tatd-2011-1

T ü r k i y eAcil Tıp DergisiTurkish Journal of Emergency Medicine

Editöre Mektup Letter to the EditorKılıçaslan İ

Görsel Tanı Visual DiagnosisKarın Ağrılı Hastada Beklenmedik Renkte Kan ve Serum GörünümüGölcük Y, Gölcük B

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLESReliability and Validity of a New Pain Measurement Tool: Pictorial Representation of PainYeni Bir Ağrı Ölçüm Yönteminin Güvenilirliği ve Geçerliliği: Ağrının Resimsel Olarak GösterimiEken C, Asilkan Ö, Bektaş F, Bilge U, Küçükyılmaz O, Korkmaz N, Ankun G, Çete Y

Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar Nedeniyle Acil Servisten Yoğun Bakıma Yatırılan Olguların AnaliziThe Analysis of Cases Admitted to Intensive Care Units from Emergency Department Due to Complications Related to Warfarin Treatment Eroğlu M, Çınar O, Çevik E, Yamanel L, Durusu M, İnal V, Cömert B

Pulmoner Emboli Şüphesi Bulunan Hastaların Çok Kesitli BT Pulmoner Anjiyografi İncelemelerinde Karşılaşılan Tromboemboli Dışı Bulguların AnaliziThe Analysis of Non-thromboembolic Findings Encountered Multidetector CT Pulmonary Angiography Studies of Patients with Suspected Pulmonary EmbolismBattal B, Karaman B, Gümüş S, Akgün V, Bozlar U, Taşar M

Spontan Pnömotoraksta Tedavi Yaklaşımlarımız: 48 Olgunun DeğerlendirilmesiSpontaneous Pneumothorax Treatment Modalities: A Study of 48 CasesÖzkan S, Yazıcı Ü, Gülhan SŞE, Taştepe Aİ, Karaaslan K, Aydın S, Şahin MF

OLGU SUNUMU CASE REPORTSRanitidine Bağlı Anafilaktik Reaksiyon: Olgu SunumuAnaphylactic Reaction Due to Ranitidine: A Case ReportGönüllü H, Karataş AD, Atilla ÖD, Akın Ş

İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu ve Literatürün Gözden GeçirilmesiOccipital Infarcts Presenting with Isolated Temporal Vision Loss: A Report of Two Cases and Review of the LiteratureGüler S, Keleş A, Demircan A, Doğru C, Yavuz G

KLİNİK KILAVUZ CLINICAL POLICYGüncel Klinik Yaklaşım Önerisi: Acil Serviste Akut İshalli Hastaya YaklaşımCurrent Clinical Management Suggestions: Emergency Department Management of a Patient with Acute DiarrheaEken C

CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 1 YIL YEAR 2011

ISSN 1304-7361

www.trjemergmed.com

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel YayınıdırIssued by The Emergency Medicine Association of Turkey

Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus,DOAJ ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ and Turkish Citation Index.

Türkiye Acil Tıp

Derg

isi Turkish Journal of Emergency M

edicine CiLT VOLU

ME 11 SAYI N

UM

BER 1 YIL YEAR 2011


CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 1 YIL YEAR 2011

ISSN 1304-7361



KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLESReliability and Validity of a New Pain Measurement Tool: Pictorial Representation of PainYeni Bir Ağrı Ölçüm Yönteminin Güvenilirliği ve Geçerliliği: Ağrının Resimsel Olarak GösterimiEken C, Asilkan Ö, Bektaş F, Bilge U, Küçükyılmaz O, Korkmaz N, Ankun G, Çete Y

Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar Nedeniyle Acil Servisten Yoğun Bakıma Yatırılan Olguların AnaliziThe Analysis of Cases Admitted to Intensive Care Units from Emergency Department Due to Complications Related to Warfarin Treatment Eroğlu M, Çınar O, Çevik E, Yamanel L, Durusu M, İnal V, Cömert B





KLİNİK KILAVUZ CLINICAL POLICYGüncel Klinik Yaklaşım Önerisi: Acil Serviste Akut İshalli Hastaya YaklaşımCurrent Clinical Management Suggestions: Emergency Department Management of a Patient with Acute DiarrheaEken C

www.trjemergmed.com



www.trjemergmed.com


EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Cüneyt AYRIK Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Seyran BOZKURTHatay Devlet Hastanesi, Acil ServisDr. Murat ÖZSARAÇEge Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Süleyman TÜREDİKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. İbrahim TÜRKÇÜERPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

Dr. Levent DÖNMEZAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR

Gürkan ÖZEL Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

EDİTÖRLER EDITORS

Dr. Ersin AKSAYS.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Murat PEKDEMİRKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARDDr. Jeffrey ARNOLDDr. Elizabeth DEVOSDr. C. James HOLLIMANDr. Mark LANGDORFDr. Frank LOVECCHIODr. Matej MARINSEKDr. Resmiye ORALDr. Selim SUNERDr. Judith E. TINTINALLIGEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ

FORMER EDITORS

Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010)

www.trjemergmed.com



BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2011-1. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2011, Number 1)Dr. Haldun AKOĞLUDr. Yusuf Ali ALTUNCIDr. Atilla ARSLANOĞLU Dr. Fırat BEKTAŞDr. Murat ERSELDr. Abdülkadir GÜNDÜZDr. İsa KILIÇASLANDr. Serkan ŞENERDr. Aslıhan YÜRÜKTÜMEN


TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

SAHİBİOWNER

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARIOn behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner

İLETİŞİM CORRESPONDENCE

Türkiye Acil Tıp Derneği, Gazi Bulvarı No: 72 / 4, Eta İşhanı, 35220 Çankaya, Konak, İzmir.Tel: 0232 - 425 64 00 - 425 31 00 • Faks (Fax): 0232 - 425 64 01e-posta (e-mail): [email protected] web: www.tatd.org.tr

YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık KARE Publishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12

TASARIM DESIGN Ali CANGÜLBASKI PRESS Yıldırım Matbaası BASIM TARİHİ PRESS DATE Mart March 2011BASKI ADEDİ CIRCULATION 750

ISSN 1304-7361

CİLT VOLUME 11SAYI NUMBER 1MART MARCH 2011

Üç ayda bir yayınlanır.Published four times a year.Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paperYaygın Süreli Yayın PeriodicalBu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri

Publishing with the TrJEM

Yazarlara Bilgi

Instructions for Authors

Editör Yazısı



KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLES Reliability and Validity of a New Pain Measurement Tool: Pictorial Representation of PainYeni Bir Ağrı Ölçüm Yönteminin Güvenilirliği ve Geçerliliği: Ağrının Resimsel Olarak GösterimiEken C, Asilkan Ö, Bektaş F, Bilge U, Küçükyılmaz O, Korkmaz N, Ankun G, Çete Y

Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar Nedeniyle Acil Servisten Yoğun Bakıma Yatırılan Olguların AnaliziThe Analysis of Cases Admitted to Intensive Care Units from Emergency Department Due to Complications Related to Warfarin TreatmentEroğlu M, Çınar O, Çevik E, Yamanel L, Durusu M, İnal V, Cömert B





KLİNİK KLAVUZ CLINICAL POLICYGüncel Klinik Yaklaşım Önerisi: Acil Serviste Akut İshalli Hastaya YaklaşımCurrent Clinical Management Suggestions: Emergency Department Management of a Patient with Acute DiarrheaEken C

İçindekiler Contents

1

vi

vii

viii

ix

x

2

3

9

13

20

25

28

33


MART MARCH 2011

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uy-gun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makale-si sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, der-leme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez ya-yımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınla-nır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulu-nun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve ka-nıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derle-meler editörün daveti üzerine hazırlanır.

2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem karar-ları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır.

3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk ola-rak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcı-sı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına ya-zıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bu-lunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitle-sine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuru-luna göndermeden direkt red edebilir.

4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvu-rularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alın-dığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değer-lendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucu-nun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken ya-zılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde bası-mevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendir-me safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” da-nışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı ha-kemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönde-rilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma meto-dolojisi editörünün onayına sunulabilir.

6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde in-gilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil edi-törü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir.

7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların bi-yomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır.

8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır.

9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır.

10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez.

11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türki-ye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur.

12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergi-den kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve dergi-nin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayım-lanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi EditörleriDoç. Dr. Ersin AKSAYDoç. Dr. Murat PEKDEMİR


Publishing with the TrJEM

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (TrJEM) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research ar-ticles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will con-tain a minimum of 4 research articles. Apart from the research articles, TrJEM also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual diagno-ses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medi-cine in consultation with the editorial board. Reviews are presented upon invitation from the editor.

2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years.

3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manu-script deserves further evaluation or not. For submis-sions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an origi-nal work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers.

4. The goal of the TrJEM is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer review within 14 days, peer review period of 21 days and final evalu-ation and notification of 28 days from the receipt of the manuscript. The authors are given 10 days for mi-nor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30 days

of the acceptance of the manuscript for publication, for final review and proof.

5. The assistant editor may consult the research method-ology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer re-view process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final ac-ceptance of the manuscript.

6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication.

7. Manuscripts submitted to the TrJEM are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical journals.

8. Articles are listed on the content page and are pub-lished in appropriate sections (original research, case report, review, etc.).

9. The journal is printed on acid-free paper.

10. Advertisements are not allowed within articles.

11. The editor(s) of the TrJEM are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in January. The TrJEM board consists of editor(s), assistant editors, a research methodology editor and a language editor.

12. All material published in the TrJEM are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without citation nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the TrJEMErsin AKSAY, Assoc. Prof.Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.


Yazarlara Bilgi

Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın or-ganıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde ya-yınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türki-ye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerik-li araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derle-me, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp makaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bi-limsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğindeki temel bölümler acil tıp sistem-leri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pediatrik aciller, tüm tıbbi aciller, has-tane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşireliği, sağlık politikaları, etik, yöne-tim, görüntüleme ve prosedürlerdir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edile-bilir.

“Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in bio-medical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934”

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir.

KATEGORİLERAraştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araş-tırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yön-tem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sa-yısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik ku-rul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, he-kimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan et-kilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır.

Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vaka-ların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulma-sı gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tar-tışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en faz-la altı kişi ile sınırlıdır.

Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları ge-rektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışma-ları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gerekli-dir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sı-nırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası litera-türleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli der-leme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları ön-cesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kay-nak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır.

Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içer-melidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermeli-dir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır.

Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla payla-şılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olma-lıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir.

Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Tür-kiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hak-kında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınır-lıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir.

MAKALE BAŞVURUSUTürkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edil-mektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir.

MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELERMakale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır.

Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçi-lecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir.

Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şeh-rinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makale-ler geri gönderilir.

MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARITürkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet ra-porlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üze-re 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır.

Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölüm-leri içermelidir;

Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipo-tez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.

Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve


Yazarlara Bilgi

değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir.

Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezi-ni sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölüm-de sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışıl-masından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir.

Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki ge-reksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır.

Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir.

Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut kli-nik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin des-teklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır.

Genel yazımda dikkat edilecek noktalar

İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontro-lünde analiz edilmelidir.

Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtil-melidir.

İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belir-tilmelidir.

Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe ya-zım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer alma-lıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, al-fabetik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtileli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kay-nakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır.

Kaynak Örnekleri;

Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-421.

Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emer-gency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43.

Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk expo-sure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physici-ans, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999.

Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine

ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir.

Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tablo-da gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tab-lo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tablola-rı işaret eden cümleler bulunmalıdır.

Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalı-dır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resim-ler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çö-zünürlükte olmalıdır.

DERGİ POLİTİKALARI

Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve ya-yınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet ha-linde bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli de-ğildir.

Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğinde-ki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görev-leri paylaşırlar.

İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik ko-nusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sa-hibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir.

İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden baş-ka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kul-lanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır.

Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copy-right_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz.

DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİÖn Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorile-ri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcıları-na iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişik-likler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir.

Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir.

Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumlulu-ğunu üstlenmez.

Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, ma-kaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir der-gide basılamaz.

Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duy-duklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan iste-yebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer ileti-şim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.



TrJEM is the official publication of the Emergency Medicine Association of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and internation-al articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, and Turkish Citation Index. TrJEM publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emer-gency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, ac-ademic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergen-cies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures.

The articles published in the TrJEM are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of biomedi-cal journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is ap-pointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December.

CATEGORIESResearch Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limi-tations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication.

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an edu-cational value. Consideration will be given to articles presenting clinical con-ditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further re-search on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted.

Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have edu-cational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted.

Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require fur-ther investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and Eng-lish abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require ap-proval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency

medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not ex-ceed 4,000 words and limited three authors per article.

Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and interna-tional literature related to current emergency medicine practice. Generally TrJEM publishes invited review articles. Other authors should contact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the num-ber of references.

Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence.

Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discus-sion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concern-ing articles published in TrJEM or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single au-thor submissions. No abstract is required.

SUBMITTING MANUSCRIPTSTrJEM accepts online manuscript submission. Users should go to the jour-nal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts.

REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTSCover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been present-ed in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone num-ber, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter.

Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided.

For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identify-ing information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

MANUSCRIPT PREPARATIONTurkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original re-search articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of med-ical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words. Sections of Original Research Articles: Original research articles should con-tain the following sections:



Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background in-formation on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph).

Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified.

Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Comment-ing on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, me-dian and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a sepa-rate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided.

Points to be considered for general writing

Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis.

Units of Measure: Standard units of measure should be used when present-ing the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values.

Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated.

Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed.

References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” sec-tion should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references.

Examples of Referencing

Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-421.

Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergen-cy Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999.

Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript.

Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data presented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text.

Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi.

JOURNAL POLICYOriginal Content: The TrJEM prefers publishing randomized controlled tri-als (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultane-ously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and con-gresses.

Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material.

Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information.

Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs.

Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be ob-tained from the patients refered to in case reports, images and case series.

REVIEW AND PUBLICATION PROCESSInitial Review: A blind initial review is performed for all submitted mate-rial. The editor will review all the manuscripts for completeness and con-tent. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the TrJEM can on occasion accept or reject sub-mitted material without sending it for further review.

Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. TrJEM is not responsible for statements made by the author(s).

Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere with-out the approval and written consent of the editor of the TrJEM and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey. Access to Data: Editors of the TrJEM may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other con-tact information on the title page of the manuscript.


Editörden Editorial


Değerli Okurlar,

Türkiye Acil Tıp Dergisinin 2011 yılı ilk sayısında yenilenen dergi mizanpajı ile karşınızdayız. Dergimizin kapak ve iç sayfa yapısı tamamen değiştirildi. Yeni görünümü beğeneceğinizi ümit ediyoruz.

Dergimizle ilgili değişiklikler sadece görünümü ile sınırlı değil. Dergi yayın kurulunda bazı değişiklikler oldu. Bugüne kadar özveri ile çalışan arkadaşlarımıza en içten teşekkürlerimizi sunarız. Artık dergimizin sabit bir hakem kurulu bulunmamaktadır. Her sayıda yer alan makalelerin değerlendirmesini yapan hakem arkadaşlarımız, o sayının yayın kurulunu oluşturmaktadır.

Uluslararası kongreler düzenleyen, Acil Tıpla ilgili kongre ve kurullarda aktif görev alan Türkiye Acil Tıbbının yayıncılık alanında da gereken yerde olabilmesi için çalışmalarımız sürmektedir. Mart 2011 itibari ile der-gimiz DOAJ, ESBCOHost ve Index Copernicus tarafından indekslenmeye başlamıştır. Önümüzdeki aylar içinde SCI-E ve PubMed başvurusunu da yapacağız. Dergimizin nihai hedefi, kabul gören tüm uluslararası indekslerde taranmasının sağlanmasıdır.

Bu sayımızda, ülkemiz acil tıbbı için gerçekleşen bir ilki yayınlamaktan gurur duyuyoruz. “Türkiye Acil Tıp Derneği Güncel Klinik Yaklaşım Oluşturma Kurulu”’nun üzerinde yaklaşık 1 yıldır çalıştığı Güncel Klinik Yaklaşım Önerilerini yayınlıyoruz. Bu ilk çalışma, Türkiye Acil Tıp Derneğinin, acil servislere ishal ile başvuran hastaları için oluşturduğu resmi “Güncel Klinik Yaklaşım Önerileri”dir (Clinical Policy). Bu kurul önümüzdeki sayılarda önceden belirlenmiş konulardaki önerilerini de yayınlayacaktır.

Yeni yıl ile birlikte bir diğer yeniliğimiz, yayınlar kabul edildikten sonra dizgi işlemlerinin kısa bir sürede yapılıp, DOI numarası ile elektronik olarak sunulması olacaktır. Böylece makalenin kabulünden sonra kısa bir sürede dergi henüz basılmadan yazınız okunabilir hale gelecektir.

Yeni yılda sizlerin de büyük desteği ile daha kaliteli bir dergi çıkarma çabalarımız sürecektir. Bu süreçte siz değerli okurlarımız, yazarlarımız ve hakem arkadaşlarımızın varlığı en büyük güvencemizdir.

Saygılarımızla.

Editörler,

Doç. Dr. Ersin Aksay

Doç. Dr. Murat Pekdemir

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):1 doi: 10.5505/1304.7361.2011.63825

Geliş tarihi (Submitted): 9.01.2011 Kabul tarihi (Accepted): 28.01.2011

İletişim (Correspondence): Dr. İsa Kılıçaslan. Birlik Mah., 439. Sok., Tunalı Hilmi Apt. No: 1/3, Çankaya 06650 Ankara, Turkey

e-posta (e-mail): [email protected]

1

Sayın Editör,

Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin 3. sayısın-da yayınlanan [2010;10(3):137-140] Sa-yın Dr. Nail Özdemir ve arkadaşlarının “Clopidrogel’in Tetiklediği Akut Subdu-ral Hematom” başlıklı olgu sunumunu okudum. Yazı hakkındaki görüşlerimi editör ve dergi okurları ile paylaşmak is-tedim.

Sunumun başlığı ve tartışma içinde ve-rilen kaynaklar incelendiğinde, yazarla-rın “olgudaki kanamaya clopidogrelin yol açtığını” düşündükleri anlaşılmak-tadır. Tartışma içerinde, yazarların gös-terdikleri kaynakların tamamına yakını clopidogrel ve aspirin alan hastalarda-ki “spontan kafa içi kanamalı” hastaları incelemektedir. Ancak, hastanın başvu-ru anında çekilmiş ilk beyin tomografi-sinde sağda, frontal bölgede cilt altı he-matomundan, hastanın senkop sırasın-da bir kafa travmasına maruz kaldığı an-laşılmaktadır. Hastanın takibinde 14 saat sonra bilinci kapanmış ve akut subdural hematom gelişmiştir. “Subdural hema-toma, sadece clopidogrel’in yol açması” hipotezi yerine, “antiagregan kullanan bir hastada kafa travması sonrası gecik-miş bir subdural hematomun gelişmesi” tartışılmalıydı. Bu yüzden olgunun tar-tışma ve sonuç bölümünün daha çok “kafa travması ile acil servise başvuran ve clopidogrel kullanan hastalara” yö-nelmesi gerektiğini düşünüyorum.

Antiagregan ve antikoagülan kullanan kafa travmalı hastalar üzerine yapılmış çalışmalar incelendiğinde birbirine kar-şıt sonuçlar çıkmaktadır: Emergency Medical Journal’da 2007 yılında yayın-

lanan “Does clopidogrel increase morbi-dity and mortality after minor head in-jury” isimli makalede, 1950 ile 2007 yıl-ları arasında kanıta dayalı olarak tüm li-teratür taranmış ve clopidogrelin, kafa travmalı hastalarda kafa içi kanama ile direkt ilişkisi olduğuna dair yeterli bir kanıt bulunamamıştır.[1] Benzer şekilde Fortuna ve ark. tarafından 2008 yılında yayınlanan geriye dönük bir araştırma-da, 416 hasta incelenmiş ve klopidogrel, aspirin veya varfarin kullanımının mor-talite ile ilişkisinin olmadığı, mortalite konusunda tek belirleyicinin “hasta yaşı” olduğu gösterilmiştir.[2]

Bu bulgulara karşıt olarak, Brewer ve ark.’nın 2010 yılında yayınlamış olduğu “Incidence and Predictors of Intracra-nial Hemorrhage After Minor Head Tra-uma in Patients Taking Anticoagulant and Antiplatelet Medication” başlıklı ça-lışmada varfarin veya clopidogrel kulla-nan, Glaskow Koma Skalası 15 olan, mi-nör kafa travmalı 141 hasta değerlendi-rilmiştir. Bu çalışmada bilinç kaybı olan hastalarda, antikoagulan veya antiag-regan kullanımının daha yüksek oran-da kafa içi kanama ile ilişkili olduğu sap-tanmıştır.[3] Yine Ivascu ve ark. tarafından 2008 yılında, 109 hastayı kapsayan “Pre-dictors of mortality in trauma patients with intracranial hemorrhage on prein-jury aspirin or clopidogrel” başlıklı çalış-masında, kafa içi kanama saptanan yaşlı hastalarda aspirin, klopidogrel ve aspirin + klopidogrel kullanımının yüksek mor-talite ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.[4]

Bu noktanın dışında, yazarların olgu bil-dirisinin sonucunda belirttiği görüşün (“klopidogrelin özellikle kafa içi kanama

yönünden risk faktörü taşıyan -70 yaş üzeri, hipertansiyon mevcudiyeti, ön-ceki serebrovasküler ataklar- ve kafa içi vaskülopati gibi patolojisi bilinen has-talarda dikkatli kullanılmalıdır”) sadece bir olgu sunumundan yola çıkarak ifa-de edilemeyeceğini düşünüyorum. Bu tip genellemeleri yapabilmek için kont-rollü, ileri yönelik çalışmalara ihtiyaç var-dır. Bu yazıdan alınacak çıkarımın “klopi-dogrel kullanan kafa travmalı yaşlı hasta popülasyonunda, gecikmiş subdural he-matomlar için hekimlerin dikkatli olması ve hastayı yakından takip etmesi gerek-tiği” olduğunu düşünüyorum.

Saygılarımla

Dr. İsa Kılıçaslan

Kaynaklar 1. Parris R, Hassan Z. Does clopidogrel

increase morbidity and mortality af-ter minor head injury. Emerg Med J 2007;24:435-6.

2. Fortuna GR, Mueller EW, James LE et al. The impact of preinjury antiplatelet and anticoagulant pharmacotherapy on outcomes in elderly patients with hemorrhagic brain injury. Surgery. 2008;144:598-603; discussion 603-5.

3. Brewer ES, Reznikov B, Liberman RF et al. Incidence and Predictors of Intra-cranial Hemorrhage After Minor Head Trauma in Patients Taking Anticoagu-lant and Antiplatelet Medication. J Trauma. 2010 Aug 5. [Epub ahead of print]

4. Ivascu FA, Howells GA, Junn FS et al. Predictors of mortality in trauma pa-tients with intracranial hemorrhage on preinjury aspirin or clopidogrel. J Trau-ma 2008;65:785-8.

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):2 [32] doi: 10.5505/1304.7361.2011.32032


İletişim (Correspondence): Dr. Yalçın Gölcük. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir, Turkey


1İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir;2Çiğli Devlet Hastanesi, İzmir

Yalçın GÖLCÜK,1 Burcu GÖLCÜK2

Karın Ağrılı Hastada Beklenmedik Renkte Kan ve Serum Görünümü

Otuz iki yaşında kadın, acil servisimize bir gündür devam eden, şiddeti gittikçe artan, epigastrik bölgeden başlayıp sırta vuran karın ağrısı, bulantı ve kusma şikayetleriyle baş-vurdu. Başvuru anında kan basıncı 125/80 mmHg, nabız 71 atım/dakika, solunum sayısı 15 soluk/dakika, oda havasın-da oksijen satürasyonu %99 ve vücut sıcaklığı 36.2°C olarak kaydedildi. Muayenede bağırsak sesleri normoaktif olan ol-guda epigastrik hassasiyet vardı, ancak ribaund ve defan-sı yoktu. Damar yolunu açan ve gerekli testler için kan ör-neği alan hemşire, hastanın kan rengindeki anormalliği fark

ederek durumu doktoruna bildirdi (Şekil 1a). Bulanık renk-teki kan örneği biyokimya laboratuvarda 5000 rpm (revolu-tions per minute) hızında 10 dakika santrifüj edildi. Elde edi-len serum örneğinin somon renginde ve süt kıvamında ol-duğu (Şekil 1b), kıvamından dolayı da biyokimya cihazının bu örneği okuyamadığı bildirildi. Elektrokardiyografisi nor-mal olan, posteroanterior akciğer ve ayakta direkt batın gra-fisinde anormal bulgu saptanmayan olgunun batın ultraso-nografisi ve kontrastlı batın tomografisi (Şekil 2) çekildi. [TANI İÇİN BKZ. s. 32.]

