taller sobre manejo de la hbp ajustado a la evidencia en la consulta del médico de familia
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Taller sobre manejo de la HBP Ajustado a la evidencia en la consulta del médico de familia. Mª del Mar Noguerol Alvarez Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC. José María Molero García - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Taller sobre manejo de la HBP
Ajustado a la evidencia en la
consulta del médico de familia
José María Molero García Médico de familia. CS San Andrés. Madrid. Grupo nefrourología semFYC/SoMaMFYC.
Mª del Mar Noguerol Alvarez Médico de Familia. CS Cuzco. Fuenlabrada ( Madrid). Grupo nefrourología SoMaMFYC
http://uroap.wordpress.com/
Definición de HBPLa Hiperplasia Benigna de Próstata se puede definir
como un crecimiento adenomatoso de la glándula
que puede obstruir gradualmente la uretra,
provocando sintomatología urinaria (LUTS)
Anatomía de la Próstata
Próstata
Vejiga
Uretra
Zona periférica
65%
Zona central
25%
Anatomía de la Próstata
Zona de transición
10%
Zona central
Zona periférica
Uretra
Zona de transición
Zona periférica Zona
central
Uretra
Anatomía de la HBP
Fibroadenomas: Epitelio glandular Estroma Músculo liso
Epidemiología de la HBPTumor benigno más frecuente en > 60 años (4ª enfermedad más frecuente en > 50 años)Relación directa con la edad
Incidencia histológica• 30-40 años 10%• 40-50 años 20%• 50-60 años 40%• 60-70 años 60%• 70-80 años 80%A los 70 años, más del 40% tienen un aumento del tamaño de
la próstata detectable en una exploración rutinaria
Solo 50% de los pacientes presentan manifestaciones clínicas
Carballido Rodríguez JA. Med Clin (Barc). 2000;114 Suppl 2:96-104.
Historia natural de la HBP
Jacobsen SJ, et al.. J Urol. 1996;155:595–600. Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6
Curso de la BPH variable
Enfermedad con tendencia a la progresión clínica• Empeoramiento de los síntomas es el evento más frecuentemente
observado en la progresión
Período de 1 a 5 años (pacientes sintomáticos)• 17-20% tasa de progresión clínica global (80% deterioro de los síntomas)• 15-55% tendrá ningún cambio• 15-30% de los pacientes presentan mejoría de los síntomas.
La HBP no tratada puede producir complicaciones• Incidencia acumulada de RAO: 2,7% (4 -5 años)• Cirugía relacionada con la HBP 5-7% (4-5 años)
HBP: ComplicacionesInfección urinaria
Retención aguda de orina por HBP
Hematuria mantenida
Insuficiencia renal
Litiasis vesical
Necesidad de cirugía por HBP
Caso clínico nº1
Miguel, 67 años. Desde hace varios meses tiene molestias para
iniciar la micción (“le cuesta empezar y mantener la micción”)
Además tiene que levantarse, varias veces por la noche para orinar
Está bastante molesto por esta situación que le impide dormir a él y a su pareja
Caso clínico nº1
¿Qué hacemos ante estos síntomas?
Caso clínico nº 1
Paciente con Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI, LUTS)
Identificar la situación clínica
Conocer más sobre la clínica y el paciente
¿Qué datos son importantes?
Terminología
Ruiz Ramos M, et al. Consenso sobre terminología y conceptos de la función del tracto urinario inferior. Grupo Español de Urodinámica y de SINUG. Actas Urol Esp. 2005; 29 (1): 16-30
Concepto Descripción
STUILUTS
Indicador es subjetivo de la enfermedad que aqueja el enfermo, de los cambios y/o alteraciones tal y como los percibe el paciente, cuidador y/o pareja y que pueden inducirle a buscar ayuda en los profesionales de la saludLos STUI no pueden utilizarse para realizar un diagnóstico definitivo.La etiología más frecuente de LUTS es la HBP (65-70 %)
HBP La hiperplasia prostática benigna (HPB), representa un diagnóstico histológico y que hace referencia a la proliferación de músculo liso y células epiteliales dentro de la zona de transición prostática Es un término usado y reservado para definir la histología de la enfermedad
BPE Agrandamiento prostático benigno (BPE) debido a la HBP histológica.
BOO Obstrucción de la salida vesical (BOO), término genérico para denominar la obstrucción durante el vaciamiento vesical y se caracteriza por aumento la presión del detrusor y un flujo urinario reducido. Por lo tanto, requiere una confirmación urodinámica
BPO Obstrucción prostática benigna (BPO) es una forma de obstrucción de la salida de la vejiga(necesita una evaluación urodinámica) y puede ser diagnostica cuando las causas de la obstrucción de la salida se sabe que es un aumento del tamaño de la próstat (BPE) debido a una histológia de HBP
Síntomas, volumen prostático y obstrucción en HBP
IPSS > 7 24,9
% Flujo Q max < 15 ml/s
55.7%
Tamaño >30 gr43.4%
Chicharro et al. (N=1106; >40 años poblacional).Andalucía. J Urol 1998; 159: 878-82
11.8%
4.0%
6.4%2.7%
22.3%15.2%13.7%
ObstrucciónBOO, BPO
SíntomasSTUI
HiperplasiaHBP, BPE
Dificultad/retraso en la micción
Chorro débil/lento
Micción intermitente y prolongada
Goteo trerminal
Micción en regadera
Esfuerzo miccional
Sensación de vaciado incompleto
Incontinencia por rebosamiento
Polaquiuria diurna
Urgencia miccional
Nocturia
Incontinencia por urgenciamiccional
Dolor suprapúbico
Síntomas Tracto Urinario InferiorObstructivos o de vaciado Irritativos o de llenado
Actas Urol Esp [online]. 2005, vol.29, n.1, pp. 16-30
Postmiccionales
Poliuria nocturna
Vejiga hiperactiva
HBP
Detrusorhipoactivo
Vejiganeurógena
ITUProstatitis
Litiasis
Estenosis uretral
Tumor vesical, próstata
Otros: fármacos...
STUILUTS
Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA2012Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996
Carballido et al.. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99
66% de varones con STUI en AP tienen HBP
Comorbilidad de los STUI Frecuente comorbilidad y superposición en la clínica: • 40-60 % delos pacientes con STUI/HBP presenta disfunción eréctil• 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos
urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor
Hiperactividaddel detrusor
HBP
Otras (ITU, Prostatitis,
fármacos,…)
STUI
2008
2011
ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO:Anamnesis
Antecedentes familiares de patología prostática
Presencia de otras enfermedades que puedan causar STUI
Tratamientos farmacológicos actuales
STUI (tipo, gravedad y calidad vida)
Diabético tipo 2 en tratamiento farmacológico con control aceptable
Obesidad (IMC: 31,9%) Espondiloartosis lumbar Dislipemia mixta No fumador, bebedor de 2-3 cervezas al día (500-700
cc/d) No antecedentes de enfermedades prostáticas ni ITS Tratamientos: metformina 850 mg, Enalapril 20 mg,
atrorvastatina 10 mg
Caso clínico nº1
Caso clínico nº1
¿Se necesitarían más datos?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectal
Valoración de los síntomas: IPSS
Nivel de evidencia IIIGrado recomendación B
Caso clínicoIPSS: 16Calidad de Vida: 5
Diagnóstico del paciente con STUI
Identificar signos de patología nefrourológica• Exploración general: presencia/ausencia de edemas,
fiebre u otros signos de afectación renal (puñopercusión).
• Abdomen: descartar masas y globo vesical• Periné: tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la
inervación (reflejos anal superficial y bulbocavernoso).• Escroto: tamaño, consistencia y sensibilidad testicular,
presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas.
Exploración física
Sensibilidad.
Tamaño.
Consistencia
Simetria/
Limites.
Movilidad.
Indolora
Tacto rectal. Parámetros a valorar“SETA CON LIMO”
Ca. PróstataHBP
Objetivo: excluir la presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño
Abdomen blando y depresible, sin megalias, hipogastrio indoloro
Testes y uretra, indoloros, sin secreciones, induraciones ni lesiones dérmicas.
Tacto rectal:
Caso clínico nº1
Tamaño Grande (III/IV)Consistencia Blanda, uniforme, sin nódulosSimetría SI
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL
Grado Tamaño (cc)I 20-29II 30-49III 50-80IV Mayor 80
< 30 gr. Pequeña. “Sin criterios de progresión”. Castaña. De la línea media hacia fuera hay aproximadamente 1 dedo.
