tatd 2012-2

T ü r k i y eAcil Tıp DergisiTurkish Journal of Emergency Medicine

CİLT VOLUME 12 SAYI NUMBER 2 YIL YEAR 2012

ISSN 1304-7361

www.trjemergmed.com

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel YayınıdırIssued by The Emergency Medicine Association of Turkey

Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus,DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index.

Türkiye Acil Tıp

Derg

isi Turkish Journal of Emergency M

edicine CiLT VOLU

ME 12 SAYI N

UM

BER 2 YIL YEAR 2012

Görsel Tanı Visual DiagnosisOmuzda Ağrı ve Hareket Kısıtlılığıİmerci A, Bozoğlan M

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLESParamedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumlarının İncelenmesiInvestigation of Paramedic Candidates’ Problem Solving Skills and Attitudes towards Internet UsageKara B

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen FaktörlerThe Factors Affecting the Level of Patients’ Satisfaction of the Applicants for Emergency Service Gültekin Akkaya E, Bulut M, Akkaya C

Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin EtkisiAnalgesic Treatment in Patients With Acute Extremity Trauma and Effect of TrainingKarbek Akarca F, Karcıoğlu Ö, Korkmaz T, Erbil B, Demir ÖF

Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi: Amaç Sadece Doçentlik mi? Publishing by Emergency Medicine Physicians: Only for Academic Advancement? Çalışkan Tür F, Aksay E

Is Increased Mean Platelet Volume a Risk Factor in Patients with Acute Deep Vein Thrombosis?Artmış Ortalama Trombosit Hacmi Akut Derin Ven Trombozlu Hastalarda Bir Risk Faktorü müdür?Kalkan A, Memetoğlu ME, Bilir Ö, Ersunan G, Kutlu R, Tutar N

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTSUnexplained Abdominal Pain Due to a Juvenile Polyp: A Case ReportJuvenil Polip Nedeniyle Açıklanamayan Karın Ağrısı: Olgu SunumuKim CH

Tetaniye Bağlı Çene Çıkığı: Olgu SunumuJaw Dislocation Resulting from Tetany: Case ReportAkıncı E, Erkek A

Suicide By an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease: Case Reportİskemik Kalp Hastalığı Olan Yaşlı Hastada Özkıyım: Olgu SunumuGökdemir MT, Söğüt Ö, Kaya H, Erdoğan MÖ, Taş M

Difficulties in Management of Occupational Exposure in Our Country: A Case ReportÜlkemizde Mesleksel Maruziyet Durumunun Yönetilmesinde Yaşanan Güçlükler: Bir Olgu SunumuYılmaz S, Pekdemir M, Yaka E


CİLT VOLUME 12 SAYI NUMBER 2 YIL YEAR 2012

ISSN 1304-7361


KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLESParamedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumlarının İncelenmesiInvestigation of Paramedic Candidates’ Problem Solving Skills and Attitudes towards Internet UsageKara B

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen FaktörlerThe Factors Affecting the Level of Patients’ Satisfaction of the Applicants for Emergency Service Gültekin Akkaya E, Bulut M, Akkaya C


Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi: Amaç Sadece Doçentlik mi? Publishing by Emergency Medicine Physicians: Only for Academic Advancement? Çalışkan Tür F, Aksay E






www.trjemergmed.com




EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

Dr. Ersin AKSAYS.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp KliniğiDr. Neşe ÇOLAK ORAYDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Süleyman TÜREDİKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. İbrahim TÜRKÇÜERPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Mehmet Ali KARACAHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

Dr. Levent DÖNMEZAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR

Gürkan ÖZEL Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

EDİTÖRLER EDITORS

Dr. Cenker EKENAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

Dr. Murat PEKDEMİRKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARDDr. Jeffrey ARNOLDDr. Elizabeth DEVOSDr. C. James HOLLIMANDr. Mark LANGDORFDr. Frank LOVECCHIODr. Matej MARINSEKDr. Resmiye ORALDr. Selim SUNERDr. Judith E. TINTINALLIGEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ

FORMER EDITORS

Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010), Dr. Ersin AKSAY (2010-2011)

www.trjemergmed.com



BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2012-2. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2012, Number 2)

Dr. Abdülkadir GÜNDÜZ Dr. Ahmet BAYDIN Dr. Ahmet DEMİRCAN Dr. Arzu DENİZBAŞI Dr. Ataman KÖSE Dr. Başak BAYRAM Dr. Bülent ERBİL Dr. Cem ERTAM Dr. Cemil KAVALCI Dr. Evvah KARAKILIÇ Dr. Haldun AKOĞLU Dr. Mehmet Mahir KUNT Dr. Mehtap BULUT Dr. Murat DURUSU Dr. Murat ÖZSARAÇ

Dr. Murat YEŞİLARAS Dr. Mustafa Burak SAYHAN Dr. Mutlu KARTAL Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Dr. Okhan AKDUR Dr. Orhan ÇINAR Dr. Özgür KARCIOĞLU Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Seçgin SÖYÜNCÜ Dr. Serkan ŞENER Dr. Seyran BOZKURT Dr. Türker YARDAN Dr. Yunsur ÇEVİK Dr. Yusuf Ali ALTUNCİ


TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

SAHİBİOWNER

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARIOn behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner

İLETİŞİM CORRESPONDENCE

Türkiye Acil Tıp Derneği, Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10Çankaya, AnkaraTel: 0312 - 438 12 66 • Faks (Fax): 0312 - 438 12 68e-posta (e-mail): [email protected] web: www.tatd.org.tr

YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık | karepublishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12

TASARIM DESIGN Ali CANGÜLBASKI PRESS Yıldırım Matbaası BASIM TARİHİ PRESS DATE Haziran June 2012BASKI ADEDİ CIRCULATION 1500

ISSN 1304-7361

CİLT VOLUME 12SAYI NUMBER 2HAZİRAN JUNE 2012

Üç ayda bir yayınlanır.Published four times a year.Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paperYaygın Süreli Yayın PeriodicalBu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2012-2. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2012, Number 2)

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri Yazarlara Bilgi

Publishing with the Tr J Emerg Med Instructions for Authors


KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumlarının İncelenmesiInvestigation of Paramedic Candidates’ Problem Solving Skills and Attitudes towards Internet UsageKara B

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen FaktörlerThe Factors Affecting the Level of Patients’ Satisfaction of the Applicants for Emergency ServiceGültekin Akkaya E, Bulut M, Akkaya C


Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi: Amaç Sadece Doçentlik mi? Publishing by Emergency Medicine Physicians: Only for Academic Advancement?Çalışkan Tür F, Aksay E






İçindekiler Contents

53

vii

viii

54

62

69

77

82

87

90

93

96


HAZİRAN JUNE 2012

ix

xi

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uy-gun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makale-si sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, der-leme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez ya-yımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınla-nır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulu-nun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve ka-nıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derle-meler editörün daveti üzerine hazırlanır.

2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem karar-ları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır.

3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk ola-rak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcı-sı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına ya-zıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bu-lunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitle-sine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuru-luna göndermeden direkt red edebilir.

4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvu-rularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alın-dığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değer-lendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucu-nun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken ya-zılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde bası-mevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendir-me safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” da-nışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı ha-kemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönde-rilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma meto-dolojisi editörünün onayına sunulabilir.

6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde in-gilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil edi-törü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir.

7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların bi-yomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır.

8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır.

9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır.

10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez.

11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türki-ye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur.

12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergi-den kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve dergi-nin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayım-lanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi EditörleriDoç. Dr. Cenker EKENDoç. Dr. Murat PEKDEMİR


Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the re-search articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual di-agnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Re-views are presented upon invitation from the editor.

2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years.

3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manu-script deserves further evaluation or not. For submis-sions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an origi-nal work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers.

4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer re-view within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the re-ceipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publica-tion, for final review and proof.

5. The assistant editor may consult the research method-ology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer re-view process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final ac-ceptance of the manuscript.

6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication.

7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are ex-pected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical jour-nals.

8. Articles are listed on the content page and are pub-lished in appropriate sections (original research, case report, review, etc.).

9. The journal is printed on acid-free paper.

10. Advertisements are not allowed within articles.

11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Tur-key once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research meth-odology editor and a language editor.

12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without cita-tion nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg MedCenker EKEN, Assoc. Prof.Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.


Yazarlara Bilgi

Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın or-ganıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde ya-yınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, In-dex Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağ-lık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp ma-kaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğin-deki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pe-diatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşi-reliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edile-bilir.

“Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in bio-medical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934”

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir.

KATEGORİLERAraştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araş-tırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yön-tem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sa-yısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik ku-rul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, he-kimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan et-kilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır.

Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vaka-ların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulma-sı gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tar-tışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en faz-la altı kişi ile sınırlıdır.

Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları ge-rektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışma-ları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gerekli-dir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sı-nırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası litera-türleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli der-leme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları ön-cesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kay-nak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır.

Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içer-melidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermeli-dir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır.

Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla payla-şılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olma-lıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir.

Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Tür-kiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hak-kında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınır-lıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir.

MAKALE BAŞVURUSUTürkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edil-mektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir.

MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELERMakale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır.

Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçi-lecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir.

Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şeh-rinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makale-ler geri gönderilir.

MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARITürkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet ra-porlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üze-re 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır.

Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir.

Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölüm-leri içermelidir;

Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipo-tez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.


Yazarlara Bilgi

Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir.

Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezi-ni sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölüm-de sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışıl-masından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir.

Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki ge-reksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır.

Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir.

Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut kli-nik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin des-teklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır.

Genel yazımda dikkat edilecek noktalar

İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontro-lünde analiz edilmelidir.

Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtil-melidir.

İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belir-tilmelidir.

Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe ya-zım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer alma-lıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfa-betik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kay-nakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır.

Kaynak Örnekleri;

Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21.

Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emer-gency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43.

Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk expo-sure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physici-ans, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999.

Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir.

Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tablo-da gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tab-lo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tablola-rı işaret eden cümleler bulunmalıdır.

Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalı-dır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resim-ler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çö-zünürlükte olmalıdır.

DERGİ POLİTİKALARI

Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve ya-yınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halin-de bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir.

Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğinde-ki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görev-leri paylaşırlar.

İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik ko-nusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sa-hibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir.

İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden baş-ka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kul-lanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır.

Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copy-right_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz.

DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİÖn Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorile-ri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcıları-na iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişik-likler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir.

Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir.

Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumlulu-ğunu üstlenmez.

Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, ma-kaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir der-gide basılamaz.

Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duy-duklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan iste-yebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer ileti-şim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.


Instructions for Authors

Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine As-sociation of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, EMBASE and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emer-gency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, ac-ademic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergen-cies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures.

The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of bio-medical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is ap-pointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December.

CATEGORIESResearch Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limi-tations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication.

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an edu-cational value. Consideration will be given to articles presenting clinical con-ditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further re-search on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted.

Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have edu-cational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted.

Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require fur-ther investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and Eng-lish abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require ap-proval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not ex-ceed 4,000 words and limited three authors per article.

Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and interna-tional literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should con-tact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references.

Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence.

Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discus-sion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concern-ing articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

SUBMITTING MANUSCRIPTSTr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts.

REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTSCover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been present-ed in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone num-ber, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter.

Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided.

For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identify-ing information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

MANUSCRIPT PREPARATIONTurkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.


Instructions for Authors

Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www.nlm.nih.gov) websites.

Sections of Original Research Articles: Original research articles should con-tain the following sections:

Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background in-formation on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph).

Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified.

Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Comment-ing on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, me-dian and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a sepa-rate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided.

Points to be considered for general writing

Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis.

Units of Measure: Standard units of measure should be used when present-ing the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values.

Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated.

Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed.

References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” sec-tion should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references.

Examples of Referencing

Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21.Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergen-cy Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999.

Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript.

Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data pre-sented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text.

Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi.

JOURNAL POLICYOriginal Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses.

Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material.

Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information.

Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs.

Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be ob-tained from the patients refered to in case reports, images and case series.

REVIEW AND PUBLICATION PROCESSInitial Review: A blind initial review is performed for all submitted mate-rial. The editor will review all the manuscripts for completeness and con-tent. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review.

Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not respon-sible for statements made by the author(s).Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey.Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.


GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):53, 99 doi: 10.5505/1304.7361.2012.86570

Geliş tarihi (Submitted): 02.01.2011 Kabul tarihi (Accepted): 09.03.2011 Online baskı (Published online): 05.03.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Ahmet İmerci. 275/11 Sok., Demirkent Sitesi, C Blok, Da: 5, Bayraklı 35000 İzmir, Turkey

e-posta (e-mail): [email protected]

İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, İzmir

Ahmet İMERCİ, Muhammet BOZOĞLAN

Omuzda Ağrı ve Hareket Kısıtlılığı

Otuz sekiz yaşında erkek hasta acil servise elektrik çarpma-sı sonrası sağ omuzda ağrı ve hareket kısıtlılığı şikayeti ne-deniyle başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde sağ üst eks-tremitesi iç rotasyon ve hafif adduksiyon pozisyonundaydı. Özellikle sağ omuz abduksiyon ve dış rotasyon hareketle-rinde kısıtlılık mevcuttu. Periferik nabızları açıktı. Motor ve

duyu kusuru yoktu. Diğer sistem muayeneleri olağan olan hastaya çekilen direkt sağ omuz ön arka grafisinde normal humerus başının glenoidin üzerine gelmesiyle oluşan yarım ay işaretinin kaybolduğu ve ampul bulgusunun olduğu gö-rüldü (Şekil 1).

Şekil 1. Sağ omuz ön arka radyografide normal humerus başının glenoidin üzerine gelmesiyle oluşan yarım ay işaretinin kaybı ve ampul bulgusu.

Tanı için, bkz. s. 99

53

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):54-61 doi: 10.5505/1304.7361.2012.42204

Geliş tarihi (Submitted): 24.02.2012 Kabul tarihi (Accepted): 14.04.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Belgüzar Kara. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hemşirelik Yüksek Okulu, 06018 Etlik, Ankara, Turkey.


KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Hemşirelik Yüksek Okulu, İç Hastalıkları Hemşireliği Bilim Dalı, Ankara

Belgüzar KARA

Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumlarının İncelenmesi

Investigation of Paramedic Candidates’ Problem Solving Skills and Attitudes towards Internet Usage

SUMMARYObjectivesThe purpose of this study was to evaluate the problem solving skills of paramedic candidates and their attitudes towards Internet usage, as well as, to determine the factors associated with problem solving skills.

MethodsThis cross-sectional study included 279 students who attended the Ambulance and First Aid Care Techniquere program at a school in the center of Ankara. Data were collected using a questionnaire, the Prob-lem Solving Inventory (PSI), and the Attitude Scale Towards Internet Usage (ASIU). The Kolmogrov-Smirnov test, descriptive analysis, the Student t-test, analysis of correlation, and reliability analysis were used to analyze the data.

ResultsThe mean age of the study group was 18.7±0.9 years and all partici-pants were male. The mean PSI total score was 93.9±20.7, and the mean ASIU total score was 3.39±0.60. The mean PSI scores were cor-related with age, academic achievement ranking, and the ASIU total score (p<0.05). The mean PSI scores were statistically significantly dif-ferent for different class levels (t= 2.642; p=0.009).

ConclusionsThe results of this study demonstrate that the problem solving skills of paramedic candidates and their attitudes towards Internet usage should be improved. Educators should be aware of the factors associ-ated with problem solving skills.

Key words: Internet; paramedical personnel; problem solving.

ÖZETAmaçÇalışmanın amacı, paramedik adaylarının problem çözme becerile-rini ve İnternet kullanımına yönelik tutumlarını değerlendirmek ve problem çözme becerileri ile ilişkili faktörleri belirlemektir.

Gereç ve YöntemBu kesitsel çalışmanın örneklemini Ankara il merkezinde bir okulda Ambulans ve Acil Bakım Teknikerliği programına devam eden 279 öğrenci oluşturdu. Veriler soru formu, Problem Çözme Envanteri (PÇE) ve İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği (İKTÖ) kullanı-larak toplandı. Verilerin değerlendirilmesinde Kolmogrov-Smirnov testi, tanımlayıcı istatistikler, Student t-testi, korelasyon analizi ve güvenilirlik analizi uygulandı.

BulgularÇalışma grubunun yaş ortalaması 18.7±0.9 yıl olup, tamamı erkek-ti. Öğrencilerin ortalama PÇE toplam puanı 93.9±20.7 ve ortalama İKTÖ toplam puanı 3.39±0.60 idi. Çalışmada ortalama PÇE puanla-rı ile yaş, akademik başarı sıralaması ve İKTÖ toplam puanı arasında ilişki olduğu belirlendi (p<0.05). Ortalama PÇE puanları, sınıf düzey-lerine göre anlamlı farklılık gösterdi (t= 2.642; p=0.009).

SonuçBu çalışmanın sonuçları, paramedik adaylarının problem çözme becerileri ve İnternet kullanmına yönelik tutumlarının geliştirilmesi gerektiğini gösterdi. Eğiticilerin problem çözme becerileri ile ilişkili faktörlerin farkında olmaları gereklidir.

Anahtar sözcükler: İnternet; paramedikal personel; problem çözme.

11. Balkan Askeri Tıp Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmuştur (18-22 Haziran 2006, Atina, Yunanistan).Presented as poster presentation at the 11th Congress of Balkan Military Medical Comitte (June, 18-22 2006, Athens, Greece).

54

GirişTarihsel değişim sürecinde bilgi, toplumların gelişmesinde başlıca güç kaynağı olmuştur. Bilgi ve teknoloji çağı olarak nitelendirilen 21. yüzyılda bilimin doğasını anlama, bir baş-ka ifadeyle “bilimsel okuryazarlık” kavramı önem kazanmış-tır. Toplumların bu düzeye ulaşabilmeleri, problem çözme ve bilgi teknolojilerini kullanma becerilerinin geliştirilmesi ile mümkündür.[1-5] Etkili bir öğrenme ve bireysel yetenekle-ri geliştirme yöntemi olan problem çözme; belli bir amaca ulaşmak için karşılaşılan güçlükleri ortadan kaldırmaya yö-nelik bilişsel, duyuşsal ve davranışsal etkinlikleri içeren kar-maşık bir süreçtir.[6,7] Problem çözme becerileri, kişisel ve mesleki yaşamda karşılaşılan sorunlarla daha etkin baş et-meyi ve uyumu desteklemektedir.[8-11] Günümüzde bilgi tek-nolojilerinin başlıca kaynağı olan İnternet; her türlü bilgi-ye hızlı, kolay, ucuz ve güvenilir erişimi, kişilerarası iletişimi ve bilgi paylaşımını sağlayarak yaşamı kolaylaştırmaktadır.[2,3,12] İnternet kullanımına yönelik tutum; bireyin bu tekno-lojiyle ilgili duygu, düşünce ve davranışlarını etkileyen, kay-nağını bilgisayar objesine ilişkin inançlar, deneyimler ve de-ğer yargılarından alan zihinsel süreçlerdir.[13,14] Öğrencilik sü-resince İnternet kullanımına yönelik kazanılan tutum, mezu-niyet sonrasındaki tutumun bir göstergesi olarak değerlen-dirilmektedir.[15]

Acil bakımın hastane dışında profesyonel düzeyde verilmesi-ni sağlayan paramedikler, acil olaya müdahale etme ve has-tanın tıbbi olanaklara sahip bir yere nakledilmesinde görev yaparlar.[16,17] Paramediklerin, hastaları güvenli ve yeterli dü-zeyde değerlendirebilmeleri, önemli belirti ve bulguları doğ-ru ve hızlı şekilde yorumlayarak öncelik sıralamasına koyabil-meleri, planlanan girişimleri uygulayabilmeleri ve etkinliğini değerlendirebilmeleri için kritik düşünme ve problem çöz-me becerilerine sahip olmaları yaşamsal bir önem taşımak-tadır.[17-19] Bilim ve teknolojideki gelişmeler nedeniyle sağlık alanında eğitim sırasında kazanılan bazı beceriler, kısa süre-de geçerliliğini yitirmekte veya yetersiz kalabilmektedir. Pa-ramedik adaylarının mezuniyet sonrasında hem mevcut be-cerilerini geliştirmeleri, hem de yeni bilgi ve beceriler kazan-maları, mesleki başarı ve hizmet kalitesinin artırılması açısın-dan zorunludur. Bu nedenle bilgisayar ve İnternet kullanma becerilerine sahip paramediklerin yetiştirilmesi, mesleki açı-dan önem taşımaktadır.[15,17-20]

Paramedik adaylarında problem çözme becerileri ve İn-ternet kullanımına yönelik tutumların belirlenmesi, eğitim programlarının gereksinimler doğrultusunda planlanabil-mesi için gereklidir. Literatürde ülkemizde bu alanda yapı-lan bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle bu çalışmanın amacı, paramedik adaylarının problem çözme becerilerini ve İnternet kullanımına yönelik tutumlarını değerlendirmek-tir. Ayrıca çalışmada problem çözme becerileri ile yaş, akade-mik başarı sıralaması ve İnternet kullanımına yönelik tutum-

lar arasındaki ilişkileri incelemek ve problem çözme becerile-rinin sınıf düzeylerine göre anlamlı bir farklılık gösterip gös-termediğini belirlemek amaçlanmıştır.

Gereç ve YöntemBu çalışma, kesitsel olarak yapıldı. Araştırmanın evrenini, 2004-2005 eğitim-öğretim yılı bahar döneminde Ankara il merkezinde bir yüksekokulda Ambulans ve Acil Bakım Tek-nikerliği (paramedik) programına devam eden 339 öğren-ci oluşturdu. Bu okulda öğrenim gören öğrencilerin tamamı (%100) erkekti. Çalışma, Helsinki Deklerasyonu prensiplerine uygun olarak yapıldı. İlgili okuldan araştırma izin onayı alın-dıktan sonra, çalışmanın amacı öğrencilere açıklandı ve araş-tırma öncesinde öğrencilerin bilgilendirilmiş onamları alındı.

