Obrażenia klatki piersiowej stanowią ogółem 3 – 4 % wszystkich

uszkodzeń ciała.

Dotyczą one głównie ludzi młodych do 50 roku życia i przede

wszystkim mężczyzn (85% przypadków).

25% zgonów pourazowych spowodowanych jest obrażeniami klatki

piersiowej.

50% pacjentom po urazie wielomiejscowym towarzyszy obrażenie

klatki piersiowej.

66% chorych którzy umierają z powodu obrażeń klatki piersiowej

dociera żywych do izby przyjęć.

Epidemiologia

Wstępna ocena u pacjentów urazowychOcena wstępna:

Identyfikacja i leczenie przyczyn stanu bezpośredniego zagrożenia życia.

Stabilizacja pacjenta przed późniejszym postępowaniem.

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, leczenie duszności,przywracanie odpowiedniego ciśnienia krwi i perfuzji tkankowej .

Faza resuscytacji:Zapewnienie dostępu dożylnego (przynajmniej dwie duże kaniule do żyłobwodowych).

Uzyskanie prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi.

Ocena późniejsza:Dokładne badanie (head-to-toe).

Badania obrazowe.

Końcowe postępowanie:Skierowanie pacjenta do sali operacyjnej w trybie ratunkowym lub do OIT.

Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu odominujący objaw chorobowy

Ból

Stłuczenie.

Krwiaki.

Złamania żeber.

Otarcia naskórka.

Powierzchowne rany.

Niewydolnośćoddechowa

Odma otwarta.

Odma zamknięta.

Odma z nadciśnieniem (wentylowa).

Krwiak opłucnej.

Wiotka klatka piersiowa.

Stłuczenie płuca.

Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu odominujący objaw chorobowy

Niewydolność oddechowa +krwotok

Pęknięcie przepony.

Rozerwanie tchawicy.

Rozerwanie oskrzeli.

Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu odominujący objaw chorobowy

Krwotok + zakażenie

Rozerwanie płuca.

Uszkodzenie serca.

Uszkodzenie dużych naczyńkrwionośnych.

Uszkodzenie przełyku.

Podział obrażeń klatki piersiowej w oparciu odominujący objaw chorobowy

Wszystkie czynniki uszkadzające klatkę

piersiową i ich następstwa mogą prowadzić

do niedotlenienia i kwasicy.

Uszkodzenie dróg oddechowych.

Stłuczenie płuc.

Zaleganie wydzieliny.

Upośledzenie kaszlu.

Zmniejszenie ruchów oddechowych.

Zmniejszenie wymiany gazowej.

Zmniejszenie utlenowania krwi.

Utrata krwi.

Stłuczenie serca.

Zmniejszenie rzutu serca.

Zmniejszenie zwrotnego napływu

krwi żylnej.

NiedotlenienieNiedotlenienie

KwasicaKwasica

Stany zagrożenia życia przy współistniejącychobrażeniach klatki piersiowej

Odma opłucnowa z nadciśnieniem.

Tamponada serca.

Klatka piersiowa cepowata.

Nasilony krwotok do jamy opłucnej.

Obturacja dróg oddechowych.

Pękniecie aorty.

Pękniecie przepony.

Stłuczenie płuca ALI ARDS.

Stłuczenie mięśnia sercowego.

Odma opłucnowa zamknięta

Jednorazowe przedostanie się powietrza do jamy opłucnowej.

Zwykle dobrze tolerowana.

Rozpoznanie w RTG.

Leczenie:

Odbarczenie odmy przez zastosowanie drenażu ssącego.

Dren 20F, 24F wprowadzony do j. opłucnowej w II międzyżebrzu w

linii środkowo-obojczykowej.

Przy współistnieniu złamania licznych żeber ze względu na ryzyko

powstania krwiaka dren grubszy wprowadzony w linii pachowej

środkowej (V międzyżebrze) lub dwa dreny (po kontroli RTG).

Ciśnienie ssania: ok. -20 cm H20.

Odma z nadciśnieniem (zastawkowa/ wentylowa)

Mechanizm ,,zastawkowy” - płuco po stronie przeciwnej do odmy jest

uciśnięte przez przemieszczone śródpiersie. Przy przekroczeniu ciśnienia

w jamie opłucnej >20 cm H20 - znaczne zaburzenie spływu krwi żylnej.

Objawy:

Ostra duszność, sinica, pobudzenie, przyśpieszenie tętna i oddechu,

obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, przesunięcie tchawicy i uderzenia

koniuszkowego, rozedma podskórna, ciche tony serca.

