taspro reguler taspro syariah - profits

16
Cust. No : ______________________ Name : ______________________ Initial : ______________________ Reguler TasPro Reguler Syariah TasPro Syariah Branch AO MO Referral Event Campaign DI ISI OLEH PERUSAHAAN TONO HARTONO SUHARTONO93 DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI

Upload: others

Post on 16-Oct-2021

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Cust. No : ______________________

Name : ______________________

Initial : ______________________

Reguler TasPro Reguler

Syariah TasPro Syariah

Branch AO MO Referral Event Campaign

DI ISI OLEH PERUSAHAAN

TONO HARTONO

SUHARTONO93

DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI

DIISI OLEH PERUSAHAAN

DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI DIISI OLEH PERUSAHAAN/KEPALA CABANG/PIC GEI BEI

Page 2: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 3

Mohon isi seluruh bagian di bawah ini dengan huruf cetak dan tandai dengan pilihan yang sesuai. Kami menghormati privasi dan kerahasiaan Nasabah. Informasi yang diberikan akan digunakan untuk memberikan pelayanan dan komunikasi kepada Nasabah.

Nasabah yang bertindak sebagai Pihak Lain (Beneficiary Owner) wajib mengisi bagian berikut ini :

Nama Yang Dikuasakan ANTON SETIADI Hubungan AYAH KANDUNG

Email [email protected] HP 085656787879 Telp 021-567678787

Alamat sesuai ID JL RAYA BESAR I NO 81, CLUSTER HARMONI RT ___ /RW ____

Kelurahan SAWAH BESAR Kecamatan KEDOYA Kota JAKARTA Kode Pos 32211

Pendaftaran Fasilitas Online

User ID Pilihan S U H A R T O N O 9 3

6-15 karakter, alfanumerik, tanpa

karakter khusus

Data berikut digunakan untuk Verifikasi Data ketika Nasabah melakukan konfirmasi dan/atau membutuhkan bantuan Layanan Nasabah.

Nama Gadis Ibu Kandung : ______________________________________________________________________________

Pertanyaan Rahasia [Pilih salah satu dari pertanyaan di bawah ini atau buat pertanyaan sendiri] Apa nama makanan favorit Anda? Apa nama SD (Sekolah Dasar) Anda? Apa nama Rumah Sakit Anda dilahirkan? Siapa nama teman masa kecil Anda yang paling baik? Apa nama tim olah raga favorit Anda?

Apa judul buku favorit Anda? Siapa aktor favorit Anda? Apa karakter film favorit Anda sepanjang masa? Apa nama jalan Anda dibesarkan? Siapa nama bos pertama Anda?

Buat Pertanyaan Sendiri : _______________________________________________________________________________

Jawaban : ____________________________________________________________________________________________

Data Pemilik Rekening

Nama Lengkap TONO HARTONO No. KTP/Paspor 565678787867874

Nama Alias (jika ada) TONO ID berlaku hingga 10/12/2040 (dd/mm/yy)

Tempat, Tanggal Lahir JAKARTA 10 DESEMBER 1993 (dd/mm/yy) No. NPWP

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status : Kawin Tidak Kawin Lainnya

Kewarganegaraan INDONESIA Agama KATHOLIK

Alamat sesuai ID : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT ___ /RW ___

Alamat Tempat Tinggal : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT __ /RW __

Kelurahan SAWAH BESAR Kecamatan KEDOYA Kelurahan SAWAH BESAR Kecamatan KEDOYA

Kota JAKARTA Kode Pos 32211 Kota JAKARTA Kode Pos 32211

Pendidikan Terakhir Status Tempat Tinggal

SD SMP

SMA/SMK Diploma

S1 S2

S3 Lainnya

Pribadi Kontrak

Kos Orang Tua

Rumah Dinas Lainya

No. HP 08999816789 Email [email protected]

Referensi Perorangan – orang yang dapat dihubungi

Nama Lengkap JUJU SUHARTIN Hubungan IBU KANDUNG

Email [email protected] Hp 08565677889 Telp. 021-567678787

Alamat sesuai ID : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT ____ /RW ____

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK | REKENING REGULER Jenis Rekening : Discretionary Non Discretionary Nasabah Bertindak Sebagai : Diri Sendiri Pihak Lain