Bu araştırmada örneklem seçim yöntemi uygulanmayarak, evrenin tamamına ulaşılması hedeflendi. Çalışmaya katıl-mak istemeyen öğrenciler çalışma dışı bırakıldı. Çalışmada veriler anket yöntemiyle elde edildi. Çalışmaya katılmayı ka-bul eden 286 öğrenciye anket formları uygulandı. Yedi anket yönergeye uygun şekilde doldurulmadığı için değerlendir-me dışında tutuldu. Analizler 279 anket üzerinden yapıldı ve örneklemin araştırma evrenini temsil etme oranı %82.3 şek-linde belirlendi. Örneklem kapsamında yer alan öğrencilere anket formları ders saatleri içinde, sınıf ortamında ve grup-lar halinde uygulandı. Öğrenciler anket formlarını yaklaşık 20-25 dakikada doldurdular. Hazırlanan anketler üç bölüm-den oluştu. İlk bölümde soru formu, ikinci bölümde Problem Çözme Envanteri (PÇE) ve üçüncü bölümde İnternet Kullanı-mına Yönelik Tutum Ölçeği (İKTÖ) yer aldı.

Soru Formu

Araştırmacı tarafından konu ile ilgili literatür incelenerek ge-liştirilen soru formu yaş, sınıf düzeyi ve akademik başarı sıra-laması ile ilgili değişkenleri içermektedir. Öğrencilerin aka-demik başarı sıralamaları güz dönemi bütün derslerin not ortalamaları kriter alınarak belirlendi.

Problem Çözme Envanteri (PÇE)

Heppner ve Peterson[21] tarafından geliştirilen PÇE (Problem Solving Inventory, Form-A), bireylerin problem çözme bece-rileri konusunda kendilerini algılamalarını değerlendirmek-tedir. Ölçek, 1-6 arası puanlanan ve toplam 35 maddeden oluşan Likert tipi bir yapıya sahiptir (Her zaman böyle davra-nırım: 1, Çoğunlukla böyle davranırım: 2, Sık sık böyle davra-nırım: 3, Arada sırada böyle davranırım: 4, Ender olarak böy-le davranırım: 5, Hiçbir zaman böyle davranmam: 6). Değer-lendirme esnasında 9, 22 ve 29. maddeler puanlama dışı bı-rakılmaktadır. Ölçekte 1., 2., 3., 4., 11., 13., 14., 15., 17., 21., 25., 26., 30. ve 34. maddeler ters olarak puanlanmaktadır. Ölçek-ten alınan toplam puanlar 32 ile 192 arasında değişmektedir. Ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0.90 şeklinde belirlendi.[21]

Kara B Paramedik Adaylarının Problem Çözme Becerileri ile İnternet Kullanımına Yönelik Tutumları 55

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):54-6156

Şahin ve ark.[22] tarafından üniversite öğrencilerinde geçerlik ve güvenilirlik çalışması yapılarak Türk toplumuna uyarlanan ölçeğin altı faktörden (aceleci yaklaşım, düşünen yaklaşım, çekingen yaklaşım, değerlendirici yaklaşım, kendine güven-li yaklaşım, planlı yaklaşım) oluştuğu ve Cronbach alfa katsa-yısının 0.88 olduğu bulundu. Çalışmamızda ise PÇE’nin Cron-bach alfa katsayısı 0.89 şeklinde saptandı.

Ölçek toplam puanının yüksek olması, bireyin problem çöz-me becerileri konusunda kendisini yetersiz olarak algıladığı-nı gösterir. Ölçekte toplam puanın 32 ile 80 arasında olması yüksek düzeyde problem çözme becerisini, 81 ile 192 arasın-da olması ise düşük düzeyde problem çözme becerisini ifade eder. Ölçekte yer alan olumlu-istendik problem çözme be-cerileriyle ilişkili alt boyut puanları (düşünen yaklaşım, ken-dine güvenli yaklaşım, değerlendirici yaklaşım, planlı yakla-şım) azaldıkça bu yaklaşım biçimlerinin daha fazla kullanıldı-ğı değerlendirilirken; olumsuz-etkisiz problem çözme bece-rileriyle ilişkili alt boyut puanları (aceleci yaklaşım, düşünen yaklaşım) azaldıkça bu yaklaşım biçimlerinin daha az kulla-nıldığı düşünülür.[21-24]

İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği

Tavşancıl ve Keser[12] tarafından bireylerin İnternet kullanımı-na yönelik tutumlarını değerlendirmek için geliştirilen ölçek, toplam 31 maddeden oluşmaktadır ve beşli Likert tipi bir ya-pıya sahiptir (Tamamen katılıyorum: 5, Katılıyorum: 4, Karar-sızım: 3, Katılmıyorum: 2, Hiç katılmıyorum: 1). Olumsuz ifa-deler içeren maddeler tersinden puanlanarak hesaplanmak-tadır. Ölçeğin alt boyutları; İnternetin öğretimde kullanımı, araştırmada kullanımı, sosyal etkileşimde kullanımı, İnterne-tin öğretimde kullanımından hoşlanma, iletişimde kullanımı ve bilgi paylaşımında kullanımıdır.

Ölçekten alınan toplam puanlar 31 ile 155 arasında değiş-mekte olup, ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0.89 olarak belir-lendi.[12] Çalışmamızda, İKTÖ Cranbach alfa katsayısının 0.90 olduğu saptandı.

Ölçek puanlarının değerlendirilebilmesi için (n-1)/n formü-lü kullanılarak aralıkların alt ve üst değerleri hesaplandı. Bu formüle göre; seçeneklere verilen en düşük değer olan 1 ile en yüksek değer olan 5 arasındaki seri genişliği seçenek sa-yısına bölünerek, (5-1)/5 işleminin sonucunda aralık genişliği 0.80 şeklinde belirlendi.[13] İKTÖ puanları değerlendirilirken; 1.00-1.80 aralığındaki değerlerin ”hiç katılmıyorum” (çok dü-şük düzey), 1.81-2.60 aralığının ”katılmıyorum” (düşük dü-zey), 2.61-3.40 aralığının ”kararsızım” (orta düzey), 3.41-4.20 aralığının ”katılıyorum” (yüksek düzey), 4.21-5.00 aralığının ise ”tamamen katılıyorum” (çok yüksek düzey) düzeyini gös-terdiği dikkate alındı.

Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) istatistik paket programı kullanıldı. Verilerin normal da-ğılım gösterip göstermediği Kolmogrov-Smirnov testi ile in-celendi. Çalışmada tanımlayıcı istatistikler (yüzdelik, ortala-ma, standart sapma, minimum-maksimum), normal dağılım gösteren değişkenlerde iki grup için karşılaştırmada Student t-testi, parametreler arası ilişkilerin değerlendirilmesinde ise Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Parametrelerin normal dağılıma uymaması durumunda ilişkiler Spearman sıra kore-lasyon analizi ile incelendi. Ölçeklerin iç tutarlığını belirlemek için güvenilirlik analizi (Cronbach alfa katsayısı) uygulandı. Bü-tün testler için güven aralığı %95 (p<0.05) olarak kabul edildi.

BulgularÇalışma grubunda yer alan öğrencilerin yaş ortalaması 18.7±0.9 yıl olup, yaş aralığı 17 ile 21 arasında idi. Çalışma grubunda 148 (%53) 1. sınıf ve 131 (%47) 2. sınıf öğrencisi vardı.

Öğrencilerin ortalama PÇE toplam puanı 93.9±20.7 idi. Öl-çek alt boyutlarına ait ortalama puanlar ise aceleci yaklaşım 30.6±5.9, düşünen yaklaşım 13.4±5.4, çekingen yaklaşım 11.7±5.2, değerlendirici yaklaşım 8.4±3.4, kendine güvenli yaklaşım 19.7±5.4 ve planlı yaklaşım için 10.0±3.8 şeklinde belirlendi (Tablo 1).

Tablo 1. Öğrencilerin ortalama “Problem Çözme Envanteri” puanlarının dağılımı (n=279)

Problem Çözme Envanteri Ort±SS* Min.-Maks. puanlar

Aceleci yaklaşım 30.6±5.9 9-54

Düşünen yaklaşım 13.4±5.4 5-30

Çekingen yaklaşım 11.7 ±5.2 4-24

Değerlendirici yaklaşım 8.4±3.4 3-18

Kendine güvenli yaklaşım 19.7±5.4 7-42

Planlı yaklaşım 10.0±3.8 4-24

Toplam puan 93.9±20.7 32-192

*Standart sapma.


Araştırmaya katılan öğrencilerin ortalama İKTÖ toplam pu-anı 3.39±0.60 idi (Tablo 2). Ölçek alt boyutları ortalama pu-anları incelendiğinde; ilk sırada İnternetin öğretimde kulla-nımının yer aldığı (3.65±0.90), bunu sırasıyla İnternetin bilgi paylaşımında (3.52±0.97), sosyal etkileşimde (3.45±1.03) ve araştırmada kullanımı (3.29±0.52); İnternetin öğretimde kul-lanımından hoşlanma (3.24±0.87) ve iletişimde kullanımın (3.00±0.71) takip ettiği görülmektedir (Tablo 2).

Çalışmada öğrencilerin ortalama PÇE puanları ile yaş, aka-demik başarı sıralaması ve ortalama İKTÖ puanları arasında-ki ilişkiler incelendi. Elde edilen bulgular yaş ile sadece de-ğerlendirici yaklaşım alt boyut ortalama puanları arasında negatif yönde zayıf bir ilişki olduğunu gösterdi (r= -0.178, p=0.003) (Tablo 3).

Akademik başarı sıralaması ile PÇE alt boyutlarından acele-ci yaklaşım (r=0.160, p=0.022), düşünen yaklaşım (r=0.234, p=0.001), çekingen yaklaşım (r=0.191, p=0.006), değerlen-dirici yaklaşım (r=0.224, p=0.001), kendine güvenli yakla-şım (r=0.206, p=0.003), planlı yaklaşım ortalama puanları

(r=0.208, p=0.003) ve toplam puanlar (r=0.283, p<0.001) ara-sında pozitif yönde zayıf ilişki olduğu bulundu (Tablo 3).

Ortalama İKTÖ toplam puanları ile PÇE alt boyutlarından aceleci yaklaşım ortalama puanları arasında pozitif yönde (r=0.120, p=0.046); düşünen yaklaşım (r= -0.182, p=0.002), değerlendirici yaklaşım (r= -0.304, p<0.001), kendine gü-venli yaklaşım (r= -0.132, p=0.028), planlı yaklaşım ortalama puanları (r= -0.253, p<0.001) ve toplam puanlar (r = -0.119, p=0.046) arasında negatif yönde zayıf ilişki olduğu tespit edildi (Tablo 3).

Birinci sınıfa devam eden öğrencilerin PÇE alt boyut ortala-ma puanları ve toplam puanlarının 2. sınıfta öğrenim gören-lere göre daha yüksek olduğu dikkati çekmektedir (Tablo 4). Elde edilen veriler çalışma grubunda yer alan öğrencilerin sı-nıf düzeylerine göre; düşünen yaklaşım (t=2.440, p=0.015), kendine güvenli yaklaşım (t=1.629, p=0.104), değerlendi-rici yaklaşım (t= -3.803, p<0.001), planlı yaklaşım alt boyut ortalama puanları (t=2.911, p=0.004) ve toplam puanlar (t= 2.642, p= 0.009) arasındaki farkların anlamlı olduğunu orta-ya koydu (Tablo 4).

Tartışma Bu çalışmada, paramedik adaylarının problem çözme be-cerileri ile İnternet kullanımına yönelik tutumları incelendi. Çalışmamızda paramedik adaylarının genel olarak problem çözme becerilerini yetersiz şeklinde algıladıkları görülmek-tedir. PÇE alt boyutları için belirlenen puan aralıkları (min.-maks.) göz önüne alındığında; olumlu-istendik problem çöz-me becerilerinin (düşünen, değerlendirici, kendine güvenli, planlı yaklaşım) orta düzeyde; olumsuz-etkisiz problem çöz-me becerilerinden aceleci yaklaşım biçiminin fazla, çekingen yaklaşımın ise nisbeten orta düzeyde kullanıldığı belirlendi (Tablo 1).

Tablo 2. Öğrencilerin ortalama “İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği” puanlarının dağılımı (n=279)

İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği Ort±SS*

Öğretimde kullanım 3.65±0.90

Araştırmada kullanım 3.29±0.52

Sosyal etkileşimde kullanım 3.45±1.03

Öğretimde kullanımından hoşlanma 3.24±0.87

İletişimde kullanım 3.00±0.71

Bilgi paylaşımında kullanım 3.52±0.97

Toplam puan 3.39±0.60

*Standart sapma.

Tablo 3. Öğrencilerin ortalama “Problem Çözme Envanteri” puanları ile yaş, akademik başarı sıralaması ve ortalama “İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği” puanları arasındaki ilişkiler (n=279)

Problem Çözme Envanteri Yaş (yıl) Akademik başarı sıralaması İKTÖ puanı

r* p r** p r* p

Aceleci yaklaşım -0.040 0.504 0.160 0.022 0.120 0.046

Düşünen yaklaşım -0.070 0.246 0.234 0.001 -0.182 0.002

Çekingen yaklaşım -0.032 0.595 0.191 0.006 0.000 1.000

Değerlendirici yaklaşım -0.178 0.003 0.224 0.001 -0.304 <0.001

Kendine güvenli yaklaşım -0.063 0.297 0.206 0.003 -0.132 0.028

Planlı yaklaşım -0.117 0.050 0.208 0.003 -0.253 <0.001

Toplam puan -0.106 0.078 0.283 <0.001 -0.119 0.046

İKTÖ: İnternet Kullanımına Yönelik Tutum Ölçeği; *Pearson korelasyon katsayısı; **Spearman sıra korelasyon katsayısı.


Çalışmamızda bulduğumuz sonuçlar, ülkemizde farklı bö-lümlerde öğrenim gören öğrencilerde yapılan çalışmalar-da elde edilen bulgularla uyumludur.[25-28] Mertoğlu ve Öztuna’nın[2] çalışmasında da öğrencilerin daha fazla ken-dilerine güvenli yaklaşım göstermeleri dışında, çalışmamıza benzer sonuçlara ulaşıldı. Gelişmiş problem çözme becerile-rine sahip olan bireylerin sayısının genellikle az olduğu bildi-rilmektedir.[5] Eğitimin öncelikli hedeflerinden biri, bireylerin gelecekte karşılaşabilecekleri problemlerin üstesinden ge-lebilecek şekilde yetiştirilmesidir.[29] Paramediklerin, hastalık veya travma nedeniyle yaşamı tehdit eden durumlarda bazı girişimleri hızlı ve doğru şekilde uygulamaları hayati önem taşımaktadır.[17,18,30] Hastane dışında gelişen kardiyak arrest-lerde çoğunlukla sağ kalım şansı azdır ve kardiyopulmoner resüsitasyon uygulanması zorunludur.[31,32] Kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan hastalarda prognozu etkileyen faktör-lerden biri, işleme başlama süresidir. On dakikadan kısa süre-de başarıyla sonuçlanan resüsitasyonlar sonrasında sağ ka-lım oranının arttığı,[32] aritmilere bağlı arrestlerde resüsitas-yonun geciktiği her dakika sağ kalımın yaklaşık %10 ile %30 arasında azaldığı bildirilmektedir.[33] Problem çözme beceri-leri paramediklerin etkin, güvenli ve profesyonel hizmet ve-rebilmesinin önemli bir koşuludur.[17-19] Elde edilen bulgular doğrultusunda, eğitim programlarının öğrencilerin problem çözme becerilerini geliştirecek şekilde düzenlenmesi gerek-tiği düşünülmektedir.[17-19,28]

Çalışma grubunda yer alan paramedik adaylarının İnternet kullanımına yönelik tutumları orta düzeydedir. İnternetin öğretimde, bilgi paylaşımında ve sosyal etkileşimde kulla-nımına yönelik tutumlar yüksek olmasına karşın, araştırma-da kullanım, öğretimde kullanımından hoşlanma ve iletişim-de kullanımına yönelik tutumların orta düzeyde olduğu gö-rülmektedir (Tablo 2). Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuç-lar, paramedik adaylarının İnternet teknolojisine daha çok

öğretimde, bilgi paylaşımında ve sosyal etkileşimde gerek-sinim duyduklarını; İnternetin araştırmada ve iletişimde kul-lanımı ile öğretimde kullanımından hoşlanmaya yönelik tu-tumların ise tam olarak gelişmediğini göstermektedir.[13] Baş-ka çalışmalarda öğrencilerin genel olarak İnternet kullanma-ya yönelik tutumlarının, bu çalışmadan daha yüksek düzey-de olduğu belirlendi.[13,34,35] Oral[36] tarafından yapılan çalış-mada ise, İnterneti kullanan öğrencilerin bu teknolojiye yö-nelik tutumlarının İnterneti kullanmayanlara göre daha yük-sek olduğu bulundu. Özdener ve Öztok’un[37] çalışmasın-da, İngiliz öğretim programının İnternet okuryazarlık düze-yi açısından Türk öğretim programına kıyasla daha başarılı olduğu; İngiliz ilköğretim öğrencilerinin İnterneti günlük ya-şamın her alanında kullanmaya yönelik olarak Türk öğren-cilerden daha olumlu tutuma sahip oldukları tespit edildi. Türkçüer’e[20] göre, kaynak kitaplar güncel bilgi içeriğini yak-laşık 4-5 yıl geriden takip ettiği için acil tıp alanında İnternet üzerinden güncel bilgiye ulaşma çok daha önemli hale gel-mektedir. Bu sonuçlar dikkate alınarak, paramedik adayların-da İnternetin farklı kullanım alanlarına yönelik farkındalığın artırılması ve bu teknolojiyi etkin kullanabilen öğrenciler ye-tiştirebilecek şekilde eğitim programının yeniden düzenlen-mesi gerektiği düşünülmektedir.[2,13,19]

Paramedik adaylarının yaşları arttıkça problemlerin çözü-münde değerlendirici yaklaşım biçimini daha fazla kullan-dıkları dikkati çekmektedir. Çalışmamızda anlamlı bir iliş-ki belirlenmemesine karşın, öğrencilerin yaşları büyüdükçe olumlu problem çözme becerilerini daha fazla kullandıkla-rı görülmektedir (Tablo 3). Farklı çalışma gruplarında yapılan bazı araştırmalarda bireylerin yaşları arttıkça problem çözme becerilerinin de arttığı saptanırken,[27,38] başka çalışmalarda yaşın problem çözme becerilerine etkisinin olmadığı bulun-du.[9,25,28,39-41] Genel olarak yaş ilerledikçe olgunlaşma ve de-neyimlerin artmasına paralel olarak, problem çözme bece-rilerinin artması beklenmektedir. Çalışmamızda diğer prob-lem çözme yaklaşım biçimleri ile yaş değişkeni arasında an-lamlı bir ilişki bulunmaması, çalışma grubunun yaşlarının birbirine yakın olmasından kaynaklanmış olabilir.

Çalışmamızda akademik başarı yükseldikçe paramedik aday-larının algıladıkları problem çözme becerilerinin arttığı ve problemlerin çözümünde olumlu yaklaşım biçimlerini daha fazla kullandıkları görülmektedir (Tablo 3). Çağlayan[25] tara-fından yapılan çalışmada, akademik başarısı düşük olan öğ-rencilerin diğerlerine göre, problemlerin çözümünde kendi-lerine daha güvenli ve planlı yaklaşım gösterdikleri belirlen-di. Arlı ve ark.[42] ise çalışmamıza benzer şekilde, öğrencilerin akademik başarı düzeyleri arttıkça, problem çözme beceri-lerinin de geliştiğini tespit ettiler. Bu sonuca göre bir prob-lemle karşılaştığında durumu araştıran, konuyla ilgili her tür-lü bilgiyi dikkate alan, verileri planlı şekilde değerlendiren, çözüme ulaşıncaya kadar farklı yöntemleri öncelik sırasına

Tablo 4. Öğrencilerin sınıf düzeylerine göre ortalama “Problem Çözme Envanteri” puanlarının karşılaştırılması (n=279)

Problem Çözme Envanteri 1. sınıf 2. sınıf

Ort±SS* Ort±SS* p

Aceleci yaklaşım 30.8±5.9 30.3±5.9 0.522

Düşünen yaklaşım 14.2±5.7 12.6±4.8 0.015

Çekingen yaklaşım 12.1±5.1 11.3±5.3 0.222

Kendine güvenli yaklaşım 20.2±5.5 19.1±5.2 0.104

Değerlendirici yaklaşım 9.1±3.6 7.6±2.9 <0.001

Planlı yaklaşım 10.7±4.1 9.4±3.2 0.004

Toplam puan 96.9±19.5 90.4±21.6 0.009

*Standart sapma.


göre uygulayan paramedik adaylarının derslerinde daha ba-şarılı olabilecekleri düşünülebilir. Bu durum akademik başa-rısı yüksek olan öğrencilerin aldıkları eğitimin ve deneyimle-rin problem çözme becerilerinin gelişmesine katkıda bulun-masından da kaynaklanmış olabilir.[24,42]

Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgular, İnternet kullanımı-na yönelik istenilen tutumlara sahip paramedik adaylarının problem çözme becerilerini daha yeterli algıladıklarını; hem olumlu hem de olumsuz problem çözme yaklaşım biçimle-rini daha fazla kullandıklarını göstermektedir (Tablo 3). Ya-pılan bir başka çalışmada ise, öğrencilerin problem çözme becerileri ile İnternet kullanımına yönelik tutumları arasında ilişki olmadığı sonucuna ulaşıldı.[2] Bilgi teknolojisinin önem-li bir parçası olan İnternetin, her konuda kaynak ve materya-le erişimi, iletişimi ve kaliteli eğitimi sağlayarak problem çöz-me becerilerini geliştirmesi olasıdır. Bununla birlikte, prob-lem çözme becerileri yüksek olan bireylerin İnterneti farklı alanlarda daha etkin kullanmaları da olasıdır.[2,3,13,43] Bu ne-denle İnternetin eğitim programını destekleyecek şekilde kullanıldığı öğretim yaşantılarının planlanması, paramedik adaylarında problemlere aceleci ve çekingen yaklaşımı ön-lemek için sosyopsikolojik gelişimin güçlendirilmesi yararlı olabilir.[19,44]

Çalışmamızda bir diğer önemli bulgu, 2. sınıfa devam eden öğrencilerin 1. sınıflara göre problem çözme becerileri konu-sunda kendilerini daha yeterli algılamaları, problemlerle kar-şılaştıkları zaman olumlu yaklaşım biçimleri olan düşünen, kendine güvenli, değerlendirici ve planlı yaklaşımı daha faz-la kullanmalarıdır (Tablo 4). Literatürde bu konuda yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlara rastlanmaktadır. Bazı çalış-malar öğrencilerin sınıf düzeylerine göre problem çözme be-cerileri arasında fark olmadığını bildirmesine karşın;[5,26] Yurt-taş ve Yetkin[40] üniversiteye yeni başlayan öğrencilerin son sınıf öğrencilerine göre problem çözme becerilerinin daha yüksek olduğunu belirledi. Olgun ve ark.nın[45] bir yıllık iz-lem çalışmasında; 1. sınıf üniversite öğrencilerinin 2. dönem sonunda problem çözme becerilerinin 1. dönemde eğitime başladıkları haftaya göre daha yüksek olduğu tespit edildi. Başka çalışmalarda elde edilen bulgular da araştırma sonuç-larımızı desteklemektedir.[27,46,47] Yapılan çalışmalar, problem çözme becerilerinin eğitimle geliştirilebileceğini göstermek-tedir.[26,27,34-36] Paramedik adaylarının sınıf geçtikçe problem çözme becerilerinin gelişmesi beklentilere uygundur. Bu so-nuç, okula yeni başlayan öğrencilerin uyum süreci yaşamala-rı, problem çözme konusunda yeterli deneyimlerinin olma-ması veya eğitim programının öğrencilerin problem çözme becerilerini etkilemesinden kaynaklanmış olabilir.[46]

Kısıtlılıklar

Bu çalışmada elde edilen sonuçlar, bazı kısıtlılıklar dikkate alınarak yorumlanmalıdır. İlk olarak, çalışmamızda örneklem

sayısının az olması nedeniyle sonuçlar genelleştirilemez. Ay-rıca, çalışma sonuçları değerlendirilirken problem çözme be-cerileri ve ilişkili faktörlere yönelik bir neden-sonuç ilişkisin-den bahsedilemez. Son olarak, problem çözme becerileri ve İnternet kullanımına yönelik tutumlar zamanla değişim gös-terebilir. Bu nedenle sonuçlarımızın daha büyük örneklemle-rin kullanıldığı çalışmalarla desteklenmesi ve izlem çalışma-larının yapılması önerilmektedir.

