TALLER

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TOMA ADECUADA DE LA PRESIN ARTERIAL

Fernando Alexis Cceres Herrera, Mdico de Familia de la Universidad de Concepcin, Monitor Certificado en Toma adecuada de la PA por la Sociedad Chilena de HTA 2014, Mdico de familia del CECOSF de Via del mar, Sector Calipso. Unidad de Medicina Familiar, Departamento de Salud de ParralParral, julio de 2015FACILITADOR:Gua:IntroduccinPor que hacer una toma adecuada de la presin arterialQu sabemosQue es y Como se clasifica la HTA. PractiquemosKorotkoff el ruidosoPrcticaY como estamos?La justa medidaUna Evaluacin una certificacinTarea para la casa

La HTA es por lo general una enfermedad asintomtica; por lo tanto, la nica forma de saber si una persona tiene la presin arterial elevada es midindola. Proporcin anual de establecimientos en atencin primaria que cuentan con al menos un profesional certificado en la toma de presin arterial por Servicios de Salud.MINSAL 2011. Estrategia Nacional de Salud para el Cumplimiento de los Objetivos Sanitarios de la Dcada 2011-2020. Metas 2011-2020. Mientras ms tiempo se sufra una hipertensin sin diagnstico y tratamiento, aumenta el riesgo de dao cardiovascular y renal (asesino silencioso). Las variables que pueden interferir en la exactitud de la medicin de la presin arterial son las siguientes: del ambiente del examinador del examinado de instrumento de la tcnica JustifiqumonosQu es la Presin Arterial?

Es la fuerza ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias, impulsada por el corazn. El nivel de presin arterial est determinado por dos factores: la cantidad de sangre bombeada por el corazn y la resistencia perifrica.

Una formula sencilla para calcular la presin arterial es:

PRESION ARTERIAL = FLUJO X RESISTENCIA Del ambiente

Es necesario disponer de un lugar tranquilo, libre de ruidos, donde el examinado pueda descansar sentado por lo menos 5 minutos antes de la medicin. La temperatura ambiental ptima es alrededor de los 23. Es importante recordar que la vasoconstriccin producida por el fro aumenta la presin arterial y la vasodilatacin producida por el calor, la disminuye. Variables que intervienen en la medicin de la PADel examinador

Las condiciones bsicas que debe tener la persona que realiza la medicin de la presin arterial son audicin normal y visin normal o corregida con lentes. La disminucin o prdida de la audicin inhabilitan para realizar esta medicin, por lo tanto, estas capacidades deberan ser evaluadas peridicamente. Del examinado

Existen factores que elevan transitoriamente la presin arterial, los cuales es preciso conocer para evitar que influyan en la medicin. Los ms importantes son: haber hecho ejercicio fsico intenso, haber fumado o haber ingerido caf o alcohol hasta media hora antes de la medicin. Adems puede alterar la presin arterial el uso reciente de medicamentos (broncodilatadores, antigripales, antitusgenos, antiinflamatorios), junto al dolor, el estrs y la distensin vesical. Tambin se ha demostrado que el esfuerzo mental realizado al hacer clculos matemticos eleva la presin arterial. Del instrumento

Equipos defectuosos, mal calibrados o sucios pueden producir variaciones en la medicin. De la tcnica Existen numerosos errores que se cometen al realizar la tcnica de medicin de la presin arterial. Los ms frecuentes son:

ubicacin incorrecta del fonendoscopio, colocacin incorrecta del manguito que comprime parcialmente la arteria braquial, dejar puesta ropa apretada que comprime la arteria, usar manguito inadecuado a la circunferencia del brazo, afirmar el manguito con las manos mientras se est realizando la tcnica.

Gua de practica clnica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensin arterial. Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)Ejercicio de clasificacin de la presin arterialEjercicio #PAPASPADClasificacinEjemplo124/90NormalHTA Etapa 1HTA Etapa 11136/882146/1023200/1084132/965118/766148/967152/1048204/1129150/8610168/8611116/8212154/8813132/10414134/6815174/11216144/841796/8018144/1419122/6820136/72VIDEO

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Formulario de Registro de la Prueba Estandarizada INSTRUCCIONES

Observe el manmetro en el teln y escuche los sonidos de la presin arterial. Cuando se le indique, registre para cada ejemplo Korotkoff (K) 1 y 5, de tal manera que el ltimo dgito de cada respuesta quede ubicado en la columna de la derecha (sealada con la letra T).

