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保医発１１３０第４号
平成３０年１１月３０日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成３０年１２月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
１．医科 （別紙）新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
14B3X90011000014 メンタルスコープ メンタルスコープ 4571109435063 スカラ株式会社 電子瞳孔計
23000BZX00065000 超音波手術器 CUSA Clarity 別表１のとおり EPJメディカルサービス株式会社 超音波吸引器
23000BZX00219000 放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02 放射性医薬品合成設備 NEPTIS mosaic RS-02 4562446190203 JFEエンジニアリング株式会社 FDG合成装置
23000BZX00307000 ＧｒｅｅｎＬｉｇｈｔ XPS コンソール GreenLight XPS コンソール 0878953005508 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
レーザー手術装置（Ⅰ）
GreenLight XPS DEMO 0878953007625
GreenLight XPS COST OWN 0878953001890
GreenLight XPS REFURB 0878953001906
GreenLight XPS ZERO CT 0878953001913
GreenLight XPS コンソール 8714729979135
GreenLight XPS DEMO 8714729979142
GreenLight XPS COST OWN 8714729979159
GreenLight XPS REFURB 8714729979166
GreenLight XPS ZERO CT 8714729979173
23000BZX00323000 アコマ麻酔システム PROVIDEND アコマ麻酔システム PROVIDEND＋i 4580124859754 アコマ医科工業株式会社 麻酔器（Ⅱ）
アコマ麻酔システム PROVIDEND＋ｓ 4580124859761
23000BZX00323A01 麻酔ワークステーション ANT-2000 シリーズ 麻酔ワークステーション ANT-2100 4580124859778 アコマ医科工業株式会社 麻酔器（Ⅱ）
麻酔ワークステーション ANT-2200 4580124859785
23000BZX00333000 9100c NXT シリーズ 9100c NXT シリーズ - GEヘルスケア・ジャパン株式会社 麻酔器（Ⅱ）
23000BZX00340000 クリーンエア prismaVENT クリーンエア prismaVENT 04560165538092 株式会社フクダ産業 在宅人工呼吸器（Ⅰ）
クリーンエア prismaVENT 04560165538092 人工呼吸器
230ABBZX00108000 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2 胆道ビデオスコープ OLYMPUS CHF-V2 4953170404757 オリンパスメディカルシステムズ株式会社
内視鏡
230ADBZX00099000 ホルタ記録器 デジタルウォーク FM-1300 ホルタ記録器 デジタルウォーク FM-1300 4538612161926 フクダ電子株式会社 ホルタ心電計
230ADBZX00101000 カーディマックス 8300シリーズ カーディマックス 8300シリーズ 型式：FCP-8300 4538612122378 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ）
230AFBZX00079000 Incisive CT装置 Incisive CT - 株式会社フィリップス・ジャパン CT撮影装置
230AFBZX00080000 汎用心電計 ECG-D12 汎用心電計 ECG-D12 4571389984305 株式会社三恵 心電計（Ⅱ）
230AFBZX00081000 Access CT装置 Access CT - 株式会社フィリップス・ジャパン CT撮影装置
1
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
230AFBZX00084000 サイモン．Ｊ Simon．J Simon．J本体 4560388070218 株式会社TRアンドK 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）
SpO2センサ クリップセンサA 4560388070232
SpO2センサ ソフトセンサ 4560388070249
SpO2センサ クリップセンサB 4560388070256
呼吸センサ 4560388070263
Simon．J本体 4560388070218 パルスオキシメータ
SpO2センサ クリップセンサA 4560388070232
SpO2センサ ソフトセンサ 4560388070249
SpO2センサ クリップセンサB 4560388070256
呼吸センサ 4560388070263
230AGBZX00104000 PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG34-J10U
EG34-J10U 4961333239658 HOYA株式会社 内視鏡
230AGBZX00105000 PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG36-J10UR
EG36-J10UR 4961333239559 HOYA株式会社 内視鏡
230AGBZX00106000 PENTAX Medical ビデオ超音波内視鏡 EG38-J10UT
EG38-J10UT 4961333239450 HOYA株式会社 内視鏡
230AGBZX00112000 コニカミノルタ PULSOX-Neo パルスオキシメータ 4931140080477 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ
4931140080484
230AKBZX00052000 フレキシブルファイバースコープⅢ ファイバー尿管鏡 4560145635681 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
4562141058556
4571149099423
4571149108644
4580473841370
4582450149059
4580473841400
230AKBZX00053000 フレキシブルファイバースコープⅠ ファイバー膀胱尿道鏡 4560145635520 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
4562141058501
4580473841257
4562141058518
ファイバー膀胱鏡 4560145635544
4580473841271
2
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
230AKBZX00054000 フレキシブルファイバースコープⅡ 総胆管ファイバースコープ 4560145635728 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
4562141058570
4580473841417
4571149119220
4580473841424
3
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
218ACBZX00001000 X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０００V
X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０００V
- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用X線装置
218ACBZX00003000 X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０００Ｆ
X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０００Ｆ
- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用X線装置
218ACBZX00004000 X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０００Ｃ
X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０００Ｃ
- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用X線装置
220ACBZX00011000 X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０００Ｈ
X線循環器診断システム Ａｌｐｈｅｎｉｘ ＩＮＦＸ－８０００Ｈ
- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 診断用X線装置
225ADBZX00148000 超音波画像診断装置 EPIQ／Affiniti 超音波画像診断装置 EPIQ5 4580473945610 株式会社フィリップス・ジャパン 超音波検査装置（Ⅱ）
超音波画像診断装置 Affiniti 50 4580473945627
超音波画像診断装置 Affiniti 70 4580473945634
225AKBZX00118000 ストルツHOPKINSスコープ ストルツHOPKINSスコープ 4048551415566 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社
内視鏡
22900BZX00218000 EMS レーザクラスト パワースマートファイバー200µm ds 4580161695360 株式会社アダチ レーザー手術装置（Ⅲ）
パワースマートファイバー272µm ds 4580161695377
パワースマートファイバー200µm sr 4580161695384
パワースマートファイバー272µm sr 4580161695391
229AFBZX00052000 超音波診断装置 ACCURO アキュロ 0862182000311 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）
4
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15600BZZ00457000 ニプロCPチャンバーセット CPﾁﾔﾝﾊﾞ-ｾﾂﾄ CPC-300 4987458557019 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-300CZ 4987458558115
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZ 4987458558122
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY 4987458558139
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N 4987458558146
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY2 4987458558153
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N3 4987458558160
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZ 4987458558177
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYC 4987458558184
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI 4987458558214
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI-IS 4987458558221
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI2 4987458558238
CPﾁﾔﾝﾊﾞ-CPC-301FCZYI-IS3 4987458558245
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZYI 4987458558252
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-TN-IV20 4987458558269
CPﾁﾔﾝﾊﾞ-ｾﾂﾄ CPC-300 4987458557019 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-300CZ 4987458558115
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZ 4987458558122
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY 4987458558139
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N 4987458558146
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY2 4987458558153
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZY-N3 4987458558160
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZ 4987458558177
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYC 4987458558184
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI 4987458558214
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI-IS 4987458558221
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-301FCZYI2 4987458558238
CPﾁﾔﾝﾊﾞ-CPC-301FCZYI-IS3 4987458558245
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-302FCZYI 4987458558252
CPﾁﾔﾝﾊﾞ- CPC-TN-IV20 4987458558269
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
5
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット 692806701 0886333224364 スーガン株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,020
692806801 0886333224371
22500BZX00200A01 MIZUHO 12/14 メタルボール 12/14ﾒﾀﾙH28(-3.5MM) 4547898357602 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）
¥83,100
12/14ﾒﾀﾙH28(0MM) 4547898357619
12/14ﾒﾀﾙH28(+3.5MM) 4547898357626
12/14ﾒﾀﾙH32(-3.5MM) 4547898357633
12/14ﾒﾀﾙH32(0MM) 4547898357640
12/14ﾒﾀﾙH32(+3.5MM) 4547898357657
12/14ﾒﾀﾙH32(+7.0MM) 4547898357664
12/14ﾒﾀﾙH36(-3.5MM) 4547898357671
12/14ﾒﾀﾙH36(0MM) 4547898357688
12/14ﾒﾀﾙH36(+3.5MM) 4547898357695
12/14ﾒﾀﾙH36(+7.0MM) 4547898357701
22600BZX00510A01 MIZUHO ZTA 骨頭 12/14ZTA28(-3.5MM) 4547898357497 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅱ）
¥115,000
12/14ZTA28(0MM) 4547898357503
12/14ZTA28(+3.5MM) 4547898357510
12/14ZTA32(-3.5MM) 4547898357527
12/14ZTA32(0MM) 4547898357534
12/14ZTA32(+3.5MM) 4547898357541
12/14ZTA32(+7.0MM) 4547898357558
12/14ZTA36(-3.5MM) 4547898357565
12/14ZTA36(0MM) 4547898357572
12/14ZTA36(+3.5MM) 4547898357589
12/14ZTA36(+7.0MM) 4547898357596
226AABZX00178000 ニプロアイセット 別表２のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
別表３のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
228AFZX000520000 TRS 非血管用ガイドワイヤ 別表４のとおり 株式会社ティーアールエス 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4)経鼻法用ﾜｲﾔｰ
¥18,500
6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
229AGBZX00035000 アルファ バルーンカテーテル アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 10mL 12Fr
456224617526 株式会社アルファメッド 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5)特定(Ⅱ)
¥2,050
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 10mL 14Fr
456224617527
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 10mL 16Fr
456224617528
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 10mL 18Fr
456224617529
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 10mL 20Fr
456224617530
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 10mL 22Fr
456224617531
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 10mL 24Fr
456224617532
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 10mL 26Fr
456224617533
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 30ｍL 12Fr
456224617534
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 30ｍL 14Fr
456224617535
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 30ｍL 16Fｒ
456224617536
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 30ｍL 18Fr
456224617537
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 30ｍL 20Fr
456224617538
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 30ｍL 22Fr
456224617539
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 30ｍL 24Fr
456224617540
アルファ バルーンカテーテル 2ウェイフォーリーOPタイプ 深度マーク付 30ｍL 26Fr
456224617541
23000BZI00014000 Dexcom G4 PLATINUM システム Dexcom G4 PLATINUM システム 4987892105586 株式会社コーブリッジ 158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極 (2)疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型
¥6,310
4987892105593
4987892105579
4987892105562
23000BZX00264000 キャピオックス NX キャピオックス NX 4987892110160 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ①一般用
¥77,400
4987892110177
キャピオックス NX - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥12,900
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
23000BZX00290000 テクノウッド PTS NEO 人工心肺回路セット メイン回路 成人用 （抗血栓性なし） - テクノウッド株式会社 127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ②抗血栓性なし ｱ 成人用
¥119,000
メイン回路 小児用（抗血栓性なし） - 127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ②抗血栓性なし ｲ 小児用
¥122,000
心筋保護回路 - 127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路 ¥14,800
血液濃縮回路 - 127 人工心肺回路 (4)血液濃縮回路 ¥25,900
分離体外循環回路 - 127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路 ¥41,700
ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ②ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥28,600
ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥28,100
心筋保護用貯液槽 - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ④心筋保護用貯液槽
¥9,290
ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥12,900
回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,310
血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ・標準型 - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ標準型
¥7,260
