
Penumbra
Infarction
19/04/2014 Class 14 118
Điều trị đột quỵ cấp
% BN có lợi
Ngăn ngừa tử vong/lệ
thuộc cho 100 ca điều
trị
Ngăn ngừa tử vong/lệ
thuộc cho 100 ca nhập
viện
Stroke Unit 90% 5 4.5
Thrombolysis
0-3hr
10%
ischaemic
strokes
12 1
Aspirin
0-48hr
65%
ischaemic
strokes
1 0.5
Hemicraniectomy
0-48hr
0.5%
Ischaemic
strokes
22 0.1
Slide by Prof G Ford, presented at UKCRN 21.11.2007 ,adapted from Gilligan et al 2005
19/04/2014 Class 14 119
Nhập viện và điều trị tổng quát:
1. Chăm sóc tổng quát:
Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sóc đột quị toàn diện và
phục hồi được khuyến cáo (I, A)
Lợi ích của các đơn vị chăm sóc đột quị chuẩn được khuyến
cáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B)
Vận động sớm nhẹ nhàng có hiệu quả trên bệnh nhân và giúp
ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C)
Điều trị các bệnh phối hợp (I, C)
Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát
(I,C).
19/04/2014 Class 14 120
Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)
2. Dinh dưỡng, nước, điện giải:
Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho bệnh
nhân ăn hoặc uống (I,B).
Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng,
mở dạ dày ra da cho những bện nhân không
ăn đường miệng được trong thời gian đợi
chức năng nuốt hồi phục. (IIa, B)
Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần
thiết (III, A)
19/04/2014 Class 14 121
Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)
3. Nhiễm trùng:
Bệnh nhân nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng
tiểu phải được điều trị bằng kháng sinh (I,B)
Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B)
Nếu có thể nên hạn chế thay sonde tiểu do tăng
nguy cơ nhiễn trùng đường tiết niệu (III, C)
19/04/2014 Class 14 122
Nhập viện và điều trị tổng quát (tt)
4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên
tắc phổi:
Dùng kháng đông (TDD) được khuyến cáo cho những bệnh
nhân bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A). Thời
điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết.
Aspirine có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với
kháng đông (IIa,A).
Dùng các dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho những
bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông (IIa,B)
19/04/2014 Class 14 123
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
1. Phù não:
Phù não thường ở những bệnh nhân tắc tại gốc ĐM não giữa, khoảng ngày thứ 4 sau đột quị, phù não “ác tính” xảy ra trong vòng 24g đầu và gây tụt não.
Giảm phù não bằng Mannitol 20% 0,25-0,5g/kg mỗi 6h, tôi đa 2g/kg.
19/04/2014 Class 14 124
Mannitol :
- Chæ söû duïng khi coù daáu hieäu taêng aùp löïc noäi soï
- Caùc lôïi tieåu thaåm thaáu coù taùc duïng moät phaàn
- Mannitol 20% vôùi lieàu 0,5 g /kg truyeàn tónh maïch
nhanh moãi 6 giôø
- Thôøi gian xöû duïng toái ña khoaûng 48 giôø
19/04/2014 Class 14 125
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
1. Phù não (tt):
Phẫu thuật giải ép bằng cách mở sọ vẫn còn là lựa chọn
ưa thích, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy
rằng phẫu thuật giải áp mang lại hiệu quả ít hơn mong đợi.
Tăng tỉ lệ tàn tật ở những bệnh nhân lớn tuổi (> 55t) và
nhồi máu ở bán cầu ưu thế.
Nhồi máu tiểu não thường gây não úng thủy-> dẫn lưu
trong não thất (I,B) nhưng nguy cơ thoát vị hướng lên vẫn
còn→ mở sọ vùng dưới xương chẩm.
19/04/2014 Class 14 126
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
2. Chuyển dạng xuất huyết:
Không có điều trị đặc hiệu cho những BN chuyển
dạng xuất huyết không triệu chứng (IIa,C)
Điều trị được khuyến cáo trong guideline cho xuất
huyết nội sọ: hoàn trả các yếu tố đông máu, kiểm
soát huyết áp.
19/04/2014 Class 14
127
Điều trị biến chứng trong giai đoạn cấp:
3. Động kinh:
Động kinh tái diễn sau nhồi máu não điều trị như
là biến chứng thần kinh cấp tính (I,B).