> 30 gr. “Con criterios de progresión”. Castaña gallega o Ciruela. De la línea media hacia fuera hay más de 1 dedo, 2 dedos serían ya unos 40 gr. (por encima de 40 gr. el tacto rectal infraestima el tamaño)
VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL
Caso clínico nº1
¿Alguna prueba complementaria?
Pacientes con sospecha de patología prostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS) Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea
CreatininaGlucemiaPSA
Pruebas complementariasUroanálisis: tira reactiva de orina +/- sistemático de orina, sedimento y anormales • Descartar otras patologías de STUI : litiasis o tumor vesical, ITU,
estenosis uretrales
Creatinina plasmática
• 1% de riesgo de desarrollar insuficiencia renal en varón con STUI• Solicitar ecografía para descartar uropatía obstructiva, si creatinina >1,5
Glucemia
• Descartar diabetes con etiología de STUI N. evidencia IVG. recomendación C
Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP
EAU Guidelines: Management of Male Lower UrinaryTract Symptoms (LUTS) and EAU Prostate Cancer 2012
Indicador de volumen prostático
Indicador de progresión de la HBP
Manejo terapéutico de la HBP
Seguimiento durante el tratamiento: PSA nadir
Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA
Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.
semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
“Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml”
5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (> 1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwith regard to RAO and need for surgery.
Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP
Hay una correlación entre el PSA y el VP, reflejada diferentes estudios
Varios estudios muestran que el PSA es un factor predictivo de crecimiento próstatico, progresión de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía
Una concentración de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de progresión de la HBP,
Pruebas complementarias
Recomendado en todo paciente > 50 años y STUI
Indicador subrrogado del volumen prostático. Un valor de PSA de 1,5 ng/mL Volumen Prost. de 30cc
Factor de progresión de la HBP de los síntomas, e incidencia de RAO y cirugía
Un valor de PSA ≥1,5 ng/mL tienen mayor riesgo de progresión de la HBP
PSA en HBP
Caso clínico nº1
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA: 2,4 ng/ml
Glucemia: 168 mg/ml Creatinina: 1,2 mg/ml
Caso clínico nº1
¿Se necesitaría realizar una ecografía?
Ecografía reno-vésico-prostática: En centros que dispongan de ella Cálculo del residuo posmiccional Sospecha complicaciones, otras patologías
Ecografía en la valoración de un paciente con HBP
• Presencia de sintomatología severa• Necesidad de cuantificar el residuo
postmicional (RPM)• Pacientes con antecedentes de litiasis renal• Pacientes con micro-macrohematuria• Pacientes con globo vesical• Pacientes con sospecha de obstrucción• Paciente con sospecha de patología
neurológica• Pacientes con valores de creatinina
aumentada
Indicaciones
Caso clínico nº1
¿Se puede realizar en este momento un
diagnóstico o precisamos de más exploraciones
y/o pruebas complementarias?
Caso clínico nº1 Juicio clínico
Hiperplasia prostática benignaGravedad moderadaCriterios de progresión de la
enfermedad: si
Caso clínico nº1
¿Crees que es necesario la
derivación de este paciente al urólogo?
Resumen del caso clínico nº1 Diabético tipo 2, dislipémico y obeso Presenta STUI:
Mixtos: de llenado (nocturia) y vaciado Gravedad (IPSS): 16 Calidad de vida: 5
Exploración física normal Tacto rectal: próstata grande, sin signos de sospecha de
cáncer Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 2,4 ng/ml
Paciente con sospecha de patología prostática
Estudio diagnóstico inicial:•Anamnesis (IPSS)•Exploración con tacto rectal•Orina: tira reactiva/sedimento•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohemuria e infección recurrente
Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Síntomas Tracto Urinario Inferior
¿Sospecha HBP?NO
¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones
HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:•Tacto Rectal patológico•PSA >10 ng/ml•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
SI
NO
Criterios de derivación
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF
¿Sospecha HBP?
¿Sospecha de Cá. de próstata o de
complicaciones HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
NO
SI
Caso clínico nº 2 Javier, 64 años. Acude a la consulta por que desde hace varios
meses presenta dolor lumbar y molestias en la micción
Exploración física normal PSA: 3,8 ng/ml Tacto rectal:
Tamaño Medio (II/IV)Consistencia Zona indurada, no dolorosaSimetría No
Caso clínico nº 2
¿Qué haría a continuación?
Remitir a Urología para la realización de biopsia por alta sospecha de cáncer de próstata
Criterios de derivación
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBPManejo clínico por MF
¿Sospecha HBP?
¿Sospecha de Cá. de próstata o de
complicaciones HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:Tacto Rectal patológicoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:Litiasis vesicalDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional > 150RAOIPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
SI
NO
SI
Pedro, 57 años. Desde hace 3-4 meses tiene que levantarse,
varias veces por la noche para orinar y se queja de molestias inespecíficas al orinar con dificultad para iniciar la micción y leve pérdida de la “fuerza del chorro”
Cree que la orina es más oscura Está algo intranquilo y malhumorado
Caso clínico nº3
Caso clínico nº 3 HTA, bien controlada con tratamiento. No fumador Bebedor de 1-2 vasos de vino al día No Enfermedades previas prostáticas ni ITS Tratamientos: enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 IPSS: 11 Calidad de vida: 4
Caso clínico nº 3Abdomen blando y depresible, sin megalias,
hipogastrio indoloro Testes y uretra, indoloros, sin secreciones,
induraciones ni lesiones dérmicas. Tacto rectal:Tamaño Pequeña (I/IV)Consistencia Fibroelástica, bilobulada, sin nódulosSimetría SI
Caso clínico nº 3
Bacteriuria. (-) Hematuria. (-) Piuria.....… (-) Glucosuria. (-) Proteinuria.(-)
PSA: 0,9 ng/ml
Glucemia: 109 mg/ml Creatinina: 1,1 mg/ml
Resumen caso clínico nº 3 HTA, bien controlada con tratamiento No enfermedades prostáticas previas Consulta por STUI:
Clínica mixta: nocturia y de vaciado IPSS: 11 , calidad de vida: 4
Exploración física normal Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha de
Cáncer prostático Bioquímica urinaria/sanguínea: sin alteraciones PSA: 0,9 ng/ml
Caso clínico nº 3
Juicio clínicoHiperplasia prostática benignaGravedad moderadaCriterios de progresión de la
enfermedad: no
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: si
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel Pedro
Casos clínicos
¿Cuál sería la mejor opción terapéutica para cada uno de estos pacientes?
MANEJO TERAPÉUTICO
Progresión de la HBP
STUI / HBP es una enfermedad progresiva que se asocia a
complicaciones como el riesgo de RAO, necesidad de cirugía futura y aumento
de gravedad de los síntomas.
Definición de progresión en HBP
Aumento de volumen prostático
Empeoramiento clínico: intensidad de los STUI y /o de la calidad de vida
Deterioro en la tasa de flujo urinario
Aumentan los episodios de RAO
Aumentan la necesidad de cirugía
Presencia de otras complicaciones
OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113
Progresión de HBP
Jacobsen SJ, et al.. J Urol. 1996;155:595–600Rhodes T, et al. J Urol 2000; 163: 248, A1105
Fitzpatrick JM. The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6
Olmsted county study: 2.115 varones de 40 a 79 años, seguido durante 12 años• Aumento IPSS: 0,18/año (O,44 en > 70, 0,06 entre 40-49)• Descenso flujo máximo: 2%/año (0,2 ml)• Aumento volumen de la próstata mediana de 1,9%/año (1-2 ml )• Aumento del PSA: 3,6%/año
Factores de progresión HBP
Edad50-69 años
Intensidad de los síntomasModerados a
graves
Volumen prostático
> 30 cc
Cifras de PSA > 1.5ng/ml
40-50%
Factores de riesgo modificables de progresión de la enfermedad
Aumentan el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión• Niveles plasmáticos elevados de Dihidrotestosterona• Síndrome metabólico • Obesidad• DM• Dieta: aumento de la ingesta total de energía, del consumo total de proteínas ,
carnes rojas, grasas, leche y productos lácteos, cereales, pan, aves de corral, almidón • Inflamación
Disminuyen el riesgo de LUTS/HBP y/o progresión• Consumo de verduras• Ejercicio regular• Consumo regular de alcohol• AINE
Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72% riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores
Parsons JK. Curr Bladder Dysfunct Rep, 2010; 5:212–218
Evidencia del tratamiento
farmacológico en HBPExploración/ prueba complementaria
Nivel de evidencia
Grado recomendación
Agentes Fitoterapéuticos No existen datos científicos fiables que avalen su utilidad/no utilidad
Alfa-bloqueantes Ia AInhibidores 5--reductasa Ia ACombinación: 5--reductasa + -Bloqueantes
Ia A
Prevalencia de STUI: estudio MSAM-7 (Multinational Survey of the Aging Male)
Respuestas detalladas al cuestionario del 37% (n = 12815)
Varones de 50-80 años residentes en sus hogares
6 países de Europa y EE. UU.
