tài liệu lỗi

37
Häc viªn: §µo Hång Kú Ngêi híng dÉn khoa häc: TS. Lª ChÝnh §¹i Trêng ®¹i häc y hµ néI LuËn v¨n th¹c sü y häc ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ u lympho ¸c tÝnh kh«ng hodgkin ®é ¸c tÝnh cao b»ng ph¸c ®å ho¸ x¹ trÞ kÕt hîp

Upload: hoang-van-van

Post on 06-Jan-2017

119 views

Category:

Health & Medicine


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Tài liệu lỗi

Häc viªn: §µo Hång Kú

Ng­êi­h­íng­dÉn­khoa­häc: TS. Lª ChÝnh §¹i

Tr êng ®¹i häc y hµ néI

LuËn v¨n th¹c sü y häc

®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ u lympho ¸c tÝnh kh«ng hodgkin ®é ¸c tÝnh cao b»ng

ph¸c ®å ho¸ x¹ trÞ kÕt hîp

Page 2: Tài liệu lỗi

§Æt vÊn ®Ò

T¹i Mü ULAKH ®øng thø 5 trong c¸c lo¹i ung th T¹i ViÖt Nam ULAKH ®øng thø 7 trong c¸c lo¹i ung th ULAKH lo¹i tÕ bµo B chiÕm tû lÖ 2/3 c¸c tr êng hîp

Page 3: Tài liệu lỗi

§iÒu trÞ• Ho¸ trÞ• X¹ trÞ• PhÉu thuËt • Sinh häc• GhÐp tÕ bµo gèc

ULAKH ®é ¸c tÝnh cao•Ho¸ chÊt ®¬n thuÇn•Ho¸ x¹ trÞ kÕt hîp

§Æt vÊn ®Ò

Page 4: Tài liệu lỗi

• Hãa chÊt ph¸c ®å CHOP ® îc sö dông phæ biÕn.

• CHOP: Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristin, Prednisolon

• Ho¸ chÊt kÕt hîp tia x¹: T¨ng møc ®é ®¸p øng ®iÒu trÞ , gi¶m tû lÖ t¸i ph¸t

§Æt vÊn ®Ò

Page 5: Tài liệu lỗi

Môc tiªu nghiªn cøu

NhËn­xÐt­mét­sè­®Æc­®iÓm­l©m­sµng,­cËn­l©m­sµng­ULAKH­®é­¸c­tÝnh­cao­®iÒu­trÞ­t¹i­bÖnh­viÖn­K­tõ­th¸ng­1/2004­–­12/2006­

§¸nh­ gi¸­ kÕt­ qu¶­ ®iÒu­ trÞ­ vµ­ t¸c­ dông­kh«ng­ mong­ muèn­ cña­ ho¸­ chÊt­ ph¸c­ ®å­CHOP­ kÕt­ hîp­ x¹­ trÞ­ trong­®iÒu­ trÞ­ bÖnh­ULAKH­®é­¸c­tÝnh­cao­

31

32

Page 6: Tài liệu lỗi

Tæng quan tµi liÖu

TÕ bµo lympho:

• TÕ bµo Lympho B

• TÕ bµo Lympho T

• TÕ bµo NK TÕ bµo lympho B: ® îc biÖt ho¸ ë tñy x

¬ng, cã vai trß trong miÔn dÞch dÞch thÓ

TÕ bµo lympho T: ® îc biÖt ho¸ ë tuyÕn øc, cã vai trß trong miÔn dÞch tÕ bµo

Page 7: Tài liệu lỗi

ChÈn ®o¸n L©m sµng:

• H¹ch to, r¾n, kh«ng ®au, 20- 30% biÓu hiÖn ngoµi h¹ch

• Héi chøng B CËn l©m sµng:

• TÕ bµo häc.• M« bÖnh häc: lµ XN cã gi¸ trÞ quyÕt

®Þnh trong chÈn ®o¸n vµ ph©n lo¹i bÖnh• Ho¸ m« miÔn dÞch• HuyÕt tuû ®å• ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh

Page 8: Tài liệu lỗi

Giai ®o¹n bÖnh: XÕp giai ®o¹n ULAKH theo hÖ thèng Ann Arbor

(1971)

Tæng quan tµi liÖu

Giai đoạn Mức độ lan tràn của bÖnh

I Tổn thương một vùng hạch hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch.

IITổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ hoành hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch và hạch lympho vùng của nó, kèm theo hạch không tổn thương vùng lympho khác ở một phía của cơ hoành.

IIITổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơ hoành, có kèm theo tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch hoặc kèm theo tổn thương lách.

IVTổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch kèm theo hoặc không tổn thương hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa.

Page 9: Tài liệu lỗi

Ph©n lo¹i theo WF: • §é ¸c tÝnh thÊp: WF1, WF2,, WF3• §é ¸c tÝnh trung b×nh: WF4 , WF5, WF6, WF7• §é ¸c tÝnh cao: WF8, WF9, WF10

Ph©n lo¹i theo WHO (2001):• §é ¸c tÝnh thÊp• §é ¸c tÝnh cao

Ph©n lo¹i theo ho¸ m« miÔn dÞch:• TÕ bµo lympho B• TÕ bµo lympho T

M« bÖnh häcM¤ BÖNH HäC

Page 10: Tài liệu lỗi

C¸c ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ:• Ho¸ trÞ: ® îc ¸p dông cho phÇn lín c¸c BN • X¹ trÞ: lµ PP h÷u hiÖu trong ®iÒu trÞ

triÖt c¨n u lympho giai ®o¹n sím vµ phèi hîp víi ho¸ chÊt.

• Ho¸ x¹ trÞ kÕt hîp: cho kÕt qu¶ tèt• PhÉu thuËt: chØ ® îc sö dông ®Ó sinh

thiÕt chÈn ®o¸n• §iÒu trÞ sinh häc: kh¸ng thÓ ®¬n dßng,

interferon, thuèc t¨ng c êng miÔn dÞch

Tæng quan tµi liÖu

Page 11: Tài liệu lỗi

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu

§èi t îng:

Gåm 55 BN cã chÈn ®o¸n bÖnh ULAKH ®é ¸c tÝnh cao ® îc ®iÒu trÞ lÇn ®Çu (ho¸ chÊt vµ tia x¹) t¹i bÖnh viÖn K tõ th¸ng 1/2004- 12/2006.

Page 12: Tài liệu lỗi

Tiªu chuÈn lùa chän• ChÈn ®o¸n m« bÖnh häc lµ

ULAKH ®é ¸c tÝnh cao • § îc ®iÒu trÞ triÖt c¨n b»ng

ho¸ chÊt kÕt hîp x¹ trÞ • Cã ®Çy ®ñ hå s¬ bÖnh ¸n• Kh«ng cã bÖnh ung th kh¸c

®ång thêi• Kh«ng m¾c c¸c bÖnh phèi

hîp (bÖnh tim m¹ch, suy gan, suy thËn)

• Cã th«ng tin sau ®iÒu trÞ qua th th¨m dß hoÆc kh¸m l¹i.

Tiªu chuÈn lo¹i trõ

Kh«ng tho¶ m·n c¸c tiªu chuÈn lùa chän

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu

Page 13: Tài liệu lỗi

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu Ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu M« t¶ l©m sµng ®Þnh h íng håi cøu

22

2/1 )()1(

PPPZn

: Møc ý nghÜa thèng kª, lÊy = 0,05.Z2

(1-/2): Gi¸ trÞ Z tõ b¶ng Z t ¬ng øng víi gi¸ trÞ ®· chän, khi = 0,05 th× = 1,96.

P: Tû lÖ sèng thªm 5 n¨m cña ULAKH 45%. ε: lµ gi¸ trÞ t ¬ng ®èi lÊy b»ng 0,3.

KÕt qu¶:

Cì mÉu tèi thiÓu lµ n = 52

Cì mÉu:

16,52)3,0.45,0(55,0.45,0.96,1 2

2 n

Page 14: Tài liệu lỗi

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu C¸c chØ tiªu nghiªn cøu §Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng KÕt qu¶ ®iÒu trÞ:• Ph ¬ng ph¸p ®iÒu trÞ: ho¸ chÊt ph¸c ®å

CHOP kÕt hîp x¹ trÞ• §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ:

+ Tû lÖ ®¸p øng sau ho¸ trÞ, sau ho¸ x¹ trÞ+ Thêi gian sèng thªm+ Mét sè t¸c dông kh«ng mong muèn

Page 15: Tài liệu lỗi

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu Quy tr×nh ®iÒu trÞ ph¸c ®å CHOP• Cyclophosphamide 750mg/m2 diÖn tÝch da

c¬ thÓ, pha trong 250ml dung dÞch huyÕt thanh ngät 5% truyÒn tÜnh m¹ch, ngµy 1.

• Doxorubicin 50 mg/m2 diÖn tÝch da c¬ thÓ , pha trong 250 ml dung dÞch huyÕt thanh mÆn 0,9%, truyÒn tÜnh m¹ch, ngµy 1.

