taller epoc residentes 2011
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Taller de EPOC
Lucía Gorreto/Miguel Román
Grupo de Respiratorio SBmfic
Lo que siempre quiso saber y no se atrevió a preguntar sobre la EPOC
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La EPOC es una enfermedad caracterizada por
obstrucción al flujo aéreo que no es completamente
reversible. Esta obstrucción es habitualmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal de los pulmones a partículas o
gases nocivos. Es prevenible y tratable y se
acompaña de efectos extrapulmonares que pueden
contribuir a su gravedad en el paciente individual
¿Qué es la EPOC?
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E.Antón, Arch Bronconeumol.2007;43 Supl 1:10-7
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/
Humo del tabaco
(y otros irritantes)
Anatomía patológica de la EPOC
Bronquiolitis obstructiva
Hipersecreción de moco
Destrucción de las paredes alveolares
Susceptibilidad
genética
Inflamación pulmonar
• Células inflamatorias
• Mediadores de la inflamación
• Agresión oxidativa
• Proteasas
La inflamación tiene una importancia esencial
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¿ Tabaco = EPOC ?
With permission of authors: Pedro Favila y Marta Gómez
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• La aparición de EPOC se puede asociar con otros factores distintos al tabaco
• Entre el 20-35% de los fumadores desarrollan EPOC
• En pacientes susceptibles, el tabaco provoca una caída acelerada de la función pulmonar
• La caída del FEV1 en EPOC se recupera al dejar de fumar
¿ Tabaco = EPOC ?
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Fletcher, Peto 1977
Historia natural de la EPOC
No smoker No smoker
Stop 45 years
Stop 65 years
Current smoker
Disability
Dead
FEV1
YEARS
Una vez establecida la enfermedad, no es reversible
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3.0
2.0
2.8
2.2
2.6
0 2 4 6 8 10 11
Years of follow up
FEV1 (L) Mantaining quitters
Intermitent quitters
2.4
1 3 5 7 9
Current smokers
Lung Health Study III Anthonisen et al.AJRCCM 2002
¿ Tabaco = EPOC ?
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Kohansal , Soriano edt al. The natural history of chronic airflow obstruction revisited: an analysis
of the Framingham offspring cohort. Am J Respir Crit Care Med; 2009 180(1):3-10.
![Page 9: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/9.jpg)
9
¿Crees que la EPOC es una
enfermedad prevalente en atención primaria?
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56-85% no diagnosticados/mal diagnosticados
EPOC
diagnosticados
2,4-7 millones
Total EPOC
estimados
16 millones
Algunos datos sobre la EPOC
Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2010.
Disponibles en http://www.goldcopd.com/
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G ÉNERO EDAD (años)
EPOC
Hombre
% (n )
Mujer
% (n )
40 - 49
% (n )
50 - 59
% (n )
60 - 69
% (n )
70 - 79
% (n )
Total
% (n)
I 53,3 (145) 64,0 (73) 63,8 (30) 67,9 (53) 54,5 ( 66) 49,3 (69) 56,5 (218)
II 40,4 (110) 33,3 (38) 36,2 (17) 29 ,4 (23) 39,7 (48) 42,9 (60) 38,3 (148)
III 6,3 (17) 2,6 (3) 0,0 (0) 2,6 (2) 5,8 (7) 7,9 (11) 5,2 (20)
Total 15,1 (272) 5,7 (114) 3, 8 (47) 7,0 (78) 14,5 (121) 22,9 (140) 10,2 (386)
GRA VEDAD
Algunos datos sobre la EPOC
Asociación entre el aumento de la gravedad de la EPOC y la edad
DIAGN Ó S TICO
PREVIO
G OLD I - IV
% ( n )
G OLD 0
% ( n )
No EPOC
% ( n )
Total
% ( n )
N o 73,1 (282) 89,1 (228) 97,8 (3.089) 94,7 (3.599) Bronquitis cr ónica,
enfisema o EPOC
Sí 26,9 (104) 10,9 (28) 2,2 (71) 5,3 (203)
Total 100,0 (386) 100,0 (256) 100,0 (3.160) 100,0 (3.802)
Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
![Page 12: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/12.jpg)
Es la 4ª causa de mortalidad en USA
Se estima que 210 millones de personas la padecen en el mundo con una prevalencia de más del 10%
En España:
La tasa anual de muertes es 60/100,000 hab en varones y 17/100,000 hab en mujeres
En población de 40-80 años:
Algunos datos sobre la EPOC
9,110,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
IBERPOC 1997 EPI-SCAN 2007
% d
e p
revale
ncia
Miratvilles et al. Thorax Online First, published on June 23, 2009 as 10.1136/thx.2009.115725
![Page 13: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/13.jpg)
0
10
20
30
40
50
60
70
1980 1985 1990 1995 2000
Men
Women
Num
ber
Death
s x 1
000
US Centers for Disease Control and Prevention, 2002
Mortalidad por sexos en EPOC (USA)
Algunos datos sobre la EPOC
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14
¿Cómo se llega al diagnóstico de
EPOC en atención primaria?
