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JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 105 AOMAT: 0926494HUNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

Nefropatas y EmbarazoCONTENIDONefropatias y EmbarazoIntroduccionAdaptacion renal al embarazoInfeccion de vias urinarias altas y bajasPielonefritisGlomerulonefritisSindrome nefriticoSindrome nefroticoGlomrulonefritis cronicaNefrolitiasis y embarazoInsuficiencia renal

IntroduccinA menudo se encuentran trastornos renales y de las vas urinarias durante el embarazo.En algunas mujeres los cambios inducidos por el embarazo pueden predisponer a la aparicin o el empeoramiento de los trastornos de las vas urinarias como la pielonfritis.

Pueden surgir complicaciones como la preeclampsia.

En necesaria una buena atencin para evitar complicaciones maternofetales durante el embarazo.

Durante el embarazo, la funcin renal presenta importantes cambios, tanto anatmicos como fisiolgicos. La alteracin ms frecuente es la infeccin de vas urinarias

Adaptacin Materna Al EmbarazoConjunto de modificaciones anatmicas, funcionales, bioqumicas y metablicas del organismo materno necesarias para el desarrollo y crecimiento del producto de la concepcin. Son generalizadas, reversibles y de magnitud variable

Cambios Renales yUrinariosCambios anatmicosEl rin aumenta ligeramente de tamao (1 cm) y de peso (50 g) debido al acmulo de lquido intersticial y al aumento de volumen sanguneo.

El sistema colector se dilata por causas mecnicas: el tero produce una obstruccin relativa ms evidente en el lado derecho por la rotacin uterina; hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajante sobre los urteres; funcionales: el incremento en la produccin de orina.Cambios funcionalesEl flujo plasmtico renal y el filtrado glomerular aumentan durante la gestacin alcanzando los niveles mximos durante el 2 trimestre, lo que supone un incremento del 30-50% respecto al estado no gestante. Este aumento se mantiene estable durante el 3er trimestre si hacemos la medicin con la paciente en decbito lateral izquierdo, pero se ver reducido si hacemos la determinacin con la paciente en decbito supino o bipedestacin.

Aumento del 50 % del gasto renal.Cambios en el FPRE y FG durante y despus del Embarazo

Valoracin de la funcin renal durante el embarazoEl anlisis de orina esencialmente no cambia durante el embarazo excepto por la glucosuria ocasional.

La excrecin de protenas normalmente aumenta.

Existe una excrecin de 115 mg de protenas en 24 horas con una concentracin del 95% de confianza de 260mg/dia. Mantenida por trimestres.

La excrecin de albumina es de 5-30 mg/dia.

Excrecin > 300mg/dia es anormal (Airoldi y Weinstein)

Stehman-Breen encontraron que 3% de 4589 nuliparas presentaba hematuria idiopatica. 1+ o mayor de sangre en orina en tira reactiva cuando se encontraba antes de la 20 semana.Riesgo preeclampsia +

Si la creatinina srica rebasa de modo persistente 0.9 mg/dl deber sospecharse enfermedad renal intrnseca.

Se utiliza ecografa para obtencin de imgenes y dimensiones, consistencia relativa as como elementos de obstruccin.

Se siguen indicaciones clnicas usuales de cistoscopia

Ureteroscopia con fin dx y tx mostros complicaciones en 8% de embarazos (Semins)

ENFERMEDADES DEL SISTEMAURINARIO DURANTE LA GESTACINLa infeccin del tracto urinario (ITU) es quizs la complicacin mdica que ms frecuentemente aparece durante la gestacin y que, adems, puede tener una repercusin importante tanto para la madre como para la evolucin del embarazo.Infecciones del tracto UrinarioAltasBajasPielonefritisBacteriuriaCistitis

BAJASALTASDefinicinUna infeccin de las vas urinarias o IVU es una infeccin que se puede presentar en cualquier parte a lo largo de las vas urinarias. Las infecciones urinarias tienen diferentes nombres, dependiendo de qu parte de las vas urinarias est infectada.

Vejiga: una infeccin en la vejiga tambin se denomina cistitis o infeccin vesical.Riones: una infeccin de uno o ambos riones se denomina pielonefritis o una infeccin renal.Urteres: los conductos que llevan la orina desde cada rin hasta la vejiga slo en raras ocasiones son sitio de infeccin.Uretra: una infeccin del conducto que saca la orina desde la vejiga hacia fuera se denomina uretritisPielonefritis La pielonefritis es un trastorno renal que afecta a los tbulos, el intersticio y la pelvis renal y es una de las enfermedades ms frecuentes en el rin. Se presenta en dos formas. La pielonefritis aguda se debe a una infeccin bacteriana y es la lesin renal asociada a la infeccin de vas urinarias. La pielonefritis crnica es un trastornoms complejo. La infeccin bacteriana tiene una funcin dominante, pero hay otros factores implicados en su patogenia.

