taller de electrocardiografÍa bÁsica online · 2020. 2. 15. · taller de electrocardiografÍa...

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Gerencia de Atención Primaria

Área de Salud de Tenerife

Plataforma de formación de AP de

Tenerife.

TALLER DE ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA ONLINE:

Módulo teórico de Arritmias:

1. Introducción.

La electrocardiografía, es la parte de la cardiología que estudia todos los aspectos

relacionados con la actividad eléctrica del corazón.

El electrocardiograma (ECG), introducido por Einthoven en la práctica clínica

hace más de 100 años, constituye un registro lineal de la actividad eléctrica del

corazón que se desarrolla sucesivamente a lo largo del tiempo, generalmente

durante 10 segundos. Es la técnica de elección para el estudio de los pacientes con

dolor precordial, síncope, palpitaciones, disnea aguda, arritmias cardiacas, las

alteraciones de la conducción, los síndromes de preexitación y las cardiopatías.

La electrocardiografía se ha transformado en una herramienta incluso más

importante de lo que era en sus inicios. En el siglo XXI, no es sólo una técnica que se

utiliza para diagnosticar un patrón anormal, sino que también sirve para estratificar

el riesgo en muchas ocasiones, como la cardiopatía isquémica aguda y crónica, las

miocardiopatías, etc.

Estos factores deben tenerse en cuenta antes de comenzar a aprender una

técnica como la electrocardiografía para no olvidar la importancia de los aspectos

clínicos, ya que la evaluación debe realizarse considerando dicho contexto.

2. Recuerdo anatomo-fisiológico.

Ver video en el enlace correspondiente del curso

3. Propiedades de las células cardíacas:

• Inotropismo o contractilidad: Es la capacidad que tiene el músculo cardiaco de

contraerse como respuesta a un estímulo.

• Cronotropismo o automatismo: Es la propiedad de generar impulsos capaces de

activar de activar el tejido y producir una contracción.

• Badmotropismo o excitabilidad: Es la capacidad que tiene el músculo cardiaco

de responder a un estímulo.

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• Dromotropismo o conductibilidad: Es la propiedad que tiene el músculo

cardíaco de poder transmitir el impulso.

4. Sistema de conducción cardiaco.

El sistema de conducción eléctrico, posee todos aquellos “cables” y partes necesarias

para iniciar y mantener la contracción rítmica del corazón. Está compuesto por:

-Nódulo sinusal (NS): Lugar donde se origina el impulso cardiaco, iniciando una cadena

rítmica de autoexcitación, también se llama “marcapasos fisiológico del corazón”. Se

encuentra ubicado en la parte superior de la pared de la aurícula derecha.

-Vías auriculares internodales: El impulso cardiaco ya generado en el NS se disemina a

través de ambas aurículas por medio de las vías internodales, haciendo que ambas

aurículas se despolaricen y se contraigan, lo que da lugar a la expulsión de la sangre

hacia los ventrículos.

-Nódulo auriculoventricular (NAV): Se trata de una estructura situada en el lado derecho

del tabique interventricular. Hasta llegar a él, se ha retrasado el impulso proveniente de

las aurículas antes de pasar a los ventrículos. Este pequeño lapso permite que ambos

ventrículos se llenen antes de la sístole ventricular. La onda se demora aquí 0.1 seg.

Antes de llegar al haz de His.

-Haz de His: Se origina en el NAV y conduce el estímulo eléctrico entre esta estructura y

el sistema de ramas:

• Rama derecha: Es la continuación directa del haz de His. Corre a lo largo del lado

derecho del tabique interventricular, llevando el impulso eléctrico hacia el

ventrículo derecho.

• Rama izquierda: Se separa en:

1. Hemirrama anterior: Transmite el impulso sobre la superficie

endocárdica posterior e inferior del ventrículo izquierdo.

2. Hemirrama posterior: Transmite el impulso eléctrico hacia las

superficies endocárdicas anterior y superior del ventrículo izquierdo.