SonuçBu çalışmada paramedik adaylarının problem çözme beceri-lerini yetersiz şeklinde algıladıkları; İnternet kullanımına yö-nelik tutumlarının orta düzeyde olduğu ve İnterneti daha çok öğretimde, bilgi paylaşımında ve sosyal etkileşimde kul-landıkları sonucuna ulaşıldı. Paramedik adaylarının yaşları arttıkça problem çözümünde daha fazla değerlendirici yak-laşımı tercih ettikleri, genel olarak problem çözme becerileri-nin akademik başarı sıralaması ve İnternet kullanımına yöne-lik tutumların artışına paralel olarak arttığı tespit edildi. Ay-rıca, 2. sınıf öğrencilerin 1. sınıflara göre problem çözme be-cerileri konusunda kendilerini daha yeterli algıladıkları bu-lundu. Bu sonuçlar ışığında, acil sağlık hizmetlerinde görev yapan paramedik adaylarının mesleki ve kişisel gelişimleri-ni sağlayabilmek için İnternet kullanım olanağının artırılma-sı, problem çözme ve İnternet kullanma becerilerinin öğren-me ortamlarında geliştirilmesi önerilmektedir. Bu alanda ya-pılan başka çalışma olmaması nedeniyle, çalışmamızın bun-dan sonraki çalışmalara ışık tutacağı düşüncesindeyiz.

Çıkar Çatışması

Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar 1. Önal İ. Tarihsel değişim sürecinde yaşam boyu öğrenme ve

okuryazarlık: Türkiye deneyimi. Bilgi Dünyası 2010;11:102-22.2. Mertoğlu H, Öztuna A. Bireylerin teknoloji kullanımı problem

çözme yetenekleri ile ilişkili midir? The Turkish Online Journal of Educational Technology 2004;3:83-92.

3. Lee TW. A study of problem-based instructional strategies for technological literacy. Proc Natl Sci Counc 2002;12:55-63.

4. Erdoğan Y, Bayram S, Deniz L. Web tabanlı öğretim tutum ölçeği: açıklayıcı ve doğrulayıcı faktör analizi çalışması. Uluslararası İnsan Bilimleri Dergisi 2007;4:31-47.

5. Wu TF, Custer RL, Dyrenfurth MJ. Technological and personal problem solving styles: Is there a difference? Journal of Tech-nology Education 1996;7:55-71.

6. Ünsal Y. Problem çözmedeki anlam karmaşası. Eğitişim Der-gisi 2010;28:1-5.

7. Kabadayı R. Problem çözme süreci, gereği ve eğitimdeki boyutları. Öğretmen Dünyası Dergisi 1992;146:32-3.

8. Senemoğlu N. Gelişim öğrenme ve öğretim. 12. baskı, Anka-ra: Gazi Kitabevi; 2006.


9. Abaan S, Altıntoprak A. Hemşirelerde problem çözme becer-ileri: öz değerlendirme sonuçlarının analizi. Hacettepe Üni-versitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2005;12:62-76.

10. Heppner MJ, Lee D, Heppner PP, McKinnon L, Multon K, Gysbers NC. The role of problem solving appraisal in the process and outcome of career counseling. J Vocat Behav 2004;65:217-38.

11. Heppner PP, Pretorius TB, Wei M, Lee D, Wang Y. Examining the generalizability of problem-solving appraisal in Black South Africans. J Couns Psychol 2002;49:484-98.

12. Tavşancıl E, Keser H. İnternet kullanımına yönelik likert tipi bir tutum ölçeğinin geliştirilmesi. Eğitim Bilimleri ve Uygulama Dergisi 2002;1:79-100.

13. Birişçi S, Metin M, Demiryürek G. İlköğretim öğretmenlerinin bilgisayar ve İnternet kullanımına yönelik tutumlarının ince-lenmesi: Artvin ili örneği. Eğitim Teknolojileri Araştırmaları Dergisi 2011;2:1-18.

14. Erkan S. Öğretmenlerin bilgisayara yönelik tutumları üzer-ine bir inceleme. Manas Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi 2004;12:141-5.

15. Yıldırım S, Bahar HH. Eğitim fakültesi öğrencileri ile meslek yüksek okulu öğrencilerinin internete karşı tutumları (Erz-incan Üniversitesi örneği). Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi 2008;20:653-64.

16. Ünlüoğlu İ, Ekşi A, Anık N. Yeni bir sağlık meslek grubu: para-medikler. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2002;11:308.

17. Kara B. Paramedik eğitimi ve vaka çalışmaları. Hospital & Life-Hastane Forumu 2006;Mart-Nisan:55-9.

18. Janing J, Sime W. Effects of the video case study in prepar-ing paramedic preceptors for the role of evaluator. Prehosp Disaster Med 2001;16:81-7.

19. Benchmark statement: Health care programmes - Paramed-ic science (2004). The Quality Assurance Agency for Higher Education Web site. Available at: http://www.qaa.ac.uk/Pub-lications/InformationAndGuidance/Documents/Paramedic-science.pdf. Accessed: February 15, 2012.

20. Türkçüer İ. Acil tıpta güncel bilgiye ulaşmak: İnternet. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2010;10:42-7.

21. Heppner PP, Peterson CH. The development and implications of a personal problem-solving inventory. J Couns Psychol 1982;29:66-75.

22. Şahin N, Şahin NH, Heppner PP. The psychometric prop-erties of the Problem Solving Inventory. Cognit Ther Res 1993;17:379-96.

23. Savaşır I, Şahin HN. Bilişsel-davranışçı terapilerde değerlendirme: Sık kullanılan ölçekler. Türk Psikologlar Derneği Yayınları, No: 9, Ankara: Özyurt Matbaacılık; 1997.

24. Ferah D. Kara Harp Okulu öğrencilerinin problem çözme becerilerini algılamalarının ve problem çözme yaklaşım biçimlerinin cinsiyet, sınıf, akademik basarı ve liderlik yapma açısından incelenmesi. [Yüksek Lisans Tezi] Ankara: Hacette-pe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2000.

25. Çağlayan HS. Beden eğitimi ve spor yüksekokulu öğrencilerinin öğrenme biçemleri ile problem çözme becer-ileri arasındaki ilişkinin incelenmesi. [Doktora Tezi] Ankara: Gazi Üniversitesi Eğitim Bilimleri Enstitüsü; 2007.

26. Altun I. The perceived problem solving ability and values of student nurses and midwives. Nurse Educ Today 2003;23:575-84.

27. Can HÖ, Öner Öİ, Çelebi E. Üniversite öğrencilerinde eğitimin sorun çözme becerisine etkisinin incelenmesi. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2009;4:35-58.

28. Güçray SS. The analysis of decision making behaviors and perceived problem solving skills in adolecents. The Turkish Online Journal of Educational Technology 2003;2:29-37.

29. Karataş İ, Güven B. Problem çözme davranışlarının değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler: Klinik mülakatın potansiyeli. İlköğretim Online E-Dergi 2003;2:2-9.

30. Filstad C. Learning to be a competent paramedic: emotional management in emotional work. International Journal of Work Organisation and Emotion 2010;3:368-83.

31. Parlakgümüş A, Nursal TZ, Kaya Y. Bir cerrahi yoğun bakım ünitesinde kardiopulmoner resüsitasyon sonuçları. Yoğun Bakım Dergisi 2010;2:40-4.

32. Oğuztürk H, Turtay MG, Tekin YK, Sarıhan E. Acil serviste gerçekleşen kardiyak arrestler ve kardiyopulmoner resüsita-syon deneyimlerimiz. Kafkas J Med Sci 2011;1:114-7.

33. Finn JC, Jacobs IG, Holman CD, Oxer HF. Outcomes of out-of-hospital cardiac arrest patients in Perth, Western Australia, 1996-1999. Resuscitation 2001;51:247-55.

34. Birisci S, Metin M, Karakas M. Prospective elementary teach-ers’ attitudes toward computer and internet use: a sample from Turkey. World Applied Sciences Journal 2009;6:1433-40.

35. Yılmaz İ. Beden eğitimi öğretmen adaylarının çeşitli değişkenler açısından internet kullanımına yönelik tutumlarının incelenmesi. Atatürk Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi 2008;1:21-8.

36. Oral B. Öğretmen adaylarının internet kullanma durumları. Elektronik Sosyal Bilimler Dergisi 2008;3:1-9.

37. Özdener N, Öztok M. Türk ve İngiliz öğretim programlarının bilgisayar ve internet okur yazarlığı açısından karşılaştırılması. Milli Eğitim Dergisi 2005;167:236-47.

38. Korkut F. Lise öğrencilerinin bazı değişkenler açısından prob-lem çözme becerilerini değerlendirmeleri. Hacettepe Üniver-sitesi Eğitim Fakültesi Dergisi 2002;23:177-84.

39. Karabulut EO, Pulur A. Gençlik merkezlerine üye gen-çlerin temsilcilerinin problem çözme becerilerinin çeşitli değişkenler açısından karşılaştırılması. Spormetre Beden Eğitimi ve Spor Bilimleri Dergisi 2011;9:71-80.

40. Yurttaş A, Yetkin A. Sağlık Yüksekokulu öğrencilerinin empa-tik becerileri ile problem çözme becerilerinin karşılaştırılması. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2003;6:1-13.

41. Güçlü N. Lise müdürlerinin problem çözme becerileri. Milli Eğitim Dergisi 2003;160:272-300.

42. Arlı D, Altunay E, Yalçınkaya M. Öğretmen adaylarında duy-gusal zekâ, problem çözme ve akademik başarı ilişkisi. Aka-demik Bakış Dergisi 2011;25:1-23.

43. İşman A. Öğretim teknolojileri ve materyal geliştirme. 3. baskı, Ankara: PegemYayınları; 2008.

44. Çetin Ö, Çakıroğlu M, Bayılmış C, Ekiz H. Teknolojik gelişme için eğitimin önemi ve internet destekli öğretimin eğitimdeki


yeri. The Turkish Online Journal of Educational Technology 2004;3:1-6.

45. Olgun N, Öntürk ZK, Karabacak Ü, Aslan FE, Serbest Ş. Hemşirelik öğrencilerinin problem çözme becerileri: bir yıllık izlem sonuçları. Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2010;1:188-94.

46. Tümkaya S, İflazoğlu A. Çukurova Üniversitesi sınıf

öğretmenliği öğrencilerinin otomatik düşünce ve problem çözme düzeylerinin bazı sosyo-demografik değişkenlere göre incelenmesi. Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Der-gisi 2000;6:143-58.

47. Katkat D, Mızrak O. Öğretmen adaylarının pedagojik eğitimlerinin problem çözme becerilerine etkisi. Milli Eğitim Dergisi 2003; Sayı: 158:1-6.



İletişim (Correspondence): Dr. Mehtap Bulut. Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Bursa, Turkey


KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, Bursa;2Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Bursa

Esra GÜLTEKİN AKKAYA,1 Mehtap BULUT,1 Cengiz AKKAYA2

Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen Faktörler

The Factors Affecting the Level of Patients’ Satisfaction of the Applicants for Emergency Service

SUMMARYObjectivesThe aim of this study was to evaluate the satisfaction levels of patients of the emergency service at Uludag University Medical Faculty Hospi-tal, to analyze associated factors, and to suggest improvements for the future.

MethodsPatients of the emergency service between May 1 and June 30, 2008 who were over 18 years old were included in this study. Via a question-naire, patients were asked about their level of satisfaction with emer-gency service doctors, nurses and staff; the level of information provid-ed; the length of their examinations; the physical state of the hospital; and the quality of technical equipment at the hospital.

ResultsA total of 600 patients were enrolled in the study. The average age was 40.7±16.6 years, and 51.2% of the patients were male. Of the patients, 76.2% were discharged directly without waiting at the emergency service; 45.3% of the 64 patients who were hospitalized waited at the emergency service before being admitted. Patients were 94.5% satis-fied with the experience levels of emergency service doctors and 91% satisfied with the experience levels of the nurses.

ConclusionsThe major factors affecting patient satisfaction levels are the attitudes and medical care experience levels of doctors and nurses in charge at the emergency service and the level of information provided to pa-tients throughout treatment and waiting periods.

Key words: Emergency service; waiting time; doctors’ attitude; patients satis-faction.

ÖZETAmaçBu çalışmanın amacı Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi’ne başvuran hastaların memnuniyet düzeyini değerlendir-mek, hasta memnuniyetini etkileyen faktörleri saptamak ve gelecek-te bu konuda yapılması planlanan iyileştirmelere yardımcı olmaktır.

Gereç ve Yöntem1 Mayıs-30 Haziran 2008 tarihleri arasında acil servise başvuran 18 yaş üzerindeki, araştırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden hastalar çalışmaya alındı. Hazırlanan anket formunda hastalara acil servis doktorları, hemşireleri, personeli, bilgilendirilmesi, tetkiklerin sonlanma süreleri, hastanenin fiziksel koşulları ve teknik donanımı gibi konularda memnuniyet düzeyleri soruldu.

BulgularÇalışmaya 600 hasta alındı. Yaş ortalaması 40.7±16.6 olarak sapta-nan hastaların %51.2’si erkeklerden oluştu. Hastaların %76.2’si her-hangi bir nedenle beklemek durumunda kalmadan acil servisten taburcu edildi. Yatışı yapılan 64 hastadan %45.3’ü yatış için acil ser-viste beklemişti. Acil servis doktorlarının ve hemşirelerinin tıbbi ba-kım tecrübesinden memnun olma düzeyi sırasıyla %94.5 ve %91 olarak saptandı.

SonuçAcil serviste görevli doktor ve hemşirelerin davranışları ve tıbbi ba-kım tecrübeleri, hastanın tüm süreç boyunca bilgilendirilmesi ile acil servisteki bekleme süresi hasta memnuniyetinde önemli fak-törlerdendir.

Anahtar sözcükler: Acil servis; bekleme süresi; doktor davranışı; hasta memnuniyeti.

62

Giriş Memnuniyet, subjektif bir hasta ve hasta yakını algısı ol-makla birlikte, sağlık hizmeti kalitesinin en önemli göster-gesi olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda müşteri merkez-li hizmet anlayışının benimsenmesi nedeni ile bireyler sağlık hizmetlerinde de kaliteyi arar hale gelmiştir.[1,2] Hasta mem-nuniyeti, acil servis literatüründe giderek daha çok vurgula-nan bir kavramdır.[3] Acil servisler hastanenin diğer bölümle-rine benzemez. Acil servisler tüm yatakları dolu olduğunda dahi hastaneye yeni gelen hastayı reddedemez ve hastalar acil servise geldiklerinde hızlı davranılması gereklidir.[4] Acil durumlarda hizmet bekletilemez ve hata yapmanın maliye-ti çok yüksektir.[5]

Hasta memnuniyetini açıklayan teoriler yeterli olmadığın-dan hasta memnuniyeti; genel anlamda, verilen hizmetin hastanın beklentilerini karşılaması ya da hastanın verilen hizmeti algılamasına dayanmaktadır.[1,2] Memnuniyet; yaşam tarzı, geçmiş deneyimler, gelecekten beklentiler, bireysel ve toplumsal değerleri içeren birçok faktör ile ilişkili karmaşık bir kavramdır. Bakımın sonuçlarının algılanması ve beklenti-lerin karşılanması ile ilişkili olan hasta memnuniyeti, farklı ki-şilerce ve hatta aynı kişiler tarafından farklı zamanlarda fark-lı şekilde tanımlanabilmektedir.[2] Acil serviste hasta memnu-niyetini etkileyen faktörler arasında bekleme süresi ve hem-şirelik bakımı özellikle önemlidir.[3,6,7] Yapılan çalışmalarda, hastalara acil servisin işleyişi ve bekleme süresine ilişkin bil-gi verilmesinin hasta memnuniyetini artırdığı saptanmıştır.[8,9] Gerçek ve hasta tarafından algılanan bekleme süresi ve verilen bilgi hasta memnuniyetini etkilemektedir.

Bu çalışmanın amacı, acil servise başvuran hastaların mem-nuniyet düzeyini değerlendirmek, hasta memnuniyetini et-kileyen faktörleri saptamak ve gelecekte bu konuda yapıl-ması planlanan iyileştirmelere yardımcı olmaktır.

Gereç ve YöntemBu çalışma etik kurul onayı alınmasını takiben Uludağ Üni-versitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Tıp Kliniği’nde yapıldı. 1 Mayıs-30 Haziran 2008 tarihleri arasında acil servise başvu-ran 18 yaş üzerindeki, araştırmaya katılmayı gönüllü olarak kabul eden hastalar çalışmaya alındı. Bilinç bozukluğu, ileti-şimi engelleyecek herhangi bir hastalığı, acil nakil ve ameli-yat gerekliliği olan ve aydınlatılmış onam alınamayan hasta-lar araştırma dışında bırakıldı. Araştırma süresince acil servi-se toplam 5.865 hasta başvurdu. Araştırmaya alınan hastalar Rasgele Sayılar Tablosu kullanılarak belirlendi.

Araştırmaya alınan hastaların verileri araştırmacı tarafından hazırlanan anket formu kullanılarak toplandı. Hastanın acil servise geliş saati mesai saati içi ve mesai saati dışı şeklinde iki grup olarak sınıflandırılmıştır. Hafta içini kapsayan günler-

de 08:00-17:00 saatleri arasında acil servise başvuran hasta-ların mesai saati içinde, bu saatlerin dışında ve hafta sonunu kapsayan günlerde başvuran hastaların ise mesai saati dışın-da giriş yaptığı kabul edilmiştir.

Hastaların memnuniyet düzeylerini “çok iyi, iyi, orta, kötü, çok kötü” şeklinde ifade etmelerine imkan sağlayan form, 5’li Likert skalası kullanılarak hazırlandı. 4 ve 5 puan memnu-niyet olarak kabul edildi. Araştırmaya başlamadan önce acil serviste görevli hemşire ve asistanlara çalışma hakkında bil-gi verildi. Çalışmaya alınan hastalar formda yer alan sorular hakkında herhangi bir problem yaşadıklarında çözüm için kendilerinin bakımından sorumlu olan acil tıp asistanından yardım alabilecekleri konusunda bilgilendirildi.

İstatistiksel analizler için SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Sciences for Windows) paket programı kullanıldı. Ça-lışmada yer alan değişkenlerin özellikleri doğrultusunda ta-nımlayıcı istatistikler ve frekans dağılımları hesaplandı. Ka-tegorik nitelikteki değişkenlerin karşılaştırılmasında Pearson ki-kare ve Fisher’in kesin ki-kare testleri kullanıldı. İstatistik-sel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.

BulgularÇalışmanın yapıldığı dönem olan 1 Mayıs-30 Haziran 2008 tarihleri arasında acil servise toplam 5865 hasta başvur-du. Planlandığı gibi çalışmaya 600 hasta alındı. Hastaların %51.2’si erkek, %48.8’i kadın olup, yaş ortalaması 40.7±16.6 olarak (dağılım, 19-87 yıl) saptandı. Olguların %31.5’inin lise, %21.7’sinin üniversite mezunu olduğu belirlendi (Tablo 1). Hastaların genel özellikleri incelendiğinde çalışmaya alı-nan hastaların 281’inin (%46.8) mesai saati içinde, 319’unun (%53.2) mesai saati dışında acil servise başvurduğu tespit edildi. Hastaların genel özelliklerine ait diğer değişkenler Tablo 2’de belirtilmiştir.

Hastaların triyaj kategorilerine bakıldığında %6.7’sinin (40 hasta) triyaj 1 (çok acil), %24’ünün (144 hasta) triyaj 2 (acil), %69.3’ünün (416 hasta) triyaj 3 (acil değil) şeklinde sınıflan-dırıldığı saptandı. Triyaj grupları arasında hasta genel mem-nuniyet düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.822, Pearson ki-kare testi) Hastala-rın acil servise başvuru anında ilk karşılandıkları yer olan tri-yaj alanındaki memnuniyetleri değerlendirildiğinde 222’si-nin (%37) çok iyi, 281’inin (%46.8) iyi, 63’ünün (%10.5) orta, 25’inin kötü (%4.2) ve 9’unun (%1.5) çok kötü düzeyde mem-nun oldukları tespit edildi.

