INDICADORES DE EFECTIVIDAD LIGADOS A LA GESTIÓN CLINICA

Maria José Calvo Alcántara Olga Larrubia Muñoz

PLAN DE MEJORA DE LOS PACIENTES DIABÉTICOS DESDE

UNA GESTIÓN CLÍNICA

La Diabetes Mellitus (DM) y las enfermedades cardiovasculares constituyen uno de los mayores problemas de salud de todos los países desarrollados. Su importancia deriva:

• de su magnitud, ya que es la enfermedad endocrina más frecuente;

• de su trascendencia, asociada a una mayor morbi-mortalidad;

• de su coste, individual y social; • de sus complicaciones y• de las posibilidades de control mediante

intervenciones preventivas.

El gasto en fármacos andiabéticosorales de una Comunidad Autónoma fue de 19,5 Mill € en el año 2009

¿Es adecuado?.

¿Qué tipo de indicadores se pueden construir para la valoración de los recursos utilizados en el seguimiento de los pacientes diabéticos?

EVOLUCIÓN MEDIDAS INDICADORES

EVOLUCIÓN MEDIDAS INDICADORES

INDICADORES GENERALES DE CONSUMO

Nº recetas

Nº envases fármacos antidiabéticos.

Gasto

Nº DDD

Nº DDD ajustados por población general: DHD

Análisis por subgrupo terapéutico

Coste/DDD cada alternativa terapéutica

Las DHD se han multiplicado por 3 desde 19,8 en 1992 hasta 60,68 en año 2008

El incremento de consumo puede ir parejo a una mayor prevalencia (modificación del criterio diagnóstico), mayor utilización o afectarse de factores como el envejecimiento de la población.

El estudio PREDIMER de la Comunidad de

Madrid puso de manifiesto que la prevalencia

global de DM en población adulta es del 8,1%

(6,3% conocida, 1,8% desconocida),

aumentando progresivamente con la edad

hasta alcanzar el 23,1% en el grupo de edad

de 70 a 74 años

Consumo relativo de subgrupos terapéuticos

Destaca el incremento de biguanidas a (metformina) expensas de sulfonilureas

(1998 UPKDS descenso de

mortalidad global y cardiovascular;

incorporación a las guías).

Recetas Comunidad de Madrid. Subgrupo A10BD

Comparación directa de costes tratamiento día (importe/DDD)

INDICADORES DE EFICACIA

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA COMO SISTEMA DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO Y COMPARACIÓN DE ALTERNATIVAS

Las diferentes guías o protocolos, individualizan el tratamiento más adecuado según las características del paciente (anciano, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, hiperglucemias postpandriales, nivel de Hb A1c..)

55,7447,7540,0332,1326,24(6,45-91,84)11,9340,69ARAII/total SRA

P90P75P50P25P10Rango(Mín-máx)

Desviación Estándar

(%)

Media(%)

Fármaco

Se estima que el 15% de los pacientes diabéticos tienen nefropatía, y no todos

macroalbuminuria

Se estima que entre el 5-8% de los pacientes pueden no tolerar IECA

Sin embargo en el 40% de los casos que se usa SRA se selecciona un ARA-II

CRITERIOS GENERALES PARA LA SELECCIÓN DE ANTIDIABÉTICOS E INSULINAS

Eficacia :- Glucemias basales y pospandriales Hb A1c- Prevención de complicaciones crónicas (enfermedad coronaria, enfermedad arterial

periférica, enfermedad cerebrovascular, retinopatía, nefropatía, neuropatía…)

- Efectos adversos- Hipoglucemias nocturnas,- Hipoglucemias graves- Hipoglucemias frecuentes- Ganancia de peso- Retirada insulina inhalada,

rosiglitazona

Coste- Individual y para la sociedad

- Calidad de vida

Grado de control de DM (HbA1c <7%)

El 54% de los DM en seguimiento en Madrid, tienen cifras

consideradas adecuadas de Hb A1c

Control del paciente diabético

0

5

10

15

20

25

30

35

area 1 area 2 area 3 area 4 area 5 area 6 area 7 area 8 area 9 area 10 area 11

Dic - 2009 Mar - 2010 Jun - 2010 Sep - 2010

“ Un individuo con una diabetes mal controlada moriráentre 5-10 años antes, principalmente por causas

cardiovasculares (50%),y entre el 10-20% morirá por insuficiencia renal. Además la retinopatía diabética es la principal causas de ceguera en los países desarrollados”

