tata laksana survei
DESCRIPTION
Tata Laksana SurveiTRANSCRIPT
LUWIHARSIHBIDANG DIKLAT KARS
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS
mematuhi standar– RS yg menjalani utk pertama kali survei dng standar
akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai
track record 4 bulan sudah memenuhi standar
– RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi
versi 2012 mengharuskan mempunyai track record
12 bulan sudah memenuhi standar
SURVEI AKREDITASI RS
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Wawancara Menerima informasi verbaltentang pelaksanaan standar atau contoh daripelaksanaan standar
• Observasi setempat (on-site) oleh surveior• Telaah dokumen yang dapat membuktikan
adanya kepatuhan dan membantu memberiwawasan kepada surveior tentang fungsi dantugas RS secara operasional
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Survei akreditasi RS menggunakan
metodologi telusur (tracer methodology)
untuk mengikuti contoh dari pengalaman
pasien memperoleh pelayanan di rumah sakit
dan melakukan evaluasi dari komponen dan
sistem pelayanan.
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Karateristik penting proses survei adalahedukasi setempat oleh surveior.
• Bantuan ini berlangsung sepanjangdilakukan survei dan surveior memberi
saran dan strategi yang dapat membantuRS mencapai maksud dari standar dan lebih
penting lagi memperbaiki kinerja.
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
JUMLAH
TEMPAT TIDUR
RS
JUMLAH
HARI SURVEI
JUMLAH
SURVEIOR
KATEGORI SURVEIOR
MANAJEMEN
(MJ)
MEDIS
(MD)
PERAWAT
(PW)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang
< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang
301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang
701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3
orang
1/2 orang
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Surveior ManajemenMJ
1. MPO2. PMKP3. TKP
4. MFK5. KPS6. *MKI
Surveior MedisMD
1. APK2. AP3. PP
4. PAB5. *KPS6. MKI
Surveior PerawatPW
1. HPK2. PPK3. PPI4. SKP
5. MDGs6. *KPS7. *MKI
1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP)2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)5. Sasaran MDG’s6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
ELEMENPENILAIAN BUKTI
IMPLEMENTASI:1. Wawancara
pasien2. Wawancara staf
& pimp3. Observasi4. Dokumen
Pelaksanaan
REGULASI :• Kebijakan/SK• Pedoman• SPO• Program
• SKOR = 10 TERCAPAIPENUH
• SKOR 5 TERCAPAISEBAGIAN
• SKOR 0 TIDAKTERCAPAI
• TIDAKAPLIKABEL SKOR 10
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Persiapan survei akreditasi dimulai setelah KomisiAkreditasi Rumah Sakit (KARS) menerima isian
lengkap Berkas Pendaftaran Survei Rumah Sakityang dapat diunduh dari website KARS
(www.kars.or.id), di mana kedua belah pihak(rumah sakit dan KARS) membuat persiapanuntuk survei di tempat MOU antara KARS
dengan RS
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Kirim ke KARS paling lambat 1 bulan sbl pelaksanaan survei :
- aplikasi permohonan survei akreditasi
- hasil self asesmen (min capaian 80 % utk setiap bab)
- surat pernyataan Direktur RS untuk berada di RS selama
proses survei.
• Melunasi biaya survei akreditasi
• Menghubungi Sekretariat KARS; untuk melakukan koordinasi
dan membahas rencana pelaksanaan survei di RS tsb.
• Memberitahu Dinkes Prop dan Dinkes Kabupaten/Kota
tanggal pelaksanaan survei akreditasi RS.
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Mempersiapkan dokumen yang diperlukan pada waktu
pelaksanaan survei, antara lain sebagai berikut. :
• Struktur organisasi rumah sakit
• Daftar akurat dr pasien yg menerima pelayanan pada saat
pelaksanaan survei, termasuk diagnosis, umur, unit yan, DPJP,
dan tanggal dirawat.
• Program PMKP, monitoring dan data indikator yang harus ada.
• Panduan Praktik Klinis, Alur klinis (Clinical pathways).