Ejemplo: Si la presin arterial que Ud. escucha es 148/86, escriba:

T K1= 14 8 K5= 8 6 VIDEO

Formulario de Correccin de la Prueba Estandarizada INSTRUCCIONES

Traspase en los espacios en blanco los 24 valores registrados en el Formulario de Registro de la Prueba Estandarizada

T K1= 14 8 K5= 8 6

MEDICIN DE LA EXACTITUD DE LA LECTURA

Con el fin de conocer cun exactas han sido sus lecturas de presin arterial: 1. Reste el valor de su lectura del valor de la respuesta correcta 2. Anote el resultado en la lnea a la derecha de cada ejemplo 3. Su respuesta es acertada si difiere en dos mmHg o menos del valor correcto (hacia arriba o hacia abajo y termina en un dgito par)

Para contar su puntaje: - Cuente el nmero de sus respuestas que difieren en ms de dos mm Hg (hacia arriba o hacia abajo) de la respuesta correcta.

Cuente el nmero de respuestas terminadas en nmeros impares. (Si alguna respuesta, adems de diferir en ms de 2 mm Hg termina en dgito impar, cuntela como slo 1 respuesta incorrecta).

Frmula

(a) N total de respuestas (b) N de respuestas (24 posibles) (-) incorrectas = % correcto(a) N total de respuestas

(a) N total de respuestas = (b) N de respuestas incorrectas (incluyendo las impares) = Ver frmula (a) (b) = x100 = = %correcto(Puntaje) (a)

Si su porcentaje de respuestas correctas es igual o mayor que el 80%, Ud. est en ptimas condiciones audiovisuales. Si es inferior al 80%, es recomendable que se haga un examen audiovisual. Para determinar si Ud. lee consistentemente alto o bajo (sesgo positivo o negativo), refirase a la Tabla : Test de los Signos

Cuente solamente las respuestas que difieren en ms de 2 mm Hg del valor correcto, en valores positivos o negativos. Esta Tabla es estadsticamente significativa para 9 o ms respuestas incorrectas. N de signos (+) en su columna de diferencia = N de signos (-) en su columna de diferencia = a + b = N de respuestas que difieren de la correcta = d. Suma del signo menos frecuente =

9 11 1 12 14 2 15 16 3 17 19 4 20 22 5 23 24 6 25 27 7 28 29 8 30 32 9 33 34 10 35 36 11 N de respuestas que difieren de la correcta (c) El examinador tiene sesgo si la suma del signo menos frecuente es igual o menor que el nmero que le corresponde en esta columna Tabla : Test de los Signos Ejemplo: Si Ud. tiene 18 respuestas que difieren de la correcta (columna izquierda), le corresponde el N 4 (columna de la derecha). Si la suma de su nmero menos frecuente es 5, Ud. no tiene sesgo. Si sus resultados indican que lo tiene, es importante que lo identifique, pues tiende a sobrevalorar o subvalorar las cifras de presin arterial, segn su sesgo sea hacia arriba o hacia abajo.

Determinacin de la consistencia interna

Cul es su consistencia interna para reproducir los sonidos idnticos al leer la presin arterial?

Se muestran 6 conjuntos de ejemplos repetidos:

el 1 y el 11, el 2 y el 8, el 3 y el 10, el 4 y el 7, el 5 y el 9, el 6 y el 12. Consistencia interna: al parear los ejemplos, sus respuestas no difieren en ms de 2 mm Hg.

Cuntos de los 6 conjuntos obtuvo dentro de los 2 mm Hg? = Si obtuvo menos de 5, sera conveniente que evaluara su agudeza audiovisual y su capacidad de concentracin. Errores en la percepcin e interpretacin de los valores de la presin arterial

Preferencia de dgito terminal

Se refiere al registro repetido de valores de presin arterial que terminan en los mismos nmeros, ej. 120/80; 130/90. Con frecuencia se observa que los dgitos terminales que ms se repiten son el 0 y el 5. Una correcta tcnica de medicin permite minimizar o anular este problema, ya que lo esperable es que los dgitos terminales tengan una distribucin normal, es decir, que haya una proporcin equivalente de dgitos terminados en 2, 4, 6, 8 0. Sus respuestas muestran preferencia de dgito terminal?

Cuente el nmero de dgitos terminales (0, 2, 4, 6, 8) que escribi en la columna T de sus respuestas y antelo en el espacio correspondiente de la columna A; eleve cada N al cuadrado y antelo en el espacio correspondiente de la columna B.

Columna A Columna B Cuntos?al cuadrado?

# 0s==

# 2s==

# 4s==

# 6s==

# 8s==

Total = N = Total = N = Preferencia de Digito Terminal

N de dgitos terminales (N) SI la suma de N es mayor que el N en esta columna, Ud. tiene preferencia de dgito terminal.