Jano. 1718. Innovaciones en la gestión de enfermedades crónicas

El indicador de % de pacientes diabéticos con HbA1c en rango, es uno de

los indicadores de efectividad incluido en el Contrato de Gestión por Centro

AMPLIANDO LA EVIDENCIA

GESTIÓN CLÍNICA, VISIÓN GLOBAL

• Los recursos utilizados en el manejo de la enfermedad, no son solo medicamentos, sino también tiempo de consulta, visitas a especializada, pruebas analíticas….y todos son aspectos a valorar en una buena gestión clínica,incluida la implicación del paciente.

• Descentralización de la gestión clínica en el médico.

Se presenta ahora la utilización de tiras de glucemia, que hasta ahora no ha sido analizado como una tecnología sanitaria

EVIDENCIA DE LAS TIRAS DE GLUCEMIA Y COSTE

• En nuestra Comunidad Autónoma nos gastamos más en tiras de glucemia que en andidiabéticos orales (19,9 mill €vs 19,5 mill € en un año)

• A diferencia de los estudios con fármacos, la evidencia de la utilización de estos productos es escasa : 9 ECA y 15 estudios observacionales en DM tipo 2. Muchos de estos estudios son DM 2 que utilizan insulina.

• La HB A1c continua siendo la medición del elección para el buen control

• Canadá: Más del 50% del gasto es en pacientes que no usan insulina

EVIDENCIA DE LAS TIRAS DE GLUCEMIA Y COSTE

• La revisión sistemática sugiere que la automonitorización de glucemia resulta en una ligera mejoría de las cifras de HbA1c (-0,25 [-0,36 hasta -0,15] respecto a la no monitorización en adultos con DM 2 que no utilizan insulina. Algunos estudios encuentran asociación con aumento trastornos depresivos (estudio ESMON)

• No suelen existir estrategias de uso racional con las tiras de glucemia.

• Automonitorización y autoanálisis

• Parece que existe además problemas añadidos en la utilización de estos dispositivos

OTRAS CONSIDERACIONES TIRAS DE GLUCEMIA

Sólo tres pacientes antes (4,35%) y trece

después de la intervención (18%) realizaron

bien todos los pasos del autoanálisis

Farmaceuticos Comunitarios. Vol 2, Nº 3. 2010

ELABORACIÓN DE RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

FUENTES DE INFORMACIÓN

PROTOCOLO DE REGISTRO DE TIRAS

HISTORIA CLÍNICA

CIAP diabetes

Medicamentos en prescripción activa

Hb A1c

SEGUIMIENTO DE INDICADORES DE TIRAS DE GLUCEMIA

1. Cumplimiento presupuesto tiras glucemia

2. Porcentaje de pacientes diabéticos a los que se les facilita tiras de glucemia

3. Porcentaje de pacientes diabéticos a los que se les facilita tiras de glucemia y tienen control de HbA1c en los últimos 6 meses

4. Porcentaje de pacientes diabéticos con insulina a los cuales no se les facilita tiras (infrautilización)

5. Porcentaje de pacientes diabéticos con dieta o fármacos no secretagogos a los cuales se les está facilitando tiras (sobreutilización)

6. Promedio de nº tiras paciente mes

Contr

ato

Gestió

n

Contr

ato

Gestió

n

Contr

ato

Gestió

n

PONDERACIÓN DEL CONTRATO PROGRAMA DE CENTRO DE SALUD 2010

PUNTUACIÓN DE CONSENSO

CRITERIOS PUNTUACIÓN

LIDERAZGO 1

POLÍTICA Y ESTRATEGIA 1

PERSONAS 2,5

ALIANZAS Y RECURSOS 2,75

PROCESOS 22,75

TOTAL AGENTES 30

RESULTADOS EN CLIENTES 20,65

RESULTADOS EN PERSONAS 5,5

RESULTADOS EN SOCIEDAD 3

RESULTADOS CLAVE 40,85

TOTAL RESULTADOS 70

TOTAL MODELO 100

ANÁLISIS POR CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

SI TIRAS GLUCEMIA 58.010 OK

INSULINA O SECRETAGOGOS

118.512NO TIRAS GLUCEMIA

60.502INFRA UTILIZACIÓN 51,05%

304.452 PAC DM

SI TIRAS DE GLUCEMIA48.095

SOBREUTILIZACION 26%

NO INSULINA NI SECRETAGOGOS

185.940NO TIRAS DE GLUCEMIA 137.845 OK

Se facilitan tiras al 36% de los pacientes diabéticos con registro.