Należy ją odbarczyć przed indukcją znieczulenia: dren połączyć z zastawką

Heimlicha lub drenażem ssącym (jeśli pacjent oddycha spontanicznie);

Jeśli wdrożony jest oddech mechaniczny dren może pozostać otwarty!!!

Najszybszą metodą diagnostyki klatki piersiowej jest nakłucie

W warunkach pozaszpitalnych oraz izby przyjęć stać sięmoże ono jedyną w danym momencie szansą odbarczeniaodmy lub tamponady osierdzia, dając czas konieczny dopodjęcia definitywnego leczenia, a w przypadku krwiakaopłucnej bywa też często metodą leczenia z wyboru.

Drenaż jamy opłucnowej - technika

Tamponada serca

Objawy

Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

Tachykardia.

Podwyższenie CVP.

Tylko 10 % pacjentów manifestuje typową triadę Becka.

Nieznacznie częściej występuje objaw Kussmaula oraz tętno

paradoksalne (naprzemienność elektryczna/ hemodynamiczna).

Postępowanie - pericardiopunkcja:

Dostęp Rehna.

Dostęp Curshmanna.

Technika wykonania perikardiopunkcji

Perikariopunkcja:A - techniką Rehna.B – techniką Cushmanna.

Technika wykonania perikardiopunkcji

Tępe uszkodzenie mięśnia sercowegoObjawy :

Tachykardia nieproporcjonalna

do utraty krwi.

Zaburzenia rytmu serca

(przedwczesne skurcze

komorowe i migotanie

przedsionków, oraz zaburzenia

przewodnictwa).

Diagnostyka

RTG.

Badanie enzymów sercowych.

Echokardiografia.

85%-95% zgon.

10-15% przeżywa (nienaruszona przydanka) tętniak rzekomy.

Cechy uszkodzenia aorty w oparciu o RTG:

Poszerzenie sylwetki śródpiersia.

Odchylenie zagłębnika nosowo-żołądkowego w prawo.

Zacienienie szczytu płuca (głównie lewego).

Płyn w lewej jamie opłucnowej.

Utrata zarysu aorty.

Obniżenie lewego oskrzela głównego.

Pęknięcie aorty

Złamanie trzech lub więcej żeber w 2 miejscach powodujące wyłamanie częściściany klatki i uwolnienie jej od pozostałego rusztowania kostnego.

Ruch wyłamanego okna kostnego jest zależny od zmian ciśnienia wewnątrz-opłucnowego, a kierunek ruchu przeciwny do ruchu zdrowej klatki piersiowej

(tzw. oddech paradoksalny). Klatka cepowata może być początkowo niedostrzeżona gdy chory na skutek bólu jest unieruchomiony.

Obraz kliniczny: Ciężkie stłuczenie płuc, rozwój niewydolności oddechowej.

Wiotka klatka piersiowa

Postępowanie farmakologiczne w obrażeniachklatki piersiowej – złamanie żeber

1. Dożylne środki przeciwbólowe (tramadol, paracetamol,

ketoprofen, opioidy hamują odruch kaszlowy).

2. Znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym.

3. Znieczulenie przykręgowe w odcinku piersiowym.

4. Ciągła analgezja doopłucnowa.

5. Intensywna rehabilitacja oddechowa.

STŁUCZENIE PŁUCAwystępuje w ok. 50-60% tępych urazów ściany

klatki piersiowej

Uszkodzenie nabłonka pęcherzyków płucnych, naczyń włosowatych i płuc,

narasta obrzęk wewnątrz i zewnątrzkomórkowy prowadzący do pogrubienia

bariery pęcherzykowo-włośniczkowej.

Narasta duszność, krwioplucie, tachypnoe, hipoksja, nadmierna sekrecja śluzu w

drzewie oskrzelowym zatyka drobne oskrzeliki prowadząc do miejscowej

niedodmy.

Zmiany w obrazie RTG w postaci drobnoplamistych zacienień i zagęszczeń płuc

stwierdza się już po 4-6 godzinach po urazie, cofanie zmian w ciągu 10-14 dni -

niekiedy rozwój ARDS.

Śmiertelność -16%, przy współistnieniu wiotkiej klatki piersiowej 42%.

Leczenie:

Tlenoterapia, leczenie bólu, rehabilitacja oddechowa, wentylacja mechaniczna.

Zaburzenia hemodynamiczne w 2 mechanizmach:

Hipowolemii.

Uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew.

Źródła krwawienia do jamy opłucnej:

Płuco (naczynia niskociśnieniowe) mała intensywność krwawienia.