JUJU SUHARTIN

PEMPEK

12 5

12

05

12 05

12 05

Page 3: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 2 dari 3

Kelurahan SAWAH BESAR Kecamatan KEDOYA Kota JAKARTA Kode Pos 32211

Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada Perusahaan Efek, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis? Tidak Ya, sebutkan ______________________________________________________________________________

Apakah Anda atau anggota keluarga Anda adalah Direktur, Komisaris, atau mempunyai kepemilikan 5% atau lebih atas suatu perusahaan publik? Tidak Ya, sebutkan _____________________________________________________________________________

Instruksi Khusus

Keperluan surat menyurat dikirim ke : Alamat Rumah Alamat Kantor

Konfirmasi Transaksi dan Portofolio Efek dikirim ke : Alamat Email

Data Pekerjaan Pemilik Rekening

Pekerjaan Peg. Negeri, TNI/POLRI, Peg. BUMN Golongan _____________________ Eselon ________________

Profesional (Dokter, Pengacara, dll) Guru/Dosen

Karyawan Wiraswasta

Pelajar Ibu Rumah Tangga

Jabatan MAHASISWA Bidang Usaha PENDIDIKAN Lama Bekerja 3 Thn 1 Bulan

Email [email protected] HP 08565677889 Telp 021-567678787

Nama Perusahaan UNIVERSITAS PENDIDIKAN

Alamat JL PENDIDIKAN NO 74 KAWASAN TERPADU, KUNINGAN RT ____ /RW ____

Kelurahan TEGAL ALUR Kecamatan KOSAMBI Kota JAKARTA Kode Pos 567787

Data Pekerjaan [Pilih salah satu] Pasangan (Suami/Istri) Orang Tua (Wali) – mahasiswa wajib mengisi data Orang Tua/Wali

Pekerjaan Peg. Negeri, TNI/POLRI, Peg. BUMN Golongan ___________________ Eselon _____________________

Profesional (Dokter, Pengacara, dll) Guru/Dosen

Karyawan Wiraswasta

Pelajar Ibu Rumah Tangga

Jabatan PEMILIK Bidang Usaha KELONTONGAN Lama Bekerja __ Thn__Bln

Email [email protected] HP 08565677889 Telp 021-567678787

Nama Perusahaan TOKO TERANG TERUS

Alamat JL SETIABUDI RAYA NO 34 RT ____ /RW ____

Kelurahan JAKARSI Kecamatan BUDISETIA Kota JAKARTA Kode Pos 665435

Latar Belakang Keuangan

Penghasilan Pokok Rumah Tangga per Tahun (Rp) < 50 juta 50 – 100 juta 100 juta – 500 juta 500 juta – 1 miliar 1 miliar – 5 miliar > 5 miliar

Penghasilan Tambahan per Tahun (Rp) < 50 juta 50 – 100 juta 100 juta – 500 juta 500 juta – 1 miliar 1 miliar – 5 miliar > 5 miliar

Dana yang diinvestasikan dalam Rekening Efek ini terutama bersumber dari :

Gaji Hasil Usaha Hasil Investasi Tabungan Keluarga/Saudara Warisan Hibah Lainnya, ______

Nilai Aset Bersih (Rp) < 100 juta 100 – 500 juta 500 juta – 1 miliar 1 miliar – 5 miliar 5 miliar – 10 miliar > 10 miliar

Latar Belakang Investasi

Tujuan Investasi (berikan prioritas tujuan investasi Anda 1-4) [ 1 ] Investasi Jangka Panjang [ 2 ] Pendapatan [ 3 ] Pertumbuhan [ 4 ] Spekulasi

Pengetahuan Investasi (tandai pilihan yang sesuai)

Tidak Ada Terbatas Baik Luas

Pengalaman Investasi (tandai pilihan yang sesuai)

Tidak Ada Terbatas Baik Luas

Referensi Bank

Nama Pemilik Rek. TONO HARTONO Nama Bank BCA

15 05

07 10

Page 4: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 3 dari 3

No. Rek. 5677675678678 Mata Uang RUPIAH Cabang SETIABUDI Jenis Rek. TABUNGAN

Specimen Tanda Tangan Di bawah ini adalah paraf dan tanda tangan yang berwenang terhadap Rekening Efek.