Không dùng thuốc chống động kinh để phòng
ngừa cho BN đột quị cấp không có cơn động
kinh (III, C)
Động kinh thường xảy ra trong 24giờ đầu,
thường là động kinh cục bộ, có thể toàn thể hóa.
19/04/2014
Class 14
128
Điều trị đột quy cấp năm 2013 và về trước
Dịch vụ
cấp cứu
Đội đột quỵ (stroke team)
Khởi động(15 phút)
CT não
Thuốc tiêu sợi huyết
Hồi phục hoàn toàn
Khởi phát đột quỵ
Phòng ngừa thứ phát
Điều trị xuất huyết não
PGS.TS Cao Phi Phong
19/04/2014 Class 14 130
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO
Cơ sở bằng chứng điều trị XHN
1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN
[4 small randomized surgical trials (353 total pts)
4 small medical trials (513 total pts)]
2. Thay đổi lớn trong điều trị
3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên
các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke.
1999;30:905-915)
Cập nhật điều trị XHN
19/04/2014 Class 14 131
1. Tỷ lệ tử vong và bệnh tật > thiếu máu não. tuy nhiên chưa có điều trị chính yếu
2. Nhiều nghiên cứu hứa hẹn: recombinant activated factor VII (rFVIIa), hạ huyết áp đểngăn ngừa lan rộng khối máu tụ.
3. Hiện nay điều trị chủ yếu nâng đở bao gồm: điều trị huyết áp, đường huyết, sốt, xuấthuyết não thất….
19/04/2014 Class 14 132
Xuất huyết não
10% trong tổng số đột quỵ
Tử vong trong 30 ngày:30-50%
Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20%
19/04/2014 Class 14 133
Tiên lượng dự hậu
Thể tích Hematoma
GCS
Xuất huyết trong não thất
Tuổi
Vị trí xuất huyết(sâu)
Gia tăng phù não
(lệch đường giữa, thoát vị não)
Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80:420-433; Garibi J, et al.
Br J Neurosurg. 2002;16:355-361.
19/04/2014 Class 14 134
Sự phát triển của Hematoma
• 72% hematoma lan rộng trên 24 giờ đầu
• 38% lan rộng (>33%) trên 24 giờ
• 26% các trường hợp này xảy ra trong 1 giờ
Davis SM, et al. Neurology. 2006;66:1175-1181;Brott T, et al. Stroke. 1997;28:1-5.
Sự lan rộng của khối máu tụ là yếu tố độc lập tiên
lượng tử vong và tàn tật*
19/04/2014 Class 14
135
Khuyến cáo chẩn đoán,theo dõi và điều
trị cấp cứu bệnh nhân xuất huyết não
19/04/2014 Class 14 136
Điều trị huyết áp
Cho đến khi các nghiên cứu lâm sàng can thiệp huyết
áp kết thúc, các thầy thuốc lâm sàng phải điều trị
huyết áp trên cơ sổ các bằng chứng chưa đầy đủ hiện
nay. Khuyến cáo đề nghị hiện nay cho đích điều trị
huyết áp thay đổi theo tình huống và tiềm năng các
thuốc có thể xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).
Các thuốc truyền tĩnh mạch có thể dùng kiểm soát
tăng huyết áp cho bệnh nhân xuất huyết não
19/04/2014 Class 14 137
Điều trị huyết áp
Chọn lựa đích HA
điều trị trên cơ sở
người bệnh
– ranh giới huyết áp
– thời gian khởi phát
XHN
– nguyên nhân XHN
– tuổi
– tăng áp lực nội sọ
Ngưỡng huyết áp
(dữ liệu cung cấp
hạn chế)
– SBP #180 mm Hg
và/hay
– MAP <130 mm Hg
Thuốc đường tĩnh
mạch tác dụng ngắn
dễ kiểm soát
Hiện nay các khuyến cáo về dùng thuốc kiểm soát HA còn nhiều bàn cãi (IIb,C)
19/04/2014 Class 14 138
1. SBP > 200 mm Hg MAP >150 mm Hg, truyền tĩnh
mạch và theo dõi mỗi 5 phút
2. SBP > 180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và có
bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp
lực nội sọ (monitoring ICP) hạ huyết áp ngắt quảng
hay liên tục và giữ áp lực tưới máu não (cerebral
perfusion pressure) từ 60-80 mmHg
.SBP:huyết áp tâm thu, MAP: huyết áp trung bình
19/04/2014 Class 14 139
3. SBP >180 mm Hg hay MAP > 130 mm Hg và không có bằng chứng nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, giảm nhẹ huyết áp (MAP 110 mm Hg hay 160/90 mm Hg) truyền ngắt quảng hay liên tục và theo dõi lâm sàng mỗi 15 phút
CPP=MAP-ICP60-80mmHg
19/04/2014 Class 14 140
4. Ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu 150-220mmHg, việc hạ ngay huyết áp về 140mmHg có thể là an toàn.
