tài liệu tham khảo về liệu pháp hệ thống - trăng non 2016

Hôn nhân là một cuộc chiến giữa hai gia đình trong việc tranh đấu để tái tạo lại chính họ… Không có những cá nhân trên thế gian này, mà đó chỉ là những mảnh ghép tạo nên những gia đình… CARL WHITAKER

TỔNG QUAN

VỀ GIA ĐÌNH

VÀ TRỊ LIỆU

HỆ THỐNG Dành cho sinh viên chuyên ngành

tâm lý lâm sàng

Biên soạn: BS NGUYỄN MINH TIẾN Tháng 10-2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG

BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page 1

PHẦN I: GIA ĐÌNH NHƯ NHỮNG HỆ THỐNG

Nội dung phần I được biên soạn từ chương nói về Liệu pháp Gia đình của tài liệu “Essential

Psychotherapies - Theory and Practice”, biên tập bởi Stanley B Messer và Alan S Gurman, ấn

bản năm 1995 (phiên bản mới hiện là 2011). Đồng thời chúng tôi cũng tham khảo thêm tài

liệu “Tâm lý Gia đình” của cố bác sĩ Nguyễn Khắc Viện để bổ sung thêm một số chi tiết cho bài

soạn. Phần này giúp người đọc có cái nhìn chung và hiểu một số khái niệm cơ bản về lý thuyết

hệ thống khi áp dụng vào liệu pháp tâm lý gia đình.

Khái niệm về hệ thống (system)

Học thuyết hệ thống (systems theory) được bắt nguồn và vận dụng trong nhiều lĩnh vực, cơ

khí, tin học, sinh học và kinh tế xã hội. Một hệ thống được định nghĩa là một tổng thể phức

hợp gồm nhiều yếu tố liên quan với nhau. Mỗi biến động trong một yếu tố nào đó đều tác

động lên những yếu tố khác và cũng có thể tác động lên toàn bộ hệ thống. Một hệ thống gồm

nhiều tiểu hệ thống (sub-system), đồng thời lại là một bộ phận của một hệ thống khác lớn

hơn. Có những hệ thống khép kín, không trao đổi với xung quanh và cũng có những hệ

thống mở. Hệ thống khép kín chỉ gặp trong ngành vật lý, còn các hệ thống sinh học hay xã

hội đa phần là hệ thống mở.

Khái niệm về sự “tự sản sinh” (autopoiesis = self production): Đây là khái niệm được đưa ra

bởi các tác giả Valera, Maturana và Uribe năm 1974, trong đó các cơ thể sinh vật được xem

những hệ thống có khả năng tự sản sinh theo một cách thức không ngừng. Có thể xem một

“hệ thống tự sản sinh” là một hệ thống trong đó bản thân sản phẩm cũng là cái có thể tiếp

tục tạo ra sản phẩm (product = producer). Để tồn tại, các hệ thống này phải trao đổi năng

lượng với môi trường bên ngoài.

Để hiểu về bản chất vận hành của các hệ thống người ta không thể sử dụng mô hình tư duy

theo kiểu nhị nguyên (theo kiểu yes/no hoặc là or/or), mà phải sử dụng tư duy theo kiểu hệ

thống (Edgar Morin gọi là complex thinking) và sử dụng mô hình nhân quả tuần hoàn

(circular causality) thay cho mô hình nhân quả tuyến tính (linear causality). Tư duy nhị

nguyên theo kiểu Descartes xem xét, khảo sát và phân tích các sự kiện, sự vật một cách tách

rời, không cố gắng tìm kiếm các mối quan hệ động lực học tồn tại giữa chúng với nhau.

Các hệ thống cũng được xác định bởi những cấu trúc (structure). Cấu trúc của một hệ thống

là cách thức để các thành phần trong hệ thống đó gắn kết với nhau mà không xảy ra sự biến

đổi tính tổ chức của nó. Cấu trúc của hệ thống giúp định hình nên bản sắc của hệ thống

(tương thích với “cấu hình” của hệ thống đó) và giúp hệ thống vận hành đúng chức năng.

Chẳng hạn nói đến “cái bàn” (không phải sinh vật) là nói đến cả hai khía cạnh cấu trúc và



chức năng. Nếu tháo rời các bộ phận của cái bàn thì nó sẽ không còn là cái bàn nữa (mất

tính gắn kết, thay đổi tổ chức và không còn chức năng). Đối với các hệ thống mở như các cơ

thể sinh vật hoặc các tổ chức xã hội, cấu trúc của hệ thống cũng phải linh hoạt thay đổi để

thích nghi với môi trường xung quanh. Khi hệ thống bị rối loạn tổ chức thì đó là chỉ báo cho

thấy hệ thống có sự hạn chế về khả năng thích nghi, dung nạp với những thay đổi về cấu

trúc. Nói tóm lại, khi hoàn cảnh và môi trường xung quanh thay đổi, nếu cấu trúc uyển

chuyển thay đổi theo thì hệ thống sẽ thích nghi được; nếu cấu trúc thiếu uyển chuyển sẽ

dẫn đến kém thích nghi (rối loạn tổ chức và mất chức năng). Sự xác định về mặt cấu trúc

của một hệ thống thì không có tính tiền định (predetermination). Cấu trúc của một hệ thống

có tương quan với những biến đổi của môi trường bên ngoài và những gì xảy ra cho một hệ

thống ở một thời điểm nhất định nào đó sẽ tùy thuộc vào cấu trúc (và chức năng) của hệ

thống vào thời điểm ấy.

Mỗi hệ thống có cơ chế duy trì sự ổn định về bản sắc tuy vẫn phải thay đổi để thích nghi với

xung quanh; ta gọi đó là sự thăng bằng nội tại (homeostasis). Sự thăng bằng này có tính

động và được duy trì thông qua các cung phản hồi (feedback loop) với hai loại: phản hồi âm

tính (negative feedback) và phản hồi dương tính (positive feedback). Phản hồi âm là kiểu

phản hồi làm giảm tác động của sự kiện ban đầu, giúp duy trì nguyên trạng và sự ổn định

của hệ thống; phản hồi dương trái lại làm gia tăng tác động của sự kiện ban đầu, hướng đến

những thay đổi. Một hệ thống vận hành tốt khi vừa duy trì được sự ổn định và bản sắc, vừa

linh hoạt thay đổi để thích nghi với những biến động của môi trường.

Một hệ thống không chỉ là một tập hợp gồm nhiều bộ phận khác nhau, mà là một tổng thể

có những đặc tính không hoàn toàn do những đặc trưng của các bộ phận khác cộng lại.

Mối liên quan ở đây không phải theo kiểu tuyến tính một chiều, mà tác động lẫn nhau theo

những mối liên quan chằng chịt theo những mạch phản hồi (feedback; rétroaction). Sơ đồ

nhân quả tuyến tính (linear causality) theo đường thẳng A B C được thay thế bằng sơ

đồ nhân quả tuần hoàn (circular causality).

Những tác động qua lại giữa các bộ phận tạo ra một tình thế nhất định. Mỗi sự kiện gây ra

một tác động đồng thời cũng chịu những phản ứng ngược lại tạo ra xu thế lập lại trạng thái

cân bằng nội tại (homeostasis). Tuy nhiên mọi hệ thống lành mạnh vẫn giữ được bản sắc

trong lúc tạo ra những thay đổi cơ cấu để thích nghi với những biến động của môi trường.



Có những hệ thống linh hoạt có khả năng điều chỉnh những mối quan hệ bên trong và bên

ngoài một cách dễ dàng để tồn tại lâu dài. Có những hệ thống cứng nhắc khi gặp biến động

mạnh trong môi trường thì không giữ được cân bằng dễ bị tan rã.

Hệ thống nào cũng có một bờ rào, một đường biên giới phân cách với môi trường xung

quanh, có qui định đầu vào và đầu ra, cụ thể hóa mối liên quan giữa hệ thống và môi trường,

đồng thời được bố cục theo những cơ cấu và hoạt động theo cơ chế nhất định.

Những hệ thống khép kín sẽ mất dần năng lượng dẫn tới tiêu vong (entropy), còn những hệ

thống mở có khả năng tiếp nhận năng lượng từ bên ngoài tồn tại lâu dài. Nhờ liên quan với

nhau mà những hệ thống tồn tại được, nhưng cũng vì vậy mà có thể gây ra rối loạn.

Theo phương pháp Decartes cần phân chia những sự vật phức tạp thành những yếu tố đơn

giản. Còn trong quan điểm hệ thống lại cần nhìn thấy hết tính phức tạp của sự vật.

Khái niệm về gia đình

Theo truyền thống, gia đình được định nghĩa là một nhóm người, có cùng quan hệ huyết

thống, có chung một lịch sử, cùng chia sẻ chung nơi cư trú và những lợi ích khác. Định nghĩa

này được mở rộng, bao gồm thêm những người có cùng cảm nhận về một gia đình tương

lai, hòa hợp bởi hôn nhân hoặc được nhận làm con nuôi.

Nói chung, sự kết hợp các thành viên trong một gia đình có thể do hai yếu tố chính:

Có cùng huyết thống (cha mẹ–con cái, ông bà–cháu, anh chị em ruột …).

Có yếu tố luật định (kết hôn, nuôi con…).

Một số gia đình được tạo lập không tuân theo cách thức truyền thống, hoặc có thể ở một số

nơi, không được luật pháp hoặc đạo đức xã hội thừa nhận (ví dụ sống chung không hôn thú,

hôn nhân giữa những người đồng tính, chuyển giới, tảo hôn, hoặc tình trạng phụ mẫu đơn

thân không kết hôn).

Mỗi gia đình được tạo lập có đời sống riêng của nó. Sự phát triển của một gia đình đi theo

một chu trình với những giai đoạn; mỗi giai đoạn lại có tính chất riêng và những nhu cầu,

đòi hỏi đặc thù cho sự phát triển của gia đình ấy. Xung đột hôn nhân, ly thân, ly hôn… là

những hoàn cảnh gây ra những biến động, ảnh hưởng đến sự toàn vẹn của gia đình. Tái hôn

(remarriage) có thể tạo nên những tình thế phức tạp hơn cho gia đình mới tạo lập cũng như

cho những thành viên thuộc chu trình/vòng đời trước đó.

Khái niệm gia đình như một hệ thống

Gia đình như một hệ thống mở, gồm nhiều thành viên với những mối liên hệ qua lại chằng

chịt. Những tác động qua lại này giúp duy trì sự cân bằng của hệ thống gia đình và tạo ra



những luồng thông tin truyền dẫn giữa những thành viên. Mỗi gia đình tạo ra một mối liên

quan riêng tùy thuộc vào văn hóa xã hội, lịch sử và những tính chất riêng của gia đình đó.

Những mối liên quan này có thể linh hoạt hoặc cứng nhắc giữa các thành viên với nhau,

giữa các tiểu hệ thống bên trong gia đình, và giữa gia đình với các hệ thống lớn hơn bên

ngoài (làng xóm, phố phường…) mà ranh giới giữa gia đình và bên ngoài có thể trở nên

đóng kín hay mở rộng.

Gia đình là một giao diện (interface) giữa cá nhân và xã hội, là một thể chế thiết yếu làm

trung gian giữa mục tiêu sinh lý và văn hóa xã hội trong sự hình thành nhân cách của mỗi cá

nhân.

Sự ảnh hưởng lẫn nhau trong gia đình đi theo những vòng cung phản hồi của mối quan hệ

nhân quả mà trong đó những sự kiện đơn lẻ được quan niệm vừa là nguyên nhân, vừa là kết

quả, và có sự tác động hỗ tương giữa các sự kiện với nhau.

Gia đình bao gồm nhiều tiểu hệ thống phụ thuộc lẫn nhau, mỗi tiểu hệ thống thực hiện

những chức năng đặc biệt để duy trì bản thân tiểu hệ thống và bảo vệ duy trì cả hệ thống

như một tổng thể.

Mỗi cá nhân cũng là một tiểu hệ thống bên trong gia đình. Cá nhân có liên hệ về mặt chức

năng và thứ bậc với các tiểu hệ thống và các cá nhân thành viên khác trong gia đình. Tiểu hệ

thống có thể được thành lập dựa trên các thứ bậc (như vợ chồng, anh chị em…), hoặc theo

chức năng (cha mẹ, ông bà, con cái...), hoặc theo phái tính (mẹ và các con gái…).

Đến luợt gia đình cũng là một tiểu hệ thống, khi mở rộng giao tiếp với thế giới bên ngoài.

Các tiểu hệ thống được phân chia bằng những đường biên giới (boundaries). Đường biên

giới bảo vệ các tiểu hệ thống và cho phép tác động qua lại giữa những tiểu hệ thống.

Đường biên giới có thể lỏng lẻo hoặc cứng nhắc (mở rộng hoặc khép kín) và thích nghi với

những thay đổi cần thiết của hệ thống gia đình. Bệnh lý thích nghi xuất hiện nếu đường biên

giới quá cứng nhắc không cho phép giao tiếp thích hợp giữa hai tiểu hệ; hoặc đường biên

giới quá lỏng lẻo khiến có sự dính chặt, hòa lẫn chức năng giữa các tiểu hệ thống.

Gia đình lành mạnh cần có những đường biên giới uyển chuyển giữa các cá nhân thành viên

và các tiểu hệ, vừa không quá cứng nhắc để có thể duy trì chức năng trao đổi, gắn bó giữa

các thành viên, vừa không quá lỏng lẻo để duy trì sự độc lập, trưởng thành của từng thành

viên. Hệ thống gia đình có những qui luật, những nguyên tắc cho phép thực hiện những

nhiệm vụ trong cuộc sống hằng ngày và duy trì cấu trúc của nó. Một vài qui luật được công

khai và không giấu giếm, nhưng trái lại cũng có những qui luật không được bộc lộ công khai

(qui luật ngấm ngầm).



Gia đình lành mạnh có những qui luật kiên định, được nêu rõ và có thể uyển chuyển thích

nghi với sự thay đổi. Mỗi thành viên trong gia đình có một số vai trò, mà vai trò này liên kết

các vị thế và chức năng của người ấy trong gia đình.

Vai trò có thể theo vị trí, thứ bậc trong gia đình như: bố mẹ, con cái, anh chị em … Vai trò có

thể theo chức năng mà thành viên đảm nhận như nạn nhân (victim), người chịu tội thay

(scapegoat), hoặc thánh tử đạo (martyr), v.v...

Theo quan điểm hệ thống tất cả những hành vi (ví dụ: vai trò, những triệu chứng và những

hình thức giao tiếp) đều có một ý nghĩa. Ví dụ một người kém thích nghi có thể tác động để

giữ gia đình được cân bằng. Đặc biệt một người ở tuổi vị thành niên rối loạn trong vấn đề ăn

uống có thể ngày càng dẫn đến việc gia đình quan tâm những khó khăn mà thiếu niên đó

đang gặp phải. Rối loạn ăn uống có thể là chỉ báo cho thấy quá trình cá biệt hóa kém.

Sự phát triển của gia đình (family development)

Sự phát triển gia đình liên quan đến sự trưởng thành của các thành viên trong gia đình, thay

đổi cấu trúc, nhiệm vụ và quá trình tác động qua lại của đơn vị gia đình với bên ngoài, hỗ

trợ việc liên kết những tiểu hệ thống.

Chu trình đời sống gia đình (family life cycle) trải qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn mang

một tính chất khác nhau. Các giai đoạn phát triển của gia đình có được vượt qua một cách

thành công hay không là phụ thuộc vào hiệu lực phát triển gia đình thông qua việc điều

chỉnh nhiệm vụ của các thành viên trong gia đình phù hợp với từng giai đoạn phát triển. Các

biến cố đột xuất và thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển có tính thách thức

cao đối với khả năng thích nghi của gia đình.

Betty Carter và Monica Mc Goldrick (1988) đã mô tả 6 giai đoạn trong chu trình đời sống

gia đình như sau:

Giai đoạn 1: Cá nhân trưởng thành, rời khỏi gia đình gốc

Nguyên lý cơ bản trong quá trình chuyển tiếp: Cá nhân đó dần dần có được các trách nhiệm

đối với bản thân.

Các thay đổi:

Cá biệt hóa bản ngã từ gia đình gốc.

Phát triển mối quan hệ với người đồng trang lứa.

Trở nên độc lập về tài chính và quyết định công việc.

Giai đoạn 2: Lập gia đình

Nguyên lý chuyển tiếp: Tham gia tạo lập một hệ thống mới.



Các thay đổi:

Có gia đình riêng.

Sắp xếp mối quan hệ với hai họ và với người ngoài (có xem xét tương quan với

người đồng hôn phối).

Giai đoạn 3: Gia đình có con nhỏ

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thành viên mới xuất hiện trong hệ thống.

Các thay đổi:

Điều chỉnh hệ thống sao cho có không gian và thời gian để chăm sóc con cái.

Đảm đương các công việc gia đình, kiếm tiền, nuôi con.

Sắp xếp lại các chức năng, vai trò đối với gia đình hai họ (bao gồm ông bà nội, ngoại).

Giai đoạn 4: Gia đình có con vị thành niên (thiếu niên)

Nguyên lý chuyển tiếp: Ranh giới gia đình cần uyển chuyển, chấp nhận dần tính độc lập của

các con và thực trạng sức khoẻ yếu kém của ông bà.

Các thay đổi:

Cho phép đứa con vị thành niên độc lập hơn. Hệ thống gia đình cũng “mở” hơn ra thế

giới bên ngoài khi đứa con vị thành niên “đi đi, về về”.

Vợ chồng có thể quan tâm trở lại đối vơi nhau và với công việc của mình.

Chia sẻ trách nhiệm chăm sóc sức khỏe ông bà nội ngoại.

Giai đoạn 5: Gia đình có con trưởng thành

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thay đổi lớn trong cơ cấu gia đình, có những

người rời đi và có những người mới tiếp nhận vào hệ thống.

Các thay đổi:

Tái sắp xếp lại đời sống vợ chồng khi các con đã lớn.

Đối xử với con cái như những người lớn với nhau.

Sắp xếp lại các mối quan hệ bao gồm cả việc trở thành thông gia, ông bà, v.v…

Đối đầu với sức khoẻ kém hoặc cái chết của ông bà nội, ngoại.

Giai đoạn 6: Gia đình lúc cuối đời (later life)

Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận sự chuyển đổi vai trò của các thế hệ.

Các thay đổi:



Sức khoẻ bản thân giảm sút.

Hỗ trợ cho thế hệ con trẻ.

Có vị trí trong hệ thống dành cho người cao tuổi, truyền lại hiểu biết và kinh nghiệm

cho thế hệ sau (mà không làm thay chức năng con cháu).

Nghiệm lại chuyện đời …

Đối diện với cái chết của bạn đời, bạn bè, chuẩn bị cho cái chết của chính mình.

Khái niệm về chức năng gia đình lành mạnh (normal family functioning)

Wamboldt và Reiss (1991) đã đặt câu hỏi: Khi một thành viên trong gia đình có triệu chứng

thì gia đình đó có được miêu tả là gia đình lành mạnh hay không? Ngược lại, một cá nhân có

thể đánh giá là lành mạnh nếu cô ấy hoặc anh ấy trưởng thành trong một gia đình bệnh lý

không, trừ khi đó là bệnh lý về sự thích nghi?

Sự lành mạnh của gia đình có thể được đánh giá dựa trên các yếu tố: không có triệu chứng

rối loạn chức năng được vận hành tốt và gia đình thích ứng được với sự thay đổi của hoàn

cảnh xã hội.

Một vài tác giả khác (tiêu biểu như Satir và Baldwin, 1983) mô tả gia đình lành mạnh là gia

đình bao gồm những cá nhân lành mạnh. Sự lành mạnh có thể thấy được qua các bình diện

sức khoẻ thể chất, tinh thần, bối cảnh sống, dinh dưỡng, cảm xúc, trí năng và các mối quan

hệ. Các thành tố chức năng ấy ở mỗi thành viên lại tạo nên cảm nhận về bản thân của riêng

người ấy. Và tất cả những cảm nhận về bản thân của các thành viên sẻ góp phần tạo nên sự

lành mạnh chung cho cả hệ thống gia đình.

Những gia đình lành mạnh thường là gia đình có sự gắn bó, có cấu trúc linh hoạt và rõ ràng.

Đường biên giới giữa các thế hệ và cá nhân có sự trao đổi qua lại để hiểu nhau, thừa nhận

một cảm giác gần gũi và chung sống với nhau lâu dài nhưng vẫn thể hiện được sự tôn trọng

tính riêng tư của cá nhân và tiểu hệ thống.

Sự lành mạnh của gia đình khuyến khích sự tự chủ cho tất cả những thành viên ở độ tuổi

thích hợp. Gia đình lành mạnh thích nghi với cấu trúc bên trong của họ, vai trò, mối quan hệ

và những qui tắc phản ứng đối với tình huống, phát triển những yêu cầu và những thông tin

mới từ môi trường.

Thứ bậc giữa tiểu hệ thống bố mẹ và con cái cùng với việc điều khiển uy quyền đến tất cả

các thành viên trong gia đình diễn ra một cách rõ ràng. Gia đình lành mạnh truyền đạt rõ

ràng và hiệu quả về cảm nghĩ của họ, thích hợp với điệu bộ tự nhiên và thái độ cảm xúc

đang diễn đạt, không có các thông tin “nhập nhằng – nước đôi” (double-bind).

Khái niệm về gia đình bệnh lý (pathological or dysfunctional family)



Gia đình bệnh lý có tính chất không linh hoạt và không có khả năng thích nghi trước sự

phản ứng của môi trường, hoặc trước tình huống yêu cầu sự thay đổi. Những gia đình này

có khuynh hướng không phân hóa, có đường biên giới không tốt, thất bại trong việc hỗ trợ

sự phát triển lành mạnh của mỗi cá nhân và thiết lập sự tin cậy trong mối quan hệ. Gia đình

bệnh lý không linh hoạt, có sự giao tiếp yếu kém (tiêu biểu đó là sự giao tiếp không nhất

quán), không có khả năng thương lượng và giải quyết vấn đề, cảm xúc được thể hiện bằng

những cách thức tiêu cực, thiếu quan tâm và chăm sóc.

Theo Obson và những cộng sự (1983), khả năng thích nghi của gia đình có liên quan với

chức năng hệ thống gia đình linh hoạt và có khả năng thay đổi. Nó còn có khả năng cấu trúc

vai trò mối quan hệ và những qui tắc phản ứng trước tình huống và phát triển những yêu

cầu. Ngược lại gia đình không lành mạnh thì bám vào các thông lệ cứng nhắc và không có

khả năng thay đổi linh hoạt.

PHẦN II. GIỚI THIỆU MỘT SỐ TRƯỜNG PHÁI TRỊ LIỆU HỆ THỐNG

Nội dung phần II được dịch từ một phần của chương nói về Liệu pháp Gia đình trong tài liệu

“Essential Psychotherapies - Theory and Practice”, biên tập bởi Stanley B Messer và Alan S

Gurman, ấn bản năm 1995 (phiên bản mới hiện là 2011). Nội dung vẫn tiếp tục được bổ sung

thêm các trường phái quan trọng khác trong thời gian tới.

Có rất nhiều trường phái trong quan điểm hệ thống. Ở đây đặc biệt nhấn mạnh đến quan

điểm của ba tác giả đó là: Ivan Boszormenyi-Nagy, Murray Bowen và Salvador Minuchin.

Liệu pháp Bối cảnh - Xuyên thế hệ (Intergenerational–Contextual Family Therapy)

Liệu pháp này gắn với tên tuổi của Ivan Boszormenyi-Nagy và các tác giả khác như Spark,

Grunebaum và Ulrich, là sự phát triển của trị liệu gia đình theo định hướng phân tâm học.

Liệu pháp này nhấn mạnh đến các cơ chế động năng cả trong nội tâm cá nhân lẫn trong mối

quan hệ liên cá nhân, và trong khi nhấn mạnh đến những gì đã xảy ra trong quá khứ nó vẫn

chú tâm xem xét những vấn đề trong hiện tại.

Liệu pháp này được vận dụng trong một khung đạo đức–hiện sinh (ethical–existential

framework) và xem gia đình gốc là trung tâm.

Nagy và Geraldine Spark (1973), đưa ra các khái niệm như “di sản” (legacy), “lòng trung

thành” (loyalty), sự “hàm ơn” hay “mắc nợ” (indebtness) của một người đối với gia đình gốc

của mình.



Tính trung thành là tất cả những kỳ vọng được đặt ra để các thành viên trong gia đình phải

cam kết làm theo. Về cơ bản, lòng trung thành là nhằm mục đích duy trì sự tồn tại của gia

đình hơn là giúp cho sự cá biệt hoá bản thân (self-differentiation).

Mỗi thành viên trong gia đình đều có một “quyển sổ ghi công và nợ” (ledger of merits and

debts) - Đây là cách nói có tính ẩn dụ, trong đó “công” ám chỉ sự đầu tư vào các mối quan hệ,

còn “nợ” có ý nói về những nghĩa vụ của thành viên đó. Nội dung của “cuốn sổ ghi” này thay

đổi tùy theo người này đang đầu tư (anh ta có hỗ trợ, giúp đỡ ai khác không?) hay anh ta

đang “rút tiền lời” (tức là đang khai thác lợi ích từ người khác). Khi có sự bất công xảy ra, sẽ

xuất hiện việc “thanh toán công nợ về mặt tâm lý” (repayment of psychological debts).

Ngoài ra mỗi thành viên còn lưu giữ sổ ghi công nợ của cả gia đình, một “hệ thống tài khoản

xuyên thế hệ” (multi-generational accounting system) trong đó ghi rõ “ai vay mượn cái gì

từ ai?”.

Các nghĩa vụ bắt nguồn từ các thế hệ trong quá khứ đang ngấm ngầm ảnh hưởng đến hành

vi của các thành viên trong gia đình ở hiện tại (sự trung thành vô hình: invisible loyalty).

Việc rối loạn chức năng gia đình xảy ra khi các cá nhân thành viên hoặc cả gia đình cảm thấy

rằng lâu nay họ đã làm sai lệch cán cân công nợ mà việc sai lệch này đã không có cách giải

quyết. Việc này làm giảm mức độ tin cậy lẫn nhau giữa các thành viên trong gia đình, dẫn

đến việc những thành viên nào thấy mình bị mất mát nhiều sẽ phản ứng như mình có quyền

được phá hoại hoặc cảm thấy như mình mắc nợ quá nhiều, hoặc khi đó trong gia đình sẽ

xuất hiện một thành viên bị nêu danh để chịu sự gán tội: hình thành một “bệnh nhân chỉ

định” (IP: identified patient).

Vì thế muốn hiểu được căn nguyên, chức năng, và điều kiện duy trì triệu chứng của một cá

nhân thành viên, chúng ta phải xem xét lịch sử diễn biến của vấn đề, “sổ ghi công nợ của gia

đình” và những “tài khoản cá nhân chưa được thanh toán”.

Cấu trúc cơ bản của liệu pháp

Liệu pháp bối cảnh - xuyên thế hệ là loại liệu pháp được thực hiện tập trung và lâu dài cho

các cá nhân và gia đình, bao gồm cả những phiên trị liệu đa thế hệ. Tốt nhất là được thực

hiện bởi một nhóm những nhà trị liệu để tái lập lại một khuôn mẫu vận hành cân bằng

trong gia đình, trong đó những cá nhân này hỗ trợ cho những cá nhân khác. Nhà trị liệu

khuyến khích từng thành viên tự bộc lộ bản thân và củng cố giá trị của từng cá nhân.

Xác định mục tiêu

Các mục tiêu trị liệu của liệu pháp này có tính phổ quát, chứ không tùy thuộc vào những đặc

trưng riêng biệt của từng gia đình. Nhà trị liệu nhắm đến việc nêu ra những qui luật về tính

trung thành còn đang ẩn khuất, ngấm ngầm bên trong gia đình; phát hiện những “tài khoản

cá nhân và gia đình chưa được thanh toán”, tái lập lại sự cân bằng về mặt nghĩa vụ trong



thực tế (tiến trình tái kết nối: rejunction process) nhằm phục hồi lại những quan hệ bị gãy

đổ, bị lệch lạc, phát triển những cách thức quan hệ có tính thích nghi hơn, và cân đối lại cán

cân cho – nhận giữa các thành viên bên trong gia đình. Trị liệu cũng giúp xây dựng một kế

hoạch dự phòng cho các vấn đề tương tự sẽ xảy ra ngay trong hiện tại cũng như trong các

thế hệ tương lai. Mặc dù việc làm mất đi triệu chứng và giảm đi sự đau khổ vẫn là mục tiêu

quan trọng tức thời của việc trị liệu, nhưng mục đích bao quát của liệu pháp vẫn là nhằm

giúp các cá nhân trong gia đình có được sự phân định rõ rệt giữa “kỷ” và “tha” (self–object

delineation) và tham gia có trách nhiệm hơn vào các mối quan hệ trong gia đình.

Liệu pháp Gia đình gốc (Family–of–Origin Family Therapy)

Liệu pháp còn có tên gọi là liệu pháp đa thế hệ (multigenerational therapy) do Murray

Bowen đề xướng; cũng là một nhánh phát triển từ liệu pháp gia đình theo định hướng phân

tâm. Tương tự như Nagy, liệu pháp của Bowen cũng nhấn mạnh vào các yếu tố động lực học

của nội tâm và quan hệ liên cá nhân (intrapsychic and interpersonal dynamics). Tuy nhiên,

liệu pháp gia đình gốc chủ yếu tập trung vào động năng gia đình trong quá khứ. Gia đình gốc

là đơn vị trung tâm của cách tiếp cận này.

Theo Bowen (1978), gia đình là một hệ thống các mối quan hệ về cảm xúc. Sự rối loạn chức

năng phát sinh khi các cá nhân bị mắc mứu vào gia đình gốc của mình, khiến bản thân

người này không thể khẳng định được cảm xúc và ý kiến của riêng mình và/ hoặc khiến anh

ta không có khả năng đối phó hiệu quả trong việc giải quyết các vấn đề trong đời sống của

mình.

Khái niệm then chốt trong học thuyết này là sự cá biệt hóa bản ngã (self-differentiation). Đó

là khả năng của một cá nhân có thể biệt định hóa các chức năng về cảm xúc và trí năng của

mình. Nếu tiến trình cá biệt hóa tốt, cá nhân đó sẽ có chức năng cảm xúc và trí năng tương

đối độc lập, một người như thế có khả năng hài lòng với các mối quan hệ xã hội và tự lựa

chọn các mục đích sống của đời mình.

Những cá nhân lành mạnh không “đầu tư quá mức” đến nỗi mắc mứu vào các mối quan hệ

cảm xúc trong gia đình gốc và cũng không cắt đứt hoặc không phủ nhận tầm quan trọng của

các mối quan hệ này.

Trái ngược lại, có những cá nhân “cá biệt hóa” kém, họ bị lẫn lộn giữa các chức năng cảm

xúc và trí năng hoặc có sự tạo lập một “khối những cái tôi cá biệt hóa kém trong gia đình”

(undifferentiated family ego mass) làm cản trở tiến trình trưởng thành của các cá nhân.

Hệ thống quan hệ cảm xúc gia đình tạo nên một cơ cấu tương quan phụ thuộc về mặt cảm

xúc giữa các thành viên tuân theo những nguyên tắc tổ chức của gia đình đó. Ở một gia đình

hạt nhân, hệ thống cảm xúc được tạo lập bởi người bố và người mẹ (hai người đồng hôn

phối) và tính chất của hệ thống đó đặc biệt tương thích với mức độ cá biệt hóa của bản thân



hai người này, từ các gia đình gốc của họ. Khi hôn nhân được hình thành giữa hai người có

mức độ cá biệt hóa tốt, họ thường sẽ tạo nên một đời sống lứa đôi ổn định.