熱交換器 - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換器
¥12,100
安全弁 - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁 ¥4,810
23000BZX00296000 PTA バルーンカテーテル GDM02 別表5のとおり 株式会社グッドマン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ①一般型 ｲ 特殊型
¥60,500
23000BZX00300000 UTS フェモラルステム 別表6のとおり United Biomech Japan 株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
¥305,000
別表7のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ③大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ（Ⅰ）
¥83,100
別表8のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ
¥94,600
23000BZX00301000 CREO CoCr ロッド 別表9のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900
23000BZX00304000 コンプリヘンシブ リバース エンハンスメント ｺﾝﾌﾟﾘR ﾊﾞｰｻﾀﾞｲｱﾙ ｸﾞﾚﾉｽﾌｨｱ 0887868231254 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型
¥164,000
0887868231261
0887868231278
ｺﾝﾌﾟﾘR ﾐﾆﾋｭｰﾒﾗﾙﾄﾚｲ 0887868231315 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｲ ﾄﾚｲ
¥50,000
0887868231322
0887868231339
0887868231346
0887868231353
0887868231360
0887868231377
0887868231384
0887868231391
8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
23000BZX00304000 コンプリヘンシブ リバース エンハンスメント ｺﾝﾌﾟﾘR V-E ﾐﾆHﾍﾞｱﾘﾝｸﾞ 0887868231551 ジンマー・バイオメット合同会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝｻｰﾄ ｲ 特殊型
¥53,300
0887868231568
0887868231575
0887868231582
0887868231599
0887868231605
23000BZX00309000 Adherus デュラル シーラント Adherus デュラル シーラント 4580196656145 株式会社メディカルユーアンドエイ 156 合成吸収性硬膜補強材 ¥63,900
Adherus デュラル シーラント ET 4580196656152
23000BZX00310000 Nucleus ７ サウンドプロセッサ プロセッシングユニット 9321502040037 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (2)人工内耳用音声信号処理装置 ①標準型
¥923,000
9321502040020
9321502040013
9321502040006
9321502039994
9321502039987
プロセッシングユニット 9321502040037 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ①ﾏｲｸﾛﾎﾝ
¥38,400
9321502040020
9321502040013
9321502040006
9321502039994
9321502039987
別表10のとおり 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ②送信ｺｲﾙ
¥10,600
別表11のとおり 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ③送信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,700
別表12のとおり 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ④ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,790
プロセッシングユニット 9321502040037 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ
¥4,400
9321502040020
9321502040013
9321502040006
9321502039994
9321502039987
9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
23000BZX00311000 クリッププレートシステム NS 脊椎プレート 4560245677932 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社
064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型 ¥38,600
4560245677949
4560245677956
4560245677963
脊椎スクリュー 4560245677970 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400
4560245677987
4560245677994
4560245678007
4560245678014
4560245678021
23000BZX00312000 E.SPINE スパイナルシステム E.SPINE ストレートロッド 4580580511012 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900
4580580511029
4580580511036
4580580511043
4580580511050
4580580511067
4580580511074
4580580511081
4580580511098
4580580511104
4580580511111
4580580511128
4580580511135
E.SPINE プリベントロッド 4580580511142
4580580511159
4580580511166
4580580511173
4580580511180
4580580511197
10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
23000BZX00312000 E.SPINE スパイナルシステム 別表13のとおり 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ ¥66,500
E.SPINE TANIT 腸仙骨スクリュー 4580580517014 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400
4580580517021
4580580517038
4580580517045
4580580517052
4580580517069
4580580517076
4580580517083
4580580517090
4580580517106
4580580517113
4580580517120
4580580517137
4580580517144
4580580517151
4580580517168
4580580517175
別表14のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
E.SPINE ストレートコネクター 4580580515010 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥41,400
E.SPINE ドミノコネクター(クローズ) 4580580515027
E.SPINE ドミノコネクター(オープン) 4580580515034
E.SPINE TANIT 腸仙骨コネクター 4580580518011
E.SPINE トランスバースリンク 4580580516017 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200
4580580516024
4580580516031
4580580516048
4580580516055
11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
23000BZX00312000 E.SPINE スパイナルシステム E.SPINE トランスバースリンク LTT 4580580516062 株式会社グッドライブス 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200
4580580516079
4580580516086
4580580516093
4580580516109
23000BZX00315000 バード ベントラライトST with エコー２ バード ベントラライトST with エコー2 4987664106926 株式会社メディコン 099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ③腹膜欠損用
1㎠当たり \405
4987664106933
4987664106940
4987664106957
4987664106964
23000BZX00316000 HAI 大腿骨遠位端ロッキングプレートシステム 別表15のとおり 株式会社ホムズ技研 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥5,890
別表16のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7)骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
¥76,000
23000BZX00325000 Khelix 電極カテーテル Khelix 9351351000289 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥79,500
Khelix 9351351000272 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
¥177,000
23000BZX00327000 バンダーダイバージョンステントセット/SOF-FLEX バンダーダイバージョンステントセット 0827002575806 Cook Japan 株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)外瘻用 ①腎盂留置型ｱ 標準型
¥7,760
0827002575820
0827002575813
0827002575837
23000BZX00329000 エキスパンダブル ＰＥＥＫ VARLOCK PEEK Cage 0-15ﾟ/W10mm/L23mm 4560289006033 KiSCO株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥154,000
4560289006040
4560289006057
4560289006064
VARLOCK PEEK Cage 5-20ﾟ/W10mm/L23mm 4560289006071
4560289006088
4560289006095
4560289006101
12
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
23000BZX00330000 Cortiva カスタムパック 人工肺 体外循環型（リザーバー機能なし）・一般用
0643169588677 日本メドトロニック株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ①一般用
¥77,400
人工肺体外循環型（リザーバー機能なし）・一般用・小児用
0643169089020 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺（膜型肺） (2)体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ②低体重者・小児用
¥123,000
遠心式体外循環用血液ポンプ・シールレス型 0763000086985 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)シールレス型
¥55,500
メイン回路成人用（抗血栓性あり） - 127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ①抗血栓性あり ｱ 成人用
¥121,000
メイン回路小児用（抗血栓性あり） - 127 人工心肺回路 (1)ﾒｲﾝ回路 ①抗血栓性あり ｲ 小児用
¥133,000
補助循環回路成人用（抗血栓性あり） - 127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ①抗血栓性あり ｱ 成人用
¥68,600
補助循環回路小児用（抗血栓性あり） - 127 人工心肺回路 (2)補助循環回路 ①抗血栓性あり ｲ 小児用
¥70,900
心筋保護回路 - 127 人工心肺回路 (3)心筋保護回路 ¥14,800
分離体外循環回路 - 127 人工心肺回路 (5)分離体外循環回路 ¥41,700
カーディオトミーリザーバー - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ②ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥28,600
ハードシェル静脈リザーバー - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ③ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥28,100
ラインフィルター - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑤ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥12,900
洗浄用フィルター - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑥回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,310
血液学的パラメーター測定用セル・標準型 - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑦血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥7,260
熱交換器 - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑧熱交換器
¥12,100
安全弁 - 127 人工心肺回路 (6)個別機能品 ⑨安全弁 ¥4,810
23000BZX00334000 GMK REVISION 人工膝関節システム（STD） GMK REVISION セメンテッド 大腿骨コンポーネントSTD
7630030821486 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
¥241,000
7630030821493
7630030821509
7630030821516
7630030821523
7630030821530
7630030821547
7630030821554
7630030821561
7630030821578
7630030821585
7630030821592
別表17のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2)人工膝関節用部品 ①人工関節用部品（Ⅰ）
¥64,500
13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
23000BZX00335000 GMK REVISION 人工膝関節システム（PS） GMK REVISION セメンテッド 大腿骨コンポーネント PS
7630030821363 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1)大腿骨側材料 ②全置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
¥241,000
7630030821370
7630030821387
7630030821394
7630030821400
7630030821417
7630030821424
7630030821431
7630030821448
7630030821455
7630030821462
7630030821479
別表18のとおり 058 人工膝関節用材料 (4)ｲﾝｻｰﾄ（Ⅰ） ¥51,600
23000BZX00336000 Refobacin ボーンセメント R リフォバシン ボーンセメント R 4547038258271 ジンマー・バイオメット合同会社 079 骨ｾﾒﾝﾄ (2)人工関節固定用 1ｇ当たり \302
4040029922347
4040029922361
4040029922385
4547038259650
23000BZX00341000 TM-S ケージ 別表19のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥154,000
230AABZX00112000 パーカー気管チューブ 別表20のとおり 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能なし
¥562
パーカー気管チューブ 4540913060075 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2)ｶﾌなし ¥605
4540913060082
4540913060099
4540913060105
4540913060112
4540913060129
4540913060136
4540913060143
4540913060150
4540913060167
14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
230ABBZX00081000 ストーンスマッシュ ストーンスマッシュ 4589778070256 レイクR&D株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ ①全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型
¥41,700
4589778070263
4589778070270
4589778070287
4589778070294
4589778070300
230ABBZX00083000 ストーンハンター ストーンハンター 4589778070317 レイクR&D株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3)採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ
¥40,000
4589778070324
4589778070331
4589778070348
230ALBZX00022000 Medi-Globe 内視鏡用胆管拡張用マルチステージバルーンD
MSE-Biliary Dilation Baloon(GW) 4052838014441 株式会社メディコスヒラタ 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③十二指腸乳頭拡張機能付き
¥64,500
4052838014465
4052838014489
4052838014502
15
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)13B1X10166001015 ZOLL Pro-padz 除細動電極 ZOLL Pro-padz ラジオトランスペアレント除細動
電極（ソリッドジェル）4560233593633 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 ¥4,400
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル メディキット血管造影カテーテル 4543527245357 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5)ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210
4543527245364
4543527245371
4543527245388
4543527245395
4543527245401
4543527245418
4543527245425
4543527245432
4543527245449
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル CHT2-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043127076 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥2,000
IC10-42-SMAX-800-2P-SH0-M30 4543043127106
20300BZZ00452000 シュアーフューザーA SFS-3.5-15-GH 4987458515309 ニプロ株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用
¥3,490
SFS-5-25 NCC 4987458515101
SFS-3.5-15-GH 4987458515309 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型
¥3,210
SFS-5-25 NCC 4987458515101
SFS-3.5-15-GH 4987458515309 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法用
¥3,490
SFS-5-25 NCC 4987458515101
SFS-3.5-15-GH 4987458515309 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2)標準型 ¥3,210
SFS-5-25 NCC 4987458515101
SFS-3.5-15-GH 4987458515309 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (1)化学療法用
¥3,490
SFS-5-25 NCC 4987458515101
SFS-3.5-15-GH 4987458515309 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ (2)標準型
¥3,210
SFS-5-25 NCC 4987458515101
20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585317354 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ①一般
1㎠当たり \74
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
16
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585316685 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5)ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥222
4946585316678
4946585316661
4946585316715
4946585316708
