tatalaksana diare terkini
DESCRIPTION
Diare tata laksana diarekedokteran diareTRANSCRIPT
SUB BAGIAN GASTROHEPATOLOGI ANAKFK UNUD-RSUP SANGLAH
DENPASARUntuk RSUD Pemangkat
TATALAKSANA DIARETERKINI
PENDAHULUAN1,5 milyar episode diare per tahun
1,5-2 juta kematian per tahun
Di negara berkembang:
• 3,5–7 episode per anak per tahun dalam 2 tahun pertama • 2–5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama
Penyebab Kematian GLOBAL ASIA INDONESIA
Neonatal 36% 32% 38%Diare 17% 15% 18%Pneumonia 19% 22% 14%Lain-lain 28% 31% 30%
Black RE, et al. 2005WHO. 2006.
Bryce J, et al. 2005.
DEFINISIDIARE
• meningkatnya frekuensi buang air besar lebih dari biasanya dan disertai berubahnya konsistensi tinja menjadi lembek atau cair.
Berdasarkan lamanya
• diare akut • diare persisten
Lukacik M, et al. 2008World Health Organization. 2005.
DEFINISI
World Health Organization. 2005.Alessio Fasano. 2000
DIARE CAIR AKUT• buang air besar lembek atau cair dengan frekuensi lebih dari
3 kali sehari dan berlangsung kurang dari 14 hari
DISENTRI :• episode diare akut disertai darah pada tinja penderita
TANDA DAN GEJALA: • darah dan lendir• tenesmus
ETIOLOGI DIARE CAIR AKUTVIRUS (>>)• ROTAVIRUS
• Global 20-80%, penyebab kematian 440.000 per tahun• Negara berkembang 20-70% MRS, 800.000 dari 3 juta kematian • 6 RS di Indonesia: 55%• RSUP Sanglah Denpasar : 63%
• NORWALK VIRUS , ENTERIC ADENOVIRUS
Status higienitas tidak berpengaruh banyak terhadap infeksi rotavirus
Sandhu B, et al. D. 2009.Breese JF, et al. 2004
Noel RJ, Cohen MB. 2000
ETIOLOGI DISENTRI• Disentri berat
• Shigella dysentri,
• Shigella flexneri,
• Salmonella,
• Enteroinvasive E. Coli
10% diare pada balita adalah disentri
15-25% diantaranya berakhir dengan kematian
lebih lama sembuh komplikasi lebih sering dan berat
risiko kematian yang lebih tinggi
• Shigella, • Salmonella,
• Campylobacter jejuni, • Escherichia (E) Coli
• Entamoeba Hystolitica.
World Health Organization. Hospital Care for Children. 2005.Alessio Fasano. 1990.
PATOFISIOLOGI
•Diare sekretorik•Diare Osmotik
Mekanisme Diare
DIARE SEKRETORIK
Bakteri
Toksin
Stimulasi c-AMP, c-GMP
Stimulasi sekresi cairan/elektrolit
Diare
LUMEN USUS
nutrien tidak diserap Difermentasi oleh bakteri
Asam organik + Gas
Peningkatan tekanan osmotik
cairan tertarik ke intralumen
diare
DIARE OSMOTIK
DIAGNOSIS
Persistensi
• Durasi , > atau < 14 hari
Etiologi
• Virus>> muntah & demam
• Diare berdarah >> shigella awalnya cair, 1-2 hari berdarah
Derajat Dehidr
asi
• Anamnesis frekuensi, volume diare dan/atau muntah, asupan anak, kapan buang air kecil terakhir, pekat atau tidak) dan pemeriksaan fisik
• riwayat pengobatan
World Health Organization. 2005.Alessio Fasano. 1990.
Penilaian derajat dehidrasi (WHO)DERAJAT TANDA DAN GEJALA
Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut: Letargi atau penurunan kesadaran Mata cowong Tidak bisa minum atau malas minium Cubitan kulit perut kembali dengan sangat lambat (> 2
detik)Dehidrasi ringan-sedang Dua atau lebih tanda berikut:
Gelisah Mata cowong Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat
Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau tak berat
World Health Organization. 2009.