(Class IIa; Mức độ bằng chứng: B) (Khuyến cáo mới)
19/04/2014 Class 14 141
Điều trị sớm yếu tố VIIa giảm sự
lan rộng của khối máu tụ
19/04/2014 Class 14 142
Được chấp nhận dùng trong chứng máu khó đông(hemophiliacs); cầm máu đầu tiên
– tác dụng lên lớp nội mô bị phá vỡ và mạch máu tổn thương
– giảm chảy máu bệnh nhân không có bệnh lý đông máu(coagulopathy)
– bình thường nhanh chóng INR trong XHN do dùng kháng đông
19/04/2014 Class 14 143
rFVIIa Phase IIb Dose-Response
Study: kết luận
So sánh placebo, điều trị rFVIIa
– giảm phát triển hematoma (P=.01)
– giảm tỷ lệ tử vong: giảm 38% (P=.02)
– cải thiện dự hậu bệnh nhân
Thromboembolic ở cơ tim và nhồi máu não 7%
rFVIIa so 2% placebo (P=.12)
Mayer S, et al. N Engl J Med. 2005;352:777-785.
19/04/2014 Class 14 144
Khuyến cáo
Điều trị rFVIIa trong 3 đến 4 giờ đầu làm sự chảy máu tiến triển cho thấy hứa hẹn trong nghiên cứu phase II mẫu trung bình, tuy nhiên hiệu quả và an toàn điều trị cần phải xác định trong nghiên cứu phase III trước khi khuyến cáo dùng cho bệnh nhân xuất huyết não
(Class IIb, Level of Evidence B).
19/04/2014 Class 14 145
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
• Những Bn ICH cần phải theo dõi và kiểm soát trong đơn vị săn sóc đặc biệt vì tình trạng bệnh cấp tính, sự tăng áp lực nội sọ, HA, thường cần đặt NKQ, hỗ trợ hô hấp, nhiều biến chứng nội khoa. (I,B)
• Dùng thuốc chống động kinh thích hợp ở những Bn ICH có động kinh. (I,B)
• Điều trị nguyên nhân gây sốt, dùng thuốc hạ sốt cho những Bn đột quị có sốt. (I,C)
• Cũng như các Bn nhồi máu não, Bn ICH cần sớm vận động và phục hồi chức năng khi các triệu chứng lâm sàng ổn định. (I,C)
ICH:xuất huyết não, IVH:xuất huyết não thất
19/04/2014 Class 14 146
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
Điều trị tăng áp lực nội sọ cần được thực hiện từng
bước, đầu tiên là các biện pháp đơn giản như: nằm đầu
cao, giảm đau, an thần. Các biện pháp mạnh hơn làm
giảm áp lưc nội sọ như:
1. Lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol,dung dịch muối ưu trương).
2. Dẫn lưu DNT bằng catheter vào não thất
3. Phong bế thần kinh cơ
4.Tăng thông khí
Mục đích duy trì áp lưc tưới máu não > 70 mmHg (IIa,B)
19/04/2014 Class 14 147
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Điều trị nội khoa ICH:
Đường huyết > 140mg% liên tục trong 24h đầu
sau đột quị liên quan đến dự hậu xấu. Cũng
như trong nhồi máu não dùng Insuline khi
đường huyết > 180mg%, có thể là >140mg%.