Paraf Tanda Tangan

Pernyataan 1. Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang saya berikan adalah benar dan sesuai dengan keadaan

sesungguhnya. 2. Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui seluruh ketentuan dan persyaratan sebagaimana dimuat dalam Perjanjian Pembukaan

Rekening Efek Reguler yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek Reguler ini. 3. Investasi dalam Efek berbentuk saham adalah investasi yang memiliki risiko. Saya telah mengerti dan bersedia menanggung risiko dari

investasi termasuk namun tidak terbatas pada berkurangnya nilai dana investasi saya. 4. Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh dana dan/atau Efek yang digunakan dalam Rekening Efek ini bukan bersumber dari tindakan

yang melanggar hukum, tindak pidana apapun terutama tindak pidana pencucian uang. 5. Dengan ini saya menyatakan bahwa tujuan penggunaan Rekening Efek ini adalah untuk tujuan investasi dan bukan untuk tujuan yang

melanggar hukum, tindak pidana apapun terutama tindak pidana pencucian uang. 6. Saya menyadari bahwa Phintraco Sekuritas berhak untuk menolak permohonan pembukaan Rekening Efek ini tanpa perlu menyebutkan

alasannya.

_____________________________, / / (dd/mm/yyyy)

Pemegang Rekening TONO HARTONO Tanda Tangan

Bagian Ini Diisi Oleh Perusahaan

PROPOSAL TRANSAKSI REGULER Dokumen Pendukung Yang Dilampirkan : Diperiksa Oleh (Tatap Muka)

Fee BELI (%) Fee JUAL (%) Fotokopi KTP/SIM/Paspor

Fotokopi Kartu Mahasiswa (KTM)

Fotokopi NPWP

Fotokopi Halaman Depan Buku Tabungan Nama Tanggal (dd/mm/yyyy)

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh

/ / (dd/mm/yyyy) / / (dd/mm/yyyy)

BAGIAN INI DIISI OLEH PERUSAHAAN

Direktur Nama

JAKARTA 1 4 0 1 2 0 1 8

PARAF NASABAH TTD NASABAH

Page 5: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Surat Kuasa Rekening Dana Nasabah

SURAT KUASA REKENING DANA NASABAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Nasabah : _________________________________________________________________________________

Jenis Identitas : KTP Paspor Lainnya, ___________

Alamat sesuai ID : __________________________________________________________ RT ______ /RW ________

Kelurahan : __________________________ Kecamatan : _________________________

Kota : ______________________________ Kode Pos : __________________________

selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”. Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : PHINTRACO SEKURITAS

Alamat : The EAST Tower Lantai 16

Jl. Dr. Ide Anak Agung Gde Agung Kav. E3.2 No. 1

Mega Kuningan, Jakarta 12950, Indonesia

selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”. Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa akan melakukan hal-hal sebagai berikut : a. Membuka dan memelihara Rekening Dana Nasabah di Bank Pembayar untuk dan/atau atas nama Nasabah untuk

menyimpan dana milik Nasabah. b. Melakukan pemindahbukuan dana dalam Rekening Dana Nasabah pada Bank Pembayar untuk keperluan transaksi Efek

Nasabah. c. Memberikan data termasuk mutasi dana/atau saldo dana yang ada dalam Rekening Dana atas nama Nasabah di Bank

Pembayar kepada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

____________________________, / / (dd/mm/yyyy)

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa TONO HARTONO

Tanda Tangan Nasabah Tanda Tangan Direktur

TONO HARTONO

JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI 12 05

SAWAH BESAR KEDOYA

JAKARTA 32211

JAKARTA 1 4 0 1 2 0 1 8

Page 6: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Perjanjian Pembukaan Rekening Efek Reguler

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 4

paraf

PERJANJIAN PEMBUKAAN REKENING EFEK REGULER

_____________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___________

_________________________________________________________________________ ____/ ____

____________________________________ ___________________________________

________________________________________ ____________________________________

SENIN 1 4 0 1 2 0 1 8

DI ISI OLEH PERUSAHAAN

DI ISI OLEH PERUSAHAAN

TONO HARTONO

JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI

SAWAH BESAR

JAKARTA

KEDOYA

32211

12 05

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

Page 7: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Perjanjian Pembukaan Rekening Efek Reguler

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 2 dari 4

paraf

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

Page 8: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Perjanjian Pembukaan Rekening Efek Reguler

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 3 dari 4

paraf

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

Page 9: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Perjanjian Pembukaan Rekening Efek Reguler