1516171819202122232425262728293031323334353673829099108118128139149161172185197210223237251266280296311328

Nos vemos el juevesTCNICA INDIRECTA DE MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL

Informe a la persona sobre el procedimiento a realizar.

Pregntele si ha fumado, ingerido alcohol o caf o realizado ejercicio fsico intenso en los 30 minutos previos. Si la respuesta es afirmativa, espere 30 antes de realizar la medicin.

Consulte si toma algn medicamento que pueda influir sobre la presin arterial y registre posteriormente si corresponde.

Coloque el manmetro de mercurio a nivel de los ojos del examinador y de la aurcula derecha del examinado, de tal modo que permita leer la numeracin de la columna de mercurio con facilidad. Si usa manmetro porttil, colquelo sobre una superficie lisa y dura.Ubique la arteria braquial (o humeral) por palpacin en el lado interno del brazo y pliegue del codo (fosa antecubital).

Si corresponde, mida la circunferencia del brazo para seleccionar el manguito con el cual realizar la medicin y colquelo a su alrededor ajustado y firme. El borde inferior debe quedar 2,5 cm (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los tubos de conexin paralelos al trayecto de la arteria braquial. Estas mismas consideraciones deben ser aplicadas cuando se usan tensimetros aneroides y digitales. Determine el nivel mximo de insuflacin. Para ello:

- Ubique la arteria radial por palpacin con los dedos ndice y medio.

- Sin dejar de presionar la arteria, infle lentamente el manguito hasta el nivel de presin en que deja de palparse el pulso radial (presin sistlica palpatoria).

-Al valor de presin sistlica palpatoria identificado, smele 30 mm Hg. Elimine totalmente el aire de la cmara y espere 30 segundos antes de iniciar la medicin definitiva. En este momento puede tomar pulso radial y observar sus caractersticas.

Coloque el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior del manguito con una presin suave, asegurando que contacte la piel en todo momento. En casos especiales, el fonendoscopio puede colocarse del mismo modo en arteria radial, popltea o tibial posterior.

Infle el manguito en forma rpida y continua hasta el nivel mximo de insuflacin ya calculado. Abra la vlvula de la pera de insuflacin de manera tal que permita liberar el aire de la cmara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm Hg por segundo. Simultneamente observe la columna de mercurio, identificando el nivel donde aparecen los 2 primeros ruidos de audibles (ruidos de Korotkoff) que traducen el valor de la presin sistlica y la desaparicin de los ruidos, que traducen el valor de la presin diastlica.

Registre en nmeros pares en los formularios correspondientes los valores encontrados de las presiones sistlica y diastlica, como tambin el brazo en que se realiz la medicin, ejemplo: PA = 138/92 bd (brazo derecho), y hallazgos anormales en las caractersticas del pulso, si procede.Si es necesario una segunda medicin en el mismo brazo, espere 1 a 2 minutos para permitir el restablecimiento del flujo sanguneo.

Finalice el procedimiento informando al examinado y / o al acompaante el valor de presin arterial encontrado

Antes de cerrar el esfigmomanmetro de mercurio, se debe inclinar en un ngulo de 30 hacia el lado en que est ubicado el reservorio, a fin de que el mercurio se introduzca completamente en l y luego se cierra la llave de paso.Circunferencias de brazosTamao de brazaletes22-26 cmadultos pequeos; tamao: 12x22 cm27-34 cmadultos; tamao: 16x30 cm35-44 cmadultos grandes; tamao 16x36 cm45-52 cmmuslo; tamao 16x42 cm (usado para la toma de TA en miembro inferior)Deteccin de HTA En caso de deteccin de valores elevados de presin arterial en una medicin casual, en consulta o control de salud, la persona adulta tendr acceso a un Perfil de Presin Arterial, realizado por un profesional o tcnico de salud capacitado en la Tcnica Estandarizada de Medicin de la Presin Arterial.Perfil de Presin Arterial (1)Se denomina as a la toma seriada de la presin arterial, con el objeto de hacer el diagnstico correcto de hipertensin, evitando una conclusin precipitada que lleve a un falso diagnstico positivo. No existe un nmero necesario universalmente aceptado para el diagnstico de HTA; las diferentes guas nacionales recomiendan varias visitas. Los ensayos randomizados suelen usar dos o ms determinaciones en dos o ms visitas. Modelos matemticos sugieren que el menor nmero de falsos positivos y negativos se logra con dos determinaciones en 4 visitas.

Con fines de simplificacin, la GPC ha considerado, adems de la toma de PA inicial que define la deteccin, una evaluacin posterior con dos tomas de presin arterial dentro de los prximos quince das.