Khi cả hai người đồng hôn phối có mức độ cá biệt hóa kém, họ dễ trải nghiệm những nỗi lo

âu khi tạo lập gia đình riêng của mình. Để giải quyết các vấn đề, họ thường có những phản

ứng như: hạn chế sự gần gũi về cảm xúc với người kia, hoặc sẽ có những xung đột trong hôn

nhân; sẽ xuất hiện một trong hai người có triệu chứng rối nhiễu hoặc hai người sẽ lôi kéo

một người thứ ba vào cuộc để tạo lập một “quan hệ bộ ba” (triangulation), đó có thể là một

đứa con, một người bạn, người tình, bố, mẹ, hoặc một nhà trị liệu tâm lý, nhằm ổn định các

căng thẳng trong hôn nhân của họ. Khi “bộ ba” bị thất bại trong việc giải quyết vấn đề,

những nhân tố khác lại được tìm kiếm để hình thành những bộ ba mới…

Các quan hệ bộ ba có thể lập đi lập lại và trở nên rối loạn về chức năng (tức là không giải

quyết được vấn đề khó khăn) khi cá nhân thành viên cứ thể hiện kiên định mãi những vai

trò một cách rập khuôn (ví dụ: một người mẹ trầm cảm, một người con có hành vi bộc phát,

hoặc một người con quá giỏi giang…). Một triệu chứng bệnh lý đôi khi cũng có vai trò như

một tác nhân thứ ba trong quan hệ tam giác này. Ví dụ, một cá nhân có thể trở nên nghiện

rượu để trốn tránh những đau khổ do đời sống hôn nhân có vấn đề chưa được giải quyết.

Và sau đó, chứng nghiện rượu lại càng làm trầm trọng thêm các khó khăn trong hôn nhân.

Một loại quan hệ tay ba thường gặp nhất là giữa bộ ba: bố, mẹ và một đứa con. Đứa trẻ dễ bị

tổn thương nhất trong số các con sẽ được lôi kéo vào bộ ba như một đáp ứng với sự rối loạn

chức năng trong đời sống hôn nhân (đây gọi là “tiến trình phóng chiếu trong gia đình”:

family projection process). Sự phóng chiếu ở đây có ngụ ý nói rằng bố mẹ đã “truyền” sang

con mình sự yếu kém trong việc cá biệt hóa bản thân họ từ gia đình gốc của họ. Mức độ

phóng chiếu tương ứng với mức độ cá biệt hóa kém của bố mẹ và mức độ khó khăn của các

vấn đề bên trong gia đình. Tiến trình phóng chiếu này có thể dẫn đến sự tổn thương đứa trẻ

và thậm chí lan sang cả những đứa con khác.

Ngoài ra, sự phát sinh tâm bệnh ở một cá nhân còn có thể liên quan đến “tiến trình truyền

lan đa thế hệ” (multigenerational transmission process) trong đó có sự tái diễn của tiến

trình phóng chiếu bên trong gia đình và lập đi lập lại các vấn đề xung đột xuyên qua nhiều

thế hệ trong gia tộc. Các rối loạn tâm bệnh được coi như là một sản phẩm của lịch sử và

phát triển từ thế hệ này qua thế hệ khác.


Liệu pháp kiểu Bowen được áp dụng trong trị liệu các cặp vợ chồng hoặc từng cá nhân

người trưởng thành, bởi một nhà trị liệu, có thể tiến hành ngắn hạn hoặc dài hạn, với nhịp

độ mỗi tuần một lần hoặc cách khoảng xa hơn. Cặp vợ chồng là trung tâm điểm cơ bản và

nhà trị liệu sẽ chỉ rõ việc gia tăng khả năng cá biệt hóa của mỗi người sẽ giúp loại bỏ triệu

chứng bệnh lý của một cá nhân thành viên bên trong gia đình. Kết cấu của liệu pháp tương



đối chặt chẽ và nhà trị liệu giữ một vai trò tích cực đặt các câu hỏi cho từng người trong cặp

vợ chồng, về bản thân họ và các đáp ứng của họ đối với những lời phê bình của người kia.


Mục đích trung tâm của liệu pháp Bowen là giúp thân chủ đạt được mức độ cá biệt hóa tốt

từ bên trong gia đình gốc của mình. Mục đích lâu dài này thường được “ẩn giấu” bên trong

hợp đồng trị liệu, mặc dù nó hiếm khi đưa ra thảo luận công khai giữa nhà trị liệu và các

thành viên gia đình. Tất cả các can thiệp trị liệu đều được thiết kế sao cho đạt đến mục đích

này.

Liệu pháp gia đình theo trường phái cấu trúc (Structural Family Therapy )

Trường phái cấu trúc được khởi xướng bởi Salvador Minuchin và các cộng sự Auerswald,

Montalvo, Aponte, Haley, Hoffman và Rosman. Mô hình trị liệu được bắt đầu thiết lập từ lúc

Minuchin làm việc tại Trung Tâm Hướng Dẫn Trẻ Em Philadelphia, Hoa Kỳ, trị liệu cho các

đối tượng tội phạm vị thành niên và các gia đình thuộc giai tầng kinh tế – xã hội thấp, mà

chủ yếu là người Mỹ gốc Phi Châu. Loại liệu pháp này được áp dụng trong khi tiếp cận

những trẻ em, thiếu niên và gia đình của trẻ, và những trẻ này thường là “bệnh nhân chỉ

định”. Nền tảng học thuyết của liệu pháp dựa trên các khái niệm của lý thuyết cấu trúc.

Chức năng sống được gọi là “thích nghi” hay “không thích nghi” sẽ được mô tả tùy theo kiểu

cách tương tác giữa các cá nhân với nhau, cá nhân với gia đình và với môi trường sống xung

quanh. Trường phái cấu trúc nêu ra một số khái niệm căn bản liên quan đến cấu trúc gia

đình, mô hình giao tiếp, cách thức biểu hiện cảm xúc và cách thức ứng phó, thích nghi khi

gia đình trải qua thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển.

Cơ cấu tổ chức (structural organisation): là mô hình quan hệ gia đình, có tính chất đặc thù

riêng cho mỗi gia đình, và được điều chỉnh bởi bối cảnh xã hội và các nhiệm vụ phát triển

của gia đình.

Mô hình tương tác trong gia đình sẽ cho thấy một số thông tin về “các đường biên giới”

(boundaries), “hệ thống thứ bậc” (hierarchy), “đường liên kết” (alignments) và “quyền lực”

(power) bên trong gia đình.

Các đường biên giới giúp nhận định các tiểu hệ thống và tạo nên những luật lệ cho phép “ai

được tham gia” và “tham gia như thế nào” vào các công việc và nhiệm vụ (Miuchin, 1974).

Gia đình là cơ cấu tổ chức có thứ bậc, với cha mẹ là tiểu hệ thống có quyền hành (executive

subsystem) đặt vị trí phía trên các con của họ.

Những đường liên kết (alignments) nói về khả năng hợp tác với nhau hoặc đối lập nhau

giữa thành viên này với thành viên khác trong khi thực hiện một trách vụ (Aponte, 1976).

Trong các khái niệm về khả năng liên kết, có các khái niệm về sự “liên minh” như sau:



+ Coalition: có nghĩa là sự liên minh ngấm ngầm giữa hai thành viên trong gia đình để

chống lại một thành viên thứ ba (ví dụ: mẹ liên minh với con để chống lại bố …).

+ Alliance: cũng có nghĩa là sự liên minh, nhưng là liên minh giữa hai người cùng chia sẻ

một quyền lợi chung không chịu sự kiểm soát của người thứ ba.

Quyền lực (power) là tầm ảnh hưởng của một thành viên trong gia đình đối với kết quả của

việc thực hiện một công việc (Aponte, 1976).

Các gia đình bị rối loạn chức năng sẽ biểu hiện bởi các trục trặc ở các đường biên giới, ở sự

liên kết hoặc “cán cân quyền lực” khiến cho gia đình không có được khả năng đáp ứng thích

nghi trước các áp lực và nhu cầu phát triển của đời sống. Gia đình thể hiện sự kém thích

nghi khi các thành viên chỉ bám víu một cách kiên định và cứng nhắc vào những cách thức

tương tác vốn dĩ quen thuộc. Cách xếp loại các rối loạn chức năng gia đình có thể dựa trên

cơ cấu nào bị ảnh hưởng nhiều nhất: đường biên giới, đường liên kết, hay cán cân quyền

lực. Các thuật ngữ như “kết dính” hay “mắc mứu” (enmeshment) và “xa cách” hoặc “không

gắn bó” (disengagement) cũng ngụ ý chỉ các cách thức ứng xử không thích nghi về các

đường biên giới trong gia đình và phản ánh những thái độ cực đoan trong quan hệ gia đình.

Một mô hình tương tác khác có tính chỉ báo cho sự trục trặc các đường biên giới trong gia

đình đó là “sự xâm phạm các đường biên giới chức năng” (violation of function boundaries).

Một ví dụ cổ điển về mô hình này là một thành viên trong gia đình có sự can thiệp quá đáng

vào “lãnh địa hoạt động” của các thành viên khác, như một đứa con có vai trò thay thế bố

mẹ (parental child) có thể nắm giữ những quyền hành và trách nhiệm lẽ ra là thuộc về bố

mẹ.

Các rối loạn chức năng về đường liên kết trong gia đình thường gặp ở các hình thức sau và

ít nhất có liên quan đến ba thành viên.

+ Liên minh ổn định (stable coalition) trong đó thường xuyên có hai người nhất trí với nhau

chống lại một người thứ ba.

+ Liên minh đường vòng (liên minh nối tắc: detouring coalition). Một khối liên minh đường

vòng là kiểu liên minh được tạo lập giữa hai người khi họ đồng ý xem một người thứ ba là

nguồn gốc gây ra các vấn đề khó khăn giữa họ với nhau, ví dụ: hai vợ chồng xem đứa con hư

hỏng của họ đã tạo ra những vấn đề cho đời sống hôn nhân của họ. Kiểu liên minh này giúp

làm giảm bớt áp lực cho cặp vợ chồng và tạo ấn tượng về sự hòa hợp giữa họ với nhau.

+ Quan hệ tay ba (triangulation) xảy ra khi một thành viên trong gia đình (thường là bố

hoặc mẹ) đòi hỏi một người thứ ba (điển hình là một đứa trẻ) đứng về phía mình để chống

lại người kia. Người thứ ba thường cảm thấy mình ở vào một liên minh bị chia cắt (split

alliance), vì cần phải đứng về phía người này để chống lại người thứ ba. Tiến trình này sẽ



dẫn đến sự tê liệt về cảm xúc của người thứ ba và có thể khiến người này biểu hiện hành vi

rối nhiễu (xuất hiện triệu chứng).

Các rối loạn chức năng gia đình liên quan đến sự phân bố cán cân quyền lực được thể hiện

khi một thành viên trong gia đình mất khả năng sử dụng quyền hành của mình để thực thi

những vai trò đã được phân công. Ví dụ cổ điển cho trường hợp này là khi có sự suy yếu

chức năng của tiểu hệ thống có chức năng “cầm quyền” (executive subsystem) mà thường

là bố mẹ, bị giảm quyền lực cần thiết để hướng dẫn, giáo dục con cái.

Các gia đình bị rối loạn chức năng trên cả ba phương diện (đường biên giới, mối liên kết và

cán cân quyền lực) sẽ rơi vào tình trạng vô tổ chức, có khả năng ứng phó kém với đời sống

và cứ bám vào cách thức ứng phó quen thuộc một cách cứng nhắc dù rằng không hiệu quả.

Trái lại, một gia đình lành mạnh thường có cấu trúc được phân định rõ ràng, sắp xếp chu

đáo, uyển chuyển và đoàn kết. Gia đình lành mạnh cho phép điều chỉnh tốt các chức năng và

vai trò của từng thành viên, của các tiểu hệ và của các gia đình.


Trường phái cấu trúc có sự linh hoạt về cách can thiệp, số thành viên trong gia đình tham

gia trị liệu, địa điểm, thời gian và nhịp độ tiến hành các phiên trị liệu.

Trong các buổi trị liệu, thay vì tập trung vào nội dung (nói cái gì?), nhà trị liệu thường lưu ý

vào các cách thức giao tiếp bằng lời và không lời giữa các thành viên gia đình, vì cách thức

này phản ánh cơ cấu của gia đình đó.

Liệu pháp cấu trúc thường được thực hiện bởi một nhà trị liệu. Kết hợp hai nhà trị liệu

đồng thời sẽ khó khăn khi áp dụng các kỹ thuật của liệu pháp, gương một chiều (one way

mirror) có thể sử dụng với mục đích tái cấu trúc lại gia đình (ví dụ: tách đứa trẻ ra sau

gương để trẻ có thể từ bên ngoài quan sát các tương tác của bố mẹ).

Xác định mục đích

Gia đình thường mong muốn giải quyết các vấn đề hiện tại của “bệnh nhân chỉ định” và

thường không quan tâm đến cấu trúc hiện tại của gia đình. Tuy nhiên, nhà trị liệu cần phải

khẳng định rằng mục đích trị liệu chỉ có thể đạt được bằng cách tái cấu trúc lại tổ chức đơn

vị gia đình để các mô hình tương tác có thể diễn ra một cách thích nghi hơn (restructuring:

tái cơ cấu lại tổ chức gia đình).

Một mục đích quan trọng khác là giúp thay đổi cách đánh giá thực tại của gia đình

(Minuchin và Fishman, 1981): nhà trị liệu giúp gia đình có thể xem xét, đánh giá vấn đề theo

một cách thức khác, sao cho họ có thể phát triển các mối tương giao lành mạnh hơn

(reframing: tái định dạng nhận thức).



PHẦN III. CÁCH TIẾP CẬN THEO QUAN ĐIỂM HỆ THỐNG

Nội dung trong phần III này bao gồm những ghi chép từ các buổi tập huấn, các bài giảng,

được cung cấp cho những học viên Lớp Tâm lý trị liệu Hệ thống bởi các giảng viên từ Viện-

Đại học Louvain, Vương quốc Bỉ, tại Tp.HCM từ năm 2003 đến nay. Thêm vào đó, chúng tôi

cũng tích hợp thêm những bài viết từ các website đáng tin cậy, được viết bởi các tác giả đang

thực hành trị liệu gia đình trên thế giới. Trong quá trình tích hợp, các nội dung có chỗ còn bị

trùng lắp và về bố cục sắp xếp vẫn chưa được chính thức hoàn tất. Quá trình tích hợp, bổ sung

và điều chỉnh vẫn còn tiếp tục trong thời gian tới. Mong bạn đọc lưu ý và thông cảm.

Thế giới mà chúng ta đang sống chính là cái thế giới theo cách mà chúng ta đã nhận biết. Nó

tùy thuộc vào cấu trúc nhận thức của chúng ta và cá nhân con người chúng ta. Kiến thức và

quan điểm của con người không phải là những sự kiện khách quan – chủ thể không tách rời

khỏi khách thể; người quan sát (observer) không tách rời với các hiện tượng (phenomena).

Tâm lý trị liệu hệ thống (Systemic Psychotherapy) là một trường phái trong tâm lý học.

Trường phái này không xem xét vấn đề trong phạm vi tâm lý của một cá nhân mà tập trung

vào mối quan hệ giữa các cá nhân, giải quyết vấn đề trong các tương tác, các mô hình và

động năng (dynamic) của các tương tác.

Các lý thuyết hệ thống (system theories) và những học thuyết tâm lý trị liệu cá nhân áp

dụng vào lĩnh vực trị liệu gia đình (family therapy) đã được phối hợp từ đó hình thành nên

các liệu pháp tâm lý gia đình dựa trên quan điểm hệ thống.

Liệu pháp hệ thống tiếp cận vấn đề theo cách thức có tính thực tiễn hơn là phân tích và khác

nhiều với lý thuyết phân tâm học, mặc dù phân tâm học cũng có những ảnh hưởng nhất

định trên một số tác giả của trường phái hệ thống. Nó không tập trung đi tìm kiếm nguyên

nhân của vấn đề, không đi sâu vào nội tâm hoặc vô thức, cũng không tìm cách chữa trị triệu

chứng; trường phái hệ thống chủ trương tiếp cận và can thiệp trên các mối quan hệ.

Nathan Ward Ackerman (1908-1971), một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ, được xem là cha đẻ của

liệu pháp gia đình. Sinh tại Bessarabia, Nga, Ackerman theo gia đình di cư sang Hoa Kỳ năm

1912 và tốt nghiệp bác sĩ tâm thần ĐH Columbia năm 1933; đến 1937 làm việc tại Trung

tâm Tư vấn Trẻ em Menninger (Menninger Child Guidance Clinic). Từ 1957, ông thành lập

Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Gia đình, rồi Viện Gia Đình tại New York mà sau 1971 đổi tên

thành Viện Ackerman.

Thập niên 1950 cũng là thời gian xuất hiện và phát triển nhiều loại liệu pháp tâm lý gia đình

theo quan điểm hệ thống và cho đến nay có thể kể ra các liệu pháp chính yếu sau đây:



1. Liệu pháp Bối cảnh – Liên thế hệ (Intergenerational-Contextual Family Therapy) của Ivan Boszormenyi-Nagy và Geraldine Spark.

2. Liệu pháp Gia đình gốc (Family-of-origin Family Therapy) của Murray Bowen 3. Liệu pháp Cấu trúc (Structural Family Therapy) do Salvador Minuchin khởi

xướng. 4. Liệu pháp Chiến lược (Strategic Family Therapy) còn gọi là Liệu pháp Giải quyết

Vấn đề (Problem Solving Therapy) mà đại diện là Jay Haley và Cloe Madanes. 5. Liệu pháp Hệ thống (Systemic Family Therapy) còn gọi là Trường phái Milan của Ý

với đại diện là Mara Selvini Palazzoli. 6. Liệu pháp Trải nghiệm – Biểu tượng (Symbolic-Experiential Famiy Therapy) đại

diện là các tác giả Virginia Satir và Carl Whitaker.

Các lý thuyết, quan điểm, cùng cách thức tiếp cận và can thiệp trị liệu có phần khác nhau

giữa các liệu pháp, tuy nhiên đôi lúc cũng có nhiều khái niệm tương đồng giữa các tác giả và

chúng đều có thể liên hệ, vay mượn và áp dụng chung trong thực hành lâm sàng cũng như

trong huấn luyện, đào tạo.

Kỹ năng hỏi chuyện

Một nhà tâm lý trị liệu cần có kỹ năng hỏi chuyện hiệu quả. Bên cạnh khả năng lắng nghe để

thấu hiểu thân chủ, nhà trị liệu còn phải biết những cách thức đáp ứng (bằng lời lẫn không

lời) với thân chủ. Cách thức này được gọi là “lắng nghe có đáp ứng” (responsive listening).

Bất cứ nhà trị liệu theo quan điểm nào cũng cần phải lắng nghe các thông điệp cơ bản từ

thân chủ và có những đáp ứng lại bằng lời. Các đáp ứng bằng lời có thể liên quan đến những

câu nói của thân chủ, những cảm xúc, những hành vi, những chủ đề và cả những kiểu thức

tư duy hoặc tâm trạng của thân chủ. Trong khi đáp ứng như thế, nhà trị liệu cần có thái độ

sẵn lòng cho phép thân chủ chấp nhận, điều chỉnh hoặc phản bác ý kiến của mình. nhà trị

liệu cần dựa vào những cảm nhận của chính mình (một cách trung thực) trong khi kiểm

chứng thông tin, thách thức hoặc hướng dẫn. Hãy sử dụng những câu hỏi mở để làm rõ các

chủ đề hoặc để bộc lộ các cảm xúc. Có thể ngắt lời thân chủ để hỏi lại một chủ đề mà mình

chưa hiểu rõ hoặc để giúp thân chủ không bị lạc đề.

Một số các kỹ năng đáp ứng bằng lời cần vận dụng

1. Đáp ứng tối thiểu (making minimal verbal responses)

2. Tóm lược ý sau mỗi đoạn đối thoại (paraphrasing)

3. Thăm dò (probing)

4. Phản ảnh (reflecting)

5. Làm rõ nghĩa (clarifying)

6. Kiểm định lại (checking out)

7. Diễn giải (interpreting)

8. Thách thức (confronting)



9. Đặt câu hỏi (inquiring)

10. Thông tin (informing)

11. Tóm lược (summarizing)

Đặc biệt đối với nhà trị liệu thuộc trường phái hệ thống, cách thức đặt câu hỏi thường có

một số điểm khác biệt. Cần phân biệt hai kiểu đặt câu hỏi:

1. Câu hỏi trực tiếp (câu hỏi theo kiểu tuyến tính: linear questioning) là các câu hỏi

chủ yếu làm rõ sự kiện và chi tiết liên quan đến cá nhân.

2. Câu hỏi xoay vòng (câu hỏi tuần hoàn: circular questioning) là các câu hỏi đặt ra

để nêu bật cách thức tương tác và quan hệ giữa người này với người kia.

Circlar Questioning (Cách hỏi xoay vòng)

Là cách hỏi một người về một người khác hoặc về sự việc liên quan đến người khác.

1. Hỏi về một tình trạng, hành vi hoặc niềm tin của người khác: “Bạn nghĩ xem bố

của bạn cảm thấy thế nào khi bạn làm điều đó?”

2. Đưa ra những quan điểm thay thế: “Nếu tôi hỏi bố anh điều đó, theo anh ông sẽ

nói gì?”

3. Hỏi về mối quan hệ (gián tiếp hoặc trực tiếp): “Họ không thích nhau sao?”; “Bọn

trẻ phản ứng thế nào khi anh chị to tiếng với nhau?”

4. Định nghĩa xoay vòng về một tình thế: “Khi cô đang to tiếng qua lại với chồng và

cháu bắt đầu khóc, khi đó chồng cô làm gì?”

5. Về tương lai có thể xảy ra: “Hãy tưởng tượng nếu sáng mai khi thức giấc, những

khó khăn hiện nay của bạn đều biến mất, khi đó mọi thứ sẽ đổi khác như thế

nào?”

6. Định mức độ (ranking): “Ai buồn nhất nếu bố ra đi?”, “Ai là người buồn kế tiếp?”

Trong khi tiến hành hỏi chuyện, ban đầu nhà trị liệu hệ thống có thể vẫn sử dụng cách hỏi

thứ nhất (cách hỏi trực tiếp về sự kiện và cá nhân) để biết về các sự kiện (ai, chuyện gì, ở

đâu...); nhưng khi buổi trị liệu đã diễn tiến nhà trị liệu nên sử dụng cách hỏi thứ hai – cách

hỏi “xoay vòng” hoặc dùng cách hỏi thứ nhất “theo kiểu xoay vòng”: Dùng một câu hỏi theo

kiểu trực tiếp nhưng lập đi lập lại cho nhiều người khác nhau, để mỗi người đều có cơ hội

trình bày cùng một sự việc theo góc nhìn của riêng mình.

Cách tiếp cận dựa trên bối cảnh (Approach Contextuelle; Contextual Approach)

Ivan Boszormenyi-Nagy là một bác sĩ tâm thần Hungary, di cư sang Hoa Kỳ vào khoảng thập

niên 1950. Đầu tiên, Nagy làm tâm lý trị liệu cá nhân, về sau ông quan tâm đến các mối quan

hệ bên trong gia đình (tức bối cảnh sống của các cá nhân). Nagy đưa ra một số khái niệm

như di sản, lòng trung thành, ông xem xét cách thức mà con người chăm sóc và có nghĩa vụ

với nhau, trách nhiệm với con cái lẫn với tiền nhân...



Bối cảnh được xem xét qua bốn chiều kích (dimension):

1. Sự kiện thực tế (Facts): bao gồm các yếu tố sinh học, di truyền, cùng những sự

kiện thực tế xảy ra trong hoàn cảnh xã hội cũng như trong lịch sử đời sống của

các cá nhân và gia đình (kết hôn, sinh con, bệnh tật, đổi chỗ ở, ly hôn, tai nạn, thất

nghiệp...). Khi can thiệp giúp đỡ cho một cá nhân, cần phải biết những sự kiện gì

đã xảy ra trong đời sống người đó.

2. Tâm lý cá nhân (Individual Psychology): Liên quan đến các quá trình nhận thức,

tình cảm, tâm lý cá nhân, sự phát triển và các hành vi

3. Tương tác (transactions/interactions): Xem xét các khuôn mẫu về hành vi và

giao tiếp theo quan điểm hệ thống. Cần vận dụng các lý thuyết về giao tiếp để

quan sát cách truyền thông giao tiếp giữa các thành viên trong gia đình.

4. Đạo đức về mặt quan hệ (Relational Ethics): Chú trọng đến các khía cạnh như sự

tin cậy, lòng trung thành, tính công bằng hoặc bất công trong các mối quan hệ,

những ảnh hưởng xuyên thế hệ...

Có nhiều ngành như y học, giáo dục... tập trung khảo sát và can thiệp trên chiều kích thứ

nhất; phân tâm học và tâm lý trị liệu cá nhân tập trung vào chiều kích thứ hai; liệu pháp gia

đình theo quan điểm hệ thống nhấn mạnh xem xét chiều kích 3 và 4.

Bối cảnh (context) là điều quan trọng trong trị liệu. Con người có khuynh hướng trung

thành với bối cảnh mà từ đó nó có một ảnh hưởng rất lớn đối với sự thay đổi. Lịch sử một

con người cũng có thể tạo lực cản lên sự thay đổi. Lịch sử diễn biến cũng là một phần của sự

thay đổi.

Thiết lập liên minh trị liệu (therapeutic alliance)

Người ta cần phải có sự đồng thuận (bằng nhiều cách) để thay đổi. Nhà trị liệu cần dò tìm

đúng những “kênh dẫn thông tin” để đi vào một hệ thống (còn tùy thuộc vào yếu tố văn

hóa), tiếp cận những quy luật vận hành của hệ thống, tránh sự liên minh với một cá nhân

nào đó của hệ thống vì tội nghiệp, vì giống mình. Cần tự đặt câu hỏi “Họ vận hành như thế

nào?” chứ không nên hỏi “Tại sao họ làm như thế?”.

Cần quan sát thái độ và cách mà các thành viên trong gia đình giao tiếp với nhau. Khi có sự

đối thoại theo kiểu “leo thang” (escalation) giữa gia đình và nhà trị liệu, đó là dấu hiệu chỉ

báo cho biết nhà trị liệu cần phải thay đổi cách tiếp cận. Nhà trị liệu có thể đặt các giả thuyết

và nêu ra để cố tìm những điểm chung giữa nhà trị liệu và thân chủ.

Trong buổi tiếp xúc đầu tiên cần đặt câu hỏi “hệ thống vận hành như thế nào?”, “ai là người

có quyền lực nhất?” và nắm bắt tiến trình tương tác cùng những khía cạnh của nó. Không

tìm kiếm nguyên nhân, không hỏi tại sao, không đặt nặng tâm lý cá nhân mà chú ý nhiều

đến cách quan hệ. Quan sát để hiểu hậu quả sau đó, xem xét diễn tiến có phân cảnh theo



trình tự (giống như một cuốn phim), dự báo những hoạt cảnh liên tiếp nhau và sẽ dẫn đến

điều gì sau đó.

Trong y khoa thường chú ý đến nguyên nhân, nhưng trong trị liệu hệ thống thường chú ý

đến các mối quan hệ và hệ quả của nó. Ví dụ khi có một đứa trẻ nổi giận thì không chú ý vì

sao trẻ nổi giận mà chú ý việc người lớn trong gia đình phản ứng với trẻ như thế nào.

Bối cảnh = Tổng ∑ các điều kiện đã có trước đó, từ đó kích hoạt những sự kiện theo sau, xác

định ý nghĩa các sự kiện và nội dung của những tương tác.

Thân chủ quen nói về những gì bất ổn của bản thân. Nhà trị liệu cần tìm hiểu bối cảnh sống

của thân chủ, những khía cạnh văn hóa, lịch sử, nơi chốn… của thân chủ và lý do vì sao thân

chủ đến nhà trị liệu.

Sự thay đổi của một hệ thống thường khó khăn. Cá nhân khi thay đổi được xem là không

trung thành với hệ thống. Để cá nhân thay đổi, cần phải xem có sự đồng ý của các thành

viên khác không, có tạo nên một bầu khí mới không…

Trong trị liệu hệ thống, mục đích là điều chỉnh kiểu tương tác, “cung cấp sự khác biệt để tạo

sự khác biệt” (theo cách nói của Gregory Bateson). Trong trị liệu cần xem những gì hay

được lập đi lập lại, nhưng lại không có tác động, không phải là thông tin.

Nhà trị liệu cần thực hiện “tiến trình gắn kết vào hệ thống” (joining – theo cách gọi của

Minuchin). Tiến trình gắn kết này bao gồm sự sáp nhập (affiliation) và khả năng điều hợp

(accommodation). Gắn kết với hệ thống tức là khả năng liên minh, hòa hợp với toàn bộ hệ

thống, đi vào cách vận hành của toàn bộ hệ thống, mà không liên minh với bản thân một cá

nhân nào của hệ thống đó. Nhà trị liệu cần thực hiện khả năng này ngay trong buổi trị liệu

đầu tiên. Nếu không, hệ thống đó sẽ không tiếp nhận nhà trị liệu hoặc sau đó sẽ xuất hiện

thái độ “leo thang” trong giao tiếp (escalation). Ví dụ: Một trẻ sống trong một gia đình

nghiêm khắc, nếu nhà trị liệu liên minh với bản thân đứa trẻ thì sẽ càng làm tăng phản ứng

chống đối từ phía hệ thống (cha mẹ). Trong khi thiết lập mối “liên minh trị liệu”, thân chủ sẽ

có những thay đổi và nhà trị liệu cần phải có những thay đổi theo để điều hợp. Nhà trị liệu

có cách nhìn khác với lý do thân chủ đến với mình nhưng phải có cách nói chuyện giống

như họ (hài hòa với phong cách của thân chủ).

Việc điều hợp (accommodation) rất quan trọng ngay từ buổi trị liệu đầu tiên, tương ứng

từng gia đình và từng thành viên cả về cách nói chuyện và cách diễn đạt cử chỉ. Nói cách

khác, điều hợp và hài hòa là phương tiện để đạt đến sự liên minh.

Trong buổi trị liệu đầu tiên, cần làm rõ lý do thân chủ đến và phản ứng của người thân đối

với việc này. Bên trong hệ thống có những quy luật vận hành, cá nhân có thể không chấp

nhận nhưng lại phải tuân theo. Nếu trước buổi trị liệu đầu tiên, nhà trị liệu có tiếp xúc với

một thành viên nào đó của gia đình, thì vào buổi trị liệu chính thức nhà trị liệu phải công bố



lại thông tin này cho toàn thể gia đình, hỏi để tìm hiểu thái độ và sự đồng thuận của những

thành viên khác về việc này. NTL làm thế để tránh mắc mứu vào sự liên minh với một cá

nhân và mâu thuẫn với hệ thống hoặc với một thành viên nào khác.

Làm trị liệu hệ thống cần bao gồm tất cả những thành viên trong gia đình. Liên minh là điều

kiện để xâm nhập vào hệ thống, tôn trọng quy luật vận hành của hệ thống đó (giống như

cách tiếp cận của một nhà nhân chủng học). Cuối buổi trị liệu thứ nhất cần đặt câu hỏi thân

chủ có muốn gặp lại không, thân chủ có thấy nguy cơ gì không… Buổi trị liệu thứ hai trở đi

nhà trị liệu phải nhớ rằng sự thay đổi luôn là một khó khăn đối với hệ thống. Nếu hệ thống

diễn biến tốt hơn phải xem điều gì đã xảy ra, nếu tệ hơn phải tìm hiểu lúc đó các thành viên

gia đình đã ứng xử như thế nào.

Theo Nagy, nhà trị liệu cần có thái độ làm việc theo kiểu “thiên vị đa hướng” (multidirected

partiality) nghĩa là: khơi mào một cuộc đối thoại giữa các thành viên trong gia đình sao cho

từng thành viên có thể lần lượt phát biểu ý kiến từ góc độ, vị trí của mình và những thành

viên thể hiện trách nhiệm qua lại với nhau. Cuộc đối thoại như thế sẽ bao gồm một chuỗi

các đáp ứng thấu cảm của nhà trị liệu đối với từng thành viên, tuần tự từ thành viên này

đến thành viên khác (kể cả những thành viên vắng mặt). Nhà trị liệu đi sâu vào đối thoại

bằng cách lần lượt “đứng bên cạnh” (taking the side) từng thành viên trong khi vẫn tìm

cách cân bằng lại các mối quan hệ trong gia đình. Cách này cho phép từng thành viên nhìn

nhận vấn đề và phát biểu ý kiến từ góc nhìn của mình và những đáp ứng từ NTL sẽ khiến

từng thành viên đều nhận thấy rằng mình được thấu cảm, chứ không có sự thiên vị riêng

biệt một cá nhân ai.

