tamizaje oncologia clase 2, 4 y 5
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Es una enfermedad maligna donde la proliferación
acelerada y no controlada de células pertenecientes a
distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor
que invaden los tejidos vecinos y órganos distantes del
cuerpo.
2° Cáncer más diagnosticado en mujeres
12 488 casos nuevos
Mayor parte de los casos 40 y 59 años
375 casos por cada 100 000
habitantes
Mortalidad incremento
10.9%
B Menarca temprana
Menopausia tardía
Ciclos menstruales de corta duración
Nuliparidad o edad avanzada al tener el primer
hijo
Edad > 40 años
Herencia Patología mamaria benigna
Estilo de vidaDieta rica en grasas y carne
Obesidad
Sedentarismo
TabaquismoAlcohol aumenta niveles de estradiol, interfiere con
metabolismo hepático.
Estradiol Anticonceptivos orales
Terapia hormonal sustitutiva
en la menopausi
a
Factores hereditarios• Carácter autosómico dominante
• Mutaciones en genes de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2
– Alteraciones en alguno de los dos genes probabilidad entre 60-70 % de desarrollar cáncer de mama
Factores protectores• Multiparidad
• Lactancia
• Dieta rica en verduras
• Consumo de soya, carotenos y leche
BRCA1 Genes supresores
BRCA2 del tumor
P53
HER2-NEU
Controlan crecimiento y muerte celular
BRCA1
Localizado en cromosoma 17 (17q12-21) Las mutaciones se transmiten en una familia con patrón autosómico
dominante
Asociado a cáncer de mama y ovario
Presente en 45% de los casos familiares de cáncer de mama
BRCA2
Se localiza en el cromosoma 13q
Transmitido también con patrón autosómico dominante.
Se asocia a carcinoma ductal
TAMIZAJE
Puede detectar tumores antes de ser
palpables
Antes de los 40 años solo útil en casos
de Ca familiar.
Mujeres menores de 40 años examen
físico por un medico cada 3 años
ANUAL
De áreas ganglionares axilares y supraclaviculares
INSPECCION
PALPACION
EXPLORACION
Recomendaciones para uso de mastografía
Cualquier edad con hallazgos clínicos sugestivos de Ca
No en menores de 35, solo con indicaciones especificas
intensidad baja de radiación entre los 35 y 49 años
Mujeres de >50 años mastografía anual
proyecciones
Mediolateraloblicua Craneo-
caudal
Rasgos indicativos de una posición
adecuada:
Presencia de M. pectoral 30%
Tejido adiposo retromamario
Imágenes sospechosas:
Microcalcificaciones numerosas,
heterogéneas, agrupadas, lineales y
ramificadas
Imágenes estelares o nodulares mal
definidas
Para determinar naturaleza: quística o solida
ultrasonografía
Biopsia por
aspiración
Puede alterar la apariencia de la
mastografía hasta por mas de 2
semanas.
Estatidificación Solicitud de centellografía ósea y USG
hepática deberán reservarse para el
grupo III de riesgo.
La telerradiografía de tórax: requisito
en la valoración preoperatoria y sirve
de referencia para futuras
comparaciones.
Pronóstico y
orienta al
tratamiento
Valor limitado para detección de
enf. Metastásica en ausencia de
sintomatología
Factores pronósticos y predictivos
Factor pronóstico: medición objetiva o
subjetiva se traduce en
cambios en el periodo libre
de enfermedad o
supervivencia
Factor predictivo:
Aquel cuya medición se traduce
en una respuesta especifica a un
tratamiento definido.
Permacionvascular-linfática
Tamaño tomoral/estadio
al Dx
Estado de los ganglios axilares
Subtipo histologico
Factores moleculares
principal
Independientemente
del num. de ganglios, recomendación…
administrar
tratamiento sistémico.
Factores pronósticos y predictivos
Grado histológico o nuclear
Edo. de los receptores de estrógenos y
progesterona
Edad y estado menopausico
Proliferacion vascular
Expresion HER-2/neu
Inmunohistoquímica
no detecta
estrógenos
circulantes
Tumores con 1% de cel.
Positivas para (RH) se
benefician con terapia
endocrina coadyuvante, mejor
pronostico, incremento de
supervivencia y libre de
enfermedad
30% de las con ganglios negativos
sufre recaida.
El tamaño tumoral representa el factor pronostico mas
importante de supervivencia y recurrencia locales.