• ¿Por programas de screening?
• ¿Por qué los pacientes consultan por síntomas?
• ¿Porque los pacientes acuden con exacerbaciones?
• ¿Por casualidad?
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Question 1 Do you cough several times most days? Question 2 Do you bring up phlegm or mucus most days? Question 3 Do you get out of breath more easily than others your age? Question 4 Are you older than 40 years? Question 5 Are you a current smoker or an ex-smoker?
¿Cómo se llega al diagnóstico de
EPOC en atención primaria?
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Daño pulmonar
Síntomas ocasionales
Disnea
Obstrucción
Historia natural de la EPOC
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Historia natural de la EPOC
![Page 18: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/18.jpg)
Beaucage F et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:A401.
Decramer M et al. Lancet 2009;374:1171–1178.
Jenkins CR, et al. Respir Res 2009;10:59
CAIDA DEL FEV1 ml/AÑO
Beaucage
UPLIFT
TORCH
GOLD I & II 62 48 60
GOLD III 38 56
GOLD IV 18 23 34
Comparación de la caída de función pulmonar en distintos estadios de EPOC
Historia natural de la EPOC
![Page 19: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/19.jpg)
Historia natural de la EPOC
La caida del FEV1 en fumadores es mayor en etapas iniciales
Jones, Price on press
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20
Parece claro que debemos
diagnosticar EPOC desde las fases más iniciales…
¿Cuál es la prueba fundamental para
el diagnóstico de EPOC en AP?
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Espirometría
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
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Espirometría
![Page 23: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/23.jpg)
Espirometría
![Page 24: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/24.jpg)
Espirometría
![Page 25: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/25.jpg)
¿Crees que la espirometría se debe
realizar en atención primaria?
![Page 26: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/26.jpg)
• 49’1% centros de salud
tienen espirómetro
• Sólo 21% hacen control de calidad
Fiabilidad de diagnóstico de EPOC en niveles asistenciales (AP / neumología) Estudio
IDENTEPOC. De Miguel J, Izquierdo JL, Molina J. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203
0
10
20
30
40
50
60
70
without
spirometry
Pneumologists
Primary Care
61% diagnóstico de EPOC sin espirometría
Espirometría
![Page 27: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/27.jpg)
El concepto de “edad pulmonar”
• La edad de una persona media que tuviera el mismo valor de FEV1
• Favorece la comprensión de los datos de la espirometría
• Puede ser útil para demostrar a los pacientes la pérdida de “salud” pulmonar
UK Step2Quit study
• 561 fumadores >35 años en AP se realiza espirometría
Parkes G et al. BMJ; 2008; 336: 598–600.
La espirometría como “tratamiento”
La información sobre la “edad pulmonar” obtenida por espirometría se
asoció con una mejoría del 7’2% en la tasa de cese tabáquico (P=0.005)
![Page 28: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/28.jpg)
28
¿Qué otras pruebas te parecen
imprescindibles en el diagnóstico de EPOC?