89.6%Hombres >50 años
58.8%Síntomas leves
24.6%Síntomas moderados
6.2%Síntomas graves
19% buscó ayuda11% tratado médicamente
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.
60-80% de los pacientes que sufren de la HBP/STUI al mismo tiempo se ven afectados por ED
En la encuesta de uno de los más grande estudios epidemiológicos en el antigua del condado de
Olmstead, los STUI moderados a graves puede ocurrir entre el 13% de los hombres de 40-49 años y entre
28% de los mayores de 70 años
El efecto placebo en la HBP (estudio MTOPS)
Efecto positivo sobre los STUI y Qmax, mantenido durante 4-5 años• IPSS: Mejora media de 4 puntos • Qmax: aumenta 1,4 ml /s
No tiene efecto en el volumen y PSA• Incrementó en un promedio del 24% del volumen en 4
años• Aumento del PSA: un aumento del 15% en 4 años
McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-98.
Sin criterios de
progresión
Con criterios de progresión:
VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueanteso
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes
+Inhib. de la 5-reductasa
REMITIR AL URÓLOGO
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Revisión anual:Mismo que estudio diagnóstico incial
¿Cambios?
NO SI
Revisión anual
Manejo según
gravedad
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos adversos
¿MalaTolerancia ó ReaccionesAdversas?
Revisión 3º mes:Valorar efectividdad
¿Mejoría?
Valorar cambio de tto. o remitir al UrólogoSI
REMITIR AL URÓLOGO
Revisión al año.(con las mismas pruebas)
SI
NO
Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo
NO
Sin criterios de
progresión
Con criterios de progresión:
VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueanteso
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes
+Inhib. de la 5-reductasa
REMITIR AL URÓLOGO
Síntomas HBP leves (IPPSS<8) Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Tratamiento médico de la HBP
Tratamiento médico de la HBP
Evidencia científica disponible
Estratificación del riesgo de progresión: Severidad de los
síntomas I-PSS Moderado a severo (≥ 8)
Volumen prostático Tacto rectal y/o ecografía
> II/IV ó > 30 cc
Niveles de PSA Determinación analítica
≥ 1,5
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Tratamiento médico de la HBP leve
HBP leve (IPSS ≤ de 7), sin complicacionesCambios de estilo de vidaMedidas higiénico dietéticasVigilancia expectante
Sin criterios de progresión
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Tratamiento médico de la HBP moderada
HBP moderada, sin criterios de progresiónAlfa-Bloqueantes (Volumen < 40 cc) óInhibidores de la 5-reductasa (Volumen <
40 cc)
Con criterios de progresión:
VP > II/IV (TR) ó VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Tratamiento médico de la HBP moderada
HBP moderada con criterios de progresión Tratamiento combinado:
1. Alfa-Bloqueantes +2. Inhibidores de la 5-reductasa
Dutasteridacon Tamsulosina
Fitoterapia
Fitoterapia30 compuestos fitoterapéuticos utilizados para el tratamiento de STUI/HBP
• Serenoa repens, Pygeum africanum, Secale cereale, Hypoxis rooperi
Estudios clínicos con limitaciones en el diseño
• Corta duración y escaso número de pacientes• Composición no estandarizada• Diversas escalas de evaluación de síntomas• Gran variabilidad en la concentración del principio entre las diferentes marcas del mismo
agente fitoterapéutico.Algunos productos presentan ciertas evidencias
En general, modesta mejoría de los síntomas urológicos globales, incluyendo la nocturia frente a placeboNo mejoran las tasas de flujo urinario, volumen residual o el tamaño de la próstata, ni evitan la progresión de la HBP ni las complicaciones
En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar la fitoterapia para el tratamiento de los STUI por HBP
Alfabloqueantes
Mejoría sintomática rápida (2-4
sem): 4-6 puntos en IPSS y de la
calidad de vida
Mejoría flujométrica
1,5-3,2 ml flujo máx
No modifican el volumen
prostático, no las cifras de
PSA
No reducción de episodios de RAO, necesidad
de cirugía
Naslund MJ. Clin Ther 2007; 29 (1):17-25. Roehrborn CG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8
No evidencia de superioridad clínica
entre ellos
Bloqueantes α-adrenérgicos
Alfabloqueantes: Uroselectividad
Fármaco Selectividad por receptores Alfa 1A/ Alfa 1B Alfa 1A/Alfa 1D
Terazosina 0,3 1,8Alfuzosina 0,5 1,4Doxazosina 0,6 1,8Tamsulosina 6,3 12Silodosina 162 55
Kenny BA et al. Br J Pharmacol. 1996;118:871-878Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708
Schilit S. Clin Ther. 2009;31(11):2489-502Yoshida M. Expert Opin Investig Drugs. 2007;16(12):1955-65.
Efectos adversos de alfabloqueantes
Astenia/fatiga
Hipotensión ortostática
Rinitis/ congestión nasal
Vértigo/mareo
Trastornos eyaculatorios
Disfunción eréctil
Bien tolerados en generalEfectos adversos según uroselectividad:• Cardiovasculares (mareos, fatiga, astenia, cefalea, hipotensión
ortostática, síncopes), rinitis, diarrea: terazosina y doxazosina • Trastornos eyaculatorios: tamsulosina, silodosina • Síndrome del iris flácido intraoperatorio: tamsulosina, silodosina
Usar preferentemente los más uroselectivos y de acción larga
5-ARI
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Disminuye el volumen prostático:
20%-30%
Mejoría síntomática:
3-7 puntos en IPSS
Mejoría flujométrica: 1,9-2,2
ml flujo max.
Mejorar la calidad de vida
Más eficaces en volumen ≥ 30 cc
Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495.
Keam SJ, Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39
Inhibidores 5 alfa reductasa • de reducción del riesgo
de retención urinaria• de reducción de la
necesidad de cirugía en comparación con el placebo
• de reducción en el PSA en 6 meses
50%
Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.
Efectos secundarios en la esfera sexual de 5-ARI a corto y largo
plazoDisminución de libidoDisfunción eréctilGinecomastia (aumento en el tamaño y/o sensibilidad mamaria)
Disminución del volumen eyaculado
Wilt TJ, MacDonald R, Hagerty K, Schellhammer P, Kramer BS. The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
La incidencia de efectos adversos tiende a disminuir a lo largo del tiempo, con excepción de la ginecomastia que se mantiene en el tiempo (< 2%)
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Nicke JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39.Naslund M. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S167-71.
Fenter TC. Am J Manag Care. 2007;13(suppl 1):S23-S28.
No estudios comparativos: finasteride vs dutasteride
Con respecto a placebo: no parecen existir diferencias a largo plazo en términos de mejoría clínica, reducción del riesgo de progresión de los síntomas y en los perfiles de eventos adversos y coste
No diferencias significativas en la mejoría del volumen prostático (al año)
Dutasteride ha mostrado beneficio en próstatas mayores 30 cc, no así el finasteride
Dutasterida parece producir un alivio sintomático más rápido
Terapia combinada:albabloqueante + 5-ARI
Tratamiento combinado:5-ARI + AlfabloqueanteAlfabloqueantes 5-ARI
Mejoría de los síntomas y del flujo Inicio rápido de la mejorìa
sintomática (< 1er mes)
Prevención de la progresión a corto plazo
Beneficio sintomático importante Reducción del volumen prostático Mantenimiento de la reducción
del VP
Prevención del riesgo de progresión a largo plazo: RAO y /o necesidad de cirugía
Magnitud del beneficio
Tiempo
Magnitud del beneficio
Tiempo
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–54. Roehrborn C et al. J Urol 2008;179:616–2´. Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21
Tratamiento combinado de la HBP
alfabloqueante
EstudioMTOPS
2003–2006
EstudioPREDICT
1999–2003
CombATResultados 4 Años
2010
EstudioVA-COOP1996–1998
Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9
Kirby et al. Urology 2003;61:119–26McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Roehrborn CG. BJU Int. 2008;101 Suppl 3:17-21 Roehborn C.y cols.Eur. Urol., 57: 123.2010.