EpidemiologiaEl factor de riesgo ms importante en las infecciones de vas urinarias es el embarazo.

El 20% de las embarazadas presentan una infeccin vas urinarias bajas (ITU) en el curso de la gestacin.

Un 10% de los ingresos hospitalarios en gestantes se deben a infecciones de vas urinarias.

La bacteriria asintomtica no tratada es un factor de riesgo de pielonefritis, bajo peso al nacer y amenaza de parto prematuro.Mas frecuentes en mujeres que en hombres.

Aumenta morbilidad en la madre y el feto.

Condiciona RPM, Amenaza de parto pretermino, Prematurez y RCIU.

Condiciona a insuficiencia renal gestacional

Cambios anatmicos y funcionales del rin y aparato urinario en el embarazo que aumentan riesgo de infeccinRIONESSISTEMA COLECTORURETEROSVEJIGAAumento de la longitud renal y aumento de un 50% de la filtracin glomerular, aumento del pH de la orina, ligera glucosuriaDisminucin del peristaltismo debido a la accin miorelajante de la progesterona que causa tambin una disminucin del tonoDisminucin del peristaltismoObstruccin mecnicaDesplazamiento hacia arriba y hacia adelante, relajacin del musculo liso, disminucin del vaciamiento vesical y reflujo vesico-ureteralESTASIS URINARIAEtiologa Escherichia coli (85%) Klebsiella spp. (5%) Proteus mirabilis (3%) Enterobacter spp. (5%)

Serratia spp. Pseudomonas spp. Streptococcus agalactiae Staphylococus aureus Staphylococus saprophyticus

Los agentes etiolgicos dominantes, responsables de ms del 85% de los casos de infeccin de vas urinarias, son los bacilos gramnegativos, que son habitantes normales del tubo digestivo.Gram -Gram +En la mayora de los pacientes con infeccin de vas urinarias, los microorganismos infectantes derivan de la propia flora fecal del paciente.

Factores de RiesgoLas bajas condiciones socioeconmicas, y consecuentemente la deficiente higiene, multiplican por cinco el riesgo de bacteriuria asintomtica. Otros factores de riesgo, a tener en cuenta son: diabetes, transplantes renales, o lesiones medulares.Los factores de riesgo que dependen de las caractersticas del husped y que son independientes del agente bacteriologico causal1. Bacteriria asintomtica2. Historia de ITU de repeticin y baja ingesta de agua3. Litiasis renal4. Malformaciones uroginecolgicas5. Enfermedades neurolgicas (vaciado incompleto, vejiga neurgena)6. Reflujo vesico-ureteral

7. Insuficiencia renal.8. Diabetes mellitus y enf. concomitantes9. Infeccin por Chlamydia trachomatis10. Multiparidad11. Nivel socioeconmico bajo.12. Edad (ADOLESCENCIA)13. Actividad sexual

Vas de infeccin

Hay tres vas por las cuales las bacterias pueden llegar a los riones:

A travs del torrente sanguneo (infeccin hematgena)

Desde las vas urinarias bajas (infeccin ascendente)

Por contigidad (va linftica)La va hematgena es la menos frecuente de las dos y es consecuencia de la siembra hacia los riones de bacterias desde focos a distancia en el curso de una septicemia o endocarditis infecciosa.