• Proaktif kajian risiko, spt failure mode and effects analysis
(FMEA), hazard vulnerability analysis (HVA), dan infection
control risk assessment (ICRA).
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Rencana RS (misalnya facilty management and safety plan).
• Kebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan, dokumen
tertulis, atau bylaws.
• Daftar operasi dan tindakan invasif yang diacarakan pada
waktu survei, termasuk operasi di kamar operasi, day surgery,
kateterisasi jantung, endoskopi / kolonoskopi, dan fertilisasi in
vitro.
• Contoh semua formulir rekam medis
• Daftar kebijakan, prosedur, pedoman dan program yang
dibutuhkan.
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Jabatan :Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakitpada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakitberlangsung.•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumahsakit.Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasirumah sakit.
................................,...........................Direktur Utama Rumah Sakit.
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• KARS menerima aplikasi permohonan survei , hasil
self asesmen & surat pernyataan Direktur RS.
• KARS memberitahu tgl pelaksanaan survei, biaya
survei yg dilampiri jadwal acara kegiatan survei
• KARS menetapkan tim surveior akreditasi RS dan
Ketua Tim Surveior tanda tangan surat
pernyataan.
• KARS memberitahu ke RS jadwal kedatangan Tim
Surveior. tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN
PASIEN, DAN MDGS (TIDAK BOLEH DIWAKILKAN)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways ,Risk
Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Hari PertamaWaktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP,
KPS, MKI*
Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI,
KPS*
Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
KPS*, MKI*.12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen
DataTelusur MPO
Telusur IndividuAPK, AP, PP, PAB
Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Hari Kedua08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu
APK, AP, PP,PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur
MFKTelusur APK,AP, PP, PAB
TelusurHPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveiortata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Hari Ketiga08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan(TKP)
10.00–11.15 Telusur LanjutanMKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI11.30–13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00 ISHOMA14.00–15.00 Penyusunan Laporan15.00–16.00 Exit Conference
Penutupantata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Perkenalan :– Staff
– Pimpinan RS
• Review jadwal survei
• Diskusi kegiatan survei yg penting– Pasien & sistem telusur– Proses utk meminta file staf utk di review– Brifing harian untuk klarifikasi dan masukan
• Proses skoring surveior
I. PEMBUKAAN PERTEMUAN
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Ketua tim memperkenalkan Surveior
• Pimpinan RS memperkenalkan pejabat terkait
• Acara dibahas dan dikoreksi untuk disepakati
• Ketua Tim Surveior/Surveior
menjawab pertanyaan atas acara survei.
menjelaskan penggunaan metoda telusur slm keg. survei
Menjelaskan bahwa kegiatan telusur akan mengikuti acara
survei yang telah ditetapkan secara disiplin
Menjelaskan bahwa surveior dapat memperoleh informasi
melalui berbagai cara
APA YANG BERLANGSUNG ?
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Ketua Tim Surveior/Surveior :
menjelaskan konsep pendalaman (drilling down) sbg teknik /
pendekatan utk memperoleh ket. Info. tentang proses &
outcome. Jangan sampai ada persepsi bahwa pendekatan
ini bersifat pribadi, atau memberi arti bahwa ini merupakan
indikasi adanya temuan ketidak patuhan thd standar.
Menjelaskan keterlibatan DPJP & perawat/bidan pd telaah RM.
menjelaskan keterlibatan staf pada wawancara tentang
kualifikasi staf dan pendidikan.
menjelaskan maksud keterlibatan pimpinan rumah sakit
dalam mata acara brifing harian.
mengajukan pertanyaan-2 dan minta penjelasan selama
proses survei. tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Ketua Tim Surveior/Surveior :
Memberitahu bahwa RS diminta menyediakan ruang
surveior, tempat para surveior dapat bertemu
sebagai satu kelompok; sebaiknya di ruangan yang
sama dng ruangan tempat dokumen disediakan
untuk ditelaah.