Şekil 1. (a) Santrifüj öncesi bulanık kan örneği. (b) Santrifüj sonrası somon rengindeki serum örneği.

Şekil 2. Kontrastlı bilgisayarlı batın tomografisinde pankreasın ödemli olduğu, pankreas çevresinde ve Morrison poşunda ser-best sıvı bulunduğu görülmektedir.

(a) (b)

2

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):3-8 doi: 10.5505/1304.7361.2011.80947

Submitted (Geliş tarihi): March 12, 2011 Accepted (Kabul tarihi): March 21, 2011

Correspondence (İletişim): Cenker Eken, M.D. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, 07059 Antalya, Turkey

e-mail (e-posta): [email protected]

3ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Departments of 1Emergency Medicine, 3Biostatistics, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya;2Department of Informatics, Akdeniz University, Antalya, Turkey

Cenker EKEN,1 Özcan ASİLKAN,2 Fırat BEKTAŞ,1 Uğur BİLGE,3 Oğuz KÜÇÜKYILMAZ,1 Neslihan KORKMAZ,1 Gülsüm ANKUN,1 Yıldıray ÇETE1

Reliability and Validity of a New Pain Measurement Tool: Pictorial Representation of Pain

Yeni Bir Ağrı Ölçüm Yönteminin Güvenilirliği ve Geçerliliği: Ağrının Resimsel Olarak Gösterimi

ÖZETAmaçBu çalışmanın amacı yeni bir ağrı ölçeğinin (Ağrının Resimsel Temsi-li) geçerliliğini ve güvenilirliğini test etmektir. Ayrıca, yeni ölçeğin ağ-rının yoğunluğunu ve hastanın ağrıdan ne kadar muzdarip olduğu-nu ölçmedeki yeterliliğini de test etmeyi amaçladık.

Gereç ve YöntemPictorial Representation of Illness and Self Measure (PRISM), psiki-yatrik görüşmelerde kişinin hastalıktan ne kadar muzdarip olduğu-nu belirlemek için kullanılmaktadır. PRISM biraz modifiye edilerek acil serviste kullanılmak üzere yeni ağrı ölçeğini geliştirdik. Acil servi-se akut ağrı ile başvuran hastalar çalışmaya alındı. Çalışma hastala-rından 0., 1., 30., 31., 60. ve 61’inci dakiklarda ağrılarını yeni ölçek ve sözel ağrı skalası ile işaretlemeleri istendi ki minimum klinik anlam-lı fark saptanabilsin.

BulgularÇalışmaya yaş ortalması 40.6±15.4 olan 246 hasta alındı. Hastaların 87’si (35%) erkekti. Birer dakika aralıklarla yapılan işaretlemeler yeni ağrı ölçeği skorlarının 0., 30. ve 60. dakikalardaki korelasyon katsayı-ları sırasıyla; 0.95 (95% CI: 0.94 ile 0.96), 0.95 (95% CI: 0.93 ile 0.96) ve 0.98 (95% CI: 0.83 ile 0.99). Tüm zamanlardaki korelasyon katsayısı ise 0.96’ydı (95% CI: 0.96 ile 0.97). Ağrının azalmasında minimum klinik anlamlılık ortalama 28.7 mm (95% CI: 27 ile 30) ve ortanca olarak da 28 mm (IQR: 23-34, 95% CI: 26 ile 30) idi.

SonuçYeni ağrı ölçeği ağrının yoğunluğunu ölçmede güvenilir bir araç olabi-lir. Ancak, yeni ağrı ölçeğinin kullanılabilmesi ve ağrının hasta üzerin-de oluşturduğu etkileri ölçüp ölçemediğini belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: Ağrının verdiği sıkıntı; ölçüm; ağrı; ağrının resimsel temsi-li; görsel analog skala.

SUMMARYObjectivesThe aim of this study was to determine the reliability and validity of a new pain measurement tool, Pictorial Representation of Pain (PRP), in order to determine its ability to measure the intensity of pain and burden of pain for patients in Emergency Department (ED).

MethodsPictorial Representation of Illness and Self Measure (PRISM) has been used as a tool in psychiatric interviews in order to determine the burden of an illness. With modification, a new software named PRP was developed for use in Akdeniz University Hospital ED (An-talya, Turkey). Patients presented to the ED with acute pain were enrolled into the study. Study patients were asked to rate their pain levels at 0, 1, 30, 31, 60 and 61 minutes with PRP and a verbal desc-riptive scale in order to determine the minimum clinically signifi-cant difference.

ResultsA total of 246 patients were included into the study with mean age of 40.6±15.4. Eighty seven (35%) were men. The correlation coeffi-cient between PRP scores one minute apart were 0.95 (95% CI: 0.94 to 0.96), 0.95 (95% CI: 0.93 to 0.96) and 0.98 (95% CI: 0.83 to 0.99) at the three preset time (0 min, 30 min, 60 min) respectively. And the overall correlation coefficient was 0.96 (95% CI: 0.96 to 0.97). The minimum clinically significant change in pain was 28.7 mm (95% CI: 27 to 30) with a median of 28 mm (IQR: 23-34, 95% CI: 26 to 30).

ConclusionsPRP could be considered as a reliable and consistent tool for mea-suring the intensity of pain. However, further studies are needed to determine the use of PRP in measuring burden of pain.

Key words: Burden of pain; measurement; pain; pictorial representation of pain; visual analog scale.

Presented at the 1st Eurasian Congress on Emergency Medicine (November 5-9, 2008, Antalya, Turkey).1. Avrasya Acil Tıp Kongresi’nde sunulmuştur (5-9 Kasım 2008, Antalya).

IntroductionPain is one of the most common presenting complaints among emergency visits.[1] The Joint Commission on Accred-itation of Healthcare Organizations (JCAHO) has stated pain assessment and management as a major service require-ment for healthcare organizations.[2,3] However, perception is complicated and affected by subjective feeling. Measure-ment of pain and effective pain management is still a chal-lenge for emergency physicians.

Pain measurement has been currently used as the sixth vi-tal sign in emergency settings. Visual analog scale (VAS), numerical rating scale (VRS), verbal rating scale and picture scales such as face pain scale have been the most commonly used tools in emergency departments to assess the intensity of pain.[4]

However, intensity of pain and suffering from pain are not the same. Suffering from an illness or burden of an illness is difficult to be measured and there is not a scale used in measuring burden of pain or patient’s suffering from pain. Pictorial Representation of Illness and Self Measure (PRISM) is a novel non-verbal measurement tool that is used for de-termining the burden of an illness in psychiatric interviews.[5]

In the present study, we modified the PRISM scale to pro-duce a new pain measurement tool and named it “Pictorial Representation of Pain” (PRP). We aimed to determine the re-liability and the validity of PRP either as a tool for pain mea-surement or burden of pain.

Materials and MethodsStudy Design

This was an observational cohort study conducted in No-vember 2007 at an academic ED with an annual census of 50,000.

Study Setting and Population

A convenience sample of patients admitted to the ED be-tween 08:00 and 16:00 with acute pain (duration less than 24 hours) or increased intensity of pain during the last 24 hours were enrolled in the study by the research assistants. All subjects provided with a written informed consent and both local and central government ethics committees ap-proved the study protocol.

Patients who were 18 years of age and older were included in the study. Patients with regular pain going on longer than 24 hours, those with visual problems and who refused to give consent were excluded. Only the patients admitted to the observation unit and categorized as non-urgent accord-ing to their complaints were enrolled into the study.

Development of the New Scale (Pictorial Representation of Pain)

An A4-size metal board with a fixed yellow disk, seven cm in diameter at the bottom right hand corner is used in PRISM. The patient is asked to imagine that the board represents his life at the moment, and the disk represents patient’s “Self”. Subjects are given a red disk, five cm in diameter, with a magnetic strip and asked to place the red disk, representing his illness, over the board to reflect the importance of his ill-ness at that particular moment. The distance from the center of the two disks is measured in centimeters.[5]

We get the inspiration from the PRISM. As a result, we de-veloped a new software named “Pictorial Representation of Pain”. PRP was developed to be used in a desktop computer or a personal digital assistant (PDA).

As illustrated in Figure 1, PRP is composed of two circles in-side a box. The circle at the upper left hand corner with red color represents the pain and the circle at the lower right corner with blue color represents the patient’s “Self”. The maximum distance between two circles was 100 mm. Unlike PRISM, the red circle can be moved only in a linear direction. The patients were asked ‘how is your pain now?’. Patients were then asked to move the red circle representing pain towards the blue circle representing himself with a PDA pen by asking “how is your pain now?”. While the patient moved the pain circle towards the self circle, the self circle changed from blue to red. When patient ceased to move the pain circle, the PRP alive was obtained by clicking the “Tamam” (“Okay” in English ) button. The rating of PRP was performed by a PDA, Dell®.

Study Protocol and MeasurementsPatients were asked to rate PRP at 0, 1, 30, 31, 60 and 61 minutes. However, study subjects would be withdrawn from the study without waiting for 60 minutes if they were completely pain free or their pain had improved so much

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):3-84

Figure 1. Layout of the PRP software.

AĞRI

BEN

that the patient could be discharged from the ED. Demo-graphic data such as gender, age and causes of pain were also recorded.

Patients’ perception of the change in pain from the last measurement was also recorded with the verbal descriptive scale as “much less pain”, “a little less pain”, “about the same pain”, “a little more pain” and “much more pain”.

Statistical Analysis

The study data was analyzed by the Med Calc 9.3.0 software. Continuous data were presented as mean with standard de-viation and categorical data were presented as rate.

Reliability

Reliability of PRP was assessed by two different methods. Interclass correlation co-efficient and Bland-Altman analy-sis were used to assess the reliability. Bland-Altman analysis consists of calculating the mean difference between paired scores one minute apart and calculation of intervals by mul-

tiplying standard deviation of mean with 1.96. Kolmogorov-Smirnov test is used to test for normality of the distribution.

The Validity

The minimum clinically significant difference (MCSD) for PRP were determined according to the mean changes between (1) “a little less pain” and “about the same pain” and (2) “a little more pain” and “ about the same” as described in previ-ous studies.[6,7] Mean change in PRP scores for the categories “a little less pain” and “a little more pain” were also combined by taking the absolute value of the data of all patients in each category.

All of the hypotheses were constructed as two tailed and an alpha critical value of 0.05 was accepted as significant.

ResultsA total of 246 patients were included in the study. The study subjects had a mean age of 40.6 years and 87 (%35.3) of them were men. The distribution of pain location was as fol-lows: 28 (11.3%) patients with pain in extremities, 33 (13.4%) patients with back pain, 70 (28.5%) with headache or neck pain, 103 (41.9%) had pain related to abdominal cavity, 5 (2%) with chest pain and 7 (2.8%) had pain in the other re-gions of the body.

The correlation coefficient between PRP scores one minute apart were 0.95, 0.95 and 0.98 at the three time interval (0 min, 30 min, 60 min) respectively. The overall correlation was 0.96 (Table 1) (Figure 2).

Eken C et al. Pictorial Representation of Pain 5

Table 1. Correlation between PRP ratings within 1-minute time intervals

Time (min) N R 95% CI

0 and 1 246 0.95 0.94-0.96

30 and 31 145 0.95 0.93-0.96

60 and 61 8 0.98 0.83-0.99

Total 399 0.96 0.96-0.97

Figure 2. Relationship between PRP measurements between time 0 and time 1 (for all time points) (n=399, r=0.96).

Figure 3 displays the Bland-Altman analysis of mean differ-ence of PRP score ratings over one minute time intervals plotted against the average of PRP scores. The differences between 1-minute PRP scores ranged from -25 and 22 mm. The mean difference was 0.8±5.6 mm (95% CI: 0.23 to 1.3). The median difference was 2 mm (IQR: -4 to 4) (95% CI: 1 to 2). Ninety five percent of the ratings were between -9 and 10.5 mm, 90% were between -8 and 8 mm.

Validity

The mean and median PRP scores increased as the pain de-scriptors moves from “much less” to “about the same pain” as seen in Table 2. There were 113 ratings of “a little less pain” with a mean of -28.7 mm (95% CI: -27 to -30) and median of -28 mm (95% CI: -26 to -30).

Table 2 displays the mean and median PRP scores for all three ratings from “much less” to “about the same pain”. Be-cause there is no “a little more pain” in the study group, the

minimum significantly change in pain was 28.7 mm (95% CI: -27 to -30) according to the ratings of “a little less pain”.

DiscussionPain is a multidimensional feeling.[8] Although commonly used pain scales such as VAS and NRS are reliable and easy to use, they measure the intensity of pain, not burden of pain. However, patients’ satisfaction may be related to burden of pain rather than intensity of pain. The minimum clinically significant difference of VAS was reported to be between 9 mm and 19 mm in the medical literature.[7,9-13] This minimum significant difference was reported to be 13-14 mm for the numeric rating scale.[10,14] The minimum clinically significant differences both for VAS and NRS were determined by verbal descriptions, “a little more pain” and “a little less pain”, which is the same in the present study. However, Lee et al. used the patients’ feelings about adequate pain control rather than the verbal description scale. They reported that the


Figure 3. Bland-Altman plot displays the differences between 1-minute PRP scores. The solid line represents the mean of the differences and the dotted line indicates the interval limits as determined by mean±1.96×SD

Table 2. PRP scores (in mm) by verbal descriptors of change in pain

Pain change No. of Mean±SD Median (IQR) 95% CI for mean 95% CI for median comparisons Much less 18 -34.8±19 -38.5 (-20 to -47) -25 to -44 -23 to -46

A little less 113 -28.7±9 -28 (-23 to -34) -27 to -30 -26 to -30

About the same 20 -2.6±6 -3 (-5 to 0) -5 to -0.1 -5 to 1

mean decrease in VAS score was 30 mm (95% CI: -36 to -23) in patients denoted to have adequate pain control and -5.7 mm (95% CI: -11.2 to -0.3) in the other group. Their study shows the patients’ satisfaction and the clinically minimum VAS changes may differ. Although suffering from pain and intensity of pain are different things, it is difficult to differen-tiate them and pain rating could be affected by other factors such as mood.[8] In another study, Bernstein et al. used Likert scale comprising of, “no relief”, “a little relief”, “moderate re-lief”, “a lot of relief” and “complete relief”, for evaluating pain relief in patients with acute severe pain.[15] They found the minimum clinically significant relief as 21 mm. These studies showed that pain relief could be measured in different ways and the MCSD might vary. It might also differ for VAS despite the equal methods used for determining MCSD. In the pres-ent study, we devised a new pain measurement tool which is modified from a psychiatric measurement tool used for es-tablishing the patient’s feelings on suffering from the illness.

Our study showed that PRP should be reliable for pain mea-surement. The overall interclass correlation is found to be 0.96 (95% CI: 0.96 to 0.97). Bijur et al. reported the ICC of VAS as 0.97 (95% CI: 0.96 to 0.98) and 95% of the ratings were within 16 mm.[16] Galagher et al. reported an ICC of 0.99 of VAS in acute abdominal pain and 95% of the ratings were within 11 mm.[12] In the present study, 95% of the ratings were within 20 mm. The PRP scores also decreased from “much more pain” to “much less pain” according to the ver-bal descriptors.

The minimum clinically significant change in PRP score was 28.7 mm (95% CI: -27 to -30). This score is more than the minimum clinically significant difference in reports using VAS. Kelly et al. reported the minimum clinically significant different as 9 mm and Gallagher et al. reported it as 13 mm, Gallagher et al. reported a MSCD of 16 mm for acute ab-dominal pain and Bird et al. reported a 19 mm MSCD for ex-tremity trauma. However, the difference between the mean changes of “much less pain” and “a little less pain” was only 6 mm in PRP. Kelly et al. reported the mean difference for “a little better pain” as 8 mm and for “much better pain” as 25 mm.[9] Gallagher et al. reported -15 mm for “a little less pain” and -24 mm for “much less pain”.[7] In patients with acute ab-dominal pain -17 mm was reported for “a little less pain” and -30 mm for “much less pain”.[12] The high minimum clinically significant difference and the close ratings between “a little less pain” and “much less pain” need to be clarified by further studies.

There is no study in the medical literature investigating the relation between patients’ discomfort or distress from pain and the intensity of pain. An interesting study conducted by Bergh et al. in geriatric patients showed that the appli-

cability of VAS, NRS and graphical rating scale, decreases with advancing age and this was particularly obvious for the VAS. They also found that the agreement between verbally expressed ache or hurt and the rated experience of pain de-creased with advancing age. Although PRISM measure the burden of illness in psychiatric patients, the modified form of PRISM, PRP, has to be validated by further studies.

Limitations

The findings of this study come from a sample of ED patients presented with undifferentiated pain. These findings may differ in various kinds of patient populations such as those in outpatient settings or staying in a ward. Suffering from pain may also differ according to other factors, such as duration of pain, accompanying chronic illnesses, and mood of the patient. Changes in PRP also need to be studied in relation to trauma, gender and cause of pain. VAS was found to be not affected by cause of pain, age and gender.[9]

Further studies on pain measurement tools projects should be carried out in order to determine their ability to describe the patients’ burden of pain.

In the present study, we did not ask the patients whether they had the adequate pain relief or not. The clinically sig-nificant change for adequate pain relief might be an interest of this study.

ConclusionThe new pain measurement tool, Pictorial Representation of Pain, could be considered as a reliable and consistent tool for measuring the intensity of pain. However, further stud-ies are needed to determine the ability of PRP in measuring burden of pain.

Conflict of Interest

The Author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.

References1. Nawar EW, Niska RW, Xu J. National Hospital Ambulatory

Medical Care Survey: 2005 emergency department summary. Adv Data 2007;386:1-32.

2. Phillips DM. JCAHO pain management standards are un-veiled. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Or-ganizations. JAMA 2000;284:428-9.

3. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Orga-nizations: Setting the Standards. http://www.jointcom-mission.org/NR/rdonlyres/6C33FEDB-BB50-4CEE-950B-A6246DA4911E/0/setting_the_standard.pdf. (Accessed November 22, 2006).

4. Todd HK. Pain assessment instruments for use in the emer-

Eken C et al. Pictorial Representation of Pain 7

gency department. Emerg Med Clin N Am 2005;23:285-95.5. Büchi S, Buddeberg C, Klaghofer R, Russi EW, Brändli O,

Schlösser C, et al. Preliminary validation of PRISM (Pictorial Representation of Illness and Self Measure) - a brief method to assess suffering. Psychother Psychosom 2002;71:333-41.

6. Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of reported changes in pain severity. Ann Emerg Med 1996;27:485-9.

7. Gallagher EJ, Liebman M, Bijur PE. Prospective validation of clinically important changes in pain severity measured on a visual analog scale. Ann Emerg Med 2001;38:633-8.

8. de C Williams AC, Davies HT, Chadury Y. Simple pain rat-ing scales hide complex idiosyncratic meanings. Pain 2000;85:457-63.

9. Kelly AM. Does the clinically significant difference in visual analog scale pain scores vary with gender, age, or cause of pain? Acad Emerg Med 1998;5:1086-90.

10. Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally ad-

ministered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency department. Acad Emerg Med 2003;10:390-2.

11. Kelly AM. The minimum clinically significant difference in vi-sual analogue scale pain score does not differ with severity of pain. Emerg Med J 2001;18:205-7.

12. Gallagher EJ, Bijur PE, Latimer C, Silver W. Reliability and valid-ity of a visual analog scale for acute abdominal pain in the ED. Am J Emerg Med 2002;20:287-90.

13. Bird SB, Dickson EW. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med 2001;38:639-43.

14. Kendrick DB, Strout TD. The minimum clinically significant difference in patient-assigned numeric scores for pain. Am J Emerg Med 2005;23:828-32.

15. Bergh I, Sjöström B, Odén A, Steen B. An application of pain rat-ing scales in geriatric patients. Aging (Milano) 2000;12:380-7.

16. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual ana-log scale for measurement of acute pain. Acad Emerg Med 2001;8:1153-7.


Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Murat EROĞLU, Orhan ÇINAR, Erdem ÇEVİK, Levent YAMANEL, Murat DURUSU, Volkan İNAL, Bilgin CÖMERT

Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar Nedeniyle Acil Servisten Yoğun Bakıma Yatırılan Olguların Analizi

The Analysis of Cases Admitted to Intensive Care Units from Emergency Department Due to Complications Related to Warfarin Treatment

ÖZETAmaçVarfarin tedavisine bağlı komplikasyonlar nedeniyle başvuran ol-guların pek çoğu acil serviste başarı ile tedavi edilmekte, sadece küçük bir grupta yoğun bakıma yatış gerekli olmaktadır. Çalışma-mızda yoğun bakıma yatışı gereken bu grubun demografik ve kli-nik özelliklerini ortaya koymayı amaçladık.

Gereç ve YöntemAcil servisimize başvuran varfarin tedavisine bağlı komplikasyon-lar nedeniyle yoğun bakıma yatışı gerekli görülen 30 hastanın ka-yıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, kana-ma bölgesi, komorbid hastalıklar, International Normalized Ratio (INR) düzeyleri, uygulanan tedaviler ve sonuçlar açısından değer-lendirildi.

BulgularHastaların yaş ortalaması 66.9±12 idi; %57’si kadındı. Hastaların %80’i (n=24) 2 ve üstünde komorbid hastalığı mevcuttu. Ortala-ma INR düzeyi 9.46 olarak saptandı. INR düzeyi 5 hastada (%16.6) 5’in altında, 11 hastada (%36.6) 5-9 arasında, 14 hastada (%46.6) ise INR düzeyi 9-18 arasında saptandı. Kanama bölgesi en sık olarak 13 hastada (%43) gastrointestinal sistemde, 8 hastada (%26) genitoü-riner sistemde gözlendi. Hastaların 25’ine (%83) intravenöz K vita-mini, 23’üne (%76) TDP (taze donmuş plazma), 13’üne (%43) eritro-sit süspansiyonu tedavisi uygulanmıştı. İki olgunun ölümcül seyret-tiği (%6.6) gözlendi, bu olguların sırasıyla INR değerleri 7.92 ve 7.15 idi. En sık gastrointestinal ve genitoüriner sistem kanamaları görül-mektedir. Yoğun bakıma yatışı yapılan hastaların önemli bir kısmın-da K vitamini ve TDP kullanımına ihtiyaç duyulmuştur. INR düzeyle-ri ve mortalite arasında belirgin bir ilişki gözlenmemiştir.

SonuçSonuç olarak, kanamanın yanında ileri yaş, komorbid hastalık ve yüksek INR düzeyleri de yoğun bakıma yatış kararı üzerinde etkili faktörler gibi görünmektedir.

Anahtar sözcükler: Antikoagülasyon; kanama; varfarin; yoğun bakım.

SUMMARYObjectivesMost of cases that present to the emergency departments (EDs) due to complications related to warfarin therapy are successfully treated in the ED, except only for a small group for which admission to the intensive care units (ICUs) is required. In our study, we aimed to introduce the demog-raphic and clinical characteristics of this group needed to ICU admission.

MethodsThe records of 30 patients who presented to the Gulhane Military Me-dical Academy ED (Ankara, Turkey) and required admission to ICU due to the complications related to warfarin therapy were retrospectively reviewed. Patients were evaluated according to age, sex, bleeding regi-on, comorbid diseases, INR (International Normalized Ratio) levels, tre-atments and outcomes.

ResultsAverage age of patients were 66.9±12 and 57% of the patients were fe-male. Eighty percent of the patients (n=24) had 2 or more comorbid di-sease. Average INR level have been determined as 9.46. INR levels were under 5 in 11 patients (16.6%), between 5-9 in 15 patients (36.6%) and between 9-18 in 14 patients (46.6%). The most common observed blee-ding region was in gastrointestinal system with 13 patients (43%) follo-wed by genitourinary system with 8 patients (26%). Intravenous vitamin K therapy in 25 patients (83%), FFP (fresh frozen plasma) therapy in 23 patients (76%) and erythrocyte suspension therapy in 13 patients (43%) have been provided. Mortality was observed in two patients (6.6%) and these patients’ INR levels were 7.92 and 7.15, respectively. The gastroin-testinal and genitourinary systems are most frequently seen bleeding si-tes. Vitamin K and FFP application were required for significant propor-tion of the patients who are admitted to ICU. No significant relationship between INR levels and mortality has been observed.

ConclusionsAs a result, besides bleeding, old age, presence of comorbid disease and high INR levels seems to be important factors in the decision of admission to ICU.

Key words: Anticoagulation; bleeding; warfarin; intensive care.