La infeccin hematgena es ms probable en presencia de obstruccin ureteral, en pacientes debilitados, en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor y en microorganismos no entricos, como estafilococos y determinados hongos y virus.La infeccin ascendente es la causa ms frecuente de pielonefritisFisiopatologaEl primer paso de la infeccin ascendente parece ser la colonizacin de la uretra distal y del introito Desde la uretra a la vejigaObstruccin de vas urinarias y estasis de orina.Reflujo vesicoureteralReflujo intrarrenalEsta colonizacin depende de la capacidad de la bacteria de adherirse a las clulas epiteliales de la mucosa uretral.Implica la participacin de molculas adhesivas (adhesinas) en las fimbrias, P(pili) de las bacterias, que interaccionan con los receptores en la superficie de las clulas uroteliales.Los microorganismos consiguen entrar durante un sondaje uretral u otra instrumentacin. En particular, el sondaje a largo plazo comporta un riesgo de infeccin y la presencia de instrumentacin,La obstruccin en el tracto de salida o una disfuncin vesical dan lugar al vaciamiento incompleto y aumento del volumen residual de orina. En presencia de estasis, las bacterias introducidas en la vejiga pueden multiplicarse libremente sin ser lavadas o destruidas.Si bien la obstruccin es un factor predisponente importante en la infeccin ascendente, es la incompetencia de la vlvula vesicoureteral la que permite a las bacterias ascender por el urter hacia la pelvis renal.El reflujo vesicoureteral tambin supone un mecanismo sencillo por el cual la orina infectada de la vejiga puede impulsarse ascendiendo hasta la pelvis renal y la zona profunda del parnquima renal a travs de los conductos abiertos en las puntas de las papilasCistitisPielonefritis

Bacteriuria AsintomticaEs la presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de sntomas clnicos. En principio se admite que la incidencia es similar a la poblacin no gestante, oscilando entre el 2 al 11%, y que la mayora son previas al embarazo.Los principales factores de riesgo para padecer ITU son:

El bajo nivel socioeconmicoLa multiparidadLa diabetes gestacionalEl 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda.El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de Bacteriuria Asintomatica. La correcta erradicacin de la Bacteriuria Asintomatica durante el embarazo reduce en un 80% la evolucin a pielonefritis.

Criterios diagnsticosDebe hacerse un urocultivo sistemtico entre las semanas 12 a la 16. Identifica el 80% de las gestantes con bacteriuria asintomtica.Diagnstico:Urocultivo positivo con ms de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml, de un solo germen uropatgeno, sin signos clnicos de infeccin urinaria y leucocitaria.En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos polimicrobianos, debe repetirse el cultivo extremando las precauciones de la toma de la muestra y envo al laboratorio.La presencia de ms de una especie de bacterias, as como la presencia de bacterias que normalmente no causan bacteriuria asintomtica indica contaminacin.Positivo: > 100 000 ufc /ml.Significativo: > 25 000 ufc/ mlNegativo: < 25 000 ufc/mlEGO: Se encontrara aumento del pH, bacteriuria, leucocituria

TratamientoAumento de la ingesta hdrica y de la frecuencia de la miccin, con especial cuidado de limpiarse siempre de delante hacia detrs.

Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/da 7 das.El tratamiento recomendado es un esquema largo ya que un esquema corto cae en recidivas con mucha frecuencia30%

Cistitis agudaEs un sndrome caracterizado por una clnica de urgencia miccional, disuria y dolor suprapbico en ausencia de sntomas de afectacin sistmica (fiebre) y dolor lumbar.PrevalenciaAparece en un 3.4% de las gestaciones. La mayora de cistitis agudas se presentan en el segundo trimestre del embarazo 95 % se limita solo a vejiga.

Cuadro clnicoSe caracteriza por la aparicin del Sndrome miccional: DisuriaPolaquiuriaUrgencia miccional Dolor suprapbico, Orina turbia y mal oliente,Ocasionalmente hematuria.NicturiaNo fiebre/hipertermiaHacer Diagnostico diferencial con cervicovaginitis

DiagnosticoHasta en un 50% de mujeres con clnica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan sndromeuretral agudo o cistitis abacteririca y estn asociados en ocasiones a Chlamydias.

El diagnstico microbiolgico del sndrome uretral requiere orina sin contaminacin (lo que puede necesitar sondaje o puncin suprapbica) y usar mtodos especiales de cultivo.Sedimento urinario: piuria, hematuria, leucocituria 10- 50 leuc/campo (sospechoso) o >50 leuc/campo (patolgico).

Nitritos positivos y pH neutro o alcalino.

Urocultivo: igual que para la bacteriuria asintomtica.EGOUrocultivoSe hace con integracin de los datos clnicos: (Sndrome miccional) con el laboratorioTratamientoTratamiento ambulatorio idntico a la bacteriuria asintomtica durante 5 a 7 dasAumento de la ingesta hdrica y de la frecuencia de la miccin, con especial cuidado de limpiarse siempre de delante hacia detrs.

Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/da 7 das.

Seguimiento del tratamientoUrocultivo de control una semana tras finalizar el tratamiento.

Vigilancia de una nueva recidiva con el mismo algoritmo que en la bacteriuria asintomtica.

