Ratni IndrawantiSub Bagian Infeksi dan Penyakit TropisBagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM

Infeksi dengue

Re emerging disease50 th terakhir insidensi 30 x lipatMorbiditas , mortalitas Ekspansi s/d daerah sub tropis

Spektrum:Asimtomatik SimtomatikSimtomatik: perjalanan sangat dinamis & sulit diramalkan

Etiologi: Virus Den 1,2,3,4

Famili: FlavoviridaeEkologi Arbovirus (Arthropoda Borne)

Flavivirus: epitop selubung protein cross reactionInfeksi salah satu serotipe protektif tipe tsbTidak proteotif terhadap serotipe lain

INFEKSI DENGUE

Manifestasi KOMPLEKSManagement: relatif SEDERHANA, TIDAK MAHAL, SANGAT EFEKTIF sepanjang di intervensi dg BENAR dan TEPAT WAKTU

KUNCI:

PAHAM, WASPADA

PROBLEM KLINIS SELAMA FASE YG BERBEDA DARI PENYAKIT DENGUE

Klasifikasi Infeksi dengueWHO 1997

Unclassified feverDengue FeverDHFDSS

WHO 2009

Dengue TANPA Warning Sign DENGAN Warning SignDengue Berat

TERSANGKA INFEKSI DENGUE (WHO 1997): 2 klinis + 1 lab Kriteria klinis: - demam tinggi mendadak, terus menerus 2-7 hr - manifestasi perdarahan: minimal RL (+) perdarahan lain: ptekiae, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi , melena hematemesis - pembesaran hati - syok

Kriteria laboratorium: - trombositopenia ( 100.000 /uL atau kurang)/ - hemokonsentrasi (Hct meningkat > 20%)

*

Uji Tourniquet (Rumple Leede)Manset 2/3 lengan atasPertahankan antara sistolik & diastolikTunggu 5 menitPositif bila petekie 20/inch atau 2,5 cm2

Source:Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.PPV (Nilai Duga Positif) = 90%

SEVERE DENGUE1.Severe plasma leakage 2.Severe haemorrhage3.Severe organ impairmentWarning SignsDENGUE Warning Signs New scheme of Dengue Classification (WHO 2009)WithoutWithWarning Signs* Abdominal pain or tenderness Persistent vomiting Clinical fluid accumulation Mucosal bleeding Lethargy; restlessness Liver enlargement >2cm Laboratory: Increase in HCT concurrent with rapid decrease in platelet count1. Severe plasma leakage leading to Shock (DSS), Fluid accumulation with respiratory distress2. Severe bleeding as evaluated by clinician3. Severe organ involvement Liver: AST or ALT>=1000 CNS: Impaired consciousness Heart and other organsPresumptive Diagnosis Fever + 2 : Anorexia and nausea Rash Aches and pains Warning signs Leucopenia Tourniquet test +

Neighbourhood dengue/history of travel to dengue endemic area* Requiring strict observation and medical intervention

Warning sign!Tanda peringatan/ tanda kegawatan mengawali manifestasi syok hanya dalam waktu beberapa jamterlihat selama masa transisi dari fase febris ke fase afebrisbiasanya setelah hari ke 3

Persistent vomiting, severe abdominal pain: early indication plasma leakage memburuk pada syok

Lethargi syok

back

WARNING SIGN tanda adanya kebocoran plasma Kebocoran plasma: 24-48 jam

*Nyeri perut, epistaksis, gelisah lebih sering pada DBD (Carlos CC, et al, 2005)Penyebab nyeri perut: -pembesaran pankreas peAmilase/ Lipase (Wilder Smith, et al, 2004) -endoskopi: perdarahan, gastritis (Wang J, et al, 1990) Muntah persisten: muntah > 3 kali

Hct > nilai baseline Lekopenia (

Pada DHF Trombosit lebih rendah sejak 2 hari sebelum defervescence, terendah pada 1 hari setelah defervescence. Carlos et al.Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(2), 2005, pp. 435440

Hematokrit lebih tinggi pada DHF pada 3 hari sebelum defervescene Carlos et al.Am. J. Trop. Med. Hyg., 73(2), 2005, pp. 435440

Efusi pleuraascitesback

TANDA SYOK PADA FASE KRITIS

KOMPENSATANadi meningkat saat defervescenceKualitas nadi melemahTensi masih normal/ meningkat sedikit Takipnea tanpa peningkatan WOBAkral dinginCRT> 2 detik

DEKOMPENSATA/ HIPOTENSIFPerubahan status mentalTakikardi beratNadi kaki sangat lemah/ tidak terabaPulse pressure < 20 mmHg, tiba2 menghilangTakipnea meningkat dan bernapas makin dalam/ kussmaulAkral dingin, lembab, mottled