İletişim (Correspondence): Dr. Murat Eroğlu. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Acil Tıp Anabilim Dalı, 06010 Ankara, Turkey


9KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

4. Ulusal Acil Tıp Kongresi’nde sözlü olarak sunulmuştur (8-11 Mayıs 2008, Antalya).Presented at the 4th National Emergency Medicine Congress (May 8-11, 2008, Antalya, Turkey).

Giriş Varfarin hem terapotik (örn: derin ven trombozu tedavi-si, baypas greft devamlılığının sağlanması) hem profilaktik (örn: atriyal fibrilasyonda strokun önlenmesi) amaçlarla bir-çok endikasyonda yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunun ya-nında varfarin çok dar bir terapötik pencereye sahiptir ve esas olarak kanama olmak üzere bir takım yan etkilere sa-hiptir.[1] Hem yeterli bir şekilde trombozu baskılayacak hem de kanama komplikasyonlarından uzak duracak dozu reçete etmek için varfarinin kendine has farmakolojisini iyi bilmek gerekir. Varfarinin kompleks bir doz-cevap ilişkisine sahip ol-ması güvenli ve etkili kullanımı zorlaştırır. Birçok endikasyon için varfarin dozu hastanın INR düzeyi 2-3 arasında idame et-tirilecek şekilde ayarlanır.[2-5]

Varfarin tedavisindeki hastaları hayatı tehlikeye sokan kana-ma komplikasyonlarından dolayı dikkatli bir şekilde takip et-mek gerekir. Sistemik kanama olayları beyin, gastrointestinal sistem veya genitoüriner sistemi de içeren herhangi bir doku veya organda ortaya çıkabilir.[5,6]

Varfarin tedavisine bağlı komplikasyonlar nedeniyle başvu-ran olgular acil servislerde değerlendirilerek tedavi edilme-ye çalışılmakta ancak bir kısmında yoğun bakıma yatış ge-rekli olmaktadır. Literatürde varfarine bağlı komplikasyonlar nedeniyle yoğun bakımda takip edilen olgularla ilgili sınırlı sayıda çalışmaya ulaşılmıştır.

Çalışmamızda yoğun bakıma yatışı gerekli görülen hastala-rın demografik ve klinik özelliklerini inceleyerek yatış kara-rı üzerinde etkili olabilecek faktörleri literatür eşliğinde ince-lemeyi amaçladık.

Gereç ve YöntemÇalışma, 2005-2008 yılları arasında yıllık hasta başvuru sayısı 110.000 civarında olan GATA Acil Tıp Anabilim Dalı’na varfa-rin tedavisine bağlı komplikasyon nedeniyle başvuran ve yo-ğun bakıma yatışı gerekli görülen hastalar üzerinde yapıldı. Çalışma verileri Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesi kayıtlarından elde edildi. Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesinde varfarin intok-sikasyonu nedeniyle takip edildiği anlaşılan olguların dosya-ları araştırmacılar tarafından analiz edildi. Hastalar yaş, cinsi-yet, kanama bölgesi, yandaş hastalıklar, INR düzeyleri, uygu-lanan tedaviler ve sonuçlar açısından değerlendirildi.

Bulgular 2005-2008 yılları arasında yoğun bakımda takip edilen 30 ol-guya ait kayıtlara ulaşıldı. Bunların %43’ü (n=13) erkek, %57’si (n=17) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 66.9±12 idi ve %73’ü (n=22) 65 yaş ve üzerindeydi. Hastaların %50’sine (n=15) atri-yal fibrilasyon, %10’una (n=3) derin ven trombozu, %10’una

(n=3) pulmoner emboli ve %30’una (n=9) kalp kapak hastalı-ğı nedeniyle varfarin tedavisi başlanmıştı. Başvuru şikayetleri olarak hastaların %26’sında (n=8) idrar yaparken kan gelmesi, %36’sında (n=11) makattan kan gelmesi veya gaita renginde koyulaşma, %13’ünde (n=4) ciltte morarma, %10’unda (n=3) burun kanaması, %6.6’sında (n=2) kontrollerde yüksek INR tespit edilmesi ve %6.6’sında (n=2) eklem içine kanama mev-cuttu. Hastaların %80’inde (n=24) 2 veya daha fazla sayıda yandaş hastalık mevcuttu. Ortalama INR düzeyi 9.46 olarak ölçüldü. INR düzeyi hastaların %16.6’sında (n=5) 5’in altında, %36.6’sında (n=11) 5-9 arasında, %46.6’sında (n=13) ise 9-18 arasında ölçüldü. Kanama en sık olarak hastaların %43’ünde (n=13) gastrointestinal sistemde, %26’sında (n=8) genitoüri-ner sistemde gözlendi. Hastaların %83’üne (n=25) intravenöz K vitamini, %76’sına (n=23) TDP, %43’üne (n=13) eritrosit süs-pansiyonu tedavisi uygulandığı gözlendi. İki olgunun ölüm-cül seyrettiği (%6.6) gözlendi, bu olguların sırasıyla INR de-ğerleri 7.92 ve 7.15 idi. Ölüm nedeni olarak varfarin kanama komplikasyonları yanında yandaş hastalıkların da katkısının olabileceği düşüldü.

Tartışma Antikoagülanları kullanmak için verilecek karar tromboem-bolizm için azalmış risk ve hemoroji için artmış risk arasında-ki dengeye dayanır.[7]

Varfarinin farmakokinetik profili çok karışıktır ve arzu edilen seviye olan 2-3 arasında INR’nin idamesi için sıkı takip gere-kir. Bu sınırlar dışındaki değerlere sahip hastalarda ölüm dü-zeyi daha fazladır. Uzamış INR seviyelerinin arzu edilen sınır-lara hızla düşürülmesinin klinik kanama vakalarında azal-mayla alakalı olduğunu belirten yeterince çalışmaya ulaşıla-mamıştır. Bununla birlikte bazı çalışmalar varfarine bağlı ko-agülopatisi olan ancak kanaması olmayan vakaların takibin-de kanama riski açısından yüksek INR’nin belirteç olarak kul-lanılmasını tavsiye etmektedir.[8,9]

INR düzeylerinin kanama ciddiyeti ile ilişkisinin zayıf olduğu-nu bildiren literatürde çeşitli çalışmalar bulunmaktadır.[9-11] Denizbaşı ve ark.[9] hasta sonuçları veya kanamanın ciddiyeti ile INR düzeyleri arasında anlamlı bir korelasyon tespit ede-mediklerini ifade etmişlerdir. Benzer şekilde Levine ve ark.[10] protrombin zamanı hedeflenen terapötik sınırlarda bile olsa majör kanamanın sıklıkla oluştuğunu ve majör kanama veya kanama oranı ile antikoagülan etki arasında açık bir bağlantı olmadığını ileri sürmüşlerdir. Bunların aksine Palareti ve ark.[11] da INR’deki artışla kanama riskinin arttığını iddia ettikleri çalışmalarında 7’den büyük INR değerinde kanama riskinin INR’nin 2-2.9 arasında olduğundakinden 40 kat ve 3-4.4 ara-sında olduğunkinden 20 kat fazla olduğunu ileri sürmüşler-dir. Çalışmamızda INR düzeyleri ile kanama ciddiyeti arasın-da bir ilişki tespit edemedik. Ölümcül seyreden 2 hastanın


da INR düzeylerinin 10’un altında olması dikkat çekici bulun-muştur.

Yandaş hastalıklarla varfarin komplikasyonları arasında çe-şitli bağlantılar kurulmuş olup çoğunlukla yandaş hastalıkla-rın komplikasyon riskini artırdığı yönündedir. Makris ve ark.[12] hipertansiyon, geçmişe ait gastrointestinal kanama öykü-sü, önceki serebrovasküler olaylar ve antikoagülan tedavinin son zamanlarda başlanmış olmasını kanama açısından yük-sek riskle bağlantılı bulmuşlardır. Levine ve ark.[10] da majör kanamanın iskemik serebrovasküler hastalığı ve venöz trom-boembolizmi olan hastalarda özellikle belirgin olduğunu ve en önemli risk faktörlerinin hipertansiyon, ülser, kanser, önceki cerrahi müdahaleler vb olduğunu ifade etmişlerdir. Çalışmamızda hastaların %80’inde 2 veya daha fazla sayıda yandaş hastalığın bulunması, hasta yaş ortalamasının yük-sek olması ve kronik hastalıkların ileri yaşlardaki artmış sıklı-ğına bağlanmıştır. Bu çalışmada yandaş hastalıkların varfarin komplikasyon riskini etkilediği tam olarak değerlendirileme-mekle birlikte sonuçlarımızın literatürle uyumlu olarak yan-daş hastalıkların riski artırdığını destekler nitelikte olduğunu düşündürmektedir.

Varfarin komplikasyonları ile yaş arasındaki ilişkiyi değerlen-diren çeşitli çalışmalar vardır.[12-16] Fihn ve ark.[13] yaşın, varfa-rin kullanan hastalarda kanama komplikasyonu için önemli bir belirleyici risk faktörü olmadığını fakat 80 yaş ve üzerinin hariç tutulması gerektiğini ifade etmişlerdir. MacMahan ve ark.[14] da hastanın yaşını kanamanın bağımsız bir risk faktö-rü olarak görmediklerini ifade etmişlerdir. Fakat bunların ak-sine birçok çalışma yaşlı insanların kanama komplikasyonları açısından genç insanlara göre daha fazla risk taşıdığını ifade etmektedir.[12,15,16] Çalışmamızda yoğun bakıma yatırılan has-taların %73’ü (n=22) 65 yaş ve üzerindeydi. Bu durum, litera-türde bazı çalışmalarda belirtilen ileri yaşın varfarin kompli-kasyonlarına daha eğilimli olduğu bilgisi ile uyumlu olmakla birlikte yine de yaşın tek başına bağımsız bir risk faktörü ol-duğu söylenemez.

Literatürde varfarin komplikasyonlarının sıklığı açısından cinsiyet farkını bildiren çok fazla yayın yoktur. Ancak, Makris ve ark.[16] dişi cinsiyeti daha riskli bulmuşlardır. Çalışmamız-da da kadın hasta sayısı fazla olmasına rağmen dişi cinsiye-tin varfarin komplikasyonu bakımından baskın olduğu dü-şünülmemelidir.

Varfarine bağlı kanama olayları beyin, gastrointestinal sis-tem veya genitoüriner sistemi de içeren herhangi bir doku veya organda ortaya çıkabilir. Çalışmamızda kanama olay-larının en sık gastrointestinal sistemde olduğunu gözlemle-dik. Literatürde birçok çalışmada benzer şekilde en sık kana-ma bölgesinin gastrointestinal sistem olduğu belirtilmiştir.[9,14,17,18] Levine ve ark.[10] ise varfarine bağlı kanama kompli-kasyonunun en sık intrakraniyal bölgede olduğunu ileri sür-

müşlerdir. Çalışmamızda, intrakraniyal kanamalı olguların başka bir serviste takip edilmesi nedeniyle bu olgularla ilgili orantısal değerlendirme yapılamamıştır.

Rehberlerde varfarine bağlı koagülopatili hastalarda uza-mış INR düzeyleri için K vitamini etkili bir tedavi olarak öne-rilmekte olup kanaması olmayan hastalarda düşük doz oral K vitamininin INR düzeylerini genel terapötik sınırlar içerisi-ne hızlı ve güvenilir bir şekilde getirdiği ifade edilmektedir. Ayrıca major kanaması olan hastalarda intravenöz K vitami-ni ve TDP tedavisi önerilmektedir.[19] Çalışmamızda hastala-rın rehberlerde belirtilen endikasyonlara göre K vitamini ve beraberinde TDP veya eritrosit süspansiyonu ile tedavi edil-diği tespit edilmiştir.

Literatürde farklı tedavi ajanlarını öneren araştırma mevcut-tur. Dentali ve ark.[8] majör veya hayatı tehdit edici kanama-lı hastalarda intravenöz K vitamini ve koagülasyon faktörleri verilmesini önermişler ancak en uygun doz ve koagülasyon faktör tipi konusunda kesin bir bildirimde bulunmamışlardır.

Makris ve ark.[16] varfarine bağlı koagülapati nedeniyle yo-ğun bakımda takibi yapılan hastalarda taze donmuş plazma ve pıhtılaşma faktör konsantrelerinin etkinliğini karşılaştır-dıkları çalışmalarında pıhtılaşma faktör konsantrelerini daha etkili bulmuşlardır.

Kısıtlılıklar

Çalışmamız retrospektif bir çalışma olup dosya kayıtlarından ulaşılabildiği kadarıyla hasta verileri değerlendirilmiştir. Ça-lışmamızda yalnızca yoğun bakımda takip edilen olgular de-ğerlendirilmiş olup, majör varfarin komplikasyonu olması-na rağmen başka servislerde takibi gereken olgular değer-lendirme dışı kalmıştır. Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı-nın kısıtlı olması, hasta özellikleri, kanama komplikasyonları için predispoze edici faktörler ve daha birçok etken farklılık-lar gösterebileceğinden dolayı, elde edilen sonuçlardan ge-nel değerlendirme yapılabilmesi için daha geniş olgu serili çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.

SonuçVarfarin komplikasyonları nedeniyle yoğun bakıma yatırılan hastalara ileri yaş, yandaş hastalık ve yüksek INR düzeyleri-nin de yüksek oranda eşlik ettiği gözlenmiştir. Kanama en sık gastrointestinal sistemde ikinci sırada genitoüriner sistem-de meydana gelmiştir. Yoğun bakıma yatışı yapılan hastala-rın önemli bir kısmında K vitamini ve TDP kullanımına ihti-yaç duyulmuştur.

Çıkar Çatışması

Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Eroğlu M ve ark. Varfarin Tedavisine Bağlı Komplikasyonlar 11

Kaynaklar1. Hamby L, Weeks WB, Malikowski C. Complications of Warfarin

Therapy: Causes, Costs, and the Role of the Anticoagulation Clinic. Eff Clin Prac 2000;4:179-84.

2. Ansell J, Hirsh J, Poller L, Bussey H, Jacobson A, Hylek E. The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antago-nists. Chest 2004;126:204-33.

3. Horton JD, Bushwick BM. Warfarin therapy: evolving strate-gies in anticoagulation. Am Fam Physician 1999;59:635-46.

4. Copland M, Walker ID, Tait RC. Oral Anticoagulation and Hem-orrhagic Complications in an Elderly Population With Atrial Fibrillation. Arch Intern Med 2001;161:2125-28.

5. Gullov AL, Koefoed BG, Petersen P. Bleeding During Warfarin and Aspirin Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. Arch Intern Med 1999;159:1322-8.

6. Hirsh J. Oral anticoagulant drugs. N Engl J Med 1991;324:1865-75.

7. Hylek ME, Singer DE. Risk Factors for Intracranial Hemorrhage in Outpatients Taking Warfarin. Ann Intern Med 1994;120:897-902.

8. Dentali F, Ageno W, Crowther M. Treatment of coumarin-associated coagulopathy: a systematic review and proposed treatment algorithms. J Thromb Haemost 2006;4:1853-63.

9. Denizbaşı A, Ünlüer EE, Güneysel O, Eroğlu S, Koşargelir M. Complications of warfarin therapy and the correlation of the outcomes with international normalized ratio levels. Eur J Emerg Med 2006;13:47-8.

10. Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C, Schulman S. Hem-orrhagic Complications of Anticoagulant Treatment. Chest 2004;126:287-310.

11. Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti C, D’Angelo A ve ark. Bleeding complications of oral anticoagulant treat-ment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet 1996;348:423-8.

12. Makris M, Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. Br J Haematol 2001;114:271-80.

13. Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, McDonell MB, Henikoff JG, White RH. The Risk for and Severity of Bleeding Compli-cations in Elderly Patients Treated with Warfarin. Ann Intern Med 1996;124:970-9.

14. MacMahan DA, Smith DM, Carey MA, Zhou XH. Risk of Major Hemorrhage for Outpatients Treated with Warfarin. J Gen In-tern Med 1998;13:311-6.

15. Van der Meer FJ, Rosendaal FR, Vandenbroucke JP, Briet E. Bleeding complications in oral anticoagulant therapy. An analysis of risk factors. Arch Intern Med 1993;153:1557-62.

16. Makris M, Greaves M, Phillips WS, Kitchen S, Rosendaal FR, Preston EF. Emergency Oral Anticoagulant Reversal: The Rela-tive Efficacy of Infusions of Fresh Frozen Plasma and Clot-ting Factor Concentrate on Correction of the Coagulopathy. Thromb Haemost 1997;77:477-80.

17. Launbjerg J, Egeblad H, Heaf J, Nielsen NH, Fugleholm AM, Ladefoged K. Bleeding complications to oral anticoagulant therapy: multivariate analysis of 1010 treatment years in 551 outpatients. J Intern Med 1991;229:351-5.

18. Beyth RJ, Quinn L, Landefeld CS. A Multicomponent Interven-tion To Prevent Major Bleeding Complications in Older Pa-tients Receiving Warfarin. Ann Intern Med 2000;133:687-95.

19. Dentali F, Crowther MA. Management of excessive anticoagu-lant effect due to vitamin K antagonist. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2008;266-70.


Gülhane Askeri Tıp Akademisi, 1Radyoloji Anabilim Dalı, 2Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara;3Gölcük Asker Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Kocaeli

Bilal BATTAL,1 Bülent KARAMAN,1 Seyfettin GÜMÜŞ,2 Veysel AKGÜN,3 Uğur BOZLAR,1 Mustafa TAŞAR1

Pulmoner Emboli Şüphesi Bulunan Hastaların Çok Kesitli BT Pulmoner Anjiyografi İncelemelerinde

Karşılaşılan Tromboemboli Dışı Bulguların AnaliziThe Analysis of Non-thromboembolic Findings Encountered Multidetector

CT Pulmonary Angiography Studies of Patients with Suspected Pulmonary Embolism

ÖZETAmaçPulmoner emboli ön tanısı ile çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan olgularda pulmoner emboli sıklığının belirlenmesi ve emboli saptanmayan olgularda tanı ve tedaviye katkı sağlayan diğer bulguların analiz edilmesidir.

Gereç ve YöntemBu geriye dönük çalışma için onay hastanemizin yerel etik kurulun-dan alındı. Çalışmaya pulmoner emboli ön tanısı ile Aralık 2009 - Kasım 2010 tarihleri arasında ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki ya-pılan 223 olgu (128 erkek, 95 kadın, ortalama yaş: 58.6) dahil edildi. Pulmoner BT anjiyografi tetkiki 64 dedektörlü ÇKBT cihazı ile, 70-100 ml non-iyonik iyotlu kontrast madde kullanılarak yapıldı. Bütün olguların görüntüleri geriye dönük olarak değerlendirildi. Olgular-da pulmoner emboli olup olmadığı, pulmoner emboli olmayan ol-gularda hastanın semptomları ile ilişkili olan ya da rastlantısal ola-rak saptanan bütün bulgular kaydedildi.

BulgularOlguların %11.7 sinde (26/223) pulmoner emboli mevcuttu. Pulmo-ner emboli saptanmayan 197 olgunun 154’ünde (%78.2) akciğerler, mediastinal yapılar, toraks duvarı yapıları ve üst batın organları ile il-gili, semptom ve klinik bulguları açıklayan (%62.5) ve semptomlar ile ilişkisiz rastlantısal (%37.5) çeşitli bulgular saptandı. En sık sapta-nan bulgular akciğer infiltrasyonu-konsolidasyon (%15.1), atelekta-zi (%13.5) ve plevral efüzyondu (%13.1). Kırk üç (%21.8) olguda ise ÇKBT pulmoner anjiyografi ile herhangi bir bulgu saptanmadı.

SonuçPulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anjiyografi tetki-ki yapılan olguların büyük çoğunluğunda pulmoner emboli tes-pit edilmemesine karşın, semptom ve klinik bulguları açıklayan ya da rastlantısal bir çok veri tespit edilebilmektedir. Bu neden-le ÇKBT anjiyografi tetkiklerinde pulmoner vasküler yapılar yanın-da görüntü alanına giren diğer yapıların dikkatli değerlendirilme-si ve bulguların doğru yorumlanması doğru tanı ve tedavi yaklaşı-mı açısından önemlidir.Anahtar sözcükler: Atelektazi; çok kesitli bilgisayarlı tomografi; infiltras-yon; pulmoner anjiyografi; pulmoner emboli.

SUMMARYObjectivesTo determine the frequency of pulmonary embolism in patients evalua-ted with multidetector computed tomography (MDCT) pulmonary angi-ography for suspected pulmonary embolism, and to analyze other MDCT findings that contributed to the diagnosis and treatment in these patients.

MethodsApproval for this retrospective study was obtained from the local ethi-cal committee of our hospital. A total of 223 patients (128 male, 95 fe-male, mean age: 58.6) who underwent MDCT pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism between December 2009 - Novem-ber 2010 were included in the study. Pulmonary CT angiography studies were performed with 64-detector MDCT device using 70-100 ml of non-ionic iodinated contrast material. CT images of all patients were revie-wed retrospectively. All findings that may be associated with sympto-matology or detected incidentally in patients were recorded.

Results11.7% of the patients (26/223) had pulmonary embolism. In 154 of the 197 (78.2%) patients who had no pulmonary embolism, imaging fin-dings related the symptoms and clinical findings (62.5%) or unrelated –incidental findings (37.5%) were detected in lungs, mediastinal struc-tures, chest wall or upper abdominal organs. The most common ima-ging findings were lung infiltration-consolidation (15.1%), atelectasis (13.5%) and pleural effusion (13.1%). There were no findings at MDCT pulmonary angiography in forty-three (21.8%) patients.

ConclusionsWhile majority of the patients evaluated with MDCT pulmonary angi-ography for suspected pulmonary embolism had no pulmonary em-bolism, various data that explains symptoms and clinical findings or that is unrelated with the clinical situation can be determined on MDCT pulmonary angiography images in these patients. Therefore, careful examination of the structures other than pulmonary vascula-tures in the field of view and the correct interpretation of these findings in MDCT pulmonary angiography images are also important for accu-rate diagnosis and management of the patients.Key words: Atelectasis; multidetector computed tomography; infiltration; pul-monary angiography; pulmonary embolism.



İletişim (Correspondence): Dr. Bilal Battal. Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Radyoloji Anabilim Dalı, Etlik 06010 Ankara, Turkey


13KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

GirişPulmoner emboli sık karşılaşılan, kötü prognozlu ve deği-şik klinik başvurular ile karşımıza çıkabilen bir hastalıktır. Bu hastalık kardiyovasküler kökenli ölümlerin 3. en sık nedeni-ni oluştururken, elektif cerrahiler sonrasında görülen has-ta ölümlerinin en sık nedenidir. Altta yatan başka hastalığı olan olgularda pulmoner embolinin mortalitesi daha da ar-tar.[1-3] Erken tanı ve tedavi uygulamaları ile hastalığın morta-lite oranı %30 dan %2-10’a indirilebilmektedir.[4,5] Pulmoner embolide karşılaşılan semptom ve klinik bulgular bu hasta-lık için spesifik olmayıp pnömoni, aort diseksiyonu, plevral-perikardiyal efüzyon, hiatal herni gibi bir çok torasik patoloji benzer semptomlara neden olmaktadır.[6]

Son yıllarda çok dedektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) pulmoner anjiyografi pulmoner emboli tanısında ve teda-vinin etkinliğinin takibinde en sık kullanılan görüntüleme yöntemi haline gelmiştir.[1,6-10] ÇKBT pulmoner anjiyografinin pulmoner emboli değerlendirmesinde kullanılan konvansi-yonel anjiyografi ve ventilasyon/Perfüzyon (V/P) sintigrafisi gibi diğer görüntüleme yöntemlerine olan en önemli avan-tajlarından birisi bu görüntüleme yönteminin pulmoner vas-küler inceleme yanında parankimal, mediastinal, kardiyak, plevral yapıların, toraks duvarı ve üst batın organlarının bir bütün olarak değerlendirilmesine olanak sağlamasıdır.[6,11-13] Çünkü pulmoner emboli şüphesi ile tıbbi görüntüleme ya-pılan hastaların ancak %8-20’lik bölümünde pulmoner em-boli saptanırken geriye kalan büyük bir hasta kitlesinde di-ğer patolojiler altta yatan neden olarak karşımıza çıkmakta-dır.[1,6,7,11,14,15]

Biz bu araştırmada, pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pul-moner anjiyografi tetkiki yapılan olgularda pulmoner embo-li sıklığını belirlemeyi ve emboli saptanmayan olgularda ta-nıya katkı sağlayan diğer bulguları analiz etmeyi amaçladık.