4946585316692
20500BZZ00646000 人口頭骨（COP) 人工骨頭ＤＫ φ２６－４２ｍｍ 4946329326338 ミズホ株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅰ)
¥103,000
人工骨頭ＤＫ φ２６－４３ｍｍ 4946329326345
人工骨頭ＤＫ φ２６－４４ｍｍ 4946329326352
人工骨頭ＤＫ φ２６－４５ｍｍ 4946329326369
人工骨頭ＤＫ φ２６－４６ｍｍ 4946329326376
人工骨頭ＤＫ φ２６－４７ｍｍ 4946329326383
人工骨頭ＤＫ φ２６－４８ｍｍ 4946329326390
人工骨頭ＤＫ φ２６－４９ｍｍ 4946329326406
人工骨頭ＤＫ φ２６－５０ｍｍ 4946329326413
人工骨頭ＤＫ φ２６－５１ｍｍ 4946329326420
人工骨頭ＤＫ φ２６－５２ｍｍ 4946329326437
人工骨頭ＤＫ φ２６－５３ｍｍ 4946329326444
人工骨頭ＤＫ φ２６－５４ｍｍ 4946329326451
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー FDW35SAG10R 4547319615502 フォルテグロウメディカル株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ- ¥2,020
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043114325 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥2,000
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターTH ガイディングカテーテル２ ロードマスターTH 4544043114332 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1)冠動脈用 ¥12,400
17
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット 692806701 0886333224364 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ②ｼｰｽなし
¥2,100
692806801 0886333224371
692806701 0886333224364 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4)穿刺針 ¥1,880
692806801 0886333224371
692806701 0886333224364 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5)膀胱瘻用穿孔針
¥5,710
692806801 0886333224371
692806701 0886333224364 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2)ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ②ｼｰｽなし
¥2,100
692806801 0886333224371
692806701 0886333224364 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3)穿刺針
¥1,880
692806801 0886333224371
21500BZZ00088000 PFカテーテル PFカテーテル 4960685281230 東レ株式会社 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,500
21500BZZ00164A01 ＦＩＮＥ人工足関節 距骨コンポーネント 4547081201453 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節･足関節用材料 (2)人工足関節用材料 ②距骨側材料
¥282,000
21600BZY00628000 Ｐｙｔｈｏｎ スルールーメン カテーテル Ｐｙｔｈｏｎ スルールーメン カテーテル 4571191913302 レメイト・バスキュラー合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｳ ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ
¥17,900
4571191913319
4571191913326
4571191913333
4571191913340
4571191913357
4571191913364
4571191913371
4571191913388
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494304554 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
プラネクタ輸液セット 4987494304554 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
21900BZY00062000 インターボディースペーサー IBS-Titan IBS-Titan PLIF 10°10/22mm 4051308011225 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥154,000
IBS-Titan PLIF 10°12/22mm 4051308011232
219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ISA-321E00D100-2Z 4987458033810 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
STA-221I00D15 Z 4987458076220
ISA-321E00D100-2Z 4987458033810 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
STA-221I00D15 Z 4987458076220
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ 4987578134169 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
4987578134176
220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-300YSP 4987458240447 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品①ﾌｰﾊﾞｰ針
¥411
ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-300YSP 4987458240454
ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-300YSP 4987458240461
ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-300YSP 4987458240478
ST ｺｱﾚｽ STC-20GX3/4-300YSP 4987458240447 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品①ﾌｰﾊﾞｰ針
¥411
ST ｺｱﾚｽ STC-20GX5/8-300YSP 4987458240454
ST ｺｱﾚｽ STC-22GX3/4-300YSP 4987458240461
ST ｺｱﾚｽ STC-22GX5/8-300YSP 4987458240478
22100BZX00947000 ＵＫドレーンカテーテル ＵＫドレーン UC-1211-DC 4987458405679 ニプロ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1)能動吸引型 ④創部用 ｱ 軟質型
¥4,570
222AABZX00173000 ニプロフィルターセット 別表21のとおり ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
別表22のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
22400BZX00034000 ループ・エンド・スクリュー（LES) 5.0mmSES(セルフタップ付き) 4589640604121 メイラ株式会社 ¥34,100
4589640604138
22400BZX00137000 SNX ガイドワイヤー SNXガイドワイヤー 4580472781660 株式会社ティーアールエス 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用 ¥14,200
4580472781677
4580472781684
22400BZX00294000 Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＣ４００ コイルシステム 別表23のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｴ 水圧式・ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
¥108,000
22400BZX00343000 ＵＫカフ付カテーテル ＵＫカフ付カテーテル 4987458406492 ニプロ株式会社 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2)ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以上 ②ｶﾌ型
¥41,600
4987458406508
4987458406515
22500BZX00347A02 カネカＰＴＣＡカテーテルＣＯ－Ｒ８ 別表24のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型
¥45,400
225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350976819 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
シュアプラグＡＤ輸液セット 4987350976819 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350976413 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
4987350976796
シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350976413 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490
4987350976796
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ
19
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
22600BZX00444000 OTB 下肢用骨端プレートNS キャニュレイテッドロッキングスクリュー L85mm 4560245678038 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)中空ｽｸﾘｭｰ･L ¥24,000
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L90mm 4560245678045
キャニュレイテッドロッキングスクリュー L95mm 4560245678052
22600BZX00482000 ステアリングマイクロカテーテル ステアリングマイクロカテーテル 4545499069764 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (3)遠位端可動型治療用
¥73,100
22700BZX00180000 S サービカルスパイナルシステム 別表25のとおり 株式会社ロバート・リード商会 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
トランスバース C 4987755055744 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200
4987755055751
4987755055768
4987755055775
4987755055782
4987755055799
4987755055805
4987755055812
22700BZX00317000 WSI MX/PX-Titan キャニュレイテッドエクスパタイズシステム
PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ5×35mm（グラブスクリュー付）
4051308022870 株式会社 ピーター・ブレームジャパン 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100
PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ6×35mm（グラブスクリュー付）
4051308022887
PXリダクションスクリューキャニュレイテッド Φ7×35mm（グラブスクリュー付）
4051308022894
22800BZX00292000 HAI上腕ネイルシステム 別表26のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型 ¥135,000
22900BZI00018000 HANAROSTENT Naturfit 大腸用 COLON NATURFIT 9F 18MM 60MM 2300MM 08806367076847 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)ｶﾊﾞｰなし ¥212,000
COLON NATURFIT 9F 18MM 90MM 2300MM 08806367076878
COLON NATURFIT 9F 18MM 120MM 2300MM 08806367076908
COLON NATURFIT 9F 20MM 60MM 2300MM 08806367076984
COLON NATURFIT 9F 20MM 90MM 2300MM 08806367077011
COLON NATURFIT 9F 20MM 120MM 2300MM 08806367077042
COLON NATURFIT 9F 22MM 60MM 2300MM 08806367077127
COLON NATURFIT 9F 22MM 90MM 2300MM 08806367077158
COLON NATURFIT 9F 22MM 120MM 2300MM 08806367077189
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
22900BZX00234000 ナイーダ CI ユニバーサル ヘッドピース（UHP)２．０ 4931921008881 日本光電工業株式会社 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ①ﾏｲｸﾛﾎﾝ
¥38,400
ユニバーサル ヘッドピース（UHP)２．０ 4931921008881 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ②送信ｺｲﾙ
¥10,600
ユニバーサル ヘッドピース（UHP)２．０ 4931921008881 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ③送信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,700
ユニバーサル ヘッドピース（UHP)２．０ 4931921008881 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ④ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,790
UHPケーブル ナイーダ用 28ｃｍ 4931921008898 090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ
¥4,400
229AGBZX00039000 Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル 4571191913258 レメイト・バスキュラー合同会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｱ 一般型
¥11,700
4571191913265
4571191913272
4571191913289
4571191913296
4571191913401
4571191913418
Ｓｙｎｔｅｌ 血栓除去用カテーテル 4571191913241 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ ①ﾊﾞﾙｰﾝ付き ｲ 極細型
¥15,100
4571191913395
23000BZX00057000 QUARTEX O-C-T スタビライゼーション システム
OCｼﾞｮｲﾝﾃｯﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ 0849044035360 グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900
0849044035377
0889095357967
0889095357974
後頭骨ｸﾗﾝﾌﾟ ｺﾈｸﾀｰ 0889095358742 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥41,400
0889095358759
0889095358766
0889095358773
0889095358780
0889095358797
0889095358803
0889095358810
0889095358827
0889095358834
0889095358841
0889095358858
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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
23000BZX00084000 診断用電極カテーテル S4F05-55H2 4538612503863 フクダ電子株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ①標準型
¥54,900
S4D05-55MUH2 4538612503894
S5D05-55EC 4538612503948
S6D05-55EC 4538612503993
S4F11-28CS 4538612503870 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型
¥79,500
S4D11-22MUH2 4538612503900
S4D11-22LC 4538612503917
S5F11-28CS 4538612503931
S5F13-5523HV 4538612503788
S5D11-22LC 4538612503955
S5D11-28CS 4538612503962
S5D13-5523HV 4538612503795
S6D11-22LC 4538612504006
S5D21-5560RACS 4538612503979 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ③房室弁輪部型
¥177,000
S5D21-25EC 4538612503986
23000BZX00267000 MEDACTA 人工肩関節システム リバース型 グレノイドポリアキシャルロッキングスクリュー 7630040706445 メダクタジャパン株式会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ 標準型
¥164,000
7630040706452
7630040706469
7630040706476
7630040706483
7630040706490
7630040706506
7630040706513
7630040706520
7630040706537
22
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)22900BZX00188000 Edwards INTUITY Elite バルブシステム 8300KITB19J 0690103199109 エドワーズライフサイエンス株式会社 120 生体弁 (4)異種心膜弁(Ⅱ)システム ¥1,030,000
8300KITB21J 0690103199116
8300KITB23J 0690103199123
8300KITB25J 0690103199130
8300KITB27J 0690103199147
23
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)23000BZI00014000 Dexcom G4 PLATINUM システム Dexcom G4 PLATINUM システム 4987892105586 株式会社コーブリッジ － －
4987892105593
4987892105579
4987892105562
23000BZX00089000 オンコマイン™ Dx Target Test CDxシステム KIT, ION PGM DX TS V5.0 4987837220015 ライフテクノロジーズジャパン株式会社 － －
Ion PGM Dx Sequencer 4987837200048
22900BZX00321000 メドトロニック ガーディアン コネクト ガーディアンコネクト トランスミッタキット 0763000065225 日本メドトロニック株式会社 － －
0763000069315
0763000124274
ガーディアン コネクト トランスミッタ 0763000065232
0763000115975
22800BZX00418000 ハートフローFFRCT ハートフローFFRCT 0853341006015 ハートフロー・ジャパン合同会社 － －
24
２．歯科製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
229AIBZX00037000 カボOP 3D カボPO 3D（パノラマ、セファロ、3D) 4560196128101 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科CT撮影装置
カボPO 3D（パノラマ、セファロ、3D) 4560196128101 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
カボPO 3D（パノラマ、セファロ、3D) 4560196128101 パノラマ断層撮影装置
25
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)224ADBZX00236000 セルフライゲーティング バッカルチューブ Ｌ６Ｌ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ －２８／＋２
／＋２4560248669286 カボデンタルシステムズジャパン株式会
社005 ﾁｭｰﾌﾞ ¥434
Ｌ６Ｒ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ －２８／＋２／＋２
4560248669293
Ｕ６Ｌ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ －１８／０／＋１２
4560248669309
Ｕ６Ｒ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ －１８／０／＋１２
4560248669316
Ｕ７Ｌ デーモン モーラーチューブ ．０２２ －２７／０／＋１０
4560248669491
Ｕ７Ｒ デーモン モーラーチューブ ．０２２ －２７／０／＋１０
4560248669507
Ｌ６Ｌ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ ＦＬＧ －２８／＋２／＋２
