TẠO HÌNH CẰM BẰNG PHƯƠNG PHÁP CẮT TRƯỢT XƯƠNG

Năm 1957, Richard Trauner và Hugo Obwegeser là người đầu tiên giới thiệu phương pháp tạo hình cằm theo phương pháp cắt trượt xương vùng cằm bằng đường trong miệng. Một số ít phẫu thuật viên cho rằng đây là phương pháp đã lỗi thời, tuy nhiên phương pháp này đã được áp dụng phổ biến hơn nữa thế kỷ qua và cho đến bây giờ vẫn còn rất có giá trị để điều trị những trường hợp biến dạng cằm phức tạp. Ngày nay, có nhiều trường hợp phẫu thuật độn cằm bằng silicon được thực hiện, và kết quả thu được tương đối tốt, ít biến chứng nếu như bệnh nhân được lựa chọn đúng. Phẫu thuật xương tạo hình cằm không chỉ được thực hiện bởi phẫu thuật viên hàm mặt, sọ mặt mà còn được thực hiện bởi các phẫu thuật viên thực hành thẩm mỹ. Những phẫu thuật viên hiểu rõ được phương pháp này sẽ giải quyết được rất nhiều trường hợp biến dạng cằm phức tạp mà phương pháp độn cằm bằng silicon không thể làm được như cằm quá dài, cằm quá ngắn, cằm không cân xứng.

Cằm chiếm vị trí nhô ra trước, là một trong những thành phần đóng quan trọng của cấu trúc mặt, tạo nên sự cân bằng và hài hòa nên đóng vai trò rất quan trọng cho vẻ thẩm mỹ của khuôn mặt. Sự hài hòa cân xứng của khuôn mặt phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước, hình dạng, vị trí cũng như sự tương quan của cằm với các thành phần khác của khuôn mặt.

Biến dạng cằm được phân loại dựa trên kích thước và vị trí ba chiều. Cằm có thể nhỏ hoặc to, và phải được xem xét trong cả ba chiều không gian. Cằm nhỏ phải được đánh giá theo chiều đứng, chiều ngang hoặc kết hợp cả hai mặt phẳng này. Có nhiều trường hợp cằm không nhỏ nhưng nằm ở vị trí lùi sau (cằm

lẹm). Tuy nhiên, cằm lẹm cũng có thể là do hậu quả lùi xương hàm dưới trong khớp cắn loại II Angle, hoặc là do xương hàm trên phát triển quá mức theo chiều đứng ngăn cản sự phát triển ra trước của xương hàm dưới, những trường hợp này gọi là cằm lẹm giả. Cằm to có thể là do sự phát triển của xương, cũng có thể là do sự phát triển quá mức của mô mềm (cằm to giả).

Nhu cầu phẫu thuật thẩm mỹ cằm ngày càng tăng. Chính vì vậy, đối với những phẫu thuật viên chuyên về thẩm mỹ phần mềm, khi phẫu thuật tạo hình cằm cần phải chú ý nhiều hơn về mối tương quan giải phẫu giữa xương và răng. Thường những bệnh nhân than phiền về cằm lẹm thật ra là do xương hàm dưới kém phát triển có thể kèm theo sự kém phát triển của cằm hoặc không. Trên những bệnh  nhân này cần phải đánh giá sự cân xứng của mô mềm và xương. Khi có sự lệch lạc về khớp cắn và sai hình xương trong tương quan hai hàm, bệnh nhân nên được tư vấn về kết quả của chỉnh nha-phẫu thuật chỉnh nha kết hợp với phẫu thuật tạo hình cằm. Trong bài này chúng tôi chỉ đề cập đến phẫu thuật tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương.

Đánh giá lâm sàng

Sự cân xứng của khuôn mặt phải được xem xét  đánh giá trong toàn bộ mối tương quan chi tiết của cằm với các cấu trúc xung quanh: mối liên quan giữa độ nhô của cằm và mũi, môi, rãnh môi-cằm. Hơn nữa, còn phải đánh giá mối tương quan xương hàm trên và hàm dưới, sự lệch lạc khớp cắn có chỉ định phẫu thuật chỉnh hàm hay không. Cũng cần phải khám mô mềm để đánh giá đường viền nướu răng hàm dưới bởi vì sử dụng đường rạch trong miệng.