Tabel 4: Gejala dehidrasi isotonik, hipertonik, dan hipotonikGejala klinik Isotonik Hipertonik Hipotonik Keadaan umum Apatis Gelisah KomaKulit Dingin Bervariasi DinginSelaput lendir Basah Kering BasahTurgor & tonus Sangat kurang Sedikit kurang Sangat kurangUUB Cekung Cekung CekungMata Cekung Cekung CekungNadi Cepat & lemah Cepat dan keras Sangat lemahTerjadinya syok Bervariasi Lambat Cepat
Tekanan darah Rendah Rendah Sangat rendah
Gejala neurologi Tak biasa Sering (kejang, hiper-refleksi
Tak biasa
…….mekanisme dan manifestasi klinisgangguan keseimbangan elektrolit
Rehidrasi:Oralit Rendah Osmolaritas infus jika dehidrasi berat
Nutrisi:Teruskan ASI & Makanan selama diare
Antibiotik atas indikasi: diare berdarah/shigellosis. Antidiare: tidak!
Zinc: Terapi zinc 10-14 hr (<6 bulan: 10 mg/hari; >6 bulan: 20mg/hr)
Nasihat untuk ibu:1) teruskan pemberian cairan &
makanan 2) tingkatkan pasca diare!
tatalaksana diare
REKOMENDASI WHO-UNICEF
LINTAS DIARE
TATALAKSANAoralit ↓ angka kematian diare
Tantangan : mengurangi lama dan beratnya diare & ↓ morbiditasnya.
World Health Organization. 2005.
ORALIT RENDAH OSMOLARITAS
•Glukosa : 75 mmol/L•Natrium : 75 mEq/L•Osmolaritas : 245 mmol/L
ORALIT LAMA
Pengurangan kadar glukosa & garam perpendek lama diare. Pengurangan osmolaritas oralit mengurangi kuantitas tinja. Meningkatkan efektivitas pada anak dengan diare akut non-kolera
KOMPOSISI ELEKTROLIT DAN OSMOLARITAS TINJA, ORALIT LAMA & ORALIT BARU
Etiologi
KomposisiOsmolaritas(mOsm/L)Na K Cl H2CO3 Glukosa
Kolera 88 30 86 32 - 300Rotavirus 37 38 22 6 - 300
ETEC 53 37 24 18 - 300Oralit lama 90 20 80 30 111 311Oralit baru 75 20 80 30 90 245
World Health Organization. 2005
ORALIT
ORALIT LAMA•osmolaritas 311 mosml/L lebih sulit diserap di usus anak dengan diare•terbukti mampu mencegah dan mengatasi dehidrasi•↑ risiko hipernatremia•↑ kuantitas tinja
ORALIT RENDAH OSMOLARITAS
•Osmolaritas <250 mosml/L. •rehidrasi oral lebih efektif •↓risiko hipernatremia•bermakna ↓ penggunaan infus 33%, ↓ kuantitas tinja 20%, dan ↓ frekuensi muntah 30% (Hahn, dkk)
World Health Organization. 2005.Hahn S, et al. 2001.
• ORALIT LAMA DAN ORALIT BARU
• ↓ ANGKA KEMATIAN DIARE
• BELUM MAMPU ↓ VOLUME DAN FREKUENSI TINJA SERTA BERAT DAN LAMA DIARE
REHIDRASICara rehidrasi ~ derajat dehidrasi
• Per oral diare tanpa dehidrasi dan dehidrasi ringan-sedang• Parenteral diare dengan dehidrasi berat
Pada dehidrasi berat, jika cairan parenteral tidak dapat dilakukan:
• Oralit rendah osmolaritas dapat diberikan melalui pipa nasogastrik dengan kecepatan 20 ml/KgBB/jam selama 6 jam.
Tanpa dehidrasi cairan per oral (larutan gula garam atau oralit)
• Anak <2 tahun : 50-100 ml setiap BAB• Anak ≥2 tahun : 100-200 ml setiap BAB• Atau Oralit 10 ml/kgBB setiap BAB
WHO. 2005.Sandhu B, et al. 2006
PENANGANAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG DENGAN ORALIT
PEMBERIAN ORALIT DI KLINIK SESUAI DENGAN YANG DIANJURKAN SELAMA PERIODE 3 JAM
Umur s/d 4 bulan 4-12 bulan 12-24 bulan 2-5 tahun
Berat Badan < 6 kg 6-10 kg 10-12 kg 12-15 kg
Jumlah cairan (ml)
200-400 400-600 700-900 900-1400
World Health Organization. 2005.
Atau, 75 ml/kg BB dalam 3 jam
World Health Organization. 2005.Hahn S, et al. 2001
Setelah 3 jam
Ulangi penilaian
Klasifikasikan kembali derajat dehidrasiTetap
Gagal
Infus
Berhasil
Oralit
Rehidrasi pada Dehidrasi Berat100 ml/kg berat badan, terbagi ~ tabel
Umur Pertama, berikan 30 ml/kg dalam:
Selanjutnya, berikan 70 ml/kg dalam :
Umur < 12 bulan 1 jam* 5 jam
Umur ≥ 12 bulan 30 menit* 2½ jam* ulangi kembali jika denyut nadi radial masih lemah atau tidak teraba
World Health Organization. 2005.