α1 AT
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Estadios III y IV o FEV1 < 1 litro
MRC 3-4
Signos de HTTP
Hematocrito > 55%
Saturación de O2 < 92%
Oxigenoterapia domiciliaria
Indicaciones de la Gasometría
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30
Clasificación de los pacientes con
EPOC
LEVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 > 80% pred
MODERADO FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 50 - 80%
GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV130 – 50%
MUY GRAVE FEV1 /FVC postBD <70% FEV1 < 30%
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31
Clasificación de los pacientes con
EPOC
Fenotipo enfisema
Abandono tabaco Actividad física Vacunación Broncodilatadores
Identificar Fenotipos
Asociación de BD
(LAMA+LABA)
Rehabilitación
LABA + CSI
Fenotipo Agudizador (≥2)
Fenotipo asmatiforme
(hiperreactivo)
LABA + CSI
Triple asociación
Antibióticos
Mucolíticos
Roflumilast
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32
¿Cuándo te planteas la derivación
al Hospital?
Dudas en relación al diagnóstico
Pruebas de función pulmonar: Volúmenes pulmonares
DLCO y Gasometría
Programas de rehabilitación
EPOC grave:
Cor pulmonale
Oxigenoterapia y tratamientos avanzados (bullectomía)
Rápido deterioro o exacerbaciones frecuentes
![Page 33: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/33.jpg)
33
¿Cómo debemos realizar el
seguimiento del paciente con EPOC?
![Page 34: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/34.jpg)
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la
misma edad caminando en llano, o bien, caminando al
paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a
descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide al sujeto salir de casa
Seguimiento de la EPOC: MRC
Medición del grado de disnea
![Page 35: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/35.jpg)
Seguimiento de la EPOC
Medición de la calidad de vida
![Page 36: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/36.jpg)
36
¿Espirometría en el seguimiento
de la EPOC?
Fumadores no EPOC
Pacientes leves que continúan fumando:
caída del FEV1
Empeoramientos sintomáticos tras
exacerbaciones (esperar 4-6 meses)
Plantear oxigenoterapia
![Page 37: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/37.jpg)
Marcadores pronósticos:
Índice BODE
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
![Page 38: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/38.jpg)
Q1.... 0-2
Q2.... 3-4
Q3.... 5-6
Q4.... 7-10
Celli et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-14
Marcadores pronósticos:
Índice BODE
![Page 39: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/39.jpg)
39
4 casos para reflexionar
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Caso 1: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un episodio de catarro mantenido durante más de una semana con tos y expectoración asociados a cierta dificultad respiratoria.
• No antecedentes familiares ni personales de asma o atopia
• Sibilancias a la auscultación
• Tras tratar el episodio agudo con BD y un antibiótico de amplio espectro, se cita para espirometría en fase estable 3 semanas después
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
Escasa sospecha en AP ante episodios bronquiales repetidos.
![Page 41: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/41.jpg)
FEV1
100%
75%
50%
25%
25 50 75
No fumadores o fumadores no susceptibles
Fumadores susceptibles
Incapacidad
Muerte
Dejó de fumar a los 45 años
Dejó de fumar a los 65 años
Exacerbaciones
Razones para el diagnóstico precoz
Los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes de la EPOC tienen una caida más
rápida de función pulmonar, un deterioro acelerado de la calidad de vida y un mayor
riesgo de mortalidad
Datos de 2739 pacientes en fase GOLD II del UPLIFT demuestran que el 60% han
tenido una o más exacerbaciones de la EPOC en los 4 años de seguimiento
![Page 42: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/42.jpg)
Soler-Cataluña JJ et al. Thorax 2005;64:925-31
Tiempo (meses)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
0 10 20 30 40 50 60
Pro
ba
bili
da
d d
e
su
pe
rviv
en
cia
p<0,001
p=0,07
3-4 reagudizaciones
1-2 reagudizaciones
Sin reagudización
Mortalidad asociada a exacerbaciones de EPOC
![Page 43: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/43.jpg)
Caso 2: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado.