Phân tích hình thái

     Đánh giá về mặt hình thái nên bắt đầu từ những phân tích tỉ lệ đơn giản bằng cách chia chiều dài khuôn mặt dựa trên những điểm mốc giải phẫu. Gương mặt được cho là “lý tưởng” khi ba phần này bằng nhau. Tuy nhiên, quan điểm ”lý tưởng này ngày nay đã có sự thay đổi, nhiều người cho rằng khuôn mặt được cho là hấp dẫn khi có tỉ lệ tầng mặt dưới lớn hơn. Hơn nữa, quan niệm ”lý tưởng” còn phụ thuộc vào chủng tộc, văn hóa và quan niệm của từng cá nhân.

Có một số phân tích định lượng mà các phẫu thuật viên sử dụng đánh giá vị trí tương quan của cằm với toàn bộ khuôn mặt, với vị trí của mũi, môi. Gonzalez-Ulloa và Steven đã sử dụng đường Zero meridian để đánh giá mối tương quan này, là đường thẳng qua điểm Nasion và vuông góc với mặt phẳng Frankfurt.

     Lý tưởng thì điểm nhô nhất của cằm (pogonion) nằm trên đường này hoặc nằm gần đường này. Ngược lại, theo phân tích của Ricketts, Steiner và những người khác thì phúc tạp hơn liên quan đến 3 thành phần: cằm, môi và mũi. Vị trí bình thường, lý tưởng hay vị trí hấp dẫn nhất của cằm có thể thay đổi rất lớn khi dựa trên những phân tích này. Cách dễ nhất để xác định vị trí ”lý tưởng” của cằm là dựa trên đường 0-Meridian, không được vượt quá bờ môi dưới, có sự thay đổi ít cho từng giới (nhô hơn đối với nam và ít hơn đối với nữ).

     =>Nói chung, để đạt được kết quả như mong muốn, phẫu thuật viên phải dựa trên quan niệm cũng như sự mong muốn của từng bệnh nhân về ngoại hình của họ. Về cơ bản vị trí cuối cùng của cằm còn phải dựa trên quan sát lâm sàng trong lúc phẫu

thuật chứ không nên chỉ dựa trên những phân tích định lượng một cách máy móc.

Đánh giá trên phim X-quang

     Mặc dù, đa số các trường hợp chỉ cần khám lâm sàng, phân tích ảnh chụp là đủ để xác định được vị trí ”lý tưởng” của cằm, tuy nhiên phim X-quang vẫn có thể có giá trị. Phim đo sọ nghiêng có thể khẳng định lại vị trí của cằm một cách định lượng, xác định độ nghiêng của đường cắt xương so với bờ dưới xương hàm dưới, vị trí lỗ cằm và mặt phẳng nhai.

     Đối với những trường hợp cằm không cân xứng, cần phải chụp phim đo sọ thẳng để đánh giá. Phim toàn cảnh giúp phẫu thuật viên xác định đường cắt xương và cố định nẹp vít an toàn tránh làm tổn thương thần kinh và chân răng hàm dưới. Hơn nữa, phim X-quang còn giúp chẩn đoán xác định nguyên nhân

do xương hay mô mềm. Bất cứ phẫu thuật nào trên xương để sửa chữa những vấn đề của mô mềm thường không mang lại được kết quả hài lòng cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên.

Xác định phương thức phẫu thuật

     Khám lâm sàng đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong lập kế hoạch điều trị, vì nó liên quan đến sự thay đổi vị trí của cằm trong cả 3 chiều không gian, cũng giống như dựa trên những số liệu phân tích và đo đạc trên phim X-quang. Sự thay đổi mô mềm vùng cằm sau phẫu thuật phải được dự đoán, xác định trước phẫu thuật. Từ đó xác định mức độ xương cần di chuyển dựa trên tỉ lệ thay đổi xương-mô mềm.

     Dựa vào hướng di chuyển của xương mà sự thay đổi của mô mềm cũng khác nhau. Trong trường hợp trượt cằm ra trước tỉ lệ thay đổi mô mềm-xương là 0,9-1. Hơn nữa, còn có những thay đổi khác kèm theo như: tăng chiều dài vùng dưới cằm và góc cằm-cổ, cải thiện mối tương quan giữa môi dưới và răng cửa dưới, nhưng trên hết sự trượt ra trước của phức hợp cằm-lưỡi-xương móng sẽ có tác động về mặt chức năng trên những người ngủ ngáy. Tỉ lệ thay đổi mô mềm-xương vùng cằm theo chiều đứng là 1-1. Tuy nhiên, thu nhỏ cằm bằng cắt xương lại không làm thay đổi nhiều mô mềm do sự dư da. Tỉ lệ thay đổi mô mềm-xương khi thu nhỏ cằm theo chiều ngang là 0,6-1, ngược lại sự thay đổi làm ngắn cằm theo chiều đứng là  0,25-1. Mặc dù tỉ lệ thay đổi này rất hữu ích trong quá trình lập kế hoạch phẫu thuật, nhưng đánh giá vị trí cằm trong lúc mổ cũng đóng vai trò rất quan trọng quyết định vị trí của mô mềm.