• Larutan intravena : Ringer Laktat (RL)
• Jika RL (-) Ringer Asetat atau larutan garam normal (NaCl 0,9%)
• Tridex 27B atau sejenis dapat digunakan untuk dehidrasi ringan sedang
DUKUNGAN NUTRISI
Makanan tetap diteruskan • sesuai umur anak • menu sama dengan pada waktu anak sehat
mencegah gizi buruk Pada diare berdarah perbaikan nafsu makan indikator kesembuhan
ASI tetap dilanjutkan
Susu formula standar dilanjutkan (bagi bayi yang mendapatkan) kecuali mengalami intoleransi laktosa
World Health Organization. 2005.
MASALAH
• Terapi rehidrasi pada diare dengan “Oralit Lama” kemudian dikembangkan menjadi “Oralit rendah osmolaritas” efektif mengatasi dehidrasi dan menurunkan mortalitas, namun tidak mengurangi durasi dan severitas diare.
Shankar AH, Prasad AS.
BUTUH OBAT LAIN
ZINCKomponen dari > 300 enzim• Metabolisme sel• Diferensiasi sel• Pertumbuhan sel• Regulasi DNA dan sintesis protein
Dibutuhkan untuk:
Elemen penting untuk pertumbuhan dan perkembangan pada anak
Shankar AH, Prasad AS.
DEFISIENSI ZINCKadar normal • plasma: 80-110 ug/dL• rambut: 125-250 ug/dL
Sistem imun dan usus sensitif terhadap kekurangan zinc
Defisiensi zinc menyebabkab atrofi vilus dan aktifitas disakaridase berkurang
Strand TA, et al. 2002.
PERAN ZINC DALAM USUSMempertahankan integritas saluran ion dan membran sel
Regenerasi dan restorasi fungsi sel epitel
Meningkatkan kadar enzim di brush border
Meningkatkan mekanisme pembersihan patogen oleh sistem imun
Memperbaiki absorpsi air dan elektrolit
Shankar AH, Prasad AS.
Penurunan zinc dalam enterosit menyebabkan integritas membran sel terganggu baik struktur dan fungsinya
sehingga enterosit mudah terinfeksi
MEKANISME KERJA ZINC• kofaktor enzim superoxide dismustase (SOD).
sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus .
• Sebagai antioksidan stabilator intramolekuler, mencegah pembentukan ikatan sulfida, berkompetisi dengan dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) bebas
yang berpotensi sebagai radikal bebas
• Penguatan sistem imun
ekspresi enzim timidin kinase menginduksi pembelahan limfosit
• Menjaga keutuhan epitel usus sebagai kofaktor transkripsi sel.
Lukacik M., et al. 2008Shankar AH, et al.
DIARE
Kerusakan mukosa
usus:
•gangguan integritas•kehilangan zinc•kerusakan lebih berat pada keadaan defisiensi zinc
Wapnir RA. 2000.
META-ANALYSIS:ZINC UNTUK TERAPI DIARE AKUT DAN PERSISTEN
• Randomized-controlled trials (Zinc oral vs plasebo)• Anak dengan diare akut dan persisten• 22 penelitian:
- 16 diare akut (n=15 231)- 6 diare persisten (n=2 968)
• Hasil: Zinc pada diare akut dan persisten menurunkan- frekuensi diare (18.8% dan 12.5%)- lama diare (15.0% dan 15.5%)- rekurensi diare (17.9% dan 18%)
Bhan MK, et al. 2001Lukacik M, et al. 2008
ZINC DAN DIAREInsiden diare 47% lebih banyak pada defisiensi zinc
PENELITIAN KOMUNITASEFEK PREVENTIF TERAPI ZINC
Cluster randomized comparison
8070 anak 3-59 bulan di Bangladesh
zinc 20 mg per hari selama 14 hari
Observasi 2 tahun
Hasil: Zinc mengurangi• Lama diare (hazard ratio 0.76, 95%CI 0.65, 0.90)• Insiden diare (rate ratio 0.85, 95%CI 0.76, 0.96)• MRS ok diare (rate ratio 0.76, 95%CI 0.59, 0,89)• Angka kematian (rate ratio 0.49, 95%CI 0.25, 0.49)• Mencegah diare untuk 2-3 bulan berikutnya Baqui AH, et al. 2002.