Một cuộc đối thoại kiểu như vậy có mục đích đạt đến sự giải bày trung thực, giảm khả năng

xảy ra các hành động bột phát (acting out) và giúp tìm kiếm các nguồn lực từ gia đình (bao

gồm cả các hy vọng và ý chí) bằng cách tái lập lại những mối quan hệ thông qua sự “thừa

nhận lẫn nhau” (mutual acknowledgement) cả về quyền lợi lẫn nghĩa vụ, gia tăng sự lưu

tâm lẫn nhau, giải trừ sự bất công (fair exoneration), tái lập lòng tin (trust building), gia

tăng tiến trình tái kết nối (rejunctive actions) trong các mối quan hệ gia đình.

Trong khi tiếp xúc với gia đình, nhà trị liệu cũng cần áp dụng kỹ thuật tái định dạng

(reframing) nhằm giúp gia đình nhìn lại vấn đề một cách tích cực hơn.

Trường hợp: nam 19 tuổi, thông minh nhưng lại lưu ban 2 năm khi học đại học. Mẹ là nhà

tâm lý, bố có một vợ trước và một con trai riêng 30 tuổi, nghiện ma túy. Thân chủ có rối loạn

nhận thức về bản thân, mẹ sợ bị tâm thần phân liệt. Nhà trị liệu nghĩ thân chủ có xu thế

hướng nội, sau đó thân chủ nói ra và bố mẹ thấy tích cực hơn. Nhà trị liệu cần cố gắng tìm

kiếm điểm tích cực ngay trong buổi đầu tiên để hướng đến sự thay đổi lâu dài. Một ví dụ khác

khi một trẻ nói với mẹ rằng nó muốn tự tử, mẹ lo sợ, nhưng nhà trị liệu có thể nói lên sự tích

cực trong việc này là trẻ rất tin mẹ. Đó cũng là tình huống mà nhà trị liệu biết được mẹ là



người trẻ tin cậy và có thể tiếp cận đứa trẻ qua trung gian người mà trẻ tin. Nhấn mạnh

những điều tích cực cũng giúp thiết lập liên minh trị liệu tốt hơn.

Bí mật và Huyền thoại

Trong khi lắng nghe câu chuyện của thân chủ, ghi nhận những sự kiện, bối cảnh, cùng

những trải nghiệm, cảm sống của người trong cuộc, nhà trị liệu luôn hướng tới mục đích là

tìm kiếm các nguồn lực (resources). Vì thế, khi hỏi chuyện nhà trị liệu cần có những đáp

ứng bằng lời hướng đến những nguồn lực của gia đình và những khía cạnh tích cực của các

vấn đề được trình bày.

Việc thân chủ bộc lộ các sự kiện xảy ra trong đời sống riêng tư có thể sẽ chạm đến những sự

kiện tế nhị. Chẳng hạn cái chết của một thành viên trong gia đình có thể là một sự kiện đau

buồn, một “thảm họa” và là điều khó thể nói đến. Khi tiếp xúc gia đình, cần lưu ý đến cách

mà các thành viên thông tin về những việc này. Ví dụ, cần hình dung xem “Đến lúc nào thì

thân chủ biết được rằng bố mình chết vì tự sát?” hoặc hình dung xem người trong cuộc

đánh giá cái chết ấy như thế nào, là “một anh hùng”?, một “điều xấu hổ”? Hoặc vv... Và điều

đó có trở thành một bí mật của gia đình hay không?

Các thế hệ sau của người bị chết (thế hệ con) có thể chưa chịu ảnh hưởng (do giữ bí mật),

tuy nhiên các ảnh hưởng có thể được thấy xuất hiện ở thế hệ kế tiếp sau đó (thế hệ cháu).

Cần xem xét chức năng của triệu chứng và vai trò của triệu chứng trong quá trình “chuyển

giao xuyên thế hệ”. Nhà trị liệu cần nhận biết rằng những sự kiện như thế rất dễ gây đau

lòng và người trong cuộc đã luôn có những cố gắng để vượt qua. “Đâu là nguồn lực?”. Nhà

trị liệu cần vượt qua tính hay phê phán của mình để nhìn thấy nguồn lực từ gia đình. Có

những sự kiện vui, buồn, nhưng người trong cuộc vẫn âm thầm vượt qua. Những gia đình

như thế vẫn có thể tìm ra được cách thức để không xảy ra thêm những vấn nạn trong tương

lai. Khi làm việc với gia đình, nhà trị liệu không nhất thiết phải bắt buộc thân chủ nói ra các

bí mật, mà có thể làm việc “xung quanh các bí mật”, nghĩa là làm việc trên các “chức năng

của bí mật” thay vì tìm hiểu nội dung của bí mật. Cần chú trọng đến việc “ai biết”, “ai không

biết”, “ai bị ảnh hưởng và ảnh hưởng như thế nào khi bí mật được tiết lộ”. Một nhà trị liệu

cần giữ hai thái độ làm việc rất quan trọng: (1) Tính trung dung (neutrality) giúp tránh sự

phê phán và sự mắc mứu cảm xúc với vấn đề của gia đình và (2) Tính tò mò/hiếu kỳ

(curiosity) để có thể đi sâu và khám phá. Nói tóm lại là cần thể hiện sự tò mò, muốn hiểu

biết một cách trung dung.

Gia đình có thể trình bày các sự kiện theo cách thức riêng của mình. Một số lập luận hoặc

trình bày tính chất sự việc có tính công khai, rõ ràng (chẳng hạn “gia đình tôi rất hòa thuận,

hiểu biết nhau, có tôn ti...), hoặc cũng có thể có tính mặc định, ít công khai, nhưng có thể

cảm nhận được. Cách thức trình bày các câu chuyện như trên có thể giúp phát hiện các

“huyền thoại gia đình” (family myth) – Đó là những câu chuyện, nhũng ý niệm được nhắc đi



nhắc lại về những bản chất của gia đình, những tính chất chung ấy được mặc định xem là

bản sắc của gia đình cũng như của những thành viên bên trong gia đình.

Huyền thoại thường đi kèm với những nghi thức (rituals), ví dụ: nếu “gia đình tôi là một gia

đình đoàn kết, thương yêu nhau” thì thường có kèm các nghi thức như “họp mặt gia đình”...

Nghi thức góp phần củng cố huyền thoại và huyền thoại có chức năng góp phần duy trì

truyền thống và bản sắc gia đình. Các thành viên thực hiện nghi thức để trở nên trung thành

với truyền thống và cũng có thể cảm thấy “không làm tròn trách nhiệm” khi vì lý do gì đó

không thực hiện đúng nghi thức. Hai khái niệm huyền thoại và nghi thức đều có liên quan

đến chiều kích thứ tư – chiều kích đạo đức trong các mối quan hệ (relational ethics). Đôi khi

thành viên trong gia đình có thể đòi hỏi một sự “hy sinh” hoặc “trả giá” để duy trì chức năng

của huyền thoại và duy trì truyền thống gia đình. Theo Nagy, con người sinh ra vốn dĩ đã có

sự gắn bó (attachment) với gia đình và tộc họ, từ đó định hình nên tính trung thành

(loyalty). “Hy sinh” có thể được hiểu là nghĩa vụ của một người phải “cho” một cái gì đó để

duy trì sự ổn định cho gia đình.

Huyền thoại đôi khi không thực sự giống với thực tế và cũng có thể liên quan đến một bí

mật trong gia đình. Huyền thoại gia đình nhấn mạnh đến tầm quan trọng của những biểu

hiện bề ngoài của một gia đình nhiều hơn là những phúc lợi của một cá nhân. Ví dụ như đã

nêu về một gia đình được giả định là mọi thành viên đều hợp ý nhau, yêu thương nhau và

cùng đồng thuận về mặt mục đích. Đó có thể là một huyễn tưởng được xác lập dựa trên một

cái “chúng ta” có tính hợp nhất. Các ý niệm chứa trong huyền thoại gia đình thường phát

biểu theo kiểu “chúng ta là...” thay vì “tôi là...” vì thế sự duy trì huyền thoại gia đình sẽ khó

chấp nhận việc một cá nhân có cách lựa chọn khác. Huyền thoại gia đình là những huyễn

tưởng về tình yêu thương, về sự giúp đỡ và bản chất quan tâm, chăm sóc lẫn nhau bắt

nguồn từ trong gia đình gốc của một con người. Vì thế, nếu huyền thoại bị tan biến đi thì sẽ

gây “sốc” rất nhiều cho các thành viên gia đình.

Huyền thoại là điều lý tưởng, nhưng không may thay, mỗi cá nhân lại thường “không hẳn

muốn là cái mà chúng ta tưởng rằng mình muốn là”. Đôi khi sự mâu thuẫn giữa điều ta

muốn như lý tưởng và điều ta muốn trong thực tế là một loại mâu thuẫn có tính hủy hoại.

Ngoài ra, trong hầu hết các trường hợp, tiến trình hình thành huyền thoại là một tiến trình

bỏ qua các xu hướng cá nhân, và trong thực tế không phải tất cả các thành viên trong gia

đình đều muốn phát biểu giống như những nội dung chứa đựng trong huyền thoại gia đình.

Mặc dù vậy, việc hình thành huyền thoại với những tính chất tốt đẹp, yêu thương, tương trợ

lẫn nhau dễ khiến cho huyền thoại có tính hấp dẫn rất đặc biệt. Khi trong gia đình có một

thành viên nào đó trở nên độc lập hơn, huyền thoại dễ bị “đe dọa” và khi ấy dễ xảy ra sự rạn

nứt trong các mối quan hệ.

Lòng trung thành với gia đình (family loyalty)



Lòng trung thành đối với gia đình là những cảm nhận về sự gần gũi, gắn bó, những nghĩa vụ

và sự ủy thác qua lại giữa những thành viên bên trong gia đình, thể hiện qua sự tận tụy, hết

lòng của một người đối với gia đình mà những chủ đề liên quan có tính chỉ báo là lòng hiếu

thảo, tình đoàn kết... Lòng trung thành có thể biểu hiện công khai, dễ thấy (visible), cũng có

thể biểu hiện theo kiểu “ẩn”, ngấm ngầm, khó nhận thấy (invisible). Lòng trung thành “ẩn”

có thể được nhận ra trong các trường hợp như đứa trẻ bị cha lạm dụng tình dục nhưng vẫn

“bảo vệ” cho cha. Khi được đưa vào nhà mở hoặc mái ấm, trẻ có thể không vâng lời các giáo

dục viên như để chứng tỏ rằng “không ai có thể thay thế được cha mẹ mình”.

Liên quan đến lòng trung thành, ta cũng có khái niệm về các truyền thống (tradition) và di

sản (heritage hoặc legacy). Di sản là những thứ được các thế hệ trước lưu truyền lại cho thế

hệ sau, bao gồm di sản sinh học, di sản về thái độ (attitude), di sản truyền cảm (sentiment)

và các ý nghĩa tinh thần (spiritual significance). Truyền thống chính là những “nét văn hóa

của gia đình” (family culture) được duy trì và thể hiện trong các thái độ, ý tưởng, lý tưởng

và môi trường gia đình mà một người kế thừa được từ các bậc tiền nhân của mình. Truyền

thống luôn có những chức năng đối với việc bảo tồn và duy trì bản sắc ổn định của gia đình.

Một khái niệm có liên quan khác là sự “ủy nhiệm” (delegation). Chẳng hạn như khi một đứa

con trong gia đình (thường là vị thành niên hoặc con mới lớn) được “chọn lựa” và được “ủy

nhiệm” cho một nghĩa vụ nào đó bởi một người từ thế hệ trên. Sự ủy nhiệm này có thể diễn

ra một cách công khai (explicit) hoặc ngấm ngầm (implicit). Ví dụ cha mẹ có thể ngấm ngầm

bắt buộc đứa con cả phải học giỏi, sau này lớn lên lo cho các em hoặc phụng dưỡng cha mẹ.

Khi đó, đứa con “được trông đợi” dường như đã có một “món nợ” phải trả, đôi khi điều này

phải được hiểu ngầm hoặc chỉ diễn ra trong vô thức.

Bằng cách nào đó, mỗi con người vẫn có thể nhận ra và xác định được cách thức mà bản

thân mình gìn giữ được sự trung thành đối với gia đình, liên quan đến sự lựa chọn của bản

thân mình so với kỳ vọng và sự ủy nhiệm của gia đình. Liên hệ trở lại với lý thuyết hệ thống,

ta nhận thấy có những hệ thống gia đình linh hoạt và những hệ thống gia đình cứng nhắc.

Cứng nhắc sẽ khiến cho gia đình dễ rơi vào khủng hoảng và các mối quan hệ dễ bị cắt đứt;

sự linh hoạt sẽ giúp gia đình dễ thích nghi với các biến đổi và tồn tại lâu hơn.

Cần phân biệt “ủy nhiệm” với khái niệm “chỉ định” (designation), được sử dụng để nói về sự

chỉ định một triệu chứng cho một thành viên nào đó trong gia đình. Trong quan điểm hệ

thống, “bệnh nhân chỉ định” (F. patient désigné; E. identified patient) là thành viên trong gia

đình mang triệu chứng và thể hiện sự rối loạn chức năng của gia đình. “Bệnh nhân” khi đó

có vai trò như một người “chịu tội thay cho cả gia đình” (scapegoat). Nhà trị liệu thường

quan tâm đến vai trò và chức năng của triệu chứng (hơn là nội dung triệu chứng). Triệu

chứng khi xuất hiện có thể giúp gia đình vẫn vận hành theo sự phân công, ủy nhiệm các

nghĩa vụ, trong đó có cả sự phân công nghĩa vụ hỗ trợ tình cảm giữa các thành viên.

Chức năng của triệu chứng



Lý thuyết hệ thống xem xét một triệu chứng gây phiền toái có thể giúp ích gì cho hệ thống.

Ví dụ: một đứa trẻ “có vấn đề” đến trị liệu có thể có những trẻ khác trong gia đình cũng bị

rối loạn. Vấn đề hình thành triệu chứng cũng phải được giải quyết, chứ không chỉ đơn thuần

điều trị cho hết triệu chứng ở đứa trẻ đó. Giải quyết vấn đề không chỉ tập trung vào bệnh

nhân chỉ định (identified patient) mà còn phải mở rộng tầm nhìn sang các thành viên khác.

Sự cứng nhắc trong cách ứng xử của hệ thống có thể gây vấn đề nhưng nhờ đó giúp ta biết

cách tìm ra giải pháp.

Một trường hợp khác liên quan đến chứng chán ăn tâm căn. Đứa trẻ (thường là các thiếu

nữ) bỏ ăn, có thể có vấn đề với bố mẹ, khi cha mẹ vẫn không muốn trẻ rời khỏi vòng tay

mình. Trẻ từ chối ăn uống để biểu thị sự phản kháng bố mẹ. Hành vi không ăn cũng khiến

bố mẹ phải “chăm chút lại” các món ăn cho con. Triệu chứng (chán ăn) khi đó có hai chức

năng: về cá thể (đứa con chống đối) và hệ thống (bố mẹ giữ trẻ lại như khi còn nhỏ). Khi

một trẻ bước sang tuổi trưởng thành, triệu chứng có hai mặt nghịch lý: mâu thuẫn của bản

thân cá nhân mang triệu chứng và sự “tận dụng” triệu chứng của gia đình. Nếu chỉ trị liệu

chứng chán ăn, nhà trị liệu sẽ không giúp gì cho gia đình vượt qua được giai đoạn khó khăn

ấy. Giải pháp sẽ trở thành vấn nạn nếu nó vẫn làm nhiều hơn theo hướng đi cũ, và sẽ không

giúp được gì. Việc trị liệu cần giúp gia đình vượt qua giai đoạn trẻ còn bé thơ để phát triển

nên người trưởng thành. Nhà trị liệu cũng cần tìm hiểu tại sao gia đình giữ trẻ ở lại giai

đoạn bé thơ? Họ đang trung thành với một giá trị gì chăng? Phải chăng khi trẻ trưởng

thành, bước ra đời, khiến bố mẹ cảm thấy trống trải, cô đơn hơn nên họ chống lại sự việc

trẻ phải lớn?

Trong khi đặt giả thuyết, nhà trị liệu cần tìm ý nghĩa của triệu chứng, giải pháp nào được gia

đình vận dụng và giải pháp đó đã làm tăng thêm triệu chứng như thế nào?

Ca lâm sàng: Bé gái 16 tuổi muốn rời bỏ gia đình. Trẻ muốn khẳng định mình, tự ý độc lập có

bạn, không muốn theo ý bố mẹ. Giải pháp của gia đình: Bố mẹ muốn bảo bọc con, hạn chế sự

tự do của con, quá quan tâm đến con. Bố mẹ không đồng ý về cách giáo dục con, không cùng

quan điểm. Ý kiến của em gái 10 tuổi: sợ gia đình tan vỡ. Các thành viên thiếu đối thoại, thiếu

quan hệ gắn bó, thiếu tính xây dựng… vì thế các giải pháp của gia đình càng làm tăng thêm

triệu chứng. Ý nghĩa của triệu chứng: đứa trẻ chống lại sự lệ thuộc vào gia đình và gia đình

cần phải thay đổi. Triệu chứng có hai khuynh hướng: giúp gia đình đoàn kết hơn và cá nhân

trở nên độc lập hơn.

Trong khủng hoảng, triệu chứng có thể có những ý nghĩa đối lập nhau. Nếu tình trạng bố mẹ

và con bị gắn chặt, thiếu sự tách bạch, thì khi có khủng hoảng triệu chứng sẽ bộc phát mạnh

mẽ hơn. Trong một gia đình cực đoan, trẻ có thể bỏ nhà đi nơi khác (đường phố, nhà bạn bè,

nhà tạm lánh…) để tạo ra một khoảng cách đối với bố mẹ. Tình thế trẻ bỏ nhà tạo ra một “trải

nghiệm chủ quan mới” cho gia đình, đứa trẻ tuy ra đi nhưng không chia tay chính thức. Điều

đó có thể giúp bố mẹ nhận ra nhu cầu cần được độc lập của đứa con. Đứa trẻ phải làm như



thế vì bố mẹ đã không tạo điều kiện cho trẻ được độc lập. Thông qua triệu chứng, cá nhân nói

lên điều mà gia đình không chấp nhận.

Một bệnh nhân tâm thần phân liệt có triệu chứng hoang tưởng, gia đình cho rằng điều đó là

bất bình thường dù rằng nội dung hoang tưởng vẫn có vài % sự thật. Một bệnh nhân hưng

cảm trước đó có thể là một người yếu đuối, triệu chứng hưng cảm tạo cho bệnh nhân mạnh

mẽ nhưng gia đình lại không chấp nhận (từ chối chấp nhận sự trở nên mạnh mẽ của bệnh

nhân). Một người say có thể nói lên một phần sự thật của gia đình, nhưng gia đình vẫn cho

rằng đó là “lời của người say”.

Các trạng thái loạn thần hoặc say rượu có thể xảy ra trong một hệ thống gia đình quá “chật

chội” và thường không được tập thể thành viên gia đình chấp nhận. Triệu chứng không bao

giờ được hệ thống chấp nhận ý nghĩa của nó một cách đầy đủ. Nhà trị liệu phải cho các thành

viên trong gia đình biết ý nghĩa đó. Trở lại ca bé gái 16 tuổi bỏ nhà ra đi, có thể tất cả mọi

người đều cảm thấy gia đình quá “ngộp thở” nhưng chỉ có bé gái ấy lên tiếng (đặt giả thuyết

khác). Nhà trị liệu khi đó có thể đặt câu hỏi theo kiểu như “có ai khác trong gia đình muốn

làm giống như đứa bé không?”.

Theo Minuchin và Whitaker: Nhà trị liệu cần phải “suy nghĩ khác đi” mỗi khi chứng kiến

một vòng lẩn quẩn “chống đối-áp chế” bên trong gia đình. Cần nêu thêm những tác nhân

khác như cô em gái, sự tự lập cho mỗi thành viên trong gia đình và bầu khí chung của gia

đình…

Gia đình đang trong thời kỳ chuyển tiếp, có sự thay đổi về các giá trị, họ không biết cách khởi

đầu từ đâu để xác lập sự tự chủ cho các thành viên bên trong gia đình. Giả thuyết: triệu chứng

xuất hiện để làm tăng thêm sự gắn bó trong gia đình. Nhà trị liệu có thể nói “Gia đình ta rất

gắn bó, có cách nào khác giúp mọi người trong gia đình đỡ căng thẳng hơn không?” (Thử cởi

mở hơn xem!). Đây là cách nhà trị liệu “đi vào” gia đình tiếp cận ban đầu đề nghị làm

khác hơn làm gia đình cảm thấy hơi khó khăn (trên cơ sở ban đầu là vẫn giữ nguyên trạng

để tránh cho gia đình khỏi quá lo lắng).

Trình tự: thực hiện bước 1 (giữ nguyên trạng) rồi chuyển sang bước 2 (thay đổi nhỏ) cho

thấy thái độ tôn trọng của nhà trị liệu đối với hiện trạng của gia đình. Có khi sự giữ gìn

nguyên trạng của gia đình là do cách làm dựa trên kinh nghiệm trong quá khứ của bố mẹ và

NTL cần tìm kiếm lý do tích cực cho việc này (ví dụ: bố mẹ sợ con bị nhiễm tật xấu; hoặc

đứa trẻ tuy bỏ đi rồi lại trở về nhà thừa nhận quyền uy của bố mẹ).

Trường hợp một trẻ không học được có thể là để tránh sự “bẽ mặt” của người bố vì bố trước

đây cũng học thấp. Sự việc đó cũng biểu hiện phần nào sự trung thành của trẻ với truyền

thống vì khi trẻ học cao nó có thể phát sinh mặc cảm tội lỗi và sinh ra phản ứng.



Theo Nagy, gia đình có sự trung thành với các giá trị truyền thống. Khi không có điều kiện

thể hiện công khai, sự trung thành ấy vẫn có thể biểu hiện ngấm ngầm qua các triệu chứng,

các vấn đề của gia đình. Nói khác đi, triệu chứng biểu hiện công khai: chống đối bố mẹ,

nhưng trong vô thức lại là để bảo tồn truyền thống. Nói theo kiểu Nagy, cá nhân có “món nợ

đối với tiền nhân”.

Thường có sự mẫn cảm trong sự tương hợp vợ chồng. Một người nam nghiêm túc có thể bị

thu hút bởi tính dễ dãi, thoải mái của một phụ nữ, và ngược lại. Sự thu hút ấy khiến họ nên

vợ nên chồng. Mỗi người đều trung thành theo phong cách sống lựa chọn của mình, và thể

hiện điều đó qua cách ứng xử, nuôi dạy con cái hằng ngày. Khi một người gặp khó khăn

(tình huống xảy ra khác với những giá trị mà bản thân chấp nhận) thì sẽ cảm thấy khó nói.

Nếu người chồng chấp nhận sự thỏa hiệp, chấp nhận giá trị mà người vợ tuân thủ, ví dụ như

trao quyền tự do nhiều hơn cho con thì ông ta sẽ có thể cảm thấy nguy cơ xuất hiện (cuộc

sống “lộn xộn” hơn), từ đó do sự trung thành với các giá trị của bản thân mà người cha trở

nên nghiêm khắc, nóng giận, cứng rắn với đứa con. Khi ấy đứa con cùng lúc chịu nhận hai

hệ giá trị khác nhau từ bố và mẹ, và trẻ có thể gặp những rắc rối do sự trung thành với các

giá trị (conflit de loyauté): Trẻ không biết phải tuân theo những giá trị nào, của cha hay của

mẹ và từ đó có cảm giác dằn xé, bất an.

Trẻ cũng có khi chỉ nhận một hệ giá trị từ một phía, ví dụ trường hợp bố mẹ ly thân, ly hôn.

Trẻ được yêu cầu chỉ vâng lời một phía, và không đếm xỉa gì đến phía bên kia. Trẻ cảm thấy

bị “phá vỡ sự trung thành” (loyauté clivée) đối với phía bên bị cắt đứt quan hệ, và cảm thấy

rất bất ổn.

Ferreira còn đưa ra tình huống “quan hệ song đôi bị chia cắt” (double lien scindé). Đó là

tình huống cả cha lẫn mẹ cùng lúc đưa ra những mệnh lệnh trái ngược nhau, trẻ không biết

tuân theo ai và có thể dẫn đến thái độ “mặc kệ”. Quá trình đó ngăn cản trẻ phát triển phần

siêu tôi trong nhân cách (hay gặp trong các gia đình phạm pháp).

Trong tình thế đó, Nagy đưa ra tình huống ẩn dụ: “Bè cứu sinh chỉ cứu được hai người, một

người đàn ông bên cạnh vợ và mẹ. Hỏi: làm sao cứu cả ba người?”. Có giải pháp tự hy sinh

để cứu cả hai giá trị, nhưng “tại sao phải hy sinh, tại sao không bơi?” (đề xuất giải pháp

khác). Thực tế có những kiểu “hy sinh” như tự sát, phạm pháp, sa đọa…

Ca lâm sàng: Một trẻ gái 13 tuổi, tự tử. Bố mẹ ly hôn lúc trẻ 6 tuổi. Đến 11 tuổi sống với mẹ và

bố dượng. Dượng quấy rối tình dục, ở tù. Trẻ chuyển sang một nhà bảo dưỡng vị thành niên,

biểu hiện liệt hysterie, muốn có con, có ý tưởng tự sát. Người nhà lo lắng khiến trẻ cảm thấy

mình có quyền lực. Sau 1 năm, tòa chuyển trẻ sang điều trị ở một bệnh viện tâm thần nhi, trị

liệu cho cả gia đình. Trong ca này trẻ có thể phát sinh triệu chứng để tạo ra các xung đột giữa

bố mẹ và áp đặt quyền lực của trẻ lên bố mẹ.



Nhà trị liệu không nên để triệu chứng và các phản ứng của gia đình chi phối, dẫn dắt nội

dung và các can thiệp trị liệu của mình. Trẻ bực bội mẹ (bề ngoài) nhưng vẫn gắn bó (qua

cử chỉ, xúc cảm). Nhà trị liệu cần nói với thân chủ mục tiêu của việc trị liệu, nhà trị liệu là

người hỗ trợ, thân chủ là người có trách nhiệm chính. Trong trị liệu hệ thống, không nhất

thiết phải truy tìm nguyên nhân của vấn đề, mà chủ yếu là phải giải quyết hậu quả.

Ẩn dụ về cái cầu chì trong một mạch điện: Trường hợp lâm sàng bố mẹ xung đột; đứa con

có triệu chứng. Khi bố mẹ gia tăng xung đột, tình trạng giống như dòng điện trong mạch gia

tăng cường độ quá cao; đứa con xuất hiện triệu chứng làm thu hút sự chú ý của bố mẹ khiến

cho sự xung đột giữa hai người nhất thởi giảm bớt giống như chức năng của cầu chì khi đó

phải đứt để “ngắt điện” và bảo vệ sự an toàn cho cả hệ thống. Khi thấy xuất hiện triệu

chứng, trước mắt có thể thấy đứa trẻ mang triệu chứng có vấn đề đau khổ (như khi đứt cầu

chì thì điện bị cúp); nhưng nhìn rộng ra ta có thể thấy triệu chứng của trẻ có chức năng bảo

vệ gia đình (cầu chì cũng giúp bảo vệ hệ thống điện). Khi một đứa trẻ mang triệu chứng

chẳng hạn như chán ăn hoặc bị một triệu chứng tâm thể, gia đình sẽ mời một bác sĩ đến để

điều trị cho triệu chứng đó (ẩn dụ: công việc của bác sĩ giống như việc tạo nên một shunt

nối tắt trong mạch điện khi bị ngắt) – việc chữa triệu chứng hoặc chữa cá nhân có triệu

chứng tương đương với chữa trị y khoa hoặc tâm lý trị liệu cá nhân. Một triệu chứng về tâm

thể (ví dụ lên cơn hen, nhức đầu, nuốt nghẹn...) đôi khi cũng có ý nghĩa ẩn dụ cho vấn đề

trong gia đình.

Khi tiếp cận một trẻ vị thành niên, nhà trị liệu có khi nhận thấy sự phản kháng (resistance)

từ phía trẻ. Sự phản kháng có thể biểu hiện hung hăng, hoặc ngược lại bằng cách rút lui, tự

cô lập. Một số thân chủ như vị thành niên đôi khi là người mang triệu chứng nhưng không

hẳn là người chủ động đến với nhà trị liệu. Cần đặt ra các câu hỏi như:

1. Ai mang triệu chứng? Vd. Đứa con

2. Ai đau khổ? Ai lo lắng? Vd. Bố mẹ hoặc bác sĩ chữa trị y khoa

3. Ai nghĩ rằng nếu đến nhà trị liệu thì giải quyết được triệu chứng?

Khi một người có triệu chứng, đồng thời tự cảm thấy đau khổ, lo lắng và có yêu cầu cần

được giúp đỡ, nhà trị liệu có thể chỉ cần làm việc với người đó. Nhưng khi người mang triệu

chứng không cùng là người thấy vấn đề và mong muốn giải quyết vấn đề thì cần làm việc

với cả gia đình. Khi đó, cần sử dụng các kỹ năng hỏi chuyện để phân tích các nhu cầu và yêu

cầu của gia đình.

Khi nói chuyện, gia đình đôi khi làm giảm đi tầm nhìn của nhà trị liệu vì họ thường chỉ trình

bày vấn đề khu trú vào bệnh nhân chỉ định. Tiếp cận gia đình theo quan điểm hệ thống giúp

nhận thấy ý nghĩa tích cực của triệu chứng là “bảo vệ gia đình”. Nhà trị liệu cần có các câu

hỏi giúp các thành viên gia đình khám phá bản thân và nhìn lại vấn đề theo một cách thức

khác. Những việc làm đó tự chúng đã có tác dụng trị liệu.



Mỗi thành viên gia đình (kể cả người mang triệu chứng) đều có dịp nêu ý kiến riêng. Nhà trị

liệu cùng với các thành viên gia đình hợp thành “một nhóm cùng nghiên cứu vấn đề của gia

đình”. Mỗi nguời đều có thể phát biểu. Mỗi người đều có thể kể lại các sự kiện mà mình xem

là quan trọng. Nhà trị liệu đưa ra các câu hỏi, không đưa ra những lời khẳng định, không

bám vào những nội dung để nhấn mạnh nội dung nào quan trọng hơn. Khi có một giả

thuyết, cần kiểm định bằng cách hỏi xoay vòng hơn là nêu ý kiến riêng theo kiểu “Tôi nghĩ

rằng...” Khi nêu giả thuyết cần nhấn mạnh các khía cạnh tích cực của triệu chứng.

Mục tiêu của buổi gặp đầu tiên là thiết lập mối quan hệ hợp tác giữa nhà trị liệu và các

thành viên trong gia đình, phân tích các nhu cầu và kiểm định các giả thuyết về ý nghĩa tích

cực của triệu chứng, khuyến khích tương tác giữa các thành viên và tạo cơ hội cho các

tương tác đó xảy ra.

Murray Bowen và liệu pháp gia đình gốc

Murray Bowen (1913-1990) là một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ và là một trong những nhà tâm

lý trị liệu gia đình theo quan điểm hệ thống, cha đẻ của liệu pháp gia đình gốc (family-of-

origin family therapy) từ thập niên 1950. Trong thời gian làm việc tại trung tâm Menninger,

Bowen nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt, và cũng chính nhờ đó ông đã hình thành nên

một số những khái niệm quan trọng trong liệu pháp của ông về sau; trong số đó có khái

niệm về sự cá biệt hóa bản ngã (differentiation of self), sự chia ly tình cảm (emotional

cutoff) và việc hình thành các “quan hệ tay ba” (triangles) trong quan hệ gia đình.

Khái niệm quan trọng nhất trong liệu pháp của Bowen chính là cá biệt hóa bản ngã: đây

chính là khả năng của một cá nhân trong việc làm chủ được tình cảm cũng như suy nghĩ của

bản thân; quản lý được tính cách cá nhân của mình lẫn các mối quan hệ giữa mình với

người khác. Một người tự chủ do vậy vừa phải tạo được sự độc lập của cá nhân mình với

người khác, vừa phải tách bạch các khía cạnh tư duy và cảm xúc của chính mình.