El 25 % de las gestantes con cistitis experimenta un nuevo episodio de infeccin urinaria durante el embarazo.

PielonefritisLa pielonefritis es una inflamacin supurativa aguda del rin causada por una infeccin bacteriana, y a veces vrica, hematgena e inducida por la diseminacin septicmica o ascendente y asociada a refl ujo vesicoureteral.Es una de las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo. La incidencia de PN en el embarazo es de 1-2% y la tasa de recurrencia en el mismo embarazo es del 18 %.El factor predisponente ms importante es la Bacteriuria Asintomatica aunque, asimismo, influyen los procesos obstructivos y neurolgicos del rbol urinario, los clculos ureterales y renales. La mayora de las PN agudas aparecen en el tercer trimestre del embarazo y la paciente puede referir algn foco infeccioso coincidenteTiene riesgo de evolucionar a Insuficiencia renal, Choque Sptico, Anemia e Insuficiencia respiratoriaLa localizacin ms frecuente es la afectacin renal derecha (50% de los casos); en un 25% de casos la localizacin es izquierda y en un 25%, bilateral.

La pielonefritis aguda se asocia a problemas predisponentesObstruccin de vas urinarias , congnita o adquirida.

Instrumentacin de las vas urinarias, principalmente un sondaje.

Reflujo vesicoureteral.

Embarazo. Entre el 4 y el 6% de las mujeres gestantes desarrolla bacteriuria en algn momento durante el embarazo, y el 20-40% de ellas finalmente tendr una infeccin urinaria sintomtica si no recibe tratamiento.

Sexo y edad. Despus del primer ao de vida y hasta los 40 aos de edad, las infecciones son mucho ms frecuentes en las mujeres.

Lesiones renales preexistentes , que causan cicatrizacin intrarrenal y obstruccin.

Diabetes mellitus , en la cual el aumento de la susceptibilidad a la infeccin, la disfuncin de la vejiga neurgena y la mayor frecuencia de instrumentaciones son factores predisponentes.

Fiebre alta de aparicin brusca (> 39) que cursa con picos y suele ceder tras 48h de tratamiento.

Escalofros que sugieren bacteriemia.

Dolor lumbar unilateral o bilateral que se irradia por el trayecto ureteral, junto con dolor difuso que obliga a hacer el diagnstico diferencial con apendicitis y colecistitis.

Anorexia, nauseas y vmitos causantes de deshidratacin que pueden provocar, junto con la fiebre, taquicardia.

Son signos de mal pronstico: la hipotensin arterial, la taquipnea, taquicardia y la fiebre extrema persistente.Puo percusin renal positiva.

Dolor a la presin en ambas fosas iliacas y en fondos de sacos vaginales.

Tacto vaginal por posible amenaza de parto prematuro concomitante.

Caractersticas clnicasEFDiagnosticoLa orina contiene muchos leucocitos (piuria) procedentes del infiltrado inflamatorio, pero la piuria no permite diferenciar entre infeccin de vas urinarias altas y bajas. El hallazgo de cilindros leucocitarios, normalmente ricos en neutrfilos (cilindros de pus), indica la afectacin renal porque los cilindros se forman slo en los tbulos. El diagnstico de infeccin se establece mediante el cultivo cuantitativo de la orina. Citometria Hematica: leucocitosis, disminucin de Hto, trombocitopenia.

Urea y creatinina: aumento transitorio que se normaliza con tratamiento

EGO y Sedimento urinario: piuria, hematuria, proteinuria

Urocultivo: > 100,000 ufc/ml

Eco renal: Busqueda de factor obstructivo

Hemocultivo: septicemia debe buscarse

Monitorizar DU en gestaciones >24 sem.ATENCION

ComplicacionesRetraso del Crecimiento Intra UterinoAmenaza Parto PreterminoRuptura Prematura de MembranasPrematurez fetalSepticemia 10%.Shock sptico 3%.

DX diferencial Clico nefrtico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Amenaza de parto pretrmino Corioamnionitis

TratamientoIngreso hospitalario en todos los casos, con una observacin mnima de 24h.Aumento de la ingesta hdrica (hidratacin parenteral 3 l/d) para conseguir diuresis >30ml/h.Antitrmicos y analgsicos: paracetamol.Acidificar la orina con vitamina C.Terapia antimicrobiana e inhibicin del trabajo de parto (factible)

Terapia antimicrobiana

SeguimientoLa infeccin recurrente, encubierta o sintomtica, es frecuente y aparece en 30-40% de las mujeres despus de concluir el tratamiento de la pielonefritis.

