tarif grup ina cbg 2014
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
1/228
Created by Online2PDF.com
HATAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2014
TENTANG
HATAN DALAM PENYELENGGARAAN
INAN KESEHATANDENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan sebagaimana t
b. bahwa Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 tahun2013 tentang Standar Tarif P
c. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksudhuruf a dan huruf b perlu me
Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 15
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Repu3. Undang-Undang ...
- 2 -
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 No
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentangJaminan Kesehatan (Lembaran
Nomor 255);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITASKESEHATAN DALAM PE JAMINAN KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
sal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayardimuka oleh BPJ
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJSKesehatan kepada
3. TarifIndonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut TarifINA-CBG’s ada
4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTPadalah fasilitpelayanan kesehatan lainnya.
5. Fasilitas Kesehatan ...
5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya
disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukanpelayanan kesehatan per
6. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnyadisingkat BPJS K
BAB II
TARIF PADA FKTP
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
2/228
n Kesatu
arif
Pasal 2
Tarif pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi:
a. Tarif Kapitasi; dan
b. Tarif Non Kapitasi.Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a
diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun nonoperatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dankondom untuk pel
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.(2) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b
diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di luarlingkup pemba
a. pelayanan ambulans;
b. pelayanan obat rujuk balik;
c. pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik;
d. pelayanan skrining ...
d. pelayanan skrining kesehatan tertentu termasuk pelayanan terapi
krio untuk kanker leher rahim;
e. rawat inap tingkat pertama;f. jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidanatau dokter, se
g. pelayanan Keluarga Berencana berupa MOP/vasektomi;
h. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatanyang memenuhi s
i. pelayanan darah; dan/atau
. pelayanan gawat darurat di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan B
Bagian Kedua
Tarif Kapitasi
sal 4
(1) Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi dan kredensialyang dilakuk(2) Standar Tarif Kapitasi di FKTP ditetapkan sebagai berikut:
a. puskesmas atau fasilitas kesehatan yang setara sebesarRp3.000,00 (tiga ribu rupi
b. rumah sakit Kelas D Pratama, klinik pratama, praktik dokter, ataufasilitas kesehat
c. praktik perorangan dokter gigi sebesar Rp2.000,00 (dua riburupiah).
(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan berdasarkankesepakatan ber
Bagian Ketiga
n Ketiga
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
3/228
028026021016011009007
n Kapitasi
sal 5
(1) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat
(2) Penggantian biaya pelayanan ambulans sebagaimana dimaksud padaayat (1) sesu
(3) Dalam hal belum terdapat tarif dasar ambulans yang ditetapkan olehPemerintah
sal 6(1) Pelayanan obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat (2)
(2) Dalam hal ruang farmasi Puskesmas belum dapat melakukanpelayanan obat prog
(3) Pedoman mekanisme penyediaan obat di Puskesmas oleh apotek yangbekerjasama
(4) Obat program rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)diberikan untuk p
(5) Peresepan obat program rujuk balik harus sesuai dengan obat rujukbalik yang ter
(6) Harga Obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJSKesehatan menga
a ...
(7) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali Harga Dasar ObatsesuaiE-Catalo(8) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)adalah sebagai
Harga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan
< R 50.000,00R 50.000,00 sam ai denan R 250.000,00R 250.000,00 sam ai denan R 500.000,00R 500.000,00 sam ai denan R 1.000.000,00R 1.000.000,00 sam ai denan R 5.000.000,00R 5.000.000,00 sam ai denan R 10.000.000,00≥ R 10.000.000,00
sal 7(1) Obat untuk pelayanan rumatan metadon merupakan obat program pemerintah ya
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diperoleh di FKTPtertentu yang d
sal 8
(1) Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik di FKTP sebagaimanadimaksud dal
a. pemeriksaan gula darah sewaktu;
b. pemeriksaan gula darah puasa (GDP); dan
c. pemeriksaan gula darahPost Prandial(GDPP).
(2) Pemeriksaan penunjang rujuk balik sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf b dan huruf c dilakukan untuk 1 (satu) bulan 1 (satu) kali.(3) Dalam keadaan tertentu, pemeriksaan gula darah sewaktusebagaimana dimaksud
(4) Tarif pada masing-masing pemeriksaan gula darah sebagaimanadimaksud pada a
Rp20.000,00 (dua puluh ribu rupiah).
Pasal 9
sal 9
(1) Pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 3 ayat
(2) Dalam hal pelayanan skrining kesehatan tertentu sebagaimanadimaksud pada aya
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
4/228
a. Pemeriksaan IVA Maksimal Rp25.000,00 (dua puluh lima riburupiah)
b. PemeriksaanPap SmearMaksimal Rp125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu rupi
c. Pemeriksaan gula darah sewaktu, pemeriksaan gula darah puasa(GDP) dan pemeri
(3) Standar tarif pelayanan terapi krio untuk kasus pemeriksaan IVApositif sebesar R
sal 10
(1) Tarif Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2) hurufe yang dilak(2) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan sebes
(3) Tarif Rawat Inap pada FKTP sebagaimana dimaksud pada ayat (2)ditetapkan oleh
sal 11
(1) Jasa pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencana yangdilakukan oleh
a. pemeriksaan ANC sesuai standar diberikan dalam bentuk paketpaling sedikit 4 (e
b. persalinan pervaginam normal sebesar Rp600.000,00 (enam ratusribu rupiah);
c. persalinan pervaginam ...
c. persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar sebesar di
Puskesmas PONED Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh riburupiah);d. pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar dilaksanakan dengan 2(dua) kali kunj
e. pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED,sebesar Rp175.000 (se
f. pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatalRp125.000,00 (ser
g. pelayanan KB:
1. pemasangan atau pencabutan IUD/implan sebesarRp100.000,00 (ser
2. pelayanan suntik KB sebesar Rp15.000,00 (lima belas riburupiah) setiap kali s
3. penanganan komplikasi KB sebesar Rp125.000,00 (seratus duapuluh lima ribu ru
4. pelayanan KB MOP/vasektomi sebesar Rp350.000,00 (tiga ratuslima puluh ribu ru
(2) Pemeriksaan ANC sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1)huruf a mela. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,dengan distribusi
b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan beratbadan, pemeriksaan
c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf adiberikan sesuai us
d. Pemeriksaan ANC ...
d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin
meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaangolongan darah pada ibu h
e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnyadilakukan atas indika
(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar diPuskesmas PONED se
(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksudpada ayat (1) ha. Pelayanan ibu nifas; dan
b. Pelayanan neonatal.
(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf ameliputi pemerik
(6) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf adiberikan sekura
(7) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf bmeliputi pelayan
(8) Pelayanan neonatal sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf bdiberikan sekura
...
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
5/228
pasca kelahiran (KN2), dan pada hari kedelapan sampai dengan hari
kedua puluh delapan pasca kelahiran (KN3).
(9) Pelayanan tindakan pasca persalinan di Puskesmas PONED sebagaimana dimaksu
(10) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatalsebagaimana di
a. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan;
b. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi neonatal; danc. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal.
(11) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatalsebagaimana di
(12) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatalsebagaimana di
a. Tindakan untuk menjamin kelancaran jalan nafas, pemulihansistem respirasi,
b. Tindakan untuk menghentikan sumber perdarahan atau infeksi;
c. Tindakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang;
d. Tindakan untuk mengatasi rasa nyeri atau gelisah; dan/atau
e. Tindakan pemberian obat/medikamentosa sesuai indikasi.
(13) Hasil pelayanan kebidanan, neonatal, dan Keluarga Berencanasebagaimana dima(14) Buku KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (6) wajib dibawa olehPeserta Jamina
sal 12
(1) Tarif pelayanan kesehatan tingkat pertama pada daerah terpencil dankepulauan y
(2) Tarif Kapitasi bagi dokter sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan sebesar
(3) Tarif Kapitasi ...
(3) Tarif Kapitasi bagi bidan/perawat sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan sebesar Rp8.000,00 (delapan ribu rupiah) per jiwa perbulan.
(4) Dalam hal jumlah peserta terdaftar pada pemberi pelayanankesehatan tingkat pe
(5) Ketentuan mengenai daerah terpencil dan kepulauan sebagaimanadimaksud padasal 13
(1) Tarif pelayanan darah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (2)huruf i disesu
(2) Biaya bahan medis habis pakai pada pelayanan darah termasuk settranfusi sudah
sal 14
BPJS Kesehatan memberikan pembayaran kepada FKTP yang tidakbekerjasama untu
BAB III
TARIF PADA FKRTL
sal 15
(1) Tarif pelayanan kesehatan di FKRTL ditetapkan berdasarkankesepakatan antara B(2) Standar Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1)tercantum dalam La
Pasal 16 ...
(1) Tarif rawat jalan di FKRTL berupa klinik utama atau yang setara
diberlakukan sama dengan tarif sebagaimana tercantum dalam
standar Tarif INA-
(2) Tarif rawat inap di FKRTL berupa klinik utama atau yang setaradiberlakukan tarif
BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terkait.
sal 17
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
6/228
028
026
021
016
011
009
007
(1) Tarif rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit yang bekerjasamadengan BPJS Ke
(2) Dalam hal rumah sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) belum memiliki penet
(3) Terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus sesuaikekhususann
(4) Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luarkekhususan
sal 18
(1) BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL yangtidak bekerja(2) Pelayanan gawat darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarsesuai tarif
sal 19
(1) Standar Tarif untuk pemasangan pertamaContinuous AmbulatoryPeritoneal D
(2) PenggunaanConsumablesdan jasa pada pelayanan CAPD dibayarkansebesar Rp5
(3) PenggunaanTransfer setpada pelayanan CAPD dibayarkan sebesarRp250.000,00/
Pasal 20 ...
(1) Obat penyakit kronis di FKRTL diberikan maksimum untuk 1 (satu)
bulan sesuai indikasi medis.
(2) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan untuk:a. penyakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (2) yangbelum dirujuk balik;
b. penyakit kronis lain yang menjadi kewenangan FKRTL.
(3) Obat sebagaimana dimaksudpada ayat (2)diberikan dengan cara :
a. sebagai bagian dari paket INA-CBG’s, diberikan minimal 7 (tujuh)hari; dan
b. bila diperlukan tambahan hari pengobatan, obat diberikan terpisahdiluar paket IN
(4) Obat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b,diberikan melaluiinstalasi farm
(5) Harga obat yang ditagihkan oleh instalasi farmasi di FKRTL atauapotek sebagaim
(6) Besarnya biaya pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud padaayat (5) adala
(7) Faktor pelayanan kefarmasian sebagaimana dimaksud pada ayat (6)dengan ketentHarga Dasar Satuan Obat Faktor Pelayanan
Kefarmasian
< Rp50.000,00
Rp50.000,00 sampai dengan Rp250.000,00
Rp250.000,00 sampai dengan Rp500.000,00
Rp500.000,00 sampai dengan Rp1.000.000,00
Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp5.000.000,00
Rp5.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00
≥ Rp10.000.000,00
Pasal 21 ...- 14 -
al 21
(1) Penyediaan obat program, vaksin untuk imunisasi dasar dan alatkontraseps
(2) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, Tuberkulosa(TB), mala
Menteri.
al 22
(1) Pemberian obat untuk kemoterapi, thalassemia, dan hemofiliadilakukan di fasilita
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
7/228
1
2
3
(2) Fasilitas kesehatan tingkat II dapat memberikan obat kemoterapi,thalassemia, da
(3) Pengajuan klaim pada pemberian obat kemoterapi berlaku sesuaidengan tarif das
(4) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yangmenerima terapi kel
(5) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofiliaB yang men
(6) Pada penambahan pelayanan rawat inap hemofilia A dan hemofilia B,berlaku pena
(7) Besaran penambahan pembayaran hemofilia sebagaimana dimaksudpada ayat (6)
REGIONAL
KELAS RUMAH SAKIT
RSUPN(Rp) RSKRN(Rp) A(Rp) B(Rp) C(Rp) D(Rp)
REG 1 12.178.400 10.898.800 9.908.000 7.914.200 6.298.800 5.272.750
REG 2 9.997.250 7.985.450 6.355.500 5.320.200
REG 3 10.026.950 8.009.200 6.374.400 5.336.000
REG 4 10.175.600 8.127.700 6.468.900 5.415.100
REG 5 10.264.750 8.199.150 6.525.550 5.462.550
Pasal 23 ...
al 23
Tarif pelayanan PET SCAN ditetapkan sebesar Rp.8.000.000,00 (delapanjuta rupiah).
sal 24
(1) Alat bantu kesehatan dibayarkan di luar paket INA-CBG’s.