Sự chia ly tình cảm là một cơ chế tự nhiên mà con người sử dụng để đương đầu với trạng

thái lo âu cao độ hoặc sự hòa lẫn tình cảm quá nhiều trong những tình thế các vấn đề gia

đình chưa được giải quyết hẳn. Có thể xảy ra các hình thức xa cách về thể chất (ít về nhà)

hoặc xa cách tinh thần (né mặt, ít nói chuyện), cũng có thể biểu hiện dưới hình thức né

tránh các chủ đề nhạy cảm... Mặc dù sự chia ly tình cảm có thể tạm thời giải quyết được nỗi

lo âu và tránh né các xung đột, nhưng nếu kéo dài lâu ngày có thể khiến vấn đề trong gia

đình càng khó giải quyết và từ có thể gây “ô nhiễm” những mối quan hệ khác, đặc biệt là khi

các quan hệ này đang trong tình trạng stress cao. Trái ngược với sự chia ly tình cảm là

những quan hệ cởi mở (open relationship). Việc thiết lập các mối quan hệ có tính cởi mở là

cách thức tốt nhất giúp gia đình ứng phó hữu hiệu với các hoàn cảnh gây stress. Khi mức độ

lo âu được giảm bớt đi cũng là lúc các thành viên gia đình từng bước trở nên cá biệt hóa

nhiều hơn.



Khi sự cá biệt hóa không tốt, đương sự thường phụ thuộc vào sự chấp thuận của người

khác, có thể tuân theo người khác để họ vui lòng hoặc ép người khác phải tuân theo mình.

Người cá biệt hóa kém dễ bị tổn thương trong hoàn cảnh stress và phải cố gắng nhiều mới

có thể thích ứng được với những thay đổi của môi trường.

Trên thực tế, khó có người nào đạt đến mức lý tưởng để được xem là cá biệt hóa tốt một

cách hoàn hảo. Tuy nhiên, được xem là cá biệt hóa tốt nếu một người vẫn duy trì những mối

quan hệ tốt với người khác, nhưng không quá phụ thuộc vào sự đồng ý hoặc chấp thuận của

họ. Có khả năng suy nghĩ một cách độc lập với sự chi phối của cảm xúc.

Đối với những gia đình đã có tình trạng chia ly nghiêm trọng, Bowen cho rằng sẽ có nhiều

khó khăn khi cá nhân thành viên bắt đầu tiếp xúc tình cảm trở lại với gia đình gốc của mình.

Tuy nhiên, theo ông, bất cứ cố gắng nào nhằm làm giảm tình trạng chia ly tình cảm với gia

đình gốc cũng đều có thể giúp làm vơi đi mức độ nghiêm trọng của các vấn đề bên trong gia

đình, làm giảm triệu chứng và làm cho tiến trình trị liệu (bất kỳ dạng thức nào) trở nên hiệu

quả hơn.

Sự cá biệt hóa bản ngã

Lý thuyết của Nagy nhấn mạnh chiều kích thứ tư. Còn Murray Bowen nêu lý thuyết về sự cá

biệt hóa bản ngã (self differentiation hoặc differentiation of self).

Cùng lúc một con người vừa phải tùy thuộc vào một tập thể (chẳng hạn như gia đình)

nhưng đồng thời lại phải khác biệt với những cá thể khác. Theo Minuchin, bản sắc (identity)

là tỷ lệ giữa việc thuộc về một cái gì đó / tính chất riêng của bản thân. Cá nhân là một thế

giới riêng nhưng không tách khỏi nhóm. Cá biệt hóa là một quá trình tiếp diễn liên tục từ bé

cho đến lớn. Trẻ nhỏ phụ thuộc vào gia đình, lớn lên nên người trưởng thành nhưng không

bao giờ tách rời khỏi gia đình.

Trong quá trình cá biệt hóa bản ngã, cá nhân vẫn thể hiện rõ khuynh hướng trở lại với

nhóm khi bản thân cảm thấy bị lo âu. Trong hệ thống, những cá nhân bị lo âu sẽ dễ có

khuynh hướng kết hợp lại nhiều hơn. Khi một cá nhân có triệu chứng, điều đó sẽ khiến các

cá nhân khác trong hệ thống tìm cách gắn kết lại. Nói cách khác, cá nhân có khuynh hướng

tìm cách khác biệt, nhóm có khuynh hướng gắn kết lại. Sự gắn kết của nhóm là cơ chế khiến

hệ thống khó thay đổi. Nhà trị liệu khi tác động để tạo sự thay đổi cần bình tĩnh và thuyết

phục được hệ thống thay đổi mà không gây nên sự sợ hãi. Gia đình phải thích ứng với từng

giai đoạn phát triển của con trẻ trong quá trình trở thành người lớn. Ngay cả khi người lớn

ấy có gia đình rồi có con cũng phải tìm cách thích nghi lại. Cả trong một cơ quan hay tổ chức

cũng vậy.

Stierlin đưa ra khái niệm “cá nhân hóa được hội nhập” (individuation intégrée). Tính cá

nhân đưa vào tập thể một cái mới và tìm sự đồng thuận để hội nhập vào tập thể. Cái mới sẽ



được bàn bạc, trao đổi. Khi được đưa ra, cái mới có thể tạo cảm giác “sửa sai cái cũ”, do vậy

sẽ gây ra phản ứng của tập thể chống lại hoặc lờ đi cái mới.

Theo Bowen, nhận thức của con người chịu sự chi phối giữa hai cực cảm xúc và cực lý trí

(pôle affectif / pôle emotionnel và pôle intellectuel). Lúc nhỏ, nhận thức thiên về cực cảm

xúc, lớn lên thiên nhiều về cực lý trí. Thang phân chia mức độ cá biệt hóa được chia từ 0

đến 100. Điểm càng thấp càng phản ứng mãnh liệt với sự thay đổi, lo âu. Khi có sự thay đổi,

người cá biệt hóa kém sẽ có cực cảm xúc mạnh, cảm xúc có thể can dự rất nhiều vào quyết

định của họ. Điểm số cao: biết tự lùi lại, tự đánh giá lại cảm xúc của bản thân trước khi

quyết định. Người cá biệt hóa cao không phải là người duy lý hoàn toàn, nhưng biết đánh

giá rõ khía cạnh cảm xúc, họ không bộc lộ cảm xúc và phản ứng với ngoại cảnh một cách

máy móc, khác với người duy lý là người không thừa nhận cảm xúc.

Điểm số cá biệt hóa thấp hay gặp trong các trường hợp: hung bạo, nghiện rượu và một số

bệnh tâm thần. Nếu trạng thái lo âu nhiều phải nhập viện điều trị, có người khác chăm sóc

để làm giảm bớt lo âu; ít khi người đó dám tự khẳng định, lo âu về phản ứng của người khác

đối với mình, luôn cần tình cảm của người khác, nghĩ người khác không thích, không yêu

mình.

Người có điểm số cá biệt hóa cao có khả năng phân tích các xúc cảm. Bowen không dựa vào

các chẩn đoán tâm thần học mà dựa trên sự đánh giá điểm số cá biệt hóa. Điểm cao chứng

tỏ sức khỏe tâm thần càng tốt. Điểm số cá biệt hóa được chia từ 0-100. Khoảng 50-100 là

bình thường, lành mạnh; người nhiễu tâm, lo âu, ám ảnh thường điểm số từ 25-50; dưới 25

thường là loạn thần. Trong trị liệu phải tìm cách nâng cao điểm số của người bệnh khi gặp

stress, để giúp họ biết cách phân tích cảm xúc, bước ra khỏi nỗi lo âu bằng cách “định danh

nỗi sợ hãi của mình”. Bowen chấp nhận dùng thuốc để làm giảm bớt cảm xúc vì thuốc giúp

làm nâng ngưỡng chịu đựng của người bệnh. Thuốc (chẳng hạn thuốc chống trầm cảm)

giúp trị liệu dễ thực hiện hơn (can thiệp về y sinh học trong những trường hợp tâm lý trị

liệu gặp khó khăn).

Quan hệ tay ba (triangulation) – Bộ ba (triangle)

Tình trạng có ba người tạo nên một mối quan hệ ổn định. Phản ứng cảm xúc giữa 2 người

có khi quá mạnh và phải phóng chiếu qua người thứ ba. Giữa hai người trên, người nào yếu

thế hơn sẽ tìm cách liên kết với một người thứ ba (đứa con, người bạn, nhà tư vấn…). Nếu

người thứ ba dự phần vào cuộc chơi, người đó có thể bị chao đảo giữa hai cực. Nhân vật thứ

ba thường gặp nhất trong các gia đình là đứa con, hoặc một thành viên khác (vd. bà ngoại),

hoặc có thể là một người ngoài gia đình. Đứa con có thể bị xâu xé giữa bố và mẹ. Một quan

hệ tay ba bệnh lý thường có sự cắt đoạn trong quan hệ ban đầu. Vd. có đứt đoạn quan hệ

giữa hai vợ chồng trước khi hai người kéo đứa con vào cuộc. Có thêm tác nhân thứ ba đôi

khi tạo nên những liên minh không tốt và càng làm xấu thêm vấn đề ban đầu.



Một nhà trị liệu khi tiếp một người vợ Y (có xung đột với chồng là X), chỉ có thể nghe Y trình

bày, trong khi mâu thuẫn giữa X và Y là quá trình kéo dài. Nhà trị liệu khi đó tạo thành một

quan hệ tay ba không hoàn toàn, khó có thể sau đó tạo lại mối quan hệ giữa NTL với cả X và

Y, và đôi khi nhà trị liệu lại làm trầm trọng thêm vấn đề. Chính nhà trị liệu có nguy cơ tạo

liên kết quá chặt với Y. Tiếp xúc với cả hệ thống (X và Y) thì tốt hơn là duy trì lâu quan hệ

giữa nhà trị liệu và Y. Mục đích trị liệu không phải là giải quyết các vấn đề nội tâm của Y

(như trị liệu cá nhân) mà là phải làm việc trên mối quan hệ giữa Y và X (trị liệu hệ thống).

Nhà trị liệu phải ghi nhớ những điều Y nói về X. Có thể hỏi lại Y có dự định nói lại những

điều này với X không? Nếu có điều nói được, nhà trị liệu có thể yêu cầu Y nói lại với X,

không trực tiếp thì ghi bằng giấy. Nếu cần có thể sử dụng cách nói hài hước được không?

Buổi gặp Y có thể trở thành một buổi “làm nháp” để sắp xếp nội dung nói chuyện lại với X,

sao cho có thể tái lập lại sự giao tiếp giữa X và Y trong hoàn cảnh mới. Việc yêu cầu Y nói

chuyện với X là tạo điều kiện cho Y nói ra vấn đề với chồng. Có thể giả định rằng việc này tự

nó cũng có thể cải thiện mối quan hệ giữa Y và X. Khi nói, Y sẽ có khả năng vừa giải tỏa cảm

xúc vừa sử dụng lý trí nhiều hơn.

Bowen có thể không cần làm việc với toàn thể gia đình. Thường ông làm việc với một cặp

đôi (vợ chồng) hoặc với một cá nhân nhưng theo quan điểm hệ thống. Trong đào tạo, sinh

viên phải quan sát những buổi làm việc với toàn thể gia đình trước khi thực hành với các cá

thể. Yêu cầu gặp đủ mặt thành viên trong gia đình đôi khi không thực hiện được, trong thực

tế vẫn có thể tiếp cận một cá nhân trên quan điểm hệ thống. Một xung đột nội tâm của thân

chủ nay được nói với nhà trị liệu sẽ trở thành hiện thực.

Selvini nêu lên tính trung dung (neutrality) và Nagy nêu thái độ “thiên vị đa hướng”

(multidirected partiality). Khi làm việc với một cặp, nhà trị liệu có nguy cơ dễ rơi vào tình

thế liên minh với một người này để chống lại người kia. Ngay cả khi chỉ làm việc với một

người, nhà trị liệu cũng nên để một chiếc ghế trống để đại diện cho người vắng mặt.

Cấu trúc cơ bản của mọi hệ thống cảm xúc đều từ mô hình “tam giác”. Trong hệ thống cảm

xúc của gia đình luôn có áp lực tâm lý cảm xúc di chuyển liên tục nhằm hợp nhất hoặc tách

rời một ai đó. Đó là chuyện vốn thường vẫn xảy ra. Chỉ xem là bất thường khi việc này trở

nên cứng nhắc hoặc khi có một cặp liên minh để chống lại một người thứ ba. Người thứ ba

bị tách ra ngoài và hai người trong liên minh cũng có thể bị tê liệt trong sự gắn bó. Ví dụ,

trường hợp người mẹ liên kết với con chống lại bố; nếu tình trạng cứ tiếp diễn thì có thể

dẫn đến những hiện tượng bệnh lý. Đây không phải là lỗi của người mẹ mà là do cả hệ thống

cùng chấp nhận kiểu liên minh như thế và dung túng nó.

Việc quan trọng của nhà trị liệu theo quan điểm hệ thống là phải tìm hiểu xem triệu chứng

có ý nghĩa gì? Triệu chứng có làm hệ thống cảm thấy dễ chịu hơn? Vd. triệu chứng đứa trẻ

gắn bó với mẹ có giúp an ủi người vợ khi xung đột với chồng (qua trung gian người thứ ba

là đứa trẻ)? Bố bị tách rời khỏi cặp mẹ con sẽ có cơ hội nghĩ đến bản thân? Và đứa con khi



gắn bó hơn với mẹ cảm thấy mình là con ngoan, được mẹ bảo vệ và có thể giúp lại được mẹ?

Các đứa con khác có thể cảm thấy tự do hơn khi mẹ tập trung chú tâm nhiều đến đứa trẻ

được chỉ định? Tuy nhiên, các triệu chứng thường không dẫn đến kết quả tốt. Vì đứa con bị

chỉ định khi ấy sẽ bị kềm hãm không thể trưởng thành. Ban đầu, những đứa con khác thấy

tự do nhưng về sau lại thấy như bị hắt hủi. Đứa con chỉ định khi nhận ra mình bị đè nén về

sau có thể trở nên nổi loạn (cảm giác thấy mẹ sử dụng mình để chống lại bố). Selvini thấy rõ

điều này trong các ca loạn thần (psychosis) hoặc chán ăn tâm căn (anorexia nervosa). Khi

trẻ bệnh, bố mẹ trở nên không còn cãi nhau và tập trung chăm con. Có nhiều trường hợp,

đứa trẻ được sử dụng trong liên minh với một người này (bố hoặc mẹ) để chống lại người

kia. Cơn loạn thần xảy ra khi trẻ ngộ ra được điều đó và nhận ra sự chăm sóc của bố mẹ với

mình chỉ là sự lợi dụng, hoặc thực ra bố mẹ thương đứa con khác chứ không phải mình. Trẻ

thấy mình bị phản bội và dễ xuất hiện cơn loạn thần.

Trong thực hành lâm sàng cần khám phá ra các quan hệ tay ba (các tam giác - triangle). Bộ

ba bố-mẹ-con là một tam giác rất quan trọng. Khi xuất hiện nhà trị liệu, có sự hình thành

một tam giác khác: vợ, chồng và nhà trị liệu. Cách hình thành các quan hệ tay ba có thể giúp

giảm bớt xung đột.

Ví dụ ca lâm sàng người mẹ đi tư vấn về đứa con bị chậm nói. Gia đình chồng đặt nhiều kỳ

vọng, ở chung nhà chồng, bỏ nhà đem theo con nhỏ, để đứa con lớn ở lại. Trước khi chồng

phản bội, vẫn quan hệ vợ chồng bình thường, chỉ gặp khó khăn khi chăm sóc con. Chồng ít

chăm sóc con, hơi lớn tuổi, không thích con nít. Có bất hòa vợ chồng. Thân chủ không biết vì

sao chồng phản bội và cho rằng mình vô tội.

Nhà trị liệu cảm nhận thấy thân chủ muốn đưa mình vào một tam giác. Nên tìm hiểu ý kiến

của chồng về tình trạng chậm nói của đứa con. Khi có cảm giác bị phản bội, người vợ sẽ bị

chìm sâu vào những cảm xúc khó kềm chế được. Nếu muốn giúp thân chủ gia tăng khả năng

cá biệt hóa, nhà trị liệu cần đặt thân chủ từ vị thế người vợ bị phản bội sang vị thế một người

mẹ có trách nhiệm đối với con (mức độ cá biệt hóa cao hơn). Điều này giúp thân chủ trở lại

vấn đề ban đầu là đưa con đến tư vấn về chậm nói.

Nên tìm hiểu trong đời sống thường ngày, ai là người lắng nghe thân chủ nhiều nhất. Nếu

không có, tình hình sẽ càng bế tắc hơn. Tại sao bây giờ mới tìm tư vấn về con bị chậm nói? Có

phải vì thời gian qua bị chồng phản bội (vấn đề chính lúc đó)? Bấy lâu nay nêu khó khăn với

ai? Người mẹ tìm nhà tư vấn để tìm người thứ ba? Nếu trong bối cảnh một bệnh viện nhi

khoa, do xác định bối cảnh là người mẹ đến vì đứa con, bác sĩ thường sẽ hỏi tập trung vào đứa

con nên khó nhận ra các vấn đề trong quan hệ vợ chồng.

Cần hỏi lịch sử vấn đề theo kiểu hệ thống: Phản ứng của nhà nội, nhà ngoại khi đứa trẻ ra đời,

lớn lên, bập bẹ và không biết nói hiện nay như thế nào? Bố có quá nghiêm khắc khi con bập

bẹ? Phản ứng của người khác ra sao? Và chẩn đoán theo kiểu hệ thống: Kiểu cách quan hệ



của hệ thống đó như thế nào chứ không chẩn đoán bệnh gì, hoặc cá nhân là người như thế

nào.

Cuối buổi trị liệu đầu tiên nên ghi nhận những cảm nhận từ thân chủ (sentiment; feeling).

Nên cho thân chủ thấy việc họ thổ lộ những tâm tư của họ không phải là để “tống khứ” hoặc

“vung vãi thông tin”, mà đó là khởi đầu của sự thay đổi.

Trị liệu gia đình gốc (Family-of-origin Family Therapy) là loại liệu pháp gia đình khuyến

khích thân chủ trở lại giao tiếp trực tiếp với gia đình gốc, không thông qua người thứ ba.

Nhà trị liệu chỉ can thiệp khi không có khả năng nói chuyện trực tiếp (qua trung gian người

thứ ba).

Quan hệ tay ba là một hệ thống các mối quan hệ xảy ra giữa ba người. Nó được xem như

một khối cố kết hoặc một "phân tử" của các hệ thống cảm xúc lớn hơn bởi vì một quan hệ

tay ba là hệ thống mối quan hệ nhỏ nhất có tính ổn định. Một hệ thống hai người không ổn

định bởi nó dung nạp một sự căng thẳng ít hơn trước khi liên quan đến người thứ ba. Quan

hệ tay ba có thể chứa đựng nhiều căng thẳng hơn mà không liên quan đến người khác vì sự

căng thẳng có thể hoán chuyển xung quanh ba mối quan hệ. Nếu sự căng thẳng là quá cao so

với sức chứa đựng của một quan hệ tay ba, nó sẽ lây lan đến một loạt các quan hệ tay ba

"ràng buộc lẫn nhau". Sự lan truyền căng thẳng có thể giúp ổn định hệ thống, nhưng không

giải quyết được vấn đề gì.

Hành động của mọi người trong một quan hệ tay ba phản ánh những nỗ lực của họ nhằm

đảm bảo gắn kết tình cảm của họ với những người khác, phản ứng của họ với mức căng

thẳng quá cao trong các mối gắn kết, và lập trường của họ trong các cuộc xung đột của

người khác.

Nghịch lý là, quan hệ tay ba lại ổn định hơn quan hệ tay đôi, nhưng quan hệ tay ba tạo ra

tình thế một người phải “ra rìa", đó là một vị trí rất khó khăn đối với sức chịu đựng cá nhân.

Lo âu phát sinh bởi việc dự đoán ai là người bị ra rìa hoặc do người bị ra rìa là người có vị

thế mạnh trong quan hệ tay ba.

Các khuôn mẫu trong quan hệ tay ba thay đổi tùy theo sự gia tăng căng thẳng. Trong những

giai đoạn bình ổn, hai người là "người trong cuộc" thì gần gũi nhau thoải mái, còn người thứ

ba là một "người ngoài" thì thấy không thoải mái. Những người trong cuộc chủ động loại

trừ người ngoài, còn người ngoài nỗ lực để gần gũi hơn với một trong số họ.

Một người nào đó luôn thấy khó chịu trong quan hệ tay ba và thúc đẩy thay đổi. Những

người trong cuộc thắt chặt sự ràng buộc của họ bằng cách chọn nhau hơn là chọn người

ngoài cuộc ít được mong muốn hơn. Khi có ai đó chọn người khác vưột trội hơn mình, việc

đó thường sẽ đặc biệt khơi dậy những cảm xúc chối bỏ rất mạnh. Nếu căng thẳng giữa

những người trong cuộc phát triển từ mức nhẹ đến mức vừa phải, người khó chịu nhất



trong hai người sẽ chuyển sang gần gũi hơn với người ngoài cuộc. Người còn lại, vốn là một

trong những người trong cuộc ban đầu, lúc này trở thành một “người ngoài mới” và người

ngoài ban đầu lại trở thành người trong cuộc. Người ngoài mới sẽ có những bước di chuyển

có thể tiên đoán được nhằm tái lập sự gắn bó với một trong số những người trong cuộc.

Ở mức căng thẳng vừa phải, quan hệ tay ba, như một tam giác, thường sẽ có một cạnh mang

tính xung đột, còn hai cạnh kia vẫn mang tính hài hòa. Xung đột này vốn không có sẵn trong

mối quan hệ mà nó tồn tại, mà là sự phản ánh sự vận hành trên tổng thể của mối quan hệ

tay ba.

Ở mức căng thẳng cao, vị trí bên ngoài sẽ trở nên hấp dẫn nhất. Nếu cuộc xung đột nghiêm

trọng nổ ra giữa những người trong cuộc, một trong hai người ấy sẽ chọn vị trí đứng bên

ngoài bằng cách làm cho người ngoài cuộc hiện thời tranh chấp với người trong cuộc thứ

hai. Nếu người trong cuộc thứ nhất vận động thành công, anh ta sẽ chiến lĩnh vị trí quan sát

việc tranh chấp của hai người còn lại một cách thoải mái hơn. Khi căng thẳng và xung đột

giảm dần, người ngoài cuộc sẽ cố gắng lấy lại vị trí trong cuộc.

Quan hệ tay ba đóng góp đáng kể vào sự phát triển các vấn đề lâm sàng. Bị đẩy từ vị trí

trong cuộc sang ngoài cuộc có thể gây ra trầm cảm hoặc thậm chí có thể gây nên một bệnh

lý. Cha mẹ tập trung quá nhiều vào những gì đứa con làm sai, việc ấy có thể châm ngòi cho

một sự nổi loạn nghiêm trọng ở đứa con ấy.

Ví dụ: Một cặp vợ chồng đã vô cùng hạnh phúc trong hai năm đầu tiên của hôn nhân. Chồng

thích ra các quyết định quan trọng, còn vợ thì cảm thấy dễ chịu bởi "điểm mạnh" này của

chồng. Sau một số khó khăn, người vợ đã có thai vào năm thứ ba của cuộc hôn nhân, nhưng

đó là một thời kỳ mang thai khó khăn. Cô buồn nôn suốt ba tháng đầu tiên, huyết áp tăng và

gặp phải các vấn đề tăng cân suốt quá trình thai tiến triển. Cô thường xuyên nói chuyện với

chồng về sự bất an của mình trong việc trở thành một người mẹ. Người chồng đã kiên nhẫn

trấn an, nhưng cũng bắt đầu phê bình biểu hiện "trẻ con" của vợ.

Phân tích: Việc mang thai gây áp lực lên người vợ và lên quan hệ hôn nhân. Người chồng bề

ngoài hỗ trợ vợ, nhưng lại “dị ứng” khi nghe những nỗi lo âu của cô. Anh xem cô như là người

có vấn đề.

Một bé gái đã được sinh ra sau một quá trình dài vất vả. Người vợ kiệt sức và không sẵn sàng

xuất viện khi bác sĩ cho cô về. Trong suốt mấy tháng sau đó, cô cảm thấy ngày càng bị choáng

ngợp và vô cùng lo lắng cho sức khỏe của em bé. Cô trông mong được chồng hỗ trợ, nhưng

anh đi làm về ngày càng trễ và cô cảm thấy anh trách móc các vấn đề mà cô đang đối mặt,

đồng thời gạt bỏ những mối lo của cô về con. Hai vợ chồng ngày càng dành ít thời gian riêng

cho nhau. Khi có thời gian, người chồng lại nghĩ ngợi các vấn đề công việc. Người vợ ngày

càng trở nên bận tâm với việc bảo đảm cho đứa con đang lớn không bị tiêm nhiễm những bất

an từ cô. Cô đã cố gắng làm điều này bằng cách chu đáo với con như cô có thể và luôn củng cố



những thành quả của mình. Cô thấy dễ tập trung vào con hơn là nói chuyện với chồng. Cô đã

phản ứng mạnh mẽ trước những chỉ trích thực tế và trong tưởng tượng của anh về cô. Cả hai

vợ chồng ngày càng dành nhiều thời gian để nói chuyện về đứa con nhiều hơn là nói chuyện

về cuộc hôn nhân của họ.

Phân tích: Người vợ trong câu chuyện cảm thấy khó chịu nhiều nhất với sự căng thẳng tăng

dần trong hôn nhân. Khoảng cách tình cảm phát triển trong hôn nhân đã được cân bằng khi

cô bị lôi cuốn thái quá bởi đứa con gái, còn người chồng bị lôi cuốn thái quá với công việc của

mình. Người chồng đứng ở vị trí bên ngoài trong quan hệ tay ba, còn người vợ và cô con gái

thì đứng ở vị trí bên trong.

Khi cô con gái lớn lên, cô bé đòi hỏi thời gian của mẹ nhiều hơn. Người mẹ cảm thấy cô không

thể dành đủ thời gian cho con, rằng con sẽ không bao giờ được thỏa mãn, đôi khi cô bé nổi

giận vì đã không được thỏa mãn yêu sách của mình. Nếu khi ấy, người bố phản ứng quá khó

tính với con, mẹ sẽ bảo vệ con. Tuy nhiên, khi căng thẳng phát triển giữa hai mẹ con, người

mẹ lại quay sang người bố, bắt anh ta dành nhiều thời gian với con.

Phân tích: Khi căng thẳng hình thành giữa hai mẹ con, bố sẽ đứng về phía mẹ bằng cách đồng

ý rằng xem đứa con là vấn đề. Bên xung đột của quan hệ tay ba sau đó chuyển từ giữ mẹ và

con sang giữa bố và con. Nếu xung đột trở nên quá căng thẳng giữa hai bố con, mẹ sẽ đứng

về phía con, xung đột khi ấy chuyển vào hai bố mẹ, và con lại ở vị trí bên ngoài thoải mái hơn.

Bí mật và điều khó nói

Ausloo mô tả một vòng lẩn quẩn bệnh lý: Lo âu (angoise) không hiểu (non-sens) hành

vi bộc phát (passage à l’acte) đè nén (repression) đạt đến hoàn thiện (comformité)

điều không nói được (non-dit) lo âu.

Trong tâm lý trị liệu, nhà trị liệu phải tìm ra được ý nghĩa của giai đoạn từ “điều không hiểu

được” cho đến “điều không nói được”, gọi tên những gì gây lo âu hoặc khó nói. Thân chủ

phải có khả năng nhận trách nhiệm về những hành vi bộc phát và hàn gắn lại những tổn

thương. Nếu không, thân chủ (nhất là trẻ em) sẽ hiểu rằng ta cho phép họ làm thế. Cần phải

phân tích hành vi và những ý nghĩa phía sau hành vi. Có khi hành vi và ý nghĩa đối nghịch

nhau (như thể có hai con người khác nhau). Trong một cơ sở giáo dục trẻ, nếu trẻ có hành

vi không đúng, cần có sự đồng thuận trong làm việc giữa giáo dục viên (thường ngăn chận

hành vi) và nhà tâm lý (thường đi tìm ý nghĩa của hành vi). Nếu không, sẽ có sự ngăn cấm

mà không có việc tìm ý nghĩa. Ví dụ khác trong gia đình, bố nghiêm khắc nhưng vẫn thương

con, mẹ cần hiểu và đồng thuận về việc này, nếu không các con sẽ không hiểu và xa lánh bố.

Không nên thiên lệch về một cực (quá mềm hoặc quá rắn) mà phải tiến hành song song hai

việc (giáo dục và hiểu ý nghĩa).



Điều khó nói (non-dit): một số điều khó nói ra được vì người nói sẽ cảm thấy có thể gây

nguy hiểm. Ví dụ: điều khó nói đó là một bí mật của gia đình, có liên quan đến tội lỗi của

một người thuộc thế hệ trước (như trong gia đình có một người bà khi xưa hành nghề mãi

dâm) khiến các thế hệ sau khó thể nói ra được. Nếu nói ra thì cũng không thể truyền lại

được một giá trị gì có ý nghĩa cho thế hệ sau. Nhà trị liệu cần tôn trọng hệ thống gia đình,

các giá trị và cả những bí mật trong hệ thống đó.

Theo Ausloos, cũng không nên công khai hóa các bí mật này. Hãy cố tìm hiểu những qui tắc

vận hành của gia đình xung quanh bí mật này. Phải xem xét việc nói ra bí mật này thì có

nguy cơ gì cho ai không? Nhà trị liệu không cần tìm nguyên nhân mà cần phải tập trung vào

việc giải quyết hậu quả; ví dụ trên về người bà hành nghề mãi dâm có thể khiến gia đình

tránh nói về chuyện vợ chồng, tình dục… và trong cách giáo dục con, họ cũng tránh nói đến

các chủ đề này. Nhà trị liệu khi ấy cần khơi gợi gia đình nói về những chủ đề lâu nay không

thường nói đến, mà không nhất thiết phải tìm hiểu nguyên nhân.

Mục đích là “tạo nên một một trải nghiệm chủ quan mới” cho các thành viên trong gia đình

này. Làm sao nhận ra được những điều cấm kỵ, những bí mật bên trong gia đình? Vd. các

thành viên trong gia đình ngăn cản nhau không nói ra một điều gì đó, hoặc có các phản ứng

chống trả, khi đó cho thấy nhà trị liệu đi đúng hướng, nghĩa là nhà trị liệu làm cho gia đình

nhận thấy điều cản trở đó.

Gia đình là chuyên gia về các vấn đề của chính họ. Khi có sự đề kháng cho thấy gia đình

không muốn thay đổi. Nhà trị liệu phải tìm hiểu điều này đang phục vụ cho cái gì trong hệ

thống này (Vd. che giấu một sự kiện của quá khứ hoặc bảo vệ một ai đó?). Nhà trị liệu có thể

tạo điều kiện cho các thành viên nói ra điều đó.

Cũng theo Ausloos: “Không có sức cản từ phía gia đình, mà chỉ có sức cản từ chính nhà trị

liệu”. Theo cách nhìn của điều khiển học (cybernetics), có thể xem khung cảnh trị liệu như

một thực tại ảo. Người trị liệu y khoa có chỗ đứng tách rời khỏi hệ thống khi làm quan sát,

trong khi đó, nhà trị liệu hệ thống khi thực hiện quan sát thì xâm nhập vào bên trong hệ

thống và có sự tương tác từ hai phía: người quan sát (observer) và hệ thống (system).

Kháng lực (resistance) từ nhà trị liệu ngăn trở họ can thiệp vào hệ thống. Khi làm quan sát,

nhà trị liệu thấy bên trong hệ thống có nhiều quan hệ tay ba. Sau đó, nhà trị liệu mới đi vào

bên trong hệ thống, thiết lập giao tiếp trực tiếp và chẩn đoán theo quan điểm hệ thống (tác

động ảo trên thực tại). Cả hai vị thế (trong và ngoài) đều cần thiết và có thể áp dụng luân

phiên tùy tình huống).