Perfil de Presin Arterial (2) Primera visitaEn la primera visita de perfil se deben realizar dos mediciones en un brazo, con un intervalo de separacin de 1 a 2 minutos entre cada una. Si las mediciones de presin diastlica (PAD) difieren en ms de 10 mmHg, se deben repetir las mediciones hasta obtener dos valores estabilizados, (vale decir con menos de 10 mmHg de diferencia). El valor definitivo de esta primera estimacin ser el promedio de las cifras de presin sistlica (PAS) encontrados y el promedio de los dos ltimas cifras de presin diastlica, o sea aquellas estabilizadas. Perfil de Presin Arterial (3)A continuacin se debe determinar la presin arterial en el otro brazo, siguiendo las mismas consideraciones tenidas en cuenta para el anterior. Esto tiene por objeto definir cul es el brazo con las cifras de PA ms altas, para que las futuras mediciones se realicen en esa extremidad.Perfil de Presin Arterial (4) Segunda visitaEn la segunda visita de perfil, se toma la PA en el brazo que obtuvo el valor ms alto la vez anterior, realizando dos mediciones con 1 a 2 minutos de separacin. Si las mediciones de presin diastlica (PAD) difieren en ms de 10 mmHg, se deben repetir nuevamente las mediciones hasta obtener dos valores estabilizados, (menos de 10 mmHg de diferencia), promedindose las cifras, del mismo modo que en la primera visita de perfil, para obtener el valor definitivo.Perfil de Presin Arterial (5)Confirmacin y Etapa de HTAEl diagnstico de hipertensin arterial se confirma y la clasificacin de etapa se define promediando las cifras definitivas de las dos visitas del perfil.Ejemplo1 visita1 medicinPAS . PAD ..2 medicinPAS . PAD ..Promedio PAS y PAD138 / 862 visita1 medicinPAS . PAD ..2 medicinPAS . PAD ..Promedio PAS y PAD126 / 82

Promedio PAS = 132Promedio PAD = 84Perfil de Presin Arterial (6) Ingreso a ProgramaCon el resultado anterior, se le ofrece a la persona hipertensa ingresar al Programa de Salud Cardiovascular en Atencin Primaria, para el manejo integral con evaluacin, exmenes, controles y tratamiento de su patologa.Si hubiere constatacin de evidencias de dao de rgano blanco, o valores de PA iguales o superiores a 180/110 mmHg, el paciente no pasa por la etapa de perfil y es referido de inmediato para ser sometido a evaluacin integral.Si el paciente no acepta ingresar al Programa, deber dejar constancia escrita de su desistimiento (Consentimiento informado).Informe a la persona sobre el procedimiento a realizar

Pregntele si: ha fumado, ingerido alcohol o caf orealizado ejercicio fsico intenso en los 30 minutos previos. Si la respuesta es afirmativa, espere 30 antes de realizar la medicin.

Consltele si toma algn medicamento que pueda influir sobre la presin arterial y registre posteriormente si corresponde.

Pregntele si tiene deseos de orinar.Perfil de PASOMEClnica de afinamiento de la PAMdico de sectorHTA?Ingreso al PSCVP. Y P.EnfermeraMatronaMdicoNutricionistaProceso de deteccin , afinamiento y seguimiento de pacientes con sospecha de HTA aplicando la tcnica de toma adecuada de la presin arterial en el CECOSF Via del Mar del Departamento de Salud de ParralNoSiEvaluacinNCONDUCTASINO1Informa a la persona sobre el procedimiento2Consulta al examinado si ha fumado, ingerido alcohol, caf o realizado ejercicio fsico intenso en los 30 minutos previos. Si la respuesta es afirmativa, espera 30 minutos mnimo antes de realizar la medicin. 3Consulta al examinado si toma algn medicamento que pueda influir sobre la presin. En caso afirmativo, lo registra posteriormente. 4Selecciona correctamente el manguito a utilizar5Coloca correctamente el manmetro6Ubica la arteria braquial por palpacin7Coloca correctamente el manguito8Determina correctamente el nivel mximo de insuflacin9Espera 30 segundos antes de reinflar, con el manguito totalmente desinflado10Se coloca el fonendoscopio con los auriculares hacia adelante11Coloca correctamente el diafragma del fonendoscopio. 12Infla rpidamente el manguito hasta el nivel mximo de insuflacin. 13Libera el aire de la cmara en forma suave y continua a razn de 2 a 4 mm Hg por segundo. 14Lee correctamente la presin sistlica. 15Lee correctamente la presin diastlica. 16Registra correctamente los valores encontrados. 17Informa a la persona examinada el resultado de la medicin y da las explicaciones que corresponda de acuerdo a su nivel de conocimientos. Pauta de evaluacinDel Taller