Acil serviste kalış süreleri değerlendirildiğinde hastaların %61.3’ünün (368 hasta) 2 saatten az, %27.6’nın (166) 2-4 saat, %6.16’nın (37) 4-6 saat, %2.83’nün (17) 6-8 saat ve %2’si-nin (12) 8 saatten uzun süre acil serviste kaldıkları saptandı.

Gültekin Akkaya E ve ark. Acil Servise Başvuran Hastaların Memnuniyetini Etkileyen Faktörler 63


Acil servise başvuran hastaların ne şekilde sonlandığı incelen-diğinde 503’ünün (%83.8) taburcu edildiği, 64’ünün (%10.7) il-gili bölümlere yatışının yapıldığı, 21’inin (%3.5) hastanemizde uygun yatak olmadığından sevk edildiği, 12’sinin (%2) çeşitli nedenlerle tedaviyi reddettiği görüldü. Yatışı yapılan 64 hasta-dan %45.3’ü (n=29) acil serviste yatış için beklemiş olup, bek-lediği süreler Şekil 1’de gösterilmiştir. Bu 29 hastanın %25’inin (n=16) 2 saatten az, %12.5’inin (n=8) 2-4 saat arasında bekle-diği saptandı. Yatış için bekleyen 29 hastadan 19’unun hasta-nemize yatışı yapılabilmiş, kalan 10 hastanın 6’sı tedaviyi red-detmiş ve 4’ü uygun hastanelere sevk edilmiştir.

Hastaların triyaj süresindeki memnuniyetleri ile genel mem-nuniyetleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak

anlamlı ilişki saptandı (Tablo 3). Hastalara acil serviste mu-ayene, tetkik ve tedavi nedeniyle bulundukları süre boyun-ca olan genel memnuniyet düzeyleri sorulduğunda %41’inin (n=246) memnuniyet düzeyi çok iyi, %52.3’ünün (n=314) iyi olduğu saptanırken %0.2’nin (n=1) çok kötü şeklinde ya-nıt verdiği tespit edildi. Hastaların acil serviste bulundukları süre boyunca kendilerine bilgi verilmesi konusundaki mem-nuniyet düzeylerine bakıldığında 235’inin (%39.2) çok iyi, 305’inin (%50.8) iyi düzeyde memnun oldukları gözlendi.

Hastaların acil serviste görevli doktorların davranışlarından ve tıbbi bakım tecrübesinden memnun olup olmamaları ile

Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri

Değişken Sayı Yüzde

Cinsiyet

Erkek 307 51.2

Kadın 293 48.8

Yaş grubu (yaş)

19-64 537 89.5

≥65 63 10.5

Medeni durum

Evli 429 71.5

Bekar 171 28.5

Öğrenim durumu

Okuryazar 19 3.2

İlkokul 164 27.3

Ortaokul 98 16.3

Lise 189 31.5

Üniversite 130 21.7

Meslek

İşçi 99 16.5

Memur 70 11.7

Serbest meslek 106 17.7

Emekli 69 11.5

Ev hanımı 153 25.5

İşsiz 12 2

Öğrenci 91 15.2

Sosyal güvence

Güvence yok 20 3.3

Emekli sandığı 177 29.5

Bağ-kur 50 8.3

SSK 336 56

Yeşil kart 7 1.2

Özel sigorta 10 1.7

Tablo 2. Hastalara ait genel özellikler

Değişken Sayı Yüzde

Acil servise geliş zamanı

Hafta içi 436 72.7

Hafta sonu 154 25.7

Resmi tatil 10 1.7

Acil servise başvuru şekli

Kendisi 531 88.5

Sağlık kurumlarından sevk 58 9.7

Polikliniklerden yönlendirme 11 1.8

Acil servise geliş şekli

Ayaktan 163 27.2

Özel araç 409 68.2

Ambulans 28 4.7

Acil serviste bekleme nedeni

Beklemedi 457 76.2

Tetkik için 69 11.5

Konsültasyon için 25 4.2

Yatış için 29 4.8

Diğer 20 3.3

18

Has

ta s

ayıs

ı (n)

Yatış için beklenen süre (saat)

16 16

141210

88

36

<2 2-4 4-6 6-8 >8

42 1 10

Şekil 1. Hastaların acil serviste yatış için beklediği süre.


genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında, doktorların dav-ranışlarından ve tıbbi bakım tecrübesinden memnun olma düzeyi arttıkça genel memnuniyet düzeyinde de istatistik-sel olarak anlamlı bir artış olduğu saptandı (Tablo 4, Tablo 5). Hastaların acil serviste görevli hemşirelerin davranışından ve tıbbi bakım tecrübesinden memnun olup olmamaları ile ge-nel memnuniyetleri karşılaştırıldığında, hemşirelerin davra-nışlarından ve tıbbi bakım tecrübesinden memnun olma dü-zeyi arttıkça genel memnuniyet düzeyinde de anlamlı bir ar-tış olduğu saptandı.

Hastaların laboratuvar ve radyolojik tetkiklerin sonlanma sü-resinden memnun olmalarının genel memnuniyetleri üzeri-ne etkisinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Ça-lışmaya alınan hastaların 440’ından laboratuvar tetkiki isten-di, bu hastaların memnuniyet düzeyi %61 olarak tespit edil-di. Benzer şekilde hastaların 390’ından radyolojik tetkik is-tendi, bu hastaların memnuniyet düzeyi ise %54.3 olarak saptandı. Hastaların acil servisi tekrar tercih etme veya ya-kınlarına tavsiye etme düşünceleri ile genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı iliş-

Tablo 3. Triyaj süresindeki memnuniyetle genel memnuniyet ilişkisi

Triyaj süresindeki memnuniyet düzeyi

Genel memnuniyet Memnun Memnun değil Toplam

Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Memnun 488 81.3 72 12 560 93.3

Memnun değil 15 2.5 25 4.2 40 6.7

Toplam 503 83.8 97 16.2 600 100

p=0.000 (Fisher’in kesin ki-kare testi).

Tablo 4. Acil servis doktorlarının davranışları ile genel memnuniyet ilişkisi

Doktor davranışından memnun olma düzeyi



Memnun 538 89.7 22 3.7 560 93.3

Memnun değil 27 4.5 13 2.2 40 6.7

Toplam 565 94.2 35 5.8 600 100


Tablo 5. Doktorların tıbbi bakım tecrübesi ile genel memnuniyet ilişkisi

Doktorların tıbbi bakım tecrübesinden memnun olma düzeyi



Memnun 542 90.3 18 3 560 93.3

Memnun değil 25 4.2 15 2.5 40 6.7

Toplam 567 94.5 33 5.5 600 100



ki saptandı. Hastaların %94’ü hastanemiz acil servisini tekrar tercih edeceğini ifade etmiştir.

Hastaların acil serviste bulundukları süre boyunca bilgilendi-rilmelerinin genel memnuniyetleri üzerine olan etkisinin is-tatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (Tablo 6). Hastala-rın acil serviste toplam kalış süresi ile genel memnuniyetleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı iliş-ki saptanmadı.

Çalışma süresi boyunca yatışı yapılan 64 hastadan 19’u (%29.7) uygun yatak bulunabilmesi için acil serviste beklemek duru-munda kalmıştır. Yatış için beklemeyen hastalar ile beklemek durumunda kalan hastaların genel memnuniyetleri karşılaştı-rıldığında yatış için bekleme durumunun genel memnuniyeti istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalttığı saptandı.

TartışmaYaptığımız çalışma sonucunda, acil servis doktorlarının ve hemşirelerinin davranışları ve tıbbi bakım tecrübesinin ve acil serviste yatış için beklenen sürenin memnuniyeti etkile-diği tespit edilmiştir. Acil servise başvuran hastaların mem-nuniyetsizliğinin en önemli nedenleri, kendilerine yeterli bil-gi verilmemesi, hekimin uygunsuz tutumu ve giyimi, yeter-siz iletişim becerisi, acil servisin fiziksel ortamına ait olum-suzluklar ve uzun bekleme süreleridir.[10]

Kanada’da yapılan bir çalışmada acil servise başvuran has-taların memnuniyet düzeyi %80.7 olarak tespit edilmiş ve memnuniyeti azaltan en önemli nedenin bekleme süreleri-nin uzunluğu olduğu vurgulanmıştır.[11] ABD’de yapılan farklı bir çalışmada ise memnuniyet oranı %78.2 olarak tespit edil-miştir.[12] Çalışmamızda hastaların acil serviste bulundukları süre boyunca genel memnuniyet düzeyleri sorgulandığında hastaların %93.3’ü (%41 çok iyi, %52.3 iyi) gibi büyük bir ço-ğunluğunun acil servisten memnun ayrıldıkları saptanmış-tır. Ülkemizde yapılan farklı çalışmalarda genel memnuni-yet düzeyinin sırasıyla %91.4, %91.8 ve %94.4 olduğu tespit

edilmiştir.[13-15] Bu çalışmada elde edilen yüksek memnuniyet düzeyinin ülkemizde yapılan diğer çalışmalar ile uyum gös-termesi dikkat çekicidir. Ülkemize ait memnuniyet düzeyle-rinin yurtdışı kaynaklara kıyasla yüksek çıkması kültürümüze ait özelliklerden kaynaklanıyor olabilir. Bu durum muhteme-len insanlarımızın memnuniyetsizliği ve öfkeyi dışa vurmak-ta güçlük çekmeleri ile ilişkili olabilir. Ancak, bununla birlikte ülkemize ait verilerin tümünün hasta bakım kalitesinin ülke-mizdeki diğer kurumlara kıyasla görece daha iyi olduğu refe-rans hastanelere ait olması da yüksek memnuniyet düzeyle-rini açıklayabilir.

Yapılan çalışmalarda acil servise başvuru sonrası doktor ta-rafından muayene edilinceye dek geçen sürenin (=triyaj sü-resi) hastalar tarafından oldukça önemsendiği saptanmıştır.[16,17] Ülkemizde yapılan bir çalışmada muayene öncesi bek-leme süreleri 51.1 dakika, 74.8 dakika ve 129.7 dakika olarak tespit edilmiştir.[16] ABD’de yapılan farklı çalışmalarda hasta-ların ortalama bekleme sürelerinin 2.1 saat ve 3.5 saat oldu-ğu tespit edilmiş ve 5 saatten fazla bekleme oranı %14 olarak saptanmıştır.[14] Bir çalışmada bekleme süresindeki uzunluk-tan dolayı acil servisi terk eden hastaların, ortalama 6.4 saat muayene olmak için bekledikleri saptanmış ve muayene ol-madan giden hastaların %46’sında acil tedavi gerektiren bir hastalığın olduğu, bu hastaların %11’inin sonraki haftalarda hastaneye yatırıldığı ve bazı hastaların acil cerrahi gerektiren hastalıkları olduğu bildirilmiştir.[17] Çalışmamızda hastaların %83.7’sinin triyaj alanındaki bekleme süresinden memnun olduğunu ve triyaj süresi ile ilgili memnuniyetlerinin genel memnuniyeti olumlu etkilediğini saptadık. Bu bulguya has-taların triyajda uzun süre bekletilmemesinin, triyaj hemşire-sinin hasta ile iletişiminin iyi düzeyde olmasının ve kayıt iş-lemlerinin genellikle kabul edilebilir sürelerde gerçekleştiril-mesinin neden olabileceğini düşünmekteyiz.

Acil serviste hasta memnuniyeti acil servis personelinin ka-litesi ile doğrudan ilişkilidir. Literatürde yer alan farklı çalış-malarda doktor davranışı ile genel memnuniyet düzeyi ara-sında anlamlı bir ilişki olduğu ortaya konmuştur.[18-21] Doktor

Tablo 6. Acil servis doktorlarının davranışları ile genel memnuniyet ilişkisi

Acil serviste bulunulan süre boyunca bilgilendirme konusundaki memnuniyet düzeyi



Memnun 522 87 38 6.3 560 93.3

Memnun değil 18 3 22 3.7 40 6.7

Toplam 540 90 60 10 600 100



ve/veya hemşirenin verdiği hizmetin kalitesini birçok para-metrenin ortak etkileşimi belirlemektedir. Sağlık personeli-nin genel tutum ve davranışı, mesleki becerisi, iletişim tecrü-besi, giyimi, hastaya gösterdiği ilgi ve saygı bu parametreler-den bazılarıdır.[12] Aragon ve Gesell’in[22] çalışmasında mem-nuniyeti etkileyen en önemli etkenin doktor davranışları ol-duğu vurgulanmıştır. Çalışmamızda doktor davranış ve tutu-munun genel memnuniyet düzeyi üzerine etkisi istatistiksel olarak anlamlıdır ve genel memnuniyeti etkileyen en önem-li faktör olduğu saptanmıştır.

Hekim hasta ilişkisinde olduğu gibi, hemşirelerin de hasta ile iletişiminin iyi olması gerekmektedir çünkü hemşire tu-tum ve davranışları da hastaların genel memnuniyetleri üze-rinde etkili bir faktördür.[12,13,23] Biz çalışmamızda, hastaların acil serviste görevli hemşirelerin tıbbi bakım tecrübesinden ve davranışlarından memnuniyet düzeylerinin yüksek (%91 ve %90.2) olduğunu ve hemşire davranışının, tıbbi bakım ve tecrübesinin genel memnuniyet üzerine etkisinin istatistik-sel olarak anlamlı olduğunu saptadık.

Hastanelerin var olan yatak sayısının ihtiyaç duyulan ka-dar olmaması, nüfus artışı, ileri yaş grubu ve kronik hasta-lığı olan hastalar, acil servisin uygunsuz kullanımı ve birinci basamak sağlık hizmetinin yetersiz kullanımı tüm dünyada acil servislerin kalabalıklaşmasının temel nedenleridir.[24,25] ABD’de acil servis başvurularının %60-80’inin acil olmayan veya minör tıbbi nedenlerden oluştuğu saptanmıştır.[26] Ka-labalık bir acil servis doğal olarak bekleme süresinin artması-na neden olmaktadır. Yapılan farklı çalışmalarda bekleme sü-resinin memnuniyeti etkileyen bir faktör olduğu tespit edil-miştir.[12,13,22,24] Ancak, yalnızca bekleme sürelerinin kısaltıl-masının tek başına hasta memnuniyetini artırmayacağı vur-gulanmıştır.[3,22,23,27,28] Biz çalışmamızda hastaların acil servis-te herhangi bir nedenle bekleme durumlarını incelediğimiz-de hastaların %76.2’sinin beklemeden acil servisten taburcu edildiğini tespit ettik. Ayrıca, acil servisteki toplam bekleme süresi ile genel memnuniyet arasında anlamlı bir ilişki sapta-madık. Çalışmamızda hastaların acil serviste uzun süre bek-lemek zorunda kalmamaları, bekleyen hasta sayısının az ol-ması ve hastaların beklentilerinin çoğunlukla karşılanıyor ol-ması bekleme süresinin memnuniyeti olumsuz etkilemesine engel faktörler olarak düşünülmüştür.

Yatış kararı verilen hastaların acil serviste bekletilmesi hasta güvenliği, konforu ve memnuniyetini azaltan önemli bir et-kendir.[21,28] The American College of Emergency Physicians (ACEP) tarafından Nisan 2008’de yayınlanmış olan raporda bu sorun özellikle vurgulanmıştır.[29] Çalışmamızda yatışı ya-pılan 64 hastanın %45.3’ünün uygun yatak olmaması nede-niyle, yatış kararını veren bölüm tarafından acil serviste bek-letildiği tespit edilmiştir. Yatış için acil serviste beklemenin hastaların genel memnuniyeti üzerine olumsuz etkisi istatis-

tiksel olarak anlamlı bulunmuştur. ABD’de bir üniversite has-tanesinde yapılan çalışmada hastaların %24’ü 1saatten az, %36’sı 1-3 saat, %12’si 3-12 saat, %2’si 12-24 saat ve %5’i 24 saatten fazla, yatış için acil serviste beklemiştir.[24] Bizim çalış-mamızda ise yatış için acil serviste beklemek durumunda ka-lan hastaların %25’inin 2 saatten az, %12.5’inin 2-4 saat ara-sında beklediği göz önüne alındığında bekleme sürelerinin literatürle benzerlik gösterdiği izlenmektedir. Yoğun bakım ve servislerdeki yatak sayısının yetersizliği nedeniyle hasta-lar acil serviste takip ve tedavi edilmekte, acil servisler adeta yataklı bir servis olarak kullanılmaktadır.

Laboratuvar, görüntüleme ve diğer yardımcı hizmetlerde-ki gecikmeler hastaların acil servislerde kalış süresini artır-maktadır. Konca[20] ve Ceyhan’ın[30] çalışmalarında laboratu-var hizmetlerini hızlandıracak teknolojinin kullanılmasının hastaların acil servislerde bekleme süresini kısalttığı rapor edilmiştir. Çalışmamızda hastaların laboratuvar ve radyolo-jik tetkiklerin sonlanma süresi konusundaki memnuniyetle-rinin genel memnuniyete etkisi anlamlı bulunmuştur. Tetkik-lerin sonlanma süreleri uzadıkça memnuniyet azalmaktadır.

Taylor ve ark.nın[31] yaptığı çalışmada, acil servisteki bekleme süresini kısaltmak yerine hastaya acil servisin işleyişi ve bek-leme süresine ilişkin bilgi verilmesinin algılanan bekleme sü-resini kısalttığı ve hasta memnuniyetini artırdığı saptanmış-tır. Bilgilendirilmenin memnuniyete olumlu etkisi birçok ça-lışmada vurgulanmıştır.[18,22,23,28] Topaçoğlu ve ark.[21] hastala-rın tanı, tedavi ve bakıma yönelik yeterli bilgi alamadıkların-da genellikle verilen tedaviye uyum gösteremediklerini, bu durumun ise hastaların hastaneye tekrar başvurmalarına, te-davilerini yanlış ya da eksik uygulamalarına ve iyileşme sü-recinin uzamasına neden olabileceğini belirtmişlerdir. Çalış-mamızda hastaların acil serviste bulundukları süre boyunca bilgilendirilmelerinin genel memnuniyet düzeylerini olumlu etkilediği saptandı.

SonuçSonuç olarak, sağlık kurumları hizmetlerinin kullanıcıları ta-rafından nasıl algılandığını ve ne derecede memnun kalın-dığını araştırmak, öğrenmek, değerlendirmek ve bu doğrul-tuda harekete geçmek zorundadırlar. Acil servisler başvuran hastalar için 24 saat kesintisiz hizmet sunarlar. Hizmet kalite-si ise hasta memnuniyetini doğrudan etkilemektedir. Daha iyi bir acil servis hizmeti ve hasta memnuniyeti için; acil ser-vis çalışanlarının tıbbi bakım tecrübeleri, hasta ile iletişim ye-tenekleri, hastanın tüm süreç boyunca anlaşılır şekilde bilgi-lendirilmesi ve acil serviste bekleme sürelerinin kabul edile-bilir düzeylerde olması en önemli faktörlerdir. Bu veriler ışı-ğında, kurumun sürekliliğinin sağlanabilmesinin ancak has-ta memnuniyetini misyon olarak kabul eden hastane idareci-leri ve çalışanları ile mümkün olabileceği inancındayız.


KısıtlılıklarBaşvuran her hastanın çalışmaya alınamamış olması bu ça-lışmanın bir kısıtlılığı olarak ifade edilebilir, ancak acil servis hasta akışının yoğun olduğu bir bölümdür, dolayısıyla baş-vuran her hastanın alınmasının veri toplama kalitesini dü-şüreceği de bir gerçektir. Çalışma verilerinin bu kısıtlılık göz önünde bulundurularak değerlendirilmesinin uygun olaca-ğı düşüncesindeyiz.



Kaynaklar1. Meryem Y. Sağlık bakım kalitesinin bir ölçütü: hasta memnuni-

yeti. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2001;5:69-74.

2. Boudreaux ED, Mandry CV, Wood K. Patient satisfaction data as a quality indicator: a tale of two emergency departments. Acad Emerg Med 2003;10:261-8.

3. Bursch B, Beezy J, Shaw R. Emergency department satisfac-tion: what matters most? Ann Emerg Med 1993;22:586-91.

4. Rhee KJ, Bird J. Perceptions and satisfaction with emergency department care. J Emerg Med 1996;14:679-83.

5. Dölek M, Turaba F, Akbinar C, Sezgin B, Aksu H, Solak İ. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servis Biriminde yatan hastaların memnuniyet düzeyinin incelenmesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2005;5:122-7.

6. Stevens M, Reininga IH, Boss NA, van Horn JR. Patient satisfac-tion at and after discharge. Effect of a time lag. Patient Educ Couns 2006;60:241-5.

7. Thompson DA, Yarnold PR, Williams DR, Adams SL. Effects of actual waiting time, perceived waiting time, information de-livery, and expressive quality on patient satisfaction in the emergency department. Ann Emerg Med 1996;28:657-65.

8. Krishel S, Baraff LJ. Effect of emergency department informa-tion on patient satisfaction. Ann Emerg Med 1993;22:568-72.

9. Debehnke D, Decker MC. The effects of a physician-nurse pa-tient care team on patient satisfaction in an academic ED. Am J Emerg Med 2002;20:267-70.

10. Oktay C. Acil serviste hasta memnuniyeti. http://www.med-imagazin.com.tr/mm-acil-serviste-hasta-memnuniyeti-ky-50813.html. Erişim tarihi: 24.04.2006.

11. Howard M, Goertzen J, Hutchison B, Kaczorowski J, Morris K. Patient satisfaction with care for urgent health problems: a survey of family practice patients. Ann Fam Med 2007;5:419-24.

12. Stevens M, Reininga IH, Boss NA, van Horn JR. Patient satisfac-tion at and after discharge. Effect of a time lag. Patient Educ Couns 2006;60:241-5.

13. Toğun İ. Acil Serviste hasta memnuniyeti (Uzmanlık tezi). Ga-ziantep: Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı; 2007.

14. Gülşen A, Nuray Y. Yatan hasta memnuniyeti. Düzce Tıp Fakül-tesi Dergisi 2004;3:10-4.

15. Topaçoğlu H. Acil servise başvuran hastaların memnuniyetini

etkileyen faktörlerin analizi (Uzmanlık Tezi). İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı; 2002.

16. Cowan RM, Trzeciak S. Clinical review: emergency department overcrowding and the potential impact on the critically ill. Crit Care 2005;9:291-5.