4560248669361
Ｌ６Ｒ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ ＦＬＧ －２８／＋２／＋２
4560248669378
Ｕ６Ｌ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ ＦＬＧ －１８／０／＋１２
4560248669385
Ｕ６Ｒ ＳＬ Ｂ／Ｔ デーモン ．０２２ ＦＬＧ －１８／０／＋１２
4560248669392
224ADBZX00241000 スナップリンク Ｕ６Ｒ スナップリンク ．０２２ －１８／０／＋１２ 4560248669835 カボデンタルシステムズジャパン株式会社
005 ﾁｭｰﾌﾞ ¥434
Ｕ６Ｌ スナップリンク ．０２２ －１８／０／＋１２ 4560248669842
Ｌ６Ｒ スナップリンク ．０２２ －２８／＋２／＋２ 4560248669859
Ｌ６Ｌ スナップリンク ．０２２ －２８／＋２／＋２ 4560248669866
230AABZX00107000 オルソリー ユニバーサルボンドフロー ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ B 2本入（ｸﾘｱ） 4548161282065 株式会社 ジーシーデンタルプロダクツ 037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材 1ｇ \690
ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ B 2本入（ﾋﾟﾝｸ） 4548161282072
ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ ｽﾀｰﾀｰｾｯﾄ（ｸﾘｱ） 4548161282041
ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ ｽﾀｰﾀｰｾｯﾄ（ﾋﾟﾝｸ） 4548161282058
ｵﾙｿﾘｰ ﾕﾆﾊﾞｰｻﾙﾎﾞﾝﾄﾞﾌﾛｰ SEﾌﾟﾗｲﾏｰ（5ml） 4548161282089
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
26
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
230AGBZX00036000 デントブロック デントブロック 4573440693164 有限会社デントレード 058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅱ)
¥5,230
4573440693171
4573440693188
4573440693195
4573440693201
4573440693218
4573440693225
4573440693232
4573440693249
4573440693256
4573440693263
4573440693270
4573440693287
4573440693294
4573440693300
4573440693317
4573440693324
27
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)224ADBZX00249000 カッパーナイタイワイヤー ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ
０１３ ＤＩＡ ＳＭ ＰＫ１０4560248671890 カボデンタルシステムズジャパン株式会
社020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型) ¥523
ＳＴb ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１３ ＤＩＡ ＭＥＤ ＰＫ１０
4560248671906
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１３ ＤＩＡ ＬＧ ＰＫ１０
4560248671913
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１６ ＤＩＡ ＳＭ ＰＫ１０
4560248671920
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１６ ＤＩＡ ＭＥＤ ＰＫ１０
4560248671937
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１６ ＤＩＡ ＬＧ ＰＫ１０
4560248671944
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１６Ｘ０１６ ＳＭ ＰＫ１０
4560248671951
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１６Ｘ０１６ ＭＥＤ ＰＫ１０
4560248671968
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１６Ｘ０１６ ＬＧ ＰＫ１０
4560248671975
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１８Ｘ０１８ ＳＭ ＰＫ１０
4560248671982
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１８Ｘ０１８ ＭＥＤ ＰＫ１０
4560248671999
ＳＴｂ ストレートワイヤー カッパーナイタイ０１８Ｘ０１８ ＬＧ ＰＫ１０
4560248672002
ＳＴｂ ＳＯＳＩＡＬ6 アーチワイヤー０１３ ＰＫ１０
4560248669897
ＳＴｂストレートワイヤー カッパーナイタイ０１４ ＤＩＡ ＳＭ ＰＫ10
4560248677687
ＳＴｂストレートワイヤー カッパーナイタイ０１４ ＤＩＡ ＭＥＤ ＰＫ10
4560248677694
ＳＴｂストレートワイヤー カッパーナイタイＤＩＡ ＬＧ ＰＫ10
4560248677700
224ADBZX00251000 ステンレス スティール ワイヤー ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１６Ｘ．０１６ ＳＭ ＰＫ10
4560248677717 カボデンタルシステムズジャパン株式会社
017 矯正用線 (角型) ¥242
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１６Ｘ．０１６ ＭED ＰＫ10
4560248677724
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１６Ｘ．０１６LG ＰＫ10
4560248677731
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１７Ｘ．０１７ ＳＭ ＰＫ10
4560248677748
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１７Ｘ．０１７ ＭED ＰＫ10
4560248677755
ＳＴｂストレートワイヤー ＳＳＴ． ０１７Ｘ．０１７LG ＰＫ10
4560248677762
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
28
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
22600BZI00012000 Legacy1 インプラント LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ2.0 4560228301687 株式会社インプラテックス 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ3.0 4560228301694
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P3.5Ｃ4.0 4560228301700
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ2.0 4560228301717
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ3.0 4560228301724
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ15°P4.5Ｃ4.0 4560228301731
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ3.0 4560228301748
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ4.0 4560228301755
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P3.5Ｃ5.0 4560228301762
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ3.0 4560228301779
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ4.0 4560228301786
LG ｽｸﾘｭｰ固定式ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ30°P4.5Ｃ5.0 4560228301793
LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5 4560228301823
LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5 4560228301830
LG ﾌﾟﾗｽﾁｯｸﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7 4560228301847
LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P3.5 4560228301885
LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P4.5 4560228301892
LG ﾁﾀﾝﾃﾝﾎﾟﾗﾘｰｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(NE) P5.7 4560228301908
29
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
22700BZI00018000 Legacy2,3 インプラント LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.0 W3.8 C2.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309638 株式会社インプラテックス 025 暫間装着体 (1)暫間装着体(Ⅰ) ¥6,090
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.0 W3.8 C3.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309645
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.0 W3.8 C5.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309652
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.0 W3.8 C7.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309669
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.5 W4.8 C2.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309676
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.5 W4.8 C3.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309683
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P3.5 W4.8 C5.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309690
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P4.5 W5.8 C2.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309706
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P4.5 W5.8 C3.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309713
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P4.5 W5.8 C5.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309720
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P5.7 W6.6 C2.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309737
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P5.7 W6.6 C3.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309744
LGﾋｰﾘﾝｸﾞｶﾗｰ P5.7 W6.6 C5.0 ｺﾝｹｰﾌﾞ 4560228309751
LG②CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0 4560228310023 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800
LG②CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5 4560228310030
LG②CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5 4560228310047
LG②CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7 4560228310054
LG③CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0 4560228310061
LG③CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.5 4560228310078
LG③CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P4.5 4560228310085
LG③CT ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P5.7 4560228310092
30
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
22800BZI00024000 インタラクティブ インプラント AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W4.7C1CCV 4560228310108 株式会社インプラテックス 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W4.7C2CCV 4560228310115
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W4.7C3CCV 4560228310122
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W3.7C1 4560228310139
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W3.7C2 4560228310146
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.0W3.7C3 4560228310153
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W5.7C1CCV 4560228310160
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W5.7C2CCV 4560228310177
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W5.7C3CCV 4560228310184
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W4.7C1 4560228310191
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W4.7C2 4560228310207
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W4.7C3 4560228310214
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W6.5C1CCV 4560228310221
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W6.5C2CCV 4560228310238
AC ｽﾄﾚｰﾄｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ P3.4W6.5C3CCV 4560228310245
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C1CCV 4560228310252 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C2CCV 4560228310269
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C3CCV 4560228310276
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C4CCV 4560228310283
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.0W5.0C5CCV 4560228310290
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C1CCV 4560228310306
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C2CCV 4560228310313
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C3CCV 4560228310320
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C4CCV 4560228310337
AC ﾎﾞｰﾙｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄP3.4W5.0C5CCV 4560228310344
228AFBZX00080000 エステライトユニバーサルフロー エステライトユニバーサルフロー High 3本パック 4548190136940 株式会社トクヤマデンタル 049 歯科充填用材料Ⅰ (1)複合ﾚｼﾞﾝ系 １ｇ \724
4548190136957
エステライトユニバーサルフロー Medium 3本パック
4548190136964
4548190136971
エステライトユニバーサルフロー Super Low 3本パック
4548190136988
4548190136995
228AFBZX00094000 ヤマハチ ファイバーポスト ヤマハチ ファイバーポストΦ1.6（Cytec eco) 4582275940053 山八歯材工業株式会社 059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用 ¥892
31
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成３０年１２月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)229AFBZX00026000 パーマクラウン パーマクラウン 4560266545609 株式会社モリタ 067 永久歯金属冠 ¥297
32
別表１ 別表2 別表3
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
CUSA® Clarity コンソール 0381780126235 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30N 4987458540011 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30N 4987458540011
CUSA® Clarity 36KHz ハンドピース 0381780126266 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS30N 4987458540028 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS30N 4987458540028
CUSA® Clarity フットスイッチ 0381780126259 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT153PN 4987458540073 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT153PN 4987458540073
36kHzカーブド EXT マイクロチップ 0381780126358 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT153PL 4987458540103 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT153PL 4987458540103
0381780126402 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30YN 4987458540134 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30YN 4987458540134
36kHz スタンダードチップ 0381780251302 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30N9 4987458540141 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT30N9 4987458540141
0381780251319 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS100N 4987458540158 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS100N 4987458540158
36kHz カーブド EXT スタンダードチップ 0381780126365 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS5IP4S 4987458540394 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS5IP4S 4987458540394