Ver vídeo en el enlace correspondiente del curso

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5. El electrocardiógrafo:

El electrocardiógrafo registra la actividad eléctrica cardiaca que se conduce por

medio de cables a las placas metálicas ubicadas en diferentes puntos, que se

denominan derivaciones. La corriente eléctrica generada por el corazón se conduce

por medio de los cables o se transmite de manera inalámbrica por ondas de radio al

dispositivo receptor, que consta fundamentalmente de un amplificador que

magnifica las señales eléctricas y de un galvanómetro que mueve la aguja de

inscripción. La aguja se desplaza según la magnitud del potencial eléctrico generado

por el corazón del paciente. Este potencial eléctrico tiene una expresión vectorial.

La aguja inscribe una deflexión positiva o negativa, dependiendo de si el electrodo

explorador de una derivación determinada se enfrenta a la cabeza o a la cola del

vector de despolarización o repolarización. Podemos, por tanto, distinguir:

-Una onda de despolarización que mira o se dirige hacia un electrodo se

registrará como una deflexión positiva en el EKG.

-Una onda de despolarización que se aleja de un electrodo inscribe una deflexión

negativa en el EKG.

-Una onda de despolarización que se mueve en ángulo recto en relación con un

electrodo produce una deflexión muy pequeña o ninguna en el registro del EKG.

6. Registro del electrocardiógrafo:

El electrocardiógrafo va a realizar un registro sobre un papel termosensible, que

se compone de una cuadrícula milimetrada tanto vertical como horizontalmente,

cuyas medidas van de 1 por 1 milímetro, formando cuadros mayores de 5 por 5

milímetros. Suele traer también, marcas de 5 cuadros de los anteriores.

El papel avanza habitualmente a una velocidad de 25 mm/seg., por lo que 1 mm.

equivale a 0.04 seg. y un cuadro grande de 5x5 mm. equivale a 0.20 seg.

Complejo negativo

Complejo positivo

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7. Electrodos y derivaciones:

Einthoven desarrollo la posibilidad de observar la conducción eléctrica cardíaca

desde diferentes puntos de vista, colocó 6 electrodos en la zona del tórax y uno en cada

uno de los miembros. De esta forma pudo observar el corazón desde el plano frontal y

desde el plano horizontal, son las denominadas derivaciones:

• Derivaciones del plan frontal:

-Bipolares: Son las que registran la diferencia de potencial entre dos puntos

del cuerpo. Como su nombre indica tienen dos polos, uno positivo y otro

negativo. Se emplean tres derivaciones bipolares que constituyen un circuito

cerrado y a las que Einthoven designo como I, II y III (DI, DII y DIII). Para poder

llevar a cabo su registro, se colocan los electrodos en el brazo derecho, el

brazo izquierdo, el pie izquierdo y por último uno en el pie derecho que es

nulo. Las tres derivaciones forman un triángulo sobre el tórax que se

denomina triángulo de Einthoven.

-Monopolares: Registran el potencial total en un punto del cuerpo. Estas

derivaciones fueron creadas por Wilson, que inicialmente las denominó VR,

VL y VF. El tamaño de los complejos obtenidos era pequeño, por lo que

fueron modificadas por Golderger, pasando a llamarse AVR, AVL y AVF,

donde la A significa ampliadas.

• Derivaciones del plano horizontal:

Llamadas derivaciones precordiales, el electrodo va situado en distintos sitios

del precordio. Son seis y su colocación es:

-V1: 4º espacio intercostal derecho, cerca de la unión costoesternal.

-V2: 4º espacio intercostal izquierdo, cerca de la unión costoesternal.

-V3: Mitad de la distancia entre V2 y V4.

-V4: 5º espacio intercostal izquierdo en la línea media clavicular.

-V5: 5º espacio intercostal izquierdo en la línea axilar anterior.

-V6: 5ª espacio intercostal izquierdo en la línea media axilar.

1 cuadro pequeño = 1mm = 0.04seg. 1 cuadro grande = 5 mm. = 0.20 seg.

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Cada una de las doce derivaciones del EKG está mirando al corazón desde un ángulo

diferente, de forma que cada derivación tiene un patrón distinto.

DI DII DIII

AVR AVL AVF

V1 V2 V3 V4

V5

V6

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8. Las ondas, segmentos e intervalos:

Einthoven, descubrió que cada vez que se producía un ciclo cardiaco se originaba

un complejo con una serie de ondas a las que dispuso la siguiente nomenclatura y

configuración:

• Onda P. Despolarización o contracción auricular, debe ser igual o menor a

0.12 segundos. Es de forma redondeada y de polaridad positiva, menos en

AVR que es negativa. Puede ser +/- en V1 y suele ser de mayor tamaño en DII

y más pequeña en DIII y en AVL.