(IIa,C)
Điều trị phòng ngừa sớm với thuốc chống động
kinh 1 thời gian ngắn sau đột quị có thể giảm
nguy cơ động kinh sớm ở Bn xhn thùy. (IIb, C)
19/04/2014 Class 14 148
Điều trị giai đoạn cấp ICH/ IVH
Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc
phổi:
Bn ICH có liệt nửa người cần phải đè ép bằng
hơi (pneumatic compression ) ngắt quãng để
ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc TM. (I,B)
19/04/2014 Class 14 149
Ngăn ngừa huyết khối TM sâu và thuyên tắc phổi.
Sau khi có bằng chứng của sự ngưng chảy máu não, LMW-heparin hoặc không phân nhánh có thể được xem xét ở bn ICH có liệt nửa người vào ngày thứ 3-4 (IIb,B):5000UI x 3/ ngày (TDD)
Bệnh nhân ICH có huyết khối cấp đoạn gần tĩnh mạch, đặc biệt, có triệu chứng LS hay dưới LS của thuyên tắc phổi, có thể xem xét gắn máy lọc tĩnh mạch chủ trên. (IIb, C)
19/04/2014 Class 14 150
Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:
Với những Bn có xuất huyết tiểu não > 3cm với tình trạng
thần kinh xấu, chèn ép thân não có hay không não úng
thủy tắc nghẽn phải phẫu thuật càng sớm càng tốt (I,B)
19/04/2014 Class 14 151
Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH:
Mặc dù truyền urokinase qua ống cứng vào khối máu tụ
trong vòng 72giờ có vẻ làm giảm cục máu nhưng lại làm
tăng tỉ lệ tử vong, chảy máu tái phát, không cải thiện dự
hậu, vì thế tính lợi ích chưa rõ. (IIb,B)
Mặc dù về mặt lý thuyết, các xâm lấn tối thiểu làm giảm
cục máu đông bằng nhiều cách nhưng hiện nay lợi ích vẫn
chưa rõ ràng. (IIb,B)
19/04/2014 Class 14 152
Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):
Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B)
Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởi phát thì không được khuyến cáo (III,A).
19/04/2014 Class 14 153
Thời điểm phẫu thuật:
Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu
thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong. Những
Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất
huyết tái phát (IIb.B), khuyến cáo ủng hộ trong 12giờ ?
Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật
làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo(III,A).
19/04/2014 Class 14 154
Phẫu thuật giải ép:
Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng
phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu.
(IIb,B)
19/04/2014 Class 14 155
Ngăn ngừa XHN tái phát
Điều trị tăng huyết áp ngoài giai đoạn cấp là
rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A)
Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy
tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này
được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B)
19/04/2014 Class 14 156
Tương lai
Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn.
Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ
19/04/2014 Class 14 157
Getting to the Right Place at the Right Time Can Be Tough!
Điều trị xuất huyết dưới nhện
PGS.TS Cao Phi Phong
19/04/2014 Class 14 159
Xuất huyết dưới nhện
Tử vong 50% – tức khắc hay sau nhập viện
Sống sót 50% …….1/3 thiếu sót thần kinh nặng
Một số ít hồi phục hoàn toàn
Không có thay đổi dự hậu đáng kể
….. trên 50 năm qua
….. mặc dù có nhiều “tiến bộ” đáng kể trong điều trị
19/04/2014 Class 14 160
Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện
XHDN thường chẩn đoán nhầm
CT thì nhạy nhưng không phải hết sức rõ ràng (not fool-proof)
Chọc dò khi CT bình thường hay không rõ ràng
Mạch não đồ sớm và can thiệp ngoại khoa sớm
Điều trị:
Phòng ngừa viêm phổi hít, tăng huyết áp, tổn thương tim hay phổi do thần kinh
Kiểm soát cơn động kinh và tăng áp lực nội sọ
Phòng ngừa tái xuất huyết và thiếu máu não do co mạch trể
19/04/2014 Class 14 161
Điều trị phình mạch não
Surgical Clipping
Phương pháp điều phổ biến
phình mạch não
Endovascular Coiling
Hiện nay được ưa chuộng trong
điều trị phình mạch não
NEJM 2006;355:928-39.
19/04/2014 Class 14 162
Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện
Can thiệp phẫu thuật
thường khuyến cáo cả
đặt clip kim lọai ở đáy
còn gọi là cổ của phình
mạch hay cắt bỏ bất
thường mạch máu trong
dị dạng động tĩnh mạch.