Thảo luận với bệnh nhân

     Bệnh nhân nên được tư vấn về cả hai phương pháp tạo hình cằm: độn cằm bằng implant (silicon) và phương pháp cắt xương cằm. Ưu điểm của tạo hình cằm bằng implant là phẫu thuật đơn giản, có thể thực hiện với gây tê tại chổ, có nhiều loại vật liệu hình dạng để lựa chọn. Nhược điểm của phương pháp này cũng rất nhiều: chỉ hiệu quả đối với những trường hợp cằm lẹm ít (ít hơn 5mm), có thể làm tiêu xương vùng cằm, kết quả không bền có thể phải lấy ra sau nhiều năm, implant có thể bị di lệch gây biến dạng cằm. Mặc dù, phương pháp tạo hình cằm bằng phương pháp cắt di chuyển xương có rất nhiều ưu điểm như: kết quả vĩnh viễn, cải thiện được hình dạng cổ do thay đổi hướng các cơ vùng cổ, tuy nhiên phương pháp này được thực hiện dưới gây mê và đòi hỏi trang bị nhiều dụng cụ chuyên biệt, thời gian hồi phục lâu hơn, có thể làm thay đổi cảm giác môi trong khoảng vài tuần đến vài tháng. Dù cho thực hiện bất kỳ phương pháp nào mà kỹ thuật không tốt hay kế hoạch phẫu thuật không đúng sẽ đem lại kết quả không mong muốn. Những phẫu thuật viên có thể thực hiện được cả hai phẫu thuật thường uyển chuyển khách quan trong khi tư vấn cho bệnh nhân. Không may là rất nhiều phẫu thuật viên không quen với phương pháp cắt xương tạo hình cằm thường tư vấn bệnh nhân theo hướng không chấp nhận phương pháp này.

Kỹ thuật phẫu thuật

     Mặc dù có thể thực hiện phương pháp cắt xương tạo hình cằm bằng gây tê tại chỗ và tiền mê, nhưng đa số các phẫu thuật viên thích thực hiện dưới gây mê nội khí quản đường mũi. Đặt nội khí quản đường mũi giúp phẫu thuật viên dễ dàng thao tác phẫu thuật. Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, ngửa cổ, đầu ở vị trí bình thường. Tư thế ngửa cổ quá mức sẽ làm sai lệch

cách đánh giá vị trí cằm trong lúc phẫu thuật. Vị trí đứng trên đầu bàn mổ sẽ giúp phẫu thuật viên đánh giá tốt nhất hình dạng và sự cân xứng của cằm.

     Gây tê tại chỗ với thuốc tê có chất co mạch tại vị trí dưới ranh giới niêm mac-nướu dính, đến vị trí răng cối nhỏ thứ 2 hai bên. Sử dụng dao điện hoặc dao thường rạch niêm mạc ngách lợi tiền đình, cách ranh giới niêm mạc- nướu dính từ 3-5mm, tránh thắng môi. Đường rạch kéo dài đến răng nanh hai bên. Hướng rạch thẳng đứng cắt ngang qua cơ cằm, rạch qua màng xương, bóc tách dưới màng xương, bóc tách hạn chế ở vùng giữa cằm để duy trì hệ thống cung cấp máu, nhưng phải bóc tách rộng sang hai bên theo hướng bờ dưới xương hàm dưới phía dưới lỗ cằm.

     Bóc tách cẩn thận bờ dưới xương hàm dưới sang hai bên đến khi xác định được lỗ cằm tại vị trí răng cối lớn thứ 2 và bảo vệ bó mạch thần kinh. Khi bó mạch thần kinh được nhìn thấy rõ ràng, tiếp tục bóc tách ra phía sau dọc theo bờ dưới xương hàm dưới đến vùng răng cối. Đường cắt xương kéo dài này cho phép đặt lại vị trí cằm về phía dưới bờ dưới xương hàm dưới càng nhiều càng tốt.