17. Cooke T, Watt D, Wertzler W, Quan H. Patient expectations of emergency department care: phase II-a cross-sectional sur-vey. CJEM 2006;8:148-57.

18. Bikker AP, Thompson AG. Predicting and comparing patient satisfaction in four different modes of health care across a na-tion. Soc Sci Med 2006;63:1671-83.

19. Eser C, Ateş M, Bektaş G. Gemlik Devlet Hastanesi Dahiliye Po-Eser C, Ateş M, Bektaş G. Gemlik Devlet Hastanesi Dahiliye Po-likliniğinde hasta memnuniyetinin ölçülmesi konusunda bir araştırma. 3. Ulusal Sağlık ve Hastane Yönetimi Sempozyumu Bildiri Kitabı: 28-29 Eylül 2000. s. 445-52.

20. Konca GE, İlhan M, Bumin MA. Yatarak tedavi gören hastaların hastane çalışanları ve hastane hizmetlerinden beklen-tileri ve beklentilerine ilişkin memnuniyet durumlarının değerlendirilmesi. Gazi Tıp Dergisi 2006;17:160-70.

21. Topacoglu H, Karcioglu O, Ozucelik N, Ozsarac M, Degerli V, Sarikaya S, et al. Analysis of factors affecting satisfaction in the emergency department: a survey of 1019 patients. Adv Ther 2004;21:380-8.

22. Aragon SJ, Gesell SB. A patient satisfaction theory and its ro-bustness across gender in emergency departments: a multi-group structural equation modeling investigation. Am J Med Qual 2003;18:229-41.

23. Bulut H. The effects of informing patients and their relatives on satisfaction at emergency units. [Article in Turkish] Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:288-98.

24. Garson C, Hollander JE, Rhodes KV, Shofer FS, Baxt WG, Pines JM. Emergency department patient preferences for boarding locations when hospitals are at full capacity. Ann Emerg Med 2008;51:9-12.

25. McCarthy ML, Aronsky D, Jones ID, Miner JR, Band RA, Baren JM, et al. The emergency department occupancy rate: a sim-ple measure of emergency department crowding? Ann Emerg Med 2008;51:15-24.

26. Carter AJ, Chochinov AH. A systematic review of the impact of nurse practitioners on cost, quality of care, satisfaction and wait times in the emergency department. CJEM 2007;9:286-95.

27. Cassidy-Smith TN, Baumann BM, Boudreaux ED. The disconfirmation paradigm: throughput times and emergency department patient satisfaction. J Emerg Med 2007;32:7-13.

28. Watt D, Wertzler W, Brannan G. Patient expectations of emer-gency department care: phase I-a focus group study. CJEM 2005;7:12-6.

29. Viccellio P, Schneider SM, Asplin B, Blum F, Broida RI, Bukata WR, et al. Emergency Department Crowding: High-Impact Solutions. The American College of Emergency Physicians (ACEP) Task Force Report on Boarding 2008. s. 5-14.

30. Ceyhan MA. Acil Serviste hastaların uzun bekleme sürelerine etki eden faktörler. (Uzmanlık Tezi) Kayseri: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı; 2007.

31. Taylor C, Benger JR. Patient satisfaction in emergency medi-cine. Emerg Med J 2004;21:528-32.



İletişim (Correspondence): Dr. Funda Karbek Akarca. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilm Dalı, 35100 Bornova, İzmir, Turkey


69KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İzmir; 2Acıbadem Üniversitesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, İstanbul;3Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Bolu; 4Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Ankara;

5Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara

Funda KARBEK AKARCA,1 Özgür KARCIOĞLU,2 Tanzer KORKMAZ,3 Bülent ERBİL,4 Ömer Faruk DEMİR5

Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi

Analgesic Treatment in Patients With Acute Extremity Trauma and Effect of Training

SUMMARYObjectivesStudies indicate that emergency physicians (EP) under-evaluate and undertreat the pain experienced by their patients. The objective of this study was to investigate how EPs treat pain in adult patients with limb trauma and to determine if their behavior could be affected by train-ing in the short-term.

MethodsAll consecutive adult patients admitted to the university-based emer-gency department (ED) within two months were enrolled in the study. The patients were asked to rate their level of pain on the NRS in triage. NRS scores were noted again after 30 minutes and 60 minutes, and on discharge. Patient prescriptions were also tracked to identify any analgesics. After completion of the pre-education phase, four hours of training on pain evaluation and treatment were undertaken under the leadership of experienced staff faculty. The aforementioned outcomes were gathered again in a 30-day period after training and we com-pared the pre and post training periods.

ResultsA hundred and forty-three patients (81 female) were enrolled in the pre-education phase, and 130 patients (58 female) were eligible for the post-education phase. The mean NRS scores of the females noted on admission were significantly higher than those of the males (7.4±2.3 vs. 6.7±2.5, respectively; p=0.020). Patients included in the first phase received analgesia less frequently (42.7% vs. 70.0%, respectively; p<0.001). The mean period of time between admission and initial an-algesic administration was shorter in the second phase (41.3 vs. 19.3 minutes, respectively; p<0.001). The ratio of patients receiving anal-gesia within thirty minutes was greater after training. All patients in the second phase received analgesia within 60 minutes. The residents prescribed analgesics more frequently after training.

ConclusionsA four-hour training program resulted in apparent changes in the residents’ management of pain in patients with extremity trauma. In addition to a more timely administration, the rates of analgesic treat-ment increased.

Key words: Emergency medicine education; pain management; trauma.

ÖZETAmaçÇeşitli çalışmalarda acil hekimlerinin genellikle hastaların ağrısına olması gerekenden daha az önem verip daha az müdahale ettikleri belirtilmiştir. Bu çalışmada amaç, acil servise akut ağrı ile başvuran erişkin ekstremite travmalı hastalarda acil tıp asistanlarının analjezi uygulama davranışlarının eğitimle kısa dönemde nasıl ve ne boyut-ta etkilendiğini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntemİki ay içinde acil servise akut ağrı ile başvuran 18 yaş üstü, ekstre-mite travmalı tüm olgular çalışmaya alındı. Başvuru sırasında tri-yajda olgunun ağrı düzeyi sorulup Numeric Rating Scale (NRS) ile işaretlendi. Hastaların gelişinden itibaren 30. ve 60. dakikalarda NRS’leri belirlendi. Son olarak hastanın çıkış NRS’si, son tanısı kay-dedildi. Bir ay süresince veriler toplandıktan sonra toplam 4 saat olmak üzere ilişkili konularda eğitim verildi. Eğitim sonrası 30 gün süresince aynı veriler tekrar toplandı. Dönemlerarası karşılaştırma-lar yapıldı.

BulgularEğitim öncesi dönemde alınan 143 hastanın %56.6’sını (n=81), eği-tim sonrası dönemde ise 130 hastanın %44.6’sını (n=58) kadınlar oluşturdu. Kadınların başvuru NRS ortalamaları erkeklere göre an-lamlı olarak yüksek bulundu (sırasıyla 7.4±2.3 ve 6.7±2.5) (p=0.020). Eğitim sonrası dönemde çalışmaya alınan hastalara (n=91; %70.0) eğitim öncesine (n=61; %42.7) göre anlamlı olarak daha fazla anal-jezi uygulandığı (p<0.001) ve uygulama sürelerinin de eğitim son-rası dönemde (ortalama 19.3±8.3 dk) eğitim öncesine göre (ortala-ma 41.3±27.6 dk) anlamlı olarak azaldığı saptandı (p<0.001). Hasta-lara ikinci dönemde 30 dk içinde analjezi uygulamasında artma gö-rüldü ve yine ikinci dönemde tüm hastalara analjezi uygulamaları bir saat içinde yapılmıştı.

SonuçDört saatlik eğitim programı sonucunda acil tıp asistanlarının ağrı yönetimindeki davranışlarında belirgin fark oluşmuştur. Eğitim sonrasında analjezi uygulama oranları artarken uygulama süreleri kısalmıştır.

Anahtar sözcükler: Acil tıp eğitimi; ağrı yönetimi; travma.

GirişAkut ağrı, hastaları acil servise yönlendiren en sık sebepler-den biridir.[1] Akut ağrının değerlendirilmesi ve tedavisi acil tıbbi bakımın asıl bileşenlerinden biridir.[2,3] Çeşitli çalışma-larda acil hekimlerinin genellikle hastaların ağrısına olması gerekenden daha az değer verip daha az tedavi ettikleri be-lirtilmiştir.[3-5]

Acil serviste ağrı yönetiminde öncelik ağrıyı geçirmek olma-lıdır. Ağrı ile sık karşılaşılmasına rağmen, acil hekimlerinin ağrıyı tedavi etmekte sıklıkla başarısız olduğu ifade edilmek-tedir.[6-8] Bu alanda yapılmış çalışmalarda acil serviste hasta-ların büyük oranda analjezi için bir saatten fazla beklediği ve yetersiz dozda analjezik aldıkları raporlanmıştır.[5,7,8] Yeter-siz analjezi uygulama nedenleri araştırıldığında opioid kulla-nımına bağlı yan etkilerin ortaya çıkma korkusu, bağımlılık oluşturma kaygısı ve diğer analjeziklerle ilgili yetersiz eğiti-min de eşlik ettiği saptanmıştır.[9,10]

Yetersiz analjezi (oligoanaljezi) için risk taşıyan hasta grupları özellikle çocuklar ve yaşlı hastalar, erkekler, bazı etnik grup-lar, apse drenajı, kırık redüksiyonu gibi ağrılı tedavi yöntem-leri uygulananlar hastalar ve acil servisten eve taburcu edi-len hastalardır.[10-15]

Bu çalışmada amaç, üniversite acil servisine akut ağrı ile baş-vuran erişkin ekstremite travmalı hastalarda acil tıp asistan-larının analjezi uygulama davranışlarını saptamak ve eğitim-le kısa dönemde nasıl ve ne boyutta etkilendiğini araştır-maktır.

Gereç ve YöntemBu çalışma, Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (23.11.2004/150) onayı alındıktan sonra ileriye dönük kesitsel analitik bir ça-lışma olarak planlandı. Çalışma yılda 35.000 olgunun baş-vurduğu, 650 yataklı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi acil servisinde yürütüldü. Eylül-Aralık 2004 tarih-leri arasında acil servise akut, izole ekstremite travması ile başvuran, 18 yaş üstü tüm hastalar aydınlatılmış onam alın-dıktan sonra ardışık olarak çalışmaya dahil edildi. Bilinç bo-zukluğu, mental geriliği bulunan, nöropsikiyatrik ilaç ve al-kol kullanımı saptanan, ekstremite dışında travması olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar çalışma dışın-da bırakıldı. Hastaların cinsiyeti, yaşı (18-39, 40-65 ve 65 yaş üzeri) (15) ve eğitim durumu (ilköğretim, lise, üniversite ve diğer) kaydedildi. Hastaların acil servise başvuruları esna-sındaki ekstremite ağrı şiddetleri “Numeric Rating Scale”ya (NRS) göre sözel olarak soruldu (0 puan en düşük ve 10 puan en şiddetli ağrı). NRS’ler 1-3 arası hafif, 4-7 arası orta, 8-10 arası şiddetli ağrı olarak gruplandırıldı. Travmanın tipi (düş-me, burkma, trafik kazası, kesiler, darp ve diğer) ve hastayı değerlendiren acil tıp asistanının kıdemi (üçüncü yıl ve üze-

ri - A1, ikinci yıl - A2, birinci yıl - A3) kaydedildi. Hastalara uy-gulanan analjezik ilaçlar (diklofenak, meperidin, fentanil ve diklofenak+meperidin) ve girişim şekli (İM, İV, İM+İV ve Per oral) ve uygulanma zamanları kaydedildi. Uygulanma za-manları sorumlu hekiminin bilgisi olmadan intörn (6. sınıf tıp öğrencisi) hekimler tarafından kaydedildi. Analjezik ilacın uygulanma zamanları hastaların acil servise başvurularından itibaren ilk 30 dakika (dk), ilk 60 dk olarak gruplandırıldı.[5,7,8] Hastaların acil servise başvurularından itibaren 30. dakikada-ki, 60. dakikada ve taburculuk sırasındaki NRS’leri kaydedildi. Taburculuk tanıları (kırık, yumuşak doku yaralanması, arter ve sinir yaralanmaları ve diğer) ve acil servisten çıkış şekille-ri (taburculuk, yatış, sevk veya hastaneden kendi istekleri ile ayrılma) kaydedildi.

Çalışmaya uygun hastaların verileri bir ay boyunca kaydedil-di. Sonraki gün tüm acil tıp asistanlarına dört saat süren bir eğitim verildi. Eğitimin iki saati Algoloji Bilim Dalı öğretim üyesi tarafından “ağrı fizyopatolojisi” diğer iki saati de Acil Tıp Anabilim Dalı öğretim üyesi tarafından “travmalı olgu-nun yönetiminde analjezinin yeri, acil serviste kullanılan ağrı skalaları ve ağrı yönetimi” konularında olmak üzere planlan-dı (Tablo 1). Eğitim sonrasındaki bir aylık sürede acil servise başvuran ve çalışmaya uygun hasta verileri eğitim öncesin-de olduğu gibi yeniden toplandı.

İstatistiksel Analiz

Tüm analizler “Statistical Package for Social Sciences for Win-dows Version 11.0” bilgisayar programında yapıldı ve p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Demografik Veriler: Eğitim öncesi ve sonrası dönemde ça-lışmaya alınan hastaların demografik özelliklerin frekansları alındı. Hastaların cinsiyet ve başvuru NRS’leri bağımsız grup-larda t-testi ile karşılaştırıldı.


Tablo 1. Eğitim programı

Ağrı fizyopatolojisi

Acil serviste kullanılan ağrı skalaları

VAS, NRS, ARS vb.

Acil serviste akut ağrı yönetimi

Ağrı sınıflaması, analjezi seçimi

Travmalı olgunun yönetiminde analjezinin yeri

Analjezik ajanlar; nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar, opiatlar

Etki mekanizmaları, dozları, yan etkileri

Literatürün değerlendirmesi

Acil serviste analjezi uygulamasındaki (oligoanaljezi) bariyerler

Özel durumlar

Pediyatrik, geriyatrik hastalar

Analjezi Uygulama Biçimleri ve Süreleri: Eğitim öncesi ve son-rası dönemde analjezi uygulama yöntemlerinin, analjezik ilaç tiplerinin ve uygulanan ilk ilaçların (uygulanan ilaç tipin-den bağımsız olarak) verilme zamanlarının frekansları alındı.

Dönem İçi Karşılaştırmalar: Hastaların eğitim durumu, trav-manın tipi, NRS’ler, taburculuk tanıları ve acil tıp asistan kı-demlerinin birbirleriyle dönem içi karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanıldı. Eğitim öncesi dönemde başvuru NRS’leri sıfır olması durumunda bu olgular NRS’leri içeren analizle-re alınmadı. Hastaların başvuru ve taburculuk NRS ortalama-ları bağımlı gruplarda t-test ile karşılaştırıldı. Hastaların 30., 60. dakikalardaki ve taburculuk anındaki ağrı skorları ortala-malarının çevresindeki dağılımını ölçmek için Varyans Ana-lizi (ANOVA) kullanıldı. Eğitim öncesi ve sonrası için ayrı ayrı hesaplandı.

Dönemlerarası Karşılaştırmalar: Hastaların acil servise baş-vuru esnası, 30. dk, 60. dk ve taburculuk NRS’leri ile acil tıp asistan kıdeminden bağımsız olarak analjezi uygulamasının karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t-testi ve ATA kıde-mine bağımlı analjezi uygulamasının karşılaştırılmasında ise Mann-Whitney U testi kullanıldı.

BulgularDemografik veriler

Çalışmaya birer aylık dönemler halinde eğitim öncesi 143 ve eğitim sonrası 130 hasta dahil edildi. Eğitim öncesi dönem-de kadınların yaş ortalamasının 45.6±17.5 (%56.6, n=81), er-keklerin yaş ortalamasının 41.4±15.6 (%43.4, n=62) oldu-ğu, eğitim sonrası dönemde ise kadınların yaş ortalaması-nın 47.2±17.4 (%44.6, n=58) ve erkeklerin yaş ortalamasının 37.5±17.0 (%55.4, n=72) olduğu tespit edildi. Yaş ortalama-larının dönemlerarası dağılımında anlamlı fark saptanmadı (p=0.417).

Eğitim öncesi ve sonrası dönemde çalışmaya alınan hasta-ların başvuru esnasındaki NRS’leri cinsiyetlere göre değer-lendirildiğinde; kadınların NRS ortalamalarının (ortalama

7.4±2.3), erkeklere göre (ortalama 6.7±2.5) daha yüksek ol-duğu tespit edildi (p=0.020).

Analjezinin uygulama yöntemleri ve uygulama süreleri

Eğitim öncesi dönemde çalışmaya alınan hastaların %42.7’sine (n=61), eğitim sonrası dönemde ise %70.0’ine (n=91) analjezi uygulanmıştır. Birinci dönemde hastaların %39.2’sine (n=56) bir, %3.5’ine (n=5) iki farklı analjezik ila-cın uygulandığı, ikinci dönemde ise %44.6‘sına (n=58) bir, %24.6’sına (n=32) iki ve %0.8’ine (n=1) üç farklı analjezik ila-cın uygulandığı tespit edildi.

Başvuru NRS’leri orta-şiddetli olan hastalara uygulanan analjezik ilaçlara bakıldığında; %71.1’ine (n=43) diklofenak, %23.3’ne opiatlar ve %5’ne de diklofenak + opiatların uygu-landığı tespit edildi.

Eğitim sonrası dönemde çalışmaya alınan tüm hastalara ilk bir saat içinde analjezi (ilaç tipinden bağımsız) uygulandı-ğı tespit edildi. Hastalara uygulanan ilk analjeziklerin uygu-lanma zamanlarının dönemlere göre dağılımı Tablo 2’de ve-rilmiştir. Diklofenakın çalışmanın eğitim öncesi döneminde 31-60 dk içinde ve eğitim sonrası dönemde ise 0-30 dk için-de uygulandığı tespit edildi (Tablo 3).

Dönem içi karşılaştırmalar

Hastaların travma tiplerinin dönemlere göre dağılımı ince-lendiğinde; düşme sonucu yaralanmaların çoğunluğu oluş-turduğu tespit edildi (Şekil 1).

Çalışmanın eğitim öncesi döneminde 39 yaş altındaki hasta-lara (analjezi uygulanmayan %57.3, n=82) diğer yaş grupları-na göre daha az analjezi uygulandığı (p=0.001), eğitim son-rası dönemde ise yaş gruplarıyla analjezi uygulanması ara-sında anlamlı ilişki bulunmadığı tespit edildi (p=0.720).

Çalışmaya alınan hastaların her iki dönemde de taburculuk NRS ortalamaları, başvuru NRS ortalamalarına göre anlam-lı olarak düşük tespit edildi (eğitim öncesi dönem; taburcu-luk NRS ortalama 4.6± 2.2 ve başvuru NRS ortalama 6.8±2.4

Karbek Akarca F ve ark. Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi 71

Tablo 2. Hastalara uygulanan ilk analjezik ilaçların verilme zamanlarının dönem içi dağılımları

Uygulama zamanı Eğitim öncesi dönem Eğitim sonrası dönem

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

≤30 dk 25 41.0 86 94.5

>30 dk 36 59.0 5 5.5

≤60 dk 52 85.2 91 100.0

>60 dk 9 14.8 – –

(p=0.001), eğitim sonrası dönem; taburculuk NRS ortalama 3.0±1.6 ve başvuru NRS ortalama 7.3±2.3 (p=0.001). Eğitim öncesi grupta 30. dk, 60. dk ve taburculuk anındaki skor-lar karşılaştırıldığında Varyans analizi (ANOVA) sonuçları bu gruplarda dönem içinde anlamlı fark bulunmadığını göster-di (F=0.025, p>0.05). Eğitim sonrası grupta da ANOVA sonuç-ları dönem içi karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (F=0.099, p>0.05).

Her iki dönemde çalışmaya alınan hastaların taburculuk ta-nıları ile başvuru (birinci dönem p=0.591, ikinci dönem p=0.838) ve taburculuk (birinci dönem p=0.100, ikinci dö-

nem p=0.260) NRS’leri arasında anlamlı fark tespit edilme-di. Eğitim öncesi dönemde kırığı olan (n=25, %59.5) hastala-ra diğer gruplara göre anlamlı olarak daha fazla analjezi uy-gulandığı (p=0.014) ve eğitim sonrası dönemde ise taburcu-luk tanıları ile hastalara analjezi uygulaması arasında anlam-lı bir ilişki olmadığı tespit edildi (p=0.259).

Dönemlerarası karşılaştırmalar

Eğitim sonrası dönemde çalışmaya alınan hastalara eğitim öncesine göre anlamlı olarak daha fazla analjezi uygulandığı görüldü (p<0.001) (Tablo 4).


Tablo 3. Birinci ve ikinci dönemde analjezik ilaçlara ait uygulama sürelerinin dağılımı

Eğitim öncesi dönem

0-30 dk 31-60 dk ≥61 dkAnaljezik ilaç* Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Diklofenak 20 41.7 22 45.8 6 12.5

Meperidin 1 25.0 2 50.0 1 25.0

Fentanil 6 40.0 5 33.3 4 26.7

Eğitim sonrası dönem

0-30 dk 31-60 dk ≥61 dk Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde

Diklofenak 72 86.7 10 12.0 1 1.2

Meperidin 4 36.4 5 45.5 2 18.2

Fentanil 29 93.5 2 6.5 – –

*Bazı hastalara birden fazla analjezik ilaç uygulanmıştır.

120

80

60

40

20

87 85

25 17

20 9

11 7

0 6

Birinci dönem

Düşme

Kesi

Burkulma

Trafik kazası

Darp

İkinci dönem0

Düşme

Kesi

Burkulma

Şekil 1. Travma tiplerinin dönemlere göre dağılımı.

Eğitim sonrası dönemde hastalara ikili analjezi uygulaması-nın (diklofenak+opiat) tekli analjezi uygulanmasına (tipten bağımsız olarak) göre anlamlı olarak yüksek olduğu tespit edildi (p=0.001) (Tablo 4).