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 4 dari 4

paraf

PHINTRACO SEKURITAS NASABAH

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

DI ISI OLEH PERUSAHAAN

TTD HARUS SEBAGIAN DI DALAM DAN DILUAR MATERAI

Page 10: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Syarat dan Ketentuan Fasilitas Profits Online Trading

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 3

paraf

SYARAT DAN KETENTUAN FASILITAS PROFITS ONLINE TRADING

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

Page 11: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Syarat dan Ketentuan Fasilitas Profits Online Trading

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 2 dari 3

paraf

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

Page 12: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Syarat dan Ketentuan Fasilitas Profits Online Trading

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 3 dari 3

paraf

Tanda Tangan Nasabah

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

TONO HARTONO

Page 13: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Addendum Syariah

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 1

paraf

ADDENDUM PERJANJIAN PEMBUKAAN REKENING EFEK REGULER

Tanda Tangan Nasabah

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

TONO HARTONO

Page 14: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Syarat dan Ketentuan Taspro

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 1

paraf

SYARAT DAN KETENTUAN TABUNGAN SAHAM PROFITS (TASPRO)

Tanda Tangan Nasabah

BAGIAN INI HARUS DI PARAF

TONO HARTONO

Page 15: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

Nama Nasabah : _____________________________________________________________________________________

NO TANGGAL DESKRIPSI CATATAN

CATATAN PEMBUKAAN REKENING EFEK NASABAH

PERORANGAN

DIISI OLEH PETUGAS COMPLIANCE PERUSAHAAN

Page 16: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

PHINTRACO SEKURITAS

)FBE�0GGJDF

Page 17: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 1 dari 3

Mohon is i s e luruh bagian d i bawah ini dengan huruf ce tak dan tanda i dengan p ilihan yang se sua i. Kami menghorma ti p riva s i dan ke rahas iaan Nas abah. Informas i yang d ibe rikan akan d igunakan untuk memberikan pe layanan dan komunikas i kepada Nas abah.

Na s a b a h ya ng b e rt ind a k s e b a g a i P iha k La in (Be ne fic ia ry Owne r) wa jib me ng is i b a g ia n b e rikut ini :

Nama Yang Dikuasakan ANTON SETIADI Hubungan AYAH KANDUNG

Ema il [email protected] HP 085656787879 Te lp 021-567678787

Alama t s e sua i ID JL RAYA BESAR I NO 81, CLUSTER HARMONI RT ___ / RW ____

Ke lurahan SAWAH BESAR Kecama tan KEDOYA Kota JAKARTA Kode Pos 32211

P e nd a fta ra n Fa s ilita s Online

Us e r ID P iliha n S U H A R T O N O 9 3

6 - 15 ka rakte r, a lfanumerik, tanpa

ka rakte r khus us

Da ta b e rikut d ig una ka n untuk Ve rifika s i Da ta ke t ika Na s ab a h me lakuka n konfirmas i d a n/ a ta u me mb utuhka n b a ntua n La ya na n Na s a b a h.

Nama Gadis Ibu Kandung : ______________________________________________________________________________

Pe rtanyaan Rahas ia [Pilih sa lah sa tu dari pertanyaan d i bawah ini a tau bua t pe rtanyaan s endiri] Apa nama makanan favorit Anda? Apa nama SD (Sekolah Das ar) Anda? Apa nama Rumah Sakit Anda dilahirkan? Siapa nama teman masa kecil Anda yang pa ling ba ik? Apa nama tim olah raga favorit Anda?

Apa judul buku favorit Anda? Siapa aktor favorit Anda? Apa ka rakter film favorit Anda s epanjang masa? Apa nama ja lan Anda d ibes arkan? Siapa nama bos pertama Anda?

Bua t Pe rtanyaan Sendiri : _______________________________________________________________________________

Jawaban : ____________________________________________________________________________________________

Da ta Pe milik Re ke ning

Nama Lengkap TONO HARTONO No. KTP/ Paspor 565678787867874

Nama Alia s ( jika ada ) TONO ID berlaku hingga 10/12/2040 (dd/ mm/ yy)

Tempa t, Tangga l Lahir JAKARTA, 10 DESEMBER 1993 (dd/ mm/ yy)

No. NPWP

Jenis Ke lamin : Laki- laki Pe rempuan Sta tus : Kawin Tidak Kawin La innya

Kewarganegaraan INDONESIA Agama KATHOLIK

Alama t s e sua i ID : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT ___ / RW ___