(2) Tarif Alat bantu kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)ditetapkan s
NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN
Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3:
Rp150.000,00
2. Hak rawat kelas 2:
Rp200.000,00
3. Hak rawat kelas 1:
Rp300.000,00
1. Diberikan palingcepat 2
(dua) tahunsekali
2. Indikasi medisminimal:
- Sferis 0,5D
- Silindris 0,25D
Alat bantu dengar Maksimal Rp1.000.000,00 Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
Protesa alat gerak Maksimal Rp2.500.000,00 1. Protesa alat gerakadalah:
a. Kaki palsu
b. Tangan palsu
2. Diberikan palingcepat 5
(lima) tahunsekali atas
indikasimedis
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
8/228
4
5
6
7
Protesa gigi Maksimal Rp1.000.000,00 1. Diberikan palingcepat 2
(dua) tahunsekali atas
indikasimedis untuk gigiyang
sama
2.Full protesa gigi
maksimalRp1.000.000,00
3. Masing-masingrahang
maksimalRp500.000,00
Korset tulang
belakang
Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 2(dua)
tahun sekali atasindikasi
medis
NO ALAT KESEHATAN TARIF (Rp) KETENTUAN
Collar neck Maksimal Rp150.000,00 Diberikan paling cepat 2(dua)tahun sekali atasindikasi
medis
Kruk Maksimal Rp350.000,00 Diberikan paling cepat 5
(lima) tahun sekali atas
indikasi medis
BAB IV
KETENTUAN PERALIHAN
Pasal 25
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, FKTP yang telah memilikipelayanan spesialistik dengan fasilitas pemeriksaan penunjang yang
melebihi kompetensinya, dapat digunakan untuk mendukung pemberianpelayanan b
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 26
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar Tarif PelayananKesehatan Pada Fa
Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
al 27Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 September 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita NegaraRepublik Indo
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 22 Agustus 2014
MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,
ttd
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
9/228
1 3,109,200 3,731,100 4,352,900
2 5,311,800 6,374,200 7,436,500
3 7,502,400 9,002,800 10,503,30
4 6,769,600 8,123,500 9,477,400
5 11,923,600 14,308,300 16,693,00
6 19,503,900 23,404,700 27,305,50
7 3,407,900 4,089,500 4,771,100
8 4,244,000 5,092,800 5,941,500
9 4,529,500 5,435,400 6,341,300
10 3,352,000 4,022,400 4,692,800
11 3,958,800 4,750,500 5,542,30012 4,977,200 5,972,700 6,968,100
13 3,613,100 4,335,700 5,058,400
14 4,647,400 5,576,900 6,506,300
15 5,324,800 6,389,800 7,454,700
16 5,426,900 6,512,300 7,597,700
17 8,123,400 9,748,100 11,372,80
18 10,194,200 12,233,000 14,271,90
19 55,448,700 66,538,400 77,628,10
20 61,174,500 73,409,400 85,644,40
21 107,312,800 128,775,400 150,237,9
22 7,188,400 8,626,100 10,063,80
23 18,320,500 21,984,500 25,648,60
24 31,254,500 37,505,400 43,756,30
25 4,823,500 5,788,200 6,752,900
26 12,056,500 14,467,800 16,879,20
27 15,145,000 18,174,000 21,203,10
28 8,375,800 10,050,900 11,726,10
29 17,951,100 21,541,300 25,131,50
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 12 September 2014
NAFSIAH MBOI
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1287
LAMPIRANPERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR 59 TAHUN 2014
TENTANGSTANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATANPADA FASILITASKESEHATAN
HATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
UTAN (INA-CBG’s)
2014 Regional 1
elas A Raat Ina!
No Ko"e INA- #eskri!si Ko"e INA-CBG Tarif Kelas $ Tarif Kelas Tarif Kel
A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN
A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG
A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT
A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN
A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG
A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT
A-4-12-I DEMAM RINGAN
A-4-12-II DEMAM SEDANG
A-4-12-III DEMAM BERAT
A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN
A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANGA-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT
A-4-14-IPENAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT !AIN-!AINRINGAN
A-4-14-IIPENAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT !AIN-!AINSEDANG
A-4-14-IIIPENAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT !AIN-!AINBERAT
A-4-15-I INFEKSI HI" RINGAN
A-4-15-II INFEKSI HI" SEDANG
A-4-15-III INFEKSI HI" BERAT
B-1-01-I PROSEDUR PEN#ANGKOKAN HATI RINGAN
B-1-01-II PROSEDUR PEN#ANGKOKAN HATI SEDANG
B-1-01-III PROSEDUR PEN#ANGKOKAN HATI BERAT
B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN
B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG
B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT
B-1-11-I PROSEDUR SA!URAN EMPEDU KOMP!EK $RINGAN%
B-1-11-II PROSEDUR SA!URAN EMPEDU KOMP!EK $SEDANG%
B-1-11-III PROSEDUR SA!URAN EMPEDU KOMP!EK $BERAT%
B-1-12-IPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI TANPA!APAROSKOPIK
B-1-12-IIPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI TANPA!APAROSKOPIK
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
10/228
30 21,847,600 26,217,200 30,586,70
31 6,739,100 8,086,900 9,434,800
32 10,977,000 13,172,400 15,367,8
33 16,183,100 19,419,700 22,656,4
34 9,166,800 11,000,100 12,833,5
35 10,195,100 12,234,100 14,273,2
36 15,949,100 19,139,000 22,328,8
37 2,836,200 3,403,400 3,970,70
38 4,527,400 5,432,900 6,338,40
39 6,245,700 7,494,800 8,744,00
40 5,979,800 7,175,800 8,371,80
41 8,963,600 10,756,400 12,549,1
42 10,142,300 12,170,800 14,199,3
43 5,406,400 6,487,700 7,569,00
44 7,698,500 9,238,200 10,777,9
45 16,544,200 19,853,000 23,161,9
46 5,428,700 6,514,400 7,600,10
47 6,324,200 7,589,100 8,853,90
48 9,371,000 11,245,200 13,119,4
49 5,422,900 6,507,500 7,592,00
50 6,326,500 7,591,800 8,857,10
51 8,474,500 10,169,400 11,864,352 4,766,300 5,719,500 6,672,80
53 9,953,600 11,944,400 13,935,1
54 17,265,800 20,718,900 24,172,1
55 5,431,400 6,517,700 7,604,00
56 7,268,000 8,721,600 10,175,2
57 11,310,700 13,572,900 15,835,0
58 3,616,400 4,339,600 5,062,90
59 9,028,200 10,833,800 12,639,4
60 18,293,600 21,952,300 25,611,0
61 2,718,800 3,262,500 3,806,30
62 5,116,800 6,140,100 7,163,50
63 7,064,900 8,477,900 9,890,80
64 4,517,400 5,420,900 6,324,40
65 6,337,000 7,604,400 8,871,8066 9,442,000 11,330,400 13,218,8
67 35,480,700 42,576,800 49,672,9
68 54,039,600 64,847,500 75,655,4
69 73,238,600 87,886,400 102,534,
70 7,307,400 8,768,900 10,230,4
71 18,659,200 22,391,000 26,122,8
72 29,239,400 35,087,200 40,935,1
B-1-12-IIIPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI TANPA!APAROSKOPIK
B-1-13-IPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBI!!IARI !AIN-!AIN
B-1-13-IIPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBI!!IARI !AIN-!AIN
B-1-13-IIIPROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBI!!IARI !AIN-!AIN
B-1-14-I PROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI DENGAN!APAROSKOPIK
B-1-14-IIPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI DENGAN!APAROSKOPIK
B-1-14-IIIPROSEDUR #HO!ESISTEKTOMI DENGAN!APAROSKOPIK
B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS A!KOHO!IK RINGAN
B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS A!KOHO!IK SEDANG
B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS A!KOHO!IK BERAT
B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBI!!IARI DAN PAN#REASRINGAN
B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBI!!IARI DAN PAN#REASSEDANG
B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBI!!IARI DAN PAN#REAS
BERATB-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SE!AIN TUMOR $RINGAN%
B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SE!AIN TUMOR $SEDANG%
B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SE!AIN TUMOR $BERAT%
B-4-13-IGANGGUAN HATI SE!AIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS A!KOHO!IK RINGAN
B-4-13-IIGANGGUAN HATI SE!AIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS A!KOHO!IK SEDANG
B-4-13-IIIGANGGUAN HATI SE!AIN TUMOR, SIROSIS ATAUHEPATITIS A!KOHO!IK BERAT
B-4-14-I GANGGUAN SA!URAN EMPEDU !AIN-!AIN RINGAN
B-4-14-II GANGGUAN SA!URAN EMPEDU !AIN-!AIN SEDANG
B-4-14-III GANGGUAN SA!URAN EMPEDU !AIN-!AIN BERAT#-4-10-I !EUKEMIA AKUT RINGAN
#-4-10-II !EUKEMIA AKUT SEDANG
#-4-10-III !EUKEMIA AKUT BERAT
#-4-11-I !IMFOMA & !EUKEMIA NON AKUT RINGAN
#-4-11-II !IMFOMA & !EUKEMIA NON AKUT SEDANG
#-4-11-III !IMFOMA & !EUKEMIA NON AKUT BERAT
#-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN
#-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG
#-4-12-III RADIOTERAPI BERAT
#-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN
#-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG
#-4-13-III KEMOTERAPI BERAT
#-4-14-I TUMOR ME!OPRO!IFERATIF !AIN-!AIN RINGAN
#-4-14-II TUMOR ME!OPRO!IFERATIF !AIN-!AIN SEDANG#-4-14-III TUMOR ME!OPRO!IFERATIF !AIN-!AIN BERAT
D-1-10-IPROSEDUR PEN#ANGKOKAN SUMSUM TU!ANGRINGAN
D-1-10-IIPROSEDUR PEN#ANGKOKAN SUMSUM TU!ANGSEDANG
D-1-10-IIIPROSEDUR PEN#ANGKOKAN SUMSUM TU!ANGBERAT
D-1-11-I PROSEDUR !IMPA RINGAN
D-1-11-II PROSEDUR !IMPA SEDANG
D-1-11-III PROSEDUR !IMPA BERAT
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
11/228
73 7,959,900 9,551,800 11,143,8
74 21,936,300 26,323,500 30,710,8
75 34,797,400 41,756,900 48,716,3
76 3,469,800 4,163,800 4,857,80
77 5,694,300 6,833,100 7,972,00
78 8,958,500 10,750,200 12,541,979 6,308,100 7,569,800 8,831,40
80 12,872,100 15,446,500 18,020,9
81 17,683,100 21,219,700 24,756,3
82 4,275,500 5,130,700 5,985,80
83 5,930,200 7,116,200 8,302,30
84 9,106,100 10,927,300 12,748,5
85 3,664,000 4,396,800 5,129,50
86 5,185,800 6,223,000 7,260,20
87 6,632,800 7,959,400 9,286,00
88 3,929,800 4,715,700 5,501,70
89 8,289,700 9,947,700 11,605,6
90 10,713,000 12,855,600 14,998,3
91 7,833,600 9,400,300 10,967,0
92 10,903,000 13,083,600 15,264,2
93 25,784,400 30,941,300 36,098,2
94 8,144,400 9,773,200 11,402,1
95 9,884,700 11,861,700 13,838,6
96 20,834,300 25,001,200 29,168,1
97 9,220,100 11,064,100 12,908,2
98 12,410,000 14,892,000 17,374,0
99 24,705,100 29,646,100 34,587,1
100 4,522,800 5,427,400 6,332,00