Nhà trị liệu cần xem xét những cảm nhận của chính mình sau phiên trị liệu. Có điều gì muốn

nói mà không dám nói? Có điều gì bị ngăn trở, do bí mật của hệ thống hoặc do chính cá nhân

nhà trị liệu? Do vậy cần có thêm ý kiến của một người quan sát khách quan hơn. Phải biết

lùi lại và tự hỏi: “Khó khăn đó có phải do mình không?”. Có khi nhà trị liệu tự bày tỏ với gia



đình: “Chuyện của gia đình gợi cho tôi một chuyện… các vị có cảm thấy giống như vậy

không?” Cách thức tự bộc lộ này nếu sử dụng đúng đôi khi cũng có tác dụng tốt.

Kê đơn nghịch lý một triệu chứng (Prescription paradoxale du Symptôme)

Nhắc lại chức năng của triệu chứng: Lý do “tốt đẹp” nào khiến gia đình vận hành xung

quanh triệu chứng? Triệu chứng có thể giúp gia đình “thu xếp” một số vấn đề? Nói cách

khác: triệu chứng là một cơ chế tự vệ để duy trì một sự quân bình trong gia đình, để ngăn

không cho mọi chuyện trở nên tệ hơn nữa. Hoặc một định nghĩa khác: Triệu chứng là cố gắng

để hệ thống lấy lại trạng thái thăng bằng nhưng bị thất bại.

Selvini đánh giá: triệu chứng có những chức năng tích cực của nó đối với hệ thống. Nhà trị

liệu có thể “kê đơn” một triệu chứng nào đó để giúp hệ thống được ổn định (gọi là sự kê

đơn nghịch lý).

Trong khi đến trị liệu, gia đình thể hiện nhu cầu theo hai cấp độ: cấp độ I (bằng lời – verbal)

là yêu cầu có sự thay đổi; cấp độ II (không lời – non-verbal) thông qua những tương tác

không lời thể hiện ý “nếu nhà trị liệu can thiệp tôi sẽ khổ vì chỉ có mình tôi thay đổi”. Gia

đình có thể biểu hiện những kháng cự chống lại sự thay đổi, chống lại quyền lực của nhà trị

liệu. Nhà trị liệu khi đó có thể bộc lộ một ý hai mặt: tiếp tục những can thiệp trị liệu nhưng

vẫn cứ giữ nguyên triệu chứng. Điều này có thể khiến gia đình thấy nhà trị liệu vẫn chưa tìm

cách thay đổi gia đình. Chính cách thức này giúp gia đình từ từ được kích thích thay đổi và

giúp tránh hiện tượng “leo thang” trong giao tiếp giữa gia đình và nhà trị liệu. Dùng cách kê

đơn nghịch lý cho những tình trạng rối loạn rất kinh niên, như khi gia đình “trơ ra” đối với

các đề nghị thay đổi.

Ca lâm sàng: Khi một cặp vợ chồng có quan hệ theo kiểu bổ sung (complementary) sẽ có

nguy cơ trở nên cứng nhắc, một người sẽ có xu hướng ở mãi một vị trí nào đó. Vd. một

người làm việc quá chi ly, xuất thân trong một gia đình có mẹ bị nhiễu tâm ám ảnh, lập gia

đình với một ông chồng có tính thoải mái, hơi “bừa bãi” để cân bằng. Khi người vợ cảm thấy

bất ổn, đến nhà trị liệu, trách chồng bê bối, buông thả dù mình đã cố gắng làm nhiều việc.

Tuy nhiên, thực tế nếu ông chồng trở nên ngăn nắp thì dường như sẽ vi phạm vào “thỏa ước

ngầm”, vì ông chồng bản thân thích người cẩn thận (người vợ). Nếu chồng thay đổi, thỏa

ước sẽ bị “vi phạm”. Sự không thay đổi nói lên sự trung thành của mỗi người đối với “hợp

đồng thỏa thuận” ban đầu.

Tình thế: chồng càng buông thả, vợ càng chu đáo. Sự “bền vững hóa” này do mỗi người chỉ

thấy được một mặt của người kia. Sự cứng nhắc này là ở trong quan hệ của hai người. Cả

trong người vợ lẫn người chồng đều có một phong cách không thay đổi, hoặc chu đáo hoặc

buông thả. Sự cứng nhắc của một người cho thấy sự hạn chế về khả năng của người đó, chỉ

khiến người đó hướng về một cực nào đó, không cho người đó phát triển các khả năng khác

nhau.



Trong trị liệu hệ thống, phải xem một người không phải chỉ là “thiếu khả năng”, mà thường

nên xem người đó chỉ ứng xử quen với một phong cách nào đó. Việc trị liệu phải giúp xoay

chuyển các khía cạnh của người ấy ra phía “đối tác” của mối quan hệ, để người kia có thể

xem xét người này trên một góc nhìn khác. Ví dụ người vợ vẫn nên có một chút bê tha,

buông thả, nhà trị liệu đề nghị người vợ thử một lần dễ dãi xem sao, xem người chồng phản

ứng thế nào? Và người chồng cũng thử có lần ngăn nắp xem người vợ phản ứng thế nào?

(Đảo ngược một quan hệ bổ sung, để giảm bớt tính chất “bền vững hóa” trong mối quan hệ).

Quan hệ càng có tính bổ sung càng làm tăng tính bền vững.

Trong trị liệu cần lưu ý đến các biểu hiện đề kháng, tự vệ, lập đi lập lại một kiểu cách ứng

xử, hành vi bên trong hệ thống. Điều này cho thấy hệ thống đang kháng cự lại sự thay đổi

(trái với mong muốn được biểu lộ khi đến trị liệu). Nhà trị liệu đôi lúc cũng có thể bị ảnh

hưởng bởi hai khuynh hướng này: thay đổi và không thay đổi. Trong tiếp xúc với gia đình,

nhà trị liệu cần nói chuyện một cách lịch sự, nhưng phải trực tiếp và cụ thể. Những cách nói

quá nhanh hoặc quá chậm, cách nói đều đều… khó gây được cảm xúc. Đôi khi cách đặt vấn

đề trực diện, bất ngờ có thể tạo được hiệu ứng mạnh và gây thay đổi.

Trị liệu hệ thống trong các thiết chế

Trong các thiết chế (institutions), người thủ trưởng và các nhân viên có khi tạo nên những

liên minh không công bằng, liên minh không chính thức. Có tình huống khi mối quan hệ thủ

trưởng và nhân viên là không chính thức và không ổn là khi quan hệ đi theo hướng vượt

qua một cấp trung gian. Mối quan hệ này không chính thức vì không được thể chế thừa

nhận. Trong một môi trường làm việc thường cần phải có những thức bậc, tôn ti trật tự. Tuy

nhiên, khi một giám đốc trực tiếp có những đề nghị làm việc đến các nhân viên không thông

qua phó giám đốc, những nhân viên cấp dưới có thể cảm thấy hãnh diện trong khi phó giám

đốc lại cảm thấy không ổn. Người phó giám đốc có thể bực mình nhưng không thể phàn nàn

gì về giám đốc được. Giám đốc đã xem như không có phó giám đốc. Từ đó có thể xảy ra

quan hệ căng thẳng giữa giám đốc và phó giám đốc, giữa phó giám đốc với các nhân viên.

Người “đau khổ” nhất sẽ đi tìm người “cứu hộ”, tạo lập các tam giác để giảm căng thẳng

hoặc “nuốt” vấn đề vào trong rồi tự nghiền ngẫm.

Trong trị liệu hệ thống, chuyên viên can thiệp tạo thành một đỉnh trong tam giác mới tạo

lập, nhưng vị chuyên viên sẽ giúp cho phó giám đốc lập lại giao tiếp với giám đốc và người

nhân viên cấp dưới. Chuyên viên can thiệp cũng nên xem phó giám đốc có liên minh với ai

trước đó không? Người này có thông tin gì cho giám đốc không?…

Trong bệnh viện, xét quan hệ tay ba giữa bác sĩ, điều dưỡng/phụ tá và bệnh nhân. Tình

huống: nhóm điều trị quyết định không cho bệnh nhân xuất viện cuối tuần vì tình trạng

bệnh tái phát. Sau đó, cô điều dưỡng thông báo cho bệnh nhân điều này. Bệnh nhân gặp

riêng bác sĩ và bác sĩ cho về. Bệnh nhân sẽ cảm thấy mình có quyền lực và có thể liên minh



với bác sĩ. Cô điều dưỡng cảm thấy mình không có quyền hành và vai trò gì cả. Cô cảm thấy

lạc lõng.

Trong một cơ sở tâm lý-giáo dục trẻ em, xét bộ ba bác sĩ, giáo dục viên và trẻ. Khi giáo dục

viên không đồng tình với những hành vi bạo lực của trẻ thì bác sĩ không nên liên minh với

trẻ. Gặp trẻ có hành vi gây hấn, nếu bác sĩ chào, cười, nói nhẹ nhàng với trẻ thì sẽ khiến trẻ

hiểu lầm là bác sĩ chấp nhận hành vi của mình. Một liên minh không chính thức với trẻ khi

đó có thể càng làm tăng thêm hành vi gây hấn của trẻ sau đó.

Để lập lại trật tự thang bậc trong hệ thống làm việc, bác sĩ nên thông qua điều dưỡng/phụ

tá của mình để thông tin cho bệnh nhân, khi đó người điều dưỡng phụ tá sẽ thấy rõ vai trò

và trách nhiệm của mình hơn.

Việc tác động vào hệ thống cần phải nghĩ đến “giải quyết hậu quả”, nghĩ cách “làm cho tốt”,

thay vì “nghiền ngẫm” nguyên nhân vì sao xảy ra vấn đề. Sự gắn bó và thông tin thông suốt

trong hệ thống làm việc sẽ giúp rất nhiều cho sự phối hợp làm việc bên trong một thiết chế.

Tóm lại, liên minh với các đồng nghiệp để hiểu và để làm việc, để hướng đến một mục tiêu

làm việc chung (liên minh: alliance). Không liên minh chỉ để “hiểu” những khó khăn, cảm

xúc của cái “tôi”, vì khi đó có nguy cơ tạo lập một liên minh để chống lại một người thứ ba

(“kết bè phái”: coalition). Trong hợp tác đều cần đến sự liên minh. Cách liên minh thứ hai

giúp giải tỏa tâm lý cá nhân ban đầu, nhưng cần nhớ phải hướng đến một vấn đề gì đó cần

giải quyết (về lý trí). Trong quan hệ phải có tương tác, và có một cái khung quy định những

tôn ti, trật tự để làm việc.

Truyền thông/ giao tiếp (communication)

Để có thể hiểu bản thân, chúng ta cần được người khác hiểu. Để được người khác hiểu

mình, chúng ta cần hiểu người đó.

Giao tiếp có tác động lên trên các thành viên bên trong một hệ thống: ê-kíp làm việc, nhóm,

gia đình, cặp vợ chồng… Thực vậy, khi người A nói một điều gì đó, làm một điều gì đó, hoặc

có một điều gì đó xảy ra cho A, thì việc này sẽ có tác động đến những gì được nói, được làm

bởi B và những gì sẽ xảy ra cho B, tương tự như thế đối với C, D…

Nhưng các tác động trên mỗi người lại quay trở lại trên từng người. Đó là sự phản hồi

(feedback). Gọi là phản hồi âm tính khi người ta cố gắng bằng mọi cách tìm lại tình trạng

ban đầu; gọi là phản hồi dương tính khi người ta biết sử dụng những gì xảy ra để thay đổi.

Thay đổi thường gây ra sợ hãi, vì phải bước vào một cảnh chốn xa lạ. Ngay cả nhà chuyên

môn (nhà trị liệu) cũng sợ huống chi là thân chủ.

Một số tiên đề (axiom) trong truyền thông giao tiếp



1. Chúng ta không thể sống mà không giao tiếp. Không giao tiếp cũng là một cách

thức giao tiếp.

2. Giao tiếp không thể chỉ là truyền thông tin mà còn là gây nên những tác động

trên hành vi người khác. Mối quan hệ càng lành mạnh thì yếu tố “quan hệ” gắn

liền với thông điệp càng được rõ ràng và dễ hiểu. Do đó, thông điệp sẽ không

“bám lấy vào con người” (người nói lẫn người nghe) và nội dung thông điệp

được lắng nghe và hiểu liền tức khắc. Nếu mối quan hệ không lành mạnh, thì nội

dung thông điệp được sử dụng như một lý do, một cái cớ để trở lại vấn đề mối

quan hệ chưa được xác định rõ ràng. Trong trường hợp này, nội dung thông điệp

chưa được lắng nghe thực sự.

3. Giao tiếp mê-ta (metacommunication) là cách chỉnh sửa mối quan hệ khi cần

thiết (giao tiếp trên sự giao tiếp; giao tiếp, bàn luận về những chuỗi trao đổi, giao

tiếp đã xảy ra trước đó), và sự giao tiếp này được thực hiện không ngừng, liên

tiếp khi mối quan hệ chưa được thật rõ ràng thậm chí bệnh hoạn.

4. Chuỗi trao đổi là cách giao tiếp nhấn mạnh đến “chuyện xảy ra như vậy; anh/chị

đã nói cái này, rồi cái này…; tại bởi vì…” được nói ra theo cách riêng của mỗi

người. Mỗi người có cách riêng để “ngắt dòng” hoặc “chấm câu” (punctuation)

chuỗi trao đổi để lý giải ý nghĩa của sự việc theo cách riêng – đó là khuôn mẫu,

phương thức giao tiếp phổ biến hay thấy trong hệ thống.

5. Truyền thông giao tiếp có hai cách bằng ngôn ngữ (digital) và dựa theo suy diễn

phi ngôn ngữ (analogue).

6. Có hai hình thức tác động tương hỗ:

Bổ sung (complementary): khuynh hướng khuếch đại tối đa những khác biệt. Trong

quan hệ có tính bổ sung có sự bù đắp qua lại giữa người này người kia.

Đối xứng (symmetrical): có tính đồng đều, khuynh hướng giảm thiểu tối đa những

khác biệt.

7. Cùng một mục đích: một hành vi có thể có nhiều ý định, lý do khác nhau.

Phép ẩn dụ (Metaphor)

Làm việc trên hình ảnh ẩn dụ là cách làm việc gián tiếp, không nêu đích danh vấn đề thực

tại nhằm tránh cho người đối thoại những nỗi sợ hãi thực sự. Làm việc gồm ba bước: Bước

một, tìm một hình ảnh ẩn dụ, chứa đựng ý nghĩa của một người/một sự việc (vd. con ong);

bước hai: hỏi về những hoạt động, tính cách của hình ảnh ẩn dụ (vd. con ong bay đi đâu, làm

gì, muốn gì?); bước ba: diễn giải ý nghĩa (vd. ong bay vo ve có vẻ không mục đích nhưng lại

có mục đích rất rõ: hút phấn hoa, xây tổ, làm mật, chích kẻ nào gây hấn với ong…).

Trong làm việc với một gia đình, thường không bước sang giai đoạn 3 (có khi cũng không

cần chuyển sang giai đoạn 2). Đối với một số gia đình, việc diễn giải sẽ làm họ đứt đoạn

những suy tưởng bay bổng của họ. Trong làm việc nhóm, tập thể hoặc một cặp vợ chồng thì



có thể sử dụng bước 2 hoặc 3. Người ở vị trí nhận hình ảnh ẩn dụ sau đó có thể cho ý kiến,

có thể sàng lọc, chọn lựa những gì hợp và không hợp với mình.

Tình huống làm việc với một gia đình: Bố nói về đứa con “giống như con lừa”. Nhà trị liệu hỏi

“Tại sao là con lừa? Con gì khác được không?”. Một tình huống khác, nhà trị liệu cảm nhận về

thân chủ của mình giống như một “hòn đá”. Có thể đưa ra hình ảnh ẩn dụ, rồi từ ý tưởng của

thân chủ mà làm việc trên hình ảnh ẩn dụ. Vd. “hòn đá có một khe nhỏ để đi vào, có thể thám

sát bên trong hòn đá”. Theo nguyên tắc hệ thống, cần hỏi ý kiến tất cả thành viên trong gia

đình về hình ảnh ẩn dụ. Vd. hỏi vợ “Có thể xoay chuyển hòn đá được không?” Người vợ có khi

trả lời “Coi vậy chứ bên trong toàn là cát thôi!”.

Nguyên tắc lớn: Ở trong thế giới ẩn dụ càng nhiều thì tác động càng tốt. Nhà trị liệu vừa cảm

nhận, vừa phân tích, lý giải. Đối với gia đình thì chỉ yêu cầu cảm nhận chứ không cần lý giải.

Đây chỉ là một trong các kỹ thuật. Phép ẩn dụ cho phép mở rộng cách nhìn vấn đề trên hình

ảnh tưởng tượng (từ hình ảnh “con lừa” trong ví dụ trên, thay bằng “con dê” chẳng hạn).

Một thay đổi dù nhỏ nhưng nếu nó làm cho gia đình hài lòng thì cũng là một kết quả có ý

nghĩa.

Liên quan đến 4 chiều kích trong trị liệu hệ thống: sự kiện, nội tâm, các tương tác và đạo

đức trong các mối quan hệ: phép ẩn dụ có thể được áp dụng liên quan đến nhiều chiều kích

khác nhau.

Minuchin và liệu pháp cấu trúc

Salvador Minuchin là con cả trong một gia đình bố mẹ người Nga và Do Thái, nhập cư

Argentina và sau đó di cư sang Hoa Kỳ. Tại New York, ông theo học Nathan Ackerman. Năm

1952, ông làm bác sĩ trong quân đội Israel, làm việc với những trẻ em Do Thái nhập cư. Năm

1954, học từ Harry Stack Sullivan về “tâm thần học liên cá nhân (interpersonal psychiatry).

Ở Wiltwick, ông làm việc với các trẻ em phạm pháp, năm 1962 cùng với một số đồng nghiệp

như Jay Haley hình thành một trường phái riêng về trị liệu gia đình – trường phái Palo Alto.

Năm 1965, ông làm việc tại Trung tâm Hướng dẫn Trẻ em Philadelphia (Philadelphia Child

Guidance Clinic) và đến năm 1970 ông đề xướng tên gọi “liệu pháp cấu trúc” (SFT:

Structural Family Therapy) cho liệu pháp của mình.

Minuchin tập trung xem xét cấu trúc của gia đình trong hiện tại chứ không nhấn mạnh đến

các yếu tố xuyên thế hệ. NTL cố gắng “gắn kết” (joining) với gia đình, “tham gia vào” để

khám phá các quy luật tiềm ẩn đang chi phối sự vận hành của gia đình, “vẽ sơ đồ”

(mapping) các mối quan hệ giữa các cá nhân thành viên và các tiểu hệ thống với nhau, sau

đó phá vỡ các kiểu cách quan hệ lệch lạc và xây dựng lại những mô hình quan hệ lành mạnh

hơn. Nhà trị liệu đóng vai trò như một chất men xúc tác (catalyst) cho quá trình thay đổi

tích cực.



Khái niệm “gia phong” hay những quy luật gia đình (family rules) là một hệ thống (tiềm ẩn)

bao gồm các quy luật, những đòi hỏi về mặt chức năng thường xuyên ảnh hưởng lên việc tổ

chức và cách thức tương tác bên trong gia đình. Chúng ảnh hưởng lên tính chất các đường

biên giới (boundaries), thang bậc quyền lực (power hierarchy), các mối quan hệ theo kiểu

liên kết bè phái (coalitions) và hình thành các quan hệ bộ ba (triangles).

Gia đình lành mạnh hay rối loạn chức năng là tùy thuộc vào khả năng của gia đình trong

việc thích ứng với các hoàn cảnh gây stress (sự kiện từ bên ngoài, sự kiện riêng đặc thù của

gia đình, hoặc các sự kiện theo dòng phát triển). Các sự kiện gây stress trong đời sống cùng

với cách thức ứng phó của gia đình sẽ có ảnh hưởng trên tính chất các đường biên giới và

các thứ bậc quyền lực trong gia đình.

Một gia đình lành mạnh thường có những đường biên giới chức năng rõ ràng giữa thế hệ bố

mẹ và thế hệ con cái, cho phép bố mẹ thực hiện chức năng của tiểu hệ thống điều hành

(executive subsystem), làm trách nhiệm chăm sóc, dưỡng dục và điều phối con cái. Đồng

thời phía các con cũng thấy bố mẹ không quá xâm phạm và vẫn cho các con một khoảng tự

chủ để các anh chị em tương tác và xã hội hóa. Sự dưỡng dục lành mạnh được thể hiện

không quá cứng nhắc, không quá buông lỏng, lơ là, vừa dưỡng dục, bảo bọc vừa bảo đảm

tăng dần tính tự chủ của các con.

Trong gia đình rối loạn chức năng, thường có sự xáo trộn về thứ bậc quyền lực và/hoặc có

sự hình thành cơ cấu “liên kết bè phái”.

Nhà trị liệu theo trường phái cấu trúc có mục đích “tái cấu trúc” hệ thống gia đình theo

hướng quan hệ lành mạnh hơn khi ông xâm nhập vào hệ thống gia đình và liên tục tạo ra

những dịch chuyển bằng cách can thiệp tạo nên những tình huống có tính bất ổn định

(unstable situations).

Vấn đề phát sinh khi gia đình, đứng trước những hoàn cảnh sống thay đổi hoặc khi có một

đứa con đến tuổi trưởng thành, đã ứng phó một cách quá cứng nhắc, dẫn đến khuynh

hướng né tránh xung đột, hoặc theo kiểu “quá xa cách”, hoặc theo kiểu “quá gắn bó”. Hai

trạng thái “quá xa cách” và “quá gắn bó” cũng có thể có khuynh hướng bù trừ lẫn nhau. Việc

này đôi khi dẫn đến việc hình thành các cấu trúc tay ba hoặc kết bè phái “liên thế hệ” (bố

mẹ và con cái).

Trong khi làm việc với gia đình, nhà trị liệu cần quan sát trình tự tự nhiên của các hành vi,

các tương tác để từ đó làm cơ sở để xây dựng những giả thuyết về cấu trúc gia đình. Nhà trị

liệu cũng tạo cơ hội để gia đình “diễn xuất lại” (reenactment) những tương tác mà họ vẫn

thường thực hiện, từ đó nhà trị liệu có hướng chẩn đoán về cấu trúc gia đình và mở đường

cho các can thiệp trị liệu.



Nhà trị liệu có lúc phải thực hiện việc thách thức chức năng của cặp vợ chồng (couple

challenge), để tái định hình một tiểu hệ thống điều hành mạnh mẽ trong gia đình, phát triển

các khuôn mẫu hỗ trợ qua lại hoặc hướng đến sự thương lượng, điều chỉnh. Chẳng hạn nhà

trị liệu có thể tạo lại đường biên giới tách cặp vợ chồng ra khỏi các con họ, cha mẹ họ cũng

như với những người ngoài, và giúp hai người thể hiện uy quyền của cha mẹ trong cấu trúc

thứ bậc của gia đình.

Các khái niệm quan trọng: Gắn kết vào hệ thống gia đình (joining), quan sát các hành vi và

tương tác (observation), tái hiện các tương tác (reenactment), vẽ sơ đồ cấu trúc (mapping)

và tái cấu trúc gia đình (restructuring).

Cấu trúc của một hệ thống

Theo Minuchin, gia đình là một hệ thống với những thành phần liên hệ qua lại. Học thuyết

Minuchin gồm ba phần: Lý thuyết về cấu trúc gia đình, vòng đời (chu trình đời sống gia

đình) và khả năng thích ứng của gia đình.

Gia đình luôn là một hệ thống mở, có vỏ bọc “bán thấm” (semi-osmotic) – một khái niệm ẩn

dụ lấy từ tính chất của các màng trong cấu tạo sinh học như màng tế bào chẳng hạn. Vì thế

gia đình phải luôn được xem xét trong bối cảnh của một xã hội rộng lớn hơn. Cấu trúc gia

đình đi theo chu trình đời sống sẽ luôn tái tạo và thay đổi, khả năng thích ứng của gia đình

giúp gia đình giữ được sự quân bình đối với những thay đổi bên trong và bên ngoài.

Những chức năng của hệ thống gia đình

Xem xét vị trí của cá nhân trong mối liên quan với môi trường, hoàn cảnh xung quanh

(không gian) và theo chu trình phát triển đời sống gia đình (thời gian). Trục tung: trục thời

gian; trục hoành: trục không gian.

Xung quanh một cá nhân là gia đình, gia đình mở rộng, bạn bè đồng nghiệp, xã hội rộng lớn.

NTL cần có cái nhìn bao quát về một con người, trong mối liên hệ với người khác, theo các

chiều kích không gian và thời gian.

* Chức năng theo trục không gian là sự kết nối giữa một cực tính cá thể hóa của một cá nhân

và cực kia là tính xã hội hóa của người đó.

Cá thể hóa <--------------------------------> Xã hội hóa

Sự cá thể hóa có tính đóng kín, bảo tồn, phát triển bản sắc của mình

Xu hướng xã hội hóa có tính mở, hội nhập, phụ thuộc vào người khác.

Theo Minuchin, hệ thống gia đình luôn giúp mỗi cá nhân đạt đến sự phát triển chức năng ở

cả hai hướng. Một người quân bình đều có tính cá thể hóa và xã hội hóa tốt. Mẫu người lý



tưởng là người “biện chứng” (dialectique) – nghĩa là “với mình, với người”. “Với mình”

nghĩa là vẫn bảo tồn cái tôi của mình; “với người” là vẫn duy trì những mối tương quan phụ

thuộc qua lại, giống như hai khái niệm “cá biệt hóa” (differentiation) và “tương quan phụ

thuộc” (interdependence). Đặc tính uyển chuyển giữa hai cực (dialectique) là rất cần thiết

để một người sống quân bình, không trở nên cực đoan. Nói cách khác là phải quân bình

giữa “tôi” và “chúng ta”.

* Chức năng theo trục thời gian được xem xét giữa hai cực: duy trì nguyên trạng và thay đổi

(stability & flexibility).

Ở cực duy trì nguyên trạng thì thể hiện sự khép kín, các khái niệm đặc trưng là truyền

thống, lòng trung thành, nối dõi, giữ gìn bản sắc gia đình… Ở cực kia là liên tục thay đổi, thể

hiện tính rộng mở, đòi hỏi sự thay đổi, tái cấu trúc, thích ứng với đời sống… Lý tưởng nhất

là một gia đình cần có được sự dung hòa giữa hai cực, hai đặc tính ổn định và uyển chuyển.

Tính ổn định quá cực đoan sẽ có nguy cơ trở nên cứng nhắc (rigid), thay đổi quá mức sẽ có

nguy cơ lẫn lộn, mất bản sắc (enmeshed). Những khác biệt về văn hóa chỉ thể hiện về cách

thức, còn mô hình trên thì có tính phổ quát toàn cầu.

Quan niệm của Minuchin về cấu trúc gia đình

Cấu trúc gia đình gồm một “mạng lưới vô hình” (luật lệ, qui ước: gia phong) cho phép các

thành viên tương tác, trao đổi với nhau. Những cách thức đó tạo nên một mô hình tương tác

(transactional pattern). Mô hình này có hai đòi hỏi:

1. Đòi hỏi tổng quát (general) gồm những qui tắc chung của cả xã hội, thậm chí của

cả loài người…

2. Đòi hỏi đặc thù của từng gia đình (specific) khác biệt giữa những gia đình khác

nhau, liên quan đến lịch sử tộc họ.

Minuchin thêm những khái niệm sau để mô tả tính chất của cấu trúc gia đình:

* Biên giới của cấu trúc giới hạn hệ thống và phân chia các tiểu hệ thống bên trong hệ thống.

Cấu trúc và tính chất qui định một cá nhân ở vào tiểu hệ thống nào trong hệ thống. Bình

thường, các qui tắc gia đình là sự tiếp nối các qui tắc tộc họ. Một cá nhân là thành viên của

nhiều tiểu hệ thống khác nhau. Chồng (F) và vợ (M), F và M thành tiểu hệ vợ chồng; F còn là

thành viên trong gia đình nội… từ đó hình thành các qui tắc ứng xử giữa các thành viên bên

trong gia đình, trong từng tiểu hệ thống, vừa gắn bó, vừa có khoảng cách vd. giữa cha mẹ và

con cái…

Giữa F và M, F vừa thuộc tiểu hệ vợ chồng F+M, vừa thuộc tiểu hệ gia đình nhà nội; F không

nên quá tách rời vì phải giữ truyền thống, vừa phải đừng quá gắn chặt. Những đường biên

giới giúp duy trì bản sắc của từng cá nhân. Những tiểu hệ lại có những chức năng nhất định

và nó yêu cầu từng cá thể phải có những trách nhiệm nhất định. Ngoài ra, còn có những tiểu



hệ không liên quan trực hệ về huyết thống vd. tiểu hệ những người phụ nữ (cùng phái tính),

hoặc những tiểu hệ được hình thành tạm thời theo yêu cầu.

Có ba loại đường biên giới: Cứng nhắc (rigid), lỏng lẻo, gần như không có (diffused) và biên

giới rõ ràng, linh hoạt (clear). Loại biên giới rõ ràng là loại có tính co giãn, mềm dẻo, cho

phép trao đổi qua lại. Nếu trong gia đình có nhiều đường biên giới loại 3 thì gia đình sẽ sống

thích ứng tốt.

Nếu hệ thống gồm nhiều đường biên giới lỏng lẻo, cơ cấu dễ trở nên rối rắm, lộn xộn, khi có

một việc gì đó xảy ra thì nhiều người sẽ bị ảnh hưởng. Trong những gia đình loại này, các

thành viên thường “áp sát vào nhau”, không giữ khoảng cách, khuynh hướng phụ thuộc

nhau quá mạnh, sự biệt định bản sắc cá nhân kém (tương đương với khái niệm cá biệt hóa

bản ngã kém của Bowen).

Nếu hệ thống gồm nhiều đường biên giới cứng nhắc sẽ tạo ra một gia đình quá xa cách

nhau, mỗi người tự lo việc riêng của mình, sự biệt định hóa cá nhân lại rất mạnh.

Các đường biên giới trong hệ thống chỉ được xem là bệnh lý khi các biên giới loại 1 và 2 có

khuynh hướng duy trì hằng định lâu dài, bất kể hoàn cảnh bên ngoài thay đổi. Trong đời

sống bình thường, có những thời điểm những tiểu hệ thống trong gia đình phải trở nên gắn

bó chặt hơn, và cũng có những lúc phải nới rộng khoảng cách giữa các cá nhân khi cần thiết.

Trong can thiệp trị liệu, nhà trị liệu phải hình dung rõ gia đình đang ở tình trạng nào. Vd.

nếu quá xa cách sẽ khó hình thành các mối liên minh; nếu quá hỗn độn nhà trị liệu thậm chí

có thể bị “nuốt chửng”.

* Các vai trò

Vai trò (role) là cách thức của từng cá nhân tham gia gia vào các tiểu hệ thống như thế nào.

Có thể theo hai kiểu: bổ sung (complementary) hoặc đối xứng (symmetrical). Một số quan

hệ ổn định có khi là do ảnh hưởng của một người có quyền lực. Khuynh hướng bổ sung lẫn

nhau có khi là do người có quyền ảnh hưởng lên những người khác, tình trạng này không

nhất thiết được xem là rối loạn, trừ khi nó diễn ra trong toàn bộ lĩnh vực và vào mọi lúc. Hai

loại quan hệ bổ sung và đối xứng cũng có tính luân phiên, có thể hoán đổi. Vd. quan hệ cha

mẹ và con cái là loại quan hệ bổ sung; nhưng khi các con lớn lên có thể trở thành quan hệ

đối xứng. Quan hệ vợ chồng có lúc là bổ sung, có khi là đối xứng…

* Trật tự, thứ bậc trong gia đình (hierarchy)

Khái niệm về các liên minh (alliance) thường có ý nghĩa tích cực liên kết 2 hoặc 3 người lại

với nhau. Khác với tình trạng liên kết để “kéo bè” (coalition) thường xảy ra giữa hai người

để chống lại một người thứ ba, có tính tiêu cực. Tình trạng ghép “bộ ba” (triangulation) là

khởi từ sự xung đột giữa hai người dẫn đến việc lôi kéo thêm một người thứ ba vào làm

trung gian, đẩy xung đột về phía người thứ ba này. Khái niệm “hoán ngôi” hay “đổi ngôi”



(deplacement de place) để chỉ sự hoán đổi vị trí như trong trường hợp người cha mất vị trí,

thay bằng một người con.