• Auscultación normal
• Interrogamos sobre síntomas respiratorios tras ofrecer consejo mínimo antitabaco.
• Niega disnea, tos o expectoración
• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que tiene expectoración ocasional de predominio matutino
• Ella justifica “tos de fumadora”
FEV11/FVC: 69%
FVC: 3.1 l/s 92%
FEV11: 2.1 l/s 75%
FEF: 1.3 l/s 44%
La EPOC progresa lentamente y los pacientes no son conscientes del problema
Achacan los síntomas y la disminución de actividad a la edad: “me vuelvo viejo”
Los pacientes consideran la “tos de fumador” como un fenómeno normal
Infradiagnóstico de EPOC en mujeres
![Page 44: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/44.jpg)
Caso 3: Pilar
• Paciente fumadora de 43 años con un consumo acumulado de 40 paquetes-año que acude por un esguince de tobillo leve-moderado.
• Auscultación normal
• Interrogamos sobre síntomas respiratorios tras ofrecer consejo mínimo antitabaco.
• Niega disnea, tos o expectoración
• El familiar que la acompaña indica que no para de toser y que tiene expectoración ocasional de predominio matutino
• Ella justifica “tos de fumadora”
• El médico de familia que la atiende tiene una actitud activa e incide sobre el tabaquismo como eje de todos los males de la paciente:
• “Evidentemente, parece que el
tabaco ya le está afectando y
si no lo deja vamos a acabar
mal”
• Se ofrece un mucolítico e intervención grupal antitabaco a la que la paciente no acude por sentirse culpabilizada y escasamente motivada para dejar el tabaco
Falta de confianza en la habilidad para leer espirometría por el médico de familia
Sensación entre los profesionales sanitarios de que la EPOC es poco tratable
![Page 45: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/45.jpg)
FEV1/FVC < 70%
FEV1: 42% v.ref.
Caso 4: Pilar • Paciente fumadora de 63 años
con un consumo acumulado de 60 paquetes-año que acude por disnea de reciente comienzo a medianos-mínimos esfuerzos y aumento de expectoración de aspecto verdoso
• Auscultación: roncus diseminados
• Ha usado un inhalador de salbutamol que lleva años utilizando de manera ocasional y cada vez más frecuente
• Niega disnea, tos o expectoración habituales, pero comenta una pérdida de actividad física manifiesta y déficit de actividades recreacionales.
![Page 46: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/46.jpg)
Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
Caso 4: Pilar
![Page 47: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/47.jpg)
Pilar debería haber sido diagnosticada de EPOC 20 años atrás en estadio moderado
La enfermedad ha estado silente para la paciente y para el médico
Caso 4: Pilar
![Page 48: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/48.jpg)
¿Un cafelito?
![Page 49: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/49.jpg)
• Prevenir la progresión de la enfermedad
• Disminuir los síntomas
• Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Prevenir las complicaciones
• Prevenir las exacerbaciones
• Reducir la mortalidad
Objetivos de tratamiento de la EPOC estable
![Page 50: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/50.jpg)
51
¿Qué medidas son efectivas una
vez diagnosticada la EPOC?
![Page 51: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/51.jpg)
• Deshabituación tabáquica
• Promover ejercicio
• Vacunación antigripal
• Manejo precoz de las exacerbaciones
• ¿¿ Fármacos ??