Gereç ve YöntemRetrospektif çalışmamız için yerel hastane etik kurulundan onay alındı. Pulmoner emboli ön tanısı ile Aralık 2009 - Kasım 2010 tarihleri arasında, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Radyo-loji Anabilim Dalı’nda ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki ya-pılan 223 olgunun görüntüleri geriye dönük olarak değer-lendirildi. Olguların ön tanıları ve klinik bulguları radyolo-ji tetkik istem kâğıtlarının ve hastane bilgi sistemine girilen tetkik istek açıklamalarının incelenmesi ile tespit edildi.

Pulmoner BT anjiyografi tetkiki 64 dedektörlü ÇKBT ciha-zı ile (Aquilion 64, Toshiba Medical Systems, Otawara, Ja-pan) yapıldı. Bizim standart pulmoner BT anjiyografi proto-kolümüze göre öncelikle alt servikal vertebralar düzeyinden üst lomber vertebralar seviyesine kadar olan alanı kapsayan skenogram elde edildi. Bu skenogram üzerine tüm akciğer

alanlarını ve bir kısım üst abdomen alanını kapsayan field of view (FOV) yerleştirildi. İnceleme esnasında 70-100 ml non-iyonik iyotlu kontrast madde, hastanın antekübital venine yerleştirilmiş olan 18-20 gauge anjiyoket yoluyla 5 ml/s hız-da otomatik enjektör sistemi (Medrad Stellant D Dual Syrin-ge CT Injection System, Indianola, PA, USA) kullanılarak veril-di. Kontrast madde uygulanma zamanlaması bolus-tracking metodu kullanılarak ayarlandı. Bu metot için ana pulmoner arter üzerine bir region of interest (ROI) yerleştirildi ve eşik de-ğer 150 Hounsfield unit (HU) olarak ayarlandı. Ana pulmoner arter içerisindeki dansite değeri bu eşik değeri aştığında BT anjiyografi incelemesi otomatik olarak başladı. Vena kava sü-perior ve sağ atriumda kalan yoğun kontrast maddenin oluş-turabileceği beam hardening artefaktlarının önüne geçmek için kontrast madde verilişini takiben 30 ml izotonik salin so-lusyonu 3 ml/s hızda otomatik enjektör sistemi ile uygulan-dı. Pulmoner BT anjiyografi için görüntüleme parametreleri; 120 kV, 300 mA, 400 ms rotasyon zamanı, 0.5 mm kesit kalın-lığı, 0.4 mm increments, 64 x 0.5 mm dedektör kolimasyonu (pitch: 0.64) olarak ayarlandı.

Elde edilen aksiyal görüntüler değerlendirme için iş istasyo-nuna gönderildi. Değerlendirme aksiyal görüntüler temelin-de oluşturulan çoklu düzlemde görüntüleme (multiplanar reformat-MPR), maksimum yoğunluk görüntüsü (maximum intensity projection-MIP) ve 3 boyutlu hacimsel gösterim (vo-lume rendering-3B VR) görüntüleri üzerinde yapıldı.

Geriye dönük değerlendirme toraks görüntülemesi konu-sunda 4 yıl deneyimi bulunan bir radyoloji uzmanı tara-fından yapıldı. Öncelikle pulmoner arteriyal sistem değer-lendirilerek arteriyal sistem içerisinde pulmoner emboli ile uyumlu dolum defekti olup olmadığı araştırıldı ve bulgular not edildi. Pulmoner embolisi bulunmayan olgularda akci-ğer parankim alanları, mediastinal - kardiyovasküler yapılar, plevral alanlar, toraks duvarı yapıları ve üst abdomen alan-ları olası patolojiler açısından sistematik olarak değerlendi-rildi ve bulgular not edildi. Radyolojik olarak tespit edilen bulgular, yoğunlukları ve oluşturduğu sekonder etkiler göz önünde bulundurularak hastanın klinik bulguları ve pulmo-ner emboli semptomlarına benzer bulgular oluşturup oluş-turmayacağına göre radyoloji uzmanı ve göğüs hastalıkları uzmanının konsensusu ile sınıflandırıldı.

BulgularGörüntüleri değerlendirilen 223 olgunun 128’i erkek, 95’i ka-dındı (ortalama yaş ±standart sapma: 58.6±13.3, yaş aralığı 19-86 yıl). Olguların 176’sı acil servise başvuran ayaktan po-liklinik hastası, 47’si ise yatan hastaydı. Tetkik istemleri acil tıp kliniğinden direkt olarak (n=102 (%45.7)), göğüs hasta-lıkları kliniği konsültasyonu sonrası (n=74 (%33.2)) ya da ilgili yatan hasta kliniğinden (n=47 (%21.1)) yapılmıştı. Pulmoner


emboli için yapılan değerlendirmede 223 olgunun 26’sında (%11.7) en az bir pulmoner arter dalında emboli ile uyumlu dolum defekti mevcuttu. Pulmoner emboli tespit edilen ol-gularda emboliye eşlik eden plevral efüzyon, atelektazi, pa-rankimal infarkt vb. gibi değişik bulgular da mevcuttu. Pul-moner emboli saptanmayan 197 olgunun 154’ünde ( %78.2) akciğerler, mediastinal yapılar, toraks duvarı yapıları ve üst

batın organları ile ilgili, semptom ve klinik bulguları açıkla-yan ya da semptomlar ile ilişkisiz rastlantısal çeşitli bulgular saptandı (Şekil 1-3). Pulmoner emboli tespit edilmeyen ol-guların ÇKBT pulmoner anjiyografi incelemelerinde sapta-nan diğer bulgular Tablo 1’de sunulmuştur. Bu bulgulardan %62.5’i klinik olarak pulmoner emboli ön tanısı ile ilişkili ola-bilecek semptomatolojiyi açıklar nitelikte iken, %37.5’i ise

Battal B ve ark. BT Pulmoner Anjiyografi İncelemelerinde Karşılaşılan Tromboemboli Dışı Bulguların Analizi 15

Şekil 1. Pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anjiyografi tetkiki yapılan 72 yaşında erkek olguda pnömonik konsolidasyon. Parankim penceresinde aksiyal (a) ve mediasten penceresinde koronal (b) ÇKBT görüntülerinde sol akciğer üst lob apikoposterior seg-mentte fissür ile sınırlı homojen karakterde konsolidasyon ve çevresinde mikronodüler-buzlu cam dansitesi şeklinde infiltrasyon alanları görülmektedir (oklar). Pulmoner arterlerde emboli ile uyumlu dolum defekti mevcut değildir.

(a) (b)

Şekil 2. Pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anji-yografi tetkiki yapılan 53 yaşında kadın olguda plevral efüzyon ve atelektazi. Aksiyal mediasten penceresi (a) ve MPR sagittal (b) ÇKBT görüntülerinde sağ plevral boşlukta efüzyon (oklar) ve efüzyona komşu atelektatik akciğer alanları (ok başları) iz-lenmektedir.

(a) (b)

klinik semptomatoloji ile ilişkisiz rastlantısal nitelikte bulgu-lardı. Pulmoner emboli saptanmayan 197 olgunun 43’ünde (%21.8) ÇKBT pulmoner anjiyografi ile herhangi bir patolojik bulgu tespit edilmedi.

TartışmaSon yıllarda pulmoner BT anjiyografi birçok tıbbi merkez-de pulmoner emboli şüphesi bulunan hastaların değerlen-dirilmesinde V/P sintigrafisinin yerini almıştır.[6,16] Pulmoner emboli tanısındaki bu rol değişikliğinin birkaç temel nedeni mevcuttur. Bunlardan birincisi; ÇKBT cihazlarına artık birçok merkezde kolayca ulaşılabiliyor olması ve pulmoner BT anji-yografi tetkikinin çok kısa sürede ve non-invaziv olarak yapı-labilmesidir. V/P sintigrafisine ise hala ancak sınırlı merkezler-de ulaşılabilmekte ve her zaman tetkikin yapılabilmesi müm-kün olmamaktadır. Bir diğer sebep ise BT anjiyografi değer-lendirmesinin V/P sintigrafisine göre daha tutarlı ve net bir şekilde yapılabilmesidir. Yapılan birçok araştırmada V/P sin-tigrafisi değerlendirmesinde iki farklı yorumcunun sonuçla-rı arasında geniş bir değişkenlik bulunabildiği, BT anjiyografi değerlendirmesinde segmental ve subsegmental dallar dü-zeyinde bile farklı değerlendiricilerin sonuçları arasında yük-sek seviyede uyum bulunduğu raporlanmıştır.[17-20]

Günümüzde ÇKBT cihazlarının dedektör teknolojisindeki hızlı gelişim sayesinde, çok ince kalibrasyonlu vasküler yapı-

lar bile, çok kısa sürede ve yüksek uzaysal çözünürlük ile in-celenebilmektedir. Geçmişte 1, 4 ve 16 dedektörlü cihazlarla yapılan pulmoner emboli incelemelerinde, hem tarama za-manının daha uzun olması, hem de kesit kalınlığının göre-celi olarak daha yüksek belirlenmesinin gerekliliği nedenle-ri ile bazı incelemeler yeterli kalitede elde edilemeyebiliyor-du. Çünkü bu faktörler hem uzaysal hem de kontrast rezo-lüsyonda azalmaya sebep olmaktadır. Aynı zamanda, nefesi-ni uzun süre tutması çok zor olan bu hasta grubunda genel-likle nefes alıp vermeye bağlı solunumsal hareket artefakt-ları ile karşılaşılma ihtimali artmaktadır. Günümüz teknoloji-sinde 64 ve üzerinde dedektör sayısına sahip ÇKBT cihazları ile geniş FOV alanları çok kısa sürede ve çok ince kesit kalın-lığında taranabilmekte, MIP, MPR ve volume rendered teknik-leri sayesinde görüntüler üç boyutlu olarak incelenebilmek-tedir. Ancak BT anjiyografinin iki önemli dezavantajı mevcut-tur. Bunlardan birincisi içerdiği potansiyel radyasyon dozu olup taranan alanın artması ve kesit kalınlığının azalması ile hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu artmaktadır. Bir di-ğer dezavantaj ise potansiyel olarak nefrotoksik özelliklere sahip iyotlu kontrast maddelerin BT anjiyografi uygulamala-rında kullanılmak zorunda olmasıdır.[7,21] BT anjiyografi kolay ulaşılabilen, non-invaziv ve yüksek doğruluk oranlarına sa-hip bir inceleme yöntemi olsa da sahip olduğu bu dezavan-tajlar nedeni ile hasta seçimi çok dikkatli yapılmalıdır.

BT anjiyografi tekniğinin pulmoner emboli değerlendirme-


Şekil 3. Pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT pulmoner anji-yografi tetkiki yapılan 82 yaşında kadın olguda büyük boyutta morgagni hernisi. MPR koronal parankim penceresi (a) ve sa-gittal mediasten penceresi (b) ÇKBT görüntülerinde sağ subpulmonik alanı dolduran, akciğer parankimine bası oluşturan, batın içi yağlı doku ve transvers kolon segmentlerini (ok başları) içeren ve parasternal defekt alanından (siyah oklar) kaynaklanan morgagni hernisi (beyaz oklar) izlenmektedir. Ayrıca sağ hemitoraksta plevral efüzyon ve pasif atelektatik akciğer alanları görülmektedir.

(a) (b)

sinde kullanılan V/P sintigrafisi ve konvansiyonel anjiyografi gibi diğer yöntemlere olan en büyük avantajlarından bir di-ğeri ise bu hastalarda emboli saptanmasa bile büyük oranda tedaviye yönelik ek bulguların tespit edilebilmesidir. Pulmo-ner emboli şüphesi ile yapılan BT anjiyografi incelemelerin-de ortalama %10-20 oranında emboli ile karşılaşıldığı rapor-lanmaktadır.[1,6,7]

Bizim araştırmamızda literatürde belirtilen oranlara paralel olarak pulmoner emboli pozitifliği %11.7 olarak tespit edil-di. Pulmoner emboli tespit edilmeyen olguların %78.2’sinde

hastanın pulmoner emboli ön tanısı ile uyumlu semptoma-tolojisini açıklayan (%62.5) ya da açıklamayan (%37.5) diğer bulgular mevcuttu. Yalnızca pulmoner BT anjiyografi tetkiki ile akciğer parankim alanları, plevral mesafeler, toraks duva-rı yumuşak dokuları ve kemik yapıları, mediastinal yapılar ve bir kısım üst abdomen organları ayrıntılı olarak değerlendi-rilmiş ve hasta tanı-tedavisine katkıda bulunabilecek trom-boemboli dışı veriler elde edilebilmiştir.

Literatürde tariflenene paralel olarak bizim araştırmamızda da emboli negatif hastalarda karşılaşılan en sık bulgu akciğer


Tablo 1. ÇKBT pulmoner anjiyografi incelemelerinde saptanan tromboemboli dışı bulgular

ÇKBT pulmoner anjiyografide Semptomlar ile Rastlantısal nitelikte Toplamsaptanan bulgular ilişkili nitelikte n (%) n (%) n (%)

Akciğer parankim bulguları

Akciğer infiltrasyonu-konsolidasyon 47 (%15.1) 0 (%0) 47 (%15.1)

Atelektazi 40 (%12.8) 2 (%0.6) 42 (%13.5)

Parankimal kitle 4 (%1.3) 2 (%0.6) 6 (%1.9)

Non-spesifik akciğer nodülleri 0 (%0) 38 (%12.2) 38 (%12.2)

Metastatik nodüller 1 (%0.3) 1 (%0.3) 2 (%0.6)

İnterstisyel akciğer hastalığı-fibrozis 10 (%3.2) 3 (%1) 13 (%4.2)

Amfizem 9 (%2.9) 7 (%2.2) 16 (%5.1)

Mediastinal-kardiyovasküler bulgular

Mediastinal kitle 2 (%0.6) 0 (%0) 2 (%0.6)

Aort anevrizması 3 (%1) 3 (%1) 6 (%1.9)

Aortik diseksiyon 1 (%0.3) 0 (%0) 1 (%0.3)

Kardiyomegali 9 (%2.9) 10 (%3.2) 19 (%6.1)

Perikardiyal efüzyon 4 (%1.3) 0 (%0) 4 (%1.3)

Lenfadenopati 10 (%3.2) 9 (%2.9) 19 (%6.1)

Hiatal herni 2 (%0.6) 2 (%0.6) 4 (%1.3)

Morgagni hernisi 1 (%0.3) 0 (%0) 1 (%0.3)

Plevral bulgular

Plevral efüzyon 41 (%13.1) 0 (%0) 41 (%13.1)

Plevral kalınlaşma 9 (%2.9) 5 (%1.6) 14 (%4.5)

Hidropnömotoraks 1 (%0.3) 0 (%0) 1 (%0.3)

Toraks duvarı/kas-iskelet bulguları

Kot fraktürü 1 (%0.3) 0 (%0) 1 (%0.3)

Vertebral kompresyon fraktürü 0 (%0) 2 (%0.6) 2 (%0.6)

Vertebral metastatik lezyon 0 (%0) 2 (%0.6) 2 (%0.6)

Üst batın bulguları

Safra kesesi taşı 0 (%0) 2 (%0.6) 2 (%0.6)

Renal taş 0 (%0) 4 (%1.3) 4 (%1.3)

Renal kist 0 (%0) 21 (%6.7) 21 (%6.7)

Serbest peritoneal sıvı 0 (%0) 4 (%1.3) 4 (%1.3)

Toplam 195 (%62.5) 117 (%37.5) 312 (%100)

infiltrasyon-konsolidasyonuydu.[13,22,23] Klinik olarak pnömo-nik infiltrasyonlar ile pulmoner embolinin oluşturduğu disp-ne, taşipne, plörotik göğüs ağrısı ve hipoksemi gibi semp-tomlar birbirine oldukça benzerlik göstermektedir. Kabr-hel ve ark.[24] yaptıkları bir araştırmada ön tanıda ilk planda pnömoni düşünülen hastalarda, ön tanısında birinci sırada pulmoner emboli şüphesi bulunan hastalara göre daha sık olarak pulmoner emboli ile karşılaşıldığını raporlamıştır. Bu araştırma iki hastalığın klinik bulgularının ve semptomatolo-jisinin ne kadar benzerlik gösterdiğinin somut bir kanıtı ola-rak değerlendirilebilir.

Pulmoner BT anjiyografi tetkikleri ile pulmoner parankim, mediastinal yapılar mükemmel düzeyde değerlendirilebi-lirken, intrakardiyak alanlar ve koroner arterlerin değerlen-dirilmesi yeterli düzeyde olmamaktadır. Kardiyak kompart-manlar ve koroner arterlerin yeterli düzeyde değerlendirile-bilmesi için kardiyak BT protokolünün ve EKG gated (elekt-rokardiyografi tetikleme) tekniğinin uygulanması gerekmek-tedir. Bizim araştırmamızda kardiyak patolojilerin nispeten yaşlı olan hasta popülasyonumuzda göreceli olarak az tes-pit edilmiş olması muhtemelen görüntülerin yeterli düzey-de incelemeye olanak vermemesinden kaynaklanmaktadır.

Pulmoner BT anjiyografi tetkikinde üst batın bölümlerinin de görüntü alanına girmesi ile nadiren göğüs ağrısı ve ne-fes darlığı gibi semptomlara neden olabilen ve bu özellikleri ile pulmoner embolileri düşündüren geniş hiatal herniler ve morgagni hernileri kolaylıkla tespit edilebilir.

Kısıtlılıklar

Geriye dönük olarak yapılan çalışmamızda hastaların hepsi-nin akciğer grafilerine ulaşılamadığından, BT anjiyografi ile tespit edilen bulguların ne kadarının akciğer grafilerinde ta-nınabildiği, ne kadarının yalnızca BT anjiyografiyle fark edi-lebildiği değerlendirilememiştir. İleriye dönük olarak kurgu-lanmış yeni çalışmaların bu konuda değerli bilgiler vereceği-ni değerlendiriyoruz. Ayrıca, hastaların klinik bilgi ve semp-tomları ile ilgili verilerin istek kâğıtlarındaki ve hastane bil-gi sistemindeki verilere dayanması, laboratuar verilerinin de-ğerlendirilmemesi ve BT anjiyografi görüntülerinin yalnızca bir radyoloji uzmanı tarafından yorumlanması çalışmanın di-ğer kısıtlayıcı faktörleridir.

SonuçÇalışmamız sonucunda pulmoner emboli ön tanısı ile ÇKBT anjiyografi tetkiki yapılan hastaların %11.7’sinde pulmoner emboli saptadık. Pulmoner emboli tespit edilmeyen has-talarda ise emboli dışı bir çok bulgu tespit edilmiş olup, en sık saptanan bulgular akciğer infiltrasyonu-konsolidasyon (%15.1), atelektazi (%13.5) ve plevral efüzyondu (%13.1). Pul-moner emboli düşünülen hastalarda, BT anjiyografide em-

boli saptanmaması durumunda bile klinik bulguları açıkla-yan (%62.5) çeşitli bulgular tespit edilmektedir.



Kaynaklar1. Tresoldi S, Kim YH, Baker SP, Kandarpa K. MDCT of 220 con-

secutive patients with suspected acute pulmonary embo-lism: incidence of pulmonary embolism and of other acute or non-acute thoracic findings. Radiol Med 2008;113:373-84.

2. Patel S, Kazerooni EA. Helical CT for the evaluation of acute pulmonary embolism. AJR Am J Roentgenol 2005;185:135-49.

3. Kino A, Boiselle PM, Raptopoulos V, Hatabu H. Lung cancer detected in patients presenting to the Emergency Depart-ment studies for suspected pulmonary embolism on com-puted tomography pulmonary angiography. Eur J Radiol 2006;58:119-23.

4. Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of sus-pected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1247-56.

5. Kavanagh EC, O’Hare A, Hargaden G, Murray JG. Risk of pul-monary embolism after negative MDCT pulmonary angiog-raphy findings. AJR Am J Roentgenol 2004;182:499-504.

6. Richman PB, Courtney DM, Friese J, Matthews J, Field A, Petri R, et al. Prevalence and significance of nonthromboembolic findings on chest computed tomography angiography per-formed to rule out pulmonary embolism: a multicenter study of 1,025 emergency department patients. Acad Emerg Med 2004;11:642-7.

7. Lee EY, Kritsaneepaiboon S, Zurakowski D, Arellano CM, Strauss KJ, Boiselle PM. Beyond the pulmonary arteries: al-ternative diagnoses in children with MDCT pulmonary angi-ography negative for pulmonary embolism. AJR Am J Roent-genol 2009;193:888-94.

8. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

9. Ritchie G, McGurk S, McCreath C, Graham C, Murchison JT. Prospective evaluation of unsuspected pulmonary embolism on contrast enhanced multidetector CT (MDCT) scanning. Thorax 2007;62:536-40.

10. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317-27.

11. van Strijen MJ, Bloem JL, de Monyé W, Kieft GJ, Pattynama PM, van den Berg-Huijsmans A, et al. Helical computed to-mography and alternative diagnosis in patients with exclud-ed pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2005;3:2449-56.

12. Bernard Bagattini S, Bounameaux H, Perneger T, Perrier A. Suspicion of pulmonary embolism in outpatients: nonspe-cific chest pain is the most frequent alternative diagnosis. J Intern Med 2004;256:153-60.

13. Tsai KL, Gupta E, Haramati LB. Pulmonary atelectasis: a fre-quent alternative diagnosis in patients undergoing CT-PA for


suspected pulmonary embolism. Emerg Radiol 2004;10:282-6.

14. van Strijen MJ, de Monyé W, Schiereck J, Kieft GJ, Prins MH, Huisman MV, et al. Single-detector helical computed tomog-raphy as the primary diagnostic test in suspected pulmonary embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern Med 2003;138:307-14.

15. van Strijen MJ, de Monyé W, Kieft GJ, Pattynama PM, Huisman MV, Smith SJ, et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT as a second procedure following scintigraphy. Eur Radiol 2003;13:1501-7.

16. Jones AE, Kline JA. Availability of technology to evaluate for pulmonary embolism in academic emergency departments in the United States. J Thromb Haemost 2003;1:2240-2.

17. Mayo JR, Remy-Jardin M, Müller NL, Remy J, Worsley DF, Hos-sein-Foucher C, et al. Pulmonary embolism: prospective com-parison of spiral CT with ventilation-perfusion scintigraphy. Radiology 1997;205:447-52.

18. Chartrand-Lefebvre C, Howarth N, Lucidarme O, Beigelman C, Cluzel P, Mourey-Gérosa I, et al. Contrast-enhanced helical CT for pulmonary embolism detection: inter- and intraobserver agreement among radiologists with variable experience. AJR

Am J Roentgenol 1999;172:107-12.19. Domingo ML, Martí-Bonmatí L, Dosdá R, Pallardó Y. Interob-

server agreement in the diagnosis of pulmonary embolism with helical CT. Eur J Radiol 2000;34:136-40.

20. Qanadli SD, Hajjam ME, Mesurolle B, Barré O, Bruckert F, Joseph T, et al. Pulmonary embolism detection: prospective evalua-tion of dual-section helical CT versus selective pulmonary ar-teriography in 157 patients. Radiology 2000;217:447-55.

21. Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS, Tasar M, Ors F, et al. Anatomical variations of hepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: an analysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol 2010;83:661-7.

22. Shah AA, Davis SD, Gamsu G, Intriere L. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients without acute pulmonary embolism detected at spiral CT. Radiology 1999;211:147-53.

23. Coche EE, Müller NL, Kim KI, Wiggs BR, Mayo JR. Acute pul-monary embolism: ancillary findings at spiral CT. Radiology 1998;207:753-8.

24. Kabrhel C, McAfee AT, Goldhaber SZ. Prospective diagnosis of pulmonary embolism in emergency department patients. Acad Emerg Med 2003;10:471.




İletişim (Correspondence): Dr. Serdar Özkan. Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Ankara, Turkey


20 KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Ankara;2Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara

Serdar ÖZKAN,1 Ülkü YAZICI,1 Selim Şakir Erkmen GÜLHAN,1 Abdullah İrfan TAŞTEPE,2 Kerem KARAARSLAN,1 Suphi AYDIN,1 Mehmet Furkan ŞAHİN1

Spontan Pnömotoraksta Tedavi Yaklaşımlarımız: 48 Olgunun Değerlendirilmesi

Spontaneous Pneumothorax Treatment Modalities: A Study of 48 Cases

ÖZETAmaçSpontan pnömotoraks akciğer ile göğüs duvarı arasında serbest hava toplanmasıdır. Tanısı klinik ve/veya radyolojik olarak konur. Tedavi yaklaşımları açısından farklı uygulamalar mevcuttur. Bu ça-lışmada, pnömotoraks ve tedavi seçenekleri üzerindeki klinik tecrü-belerimizi literatür bilgileri eşliğinde tartıştık.