Se toman medidas para asegurar la esterilidad de la orina

Nitrofurantoina a razon de 100 mg por via oral al acostarse durante el resto del embarazo. (Van Dorsten)

NefrolitiasisPatologa urinaria obstructivaNefrolitiasisPatologa urinaria obstructivaSe detectan clculos renales en 7% de las mujeres durante su vida, con una edad promedio de inicio en el tercer decenio de la vida.Las Sales de calcio constituyen el 80% de los clculos y hasta la mitad de las mujeres afectadas presenta hipercalciuria idiopatica familiar.

75% de los clculos durante la gestacion son de hidroxiapatita.

Las pacientes que tienen un calculo por lo general forman otro cada 2-3 aos

La frecuencia ocurre en un 0,8% de las gestaciones / su incidencia es del 0.03 al 0.57% y aumenta a mayor edad gestacionalSe caracteriza por la presencia de un obstculo mecnico o funcional al paso de la orina en algn tramo del tracto urinario.Puede presentarse de forma aguda o crnica, y ser uni o bilateral

Existe una dilatacin fisiolgica, ms marcada en el lado derecho, determinado por factores mecnicos y hormonales que disminuye la eliminacin de orina y facilita el reflujo vsicoureteral (90%)EtiologaRenalesUreteralesLitiasisNeoplasiasInf. GranulomatosaEstenosis pielouretralCompresiones vascularesLitiasisEstenosisNeoplasiasInf. CrnicasCompresin extrnsecaEmbarazoUrter RetrocavoUrter RetroileacoFisiopatologa

Obstruccin en UrterTrauma ureteral PeristalsisHipertrofiaDilatacin ureteralECBandas de tejido fibrosoObstruccion SecundariaPresin intramuralAtrofia de M. LIsoPelvis renalDilatacin Pelvis y calices RenalInvasin RenalPerdida del parenquimaBloqueo renalAtrofia renalExtravasacion directaReflujosPielolinfaticoPielovenosoPielotubularPresionHIDRONEFROSISOliguriaAnuriaAcidosis metabolicaDolorHipercalcemiaHiperasoemiaHASCefaleaAnasarca

Diagnostico y Cuadro ClnicoMas del 90% de las embarazadas con nefrolitiasis tienen como motivo de consulta el dolor. La hematuria macroscpica fue la manifestacin de presentacin en 23% de las mujeres (Butler)ClnicaLa forma ms frecuente es en el 2-3 trimestre: Dolor lumbar tipo clico.Nauseas y vmitos (crisis renoureteral).Episodio de hematuria macro o microscpica.En ocasiones se presenta como un dolor atpico y asociada a infecciones urinarias.En las litiasis bajas, puede haber sndrome miccional sin infeccin.Exploracin Puo percusin renal bilateral.

Valoracin cervical a partir de la semana 24.Exploraciones complementarias Hemograma

Sedimento urinario: hematuria micro o macroscpica.

Urocultivo: El 75% de los clculos son sales de calcio.

RCTG: valoracin de dinmica uterina.

Ecografa renal: diagnostican el 60-70% de los casos. Se ha propuesto un aumento del IR >0.7 en el doppler de la arteria renal para diferenciar la obstruccin de la hidronefrosis fisiolgica.

Rx simple y UIV. Su uso debe restringirse al 3 trimestre y en aquellas con diagnstico no claro y que no respondan al tratamiento.

RMN: til en el diagnstico diferencial de pionefrosis e hidronefrosis. Inocuo en el embarazo.Diagnostico Diferencial Amenaza de parto prematuro. Torsin quiste ovrico. Pielonefritis (fiebre). Apendicitis. Colecistitis.Manejo y TratamientoEste depende de los sntomas y edad gestacional. Siempre se administran hidratacin venosa y analgsicos.Se trata infeccin urinaria asociada.En casi 66% de las mujeres con sntomas, hay mejora con el tratamiento conservador y el calculo suele expulsarse de manera espontaneaTratamientoUrgencias

Conservador

Quirrgico Tratamiento de urgencias: 1 amp. Butilescopolamina. 2 amp. Metamizol. 1 supositorio Diclofenaco (s 2 aos y 70)DiurticosIngreso HospitalarioAnte el diagnstico clnico de preeclampsia, es aconsejable ingresar a la paciente para su estudio y correcta catalogacin

Reposo sin carga o esfuerzo fisico en un area poco iluminada y mas tranquila posible