• Vicristine 1,4 mg/m2 diÖn tÝch da c¬ thÓ, pha trong 100 ml dung dÞch huyÕt thanh mÆn 0,9%, truyÒn tÜnh m¹ch, ngµy 1.

• Prednisolon 100mg uèng tõ ngµy 1-5 sau khi ¨n no.

Page 16: Tài liệu lỗi

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu Quy tr×nh x¹ trÞ:

• M¸y x¹ trÞ ® îc sö dông lµ m¸y Cobalt hoÆc m¸y gia tèc cã n¨ng l îng tõ 4-10 Mev (Megavoltage). Tæng liÒu chiÕu x¹ lµ 36 - 50Gy tïy tõng tr êng hîp cô thÓ, ph©n liÒu: 2Gy/ ngµy

• Sè buæi chiÕu x¹: 5 buæi/ tuÇn. Kü thuËt chiÕu x¹: DSA kho¶ng c¸ch tõ nguån ®Õn t©m tæn th ¬ng

Page 17: Tài liệu lỗi

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu C¸c tiªu chuÈn ¸p dông trong nghiªn cøu:• §¸nh gi¸ giai ®o¹n l©m sµng theo Ann Arbor• Ph©n lo¹i m« bÖnh häc

+ C«ng thøc thùc hµnh+ Theo WHO (2001)

• Tiªu chuÈn ®¸nh gi¸ ®¸p øng ®iÒu trÞ theo WHO (2001)

• Tiªu chuÈn ®¸nh gi¸ ®éc tÝnh theo ph©n ®é ®éc tÝnh thuèc chèng ung th quèc gia Mü.

• Thêi gian sèng thªm:+ Thêi ®iÓm b¾t ®Çu: ngµy ®Çu ®iÒu trÞ theo ph¸c ®å+ Thêi ®iÓm kÕt thóc: 30/9/2009

Page 18: Tài liệu lỗi

Xö lý sè liÖu:

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu

• Thu thËp sè liÖu: BN ® îc ghi nhËn th«ng tin qua+ Hå s¬ bÖnh ¸n+ Göi th mêi BN ®Õn kh¸m l¹i+ Gäi ®iÖn tho¹i cho BN vµ ng êi nhµ

• Ph©n tÝch vµ xö lý sè liÖu: phÇn mÒm SPSS 12.0

Test 2 ®Ó kiÓm ®Þnh ý nghÜa thèng kª khi so s¸nh c¸c tû lÖ, víi møc ý nghÜa thèng kª p < 0,05.

• ¦íc l îng thêi gian sèng thªm theo ph ¬ng ph¸p Kaplan-Meier

Page 19: Tài liệu lỗi

KÕT QU¶ NGHI£N CøU Vµ BµN LUËN

Page 20: Tài liệu lỗi

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ CËN L¢M SµNG

Page 21: Tài liệu lỗi

Ph©n bè BN theo nhãm tuæi vµ giíi tÝnh

Tuæi TB: 44, 6; Tû lÖ nam/n÷ = 1,11/1

§ç HuyÒn Nga (2005): Tuæi TB: 41,19; Tû lÖ nam/n÷ = 1,1/1

NguyÔn V¨n Hång (1999): Tuæi TB: 47,95; Tû lÖ nam/n÷ = 1,21/1

3,6 1,8

12,7 12,7

34,629,2

1,8 3,6

05

101520253035

< = 20 21 - 40 41 - 60 > 60

NamN÷

Tû lÖ %

§ é tuæi

Page 22: Tài liệu lỗi

Ph©n bè BN theo thêi gian chÈn ®o¸n

Thêi gian chÈn ®o¸n 6 th¸ng: 83,7%Ph¹m V¨n Th¸i: Thêi gian chÈn ®o¸n 6 th¸ng: 69,7%NguyÔn TuyÕt Mai: Thêi gian chÈn ®o¸n 6 th¸ng: 56,3%

34,6%

12,7%3,6%

49,1%

< 3 th ng3 - 6 th ng7 - 12 th ng> 12 th ng

Page 23: Tài liệu lỗi

Ph©n bè BN theo triÖu chøng LS lóc chÈn ®o¸n

H¹ch ngo¹i vi to 76,4%; Héi chøng B 40% Vâ ThÞ Hång Hµ (2006): H¹ch ngo¹i vi to 79,1%; Héi chøng B 47,8%

Triệu chứng n %Hạch ngoại vi to 42 76,4Lách to 1 1,8Sốt 10 18,2Gầy sút nhanh 16 29,0Ra mồ hôi trộm 6 10,9Có hội chứng B 22 40,0Không có hội chứng B 33 60,0Đau bụng do chèn ép 5 9,1