ALFIN1 VA Co-op2 PREDICT3 MTOPS4
Fármacos AlfuzosinaFinasteride
Terazosina Finasteride
Placebo
Doxazosina Finasteride
Placebo
DoxazosinaFinasteride
PlaceboVP medio basal (cc) 41 37 36 36AUA-SI media basal 15 16 17 17Pacientes (n) 1051 1229 1089 3047Duración (años) 0.5 1 1 4.5Resultados: No beneficios (síntomas, Qmax) combinación vs
monoterapia. Sin datos disponibles a largo plazoReducción del
riesgo complicaciones
Estudios de combinación previos
1Debruyne et al. Eur Urol 1998;34:169–75. 2Lepor et al. New Engl J Med 1996;335:533–9. 3Kirby et al. Urology 2003;61:119–26. 4McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984
Millán F. Actas Urol Esp 2005; 29 (8): 725-734
MTOPS: aportaciones
McConnell et al. New Engl J Med 2003;349: 2387–984Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21
El primer estudio que demostró beneficio de la terapia combinada en cuanto a riesgo de progresión de la enfermedad (entendida como empeoramiento clínico o como aparición de complicaciones, a largo plazo (4 años)Además de cambios en la sintomatología y en el Qmax
Los beneficios clínicos de la combinación eran mayores en HBP con volúmenes prostáticos moderados (25-39 cc) o grandes (>40 cc) y con mayores cifras de PSA
Estudio de varones con HBP
No
Si
Estudio de varones con
HBP en riesgo de progresión
MTOPS. ConclusionesLa combinación proporcionó una mayor mejoría significativa en la sintomatología y flujo máximo al 4º año, no en el primer año
Doxazosina, finasteride y la combinación reducen el riesgo de progresión clínica general de la BPH frente a placebo
La combinación y el finasteride fueron eficaces en disminución de complicaciones en términos de incidencia RAO y necesidad de cirugía, frente a monoterapia con Alfabloqueantes
Estudio CombAT
CombAT: Principales criterios de inclusión
Varones 50 años de edad
Diagnóstico de HBP mediante historia y TR
IPSS 12
Volumen prostático 30 cc
PSA sérico ≥1,5 - ≤10,0 ng/ml
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
Criterios de progresión
Tamsulosina 0.4mg
Dutasterida 0.5 mg
Combinación
PlaceboRun-in4 semanas
SeguimientoSeguridad
Scre
enin
g
Pre-screen
Cribado Inicio M48 Seguimiento (Final del TTo + 16 semanas)
Simple-ciego Doble ciego
Visitas cada 3 mM24
IPSS 2 años RAO Cirugía 4 años
Objetivos primarios
Estudio CombAT
Siami et al. Contemp Clin Trials, 28 (2007); 770-779
CombAT a 4 años: mejoría de los Síntomas
Roehrborn CG et al. J Urol 2008;179:616–21; Roehrborn CG et al. Eur Urol 2010;57:123–131
Síntomas irritativos y de vaciado
0
-1,4-1,5
-1,6-1,6 -1,6
-1,5-1,4
-1,5-1,4 -1,4
-1,3 -1,3 -1,3-1,2 -1,2 -1,2
0
-1-1,2
-1,4
-1,5-1,7 -1,7
-1,8 -1,7 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8 -1,8
0
-1,5-1,6
-1,8-1,9
-2 -2 -2-2,1 -2,1 -2,2 -2,2 -2,2 -2,2 -2,1
-2,2 -2,2
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Cha
nge
(uni
ts)
Mes
Tamsulosina Dutasterida Combinación
p<0.003 combinación vs.dutasteridap<0.008 combinación vs. tamsulosina
Mejoría superior de la calidad de vida con combinación vs tamsulosina
(Medida por el Índice de impacto de la HBP)Cambio medio ajustado desde la situación basal
CombAT a 4 años
CombAT : Tiempo hasta el primer episodio RAO o cirugía relacionada con
HPB
0 12 24 36 48Mes Estudio
CombinaciónDutasteridaTamsulosina
10
Paci
ente
s (%
)
16
14
12
8
6
4
2
0
Roehrborn et al Eu Urol 57 (2010) 123-131
RAO Cirugía HBP RAO ó CirugíaIncidencia Combinación 36/1610 (2.2%) 38/1610 (2.4%) 67/1610 (4.2%)Incidencia Dutasteride 56/1623 (3.5%) 44/1623 (2.7%) 84/1623 (5.2%)Incidencia Tamsulosina 126/1611 (7.8%) 109/1611 (6.8%) 191/1611 (11.9%)
Reducción Relativa del Riesgo comb vs. tamsulosina = 65.8% (95% CI: 54.7, 74.1%)
Reducción Relativa del Riesgo comb vs. Dutasterida = 19.6% (95% CI: -10.9, 41.7%)
No diferencias significativas
Reacciones Adversas más frecuentes en 4 años
(≥1% of Pacientes) % of Pacientes
ComboN = 1610
DUTN=1623
TAMN = 1611
Disfunción eréctil 9% 7% 5%Ejaculacion retrógrada 4% <1% 1%Disminución Líbido
Trastorno Ejaculación
Disminución Vol Semen
Perdida de la Libido
Vértigo
Ginecomastia
Mastodinia
Sensibilidad mamaria
4%
3%
2%
2%
2%
2%
1%
1%
4%
<1%
<1%
1%
<1%
2%
<1%
1%
2%
<1%
<1%
1%
2%
<1%
<1%
<1%
Roehrborn et al Eu Urol, 2010; 57:123-131
Estudio CombAT. conclusionesVarones de alto riesgo: síntomas moderados a graves,
volumen prostático >30 de ml y PSA >1.5 ng/ml
Reduce un 66% el riesgo de RAO o de cirugía frente a la monoterapia con tamsulosina
Fue significativamente superior a cualquier monoterapia en la mejoría de los síntomas, antes de los 2 años (a los 3 vs dutasterida, a los 9 meses vs tamsulosina).
Esta mejoría fue incrementada frente a la tamsulosina y mantenida frente a dutasterida hasta el 4º año
El perfil de seguridad y tolerabilidad de la combinación es consistente con los conocimientos de seguridad de las monoterapias
Recomendaciones de tratamiento HBP según PSA
Guias NICE, 2010. Lower urinary tract symptoms, The management of lower urinary tract symptoms in men. Pg 14-15.
semFYC, SEMERGEN, SEMG, AEU.Criterios de progresión: síntomas moderados, VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
“Consider offering a combination of an alpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men with bothersome moderate to severe LUTS and prostates estimated to be larger than 30 g or a PSA level greater than 1.4 ng/ml”
5a-reductase inhibitors should be offered to men who have moderate-to-severe LUTS and enlarged prostates (> 40 mL) or elevated PSA concentrations (> 1.4 – 1.6 μg/L). 5a-reductase inhibitors can prevent disease progressionwith regard to RAO and need for surgery.
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: si
HBP
Gravedad moderada
Criterios de progresión de la enfermedad: no
Actuación terapéuticaMiguel Pedro
AlfabloquentesCombinación Af+5-ARI
Juicio clínicoHiperplasia benigna
benignaGravedad moderadaCriterios de
progresión de la enfermedad: si
Juicio clínicoHiperplasia benigna
benignaGravedad moderadaCriterios de
progresión de la enfermedad: no
¿Que actuación terapéutica le parece más adecuada con estos 2 pacientes?
Miguel Pedro
AlfabloquentesCombinación Af+5-ARI
Tratamiento farmacológico de los STUI/HBP
Estratificación del riesgo de progresión:Edad, IPSS, Volumen Prostático, PSA
si
Tratamiento Rapidez de inicio
LUTS(IPSS)
Uroflujometría(Qmax)
Tamaño prostático
Volumen residual
postmiccional
Progresión de la
enfermedad
Espera vigilada sin tratamiento
farmacológico
Meses +(-1.3 to -5.7)
- - - ?
Alfabloqueantes Días ++(-31% to -48.2%)
++(+1.4 to +3.2 ml/s)
- -/+(-17 to -39%)
+++(symptoms)
5-ARI Meses +(-13.3% to -38.6%)
++(+1.4 to +2.2 ml/s)
+ to ++(-15 to -28%)
- +++(retention)
Antimuscarínicos Semanas ++(STUI vaciado)
(-35.3% to -54%)
- - +(0 to +49ml)
?
Inhibidores PDE5 (tadalafilo)
Días ++(-17% to -37%)
-/+ - -/+(+9 to -19 ml)
?
Alfabloqueantes+5 ARI
Días ++(-38% to - 49.7%)
++(+2.3 to 3.8 ml/s)
+ to ++(-11.9 to -27.3%)
-/+ +++(symptoms+ retention)
Alfabloqueantes + antimuscarínicos
Días ++(-31.8% to -66.4%)
++ - ?
Características clínicas de los tratamiento farmacológicos en STUI/HBP. EAU. 2013
Nuevas opciones de tratamiento de STUI con HBP
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5
Chute et al. J Urol 1993;150(1):85-9. Kupelian et al. Arch Intern Med 2006;166(21):2381-7.