19/04/2014 Class 14 163
aneurysm?
SAH
19/04/2014 Class 14 164
19/04/2014 Class 14 165Surgical clip
19/04/2014 Class 14 166Trước Sau
19/04/2014 Class 14 167clips
19/04/2014 Class 14 168
Clipping aneurysm sớm ngăn ngừa tái xuất huyết,
nguyên nhân chính gây tử vong sau XHDN
Tuy nhiên có thể làm xấu đi(do phù, viêm nhiễm)
Câu hỏi về an toàn và hiệu quả ?
Thời gian phẫu thuật XHDN
19/04/2014 Class 14 169
Thời gian phẫu thuật
1. Định nghĩa:
Sớm trong 72 giờ
Trễ thực hiện sau 3 ngày.
2. Chỉ định: hiện nay hầu hết các BSPTTK
a. sớm(1-3 ngày),khẩn cấp khuyến cáo grade tốt đến trung bình(Hunt and Hess I-III) ít nguy cơ tái xuất huyết.
b. grade xấu (Grade IV-V), phẫu thuật sớm khuyến cáo khi hiện diện:
- Hematoma
- Hydrocephalus
19/04/2014 Class 14 170
Phẫu thuật có thể trì hoãn khi hiện diện:
- Ischemia hay infarction
- Angiographic vasospasm nặng
- XHDN lan toả(Fisher Grade III) aneurysm
phức tạp trên angiography.
c. Điểm cắt tuổi phẫu thuật sớm không khuyến
cáo khi không có suy các cơ quan(cho
người lớn tuổi)
19/04/2014 Class 14 171
Ñieàu trò xuất huyết dưới nhện
Can thiệp nội mạc (Endovascular
Procedures) như đặt "coils"
Can thiệp nội mạc ít xâm lấn, dùng
catheter xuyên qua các động mạch lớn ở
chân hay tay hướng dẫn đến phình mạch
hay dị dạng động tĩnh mạch.
19/04/2014 Class 14 172
Aneurysm Coiling
Hệ thống Guglielmi Detachable Coils (GDC)
NEJM 2006;355:928-39
19/04/2014 Class 14 173
GDC là radiopaque platinum coil đưa qua microcatheter đến aneurysm.
Năm 1995 FDA phê chuẩn: điều trị aneurysms
GDCs ưu tiên can thiệp thay cho phẫu thuật BN không có chống chỉ can thiệp nội mạch
Trong 5 năm qua endovascular coiling là ưu tiên số 1 điều trị aneurysms ở nhiều trung tâm tại Mỹ
19/04/2014 Class 14 174
COILING
1. Có thể thực hiện cả bệnh nhân grade tốt và xấu.
2. Giảm tỷ lệ tái xuất huyết cho grade xấu nếu điều trị bảo tồn.
3. Vasospasm không có chống chỉ định và có thể đặt coiling
4. Có thể gây tê khu trú khi cần thiết.
19/04/2014 Class 14 175
Hình ảnh trước và sau
endovascular coiling
19/04/2014 Class 14 176
Khuyến cáo AHA -2009
Phẫu thuật kẹp túi phình hay thuyên tắc bằng đặt coils nên được thực hiện nhằm làm giảm tỉ lệ tái chảy máu sau XHDN do vỡ túi phình ( Class I, Level B).
Bọc túi phình (Wrapped or coated aneurysms) hay kẹp không hoàn toàn, đặt coils có nguy cơ tái chảy máu cao hơn so với nhóm được gây thuyên tắc hoàn toàn và do vậy đòi hỏi chụp mạch máu kiểm tra về sau. Gây tắc hoàn toàn túi phình nên thực hiện bất cứ khi nào có thể ( Class I, Level B)
19/04/2014 Class 14 177
Khuyến cáo AHA -2009
BN vỡ túi phình được xem xét bởi các bác sĩ ngoại thần kinh mạch máu và can thiệp nội mạch bằng coil có thể thực hiện cả phẫu thuật và gây thuyên tắc bằng coils, can thiệp nội mạch đặt coils có thể có lợi (Class I, Level B)
Tuy nhiên còn tùy theo từng bệnh nhân mà chọn lựa phương pháp tối ưu, có thể thực hiện cùng lúc cả hai khi cần (Class I, Level B)
Mặc dù nghiên cứu trước đây cho thấy tiên lượng phục hồi chung không khác nhau giữa phẫu thuật sớm và muộn, nhưng điều trị sớm làm giảm nguy cơ tái chảy máu sau XHDN, và các phương pháp mới có thể làm tăng hiệu quả của điều trị túi phình sớm.