Bài tập: sắp xếp trật tự gia đình: Bà ngoại (BNg), mẹ, bố, trai đầu (T1), gái thứ (G2) và trai út

(T3):

BNg Mẹ Bố

--------------------- Hình ảnh gia đình bình thường

T1 G2 T3

Giả sử bố vắng nhà, là thủy thủ đi tàu viễn dương. Đi 3 tháng, gia đình sẽ vận hành kiểu

khác.

BNg Mẹ T1

-----------------------

G2 T3

Vị trí phía trên sở đồ có khi là người lớn tuổi, có khi là người có thực quyền (vd. trường hợp

đứa con trai T1 là đứa có quyền thực sự thay thế bố – parental child).

Trên đây là các sơ đồ cấu trúc gia đình. Sơ đồ này thể hiện cơ chế vận hành của gia đình và

tương quan giữa các thành viên. Sơ đồ có thể thay đổi tùy theo từng thời điểm, khác với

genogram diễn tả sự kế tục của các thế hệ.

Những đề xuất của Minuchin khi tiếp cận làm việc với gia đình

Phải liên minh với gia đình, hội nhập vào gia đình (joining)

Hiểu được tình huống của gia đình

Xác định được cấu trúc, các đường biên giới, các thang bậc quyền lực… của gia

đình. Cách làm: bằng các câu hỏi rất cụ thể “Ai? Việc gì? Việc đó diễn ra như thế

nào?”… để xác định cơ cấu vận hành của gia đình, biết được những gì đang vận

hành không đúng, tìm ra đâu là nguồn lực cho sự thay đổi và hình thành sơ đồ

cấu trúc gia đình.

Đặt ra những chẩn đoán cho các vấn đề


Nghĩ đến các giải pháp

Đưa ra những yêu cầu thay đổi tại phiên trị liệu cũng như ngoài phiên trị liệu

(bài tập về nhà).

Ngay tại phiên trị liệu, Minuchin thường yêu cầu các thành viên gia đình làm những việc tạo

nên trải nghiệm khác đi với các tương tác bình thường vốn có của gia đình (các can thiệp



được thực hiện không cần giải thích), từ đó đưa ra những giải pháp khác trước khi gia đình

rời phiên trị liệu. Các giải pháp phải dựa vào nguồn lực và khả năng của gia đình, làm cho

gia đình hiểu ra rằng cách thức vận hành hiện tại là không có hiệu quả. Biện pháp can thiệp

đi theo hướng tái cấu trúc lại gia đình, bằng những việc làm càng cụ thể càng tốt. Vd. khi hỏi

con mà mẹ nói thay thì nhà trị liệu yêu cầu con tự nói; một thành viên hay nói về một người

thứ ba thì nhà trị liệu yêu cầu người đó nói thẳng; thay đổi vị trí ngồi của một đứa con khi

đứa trẻ đó quá bám mẹ (đề nghị trẻ qua ngồi cạnh bố)… Qui trình can thiệp này có thể áp

dụng chung cho tất cả các hệ thống không phải gia đình (như cơ quan, lớp học chẳng hạn).

Một biện pháp can thiệp khác trong trị liệu là yêu cầu các thành viên diễn lại những gì đã

xảy ra trong gia đình (reenactment). Ngoài ra, để làm giảm bớt sự chú tâm của gia đình

thường chỉ nói về bệnh nhân chỉ định, nhà trị liệu có thể hỏi về một hoặc vài thành viên

khác, nêu những vấn đề của thành viên ấy để phân tán sự quan tâm của gia đình đối với

thành viên “có vấn đề”.

Bài tập về nhà (home assignment) tùy thuộc tình huống gia đình và đòi hỏi sự sáng tạo của

nhà trị liệu. Vd. yêu cầu đứa con nên ra ngoài đi chơi với mẹ nhiều hơn. Cần thay đổi theo

từng bước nhỏ hơn là thay đổi quá nhanh. Bài tập càng cụ thể càng tốt. Quan trọng là tất cả

các thành viên cùng làm.

Thực hành: cần quan sát những gì đã và đang xảy ra, tìm ra cơ chế vận hành của gia đình, ai

có chức năng vận hành “trơn tru”, ai bị rối loạn; đưa giả thuyết dựa trên sự nhiễu loạn về

phương thức vận hành của gia đình; vẽ sơ đồ cấu trúc gia đình (vai trò, các đường biên giới,

các mối quan hệ); đưa ra những mục tiêu phải làm: trong phiên trị liệu và bài tập về nhà.

Những phiên trị liệu ngắn và trị liệu hệ thống chỉ trên một cá nhân

Dù áp dụng liệu pháp nào cũng phải luôn luôn đặt ra và bám sát mục tiêu trị liệu. Mọi

trường phái trị liệu đều phải mang lại cho thân chủ khả năng thoải mái hơn, tốt hơn để thực

hiện các quyết định.

Kể cả trong trị liệu y khoa, thân chủ sẽ có lợi nếu như nhà trị liệu có thái độ trung dung,

khác với những biện pháp giáo dục có tính áp đặt. Tâm lý trị liệu là nguồn hỗ trợ để giúp

thân chủ có khả năng phát triển. Ngay cả khi can thiệp trên những con người có rối loạn

nặng như bệnh nhân tâm thần phân liệt, vẫn phải cho phép bệnh nhân có ý thức tự kiểm

soát hành động của bản thân. Nếu không thể làm được gì, họ vẫn nên tham gia vào tiến

trình trị liệu (dù là những cố gắng nhỏ nhất).

Việc trị liệu có sự tham gia của thân chủ cũng thuộc về phạm trù đạo đức. Nhà trị liệu không

đặt ra những “hình mẫu chuẩn” vào đời sống của thân chủ, cho dù có những mô hình,

phương thức sống ở thân chủ mà ta không chấp nhận. Nhà trị liệu phải luôn xác định rõ

thân chủ muốn gì, từ đó xác định nhu cầu của thân chủ và mục tiêu trị liệu. Nhà trị liệu hệ



thống cũng có thể làm rõ ra các nhu cầu và mong muốn này đối với các thành viên trong gia

đình. Khi không gặp đủ tất cả thành viên bên trong gia đình, nhà trị liệu có thể thực hiện

những phên trị liệu ngắn và dựa trên trị liệu một thành viên mà thôi.

Trong những phiên trị liệu như thế chủ yếu chỉ tập trung vào chiều kích thứ 3 (các quan hệ

tương tác). Trong trị liệu cần làm rõ các mối quan hệ ấy đã thực sự diễn ra như thế nào để

thực hiện những can thiệp ngắn (brief intervention). Trong trị liệu hệ thống, trọng tâm

được đặt ra trên các biện pháp can thiệp nhiều hơn là tìm kiếm bản chất của sự kiện (chiều

kích 1) hoặc nội tâm của các thành viên gia đình (chiều kích 2). Can thiệp ngắn cũng có thể

khiến nhà trị liệu không hài lòng lắm, vì có những vấn đề lâu dài khó thể thay đổi được

ngay. Tuy nhiên, nhà trị liệu cũng có thể làm được một việc gì đó tối thiểu cho gia đình.

Lưu ý khi thực hiện trị liệu ngắn:

1. Nếu thấy những gì còn đang nguyên vẹn, thì đừng “sửa chữa”, chỉ tập trung vào

những gì “bức bối” nhất của gia đình thân chủ.

2. Nếu có điều gì đó đang tiến triển tốt thì nên thúc đẩy nó đi tới

3. Nếu xuất hiện những trục trặc khi thực hiện can thiệp thì nên ngừng ngay lại và

thay đổi cách thức.

Đừng bao giờ thực hiện những can thiệp trị liệu theo kiểu “hợp lý” mà phải giúp cho những

sự kiện được “tiến triển”. Nên thăm dò và làm rõ những nhu cầu, mong chờ, kỳ vọng của

thân chủ.

Nhà trị liệu nên có trong “hành trang” của mình một số công cụ dành cho trị liệu cá nhân:

1. Những “giải pháp nhiệm mầu”: có thể yêu cầu thân chủ giả định “nếu nằm mơ

thấy phép nhiệm mầu, thì khi tỉnh ra sẽ thấy gì?”. Thân chủ khi ấy sẽ mô tả những

mong muốn cụ thể, từ đó nhà trị liệu sẽ phát hiện những ao ước cụ thể của thân

chủ và đôi khi phát hiện cả những nguồn lực hỗ trợ. Dựa vào những phát hiện

này, nhà trị liệu xác định các bài tập, các phương thức thay đổi cụ thể, vd. những

bữa ăn sáng, sắp đồ gọn gàng, câu chào hỏi…

2. Thang đánh giá: Hỏi thân chủ cho điểm về một mặt nào đó của đứa con gái vd.

đánh giá về tình cảm của con, cho điểm từ 1 đến 10. yêu cầu thân chủ cho điểm,

thực tế là mấy điểm? Mấy điểm thì “được”. Khi thân chủ cho điểm cụ thể vd. 8đ

thì hỏi tiếp “8 điểm là như thế nào?”. Có thể hỏi thân chủ có cách nào cụ thể để

nâng một người từ 2 điểm lên 3 điểm chẳng hạn, và từ đó đề ra những biện pháp

khả thi. Công cụ này giúp thân chủ đi dần từng bước đến thành công: công việc

được cụ thể hóa, biệp pháp khả thi và cảm giác thành công khi đi từng bước.

3. Công cụ “cây đũa thần”: thích hợp danh cho những đứa trẻ. “Nếu có ba điều ước

con sẽ ước điều gì?”. Từ đó thiết lập những bài tập cụ thể để áp dụng tại chỗ và về

nhà. Các bài tập phải rất chi tiết và cụ thể.



Yêu cầu thực hiện những bài tập là thân chủ phải vào vai. Vd. yêu cầu đặt ra: “Một ngày nào

đó, bố mẹ không dọn bữa ăn sáng cho con…” Luôn luôn phải lưu ý đến khả năng ảnh hưởng

của những biện pháp can thiệp đối với những thành viên không tham dự phiên trị liệu (có

thể có những tác động tiêu cực hay không?).

Các kiểu thân chủ

Có thể phân chia những thân chủ đến trị liệu theo những kiểu người như sau:

1. Thân chủ vãng lai: Là những thân chủ chỉ tình cờ “đi qua” nhà trị liệu mà ban đầu

không có chủ ý tìm đến (kể cả những thân chủ được nơi khác chuyển đến). Nhóm

này khó thiết lập kế hoạch trị liệu do thân chủ còn ở “ngoài rìa”, không tự giác

nên không có nhu cầu; hoặc những thân chủ có những vấn đề rất nặng phải phụ

thuộc quyết định của người khác; hoặc kể cả những người không có vấn đề gì.

2. Thân chủ tìm tòi: Là người có những bất ổn, nhưng không biết mình có bất ổn gì,

không biết ai có thể giúp đỡ mình, thường xuyên đi đến nhiều loại dịch vụ khác

nhau.

3. Thân chủ “thật”: Biết rõ mình có vấn đề gì, biết đi đâu để tìm dịch vụ hỗ trợ, có

thể đã có những lúc tự cố gắng nhưng không thể tự mình giải quyết vấn đề.

4. Thân chủ “đồng trị liệu”: Là những thân chủ biết rõ vấn đề, có cố gắng tích cực để

thay đổi, nhiều khả năng và chỉ cần nhà trị liệu hỗ trợ thêm một ít là đủ.

Hai nhóm 3 và 4 dễ đưa vào những hợp đồng trị liệu. Nhóm 1: nếu người đó không có vấn

đề gì thì không có nhu cầu trị liệu; nếu thân chủ phụ thuộc người khác, rối loạn nặng thì cần

làm giảm lo lắng. Nhóm 1 thường có người khác đi kèm, hãy trao đổi với người đó để xác

định nhu cầu.

Genogram – Phả hệ; Cây gia đình; Biểu đồ gia tộc

Genogram là một bản đồ vẽ ra (dưới dạng đồ họa) những tiến trình gia đình cùng những

tương tác đã xảy ra trong ít nhất 3 thế hệ của một tộc họ. Đi kèm theo sơ đồ này có những

câu chuyện liên quan đến những sự kiện quan trọng trong đời sống, bao gồm những thay

đổi, các yếu tố quan trọng và những mối quan hệ phức tạp bên trong gia đình.

Bằng những mô tả và giải thích tưởng chừng đơn giản, genogram là một công cụ phức tạp

và hữu dụng trên lâm sàng, giúp phác họa nên những sắc thái của các mối quan hệ bên

trong gia đình – những quan hệ có thể dễ dàng bị bỏ qua khi làm việc quá chú trọng đến cá

nhân. Đây là một công cụ có ích khi làm việc với thân chủ, để người học tự phân tích, có khi

được vận dụng như một công cụ trị liệu.

Chức năng:



1. Chức năng hàm chứa: Có ý nghĩa về một cá nhân bao giờ cũng xuất hiện và phát

triển từ một tộc họ. Khi nói về một người, một cá nhân, phải nói đến “chúng tôi”,

“chúng ta”. Cái Tôi của một người được bao bọc trong bối cảnh tương tác với

những người cùng tộc họ.

2. Chức năng cấu trúc: Cuộc sống của mỗi cá nhân được xem xét theo hai chiều kích

không gian và thời gian, cho phép đặt lại từng thành viên trong tộc họ vào hoàn

cảnh của từng thời điểm trong quá khứ, liên hệ giữa các sự kiện, biến cố với cuộc

sống của mỗi người khi biết rõ người ấy lúc đó đã ở đâu, làm gì…

3. Chức năng chuyển tiếp liên thế hệ (intergenerational transmission): Mỗi thành

viên trong gia tộc được đặt vào trong một chuỗi chuyển tiếp liên thế hệ. Việc đặt

mình vào vị trí như thế đôi khi gây nên những khó khăn do bản thân đương sự có

thể không chấp nhận một số giá trị của tộc họ hoặc một sự kiện nào đó đã xảy ra

trong quá khứ của gia đình. Trong gia đình có những niềm tin dưới hình thức

“huyền thoại” (myth); một niềm tin có thể được xem là có lý hoặc phi lý (được

duy trì trong ý thức hoặc trong vô thức).

4. Chức năng đặt tên: Mỗi thành viên đều có tên, tên cũng có ý nghĩa. Tên gốc, tên

khác, bí danh…

Việc thiết lập một genogram là một sự kiện có tính quan hệ liên cá nhân giữa nhà trị liệu và

thân chủ của mình (một cá nhân, một cặp vợ chồng, một gia đình) nhằm thu thập và diễn

giải các dữ liệu về gia đình – những dữ liệu được rút ra từ ký ức của thân chủ khi ngưòi này

báo cáo và diễn giải các sự kiện. Dữ liệu trong genogram được ghi lại dưới dạng những biểu

tượng đã được chuẩn hóa, chỉ cho thấy những thời điểm, những mô tả về các sự kiện,

những mối quan hệ giữa các thành viên, thông tin về những cái chết, sự chào đời, bệnh tật

và cả những bí mật. Ý nghĩa của các sự kiện và các mối quan hệ trong gia đình tùy thuộc chủ

quan vào ký ức và cách diễn giải sự kiện của người trong cuộc. Những ý nghĩa đó có tầm

quan trọng không kém gì các sự kiện diễn ra trong thực tế khách quan.

Genogram có thể được sử dụng thường qui trong trị liệu hệ thống. Khi thực hiện phải giải

thích rõ cho thân chủ. Genogram vừa giúp định hướng triệu chứng vừa có thể sử dụng như

một công cụ trị liệu: giúp thân chủ và các thành viên gia đình hiểu được bản thân khi đặt cá

nhân mình trong bối cảnh gia tộc, định được vị trí đúng của mình, điều chỉnh các quan hệ

(xung đột, xa cách, gắn bó), các vai trò và nghĩa vụ đối với gia đình… Genogram có thể được

làm thành nhiều bản, theo nhiều thời điểm phân tích khác nhau, làm việc với nhiều thành

viên khác nhau.

Nhiều nhà lâm sàng liên hệ việc sử dụng genogram với lý thuyết của Murray Bowen vì nó

dễ dàng thông tin về những sự “chuyển giao liên thế hệ” của trạng thái lo âu – một điều

được tập trung quanh đặc tính “quá gắn kết” hoặc “quá xa cách” trong các mối quan hệ (cốt

lõi của lý thuyết Bowen).



Genogram phác họa nên một bức tranh chung (sự kiện, bối cảnh, thời điểm, các quan hệ)

mà từ đó xuất hiện các vấn đề của gia đình. Ngoài ra, các yếu tố từ ngoại cảnh cũng có thể

được ghi nhận trong genogram thông qua việc ghi nhận các niềm tin, nghi thức, tập quán...

(yếu tố văn hóa – xã hội).

Làm việc trên genogram cho phép ta có cái nhìn về gia đình một cách trực quan hơn, giúp

đặt ra các giả thuyết, giúp một người “chứa đựng lại” những câu chuyện trong gia đình của

mình, hiểu rõ nhân thân, nguồn gốc của mình và đặt một cá nhân vào trong một quá trình

chuyển tiếp xuyên thế hệ cả về tâm lý, không gian và thời gian.

Mỗi cá nhân luôn luôn có một lịch sử (từ trước đó đã có gia đình gốc của mình với nhiều sự

kiện liên quan với nhau), không thể “đến từ khoảng không”, mà bản thân luôn gắn liền với

những di sản từ quá khứ (dù cá nhân ấy có chấp nhận hay không chấp nhận). Tiền nhân có

thể làm nên những điều rất tuyệt vời và cũng có thể để lại những di sản rất không hay, có

khi thông qua những kỳ vọng, những mong đợi ở thế hệ con cháu những gì mà thế hệ mình

không làm được. Nhờ nói về những gì ghi nhận được trong genogram, NTL có thể giúp thân

chủ phải suy nghĩ lại, làm việc lại về đời sống của mình “theo một cách thức khác”...

Khơi thông các trải nghiệm đau thường từ gia đình gốc

Cách làm việc dựa trên gia đình gốc (family-of-origin work) là cách giúp một người khám

phá lại những trải nghiệm mà mình có được với cha mẹ hoặc với những người chăm sóc,

người thân của mình khi còn nhỏ, để bộc lộ những niềm tin của bản thân, trong đó có cả

những niềm tin không thích đáng đang có ảnh hưởng tiêu cực trên chức năng sống của bản

thân khi đã trưởng thành.

Những niềm tin không thích đáng theo kiểu “Tôi không được yêu thương”, “Chẳng ai xung

quanh tôi đáng tin cả”, “Tôi cần phải trở nên một người hoàn hảo”... thường khiến che khuất

tầm nhìn của đương sự về cuộc đời mình và gây nên những khó khăn trong đời sống.

Niềm tin 1 “Không ai yêu thương tôi cả” liên quan đến tình trạng trầm cảm, lo âu, các mối

quan hệ lạm dụng (abusive relationship).

Niềm tin 2 “Chẳng ai đáng tin cả” liên quan đến tình trạng lo âu, trầm cảm và khó khăn

trong quan hệ xã hội.

Niềm tin 3 “Tôi phải trở nên hoàn hảo” liên quan đến tình trạng lo âu, stress, đấu tranh để

cân bằng lại đời sống, đặt kỳ vọng cao cho bản thân và người khác.

Con người có thể thay đổi nhận thức của mình và các niềm tin có thể được “học tập lại” để

có được cách nhìn mới về bản thân mình, người khác và thế giới xung quanh. Nhà trị liệu

cũng có thể giúp thân chủ khơi thông (work through) những “vết thương cũ”, xử lý những



câu chuyện của họ và giúp thay đổi những ảnh hưởng tiêu cực mà chúng gây ra trên cuộc

đời của họ.

Các bước thực hiện: (Lisa Kift – family-marriage-counseling.com)

1. Nói về trải nghiệm đó một cách chân thành (không có phản ứng tự vệ)

2. Nói về những ảnh hưởng của những trải nghiệm đó lên bản thân mình

3. Quay trở lại “tiếp xúc” với những cảm xúc mà bản thân mình đã có vào lúc đó,

những cảm xúc mà bản thân có lẽ đã muốn xua đi.

4. Học cách thấu cảm với chính mình

5. Nhận diện những niềm tin cốt lõi “có vấn đề” và những tác động kích hoạt của

chúng trên đời sống.

6. Thách thức những niềm tin này khi chúng xuất hiện trong quá trình tư duy tự

động hằng ngày.

7. Kiên nhẫn và kiên định thực hiện những thay đổi.

Tiến trình làm việc này cần thực hiện nhẹ nhàng, từng bước giống như “bóc từng lớp vỏ của

một củ hành” (ẩn dụ về việc làm giảm cơ chế tự vệ).

Lợi ích:

Xử lý các ảnh hưởng về mặt cảm xúc của những vết thương lòng trong quá khứ

và vượt qua chúng

Chuyển sự đầu tư về nhận thức từ chỗ xoay quanh những trải nghiệm đau buồn

sang những trải nghiệm thực tế hơn.

Thách thức và tái định hình những niềm tin cốt lõi.

Xây dựng lại những cách nhìn mới, tích cực hơn về bản thân, người khác và thế

giới xung quanh.

Một số lưu ý về việc phân tích triệu chứng trong trị liệu hệ thống

Một số niềm tin, giá trị, qui luật vận hành trong hệ thống được tồn tại dưới dạng

“ẩn”, “ngầm” (implicit hoặc covert; trái ngược với “công khai”: explicit hoặc

overt). Việc trị liệu cần giúp hệ thống có được sự nhận biết một cách ý thức,

quyết định có ý thức, giúp hệ thống phát huy những tích cực và loại bỏ những

tiêu cực một cách có ý thức.

Mục tiêu trị liệu là cải thiện những chức năng vận hành của hệ thống. Phải đặt các

sự kiện, con người vào trong một bối cảnh tổng thể của hệ thống. Không chỉ

chuyên chú “dập tắt” triệu chứng; nếu không một triệu chứng này mất đi sẽ xuất

hiện một triệu chứng khác.

Cần xác định ý nghĩa của một triệu chứng. Triệu chứng thường có một ý nghĩa

tích cực đối với hệ thống, nhưng khi xuất hiện nó thường làm hỏng thêm chức



năng vận hành của hệ thống. Ý nghĩa tích cực của triệu chứng thường là nó đòi

hỏi hệ thống phải thay đổi một cách tích cực.

Không nói theo kiểu nhân quả tuyến tính (linear causality), dùng tư duy nhân

quả xoay vòng hay nhân quả tuần hoàn (circular causality): sự việc không suy

diễn theo kiểu nguyên nhân kết quả, mà phải liên hệ tương tác qua lại giữa các

sự kiện, dùng chữ “liên quan” thay vì nói “do, bởi”, đặt các câu hỏi “như thế nào?”,

“chuyện gì?” chứ không hỏi “tại sao?”.

Nên lưu ý đến mô hình chuyển tiếp xuyên thế hệ, vd. trong ca lâm sàng đứa trẻ

nhỏ có vấn đề, có thể thử tìm hiểu bố mẹ đứa trẻ lúc nhỏ đã được ông bà nuôi

dạy ra sao? Khác với chiều kích 3 xem xét các mối quan hệ trong hiện tại, chiều

kích 4 xem xét các quan hệ, các giá trị có tính xuyên thế hệ. Nhắc lại: trong trị liệu

hệ thống không chú ý nhiều đến sự kiện (chiều kích 1) hoặc nội tâm cá nhân

(chiều kích 2), mà chú ý nhiều đến các chiều kích 3 và 4. Nhà trị liệu chú tâm “giải

quyết hậu quả” hơn là “tìm hiểu nguyên nhân”. Thực hiện những can thiệp trên

những mối quan hệ, tương tác quan trọng hơn là tìm kiếm các thông tin chi tiết.

Có khi nhà trị liệu vẫn giúp ích được cho thân chủ mà không cần biết rõ hết

“ngọn ngành” vấn đề của thân chủ.

Khái quát:

1. Xác định triệu chứng là gì? Lý do nào khiến thân chủ đến trị liệu?

2. Bối cảnh xảy ra triệu chứng? Thân chủ có nhu cầu gì?

3. Đặt giả thuyết theo quan điểm hệ thống.

4. Xây dựng mục tiêu trị liệu

5. Xem xét việc sử dụng các công cụ trị liệu sẽ hữu ích đến mức nào?

6. Áp dụng công cụ

7. Có ý tưởng chủ đạo, lấy giả thuyết theo quan điểm hệ thống làm “sợi chỉ xuyên

suốt” trong quá trình trị liệu, tránh lạc lối, sa lầy. Ý tưởng này luôn gắn liền với

mục tiêu và các giả thuyết.

Kỹ thuật tái định dạng (reframing)

Khi tiếp một gia đình thân chủ, các thành viên thường có định kiến trước (vấn đề đã được

“định dạng”). Vd. họ cho rằng ông bố là người vô tâm, cứng nhắc, đứa con trai là hư hỏng…

Tái định dạng là kỹ thuật can thiệp giúp cho các thành viên gia đình thấy được một ý nghĩa

khác của cùng một sự việc đang được xem xét. Cách nhìn mới này cần có hai đặc trưng: sự

việc đó dù sao cũng có tính tích cực và sự việc đó không liên quan đến một người mà liên

quan đến tất cả thành viên trong gia đình (có tính hệ thống). Vd. Trong gia đình có hai đứa

con gây gỗ với nhau. Ý nghĩa của việc này có thể là: Lôi kéo sự chú tâm nhiều hơn của bố mẹ

(về việc giáo dục con) hoặc liên quan đến một vấn đề gì đó của gia đình?



Một đứa trẻ quậy phá có thể là “một liều thuốc tốt” đối với một bà mẹ trầm cảm. Ca lâm sàng:

Một người vợ trầm cảm có kèm các triệu chứng ám sợ (phobia). Chồng là người đề nghị trị

liệu. Sự kiện được quan sát: vợ chồng ít nói chuyện, chuyện ai nấy làm, xem mọi sự là bình

thường, không gần gũi vợ chồng (ngủ riêng), cảm giác chán ngán, buồn tẻ, không thay đổi

được cách ứng xử… Ý nghĩa toàn cảnh của triệu chứng: báo động vợ chồng cần thay đổi cách

quan hệ. NTL áp dụng kỹ thuật tái định dạng: từ một thành kiến giúp thân chủ nhận định sự

việc theo một hướng khác tích cực hơn. Vd, vợ xem chồng vô tích sự, không quan tâm đến vợ,

NTL có thể đưa việc này xem xét trên một khía cạnh khác như: chồng quan tâm đến công việc,

bận bịu với cuộc sống mưu sinh? Chồng đánh giá vợ mình chán ngắt, buồn tẻ, có thể xem xét

lại việc này theo kiểu người vợ vốn có tính ít nói?…

Các triệu chứng luôn có một chức năng tích cực đối với hệ thống. Một công việc quan trọng

thường được làm bởi nhà trị liệu hệ thống là nêu ý nghĩa tích cực của triệu chứng; hoặc nói

cách khác là tìm “chức năng của tình trạng loạn chức năng” (function of the dysfunction).

Nhà trị liệu thực hiện việc này bằng cách trình bày rõ với toàn thể gia đình, cố gắng giữ

được sự toàn vẹn của gia đình. Cần nêu lên tính tích cực của triệu chứng theo hướng: một

triệu chứng có thể là biểu hiện của đương sự đang quan tâm đến người khác, vd. người vợ

trầm cảm thể hiện sự lo lắng muốn chồng về nhà sớm để nghỉ ngơi?

Kỹ thuật tái định dạng là đặt giả thuyết về tính tích cực của triệu chứng (cái lợi của triệu

chứng). Nhà trị liệu cần làm cho gia đình thấy được ý nghĩa tích cực đó luôn có tính qui luật.

Triệu chứng là cách mà hiện tại gia đình đang đưa ra như một giải pháp nhưng không thành

công, nhà trị liệu nên cùng với gia đình tìm kiếm những giải pháp khác, ít đau khổ hơn. Sau

đó tìm kiếm những nguồn lực, thiết kế những bài tập khả thi hơn, vd. lập lại những thăng

hoa trong đời sống vợ chồng, hoặc khơi dậy những nguồn lực hỗ trợ cũ trước đây như ông

bà trợ giúp vợ chồng khi gặp khó khăn?

Nhà trị liệu không phải là người đưa ra giải pháp mà chỉ tạo bối cảnh để sự thay đổi có điều

kiện dễ xảy ra hơn. Các công cụ như genogram, sơ đồ cấu trúc… đôi khi cũng được sử dụng

để tạo bối cảnh cho sự thay đổi, các công cụ này cũng cung cấp cho gia đình cách nhìn mới

về vấn đề của họ, tạo nên một ý nghĩa mới cho các sự kiện. Tái định dạng nên được thực

hiện vào cuối buổi trị liệu thứ nhất và là một trong những công cụ để giúp gia đình có cách

nhìn mới bên cạnh những công cụ khác.

Liệu pháp trải nghiệm – biểu tượng (Symbolic-Experiential Family Therapy)

Carl Whitaker (1912-1995)

Carl Whitaker ban đầu là bác sĩ sản phụ khoa, về sau theo ngành tâm thần và tâm lý trị liệu.

Whitaker xem công việc của mình là “liệu pháp của người ngớ ngẩn” (therapy of the

absurd), nêu bật những cách thức sử dụng trí thông minh và tính vui nhộn theo kiểu “phi

truyền thống” mà ông áp dụng để thay đổi các gia đình. Cách làm việc của ông hầu như dựa



trên logic của cảm xúc nhiều hơn logic của tư duy, khiến đôi khi bị hiểu lầm là những việc

làm vô nghĩa. Nói chính xác, ông làm việc bằng “cảm nhận của trái tim” (heartsense).

Thay vì dựa vào sự quan sát các trình tự hành vi giống các trường phái chiến lược hoặc hệ

thống (Milan), Whitaker dựa vào các tiến trình cảm xúc và cấu trúc của gia đình. Whitaker

can thiệp trực tiếp vào bình diện trải nghiệm của hệ thống gia đình, chủ yếu dựa vào sự

biểu tượng hóa và những trải nghiệm sống thực, cũng như khả năng thách thức về mặt cảm

xúc, vui đùa và chơi.

Whitaker đi sâu vào việc thấu hiểu đời sống cảm xúc của gia đình, chú trọng đến sự cân

bằng giữa hai khả năng sau đây của nhà trị liệu:

Khả năng thách thức mạnh về cảm xúc (strong emotional confrontation)

Khả năng hỗ trợ và sự nhiệt tình (warmth and support)

Ông khuyến khích nhà trị liệu phải biết vượt qua những quy tắc của một “xã hội lịch sự” và

kêu gọi tất cả các bên tham gia tiến trình trị liệu nên trung thực đủ để có thể nói lên những

sự thật của đời sống.

Liệu pháp của Whitaker, do vậy, tập trung vào các trải nghiệm cảm xúc của con người ở thời

điểm tức thì (here-and-now: tại đây và ngay lúc này). Nhà trị liệu khi làm việc với gia đình

vẫn tập trung vào những nhu cầu của từng cá nhân thành viên và thực hiện các tương tác

trên cơ sở “cá nhân hóa” từng thành viên (individuality).

Theo Becvar (2000), liệu pháp gia đình dựa trên trải nghiệm xem xét tầm quan trọng của

tính cá nhân, sự tự do và tự mãn nguyện. Vì thế, liệu pháp này cố gắng làm giảm tính tự vệ

và khai mở các tầng mức trải nghiệm, dựa trên những giả định về bản chất tốt đẹp ở con

người.

Nhiều lý thuyết cơ bản được rút ra từ các liệu pháp tâm lý cá nhân và nhóm. Các kỹ thuật

như sắm vai hoặc thách thức cảm xúc được vay mượn từ liệu pháp gestalt. Whitaker xem

xét nguồn gốc các vấn đề của gia đình là ở chỗ sự kìm nén về mặt cảm xúc. Ông cho rằng các

bậc cha mẹ, khi bị nhầm lẫn giữa hai chức năng “công cụ” (instrumental) và chức năng “diễn

đạt” hoặc “biểu tượng” (expressive/symbolic) của quá trình cảm xúc, sẽ có khuynh hướng

cố điều chỉnh hành động của con cái bằng cách kiểm soát các cảm xúc của chúng. Hậu quả là

những đứa con sẽ bị “trơ” về các trải nghiệm cảm xúc để tránh các xáo trộn trong gia đình.