Pronostico parece deteriorarse con un tumor de 3 cm
Variantes histológicas de buen pronostico incluyen:
Carcinomas municioso
Medular
Cribiforme
papilar
Edad: pacientes < 35 años tienen peor pronostico
KEVIN GUADARRAMA RODRÍGUEZ
La detección de esta proteína por medio de esta IHQ, que fue
sustituida por la técnica FISH que detecta la amplificación y
sobreexpresión. Y predice la respuesta a la quimioterapia
(trastuzumabo) al igual que la respuesta a la terapia endocrina.
Corrección de la
sobreexpresión:
Antracíclicos
El tratamiento de pacientes con cáncer de mama suele incluir un
grupo multidisciplinario: cirujanos oncólogos, radiooncólogos,
cirujanos reconstructivos, psicooncólogos, patólogos y grupos de
apoyo.
El tratamiento dependerá de la etapa clínica del paciente, la cual
se divide en Enfermedad Temprana, Localmente Avanzada y
Metastásica.
En esta por regla se incluye los estadios I y II.
Cirugía
Excisión de todo el tejido invasivo, combinada con radioterapia (control
residual de la mama). En comparación con la mastectomía ofrece losmismos resultados de supervivencia global.
Contraindicaciones
Dos o mas tumores primarios en áreas diferentes, microcalcificaciones
difusas, antecedentes de radioterapia previa, ,mamas pequeñas con
tumores grandes, enf activa de tejido conectivo (LEG, esclerodermia).
Mastectomía:
Total: retiro total del tejido mamario incluido el CAP (complejo areola-
pezón), resección de la fascia del pectoral, consiste en una incisión
oblicua en desde el sitio de menos tensión de la pared hasta el borde
lateral del esternón. Los márgenes son: clavícula, borde lateral del
esternón y musculo dorsal ancho, y pliegue submamario.
Preservadora de Piel: a partir de una incisión circundante se remueve soloel CAP.
Disección de Ganglios Axilares
El principal objetivo es la estadificación pronostica, y disminuir la
recurrencia local. (duda en ganglios clínicamente -)
Técnica de Ganglio Centinela: consiste en inyectar azul patente o
material radiactivo (tecnecio coloidal) en el borde del tumor o tejido
subareolar. Los ganglios linfáticos concentran el material en la axila en 5
minutos, después se da masaje a la mama para la obtención del ganglio
se realiza una incisión de 1 a 2 cm en la parte baja de la axila, y seidentifica el ganglio teñido de azul o se utiliza un contador Geiger. (mas
preciso)
Contraindicado
Ganglios clínicamente positivos y tumores originados en
la axila
Quimioterapia Coadyuvante
El objetivo es eliminar la enfermedad micrometastásica, la recurrencia
sistémica es la principal causa de muerte en esta pacientes. Esta debe
aplicarse antes del desarrollo de clonas resistentes.
Los beneficios que demostró es una disminución de 33% en la recurrencia
y 27% de mortalidad en mujeres mayores de 50 años, un 7% en la
reducción de la mortalidad en pacientes con ganglios negativos y 11% en
positivos (beneficios a10 años)
Criterios de Tratamiento Sistémico Temprano Ganglios Negativos
Establecidos por St. Gallen (2007)
Bajo Riesgo(ganglios negativos)
pT <2 cm o grado nuclear 1 o ausencia de permeación
vascular o HER-2 negativo (IHQ FISH).
Riesgo Intermedio (ganglios negativos y
al menos una de las
sig. características)
pT >2 cm o grado nuclear 2 a 3 o presencia de permeación
vascular o HER-2 sobre expresado o amplificado o edad <35
años o ganglios positivos (1 a 3) o HER-2 negativo.
Alto Riesgo(ganglios positivos)
Ganglios positivos (1 a 3) y HER-2 sobre expresado o
amplificado o ganglios positivos >4.
Terapias biológicas
15-25% casos de ca de mama, amplificación gen her-2/neu (erb-2)
el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 interviene
en la regulación de la proliferación celular.
los pacientes con
amplificación o
sobreexpresión tienen
tumores diferenciados con
una tasa de proliferación
elevada, adenopatías
axilares (+) y disminución en
la expresión de receptores
de estrógenos y
progesterona.
Estas características se asocian incremento en el riesgo y recurrencia de muerte.
El trastuzumabo es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra proteína
her-2.
se demostró que este inhibia el crecimiento celular cuando se empleaba como
monoterapia paliativa.
también se demostró tiene efector sinérgicos al combinarse con cisplatino,
carboplatino, docetaxel, radiación ionizante y efectos aditivos con adriamicina,
ciclofosfamida, metotrexato, vinorelbina y paclitaxel.