Monitoreo y vigilancia de :Signos vitalesdatos de vaso espasmo y estado neurolgico

Solicitar perfil toxmico y pruebas de bienestar fetal

Canalizar con soluciones cristaloides: Carga de 250 ml p/20-30 min de sol. Hartman, fisiolgica, , continuar 1 litro en 8hr. Antihipertensivos: Hidralazina: 30-50 mgs c/6-8 hrs oralAlfa Metil Dopa: 250-500 mgs c/6-8 hrs oralNifedipina 10 mgs c/6-8 hrs oral

Glomerulonefritis crnicaLa enfermedad crnica se caracteriza por destruccin renal progresiva durante aos o decenios con aparicin de ESRD en un momento dado.

La proteinuria persistente y la hematuria suelen acompaar a una declinacion gradual de la funcion renal.

Al microscopio las lesiones se clasifican como proliferativas, esclerosantes o membrannosas.

Se detecta proteinuria, anemia o elevacion de la creatinina serica en pacientes sintomaticas,.

Preeclampsia/eclampsia no se resuelve con el puerperio.Sndrome nefrticoSe caracteriza por la presencia de proteinuria mayor de 3 g/da, albmina srica menor de 3 g/dL, edema e hipercolesterolemiaSu incidencia es en 1 de cada 1,500 embarazosEl sindrome nefrotico es la consecuencia clinica del aumento de la permeabilidad de la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se acompaa de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria

Etiologa

Cuadro ClnicoEl motivo de consulta de un paciente con sndrome nefrtico, por lo general, es referiredema,orinas oscuras,micciones de bajo volumeny poco frecuentes y, tardamente, aparecen dolor lumbar,dificultad respiratoriayconvulsiones. El examen fsico puede mostrarsignos de retencin nitrogenadaehipertensin arterial.HematuriaEn el 75% de los pacientes con un sndrome nefrtico se presenta una hematuria macroscpica y es uno de los sellos clnicos de los pacientes con este sndrome.7Caractersticas de la hematuria de origen glomerular:Color oscuroTotal (presente en el primer, segundo y tercer chorro miccional)IndoloraSin cogulosAl examen microscpicos, loshematesno se observanfrescos.Presencia de Cilindros Hemticos, lo cual es casipatognomnicode la hematuria glomerular.EdemaEl 90% de los pacientes presenta edema,inicialmente facial, de predominio matutino y posteriormente en los miembros inferiores, en los nios se aprecia borramiento delombligo,hepatomegaliageneralmente doloroso,ingurgitacin yugular y puo-percusin dolorosa.

El edema puede llegar incluso a niveles de congestin severa con sntomas deedema pulmonaragudo.Malestar general (indisposicin)Visin borrosaDolor de cabezaMovimiento lento, despacioso, letrgicoDolencias generalizadasSntomas de aparicintarda:ConvulsionesNuseayvmitosDisminucin de la agudeza mental,somnolencia,confusinTendencia a formarhematomaso sangradoDolor en el flanco abdominalTosque contiene moco (esputo mucoide) orosado, tos con material espumosoDificultad respiratoria especialmente en la noche, mientras la persona est acostada y agravada por el ejercicioRepercusiones

Fisiopatologa

Manejo y TXEl tratamiento es etiolgico y, como medidas conservadoras, la dieta debe ser alta en protenas de alto peso molecular, baja en colesterol y en grasas saturadas, restringir el aporte de sodio, administrar heparinaLa administracin de albmina es controvertida, slo si el edema progresara a anasarca y la albmina fuera menor de 2 g se puede indicar.

Los antibiticos se administran de forma profilctica por la alta incidencia de infecciones urinariasTratamiento especfico de la causa del sndrome nefrtico

Medidas higinico-dietticas

Restriccin en la ingesta de sodio (2-4 g/da)

Restriccin en la ingesta de agua en caso de anasarca y/o hiponatremia

Medidas posturales (decbito supino o sedestacin con piernas levantadas) en caso de edema importante

Vendas elsticas de compresin fuerte en miembros inferiores hasta la raz del muslo. Slo en caso de edema importante y con la profilaxis antitrombtica adecuada