Tratamiento en todas las fases de la enfermedad
![Page 52: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/52.jpg)
Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria
Broncodilatador corta duración a demanda
ß2 o AC de larga duración (si sintomas persistentes)
si no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina
Rehabilitación
Corticoides Inhalados (FEV1<50%) (antes si HRB)
Oxigenoterapia domiciliaria
Cirugía RV, VMNI
Riesgo FEV1
Síntomas
Tratamiento de la EPOC estable
![Page 53: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/53.jpg)
• Consejo Sanitario: Intervención clínica más costo-efectiva para dejar de fumar (evidencia A)
Relación dosis-respuesta entre INTENSIDAD de la intervención para dejar de
fumar y los resultados:
A mayor intensidad = Mayor tasa de cesación
• Tratamiento farmacológico: son más coste efectivos que
los tratamientos para otras enfermedades crónicas (evidencia A)
• Intervención breve: esencial intervenir de manera efectiva en
todos los fumadores en cada visita
• Intervención intensiva: Individual y grupal
Tratamiento de la EPOC estable
![Page 54: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/54.jpg)
• VACUNA ANTIGRIPAL – Reduce la mortalidad por todas la causas
– Reduce Nº de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos
• VACUNA ANTINEUMOCÓCICA – EPOC >65: Reduce la posibilidad de bacteriemia (evidencia B),
– EPOC < 65 años y FEV1< 40% reduce neumonía (evidenciaB)
Recomendar a todo EPOC (evidencia A)
NO evidencias de recomendación a TODO EPOC
Tratamiento de la EPOC estable
![Page 55: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/55.jpg)
Rehabilitación
Component EVID
Entrenamiento piernas Entrenamiento brazos Entrenamiento músc. respir. Educac, fisioterapia Apoyo psicosocial
A A B B C
Tratamiento de la EPOC estable
• Cualquier EPOC puede beneficiarse (GOLD 2010) (A)
• Persistencia de disnea, tos, y/o expectoración a pesar de tratamiento correcto: – síntomas respiratorios importantes en fase estable
– Limitación actividad diaria y deterioro de calidad de vida
– I Bode: 5-10
– Actitud colaboradora y motivadora para participar
![Page 56: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/56.jpg)
Oxigenoterapia domiciliaria
Tratamiento de la EPOC estable
• Aumenta la SUPERVIVENCIA de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria aplicada 18 horas (A)
• Criterios:
– PaO2 < 55 mmHg
– PaO2 55-60 mmHg con: • HTP
• Insuficiencia cardiaca o arrtimias
• Hematocrito > 55%
![Page 57: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/57.jpg)
Tabaco Actividad física
Vacunación Broncodilatadores
Caso 1
Mujer de 60 años Administrativa Fumadora de 15 cig/día desde los 25 años Hace 1 mes catarro muy fuerte que le “bajó al pecho” y tuvo que acudir sin cita por que “se ahogaba”. Le prescribieron ATB, un “spray azul” y 5 pastillas blancas muy amargas . Le solicitaron Espirometría que hoy nos trae y es la siguiente: FEV1/FVC postBD: 68; FVC: 89%; FEV1: 85% PBD: negativa
QUE TRATAMIENTO ADMINISTRAMOS?
QUE BD ELEGIMOS?
![Page 58: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/58.jpg)
• Varón 67 años jubilado trabajaba mecánico hasta 59 años IP
• Ex-fumador desde los 55 años que se Dx EPOC.
• IMC: 23, MRC: 1
• Espirometría forzada: FEV1/FVC postBD:68; FVC:55 FEV1:43 PBD: negativa
• Tratamiento actual: Tiotropio 18mcg /día + Salmeterol 25 /12 horas y salbutamol a demanda • Estuvo en un programa de RHB de HJM, ahora hace ejercicio reglado por su cuenta
SE PUEDEN ASOCIAR VARIOS BRONCODILATADORES?
Caso 2
![Page 59: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/59.jpg)
• Mujer de 70 años fumadora de5cig/día desde los 30 años • Clínica habitual de tos y espectoración matutina. • IMC:31, MRC:2 • Espirometría Forzada: FEV1/FVC postBD: 53; FVC: 76; FEV1: 48; PBD: 5% / 86ml • Acude a consulta porque le han dicho que empieza la campaña VAG y no sabe que hacer que el año pasado “se puso muy mala después”
¿QUE LE CONTESTARÍAMOS?