Có thể chỉ định cho đa số các trường hợp. (Class IIa, Level B)
19/04/2014 Class 14 178
19/04/2014 Class 14 179
Neurosurgical Clipping
19/04/2014 Class 14 180
Coils: endovascular treatment
19/04/2014 Class 14 181
Biến chứng xuất huyết dưới nhện
do vỡ phình mạch
Tái xuất huyết
Co mạch não
Cơn động kinh
Hydrocephalus
Hạ natri máu
Các biến chứng khác
19/04/2014 Class 14 182
Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu
của XHDN bằng thuốc- AHA
1. Nên theo dõi huyết áp và kiểm soát để cân bằng nguy cơ đột quỵ, tái chảy máu do tăng huyết áp( HA tâm thu >160mmHg), và duy trì áp lực tưới máu não (Class I, Level B).
2. Chỉ riêng nghỉ ngơi tại giường không đủ để ngừa tái chảy máu sau XHDN. Chỉ có thể xem như một thành phần của kế hoạch điều trị lớn hơn, cùng với các phương pháp khác (Class IIb, Level B).
19/04/2014 Class 14 183
Khuyến cáo phòng ngừa tái chảy máu
của XHDN bằng thuốc- AHA-09
3 Các bằng chứng gần đây ủng hộ việc điều trị sớm và ngắn hạn thuốc kháng tiêu sợi huyết phối hợp điều trị túi phình sớm, sau đó ngừng thuốc kháng tiêu sợi huyết và phòng ngừa giảm thể tích và ngừa co mạch. (Class IIb, Level B).
Hơn nữa, có thể xem xét điều trị kháng tiêu sợi huyết ở 1 số tình huống lâm sàng nhất định, như những bệnh nhân có nguy cơ co mạch thấp và/ hay ảnh hưởng có lợi của trì hoãn phẫu thuật (Class IIb, Level B).
19/04/2014 Class 14 184
Biến chứng xuất huyết dưới nhện do
vỡ phình mạch
Tái xuất huyết
Co mạch não
Hydrocephalus
Cơn động kinh
Hạ natri máu
Các biến chứng khác
19/04/2014 Class 14 185
Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não.
AHA-09
1. Nimodipine uống được chỉ định nhằm làm
giảm tiên lượng phục hồi kém liên quan XHDN
do vỡ túi phình (Class I, Level A).
2. Bắt đầu sớm việc điều trị co mạch máu não
trên bệnh nhân vỡ túi phình, duy trì thể tích
tuần hoàn và tránh làm giảm thể tích (Class
IIa, Level B)
19/04/2014 Class 14 186
Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não.
AHA-09
3. Điều trị hợp lý co mạch máu não có triệu
chứng là tăng thể tích nội mạch, tăng huyết
áp, pha loãng máu(triple-H therapy)(Class IIa,
Level B)
4. Chọn lựa khác, điều trị giãn mạch trong lòng
động mạch chọn lọc và/ hay tạo hình mạch
máu não có thể phù hợp sau khi, đồng thời,
hay thay thế triple- H, tùy thuộc tình huống
lâm sàng (Class IIb, Level B)
Chỉ có 1NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả, 2 NC nhỏ khuyên tránh hypovolemia,
không bằng chứng prophylactic hyperdynamic therapy
19/04/2014 Class 14 187
Khuyến cáo điều trị tràn máu não thất
AHA -2009
1 Dẫn lưu tạm thời hay vĩnh viễn dịch não tủy được
khuyến khích trên những bệnh nhân giãn não thất
mãn có triệu chứng sau XHDN (Class I, Level B)
2 Dẫn lưu não thất có thể hữu ích trên những bệnh
nhân giãn não thất và cải thiện mức độ tri giác sau
XHDN cấp (Class IIa, Level B).