• Intervalo P-R. Es el tiempo desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo

del complejo QRS. Representa el retardo fisiológico del nodo A-V, debe ser

menor o igual a 0.2 seg.

• Onda Q. La trataremos en el módulo del S.C.A.

• Intervalo QRS. Mide el tiempo total de la despolarización ventricular, va

desde la onda Q o R hasta el final de la S. Su morfología varía según las

diferentes derivaciones. Representa la despolarización ventricular, debe ser

menor o igual a 0.12 seg.

• Segmento ST. Lo trataremos en el módulo del S.C.A.

• Onda T. Repolarización ventricular. La trataremos en el módulo del S.C.A.

+/-

+ +

+

+/-

-

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9. Correcta realización de un electrocardiograma:

Ver video en el enlace correspondiente del curso.

10. Sistemática de lectura de un electrocardiograma:

Con todo lo visto hasta ahora, una vez realizado un electrocardiograma según la

técnica adecuada, se procederá a la lectura y evaluación de diferentes aspectos de

manera sistemática, siendo importante no saltar ningún paso para evitar errores de

interpretación.

• AVR: Aunque esta derivación no nos da ninguna información importante,

nos indica que las derivaciones de los miembros han sido colocadas de

forma correcta, por tanto, veremos un complejo predominantemente

negativo, puesto que como ya explicamos anteriormente la onda de

despolarización se aleja.

• Frecuencia cardiaca: Podemos utilizar dos métodos.

-Contar los complejos que existen en la tira de ritmo de 10 segundos y

multiplicarlos por 6 (ya que un minuto tiene 6 veces 10 segundos).

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Explicación en audio vídeo del trazado anterior disponible en el correspondiente módulo

del curso.

-Observar el número de espacios de 5 mm entre dos ondas R

consecutivas, aplicaremos el cálculo de la tabla siguiente:

Este método sólo nos vale para electrocardiogramas rítmicos.

Explicación en audio vídeo disponible

• Ritmo: Para poder decir que un trazado es rítmico debemos comprobar

que la distancia entre los distintos complejos es aproximadamente la

misma (puede existir una pequeña diferencia según el momento

respiratorio). Lo más sencillo es medir la distancia entre las ondas R de

los diferentes complejos.

Explicación en audio vídeo disponible.

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• Onda P: Para decir que un electrocardiograma está en ritmo sinusal

debemos comprobar la existencia de la onda P en varias derivaciones. Se

aconseja la derivación DII y V1 por ser habitualmente de fácil

identificación, pero se pueden utilizar todas las derivaciones.

• Intervalo PR: Mediremos dicho intervalo, que no debe ser superior a 0.20

seg.

• Intervalo QRS: Mediremos dicho intervalo, que no debe ser superior a

0.12 seg.

Explicación en audio vídeo de la sistemática de lectura del electrocardiograma

disponible.

11. Arritmias:

Se considera como arritmia a cualquier ritmo cardiaco que no sea el sinusal

normal (fisiológico). Hay que tener en cuenta que:

-El término arritmia no equivale a irregularidad en el ritmo (Bayes de Luna), puesto

que hay arritmias regulares.

-El diagnóstico de arritmia no es sinónimo de patología.

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12. Clasificación de las arritmias:

Según la frecuencia cardiaca, podemos hablar de:

-Bradiarritmias: F.C. menor de 60 l.p.m.

-Taquiarritmias: F.C. mayor de 100 l.p.m.

13. Bradiarritmias:

• Bradicardia sinusal: Ritmo sinusal de menos de 60 l.p.m. Es normal en personas

sanas, deportistas y se produce de forma natural durante el sueño. Existe una

variante severa debida a enfermedad del nodo sinusal.

Electrocardiográficamente se caracteriza por:

-F.C. < 60 l.p.m.

-Rítmico.

-Presencia de onda P.

-Intervalo PR < 0.20 seg.

-Intervalo QRS < 0.12 seg.

Explicación en audio vídeo del trazado disponible.