101 6,319,800 7,583,700 8,847,70
102 11,330,400 13,596,500 15,862,6
103 3,624,600 4,349,500 5,074,40
104 5,526,000 6,631,300 7,736,50
105 10,816,200 12,979,400 15,142,6106 4,164,600 4,997,500 5,830,50
107 7,212,100 8,654,500 10,096,9
108 10,827,800 12,993,300 15,158,9
109 4,535,100 5,442,100 6,349,20
110 7,525,400 9,030,500 10,535,6
111 10,619,200 12,743,100 14,866,9
112 5,381,800 6,458,200 7,534,50
113 5,956,200 7,147,500 8,338,70
D-1-20-IPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH !AIN-!AIN $RINGAN%
D-1-20-IIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH !AIN-!AIN $SEDANG%
D-1-20-IIIPROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH !AIN-!AIN $BERAT%
D-4-10-I AGRANU!OSITOSIS RINGAN
D-4-10-II AGRANU!OSITOSIS SEDANG
D-4-10-III AGRANU!OSITOSIS BERATD-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN
D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG
D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT
D-4-12-I KRISIS ANEMIA SE! SI#K!E RINGAN
D-4-12-II KRISIS ANEMIA SE! SI#K!E SEDANG
D-4-12-III KRISIS ANEMIA SE! SI#K!E BERAT
D-4-13-IGANGGUAN SE! DARAH MERAH SE!AIN KRISISANEMIA
D-4-13-II
GANGGUAN SE! DARAH MERAH SE!AIN KRISISANEMIA
D-4-13-III
GANGGUAN SE! DARAH MERAH SE!AIN KRISISANEMIA
D-4-14-I
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH D-4-14-II
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUKDARAH
D-4-14-III
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUKDARAH
E-1-01-I PROSEDUR KE!ENAR PITUITARI DAN PINEA! RINGAN
E-1-01-IIPROSEDUR KE!ENAR PITUITARI DAN PINEA!SEDANG
E-1-01-III PROSEDUR KE!ENAR PITUITARI DAN PINEA! BERAT
E-1-10-I PROSEDUR KE!ENAR ADRENA! RINGAN
E-1-10-II PROSEDUR KE!ENAR ADRENA! SEDANG
E-1-10-III PROSEDUR KE!ENAR ADRENA! BERAT
E-1-20-I PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DANSA!URAN
E-1-20-II
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DANSA!URAN
E-1-20-III
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DANSA!URAN
E-4-10-I
PENAKIT KEN#ING MANIS & GANGGUAN NUTRISI'METABO!IK RINGAN
E-4-10-IIPENAKIT KEN#ING MANIS & GANGGUAN NUTRISI'METABO!IK SEDANG
E-4-10-IIIPENAKIT KEN#ING MANIS & GANGGUAN NUTRISI'METABO!IK BERAT
E-4-11-I HIPO"O!EMIA & GANGGUAN E!EKRO!IT RINGAN
E-4-11-II HIPO"O!EMIA & GANGGUAN E!EKRO!IT SEDANG
E-4-11-III HIPO"O!EMIA & GANGGUAN E!EKRO!IT BERATE-4-12-I GANGGUAN METABO!IK BA(AAN RINGAN
E-4-12-II GANGGUAN METABO!IK BA(AAN SEDANG
E-4-12-III GANGGUAN METABO!IK BA(AAN BERAT
E-4-13-I GANGGUAN KE!ENAR ENDOKRIN !AIN-!AIN RINGAN
E-4-13-IIGANGGUAN KE!ENAR ENDOKRIN !AIN-!AINSEDANG
E-4-13-III GANGGUAN KE!ENAR ENDOKRIN !AIN-!AIN BERAT
F-4-10-I S#HI)OFRENIA RINGAN
F-4-10-II S#HI)OFRENIA SEDANG
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
12/228
114 8,818,300 10,582,000 12,345,7
115 4,967,700 5,961,200 6,954,70
116 5,787,900 6,945,500 8,103,00
117 7,422,200 8,906,600 10,391,1
118 2,723,100 3,267,700 3,812,40
119 3,871,400 4,645,700 5,420,00
120 8,410,400 10,092,500 11,774,6
121 4,001,600 4,801,900 5,602,20
122 5,280,200 6,336,200 7,392,30
123 6,835,900 8,203,100 9,570,20
124 2,283,100 2,739,800 3,196,40
125 2,928,400 3,514,000 4,099,70
126 3,940,400 4,728,400 5,516,50
127 3,636,000 4,363,200 5,090,40
128 5,418,100 6,501,700 7,585,30
129 7,153,600 8,584,400 10,015,1
130 7,154,000 8,584,700 10,015,5
131 8,317,700 9,981,300 11,644,8
132 11,102,700 13,323,300 15,543,8
133 1,689,500 2,027,400 2,365,20
134 4,951,700 5,942,100 6,932,40
135 5,283,000 6,339,600 7,396,30
136 6,216,300 7,459,500 8,702,80
137 6,839,700 8,207,600 9,575,50
138 10,543,900 12,652,700 14,761,5
139 4,750,700 5,700,900 6,651,00
140 6,083,500 7,300,200 8,516,90
141 7,573,900 9,088,700 10,603,5
142 19,296,100 23,155,300 27,014,5
143 30,048,100 36,057,700 42,067,3
144 57,788,100 69,345,700 80,903,3
145 20,105,900 24,127,100 28,148,2
146 23,215,400 27,858,500 32,501,6
147 25,161,800 30,194,100 35,226,5
148 14,497,700 17,397,200 20,296,7
149 26,402,800 31,683,400 36,964,0
150 55,370,500 66,444,600 77,518,7
151 6,053,300 7,264,000 8,474,60
152 12,664,200 15,197,000 17,729,9
153 22,336,900 26,804,300 31,271,6
154 1,826,100 2,191,300 2,556,60
155 4,904,000 5,884,800 6,865,60
156 11,065,600 13,278,800 15,491,9
157 13,327,100 15,992,500 18,657,9
158 17,305,000 20,766,000 24,227,0
159 34,386,700 41,264,000 48,141,4
160 10,908,500 13,090,100 15,271,8
F-4-10-III S#HI)OFRENIA BERAT
F-4-11-I DEPRESI MAOR RINGAN
F-4-11-II DEPRESI MAOR SEDANG
F-4-11-III DEPRESI MAOR BERAT
F-4-12-IGANGGUAN PERSONA!ITI & KONTRO! IMPU!SERINGAN
F-4-12-IIGANGGUAN PERSONA!ITI & KONTRO! IMPU!SESEDANG
F-4-12-IIIGANGGUAN PERSONA!ITI & KONTRO! IMPU!SEBERAT
F-4-13-I GANGGUAN BIPO!AR RINGAN
F-4-13-II GANGGUAN BIPO!AR SEDANG
F-4-13-III GANGGUAN BIPO!AR BERAT
F-4-14-I DEPRESI RINGAN
F-4-14-II DEPRESI SEDANG
F-4-14-III DEPRESI BERAT
F-4-15-I NEUROSA SE!AIN DEPRESI RINGAN
F-4-15-II NEUROSA SE!AIN DEPRESI SEDANG
F-4-15-III NEUROSA SE!AIN DEPRESI BERAT
F-4-16-IGANGGUAN ORGANIK DAN KETERBE!AKANGANMENTA!
F-4-16-IIGANGGUAN ORGANIK DAN KETERBE!AKANGAN
MENTA!F-4-16-III
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBE!AKANGANMENTA!
F-4-17-I GANGGUAN MENTA! PADA KANAK-KANAK RINGAN
F-4-17-II GANGGUAN MENTA! PADA KANAK-KANAK SEDANG
F-4-17-III GANGGUAN MENTA! PADA KANAK-KANAK BERAT
F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPU!SIF RINGAN
F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPU!SIF SEDANG
F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPU!SIF BERAT
F-4-19-I GANGGUAN MENTA! !AIN-!AIN RINGAN
F-4-19-II GANGGUAN MENTA! !AIN-!AIN SEDANG
F-4-19-III GANGGUAN MENTA! !AIN-!AIN BERAT
G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBU!UH DARAH INTRA KRANIA!RINGAN
G-1-01-IIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH INTRA KRANIA!SEDANG
G-1-01-IIIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH INTRA KRANIA!BERAT
G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN
G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG
G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT
G-1-11-I PROSEDUR "ENTRI#U!AR SHUNT RINGAN
G-1-11-II PROSEDUR "ENTRI#U!AR SHUNT SEDANG
G-1-11-III PROSEDUR "ENTRI#U!AR SHUNT BERAT
G-1-12-IPROSEDUR PEMBU!UH DARAH E*TRA KRANIA!RINGAN
G-1-12-II PROSEDUR PEMBU!UH DARAH E*TRA KRANIA!SEDANG
G-1-12-IIIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH E*TRA KRANIA!BERAT
G-1-13-I PROSEDUR #ARPA! TUNNE! RE!EASE RINGAN
G-1-13-II PROSEDUR #ARPA! TUNNE! RE!EASE SEDANG
G-1-13-III PROSEDUR #ARPA! TUNNE! RE!EASE BERAT
G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIA! DAN PERIFER RINGAN
G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIA! DAN PERIFER SEDANG
G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIA! DAN PERIFER BERAT
G-1-30-I PROSEDUR TU!ANG BE!AKANG RINGAN
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
13/228
161 28,494,400 34,193,300 39,892,2
162 36,697,900 44,037,500 51,377,1
163 5,196,100 6,235,400 7,274,60
164 6,351,400 7,621,700 8,892,00
165 8,715,200 10,458,300 12,201,3
166 5,439,500 6,527,400 7,615,30
167 7,225,700 8,670,800 10,115,9
168 10,617,000 12,740,400 14,863,8
169 6,034,500 7,241,400 8,448,30
170 7,622,000 9,146,400 10,670,8
171 11,070,000 13,284,000 15,498,0
172 3,625,000 4,350,100 5,075,10
173 6,321,300 7,585,500 8,849,80
174 7,497,200 8,996,600 10,496,0
175 6,149,400 7,379,200 8,609,10
176 8,221,300 9,865,600 11,509,9
177 10,318,700 12,382,500 14,446,2
178 5,024,600 6,029,500 7,034,40
179 5,996,600 7,195,900 8,395,20
180 8,463,700 10,156,400 11,849,1
181 4,142,100 4,970,500 5,799,00
182 5,499,200 6,599,000 7,698,80
183 11,311,900 13,574,300 15,836,6
184 5,517,000 6,620,400 7,723,80
185 7,234,000 8,680,800 10,127,6
186 12,124,600 14,549,600 16,974,5
187 5,433,400 6,520,000 7,606,70
188 7,262,800 8,715,400 10,168,0
189 8,126,500 9,751,800 11,377,1
190 4,533,200 5,439,900 6,346,50
191 7,662,200 9,194,600 10,727,1
192 11,125,000 13,350,000 15,575,1
193 3,171,200 3,805,400 4,439,70
G-1-30-II PROSEDUR TU!ANG BE!AKANG SEDANG
G-1-30-III PROSEDUR TU!ANG BE!AKANG BERAT
G-4-10-IKE#EDERAAN & GANGGUAN TU!ANG BE!AKANGRINGAN
G-4-10-IIKE#EDERAAN & GANGGUAN TU!ANG BE!AKANGSEDANG
G-4-10-IIIKE#EDERAAN & GANGGUAN TU!ANG BE!AKANGBERAT
G-4-11-I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF RINGAN
G-4-11-II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF SEDANG
G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUANDEGENERATIF BERAT
G-4-12-I SK!EROSIS MU!TIP!E & ATA*IA #EREBE!AR RINGAN
G-4-12-II SK!EROSIS MU!TIP!E & ATA*IA #EREBE!AR SEDANG
G-4-12-III SK!EROSIS MU!TIP!E & ATA*IA #EREBE!AR BERAT
G-4-13-IPERDARAHAN INTRA KRANIA! BUKAN TRAUMATIK RINGAN
G-4-13-IIPERDARAHAN INTRA KRANIA! BUKAN TRAUMATIK
SEDANGG-4-13-III
PERDARAHAN INTRA KRANIA! BUKAN TRAUMATIKBERAT
G-4-14-IKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK DENGANINFARK
G-4-14-IIKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK DENGANINFARK
G-4-14-IIIKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK DENGANINFARK
G-4-15-IKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK NONSPESIFIK & PENUMBATAN PRE-#EREBRA! TANPAINFARK RINGAN
G-4-15-IIKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK NONSPESIFIK & PENUMBATAN PRE-#EREBRA! TANPA
INFARK SEDANG
G-4-15-IIIKE#EDERAAN PEMBU!UH DARAH OTAK NONSPESIFIK & PENUMBATAN PRE-#EREBRA! TANPAINFARK BERAT
G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN
G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG
G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT
G-4-17-IGANGUAN PERSARAFAN KRANIA! DAN PERIFERRINGAN
G-4-17-IIGANGUAN PERSARAFAN KRANIA! DAN PERIFERSEDANG
G-4-17-IIIGANGUAN PERSARAFAN KRANIA! DAN PERIFERBERAT
G-4-18-IINFEKSI TUBERKU!OSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGANG-4-18-II
INFEKSI TUBERKU!OSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN SEDANG
G-4-18-IIIINFEKSI TUBERKU!OSA DAN BAKTERI SISTEMPERSARAFAN BERAT
G-4-19-IINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN $TIDAK TERMASUK MENINGITIS "IRUS% RINGAN
G-4-19-IIINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN $TIDAK TERMASUK MENINGITIS "IRUS% SEDANG
G-4-19-IIIINFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN $TIDAK TERMASUK MENINGITIS "IRUS% BERAT