Gereç ve YöntemKliniğimize başvuran 48 spontan pnömotoraks olgusu prospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamıza primer spontan pnömotoraks olguları dahil edildi. Olgular yaş, cinsiyet, ek hastalıklar, semptom-lar, cerrahi yöntemler ve takip açısından değerlendirildi.

BulgularYirmi olgu (%41.7) total pnömotoraks, 28 olgu (%58.3) parsiyel pnö-motoraks idi. Otuz bir (%64.6) olgu ilk pnömotoraks iken 17 (%35.4) olgu nüks pnömotoraks idi; 26 (%54.2) sol, 22 (%45.8) sağ pnömo-toraks mevcuttu. Spontan pnömotoraks tedavi yöntemleri arasında farklı uygulamalar mevcuttur. Olguların 38’i yalnızca tüp torakosto-mi, 5’i plöredez ve 6’sı bül ligasyonu ile tedavi edildi.

SonuçSpontan pnömotoraks tedavisindeki amaç nüksü önlemek olmalı-dır. Tüp torakostomiye ilave olarak plöredez ve gerekli durumlar-da cerrahi tedavi gündeme gelir. Hastanede kalış süresini kısalt-mak, hastanın konforunu arttırıcı yaklaşımları tercih etmek önemli-dir. Nüks pnömotoraks tedavisinde tüp torakostomiye ek olarak bir plöredez veya plörektomi prosedürü mutlaka uygulanmalıdır.

Anahtar sözcükler: Bül ligasyonu; plöredez; spontan pnömotoraks.

SUMMARYObjectivesSpontaneous pneumothorax is defined as the collection of free air between the lung and chest wall, and is diagnosed clinically and radiologically. Treatment approaches to this condition are variable. In our study, we discussed our experience on pneumothorax and its treatment options in light of relevant literature.

Methods48 patients with spontaneous pneumothorax were prospectively re-viewed. Only the patients with primary spontaneous pneumothorax were enrolled in the study. Their age, gender, comorbid factors, symp-toms, surgical methods and follow up were evaluated.

ResultsOf all patients, 20 (41.7%) had total pneumothorax and 28 (58.3%) had partial pneumothorax. In 31 patients (64.6%) pneumothorax was observed for the first time while 17 patients (35.4%) had recur-rent pneumothoraces. There were 26 (54.2%) left sided pneumothorax and 22 (45.8%) right sided pneumothorax. Among the avaialble treat-ment options, 38 patients were treated with tube thoracostomy, 5 with pleurodesis, and 6 with ligation of bullae in our group.

ConclusionsTreatment of pneumothorax should aim to prevent recurrence. Pleurodesis and surgical intervention should follow tube thoracos-tomy whenever needed. It is important to choose interventions that shorten the duration of hospital stay and improve patient’s comfort. In recurrent pneumothorax cases, pleurodesis or pleurectomy must be performed in addition to tube thoracostomy.

Key words: Bulla ligation; pleurodesis; spontaneous pneumothorax.

GirişTravma olmaksızın plevral boşlukta hava toplanması ve buna ikincil gelişen akciğer kollapsı spontan pnömotoraks (SP) olarak tanımlanır. SP’nin en yaygın sebebi, akciğer apek-sinde yerleşen subplevral amfizematöz bleblerin rüptürü sonrasında oluşan hava kaçağıdır. Primer spontan pnömoto-raksa (PSP) en sık genç, uzun boylu, sigara içen, zayıf erkek-lerde rastlanır.[1,2] Sigara alışkanlığı olmayan spontan pnömo-torakslı hastalarda yüksek sıklıkla bronşiyal anomaliler görül-mektedir. PSP’nin yıllık insidansı erkeklerde 18-28/100.000, kadınlarda 1.2-6/100.000’dir.[3] Ağır bir efor yapmaksızın ani başlayan göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayetleri bulunan hastalarda yapılan fizik muayene ve akciğer grafisinde plev-ral hattın gösterilmesi ile tanı konulur. SP tedavisinde amaç plevral aralıktaki havayı boşaltmak ve nüksü önlemektir. SP yönetiminde önemli kılavuzlarının varlığına rağmen[4,5] uy-gulamada farklılıklar gösteren yaklaşımlar mevcut olup te-davi seçenekleri çeşitlilik arz etmektedir.[6,7] Gözlem ve oksi-jen tedavisi, aspirasyon, perkütan kateter ile drenaj, tüp to-rakostomi, video yardımlı torakoskopik cerrahi ve torakoto-mi tedavide uygulanan yöntemlerdir.

Çalışmamızda SP klinik özellikleri, tanı ve tedavi yaklaşımları açısından tecrübe ve yaklaşımlarımızı paylaşmayı amaçladık.

Gereç ve YöntemÇalışmamızda Ağustos 2009 - Mayıs 2010 tarihleri arasında kliniğimize SP tanısı ile kabul edilen 48 olgu prospektif ola-rak değerlendirildi. Çalışmamızda sağlıklı bireylerde orta-ya çıkan PSP olguları yer almakta olup, altta yatan akciğer hastalığı olan sekonder spontan (SSP) pnömotoraks olgula-rı ve travmatik olgular yer almadı. Bu çalışma 2008 Helsinki Deklerasyonu’na uygun olarak hastanemiz etik kurulundan onaylanmıştır. Çalışmaya dahil edilen tüm olgulardan yapı-lan işlemlerle ilgili bilgilendirilmiş olumları alınmıştır.

Olguların tümünün hikayeleri sorgulandı, fizik muayeneleri yapıldı. Tüm olgular için posterior anterior (PA) akciğer gra-fisi, rutin laboratuvar tetkikleri istendi. Tüm olgulara bül ve blep varlığının değerlendirilmesi açısından akciğer bilgisa-yarlı tomografisi (BT) çektirildi. Olgular yaş, cinsiyet, ek has-talıklar, semptomlar, cerrahi yöntemler ve takip açısından değerlendirildi.

BulgularÇalışmaya toplam 48 hasta alındı, bu olguların 43’ü (%89.5) erkekti. Çalışmadan dışlanan hastamız olmamıştır. Ortalama yaş 36.3 (dağılım, 13-79 yaş) olarak saptandı. En sık görülen semptom nefes darlığı (n=38, %79.1) ve göğüs ağrısı (n=34, %70.8) idi. 20 olguda (%41.7) total pnömotoraks, 28 olguda (%58.3) parsiyel pnömotoraks tespit edildi; 26 (%54.2) sol, 22

(%45.8) sağ pnömotoraks mevcuttu. 31 (%64.6) olgu ilk pnö-motoraks iken 17 (%35.4) olgu nüks pnömotoraks idi. Nüks pnömotoraks ile başvuran 17 olgunun 15’inin pnömotoraks hikayesi iki yıldan daha öncesine aitti. Çalışmamızda yer alan 40 (%83.3) olguda sigara kullanım hikayesi mevcuttu, 3 olgu-nun (%6.25) bilateral pnömotoraks hikayesi vardı. Üç olguda yandaş olarak kardiyak sorunlar, 1 olguda hipertansiyon, 1 olguda ise diabetes mellitus vardı.

Pnömotoraks tanısı konulan tüm olgular interkostal lokal anestezi altında orta-aksiller hattan ve serbest hava aspire edilebilen en bazal seviyeden, yaklaşık 1.5 cm’lik insizyon ile tüp torakostomi yapılarak kapalı sualtı drenajına alındı. Hiç-bir olguda tüp torakostomiye bağlı komplikasyon (kanama, ciltaltı amfizemi, reekspansasyon ödemi, v.b.) gelişmedi. Bir olgu dışında hiçbir olguda dren malpozisyonu oluşmadı, 42 olgu tüp torakostomi ile tedavi edildi, 4 olguda tüp torakos-tomiye ek olarak plöredez yapıldı. Kırk iki olgu dren takibin-de sorun olmaması üzerine tüp torakostomi sonlandırılarak taburcu edildi. Çalışmaya alınan 48 olgudan 6 olguya tüp to-rakostomiye ilave olarak aksiller torakotomi yaklaşımı gerekli oldu. Bu olgulardan 4’ü ikinci nüks, 1’i ilk nüks pnömotoraks olup hava uzamış hava kaçağı sonucu, 1 olguda da tüp tora-kostomiye rağmen akciğer ekspansasyonunun sağlanama-ması sonucu operasyon kararı alındı. Aksiller torakotomi uy-gulanan 1 olguda postoperatif takipte 1 olguda uzamış hava kaçağı görüldü ve 11. günde plöredez uygulandı, takibin-de sorun gözlenmedi. Tüm olgular incelendiğinde olgular-da ortalama drenaj süresi 4.6 gün (dağılım, 2-14) olarak tes-pit edilmiştir. Tüm olguların ortalama hastanede kalış süresi ise 5.9 gün (dağılım, 2-18) olmuştur. Sadece tüp torakostomi ile tedavi edilen 1 olguda taburcu edildikten sonraki dönem-de takip süresinde nüks pnömotoraks gelişti.

TartışmaTravma olmaksızın plevral boşlukta hava toplanması anla-mına gelen spontan pnömotoraks sağlıklı bireylerde orta-ya çıktığında PSP, altta yatan akciğer hastalığı olanlarda orta-ya çıktığında ise SSP olarak adlandırılır. Uzun boy, erkek cin-siyet, altta yatan akciğer hastalıkları spontan pnömotoraks-da risk faktörlerinden olup, atmosferik basınç değişiklikleri, yüksek sesli müziğe maruziyet de etyolojide yer almaktadır.[8,9] Spontan pnömotoraks genç hastalarda altta yatan bir ak-ciğer hastalığı olmadan da oluşabilir. Bizim olgularımız ince-lendiğinde pnömotoraksın genellikle istirahat esnasında or-taya çıktığı görülmüş olup belirgin bir etyolojik faktör dikkat çekmemiştir. Pnömotoraks oluşumunda sorun alveolar boş-luklar ve plevra arasındadır. Çoğu araştırmacı[10] subplevral bleb veya bülün spontan rüptürünü sorumlu tutsada alter-natif açıklamalar mevcuttur.[11,12] PSP sürecine distal havayo-lu inflamasyonu ve sigara kullanımı gibi dış ve bronşiyal bo-zukluklar gibi iç faktörlerin yer aldığına inanılmaktadır.[13,14]

Özkan S ve ark. Spontan Pnömotoraksta Tedavi 21

Distal hava yolu tıkanıklığı blep, amfizem benzeri değişiklik-lerin gelişmesine neden olabilir. Bleb ve bül gelişimi ile plev-ral alandaki gözeneklilik, herediter yatkınlık, bronşial ağacın anatomik anomalileri, ektomorfik fizyonomi ile yüksek nega-tif intraplevral basınç, apikal iskemi, düşük vücut kitle endek-si ve kalori kısıtlaması ve bağ dokusu anomalileri arasında bağlantı olduğu düşünülmektedir.[15-21] Sigara SP için önemli bir risk faktörüdür. Pnömotoraks gelişme olasılığı sigara içen erkeklerde %12 iken, içmeyenlerde %0.1’dir.[22,23]

Pnömotoraks, hastaların %10’unda plevral effüzyon, %7’sin-de hemotoraks ile birliktelik gösterir.[24] Çalışmamıza alınan olgularda plevral effüzyon ve hemotoraks tespit edilmedi. Plevral effüzyon, genellikle pnömotoraks durumunun 5-6 günden sonra tespit edildiği olgularda görülmekle birlikte; hemotoraks birlikteliği, bül rüptürü ve/veya varsa plevral-parankim yapışıklığının pnömotoraks oluşum esnasında yır-tılması sonucu oluşmaktadır. Spontan pnömotoraks %25-54 kadar yüksek nüks oranlarına sahiptir[25,26] ve %5’lik oranda bilateral görülür. Spontan pnömotoraks genellikle istirahat-ta ortaya çıkar.[27] Spontan pnömotoraks, ani ve tek taraflı ağrı ve / veya nefes darlığı ile kendini gösterir ve tüm hasta-ların ağrısı genellikle 24 saat içinde kendiliğinden düzelir.[28] Bizim olgularımızda benzer şekilde ani başlayan nefes dar-lığı ve göğüs ağrısı ile hastaneye başvurdular, hemotoraks veya plevral effüzyon izlenmedi. Hızla gelişen hipotansiyon, takipne, taşikardi ve siyanoz durumunda tansiyon pnömo-toraks açısından değerlendirilmelidir. Ancak, SP’nin tansiyon pnömotoraks haliyle karşımıza çıkması oldukça nadir bir du-rumdur. Solunum sistemi muayenesinde, inspeksiyonla pnö-motoraksın olduğu hemitoraksın karşı tarafa göre daha ge-niş olduğu ve solunum hareketlerine daha az katıldığı gö-rülebilir. Pnömotoraksın olduğu hemitoraksta vokal fremi-tus yoktur, perküsyonda hiperrezonans saptanır ve solunum sesleri alınamaz veya karşı tarafa göre daha az duyulur.

Tanı, olguların çoğunda posteroanterior (PA) akciğer grafi-si ile teyit edilebilir.[29] Ekspirasyon esnasında çekilen PA ak-ciğer grafisi ile, standart akciğer grafisi ile görülemeyen kü-çük pnömotoraks alanları daha iyi görülür. Hastaların yakla-şık %10-20’sinde eşlik eden az miktarda intraplevral sıvı mev-cut olup, bu durumda akciğer grafisinde hava-sıvı seviyesi gözlenir. PA akciğer grafisi ile pnömotoraks tanısından şüp-he duyulduğu durumlarda toraks BT kontrolü ile tanı kesin-leştirilmelidir.

Spontan pnömotoraks için çok sayıda kullanılabilir tedavi se-çenekleri mevcuttur. Gözlem, oksijen tedavisi, basit aspiras-yon, küçük kateter drenajı, göğüs tüpü drenajı, torakosko-pik talk pudraj, VATS ile bleb veya büllektomi, plevral abraz-yon veya kısmi plörektomi veya aksiller torakotomi gibi çok farklı yöntemler uygulanabilir.[30-34] Tüm çabalar nüksü önle-mek için plevral yapışıklığı sağlamayı amaçlar. Bunlar arasın-

da kimyasal plöredez, plevral abrazyon veya plörektomi yer alır.[35,36]

Çalışmamızda toplam 5 olguya talk ile plöredez yapılmış olup 5 olgunun 2’si nüks pnömotoraks, 1’i aksiller mini to-rakotomi ile yapılan bül ligasyonu operasyonu sonrası uza-mış hava kaçağı tespit edilen olgu ve 2’si uzamış hava kaça-ğı gözlenen ilk pnömotoraks olguları idi. Talk, plöredez için kullanılan en ucuz ve etkili ajanlardan biridir ve tüm kimya-sal ajanlar içinde en düşük nüks oranına sahiptir.[37,38] Talk ile plöredez uygulamasında akut yan etkiler arasında, solunum yetmezliği ve ölüm gibi komplikasyonlar tarif edilmiştir.[39,40] Ancak 659 olgu ile yapılan kapsamlı bir diğer çalışmada talk nedeniyle gelişen akut solunum yetmezliği oranı %0.15 ola-rak raporlanmıştır.[41] Bizim plöredez yapılan 5 olgumuzda da bu çalışmaları destekler biçimde herhangi bir komplikasyon görülmemiş olup 5 olguda da hava kaçağı tamamen orta-dan kalkmıştır. Tüm pnömotoraks olguları ele alındığında ol-guların %62’si su altı tüp drenajı uygulamasına ihtiyaç duy-maktadır.[42,43]

Cerrahi girişim için ipsilateral ikinci nüks, kontrlateral ilk nüks, eşzamanlı bilateral pnömotoraks ve 7 günden fazla hava kaçağı devam eden pnömotoraks varlığı gereklilik oluş-turur. Çalışmamızda aksiller mini torakotomi ile bül ligasyo-nu operasyonu yapılan 6 olgunun operasyon kararı bu genel görüş çerçevesindedir. SP cerrahi tedavisinde standart pos-terolateral torakotomi ile yaklaşım halen kullanılmasına rağ-men yayınlanan son raporlar daha küçük insizyonla (aksiler mini torakotomi, anterior torakotomi, lateral torakotomi) ya-pılan cerrahi yaklaşımlara karşı bir eğilim olduğunu göster-mektedir.[44-46]

British Thoracic Society’nin son raporlarında spontan pnö-motoraks cerrahisinde VATS ve alternatif stratejilerde kont-rollü klinik çalışma eksikliği nedeniyle en düşük nüks oran-larına sahip torakotomi ve plörektomi prosedürlerinin ter-cih edilmesi önerilmektedir.[47] Deslauriers ve ark. tarafından 1980’de yayınlanan 362 olguluk seride, transaxiller yaklaşım-la yapılan bül ligasyonu ve apikal plörektomi operasyonu so-nunda hastanede kalış süresi ortalama 6 gün ve nüks ora-nı %0.4 olarak raporlanmıştır. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde axiller mini torakotomi ile yaklaşımla yapılan operas-yon sonunda hastanede kalış süresi ortalama 6.6 gün olarak tespit edilmiş olup postoperatif nüks pnömotoraks izlenme-miştir. VATS eşliğinde yapılan endoskopik girişimler ile bül eksizyonları cerrahın kendi klinik tecrübesi ve tercihine göre uygulanabilir.

KısıtlılıklarKliniğimizde yıllık takip edilen pnömotoraks olgu sayısı 450-500 arasında olmasına karşın çalışmamızdaki olgu sayımızın azlığı prospektif ve seçilmiş bir grubu paylaşmış olmamızdan kaynaklanmaktadır.


SonuçPrimer spontan pnömotoraksta sadece tüp torakostomi pro-sedürü büyük oranda tedavi için yeterli sonuç vermektedir. Ancak nüks pnömotoraks olgularında tüp torakostomiye ila-ve olarak plöredez prosedürü, gerekli olgularda cerrahi yak-laşım kaçınılmazdır.



Kaynaklar1. Gobbel WG Jr, Rhea WG, Nelson IA, Daniel RA Jr. Spontaneous

pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:331-45.2. Lichter I, Gwynne JF. Spontaneous pneumothorax in

young subjects. A clinical and pathological study. Thorax 1971;26:409-17.

3. Henry M, Arnold T, Harvey J. Pleural Diseases Group, Stan-dards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guide-lines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):39-52.

4. Miller AC, Harvey JE. Guidelines for the management of spon-taneous pneumothorax. Standards of Care Committee, Brit-ish Thoracic Society. BMJ 1993;307:114-6.

5. De Leyn P, Lismonde M, Ninane V, Noppen M, Slabbynck H, Van Meerhaeghe A, et al. Guidelines Belgian Society of Pneu-mology. Guidelines on the management of spontaneous pneumothorax. Acta Chir Belg 2005;105:265-7.

6. Baumann MH, Strange C. The clinician’s perspective on pneu-mothorax management. Chest 1997;112:822-8.

7. Kelly AM, Kerr D, Clooney M. Outcomes of emergency depart-ment patients treated for primary spontaneous pneumotho-rax. Chest 2008;134:1033-6.

8. Alifano M, Forti Parri SN, Bonfanti B, Arab WA, Passini A, Boaron M, et al. Atmospheric pressure influences the risk of pneumothorax: beware of the storm! Chest 2007;131:1877-82.

9. Noppen M, Verbanck S, Harvey J, Van Herreweghe R, Meysman M, Vincken W, et al. Music: a new cause of primary spontane-ous pneumothorax. Thorax 2004;59:722-4.

10. Bradley M, Williams C, Walshaw MJ. The value of routine ex-piratory chest films in the diagnosis of pneumothorax. Arch Emerg Med 1991;8:115-6.

11. Light RW. Management of spontaneous pneumothorax. Am Rev Respir Dis 1993;148:245-8.

12. Noppen M. Con: blebs are not the cause of primary spontane-ous pneumothorax. J Bronchol 2002;9:319-25.

13. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987;92:1009-12.

14. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Bilateral bronchial anomaly. A pathogenetic factor in spontaneous pneumothorax. Am Rev Respir Dis 1992;146:513-6.

15. Schramel F, Meyer CJ, Postmus PE: Inflammation as a cause of

spontaneous pneumothorax and emphysema-like changes: results of bronchoalveolar lavage. Eur Respir J 1995;8:397s.

16. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Bilateral bronchial anomaly. A pathogenetic factor in spontaneous pneumothorax. Am Rev Respir Dis 1992;146:513-6.

17. Fujino S, Inoue S, Tezuka N, Hanaoka J, Sawai S, Ichinose M, et al. Physical development of surgically treated patients with primary spontaneous pneumothorax. Chest 1999;116:899-902.

18. Withers JN, Fishback ME, Kiehl PV, Hannon JL. Spontaneous pneumothorax. Suggested etiology and comparison of treat-ment methods. Am J Surg 1964;108:772-6.

19. Amjadi K, Alvarez GG, Vanderhelst E, Velkeniers B, Lam M, Noppen M. The prevalence of blebs or bullae among young healthy adults: a thoracoscopic investigation. Chest 2007;132:1140-5.

20. Coxson HO, Chan IH, Mayo JR, Hlynsky J, Nakano Y, Birming-ham CL. Early emphysema in patients with anorexia nervosa. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:748-52.

21. Ohata M, Suzuki H. Pathogenesis of spontaneous pneumo-thorax. With special reference to the ultrastructure of emphy-sematous bullae. Chest 1980;77:771-6.

22. Bense L, Eklund G, Wiman LG. Smoking and the increased risk of contracting spontaneous pneumothorax. Chest 1987;92:1009-12.

23. Jansveld CA, Dijkman JH. Primary spontaneous pneumotho-rax and smoking. Br Med J 1975;4:559-60.

24. Cortes LE, Hoque LF, Nimo ME. Pitfalls in the diagnosis of pneumothorax. Presented at: American College of Surgeons 83rd Clinical Congress; Chicago, IL: October 12–17, 1997.

25. Melton LJ 3rd, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontane-ous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 1950 to 1974. Am Rev Respir Dis 1979;120:1379-82.

26. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG. Recurrence of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 1997;52:805-9.

27. Bense L, Wiman LG, Hedenstierna G. Onset of symptoms in spontaneous pneumothorax: correlations to physical activity. Eur J Respir Dis 1987;71:181-6.

28. Noppen M, Schramel F: Pneumothorax. Eur Respir Mon 2002;22:279-96.

29. Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynck H, Verstraete A; Vlaamse Werkgroep voor Medische Thoracoscopie en In-terventionele Bronchoscopie. Quantification of the size of primary spontaneous pneumothorax: accuracy of the Light index. Respiration 2001;68:396-9.

30. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur Respir J 2006;28:637-50.

31. Massard G, Thomas P, Wihlm JM. Minimally invasive manage-ment for first and recurrent pneumothorax. Ann Thorac Surg 1998;66:592-9.

32. Cole FH Jr, Cole FH, Khandekar A, Maxwell JM, Pate JW, Walk-er WA. Video-assisted thoracic surgery: primary therapy for spontaneous pneumothorax? Ann Thorac Surg 1995;60:931-5.

33. Schramel FM, Sutedja TG, Braber JC, van Mourik JC, Postmus

Özkan S ve ark. Spontan Pnömotoraksta Tedavi 23

PE. Cost-effectiveness of video-assisted thoracoscopic sur-gery versus conservative treatment for first time or recurrent spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1996;9:1821-5.

34. Inderbitzi RG, Leiser A, Furrer M, Althaus U. Three years’ expe-rience in video-assisted thoracic surgery (VATS) for spontane-ous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1410-5.

35. Balcı AE. Plevra hastalıklarında terapötik uygulamalar. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1:131-60.

36. Kahraman C, Akçalı Y, Elbeyli L. Spontan pnömotoraks ve te-davisi. Turkiye Klinikleri J Med Res 1990;8:253-7.

37. Tschopp JM, Boutin C, Astoul P, Janssen JP, Grandin S, Bolliger CT, et al. Talcage by medical thoracoscopy for primary spon-taneous pneumothorax is more cost-effective than drainage: a randomised study. Eur Respir J 2002;20:1003-9.

38. Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994;120:56-64.

39. Rehse DH, Aye RW, Florence MG. Respiratory failure following talc pleurodesis. Am J Surg 1999;177:437-40.

40. Rodriguez-Panadero F. Talc pleurodesis for treating malig-nant pleural effusions. Chest 1995;108:1178-9.

41. Kennedy L, Sahn SA. Talc pleurodesis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Chest 1994;106:1215-22.

42. Henry M, Arnold T, Harvey J; Pleural Diseases Group, Stan-dards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guide-lines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;58(Suppl 2):39-52.