Virginia Satir và Walter Kemplar cũng góp phần phát triển trường phái này. Các hình ảnh

ẩn dụ (metaphor) cũng rất thường được sử dụng, bao gồm cả “ẩn dụ về mối quan hệ”

(relationship metaphor). Phép ẩn dụ có chức năng quan trọng trong việc giúp diễn đạt các

trải nghiệm về cảm xúc. Andrew Ortony (1975) mô tả ba chức năng của phép ẩn dụ như

sau:



(1) Diễn đạt các trải nghiệm khó hoặc không thể trực tiếp nói ra bằng lời;

(2) Có tính cô đọng và hiệu quả; là cách truyền thông “tiết kiệm” nhất;

(3) Phản ánh được các tính chất sinh động và phong phú của những trải nghiệm

mà những tính chất này khó có thể nắm bắt được khi diễn tả bằng lời.

Virginia Satir (1916-1988)

V. Satir là nữ tâm lý gia Hoa Kỳ chuyên về liệu pháp gia đình, đồng sáng lập Viện Nghiện

Cứu Tâm thần MRI ở Palo Alto (Bởi Don J. Jackson năm 1959, sau đó có thêm các tác giả

khác như Jay Haley, S. Minuchin, Laing, Irvin Yalom, Cloe Madanes...).

Satir nổi tiếng với việc mô tả một số vai trò trong gia đình như “người cứu hộ” (rescuer)

hoặc “người xoa dịu” (placator), với chức năng bảo tồn và gìn giữ lại những tương tác và

quan hệ trong gia đình. Bà có tác phong tự nhiên của một con người nhiệt thành và lưu tâm

đến người khác. Bà tin rằng những cách thức lưu tâm và dễ chấp nhận là những nhân tố

then chốt trong việc giúp con người đối mặt với những nỗi sợ và có thể mở lòng mình ra với

người khác – những việc làm dựa trên cảm xúc và lòng trắc ẩn. Những cách thức của Satir

và Whitaker vì thế trái ngược với những cách tiếp cận khác có tính “khoa học hơn” trong

liệu pháp gia đình.

Mô hình 5 giai đoạn của sự thay đổi hệ thống theo Satir

(1) Nguyên trạng trước đó (Late Status Quo)

Hệ thống ở trong một trạng thái quen thuộc. Khuôn mẫu vận hành được xem là phù hợp.

Các mối quan hệ ổn định khiến các thành viên có cảm giác rõ ràng về sự phụ thuộc

(belonging) và bản sắc riêng của hệ thống. Các thành viên biết mình trông đợi gì, phản ứng

như thế nào và ứng xử như thế nào.

Áp lực từ trên (tiểu hệ điều hành) có thể có tác dụng khi xảy ra các vấn đề nhỏ. Nhưng khi

xảy ra các vấn đề lớn, các kỳ vọng sẽ có thể không được đáp ứng và xuất hiện các hành vi

kém chức năng. Giao tiếp kém là triệu chứng của một tập thể bị rối loạn chức năng. Các

thành viên thường sử dụng các phương thức như buộc tội, xoa dịu hoặc các phương thức

giao tiếp không thích đáng khác để đương đầu với những cảm xúc tức giận hoặc có lỗi.

Stress có thể biểu hiện thông qua những triệu chứng cơ thể như đau đầu, rối loạn tiêu hóa...

khiến các thành viên có thể gia tăng những lần bỏ học hoặc nghỉ làm việc vô cớ. Các thành

viên có thể chưa nhận biết rằng đã có một sự mất thăng bằng xảy ra giữa hệ thống và môi

trường sống xung quanh. Giải pháp để cải thiện là hệ thống cần phải tìm kiếm thông tin và

tìm hiểu về các khaí niệm mới đến từ bên ngoài.

(2) Giai đoạn kháng cự (Resistance)



Hệ thống bị thách thức bởi tác nhân “lạ” (foreign element) đòi hỏi phải có một đáp ứng.

Thông thường tác nhân lạ được thâm nhập vào hệ thống bởi một bộ phận thiểu số trong hệ

thống tìm kiếm sự thay đổi (vd. Trong gia đình là những vị thành niên hoặc người trẻ). Tác

nhân lạ thách thức tính ổn định của cấu trúc quen thuộc. Hầu hết các thành viên đều sẽ

kháng cự lại bằng cách phủ nhận tính hợp lệ của cái “lạ”, né tránh chủ đề hoặc buộc tội kẻ

đã gây ra vấn đề. Trong giai đoạn này, những phản ứng kìm hãm về tâm lý có thể biểu hiện

ra bằng những phản ứng thể lý như hơi thở nông hơn hoặc tư thế cơ thể co cụm lại...

Thành viên của hệ thống trong giai đoạn 2 cần được “mở cửa”, nhận thức hơn về hiện trạng,

khắc phục các phản ứng như chối bỏ, né tránh hoặc qui lỗi.

(3) Giai đoạn hỗn độn (Chaos)

Hệ thống đi vào một trạng thái không nhận biết, quan hệ có thể bị gãy đổ, các kỳ vọng trước

đây nay không còn giá trị nữa, phản ứng theo cách cũ không còn hiệu quả và khuôn mẫu

hành vi cũ không thể thực hiện được.

Hệ thống mất đi sự cảm nhận về bản sắc và mối quan hệ phụ thuộc, kích hoạt sự lo âu và

tình trạng dễ bị tổn thương (vulnerability). Những cảm xúc như thế rất dễ dẫn đến những

biểu hiện xáo trộn chức năng thần kinh như run rẩy, choáng váng, tics và nổi mẫn. Các

thành viên có thể ứng xử không đặc hiệu bằng cách thoái lui trở về với các quy luật sống

như thuở còn thơ bé.

Hỗn độn là giai đoạn mà trong hệ thống có những ứng xử thất thường cho thấy các thành

viên đang cố gắng tìm kiếm những cách thức để có mối quan hệ hữu ích hơn với tác nhân lạ

ban đầu. Các thành viên trong giai đoạn này cần được giúp để tập trung vào những cảm xúc

của mình và nhận biết những nỗi sợ để có thể sử dụng tốt các nguồn lực hỗ trợ của mình.

Hỗn độn cũng là giai đoạn có tính sống động của tiến trình chuyển đổi.

(4) Giai đoạn thống hợp (Integration)

Các thành viên bắt đầu khám phá ra một “ý tưởng chuyển đổi” (transforming idea) về việc

tác nhân “lạ” kia có thể có lợi cho mình. Hệ thống vận hành phấn khởi hơn. Những quan hệ

kiểu mới được thiết lập tạo điều kiện xuất hiện lại những cảm nhận về bản sắc và tính phụ

thuộc. Nếu vận hành tốt, sự tiến triển sẽ diễn ra nhanh chóng.

Khi có sự nhận biết về những khả năng mới, thành phần điều hành (executive) trong hệ

thống sẽ hình thành nên những luật lệ mới, xây dựng những kiểu cách đáp ứng mới có chức

năng tốt hơn. Các thành viên trong hệ thống sẽ phấn khởi hơn và cảm nhận mạnh mẽ hơn.

Trong giai đoạn này, hệ thống vẫn cần được giúp đỡ nhiều vì có thể họ vẫn rơi vào thất

vọng nếu xảy ra thất bại khi thực hiện những thử nghiệm mới.



(5) Trạng thái mới (New Status Quo): Sự thay đổi được hệ thống tiếp nhận và được

đồng hóa (assimilation).

Hoàn cảnh gây stress và các cách thức đáp ứng từ gia đình

Bất cứ những sự thay đổi nào trong đời sống cũng đều có khả năng gây stress, bao gồm cả

sự kiện vui lẫn những hoàn cảnh có tính thách thức (tương ứng với hai loại eustress và

distress). Stress làm gia tăng trạng thái lo âu, căng thẳng, gia tăng các đáp ứng từ cơ thể và

nâng cao tính cảnh giác. Cá nhân cũng được phân loại hai kiểu nhân cách týp A và B, trong

đó týp A có khả năng mẫn cảm với stress cao hơn. Gia đình cũng có nhiều loại mà từ đó có

thể hình thành các đáp ứng khác nhau trong hoàn cảnh stress.

Mc Cubbin và Patterson đưa ra lý thuyết về các kiểu đáp ứng của gia đình với stress:

Trải ngiệm về stress của một gia đình là một tiến trình động và liên tục

Khả năng ứng phó với stress phụ thuộc vào 3 yếu tố sau: (1) Cách thức mà cá

nhân và gia đình đáp ứng với sự kiện; (2) Sự sẵn có hay không sẵn có các chiến

lược ứng phó hiệu quả và (3) Các nguồn lực sẵn có từ bên trong cũng như bên

ngoài gia đình.

Sự thích nghi có thể biến thiên từ chỗ “tích cực” chuyển sang “kém thích nghi” và

từ đó ảnh hưởng lên các chức năng của gia đình.

Một số các giả định:

Các gia đình thường ưa thích một cuộc sống ổn định, trật tự và thăng bằng để có

thể ứng phó với stress.

Trong suốt quá trình sống, gia đình phải thường xuyên đương đầu với các khó

khăn, thách thức và thay đổi hoặc tự nhiên (natural) hoặc có thể đoán biết trước

(predictable).

Gia đình sẽ hình thành các mô hình vận hành, các khả năng khắc phục và có

khuynh hướng kiểm soát quá trình phát triển của các cá nhân thành viên cũng

như của toàn gia đình nói chung nhằm bảo vệ gia đình tránh khỏi sự tan vỡ

nghiêm trọng khi đương đầu với các biến động và chuyển tiếp.

Gia đình cũng có khuynh hướng cố gắng phát triển những khả năng và cơ chế vận

hành để ngăn ngừa những tác nhân stress có thể đoán biết trước, cũng như

những khả năng hồi phục của gia đình sau khi trải qua các khủng hoảng.

Gia đình thường tham gia vào cũng như nương nhờ vào mạng lưới các mối quan

hệ hỗ trợ trong cộng đồng (bao gồm cả các yếu tố giá trị đạo đức và di sản văn

hóa) nhất là trong giai đoạn stress và khủng hoảng.

Khi đương đầu với stress và khủng hoảng, gia đình phải thay đổi các chức năng

vận hành để hướng đến mục đích bảo tồn sự trật tự, tính hài hòa và sự quân bình

(ngay cả khi đang ở trong tiến trình thay đổi).



Trị liệu hệ thống trường phái Milan (Systemic Family Therapy)

Mỗi hệ thống gia đình sẽ phát triển các phương thức quan hệ, các kiểu mẫu

tương tác và những hệ thống niềm tin độc đáo của riêng mình

Ở những gia đình lành mạnh, những cách thức trên thường có tính linh hoạt vừa

đủ để gia đình có thể thích ứng tốt với các nhu cầu nẩy sinh trong chu trình đời

sống gia đình, cũng như những đòi hỏi từ môi trường sống xung quanh

Những gia đình rối loạn chức năng thường lưu giữ những niềm tin không thích

đáng mà từ đó không đủ linh hoạt để thích ứng với hoàn cảnh sống.

Cần thách thức các niềm tin không thích đáng đã có tác động duy trì những

khuôn mẫu tương tác hiện tại.

Nhà trị liệu cần có thái độ hiếu kỳ (tò mò) đồng thời vẫn giữ thái độ trung dung

khi xem xét các vấn đề của gia đình.

Đặt câu hỏi theo kiểu xoay vòng sẽ giúp thúc đẩy khả năng thay đổi.

Cần tìm kiếm ý nghĩa tích cực của triệu chứng

Các can thiệp có thể sử dụng: kê đơn nghịch lý, đề xuất các nghi thức, tái cấu trúc,

phép ẩn dụ, phân tích giao tiếp (metacommunication)...



PHẦN IV: BÀI ĐỌC THÊM VỀ LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH

Bài thuyết trình của Chris Lobsinger - Nhà trị liệu tâm lý, chuyên viên công tác xã hội.

Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Kitchener, Ontario, Canada

Tác giả dựa trên quan điểm của Trường phái Trị liệu Hệ thống tại Leeds, Anh Quốc

I. CÁC KHÁI NIỆM

Trong liệu pháp hệ thống, không sử dụng kiểu tư duy tuyến tính. Thay vào đó, chúng ta

nhấn mạnh vào tính tương hỗ (reciprocity), phép đệ quy (recursion) và trách nhiệm được

chia sẻ (shared responsibility).

A và B tồn tại trong một mối quan hệ, trong đó cái này ảnh hưởng lên cái kia, và cả hai vừa

là nguyên nhân, vừa là kết quả của cái kia.

Với thời gian, A và B thiết lập nên một khuôn mẫu đặc trưng cho mối quan hệ riêng biệt của

chúng.

Chúng ta cần một nhãn quan toàn diện, tập trung vào tiến trình, vào bối cảnh, từ đó tìm thấy

ý nghĩa của những sự kiện, thay vì chỉ chú tâm đến những cá nhân hoặc những sự kiện một

cách tách biệt.

Tùy tác giả, tùy trường phái, có thể chú tâm đến những tương tác hiện tại hoặc chú tâm đến

những ảnh hưởng từ quá khứ (xuyên thế hệ).

NHỮNG TRIẾT LÝ CỦA LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH

Mỗi gia đình vận hành dựa trên những khuôn mẫu tương tác có thể tiên đoán được

Các mô hình hành vi thường được “chuyển giao” và được “sao chép” từ thế hệ này

sang thế hệ sau

Các thành viên trong gia đình thường chịu ảnh hưởng bởi những vấn đề của nhau

CÁC LOẠI TRỊ LIỆU GIA ĐÌNH

Trị liệu gia đình can thiệp về hành vi

Trị liệu gia đình theo lý thuyết Bowen

Trị liệu ngắn hạn – MRI

Trị liệu dựa trên bối cảnh

Trị liệu gia đình theo trường phái Ericksonian

Trị liệu gia đình theo tiêu điểm (focal family therapy)

Trị liệu hệ thống theo trường phái Milan

Liệu pháp tâm lý – giáo dục gia đình



Liệu pháp chiến lược

Liệu pháp cấu trúc

CÁC TRƯỜNG PHÁI TRỊ LIỆU

Structural Family Therapy (Minuchin, 1974, Colapinto, 1991)

Conjoint Family Therapy (Satir, 1967)

Contextual Therapy (Boszormenyi-Nagy, 1991)

Strategic Therapy (Madanes, 1981)

Brief Therapy

Milan Systemic Therapy (Boscolo et al, 1987)

Narrative Therapy (Freedman, Combs, 1996)

Cần nhớ rằng: thuật ngữ “liệu pháp gia đình” có thể là cách dùng từ sai, vì trong khi liệu

pháp gia đình được xây dựng dựa trên những giả định của lý thuyết hệ thống, nhưng có một

thuật ngữ khác có thể thích hợp hơn để sử dụng: “liệu pháp trên các mối quan hệ”.

NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA TRỊ LIỆU CÁ NHÂN VÀ TRỊ LIỆU GIA ĐÌNH

TL cá nhân TL gia đình Hỏi “tại sao?” Nhân quả tuyến tính Tương quan nhị nguyên (dualism) chủ

thể-khách thể Tính lưỡng phân “hoặc… hoặc…” Tính khoa học độc lập với các giá trị Có tính tất định (deterministic) và phản

ứng (reactive) Tuân theo những định luật giống như

trong thế giới khách quan Có tính hóa giản (reductionistic) Tính tuyệt đối (absolutistic)

Hỏi “điều gì?” Nhân quả tương hỗ Tương quan tổng thể, toàn diện

(holistic) Tính biện chứng Có tính nhận định, chủ quan Tính chủ động (proactive) và tự do trong

lựa chọn Theo những khuôn mẫu, mô hình

(patterns) Phức tạp theo bối cảnh (contextual) Tính tương đối (relativistic)

TRỌNG TÂM ĐẶT VÀO HỆ THỐNG

Khi làm việc theo quan điểm hệ thống, sự chú tâm được tập trung vào hệ thống thay

vì vào cá nhân

Hệ thống có thể là gia đình chung một nhà, gia tộc, cũng có thể bao gồm cả những

người khác như bạn bè, hoặc những người trong các thiết chế (trường học, cơ quan,

nhà thờ…)

Cách nhìn nhất quán đó là: những khó khăn không nẩy sinh từ bên trong các cá nhân

mà là từ những mối quan hệ, các tương tác và từ ngôn ngữ sử dụng giữa các cá nhân.

CÁC KHÁI NIỆM



Thế nào là hệ thống

Môi trường – Hệ thống – Các tiểu hệ thống

Hệ thống mở, hệ thống đóng

Tính toàn thể (wholeness)

Đường biên giới chức năng

TÍNH TUẦN HOÀN (CIRCULARITY)

Các khuôn mẫu hành vi phát triển bên trong hệ thống, chúng có bản chất tuần hoàn và lập

đi lập lại, nhưng đồng thời cũng thường xuyên thay đổi. Những hành vi và niềm tin sẽ được

xem là những khó khăn khi chúng có khuynh hướng tuần hoàn, lập lại.

MÔ HÌNH “CHẤM CÂU” (PUNCTUATION)

Sự bất đồng trong cách “chấm câu” trong chuỗi sự kiện/giao tiếp là nguồn gốc gây nên

những xung đột bất tận trong mối quan hệ.

Theo đuổi / tạo khoảng cách



NHỮNG KHUÔN MẪU VÀ CÁC MỐI LIÊN HỆ

Để hiểu những mối quan hệ và các kết nối bên trong hệ thống, điều quan trọng là

nhà trị liệu cần phải xem xét sự liên hệ giữa những mô hình hành vi lập đi lập lại

Quá trình trị liệu nên cho phép các thành viên gia đình xem xét những mối liên hệ

này từ những góc nhìn khác mới mẻ hơn

Tất cả sự giao tiếp cần bày tỏ thế giới quan và thế giới quan cần phản ảnh những cấu

trúc đã được xử lý

Cấu trúc chỉ là “bức ảnh chụp” của tiến trình

Tiến trình giống như một cuốn phim được tạo nên từ cấu trúc

Cấu trúc và tiến trình được xem như sự giao tiếp phản ảnh về thế giới quan

TƯƠNG TÁC ĐỐI XỨNG VÀ BỔ SUNG (Symmetrical and complementary interaction)

Tương tác đối xứng được đặc trưng bởi tính bình đẳng và giảm thiểu những khác

biệt

Tương tác bổ sung dựa trên sự gia tăng các khác biệt

Tương tác đối xứng hoặc bổ sung được xem là có vấn đề khi trở nên cứng nhắc

Tương tác “mêta bổ sung” – A để cho B hoặc buộc B đảm đương trách nhiệm

Tương tác “giả đối xứng” – A để cho B hoặc buộc B trở nên “đối xứng”

Quan hệ tay ba (triangulation)

CÂU CHUYỆN KỂ VÀ NGÔN NGỮ SỬ DỤNG

Những hành vi và niềm tin tạo cơ sở hình thành những câu chuyện kể

Ngôn ngữ dùng trong những câu chuyện kể cùng những tương tác giữa các cá nhân

góp phần kiến tạo nên thực tại trong cuộc sống thường ngày của họ

Đôi khi, những câu chuyện sống thực và câu chuyện được kể không phù hợp với

nhau

THUYẾT KIẾN TẠO (Constructivism)

Con người chủ động tạo nên những hệ ý nghĩa của mình, và từ khung tham chiếu đó mà

diễn giải và gán nghĩa cho các thông tin.

Khi con người không thể tạo nên các giả định về ý nghĩa của những thông tin mà họ chuyển

gửi cho người khác, khi ấy, họ có thể gây nhiễu loạn hệ ý nghĩa của những người khác.

THỰC TẠI

- Thực tại chân phương (naïve reality)

- Những trải nghiệm về thực tại



KIẾN TẠO

KIẾN TẠO XÃ HỘI (SOCIAL CONSTRUCTIVISM) – Người mù sờ voi

“Map is the territory” – “Tấm bản đồ chính là lãnh địa”



Kiến tạo xã hội: thích đáng với ý kiến rằng những ý nghĩa được tạo nên từ trong những

tương tác xảy ra giữa người với người, và vì thế chúng có tính chất tùy thuộc bối cảnh và

thường xuyên thay đổi.

Kiến tạo xã hội chiếm vị trí nổi trội hơn so với khái niệm về một thực tại bên ngoài đơn

thuần.

BỐI CẢNH VĂN HÓA

Nhà trị liệu nên xem xét tầm quan trọng của bối cảnh, trong mối liên hệ với những ý

nghĩa về mặt văn hóa và những câu chuyện kể, mối quan hệ giữa những câu chuyện

này, mối quan hệ trị liệu và bối cảnh của nó

Gia đình nên được xem là quan trọng, cả khi chuyển gửi lẫn suốt quá trình trị liệu

QUYỀN HẠN

Nhà trị liệu nên giữ một vị thế mang tính phản ánh (reflexive stance) liên quan đến

những khác biệt về mặt quyền hạn vốn tồn tại bên trong mối quan hệ trị liệu, cũng

như bên trong những mối quan hệ của gia đình

“Không quyền lực” (theo ý nghĩa của Bateson)

“Nạn nhân bên trong kẻ áp bức, và kẻ áp bức bên trong nạn nhân”

TRỊ LIỆU “ĐỒNG KIẾN TẠO”

Bên trong những tương tác trị liệu, thực tại được đồng kiến tạo bởi cả nhà trị liệu lẫn

những thân chủ

Cả hai cùng góp phần vào cùng một hệ thống, cùng gánh trách nhiệm với những diễn

biến và đổi thay của tiến trình trị liệu

Nên chú ý đến sự đóng góp của tất cả những thành viên bên trong hệ thống trị liệu

TỰ PHẢN ẢNH (SELF-REFLEXIVITY)

Nhà trị liệu nên nhắm đến việc tư duy theo kiểu hệ thống đối với chính mình, vì thế

cần phải loại bỏ bất kỳ cách suy nghĩ nào dành cho gia đình và những tiến trình của

họ mà lại không thể áp dụng cho bản thân nhà trị liệu và việc trị liệu.

Việc “tự phản ảnh” tập trung chủ yếu vào những ảnh hưởng của tiến trình trị liệu lên

chính bản thân nhà trị liệu

Để có thể thực hiện việc tự phản ảnh, nhà trị liệu cần cảnh giác đối với sự kiến tạo

mà mình thực hiện, những chức năng và định kiến của chính mình, nhờ thế nhà trị

liệu mới có thể sử dụng chính bản thân mình (self) một cách hiệu quả đối với gia

đình.

NHỮNG NGUỒN LỰC VÀ GIẢI PHÁP



Khi làm việc với gia đình, nhà trị liệu cần có cái nhìn tích cực và không mang tính

quy chụp bệnh lý (non-pathologizing view)

Một gia đình khi bước vào trị liệu cần được xem như một hệ thống vốn có những

nguồn lực và giải pháp để đương đầu với các hoàn cảnh khó khăn

Nhà trị liệu cần chú tâm đến những nguồn lực và giải pháp bên trong câu chuyện mà

gia đình mang đến cuộc trị liệu

MÔ HÌNH THAY ĐỔI CÓ TÍNH TRỊ LIỆU

Trong một hệ thống khi đang xảy ra sự chuyển đổi, sẽ có những “đầu vào” (input) và

“đầu ra” (output). Đầu vào là những gì từ môi trường ảnh hưởng lên trên hệ thống;

đầu ra là những gì mà hệ thống gây ảnh hưởng đối với môi trường.

Đầu vào và đầu ra thường được phân tách ra theo diễn tiến thời gian như thể “trước

và sau”, hoặc “quá khứ và hiện tại”.

CUNG PHẢN HỒI (FEEDBACK LOOP)

Trong một cung phản hồi, thông tin về sự chuyển đổi hoặc về một tác động sẽ được

gửi trả ngược về đầu vào của hệ thống dưới dạng dữ liệu đầu vào (input data).

Nếu những dữ liệu mới này có tác dụng thúc đẩy và làm gia tăng thêm sự chuyển đổi

theo cùng chiều hướng của những kết quả trước đó, chúng được gọi là “phản hồi

dương” (positive feedback)

Nếu dữ liệu mới này gây nên kết quả ngược hướng với những kết quả trước đó,

chúng được gọi là “phản hồi âm” (negative feedback)

PHẢN HỒI DƯƠNG VÀ PHẢN HỒI ÂM

Phản hồi dương dẫn đến những hành vi có tính phân kỳ (divergent behavior)



Phản hồi dương tự nó có thể dẫn đến sự hủy hoại hệ thống thông qua sự tan vỡ hoặc

làm bế tắc các chức năng của hệ thống

Phản hồi âm dẫn đến những hành vi thích ứng và hành vi tìm kiếm mục đích

(adaptive and goal-seeking behavior), giúp gìn giữ hiện trạng (mức độ, nhiệt độ, sự

tập trung, tốc độ, hoặc phương hướng…)

Trong cung phản hồi âm, mọi sự biến đổi đều kèm theo sự kích hoạt cho một phản

ứng điều chỉnh theo chiều hướng âm tính. Có một sự kiểm soát chặt chẽ để hệ thống

có thể giao động quanh một trạng thái cân bằng lý tưởng mà nó chẳng bao giờ có thể

đạt đến. Bộ phận điều nhiệt (thermostat) và chiếc bồn nước có phao tự động ngắt

chính là những ví dụ cho cung phản hồi âm.



Phản hồi dương – Phản hồi khuyếch đại những chệch hướng (deviation amplifying

feedback)

Khi hệ thống gia đình đang vận hành một cách hiệu quả, nó có khả năng khuyến

khích những đổi thay như mong muốn về mặt hành vi và có khả năng thích ứng với

những thay đổi của các thành viên gia đình khi họ lớn lên. Cung phản hồi dương

mang đến một cơ chế cần thiết cho sự thay đổi

Sự khác biệt tạo nên một sự khác biệt

Quân bình giữa tương đồng và khác biệt, giữa ổn định và thay đổi

BA ĐỊNH HƯỚNG CHỦ YẾU TRONG LIỆU PHÁP GIA ĐÌNH

Tất cả đều dựa trên lý thuyết hệ thống: Nhân quả hồi qui, tuần hoàn – Bối cảnh – Mối quan hệ Kiểu định hướng Định hướng tiến trình Định hướng cấu trúc Định hướng thế giới quan

Trọng tâm thay đổi nói chung

Thay đổi mô hình, khuôn mẫu

Thay đổi cấu trúc Thay đổi thực tại

Trọng tâm của các can thiệp

Tập trung phân tích đào sâu các hành vi triệu chứng hoặc có vấn đề

Tập trung vào các luật lệ, đường ranh giới và thang bậc

Tập trung vào việc hình thành những thực tại theo cách khác với ban đầu

Loại ngôn ngữ thường sử dụng kèm theo định hướng

Triệu chứng Xung đột Vấn đề Hành vi lập đi lập lại Khuôn mẫu, mô hình

Cấu trúc Thang bậc Vai trò Luật lệ Quyền lực Kết bè Quan hệ tay ba

Nêu ý nghĩa tích cực Mô tả hai mặt/khía cạnh Tái định dạng Mô tả chuyện kể Thuật ẩn dụ

Mối liên hệ giữa các kiểu định hướng

Tiến trình phản ảnh sự sinh động của cấu trúc Cấu trúc là “bức ảnh chụp” của tiến trình Tất cả sự giao tiếp tạo lối tiếp cận trực tiếp đến thế giới quan và thế giới quan thì phản ảnh những cấu trúc đang diễn tiến

THỰC HÀNH THEO MÔ HÌNH LEEDS

NHỮNG LỜI KHUYÊN

Nhà trị liệu hệ thống thường không cung cấp lời khuyên trực tiếp cho gia đình về

những tương tác giữa họ cũng như về những khó khăn mà họ đang trải qua

Lời khuyên có thể thích hợp khi làm việc với gia đình trong việc hướng đến những

mục đích của họ; lời khuyên được đưa ra theo cách phản ảnh hoặc cách không

hướng dẫn. Các giải pháp nên được trình bày theo kiểu những lựa chọn sao cho gia

đình có thể thực hiện những quyết định của chính họ.

NHỮNG DIỄN GIẢI



Những diễn giải tâm động học về ý nghĩa của những triệu chứng, những tương tác

trong quan hệ đối với cá nhân, hoặc những chấn thương, thường không được sử

dụng bởi những nhà trị liệu hệ thống

Thay vào đó, những ý nghĩa ấy có thể được khám phá bởi những thành viên của hệ

thống về khía cạnh quan hệ và tương tác

PHONG CÁCH BỘC LỘ

Nhà trị liệu không nên duy trì phong cách khép kín cả về mặt thực hành trị liệu,

những cách thức suy nghĩ cũng như cách hiểu các khó khăn của thân chủ

Nhà trị liệu nên duy trì phong cách minh bạch bằng cách giải thích cách thực hành

của mình ngay lúc bắt đầu trị liệu cũng như trong tiến trình trị liệu

ĐỘC THOẠI (MONOLOGUE)

Trong tiến trình trị liệu mang tính đồng sáng tạo (co-created), nhà trị liệu không nên

xem mình là một “giảng viên”, hoặc không nên áp dụng lối độc thoại kéo dài khi làm

việc với gia đình

Tiến trình nên giống như một sự chia sẻ ý kiến giữa nhà trị liệu với gia đình và giữa

những thành viên gia đình với nhau

TÍNH TRUNG DUNG

Giữ vị thế trung dung (neutral), nhà trị liệu không nên đứng thiên về một thành viên nào đó

trong gia đình

LÀM VIỆC VỀ SỰ CHUYỂN CẢM (TRANSFERENCE)

Chú tâm đến các chủ đề về quan hệ và sự tham gia mà thông qua đó họ làm việc với gia đình

chứ không nên sử dụng các khía cạnh quan hệ giữa họ với gia đình

SỬ DỤNG NGÔN NGỮ

Nhà trị liệu không nên bất cẩn khi sử dụng ngôn ngữ để nói chuyện với gia đình. Nên chú ý

cả ngôn từ lẫn những ý nghĩa có thể được gán cho chúng.

NHỮNG PHẢN ẢNH (REFLECTIONS)

Những phản ảnh của nhà trị liệu về những ý, những ngôn từ được gia đình sử dụng

nên được giới hạn ở mức tối thiểu. Phản ảnh có thể được sử dụng để làm tăng sự

tham gia và làm cho gia đình thấy mình được lắng nghe và được hiểu.

Sauk hi phản ảnh, nên tiếp theo sau là một câu hỏi để gia tang tính hiếu kỳ về những

chủ đề đã được trình bày

VỊ TRÍ ĐỐI CỰC (POLARIZED POSITION)



Nhà trị liệu không nên đặt mình vào vị trí đối cực với gia đình, hoặc một vị trí mà từ

đó làm gia tăng đối thoại leo thang với một vị trí đối cực

Nhóm trị liệu có thể cho phép nhà trị liệu nhận vị trí này bằng cách trình bày nhiều

cách nhìn đa dạng để từ đó có thể hiểu được hoàn cảnh của gia đình

KHUNG THỜI GIAN

Nhà trị liệu không nên đặt trọng tâm “chốt” vào một khung thời gian cố định; các câu hỏi và

bàn luận có thể chuyển đổi trọng tâm giữa các thời gian quá khứ, hiện tại và tương lai

NHỮNG Ý KIẾN TÁN ĐỒNG / KHÔNG THÁCH THỨC

Nhà trị liệu không nên duy trì một trạng thái liên tục đồng ý với những ý kiến của gia đình.

Nhà trị liệu cần duy trì tính hiếu kỳ và thách thức về bản chất và nội dung của những ý kiến

ấy, từ đó có thể trình bày những khả năng mới và những ý tưởng mới chưa được khám phá.

BỎ QUA NHỮNG THÔNG TIN TRÁI NGƯỢC VỚI GIẢ THUYẾT

Nhà trị liệu không nên phớt lờ hoặc giảm nhẹ những thông tin được gia đình trình bày

nhưng trái ngược với những ý kiến và giả thuyết của chính mình. Nhà trị liệu cũng không

nên gạt bỏ những ý kiến mà gia đình trình bày về những khó khăn mà họ đang đương đầu

cũng như những ý kiến của họ về tiến trình trị liệu.