Uszkodzone naczynia ściany klatki piersiowej średnia intensywność

krwawienia.

Wnęka płuca krwawienie bardzo intensywne.

Krwiak opłucnej

Krwiak jamy opłucnej - drenaż

Krwiak do 200-300 ml: poprzestać na nakłuciu

Krwiak do 1000 ml: założyć drenaż ssący

Drenaż malejący <300 ml/ horaz stabilne krążenie

Drenaż > 300 ml/ hKrążenie nie ustabilizowane

Krwiak >1000 ml Rozważyć torakotomię

1. Przemieszczenie zawartości

jamy brzusznej do klatki

piersiowej:

Ostra duszność.

Sinica.

Wstrząs.

2. Objawy niedrożności

przemieszczonych narządów.

3. Współistniejące obrażenia

śledziony, wątroby i jelit.

Diagnostyka: CT, RTG, VATS

Obrażenia przepony

Wskazania do torakotomii

Wskazania natychmiastowe:

Rany klatki piersiowej z uszkodzeniem serca i dużych naczyń.

Tamponada serca.

Konieczność bezpośredniego masażu serca.

Konieczność natychmiastowego zamknięcia ubytku w ścianie

serca lub aorty piersiowej (emergency thoracotomy).

Wskazania doraźne:

Jednorazowy, ciągły wypływ po nakłuciu jamy opłucnowej

- ponad 1000 ml krwi.

Utrzymujący się przez 2 – 3 godziny drenaż ponad 300 ml

krwi/ godz.; z objawami zaburzeń hemodynamicznych.

Utrzymujący się przez kilka godzin, mimo sprawnego

ssania, przeciek powietrza ponad 5 l/ min.

Obrażenia przepony i przełyku.

Wskazania odroczone:

Krwiak opłucnej utrzymujący się mimo sprawnego drenażu

klatki piersiowej.

Powikłania ropne lub zrosty upośledzające wentylację.

Wskazania do torakotomii

Obrażenia jamy brzusznej stanowią 1,7% wszystkichobrażeń ciała.

80% - obrażenia tępe.

Obrażenia jamy brzusznej obarczonesą wysoką śmiertelnością 5-10%

Epidemiologia tępych obrażeń jamy brzusznej

Dokładne badanie fizykalne jamy brzusznejmoże nie stwierdzić poważnego urazu jamybrzusznej nawet u 45% pacjentówurazowych .

Ultrasonogradia - FAST (Focused Abdominal Sonography in

Trauma).

Czułość i specyficzność 70 % i 95%

Tomografia komputerowa (CT):

Czułość i specyficzność 92% i 98%

Diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPO):

98% dokładności w wykrywaniu krwiaka jamy otrzewnej

Badania przesiewowe w ocenie obrażeń jamybrzusznej

Diagnostyczne nakłucie otrzewnej

-Potwierdzona chem.Żółć

Amylaza >20 IU/ l

lub

Fosfataza alk.>3 IU/ l

Amylaza >20 IU/ l

i

Fosfataza alk.>3 IU/ l

Enzymy

>500 mm3-Leukocyty

>20 000/ mm3>100 000/ mm3Erytrocyty

Płukanie

-Treść jelitowaPłyn

->10 mlKrew

Nakłucie

NiepewnyPozytywnyWskaźnik

W sytuacji niestabilności hemodynamicznej po urazie jamy

brzusznej jedynym celowym badaniem laboratoryjnym

jest oznaczenie grupy krwi, a pacjenci powinni być

kierowani do sali operacyjnej celem laparotomii

zwiadowczej.

DPO/ USGLAPAROSKOPIA

Brak objawów klinicznych

ObserwacjaDieta ścisłaKroplówkaprzetoczenie

WątpliwościLaparotomia

Objawy krwotoku Objawyzapaleniaotrzewnej

Wątpliwości

Postępowanie w tępych obrażeniach jamy brzusznej.

1. Jednoczesnej ocenie anatomicznej urazu i stabilnościhemodynamicznej.

2. Możliwości wystąpienia obrażeń występujących poza okolicąurazu.

3. Priorytetem w leczeniu pacjentów urazowych w OIT jestskoncentrowanie się na obrażeniach najbardziej zagrażającychżyciu.

4. Pacjenci po ciężkich urazach lub niestabilni hemodynamiczniepowinni być po zabiegach operacyjnych hospitalizowani w OIT.

5. Powinno się zawsze powtórzyć wstępną i późniejszą ocenęnowo przyjętych pacjentów urazowych ze względu na fakt że10% urazów jest rozpoznawane po przyjęciu .

Podsumowanie