• Bloqueos aurículoventriculares:

Como su nombre indica estamos ante una patología que va a producir o bien un

enlentecimiento o un corte a la hora de que el estímulo eléctrico, despolarización,

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pase a través del nodo AV. El retraso en el bloqueo AV prolonga el intervalo PR en más

de 0.20 seg. Podemos encontrar varios grados de bloqueo:

• Bloqueo AV 1er. Grado: Se debe al retraso en la conducción del impulso que ha

sido originado en el NS a su paso a través del nodo AV, o lo que es lo mismo,

tarda más tiempo en pasar por este último.


-F.C. entre 60 y 100 l.p.m.

-Rítmico.


-Intervalo PR > 0.20 seg.

-Intervalo QRS < 0.12 seg.


• Bloqueo AV de 2º Grado: Vamos a distinguir dos tipos:

• Bloqueo AV de 2º Grado Mobitz I o fenómeno de Wenckquebach o tipo 1: Se

trata de un deterioro progresivo, latido a latido, en la capacidad del NAV para

transmitir los impulsos auriculares, hasta que uno de ellos queda bloqueado,

causando de esta manera intervalos PR progresivamente más largos hasta que

una onda P no es conducida.

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• Bloqueo AV de 2º Grado Mobitz II o tipo 2: Se caracteriza por un intervalo PR

constante en los latidos conducidos, con un ritmo de ondas P que conducen y

ondas P que no conducen (1:1, 2:1, 3:1).


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• Bloqueo AV de 3er. Grado o Bloqueo AV completo: Cuando la alteración del

sistema de conducción ha progresado hasta el bloqueo completo, las aurículas y

los ventrículos se contraen independientemente. La FC auricular permanece bajo

el control del nodo sinusal, pero ninguno de los impulsos auriculares se conduce

a los ventrículos, latiendo estos a una FC baja al estar regidos por un marcapasos

subsidiario.


-Presencia de ondas P y complejos QRS que no guardan relación entre sí, siendo

la frecuencia de las ondas P mayor que la de los complejos QRS.

-Los intervalos PR cambian desordenadamente de longitud de latido a latido.

-La localización de las ondas P es caprichosa, pudiendo encontrarse inscritas

delante de un complejo QRS, dentro del complejo QRS o incluso en la onda T.

-La morfología de los complejos QRS depende del lugar de origen del marcapasos

subsidiario.


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14. Taquiarritmias:

Podemos clasificarlas según su origen, ya que se considera mejor desde el punto

de vista didáctico. De esta forma, las dividiremos en supraventriculares o de QRS

estrecho (el origen está en todo el territorio cardiaco que tenemos sobre los

ventrículos, y el QRS mide < 0.12 seg.) y en ventriculares o de QRS ancho, (el origen

está en los ventrículos y el QRS mide > 0.12 seg.).

15. Taquicardias supraventriculares o de QRS estrecho:

• Taquicardia sinusal: Ritmo sinusal superior a 100 l.p.m. Este trastorno del

automatismo se observa en sujetos normales, sujetos con anemia, fiebre, etc.


-F.C. >100 l.p.m.

-Rítmico.


-Intervalo PR < 0.20 seg.


• Fibrilación auricular: Se trata de una arritmia caracterizada por

despolarizaciones auriculares desorganizadas con pérdida de la contracción

auricular efectiva. Un foco ectópico dispara inmediatamente después de otro

(350 a 600 l.p.m.) haciendo que las aurículas tiemblen continuamente, en lugar

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de contraerse, con lo cual hay una pérdida de contracción auricular efectiva. La

frecuencia de despolarización auricular es tan rápida, que el NAV está siempre

en un relativo estado de despolarización. Debido a esto, la respuesta ventricular

se hace variable (ritmo irregular).


-F.C.: Donde existen tres posibilidades:

-F.A. rápida entre 100 y 180 l.p.m. Respuesta ventricular rápida que exige

ser tratada y medicada puesto que puede ser causa de deterioro

hemodinámico importante.

-F.A. entre 60-100 l.p.m. Generalmente conocidas y tratadas.

-F.A. lenta 40-60 l.p.m. En un paciente sin tratamiento puede indicar cierto

grado de bloqueo del nodo AV.

-Arrítmico.

-Ausencia de onda P.

-Ausencia de intervalo PR.