     Đánh dấu điểm giữa xương hàm dưới dựa vào đường giữa cung răng hoặc những cấu trúc khác trên mặt, thông thường sử dụng cưa lược để đánh dấu trên bản ngoài xương. Tiếp tục dùng cưa lược cắt vuông góc với đường này qua hai bản xương xương hàm dưới, sau đó hoàn tất đường cắt xương sang hai bên. Đường cắt xương cách chóp răng nanh ít nhất 5mm và cách lỗ cằm 6mm. Góc tạo bởi mặt phẳng nhai và mặt phẳng hàm dưới phải được xem xét khi thực hiện đường cắt xương, bởi vì độ nghiêng

của đường cắt sẽ làm thay đổi chiều cao phía trước của xương hàm dưới.

     Khi thực hiện đường cắt phía bên tại vị trí bờ dưới xương hàm dưới, phẫu thuật viên phải chắc chắn cắt rời toàn bộ hai bản xương. Sau khi hoàn tất đường cắt xương, sử dụng cây bóc tách màng xương đặt tại vị trí đường giữa, xoay nhẹ tách rời mảnh xương cắt. Khi mảnh xương được tách rời hoàn toàn, bảo tồn vị trí bám cơ cằm móng và cằm lưỡi ở mặt trong mảnh xương rời. Trong trường hợp trược cằm ra trước, các cơ này được kéo dãn tại vị trí đường giữa.

 

     Đặt mảnh xương cắt vào đúng vị trí mong muốn, sử dụng dũa xương làm trơn láng những chỗ bén nhọn, gồ ở bờ dưới xương hàm dưới. Cố định cứng chắc mảnh xương bằng hệ thống nẹp vít. Cố định bằng nẹp đúc sẵn có nhiều kích thước khác nhau tương ứng với mức độ trược cằm ra trước, hoặc cũng có thể thay đổi bằng cách bẻ cong nẹp. Trong trường hợp sử dụng vít, phải sử dụng 2 vít 2 bản để đảm bảo cố định cứng chắc.

     Trường hợp thu ngắn cằm, thực hiện hai đường cắt xương song song, khoảng cách giữa hai đường cắt này phải được tính toán trước phẫu thuật và nên bằng với khoảng cách cần thu ngắn cằm. Nên thực hiện đường cắt xương phía dưới trước vì đường cắt thứ 2 dễ thực hiện hơn vì nằm trên nền xương cố định.

     Trường hợp cần làm tăng chiều đứng cằm, chỉ thực hiện một đường cắt xương, nếu khoảng cách giữa hai mảnh xương lớn, cần phải ghép xương.

     Sau khi cố định mảnh xương thành công, bơm rửa cẩn thận bằng nước muối sinh lý, khâu đóng hai lớp (cơ và niêm mạc) hoặc một lớp bằng chỉ tự tiêu. Không cần thiết phải băng ép bên ngoài, nhưng nhiều phẫu thuật viên khuyến khích sử dụng băng keo xung quanh cằm để cố định mô mềm và giảm nề sau phẫu

thuật. Bình thường bệnh nhân hồi phục trong vòng một tuần sau phẫu thuật.

     Phẫu thuật tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương được phân ra làm nhiều loại dựa vào kỹ thuật, sự di chuyển xương, và kết quả mong muốn cuối cùng.

1. Trượt cằm: Cằm có thể trượt ra trước hoặc ra sau, chiều cao cằm cũng thay đổi tùy theo cách trượt

2. Jumping genioplasty: Mảnh xương cắt được di chuyển ra phía trước, đặt phía trước xương hàm dưới giống như implant. Bảo tồn phần mô mềm bám vào mảnh xương để tránh tình trạng tiêu xương. Gilles là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ này, được chỉ định trong trường hợp cần tăng độ nhô cằm theo chiều trước sau và giảm chiều cao của tầng mặt dưới

3. Ghép xương tạo hình cằm: sử dụng xương ghép đặt giữa  2 mảnh xương hàm dưới khi trượt cằm ra trước đồng thời làm tăng chiều cao tầng mặt dưới

4. Tạo hình cằm dài: bằng cách loại bỏ một mảnh xương giữa xương hàm dưới. Thực hiện hai đường cắt xương song song. Phương pháp này làm giảm chiều cao tầng mặt dưới. Điều quan trọng là phải nói cho bệnh nhân biết có thể xảy ra tình trạng xệ mô mềm, cần thiết phải có những phẫu thuật nhỏ kèm theo.