Meminta RS untuk memperkenalkan anggota staf
yang akan memberi bantuan kepada surveior
sepanjang hari. Staf ini biasanya merupakan pejabat
di RS atau Ketua Tim Akreditasi RS.tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Overview struktur organisasi RS, pelayanan RS &kegiatan.
• Presentasi Dirut RS tentang struktur RS & metode utkProgram Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien &MDGs
• Surveior akan memberikan pertanyaan sesuaikeperluan utk klarifikasi informasi atau utk mintatambahan informasi utk digunakan pada waktusurvei selanjutnya.
II. PERTEMUAN PMKP & MDGs
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Presentasi Dirut RS ttg struktur & metode program PMKPmenjelaskan tentang :
– Alur informasi mutu & keselamatan melalui struktur organsasikomite mutu RS
– Pemilihan indikator mutu & keselamatan
– Indikator yg diprioritaskan utk dikumpulkan datanya
– data dikumpulkan, dijumlah dan dianalisa
– Temuan dari analisis data dipergunakan utk perencanaanperbaikan .
– RS bisa memilih mempresentasikan contoh peningkatan mutuyg sudah dilakukan utk menunjukkan metodologi & perbaikanyg terus menerus.
II. PERTEMUAN PMKP & MDGs
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Tujuan : Dalam pertemuan, surveior membahas data dan
informasi tentang rumah sakit dan agenda survei. Surveior juga
memilih pasien pasien/dokter
• Surveior semua surveior
• Data yg harus disiapkan RS :
Daftar unit/instalasi di RS
Daftar pasien rawat inapNama, Dx, umur, tgl MRS, DPJP &
unit/Instalasi
Daftar dari jadwal operasi hari itu, termasuk operasi di kamar
operasi, day surgery, endoskopi/kolonoskopi, in vitro fertilisasi
III. PERENCANAAN SURVEI
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Tujuan :
untuk meneliti standar yang mengharuskan adanya bukti tertulis.
Sebagai tambahan, acara ini dapat memberi informasi pada
surveior tentang struktur organisasi RS dan manjemennya.
PESERTA DARI RUMAH SAKIT
Staf yang mengetahui & memahami tentang dokumen yang akan
ditelaah dan yang mampu menjawab pertanyaan dari surveior.
SURVEIOR : SEMUA dalam waktu yg bersamaan
• Surveior dapat meminta RS untuk menugaskan orang-orang
tertentu agar menghadiri dan ikut dalam telaah dokumen.
• Bentuk kegiatan wawancara pada staf tentang dokumen.
• Dokumen sebaiknya sudah tertata rapi sesuai bab dan standar
• Waktu : kurang lebih 2 jam (mulai dan berhenti bersama)
IV. TELAAHAN DOKUMEN
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Dokumen yang harus tersedia bagi surveior antara lain sebagai berikut :1. Program PMKP2. Rencana organisasi3. Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis, bylaws4. Notulen rapat dari komite-komite penting dalam kurun waktu 1
(satu) tahun tentang Peningkatan Kinerja, PPI, PMKP, rapatpimpinan, sistem pelayanan
5. Daftar pasien yang menerima layanan pada waktu survei dilakukan6. Daftar operasi dan atau tindakan invasif yang direncanakan hari itu,
termasuk operasi di kamar operasi, day surgery, kateterisasi jantung,endoskopi/kolonoskopi, dan in vitro fertiliasasi
7. Peta rumah sakit yang masih berlaku8. Contoh (sample) dari formulir rekam medik9. Sebagai tambahan rumah sakit juga harus menyediakan untuk tim
surveior daftar peraturan perundangan di bidang kesehatan yang belakulokal dan nasional.