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.Castro-Díaz D et al.Actas Urol Esp. 2012. ii: S0210-4806(12)00331-2. doi: 10.1016/j.acuro.2012.08.00
Gacci M, et al. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):809-25. doi: 10.1016/j.eururo.2011.06.037
Relación STUI/HBP y DE
Relación epidemiológica entre STUI y disfunción eréctil (DE) :• Ambas son muy prevalentes, aumentan con la edad y con frecuencia
afectan notablemente a la calidad de vida• Fuerte asociación de la edad con la DE y los STUI en varones de mediana
edad y de edad avanzada
Comparten mecanismos fisiopatológicos comunes
Los STUI secundarios a HBP impactan negativamente en la función sexual, independientemente de la edad y de las comorbilidades
El tratamiento de los STUI/HBP impacta negativamente en la función sexual, especialmente en varones con síntomas más graves, en los de mayor edad y en los que llevaban más tiempo en tratamiento
La DE está marcadamente asociada a la edad y a la severidad de los STUI, de forma independiente (MSAM-7)
Rosen R et al. Eur Urol 2003; 44(6):637-490102030405060708090
100
Cero Leve Moderado Severo Cero Leve Moderado Severo Cero Leve Moderado Severo
Firmeza reducida No erección
Efecto dela Edad
Incidencia (%)
Efecto de la severidadde los STUI
50-59 años 60-69 años 70-79 años
Los problemas de erección fueron significativamente más comunes en varones con STUI y estuvieron marcadamente relacionados con la severidad de los síntomas urinarios, independientemente de la edad y otras enfermedades concurrentes.
Rosen et al. Eur Urol 2003;44(6):637-49.
DE: 30%STUI: 22%
DE: 51% DE: 76%STUI:45%
Los STUI son más frecuentes en varones con DE (Cologne Male Survey)Factores de riesgo DE
(n = 862)No DE
(n = 3627)
Diabetes mellitus 20,2 3,2HTA 32,0 13,6Cirugía pélvica 18,8 2,4STUI 72,2 37,7Uso regular de tabaco 29,6 34,6Consumo regular de alcohol 37,5 42,4
Braun et al. Eur Urol 2003;44(5):588-94.
Todos los valores son porcentajes
Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol. 2011 Sep;60(3):527-35. doi: 10.1016/j.eururo.2011.05.054.
ED
EjD
Decreased Libido
0 5 10 15 20 25 30Finasteride Dutasteride Silodosin TerazosinTamsulosin Doxazosin Alfuzosin Placebo
Impacto de los tratamientos de los STUI/HBP en la función sexualregistrados en varios ensayos clínicos
%
Mirone et al. Int J Clin Pract 2011;65(9):1005–13Castro-Díaz D, et al.. Actas Urol Esp. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.08.001
Disminución de la libido
Trastornos eyaculatorios
Disfunción eréctil
La HBP y su tratamiento impactan negativamente en la calidad de vida
relacionada con la salud y en la función sexual, siendo el deterioro mayor en
pacientes con síntomas STU/HBP graves, en los de mayor edad y en los que llevaban más
de un año de tratamiento
Decreased Libido
ED
Semen Volume Decreased
Retrograde ejaculation
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Combination Tamsulosin Dutasteride
Decreased Libido
ED
EjD
0 1 2 3 4 5 6
Combination Doxazosine Finasteride
% %
Porcentajes de acontecimientos adversos sexuales para los 5-ARI, α-bloqueantes y su combinación en ensayos aleatorizados y
controladosCombAT1 MTOPS2
En ambos estudios, la incidencia de AA sexuales fue mayor en la terapia combinada que en las monoterapias
Mirone et al. Int J Clin Pract 2011;65(9):1005-13.Roehrborn et al. Eur Urol 2010;57(1):123-31.
McConnell et al. N Engl J Med 2003;349(25):2387-98.
Disfunción eréctil
Disminución de la líbido
Eyaculación retrógrada
Disminución volumen del semen
Disminución de la líbido
Disfunción eréctil
Trastornos eyaculatorios
Gacci et al. Eur Urol 2011;60(4) 809-25.
Reducción de niveles de NO
Aumento de la SeñalizaciónRhoA-ROCK
Hiperactividadautónoma
Aterosclerosispélvica
Disminución de la función nerviosa y endotelial
Insuficiencia arterial, reducción del flujo sanguíneo y daño tisular por la hipoxia
Alteración de la relajación o contractibilidad del músculo lisovesical
CONSECUENCIAS FUNCIONALES A NIVEL
TISULAR
(alteraciones funcionales de los cuerpos
cavernosos, próstata, uretra y vejiga)
STUI/HBPDE
Inflamación crónica Desequilibrio de hormonas esteroides
MECANISMOS PATOGÉNICOS COMUNES
Enfermedades concomitantes:Hipertensión, Síndrome
Metabólico, Diabetes, etc.
Mecanismos patogénicos de la asociación STUI/HBP-DE
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de STUI/HBP
• Monoterapia• Tratamiento combinado
Eficacia clínica
Ventajas:• Evidencia comfirmadas a favor de la eficacia de los iPDE5 en el tratamiento de los STUI por
HBP, asociada o no a la disfunción eréctil (DE)• Mejoras en STUI frente a placebo (solo o en combinación con alfabloqueantes),
especialmente los síntomas de vaciado• Eficacia similar a los alfabloqueantes en control STUI• Mejoran la función eréctil• Buen perfil de seguridad• Tadalafilo a dosis diaria de 5 mg:
• Aprobado para el tratamiento de la HBP en varones con o sin DE• iPDE5 con evidencia más consistente
Limitaciones:• Estudios a corto y medio plazo • Los efectos en la urodinámica y medidas objetivas de flujo urinario son en la actualidad
poco consistentes• No estudios comparativos directos entre ellos, ni con los tratamientos clásicos• Pocos estudios en tratamiento combinado con alfabloqueantes o 5-ARI
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de STUI/HBP
Martínez-Salamanca JI, et al . Eur Urol. 2011 Sep;60(3):527-35.
Gucci M, et al. Eur Urol. 2012 May;61(5):994-1003.
RS y meta-análisis de estudios prospectivos y transversales disponibles sobre el uso de iPDE5 solo o combinados con alfabloqueantes en varones con STUI / HBP
Resultados combinados: • Mejoría significativa STUI y la función
eréctil en varones con STUI/HBP• No se demostró un efecto significativo
sobre las medidas urodinámicas
Medline, Embase y Cochrane Library hasta septiembre de 2011
• iPDE5 se asoció con una mejoría significativa del IIEF (Puntuación 5.5; p <0,0001) y IPSS (-2,8 p <0,0001), pero no la tasa de flujo máximo en comparación con el placebo.
• iPDE5+ alfabloqueantes mejoró la puntuación IIEF (3,6, p <0,0001), IPSS (-1,8, p = 0,05) y Qmax (1,5, p <0,0001), en comparación con α-bloqueantes solos
Sildenafil (1), tadalafil (4), vardenafil (1), udenafil (1)
12 estudios:• iPDE5 vs placebo (3.214 hombres) • iPDE5+ alfabloqueante vs alfa
bloqueadores solo (278 hombres)
Mediana de seguimiento de todos los ECA: 12 semanas
• Mayor eficacia en varones jóvenes, IMC bajo y sintomatología severa
• Seguros y bien tolerados: efectos consistente con los documentados en el tratamiento de la DE (flushing, , dispepsia, cefalea, dorsolumbalgia
Cialis (TADALAFILO)
• Nueva indicación (sólo para la dosis de 5 mg):Tratamiento de los signos y síntomas de la hiperplasia benigna de próstata en varones adultos incluyendo aquellos con disfunción eréctil.
• Indicaciones ya autorizadas:Tratamiento de la disfunción eréctil en varones adultos. Para que tadalafilo sea efectivo es necesaria la estimulación sexual.
• El uso de CIALIS no está indicado en mujeres.
LVHGEstudio pivotal de búsqueda de
dosis para STUI/HBP
LVHG OLEEstudio de extensión abierta
(52 semanas )
Fase 2 Fase 3
LVHNEstudio de farmacología
clínica
LVHKEstudio de seguridad
urodinámica
LVHJEstudio confirmatorio de
eficacia STUI/HBP
LVHSEstudio de co-administración
con α-bloqueantes
LVHR Estudio pivotal DE y
STUI/HBP
LVIDEstudio de control activo con
Tamsulosina STUI/HBP
LVIWEstudio de tadalafilo o placebo con finasterida
> 4000 pacientes aleatorizados en el programa de desarrollo clínico
Evaluación sistemática de Tadalafilo 5 mg diario en STUI/HBP
LVGCEstudio de prueba
de concepto
FDAEMEA
Registro Cita bibliográfica Población Duración ResultadosLVHG
Estudio búsqueda de
dosis para STUI/HBP
Roehrborn CG,et al. J Urol
2008;180(4):1228-34.