Acil serviste çalışan acil tıp asistanlarına verilen eğitim son-rası başvuran hastaların başvuru, 30. ve 60. dakika ve tabur-culuk NRS’leri eğitim öncesi dönemle karşılaştırmaları Tab-lo 5’te gösterilmiştir. İkinci dönemde 30. ve 60. dakika ve ta-burculuk NRS’leri ortalamalarının anlamlı olarak azaldığı tes-pit edildi. Araştırma grubunda başvuru anındaki ağrı skor ortalamalarında anlamlı fark bulunmaması, eğitim öncesi ve sonrası grupların benzer ağrı özellikleri gösterdiğine ve bu bağlamda araştırmanın yanlılık taşımadığına işaret eden olumlu bir özelliktir.

Acil tıp asistanı kıdeminden bağımsız olarak, eğitim sonra-

sı (n=91, ortalama 19.3±8.3) analjezi uygulama zaman orta-lamaları, eğitim öncesi döneme (n=61, ortalama 41.3±27.6) göre anlamlı olarak düşük tespit edildi (p<0.001). Acil tıp asistan kıdemlerine göre analjezi uygulama zaman ortala-malarına bakıldığında ise eğitim sonrasında her kıdemde eğitim öncesi döneme göre zaman ortalamalarının anlamlı olarak azaldığı görüldü (Tablo 6).

Tartışma Akut ağrı, acil servise sık başvuru nedenlerindendir.[1] Bu ne-denledir ki acil servis işleyişinde temel bir kavram olarak kar-şımıza çıkmaktadır.[3] Birçok çalışmada acil hekimlerinin ağrı-yı tedavi etmekte sıklıkla başarısız olduğu gösterilmiştir.[3-8]

Acil serviste analjezi uygulama oranlarını ve uygulama süre ortalamalarını gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır.

73

Tablo 4. Analjezi uygulama yöntemleri ve analjezik ilaç tiplerinin dönemlere göre karşılaştırılması

Eğitim öncesi dönem Eğitim sonrası dönem Toplam p


Yöntem* 0.001

Intramusküler 43 43.4 56 56.6 99 100.0

Intravenöz 15 60.0 10 40.0 25 100.0

Intramusküler + Intravenöz 3 10.7 25 89.3 28 100.0

Toplam 61 40.1 91 59.9 152 100.0

Analjezik ilaçlar Diklofenak 43 43.4 56 56.6 99 100.0 0.001

Opiat** 15 60.0 10 40.0 25 100.0

Diklofenak + Opiat 3 10.7 25 89.3 28 100.0

Toplam 61 40.1 91 59.9 152 100.0

*PO verilen analjezik yoktur.**Opiat: Meperidin + fentanili ifade etmektedir.

Tablo 5. Hastaların başvuru, 30., 60. dk ve taburculuk “Numeric Rating Scale”lerinin (NRS) dönemlerarası karşılaştırılması

NRS Sayı Ortalama p

Başvuru Birinci dönem 139 6.8±2.4 0.130

İkinci dönem 130 7.3±2.3

30. dk Birinci dönem 139 6.1±2.5 0.036 İkinci dönem 130 5.5±1.9

60. dk Birinci dönem 112 4.8±2.2 <0.001 İkinci dönem 115 3.6±1.8

Taburculuk Birinci dönem 139 4.6±2.2 <0.001 İkinci dönem 130 3.0±1.6

Karbek Akarca F ve ark. Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi


Çalışmamızda birinci dönemde hastaların %42.7’sine ikinci dönemde ise %70’ine analjezik ilacın uygulanması literatür verileri (%30-80) ile de desteklenmektedir.[5-9,13-19] Literatürde birçok ülkede değişik hasta gruplarıyla yapılan araştırmalar-da çalışmamızla uyumlu olarak acil servislerde analjezi uy-gulamasında yetersizlikler olduğu gösterilmektedir.[5,7-9,16,19] Bazı çalışmalar bu yetersizliğin eğitimle giderilebileceğini işaret etmişlerdir.[16,18]

Çalışmamız literatürle karşılaştırıldığında, eğitim öncesi dö-nemde ortalama analjezi uygulama zamanının (ortalama 41.3 dk) diğer çalışmalara göre (ortalama 52-116 dk) belirgin olarak daha kısa olduğu tespit edilmiştir.[13,14,16,19,20] Wilson ve ark.nın[5] çalışmasında ilk bir saat içinde analjezi uygulanan-ların oranı %33 iken bizim çalışmamızda %85.2 olarak bulun-muştur.

Çalışmamızdaki hastaların başvuru NRS grupları ile Todd ve ark.nın[16] 525 hastayı içeren çalışmasındaki NRS grupları kar-şılaştırıldığında benzer biçimde dağılım görülmüştür. Çalış-mamızda hastaların başvuru NRS’leri cinsiyetlere göre de-ğerlendirildiğinde literatür sonuçlarıyla paralel olarak kadın-ların NRS ortalamalarının (ortalama 7.4±2.3), erkeklere göre (ortalama 6.7±2.5) daha yüksek olduğu tespit edildi.[12,21] Wise ve ark.nın[21] termal ağrı oluşturarak yaptıkları deney-sel çalışmada kadınlarla erkekler arasında ağrının ölçümün-de, ağrı eşiğinde, ağrı toleransında ve hasta memnuniyetin-de cinsiyete bağlı değişiklikler saptamışlardır. Raftery ve ark.nın[12] yaptıkları 190 hastalık çalışmada da kadınların erkekle-re oranla ağrı skor ortalamalarının anlamlı olarak daha yük-sek olduğunu bulmuşlardır. Brown ve ark.nın[17] yaptığı çalış-mada dökümante edilen ağrı skorları içinde orta ve şiddetli olanları beraber değerlendirilmişler ve ilaç tipinden bağım-sız olarak %73 hastaya analjezi uygulandığını, bunların için-de %54 hastaya ise sadece opiatların kullanıldığını saptamış-lardır. Bizim çalışmamızda ise sadece opiat uygulanan has-ta oranı %13.3’lerde kalmıştır. Ülkemizde tıp eğitiminde akut ağrı sağaltımında analjezik ajan olarak opiatların üzerin-de durulmaması, aksine bunlardan “korkulacak ajanlar” ola-

rak söz edilmesi buna yol açmış olabilir.[18] Bir diğer nedenin ise daha yaygın olarak kullanılan nonsteroid antienflamatu-var ilaç (NSAİİ) grubu ajanların ağrıyı gidermede yeterli ol-duğuna inanılması veya uygulama sonuçları iyice değerlen-dirilmeden hastanın taburcu edilme çabası olabilir. Acil ser-vis koşullarında gerektiği durumda opiatların uygun şekilde kullanılmasının sağlanması için eğitim ve beceri kazandırma çabasına gereksinim olduğu açıktır.

Çalışmamızda acil servise başvuran hastaların hiçbirine oral yoldan analjezik ilaç uygulanmadığı için literatür verileri ile karşılaştırma yapılamamıştır. Bunun nedeni acil servisimiz-de oral opiat veya NSAİİ’lerin bulunmaması dolayısıyla kulla-nım alışkanlığımızın olmaması ile açıklanabileceğini düşün-mekteyiz.

Çalışmamızda eğitim öncesi taburculuk NRS (ortalama 4.6) ortalamaları, başvuru NRS (ortalama 6.8) ortalamala-rına göre anlamlı olarak düşük bulundu. Eğitim öncesi dö-nemde taburculuk ve geliş NRS farkı (ortalama 2.2) Jantos ve ark.nın[6] Kosta Rika’da yaptıkları çalışma ile karşılaştırıldı-ğında daha yüksek bulundu. Todd ve ark.nın[16] çalışmasın-da ise hastaların acil serviste değerlendirildikleri süre içinde NRS ortalamalarının anlamlı olarak sekizden dörde düştüğü gösterilmiştir. Eğitim öncesi dönemde taburculuk NRS’lerine baktığımızda diğer çalışmalara göre daha fazla hasta şiddet-li ağrıyla (%38.1) taburcu edilmiştir. Todd ve ark.nın[16] çalış-masında şiddetli ağrıyla taburcu edilen hastalar %16 oranın-da bulunmuştur.

Eğitim öncesi dönemde taburculukta kırık tanısı alan has-talara diğer gruplara göre anlamlı olarak daha fazla analje-zi uygulanması (%59.5) literatür verileri ile de desteklenmek-tedir.[10,19,22] Yapılan çalışmalarda yaşlı popülasyonun analjezi uygulama yetersizliği açısından risk altında olduğunu belirt-mesine karşın bizim çalışmamızda diğer çalışmalardan fark-lı olarak eğitim öncesi dönemde 39 yaş altı gruptaki hasta-lara daha az analjezi uygulandığı tespit edildi.[13] Selbst[9] ve Brown’ın[17] çalışmalarında yaşın analjezi uygulaması üzeri-

Tablo 6. Analjezi uygulama zaman ortalamalarının kıdemlere göre dönemler arası karşılaştırılması

ATA kıdem Analjezi uygulama zamanı (dk)

Eğitim öncesi dönem Eğitim sonrası dönem

Sayı Ortalama Sayı Ortalama p

A1 29 50.9 49 32.7 <0.001A2 16 23.7 20 14.3 0.007A3 16 28.7 22 12.8 <0.001

ATA: Acil tıp asistanı.

ne etkisinin olmadığını saptamışlardır. Çalışmamızda eğitim sonrasında yaş ile analjezi uygulanması arasında bir ilişki tes-pit edilmedi. Ağrı yönetimi konusunda eğitim verilmesinin böyle bir olumsuzluğu ortadan kaldırmış olduğu düşünce-sindeyiz.

Acil tıp asistan kıdemlerine göre analjezi uygulama oranları-na bakıldığında, çalışmamızda A1 ve A2 kıdemdekilerin, Jo-nes ve ark.nın[23] yaptığı çalışmada ise sadece A1 kıdemin-deki acil tıp asistanlarının eğitimden sonra daha fazla anal-jezi uyguladığı saptanmıştır. Çalışmamızda eğitim sonrasın-da tüm acil tıp asistan kıdemlerinde ilk 30 dk’da analjezi uy-gulaması anlamlı olarak artarken, ilk bir saatte tüm hastalara analjezi uygulandığı tespit edildi. Petrack ve ark.nın[14] yaptı-ğı çalışmada eğitim veren hastanelerde (ortalama=0.8 saat) ilk analjezi verme sürelerinin diğer eğitim vermeyen hasta-nelere (ortalama=1.8 saat) göre anlamlı olarak kısaldığını saptamışlardır. Eğitim sonrası dönemde analjezi uygulama oranları artarken uygulama süreleri kısalmıştır. Eğitimden hemen sonra veri toplanması ikinci dönemdeki anlamlılığın belirgin olmasında etkili olabilir. Eğitim sonrası ağrı skorla-rı ikili karşılaştırmalarda (eğitim öncesi-sonrası) tüm gruplar-da daha düşük olarak saptanmıştır. Ancak, dönem içi analiz-lerde (ANOVA) hem eğitim öncesi hem eğitim sonrası grup içi karşılaştırmalarda (30., 60., taburcu) fark saptanmamıştır. Eğitim sonrasında ağrı skorlarındaki düşüşe rağmen, bu dü-şüş belli bir gruba (30., 60., taburcu) spesifik özellik taşıma-maktadır. Hekimlerin erken dönemde ağrıya müdahale ko-nusundaki davranışlarının daha da geliştirilmeye ihtiyacı ol-duğu ve bu vurgunun eğitimlerde daha da artırılması gerek-liliği ortaya çıkmaktadır.

Verilerin eğitim sonrası kısa dönemde toplanmış olması ça-lışmamızın en önemli kısıtlılığı olarak görülmektedir. Bu ne-denle eğitimin uzun dönem etkilerinin değerlendirildiği ça-lışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız. Ayrıca, analjezik uygu-lama kararını veren acil tıp asistanlarının, çalışmaya kör ol-mamaları, analjezik uygulama davranışlarını etkilemiş olabi-lir. Çalışmamızdaki bir kısıtlayıcı faktör de çalışmanın yapıldı-ğı dönemde A3 kıdemdeki acil tıp asistanların sayısının (n=4) az olmasıdır. Bu nedenle istatistiksel olarak net yanıtlar ver-mek mümkün olmamıştır.

Sonuç Çalışmamızın sonuçlarına baktığımızda, eğitimin acil tıp asis-tanların acil serviste ağrı yönetiminde belirgin farklılıklar ya-rattığını göstermektedir. Acil tıp klinik pratik modeli akut ağrı yönetimi başlığı müfredatta mevcut olmakla birlikte ye-terli vurgu olmadığı kanısı oluşmuştur. Acil servisteki ağrı yö-netimini geliştirmek için tıp okullarında ve uzmanlık prog-ramlarında bu alana özel eğitim programları geliştirilmesinin katkısı olacağı kanısındayız.



Kaynaklar1. Cordell WH, Keene KK, Giles BK, Jones JB, Jones JH, Brizendine

EJ. The high prevalence of pain in emergency medical care. Am J Emerg Med 2002;20:165-9.

2. Liebelt E, Levick N. Acute pain management in adults. In: Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Tintinalli’s Emer-gency Medicine: A comprehensive study guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 619-33.

3. Bird SB, Dickson EW. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med 2001;38:639-43.

4. Guru V, Dubinsky I. The patient vs. caregiver perception of acute pain in the emergency department. J Emerg Med 2000;18:7-12.

5. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989;7:620-3.

6. Jantos TJ, Paris PM, Menegazzi JJ, Yealy DM. Analgesic prac-tice for acute orthopedic trauma pain in Costa Rican emer-gency departments. Ann Emerg Med 1996;28:145-50.

7. Lewis LM, Lasater LC, Brooks CB. Are emergency physicians too stingy with analgesics? South Med J 1994;87:7-9.

8. Friedland LR, Kulick RM. Emergency department analgesic use in pediatric trauma victims with fractures. Ann Emerg Med 1994;23:203-7.

9. Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency depart-ment. Ann Emerg Med 1990;19:1010-3.

10. Whipple JK, Lewis KS, Quebbeman EJ, Wolff M, Gottlieb MS, Medicus-Bringa M, et al. Analysis of pain management in crit-ically ill patients. Pharmacotherapy 1995;15:592-9.

11. Todd KH, Samaroo N, Hoffman JR. Ethnicity as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. JAMA 1993;269:1537-9.

12. Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AH. Gender-associated differences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21.

13. Jones JS, Johnson K, McNinch M. Age as a risk factor for inad-equate emergency department analgesia. Am J Emerg Med 1996;14:157-60.

14. Petrack EM, Christopher NC, Kriwinsky J. Pain management in the emergency department: patterns of analgesic utilization. Pediatrics 1997;99:711-4.

15. Değerli V. Torakoabdominal ağrı ile başvuran yetişkin olgu-larda minimum klinik anlamlı değişikliğin değerlendirilmesi. (Uzmanlık tezi) 2003.

16. Todd KH, Sloan EP, Chen C, Eder S, Wamstad K. Survey of pain etiology, management practices and patient satisfaction in two urban emergency departments. CJEM 2002;4:252-6.

17. Brown JC, Klein EJ, Lewis CW, Johnston BD, Cummings P. Emergency department analgesia for fracture pain. Ann Emerg Med 2003;42:197-205.

18. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency

75Karbek Akarca F ve ark. Akut Ekstremite Travmalı Olgularda Analjezi Uygulaması ve Eğitimin Etkisi

medicine. Ann Emerg Med 2004;43:494-503.19. Silka PA, Roth MM, Geiderman JM. Patterns of analgesic use

in trauma patients in the ED. Am J Emerg Med 2002;20:298-302.

20. Fosnocht DE, Swanson ER, Bossart P. Patient expectations for pain medication delivery. Am J Emerg Med 2001;19:399-402.

21. Wise EA, Price DD, Myers CD, Heft MW, Robinson ME. Gender

role expectations of pain: relationship to experimental pain perception. Pain 2002;96:335-42.

22. Fuentes EF, Kohn MA, Neighbor ML. Lack of association be-tween patient ethnicity or race and fracture analgesia. Acad Emerg Med 2002;9:910-5.

23. Jones JB. Assessment of pain management skills in emergen-cy medicine residents: the role of a pain education program. J Emerg Med 1999;17:349-54.




İletişim (Correspondence): Dr. Feriyde Çalışkan Tür. Gaziler Cad., No: 468, Yenişehir, İzmir, Turkey


77KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştrıma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir

Feriyde ÇALIŞKAN TÜR, Ersin AKSAY

Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi: Amaç Sadece Doçentlik mi?

Publishing by Emergency Medicine Physicians: Only for Academic Advancement?

SUMMARYObjectivesPublishing in an international medical journal is mandatory for aca-demic promotion. Publication of reviews, clinical studies, or experi-mental studies should ideally continue throughout the academic ca-reers of Associate Professors (AP), as evidence of continuing personal development. The purpose of this study was to compare the publica-tion practices of emergency medicine academicians before and after they reached the rank of AP.

MethodsThe identities of APs of emergency medicine in Turkey were deter-mined from hospital web pages and personal interviews in the fall of 2011. International publications authored by APs were identified us-ing the PubMed search engine and classified as research articles (first author), research articles (not first author), other articles (first author), other articles (not first author), and letters to the editor. Publications were also tagged as published before or after the physician’s attain-ment of the AP title.

ResultsThirty APs of emergency medicine were identified. Before AP status was obtained, the mean publication rate (as first author of any type of publication) was 0.55±0.43 per year. The rate decreased to 0.30±0.51 (p=0.02) in the period after AP status was obtained. The rates of pub-lication in the following categories decreased in the post-AP period, although not to a statistically significant extent: research articles (first author, 0.35 vs. 0.26), total publications (1.74 vs. 1.63), and total re-search articles (1.30 vs. 1.05).

ConclusionsFor all but one AP of emergency medicine in Turkey, the rate of publica-tion in international journals decreased after AP status was awarded.

Key words: Academic promotion; academic publication; associate professors-hip.

ÖZETAmaçUluslararası tıp dergisinde yayın üretmek akademik yükseltme için zorunluluktur. Doçentlik sonrasında yapılan derleme, klinik ve de-neysel çalışmalar ve yayın üretimi, bilimselliğin ve kişisel gelişimin gereği olarak devam etmelidir. Bu araştırmada, acil tıp akademis-yenlerinin yayın üretiminin doçentlik öncesine göre farklılıklarının ortaya konması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem2011 sonlarında yapılan bu çalışmada acil tıp doçenti ünvanı olan tüm acil tıp uzmanları, tıp fa kültesi ve eğitim ve araştırma hastane-lerinin web sayfalarının taran ması ve kişisel görüşmeler yoluyla bu-lundu. Bulunan isimlerin PubMed arama motoru kullanılarak ulus-lararası yayınları tarandı. Bu yayınlar; yazarın ilk isim olduğu araş-tırma makaleleri, isminin bulunduğu tüm araştırma makaleleri, ilk isim olduğu tüm yayınlar ve yazarın isminin olduğu tüm yayınlar ol-mak üzere 4 kategoride incelendi. Editöre mektuplar da yayın ola-rak kabul edildi. Bulunan yayınlar, doçentlik öncesi ve sonrası dö-nemde yayınlanmış olmalarına göre de ikiye ayrıldı.

BulgularToplam 30 acil tıp doçenti çalışmaya alındı. Doçentlik öncesi ilk isim yayın hızının ortalaması 0.55±0.43 yayın/yıl iken, doçentlik sonra-sı 0.30±0.51 yayın/yıl olarak bulundu (p=0.02). Doçentlik öncesi-ne göre doçentlik sonrasında, ilk isim araştırma makalesi (0.35 ve 0.26), toplam yayın sayısı (1.74 ve 1.63) ve toplam araştırma maka-lesi (1.30 ve 1.05) yayın hızında da düşüklük saptanmasına rağmen aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

SonuçTürkiyedeki acil tıp uzmanlarının uluslararası yayın üretim hızı, do-çentlik sonrası dönemde düşmektedir.

Anahtar sözcükler: Akademik ilerleme; akademik yayın üretimi; doçent-lik.

GirişÜlkemizde acil tıp 1993’de resmi olarak bir ana dal olarak ka-bul edildikten 10 yıl sonra, 2003’de ilk acil tıp doçenti acil tıp camiasına katılmıştır. Acil tıbbın gelişimi ile akademik alan-da da ilerlemeler devam etmiş, 2012 yılı başında acil tıp do-çenti sayısı 62’ye, acil tıp profesörü sayısı ise 8’e yükselmiştir.

Doçentlik sınav yönetmeliğinde, doçentlik sınavına başvu-rulabilmesi için SCI (Science Citation Index) ve SCI-E’de (Sci-ence Citation Index Expanded) dizinlenen dergilerde belirli sayıda makalenin yayınlanmış olma zorunluluğu vardır.[1] Bu nedenle akademik alanda ilerlemek isteyen acil tıp uzmanla-rı, diğer uzmanlık branşlarında olduğu gibi kaçınılmaz bir şe-kilde uluslararası yayın yapmaya yönelmişlerdir. Ülkemizdeki araştırmaların, bilimsel meraktan ziyade, akademik ilerleme adına yapıldığı konusunda genel bir düşünce hâkimdir.[2,3]

Bizim çalışmamızın amacı, ülkemizdeki acil tıp doçentlerinin doçentlik öncesi ve doçentlik sonrası uluslararası yayın üreti-mini karşılaştırmak, doçentlik sonrası dönemde yayın üreti-minde bir fark olup olmadığını belirlemektir.

Gereç ve Yöntem2008 yılı ve öncesinde doçentlik ünvanı alan acil tıp uzman-ları çalışmaya alındı. İlgili tarihten önce doçentlik ünvanı alan acil tıp uzmanlarının isimleri, tıp fakülteleri ve eğitim ve araştırma hastanelerinin web sayfalarının taranması ve kişisel görüşmeler yoluyla bulundu. Bulunan isimlerin yap-tığı uluslararası yayınlar, “PubMed” arama motoru kullanıla-rak tarandı. Taramada, ön adın tamamı ve soy adın ilk har-fi, soyadın tamamı ve ön adın ilk harfi, ön ve soyadın tama-mı olmak üzere üç farklı yöntem kullanıldı. Acil tıp uzmanı ol-mayan benzer isimli yazarların yayınlarının ayırt edilebilme-si için gerektiğinde “emergency medicine” anahtar kelimesi ile de arama yapıldı. Buna rağmen kişiye ait olmadığı düşünü-len şüpheli yayınlar için ilgili yazarla iletişime geçildi. Tara-ma şubat 2012’ye kadar olan tüm acil tıp yayınlarını kapsa-maktadır.