G-4-20-I MENINGITIS "IRUS RINGAN
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
14/228
194 4,483,100 5,379,700 6,276,30
195 7,405,000 8,886,000 10,367,0
196 3,302,300 3,962,800 4,623,20
197 5,589,200 6,707,000 7,824,80
198 6,568,600 7,882,300 9,196,00
199 3,429,300 4,115,100 4,801,00
200 4,381,600 5,258,000 6,134,30
201 5,119,700 6,143,700 7,167,60
202 3,612,000 4,334,300 5,056,70203 4,531,800 5,438,200 6,344,60
204 6,452,200 7,742,600 9,033,00
205 3,620,900 4,345,100 5,069,30
206 4,523,800 5,428,600 6,333,30
207 8,758,300 10,510,000 12,261,6
208 3,094,000 3,712,900 4,331,70
209 3,912,700 4,695,200 5,477,80
210 5,185,100 6,222,100 7,259,20
2115,432,600 6,519,200 7,605,70
2126,319,800 7,583,800 8,847,80
2139,885,400 11,862,500 13,839,6
214 11,569,600 13,883,500 16,197,4
215 12,786,200 15,343,500 17,900,7
216 17,388,500 20,866,200 24,343,8
217 7,883,700 9,460,400 11,037,1
218 9,794,700 11,753,600 13,712,6
219 13,718,900 16,462,700 19,206,4
220 4,188,700 5,026,500 5,864,20
221 5,683,200 6,819,800 7,956,40
222 11,170,600 13,404,700 15,638,8
223 3,614,900 4,337,800 5,060,80
224 4,123,500 4,948,300 5,773,00
225 5,904,600 7,085,500 8,266,40
226 4,262,000 5,114,400 5,966,70
227 5,092,300 6,110,800 7,129,30228 8,533,800 10,240,600 11,947,3
229 71,933,300 86,320,000 100,706,
230 73,515,800 88,219,000 102,922,
231 116,043,700 139,252,500 162,461,
232 39,908,300 47,890,000 55,871,7
233 51,481,200 61,777,500 72,073,7
234 63,453,800 76,144,600 88,835,3
235 24,539,400 29,447,300 34,355,2
236 29,800,300 35,760,400 41,720,5
237 46,288,400 55,546,100 64,803,8
238 41,165,700 49,398,900 57,632,0
239 64,970,600 77,964,700 90,958,8
G-4-20-II MENINGITIS "IRUS SEDANG
G-4-20-III MENINGITIS "IRUS BERAT
G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA $RINGAN%
G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA $SEDANG%
G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA $BERAT%
G-4-22-I SERANGAN KEANG RINGAN
G-4-22-II SERANGAN KEANG SEDANG
G-4-22-III SERANGAN KEANG BERAT
G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPA!A !AIN $RINGAN%G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPA!A !AIN $SEDANG
G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPA!A !AIN $BERAT%
G-4-24-I TRAUMA KEPA!A RINGAN
G-4-24-II TRAUMA KEPA!A SEDANG
G-4-24-III TRAUMA KEPA!A BERAT
G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN
G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG
G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT
G-4-26-I GANGUAN-PENAKIT SISTEM PER+ )AFAN !AIN-!AIN$RINGAN%
G-4-26-II GANGUAN-PENAKIT SISTEM PER+ )AFAN !AIN-!AIN$SEDANG%
G-4-26-III GANGUAN-PENAKIT SISTEM ( )+ ) & E !AIN-!AIN
$BERAT%H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKU!ER DAN MATA RINGAN
H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKU!ER DAN MATA SEDANG
H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKU!ER DAN MATA BERAT
H-1-30-I PROSEDUR !ENSA DAN INTRA OKU!ER RINGAN
H-1-30-II PROSEDUR !ENSA DAN INTRA OKU!ER SEDANG
H-1-30-III PROSEDUR !ENSA DAN INTRA OKU!ER BERAT
H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAOR $RINGAN%
H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAOR $SEDANG%
H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAOR $BERAT%
H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN
H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG
H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT
H-4-12-I GANGGUAN MATA !AIN-!AIN $RINGAN%
H-4-12-II GANGGUAN MATA !AIN-!AIN $SEDANG%H-4-12-III GANGGUAN MATA !AIN-!AIN $BERAT%
I-1-01-IPROSEDUR TRANP!ANTASI PARU ATAU'DAN ANTUNGRINGAN
I-1-01-IIPROSEDUR TRANP!ANTASI PARU ATAU'DAN ANTUNGSEDANG
I-1-01-IIIPROSEDUR TRANP!ANTASI PARU ATAU'DAN ANTUNGBERAT
I-1-02-IPROSEDUR KATUP ANTUNG DENGAN KATETERISASIRINGAN
I-1-02-IIPROSEDUR KATUP ANTUNG DENGAN KATETERISASISEDANG
I-1-02-IIIPROSEDUR KATUP ANTUNG DENGAN KATETERISASIBERAT
I-1-03-I PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMP!EKSPADA
I-1-03-II
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMP!EKSPADA
I-1-03-III
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMP!EKSPADA
I-1-04-I
PROSEDUR KATUP ANTUNG TANPA KATETERISASI ANTUNG RINGAN
I-1-04-IIPROSEDUR KATUP ANTUNG TANPA KATETERISASI ANTUNG SEDANG
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
15/228
240 103,790,100 124,548,200 145,306,
241 52,819,400 63,383,300 73,947,2
242 63,383,500 76,060,200 88,737,0
243 87,215,200 104,658,300 122,101,
244 38,941,400 46,729,700 54,517,9
245 56,409,800 67,691,700 78,973,7
246 67,307,300 80,768,700 94,230,2
247 32,091,900 38,510,300 44,928,6
248 39,591,900 47,510,300 55,428,7
249 43,194,600 51,833,600 60,472,5
250 4,976,900 5,972,200 6,967,60
251 5,533,800 6,640,500 7,747,30
252 7,363,800 8,836,500 10,309,3
253 20,692,900 24,831,500 28,970,1
254 23,397,000 28,076,400 32,755,7
255 39,055,500 46,866,600 54,677,7
256 15,250,600 18,300,800 21,350,9
257 18,505,200 22,206,200 25,907,2
258 23,341,700 28,010,100 32,678,4
259 41,082,100 49,298,500 57,515,0
260 51,059,000 61,270,800 71,482,6
261 66,904,900 80,285,900 93,666,9
262 7,385,100 8,862,100 10,339,1
263 10,898,700 11,771,500 13,733,5
264 20,986,600 25,184,000 29,381,3
265 17,606,300 21,127,500 24,648,8
266 45,776,600 54,932,000 64,087,3
267 52,802,600 63,363,200 73,923,7
268 23,426,600 28,111,900 32,797,3
269 29,332,300 35,198,800 41,065,2
I-1-04-IIIPROSEDUR KATUP ANTUNG TANPA KATETERISASI ANTUNG BERAT
I-1-05-IPROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER DENGAN KATETERISASI ANTUNG RINGAN
I-1-05-IIPROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER DENGAN KATETERISASI ANTUNG SEDANG
I-1-05-III PROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK !AIN RINGAN
I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK !AIN SEDANG
I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK !AIN BERAT
I-1-07-IPROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER
I-1-07-II
PROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER
I-1-07-III
PROSEDUR PEMBEDAHAN BPASS PEMBU!UHKORONER
I-1-11-IPROSEDUR DEFIBRI!ATOR ANTUNG DANPEMASANGAN SISTEM BANTUAN ANTUNG RINGAN
I-1-11-II PROSEDUR DEFIBRI!ATOR ANTUNG DANPEMASANGAN SISTEM BANTUAN ANTUNG SEDANG
I-1-11-IIIPROSEDUR DEFIBRI!ATOR ANTUNG DANPEMASANGAN
I-1-12-I
PROSEDUR PEMBU!UH DARAH TORASIK KOMP!EKSRINGAN
I-1-12-IIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH TORASIK KOMP!EKSSEDANG
I-1-12-IIIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH TORASIK KOMP!EKSBERAT
I-1-13-IPROSEDUR PEMBU!UH DARAH ABDOMINA!KOMP!EK
I-1-13-IIPROSEDUR PEMBU!UH DARAH ABDOMINA!
KOMP!EK I-1-13-III
PROSEDUR PEMBU!UH DARAH ABDOMINA!KOMP!EK
I-1-14-IPROSEDUR PEMASANGAN PA#EMAKER ANTUNGPERMANEN RINGAN
I-1-14-IIPROSEDUR PEMASANGAN PA#EMAKER ANTUNGPERMANEN SEDANG
I-1-14-IIIPROSEDUR PEMASANGAN PA#EMAKER ANTUNGPERMANEN BERAT
I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI ANTUNG RINGAN
I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI ANTUNG SEDANG
I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI ANTUNG BERAT
I-1-16-IPROSEDUR RE"ISI DEFIBRI!ATOR & PA#EMAKER ANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN A!AT
$RINGAN%
I-1-16-IIPROSEDUR RE"ISI DEFIBRI!ATOR & PA#EMAKER ANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN A!AT$SEDANG%
I-1-16-IIIPROSEDUR RE"ISI DEFIBRI!ATOR & PA#EMAKER ANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN A!AT$BERAT%
I-1-17-IPROSEDUR !IGASI DAN STRIPPING PEMBU!UHDARAH
I-1-17-II
PROSEDUR !IGASI DAN STRIPPING PEMBU!UHDARAH
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
16/228
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
17/228
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
18/228
353 8,812,100 10,574,500 12,336,9
354 10,425,600 12,510,700 14,595,8
355 5,431,400 6,517,700 7,604,00
356 6,489,000 7,786,800 9,084,60
357 10,030,200 12,036,200 14,042,3
358 4,525,500 5,430,600 6,335,70
359 6,359,500 7,631,400 8,903,30
360 10,525,700 12,630,900 14,736,0
361 4,524,900 5,429,900 6,334,90
362 5,418,700 6,502,400 7,586,20
363 8,153,600 9,784,300 11,415,1
364 2,787,900 3,345,400 3,903,00
365 3,834,500 4,601,400 5,368,30
366 4,036,300 4,843,500 5,650,80
367 6,325,500 7,590,600 8,855,70
368 7,227,900 8,673,500 10,119,1
369 10,045,200 12,054,300 14,063,3
370 6,324,800 7,589,700 8,854,70
371 9,058,600 10,870,400 12,682,1372 14,288,800 17,146,500 20,004,3
373 3,613,500 4,336,200 5,058,90
374 8,226,300 9,871,500 11,516,8
375 11,733,400 14,080,000 16,426,7
376 9,742,000 11,690,400 13,638,8
377 12,242,900 14,691,500 17,140,1
378 14,349,100 17,219,000 20,088,8
379 7,567,800 9,081,400 10,594,9380 9,935,600 11,922,700 13,909,9
381 25,215,000 30,258,000 35,301,0
382 4,087,600 4,905,200 5,722,70
383 5,316,400 6,379,700 7,443,00
384 10,532,600 12,639,100 14,745,6
385 4,610,000 5,532,000 6,454,00
386 8,050,800 9,661,000 11,271,2
387 8,616,800 10,340,100 12,063,5
388 7,481,200 8,977,500 10,473,7
389 8,767,800 10,521,400 12,275,0
390 19,897,800 23,877,400 27,856,9
391 14,486,000 17,383,200 20,280,4
392 20,233,700 24,280,400 28,327,1
393 35,381,100 42,457,300 49,533,5
394 9,518,800 11,422,600 13,326,3
395 18,638,000 22,365,700 26,093,3
-4-14-II TUMOR PARU SEDANG
-4-14-III TUMOR PARU BERAT
-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN
-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG
-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT
-4-16-I SIMP!E PNEUMONIA & (HOOPING #OUGH RINGAN
-4-16-II SIMP!E PNEUMONIA & (HOOPING #OUGH SEDANG
-4-16-III SIMP!E PNEUMONIA & (HOOPING #OUGH BERAT
-4-17-I PENAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN
-4-17-II PENAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG
-4-17-III PENAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT
-4-18-I ASTHMA & BRONKIO!ITIS RINGAN
-4-18-II ASTHMA & BRONKIO!ITIS SEDANG
-4-18-III ASTHMA & BRONKIO!ITIS BERAT
-4-19-I PENAKIT PARU INTERSTITIA! RINGAN
-4-19-II PENAKIT PARU INTERSTITIA! SEDANG
-4-19-III PENAKIT PARU INTERSTITIA! BERAT
-4-20-I P!EURA! EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN
-4-20-II P!EURA! EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG -4-20-III P!EURA! EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT
-4-21-IGEA!A, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEMPERNAFASAN
-4-21-II
GEA!A, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEMPERNAFASAN
-4-21-III
GEA!A, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEMPERNAFASAN
K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMP!EKS USUS HA!US & USUSBESAR
K-1-10-IIPROSEDUR NON KOMP!EKS USUS HA!US & USUSBESAR
K-1-10-IIIPROSEDUR NON KOMP!EKS USUS HA!US & USUSBESAR
K-1-11-I PROSEDUR ADHESIO!ISIS PERITONEA! RINGANK-1-11-II PROSEDUR ADHESIO!ISIS PERITONEA! SEDANG
K-1-11-III PROSEDUR ADHESIO!ISIS PERITONEA! BERAT
K-1-12-IPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINA! &FEMORA! $RINGAN%
K-1-12-IIPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINA! &FEMORA! $SEDANG%
K-1-12-IIIPROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINA! &FEMORA! $BERAT%
K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN
K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG
K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT
K-1-14-IPROSEDUR HERNIA INGUINA! DAN FEMORA!RINGAN
K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINA! DAN FEMORA!SEDANG
K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINA! DAN FEMORA! BERAT
K-1-20-I PROSEDUR INTESTINA! KOMP!EKS $RINGAN%
K-1-20-II PROSEDUR INTESTINA! KOMP!EKS $SEDANG%
K-1-20-III PROSEDUR INTESTINA! KOMP!EKS $BERAT%
K-1-30-IPROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & !AMBUNGNON
K-1-30-II
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & !AMBUNGNON
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
19/228
396 27,394,200 32,873,000 38,351,8
397 9,558,700 11,470,500 13,382,2
398 10,538,800 12,646,600 14,754,4
399 21,871,500 26,245,800 30,620,1
400 7,303,800 8,764,600 10,225,3401 9,484,900 11,381,900 13,278,9
402 13,403,900 16,084,600 18,765,4
403 7,230,700 8,676,800 10,122,9
404 11,494,000 13,792,900 16,091,7
405 19,077,400 22,892,800 26,708,3
406 3,631,700 4,358,100 5,084,40
407 5,420,900 6,505,100 7,589,20
408 9,089,400 10,907,300 12,725,1
409 3,624,600 4,349,500 5,074,50
410 4,877,600 5,853,100 6,828,60
411 11,041,100 13,249,400 15,457,6
412 5,429,100 6,514,900 7,600,80
413 7,022,900 8,427,400 9,832,00
414 10,817,500 12,981,000 15,144,4
415 4,302,600 5,163,100 6,023,70
416 5,775,500 6,930,600 8,085,70
417 9,267,400 11,120,800 12,974,3
418 4,494,700 5,393,600 6,292,60
419 6,922,300 8,306,700 9,691,20
420 9,853,000 11,823,600 13,794,2
421 4,522,800 5,427,300 6,331,90
422 5,424,100 6,508,900 7,593,70423 6,329,100 7,594,900 8,860,70
424 2,732,800 3,039,400 3,545,90
425 3,584,400 4,301,200 5,018,10
426 4,043,200 4,851,800 5,660,40
427 3,619,800 4,343,800 5,067,70
428 5,429,600 6,515,500 7,601,40
429 6,660,500 7,992,600 9,324,70
430 33,361,100 40,033,300 46,705,5
431 34,863,000 41,835,600 48,808,2
432 53,187,300 63,824,700 74,462,2
433 14,699,800 17,639,800 20,579,7
434 21,956,800 26,348,100 30,739,5
435 23,214,500 27,857,400 32,500,3
K-1-30-IIIPROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & !AMBUNGNON
K-1-40-I
PROSEDUR SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN$RINGAN%
K-1-40-IIPROSEDUR SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN$SEDANG%
K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN $BERAT%
K-1-50-I PROSEDUR ANA! RINGANK-1-50-II PROSEDUR ANA! SEDANG
K-1-50-III PROSEDUR ANA! BERAT
K-4-10-I TUMOR PEN#ERNAAN RINGAN
K-4-10-II TUMOR PEN#ERNAAN SEDANG
K-4-10-III TUMOR PEN#ERNAAN BERAT
K-4-11-I GASTRITIS & U!KUS PEPTIKUM RINGAN
K-4-11-II GASTRITIS & U!KUS PEPTIKUM SEDANG
K-4-11-III GASTRITIS & U!KUS PEPTIKUM BERAT
K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN
K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG
K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT
K-4-13-IDI"ERTIKU!ITIS, DI"ERTIKU!OSIS DAN PENAKITPERADANGAN USUS BESAR $RINGAN%
K-4-13-II DI"ERTIKU!ITIS, DI"ERTIKU!OSIS DAN PENAKITPERADANGAN USUS BESAR $SEDANG%
K-4-13-IIIDI"ERTIKU!ITIS, DI"ERTIKU!OSIS DAN PENAKITPERADANGAN USUS BESAR $BERAT%
K-4-14-IINSUFISIENSI PEMBU!UH DARAHGASTROINTESTINA!
K-4-14-IIINSUFISIENSI PEMBU!UH DARAHGASTROINTESTINA!
K-4-14-IIIINSUFISIENSI PEMBU!UH DARAHGASTROINTESTINA!
K-4-15-I OBSTRUKSI SA!URAN GASTROINTESTINA! RINGAN
K-4-15-II OBSTRUKSI SA!URAN GASTROINTESTINA! SEDANG
K-4-15-III OBSTRUKSI SA!URAN GASTROINTESTINA! BERAT
K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINA! RINGAN
K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINA! SEDANGK-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINA! BERAT
K-4-17-INERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS !AIN-!AIN$RINGAN%
K-4-17-IINERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS !AIN-!AIN$SEDANG%
K-4-17-IIINERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS !AIN-!AIN$BERAT%
K-4-18-IDIAGNOSIS SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN$RINGAN%
K-4-18-IIDIAGNOSIS SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN$SEDANG%
K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PEN#ERNAAN !AIN-!AIN $BERAT%
!-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT PADA !UKA BAKARRINGAN
!-1-20-IIPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT PADA !UKA BAKARSEDANG
!-1-20-IIIPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT PADA !UKA BAKARBERAT
!-1-30-IPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT TANPA !UKA BAKARRINGAN
!-1-30-IIPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT TANPA !UKA BAKARSEDANG
!-1-30-IIIPROSEDUR PEMINDAHAN KU!IT TANPA !UKA BAKARBERAT
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
20/228
436 6,106,900 7,328,300 8,549,70
437 12,249,100 14,698,900 17,148,7
438 29,781,500 35,737,800 41,694,1
439 11,228,900 13,474,700 15,720,5
440 17,284,900 20,741,900 24,198,9
441 21,461,000 25,753,200 30,045,5442 5,452,000 6,542,400 7,632,80
443 6,328,300 7,593,900 8,859,60
444 11,551,000 13,861,200 16,171,4
445 4,622,400 5,546,900 6,471,40
446 6,353,100 7,623,800 8,894,40
447 14,436,200 17,323,400 20,210,6
448 5,422,200 6,506,600 7,591,10
449 7,171,600 8,605,900 10,040,2
450 13,328,400 15,994,100 18,659,8
451 3,078,000 3,693,600 4,309,20
452 3,617,500 4,341,000 5,064,40
453 5,323,200 6,387,900 7,452,50
454 3,611,300 4,333,600 5,055,80
455 5,424,300 6,509,100 7,594,00
456 7,646,200 9,175,400 10,704,6
457 16,255,800 19,507,000 22,758,2
458 18,144,500 21,773,400 25,402,3
459 25,487,600 30,585,100 35,682,7
460 11,314,300 13,577,100 15,840,0461 18,560,700 22,272,800 25,985,0
462 32,721,800 39,266,200 45,810,5
463 35,882,400 43,058,900 50,235,4
464 41,969,700 50,363,600 58,757,5
465 51,944,500 62,333,400 72,722,3
466 14,052,700 16,863,300 19,673,8
467 17,966,700 21,560,100 25,153,4
468 22,481,600 26,977,900 31,474,3
469 10,672,400 12,806,800 14,941,3
470 10,925,800 13,110,900 15,296,1
471 18,609,900 22,331,900 26,053,8
472 13,060,600 15,672,700 18,284,9
473 17,496,700 20,996,000 24,495,3
!-1-40-IPROSEDUR PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!ITDAN
!-1-40-II
PROSEDUR PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!ITDAN
!-1-40-III
PROSEDUR PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!ITDAN
!-1-50-I PROSEDUR PADA PAUDARA RINGAN
!-1-50-II PROSEDUR PADA PAUDARA SEDANG
!-1-50-III PROSEDUR PADA PAUDARA BERAT!-4-10-I PENAKIT KU!IT MAOR RINGAN
!-4-10-II PENAKIT KU!IT MAOR SEDANG
!-4-10-III PENAKIT KU!IT MAOR BERAT
!-4-11-I TUMOR PAUDARA RINGAN
!-4-11-II TUMOR PAUDARA SEDANG
!-4-11-III TUMOR PAUDARA BERAT
!-4-12-I PERADANGAN KU!IT'#E!!U!ITIS RINGAN
!-4-12-II PERADANGAN KU!IT'#E!!U!ITIS SEDANG
!-4-12-III PERADANGAN KU!IT'#E!!U!ITIS BERAT
!-4-13-I TRAUMA PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!IT DANPAUDARA RINGAN
!-4-13-II TRAUMA PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!IT DANPAUDARA SEDANG
!-4-13-III TRAUMA PADA KU!IT, ARINGAN BA(AH KU!IT DANPAUDARA BERAT
!-4-14-IGANGGUAN PADA KU!IT & PAUDARA !AIN-!AIN$RINGAN%
!-4-14-IIGANGGUAN PADA KU!IT & PAUDARA !AIN-!AIN$SEDANG%
!-4-14-IIIGANGGUAN PADA KU!IT & PAUDARA !AIN-!AIN$BERAT%
M-1-01-IPROSEDUR BI!ATERA! DAN MU!TIP!E SENDIANGGOTA
M-1-01-II
PROSEDUR BI!ATERA! DAN MU!TIP!E SENDIANGGOTA
M-1-01-III
PROSEDUR BI!ATERA! DAN MU!TIP!E SENDIANGGOTA
M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGANM-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG
M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT
M-1-03-IPROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG PADA!ENGKUNGAN
M-1-03-II
PROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG PADA!ENGKUNGAN
M-1-03-III
PROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG PADA!ENGKUNGAN
M-1-04-I
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $RINGAN%
M-1-04-IIPROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $SEDANG%
M-1-04-IIIPROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI'ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BA(AH MAOR $BERAT%
M-1-05-IPROSEDUR PADA SENDI !ENGAN'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $RINGAN%
M-1-05-IIPROSEDUR PADA SENDI !ENGAN'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $SEDANG%
M-1-05-IIIPROSEDUR PADA SENDI !ENGAN'ANGGOTA TUBUHBAGIAN BA(AH MAOR $BERAT%
M-1-07-IPROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG SE!AIN!ENGKUNGAN TU!ANG BE!AKANG RINGAN
M-1-07-IIPROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG SE!AIN!ENGKUNGAN TU!ANG BE!AKANG SEDANG
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
21/228
474 35,642,400 42,770,900 49,899,4
475 22,002,200 26,402,600 30,803,0
476 52,606,300 63,127,600 73,648,8
477 113,466,900 136,160,200 158,853,
478 15,159,200 18,191,000 21,222,9
479 21,265,400 25,518,500 29,771,5
480 62,684,700 75,221,700 87,758,6
481 10,571,500 12,685,800 14,800,2
482 21,927,800 26,313,400 30,698,9
483 32,711,700 39,254,000 45,796,4
484 5,293,800 6,352,600 7,411,40
485 9,785,000 11,742,000 13,699,0
486 17,037,000 20,444,400 23,851,8
487 6,343,800 7,612,500 8,881,30
488 12,726,600 15,271,900 17,817,2
489 19,496,500 23,395,800 27,295,1
490 10,232,500 12,279,000 14,325,5
491 12,317,700 14,781,200 17,244,8
492 21,527,000 25,832,300 30,137,7
493 26,219,000 31,462,800 36,706,6
494 28,840,900 34,609,100 40,377,2