Suspender (si es posible) fenitona, probenecid y antiinflamatorios no esteroideosINSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)Es un sndrome que se caracteriza por la disminucin sbita de la funcin renal, con azoemia y puede haber oliguria (< de 400 mL/24 h o < 20 mL/h) o no, aumento sbito de la creatinina srica por encima de 2 mg/dl y nitrgeno ureico..Se presenta en 1 de cada 10,000 a 20,000 embarazos en los pases industrializados y en los pases subdesarrollados 1 de cada 2,000 a 5,000 embarazos.Se produce generalmente como complicacin de una preeclampsia severa o por choque hipovolmico secundario a placenta previa o desprendimiento de placenta, generalmente a finales del tercer trimestreEN las primeras semanas de embarazo se relaciona sobre todo con el sndrome de aborto y sus complicacionesPOTENCIALMENTE REVERSIBLEInsuficiencia Renal aguda oligurica: < 500 ml/da < 1 ml/hr 60% casos en Pediatra y Neonatologa

Insuficiencia Renal aguda NO oligurica: Diuresis normal o aumentada secundaria a nefrotoxicidad Fcil manejo y mejor pronostico Clasificacin ClnicaPrerrenal 60 70%

Renal o Intrnseca 25 40%

Post-Renal (Obstructiva) 5 10%IRAPrerrenal. Cualquier situacin que condicione hipoperfusin renal.

2. Renal. Necrosis tubular aguda, necrosis cortical.

3. Post-renal. Isquemia renal, nefrotoxinas, uropata obstructiva, trastornos de la coagulacin.

EtiologaEn obstetricia, las causas de IRA son mltiples

Necrosis cortical renal, se presenta en 1 de cada 80,000 embarazosFisiopatogeniaI. Factores de nefrona

II. Obstruccin tubular

III. Dao tubular (retorno del Ufu a la circulacin renal)

Anormalidades en funcin de la clula epitelial tubularAlteraciones biolgicas celularesDepravacin de O2Deplecin y disminucin del ATP celularIsquemiaHipoperfusinHipoxiaDisfuncin celularDao subletalMuerte celularDisminucin del FG

DiagnosticoBiometra Hemtica Qumica Sangunea y electrolitos: Creatinina, BUN K+, Na+, P+, Ca++, Mg+ Gasometra arterial

Depuracin de creatinina 24 hrs.Determinacin de protenas orina 24 hrs.

Una ecografa renal o abdominal es el examen preferido para diagnosticar una obstruccin en las vas urinarias. Lasradiografas, la tomografa computarizada o la resonancia magntica del abdomentambin pueden indicar si hay una obstruccin.Los criterios del consenso para la diagnosis de IRA son:Riesgo: creatinina del suero incrementada 1,5 veces o la produccin de la orina de < 0,5 ml/kg del peso corporal para 6 horas

Lesin: la creatinina 2,0 veces o produccin de la orina < 0,5 ml/kg para 12 h

Falla: la creatinina 3,0 veces o creatinina > 355 mol/l (con una subida de > 44) o salida de orina debajo de 0,3 ml/kg para 24 h

Prdida: IRA persistentes o ms de cuatro semanas de prdida completa de la funcin del rin

TratamientoEl manejo es individual en cada paciente, segn la etiologa, la gravedad y las complicaciones renalesObjetivos del tratamiento en la insuficiencia renal aguda Control de lquidos Modificaciones en la dieta Controlar la tensin arterial Mantener el nivel de electrlitos sricos Control de azoados Corregir las alteraciones del metabolismo cido-base Ajustar la dosis de frmacos Controlar las alteraciones hematolgicas Dilisis peritoneal, hemodilisis o hemofiltracinModificado de: Reyes-Paredes N, Beltrn MJ, Nuez RM. Insuficiencia renal aguda en Obstetricia. Revista de Perinatologa 1996;11(2):7-10.El aporte hdrico deber limitarse a las prdidas por uresis y del tubo digestivo, se debe registrar el balance de lquidosIndicar una dieta pobre en protenas (40 g/da o 0.5 g/kg), 100 g de carbohidratos al da o ms, calculando un aporte calrico de 35 a 50 kcal/kg al da para evitar un estado catablicoCorregir la tensin arterial rpidamente.Cuando el hematcrito sea menor de 30% y haya hemorragia activa, est indicada la transfusin o en caso de sntomas atribuibles a la anemiaLa dilisis tiene como objetivo mantener el nitrgeno ureico srico menor de 60 mg/dL, evitar la hipotensin sbita, controlar la presin sangunea y el balance de lquidos, mantener el