43. Ayed AK, Chandrasekaran C, Sukumar M. Aspiration versus tube drainage in primary spontaneous pneumothorax: a ran-domised study. Eur Respir J 2006;27:477-82.

44. Murray KD, Matheny RG, Howanitz EP, Myerowitz PD. A lim-ited axillary thoracotomy as primary treatment for recurrent spontaneous pneumothorax. Chest 1993;103:137-42.

45. Simansky DA, Yellin A. Pleural abrasion via axillary thora-cotomy in the era of video assisted thoracic surgery. Thorax 1994;49:922-3.

46. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Loutsidis A, Hatzimich-alis A, Bellenis I, Exarchos N. Surgical treatment of sponta-neous pneumothorax: ten-year experience. World J Surg 1998;22:803-6.

47. MacDuff A, Arnold A, Harvey J; BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of spontaneous pneumothorax: Brit-ish Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65:18-31.


1İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir;2İskenderun Devlet Hastanesi, Acil Servis, Hatay

Hayriye GÖNÜLLÜ,1 Aydın Deniz KARATAŞ,2 Özge DUMAN ATİLLA,1 Şehnaz AKIN1

Ranitidine Bağlı Anafilaktik Reaksiyon:Olgu Sunumu

Anaphylactic Reaction Due to Ranitidine:A Case Report

ÖZETRanitidin, peptik ülser ve gastroözefageal reflü tedavisinde yaygın olarak kullanılan selektif histamin 2 reseptör antagonistidir. Mide-de asit salgısını azaltarak etki göstermektedir. Bununla birlikte se-lektif histamin 2 reseptör antagonistleri, histamin 1 reseptör anta-gonistleri ile kombine olarak, kronik ürtiker, anafilaksi ve anjiyoö-dem tedavisinde de kullanılmaktadır. Histamin 2 reseptör antago-nistlerinin kullanımında nadiren de olsa baş ağrısı, halsizlik, baş dönmesi, kabızlık, ishal, bradikardi, döküntü, jinekomasti ve ana-filaksi gibi yan etkiler görülebilir. Bu yazıda, ranitidin kullanımına bağlı anafilaksi gelişen bir olgu literatür eşliğinde sunuldu.

Anahtar sözcükler: Anafilaksi; ranitidin; yan etki.

SUMMARYRanitidine is a selective histamine-2 receptor antagonist commonly used in peptic ulcer and gastroesophageal reflux disease. It acts by re-ducing acid secretion in stomach. Nevertheless, selective histamine-2 receptor antagonists are utilized in the treatment of chronic urticaria, anaphylaxis and angioedema combined with histamin-1 receptor an-tagonists. Some adverse effects such as headache, fatigue, dizziness, constipation, diarrhea, bradycardia, rash, gynecomasty and anaphy-laxis are likely to be seen in the use of histamine-2 receptor antago-nists. Anaphylaxis case related to ranitidine use was presented in com-pany with literature in this study.

Key words: Anaphylaxis; ranitidine; advers effect.

OLGU SUNUMU CASE REPORT



İletişim (Correspondence): Dr. Hayriye Gönüllü. Halilağa Mah., Gölbaşı Sok., Çakaroğlu sitesi. B blok, Kat: 4 Daire: 11, Van, Turkey


25

GirişHistamin H2 reseptör antagonistleri (H2RA) peptik ülser, akut stres ülseri, gastroözofagaeal reflü hastalığı ve asit hi-persekresyonu ile ilgili bozukluklarda yaygın olarak kullanı-lan, genellikle iyi tolere edilebilen ilaçlar olarak bilinmekte-dir.[1] Günümüzde ranitidin gibi H2RA anafilakside, ikinci ba-samak tedavi ajanı olarak da kullanılmaktadır.[2] Ranitidine bağlı anafilaktik reaksiyonlar nadir olmakla beraber literatür-de mevcuttur.[1,3-5]

Bu yazıda, ranitidin oral alımı sonrasında acil servise başvu-ran ve yetersiz anamnez alınması nedeniyle, dispepsiye yö-

nelik intravenöz (iv) ranitidin uygulanan ve anafilaktik reak-siyon gelişen olgu sunuldu.

Olgu SunumuElli yaşında erkek hasta, mideden göğüse doğru yayılan yan-ma, soğuk terleme, fenalık hissi şikayeti ile acil servise geti-rildi. Başvuruda kan basıncı 80/50 mmHg, nabız 110/dk, so-lunum sayısı 16/dk idi. Hastanın bilinci açık oryante ve koo-pere, soğuk ve terli görünümde idi. Epigastrik bölgede pal-pasyonla hassasiyeti mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri olağandı. Kan basıncının düşük olması üzerine iv sıvı infüz-

5. Türkiye Acil Tıp Kongresi’nde (TATKON 2009) poster olarak sunulmuştur (29 Ekim - 1 Kasım 2009, Antalya).Presented at the 5th Turkey Emergency Medicine Congress (TATKON 2009) (October 29 - November 1, 2009, Antalya, Turkey).

yonu başlandı. EKG’de sinüs taşikardisi dışında anormal bul-gu yoktu. Hastaya acil serviste dispeptik şikayetlerine yöne-lik olarak 50 mg iv ranitidin infüzyonu 10 dk’da gidecek şekil-de uygulandı. Bu esnada alınan öyküde midede yanma, ek-şime gibi şikayetlerinden ötürü evde ranitidin tablet aldığı, alımından yaklaşık 45 dakika (dk) sonra göz kararması, baş dönmesi, baygınlık hissi olduğu ve şikayetlerinin geçmedi-ği öğrenildi.

Olgunun ranitidin dışında ilaç, yiyecek ve toksin ajana maru-ziyeti yoktu. Tedavi bittikten 10 dk sonra hastanın genel du-rumu kötüleşti. Bilinci konfüze hale geldi, siyanozu ve bron-kospazmı gelişti. Oksijen satürasyonunun düşmesi üzerine hava yolu kontrolü için hastaya 4 mg midazolam ve 100 mcg fentanil iv yavaş puşe yapılarak entübe edildi ve Balon-Valf-Maske sistemi ile solutuldu. Bu sırada monitörize edilen has-tada TA 60/40 mmHg, nabız 140/dk idi. Kontrol EKG’de sinüs taşikardisi ve inferior derivasyonlarda milimetrik ST segment elevasyonu saptandı. Hastada akut koroner sendrom ve ilaç alerjisi ön tanıları düşünüldü. Metilprednizolon 2 mg/kg iv yavaş puşe, feniramin maleat iv 10 dk’da uygulandı. Akut ko-roner sendrom ön tanısı mevcut olduğundan hastaya epi-nefrin tedavisi verilemedi.

Laboratuvar incelemesinde beyaz küre (WBC) 13,5 K/uL (4.0-10.0 K/uL) glukoz 141 mg/dl (74-106mg/dl) olarak bulun-du. Kardiyak belirteçleri ve diğer laboratuvar incelemeleri doğaldı. Solunum yetmezliğini açıklamak için çekilen beyin bilgisayarlı tomografisi (BBT) ve akciğer grafisinde patolojik bulgu saptanmadı. Hasta yoğun bakım ünitesine ranitidine bağlı anafilaktik reaksiyon ve AKS ön tanıları ile yatırıldı. Yo-ğun bakımdaki takiplerinde kardiyak belirteçleri yükselme-di. EKG değişikliği olmadı. Mekanik ventilatörde takip edi-len hasta, ajitasyonu ve arteriyel kan gazı değerlerinde dü-zelmenin beklenenden uzun sürmesi nedeniyle, ancak 2 gün sonra ekstübe edilebildi. Olgu yatışının 5. gününde ranitidi-ne bağlı anafilaktik reaksiyon tanısı ile taburcu edildi.

TartışmaAnafilaksi, alerjiye neden olan maddelerle temas sonrasın-da ani olarak meydana gelen potansiyel ölümcül olabilen, ciddi, sistemik alerjik reaksiyondur.[6] Görülme sıklığının acil servise başvuran hastalar arasında 10.000’de 2 ile 1.000’de 5 arasında değiştiği bildirilmiştir.[2] Anafilaksinin ilaçlar arasın-da en sık antibiyotikler ve radyokontrast maddelere karşı ge-liştiği ifade edilmiştir.[7,8] H2RA ve proton pompa inhibitörle-rinin her ikisine birlikte anafilaksi insidansının %0,3-0,7 ara-sında olduğu belirtilmektedir.[3] Ranitidinin hipersensitivite-ye hangi mekanizma yol açtığı tam olarak bilinmemekle bir-likte, IgE aracılıklı reaksiyonlar ve nonimmünolojik mekaniz-malar suçlanmaktadır.[3,5]

İlaç alerjisi tanısında ayrıntılı anamnez ve fizik muayene esas-

tır.[9] Klinik bulguların şiddetine göre anafilaksi, Evre 1; deri bulguları, Evre 2; deri tutulum, arteriyel hipotansiyon, solu-num güçlüğü veya öksürük, Evre 3; hayati tehdit eden kar-diyovasküler kollaps, taşikardi veya bradikardi, aritmi ve şid-detli bronkospazm, Evre 4; dolaşım yetmezliği, kardiyak ar-rest ve/veya respiratuvar arrest olarak sınıflandırılmaktadır.[7] Buna ek olarak, alerjik reaksiyon sırasında salınan inflama-tuar mediatörler tarafından indüklenen mast hücre aktivas-yonuna bağlı AKS, koroner arter spazmı (Kounis sendromu) olarak adlandırılmaktadır.[10]

Anafilaktik reaksiyonda, öncelikli olan hipotansiyon ve solu-num yolu problemlerinin çözümlenmesi, gerekirse hastanın entübe edilerek ileri hava yolu desteğinin sağlanmasıdır. Te-davide ilk ve en önemli adım hızla epinefrin uygulamak ve vasküler yatağı doldurup dolaşımın arttırılması için iv sıvı te-davisi vermektir. İkinci basamak tedavi kortikosteroidleri ve antihistaminikleri içerir.[11] Foti ve ark.[1] asetisalisilik asit aler-jisi olan hastaya anestezi premedikasyonu için iv ranitidin uyguladıklarını, gelişen anafilaksinin intramusküler (im) epi-nefrin ile düzeldiğini bildirmişlerdir. Rethnam ve ark.[3] akut pankreatit tedavisinde, bilinen metronidazol ve Hiyosin-N-butilbromür alerjisi olan hastaya, iv ranitidin uyguladıklarını, anafilaksiye bağlı kardiyopulmoner arrest geliştiği, hastanın zor entübe edildiği, iv epinefrin ve steroid ile düzeldiğini bil-dirmişlerdir. Walker ve ark.[5] ile Koh ve ark.[4] olgumuza ben-zer şekilde oral ranitidin alımını takiben anafilaktik reaksiyon gelişen ve epinefrin, steroid ve antihistaminik tedavi ile ol-guların düzeldiğini bildirmişlerdir. Biteker ve ark.[10] ise alerjik reaksiyonla beraber EKG değişiklikleri saptadıkları ve Kounis sendromu olarak sundukları olgu serilerinde tüm hastalarını, antihistaminik ve steroid ile tedavi etmişlerdir. Sunulan çalış-mada, evde oral ranitidin alımını takiben şikayetleri başlamış olan hastaya, acil serviste yetersiz anamnez alınması nede-niyle, iv ranitidin verilmiş ve evre 3 anafilaksi gelişmiştir. Olgu steroid, antihistaminik, iv sıvı tedavisi ve entübe edilerek ile-ri hava desteği sağlanması sonucunda düzelmiştir. Olgunun EKG bulguları ve klinik olarak tipik deri bulgularının yoklu-ğu nedeniyle, ön tanılar arasında akut koroner sendrom dü-şünülmüş, epinefrinin vazokonstriktör etkisi ile miyokard is-kemisini artıracağı ve ventriküler disritmilere yol açabilece-ği düşünülerek verilememiştir. Hızlı sıvı tedavisiyle kan ba-sıncı yükselen ve ileri hava yolu desteği ile solunumu kont-rol altına alınan hasta yoğun bakıma devredilmiştir. Akut ko-roner sendrom şüphesi nedeniyle, anafilakside öncelikli kul-lanılması gereken epinefrinin uygulanmayışı ve anamnezin yetersizliği nedeniyle anafilaktik ajanın ikinci kez uygulanışı, olgunun yönetiminde eksiklik olarak kabul edilebilir.

Kritik hastalarda analjezi ve sedasyonun, stres cevabını ve miyokardın O2 tüketimini azalttığı, hipoksiyi önlediği, prose-düral işlemlerlere olanak sağladığı bilinmektedir. Hemodina-mik olarak stabil olmayan hastalarda ilk tercih olarak, hista-


min deşarjı, hipotansiyon yapmaması ve etkisinin daha hız-lı başlaması nedeniyle fentanil önerilmektedir.[12] Bizim olgu-muzda, diğer opioidlere göre daha avantajlı olması nedeniy-le, fentanil yavaş puşe olarak uygulanmış, midazolam ile bir-likte entübasyonu kolaylaştırarak, hipoksinin ve diğer vital parametrelerin düzelmesini sağlamıştır.

SonuçAcil servislerde yaygın olarak kullanılan ranitidinin nadir de olsa anafilaktik reaksiyona yol açabileceği unutulmamalıdır. Acil servise hipotansif, soğuk ve terli gelen hastalarda ilaca bağlı anaflaksi ön tanıda düşünülmeli, öykü dikkatli alınma-lıdır.



Kaynaklar1. Foti C, Cassano N, Panebianco R, Calogiuri GF, Vena GA. Foti

C, Cassano N, Panebianco R, Calogiuri GF, Vena GA. Immuno-pharmacol Immunotoxicol 2009;31:414-6.

2. Köseoğlu Z, Sebe A, Köseoğlu A. Acil serviste anafilaksi ve akut alerjik reaksiyona yaklaşım. Arşiv 2006;15:159-76.

3. Rethnam U, Yesupalan RS. Anaphylactic reaction associated with Ranitidine in a patient with acute pancreatitis: a case re-

port. J Med Case Reports 2007;1:75.4. Koh YI, Park HS, Choi IS. Ranitidine-induced anaphylaxis: de-

tection of serum specific IgE antibody. Allergy 2006;61:269-70.5. Walker AI, Werfel S, Kick G, Przybilla B. Repeated anaphylac-

tic responses induced by oral challenge with ranitidine. Acta Derm Venereol 2010;90:189.

6. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the defi-nition and management of anaphylaxis: summary report--Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.

7. Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and lethal anaphy-laxis: a review. Allergy 2005;60:443-51.

8. Matasar MJ, Neugut AI. Epidemiology of anaphylaxis in the United States. Curr Allergy Asthma Rep 2003;3:30-5.

9. Gökmen NM, Ersoy R. İlaç allerjilerinin tanısında kullanılan testler. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28:48-57.

10. Biteker M, Duran NE, Biteker F ve ark. Kounis syndrome: first series in Turkish patients. Anadolu Kardiyol Derg 2009;9:59-60.

11. Rowe BH, Carr S. Anaplaxis and acute allergic reactions. İn: Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004. p. 247-52.

12. Sarıcaoğlu F, Akıncı SB, Dal D, Aypar Ü. Yoğun bakım hastalarında analjezi ve sedasyon. Hacettepe Tıp Dergisi 2005;36:86-90.

Gönüllü H ve ark. Ranitidine Bağlı Anafilaktik Reaksiyon 27

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara

Sertaç GÜLER, Ayfer KELEŞ, Ahmet DEMİRCAN, Cumali DOĞRU, Gülşah YAVUZ

İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi

Occipital Infarcts Presenting with Isolated Temporal Vision Loss: A Report of Two Cases and Review of the Literature

ÖZETErişkinlerde en sık 3. ölüm nedeni olmakla birlikte, serebrovaskü-ler hastalık en sık iş göremezlik sebebidir. Görme alanı defektleri oksipital lob enfarktlarının en önemli nörolojik sekelidir. İnme, ho-monim hemianopsilerin en sık sebebi olmakla birlikte inmeli has-talarda homonim hemianopsi %10 dolayında görünmektedir. Şa-şırtıcı olarak bu hastaların büyük bir kısmı görme alanı problem-lerinin farkında değildirler ve halen araç kullanmaya devam eder-ler. Literatürde temporal hemianopsi ile ilgili sadece yer yer olgu sunumu yapılmıştır. Bu yazıda, oksipital lob enfarktı sonucu izole temporal hemianopsiyle başvuran 47 ve 65 yaşında iki erkek has-ta sunuldu.

Anahtar sözcükler: Acil tıp; görme; hemianopsi; inme.

SUMMARYIn addition to being the third most common cause of death among adults, cerebrovascular diseases are the most common cause of disa-bility. Visual field (VF) defects are the most important neurologic se-quellae of occipital lobe infarcts. Stroke is the most common cause of homonymous hemianopia and approximately 10% patients with stro-ke are found to have a homonymous hemianopia. Interestingly, a lar-ge number of these patients may not be aware of their VF defects and most of them continue to operate motor vehicles. There are only spo-radic case reports of temporal hemianopia in published data. We re-port two male patients, aged 47 and 65, with isolated temporal hemi-anopia resulting from occipital lobe infarcts.

Key words: Emergency medicine; vision; hemianopia; stroke.

OLGU SUNUMU CASE REPORT



İletişim (Correspondence): Sertaç Güler. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Beşevler 06500 Ankara, Turkey


Girişİnme, Batı toplumlarında en sık üçüncü ölüm nedeni olmak-la birlikte, erişkinlerde en sık iş göremezlik, kısa ve uzun dö-nem hastane yatışı nedenidir.[1] Ancak şimdiye kadar inme ilişkili görme alanı defektleri, toplum-kökenli çalışmalarda fazlaca ihmal edilmiş olarak görünmektedir. Oysa inme son-rası gelişen görme alanı kayıpları, inme ilişkili iş göremezlik durumunun iyi tanımlanmış unsurunu oluşturmaktadır.[1]

Görme alanı kayıpları, oksipital lob enfarktlarının en önem-li nörolojik sekelidir.[2] Optik sinir lif grubu hasarı ve optik ki-

azma lezyonları da diğer nedenler olarak sayılabilir.[2] Hemi-anopsi, arka serebral arter enfarktlarına bağlı olarak görülen görme alanı kayıplarının %70’ ini oluşturan en sık görme ala-nı anomalisidir.[3]

Homonim görme alanı defektleri, görme fonksiyonunu önemli ölçüde bozmaktadır. Ayrıca bu klinik durumlar, inme hastalarında ilk ve izole yakınma oldukları zaman tanı süre-cinde gecikmelere neden olabilmektedirler.[4]

İnmede, homonim görme alanı defektlerinin görülme sıklığı %1.1- %10 arasında değişmektedir.[1]

28

Ancak izole sol ya da sağ göz temporal yarısında görme ala-nı kaybı ile başvuran ve oksipital enfarkt tanısı alan hasta sa-yısı olgu bildirimleri ile sınırlıdır.

Biz de bu yazıda, iki olgu sunumu ile görme alanı kayıpların-da arka serebral arter besleme alanı içindeki iskemik süreçle-rin ilişkisini vurgulamayı hedefliyoruz.

Olgu SunumuOlgu 1- Kırk yedi yaşında erkek, yaklaşık 5 saat önce başla-yan sağ gözde görme kaybı yakınmasıyla acil servise başvur-du. Hastanın ağrı, disfaji, dizartri, uyuşma, güçsüzlük ve ön-cesinde benzer bir yakınması yoktu.

Genel durumu iyi, kooperasyon ve oryantasyonu normaldi. Hastanın özgeçmişinde, trafik kazası sonucu sol bacak diz se-viyesinden itibaren amputeydi, bunun dışında özellik yoktu. Hastanın kan basıncı 130/80 mmHg, nabız 78 atım/dakika, solunum sayısı 14 soluk/dakika, vücut ısısı 37.2 ⁰C ve oda ha-vasında oksijen satürasyonu %96 olarak kaydedildi. Nörolo-jik muayenesinde sağ temporal hemianopsi tespit edildi. Pu-piller iki taraflı izokorik, ışık refleksi (IR) iki taraflı pozitif, krani-yal sinir muayenesi normaldi. Hastanın göz hareketleri nor-maldi. Motor ve duyusal defisiti, fasiyal asimetrisi saptanma-yan hastanın serebellar testleri becerikli ve plantar yanıtla-rı bilateral fleksördü. Hastanın fundoskopik muayenesinde patoloji saptanmadı. Standart kan tetkikleri, idrar tetkiki ve EKG’si normal olan hastanın iskemik/hemorajik inme ön ta-nısıyla beyin bilgisayarlı tomografisi (BBT) çektirildi.

Hastanın ayırıcı tanısında optik traktus lezyonu, optiokiaz-mal kavernom ve multiple skleroz (MS) da düşünüldü. Nöro-loji bölümüne konsülte edildi. Hastanın çekilen BBT’si, solda oksipital lobda parafalksiyan alanda hipodens alan ve kor-tikal sulkuslarda minimal silinme (akut erken-subakut en-farkt?) şeklinde rapor edildi. Hastanın yapılan kraniyal man-yetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi BBT ile ilinti-li olarak değerlendirildi (Şekil 1). Hastanın iskemik inme ta-nısıyla tedavisi düzenlenerek, acile başvurusundan bir gün sonra, nöroloji ara yoğun bakım ünitesine yatışı yapıldı. Has-ta, 4 gün sonra kalıcı sağ temporal hemianopsi sekeli ile nö-roloji poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu edildi.

Olgu 2- Altmış beş yaşında erkek acil servise yaklaşık 4 saat önce başlayan sol göz temporal yarıda görme kaybı şikayeti ile başvurdu. Hastanın ek olarak yaklaşık 1 dakikadan az sü-ren bir sol kulak çınlaması olmuş.

Hastanın benzer bir şikayeti veya herhangi bir ağrısı yok-tu. Özgeçmişinde esansiyel hipertansiyon ve aterosklerotik kalp hastalığı tanıları dışında özellik yoktu. Hastanın kan ba-sıncı 125/75 mmHg, nabzı 86 atım/dakika, solunum sayısı 12 soluk/dakika, vücut ısısı 36.8⁰C ve oda havasında oksijen sa-türasyonu %97 olarak saptandı. Standart kan tetkikleri, tam

idrar tetkiki ve EKG’si normal olan hastanın düzensiz asetil-salisilik asit 100 mg tb kullanımı mevcuttu. Nörolojik mua-yenesinde sol temporal hemianopsi tespit edildi. Bilateral pupilleri izokorik, kraniyal sinir muayenesi normal olarak değerlendirildi. Işık refleksi iki taraflı alınmaktaydı. Laterali-ze motor ve duyu defisiti olmayan hastanın serebellar test-leri becerikli ve plantar yanıtları bilateral fleksördü. Göz ha-reketleri, akomodasyon refleksi ve fundoskopik muayenesi normaldi. Hastanın iskemik/hemorajik inme ön tanısıyla çe-kilen BBT sinde akut patoloji saptanmadı. Nöroloji bölümü-ne konsülte edildi. Geçici iskemik atak/presenkop öntanıla-rıyla takip edilen hastanın tedavisi asetilsalisilik asit 300 mg PO olarak düzenlenerek difüzyon MRG’si yapıldı. MRG sonu-cu sol serebellar hemisfer vermis sol yarısı ve sağ oksipital lobda akut iskemik süreç ile uyumlu (Şekil 2a ve 2b) olarak rapor edilen hasta, acil servise başvurusundan yaklaşık 36 saat sonra iskemik inme tanısıyla nöroloji servisine yatırıldı. Hasta yatışından 6 gün sonra, sol temporal hemianopsi se-keliyle asetilsalisilik asit 300 mg/gün kullanması önerilerek taburcu edildi.

TartışmaGörme duyusu ve sistemi en önemli duyularımızdan biri ola-rak, veriyi toplamayı ve işlemeyi ve bu verileri değişen di-namik çevremizle nasıl ilişkilendireceğimizi belirler. Nörolo-jik hastalıklar veya hasarlar, bir kısım hastayı belli derecelere kadar görsel, algısal veya bilişsel olarak tam fonksiyon göre-mez halde bırakabilmektedirler.[5] Bu fonksiyon bozuklukları

Şekil 1. FLAIR kraniyal MRG incelemesi: Solda oksipital lobda parafalksiyan alanda hiperintens alan ve kortikal sulkuslarda min-imal silinme.