• 1058 varones• Tadalafilo diario
2,5, 5, 10, 20• Placebo
12 sem • Tadalafilo 5 mg produce una mejora adicional más allá de la observada con la dosis 2,5 mg
• Las mejoras adicionales fueron mínimas al aumentar la dosis hasta 10 y 20 mg
LVHKEstudio de seguridad
urodinámica
Dmochowski R, et al. J Urol.
2010;183(3):1092-7
• Tadalafilo 20 mg/día
• Placebo
12 sem • Ningún impacto negativo cualquier parámetro urodinámico.
• Bien tolerado, efectos adversos leves a moderados. Pocos abandonos (tadalafilo 2,0%, placebo 1,0%).
LVHJEstudio
confirmatorio de eficacia en
STUI/HBP
Porst H, et al Eur Urol. 2011;60(5):1105-13
• Tadalafil 5mg (n=161)
• Placebo (n=164)
12 sem • Reducción clínicamente significativa del IPSS total (desde la 1ª semana, siendo estadísticamente significativa a las 4 semanas) e índices de función eréctil en hombres con HBP-STUI.
• No mejoró significativamente Qmax , ni redujo el volumen residual postmiccional.
• Perfil de acontecimientos adversos consistente con lo reportado previamente en los hombres con disfunción eréctil: dolor de cabeza (3,7%) y dolor de espalda (3,1%).
Registro Cita bibliográfica Población Duración ResultadosLVID
Estudio con control activo (Tadalafilo vs
Placebo y Tamsulosina vs Placebo)
en STUI/HBP
Oelke M, et al. Eur Urol. 2012;61(5):917-
25
• Tadalafilo 5 mg (n=171) ó tamsulosina 0,4 mg (n=168)
• Placebo (n=172)
12 sem • Mejoría significativa de IPSS, índice de Calidad de vida de tadalafilo /tamsulosina frente a placebo.
• El IIFE mejoró con tadalafilo frente a placebo (4,0, p <0,001), pero no tamsulosina (-0,4, p = 0,699).
• Aumentó significativo de Q (max) frente a placebo de tadalafilo (2,4 ml / s, p = 0,009) y tamsulosina (2,2 ml / s, p = 0,014).
• Perfiles de eventos adversos consistentes con los informes anteriores.
LVHG OLEEstudio
extensión de 52 semanas en pacientes
con STUI/HPB
Donatucci CF, et al BJU Int
2011;107(7):1110-6Ampliación del
ensayo de búsqueda de dosis
• 427 pacientes continuaron el estudio (OLE)
• 299 (70.0%) completaron
• Todos tadalafilo 5 mg
52 sem • Las mejoras en el IIFE, IIPSS, calidad de vida y media del volumen residual post-vaciado, se mantuvieron después de 1 año
• La mayoría de los eventos adversos fueron leves a moderada (90%). Los más comunes fueron dispepsia, reflujo GE, dolor de espalda, dolor de cabeza, sinusitis, HTA y tos.
LVHR Estudio
comorbido: pacientes con DE y STUI/HPB
Egerdie RB, et al . J Sex Med.
2012;9(1):271-81.
• Tadalafilo 2,5 mg (n = 198)
• Tadalafilo 5 mg (n = 208)
• Placebo (n = 200)
12 sem • Mejoría significativa en las puntuaciones del dominio IIEF-EF (ambos p <0,001)
• Mejoría para IPSS, solo significativas con tadalafilo 5 mg (p <0,001)
• Tadalafil fue bien tolerado y no se observaron cambios clínicamente adversos en los signos vitales ortostáticos o parámetros uroflujometría.
Inhibidores de la Fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de STUI/HBP
• Monoterapia• Tratamiento combinado
Eficacia clínica
Tratamiento combinado STUI/HBP: IPDE5+Alfabloquentes
• Pocos estudios, pocos pacientes• IPDE5 (sildenafilo, tadalafilo) con/sin
alfabloqueantes(alfuzosina, tamsulosina)• 6-12 semanas• Combinación segura y con ligeros cambios
hemodinámicos sin relevancia clínica• La combinación mejora IPSS, IFFE, Qmax, y
PVR orina a un mayor grado que la monoterapia (alfabloqueantes)
Estudios Duración Tratamientos n IPSS Qmax(mL/s)
PVR(mL)
LE
Kaplan et al. Eur Urol 2007; 51(6):1717-23
12 sem Alfuzosin 1 x 10 mg/day 20 -2,7 (-15.5%) +1.1 -23 1bSildenafil 1 x 25 mg/day 21 -02 (-16.9%) +0.6 -12Alfuzosin 1 x 10 mg/day +sildenafil 1 x 25 mg/day
21 -4,3 (-24.1%) +4.3 -21
Bechara et al.J Sex Med
2008;5(9):2170-8
6 sem Tamsulosin 1 x 0.4 mg/day 15 -6.7 (-34.5%) +2.1 -35.2 1bTamsulosin 1 x 0.4 mg/day + tadalafil 1 x 20 mg/day
15 -9.2 (-47.4%) +3 -38.7
Liguori et al.J Sex Med 2009;6
(2):544-52.
12 sem Alfuzosin 1 x 10 mg/day 22 -5.2 (-27.2%) +1.7 - 1bTadalafil 1 x 20 mg every 2 days 21 -1,3 (-8.4%) +1.2 -Alfuzsosin 1 x 10 mg/day+ tadalafil 1 x 20 mg every 2 days
23 -6.3 (-41.6%) +3.1 -
Combination therapy with finasteride and tadalafil once daily for 6 months: A randomized, placebo-controlled study
in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia
Casabe A.R., et al. Casabe A.R.1, Roehrborn C.2, Da Pozza L.F.3, Zepeda S.4, Henderson R.5, Sorsaburu S.6, Henneges C.7, Wong D.8, Viktrup L.8
1Instituto Medico Especializado, Dept. of Urology, Buenos Aires, Argentina, 2University of Texas Southwestern Medical Center, Dept. of Urology, Dallas, United States of America, 3Ospedali Riuniti Di Bergamo, Dept. of Urology and Pathology, Bergamo, Italy, 4Saltillo University Hospital, Dept. of Urologyy, Saltillo, Mexico, 5Regional Urology, LLC, Dept. of Urology, Shreveport, United States of America, 6Lilly Research Laboratories, Lilly Research Laboratories, Indianapolis, United States of America, 7Lilly Deutschland GmbH, EU Statistics, Bad Homburg, Germany, 8Eli Lilly and Company, Lilly Research Laboratories, Indianapolis, United States of America
Abstract presentado en el Congreso Europeo de UrologiaMilan 15-19 Marzo 2013. Eur Urol Suppl 2013;12;e1096
Tadalafilo 5 mg diario + Finasterida N=346Finasterida/placebo N=350Medida principal de eficacia: IPSS y FE-IIFE a las 4, 12, y 26 semanas
Semanas de tratamiento
Cam
bio
med
io m
ínim
o de
sde
la b
asal
Cam
bio
med
io m
ínim
o de
sde
la b
asal
Semanas de tratamiento
Combinación Tadalafilo 5 mg diario + Finasterida
Casabe A.R., et al. Eur Urol Suppl 2013;12;e1096
• La combinación finasterida+tadalafilo 5 mg diario demuestra una mejoría significativa vs placebo en STUI/HBP (+5,5 vs +4,5) y DE (IFFE +3,9 vs -0,3) desde la primera visita a las 4 semanas hasta las 26 semanas.
• Tadalafilo+finasterida fue bien tolerado, siendo la mayoría de los eventos adversos leves a moderados y pocas interrrupciones del tratamiento
• La satisfacción con el tratamiento fue mayor con finasterida + tadalafilo
(Nivel de evidencia: 1b, Grado de recomendaciòn: A)
Actualización 20123
Los IPDE5 han demostrado reducir los STUI moderados a severos (llenado y vaciado) en hombres con y sin disfunción eréctil.Hasta la fecha, sólo el tadalafilo (5 mg, una vez al día) ha sido oficialmente autorizado para el tratamiento de los STUI masculinos, con o sin disfunción eréctil. Por lo tanto, sólo tadalafilo debe utilizarse clínicamente para el tratamiento de los STUI masculinos.