Page 24: Tài liệu lỗi

Ph©n bè BN theo vÞ trÝ tæn th ¬ngVị trí n %

Tổn thương tại hạch 39 71,0Tổn thương ngoài hạch: 16 29,0Amidan 5 9,2Vòm 3 5,4Đường tiêu hóa 3 5,4Tuyến mang tai 1 1,8Hốc mũi 1 1,8Tử cung 1 1,8Vó 1 1,8Lách 1 1,8

XuÊt ph¸t t¹i h¹ch 71%; ngoµi h¹ch 29%Mark vµ Greene (1981): XuÊt ph¸t t¹i h¹ch 70 – 80%; ngoµi h¹ch 20 – 30%

Page 25: Tài liệu lỗi

Ph©n bè bn theo giai ®o¹n Ann arbor

23,6

43,6

27,3

5,5

05

1015202530354045

I II III IV

Tû lÖ %

Giai ®o¹n

Giai ®o¹n II: 43,6%; giai ®o¹n III: 27,3%NguyÔn B¸ §øc (1995): Giai ®o¹n II: 52%; giai ®o¹n III: 25,8%§ç HuyÒn Nga (2005): Giai ®o¹n II: 46,3%; giai ®o¹n III: 25,9%

Page 26: Tài liệu lỗi

®Æc ®iÓm cËn l©m sµngĐặc điểm cận lâm sàng n %

Tuỷ đồ: - Có xâm lấn 1 1,8- Không xâm lấn 46 85,5- Tuỷ nghèo tế bào 7 7,3

Tế bào: - U lympho 34 73,9 - Ác tính 5 10,9 - Lành tính 7 15,2

Thể GPBL theo WF: - WF7 45 81,8 - WF8 7 12,8 - WF9 3 5,4 - WF10 0 0

Nguồn gốc tế bào: - Tế bào B 42 76,3 - Tế bào T 13 23,7

NguyÔn B¸ §øc (1995): Tû lÖ d ¬ng tÝnh chÇn ®o¸n tÕ bµo 77,1%; WF7 (34,7%)NguyÔn V¨n Hång (1999): TÕ bµo B (72%) NguyÔn Phi Hïng (2007): TÕ bµo B (77,1%)

Page 27: Tài liệu lỗi

KÕt qu¶ ®iÒu trÞ

Page 28: Tài liệu lỗi

Tû lÖ ®¸p øng ho¸ chÊt ph¸c ®å chop

76,4%

16,3%

7,3%

§ ¸p øng hoµn toµn§ ¸p øng mét phÇnBÖnh kh«ng thay ®æi

TrÇn Kim Ph îng (2003): §¦TB 80,5%; §¦HT 69,4%.NguyÔn B¸ §øc, §ç Anh Tó (2008):§¦TB 100%; §¦HT 87,5%.

Page 29: Tài liệu lỗi

Tû lÖ ®¸p øng sau ho¸ x¹ trÞ

89,1%

9,1% 1,8%

§ ¸p øng hoµn toµn§ ¸p øng mét phÇnBÖnh kh«ng thay ®æi

NguyÔn B¸ §øc, §ç Anh Tó (2008): §¦HT 90,6%

Page 30: Tài liệu lỗi

Sèng thªm toµn bé

Thời gian sống thêm (tháng)6054484236302418126

Tỷ lệ

%

100

80

60

40

20

0

CensoredSurvival Function

Tû lÖ sèng thªm toµn bé 3 n¨m lµ 52,7% Tû lÖ sèng thªm toµn bé 5 n¨m lµ 37,1%

Armitage J.O (2001): Sèng thªm toµn bé 5 n¨m 40%NguyÔn B¸ §øc (1995): Sèng thªm toµn bé 5 n¨m 32,8%

Page 31: Tài liệu lỗi

Sèng thªm kh«ng bÖnh

Thời gian sống thêm (tháng)6054484236302418126

Tỷ lệ

%

100

80

60

40

20

0

CensoredSurvival Function

Tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm: 53,3% Tỷ lệ sống thêm không bệnh 5 năm: 29,3%

Fisher R.I vµ Cooper IA: Sèng thªm kh«ng bÖnh 5 n¨m lµ 30%Wolf M: Sèng thªm kh«ng bÖnh 5 n¨m lµ 44%

Page 32: Tài liệu lỗi

Sèng thªm toµn bé theo giai ®o¹n

Thời gian sống thêm (tháng)6054484236302418126

Tỷ lệ

%

100

80

60

40

20

0

GD 3-censoredGD 2-censoredGD I-censoredGD 4GD 3GD 2GD I

Giai đoạn bệnh

G§ I : 69,2%; G§ II: 47,1%; G§ III : 10,7%; G§ IV : 0 %Víi p = 0,04

KÕt qu¶ trªn phï hîp víi NC cña Naoto Tomia (2006).