Güler S ve ark. İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu 29

içerisinde hemianopsi; evde veya dışarda mobilizasyon, oku-ma, tanıdık olmayan çevre ve mekanlara oryantasyon gibi gündelik aktiviteleri ileri derecede sınırlandırması bakımın-dan önemli bir yere sahiptir.[3] Görme alanı defektleri, oksi-pital lob enfarktlarının en önemli sonuçlarından biridir. Di-ğer bulguları arasında amnezi, afazi, disleksi, diskalküli, renk anomisi, dezoryantasyon ve görsel agnozi sayılabilir.[2] Bizim sunduğumuz ilk olguda, görme alanı kaybı dışında hastanın herhangi bir şikayeti ve bulgusu yokken, ikinci olgumuz ek olarak sol kulakta çınlama tariflemişti ancak tinnitusun ok-sipital lob enfarktlarıyla gösterilmiş bir ilişkisine literatürde rastlanmamıştır.

Geddes ve ark.’nın[6] yaptıkları ve 55 yaşın üzerindeki 18.827 inme geçirmiş katılımcının oluşturduğu bir çalışmada, in-meyle ilişkili bildirilen sağ ve sol gözdeki görme alanı defekt-leri sırasıyla %0.5 ve %0.7 olarak belirlenmiştir. Aynı çalışma-da kognitif bozukluklar (%33), ekstremite güçsüzlüğü (sağ alt ekstremite için %33, sol alt ekstremite için %27) ve ko-nuşma bozukluğu (%27) en sık problemler olarak göze çarp-maktadır. Başka bir çalışmada, 9.2 yılın üzerinde bir gözlem süresi sonunda kesinleştirilmiş inme tanılı 474 hastanın ko-hortunda (402 tanesi [%84.8] iskemik; 72 tanesi [%15.2] he-morajik) en sık şikayet %80 oranında herhangi bir bölgede güçsüzlük iken, hemianopsi %14.6 ve diplopi %5.5 hastada saptanmıştır.[7] Gilhotra ve ark.’nın[1] 49 yaş ve üstü hastalar-da yaptıkları çalışmada ise toplamda 3216 hastanın 25 inde homonim görme alanı defektleri saptanmıştır (%0.8) ve bu 25 hastanın 13’ü inme öyküsü vermiştir (%52). Bu 25 hasta-nın 9’unda tam hemianopsi, 8’inde kuadranopsi, 7’sinde tam olmayan kuadranopsi ve 1 hastada tam olmayan hemianop-si saptanmıştır. Bizim sunduğumuz iki hastanın da ’tek göz-de temporal yarıda görme alanı kaybının, bu çalışmadaki in-komplet hemianopsi kategorisine girmiş olduğu düşünü-lürse aslında çok da sık görülmeyen bir komplikasyon oldu-ğu görülmektedir. İnme dışında görme alanı defektlerine tü-mörler, travma, enfeksiyonlar ve konjenital lezyonlar sebep olabilmekle beraber yine de izole homonim görme alanı ka-

yıplarında neden %40-90 oranında arka serebral arter sula-ma alanındaki iskemilerdir.[1]

Aynı çalışmada[1] şaşırtıcı olarak inme öyküsü veren ve gör-me alanı defekti saptanan 13 hastanın, sadece 3 tanesi (%30) görme alanı kaybının farkındadır. Sunduğumuz iki hastanın da acil servise başvuru sürelerinin, şikayetlerinin başlangı-cından yaklaşık 5 saat sonra olduğu düşünülürse bu hasta-lar için böyle bir durum söz konusu değildir. Yine bu çalışma-da, homonim görme alanı defektine sahip 25 hastanın sa-dece 7 tanesi araç kullanmayı bıraktığını söylerken, 12 tane-si halen araba kullanmaya devam ettiğini bildirmiştir.[1] Bizim de telefonla ulaştığımız ilk hastamız, ampütasyonu nedeniy-le araç kullanmadığını belirtirken, okuma, yazma ve merdi-ven inme-çıkma gibi aktiviteleri rahatlıkla yapabildiğini be-lirtmiştir. İkinci hastamıza birkaç kez aranmasına rağmen ulaşılamamıştır.

Birçok ülkede hemianopsi ve quadranopsili hastalara sürücü ehliyeti verilmemektedir.

Gilhotra ve ark.’nın[1] yaptığı çalışmanın en önemli vurgula-rından biri de, homonim görme alanı defektleriyle yaş, hiper-tansiyon, diyabet ve böbrek fonksiyon bozukluğu arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş olmasıdır. İlk üç faktör inme için tanımlanmış risk faktörlerindendir ve sundu-ğumuz ikinci olgu görece yaşlı bir hasta olup, hipertansiyon öyküsüne sahiptir.

İnme hastalarında hemianopsinin spontan iyileşmesi gö-rülebilmektedir ancak çoğu hasta rezidüel görme alanı de-fektleriyle yaşamaya devam etmektedir.[3] İnme hastalarında görme alanı defektlerinin saptanması ile tanının kesinleştiril-mesi arasında geçen süre oldukça uzundur ve bu grup has-talarda görme alanı defektlerini erken saptamak , bu hastala-rın uzun dönem fonksiyonel sonuçlarının diğer inme hasta-larına göre daha kötü seyretmesi nedeniyle oldukça önem-lidir.[4]

SonuçAcil tıp hekimi, görme alanı defektlerinde, iskemik inmeyi ekarte edinceye kadar güçlü bir öntanı olarak düşünmeli-dir.



Kaynaklar

1. Gilhotra JS, Mitchell P, Healey PR, Cumming RG, Currie J. Hom-onymous visual field defects and stroke in an older popula-tion. Stroke 2002;33:2417-20.

Şekil 2. Difüzyon MRG incelemesi: (a) Sol serebellar hemis-ferde iskemik değişiklikler ve (b) sağ oksipital lobda iskemik değişiklikler.

(a) (b)


2. Keklikoglu HD, Yoldas TK, Coruh Y. A case report of bilateral superior altitudinal hemianopia with cerebral infarction. Neurologist 2010;16:132-5.

3. Nelles G, Widman G, de Greiff A, Meistrowitz A, Dimitrova A, Weber J, et al. Brain representation of hemifield stimulation in poststroke visual field defects. Stroke 2002;33:1286-93.

4. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homony-mous hemianopias: clinical-anatomic correlations in 904 cas-es. Neurology 2006;66:906-10. [Abstract]

5. Riggs RV, Andrews K, Roberts P, Gilewski M. Visual deficit in-

terventions in adult stroke and brain injury: a systematic re-view. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:853-60.

6. Geddes JM, Fear J, Tennant A, Pickering A, Hillman M, Cham-berlain MA. Prevalence of self reported stroke in a popula-tion in northern England. J Epidemiol Community Health 1996;50:140-3.

7. Rathore SS, Hinn AR, Cooper LS, Tyroler HA, Rosamond WD. Characterization of incident stroke signs and symptoms: findings from the atherosclerosis risk in communities study. Stroke 2002;33:2718-21.

31Güler S ve ark. İzole Temporal Görme Kaybı ile Başvuran İki Oksipital Enfarkt Olgusu

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(1):2 [32] doi: 10.5505/1304.7361.2011.32032

TANI: Hipertrigliserideminin Yol Açtığı Akut Pankreatit

Normalden farklı görünümdeki kan örne-ği 5000 rpm de 10 dakika santrifüj sonra-sında 1/10 oranında dilüe edilerek tekrar çalışıldı. Laboratuvar tetkiklerinde trig-liserit 2559 mg/dL (30-199 mg/dL), total kolesterol 436 mg/dL (110-199 mg/dL), amilaz 171 U/L (28-100 U/L), lökosit 8.2 K/uL (4.0-10.0 K/uL), glukoz 123 mg/dL (74-106 mg/dL), kalsiyum 9.1 mg/dL (8.8-10.6 mg/dL) saptandı. Hastaya klinik, laboratu-var ve görüntüleme sonuçlarına göre hi-pertrigliserideminin neden olduğu akut pankreatit tanısı kondu.

Akut pankreatitin önemli bir nedeni olan hipertrigliseridemi, tüm akut pankrea-tit olgularının %1’inden daha azından so-rumludur.[1] Hiperlipidemik hastaların ise %12-38’inde akut pankreatit gelişebil-mektedir.[2] 1000 mg/dl üzerindeki trigli-serid düzeyleri artmış pankreatit riski ile ilişkilidir.[1] Bu olgularda, pankreatik lipa-zın trigliseritleri hidrolizi sonucunda or-taya çıkan serbest yağ asitleri, asiner hüc-relerde ve kapiller membranlarda hasar meydana getirerek akut pankreatit ata-ğı geliştirebilir.[3] Hipertrigliserideminin yol açtığı akut pankretitlerde beklenenin altında amilaz ve lipaz değerleri görüle-bilir.[4] Nitekim bizim olgumuzda da kan

amilaz değeri eşik değerinin üç katından daha az olarak ölçülmüş, ancak tanı klinik ve radyolojik olarak konulmuştur.

Acil servis hekimleri karın ağrısı ile başvu-ran, somon rengi ve süt kıvamında serum örneği olan hastalarda hipertrigliseride-minin yol açtığı akut pankreatiti ön tanı-da düşünmeli, hastalardan kan lipit pane-lini istemelidir. Hipertrigliserideminin yol açtığı akut pankereatitlerde serum ami-laz düzeyi beklenenden düşük olabilece-ği akılda tutulmalı ve tanı için ileri görün-tüleme yöntemlerini kullanmalıdır.

Kaynaklar1. Khoury G, Deeba SS. Pancreatitis. emedi-

cine from WebMD (updated: Jun 28, 2010; accessed: Aug 30, 2010). Available at: http://emedicine.medscape.com/article/181364-overview.

2. Toskes PP. Hyperlipidemic Pancreatitis. Gas-troenterol Clin North Am 1990;19:783-91.

3. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, et al. Acute pancreatitis: bench to the bedside. Gasrtoenterology 2007;133:1056.e1-1056.e25.

4. Yadav D, Pitchumoni CS. Issues in Hyper-lipidemic Pancreatitis. J Clin Gastroenterol 2003;36:54-62.

[2 nolu sayfanın devamıdır.]

32



İletişim (Correspondence): Dr. Cenker Eken. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 07059 Antalya, Turkey


33KLİNİK KLAVUZ CLINICAL POLICY

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Antalya

Cenker EKEN

Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi: Acil Serviste Akut İshalli Hastaya Yaklaşım

Current Clinical Management Suggestions: Emergency Department Management of a Patient with Acute Diarrhea

ÖZETHekimlerin mevcut güncel bilimsel kanıtlar eşliğinde hasta bakma-sı, hem hizmet kalitesine artıracak hem de hekimleri yasal prob-lemlerden koruyacak bir yöntemdir. Bu makalede, acil servise akut ishal ile başvuran yetişkin hastalarda en uygun tetkik ve tedavi mo-dalitelerini, literatür analizi yaparak güncel kanıtlar eşliğinde belir-lemeyi amaçladık. Bu “Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi” için literatür taraması yapılmadan önce ishal ile ilgili toplam altı adet klinik soru oluşturuldu. Klinik sorularla ilintili olan anahtar kelimeler belirlen-dikten sonra literatür taraması yapıldı. Literatür taramasında Pub-Med (1966’dan bu yana), Cochrane Systematical Reviews, Cochrane Central Registered of Controlled Trials veri tabanları kullanıldı. Ana-liz sonunda;

1. Acil servise akut ishalle başvuran hastalarda etkene bakılmaksı-zın antibiyotik başlanabilmesi konusunda; Tavsiye Düzeyi: B.

2. Acil servise akut ishalle başvuran hastalarda antibiyotik ile bera-ber loperamide kullanılabilmesi konusunda; Tavsiye Düzeyi: A.

3. İnvaziv olmadığı düşünülen ishalli hastalarda antibiyotik olma-dan loperamide kullanımı konusunda: Tavsiye Düzeyi: B.

4. Akut ishalde “Saccharomyces boulardii” kullanımının ishal süresi-ni kısaltması konusunda; Tavsiye Düzeyi: C.

5. Akut ishalli hastalarda kültür pozitifliği ile ilişkili olan bulgular;

a. Yüksek ateş: Tavsiye Düzeyi A.

b. Yüksek CRP düzeyleri: Tavsiye Düzeyi B.

c. Kanlı gaita: Tavsiye Düzeyi C.

6. Hyoscine N-Butylbromide akut ishalli hastalarda etkili midir? Tavsiye Düzeyi: C,

olarak saptandı.

Anahtar sözcükler: Akut ishal; antibiyotik; Hyoscine N-Butylbromide; lope-ramide; Saccharomyces boulardii.

SUMMARYProviding medical care based on the current available evidence is a practice which can improve the service quality and protect physicians from potential legal problems. In the present study, we aimed to de-termine the most suitable diagnostic and treatment modalities by re-viewing the literature on the basis of current evidence in patients who present to the emergency department (ED) with acute diarrhea. Six clinical questions have been formulated before the literature review has been performed on this “Current Clinical Management Sugges-tions”. A literature review was conducted after the key words related to those clinical questions had been determined. The databases used to select the relevant articles were PubMed (since 1966), Cochrane Sys-tematical Reviews and Cochrane Central Registered of Controlled Tri-als. The following findings were noted after the analyses:

1. Starting antibiotic therapy in patients presenting to the ED with acute diarrhea without considering the underlying cause: Recom-mendation Level B,

2. Starting loperamide together with antibiotics in patients present-ing to the ED with acute diarrhea: Recommendation Level A,

3. Starting loperamide without initiating antibiotics in patients with acute diarrhea thought to be non-invasive: Recommendation Level B,

4. Reducing the diarrhetic time by using “Saccharomyces Boulardii” in acute diarrhea: Recommendation Level C,

5. Findings related to the existence of a positive culture in patients with acute diarrhea:

a. Fever: Recommendation Level A,

b. High CRP levels: Recommendation Level B,

c. Bloody stool: Recommendation Level C,

6. Reducing the intestinal colic by using ‘Hyoscine N-Butylbromide’ in patients with acute diarrhea: Recommendation Level C.

Key words: Acute diarrhea; antibiotics; Hyoscine N-Butylbromide; loperamide; Saccharomyces boulardii.

GirişAkut gastroenterit, gastrointestinal traktın enflamasyonu-nu tanımlayan bir terim iken, en sık başvuru şekli ise ishal-dir. Türkiye İstatistik Kurumunun verilerine göre ülkemizde 2004 yılında 127.280 adet gastroenterit ve bunlardan fark-lı olarak da 11.838 adet basilli dizanteri ve amebiazis vaka-sı bildirilmiştir.[1] Ancak bu rakam muhtemelen gerçek sayı-yı yansıtmamakta olup, Amerika Birleşik devletlerinde sene-lik tahmin edilen ishal vakası 100 milyon civarındadır.[2] Dün-ya Sağlık Örgütünün (DSÖ) verilerine göre ise her sene tüm dünyada iki milyar ishal vakası görülmektedir.

Akut gastroenterit tüm yaş gruplarında mortalite ve morbi-ditenin en önemli nedenlerinde birisidir. 2004 yılında dar ge-lirli ülkelerde tüm yaş gruplarında ölümlerin en önemli üçün-cü nedeni iken (tüm ölümlerin %6.9’u), beş yaş altı ölümlerin ise en önemli ikinci nedenidir.[3]

İshal günde üç veya daha fazla (veya normal dışkılama alış-kanlığından daha fazla) yumuşak kıvamda veya sulu dış-kılama olarak tanımlanır. Akut ishal sıklıkla bakteriyel, viral ve parazitik etkenlerden kaynaklanan enfeksiyoz nedenlere bağlı gelişir. Gelişmekte olan ülkelerde en sık iki patojen ro-tavirüs ve Eschericia coli’dir.

İshal ile beraber karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateş gibi semptomlar olabilir. Sık dışkılama da hastalar için rahatsızlık vericidir. İshalin neden olduğu semptomların azalması ve sü-resinin kısaltılması acil servis hekimleri açısından bu hastala-rın yönetiminde önemli konulardan birisidir. Bu nedenle, is-halli hastalarda spazmolitik ajanların kullanımı, hangi hasta-lara antibiyotik yazılacağı ve ishalinin süresinin kısaltılması gibi konular hep tartışma konusu olmuştur.

Türkiye Acil Tıp Derneği tarafından hazırlanan bu ilk Gün-cel Klinik Yaklaşım Önerisi (Clinical Policy) ile acil servise ishal nedeniyle başvuran hastaların yönetiminde kullanılan teda-vi yöntemlerinin tıbbi literatür eşliğinde değerliliğinin ve et-kinliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

MetodolojiBu “Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi” için literatür taraması ya-pılmadan önce ishal ile ilgili klinik sorular oluşturulmuştur. Klinik sorularla ilintili olan anahtar kelimeler belirlendikten sonra literatür taramasına geçilmiştir. Literatür taramasında PubMed (1966’dan bu yana), Cochrane Systematical Reviews, Cochrane Central Registered of Controlled Trials veri tabanla-rı kullanılmıştır.

Konu ile ilgili öncelikle meta-analiz veya sistematik derle-meler taranmış olup, yokluğunda literatürde bulunan klinik araştırmalar değerlendirilmiştir. Eski tarihli meta-analizlerde, yayın tarihinden sonra yeni klinik araştırmalar yapılıp yapıl-

madığı da araştırılmıştır. Ayrıca konu ile ilgili saptanan maka-lelerin kaynaklar bölümü de taranarak ek araştırmaların at-lanmaması amaçlanmıştır.

Bu “Güncel Klinik Yaklaşım Önerisi”nde birkaç makale hariç diğer tüm makaleler 18 yaş ve üstü hastaları kapsayan araş-tırmalardır. Bu nedenle bu kılavuzun sonuçları yetişkin has-talar için yorumlanmalıdır. Sonuçların çocuklar için yorum-lanması uygun olmayıp, bu konu ile ilgili çocuk hastaları kap-sayan araştırmaların analiz edilmesi gerekmektedir.

Acil serviste spesifik etken tanımlamak mümkün olmadığı için, etkene bakılmaksızın akut ishalli hastaları çalışan maka-leler değerlendirilmiştir. Spesifik etkenler için uygun tedavi modalitelerini araştıran makaleler bu analizin dışında tutul-muştur.

Çalışmaların kalitelerinin belirlenmesi için kullanılan ölçüt-ler aşağıda belirtilmiştir. Tam metnine ulaşılabilen makaleler aşağıda belirtilen ölçütlere göre değerlendirilmiş olup, sade-ce özetlerine ulaşılabilen makalelerde ise bu ölçütler kulla-nılamamıştır.

Randomize kontrollü çalışmalar için, “Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions” kitabı referans alındı ve aşağıda belirtilen kıstaslar kullanılarak çalışma kalitesi belir-lendi:

1. Randomizasyon;

a. “gerçekleştirildi”,

b. “gerçekleştirilmedi”,

c. “net değil”

2. Concealment of allocation;

a. “yeterli”,

b. “yetersiz”,

c. “net değil”

3. Sonuçların kör olarak değerlendirilmesi;



c. “net değil”

4. “Intention to treat” analizi;



c. “net değil”

“Concealment of allocation” terimi hastaların gruplara atan-ması işlemlerinin kör olarak yapılması, yani hastaların çalış-ma gruplarından birisine atanırken tarafsız olunması anlamı-na gelir.


“Intention to treat” ilkesi ise hastanın atandığı grupta tedaviyi bıraksa dahi sonucunun takip edilip istatistiksel analizi alın-ması anlamını taşımaktadır.

Bu kıstaslar değerlendirilerek çalışmalar kaliteleri açısından üçe ayrıldı:

A- Bütün kıstasların karşılanması;

a) Taraf tutma ihtimali düşük çalışmalar, güvenilir çalış-malar,

B- Bir veya daha fazla kıstasın kısmen karşılanması;

a) Orta derecede taraf tutma ihtimali olan çalışmalar, so-nuçlar üzerinde şüphe olan çalışmalar,

C- Bir veya daha fazla kıstasın hiç karşılanmadığı durumlar;

a) taraf tutma ihtimali yüksek olan çalışmalar, sonuçların güvenilir olmadığı çalışmalar.

Tavsiye düzeyleri ise aşağıdaki ölçütlere göre belirlendi:

Seviye A - Birçok randomize kontrollü çalışmadan çıkarılan sonuç,

Seviye B - Tek bir randomize çalışmadan yada birden fazla randomize olmayan çalışmalardan çıkarılan sonuçlar,

Seviye C - Uzman görüşü.

Tanısal çalışmalarda ise araştırmanın kalitesi Quality Assess-ment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS) skoruna göre belirlendi. QUADAS skoru yedi ve üstü çalışmalar kaliteli ola-rak kabul edildi.[26]

QUADAS

1. Çalışmaya alınan hastalar testin pratikte kullanılacağı hastaları temsil ediyor mu?

a) Çalışmaya alınan hastalar testin pratikte kullanılacağı hastaları temsil etmelidir.

b) Kontrol grubu ile hasta olduğu bilinen kişileri çalışma-ya dahil eden araştırmalarda bu sorunun cevabı hayır ol-malıdır.

2. Çalışmaya alınma kriterleri tam olarak açıklanmış mı?

3. Referans standart (altın standart) hastalığı tanıyacak ka-dar iyi mi?

4. Test ile altın standart arasındaki süre hedef hastalığın de-ğişmeyeceği kadar kısa mı?

5. Bütün örnekleme mi yoksa örneklemden rastgele seçil-miş bir gruba mı altın standart uygulanıyor?

a) Burada sorgulanan altın standart yapılması kararı test sonucuna göre mi veriliyor.

b) Testin yapıldığı tüm hastalara altın standart uygulanı-yorsa cevap evet, bir bölümüne uygulanıp, bir bölümüne uygulanmıyorsa cevap hayır olacaktır.

6. Test sonucuna bakılmaksızın tüm hastalara aynı altın standart mı uygulanıyor?

7. Altın standart araştırılan testten bağımsız mı (araştırılan test altın standardın bir parçası mı)?

8. Araştırılan test daha sonra tekrar edilebilecek şekilde ay-rıntılı anlatılmış mı?

9. Altın standart daha sonra tekrar edilebilecek şekilde ay-rıntılı anlatılmış mı?

10. Testin sonuçları altın standardın sonuçları bilinmeden mi yorumlanmış?

11. Altın standardın sonuçları testin sonuçları bilinmeden mi yorumlanmış?

12. Testin yorumlanmasında kullanılan hastaya ait bilgilere testin hem uygulanması hem de yorumlanması sırasında ulaşılabiliyor mu?

13. Yorumlanamayan, belirsiz veya arada olan test sonuçları rapor edilmiş mi?

14. Çalışmadan çıkan hastalara ait detaylar yeterince net açıklanmış mı?

Soru 1: Acil servise akut ishal ile başvuran hastalarda antibi-yotik verilmeli midir?

Acil servise akut ishal ile başvuran hastalarda altın standart bir tanı yöntemi kullanılmadığı için etkeni belirlemek, net olarak viral yada bakteriyel kökenli ayırımı yapabilmek müm-kün değildir. Bu nedenle bu analizde acil servise akut ishal nedeniyle başvuran etkene bakılmaksızın antibiyotik ve pla-sebonun karşılaştırıldığı çalışmalar dahil edildi. “Diarrhea” ve “antibiotic” anahtar kelimeleri kullanılarak literatür taraması gerçekleştirildi. Konu ile ilgili altı adet çalışma bulundu. An-cak, çalışmaların bazıları çok eski tarihlerde yapılmış çalışma-lar olduğu için sadece çalışma özetleri değerlendirilebildi ve bu araştırmaların kaliteleri hakkında yorum yapılamadı.