495 31,725,000 38,070,000 44,414,9
496 14,904,400 17,885,300 20,866,2
497 17,411,900 20,894,300 24,376,6
498 39,839,700 47,807,700 55,775,6
499 3,634,800 4,361,800 5,088,80
500 5,420,700 6,504,800 7,588,90
501 10,256,000 12,307,200 14,358,4
502 4,529,300 5,435,200 6,341,10
503 9,930,300 11,916,300 13,902,4
504 14,357,500 17,229,000 20,100,5
505 3,615,400 4,338,500 5,061,60
506 6,013,400 7,216,000 8,418,70
507 9,660,200 11,592,200 13,524,2
508 6,20,00 7,224,000 8,427,90
509 9,044,800 10,853,700 12,662,7
510 17,898,000 21,477,600 25,057,3
M-1-07-IIIPROSEDUR FUSI TU!ANG BE!AKANG SE!AIN!ENGKUNGAN TU!ANG BE!AKANG BERAT
M-1-10-IPROSEDUR KRANIA! DAN REKONSTRUKSI TU!ANG(AAH RINGAN
M-1-10-IIPROSEDUR KRANIA! DAN REKONSTRUKSI TU!ANG(AAH SEDANG
M-1-10-IIIPROSEDUR KRANIA! DAN REKONSTRUKSI TU!ANG(AAH BERAT
M-1-20-I PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGU! SE!AINSENDI
M-1-20-IIPROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGU! SE!AINSENDI
M-1-20-III
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGU! SE!AINSENDI
M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN
M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG
M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT
M-1-40-IPROSEDUR EKSISI !OKA! DAN PENGANGKATAN A!ATFIKSASI INTERNA! RINGAN
M-1-40-IIPROSEDUR EKSISI !OKA! DAN PENGANGKATANA!AT
M-1-40-III
PROSEDUR EKSISI !OKA! DAN PENGANGKATAN
A!AT M-1-50-I PROSEDUR ARINGAN !UNAK RINGAN
M-1-50-II PROSEDUR ARINGAN !UNAK SEDANG
M-1-50-III PROSEDUR ARINGAN !UNAK BERAT
M-1-60-IPROSEDUR SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $RINGAN%
M-1-60-IIPROSEDUR SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $SEDANG%
M-1-60-IIIPROSEDUR SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $BERAT%
M-1-70-IPROSEDUR !UTUT DAN TUNGKAI BA(AH SE!AINKAKI
M-1-70-IIPROSEDUR !UTUT DAN TUNGKAI BA(AH SE!AINKAKI
M-1-70-III PROSEDUR !UTUT DAN TUNGKAI BA(AH SE!AINKAKI
M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN
M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG
M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT
M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN
M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG
M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT
M-4-11-IFRAKTUR PE!"IS ATAU DIS!OKASI SENDI PANGGU!RINGAN
M-4-11-IIFRAKTUR PE!"IS ATAU DIS!OKASI SENDI PANGGU!SEDANG
M-4-11-IIIFRAKTUR PE!"IS ATAU DIS!OKASI SENDI PANGGU!BERAT
M-4-12-I FRAKTUR'DIS!OKASI SE!AIN FEMUR DAN PE!"ISRINGAN
M-4-12-IIFRAKTUR'DIS!OKASI SE!AIN FEMUR DAN PE!"ISSEDANG
M-4-12-IIIFRAKTUR'DIS!OKASI SE!AIN FEMUR DAN PE!"ISBERAT
M-4-13-I TUMOR MUSKU!OSK!ETA!,ARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATO!OGIS RINGAN
M-4-13-II TUMOR MUSKU!OSK!ETA!,ARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATO!OGIS SEDANG
M-4-13-III TUMOR MUSKU!OSK!ETA!,ARINGAN KONEKTIF DANFRAKTUR PATO!OGIS BERAT
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
22/228
511 6,865,600 8,238,800 9,611,90
512 8,467,700 10,161,300 11,854,8
513 12,724,500 15,269,400 17,814,4
514 4,071,100 4,885,300 5,699,50
515 5,426,500 6,511,800 7,597,10
516 15,392,900 18,471,500 21,550,0
517 3,485,500 4,182,600 4,879,70
518 5,581,600 6,698,000 7,814,30
519 9,376,700 11,252,100 13,127,4520 4,523,700 5,428,500 6,333,20
521 6,326,900 7,592,300 8,857,70
522 8,835,100 10,602,100 12,369,1
523 3,419,200 4,103,000 4,786,80
524 5,152,900 6,183,400 7,214,00
525 6,204,300 7,445,200 8,686,10
526 3,565,700 4,278,800 4,991,90
527 6,06,00 7,207,200 8,408,40
528 11,730,100 14,076,100 16,422,1
529 3,596,800 4,316,200 5,035,50
530 5,266,900 6,320,300 7,373,70
531 5,886,400 7,063,600 8,240,90
532 3,621,700 4,346,000 5,070,40
533 4,529,700 5,435,700 6,341,60
534 10,155,500 12,186,600 14,217,7
535 250,000,000 250,000,000 250,000,
536 250,000,000 250,000,000 250,000,
537 250,000,000 250,000,000 250,000,
538 12,201,200 14,641,500 17,081,7
539 16,518,800 19,822,600 23,126,3
540 29,261,000 35,113,200 40,965,4
541 6,530,300 7,836,400 9,142,40
542 15,311,400 18,373,700 21,435,9
543 27,901,400 33,481,600 39,061,9
544 13,384,000 16,060,800 18,737,6
545 17,736,600 21,283,900 24,831,3
546 22,797,300 27,356,700 31,916,2
547 10,653,600 12,784,300 14,915,0
548 16,116,800 19,340,200 22,563,5
549 18,548,900 22,258,700 25,968,4
550 9,567,700 11,481,200 13,394,7
M-4-14-I OSTEOMIE!ITIS R INGAN
M-4-14-II OSTEOMIE!ITIS SEDANG
M-4-14-III OSTEOMIE!ITIS BERAT
M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN
M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG
M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT
M-4-16-I GANGGUAN ARINGAN KONEKTIF RINGAN
M-4-16-II GANGGUAN ARINGAN KONEKTIF SEDANG
M-4-16-III GANGGUAN ARINGAN KONEKTIF BERATM-4-17-I
MASA!AH BAGIAN PUNGGUNG'PINGGANGBE!AKANG
M-4-17-IIMASA!AH BAGIAN PUNGGUNG'PINGGANGBE!AKANG
M-4-17-IIIMASA!AH BAGIAN PUNGGUNG'PINGGANGBE!AKANG
M-4-18-I PENAKIT TU!ANG DAN SENDI !AIN-!AIN RINGAN
M-4-18-II PENAKIT TU!ANG DAN SENDI !AIN-!AIN SEDANG
M-4-18-III PENAKIT TU!ANG DAN SENDI !AIN-!AIN BERAT
M-4-19-IMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPROSEDUR ATAU PEMASANGAN A!AT ORTOPEDIKRINGAN
M-4-19-II
MA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARI
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN A!AT ORTOPEDIKSEDANG
M-4-19-IIIMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPROSEDUR ATAU PEMASANGAN A!AT ORTOPEDIKBERAT
M-4-20-I TANDA-TANDA, GEA!A, MUSKU!OSK!ETA! ,KESE!EO
M-4-20-II
TANDA-TANDA, GEA!A, MUSKU!OSK!ETA! ,KESE!EO
M-4-20-III
TANDA-TANDA, GEA!A, MUSKU!OSK!ETA! ,KESE!EO
M-4-21-I
DIAGNOSIS SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $RINGAN%
M-4-21-IIDIAGNOSIS SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGAN
PENGHUBUNG !AIN-!AIN $SEDANG%M-4-21-III
DIAGNOSIS SISTEM MUSKU!OSK!ETA! & ARINGANPENGHUBUNG !AIN-!AIN $BERAT%
N-1-01-I PROSEDUR PEN#ANGKOKAN GINA! RINGAN
N-1-01-II PROSEDUR PEN#ANGKOKAN GINA! SEDANG
N-1-01-III PROSEDUR PEN#ANGKOKAN GINA! BERAT
N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMP!EK RINGAN
N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMP!EK SEDANG
N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMP!EK BERAT
N-1-12-IPROSEDUR MEMBUAT BARU, MERE"ISI DANMEMINDAHKAN A!AT DIA!ISIS RINGAN
N-1-12-IIPROSEDUR MEMBUAT BARU, MERE"ISI DANMEMINDAHKAN A!AT DIA!ISIS SEDANG
N-1-12-IIIPROSEDUR MEMBUAT BARU, MERE"ISI DAN
MEMINDAHKAN A!AT DIA!ISIS BERATN-1-20-I PROSEDUR SA!URAN URIN ATAS RINGAN
N-1-20-II PROSEDUR SA!URAN URIN ATAS SEDANG
N-1-20-III PROSEDUR SA!URAN URIN ATAS BERAT
N-1-30-IPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SA!URAN URINBA(AH RINGAN
N-1-30-IIPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SA!URAN URINBA(AH SEDANG
N-1-30-IIIPROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SA!URAN URINBA(AH BERAT
N-1-40-IPROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRARINGAN
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
23/228
551 12,992,700 15,591,300 18,189,8
552 15,121,800 18,146,200 21,170,5
553 4,516,600 5,419,900 6,323,30
554 5,462,900 6,555,500 7,648,00
555 10,855,700 13,026,800 15,197,9
556 3,120,500 3,744,600 4,368,70
557 5,451,900 6,542,300 7,632,70
558 6,783,300 8,140,000 9,496,70
559 3,623,500 4,348,200 5,072,90
560 5,430,900 6,517,100 7,603,20
561 7,380,200 8,856,300 10,332,3
562 4,499,200 5,399,100 6,298,90
563 5,422,000 6,506,300 7,590,70
564 11,781,300 14,137,600 16,493,9
565 3,134,000 3,760,800 4,387,70
566 4,447,000 5,336,400 6,225,80
567 7,212,300 8,654,700 10,097,2
568 4,113,800 4,936,500 5,759,30
569 5,104,500 6,125,400 7,146,30
570 5,825,100 6,990,200 8,155,20
571 4,533,600 5,440,300 6,347,00
572 6,968,000 8,361,600 9,755,20
573 12,363,300 14,836,000 17,308,7
574 5,237,900 6,285,500 7,333,10
575 5,780,000 6,936,000 8,092,00
576 7,915,300 9,498,300 11,081,4
577 4,214,200 5,057,100 5,899,90
578 4,683,600 5,620,300 6,557,00
579 8,416,000 10,099,100 11,782,3
580 2,985,700 3,582,900 4,180,00
581 3,585,800 4,303,000 5,020,20
582 4,505,700 5,406,800 6,307,90
583 2,622,300 3,146,800 3,671,20
N-1-40-IIPROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRASEDANG
N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT
N-4-10-I TUMOR GINA! & SA!URAN URIN & GAGA! GINA!RINGAN
N-4-10-II TUMOR GINA! & SA!URAN URIN & GAGA! GINA!SEDANG
N-4-10-III TUMOR GINA! & SA!URAN URIN & GAGA! GINA!BERAT
N-4-11-I PERADANGAN GINA! RINGAN
N-4-11-II PERADANGAN GINA! SEDANG
N-4-11-III PERADANGAN GINA! BERAT
N-4-12-I INFEKSI GINA! DAN SA!URAN URIN RINGAN
N-4-12-II INFEKSI GINA! DAN SA!URAN URIN SEDANG
N-4-12-III INFEKSI GINA! DAN SA!URAN URIN BERAT
N-4-13-I BATU URIN RINGAN
N-4-13-II BATU URIN SEDANG
N-4-13-III BATU URIN BERAT
N-4-14-IMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPEMASANGAN A!AT SA!URAN URIN, PEMINDAHANKU!IT ATAU PEN#AKOKAN $RINGAN%
N-4-14-IIMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPEMASANGAN A!AT SA!URAN URIN, PEMINDAHANKU!IT ATAU PEN#AKOKAN $SEDANG%
N-4-14-IIIMA!FUNGSI, REAKSI ATAU KOMP!IKASI DARIPEMASANGAN A!AT SA!URAN URIN, PEMINDAHANKU!IT ATAU PEN#AKOKAN $BERAT%
N-4-15-IGEA!A, TANDA-TANDA PADA GINA! DAN SA!URANURIN RINGAN
N-4-15-IIGEA!A, TANDA-TANDA PADA GINA! DAN SA!URANURIN SEDANG
N-4-15-IIIGEA!A, TANDA-TANDA PADA GINA! DAN SA!URANURIN BERAT
N-4-16-IDIAGNOSIS GINA! DAN SA!URAN URIN !AIN-!AIN
$RINGAN%
N-4-16-IIDIAGNOSIS GINA! DAN SA!URAN URIN !AIN-!AIN$SEDANG%
N-4-16-IIIDIAGNOSIS GINA! DAN SA!URAN URIN !AIN-!AIN$BERAT%
O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN #AESAR RINGAN
O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN #AESAR SEDANG
O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN #AESAR BERAT
O-6-11-IPROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANSTERI!ISASI
O-6-11-II
PROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANSTERI!ISASI
O-6-11-III PROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANSTERI!ISASI
O-6-12-IPROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANPROSEDUR SE!AIN STERI!ISASI &' DI!ATASI &KURETRINGAN
O-6-12-IIPROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANPROSEDUR SE!AIN STERI!ISASI &' DI!ATASI &KURET SEDANG
O-6-12-IIIPROSEDUR PERSA!INAN "AGINA! DENGANPROSEDUR SE!AIN STERI!ISASI &' DI!ATASI &KURET BERAT