Se sugiere que los hombres más jóvenes con un bajo índice de masa corporal y STUI más severos beneficiarse al máximo de la PDE5-I el tratamiento.
Existe escasa experiencia con el tadalafino a largo plazo (se limita a un ensayo) y por lo tanto no esposible emitir un juicio en este momento sobre la eficacia o la tolerabilidad por encima del año.
Existe poca información en la actualidad acerca de la reducción de tamaño de la próstata y no hay información sobre la desaceleración de la progresión de la enfermedad.
Conclusiones: Los estudios clínicos con tadalafilo en varones con STUI/HBP han demostrado una reducción clínica y estadísticamente significativa de los síntomas
Buena tolerancia del tadalafilo en los pacientes con STUI/HBP con o sin DE
Tadalafilo 5mg diario amplia el arsenal terapéutico para los pacientes con STUI/HBP, proporcionando un mayor beneficio para aquelllos que tienen concomitantemente DE.
En este momento, no se recomienda el uso rutinario en la clínica, por escasa experiencia a largo plazo en los estudios.
Se aconseja su uso en varones con STUI/HBP seleccionados, especialmente en los afectos de DE Se recomienda usarlos asociados a alfabloquentes y/o 5ARI, ante ausencia de respuesta a estos tratamientos y/o presencia efectos adversos de la esfera sexual
Antagonistas de los receptores muscarínicos
Relación epidemiológica y fisiopatologíaca STUI/HBP y vejiga hiperactiva
Frecuente coexistencia entre VH y obstrucción secundaria del tracto urinario por HBP presentando STUI superpuestos
El 48-68 % de varones con obstrucción infravesical presenta signos urodinámicos de VH, por hiperactividad del detrusor
La vejiga hiperactiva afecta al 17% de los varones > 40 años
El bloqueo de la vía parasimpática colinérgica por los antimuscarínicos usados en la VH, reduce la hiperactividad vesical y aumenta la capacidad funcional de la vejiga, mejorando preferentemente los síntomas de llenado.
Kaplan SA. Actas Urol Esp. 2007;31(2):86-91Kaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Relación STUI/HBP y vejiga hiperactiva STUI de llenado se observan frecuentemente en la HBP, en la vejiga hiperactiva (VH) y en otras situaciones que cursan con obstrucción infravesical
En los varones, los síntomas de llenado son más frecuentes que los de vaciado o postmiccionales y aumentan con la edad
En la HBP los síntomas llenado los que más afectan a la calidad de vidaEs frecuente que después del tratamiento HBP con alfa-bloqueantes e incluso con 5-ARI o cirugía, persistan o se incrementen con el tiempo los síntomas de llenado
En este momento esta clase terapéutica no está oficialmente indicada en hombres con HBP por la posibilidad de vaciamiento incompleto de la vejiga
o el desarrollo de retención urinariaKaplan SA. Int J Clin Pract, 2011, 65, 4, 487-507
Antagonistas de los receptores muscarínicos
• Monoterapia• Tratamiento combinado
Eficacia clínica
En la actualidad se carece de datos para
proporcionar apoyo a la eficacia de este tipo de
fármacos en monoterapia en STUI/HBP
Antagonistas de los receptores muscarínicos
• Monoterapia• Tratamiento combinado
Eficacia clínica
Estudios Duración(sem)
Tratamiento Pacientes Frecuencia[%]
Nocturia[%]
IPSS[%]
LE
Lee et al. J Urol 2005; 174 (4 Pt1): 1334-8
8 Doxazosin 4 mg/d 67 -11,8 -37,5 -54,9 1bDoxazosin 4 mg/d + Propiverine 20 mg/d
131 -27.5 -46,7 -50,7
Kaplan et al. JAMA 2006; 296(19):2319-28.
12 Placebo 215 -13,5 -23,9 -44,9 1b
Tolterodine 4 mg/d 210 -16,5 -20,1 -54
TOCAS 0.4mg 209 -16,9 -40,3 -64,9Tolterodine 4 mg/d +TOCAS 0.4 mg/d 217 -27.1 -39.9b -66,4
MacDiarmid et al. Mayo Clin Proc 2008; 3(9):1002-10
12 Tamsulosin 0.4 mg/d + Placebo 209 - - -34,9 1bTOCAS 0.4mg + oxybutynine 10 mg/d 209 - - -51.9
Kaplan et al. J Urol 2009;182(6):2825-3
12 TOCAS 0.4 mg + Placebo 195 -6,2 - -29 1bTOCAS 0.4 mg + solifenacin 5 mg/d 202 -9.1 - -31,8
Kaplan SA, et al. BJU Int. 2012;109(12): 1831-40
12 TOCAS 0.4 mg + Placebo 62 -53,8 -36,6 1bTOCAS 0.4 mg + Solifenacin 9 mg/d 67 -51,7 -45,7TOCAS 0.4 mg + Solifenacin 6 mg/d 59 -41,3 -39
Combinación Alfa1-bloqueantes(doxazosina, tamsulosina, terazosina) y Antimuscarinicos (oxybutynina, propiverina, solifenacina, tolterodina) en STUI/HBP
Oelke M, eta l.Eur Urol. 2013 Mar 13. doi:pii: S0302-2838(13)00228-5. 10.1016/j.eururo.2013.03.004Kaplan SA, et al. BJU Int. 2012 Jun;109(12):1831-40
Antimuscarinicos en combinación con alfa-bloqueantes
en el tratamiento de STUI/HBP
Chung DE, Kaplan SA. Arch Esp Urol 2010;63:323–32Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507
Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8. Füllhase C, et el. Eur Urol. 2013 Jan 25. pii: S0302-2838(13)00030-4.
Eficacia y seguridad a corto plazo (3-4 meses) de la adición de los antimuscarínicos en el tratamiento de hombres con STUI y evidencia de HBP (con/sin VH), después del fracaso de los antagonistas α-adrenérgicos y/o 5ARI:• Mejoría de los síntomas urinarios de llenado (frecuencia, urgencia, nocturia) vs
monoterapia• Mejora de los índices de calidad de vida
El efecto secundario más frecuente fue la xerostomía (mayor frecuencia que la adición de las frecuencias de las reacciones adversas de los dos fármacos)
Bajo amento del volumen postmiccional (6-24 ml) y episodios de RAO (0,9 al 3,3%)
No se ha determinado bien que población de hombres con STUI se beneficiarán más de añadir un antimuscarínicos queda por determinar pero parece independientemente del tamaño de la próstata
Antimuscarínicos+alfabloqueantes con síntomas de obstrucción de la salida vesical y de vejiga hiperactiva
Athanasopoulos A, et al. Eur Urol. 2011;60(1):94-105
RS sobre el tratamiento de varones con síntomas de obstrucción de la salida vesical y de vejiga hiperactiva concomitante
Varones con volúmenes de residuo postmiccional bajos al inicio (<200 ml)
Bases: Medline / PubMed, Embase, Scopus, y Cochrane de artículos publicados entre 1990 y septiembre de 2010
Monoterapia con antimuscarínicos, combinación α-bloqueantes+antimuscarínicos, uso secuencial de α-bloqueantes y antimuscarínicos y combinación antimuscarínicos+5ARI
Estudios a corto plazo (12 semanas)
Conclusiones:• El uso de antimuscarínicos y α-bloqueantes parece ser seguro y eficaz• Adicionar un antimuscarínico en pacientes sin respuesta previa a alfabloqueantes,
ofrece una mejora de los síntomas y una mejora moderada en la calidad de vida• El enfoque más apropiado mes el uso secuencial de α-bloqueantes con
antimuscarínicos en hombres con síntomas de almacenamiento persistente (síntomas de VHA
Seguridad del tratamiento con antimuscarínicos en pacientes con LUTS/HBP
Diferentes estudios han demostrado la seguridad de los antimuscarínicos en pacientes con STUI/HBP
Los antimuscarínicos no se asocian con un aumento sustancial de RAO en varones con obstrucción del tracto urinario inferior moderada (0,9-3% 3%), siendo comparable con placebo en los varones sin obstrucción.