REKOMENDASI WHO-UNICEF 2004
DOSIS ZINC
< 6 bulan
6 bulanDiberikan selama 10-
14 hari
Baqui AH, et al. 2002.
ANTIBIOTIKA (1)• DIARE BERDARAH• CURIGA KOLERA• TERBUKTI AMEBIASIS ATAU GIARDIASIS
Indikasi:
Idealnya sesuai dengan pola kuman
setempat
Banyak strain shigella yang
resisten terhadap ampisilin,
amoksisilin, metronidazol,
tetrasiklin, golongan aminoglikosida, kloramfenikol,
sulfonamid dan kotrimoksazol
Obat pilihan (WHO 2009)
World Health Organization. 2009.
ANTIBIOTIKA – SHIGELLA (2)PEMANTAUAN
SETELAH 2 HARI ada
perbaikan?(demam, diare
berkurang, darah dalam
feses berkurang dan peningkatan nafsu makan)
TIDAK ADA PERBAIKAN• amati
penyulit• ganti
antibiotik sebelumnya dengan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area
Jika tidak membaik
amati kembali penyulit
atau penyebab
selain disentri
World Health Organization. 2009.
Pasien rawat jalan :
• Sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5 mg/kgBB/hari per oral.
• Kontrol kembali jika tidak membaik atau bertambah berat dan muncul tanda-tanda komplikasi yang meliputi panas tinggi, kejang, penurunan kesadaran, tidak mau makan dan menjadi lemah
ANTIBIOTIKA (3)Pemeriksaan tinja
menyingkirkan amebiasis•Trofozoit atau kista amuba atau giardia mendukung diagnosis amebiasis atau giardiasis
Amoebiasis •Metronidazol 7,5 mg/kgBB 3 kali sehari
Giardiasis •Metronidazole 5 mg/kgBB 3 kali sehari
shigella atau bakteri invasif lain
•Temuan leukosit dalam jumlah banyak (>10/LPB)
telur Trichuriasis trchiura
•trichuriasis sebagai penyebab disentri
World Health Organization. 2005.
ANTIBIOTIKA (4)Evaluasi ulang perjalanan penyakit dari awal
Bila terjad disentri setelah pemakaian antibiotik cukup lama kemungkinan infeksi Clostridium difficile
Bila pola diare berhubungan dengan pola pemberian makanan intoleransi laktosa atau alergi susu sapi
Disentri pada bayi muda tanpa gejala umum yang nyata infeksi Campylobacter jejuni
Pada bayi kurang dari 2 bulan perlu dipikirkan penyebab bedah seperti invaginasi dan enterokolitis
World Health Organization. 2005.
ANTIBIOTIKA (5)
Pemberian antibiotik yang tidak rasional
• Mengganggu keseimbangan flora usus lama diare• Clostridium difficile tumbuh dominan• Mempercepat resistensi kuman • Menambah biaya pengobatan yang tidak perlu
Penelitian multipel :
• resistensi antibiotik yang sering dipakai (ampisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, dan trimetoprim sulfametoksazole) dalam 15 tahun ini
• Pada tempat dengan tingkat penggunaan fluorokuinolon tinggi terjadi peningkatan jumlah strain bakteri yang resisten
World Health Organization. 2005.
ANTIDIARE
Adsorben sbg pengeras tinja dan antimotilitas menutupi keadaan yang sesungguhnya
Arang aktif dapat mengikat obat, enzim pencernaan dan mikronutrien usus
Adsorben menyebabkan penyebab diare dikeluarkan bersama feses sehingga dapat memperluas penularan
Guandalini S. 2005.Suraatmaja S, et al. 2002.
Dwiprahasto I. 2003.
PROBIOTIK (1) • Mikro-organisme hidup yang mana bila dikonsumsi
mempunyai efek yang bermanfaat pada keseimbangan dan fungsi fisiologis dari flora saluran cerna manusia
• Mikro-organisme hidup (bakteri atau jamur) yang mana bila dikonsumsi dalam jumlah cukup memberikan manfaat terhadap kesehatan fungsional pengguna
EFCA. 2003
Fuller. 1992Charrois TL, et al. 2006.
MEKANISME KERJA PROBIOTIK1. Menghambat perlekatan dan invasi kuman
enteroinvasif ke sel usus2. Kolonisasi saluran cerna. 3. Meningkatkan sitoproteksi epitel.4. Merusak reseptor toksin.5. Mengeluarkan zat penghambat seperti asam
laktat, & bakteriosin.6. Merangsang sintesis sitokin.7. Memproduksi asam butirat yang memperbaiki
enterosit yang rusak.Charrois TL,et al. 2006.