TELAAH DOKUMEN:
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis Telusur Individu(Terkait : SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB)1. Kebijakan dan prosedur yg berlaku seragam di semua lokasi dan situasi
(SKP, MDGs)2. RS menentukan peraturan untuk memberi tanda di tempat tertentu di tubuh
pasien operasi dan melibatkan pasien untuk memberi tanda ini (SKP)3. Standar pemeriksaan sebelum dirawat ditentukan untuk jenis pemeriksaan
diagnostik dan skrining yg harus dilakukan (APK.1., EP.5)4. RS menentukan kriteria masuknya pasien dan/atau transfer pasien di unit ,
termasuk untuk keperluan operasi dalam rangka memenuhi kebutuhanpasien (APK.1.4, EP.1)
5. Menetapkan kriteria dan kebijakan ttg kelayakan transfer di dalam RS (APK.2,EP. 2)
6. Menetapkan kebijakan dan prosedur tentang waktu melengkapi formulirresume di rekam medik (APK.3.2,EP.6)
7. Catatan dari pasien yang di transfer memuat adanya perubahan dari kondisipasien atau status pasien selama waktu ditransfer (APK.4.4, EP.5)
TELAAH DOKUMEN: (MEDIS)
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
8. Proses jelas dari pemberian informed consent ditetapkan di dalam kebijakan dan prosedur(HPK.6,EP.1)
9. RS mementapkan daftar dari prosedur dan tinakan yang membutuhakn informed consentterpisah (HPK.6.4.1,EP.1)
10. RS menetapkan kebijakan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh dari pasien rawatinap ((AP.1, EP.1)
11. RS menetapkan kebijkan dan prosedur tentang informasi yang diperoleh dari pasien rawatjalan (AP.1, EP.2)
12. RS mempunyai dokumentasi tentang informasi untuk keperluan evaluasi (AP.1, EP.3)13. Muatan minimum evaluasi tentang informasi dari pasien rawat inap ditetapkan di Kebijakan
(AP.1.1,EP.3)14. Muatan minimum evaluasi tentang informasi dari pasien rawat jalan ditetapkan di kebijakan
(AP.1.1, EP.4)15. Kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan untuk menangani dan menyimpan bahan
berbahaya dan bahan infeksius (AP. 5.1, EP.3 )16. Pimpinan RS menentukan layanan dan pasien dengan risiko tinggi (PP.3 , EP.1)
TELAAH DOKUMEN…LANJUTAN..
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
17. Pimpinan menetapkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan(PP.3, EP.2)
18. RS menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan layananresusitasi seragam (PP.3.2, EP.1)
19. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk mengatur penggunaan, penatalaksanaan, dan administrasi darah dan produk darah (PP.3.3, EP.1)
20. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk melaksanakan elemen (a) sampai (f)yang dimuat di Maksud dan Tujuan , sebagai pedoman memberikan asuhanbagi pasien dalam keadaan sedasi dalam dan moderate ( PAB.3, EP 1)
21. Dilakukan asesmen pre sedasi sesuai dengan kebijakan rumah sakit ntukmelakukan evaluasi terhdap risiko dan kepatutan memberikan layaan sdasikepada pasien (PAB.3, EP.3)
22. Ditetapkan kriteria untuk pemulihan pasien sedasi (PAB.3, EP.6 )
Dokumen Lain Terkait ; MPO, PPK, PMKP, PPI, KPS, MKI Telaah Rekam Medis Tertutup
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
KEGIATAN :Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review RMTerbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis Tertutup
SASARAN : STAF PELAKSANA DI LAPANGAN
• DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga• Perawat yg menangani pasien• Perawat Kepala Ruangan• Farmasi• Dietisen
PASIEN :• Daftar diminta setiap hari• High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan
MATERISKP, APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO, PPK, PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGstata laksana survei 25 Mei 2013-lw
KEGIATAN :Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien
SASARAN :I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu
Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cucitangan, Kantin, Fire Safety.
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaanAPD, cara kerja petugas kebersihan
MATERIMFK, PPI, SPK
OBSERVASI LAPANGAN: SAMBIL BERJALAN
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
KEGIATAN :Observasi di ruang pasien
SASARAN :I. LINGKUNGAN : Tata ruang, Sarana cuci tangan: westafel,
hand rub. Lantai: keramik terkelupas. Langit2: bekas bocor,cat berjamur. Tempat tidur. Kamar mandi: kunci, licin?