Caso 3
![Page 60: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/60.jpg)
• Mujer de 59 años ama de casa, antes hostelería. • Fumadora de 20 cig/día desde 24 años. • Alérgia Peni, ácaros y gramíneas. • Infancia usó inhaladores no recuerda. Hijo asmático con atópia
• Todos los años catarros se le “bajan al pecho”, pero en los últimos 3 años le duran más, ha tenido que precisar suplemento de O2 en el centro y hoy acude tras alta hospitalaria. • Tenía varias espiros con PBD positivas (FEV1/FVC post: 63; FEV1:55; FVC: 61; PBD: 23% y 255ml), 2 últimas espiros PBD - • Se instauraron tratamientos inhalados con GCI+ LABA que abandonaba porque “no le iban bien”
PAPEL DE LOS CORTICOIDES EN LA EPOC
Caso 4
![Page 61: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/61.jpg)
• Es un evento en el desarrollo natural de la enfermedad
que conlleva un cambio agudo en la situación clínica
basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que
cursa con aumento de la disnea, de la expectoración,
purulencia del esputo, o cualquier combinación de estos
tres síntomas y que precisa un cambio en el tratamiento
habitual.
Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations.
Chest 2000; 117(5 Suppl 2):398S-401S.
¿Qué es una exacerbación de EPOC?
![Page 62: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/62.jpg)
Agudizaciones
Mayor mortalidad
en hospitalizaciones
debidas a
agudización
Mayor uso de
recursos sanitarios y
mayores costes
directos
Reducción de la
calidad de vida
relacionada
con la salud
Descenso
acelerado en
el FEV1
¿Son importantes las exacerbaciones?
1. Spencer et al Eur Respir J. 2004;23:698-702.
2. Donaldson et al Thorax. 2002;57:847-852.
3. Gunen et al Eur Respir J. 2005;26:234-241.
4. Wouters et alRespir Med. 2003;97(Suppl C):S3-S14. .
![Page 63: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/63.jpg)
Tratamiento de la exacerbación
• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de
EPOC grave.
• Ex-fumadora de 50 paq/año.
• Incontinencia de esfuerzo.
• No otras enfermedades conocidas.
• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples
agudizaciones (5 el último año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
![Page 64: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/64.jpg)
Tratamiento de la exacerbación
• Susan es una paciente de 70 años con diagnóstico de
EPOC grave.
• Ex-fumadora de 50 paq/año.
• Incontinencia de esfuerzo.
• No otras enfermedades conocidas.
• Historia de varios ingresos por EPOC y múltiples
agudizaciones (5 el último año).
Ultimo ingreso hace dos meses con valores en
espirometría al alta de FEV1 40% Y FVC 61%
Tratamiento actual tiatropio, formoterol, budesonida y
acetil-cisteina pautados + ventolin a demanda
![Page 65: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/65.jpg)
Tratamiento de la exacerbación
• Afebril.
• Frecuencia respiratoria 20 rpm
• Auscultación respiratoria con abundantes
roncus, sibilancias y disminución generalizada
de murmullo vesicular.
• Saturación de O2 93%
![Page 66: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/66.jpg)
– PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%)
– alteración del nivel de conciencia
– cianosis
– taquipnea (> 25 rpm)
– uso de musculatura accesoria o respiración paradójica
– taquicardia (> 100 lpm)
– signos de cor pulmonale descompensado
– comorbilidad grave
– sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)
Criterios de gravedad en agudización de EPOC
![Page 67: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/67.jpg)
• Metanálisis de 268 estudios entre 1979 y 2004.
• 142,407 pacientes con EPOC
• 18% ambulatorios y 82% hospitalizados
– pO2 y frecuencia respiratoria fueron los más
discriminativos para distinguir necesidad de
hospitalización del paciente
– La saturación de O2 disminuyó progresivamente de
manera significativa para discriminar entre niveles
de agudización
Franciosi et al. Markers of exacerbation severity in chronic obstructive pulmonary Disease.,
Respiratory Research 2006, 7:74
¿Cuál es el mejor parámetro para valorar la gravedad?