0381780126433 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT601PL 4987458540400 ｱｲｾﾂﾄ IIS-IT601PL 4987458540400
36kHz カーブド EXT マイクロチッププラス 0381780126372 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSN 4987458541018 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSN 4987458541018
0381780126440 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS150N 4987458541100 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ITS150N 4987458541100
36kHz カーブド EXT シアーチップ 0381780126389 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY2N-01 4987458541155 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY2N-01 4987458541155
0381780126457 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZS3P2N9 4987458541162 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZS3P2N9 4987458541162
CUSA クイックコネクトカードリッジ・チュービングセット 0381780126280 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY2N9 4987458541179 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY2N9 4987458541179
0381780126297 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY2N9 4987458541186 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY2N9 4987458541186
コンタミネーションガード 0381780126327 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY2N9-02 4987458541193 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY2N9-02 4987458541193
ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSN 4987458541209 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSN 4987458541209
ｱｲｾﾂﾄ IIB-ZSY1N 4987458541230 ｱｲｾﾂﾄ IIB-ZSY1N 4987458541230
ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSNP 4987458541247 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSNP 4987458541247
ｱｲｾﾂﾄ IIS-PS3PNP 4987458541292 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PS3PNP 4987458541292
ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZS1P1NP 4987458541308 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZS1P1NP 4987458541308
ｱｲｾﾂﾄ IIS-PS1P1NP 4987458541315 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PS1P1NP 4987458541315
ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY1N-01 4987458541339 ｱｲｾﾂﾄ IIS-PSY1N-01 4987458541339
ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY1N-01 4987458541346 ｱｲｾﾂﾄ IIS-ZSY1N-01 4987458541346
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC2-095 4987458660061 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC2-095 4987458660061
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFPYC-038 4987458660085 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFPYC-038 4987458660085
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC-111 4987458660269 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC-111 4987458660269
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC-121 4987458660283 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC-121 4987458660283
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC3F-123 4987458660344 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC3F-123 4987458660344
ｱｲｾﾂﾄ IT-5-18G 4987458660528 ｱｲｾﾂﾄ IT-5-18G 4987458660528
ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC2-011 4987458660665 ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC2-011 4987458660665
ｱｲｾﾂﾄ ITS-100 4987458660740 ｱｲｾﾂﾄ ITS-100 4987458660740
ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC-131 4987458660849 ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC-131 4987458660849
ｱｲｾﾂﾄ IT-30 4987458660900 ｱｲｾﾂﾄ IT-30 4987458660900
ｱｲｾﾂﾄ IT-30Y 4987458660917 ｱｲｾﾂﾄ IT-30Y 4987458660917
ｱｲｾﾂﾄ ITS-30 4987458660924 ｱｲｾﾂﾄ ITS-30 4987458660924
ｱｲｾﾂﾄ I-IS-1Y(2) 4987458660931 ｱｲｾﾂﾄ I-IS-1Y(2) 4987458660931
ｱｲｾﾂﾄ I-IS-1(2) 4987458660948 ｱｲｾﾂﾄ I-IS-1(2) 4987458660948
ｱｲｾﾂﾄ IT-15-3P(R) 4987458660955 ｱｲｾﾂﾄ IT-15-3P(R) 4987458660955
ｱｲｾﾂﾄ IT-15-3P 4987458660962 ｱｲｾﾂﾄ IT-15-3P 4987458660962
ｱｲｾﾂﾄ IT-PS 4987458660979 ｱｲｾﾂﾄ IT-PS 4987458660979
ｱｲｾﾂﾄ ITS-30Y 4987458660986 ｱｲｾﾂﾄ ITS-30Y 4987458660986
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFPYC-039B 4987458661013 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFPYC-039B 4987458661013
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYP-133 4987458661051 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYP-133 4987458661051
ｱｲｾﾂﾄ ITS-30-B 4987458661310 ｱｲｾﾂﾄ ITS-30-B 4987458661310
ｱｲｾﾂﾄ IT-30-B 4987458661358 ｱｲｾﾂﾄ IT-30-B 4987458661358
ｱｲｾﾂﾄ IT-30Y-B 4987458661365 ｱｲｾﾂﾄ IT-30Y-B 4987458661365
ｱｲｾﾂﾄ IT-30YX 4987458661464 ｱｲｾﾂﾄ IT-30YX 4987458661464
ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-FP-YC2 4987458661495 ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-FP-YC2 4987458661495
ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(1)S 4987458661501 ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(1)S 4987458661501
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC2-014 4987458661518 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSYC2-014 4987458661518
ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFP-071-B 4987458661525 ｱｲｾﾂﾄ I-ZSFP-071-B 4987458661525
ｱｲｾﾂﾄ I-PS-FP-Y(1A) 4987458661556 ｱｲｾﾂﾄ I-PS-FP-Y(1A) 4987458661556
ｱｲｾﾂﾄ I-PS-YC2-007 4987458661884 ｱｲｾﾂﾄ I-PS-YC2-007 4987458661884
ｱｲｾﾂﾄ IT-50AHIP-022 4987458662041 ｱｲｾﾂﾄ IT-50AHIP-022 4987458662041
ｱｲｾﾂﾄ IT-50AHIP-035 4987458662171 ｱｲｾﾂﾄ IT-50AHIP-035 4987458662171
ｱｲｾﾂﾄ I-PSYC2-046 4987458662287 ｱｲｾﾂﾄ I-PSYC2-046 4987458662287
ｱｲｾﾂﾄ IT-60YC4F-053 4987458662379 ｱｲｾﾂﾄ IT-60YC4F-053 4987458662379
ｱｲｾﾂﾄ I-PSYP-057 4987458662461 ｱｲｾﾂﾄ I-PSYP-057 4987458662461
ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-1(2) 4987458662577 ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-1(2) 4987458662577
ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(1)S-T 4987458662607 ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(1)S-T 4987458662607
ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(2)S-T 4987458662614 ｱｲｾﾂﾄ I-ZS-YC(2)S-T 4987458662614
ｱｲｾﾂﾄ I-PS-YC(1)S-107 4987458662737 ｱｲｾﾂﾄ I-PS-YC(1)S-107 4987458662737
ｱｲｾﾂﾄ IT-70-110-B 4987458662911 ｱｲｾﾂﾄ IT-70-110-B 4987458662911
ｱｲｾﾂﾄ IT-30YC1MH-T 4987458662942 ｱｲｾﾂﾄ IT-30YC1MH-T 4987458662942
ｱｲｾﾂﾄ ITS-170-066-B 4987458663031 ｱｲｾﾂﾄ ITS-170-066-B 4987458663031
ｱｲｾﾂﾄ I-PSYC2-076 4987458663154 ｱｲｾﾂﾄ I-PSYC2-076 4987458663154
ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC2-125-T 4987458663499 ｱｲｾﾂﾄ I-PSFPYC2-125-T 4987458663499
ｱｲｾﾂﾄ IT-30*19G 4987458663710 ｱｲｾﾂﾄ IT-30*19G 4987458663710
ｱｲｾﾂﾄ I-PSYP-132 4987458663789 ｱｲｾﾂﾄ I-PSYP-132 4987458663789
33
別表4 別表5 別表7
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
TRS非血管用ガイドワイヤ 4580472780014 HYPER WALKER PTA バルーンカテーテル 4543660021887 フェモラルヘッド 4589806996053
4580472780021 4543660021894 4589806996060
4580472780038 4543660021900 4589806996077
4580472780045 4543660021917 4589806996084
4580472780052 4543660021924 4589806996091
4580472780069 4543660021931 4589806996107
4580472780076 4543660021948 4589806996114
4580472780083 4543660021955 4589806996121
4580472780090 4543660021962 4589806996138
4580472780106 4543660021979 4589806996145
4580472780113 4543660021986 4589806996152
4580472780120 4543660021993 4589806996169
4580472780137 4543660022006 U2フェモラルヘッド 4589806996176
4580472780144 4543660022013 4589806996183
4580472780151 4543660022020 4589806996190
4580472780168 4543660022037 4589806996206
4580472780175 4543660022044 4589806996213
4580472780182 4543660022051 4589806996220
4580472780199 4543660022068 4589806996237
4580472780205 4543660022075 4589806996244
4580472780212 4543660022082 4589806996251
4580472780229 4543660022099 4589806996268
4580472780236 4543660022105 4589806996275
4580472780243 4543660022112 4589806996282
4580472780250 4543660022129
4580472780267
4580472780274
4580472780281 別表6 別表84580472780298 製品名 製品コード 製品名 製品コード
4580472780304 UTS ステム 4589806995759 UTS ステム 4589806995759
4580472780311 4589806995766 4589806995766
4580472780328 4589806995773 4589806995773
4580472781141 4589806995780 4589806995780
4580472781158 4589806995797 4589806995797
4580472781165 4589806995803 4589806995803
4580472781172 4589806995810 4589806995810
4580472781189 4589806995827 4589806995827
4580472781196 4589806995834 4589806995834
4580472781202 4589806995841 4589806995841
4580472781219 4589806995858 4589806995858
4580472781226 4589806995865 4589806995865
4580472781233 4589806995872 4589806995872
4580472781240 4589806995889 4589806995889
4580472781257 4589806995896 4589806995896
4580472781264 4589806995902 4589806995902
4580472781271 4589806995919 4589806995919
4580472781288 4589806995926 4589806995926
4580472781295 4589806995933 4589806995933
4580472781301 4589806995940 4589806995940
4580472781318 4589806995957 4589806995957
4580472781325 4589806995964 4589806995964
4580472781332 4589806995971 4589806995971
4580472781349 4589806995988 4589806995988
4580472781356 4589806995995 4589806995995
4580472781363 4589806996008 4589806996008
4580472781370 4589806996015 4589806996015
4580472781387 4589806996022 4589806996022
4580472781394 4589806996039 4589806996039
4580472781400 4589806996046 4589806996046
4580472781417
4580472781424
4580472781431
4580472781448
4580472781455
4580472781462
4580472781479
4580472781486
4580472781493
4580472781509
4580472781516
4580472781523
4580472781530
4580472781547
4580472781554
4580472781561
4580472781578
4580472781585
4580472781592
4580472781608
4580472781615
4580472782018
4580472782025
4580472782032
4580472782049
4580472782056
4580472782063
4580472782070
4580472782087
34
別表9 別表10
製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード
ｽﾄﾚｰﾄ ﾛｯﾄﾞ CoCr 0889095197303 0889095197570 0889095199437 0889095199925 スタンダード送信コイル 9321502036542 9321502036566
0889095197310 0889095197587 0889095199444 0889095199932 9321502036436 9321502036511
0889095197327 0889095197594 0889095199451 0889095199949 9321502036443 9321502036528
0889095197334 0889095197600 0889095199468 0889095199956 9321502036429 9321502036504
0889095197341 0889095197617 0889095199475 0889095199963 9321502036450 9321502036535
0889095197358 0889095197624 0889095199482 0889095199970 9321502036559 9321502039611
0889095197365 0889095197631 0889095199499 0889095199987 9321502036474 9321502040372
0889095197372 0889095197648 0889095199505 0889095199994 9321502036481 9321502040389
0889095197389 0889095197655 0889095199512 0889095200003 9321502036467 9321502040358
0889095197396 0889095197662 0889095199529 0889095200010 9321502036498 9321502040365
0889095197402 0889095197679 0889095199536 0889095200027 アクアプラス送信コイル 9321502039086 9321502039079
0889095197419 0889095197686 0889095199543 0889095200034
0889095197426 0889095197693 0889095199550 0889095200041
0889095197433 0889095197709 0889095199567 0889095200058 別表110889095197440 0889095197716 0889095199574 0889095200065 製品名 製品コード 製品コード
0889095197457 0889095197723 0889095199581 0889095200072 スタンダード送信コイル 9321502036542 9321502036566
0889095197464 0889095197730 0889095199598 0889095200089 9321502036436 9321502036511
0889095197471 0889095197747 0889095199604 0889095200096 9321502036443 9321502036528
0889095197488 0889095197754 0889095199611 0889095200102 9321502036429 9321502036504
0889095197495 0889095197761 0889095199628 0889095200119 9321502036450 9321502036535
0889095197501 0889095198935 0889095199635 0889095200126 9321502036559 9321502039611
0889095197518 0889095198942 0889095199642 0889095200133 9321502036474 9321502040372