Terapia endocrina coadyuvante
tamoxifeno
integrante de la familia se los serm (moduladores selectivos de los receptores
estrogénicos)
5 años con tamoxifeno han demostrado disminución en el riesgo de recurrencia
de 40% y de muerte 35%.
riesgo de recaída a 15 años 12% y muerte 9%
5 años de tamoxifeno han demostrado ser mas efectivos que uno o dos años
con el.
Ablacion ovarica
en mujeres premenopaúsicas, la ablación ovárica se relaciona con
disminución en la recaída y mortalidad.
la ablación ovárica puede conseguirse con radiación, agonistas de gnrh o
antagonistas lhrh, el beneficio de combinar tamoxifeno o inhibidores de la
aromatasa con ablación ovárica es controversial.
Inhibidores de la aromatasa
otra opción en el tratamiento coadyuvante en mujeres posmenopáusicas.
9 mil mujeres con ca invasivo, tras 5 años de seguimiento, reporto disminución de
riesgo a recurrencia local o a distancia a favor del anastrozol.
representa una supervivencia libre de enfermedad a 4 años del 89%
Radioterapia coadyuvante
esta indicado en todas las pacientes que hayan sido sometidas a cirugía
conservadora. estudio demostró por ebcrcg que las px no se sometían a
radioterapia mostraban aumento mortalidad global.
el boost o sobreimpresión se considera un estándar en el tx y de administra por
medio de electrones
el valor de la radioterapia a la región axilar todavía no se ha probado en los casos
que se someten a disección ganglionar.
esta indicada cuando existe evidencia patológica de metástasis a esa cadena
ganglionar.
radiación parcial a la mama empleada en tumores pequeños:
a) braquiterapia intersticial con implante de tasa alta o baja
b) braquiterapia intracavitaria (catéter balón)
c) radioterapia intraoperatoria (ortovoltaje)
d) radio terapia externa conformacional.
Quimioterapia preoperatoria
uso de quimioterapia preoperatoria disminuye el tamaño del tumor.
el pronóstico de quimioterapia se basa en hallazgos de cx.
beneficios: supervivencia un incremento de 5 a 9 años; en términos de
seguimiento de 85 y 75%, respectivamente.
Enf. metastásica
Visceral
(hígado y SNC)
No visceral
(Derrame
pleural, Partes
blandas, hueso)
Alto riesgoReceptores horm. (-) HER –
2 (+)
Intervalo libre de enf: - 2 años
E.M extensa c/afección visceral
•Tx: Quimio/trastuzumabo ó terapia biológica
Bajo riesgo Recept. Horm: (+) HER – 2 (-)
P.L.E: + 2 años, limitado a tej.
Blando y hueso
Tx: Hormonal
Monoterapia Politerapia
Mas utilizada
por ser
menos toxica
Px’s muy
sintomáticas
con enf. de
predominio
visc.
Uso basado en
combinación
de
MAS ACTIVA
MENOS TOXICA
Se demostró buen % en uso con: DOCETAXEL/ADRAMICINA, aun con enfermedad visceral, aumentando el tiempo a la
progresión a favor de uso con DOCETAXEL
ADRIAMICINA/CICLOFOSFAMIDA
Menos COMPLICACIONES como:
neutropenia febril
Paclitaxel
Eq.: 60 mg/m² de adriamicina y CMF
Vinorrelbina
Agente único de 1er línea: R.G 35- 53%
2da línea: 15 – 47%
Gemcitabina
R.G:35 – 57% en 1er línea
R.G: 19 – 28%
Uso de CAPECITABINA
en Px’s que han
fallado a
ANTRACICLINAS y
TAXANOS
Alcanzando concentraciones
Tejido tumoral y Tx Ca
mama metastásico
resistente a
AC humanizado ó recombinante anti-p
185 (her2)
Estudio Fase II
• Tx con R.G 25%
•Vinorelbina, R.G: 84% 1er línea, 75% 2da línea
•Antraciclenos: 88%
• Taxanos/Antraciclenos: 73%
Estudio Fase III
•Beneficio en forma paliativa
•Mostro un fallo con Capecitabina + lapatiniboó capacitabina sola R.G: 22 y 14% respect.