5. Tạo hình cằm chéo: Đường cắt xương tạo một góc xiên so với mặt phẳng dọc giữa, cho phép trượt mảnh xương ra trước lên trên hoặc ra trước xuống dưới tùy theo hướng cắt xương.

6. Tạo hình cằm bậc thang/ hai mảnh: Đây là phương pháp trượt 2 mảnh xương ra phía trước mà không làm thay đổi nhiều chiều cao tầng mặt dưới. Thực hiện hai đường cắt xương tạo 2 mảnh xương rời, trượt 2 mảnh xương này ra phía trước theo dạng bậc thang.

7. Tạo hình cằm bằng phương pháp cắt mảnh xương trung tâm: được chỉ định trong trường hợp cằm bị mất cân xứng theo chiều đứng và chiều ngang, tùy theo mức độ mất cân xứng của cằm mà thiết kế mảnh xương hình chêm trung tâm được cắt bỏ tại vị trí cằm dài hơn. Nếu cần thiết, sử dụng hình ảnh phản chiếu qua gương để xác định mức độ cần kéo dài phía bên cằm ngắn hơn.

Những điều cần lưu ý trong phẫu thuật tạo hình cằm

1. Phẫu thuật độn cằm bằng implant chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân cằm lẹm nhẹ, ít hơn 5mm theo chiều trước sau. Nếu thực hiện trên những bệnh nhân cằm lẹm lớn hơn 5mm sẽ gây ra tình trạng tiêu xương sau này. Tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương tương đối khó hơn vì phải cố định cứng chắc  mảnh

xương nhỏ trượt ra trước, do đó phải được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm về lĩnh vực này.

2. Một khi bệnh nhân đã thất bại với phương pháp độn cằm bằng implant thì không nên sửa chửa bằng cách đặt một implant khác mà nên thực hiện tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương là lựa chọn tốt nhất.

3. Phẫu thuật tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương là lựa chọn phẫu thuật duy nhất đối với những trường hợp biến dạng cằm theo chiều đứng, cằm mất cân xứng và cằm lẹm nhiều theo chiều trước sau.

4. Không được sử dụng phương pháp mài xương để làm nhỏ cằm to, mà phải sử dụng phương pháp cắt xương trung tâm để thu nhỏ cằm.

5. Đối với những trường hợp thu nhỏ cằm cần phải khâu lại mô mềm đúng lớp để cải thiện hình dạng vùng dưới cằm và vùng cổ.

6. Phương pháp tạo hình cằm bằng phương pháp cắt xương không hiệu quả đối với những trường hợp cằm to do mô mềm. Vì sẽ không mang lại kết quả như mong muốn.

7. Không được bóc tách toàn bộ hệ thống cung cấp máu cho mảnh xương cắt để hạn chế tình trạng tiêu xương sau này. Phải bảo tồn hệ thống cơ-xương như là cuốn mạch cung cấp máu cho mảnh xương rời.

8. Phẫu thuật cắt xương tạo hình cằm là lựa chọn duy nhất cho những bệnh nhân thiếu hụt cằm kèm với những hội chứng dị dạng sọ mặt: Hội chứng Treacher-Colline- Franceschetti, hội chứng Nager…Những bệnh nhân này cần phải trượt cằm ra trước rất nhiều, và cần phải tái tạo trong cả ba chiều để đảm bảo sự cân xứng. Có thể kết hợp phương pháp kéo dãn xương để tạo hình cằm.

9. Những trường hợp thiếu hụt cằm nghiêm trọng không thể giải quyết được bằng phương pháp cắt xương, có thể kết hợp thêm với phương pháp ghép xương online bằng sụn sườn.

 Thạc sĩ.Bác sĩ: Nguyễn Văn Tuấn

     Khoa phẫu thuật hàm mặt BV RHM TW TP Hồ Chí Minh

     Thẩm mỹ Lotus.

Các bài viết liên quan

1. Phẫu thuật tạo hình cằm nhọn 2. Phẫu thuật chỉnh hàm 3. Các phương pháp điều trị gồ góc xương hàm 4. Phương pháp mới trong chỉnh hình khuôn mặt vuông 5. Phẫu thuật hạ gò má cao

6. TRUNG TÂM PHẪU THUẬT THẨM MỸ LOTUS

7. 273 Lý Thái Tổ, p.9, Q.10 TP. HCM8. HOTLINE: 0915 71 00 839. ĐT: (08) 39. 274. 898 – (08) 39. 274. 89910. Website: thammylotus.vn