II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpananobat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan
MATERIMFK, PPI, MKI, SPK, (PMKP)
OBSERVASI DI RUANG PASIEN
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
KEGIATAN :Wawancara
SASARAN :• DPJP• Perawat yg langsung menangani pasien• Perawat Kepala Ruangan• Dokter Ruangan• Farmasi• Dietisen• Petugas Admisi• Petugas Kebersihan• Petugas Keamanan. dll
PASIEN - KELUARGA MATERI: SELURUH Minta peragaan (demo) : cara hand wash/hand rub, cara penggunaan
APAR, BLS
WAWANCARA
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Perangkat komponen agar dapat kerja bersama-samamenuju sasaran yg ditetapkan ini adalah sistem analisis
• Evaluasi bagaimana & bagaimana sebaiknya sistem RSberfungsi.
• Menunjukkan hubungan timbal balik dari elemen-elemen
PASIEN :• Daftar pasien diminta setiap hari• High volume,• Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi• Multi service• Unggulan
V. TELUSUR PASIEN
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Merupakan sesi utk memberikan feedback• Dilaksanakan setiap pagi kecuali hari pertama• Disiapkan oleh pimpinan senior yg
berhubungan dng kegiatan observasi harisebelumnya.
• Memperbolehkan RS utk klarifikasi isue ataumenyiapkan tambahan dokumen ygdiperlukan utk sebagai bahan pertimbangan
VI. Klarifikasi & masukan
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Definisi : telusur terfokus tetapi bukantelusur pasien.– Melakukan telaah :• Administrasi darah• Proses edukasi pasien• Proses admisi
– Kunjungan spesifik di suatu tempat ataudepartemen/instalasi• Klinik luka• Transportasi Medis
VII Kegiatan survei terfokus
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
VIII. PEMERIKSAAN KELILING
Tempat yg berhubungan dng :– Fasilitas fisik– Keamanan– Peralatan medis & peralatan
lainnya.– Limbah B3– Keselamatan kebakaran– Sistem utilisasi– Keselamatan pasien &
pengunjung– Infection control
• Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana
keselamatan (yang dijelaskan di MFK.2)
• Surveior mengunjungi berbagai fasilitas
• Surveior menelaah laporan pem. fasilitas yang dibuat oleh RS
• Surveior mengunjungi fasilitas yan pasien dan non pasien
• WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg pengelolaan fasilitas utk :– Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.– Mencegah kecelakaan dan bahaya.– Mempertahankan kondisi aman.– Melaksanakan rencana darurat.– Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).
TELUSUR LINGKUNGAN
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
IX. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF•Telaah proses utk :– Rekruitmen;– Orientasi;– Edukasi;– Evaluasi staf
•Telaah file Kepegawaian dan kredensial staf klinis– Surveior akan meminta daftar pegawai sehari sebelumnya,
meminta masing masing 5 file kepegawaian dan filekredensial dari: staf medis, staf keperawatan dan stafprofesional kesehatan lainnya, dan file kepegawaian stafnon klinis
– Pakai cek lis
Std Elemen penilaian Patuhya/tdk
Komen
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepadapasien tanpa supervisi
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaianpendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yangmenerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanankepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenanganklinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap stafpaling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIKSpesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Std Elemen penilaian Patuhya/tdk
komen
KPS.10
1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpdsetiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit dirumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalamSPK/RKK
KPS.11
1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medikdi kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentangkepegawaian
KPS.8.1
1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihancardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan ataukerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP• SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN
PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG• MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT
PERUBAHAN REKAM MEDIS
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
NAMA RUMAH SAKIT :ALAMAT RUMAH SAKITTANGGAL SURVEI :NAMA SURVEIOR :KATEGORI SURVEIOR :
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDDHPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasiPersetujuan transfusi darah dan produk darahPersetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinikPAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi, alternatif
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasiASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDDAP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasienAP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur
lebih dari 30 hariKajian keperawatan selama 24 jam
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDDAP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk
dirawatAP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi sebelum operasiAP.1.6 Periksa gizi dan fungsionalAP.1.7 Periksa nyeri saat masukAP.1.9 Kajian dan kajian ulang pasien meninggalAP.1.10 Modifikasi kajian untuk kebutuhan khususAP.1.11 Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakitAP.2 Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akutPP.2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhanPPK.2 Kajian tentang kebutuhan pendidikanPAB.3 Kajian pra sedasi
Monitoring selama sedasiKriteria sadar kembali
PAB.4 Kajian pra anestesi dan pra-induksiMPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawatMPO.4.3 Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medicMPO.7 Kejadian tidak diharapkan (adverse events)
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDDPPK.2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganyab. Tingkat pendidikan,bahasac. Kendala emosionald. Kendala fisik dan kognitife. Kesediaan pasien menerima informasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri dataAPK.1.1.3 Setiap keterlambatan tindakanAPK.2.1 Rencana asuhan pada pasienAPK.3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakitb.Temuan fisik penting dan lainnyac. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukand. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulange. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yangmenyetujuib. Alasan pasien dirujukc. Alasan lain pasien dirujukd. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Tanggal Nama obat Dosis/frekuensi berapalama
Alasan makanobat
Berlanjut saatrawat inap ?