Alama t Tempa t Tingga l : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER

HARMONI RT __ / RW __

Ke lurahan SAWAH BESAR Kecama tan KEDOYA Ke lurahan SAWAH BESAR Kecama tan KEDOYA

Kota JAKARTA Kode Pos 32211 Kota JAKARTA Kode Pos 32211

Pendid ikan Terakhir Sta tus Tempa t Tingga l

SD SMP

SMA/ SMK Dip loma

S1 S2

S3 La innya

Pribad i Kontrak

Kos Orang Tua

Rumah Dinas La inya

No. HP 08999816789 Ema il [email protected]

Re fe re ns i Pe rora ng a n – orang yang dapa t d ihubungi

Nama Lengkap JUJU SUHARTIN Hubungan IBU KANDUNG

Ema il [email protected] Hp 08565677889 Te lp . 021-567678787

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING EFEK | REKENING REGULER J e nis Re ke ning : Discre tiona ry Non Dis cre tionary Na s a b ah Be rt ind a k Se b ag a i : Diri Sendiri Pihak La in

JUJU SUHARTIN

PEMPEK

12 5

12

05 12 05

Page 18: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 2 dari 3

Alama t s e sua i ID : JL RAYA BESAR I NO 1, CLUSTER HARMONI RT ____ / RW ____

Ke lurahan SAWAH BESAR Kecama tan KEDOYA Kota JAKARTA Kode Pos 32211

Apakah Anda a tau anggota ke lua rga Anda bekerja pada Perus ahaan Efek, Bursa Efek, perus ahaan yang d ia tur oleh Burs a Efek/ OJK, bank, a surans i a tau lembaga keuangan s e jenis ? Tidak Ya , s ebutkan ______________________________________________________________________________

Apakah Anda a tau anggota ke luarga Anda ada lah Direktur, Komisa ris , a tau mempunya i kepemilikan 5% a tau leb ih a ta s s ua tu perusahaan publik? Tidak Ya , s ebutkan _____________________________________________________________________________

Ins truks i Khus us

Kepe rluan s ura t menyura t d ikirim ke : Alama t Rumah Alama t Kantor

Konfirmas i Transaks i dan Portofolio Efek d ikirim ke : Alamat Email

Da ta Pe ke rja a n Pe milik Re ke ning

Pekerjaan Peg . Negeri, TNI/ POLRI, Peg . BUMN Golongan _____________________ Es e lon ________________

Profe s iona l (Dokter, Pengacara , d ll) Guru/ Dos en

Karyawan Wiras was ta

Pe la jar Ibu Rumah Tangga

Jaba tan MAHASISWA Bidang Usaha PENDIDIKAN Lama Beke rja 3 Thn 1

Bulan

Ema il [email protected] HP 08565677889 Te lp 021-567678787

Nama Perus ahaan UNIVERSITAS PENDIDIKAN

Alama t JL PENDIDIKAN NO 74 KAWASAN TERPADU, KUNINGAN RT ____ / RW ____

Ke lurahan TEGAL ALUR Kecama tan KOSAMBI Kota JAKARTA Kode Pos 567787

Da ta Pe ke rja a n [Pilih sa lah s a tu] Pas angan (Suami/ Is tri) Orang Tua (Wali) – mahas is wa wa jib mengis i da ta Orang Tua / Wa li

Pekerjaan Peg . Negeri, TNI/ POLRI, Peg . BUMN Golongan ___________________ Es e lon _____________________

Profe s iona l (Dokter, Pengacara , d ll) Guru/ Dos en

Karyawan Wiras was ta

Pe la jar Ibu Rumah Tangga

Jaba tan PEMILIK Bidang Usaha KELONTONGAN Lama Beke rja __ Thn__Bln

Ema il [email protected] HP 08565677889 Te lp 021-567678787

Nama Perus ahaan TOKO TERANG TERUS

Alama t JL SETIABUDI RAYA NO 34 RT ____ / RW ____

Ke lurahan JAKARSI Kecama tan BUDISETIA Kota JAKARTA Kode Pos 665435

La ta r Be la ka ng Ke ua ng a n

Penghas ilan Pokok Rumah Tangga pe r Tahun (Rp) < 50 juta 50 – 100 juta 100 juta – 500 juta 500 juta – 1 milia r 1 milia r – 5 milia r > 5 milia r