0889095198683 0889095198959 0889095199659 0889095200140 9321502036481 9321502040389
0889095198690 0889095198966 0889095199666 0889095200157 9321502036467 9321502040358
0889095198706 0889095198973 0889095199673 0889095200164 9321502036498 9321502040365
0889095198713 0889095198980 0889095199680 0889095200171 アクアプラス送信コイル 9321502039086 9321502039079
0889095198720 0889095198997 0889095199697 0889095200188
0889095198737 0889095199000 0889095199703 0889095200195
0889095198744 0889095199017 0889095199710 0889095200201 別表120889095198751 0889095199024 0889095199727 0889095200218 製品名 製品コード 製品コード
0889095198768 0889095199031 0889095199734 0889095200225 マグネット 9321502036603 9321502037129
0889095198775 0889095199048 0889095199741 0889095200232 9321502036610 9321502037174
0889095198782 0889095199055 0889095199758 0889095200249 9321502036627 9321502037228
0889095198799 0889095199062 0889095199765 0889095200256 9321502036634 9321502037273
0889095198805 0889095199079 0889095199772 0889095200263 9321502036641 9321502037327
0889095198812 0889095199086 0889095199789 0889095200270 9321502036658 9321502037372
0889095198829 0889095199093 0889095199796 0889095200287 9321502036665 9321502037426
0889095198836 0889095199109 0889095199802 0889095200294 9321502036849 9321502037136
0889095198843 0889095199116 0889095199819 0889095200300 9321502036887 9321502037181
0889095198850 0889095199123 0889095199826 0889095200317 9321502036924 9321502037235
0889095198867 0889095199130 0889095199833 0889095200324 9321502036962 9321502037280
0889095198874 0889095199147 0889095199840 0889095200331 9321502037006 9321502037334
0889095198881 0889095197778 0889095199857 0889095200348 9321502037044 9321502037389
0889095198898 0889095199406 0889095199895 9321502037082 9321502037433
0889095197556 0889095199413 0889095199901 9321502036856 9321502037143
0889095197563 0889095199420 0889095199918 9321502036894 9321502037198
ｶｰﾌﾞﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr 0889095197815 0889095209402 0889095200454 0889095200676 9321502036931 9321502037242
0889095197822 0889095199222 0889095200461 0889095200683 9321502036979 9321502037297
0889095197839 0889095199239 0889095200478 0889095200690 9321502037013 9321502037341
0889095197846 0889095199246 0889095200485 0889095200706 9321502037051 9321502037396
0889095197853 0889095199253 0889095200492 0889095200713 9321502037099 9321502037440
0889095197860 0889095199260 0889095200508 0889095200720 9321502036832 9321502037112
0889095197877 0889095199277 0889095200515 0889095200737 9321502036870 9321502037167
0889095197884 0889095199284 0889095200522 0889095200744 9321502036917 9321502037211
0889095197891 0889095199291 0889095200539 0889095200751 9321502036955 9321502037266
0889095197907 0889095199307 0889095200546 0889095200768 9321502036993 9321502037310
0889095197914 0889095199314 0889095200553 0889095200775 9321502037037 9321502037365
0889095197921 0889095199321 0889095200560 0889095200782 9321502037075 9321502037419
0889095197938 0889095199338 0889095200577 0889095200799 9321502036863 9321502037150
0889095197945 0889095199345 0889095200584 0889095200805 9321502036900 9321502037204
0889095197952 0889095200379 0889095200591 0889095200812 9321502036948 9321502037259
0889095197969 0889095200386 0889095200607 0889095200829 9321502036986 9321502037303
0889095197976 0889095200393 0889095200614 0889095200836 9321502037020 9321502037358
0889095197983 0889095200409 0889095200621 0889095200843 9321502037068 9321502037402
0889095199185 0889095200416 0889095200638 0889095200850 9321502037105 9321502037457
0889095199192 0889095200423 0889095200645 0889095200867
0889095199208 0889095200430 0889095200652
0889095199215 0889095200447 0889095200669
ﾌﾟﾚｺﾝﾄｱｰﾄﾞ ﾛｯﾄﾞ CoCr 0889095198461 0889095198485 0889095199352 0889095199376
0889095198478 0889095198492 0889095199369 0889095199383
35
別表13 別表15
製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード
E.SPINE ラミナフック(胸椎用) 4580580514013 5.0 ロッキングスクリュー （T） 4560434097862 4560434098050
E.SPINE ラミナフック(腰椎用) 4580580514020 4580580514037 4560434097879 4560434098067
E.SPINE ラミナ オフセットフック 4580580514044 4580580514051 4560434097886 4560434098074
E.SPINE ラミナ オフセットフック(リデュースド) 4580580514068 4580580514075 4560434097893 4560434098081
E.SPINE ペディクルフック 4580580514082 4580580514105 4560434097909 4560434098098
4580580514099 4560434097916 4560434098104
E.SPINE ペディクルフック ST 4580580514112 4560434097923 4560434098111
E.SPINE トランスバースフック 4580580514129 4560434097930 4560434098128
E.SPINE ブレードフック(リデュースド) 4580580514136 4580580514150 4560434097947 4560434098135
4580580514143 4560434097954 4560434098142
E.SPINE ブレードフック(プログレッシブ) 4580580514167 4580580514181 4560434097961 4560434098159
4580580514174 4560434097978 4560434098166
E.SPINE ブレードフック(ラージ) 4580580514198 4580580514211 4560434097985 4560434098173
4580580514204 4560434097992 4560434098180
4560434098005 4560434098197
4560434098012 4560434098203
別表14 4560434098029 4560434098210
製品名 製品コード 製品コード 4560434098036 4560434098227
E.SPINE ペディクルスクリュー 4580580512019 4580580512248 4560434098043
4580580512026 4580580512255 4.5 コーティカルスクリュー （S） 4560434098234 4560434098425
4580580512033 4580580512262 4560434098241 4560434098432
4580580512040 4580580512279 4560434098258 4560434098449
4580580512057 4580580512286 4560434098265 4560434098456
4580580512064 4580580512293 4560434098272 4560434098463
4580580512071 4580580512309 4560434098289 4560434098470
4580580512088 4580580512316 4560434098296 4560434098487
4580580512095 4580580512323 4560434098302 4560434098494
4580580512101 4580580512330 4560434098319 4560434098500
4580580512118 4580580512347 4560434098326 4560434098517
4580580512125 4580580512354 4560434098333 4560434098524
4580580512132 4580580512361 4560434098340 4560434098531
4580580512149 4580580512378 4560434098357 4560434098548
4580580512156 4580580512385 4560434098364 4560434098555
4580580512163 4580580512392 4560434098371 4560434098562
4580580512170 4580580512408 4560434098388 4560434098579
4580580512187 4580580512415 4560434098395 4560434098586
4580580512194 4580580512422 4560434098401 4560434098593
4580580512200 4580580512439 4560434098418
4580580512217 4580580512446 6.0 キャンセラススクリュー 4560434098609 4560434098753
4580580512224 4580580512453 4560434098616 4560434098760
4580580512231 4560434098623 4560434098777
E.SPINE セルフタッピングスクリュー 4580580511517 4580580511746 4560434098630 4560434098784
4580580511524 4580580511753 4560434098647 4560434098791
4580580511531 4580580511760 4560434098654 4560434098807
4580580511548 4580580511777 4560434098661 4560434098814
4580580511555 4580580511784 4560434098678 4560434098821
4580580511562 4580580511791 4560434098685 4560434098838
4580580511579 4580580511807 4560434098692 4560434098845
4580580511586 4580580511814 4560434098708 4560434098852
4580580511593 4580580511821 4560434098715 4560434098869
4580580511609 4580580511838 4560434098722 4560434098876
4580580511616 4580580511845 4560434098739 4560434098883
4580580511623 4580580511852 4560434098746
4580580511630 4580580511869 5.0 ロッキングスクリュー （平先） 4560434098890
4580580511647 4580580511876 4560434098906
4580580511654 4580580511883 4560434098913
4580580511661 4580580511890 4560434098920
4580580511678 4580580511906 4560434098937
4580580511685 4580580511913 4560434098944
4580580511692 4580580511920 4560434098951
4580580511708 4580580511937
4580580511715 4580580511944
4580580511722 4580580511951
4580580511739
E.SPINE リダクションスクリュー 4580580512514 4580580512743
4580580512521 4580580512750
4580580512538 4580580512767
4580580512545 4580580512774
4580580512552 4580580512781
4580580512569 4580580512798
4580580512576 4580580512804
4580580512583 4580580512811
4580580512590 4580580512828
4580580512606 4580580512835
4580580512613 4580580512842
4580580512620 4580580512859
4580580512637 4580580512866
4580580512644 4580580512873
4580580512651 4580580512880
4580580512668 4580580512897
4580580512675 4580580512903
4580580512682 4580580512910
4580580512699 4580580512927
4580580512705 4580580512934
4580580512712 4580580512941
4580580512729 4580580512958
4580580512736
36
別表16 別表18 別表19
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
大腿骨遠位端ロッキングプレート 左 4560434097640 GMK REVISION 脛骨インサート SC 7630030815911 (1)TM-S ケージ アングルド 0889024313088
4560434097657 7630030816017 0889024313095
4560434097664 7630030816130 0889024313101
4560434097671 7630030816253 0889024313118
4560434097688 7630030816352 0889024313125
4560434097695 7630030816390 0889024313132
4560434097701 7630030816406 0889024313149
4560434097718 7630030816499 0889024313156
4560434097725 7630030816598 0889024313163
4560434097732 7630030816710 0889024313170
4560434097749 7630030816833 0889024313187
大腿骨遠位端ロッキングプレート 右 4560434097756 7630030816932 0889024313194
4560434097763 7630030816970 0889024313200
4560434097770 7630030816987 0889024313217
4560434097787 7630030817076 0889024313224
4560434097794 7630030817175 0889024313231
4560434097800 7630030817298 0889024313248
4560434097817 7630030817410 0889024313255
4560434097824 7630030817519 0889024313262
4560434097831 7630030817557 0889024313279
4560434097848 7630030817564 0889024313286
4560434097855 7630030817656 0889024313293
7630030817755 0889024313309
7630030817878 0889024313316
別表17 7630030817991 0889024313323
製品名 製品コード 7630030818097 0889024313330
大腿骨ディスタルブロック 7630030819674 7630030818134 0889024313347
7630030820434 7630030818141 (2)TM-S ケージ パラレル 0889024313354
7630030822162 7630030818233 0889024313361
7630030822476 7630030818332 0889024313378
7630030822506 7630030818455 0889024313385
7630030822537 7630030818578 0889024313392
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7630030814822 7630030818813 0889024313439
7630030814846 7630030818912 0889024313446
7630030814860 7630030819032 0889024313453
7630030819827 7630030819155 0889024313460
7630030820755 7630030819254 0889024313477
7630030822186 7630030819292 0889024313484
7630030822490 7630030819308 0889024313491
7630030822520 0889024313507
7630030822551 0889024313514
大腿骨ディスタルオーギュメント 7630030877131 0889024313521
7630030877155 0889024313538
7630030885129 0889024313545
7630030885488 0889024313552
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7630030888885 0889024313590
7630030888908 0889024313606
7630030888922 0889024313613
7630030888946
7630030888960
7630030888878 別表207630030888892 製品名 製品コード
7630030888915 パーカー気管チューブ 4540913059970
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7630030888977 4540913060006
大腿骨ポステリアブロック 7630030814778 4540913060013
7630030814792 4540913060020
7630030814815 4540913060037
7630030814839 4540913060044
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7630030819810 パーカー気管チューブ スタイレットイン 0749065803507
7630030820601 0749065803552
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0749065803958
37
別表21
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120AT-B 4987458291111 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S12(4) 4987458293245 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 4987458297137
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120BT-B 4987458291210 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 175 4987458293375 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 501 4987458297151
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY 510 4987458291272 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-476-B 4987458293436 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 502 4987458297168