19/04/2014 Class 14 188
Khuyến cáo về điều trị động kinh
AHA-09
1 Dùng thuốc chống động kinh để phòng ngừa có thể được xem xét ngay sau XHDN (Class IIa, Level B)
2 Dùng thuốc chống động kinh lâu dài không được khuyến khích (Class III , Level B), nhưng có thể xem xét trên những bệnh nhân có các nguy cơ như đã có động kinh, máu tụ trong nhu mô não, nhồi máu, hay túi phình động mạch não giữa (Class IIb, Level B).
19/04/2014 Class 14 189
Khuyến cáo về điều trị hạ Natri máu
AHA-09
1 Truyền nhược trương và làm giảm thể tích nội mạch nên tránh sau XHDN (Class I, Level B
2 Theo dõi thể tích nội mạch bằng cách phối hợp: áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực động mạch phổi, cân bằng dịch, và cân nặng hợp lý, điều trị giảm thể tích với dung dịch đẳng trương (Class IIa, Level B)
3 Dùng flurocortisone acetate và muối ưu trương để điều chỉnh hạ Natri máu (Class IIa, Level B).
4 Một số trường hợp, giảm dịch truyền để duy trì tình trạng thể tích tối ưu (Class IIb, Level B).
19/04/2014 Class 14 190
Phòng ngừa đột quỵ
PGS.TS Cao Phi Phong
19/04/2014 Class 14 191
Ñieàu trò ñoät quî raát toán keùm, ít hieäu quaû
Beänh ñeå laïi caùc di chöùng vaø beänh nhaân laø
gaùnh naëng cho gia ñình vaø xaõ hoäi
Phoøng ngöøa coù theå laøm giaûm tyû leä ñoät quî
Phoøng ngöøa nguyeân phaùt vaø thöù phaùt
19/04/2014 Class 14 192
Phoøng ngöøa nguyeân phaùt
Treân ngöôøi chöa bò ñoät quî naõo
Thay ñoåi caùc yeáu toá nguy cô
Ñieàu trò cao huyeát aùp
Laø vaán ñeà quan troïng nhaát vôùi phoøng ngöøa nguyeân phaùt
50% ñoät quî cao huyeát aùp
- 50% coù ñieàu trò
- % ñieàu trò ñuùng ?
Khaùng keát taäp tieåu caàu ?
19/04/2014 Class 14 193
Phoøng ngöøa nhoài maùu thöù phaùt
Caùc böôùc cô baûn trong phoøng ngöøa thöù phaùt
Kiểm soaùt huyeát aùp
Rung nhó
Haï cholesterol
Thay ñoåi caùch soáng:
Thuoác laù, Thöùc aên, Taäp luyeän,
Theå tra ng be o phi, Röôïu.
19/04/2014 Class 14 194
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Taêng huyeát aùp
▪ Giaûm huyeát aùp trung bình 5mmHg giaûm 10%
tai bieán
▪ Ñieàu trò taêng huyeát aùp taâm thu ñôn thuaàn
▪ Giaûm muoái 3g/ngaøy giaûm 20% tai bieán mạch
maùu naõo
19/04/2014 Class 14 195
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Muoái vaø huyeát aùp.