Penghas ilan Tambahan pe r Tahun (Rp) < 50 juta 50 – 100 juta 100 juta – 500 juta 500 juta – 1 milia r 1 milia r – 5 milia r > 5 milia r

Dana yang d iinves tas ikan da lam Rekening Efek ini te rutama bersumber dari :

Ga ji Has il Usaha Has il Inves ta s i Tabungan Ke lua rga / Sauda ra Waris an Hibah La innya , ______

Nila i As e t Be rs ih (Rp) < 100 juta 100 – 500 juta 500 juta – 1 milia r 1 milia r – 5 milia r 5 milia r – 10 milia r > 10 milia r

La ta r Be la ka ng Inve s ta s i Tujuan Inves tas i (be rikan prioritas tujuan inves ta s i Anda 1- 4 ) [ 1 ] Inves tas i Jangka Panjang

[ 2 ] Pendapa tan

[ 3 ] Pertumbuhan

[ 4 ] Spekulas i

Penge tahuan Inves ta s i ( tanda i p ilihan yang s e sua i)

Tidak Ada Terba ta s Ba ik Luas

Penga laman Inves ta s i ( tanda i p ilihan yang s e sua i)

Tidak Ada Terba ta s Ba ik Luas

15 05

12 05

07 10

Page 19: TasPro Reguler TasPro Syariah - Profits

© 2018_01 Phintraco Sekuritas Hal 3 dari 3

Re fe re ns i Ba nk

Nama Pemilik Rek. TONO HARTONO Nama Bank BCA

No. Rek. 5677675678678 Ma ta Uang RUPIAH Cabang SETIABUDI Jenis Rek. TABUNGAN

Sp e c ime n Ta nd a Ta ng a n Di bawah ini ada lah pa ra f dan tanda tangan yang be rwenang te rhadap Rekening Efek.

Pa ra f Tanda Tangan

P e rnya ta a n 1. Dengan ini s aya menya takan bahwa s e luruh da ta dan informas i yang s aya be rikan ada lah bena r dan s es ua i dengan keadaan

s e s ungguhnya . 2. Saya te lah membaca , mengerti dan menye tujui s e luruh ke tentuan dan pe rs yara tan s ebaga imana d imua t da lam Perjanjian Pembukaan

Rekening Efek Regule r yang merupakan bagian tidak te rp is ahkan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek Regule r ini. 3. Inves tas i da lam Efek be rbentuk s aham ada lah inves ta s i yang memiliki ris iko. Saya te lah mengerti dan be rs ed ia menanggung ris iko dari

inves tas i te rmasuk namun tidak te rba ta s pada be rkurangnya nila i dana inves ta s i s aya . 4 . Dengan ini s aya menya takan bahwa s e luruh dana dan/ a tau Efek yang d igunakan da lam Rekening Efek ini bukan bersumber da ri tindakan

yang me langgar hukum, tindak pidana apapun te rutama tindak p idana pencucian uang . 5. Dengan ini s aya menya takan bahwa tujuan penggunaan Rekening Efek ini ada lah untuk tujuan inves ta s i dan bukan untuk tujuan yang

me langgar hukum, tindak p idana apapun te rutama tindak p idana pencucian uang . 6 . Saya menyada ri bahwa Phintraco Sekurita s be rhak untuk menolak permohonan pembukaan Rekening Efek ini tanpa perlu menyebutkan

a las annya .

_____________________________, / / (dd/mm/yyyy) Pe me g a ng Re ke ning TONO HARTONO Ta nd a Ta ng a n

Bagian Ini Diisi Oleh Perusahaan

P ROP OS AL TRANS AKS I REGULER Dokume n P e nd ukung Ya ng Dilamp irka n : Dip e riks a Ole h (Ta ta p Muka )

Fe e BELI (%) Fe e JUAL (%) Fotokopi KTP/ SIM/ Paspor

Fotokopi Kartu Mahas is wa (KTM)

Fotokopi NPWP

Fotokopi Ha laman Depan Buku Tabungan Na ma Tangga l (dd/ mm/ yyyy)

Dis e tujui Ole h Dip e riks a Ole h

/ / (dd/ mm/ yyyy) / / (dd/ mm/ yyyy)

BAGIAN INI DIISI OLEH PERUSAHAAN

Direktur Nama

JAKARTA 1 4 0 1 2 0 1 8

PARAF NASABAH TTD NASABAH