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120AT-N-B 4987458291319 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-477-B 4987458293443 ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20BYC-519 4987458297229
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FM-45A 4987458291524 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW S30 4987458293467 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYP-N163 4987458297304
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZTF-525 4987458291593 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 460 4987458293481 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 167 4987458297342
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FGM-20AT 4987458291609 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 459 4987458293504 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 169 4987458297366
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FGM-20AY 4987458291616 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-451 4987458293535 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 314 4987458297557
ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20ZYC-513-B 4987458291722 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 40 4987458293689 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 4987458297601
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-488-B 4987458291746 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 12(16) 4987458293733 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 300 4987458298110
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS3(4) 4987458291760 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 47 4987458293856 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 291 4987458298196
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 401 4987458291845 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF-483-B 4987458294075 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N188 4987458298233
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-277 4987458291876 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCHP-B 4987458294181 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 195 4987458298295
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-374 4987458291883 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCHP-B 4987458294204 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYP-N486 4987458298516
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 505 4987458291890 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 190 4987458294235 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 233 4987458298608
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPE-20BYC-455-T 4987458291913 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BTF 508 4987458294266 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 234 4987458298615
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPE-20AP-N470-B 4987458291920 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 315 4987458294303 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BTY 238 4987458298639
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPN-20AYCF 511 4987458291944 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 375 4987458294341 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 252 4987458298745
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AY NI 4987458291999 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 441 4987458294396 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCT 282 4987458298967
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY(2)P 4987458292002 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 416 4987458294471 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 288 4987458298981
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY P 4987458292033 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF 493 4987458294501 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20Z-419-B 4987458299025
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC P 4987458292088 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCT-N352 4987458294662 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-482-B 4987458299032
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N P 4987458292095 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 353 4987458294679 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02AYEL 4987458531002
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-479-B 4987458292132 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYW-N 4987458295034 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02AYEN 4987458531019
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 339 4987458292200 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-405-B 4987458295157 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FIB-02ZYHNP 4987458532238
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZW-N12 4987458292293 ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20ZF-517 4987458295447 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYEN 4987458533006
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 304 4987458292309 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N22 4987458295553 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYFN 4987458533020
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY ST-B 4987458292361 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY-N324 4987458295652 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYGN 4987458533044
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS12(5) 4987458292378 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N34 4987458295676 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYHN 4987458533068
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS12(10) 4987458292385 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N8(2) 4987458295713 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYEL 4987458533105
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 46 4987458292392 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N42 4987458295775 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYGN9 4987458533150
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AY-B 4987458292415 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N437 4987458295904 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN 4987458533204
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-B 4987458292422 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BS15(2) 4987458296185 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYHN 4987458533228
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AT-B 4987458292439 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 93 4987458296406 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGLP 4987458533259
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 436 4987458292446 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 99(2) 4987458296475 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYEL 4987458533266
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 447 4987458292521 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYP-N208 4987458297021 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYEN 4987458533273
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-318-B 4987458292699 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCGP-B 4987458297069 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYFN 4987458533280
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-358-B 4987458292873 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCGP-B 4987458297076 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN9 4987458533297
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 4987458293016 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCGP 4987458297083 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN9P 4987458533303
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S 3(1) 4987458293054 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCGP 4987458297090 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYIN9 4987458534171
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF-450-T 4987458293115 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCG 4987458297106 STﾌｨﾙﾀ STFGP-20ZPG-03-B 4987458537028
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S15 4987458293177 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCG 4987458297113
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S12(3) 4987458293214 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCEP-B 4987458297120
別表22
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120AT-B 4987458291111 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S12(4) 4987458293245 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 4987458297137
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120BT-B 4987458291210 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 175 4987458293375 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 501 4987458297151
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY 510 4987458291272 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-476-B 4987458293436 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 502 4987458297168
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-120AT-N-B 4987458291319 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-477-B 4987458293443 ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20BYC-519 4987458297229
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FM-45A 4987458291524 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW S30 4987458293467 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYP-N163 4987458297304
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZTF-525 4987458291593 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 460 4987458293481 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 167 4987458297342
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FGM-20AT 4987458291609 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 459 4987458293504 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 169 4987458297366
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FGM-20AY 4987458291616 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-451 4987458293535 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 314 4987458297557
ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20ZYC-513-B 4987458291722 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 40 4987458293689 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 4987458297601
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-488-B 4987458291746 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 12(16) 4987458293733 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 300 4987458298110
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS3(4) 4987458291760 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 47 4987458293856 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 291 4987458298196
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 401 4987458291845 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF-483-B 4987458294075 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N188 4987458298233