Page 33: Tài liệu lỗi

T¸c dông kh«ng mong muèn trªn cls

Độc tính

Triệu chứng

Độ 0 Độ 1 + 2 Độ 3 + 4

n % n % n %

Huyết sắc tố 50 90,9 5 9,1 0 0Bạch cầu 41 74,6 13 23,6 1 1,8Tiểu cầu 54 98,2 1 1,8 0 0SGOT, SGPT 45 81,8 10 18,2 0 0Creatinin 53 96,2 2 3,6 0 0

Tû lÖ BN h¹ b¹ch cÇu lµ cao nhÊt (25,4%)

T¨ng men gan cã tû lÖ gÆp cao nhÊt (18,2%)

Page 34: Tài liệu lỗi

T¸c dông kh«ng mong muèn trªn ls

Độc tính

Triệu chứng

Độ 0 Độ 1 + 2 Độ 3 + 4

n % n % n %

Buồn nôn 0 0 36 65,5 1 1,8Nôn 0 0 17 30,9 1 1,8Tiêu chảy 49 89,1 5 9,1 1 1,8Viêm miệng 49 89,1 6 10,9 0 0Rụng tóc 0 0 24 43,6 31 56,4

TK cảm giác 35 63,6 20 36,4 0 0

Tû lÖ BN rông tãc (100%)Tû lÖ BN n«n vµ buån n«n rÊt cao mÆc dï ®· dïng thuèc chèng n«n.Tû lÖ BN cã ®éc tÝnh trªn TK c¶m gi¸c kh¸ cao (36,4%)

Page 35: Tài liệu lỗi

KÕt luËn §Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng

• Tuæi m¾c bÖnh trung b×nh lµ 44,6. Løa tuæi gÆp nhiÒu nhÊt lµ trªn 40 tuæi (69%); tû lÖ nam/ n÷ = 1,11/1.

• BÖnh khëi ph¸t bÖnh 6 th¸ng (83,7%)• BiÓu hiÖn l©m sµng chÝnh lóc chÈn ®o¸n lµ h¹ch to

(76,4%), héi chøng B (40%)• Tæn th ¬ng t¹i h¹ch (71%), tæn th ¬ng ngoµi h¹ch (29%).

C¸c vïng h¹ch tæn th ¬ng hay gÆp lµ vïng ®Çu cæ (60%), n¸ch (30,9%) vµ bÑn (30,9%). Tæn th ¬ng ngoµi h¹ch hay gÆp ë Amidan, ® êng tiªu hãa.

• Giai ®o¹n II vµ III chiÕm tû lÖ cao (71%)• U lympho tÕ bµo B chiÕm tû lÖ cao h¬n U lympho tÕ bµo

T (76,3% so víi 23,7%). Hay gÆp nhÊt lµ u lympho lan táa tÕ bµo lín (81,8%)

Page 36: Tài liệu lỗi

KÕt luËn KÕt qu¶ ®iÒu trÞ • 92,7% BN ®¸p øng víi hãa trÞ ph¸c ®å CHOP, §¦HT (76,4%);

tû lÖ nµy t¨ng lªn 89,1% sau x¹ trÞ.• Tû lÖ sèng thªm toµn bé 3 n¨m lµ 52,7%, sau 5 n¨m lµ

37,1%.• Sèng thªm kh«ng bÖnh 3 n¨m lµ 53,3%, sau 5 n¨m lµ

29,3%.• Sèng thªm 5 n¨m toµn bé theo giai ®o¹n tõ I ®Õn IV lµ:

69,2%; 47,1%; 10,7% vµ 0%.• T¸c dông kh«ng mong muèn sau hãa trÞ hay gÆp: Rông tãc

(100%), buån n«n (67,3%), n«n (32,7%), ®éc tÝnh TK c¶m gi¸c (36,4%)

• T¸c dông kh«ng mong muèn sau x¹ trÞ hay gÆp lµ ph¶n øng sím ë da vïng tia th êng ë møc ®é 1 vµ 2 (70,9%), gi¶m b¹ch cÇu (18,2%), kh« miÖng, nuèt ®au

• Ph¸c ®å CHOP dung n¹p tèt, an toµn. X¹ trÞ liÒu thÊp sau hãa trÞ lµm t¨ng tû lÖ ®¸p øng vµ Ýt biÕn chøng. T¸c dông kh«ng mong muèn nhÑ vµ håi phôc sím.

Page 37: Tài liệu lỗi

Xin tr©n träng c¶m ¬n !