Ya tidak
1.
2.
3.
4.
Contoh :rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah
Tgl Daftar obat yang menimbulkan alergi Seberapa beratalerginya?R=ringanS=SedangB=Berat
Reaksi alreginya
Label identitas pasienRekonsiliasi Obat – Daftar obat dibawa dari rumah
Semua jenis obat ; obat resep, bebas, herbal atau TCM
NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
No Nama Obat Dosis Rute Nama Dr/TandaTangan
DiperiksaOleh
DiberikanOleh
WaktuPemberian
(jam)Keterangan
1 Misal : Bilaperlu
Dibawa dariruamah
2
3
ContohTabel Pecatatan Obat
Label identitas pasien
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Tujuan• Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi di antara pimpinan
rumah sakit dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungandengan kinerja rumah sakit.
Lokasi• Diserahkan rumah sakit.• Peserta dari rumah sakit• Direktur Utama rumah sakit, Para Direktur rumah sakit• Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian, Ketua Satuan Pemeriksaan
Internal rumah sakit.• Ketua Komite Medis, Komite mutu.• Pimpinan-pimpinan lainnya.Surveior• Semua surveior.
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
Masalah yang dibahasEvaluasi tentang keterlibatan pimpinan-pimpinan rumah sakitdalam menjalankan pengawasan, pengelolaan danpenatalaksanaan rumah sakit. Standar-standar di bawah iniakan dibahas :• Tata Kelola, kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)• Kualifikasi Staf dan Pendidikan (KPS)• Hak Pasien dan Keluarga (HPK)• Pelayanan Anestesi dan Operasi (HPK)• Asuhan Pasien (PP)• Manajemen dan PenggunaanObat (MPO)• Manajemen Komunikasi dan Infromasi (MKI)
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinanmenggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untukmengelola rumah sakit.
• TKP.1.2, EP.3 : Jelaskan strategi dan program apa yang ditetapkan untukmenjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?
• TKP.1.5 : Berikan contoh terbaru, bagaimana dewan pengawas rumahsakit mendukung dan meningkatkan manajemen mutu dan keselamatanpasien ?
• TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikanpihak luar rumah sakit yang diadakan berdasar kontrak ?
• TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi pelayananyang diberikan setiap departemen ? Bagaimana anda tahu bahwadokumen yang ada merupakan dokumen terkini ?
CONTOH-CONTOH PERTANYAAN
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
• Surveior melakukan pertemuan dngDireksi/Tim/Pokja/karyawan
• Memprentasikan :– Menyampaikan hal positif yg telah dilakukan RS/staf
selama survei– Memberikan informasi awal secara jelas tentang
temuan-temuan– PPS (perencanaan perbaikan strategis)– Keputusan kelulusan dari KARS
XII. Sesi Feedback :Exit Conference
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
MASTER SKORING
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw
tata laksana survei 25 Mei 2013-lw