![Page 68: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/68.jpg)
Niveles de gravedad de exacerbación
• Leve: aquella que no presenta criterios de gravedad y
que por tanto puede ser manejada ambulatoriamente.
• Moderada-grave: la que presenta criterios de gravedad
y por tanto precisa de atención en urgencias hospital
• Grave: la que precisa ingreso hospitalario.
• Muy grave: la que precisa ingreso en UCI
![Page 69: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/69.jpg)
Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales
![Page 70: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/70.jpg)
Factores de riesgo de gravedad en exacerbación de EPOC
• Edad > 70 años
• EPOC grave de base
• Comorbilidades asociadas
• Disnea importante
• Tres o más agudizaciones en el último año
• Fracasos terapéuticos anteriores
• Malas condiciones sociales
Susan
![Page 71: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/71.jpg)
Tratamiento de la exacerbación
¿Cuál sería la actitud más adecuada en este caso?
![Page 72: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/72.jpg)
OXIGENOTERAPIA
- Según pulsioximetría
- Concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)
- Vigilar el riesgo de hipercapnia (somnolencia, flapping)
BIPAP: uso hospitalario
Tratamiento de la exacerbación
![Page 73: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/73.jpg)
BRONCODILATADORES • Preferibles los de corta duración • 2 adrenérgicos inicio (3-5’) algo + rápido que
ipratropio (5-15’) • Formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis
repetidas • 2 + anticolinérgicos asociados en exacerbaciones
graves (aunque pocas evidencias de que sea superior a 2 o IPRA)
• Cámaras reducen toxicidad local y mejoran la administración en crisis
• Nebulizadores en caso de uso de O2 asociado
Tratamiento de la exacerbación
![Page 74: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/74.jpg)
CORTICOIDES SISTÉMICOS
- ORAL de elección prednisona 30 mg/d
- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes) r. adversas: OR 2,29 (NNH 6; 4-10) (hiperglucemia) CORTICOIDES INHALADOS: no aportan nada (pero no
hace falta suspender)
Tratamiento de la exacerbación
Wood Baker RR et al. Cochrane Database for Systematic Reviews 2006
![Page 75: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/75.jpg)
METILXANTINAS
- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días
- efectos adversos
sólo si no respuesta a BD + corticoide oral
ROFLUMILAST
- no hay estudios sobre uso de este fármaco en exacerbaciones
MUCOLÍTICOS
- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones
Tratamiento de la exacerbación
![Page 76: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/76.jpg)
Tratamiento de la exacerbación
¿Serían recomendables los antibióticos en este caso?
Cambios en la coloración de la expectoración
![Page 77: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/77.jpg)
• Según los criterios de Anthonisen, los antibióticos están
indicados en aquellos pacientes que presenten la triada:
– Aumento de la disnea
– Aumento del volumen del esputo
– Purulencia del mismo (coloración verdosa)
o en aquellos con dos de estos síntomas, siempre que uno sea
la purulencia del esputo.
Tratamiento antibiótico de la exacerbación
![Page 78: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/78.jpg)
GRAVEDAD
DOMICILIO HOSPITAL
NO SÍ
EPOC leve EPOC
moderado
EPOC grave
dosis BD AB (criterios) Líquidos, evitar
sedantes
+ CORT vo
+ AB (si
criterios)
2 + AC
CORT vo
AB
REVISIÓN EN 48
H mejora No mejora mejora No mejora
No mejora
Seguir
o
reducir
Seguir
o
reducir
Valorar
AB o CORT
AB
(si no
toma)
![Page 79: Taller epoc residentes 2011](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042515/556de84dd8b42a524e8b512c/html5/thumbnails/79.jpg)
A comer…
…y gracias.