Bulunan makaleler, makale tipleri ve yayın yıllarına göre sı-nıflandı. Yayınlar 4 kategoride incelendi: 1) İlgili yazarın ilk isim olduğu araştırma makaleleri, 2) İlgili yazarın isminin bu-lunduğu tüm araştırma makaleleri, 3) İlgili yazarın ilk isim ol-duğu tüm yayınlar (araştırma makalesi, olgu sunumları, edi-töre mektup veya derleme yazısı), 4) İlgili yazarın isminin bu-lunduğu tüm yayınlar. Editöre mektuplar da yayın olarak ka-bul edildi. Bulunan yayınlar, doçentlik öncesi ve sonrası dö-nemde yayınlanmış olmalarına göre de ikiye ayrıldı. Acil tıp doçentlerinin uzmanlık ve doçentlik sürelerinin çok farklı ol-ması nedeniyle, karşılaştırmaların yapılabilmesi için yıl başı-na yayın ortalamaları hesaplandı.

Acil tıp uzmanlarının, doçentlik ve acil tıp uzmanı olma yılla-rının saptanması, katılımcıların büyük bir kısmına elektronik posta ya da telefon ile ulaşılarak yapıldı.

Veriler, analiz için “Sosyal Bilimler İçin İstatistik Programına” (SPSS for Windows Ver. 17.0, SPSS Inc, IL. USA) aktarıldı. Ya-zarların doçentlik öncesi ve sonrası yaptıkları yayın sayıları, yayın kategorileri ve yıl başına yayın ortalamaları hesaplan-dı. Eşleştirilen parametreler arasındaki farkı görmek için Pa-ired Sample analizi ve Paired Sample T testi yapıldı. Sonuç-lar %95 güven aralığında ve p<0.05 olduğunda anlamlı ka-bul edildi.

Bulgular2008 yılı ve öncesinde acil tıp doçenti ünvanı alan 30 acil tıp uzmanı bulundu. Doçentlerin 23’ü (%76.7) tıp fakültesinde çalışıyordu. İlk doçentlik ünvanı 2003 yılında alınmıştı. Ça-lışmaya alınan doçentlerin %30.0’ı 4 yıllık, %16.7’si 5 yıllık, %30.0’ı 6 yıllık, %13.7’si 7 yıllık, %6.7’si 8 yıllık ve % 3.3’ü 9 yıl-lık acil tıp doçentiydi. Çalışmaya alınan doçentlerin %40’ının uzmanlıklarının 6. yılı içinde doçent oldukları görüldü. Acil tıp uzmanı olunduktan sonra ortalama 3.26±1.44 yıl (mini-mum 1 yıl, maksimum 7 yıl) herhangi bir yayın yapılmadığı saptandı.

Acil tıp doçentinin kategorilere göre PubMed taramasında saptanan uluslararası yayınların kategorik sayıları ve yıllık ya-yın ortalamaları, toplam yayın sayısı, ilk isim toplam yayın, olgu sunumu sayıları ve ilgili acil tıp doçentinin yayınsız dö-nemi Tablo 1’de sunulmuştur.

Analiz

Çalışmaya alınan doçentlerin, doçentlik öncesi “ilk isim araş-tırma makalelerinin yıllık yayın ortalaması 0.35±0.18 yayın/yıl iken, doçentlik sonrası dönemde 0.26±0.35 yayın/yıl bu-lundu (p=0.21). Doçentlik öncesi “toplam araştırma maka-lelerinin yıllık yayın ortalaması 1.30±0.62 yayın/yıl iken, do-çentlik sonrası dönemde 1.05±0.69 yayın/yıl idi (p=0.17). “İlk isim yayınların” yıllık yayın ortalaması ise doçentlik ön-cesi dönemde 0.55±0.43 yayın/yıl iken, doçentlik sonrası dö-nemde 0.30±0.51 yayın/yıl ve istatistiksel olarak farklı oldu-ğu bulundu (p=0.02). Toplam yayınlara bakıldığında ise do-çentlik öncesi dönemde yıl başına ortalama 1.74±0.92 yayın/yıl iken, doçentlik sonrası dönemde 1.63±1.1 yayın/yıl oldu-ğu görüldü. (p=0.68) (Tablo 1).

Çalışmada acil tıp doçentlerinin ilk isim araştırma yazısı top-lam sayısı 108 ve ilk isim olgu sunumu toplam 54 olarak bu-lundu.

TartışmaAcil tıp doçenti ünvanı, akademik ilerlemenin önemli bir eşik


Çalışkan Tür F ve ark. Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi 79

1 –

0 1

0.25

4

0.67

4

1 3

0.5

1 0.

25

9 1.

5 7

1.75

16

4

8 2

2 2

0.29

1

0.2

7 1

2 0.

4 2

0.29

1

0.2

9 1.

29

3 0.

6 12

3

2 3

3 3

0.5

0 0

5 0.

83

7 0.

88

3 0.

5 0

0 6

1 10

1.

25

16

3 4

5

4 4

0.57

3

0.5

10

1.43

11

1.

83

4 0.

57

3 0.

5 10

1.

43

16

2.67

26

7

5 3

5 3

0.6

2 0.

5 9

1.8

3 0.

75

5 1

2 0.

5 12

2.

4 4

1 16

7

4 3

6 1

0.17

2

0.29

10

1.

67

6 0.

86

2 0.

33

2 0.

29

10

1.67

13

1.

86

23

4 4

3

7 5

0.71

0

0 9

1.29

7

1.17

5

0.71

0

0 14

2

15

2.5

29

5 10

3

8 1

0.13

0

0 10

1.

25

1 0.

2 3

0.38

0

0 15

1.

88

1 0.

2 16

3

5 3

9 2

0.29

1

0.2

6 0.

86

1 0.

2 2

0.29

1

0.2

7 1

1 0.

2 8

3 1

2

10

2 0.

29

5 0.

71

5 0.

71

7 1

3 0.

43

5 0.

71

6 0.

86

7 1

13

8 1

5

11

2 0.

4 1

0.25

6

1.2

4 1

3 0.

6 1

0.25

18

3.

6 6

1.5

24

4 14

1

12

1 0.

17

2 0.

33

5 0.

83

4 0.

67

2 0.

33

2 0.

33

5 0.

83

9 1.

5 14

4

5 4

13

3 0.

6 0

0 15

3

1 0.

2 5

1 0

0 23

4.

6 2

0.4

25

5 9

1

14

2 0.

33

0 0

10

1.67

15

2.

5 3

0.5

0 0

13

2.17

17

2.

83

30

3 5

2

15

3 0.

5 0

0 11

1.

83

7 1.

17

3 0.

5 0

0 14

2.

33

8 1.

33

22

3 4

3

16

1 0.

17

0 0

11

1.83

1

0.25

1

0.17

0

0 14

2.

33

3 0.

75

17

1 5

3

17

1 0.

13

2 0.

5 6

0.75

6

1.5

2 0.

25

1 0.

25

7 0.

88

6 1.

5 13

3

3 5

18

2 0.

33

3 0.

5 7

1.17

5

0.83

2

0.33

3

0.5

10

1.67

6

1 16

5

4 2

19

3 0.

33

2 0.

4 9

1 4

0.8

3 0.

33

2 0.

4 11

1.

22

6 1.

2 17

5

4 5

20

4 0.

67

7 1.

75

6 1

12

3 5

0.83

11

2.

75

7 1.

17

18

4.5

25

16

9 2

21

1 0.

2 2

0.33

6

1.2

4 0.

67

3 0.

6 3

0.5

11

2.2

9 1.

5 20

6

10

3

22

2 0.

4 2

0.22

5

1 11

1.

22

4 0.

8 2

0.22

7

1.4

13

1.44

20

6

4 5

23

2 0.

33

0 0

6 1

19

2.38

2

0.33

0

0 11

1.

83

39

4.88

50

2

18

4

24

1 0.

2 1

0.25

10

2

4 1

1 0.

2 1

0.25

10

2

10

2.5

20

2 6

1

25

4 0.

67

5 0.

71

7 1.

17

13

1.86

15

2.

5 5

0.71

18

3

14

2 32

20

12

4

26

1 0.

14

0 0

7 1

7 1.

17

7 1

0 0

10

1.43

15

2.

5 25

7

7 5

27

2 0.

22

0 0

2 0.

22

1 0.

25

2 0.

22

0 0

3 0.

33

1 0.

25

4 2

1 7

28

2 0.

4 0

0 9

1.80

10

1.

42

2 0.

4 0

0 10

0.

5 12

1.

71

22

2 3

4

29

2 0.

4 0

0 15

3

3 0.

75

2 0.

4 0

0 14

2.

8 7

1.75

21

2

2 2

30

3 0.

43

1 0.

17

6 0.

86

4 0.

67

3 0.

43

2 0.

33

7 1

6 1

13

5 2

3

65

0.

352

43

0.26

8 23

4 1.

301

184

1.05

3 10

2 0.

557

48

0.30

4 32

1 1.

744

284

1.63

5 60

5 15

0 17

3 3.

26

Yaza

rlar a

lfebe

tik sı

rada

ön

adın

a gö

re d

izilm

iştir

; Dö:

Doç

entli

k ön

cesi

dön

em; D

s: D

oçen

tlik

sonr

ası d

önem

; İİ: Y

azar

ın il

k is

im o

lduğ

u ya

yınl

ar; S

ütün

lard

a gö

rüle

n ilk

raka

m il

gili

süre

de y

apıla

n ya

yınl

arın

topl

amın

ı, ik

inci

sütü

n is

e ya

yın

topl

amın

ın d

oçen

tlik

önce

si v

e do

çent

lik s

onra

sınd

a ge

çen

süre

ye o

ranı

nı g

öste

rmek

tedi

r. To

plam

sat

ırınd

aki i

kinc

i rak

amla

r, yı

l baş

ına

yayı

n sa

yıla

rının

ort

alam

asıd

ır.

*Aci

l tıp

uzm

anlı

oldu

ktan

son

ra il

k ya

yın

yapı

lana

kad

ar g

eçen

sür

e (y

ıl).

No

Dö

ilk is

imar

aştı

rma

mak

ale

Ds

ilk İs

imar

aştı

rma

mak

ale

Dö

topl

amar

aştı

rma

Ds

topl

am

araş

tırm

a

Dö

İİto

plam

ya

yınl

ar

Ds

İİto

plam

ya

yınl

ar

Dö

topl

am

yayı

nlar

Ds

topl

am

yayı

nlar

Yayınlarıntoplam

İİ yayınlar toplamı

Olgu sunumları

toplamı

yayınsız ilk uzmanlık

süresi /yıl*

Tabl

o 1.

D

ört k

ateg

orid

e do

çent

lik ö

nces

i ve

sonr

ası d

önem

deki

yay

ınla

rın s

ayıla

rı ve

yay

ın ü

retim

hız

ları

Topl

am

değeridir. Görece yeni bir branşın temsilcileri olduğu düşü-nülen acil tıbbın uzmanları, kliniklerinde ve hastanelerinde söz sahibi olabilmek için hızla doçent olmayı hedeflemekte-dir. 2009’a kadar ülkemizdeki acil tıp doçenti sayısının 30 ol-duğu ve son 3 yıl içinde bu sayının ikiye katlanarak 62’ye çık-tığı görüldü.

1998 yılında ilk uzmanlarını veren Acil Tıp alanında 2009 yılı-na kadar 1/9/2000 tarihli doçentlik sınav yönetmeliği geçer-li olmuştur.[4] Bu yönetmeliğe göre doçentlik sınavına gire-bilmek için, birisi ilk isim olmak kaydıyla, en az 3 araştırma makalesinin uluslararası platformda yayınlanmış olması şar-tı aranmaktaydı. 2009’da kabul edilen ve halen geçerli olan sağlık bilimleri temel alanında doçentlik sınavına başvurma koşullarında ise en az sekiz adet makale yayınlanmış olma-sı şartı vardır.[1] Bunlardan en az beşi (en az ikisinde ilk isim olma durumu ile) SCI, SCI-E dizinlerinde bulunan dergiler-de yayınlanmış olması gerekmektedir. Doçentlik sınavına gi-rebilmek için yapılması gereken asgari yayın sayısının artışı, acil tıp uzmanlarını uluslararası yayın yapmaya zorunlu ola-rak teşvik etmektedir. Acil tıp uzmanlarının uluslararası ya-yın üretimi konusundaki asıl motivasyonun “doçentlik sına-vına girebilmek” olup olmadığı tartışılırken, bu konu üzerin-de daha önce araştırma yapılmamıştır.

Çalışmamız tüm kategorilerde doçentlik sonrası dönemde yayın hızının düştüğünü gösterdi. Doçentlik öncesi dönem-de ilk isim yayın üretiminin, doçentlik sonrası döneme göre daha fazla olduğu görüldü (p=0.02). Her ne kadar, sade-ce ilk isim yayın sayısının düşüşünde istatistiksel anlamlılık saptanmış olunsa da, diğer kategorilerin hızlarındaki azal-ma dikkat çekicidir. Bu alanlarda istatistiksel fark bulunma-masının asıl nedeni, çalışmaya alınan yazar sayısının düşük-lüğü olabilir.

Çalışmamızda dikkat çekici bir nokta da, “ilk isim toplam yayın” hızında ciddi bir azalma olmasına karşın (0.557’den 0.304’e düşüş), “toplam yayın” hızında çok belirgin bir düş-me saptanamamasıdır (1.744’den 1.635’e düşüş). Bunun ola-sı nedeni, akademik ilerleme ile birlikte doçentlerin kendi çalışmalarını başlatmadaki motivasyonda azalmaya karşın, başkaları tarafından planlanmış çalışmalara alınmaları olabi-lir. Yine akademik ilerleme ile tıpta uzmanlık öğrencilerinin uzmanlık bitirme tezlerine katılımın artması, ilk isim dışında-ki diğer yayınların hızındaki düşmenin beklenenden daha az olmasına yol açmış olabilir. Yayın üretkenliğindeki azalmanın olası nedenleri çalışmamızın konusu dışındadır. Ancak yine de bunun nedenleri eğitim elemanı veya öğretim üyesi ola-rak yönetim kademesinde daha fazla görev üstlenip, birin-cil olarak kendi kontrolündeki klinik çalışmalara yeterli vakit ayıramaması olabilir.

Türkiye acil tıbbının ilk 10. ve 15. yılında uluslararası yayın üretimini araştıran makalelerde, acil tıp anabilim dallarından

yapılan yayınlar içinde ilk sırayı araştırma makaleleri, 2. sırayı ise olgu sunumları almaktadır.[5,6] Bu sıralama bizim çalışma-mızda da değişmemiştir (108 ilk isim araştırma yazısı, 54 ilk isim olgu sunumu).

Acil tıp uzmanlığından sonra ilk uluslararası yayının yapılma süresi 3.26±1.44 yıl (minimum 1 yıl, maksimum 7 yıl) olarak belirlendi. Bu süre acil tıp uzmanının akademik ortamını bul-ması, çalışma ekibini ve yayın üretimi için ideal şartları oluş-turabilmesi için ortalama olarak 3 yıllık süreye ihtiyacı oldu-ğunu düşündürtmektedir. Ülkemizde herhangi bir tıpta uz-manlık branşı için yayın sayısının toplam öğretim elemanı sa-yısına oranlayan ortalamaları belirten bir veriye ulaşılamadı-ğı için, bir karşılaştırma yapmak söz konusu olmamıştır. Bir akademisyenin yayın üretimini etkileyen çevresel faktörlerin incelendiği birçok makalede bireyin bilimsel üretkenlik po-tansiyelinin, kendi kişisel özelliklerinin yanı sıra çalıştığı orta-mın özellikleri ve koşuları ile de yakından ilişkili olduğu be-lirtilmektedir.[2,7] Özdemir ve ark.nın yaptığı çalışmada, araş-tırmaya katılmak için öncelikli sebebin katılımcıların %51.2’si için akademik yükselme olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışma-da, yapılan araştırma makalesi sayısının yetersizliğine ne-den olarak katılımcıların %41.9’u zaman azılığını, %23.3’ü motivasyonun yetersizliğini, %20.9’u destek eksikliğini ve %13.9’u ise ilgisizliği göstermiştir.

Ülkemizdeki uluslararası yayın performansını analiz eden 2004’de yapılmış bir çalışmada, toplam uluslararası yayın sa-yısının, ülkemizdeki toplam öğretim elemanı sayısına ora-nı 0.18 olarak belirtilmektedir.[8] Aynı çalışmada ülkemizde-ki her 6 öğretim üyesinden sadece birinin, uluslararası dizin-lere giren yayınlar oluşturduğu belirtilmiştir. Bizim çalışma-mızda ise 30 acil tıp doçenti toplamda 150 adet ilk isim ulus-lararsı yayın ürettiği göz önüne alınırsa, acil tıp doçentleri-nin ülkemiz ortalamasının çok üstünde yayın üretimi yap-tıkları görülmektedir. Aynı çalışmada yılllar içinde yayın ba-şına düşen atıf sayısında hızlı bir azalma olduğu ortaya kon-muş, bunun nedeni de akademik yükselme isteğinin yayın kalitesinden çok, yayın sayısındaki artışa yol açması olarak belirtilmiştir.

Kısıtlılıklar

Çalışmamıza 2009 yılı ve sonrasında doçent olan 32 doçent alınmadı. Bunun nedeni, doçentlik sonrası dönemin kısa ol-ması nedeniyle, doçentlik öncesi dönemde yapılan yayınlar ile doçentlik sonrası dönemde yapılan yayınların karşılaştır-masındaki güçlüktü. Ayrıca, 2009 doçentlik sınav yönetme-liğindeki değişiklikler de araştırma grubunda farklılık yarat-maktaydı. Bu nedenle çalışmamızın sonuçları tüm acil tıp do-çentleri üzerine genellenmemelidir.

Çalışmamız, sadece uluslararası yayın üretimi üzerine odak-lanmış olup, ulusal yayın üretkenliği üzerinde herhangi bir


veri toplanmamıştır. Ayrıca çalışmamızda sadece PubMed veri tabanı taranmış, diğer uluslararası veri tabanları üzerin-de herhangi bir araştırma yapılmamıştır.

SonuçAcil tıp uzmanlarının doçentlik sonrası dönemde toplam ya-yın sayıları, ilk isim yayın sayıları, ilk isim araştırma makale-si sayısı ve toplam araştırma makale sayıları, doçentlik önce-si döneme göre daha düşük bulunmuştur. Acil tıp uzmanla-rının uluslararası yayın üretim hızı doçentlik sonrası dönem-de azalmaktadır.

Teşekkür

Çalışmanın istatistik analizi için değerli katkılarından dola-yı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı öğretim üyesi Doç. Dr. Alp Ergör’e teşekkür ederiz.



Kaynaklar1. www.uak.gov.tr/Doçentlik Sınavı/Başvuru Kriterleri; Erişim

tarihi: 17.03.2012. 2. Özdemir O, Kutsal GK. Bilimsel üretkenliği etkileyen çevresel

faktörler ‘Araştırma Görevlisi ve Uzman Hekim Perspektifi’. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık 2010;74-9.

3. Soran A, Andacoglu O. Yayının zayıf noktası: Yazar sıralaması. Meme Sağlığı Dergisi 2010;1:40-1.

4. “Doçentlik Sınav Yönetmeliği”. Yayın tarihi: 1 Eylül 2000 Tarih ve 24157 Sayılı Resmi Gazete.

5. Ersel M, Yürüktümen A, Özsaraç M, Kıyan S, Aksay E. Türkiye’deki acil tıp anabilim dallarının uluslararası yayın üretimi: 15. yıl değerlendirmesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2010;10:55-60.

6. Yanturalı S, Yürüktümen A, Aksay E, Çevik AA. Türk acil tıp anabilim dallarının uluslararası yayın üretiminin ilk 10 yılının değerlendirilmesi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 2004;4:170-3.

7. Hemlin S, Allwood CM, Martin BR. Creative knowledge envi-ronments. Creativ Res J 2008;20:196-210.

8. Ak MZ, Gülmez A. Türkiye’nin uluslararası yayın performansının analizi. Akademik İncelemeler Dergisi 2006;1:25-43.

Acil Tıp Uzmanlarının Uluslararası Yayın Üretimi 81Çalışkan Tür F ve ark.


Submitted (Geliş tarihi): April 4, 2012 Accepted (Kabul tarihi): June 5, 2012

Correspondence (İletişim): Asım Kalkan, M.D. Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Rize, Turkey

e-mail (e-posta): [email protected]

ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

1Department of Emergency Medicine, Recep Tayyip Erdoğan University Faculty of Medicine, Rize;Departments of 2Cardiovascular Surgery, 3Cardiology, Gümüşhane State Hospital, Gümüşhane;

4Department of Thoracic Medicine, Erciyes Univercity Faculty of Medicine, Kayseri, Turkey.

Asım KALKAN,1 Mehmet Erdem MEMETOĞLU,2 Özlem BİLİR,1 Gökhan ERSUNAN,1 Rasim KUTLU,3 Nuri TUTAR4

Is Increased Mean Platelet Volume a Risk Factor in Patients with Acute Deep Vein Thrombosis?

Artmış Ortalama Trombosit Hacmi Akut Derin Ven Trombozlu Hastalarda Bir Risk Faktorü müdür?

ÖZETAmaçBu retrospektif çalışmanın amacı, ortalama tombosit hacmini, akut derin ven trombozlu (DVT) hastalarda ve kontrol grubunda karşılaş-tırmaktır.

Gereç ve YöntemVeriler, hastaların tıbbi kayıtlarından geriye dönük olarak elde edil-di. Çalışma grubu, yeni teşhis edilmiş alt ekstremite akut DVT’li 110 hastadan oluştu. Yaş, cinsiyet ve vücut kitle oranları karşılaştırılmış kontrol grubu, normal dupleks ultrason bulgulu 98 hastadan oluştu. Ortalama trombosit hacmini, akut DVT’li hastalarda ve kontrol gru-bunda istatistiksel olarak karşılaştırdık.

BulgularOrtalama trombosit hacmi (8.8±1.6 ve 8.7±1.3 � , sırasıyla; p�0.05) ba-�, sırasıyla; p�0.05) ba-, sırasıyla; p�0.05) ba-kımından çalışma ve kontrol gruplarında belirgin farklılık izlenmedi. Yaş (p=0.899), vücut kitle oranı (p=0.43), cinsiyet (p=0.466) ve trombo-sit sayısı (p=0.886) her iki grup için istatistiksel olarak benzerdi.