Ericsson ve ark.’nın[4] yapmış olduğu çalışmada etkene bak-maksızın akut turist diyaresi olan 181 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar üç gruba ayrılmış ve sırasıyla beş günlük ciprofloxacin, trimetaprim-sülfametasozol ve placebo veril-miştir. Ortalama ishal süreleri üç grupta sırasıyla 29, 20 ve 81 saat olarak saptanmıştır. Noguerado ve ark.’nın[5] yaptığı ça-lışmada ise akut ishali olan 16 yaş ve üstü 117 hasta etkene bakılmaksızın çalışmaya alınmıştır. Tedavi grubuna tek doz 400 mg ofloxacin, diğer gruba ise plasebo verilmiştir. Oflo-xacin grubunda ishal süresi ortalama 2.56 gün iken, plasebo grubunda 3.41 gün olarak saptanmıştır. Dryden ve ark.’nın[6] yaptığı çalışmada etkene bakılmaksızın 173 akut ishalli hasta alınmış. Bir gruba 500 mg ciprofloxacin beş gün, diğer gru-ba ise plasebo verilmiş ve diyare suresi ilaç grubunda daha kısa bulunmuştur. Ancak özetinde çalışmaya ait rakamlar ve-rilmemiştir. Taylor ve ark.’nın[7] yaptığı diğerlerine göre daha güncel bir çalışmada ise etkene bakılmaksızın akut ishalli

Eken C ve ark. Acil Serviste Akut İshalli Hastaya Yaklaşım 35

hastalar çalışmaya alınmıştır. Bir gruba rifaximin (n=197), di-ğer gruba ciprofloxacin (n=101) ve üçüncü gruba da plase-bo (n=101) verilmiştir. Gruplarda ishal başlama süreleri ben-zer bulunmuştur. Çalışma sonunda forme gaita görülme sü-resi rifaximin grubunda 32 saat, ciprofloxacin grubunda 28.8 saat ve placebo grubunda 65.5 saat olarak saptanmıştır. Bu çalışmadan randomize olarak bahsedilmesine rağmen, ran-domizasyon detaylı olarak anlatılmamıştır. Ayrıca “allocati-on concealment” belirtilmemiştir. Ancak, analizler “intention to treat” ilkesine göre yapılmıştır. Salam ve ark.[8] son 24 sa-atte turist diyaresi başlayan 83 hastaya tek doz 500 mg cip-rofloxacin ve placebo vermiştir; 24 saat sonunda forme gai-tası olan hasta oranı tedavi grubunda %64, plasebo grubun-da ise %11, 48. saatte %82 vv %42, 72. saatte ise %93 ve %79 olarak saptanmıştır. Yine Salam ve ark.[9] tarafından yapılan ve tek doz ciprofloxacinin placebo ile karşılaştırıldığı diğer bir çalışmanın verilerine ise ulaşılamadı.

Acil servise akut ishalle başvuran hastalarda etkene bakıl-maksızın antibiyotik başlanabilmesi konusunda; Tavsiye Dü-zeyi: B.

Soru 2: Acil servise ishal ile başvuran hastalarda antibiyotik ile beraber loperamide kullanılabilir mi?

Loperamide bir opioid reseptör agonistidir ve μ-opioid re-septörleri üzerinden etkisini gösterir. Miyenterik pleksusun aktivitesini azaltarak bağırsakta longitüdünal düz kas hare-ketlerinin azalmasına neden olur. Bu mekanizma ile bağırsak aktivitesini azalttığı, dışkılama sayısının azalmasına ve hasta-ların karın ağrısı ile sık dışkılama nedeniyle ortaya çıkan ra-hatsızlıklarını düzeltebileceği düşünülmektedir. “Loperamid” ve “gastroenteritis” ve “diarrhea” anahtar kelimeleri kullanıla-rak tarama gerçekleştirildi.

Bu sorunun cevabı ile ilgili Riddle ve ark.[10] tarafından 2008 yılında turist diyaresi olan hastalarda antibiyotiğe ek olarak loperamid kullanımına ilişkin bir meta-analiz yayınlanmıştır. Bu meta-analizin hasta popülasyonunu turist diyaresi olan hastalar oluşturmuştur. Meta-analize dahil edilen çalışma-larda en çok saptanan patojen Eschericia coli (%28), Shigel-la (%11), Compylobacter ve Salmonella olarak saptanmıştır. Bu meta-analize dokuz çalışma dahil edilmiş olup, bunların yedi tanesi randomize, çift kör plasebo kontrollü çalışmalar iken, iki tanesi değerlendiren kişinin kör olduğu çalışmalar-dır. Çalışmalarda kullanılan antibiyotikler azitromisin, levof-loksazin, ciprofloksazin ve trimetoprim-sülfametaksozol ve rifaksimin iken, loperamid ilk gün 4 mg, daha sonraki gün-lerde de 2 mg olacak şekilde kullanılmıştır. 24. saatte klinik iyileşmeyi değerlendiren altı çalışma bulunmuş ve Odds oranı 2.58 (%95 CI: 1.84 ile 3.62) olarak saptanmıştır. 48. sa-atteki klinik iyileşmeyi değerlendiren altı çalışmanın anali-zinde ise OR: 2.15 (%95 CI: 1.5 ile 3.09) olarak saptanırken, 72. saatteki klinik iyileşme için OR: 1.4 (%95 GA: 0.91 ile 2.14)

olarak saptanmıştır. OR’nin 1’in üzerinde olması lopermid kullanımını destekler iken, altında olması plasebo lehine-dir. Yukarıda belirtilen Odds oranlarına göre 24 ve 48. saat-te loperamid kullanımı klinik iyileşmede etkin iken, 72. sa-atte anlamlılık saptanmamıştır. Loperamid kullanan ve kul-lanmayan hastaların tedavinin başlaması ile sulu dışkılama-nın kaybolması arasında geçen süre açısından farkı karşı-laştırıldığında meta-analizde beş çalışma refere edilmiş an-cak üç çalışmada semptomların başlama süresi belirtilme-diği için biz iki çalışmanın sonuçlarını burada vermeyi uy-gun gördük. Çalışmaların birincisinde bu süre 5.2 saat (%95 GA: 4.1 ile 6.3) iken, diğerinde 23 saat (%95 GA: 21.5 ile 24.5) olarak saptanmıştır. Loperamid kullanımına bağlı en sık bil-dirilen yan etki konstipasyon olup, bu çok nadir olarak gö-rülmüştür. 2008 sonrası için yapılan taramada meta-analize ek olabilecek yeni bir randomize kontrollü çalışma buluna-mamıştır.

Acil servise akut ishalle başvuran hastalarda antibiyotik ile beraber loperamide kullanılabilmesi konusunda; Tavsiye Dü-zeyi: A

Soru 3: Acil servise akut ishal ile başvuran hastalarda antibi-yotik olmadan tek başına loperamid kullanılabilir mi?

Literatürde bu soruyu araştıran toplam altı çalışma saptan-dı. Bu altı çalışmadan ikisinin tüm metnine ulaşılabildi.[11,12] Diğer dört çalışmanın ikisinin özetine ulaşılabilirken,[13,14] son iki çalışmaya ait herhangi bir veriye ulaşılamadı.[15,16]

Kaplan ve ark.’nın[11] yaptığı çalışmada loperamid grubuna 116 hasta, placebo grubuna ise 107 hasta alınmış, anstabil ve invaziv gastroenterit düşünülen hastalar çalışmadan dışlan-mıştır. Gaitanın normale dönme süresi loperamid grubunda 23.4 saat (ortanca), placebo grubunda ise 39 saat olarak sap-tanmış. Van Loon ve ark.’nın[12] yaptığı daha küçük hasta sayılı bir çalışmada ise loperamid ve plasebo karşılaştırılmıştır (lo-peramid grubu: 20 hasta ve placebo grubu: 23). Kan ve mu-kus içeren, ayrıca ateşi olan hastalar çalışmadan dışlanmıştır. Üçüncü, 4. ve 5. günlerde dışkılama sayısı açısından fark yok-ken, ikinci günde loperamid grubunda dışkılama sayısı iki adet daha az olarak saptanmıştır. Dettmer[13] tarafından ya-pılan çalışmada ise semptomların tamamen düzelmesi için geçen süre loperamid grubunda 27 saat iken, plasebo gru-bunda 40 saat olarak saptanmıştır. Bergstram ve ark.[14] tara-fından yapılan diğer bir çalışmada ise ilk günde loperamid ile placebo arasında fark bulunmaz iken, beşinci günde lopera-mid grubunda defekasyon sayısı daha az bulunmuştur (or-tancalar: 5 ve 7, sırasıyla).

Bu çalışmalara göre antibiyotik olmadan loperamide kullanı-mı invaziv olmadığı düşünülen ishalli hastalarda düşünülmeli-dir; Tavsiye Düzeyi: B.


Soru 4: Akut ishalde Saccharomyces boulardii kullanımı ishal süresini kısaltır mı?

Probiyotikler, gastroenteritli hastalarda son yıllarda olduk-ça sık kullanılan ilaçladır. Probiyotikler canlı mikroorganiz-malardır. İki tür probiyotik vardır; maya türleri ve bakteri tür-leri. Saccharomyces boulardii bir maya türüdür. 1920 yılın-da Çin’deki bir kolera salgını sırasında bazı kişilerin hasta-lanmadığı ve bu kişilerin özel bir çay içtiğinin fark edilme-si ile keşfedilmiştir ve daha sonra üzerinde araştırmalar yo-ğunlaşmıştır.

Saccharomyces boulardii’nin ishalli hastalarda kullanımı ile ilgili literatür taraması “Sacchoromyces boluardi”, “diarrhea”, “gastroenteritis” anahtar kelimeleri kullanılarak yapılmıştır. Sacchoromyces boluardi’nin ishali engellemedeki etkinliği-ni inceleyen çalışmalar ve antibiyotiğin neden olduğu ishal-lerdeki etkinliğini inceleyen çalışmalar analizimize dahil edil-memiş olup, bu makalenin sonuçları metodoloji bölümünde tanımlanan hasta grupları için geçerli değildir.

Saccharomyces boulardii’nin akut gastroenteritli hastalar-da kullanımı ile ilgili 2010 Mayıs ayında McFarland tarafın-dan bir meta-analiz yayınlanmıştır.[17] MacFarland tarafından yapılan meta-analizde PubMed, Google Schloar ve Cochra-ne kullanılarak 1976 ile 2009 yıllarını kapsayan geniş bir li-teratür taraması yapılmıştır. Çalışmada dil kısıtlaması olma-yıp, gerektiğinde de yazarlarla bağlantıya geçilmiştir. Çalış-maya sadece randomize kontrollü çalışmalar dahil edilmiştir. Bu meta-analizin tek eksikliği literatür taramasının tek bir kişi tarafından yapılmış olmasıdır.

MacFarland tarafından akut yetişkin ishali, Entomoeba hysto-lica, E. Coli, Salmonella’ya bağlı olan veya idiyopatik olarak tanımlanmıştır. Bu makalede akut yetişkin ishalinde iki adet randomize kontrollü çalışma refere edilmiştir. Birinci çalışma Hochter ve ark. tarafından yapılan çalışmadır.[18] Çalışma ran-domize çift kör plasebo kontrollü olarak tanımlanmıştır. An-cak plasebo ayrıntılı olarak tanımlanmasına rağmen rando-mizasyon tanımlanmamıştır. Ayrıca, çalışma hastalarının kör atanması, “intention to treat” analizi ve kör değerlendirme ya-pılmamıştır. Çalışmaya son 24 saat içinde başlayan ve günde en az 3 sıvı dışkılaması olan 18 ve 65 yaş üstü hastalar alın-mıştır. İlacın tetiklediği, antibiyotiklerin neden olduğu, enfla-matuar bağırsak hastalıkları, kanlı diyare ve oral antimikotik kullananlar çalışmadan dışlanmışlardır. Tedavi grubuna 43, plasebo grubuna ise 49 hasta alınmıştır. Birincil sonuç olarak dışkılama sıklığında azalma ve kıvamında değişiklik (katı, yu-muşak ve sıvı) alınmıştır. Ayrıca, sıklık ve kıvam numaralan-dırılarak birbiri ile çarpılmış ve bir skorlama yapılmıştır. Her iki grubun bazal dışkılama sıklığı benzermiş ve hem 3. gün-de (2.4±2.1 ve 3.0±2.8, sırasıyla) hem de 8. günde (1.3±1.1 ve 1.6±1.1, sırasıyla) dışkılama sıklığı tedavi grubunda ve plase-bo grubunda benzer olarak saptanmıştır. Dışkılama sıklığın-

da bir fark olmamasına rağmen, 3. gündeki hasta memnuni-yeti (iyi ve çok iyi) ilaç grubunda %95.1, plasebo grubunda ise %76.1 olarak saptanmış; sekizinci gündeki hasta memnu-niyetinde sırasıyla %97.4 ve %88.4 olarak saptanmıştır.

Diğer bir çalışma da Mansour-Ghanaei ve ark. tarafından ya-pılmıştır.[19] Randomize bir çalışma olmasına rağmen plase-bo kontrollü değildir. Bu durumda çalışma makalede çift kör olarak tanımlanmasına rağmen çift kör değildir. Ayrıca has-taların çalışma gruplarına nasıl atandığı belirtilmemiş ve “in-tention to treat” analizi yapılmamıştır. Sonuçlar kör olarak de-ğerlendirilmemiştir. Çalışmaya akut kanlı diyare, ateş, karın ağrısı ve gaita analizinde amip trofozoiti bulunan hastalar dahil edilmiştir. Gebeler, hemodiyaliz hastaları, steroid ve ke-moterapi alan hastalar dışlanmıştır. Birinci gruba (29 hasta) metronidazole 750 mg ve iodoquinol 650 mg 10 gün boyun-ca ve ikinci gruba da birinci gruba verilen tedaviye ek ola-rak Saccharomyces boulardii 250 mg günde 3 kez olarak ve-rilmiştir. Toplam üç hasta uyumsuzluk nedeniyle çalışmadan dışlanmıştır. İshalin düzelme süresini birinci grupta 48 saat, ikinci grupta ise 12 saat olarak, ateşin ise 24 saat ve 12 saat olarak belirtilmiştir ancak ishal düzelmesinin ne anlama gel-diği çalışmada net olarak tanımlanmamıştır.

Turist diyaresinin önlenmesinde Saccharomyces boulardii’nin etkinliği ile ilgili çalışmalar olsa da, acil servise başvuran ve turist diyaresi tanısı konulan hastalarda Saccharomyces boulardii’nin tedavideki etkinliği ile ilgili literatürde çalışma bulunamamıştır.

Akut ishalde “Saccharomyces boulardii” kullanımının ishal sü-resini kısaltması konusunda; Tavsiye Düzeyi: C

Soru 5: Akut ishalli hastalarda makroskopik özellikler ve semptomlar bakteriyel ve viral ishal ayrımı yapmamızı sağ-layabilir mi?

Akut gastroenteritli hastalarda genellikle kan, mukus ve yük-sek ateş gibi bulgular bakteriyel nedenli ishal lehine yorum-lanır ve bu hastalara hekimler tarafından antibiyotik yazma eğilimi vardır. İshalli hastaların gaita özelliklerinin ve semp-tomlarının bakteriyel ve viral ayrımını yapmadaki değerliliği-ni araştıran altı adet çalışma saptandı.

Leman ve ark.[20] tarafından yapılan çalışmaya 52 hasta alın-mış ve 11’nin kültür sonucu pozitif çıkmıştır. Yapılan lojistik regresyon analizinde sadece yüksek ateş (OR: 2.72) ve ateş hikayesi (OR: 3.94) bakteriyel ishali belirlemede anlamlı ola-rak saptanmıştır. Chan ve ark.[21] tarafından yapılan geriye dönük çalışmada kültür sonucu pozitif olan 130 hasta ça-lışma grubu, kültür sonucu negatif olan 119 hasta ise kont-rol grubu olarak alınmıştır. Yapılan çok değişkenli analizde yüksek ateş (OR: 3.49), intravenöz sıvı gereksinimi (OR: 2.35) ve Mayıs veya Ekim ayları arasında başvurmak (OR: 3.9) an-


lamlı çıkmıştır. Bu konuda yapılan en iyi çalışmalardan biri-si Cadwgan ve ark.’nın[22] yaptığı prospektif kesitsel çalışma-dır. Acil servise ishal nedeniyle başvuran 104 hasta çalışmaya alınmış, 43 hastada kültür pozitif gelirken, 61 hastada non-spesifik ishal tanısı konulmuştur. Çalışmanın QUADAS sko-ru 12 olarak saptandı. Yapılan tek değişkenli analizde bater-yel ve non-bakteryel etkenli gruplarda, karın ağrısı (%90 ve %67, sırasıyla, fark: %23, %95 GA: %6 ile %38), ateş (%65 ve %41, sırasıyla, fark: %24, %95 GA: %3 ile %43) ve CRP düzey-leri (113.9 ve 38.9, sırasıyla, fark: 57, %95 GA: 47 ile 102) an-lamlı olarak farklı bulunmuştur. Laing ve ark.’ları[23] tarafından yapılan geriye dönük 95 hastalık bir analizde ise ateş hika-yesi ve kanlı gaita, bakteriyel gastroenterit ile ilişkili bulun-muş ancak sadece özete ulaşılabildiği için rakamlara ulaşıla-mamıştır. Watson ve ark.[24] tarafından yapılan ve başlığından konu ile ilgili olduğu düşünülen çalışmanın sadece özetine ulaşılabildi ancak özetinde veriler sunulmadığı için çalışma hakkında yorum yapılamadı. Chan ve ark.[25] tarafından yapı-lan diğer bir çalışmada da pozitif gaita kültürü olan hastala-rın klinik özelliklerine bakmayı amaçlamışlar ancak çalışma-ya sadece kültür pozitifliği olan hastalar alındığı için kıyasla-ma yapılamadı.

Akut ishalli hastalarda kültür pozitifliği ile ilişkili olan bulgular;

Yüksek ateş: Tavsiye Düzeyi A

Yüksek CRP düzeyleri: Tavsiye Düzeyi B

Kanlı gaita: Tavsiye Düzeyi C

Soru 6: Hyoscine N-Butylbromide akut ishalli hastalarda et-kili midir?

Hyoscine N-Butylbromide (Buscopan®) antikolinerjik özel-liklerinden dolayı spazmolitik etkilerinin olduğu düşünülen ve akut ishalli hastalarda intestinal kolik ağrısını gidermek için sıklıkla kullanılan bir ilaçtır. “Hyoscine N-Butylbromide”, “buscopan”, “diarrhea” ve “gastroenterit” anahtar kelime-leri kullanılarak yapılan literatür taramasından Hyoscine N-Butylbromide’in ishalli hastalarda kullanımı ile ilgili her-hangi bir çalışma bulunamadı.

Tavsiye Düzeyi: C


Yazar çıkar çatışması olmadığını bildirmiştir.

Kaynaklar1. http://www.tuik.gov.tr/VeriBilgi.do?tb_id=6&ust_id=1.

(Erişim tarihi: 28.03.2011).2 http://emedicine.medscape.com/article/775277-overview.

(Erişim tarihi: 28.03.2011).3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/in-

dex.html. (Erişim tarihi: 28.03.2011).

4. Ericsson CD, Johnson PC, Dupont HL, Morgan DR, Bitsura JA, de la Cabada FJ. Ciprofloxacin or trimethoprim-sulfamethox-azole as initial therapy for travelers’ diarrhea. A placebo-controlled, randomized trial. Ann Intern Med 1987;106:216-20.

5. Noguerado A, Garcia-Polo I, Isasia T, Jimenez ML, Bermudez P, Pita J, et al. Early single dose therapy with ofloxacin for empirical treatment of acute gastroenteritis: a randomised, placebo-controlled double-blind clinical trial. J Antimicrob Chemother 1995;36:665-72.

6. Dryden MS, Gabb RJ, Wright SK. Empirical treatment of severe acute community-acquired gastroenteritis with ciprofloxa-cin. Clin Infect Dis 1996;22:1019-25.

7. Taylor DN, Bourgeois AL, Ericsson CD, Steffen R, Jiang ZD, Halpern J, et al. A randomized, double-blind, multicenter study of rifaximin compared with placebo and with cipro-floxacin in the treatment of travelers’ diarrhea. Am J Trop Med Hyg 2006;74:1060-6.

8. Salam I, Katelaris P, Leigh-Smith S, Farthing MJ. Randomised trial of single-dose ciprofloxacin for travellers’ diarrhoea. Lan-cet Date of Publication 1994;344(8936):1537-9.

9. Salam I, Katelaris PH, Leigh-Smith S, et al. A prospecitve, ran-domised, placebo-controlled trial of single dose ciprofloxacin for the treatment of travellers’ diarrhoea. Gut Date of Publica-tion. 1994;35(Suppl 2):S30.

10. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loper-amide in combination with antibiotics on treatment out-comes in traveler’s diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2008;47:1007-14.

11. Kaplan MA, Prior MJ, Ash RR, McKonly KI, Helzner EC, Nelson EB. Loperamide-simethicone vs loperamide alone, simethi-cone alone, and placebo in the treatment of acute diarrhea with gas-related abdominal discomfort. A randomized con-trolled trial. Arch Fam Med 1999;8:243-8.

12. van Loon FP, Bennish ML, Speelman P, Butler C. Double blind trial of loperamide for treating acute watery diarrhoea in ex-patriates in Bangladesh. Gut 1989;30:492-5.

13. Dettmer A. Loperamide oxide in the treatment of acute diar-rhea in adults. Clin Ther 1994;16:972-80.

14. Bergström T, Alestig K, Thorén K, Trollfors B. Symptomatic treatment of acute infectious diarrhoea: loperamide versus placebo in a double-blind trial. J Infect 1986;12:35-8.

15. Dreverman JW, Van der Poel AJ. Loperamide oxide in acute diarrhoea: a double-blind, placebo-controlled trial. The Dutch Diarrhoea Trialists Group. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:441-6.

16. Hughes IW. First-line treatment in acute non-dysenteric diar-rhoea: clinical comparison of loperamide oxide, loperamide and placebo. UK Janssen Research Group of General Practi-tioners. Br J Clin Pract 1995;49:181-5.

17. McFarland LV. Systematic review and meta-analysis of Sac-charomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol 2010;16:2202-22.

18. Hochter W, Chase D, Hagenhoff G. Saccharomyces Boulardii in acute adult diarrhea. Münch Med Wschr 1990;132:188-192.

19. Mansour-Ghanaei F, Dehbashi N, Yazdanparast K, Shafaghi A. Efficacy of saccharomyces boulardii with antibiotics in acute


amoebiasis. World J Gastroenterol 2003;9:1832-3.20. Leman P. Clinical and microbiological features of suspect

sporadic food poisoning cases presenting to an accident and emergency department. Commun Dis Public Health 2001;4:209-12.

21. Chan SS, Ng KC, Lam PK, Lyon DJ, Cheung WL, Rainer TH. Pre-dictors of positive stool culture in adult patients with acute infectious diarrhea. J Emerg Med 2002;23:125-30.

22. Cadwgan AM, Watson WA, Laing RB, MacKenzie AR, Smith CC, Douglas JG. Presenting clinical features and C-reactive pro-tein in the prediction of a positive stool culture in patients with diarrhoea. J Infect 2000;41:159-61.

23. Laing RB, Lee C, Leen CL. An audit of the clinical features and

use of antimicrobials in adult diarrhoea. J Infect 1996;32:17-21.

24. Watson B, Ellis M, Mandal B, Dunbar E, Whale K, Brennand J. A comparison of the clinico-pathological features with stool pathogens in patients hospitalised with the symptom of diar-rhoea. Scand J Infect Dis 1986;18:553-9.

25. Chan SS, Ng KC, Lyon DJ, Cheung WL, Cheng AF, Rainer TH. Acute bacterial gastroenteritis: a study of adult patients with positive stool cultures treated in the emergency department. Emerg Med J 2003;20:335-8.

26. Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J. The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic re-views. BMC Med Res Methodol 2003;3:25.


TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİTHE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

Gazi Bulvarı No: 72/4, Konak 35220 İzmirTel: 0232 - 425 64 00 Faks: 0232 - 425 64 01

e-posta: [email protected]

Adı Soyadı:

Anne Adı:

Medeni Hali:

Kan Grubu:

Yabancı Dil:

Posta Kodu:

Posta Kodu:

Yabancı DilSeviyesi:

Baba Adı:

Uyruğu:

D. Yeri / Tarih:

Uzman:

Hemşire

Pratisyen Hekim

Paramedik ATT

Diğer Sağlık Çalışanı

Meslek: Dalı** r

r

r

r r

r r

r

r r

rr

r

r r

r

r

r

r

r

r r

r

r

r r

Ev Adresi:*

İş Adresi:*

Ev Tel: İş Tel:

Cep Tel:**

Mahalle / Köy:

Cüzdan No:

Sıra No:

E-Mail:

İl / İlçe:

Cilt No: Aile Sıra No:

Üye Olduğunuz Dernekler:

Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

Acil Tıp Uzmanlığı Acil Tıp Asistanlığı

Acil Servis Standartları

Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

Mezuniyet Sonrası Eğitim

İlkyardım

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

Banka Havalesi / EFT ile

Banka Hesap: Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi Şb.Şube Kodu: 3481Hesap No: 26188

Kart Tipi VISA MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________Son Kullanma (ay/yıl): _______________Kartı veren banka: _______________İmza:

Tek Ödeme İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

2011 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.

50.- TL Formu Doldurma Tarihi

___ / ___ / 201__

İmza

Kredi Kartı ile

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Afet

Acil Servis Hemşireliği

Acil Tıp Dergisi Etik

Acil Tıp Bülteni - Web

Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

1. Üyelik formu2. Bir adet fotoğraf3. Üye aidat banka dekontu

T.C. Kimlik**

tatd-2011-1

Documents