Los cambios en el volumen residual postmiccional y del flujo máximo con los antimuscarínicos, no parecen clínicamente significativos
El riesgo es mayor durante el primer mes y disminuye considerablemente después Evitar su uso o hacerlo con precaución en varones con obstrucción infravesical severa (IPSS grave), residuo postmiccional > 200 ml, Qmax > 5 ml/s o historia de RAO espontánea
La eficacia y seguridad de los diferentes antimuscarínicos es similar, siendo mejor tolerados en general los de más reciente aparición (tolterodina, solifenacina, fesoterodina)
Athanasopoulos A. Neurourol Urodyn. 2010;29 Suppl 1:S46-50Athanasopoulos A, et al. Eur Urol. 2011 Jul;60(1):94-105
Kaplan SA, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(4):487-507Chaple CR. BJUInt 2010;106:1332–8
ConclusionesLos antimuscarínicos no están aprobados para el tratamiento de los STUI secundarios a HBP, pero estudios a corto plazo han demostrado ser seguros y eficaces para controlar los STUI de llenado en pacientes con HBP son /sin VH asociada
A pesar de que aumentan ligeramente el volumen residual postmicional, no se ha demostrado un aumento significativo del riesgo de retención urinaria
La monoterapia debe abordarse con precaución en hombres con STUI/HBPEl enfoque más apropiado mes el uso secuencial de α-bloqueantes con antimuscarínicos en varones con STUI/ HBP moderados a graves, con persistencia de los síntomas de almacenamiento, a pesar del tratamiento con alfa-bloqueante (nivel de evidencia: 1b; grado de recomendación: B)En todos los casos se recomienda usar los antimuscarínicos con precaución si existe riesgo de obstrucción del tracto urinario inferior y realizar un control preciso y periódico del residuo postmiccional.
Nº Recomendaciones tratamiento farmacológico EAU. 2013 LE GR3 Los hombres con síntomas leves son adecuados para la espera vigilante. A los hombres con
STUI se debe ofrecer asesoramiento estilo de vida antes o al mismo tiempo con el tratamiento1b A
4.1.6 Alfa1-bloqueadores deben ofrecerse a los hombres con con STUI moderados a severos 1a A4.2.6 Los Inhibidores de la 5a-reductasa (5-ARI) se debe ofrecer a los hombres que tienen STUI
moderados a severos y próstata agrandada (> 40 ml) o con niveles de PSA elevados (> 1.4 a 1.6 g / L). Los 5-ARI pueden prevenir la progresión de la enfermedad con respecto a la retención urinaria aguda y la necesidad de cirugía.
1b A
4.3.6 Antagonistas de los receptores muscarínicos pueden ser considerados en hombres con STUI moderados a graves que tienen síntomas predominantemente almacenamiento de la vejiga.
1b A
Se recomienda precaución en hombres con obstrucción del tracto urinario 4 C4.4.6 El comité de directrices no es capaz de hacer recomendaciones específicas sobre la fitoterapia
de los STUI masculinos debido a la heterogeneidad de los productos y de los problemas metodológicos asociados con los metanálisis.
- -
4.5.6 La desmopresina se puede utilizar para el tratamiento de la nocturia secundaria a la poliuria nocturna
1b A
4.6.1.6 El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueador con 5-ARI se debe ofrecer a los hombres con con STUI moderados a severos, próstata agrandada (> 40 ml), y Qmax reducida (varones propensos a desarrollar la progresión de la enfermedad). No se recomienda el tratamiento de combinación para el tratamiento a corto plazo (<1 año).
1b A
4.6.2.6 El tratamiento combinado con Alfa1-bloqueante y antagonista del receptor muscarínico podría ser considerado en pacientes con STUI moderados a severos, si el alivio del síntoma ha sido insuficiente con la monoterapia de cualquiera de los fármacos.
1b B
El tratamiento combinado debe ser prescrito con cautel en los hombres con sospecha de tener obstrucción del tracto urinario.
2b B
4.7.1.6 Los inhibidores de la PDE5 reducen los STUI masculinos moderados a severos. 1bInhibidores de la PDE5 están restringidos a los hombres con disfunción eréctil, hipertensión arterial pulmonar, o para aquellos que tienen síntomas del tracto urinario inferior
A
Consider offering an anticholinergic as well as an alpha blocker to men who still have storage symptoms
after treatment with an alpha blocker alone.
PredominanPredominan LUTS LUTS de de vaciadovaciado
LUTS de LUTS de llenadollenado + + vaciadovaciado
PredominanPredominan LUTS LUTS de de llenadollenado
AntimuscarAntimuscaríínicosnicos
LUTS en el varón
αα--bloqueantesbloqueantes
CombinaciCombinacióónnαα--bloqueantesbloqueantes + + antimuscarantimuscaríínicosnicos
Persistencia LUTS llenado tras 4-6 semanas
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Revisión anual:Mismo que estudio diagnóstico incial
¿Cambios?
Revisión anual
Manejo según
gravedad
NO SI
Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos
adversos
¿MalaTolerancia ó
efectos 2 arios?
Revisión 3º mes:Valorar efectividdad
¿Mejoría?
Valorar cambio de tto. o remitir al
Urólogo
REMITIR UROLOGÍA
Revisión al año.
Valorar cambio de tto. o remitir
al Urólogo
Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
SI
NO
NO
SI
Seguimiento del caso clínico nº1
Síntomas• Mejoría de los síntomas irritativos y obstructivos• IPSS: 13 (16)• Calidad de vida: 3 (5)
Exploración física: normal
Tacto rectal: próstata grande no sospechosa
PSA: 1,6 ng/ml (2,4 ng/ml)
6º mes
Seguimiento del caso clínico nº3
Síntomas:• Dice que ha mejorado pues ya sólo se levanta una o dos veces por
la noche a orinar• IPSS: 8 (11)• Calidad de vida: 2 (4)
Exploración física: normal
Tacto rectal: próstata pequeña, sin signos de sospecha
PSA: 1 ng/ml (0,9 ng/ml)
6º mes
Casos clínicos
¿Considera que se ha producido una buena
evolución clínica de los pacientes en relación
con HBP?
Mejoría sintomática de llenado en pacientes de riesgo de progresión con
HBP
Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Mejoría sintomática de vaciado en pacientes de riesgo de progresión con
HBP
Montorsi F. BJU Int. 2011;107(9):1426-31
Casos clínicos
¿Y qué le parece la evolución del
PSA?
Valor del PSA en seguimiento de paciente en tratamiento para HBPLa utilidad de la determinación PSA en seguimiento para el cribado de Ca de Próstata no cambia con el tipo de tratamiento, pero si la interpretación
• Alfabloqueantes: no modifican las cifras de PSA del paciente en tratamiento con HBP
• 5-ARI: disminuye al menos un 50% del valor previo al tratamiento a los 6 mes de tratamiento
• Si no se alcanza esta reducción:• Descartar incumpliminero• Descartra la presencia de cáncer de próstata
Seguimiento y evaluación anual
Anamnesis con IPSS
Exploración con tacto rectal
Pruebas complementarias
• Urianálisis: tira reactiva de Orina/sedimento• Bioquímica: creatinina, glucemia y PSA
Revisión2011
Diagnóstico
Tratamiento
Seguimiento
Paciente con sospecha de patología prostática
Estudio diagnóstico inicial:•Anamnesis (IPSS)•Exploración con tacto rectal•Orina: tira reactiva/sedimento•Bioquímica: glucemia, Creatinina, PSA•ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohemuria e infección recurrente
Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU
REMITIR AL URÓLOGO
Diagnóstico de HBP
Síntomas Tracto Urinario Inferior
¿Sospecha HBP?NO
¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones
HBP?
Sospecha de Cáncer de Próstata:•Tacto Rectal patológico•PSA >10 ng/ml•PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20%Sospecha de complicaciones HBP:•Litiasis vesical•Divertículos•Uropatía obstructiva•Residuo miccional > 150•RAO•IPSS grave (>20) y/o Mala calidad de vidaEdad < 50 y STUICreatinina > 1.5 ng/ml
NO
SI
SI
Diagnóstico
Sin criterios de
progresión
Con criterios de progresión:
VP > II/IV (TR) o VP > 30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml
Vigilancia expectanteMedidas higiénico-dietéticasConsejos sobre estilo de vida
Alfa-Bloqueanteso
Inhib. de la 5α-reductasa
Tratamiento en combinaciónAlfa-Bloqueantes
+Inhib. de la 5-reductasa
REMITIR AL URÓLOGO
Síntomas HBP leves (IPPSS<8)
Revisión anual:Mismo que estudio diagnóstico incial
¿Cambios?
NO SI
Revisión anual
Manejo según
gravedad
Síntomas HBP Graves (IPPSS>20)Síntomas HBP moderados (IPPSS 8-20)
Revisión 1º mes:Valorar tolerancia/efectos adversos
¿MalaTolerancia ó ReaccionesAdversas?
Revisión 3º mes:Valorar efectividdad
¿Mejoría?
Valorar cambio de tto. o remitir al UrólogoSI
REMITIR AL URÓLOGO
Revisión al año.(con las mismas pruebas)
SI
NO
Valorar cambio de tto. o remitir al Urólogo
NO
Tratamiento
Seguimiento