O-6-13-I PERSA!INAN "AGINA! RINGAN
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
24/228
584 3,103,700 3,724,400 4,345,10
585 3,890,700 4,668,900 5,447,00
586 83,776,300 100,531,600 117,286,
587 103,660,600 124,392,700 145,124,
588 121,668,400 146,002,100 170,335,
589 99,485,100 119,382,100 139,279,
590 114,119,400 136,943,300 159,767,
591 130,389,500 156,467,400 182,545,
592 5,614,500 6,737,400 7,860,20
593 7,860,200 9,432,300 11,004,3
594 10,939,200 13,127,000 15,314,8
595 45,228,500 54,274,200 63,319,9
596 58,696,800 70,436,200 82,175,6
597 84,156,500 100,987,800 117,819,
598 24,593,800 29,512,500 34,431,3
599 34,858,400 41,830,000 48,801,7
600 51,359,100 61,631,000 71,902,8
601 4,869,000 5,842,800 6,816,60
602 9,034,400 10,841,300 12,648,2
603 17,592,100 21,110,500 24,628,9
604 7,860,200 9,432,300 11,004,3
605 22,038,200 26,445,900 30,853,5
606 29,195,200 35,034,200 40,873,3
607 4,548,000 5,457,600 6,367,20
608 6,453,400 7,744,000 9,034,70
609 11,803,000 14,163,600 16,524,3
610 3,187,700 3,825,200 4,462,70
611 5,017,400 6,020,900 7,024,40
612 9,851,300 11,821,500 13,791,8
O-6-13-II PERSA!INAN "AGINA! SEDANG
O-6-13-III PERSA!INAN "AGINA! BERAT
P-8-01-IPROSEDUR NEONATA! DENGAN PEN#ANGKOKANORGAN ATAU OKSIGENASI SE!APUTEKSTRAKORPORA! RINGAN
P-8-01-IIPROSEDUR NEONATA! DENGAN PEN#ANGKOKANORGAN ATAU OKSIGENASI SE!APUTEKSTRAKORPORA! SEDANG
P-8-01-III PROSEDUR NEONATA! DENGAN PEN#ANGKOKANORGAN ATAU OKSIGENASI SE!APUTEKSTRAKORPORA! BERAT
P-8-02-IPROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-1
P-8-02-II
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-1
P-8-02-III
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-1
P-8-03-I
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-1
P-8-03-II
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-1
P-8-03-III
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-
1 P-8-04-I
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-2
P-8-04-II
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-2
P-8-04-III
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-2
P-8-05-I
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-3
P-8-05-II
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-3
P-8-05-III
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-3
P-8-06-I
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-
4 P-8-06-II
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-4
P-8-06-III
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-4
P-8-07-I
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5
P-8-07-II
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5
P-8-07-III
PROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5
P-8-08-IPROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASANRINGAN
P-8-08-IIPROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASANSEDANG
P-8-08-IIIPROSEDUR NEONATA!, BERAT BADAN !AHIR GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
P-8-10-INEONATA!, MENINGGA! DAN DITRANSFER KEFASI!ITAS
P-8-10-II
NEONATA!, MENINGGA! DAN DITRANSFER KEFASI!ITAS
P-8-10-III
NEONATA!, MENINGGA! DAN DITRANSFER KEFASI!ITAS
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
25/228
613 7,978,000 9,573,600 11,169,2
614 16,999,500 20,399,400 23,799,3
615 20,374,900 24,449,900 28,524,8
616 10,150,500 12,180,600 14,210,7
617 12,840,200 15,408,200 17,976,2
618 13,589,700 16,307,600 19,025,6
619 2,551,900 3,062,300 3,572,70
620 6,322,600 7,587,100 8,851,60
621 15,402,300 18,482,700 21,563,2
622 4,348,600 5,218,300 6,088,00
623 8,852,000 10,622,400 12,392,8
624 9,712,300 11,654,700 13,597,2
625 3,261,500 3,913,800 4,566,10
626 6,531,300 7,837,500 9,143,80
627 7,663,300 9,196,000 10,728,7
628 2,951,700 3,542,100 4,132,40
629 6,102,800 7,323,300 8,543,90
630 16,029,200 19,235,000 22,440,9
631 2,165,900 2,599,100 3,032,20
632 5,631,100 6,757,300 7,883,60
633 13,346,600 16,015,900 18,685,2
634 3,328,000 3,993,600 4,659,20
635 4,100,600 4,920,700 5,740,80
636 5,613,300 6,736,000 7,858,70
637 2,119,900 2,543,900 2,967,90
638 3,108,600 3,730,400 4,352,10
639 5,313,000 6,375,700 7,438,30640 2,718,600 3,262,300 3,806,00
641 3,618,400 4,342,100 5,065,70
642 6,276,300 7,531,600 8,786,90
643 3,613,200 4,335,900 5,058,50
644 6,410,100 7,692,100 8,974,10
645 12,889,200 15,467,000 18,044,8
646 2,031,700 2,438,100 2,844,40
P-8-11-INEONATA!, BB! GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAORRINGAN
P-8-11-IINEONATA!, BB! GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAORSEDANG
P-8-11-IIINEONATA!, BB! GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAORBERAT
P-8-12-INEONATA!, BB! GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAORRINGAN
P-8-12-II NEONATA!, BB! GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAORSEDANG
P-8-12-IIINEONATA!, BB! GROUP-3 TANPA PROSEDUR MAORBERAT
P-8-13-INEONATA!, BB! GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAORRINGAN
P-8-13-IINEONATA!, BB! GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAORSEDANG
P-8-13-IIINEONATA!, BB! GROUP-4 TANPA PROSEDUR MAORBERAT
P-8-14-INEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN ANOMA!I MAORATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
P-8-14-IINEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN ANOMA!I MAORATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
P-8-14-III NEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN ANOMA!I MAORATAU KONDISI HEREDITER BERAT
P-8-15-INEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN SINDROMAASPIRASI
P-8-15-IINEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN SINDROMAASPIRASI
P-8-15-IIINEONATA!, BB! GROUP-5 DENGAN SINDROMAASPIRASI
P-8-16-INEONATA!, BB! GROUP-5 DENGANKONGENITA!'INFEKSI
P-8-16-II
NEONATA!, BB! GROUP-5 DENGANKONGENITA!'INFEKSI
P-8-16-III
NEONATA!, BB! GROUP-5 DENGANKONGENITA!'INFEKSI
P-8-17-I NEONATA!, BB! GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAORRINGAN
P-8-17-IINEONATA!, BB! GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAORSEDANG
P-8-17-IIINEONATA!, BB! GROUP-5 TANPA PROSEDUR MAORBERAT
S-4-10-IKE#EDERAAN PADA TEMPAT ANG TAK SPESIFIKATAU
S-4-10-II
KE#EDERAAN PADA TEMPAT ANG TAK SPESIFIKATAU
S-4-10-III
KE#EDERAAN PADA TEMPAT ANG TAK SPESIFIKATAU
S-4-11-I REAKSI A!!ERGI RINGAN
S-4-11-II REAKSI A!!ERGI SEDANG
S-4-11-III REAKSI A!!ERGI BERATS-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERA#UNAN OBAT RINGAN
S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERA#UNAN OBAT SEDANG
S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERA#UNAN OBAT BERAT
S-4-13-IKOMP!IKASI DARI PENATA!AKSANAAN PASIENRINGAN
S-4-13-IIKOMP!IKASI DARI PENATA!AKSANAAN PASIENSEDANG
S-4-13-III KOMP!IKASI DARI PENATA!AKSANAAN PASIEN BERAT
S-4-14-ISINDROMA MA!TREATMENT PADA DE(ASA ATAUKANAK-KANAK RINGAN
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
26/228
647 4,315,500 5,178,600 6,041,70
648 8,183,700 9,820,400 11,457,1
649 1,536,700 1,844,000 2,151,40
650 2,900,000 3,480,000 4,060,00
651 3,756,000 4,507,200 5,258,40
652 6,332,600 7,599,100 8,865,60
653 8,053,600 9,664,400 11,275,1
654 13,438,400 16,126,000 18,813,7
655 3,052,200 3,662,700 4,273,10
656 4,529,800 5,435,700 6,341,70
657 6,962,200 8,354,600 9,747,10
658 2,566,100 3,079,300 3,592,50
659 3,446,600 4,135,900 4,825,30
660 6,269,900 7,523,900 8,777,90
661 1,405,200 1,686,200 1,967,30
662 2,677,600 3,213,100 3,748,70
663 3,892,000 4,670,400 5,448,80
664 1,357,100 1,628,500 1,899,90
665 2,135,700 2,562,800 2,990,00
666 3,440,000 4,128,000 4,816,00
667 3,179,800 3,815,700 4,451,70
668 4,800,200 5,760,300 6,720,30
669 7,430,000 8,916,100 10,402,1
670 3,105,400 3,726,500 4,347,60
671 6,336,800 7,604,100 8,871,50
672 27,363,500 32,836,200 38,308,9
673 11,911,500 14,293,800 16,676,1
674 17,966,300 21,559,500 25,152,8
675 27,200,300 32,640,300 38,080,4
676 8,067,300 9,680,800 11,294,3
677 17,868,900 21,442,700 25,016,4
678 26,245,700 31,494,900 36,744,0
679 9,066,100 10,879,300 12,692,6
680 9,901,200 11,881,400 13,861,7
681 16,413,100 19,695,700 22,978,4
682 4,851,200 5,821,500 6,791,70
S-4-14-IISINDROMA MA!TREATMENT PADA DE(ASA ATAUKANAK-KANAK SEDANG
S-4-14-IIISINDROMA MA!TREATMENT PADA DE(ASA ATAUKANAK-KANAK BERAT
S-4-15-I!UKA BAKAR, DIRUUK KE FASI!ITAS PERA(ATANAKUT
S-4-15-II
!UKA BAKAR, DIRUUK KE FASI!ITAS PERA(ATANAKUT
S-4-15-III !UKA BAKAR, DIRUUK KE FASI!ITAS PERA(ATANAKUT
S-4-16-I !UKA BAKAR RINGAN
S-4-16-II !UKA BAKAR SEDANG
S-4-16-III !UKA BAKAR BERAT
S-4-17-IDIAGNOSIS KE#EDERAAN, KERA#UNAN DAN EFEK TOKSIK
S-4-17-II
DIAGNOSIS KE#EDERAAN, KERA#UNAN DAN EFEK TOKSIK
S-4-17-III
DIAGNOSIS KE#EDERAAN, KERA#UNAN DAN EFEK TOKSIK
T-1-10-I
TERAPI REHABI!ITASI &' DETOKSIKASI A!KOHO! &OBAT
T-1-10-II TERAPI REHABI!ITASI &' DETOKSIKASI A!KOHO! &
OBAT T-1-10-III
TERAPI REHABI!ITASI &' DETOKSIKASI A!KOHO! &OBAT
T-4-10-IPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANA!KOHO!, MENO!AK NASEHAT DOKTER RINGAN
T-4-10-IIPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANA!KOHO!, MENO!AK NASEHAT DOKTER SEDANG
T-4-10-IIIPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DANA!KOHO!, MENO!AK NASEHAT DOKTER BERAT
T-4-11-IPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGANA!KOHO!,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
T-4-11-IIPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
A!KOHO!,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG T-4-11-III
PENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGANA!KOHO!,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
T-4-12-IPENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT!AIN-
T-4-12-II
PENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT!AIN-
T-4-12-III
PENA!AHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT!AIN-
U-1-10-I PROSEDUR KOMP!EKS !ARING RINGAN
U-1-10-II PROSEDUR KOMP!EKS !ARING SEDANG
U-1-10-III PROSEDUR KOMP!EKS !ARING BERAT
U-1-11-IPROSEDUR KOMP!EK !EHER DAN KEPA!A !AIN-!AIN$RINGAN%
U-1-11-II PROSEDUR KOMP!EK !EHER DAN KEPA!A !AIN-!AIN$SEDANG%
U-1-11-IIIPROSEDUR KOMP!EK !EHER DAN KEPA!A !AIN-!AIN$BERAT%
U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN
U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG
U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT
U-1-13-I PROSEDUR KE!ENAR !UDAH RINGAN
U-1-13-II PROSEDUR KE!ENAR !UDAH SEDANG
U-1-13-III PROSEDUR KE!ENAR !UDAH BERAT
U-1-14-IPROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & !ANGIT-!ANGIT
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
27/228
683 5,953,600 7,144,300 8,335,10
684 7,055,000 8,466,100 9,877,10
685 2,852,900 3,423,500 3,994,10
686 4,056,000 4,867,200 5,678,40
687 7,432,700 8,919,300 10,405,8
688 7,364,900 8,837,800 10,310,8
689 13,152,700 15,783,200 18,413,7
690 31,445,400 37,734,500 44,023,6
691 6,316,200 7,579,400 8,842,60
692 8,564,500 10,277,400 11,990,3
693 16,748,200 20,097,800 23,447,5
694 4,545,400 5,454,500 6,363,60
695 10,405,800 12,486,900 14,568,1
696 15,976,100 19,171,400 22,366,6
697 3,611,300 4,333,600 5,055,90698 5,252,100 6,302,500 7,352,90
699 5,525,200 6,630,200 7,735,20
700 3,272,500 3,927,000 4,581,50
701 3,806,600 4,568,000 5,329,30
702 4,938,200 5,925,800 6,913,50
703 2,480,100 2,976,100 3,472,20
704 2,923,800 3,508,500 4,093,30
705 3,497,000 4,196,400 4,895,80
706 4,524,200 5,429,000 6,333,90
707 5,417,600 6,501,100 7,584,60
708 9,097,800 10,917,400 12,737,0709 3,632,800 4,359,400 5,085,90
710 4,526,000 5,431,200 6,336,40
711 6,334,200 7,601,000 8,867,90
712 10,598,600 12,718,300 14,838,0
713 12,206,100 14,647,300 17,088,5
714 18,345,000 22,014,000 25,683,0
715 11,272,800 13,527,400 15,782,0
716 12,872,200 15,446,700 18,021,1717 20,158,400 24,190,000 28,221,7
718 5,925,400 7,110,400 8,295,50
719 20,905,800 25,087,000 29,268,2
720 21,622,000 25,946,400 30,270,8
721 8,983,600 10,780,300 12,577,0
722 17,164,700 20,597,600 24,030,5
U-1-14-IIPROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & !ANGIT-!ANGIT
U-1-14-III
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & !ANGIT-!ANGIT
U-1-15-I PROSEDUR TONSI! & ADENOID RINGAN
U-1-15-II PROSEDUR TONSI! & ADENOID SEDANG
U-1-15-III PROSEDUR TONSI! & ADENOID BERAT
U-1-20-IPROSEDUR TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG DAN
TE!INGA !AIN-!AIN $RINGAN%U-1-20-II
PROSEDUR TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA !AIN-!AIN $SEDANG%
U-1-20-IIIPROSEDUR TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA !AIN-!AIN $BERAT%
U-1-30-I PROSEDUR MU!UT RINGAN
U-1-30-II PROSEDUR MU!UT SEDANG
U-1-30-III PROSEDUR MU!UT BERAT
U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA RINGAN
U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA SEDANG
U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MU!UT, HIDUNG DAN TE!INGA BERAT
U-4-11-I DSEUI!IBRIUM RINGANU-4-11-II DSEUI!IBRIUM SEDANG
U-4-11-III DSEUI!IBRIUM BERAT
U-4-12-I EPISTAKSIS'PERDARAHAN HIDUNG RINGAN
U-4-12-II EPISTAKSIS'PERDARAHAN HIDUNG SEDANG
U-4-12-III EPISTAKSIS'PERDARAHAN HIDUNG BERAT
U-4-13-IPERADANGAN EPIG!OTIS, TE!INGA TENGAH, ISPADAN
U-4-13-II
PERADANGAN EPIG!OTIS, TE!INGA TENGAH, ISPADAN
U-4-13-III
PERADANGAN EPIG!OTIS, TE!INGA TENGAH, ISPADAN
U-4-14-I PENAKIT MU!UT DAN GIGI RINGAN
U-4-14-II PENAKIT MU!UT DAN GIGI SEDANG
U-4-14-III PENAKIT MU!UT DAN GIGI BERATU-4-15-I
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG & TE!INGA
U-4-15-II
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG & TE!INGA
U-4-15-III
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MU!UT, HIDUNG & TE!INGA
"-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMP!EK RINGAN
"-1-10-IIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMP!EK SEDANG
"-1-10-IIIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMP!EKBERAT
"-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN
"-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG"-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT
"-1-12-IPROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTATKOMP!EK-
"-1-12-II
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTATKOMP!EK-
"-1-12-III
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTATKOMP!EK-
"-1-13-I
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMP!EK $RINGAN%
"-1-13-IIPROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMP!EK $SEDANG%
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
28/228
723 26,929,300 32,315,100 37,701,0
724 10,841,100 13,009,300 15,177,5
725 15,751,800 18,902,200 22,052,6
726 19,659,900 23,591,900 27,523,9
727 2,552,500 3,063,000 3,573,50728 4,532,100 5,438,500 6,345,00
729 14,929,900 8,958,000 10,451,0
730 7,572,600 9,087,100 10,601,7
731 9,270,500 11,124,500 12,978,6
732 19,649,000 23,578,700 27,508,5
733 4,529,900 5,435,800 6,341,80
734 6,326,500 7,591,800 8,857,00
735 8,216,000 9,859,200 11,502,4
736 12,346,900 14,816,300 17,285,7
737 14,798,600 17,758,300 20,718,1
738 26,738,800 32,086,500 37,434,3
739 3,431,400 4,117,600 4,803,90
740 5,294,600 6,353,600 7,412,50
741 8,564,000 10,276,900 11,989,7
742 3,558,600 4,270,300 4,982,00
743 6,256,400 7,507,600 8,758,90
744 13,174,100 15,809,000 18,443,8
745 3,241,900 3,890,300 4,538,70
746 3,675,700 4,410,800 5,146,00
747 5,646,600 6,775,900 7,905,30
748 3,935,200 4,722,200 5,509,30
749 4,272,300 5,126,800 5,981,30
750 5,738,800 6,886,500 8,034,30
751 10,137,400 12,164,900 14,192,4752 12,608,800 15,130,500 17,652,3
753 21,210,300 25,452,400 29,694,5
754 5,722,700 6,867,200 8,011,80
755 9,127,700 10,953,200 12,778,8
756 22,395,300 26,874,300 31,353,4
757 4,264,000 5,116,800 5,969,60
758 6,321,200 7,585,500 8,849,70
759 14,511,800 17,414,200 20,316,6
760 3,877,800 4,653,400 5,429,00
"-1-13-IIIPROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NONKOMP!EK $BERAT%
"-1-14-IPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT ME!A!UIURETRA
"-1-14-IIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT ME!A!UIURETRA
"-1-14-IIIPROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT ME!A!UIURETRA
"-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN"-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG
"-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT
"-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKIRINGAN
"-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKISEDANG
"-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKI BERAT
"-4-11-IDIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKI SE!AIN TUMOR $RINGAN%
"-4-11-IIDIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKI SE!AIN TUMOR $SEDANG%
"-4-11-IIIDIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI !AKI-!AKI SE!AIN
TUMOR $BERAT%(-1-01-I
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN"U!"A RADIKA! & E"IS#ERASI RINGAN
(-1-01-IIPROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN"U!"A RADIKA! & E"IS#ERASI SEDANG
(-1-01-IIIPROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN"U!"A RADIKA! & E"IS#ERASI BERAT
(-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN
(-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG
(-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT
(-1-11-IPROSEDUR DI!ATASI, KURET, INTRAUTERIN &SER"IK
(-1-11-IIPROSEDUR DI!ATASI, KURET, INTRAUTERIN &SER"IK
(-1-11-III PROSEDUR DI!ATASI, KURET, INTRAUTERIN &SER"IK
(-1-12-IPROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA ANG TERHA!ANG'TERGANGGU RINGAN
(-1-12-IIPROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA ANG TERHA!ANG'TERGANGGU SEDANG
(-1-12-IIIPROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA ANG TERHA!ANG'TERGANGGU BERAT
(-1-13-IPROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOPRINGAN
(-1-13-IIPROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOPSEDANG
(-1-13-IIIPROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOPBERAT
(-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN(-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG
(-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT
(-1-30-I PROSEDUR PADA "AGINA, SER"IK & "U!"A RINGAN
(-1-30-II PROSEDUR PADA "AGINA, SER"IK & "U!"A SEDANG
(-1-30-III PROSEDUR PADA "AGINA, SER"IK & "U!"A BERAT
(-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI (ANITA RINGAN
(-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI (ANITA SEDANG
(-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI (ANITA BERAT
(-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI (ANITA RINGAN
-
8/18/2019 Tarif Grup Ina Cbg 2014
29/228
761 5,887,100 7,064,500 8,241,90
762 7,165,700 8,598,900 10,032,0
763 3,627,500 4,353,100 5,078,60
764 4,980,300 5,976,400 6,972,50
765 5,428,800 6,514,500 7,600,30
766 1,983,400 2,380,100 2,776,80767 2,709,400 3,251,300 3,793,10
768 3,369,300 4,043,200 4,717,10
769 2,650,600 3,180,800 3,710,90
770 3,154,900 3,785,900 4,416,90
771 4,036,300 4,843,500 5,650,80
772 2,041,100 2,449,300 2,857,50
773 2,266,800 2,720,200 3,173,60
774 3,138,500 3,766,200 4,393,90
775 2,715,700 3,258,800 3,801,90
776 3,631,600 4,357,900 5,084,30
777 4,922,000 5,906,400 6,890,80
778 2,003,900 2,404,700 2,805,40
779 3,618,100 4,341,700 5,065,30
780 6,865,600 8,238,800 9,611,90781 5,721,400 6,865,600 8,009,90
782 7,593,900 9,112,700 10,631,4
783 10,788,500 12,946,100 15,103,8
784 3,998,900 4,798,700 5,598,50
785 4,802,900 5,763,400 6,724,00
786 9,511,500 11,413,900 13,316,2
787 2,092,500 2,511,000 2,929,60
788 4,201,500 5,041,800 5,882,10
789 8,864,100 10,636,900 12,409,8
1 1,775,200
2 2,302,7003 4,282,100
4 3,538,700
5 2,956,300
6 845,900
7 1,879,500
8 474,900
9 1,051,700
10 1,649,200
11 1,872,300
12 2,814,900
13 3,839,500
14 3,519,000
15 798,000
16 2,631,20017 668,100
18 1,638,600
19 4,991,200
20 1,787,500
21 4,221,300
22 720,900
23 2,282,200
24 2,857,700
25 2,396,800
26 526,000
(-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI (ANITA SEDANG
(-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI (ANITA BERAT
(-4-12-IGANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI(ANITA !AIN-!AIN $RINGAN%
(-4-12-IIGANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI(ANITA !AIN-!AIN $SEDANG%
(-4-12-IIIGANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI(ANITA !AIN-!AIN $BERAT%
(-4-13-I ABORTUS RINGAN(-4-13-II ABORTUS SEDANG
(-4-13-III ABORTUS BERAT
(-4-14-I ABORTUS MENGAN#AM RINGAN
(-4-14-II ABORTUS MENGAN#AM SEDANG
(-4-14-III ABORTUS MENGAN#AM BERAT
(-4-15-I PERSA!INAN FA!SE !ABOR RINGAN
(-4-15-II PERSA!INAN FA!SE !ABOR SEDANG
(