Enfermedad Renal CrnicaEs un proceso fisiopatolgico que finalmente lleva a la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) por perdida progresiva del numero de nefronas y su funcin.Debe ser originada por mltiples procesos y debe estar presente por al menos 3 meses para ser considerada crnicaCausas:Diabetes 33%Hipertension 24%Glomerulonefritis 17%Enfermedad renal poliquistica 15%Pronostico generalAlteracion leve o normalidad: creatinina serica menor del 1.5 mg/dl

Alteracion moderada: creatinina serica de 1.5 -3.0 mg/dl

Alteracion grave: creatinina serica mayor de 3.0 mg/dlEmbarazo y enfermedad renal crnica. Cambios fisiolgicosLa mayora de las mujeres con enfermedad renal crnica presenta insuficiencia relativamente leve y los grados de hipertensin e insuficiencia renal son tiles para establecer el pronostico del resultado de la gestacin.La enfermedad renal como parte de un trastorno sistemico conlleva a un peor pronostico.

Existe una alta incidencia de desarrollar hipertension, preeclampsia, eclampsia RCIU,.Cambios fisiolgicosEfecto del embarazo sobre la enfermedad renalEfecto de la enfermedad renal sobre el embarazoLa perdida de tejido renal se vincula con la vasodilatacion intrarenal compensatoria e hipertrofia de las nefronas sobrevivientes.

Si la compenzacion fracasa las nefronas sobrevivientes se esclerosan empeoramiento de la funcion renal.

En presencia de insuficiencia renal leve el embarazo produce mayor aumento del flujo plasmatico renal y de la filtracion glomerular empeora edemas.

Ante cuadros progresivos y peores la funcion renal y el flujo plasmatico disminuye hasta ausentarse.

Aumento de la TA en 25% de las pacientes

Pacientes con PCr> 3 mg/dl al momento de la concepcin. Alto porcentaje de pacientes con deterioro permanente y terminal de la FR. Alto % de pacientes con prdida de su embarazo

En todos los casos existe peor pronstico cuando presentan HTA asociada.

Efecto del embarazo sobre la enfermedad renalLa tasa de nacidos vivos es > al 90%en mujeres con funcin renal normal y levemente menor en aquellas con IR leve siempre que la tensin arterial se halle controlada.

La sobrevida fetal es menor en presencia de hipertensin no controladay el RR de muerte fetal es 10 veces mayor en mujeres con presin arterial media > 105 mmHg al momento de la concepcin comparado con aquellas con TA normal espontanea o inducida terapeuticamente.

El riesgo de prematurez, est fuertemente relacionado con la necesidad de intervenciones debidas a la presencia de preeclampsia asociada o restriccin del crecimiento intrauterino, es mayor (59%) en pacientes con creatininas pre embarazo > 1.4 mg/dL

Implicancias de la Enfermedad Renal Preexistente sobre el Embarazo-FetoComplicaciones

TratamientoSe programan consultas prenatales frecuentes para vigilar la presin arterial.

Se determinan las concentraciones de creatinina srica de forma seriada y se cuantifica la excrecin de protenas si esta indicado.

Se trata bacteriuria para reducir riesgo de pielonefritis.

No se recomiendan las dietas restringidas en protenas.

La anemia responde con tratamiento de eritropoyetina.

Se trata RCIU en casos que se presenteEmbarazo en mujer portadora de trasplante renalLa realizacin cada vez ms frecuente de trasplantes renales y su mejor tolerancia hace que se presente de vez en cuando la concomitancia de embarazo en pacientes con trasplante.Segn estadsticas obtenidas de centros de atencin sobre la evolucin del embarazo en estos casos, son ms frecuentes las complicaciones siguientes:Rotura prematura de membranasEnfermedad hipertensiva aguda del embarazoNacimiento pretrmino espontneoNacimiento pretrmino inducidoPeso bajo para la edad gestacional.El embarazo por s mismo no aumenta el riesgo de rechazo hacia el injerto; slo incrementa las posibilidades de infeccin en general y de vas urinarias en particular por el uso de inmunosupresores.Los requisitos que idealmente deben cumplirse para programar un embarazo en esta circunstancia son:

Bibliografia Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO) Madrid Espaa 2007. Pg. 627-633.

kumar,abbas,fausto Patologa Estructural y Funcional/7 edicin/El Rion/paginas 931-960

Responsables del protocolo: A Rabanal, T Cobo, H Arce, O Coll, M Palacio./GUA CLNICA: INFECCIN VAS URINARIAS/ Hospital Barselona University/ 17/07/08

Cunningham, leveno, bloom, Williams de obstetricia, 23aba edicion, rion y embarazo y nefropatias y embarazo.GRACIAS