NHỮNG CẢM XÚC KHÔNG PHÙ HỢP

Những cảm xúc của nhà trị liệu nên đồng điệu với cảm xúc của gia đình. Nếu chúng không

giống với cảm xúc của gia đình trong một thời gian kéo dài thì có thể xem là những cảm xúc

không phù hợp. Ví dụ: gia đình có thể bày tỏ sự lạc quan về những đổi thay và tiến bộ mà họ

đang đạt được nhưng nhà trị liệu lại vẫn cảm thấy bi quan.

PHỚT LỜ NHỮNG CẢM XÚC CỦA GIA ĐÌNH

Nhà trị liệu cần chú tâm đến những cảm xúc mà gia đình đang biểu lộ trong phiên trị liệu, và

không nên bỏ qua sự diễn tả mạnh mẽ những cảm xúc ấy trong phiên trị liệu, đặc biệt khi có

một thành viên nào đó của gia đình biểu lộ sự đau khổ thông qua những hành vi buồn bã

hoặc tức giận.

BỎ QUA NHỮNG KHÁC BIỆT

Nhà trị liệu không nên bỏ qua những chủ đề về sự khác biệt giữa họ và gia đình, cũng như

sự khác biệt bên trong gia đình của thân chủ.

II. KẾ HOẠCH CHO SỰ PHÁT TRIỂN



Đánh giá

Khảo sát những mục đích đặc hiệu

Trước khi trị liệu

Những phiên trị liệu ban đầu

Các phiên giữa kỳ

Các phiên kết thúc

ĐÁNH GIÁ GIA ĐÌNH

Thông tin về nhân khẩu

Biểu đồ gia tộc, sơ đồ sinh thái, biên niên sử

Lịch sử di cư và sang chấn

Thông tin về việc chuyển gửi

Đánh giá các nhu cầu

Cấu trúc/tiến trình gia đình

Thay đổi

Định hình văn hóa

CẤU TRÚC/TIẾN TRÌNH GIA ĐÌNH

Cách thức tổ chức các hoạt động trong gia đình theo giới, theo các vai trò và theo các

thế hệ

Các mối liên kết qua đó những thành viên gia đình duy trì đối với bạn bè, bà con

Thái độ của cha mẹ đối với con cái

Cách thức mà từng cá nhân trong gia đình liên kết với thế giới xung quanh (tính tự

chủ của mỗi cá nhân, hoặc cá nhân trong mối quan hệ với gia đình và các thế hệ -

tính trội hoặc không trội)

Các mối liên minh, quan hệ kết bè phái, những đường biên giới chức năng, thang bậc

quyền lực trong gia đình hạt nhân và đại gia đình

Các khuôn mẫu giao tiếp và hành vi ứng xử

Việc làm rõ các vai trò và các mối quan hệ

Những nguồn lực, cơ chế ứng phó

CÁC PHIÊN TRIỆU TẬP (CONVENING SESSIONS)

Định xem ai được mời trong những phiên trị liệu đầu tiên

Ai đang sống cùng trong nhà?

Còn ai khác được xem là những thành viên quan trọng trong gia đình?

Những sự kiện gần đây trong đời sống gia đình có thể ảnh hưởng đến sự tham gia,

chẳng hạn như sinh con, ly thân…



Có những thông tin nào cần thâu thập thêm từ những người, đơn vị chuyển gửi

trước khi bắt đầu trị liệu?

Những hệ thống làm việc chuyên môn nào có liên quan đến gia đình, về vấn đề được

trình bày hoặc những vấn đề khác, ví dụ: cơ quan bảo vệ trẻ em…

Có cần thiết lập một cuộc gặp mạng lưới với các chuyên gia trước khi bắt đầu trị

liệu?

NHỮNG GÌ CẦN BÀN TRƯỚC PHIÊN ĐẦU TIÊN

Làm việc nhóm

Các chủ đề liên quan đến việc tham dự: Ai đến? Làm thế nào để đến?...

Thái độ mâu thuẫn trong việc tham dự

Sự quan tâm của nhà trị liệu trong việc lắng nghe ý kiến của mọi người

Tính bảo mật

CHUẨN BỊ TRƯỚC TRỊ LIỆU

Lập biểu đồ gia tộc và sơ đồ sinh thái

Tóm tắt những chủ đề chính về sự chuyển gửi

Khảo sát những sự kiện gần đây trong đời sống gia đình

Xem xét các khó khăn nẩy sinh trong khi tham gia và trình bày những chuyện này

Xem xét những chủ đề về hệ thống rộng lớn hơn và xác định ai ở trong mạng lưới

Động não: Những đề tài, những giả thuyết, những phác thảo… có thể phù hợp với gia

đình.

BIỂU ĐỒ GIA TỘC

Bao gồm tất cả những thành viên trong gia đình, kể cả con nuôi

Phác họa về gia đình đang sống cùng

Tất cả các thành viên trong hệ thống rộng lớn hơn

Sinh ra, mất đi, cặp đôi, kết hôn, ly hôn, ly thân, mang thai, sẩy thai… với thời điểm

được ghi chú

Công việc làm, học tập…

Bất cứ thông tin nào bị sót khi chuyển gửi đều nên được ghi nhận trong những phiên

trị liệu đầu tiên

SƠ ĐỒ SINH THÁI

Bao gồm những hệ thống chính yếu đóng vai trò như một phần của đời sống gia đình

Phác họa toàn cảnh về gia đình trong hoàn cảnh sống của họ, vẽ ra những mối liên

kết mang tính bảo bọc hoặc xung đột giữa gia đình và thế giới xung quanh

Minh họa cho những nguồn lực hoặc những thiếu sót, yếu kém



Nêu bật bản chất của những giao diện tiếp xúc, chỉ ra những xung đột cần được hóa

giải, những nguồn lực cần được xác định và huy động

MỤC ĐÍCH CỦA NHỮNG PHIÊN TRỊ LIỆU ĐẦU TIÊN

Vạch ra những đường biên giới và cấu trúc của trị liệu

Sự tham gia của tất cả những thành viên gia đình

Thu thập và làm rõ các thông tin

Thiết lập những mục đích và mục tiên cho việc trị liệu

MỤC ĐÍCH CỦA NHỮNG PHIÊN GIỮA KỲ (MIDDLE SESSIONS)

Tiển khai và theo dõi việc tham gia

Thu thập thông tin và tập trung vào việc thảo luận

Xác định và khám phá những niềm tin

Làm việc hướng đến sự thay đổi ở mức độ những niềm tin và những hành vi

Trở về với những mục đích và mục tiêu của trị liệu

MỤC ĐÍCH CỦA NHỮNG PHIÊN KẾT THÚC

Thu thập thông tin và thảo luận

Tiếp tục làm việc hướng đến thay đổi ở mức độ những niềm tin và hành vi

Giúp gia đình hiểu biết về những niềm tin và những hành vi

Cùng quyết định về sự kết thúc

Xem xét lại tiến trình trị liệu

NHỮNG CHUẨN BỊ TRƯỚC VÀ SAU MỖI PHIÊN TRỊ LIỆU

Tóm tắt những chủ đề chính trong phiên trị liệu trước đó

Những thông tin cần làm rõ từ những phiên trị liệu trước

Những tiếp xúc giữa nhà trị liệu với gia đình giữa các phiên

Những phác thảo, đề tài và giả thiết về chủ đề mà gia đình mang đến

Những cách thức hướng đến phiên trị liệu hiện tại

Những chủ đề từ nhóm chuyên viên/nhà trị liệu cần đưa ra

Những chủ đề trong gia đình, hoặc giữa gia đình với chuyên viên trị liệu

PHÁC HỌA BIÊN GIỚI VÀ CẤU TRÚC TRỊ LIỆU

Nhà trị liệu nên giới thiệu bản thân cũng như nhióm chuyên viên làm việc của mình,

giải thích vai trò và bối cảnh làm việc của mình

Làm việc nhóm: Nhà trị liệu cần giải thích mình là một phần của nhóm làm việc.

Nhóm cũng giúp nhà trị liệu hiểu về hệ thống gia đình

TÍNH BẢO MẬT



Cần nêu rõ sự bảo mật về tất cả thông tin đưa ra trong các phiên trị liệu

Ranh giới bảo mật cũng cần được thiết lập đối với các hệ thống khác

Cấu trúc của phiên trị liệu cũng cần xác định: thời gian mỗi phiên, nghỉ giữa buổi, các

liên hệ ngoài phiên…

Giải thích với gia đình về cách cùng quyết định việc gặp lại sau đó dựa trên nhu cầu

và nguyện vọng của gia đình

Nên dành thời gian cho gia đình đặt câu hỏi và gặp gỡ nhóm chuyên viên. Cần gia

đình đồng ý việc có ghi hình hay không và báo trước với họ mỗi khi ghi hình.

CẦN SỰ THAM GIA CỦA TẤT CẢ THÀNH VIÊN GIA ĐÌNH

Điều quan trọng là nhà trị liệu phải thiết lập một môi trường có tính nhiệt tình, nâng

đỡ và thấu cảm, giúp gia tăng sự tin cậy để hình thành mối quan hệ có tính trị liệu.

Nhà trị liệu cần cố gắng lắng nghe tất cả quan điểm của tất cả các thành viên trong

gia đình, nhưng đồng thời cũng hình thành nên sự lưu tâm riêng theo một cách nhìn

khác mà vẫn có thể đề cập đến bên trong hệ thống này

THÂU THẬP VÀ LÀM RÕ CÁC THÔNG TIN

Khái niệm về trị liệu

Hệ thống

Các vấn đề khó khăn hiện tại

Các giải pháp và những thành công cho đến hiện tại

Mặc dù việc đặt các câu hỏi theo kiểu tuyến tính (linear questions) vẫn có thể dùng nhằm

thu thập thông tin, đặc biệt là trong thời gian đầu trị liệu, việc thu thập thông tin theo cách

thức hệ thống (circular manner) nên được chú ý. Tính tuần hoàn (xoay vòng – circular) cần

được duy trì nhằm kết nối những nhiều câu hỏi tuyến tính giữa các thành viên gia đình lại

với nhau theo kiểu “xoay vòng”.

THIẾT LẬP NHỮNG MỤC ĐÍCH, MỤC TIÊU CHO VIỆC TRỊ LIỆU

Nhà trị liệu cùng thảo luận với gia đình về những mục đích và mục tiêu cho tiến trình

trị liệu

Việc thiết lập các mục đích nên dựa trên cách thể hiện khả năng để thay đổi, và nên

đưa ra những trông đợi rằng những thay đổi ấy là khả thi và có thể xảy ra

SAU PHIÊN TRỊ LIỆU

Xem xét lại các can thiệp và phản ứng của các thành viên gia đình

Ý kiến về những phiên trị liệu trong tương lai, những chủ đề cần theo dõi tiếp, chẳng

hạn: gợi mở những câu chuyện, những lĩnh vực chưa được khám phá, những dữ kiện

cần kiểm định lại…



Phản hồi với nhà trị liệu về những quan sát của nhóm

Những phản ảnh của nhà trị liệu về những điều được gợi lên trong bản thân mình

trong phiên trị liệu

Xem xét lại những thông tin quan trọng được chia sẻ, ví dụ: những sự kiện quan

trọng trong đời sống, các chi tiết trên biểu đồ gia tộc…

Xem xét lại về cấu trúc/tiến trình của gia đình

CÁC GHI CHÉP VỀ CA

Tất cả các ghi chép đều không nên chứa ý không tốt về gia đình, dễ đọc, không viết

tắt, có ghi ngày tháng và ký tên

Bản thông tin về gia đình, genogram, ecomap/ecogram

Giấy / hồ sơ chuyển gửi

Những ghi chép gửi cho hoặc nhận từ Trung tâm

Ghi chép về những phiên làm việc

CÁC GHI CHÉP VỀ PHIÊN TRỊ LIỆU

Ngày và số lượng các phiên trị liệu

Ai tham dự trị liệu

Tên của nhà trị liệu / nhóm chuyên viên

Các chủ đề chính của phiên, bao gồm cả những ngôn ngữ mà gia đình đã sử dụng

Các quan sát của nhóm làm việc – Những “ấn tượng”

Ghi chép lại những can thiệp

Những điểm chính, những ý tưởng và những quyết định chính để theo dõi trong

những phiên tiếp theo

CÁC PHIÊN TRỊ LIỆU GIỮA KỲ

Nhà trị liệu cần chú tâm phát triển một mối quan hệ trị liệu “đồng kiến tạo” (co-

constructed therapeutic relationship), một môi trường có tính nâng đỡ, trung dung

và biết lắng nghe tất cả mọi người.

Tạo cơ hội cho các lựa chọn trong những phiên trị liệu

Xử lý các vấn đề nẩy sinh trong làm việc giữa gia đình và nhóm trị liệu. Dành thời

gian để thảo luận với nhóm trước và sau phiên trị liệu. Dành thời gian trong phiên

trị liệu để thảo luận với gia đình về tiến trình trị liệu, đồng thời giải đáp các băn

khoăn, thắc mắc của gia đình về tiến trình ấy.

THÂU THẬP THÔNG TIN VÀ CHÚ TÂM VÀO VIỆC THẢO LUẬN

Nhà trị liệu giữ vai trò là người phát triển việc thảo luận các chủ đề và duy trì sự tập trung

vào việc thảo luận. Thông tin thường bao gồm những điều chính như sau:



Trình bày các vấn đề và các khó khăn. Thông tin được thâu thập theo cách thức cho

phép sự mô tả vấn đề theo kiểu “tuần hoàn” (circular) về những hành vi phát sinh

Thâu thập thông tin về gia đình và đại gia đình để hiểu được câu chuyện được trình

bày bởi gia đình

Trong suốt cuộc trị liệu, cần mỗi lúc một gia tăng sự chú tâm vào các giải pháp và

những thành công vốn đã có từ gia đình

NHẬN DIỆN VÀ KHÁM PHÁ CÁC NIỀM TIN

Nhà trị liệu nên nhận diện và khám phá những niềm tin, ý tưởng, hoặc những huyền

thoại và thái độ của gia đình, những điều mà có thể đã góp phần làm nên những khó

khăn nan giải của gia đình

Những câu hỏi xoay vòng (circular questions) giúp cho việc mô tả hành vi theo kiểu

“tuần hoàn” có thể được sử dụng để khám phá những niềm tin và những giả định ẩn

giấu phía sau những hành vi này.

Nhà trị liệu nên khám phá những niềm tin của gia đình liên quan đến:

Những khó khăn trong hiện tại của họ. Ví dụ: “Vợ anh đưa ra ý kiến gì để giải

thích cho hành vi mà John đang thể hiện?”

Những mối quan hệ bên trong gia đình và giữa gia đình với các hệ thống lớn

hơn. Ví dụ: “Ai cảm thấy điều quan trọng nhất là phải giữ liên lạc với nhà

trường để giải quyết vấn đề này?”

Những giải pháp đã từng được giả thiết hoặc thử nghiệm. Ví dụ: “Điều gì

khiến bạn tự tin khi tiếp tục giữ ý kiến mới này?”

Những thành công trong mọi lĩnh vực đời sống của gia đình và mối quan hệ

của họ với những hệ thống lớn hơn. Ví dụ: “Việc gì sẽ có thể được xem là

thành công trong gia đình bạn?”

Về tiến trình trị liệu, những niềm tin vào việc trị liệu. Ví dụ: “Điều gì khiến

bạn quyết định không dẫn các con đến buổi trị liệu hôm nay?”

Về những hành vi của gia đình trong phiên trị liệu. Ví dụ: “Jill trông có vẻ rất

đau khổ, theo bạn điều gì đang gây cho cô ấy khổ tâm khi nói chuyện về

những khó khăn mà bạn đang trải qua?”

LÀM VIỆC HƯỚNG ĐẾN SỰ THAY ĐỔI Ở MỨC ĐỘ NIỀM TIN VÀ CÁC HÀNH VI

Thách thức những mô hình và những giả định hiện có

Cùng gia đình đi đến chỗ khiến họ có thể tự chất vấn lấy những niềm tin, những nhận

thức và những cảm nhận của chính họ.

NTL: “Mẹ bạn liệu sẽ giải thích như thế nào về khoảng thời gian khi bạn và mẹ

có mối quan hệ tốt đẹp với nhau?”



John: “Ồ, bà nói rằng chúng tôi ổn khi biết dừng lại và lắng nghe nhau. Ông

thấy đấy, đôi lúc chúng tôi chỉ muốn nhỉnh hơn người kia một chút, chẳng vì

gì cả, và khi không ai thực sự làm điều gì sai cả…”

Tạo một khoảng cách giữa gia đình và vấn đề của họ: Việc tạo khoảng cách này là

nhằm cố gắng giúp gia đình thoát ra khỏi những áp lực từ những khó khăn đó.

Những câu hỏi xoay vòng với cách nhìn khác cùng những câu hỏi hướng đến viễn

cảnh tương lai khả dĩ xảy ra là những cách có thể giúp đạt được việc này.

Ngoại hiện (externalize):

Đây là cách làm cho vấn đề thành ra một thứ thực tại khách quan ở bên ngoài

con người thân chủ. Cách này có thể hữu ích trong việc huy động những

nguồn lực của gia đình nhằm hợp nhất để hướng đến các giải pháp và những

cách thức tư duy mới để có thể đương đầu với các khó khăn.

Ngoại hiện là cách đưa điều gì đó ra bên ngoài ranh giới gốc của nó, đặc biệt

là đưa một chức năng nào đó ra ngoài người có liên quan. Trái ngược với

“nhập tâm” (internalize).

TÁI ĐỊNH DẠNG (REFRAMING) – VIRGINIA SATIR.

Tái định dạng có nghĩa là thay đổi ý nghĩa hoặc giá trị của một sự vật, bằng cách thay

đổi bối cảnh của nó và thay đổi cách ta mô tả về nó

Tái định dạng là một mưu thuật (stratagem) giúp thay đổi một cách mạnh mẽ. Nó

giúp thay đổi và việc này sau đó có thể ảnh hưởng lên trên hành động của chúng ta.

Nhưng liệu việc thay đổi cách miêu tả mang tính biểu tượng của chúng ta về thế giới

thực sẽ thực sự làm nên được sự thay đổi gì đó trong thế giới thực hay không?

Một ví dụ kinh điển về việc tái định dạng được nêu bởi Virginia Satir liên quan đến

một người cha phàn nàn về thói ngang ngạnh của đứa con gái. Có nhiều tình huống

khiến người con gái cần đến sự ngang ngạnh, ương bướng, để cô ấy tự bảo vệ mình

hoặc có thể nhận được điều gì khác. Việc tái định dạng giúp chuyển sang một bối

cảnh làm cho tính ngang ngạnh của cô gái trở nên có tính thích đáng. Chính từ bản

thân người cha mà cô gái đã học được tính ngang ngạnh. Bằng cách gây áp lực với

người cha để quân bình với sự ngoan cố của chính ông đối với cô, việc này tạo ra một

bối cảnh trong đó, hoặc người cha phải thừa nhận giá trị của sự ngang ngạnh của

đứa con gái, hoặc ông phải từ bỏ những giá trị của chính ông.

MỞ RA NHỮNG CÂU CHUYỆN MỚI, NHỮNG CÁCH LÝ GIẢI MỚI

Những câu chuyện mới và những cách lý giải mới có thể được mở ra, hoặc bằng cách giúp

gia đình phát triển các ý tưởng mới, những câu chuyện kể theo kiểu mới, hoặc bằng cách

giới thiệu những ý tưởng mới từ nhà trị liệu. Mọi thành viên trong gia đình đều sẽ có những

câu chuyện kể về cuộc đời của họ cũng như cuộc đời của những thành viên khác trong gia

đình mình và về cuộc đời của chính gia đình của họ. Việc khám phá những thông tin đã bị



quên lãng có thể giúp mở lối cho sự hình thành những câu chuyện kể hữu ích hơn trong

việc giúp gia đình đương đầu với những bận tâm của họ. Những thông tin bị lãng quên ấy

thường có liên quan đến: những thành công, những giải pháp, những ngoại lệ, những cách

nhìn khác, cùng với những thế mạnh khác nữa của gia đình.

KHƠI LÊN NHỮNG GIẢI PHÁP

Sẽ là điều hữu ích khi thâu thập những thông tin về các giải pháp cho các khó khăn

mà gia đình đã từng làm thử hoặc có thể xem là hữu dụng

Những ý tưởng khởi lên từ gia đình thường là những ý tưởng hữu ích nhất và những

câu hỏi tuyến tính thường được sử dụng để có được cái nhìn khái quát về những giải

pháp mà gia đình đã từng làm thử hoặc từng nghĩ đến.

Khuếch đại các thay đổi: Nhà trị liệu cần chú tâm đến cách mà gia đình nói về những

tiến bộ để có thể tối ưu hóa những thay đổi và những tiềm năng thay đổi đang diễn

ra trong suốt quá trình trị liệu.

Gia tăng khả năng tự chủ của gia đình, khuyến khích gia đình có cảm nhận về khả

năng kiểm soát hoàn cảnh sống, những ý tưởng, cảm nhận và hành vi của chính họ.

Điều này cho phép các thành viên gia đình đảm nhận trách nhiệm với những vai trò

và việc làm của chính họ cũng như với tiến trình thay đổi của họ.

GIỚI THIỆU NHỮNG Ý TƯỞNG CỦA NHÀ TRỊ LIỆU HOẶC TỪ NHÓM CHUYÊN VIÊN

Nhà trị liệu có thể chia sẻ những ý tưởng hoặc những giả thuyết của mình về gia đình, về

những cá nhân hoặc về những khó khăn của họ, vì một số những lý do như: nhằm bình

thường hóa các khó khăn, giúp gia đình chuyển sang những ý tưởng mới, kết nối với những

ý tưởng của gia đình, hoặc đề xuất cách thức tổ chức những cuộc thảo luận…

NHỮNG CÂU HỎI TUYẾN TÍNH

Những câu hỏi tuyến tính có thể hữu dụng nhằm thâu thập thông tin từ gia đình và làm rõ

những thông tin được đưa ra, đặc biệt là trong giai đoạn bắt đầu trị liệu.

CÂU HỎI TUẦN HOÀN HOẶC CÂU HỎI XOAY VÒNG

Câu hỏi xoay vòng nhằm nhìn đến những khác biệt, nhờ thế đó là cách để có thể giới thiệu

những thông tin mới vào trong hệ thống gia đình. Chúng khá hữu hiệu trong việc soi sáng

những mối liên hệ gắn kết giữa các tiểu hệ thống trong gia đình cũng như sự liên hệ giữa

các ý tưởng.

NHỮNG CÂU TRẦN THUẬT (STATEMENTS)

Câu trần thuật được sử dụng bởi nhà trị liệu với các chức năng chính như sau:

Làm rõ hoặc xác nhận thông tin được trình bày bởi gia đình



Để bình chú về vị thế hoặc trạng thái cảm xúc của một thành viên trong gia đình

Để giới thiệu những ý kiến của nhà trị liệu hoặc của nhóm chuyên viên, hoặc dưới

dạng trực tiếp hoặc dưới hình thức một nhóm phản ảnh (reflecting team)

Khi sử dụng câu trần thuật, nhà trị liệu cần bảo đảm rằng chúng không chiếm quá nhiều

thời gian hoặc khiến nhà trị liệu trở thành độc thoại.

NÊU NGHĨA TÍCH CỰC (POSITIVE CONNOTATION)

Cách làm lấy từ trường phái hệ thống Milan, như một kỹ thuật tái định dạng vừa

phức tạp vừa mang tính nghịch lý, bao gồm tất cả các thành viên trong gia đình và tự

thân chính hệ thống gia đình ấy

Mỗi thành viên trong gia đình đều tham gia góp phần hình thành triệu chứng, nhưng

được tái định dạng như thể những cố gắng nhằm giải quyết vấn đề và đáp ứng

những nhu cầu của gia đình.

ẨN DỤ (METAPHOR)

Một hình ảnh được nói ra (a figure of speech) trong đó một từ hoặc cụm từ thường ngày

được dùng để chỉ một sự vật này thì nay được dùng để chỉ một sự vật khác, vì thế ngấm

ngầm làm nên một sự so sánh, như trong những câu sau của Shakespeare “một bể ưu

phiền” hoặc “cả thế gian như một sàn diễn”…

MÔ TẢ LẠI CÂU CHUYỆN KỂ

Bằng cách sử dụng những động lực tương tác (interactional dynamics) trong liệu pháp gia

đình, người ta có thể “giải kiến tạo” (deconstruct) những nhãn quan mang tính nặng nề

hoặc yếu ớt, và thay thế bằng những câu chuyện có tính thoáng đạt hơn, hợp lẽ hơn, cùng

lúc đó hình thành những ý nghĩa mới, những hướng đi mới.

CÂU HỎI MẦU NHIỆM

Câu hỏi mầu nhiệm (Miracle questions – tác giả Steve de Shazer) được đặt ra theo kiểu như

sau: “Nếu tối nay bạn đi ngủ và khi bạn thức dậy vào sang hôm sau, có một phép mầu đã xảy

ra trong đêm và mọi thứ diễn ra tốt đẹp trong chuyện ….. (vd. hôn nhân) của bạn, sau đó bạn

sẽ nhận biết nó như thế nào; hoặc giả, cũng có ai đó như người thân hoặc bạn của bạn, người

ấy sẽ nhận biết nó như thế nào, bởi vì trong đêm bạn ngủ, bạn sẽ không biết rằng đã có một

phép mầu xảy ra… Điều khác biệt sẽ là gì?... Bạn sẽ nhìn thấy chuyện gì? Bạn sẽ nghe thấy gì,

sẽ làm gì và cảm nhận được điều gì? Bạn chú ý xem vấn đề của bạn có còn ở đó nữa không?

Hoàn cảnh xung quanh bạn sẽ khác đi như thế nào để đối với bạn các vấn đề sẽ được thay thế

bằng những giải pháp?... Và còn gì khác nữa?...”

CÁC TRÁCH VỤ (TASKS)



Ghi chú các nhiệm vụ phải thực hiện

Từ đây cho đến lần gặp kế tiếp, chúng tôi mong bạn sẽ quan sát, sao cho trong lần

sau, bạn có thể mô tả cho chúng tôi biết điều gì xảy ra trong gia đình bạn mà bạn

muốn nó tiếp tục xảy ra (De Shazer & Molnar 1984)

Viết ra những trách vụ

Đếm các trách vụ

Dùng một sợi dây, đếm số các nút đã thắt trên đó biểu thị số lần mà bạn đã khen

ngợi ai đó trong gia đình bạn từ đây cho đến lần gặp kế tiếp

Thực hiện các trách vụ

Lên kế hoạch cho các hoạt động trong gia đình

Gọi tên những tình thế lưỡng nan

Thay đổi những khuôn mẫu

Thải xuất các vấn đề

Phản nghịch lý (counter paradoxes)

Đưa ra những “double bind” có tính trị liệu. Ví dụ: gia đình được cảnh báo về sự đổi

thay trước khi trưởng thành. Gia đình cảm thấy chấp nhận được và không thấy bị

quy lỗi về việc họ đang như thế nào, nhưng cùng lúc cũng bị thách thức để thay đổi.

Niềm tin ở đây là bạn không thể cho ra những chỉ định một cách trực tiếp

XEM LẠI NHỮNG MỤC TIÊU VÀ MỤC ĐÍCH CỦA VIỆC TRỊ LIỆU

Nhà trị liệu nên trở lại xem xét những chủ đề trong mục đích của việc trị liệu cũng như

trong tiến trình trị liệu

Nếu những mục đích của việc trị liệu có vẻ chưa rõ ràng trong giai đoạn đầu, có thể

dành thời gian để thảo luận với gia đình để họ xem xét những chuyện gì họ muốn

thay đổi trong trị liệu, hoặc xác định những việc ưu tiên cần được thay đổi.

Nếu các mục đích đã đạt được, chúng có thể vẫn được thương lượng lại, cũng có thể

hướng đến những thay đổi ở mức độ rộng hơn trong hệ thống, hoặc cũng có thể bàn

đến việc kết thúc trị liệu.

Mục đích cũng có thể thay đổi do có sự thay đổi hoàn cảnh gia đình

NHỮNG MỤC ĐÍCH TRONG CÁC PHIÊN KẾT THÚC

Thâu thập thông tin và chú tâm vào việc thảo luận

Tiếp tục làm việc hướng đến sự thay đổi ở mức độ niềm tin và những hành vi

Phát triển sự hiểu biết của gia đình về những niềm tin và hành vi của họ

Cùng gia đình quyết định kết thúc trị liệu một cách an toàn

Xem xét lại tiến trình trị liệu

PHÁT TRIỂN SỰ HIỂU BIẾT CỦA GIA ĐÌNH VỀ NHỮNG NIỀM TIN VÀ HÀNH VI CỦA HỌ



Khi trị liệu kết thúc, nhà trị liệu cần giúp gia đình hiểu về quá trình phát triển của những

vấn đề khó khăn cùng những khuôn mẫu tương tác ẩn bên dưới của gia đình.

Hiểu được những động cơ thúc đẩy sự hình thành các giả định, hành vi và những

cảm nhận

Hiểu được những phản ứng của một thành viên này đối với hành vi của một thành

viên trong gia đình

HAI BÊN CÙNG QUYẾT ĐỊNH VIỆC KẾT THÚC TRỊ LIỆU

Thời điểm để kết thúc trị liệu không luôn luôn được xác định rõ ràng. Để thực hiện việc kết

thúc trị liệu trên tinh thần cùng quyết định, nhà trị liệu và nhóm trị liệu nên cảnh báo dựa

trên một số các tín hiệu xảy ra trong các phiên trị liệu sau đây:

Những phản hồi tích cực từ gia đình: Hoàn cảnh gia đình hoặc các vấn đề của gia

đình được họ trình bày là đã hoặc đang được cải thiện

Những phản hồi tiêu cực từ gia đình: Gia đình báo cho biết rằng họ không hài lòng

với việc trị liệu hoặc về những gì mà họ đang tiến hành

Nhà trị liệu thông báo về những thay đổi: Những phiên trị liệu bị lỗi hẹn bởi gia đình.

Những thay đổi về mức độ tham gia vào việc trị liệu. Nhà trị liệu thông báo về những

thay đổi trong cách thức gia đình tương tác trong các phiên trị liệu.

Nhóm trị liệu cũng nên xem xét các vấn đề sau đây và sau đó ghi nhận cách nhìn nhận của

gia đình về những việc này:

Dù gia đình cảm thấy đã thích hợp để kết thúc trị liệu, cũng cần biết liệu gia đình có

nhận thấy rằng họ đã đạt được những gì mà ban đầu họ đã đề ra là phải đạt được?

Gia đình thích việc trị liệu được kết thúc như thế nào, họ có muốn những buổi gặp để

theo dõi hay không, hoặc họ cũng có thể muốn gặp lại nhóm trị liệu những khi cần

thiết?

Gia đình có thấy việc lập nên một mạng lưới hỗ trợ là quan trọng hay không, trước

khi kết thúc trị liệu?

Gia đình muốn ai là những người mà nhà trị liệu có thể chia sẻ thông tin về việc trị

liệu cùng những thành quả của việc trị liệu, chẳng hạn như nhà trường hoặc đơn vị

chuyển gửi?

Tính cách cách nói lời tạm biệt với gia đình

Một khi những thông tin này được chia sẻ, những quyết định sau đây nên được thực hiện:

Khi nào trị liệu kết thúc

Những việc gì cần được sắp xếp để tiếp tục theo dõi

Gia đình sẽ làm như thế nào khi các khó khăn lại tái diễn

Ai sẽ được tiếp xúc sau trị liệu



XEM XÉT LẠI TIẾN TRÌNH TRỊ LIỆU

Nhà trị liệu cần mời gọi gia đình xem xét lại tiến trình trị liệu

Những gì gia đình đã nhận được hoặc bị mất mát trong quá trình trị liệu

Bất kỳ sự hiểu nhầm nào chưa được đề cập cũng có thể được đề cập lại và làm rõ

Giải thích lý do cho những việc mà nhà trị liệu đã làm

Liệu gia đình có thể làm điều gì theo cách khác không khi các khó khăn nẩy sinh trở

lại trong tương lai?

tài liệu tham khảo về liệu pháp hệ thống - trăng non 2016

Healthcare