Mujeres de bajo riesgo
Premenopausicas
OoforectomíaAnálogos de
LHRH
Tamoxifeno& Ablación
ovárica
Inducida por radioterapia
Estudio de NSABP
Uso de 20 mg tamoxifen x 5 años Previno 50% desarrollo
de neoplasias invasoras y no invasoras en Mujeres de 35
años con FR para Ca mama
Estudio confirmado por el IBIS Tamoxifen, siendo un
riesgo a desarrollo de eventos Tromboembolicos y Ca.
endometrial
Prevención de Ca mama
* Menos tasa de T.E,
cataratas y Ca endometrial
RALOXIFENO
1 ó mas nódulos
cutáneos ó subcutáneos
Asintomáticos a nivel ó cerca de cicatriz de la mastectomía
Invasión difusa de pared torácica e induración Ca en coraza
El 80% de las recaídas, ocurre en los 1eros 5 años, aun con tener un Tx local agresivo
Mayoría de recaídas Cicatriz dejada por resección de TUMOR PRIMARIO, en 1eros 2 – 7 años post. A Tx.
Mastectomía Tx estándar para recaídas local aislada, con supervivencia global libre de enf.
1. Escisión completa de tumor + radioterapia
Mastectomía c/s resección
Escisión sola + observación clínica
Decisión tomada en relación a: Tamaño tumoral, Caract.
Histológicas tumorales, multicentricidad y margen obtenido en Cx.
Consensos consideran:
Clasificación de Van Nuys
• Margen > 10 mm NEGATIVO
• Excesivos, se pueden asociar a resultados cosmético subóptimo
• Margen < 1 mm INADECUADOS
Clasificación de Van Nuys
Tamaño
tumoral
Margen
tumoral
Clasificación
histopatológi
ca
Edad
1- 15 mm: 1 +10 mm: 1 Grado nuclear
1 sin necrosis: 1
+ 60 años: 1
16 - 40 mm: 2 1- 10 mm: 2 Grado Nuclear
1 ó 2
c/necrosis: 2
40 – 60
años: 2
+ 40: 3 - 1mm: 3 Grado Nuclear
3 c/s necrosis:
3
- 40 años: 3
• Suma de las 4 variables = 4 – 12 pts
Calif.: 4 a 6: Escisión local amplia
Calif.: 7 a 9: Escisión local amplia +
radioterapia
Calif.: 10 a 12: Mastectomía total
CDIS candidatas a Cx ofrecer opción de Tx conservador ó
mastectomía simple
… con opción de
reconstrucción continua
Alternativa
Valorar con
radioterapia
adyuvante
Disección
ganglionar Realizar en caso de poder hacer el mapeo linfático y localización de
ganglio centinela
Ca lobulillar in situ = Biopsia excisional
• Uso de tamoxifen (pre menopáusicas)• Uso de tamoxifen ó raloxifan (posmenopáusicas)
• Mastectomía bilateral +/- reconstrucción
Cx conservadora (extirpación
tumoral, preservación
mama)
Mastectomía radical
Se recomienda un margen Qx de la lesión > 2 mm hasta 10 para evitar recurrencia
Contraindicación de preservación de mama en:
- Relación mama- tumor desfavorable
- Enf. multicentrica ó microcalcificaciones de
carácter maligno
- Contraindicado para admo. radioterapia
localizada
Disección axilar es opcional en pacientes:
• Con tumores de pronostico favorable
• La terapia adyuvante, no se modificara
• Ancianos
Ideal para
estadificación
axilar
Enfermedad resecable T3N1M0
En estadio IIIA, IIIB y IIIC Enf. irresecable de inicio
1er Tx: Quimio ady. + mastectomía radical (SI hay
respuesta)*Si NO hay respuesta Tx sistémico 2da elección
Mastectomía + Quimio
adyuvante + Radioterapia
Quimio adyuvante + Tx conservador + Radioterapia
Quimio adyuvante: mujeres de tumor primario
estadio IIB a IIIC
Terapia endocrina- M: premenstruales con recept. Horm (+) Tamoxifen
x 5 años- M: Posterior a 3 años son menop. 5 años con Inh.
Aromatasa
- Px’s que se volvieron posmenop. Depues de 5 años de tamoxifen Inh. Aromatasa x 5 años
- Posmenop. Inh. Aromatasa x 5 años, como opción
altera:
* Tamoxifen (uso de 2 – 3 años,
cambiar por I.A hasta completar 5 años)
* Tamoxifen x 5 años y extender
terapia x 5 años con I.A
Conservador
• Terapia física (ejercicios fisicos, drenaje x compresión manual, mangas estrechas ó vendaje, compresión neumatica)
• Terapia medica (benzopironas,antibioticos, diureticos)
Intervencionista
• Liposucción
• Linfadenectomía superficial