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-277 4987458291876 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCHP-B 4987458294181 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 195 4987458298295
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-374 4987458291883 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCHP-B 4987458294204 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYP-N486 4987458298516
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 505 4987458291890 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 190 4987458294235 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 233 4987458298608
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPE-20BYC-455-T 4987458291913 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BTF 508 4987458294266 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 234 4987458298615
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPE-20AP-N470-B 4987458291920 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 315 4987458294303 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BTY 238 4987458298639
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FPN-20AYCF 511 4987458291944 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 375 4987458294341 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 252 4987458298745
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AY NI 4987458291999 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 441 4987458294396 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCT 282 4987458298967
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY(2)P 4987458292002 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 416 4987458294471 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 288 4987458298981
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY P 4987458292033 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF 493 4987458294501 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20Z-419-B 4987458299025
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC P 4987458292088 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCT-N352 4987458294662 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-482-B 4987458299032
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N P 4987458292095 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 353 4987458294679 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02AYEL 4987458531002
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCF-479-B 4987458292132 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYW-N 4987458295034 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02AYEN 4987458531019
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 339 4987458292200 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-405-B 4987458295157 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FIB-02ZYHNP 4987458532238
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZW-N12 4987458292293 ﾌｲﾙﾀｰｾﾂﾄ FG-20ZF-517 4987458295447 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYEN 4987458533006
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC 304 4987458292309 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N22 4987458295553 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYFN 4987458533020
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY ST-B 4987458292361 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZY-N324 4987458295652 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYGN 4987458533044
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS12(5) 4987458292378 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N34 4987458295676 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYHN 4987458533068
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZS12(10) 4987458292385 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N8(2) 4987458295713 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYEL 4987458533105
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZT 46 4987458292392 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BW-N42 4987458295775 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYGN9 4987458533150
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AY-B 4987458292415 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-N437 4987458295904 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN 4987458533204
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BY-B 4987458292422 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BS15(2) 4987458296185 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYHN 4987458533228
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20AT-B 4987458292439 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 93 4987458296406 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGLP 4987458533259
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 436 4987458292446 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 99(2) 4987458296475 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYEL 4987458533266
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC 447 4987458292521 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYP-N208 4987458297021 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYEN 4987458533273
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYC-318-B 4987458292699 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCGP-B 4987458297069 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYFN 4987458533280
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYC-358-B 4987458292873 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCGP-B 4987458297076 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN9 4987458533297
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BT 4987458293016 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCGP 4987458297083 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02ZYGN9P 4987458533303
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S 3(1) 4987458293054 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCGP 4987458297090 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FI-02BYIN9 4987458534171
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCF-450-T 4987458293115 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCG 4987458297106 STﾌｨﾙﾀ STFGP-20ZPG-03-B 4987458537028
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S15 4987458293177 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20BYCG 4987458297113
ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20B S12(3) 4987458293214 ﾌｲﾙﾀ-ｾﾂﾄ FG-20ZYCEP-B 4987458297120
38
別表23 別表25
製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード
The Penumbra Coil 400 Embolization System 0814548018676 0814548019352 0814548019246 スクリューPT 4987755055324 4987755055539
0814548018683 0814548019369 0814548018126 4987755055331 4987755055546
0814548018690 0814548019376 0814548018133 4987755055348 4987755055553
0814548018706 0814548019383 0814548018140 4987755055355 4987755055560
0814548018713 0814548019390 0814548018157 4987755055362 4987755055577
0814548018720 0814548019406 0814548018164 4987755055379 4987755055584
0814548018737 0814548019413 0814548018171 4987755055386 4987755055591
0814548018744 0814548018409 0814548018188 4987755055393 4987755055607
0814548018911 0814548018416 0814548018195 4987755055409 4987755055614
0814548018928 0814548018423 0814548018201 4987755055416 4987755055621
0814548018935 0814548018430 0814548018218 4987755055423 4987755055638
0814548018942 0814548018447 0814548018225 4987755055430 4987755055645
0814548018959 0814548018454 0814548018232 4987755055447 4987755055652
0814548018966 0814548018461 0814548018249 4987755055454 4987755055669
0814548018973 0814548018478 0814548019444 4987755055461 4987755055676
0814548018980 0814548018485 0814548019451 4987755055478 4987755055683
0814548018997 0814548018492 0814548019468 4987755055485 4987755055690
0814548019000 0814548018508 0814548019475 4987755055492 4987755055706
0814548019130 0814548018515 0814548019482 4987755055508 4987755055713
0814548019147 0814548018522 0814548019499 4987755055515 4987755055720
0814548019154 0814548018539 0814548019505 4987755055522 4987755055737
0814548019161 0814548018751 0814548019512 パートリースレディッドスクリュー 4987755055829 4987755056031
0814548019178 0814548019697 0814548019529 4987755055836 4987755056048
0814548019185 0814548018768 0814548019536 4987755055843 4987755056055
0814548019192 0814548018775 0814548019543 4987755055850 4987755056062
0814548019208 0814548018782 0814548019550 4987755055867 4987755056079
0814548019215 0814548019017 0814548019567 4987755055874 4987755056086
0814548019222 0814548019024 0814548019574 4987755055881 4987755056093
0814548019239 0814548019031 0814548019680 4987755055898 4987755056109
0814548019338 0814548019048 4987755055904 4987755056116
0814548019345 0814548019055 4987755055911 4987755056123
Ruby Coil 0814548018546 0814548019086 0814548018348 4987755055928 4987755056130
0814548018553 0814548019093 0814548018355 4987755055935 4987755056147
0814548018560 0814548019109 0814548018362 4987755055942 4987755056154
0814548018577 0814548019116 0814548018379 4987755055959 4987755056161
0814548018584 0814548019253 0814548018386 4987755055966 4987755056178
0814548018591 0814548019260 0814548018393 4987755055973 4987755056185
0814548018607 0814548019277 0814548018669 4987755055980 4987755056192
0814548018614 0814548019284 0814548018881 4987755055997 4987755056208
0814548018621 0814548019291 0814548018898 4987755056000 4987755056215
0814548018638 0814548019307 0814548018904 4987755056017 4987755056222
0814548018645 0814548019314 0814548019123 4987755056024 4987755056239
0814548018652 0814548019321 0814548018003
0814548018799 0814548019420 0814548018010
0814548018805 0814548019437 0814548018027 別表26
0814548018812 0814548018256 0814548018034 製品名 製品コード
0814548018829 0814548018263 0814548018041 上腕ネイル ロング 左 4560434099170
0814548018836 0814548018270 0814548018058 4560434099187
0814548018843 0814548018287 0814548018065 4560434099194
0814548018850 0814548018294 0814548018072 4560434099200
0814548018867 0814548018300 0814548018089 4560434099217
0814548018874 0814548018317 0814548018096 4560434099224
0814548019062 0814548018324 0814548018102 4560434099231
0814548019079 0814548018331 0814548018119 4560434099248
POD Packing Coil 0814548017631 0814548017655 0814548017679 4560434099255
0814548017648 0814548017662 4560434099262
POD SYSTEM 0814548019581 0814548019635 0815948020320 4560434099279
0814548019598 0814548019642 0815948020337 4560434099286
0814548019604 0814548019659 0815948020344 上腕ネイル ロング 右 4560434099293
0814548019611 0814548019666 0815948020351 4560434099309
0814548019628 0814548019673 4560434099316
4560434099323
4560434099330
別表24 4560434099347
製品名 製品コード 4560434099354
カネカPTCAカテーテルCO-R8 4540778173033 4560434099361
4540778173040 4560434099378
4540778173057 4560434099385
4540778173064 4560434099392
4540778173071 4560434099408
4540778173088
4540778173095
4540778173101
4540778173118
4540778173125
4540778173132
4540778173149
4540778173156
4540778173163
4540778173170
4540778173187
4540778173194
4540778173200
4540778173217
4540778173224
4540778173231
4540778173248
39