Kaur IP, et al. 2002
MANFAAT PROBIOTIK1. manfaat dalam nutrisi
2. memproduksi vitamin
3. memproduksi enzim-enzim pencernaan yang penting, seperti β-galactosidase
4. sebagai barier atau memperbaiki efek dari: diare infeksi (traveller’s diarrhea, diare akut karena virus, diare karena antibiotika, diare karena penyinaran
5. berperan dalam menurunkan kadar kolesterol
6. menstimulasi sistem imun
7. memperbaiki pergerakan usus pada konstipasi,
8. memelihara keutuhan mukosa
Holzapfel WH, et al. 2001.
MANFAAT PROBIOTIK PADA SISTEM IMUN DAN ALERGI
Enhance the degradation of enteral antigensPromote the
normalization of indigenous flora
Exclusion of pathogens
Reduce the secretion of inflammatory
mediators
Stimulate positive immune function( IFNγ, IgA, IgG, IL-10, TGF-β,NK-cell, macrophage)
Promote immunologic barrier
of gut mucosa
Stabilize gutpermeability barrier
PROBIOTICS
Kaur IP, et al. 2002.Holzapfel WH, et al. 2001.
Terapi Lactobacillus pada diare infeksi akut pada anak • mengurangi lama diare 0.7 hari • mengurangi frekuensi diare 1.6 kali BAB pada 2 hari
23 penelitian, 1917 pasien :• Probiotik mengurangi risiko diare & rata-rata lama diare • Hasil nyata pada diare yang disebabkan rotavirus• Variasi hasil karena menggunakan probiotik yg berbeda• Kombinasi dari Lactobacillus acidophilus dan Lactobacillus bifidus kombinasi yang paling efektif
Van Niel CW, et al. 2002.Bengmark S, et al. 2006.
Sampai saat ini WHO belum merekomendasikan probiotik sebagai bagian dari tatalaksana diare
Alasan: belum adanya penelitian di komunitas yang membuktikan manfaat probiotik tersebut pada diare
Van Niel CW, et al. 2002.Bengmark S, et al. 2006.
KESIMPULAN (1)
3 aspek diagnosis:
• Persistensi• Etiologi• Derajat dehidrasi
Oralit rendah osmolaritas menurunkan:
• Penggunaan infus• Kuantitas tinja• Frekuensi muntah
Cairan intravena hanya diberikan pada keadaan jika upaya rehidrasi oral pada dehidrasi ringan-sedang gagal dan pada diare dengan dehidrasi berat
ASI & makanan terus diberikan
KESIMPULAN (2)Suplementasi Zinc
Antibiotika selektif
Hindari obat antidiare
Edukasi: cairan & makanan diteruskan
Setelah diare, makanan ditingkatkan
Probiotik belum direkomendasikan WHO, tetapi penelitian menunjukkan manfaat positif
Terima Kasih
LATAR BELAKANG• Kolik infantil adalah masalah tersering yang
umumnya dijumpai pada 3 bulan pertama kehidupan.
• Definisi (Wessel et al.) : bayi sehat tanpa gangguan pemberian makanan yang mengalami suatu serangan lekas marah, rewel atau menangis selama total 3 jam/hari dan terjadi lebih dari 3 hari dalam seminggu selama periode 3 minggu.
…LATAR BELAKANG
• Patogenesis belum jelas
• Beberapa hal yang diduga menjadi penyebab: perangai bayi yang sulit, hubungan ibu dan bayi yang tidak adekuat, kecemasan ibu, fungsi saluran cerna yang abnormal, defisiensi laktase sementara, dan masalah alergi terhadap protein susu sapi yang terkandung dalam susu formula atau ASI.
• Paparan rokok saat masih dalam kandungan ataupun pasca kelahiran diduga berperan dengan timbulnya tangis yang berlebihan
…LATAR BELAKANG
• Jumlah mikroflora usus (lactobacillus) pada bayi dengan kolik lebih rendah dibandingkan bayi sehat.
• Kolik infantil sering terkait dengan alergi makanan dan penyakit atopi
• Lactobacillus reuteri sebagai probiotik memilliki efek positif pada gangguan sistem pencernaan seperti konstipasi, diare, perlindungan terhadap infeksi dan modulasi respon imun.
LACTOBACILLUS REUTERI (AMERICAN TYPE CULTURE COLLECTION STRAIN 55730) VERSUS
SIMETHICONE IN THE TREATMENT OF INFANTILE COLIC : A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY
PEDIATRICS