El 83% de los pacientes a los que se les facilita tiras tienen control de Hb A1c registrado

7.557.4353.786.78311.344.218Coste estimado

66,62%33,38%100,00%

20.992.875 10.518.841 31.511.716

Nº tiras

Nº tiras entregadas pac que SI llevan insulina o secretagogos

Nº tiras entregadas pacque NO llevan insulina ni secretagogos

Nº Total tiras entregadas

ANÁLISIS SEGÚN LAS TIRAS ENTREGADAS (ENERO-AGOSTO 2010)

7.557.4353.786.78311.344.218Coste estimado

66,62%33,38%100,00%

20.992.875 10.518.841 31.511.716

Nº tiras

Nº tiras entregadas pac que SI llevan insulina o secretagogos

Nº tiras entregadas pacque NO llevan insulina ni secretagogos

Nº Total tiras entregadas

ANÁLISIS SEGÚN LAS TIRAS ENTREGADAS (ENERO-AGOSTO 2010)

Podemos hacer algo útil con los 3,8 MILL €

PLAN DE MEJORA DE LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES CON ULCERAS CUTÁNEAS CRÓNICAS

PLAN DE MEJORA DE LOS PACIENTES CON ULCERAS CUTÁNEAS CRÓNICAS

Plan de comunidad de Madrid: primaria, hospitales y residencias. apoyado por el Consejero, implicadas distintas Direcciones Generales.

Objetivos:

- Adecuación a la evidencia científica

- Eficiencia

ACTIVIDADES DEL PLAN MEJORA UCC

1. ELABORACIÓN RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA

2. IMPLEMENTACIÓN DE RECOMENDACIONES: PLAN FORMACIÓN

Fase I. UCC: Equipos directivos de AP, hospitales y residencias 22 septiembre 2010

Fase II. UCC: Profesionales formadores de AP, hospitales y residencias

450 profesionales

Presencial (5 horas):27 septiembre-4 octubre + online (30 horas)

Fase III. UCC: Profesionales de AP, hospitales y residencias

Más de 20.000 profesionales

Presencial (5 horas):

Último cuatrimestre del año

Fase IV. UCC: Profundización, Cursos en la ALE

3. MEDIDA DEL GRADO SEGUIMIENTO RECOMENDACIONES

PROTOCOLO DE REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA

DISEÑO DE INDICADORES

% de pacientes con heridas infectadas en tratamiento con apósitos de plata respecto al total de pacientes con heridas infectadas

% de pacientes con heridas infectadas en tratamiento con apósitos de plata respecto al total de pacientes con apósitos de plata

% de pacientes con heridas con exudado leve o moderado en tratamiento con apósitos de hidrocoloides sobre el total de pacientes en tratamiento con apósitos de hidrocoloides

% de pacientes con heridas con exudado moderado o alto en tratamiento con apósitos de poliuretano sobre el total de pacientes en tratamiento con apósitos de poliuretano

2 indicadores en contrato de gestión

4. GESTIÓN DIRECTA DE LOS APÓSITOS. CAMBIO DEL PROCEDIMIENTO

Compras descentralizadas por hospitales o gerencias

Receta médica oficial (en residencias, pacientes domiciliarios y algunas gerencias)y

Se sustituye la entrega de la receta por la entrega directa del apósito (Ahorro del 40% del total de la Comunidad de Madrid)

Procedimiento de compra centralizada del catálogo de apósitos (99,9% del uso)

Ahorro del 65% del gasto inicial para las mismas unidades de consumo (6,7 M €)

5. INSTRUCCIONES DEL DIRECTOR GENERAL

6. LIDERAZGO Y COORDINACIÓN

- Un responsable del Plan de UCC en cada hospital y en cada Área Asistencial y para las Residencias Públicas

- Posibilidad de enviar incidencias sobre los productos adjudicados en el concurso a la Subdirección de C. de Farmacia y PS, asícomo la compra excepcional de apósitos realizados.

- Seguimiento de la utilización de apósitos mediante receta, la formación, propuesta de modificación de la guía de recomendaciones y todo el plan en general.