La F.A. es la arritmia más habitual, en la mayoría de los casos se cronifica y debe

ser tratada, no sólo para bajar la respuesta ventricular sino también debe ser

anticoagulada dado que el riesgo de ictus es 7 veces mayor en un paciente con

esta patología.


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• Flutter auricular: El mecanismo de esta arritmia está todavía en discusión.

Parece que se debe a un impulso ectópico localizado en una parte de las aurículas

y que encuentra en una parte de estas un circuito de reentrada, de manera que

el impulso adquiere un movimiento circular (movimiento de circo). Este

mecanismo da lugar a un ritmo rápido de las aurículas conocido como “aleteo”,

de forma que estas laten entre los 200 y 350 l.p.m.


-Presencia de ondas F (de Flutter) que se ven como dientes de sierra. Estas ondas

son anchas y de vértices redondeados.

-Típico a F.C. de 150 l.p.m.

-Generalmente rítmico, aunque al medicarlos y descender la F.C., se pueden

volver arrítmicos.

-Las derivaciones DII, DIII y AVF son las mejores para ver la onda F.


• Taquicardia de la unión o supraventricular: Un foco ectópico auricular o un

mecanismo de reentrada tras una extrasístole pueden desarrollar y mantener

una FC rápida de despolarización, generando así una taquicardia.


-Rítmica con F.C. entre 150-220 l.p.m.

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-Generalmente no se ven ondas P ya que están incluidas dentro del QRS.

Explicación en audio vídeo del EKG.

16. Taquicardias ventriculares o de QRS ancho:

• Taquicardia ventricular: Ritmo activo caracterizado por la presencia de tres o

más latidos ectópicos ventriculares producidos de forma sucesiva., originados en

un marcapasos localizado en el ventrículo por debajo de la bifurcación del haz de

Hiss. El mecanismo de producción de la arritmia puede ser debido a un aumento

del automatismo del foco ectópico ventricular o a un mecanismo de reentrada.

La taquicardia ventricular se dice que es sostenida cuando dura más de 30

segundos y no sostenida cuando ésta dura menos de 30 segundos y vuelve por

si sola a ritmo sinusal.


-F.C. entre 140-200 l.p.m.

-Rímicas.

-QRS ancho y abigarrado, con una duración por lo general mayor de 0.12 seg.,

aunque en ocasiones si el origen es en una parte más alta los complejos QRS

pueden tener una morfología menos abigarrada y una duración menor de 0.12

seg.

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El inicio de la taquicardia es súbito, por lo general originado por una extrasístole

ventricular que cae sobre la rama descendente de la onda T (fenómeno de R sobre T),

aunque no siempre ocurre de esta forma. La importancia de la taquicardia ventricular

es que puede tener repercusión hemodinámica así como degenerar en una Fibrilación

ventricular. Suele estar asociada casi siempre a cardiopatía isquémica.

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• Taquicardia ventricular helicoidal o con torsión de la punta (Torsades de

Pointes): Este término francés utilizado para definir esta tipo especial de

taquicardia ventricular de acuerdo con su morfología, indica que se produce una

torsión alrededor de un punto localizado en la línea isoeléctrica de forma que la

taquicardia adquiere una configuración helicoidal u ondulante. El mecanismo de

producción de la arritmia no está del todo claro ni definido.


-El inicio de la taquicardia suele ser una extrasístole ventricular que cae sobre la

onda T.

-Frecuencia ventricular entre 200-250 l.p.m.

-Rítmica.

-Dos o más ciclos de 5 a 20 complejos QRS anchos cambian de polaridad al rotar

el eje del QRS sobre la línea isoeléctrica. Esto hace que la amplitud de los

complejos QRS varíe dando a la taquicardia una morfología característica.

-Suelen finalizar en ritmo sinusal con un intervalo QT muy prolongado, por lo

general más de 0.60 seg.

Desde el punto de vista clínico la importancia de esta arritmia radica en

su alta incidencia cuando se administran ciertos fármacos antiarrítmicos como la

quinidina, procainamida y disopiramida, los antidepresivos tricíclicos, las

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alteraciones electrolíticas como la hipocaliemia e hipomagnesemia, la

cardiopatía isquémica y los síndromes con QT largo. Las taquicardias en Torsades

de Pointes pueden ser graves puesto que degeneran algunas de ellas en F.V. y

muerte súbita.