PERDARAHANMINOR: RL (+), epistaksis, perdarahan gusi trombositopenia

MAYOR: perdarahan GI prolonged shock + trombositopenia, hipoksia, asidosis kegagalan multi organ, DIC

syok: ec ibuprofen, asam salisilat,kortikosteroid

Anak : epistaksisDewasa: ptekie & perdarahan gusi (Wichmann O et al, 2004)

Keterlibatan hati

Akibat langsung dari virus dengueRespon imun

Disfungsi hati: AST atau ALT > 200 /LKerusakan hati berat: tramsaminase >5xN atau transaminase > 1000 /L

Bukti: hepatomegali pe enzim hatiTanda awal dengue beratPhuong Hl, et al. Acute undifferentiated fever in Binh Thuan province, Vietnam: imprece clinical diagnosis and irrational pharmaco-therapy. Trop Med Int Health. 2006;11(6): 869-879back

Keterlibatan hati

+ Nyeri perut kanan atas AST & ALT 3 hr setelah demam+ USG: penebalan dinding Vesika Felea

Bukti: hepatomegali pe enzim hatiTanda kebocoran plasmaBinh PT, et al. Early clinical biological features of severe clinical manifestation of dengue in Vietnamese adult.J clin Virol. 2009; 45(4): 276-80.back

Kelainan hati

Perubahan lemakNekrosis sentrilobularInfiltrasi monosit pada saluran vena porta (Huere MR et al. 2001. Liver histopathology and biological correlates in five cases of fatal dengue fever in Vietnamese children. Virchow Arc, 2001; 483 (2): 107)

Ditemukan virus dengue di hepatosit dan sel Kupffer (Hall WC. 1991. Demonstration of yellow fever and dengue antigens in formalin fixed paraffin embedded human liver by immunol istiological analysis. Am J Trop Med Hyg; 45: 408-17)

Pada hepatosit apoptosis gagal hati (Despres. 1996. Human isolates of dengue type 1 virus induced apoptosis in mouse neuroblastoma; 70: 4090-6)

Keterlibatan sspEnsefalopati : tersering

ec: hipotensi, edema serebral, perdarahan mikrovaskular, hiponatremia, gagal hati Reyes sindrom

(Solomon T et al. 2000. Neurological manifestation of dengue infection. Lancet; 355: 1053-9)

Bukti: isolasi virus dengue di LCS (Solomon T et al. 2000. Neurological manifestation of dengue infection. Lancet; 355: 1053-9)

IgM di LCS (14 dari 22 pasien dengue) (Cam BV et al. 2001. Prospective case-control study of encephalopathy in children with dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg; 65(6): 848-851)

virus dengue di otak (post mortem) (Nogueira RM. 2002. Dengue virus infection of the case report from Brazil. Southeast Asian J Trop Med Public Health; 33: 68-71)

Serotipe Den 2 & Den 3 (Thisyakorn U et al. 1999. Dengue infection with central nervous system manifestation. central nervous system (cns): Southeast Asian Trop Med Public Health; 30: 504-6)

ENSEFALITIS DENGUE?Karena ensefalitis kurang bukti ensefalopati

Non-contrast computed tomography of the brain shows multiple focal parenchymal haemorrhages in the pons (A), right temporal lobe (B), left high frontal lobe (C) and right parietal lobe (arrow in C).Kumar J et al. BMJ Case Reports 2009;2009:bcr.2006.1009092009 by BMJ Publishing Group Ltd

Komplikasi ssp

KejangGangguan tingkah lakuKaku KudukKernign SignBrudzinski signDefisit neurologis lokalTremor Amnesia

Paraparesis flaccidParalisis facial periferMyelitis transverversaGBS-like illnessManik-depresiGg ektrapiramidalDeserebrasiKoma

Di daerah endemis dengue:

Pertimbangkan virus dengue sebagai pathogen penyebab ensefalopati/ensefalitis

(Channa Romasa, Wasay M. 2006. Central nervous system involvement in dengue viral infection. Pakistan Journal of Neurological Sciences; 1(2): 84-88)

pitfal

Muntah & nyeri perut pada awal timbulnya demam bukan Warning SignSaat defervescene nyeri perut berat menyerupai akut abdomenBayi: hipoperfusi otak mata tak fokus, tak respon dg rangsang nyeri

penutupPengenalan tanda awal kegawatan infeksi dengue pentingTanda awal kegawatan al :Warning signPenurunan status mentalPeningkatan enzim hatiPenurunan Hct tanpa diikuti perbaikan klinisTakikardi pada saat defervescene

Terima kasih

*Non-contrast computed tomography of the brain shows multiple focal parenchymal haemorrhages in the pons (A), right temporal lobe (B), left high frontal lobe (C) and right parietal lobe (arrow in C). Surrounding oedema is seen around the right temporal and left frontal lesions.