Giaûm NaCl moåi 5g/ngaøy (83 mmol)
giaûm HA 7.2/3.2 mmHg
Nhu caàu NaCl laø 10 mmol/ngaøy (0.6g)
Thöôøng duøng khoaûng 160 mmol/ngaøy
Lôïi ích thaáy roû nhaát ôû ngöôøi lôùn tuoåi
19/04/2014 Class 14 196
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Rung nhó
Aspirin vs Warfarin
Caàn thieát phaân taàng nguy cô beänh nhaân
Beänh nhaân nguy cô cao
WARFARIN
Tiền căn đột quỵ, TIA, hay tắc mạch hệ thống
Tiền sử tăng huyết áp
Rối loạn chức năng thất trái
Trên 75 tuổi
Bệnh van tim hậu thấp/thay van tim
19/04/2014 Class 14 197
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Rung nhó
Nguy cô trung bình
Nếu 1 yếu tố nguy cơ WARFARIN hay ASPIRIN
Nếu nhiều hơn một yếu tố nguy cơ WARFARIN 65-75 tuổi
Đái tháo đường
Bệnh mạch vành chức năng thất trái bình thường
Nguy cô thaáp
ASPIRIN < 65
Không bệnh mạch vành
19/04/2014 Class 14 198
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Thuoác laù
Taêng nguy cô töông ñoái 1.5-2.0
Coù theå traùnh ñöôïc 12% đột quỵ neáu khoâng coù
thuoác laù
Nguy cô cao neáu treân 20 ñieáu/ngaøy
Nguy cô giaûm neáu ngöng thuoác 5 naêm
Ngöøng huùt thuoác coù theå giaûm nguy cô tai bieán 30-40%
JAMA 1995; 274: 155-60
19/04/2014 Class 14 199
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Ñaùi thaùo ñöôøng
Taêng nguy cô töông ñoái
Tai bieán naëng hôn gaáp 3 laàn
Coù theå do giaûm löu löôïng maùu hay sinh lactate
19/04/2014 Class 14 200
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Taêng cholesterol
Muïc tieâu giaûm total Cholesterol < 5.0 mmol/l,
LDL chol < 3.2 mmol/l
Söû duïng nhoùm statin laøm giaûm nguy cô tai bieán
Dinh döôõng
19/04/2014 Class 14 201
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Beùo phì
Taêng nguy cô töông ñoái 1.5-2.0
Thöôøng phoái hôïp vôùi
Taêng huyeát aùp
Taêng lipides maùu
Khoâng dung naïp glucose
Hoaït ñoäng theå chaát
Lôïi ích cho caùc beänh tim maïch
19/04/2014 Class 14 202
Thay ñoåi yeáu toá nguy cô
Boå xung acide folique
Tình traïng taêng homocysteine trong huyeát
thanh laøm taêng tæ leä ñoät quî naõo vaø beänh
maïch vaønh
Acide folique vaø vitamine B coù theå laøm
giaûm tình traïng naøy vaø giaûm nguy cô ñoät
quî naõo
19/04/2014 Class 14 203
Ñieàu trò côn thoaùng thieáu maùu naõo
15% tai bieán tröôùc ñoù ñaõ coù côn thoaùng
50% côn thoaùng thieáu maùu khoâng ñieàu trò
Tai bieán coù theå xaûy ra vaøi giôø sau côn thoaùng
thieáu maùu
8% coù nguy cô tai bieán trong thaùng ñaàu tieân
20% coù toån thöông nhoài maùu nhoû treân CTscan
Aspirine vaø caùc thuoác khaùng keát taäp tieåu caàu coù
theå laøm giaûm tyû leä tai bieán
19/04/2014 Class 14 204
Nguy cơ đột quỵ sau TIA: ABCD2 Score
7-Ngày nguy cơ 8.6-10.5 %
Tuổi (Age) >60 =1 điểm
Huyết áp (Blood Pressure) SBP>140 hay DBP>90 =1 điểm
Lâm sàng (Clinical Features) Yếu 1 bên =2 điểm
Rối loạn lời nói không kèm yếu =1 điểm
Thời gian (Duration) >60 phút =2 điểm
10-59 phút =1 điểm
Đái tháo đường(Diabetes)=1 điểmJohnston SC et al: Lancet 369:283, 2007
19/04/2014 Class 14 205
NICE guidelines, July 2008
19/04/2014 Class 14 206
Caùc thuoác choáng keát taäp tieåu caàu
Aspirine 50-325 mg/ngaøy
Ticlopidine 500 mg/ngaøy
Clopidogrel 75 mg/ngaøy
Dipyridamole 400 mg/ngaøy
Phoái hôïp Aspirine vaø
Dipyridamole(aggrenox)
Caùc thuoác treân ñeàu laøm giaûm nguy cô nhoài
maùu naõo
19/04/2014 Class 14 207
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
19/04/2014 Class 14 208
Stroke Units (ñôn vò ñoät quî)
Vai trò tổ chức đơn vị đột quỵ
Đánh giá đơn vị đột quỵ
Hiệu quả đơn vị đột quỵ
19/04/2014 Class 14 209
Caâu hoûi ?
19/04/2014 Class 14 210
Time is Everything
Cảm ơn sự theo dõi
stroke