• Fibrilación ventricular: Se caracteriza por presentar un ritmo muy irregular a una

frecuencia de 150-500 l.p.m. El registro muestra multitud de ondas caóticas en

las que es imposible reconocer una onda P, complejo QRS u onda T.

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Desde el punto de vista clínico se distingue una F.V. primaria y otra

secundaria:

- F.V. primaria: Se caracteriza por presentarse súbitamente en un

paciente sin grave deterioro cardiaco como es el estado de shock y que no va

precedida, por lo general, de otras arritmias ventriculares graves como la T.V. Un

ejemplo característico de F.V. primaria es la que tiene lugar durante la fase aguda

de un IAM, cuando una simple extrasístole ventricular desencadena la arritmia.

La F.V. primaria suele responder bien a las maniobras de desfibrilación eléctrica.

-F.V. secundaria: Es la que tiene lugar en pacientes con grave deterior

miocárdico y que se encuentran, por lo general, en estado de shock. Este tipo de

fibrilación se caracteriza por ir precedida de arritmias ventriculares graves como

la extrasistolia multifocal frecuente y la T.V. Responden mal a las maniobras de

desfibrilación eléctrica y normalmente acaban en asistolia.

17. Extrasístoles:

Definimos extrasístole como contracción prematura, siendo uno de los trastornos

del ritmo más habituales y que consiste en un latido adelantado respecto a la F.C. normal

del individuo. De acuerdo al lugar donde se producen se dividen en:

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• Supraventriculares: Son estímulos prematuros originados en cualquier parte de

las aurículas o de la unión aurículo ventricular, como consecuencia de un

aumento de la excitabilidad o la presencia de un foco ectópico. Desde el punto

de vista electrocardiográfico se caracterizan por:

-QRS estrecho (<0.12 seg.).

-Se parecen al latido base (latido en ritmo sinusal).

-Puede no encontrarse la onda P.

-Si existe onda P, esta será de una morfología diferente a la onda P originada en

el nodo sinusal.

• Ventriculares: Son latidos adelantados que tienen su origen en cualquier parte

del ventrículo derecho o izquierdo. Este tipo de arritmia es la más frecuente. Su

incidencia aumenta con la edad y con el tipo de cardiopatía estructural que

presente el paciente. Desde el punto de vista electrocardiográfico se caracterizan

por:

-QRS ancho (>0.12 seg.). La duración del complejo QRS va a depender del lugar

de origen del foco extrasistólico. Así las que se originen en las partes bajas del

ventrículo la duración será mayor, y las que se originen en las partes más altas

del sistema de conducción tendrán una duración menor.

-No se parecen al latido base (latido en ritmo sinusal).

-No existe onda P, aunque en ocasiones si el impulso se transmite de forma

retrógrada a las aurículas, puede aparecer onda P después del complejo QRS.

De acuerdo con su forma de presentación pueden hacerse una serie de

distinciones terminológicas:

• Según el foco de origen:

-Unifocales: Son aquellas que se originan en un mismo foco ectópico y, por tanto,

sus morfologías son iguales entre sí.

-Multifocales: Son aquellas que se originan en focos diferentes y, por tanto, la

morfología de ellas es diferente entre sí.

• Según su frecuencia:

-Aisladas: Son aquellas que aparecen con una frecuencia menor de 5

extrasístoles por minuto.

-Frecuentes: Son aquellas que aparecen con una frecuencia de 5 ó más

extrasístoles por minuto.

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• Según la cadencia de producción:

-Bigeminismo: Son aquellas que dan lugar a un ritmo donde cada latido sinusal

se alterna con un latido extrasistólico.

-Trigeminismo: Son aquellas que dan lugar a un ritmo donde por cada dos latidos

sinusales hay un latido extrasistólico.

-Cuadrigeminismo: Son aquellas que dan lugar a un ritmo donde por cada tres

latidos sinusales hay un latido extrasistólico.

-Pareados o dobletes: Son dos extrasístoles producidas de forma sucesiva.

-Tripletes: Son tres extrasístoles producidas de forma sucesiva.

-Fenómeno de R sobre T: Cuando una extrasístole cae sobre la rama

descendente de la onda T puede originar un fenómeno repetitivo.


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