Sonuç

Ortalama trombosit hacmi yönünden akut DVT’li hastalar ve kont-rol grubunda istatistiksel olarak belirgin bir fark yoktu. Bulgularımıza göre, ortalama trombosit hacminin, akut DVT’nin bir göstergesi olma-dığını düşünmekteyiz.

Anahtar sözcükler: Derin ven trombozu; ortalama trombosit hacmi; trombo-sit aktivasyonu.

SUMMARYObjectivesThe purpose of this retrospective study was to compare the mean platelet volume between the patients with acute deep vein thrombosis (DVT) and control subjects.

MethodsData were collected retrospectively from the patients’ medical records. The study group consisted of 110 patients with newly di-agnosed acute DVT in the lower extremities. An age, gender, and body mass index-matched control group consisted of 98 patients with normal duplex ultrasound findings. We compared the mean platelet volume in patients with acute DVT and control partici-pants.

ResultsThere was no significant difference between the study and control groups in mean platelet volume (8.8±1.6 vs 8.7±1.3 fl, respectively; p>0.05). Age (p=0.899), body mass index (p=0.43), gender (p=0.466), and platelet count (p=0.886) were statistically similar in both groups.

ConclusionsThere was no significant difference in mean platelet volume be-tween patients with acute DVT and the control group. According to our result, we propose that mean platelet volume should not be considered as an index of acute DVT.

Key words: Deep vein thrombosis; mean platelet volume; platelet activa-tion.

82

IntroductionDeep vein thrombosis (DVT) is the formation of a blood clot in a deep vein. According to Virchow’s triad, venous throm-bosis occurs via three mechanisms: decreased flow rate of the blood, damage to the blood vessel wall, and an in-creased tendency of the blood to clot (hypercoagulability).[1] DVT commonly affects the leg veins, such as the femoral vein or the popliteal vein, or the deep veins of the pelvis.[2] An acute DVT occurs when the thrombosis is present for a duration of less than 14 days.[3]

Doppler ultrasonography (US) is a highly sensitive and spe-cific diagnostic tool for the detection of DVT, either acute or chronic, although it is operator dependent. Invasive venog-raphy is the gold standard technique for diagnosis. However, doppler US is the prefferred method because it is noninva-sive, safe, and inexpensive.[4]

Recent advances in automated blood cell analyzers have made it possible to obtain new information about plate-lets through the measurement of platelet indices, including mean platelet volume (MPV). MPV is an indicator of platelet activation, which has an important role in the pathophysiol-ogy of thrombosis. Higher MPV values have been observed in patients with stroke and acute myocardial infarction, un-stable angina pectoris, coronary artery ectasia, preeclamp-sia, and renal artery stenosis compared with control sub-jects.[5]

It has been shown previously that platelet activation oc-curs in patients with DVT. The purpose of this study is to investigate whether MPV differs in patients with acute DVT compared to control subjects. MPV, a simple and easily obtainable laboratory value that might predict a patient’s predilection to develop DVT and/or require prophylaxis for DVT.

Materials and MethodsThe records of consecutive US examinations from December 2010 to December 2011 performed on the lower extremities in the emergency department for a provisional diagnosis of DVT were reviewed retrospectively. The study was carried out according to the principles of Declaration of Helsinki, and local ethical committee approved the study.

A total of 6500 consecutive US examinations were performed during the study period. Of these patients, 5330 (82%) had normal doppler US findings. 1170 (18%) patients had DVT. The DVT study group excluded 602 (9%) patients with chronic DVT (symptoms more than 14 days), 101 patients with heart disease (2%), 203 (3%) patients having a recent surgical operation or trauma history, 32 (0.5%) patients with

renal or hepatic disease, 5 (0.08%) patients with pregnancy, 4 (0.06%) patients with malignant disease, 50 (0.8%) patients with diabetes mellitus, 55 (0.8%) patients having a therapy on lipid lowering drugs, 115 (2%) patients using antiplatelet agents, 350 (5%) smoking patients, 35 (0.05%) patients who had stroke, and 20 (0.03%) patients had been given a dose of anticoagulation yet before their blood sample was taken. Among patients with normal US findings, 98 (1%) healthy individuals were randomly selected to form control group. Finally, the study group consisted of 110 patients (1%) who had acute DVT.

All US examinations were performed using an Acuson 120XP10 (Aspen, California, USA) device equipped with a 12-MHz linear transducer in the radiology department by US experienced radiologists. Lack of compressibility (the major criterion), increased cross-sectional diameter, hetero-geneous intraluminal material, absence of Doppler signal, and collateralization were the diagnostic ultrasound criteria for DVT. Distal (calf vein) and proximal (popliteal, femoral, and iliac) location of the acute DVT was recorded. As part of the routine clinical approach in our emergency service, blood samples were drawn from the antecubital vein with a 20-Gauge needle, and whole blood counts were measured in blood samples, which were collected to dipotassium EDTA tubes before treatment. The following hematological pa-rameters were recorded in all blood samples: platelet count (PLT), and MPV. Complete blood counts including MPV were determined using an autoanalyzer (Beckman Coulter LH 750). Whole-blood cell counting was routinely performed by the following parameters: PLT (109/L), and MPV (fl). The age, gender, and body mass index (BMI) of participants were recorded.

Descriptive statistics were presented as means, standard de-viations, and frequency distributions. Categorical data were compared using chi-square test, and continuous data were compared using the Student’s t-test. p values smaller than 0.05 were accepted as significant statistically. Results were presented with tables and graphics.

ResultsThe clinical and laboratory findings of the study and control groups were summarized in Table 1.

The patients’ mean age for the acute DVT group was 46.2±15.6. Mean age for the control group was 45.8±16.9. The mean interval between the onset of symptoms and di-agnosis of DVT was 3.24 (±1.32) days.

Proximal DVT was detected in 38 patients, distal DVT was detected in 49 patients, and both proximal and distal DVT were detected in 23 patients in the study group. Age (p =

Kalkan A et al. Increased Mean Platelet Volume 83


0.899), BMI (p=0.43), gender (p=0.466), PLT (p=0.886, Fig. 1), and MPV (p=0.782, Fig. 2) were statistically similar in both groups.

DiscussionMPV is an indicator of platelet activation, which has an im-portant role in the pathophysiology of thrombosis. Large platelets that contain more dense granules are metabolically and enzymatically more active than small platelets and have higher thrombotic potential. Large platelets express higher levels of prothrombotic substances, thromboxane A2, sero-tonin, b-thromboglobulin, and procoagulatory surface pro-teins, such as P-selectin and glycoprotein IIIa.[6,7] Increased MPV is associated with gestational diabetes mellitus,[8] con-gestive cardiac failure,[9] hypertension,[10] hypercholesterol-

emia,[11] and smoking.[12] Therefore, we excluded all patients having and of the above mentioned diseases to reduce the confounding effect in our statistical analysis.

The volume of a thrombocyte varies over a large scale be-tween 2-40 fl, and various factors may influence the volume of a thrombocyte such as thrombocytopenia resulting from platelet loss, or consumption in those with thrombocytope-nia secondary to failure of the bone marrow.[13] Megakaryo-cytes are polyploid cells. They have varying concentrations of DNA within the nucleus and they are capable of changing the relative distribution of DNA concentration. An increase in platelet volume has been shown to be associated with increase in the DNA concentration of megakaryocytes.[13,14]

Platelet counts tend to be lower and mean platelet vol-

0.43

Table 1. Demographic, clinical and laboratory characteristics of the study population

Characteristics Acute DVT group (n=110) Control group (n=98) p

Mean±SD n % Mean±SD n %

Age 46.2±15.6 45.8±16.9 0.899

Body mass index

<18.5 13 11.8 7 6.4

18.5-23.9 45 40.9 43 43.9

24-29.9 45 40.9 45 45.9

>30 7 7.1 3 3.1

Gender

Male 63 57.3 61 62.2

Female 47 42.7 37 37.8

Platelet count (x109) 253.4±81.4 245.2±71.2 0.886

Mean platelet volume 8.8±1.6 8.7±1.3 0.782

DVT: Deep vein thrombosis.

0.466

5

Control

Mea

n pl

atel

et v

olum

e (fl

)

Acute DVT

9

7

11

13

6

10

8

12

14

Figure 1. Comparison of both the groups for mean platelet volume. Figure 2. Comparison of both the groups for platelet count.

100

Control

Plat

elet

cou

nt (x

109 /L

)

Acute DVT

200

500

600

400

300

700

Kalkan A et al. Increased Mean Platelet Volume 85

umes are higher in patients with myocardial infarction (MI) due to an increase in the production of large, hyperaggre-gable platelets by the bone marrow or increased platelet consumption at the site of infarction.[15] Thus, it is largely accepted that MPV is an independent risk factor for the first[16] and recurrent MI.[17] Although 3 major parameters have been postulated as determinants of platelet volume, including age dependent processes that can modify plate-let size in the circulation, heterogeneity and maturity of the bone marrow megakaryocyte population, and peripheral size related sequestration of platelets in storage pools,[18] there is evidence that MPV is largely determined at or be-fore the time of megakaryocyte fragmentation into plate-lets.[19]

On the other hand, several previous studies revealed that mean MPV was larger in arterial and venous thrombosis and predicted a poor clinical outcome. It has been suggested that MPV is a risk factor for thrombosis.[20,21]

Braekkan et al.[22] stated that MPV is a risk factor for venous thromboembolism, and increasing MPV is associated with increased risk of total venous thromboembolism in their prospective, population-based study consisting of 25,923 participants. Acikgoz et al.[23] reported that the presence of thrombosis is associated with higher MPV in Behçet’s dis-ease patients, and the increase in MPV is independent of the disease activity.

In our study, we could find no significant change in MPV and PLT in patients with acute DVT compared to controls. Results of our study contradict studies above that have reported an increase in MPV in patients with thrombosis. This contradic-tion may be explained by the fact that our study group con-sisted of patients with DVT at the acute stage. We think that increased MPV might be a consequence, rather than a cause, of thrombosis.

This study has several limitations. It is based on the retro-spective analysis of a database and we are unable to account for the influence of any residual unmeasured factors that could affect platelet indices. Although the number of our study population is limited in size, as far as we know, this is the first study to evaluate platelet size in acute DVT.

In conclusion, we have shown that MPV was not statistically different in patients with acute DVT compared to control participants. We suggest that MPV is not a risk factor for DVT at the acute stage.

Conflict of Interest

The authors declares no conflict of interest related to this work.

References1. Dickson BC. Virchow’s triad. Br J Haematol 2009;145:433.

2. Johnson SA, Stevens SM, Woller SC, Lake E, Donadini M, Cheng J, et al. Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound:a systematic re-view and meta-analysis. JAMA 2010;303:438-45.

3. Rao AS, Konig G, Leers SA, Cho J, Rhee RY, Makaroun MS, et al. Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis: an alternative in patients with contraindica-tions to thrombolysis. J Vasc Surg 2009;50:1092-8.

4. Cay N, Ipek A, Gumus M, Birkan Z, Ozmen E. Platelet activ-ity indices in patients with deep vein thrombosis. Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:206-10.

5. Sen N, Tavil Y, Yazici HU, Hizal F, Açikgöz SK, Abaci A, et al. Mean platelet volume in patients with coronary artery ecta-sia. Med Sci Monit 2007;13:CR356-9.

6. Kamath S, Blann AD, Lip GY. Platelet activation: assessment and quantification. Eur Heart J 2001;22:1561-71.

7. Giles H, Smith RE, Martin JF. Platelet glycoprotein IIb-IIIa and size are increased in acute myocardial infarction. Eur J Clin Invest 1994;24:69-72.

8. Hekimsoy Z, Payzin B, Ornek T, Kandoğan G. Mean platelet volume in type 2 diabetic patients. J Diabetes Complications 2004;18:173-6.

9. Chung I, Choudhury A, Lip GY. Platelet activation in acute, decompensated congestive heart failure. Thromb Res 2007;120:709-13.

10. Coban E, Yazicioglu G, Berkant Avci A, Akcit F. The mean plate-let volume in patients with essential and white coat hyper-tension. Platelets 2005;16:435-8.

11. Pathansali R, Smith N, Bath P. Altered megakaryocyte-plate-let haemostatic axis in hypercholesterolaemia. Platelets 2001;12:292-7.

12. Kario K, Matsuo T, Nakao K. Cigarette smoking increases the mean platelet volume in elderly patients with risk factors for atherosclerosis. Clin Lab Haematol 1992;14:281-7.

13. Cameron HA, Phillips R, Ibbotson RM, Carson PH. Platelet size in myocardial infarction. Br Med J 1983;287: 449-51.

14. Martin JF, Plumb J, Kilbey RS, Kishk YT. Changes in volume and density of platelets in myocardial infarction. Br Med J 1983;287:456-9.

15. Pizzulli L, Yang A, Martin JF, Lüderitz B. Changes in platelet size and count in unstable angina compared to stable angina or noncardiac chest pain. Eur Heart J 1998;19:80-4.

16. Endler G, Klimesch A, Sunder-Plassmann H, Schillinger M, Exner M, Mannhalter C, et al. Mean platelet volume is an inde-pendent risk factor for myocardial infarction but not for coro-nary artery disease. Br J Haematol 2002;117:399-404.

17. Burr ML, Holliday RM, Fehily AM, Whitehead PJ. Hematological prognostic indices after myocardial infarction: evidence from the diet and reinfarction trial (DART). Eur Heart J 1992;13:166-70.

18. Jackson SR, Carter JM. Platelet volume: Laboratory measurement and clinical application. Blood Reviews 1993;7:104-13.


19. Thompson CB, Love DG, Quinn PG, Valeri CR. Platelet size does not correlate with platelet age. Blood 1983;62:487-94.

20. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, Kitas GD. Mean platelet volume: a link between thrombosis and inflamma-tion? Curr Pharm Des 2011;17:47-58.

21. Ha SI, Choi DH, Ki YJ, Yang JS, Park G, Chung JW, et al. Stroke prediction using mean platelet volume in patients with atrial fibrillation. Platelets 2011;22:408-14.

22. Braekkan SK, Mathiesen EB, Njølstad I, Wilsgaard T, Størmer J, Hansen JB.Mean platelet volume is a risk factor for venous thromboembolism: the Tromsø Study, Tromsø, Norway. J Thromb Haemost 2010;8:157-62.

23. Acikgoz N, Karincaoglu Y, Ermis N, Yagmur J, Atas H, Kurtoglu E, et al. Increased mean platelet volume in Behçet’s disease with thrombotic tendency. Tohoku J Exp Med 2010;221:119-23.

Department of Emergency Medicine, Inje University College of Medicine and Seoulpaik Hospital, Seoul, Korea

Chu Hyun KIM

Unexplained Abdominal Pain Due to a Juvenile Polyp: A Case Report

Juvenil Polip Nedeniyle Açıklanamayan Karın Ağrısı: Olgu Sunumu

ÖZETJuvenil polipin en sık görülen klinik bulgusu ağrısız rektal ka-namadır. Bu yazıda, rektal kanama olmaksızın dışkılama zor-luğu olan ve açıklanamayan karın ağrısı yakınmasıyla baş-vuran 12 yaşındaki erkek bir olgu sunuldu. Rektal muayene-de eksternal hemoroid, anal fissür veya başka bir anal hastalık saptanmadı. Ancak, anal kanaldan yaklaşık 5 cm ileride sap-lı bir kitle saptandı. Rektal inceleme sırasında aniden anüsten dışarı çıkan kitleye patolojik incelemede hamartomatöz polip tanısı kondu. Nedeni açıklanamayan karın ağrısı ve dışkılama zorluğu olan çocuk ve gençlerde dikkatli bir öykü alma ve rek-tal muayene gereklidir.

Anahtar sözcükler: Karın ağrısı; parmakla rektal muayene; juvenil polip; rek-tum tümörü.

SUMMARYThe most frequent clinical presentation of a juvenile polyp is painless rectal bleeding. We report a case of a 12-year-old boy who presented with unexplained abdominal pain and diffi-culty defecating but no rectal bleeding. A digital rectal exami-nation showed no external hemorrhoid, anal fissure or other anal disease. However, a mass with stalk was detected about 5 cm above the anal verge. The mass suddenly exited the anus during the rectal examination and was diagnosed as a ham-artomatous juvenile polyp on pathologic examination. Both a detailed patient history and a digital rectal examination might be necessary to evaluate the cause of unexplained abdominal pain and difficulty defecating in children and young people.

Key words: Abdominal pain; digital rectal examination; juvenile polyp; rec-tal tumor.

CASE REPORT OLGU SUNUMU


Submitted (Geliş tarihi): February 2, 2012 Accepted (Kabul tarihi): March 29, 2012

Correspondence (İletişim): Chu Hyun Kim, M.D. 85, 2-ga, Jeo-dong, Jung-gu, Seoul 100-032, Korea Seoul, Korea


87

Introduction Juvenile polyps are known to occur in children and young people. The most common type of polyp is the isolated ju-venile polyp, usually occurring on the left side.[1] The most frequent clinical presentation is painless rectal bleeding.[2]

We report a case of a rectal polyp in a 12-year-old boy who presented with unexplained abdominal pain and no rectal bleeding.

Case ReportA 12-year-old Asian boy traveling from a foreign country presented to the Emergency Department (ED) with a six-day history of abdominal pain and difficulty defecating. He had experienced no previous medical problems. According to his mother, the patient had been evaluated with plain radiography and ultrasonography except a rectal and colo-noscopic examination before presenting to our ED and was diagnosed with constipation.

In our ED, the patient did not complain of any symptoms of rectal bleeding. For six days, he had had difficulty defecat-ing and abdominal pain without febrile sense. None of his family members had inflammatory bowel diseases, multiple polyposis, or malignant diseases of the gastrointestinal tract.

On physical examination, he had mild tenderness at a fo-cal point in his lower abdomen. A digital rectal examination showed no external hemorrhoid, anal fissure or other anal disease. However, a mass with stalk was detected about 5 cm above the anal verge. The mass suddenly exited the anus during the rectal examination. The mass was an oval-shaped, lobulated, and pedunculated polyp, measuring 25x18x13 mm (Fig. 1). The external surface was smooth, diffusely hy-peremic, red, granular, and largely eroded. An emergency trans-anal polypectomy was performed on the patient.

Pathologic analysis was performed on the specimen. On hemisection, the cut surfaces revealed multiple mucin-con-taining cysts, ranging from 1 mm to 3 mm in size (Fig. 1). After bisection, one half was embedded for both the frozen and the permanent section biopsies. The remaining half was embedded in fixative (10% neutral buffered formalin solu-tion) and reserved for further pathologic examination. Our pathologist confirmed the diagnosis of hamartomatous ju-venile polyp.

On pathologic examination, the polyp was determined to be a pedunculated juvenile polyp with some mucin-filled, of-ten cystically dilated, glands lined by colorectal-type and co-lumnar epithelial cells with no remarkable nuclear atypia. It

contained abundant, edematous, and inflamed stroma with exuberant granulation tissues.

We recommended further colonoscopic examination for de-tecting possible additional polyps and a genetic consulta-tion in the patient’s home country.

DiscussionAbdominal pain is a common complaint of children seeking medical care in the pediatric ED. Acute abdominal pain in children 3 to 15 years old includes a wide range of diagno-ses. Common causes of abdominal pain in this age group include appendicitis, constipation, and pain secondary to nonspecific viral syndrome, acute gastroenteritis, strep pharyngitis, UTI, or pneumonia.[3]

Juvenile polyps are generally not considered as a possible diagnosis for abdominal pain in the ED unless the most com-mon symptoms are present, including painless rectal bleed-ing, a prolapsing rectal mass, and mucopurulent stools. In this case, the patient complained of unexplained abdominal pain and difficulty defecating but not of rectal bleeding. In his country, the patient was diagnosed with constipation without a rectal examination. Although a rectal examina-tion may provide minimal information, it is always recom-mended for pediatric patients with constipation to assess the presence of stool and/or a mass, rectal tone, sensation, and the size of the anal vault.[4]

Thus, it might be necessary to record a detailed medical his-


Figure 1. Pedunculated polyp with long stalk was found in about 5 cm above anal verge. The mass was grossly an oval, lobulated, and pedunculated polyp, measuring 25x18x13 mm. The cut surfaces revealed multiple mucin-containing cysts, ranging 1 mm to 3 mm.

tory and perform a digital rectal examination to evaluate the cause of unexplained abdominal pain and difficulty defecat-ing in children and young people.


The author declare no conflict of interest related to this work.

References1. Corredor J, Wambach J, Barnard J. Gastrointestinal polyps

in children: advances in molecular genetics, diagnosis, and

management. J Pediatr 2001;138:621-8.2. Durno CA. Colonic polyps in children and adolescents. Can J

Gastroenterol 2007;21:233-9.3. Kharbanda BA, Sawaya RD. Acute abdomen in children. In:

Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, MA OJ, Clin DM, Cydul-ka RK, editors. Emergency medicine: a comprehensive study guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 840-1.

4. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hep-atology and Nutrition. Evaluation and treatment of consti-pation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterol-ogy, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:405-7.

Kim CH Unexplained Abdominal Pain Due to a Juvenile Polyp 89

Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, Ankara

Emine AKINCI, Aylin ERKEK

Tetaniye Bağlı Çene Çıkığı: Olgu SunumuJaw Dislocation Resulting from Tetany: Case Report

SUMMARYCalcium plays a critical role in cellular functions, neural transmis-sion, membrane stabilization, bone structure, blood coagulation and intracellular signaling. The condition in which the ionized calcium level in the plasma is below 4.2 mg/dl is called hypocal-cemia. Tetany is one of the most important clinical presentations of severe hypocalcemia. Temperomandibular joint dislocations can result from various causes including drugs, trauma, dental and airway related interventions. We present a case of jaw dis-location resulting from a hypocalcemia related tetany, which developed as a late complication of a thyroidectomy operation.

Key words: Jaw dislocation; hypocalcemia; tetany.

ÖZETKalsiyum hücre fonksiyonları, nöral ileti, membran stabilitesi, ke-mik yapısı, kan koagülasyonu ve intrasellüler sinyalizasyonda kri-tik rol oynar. Serum iyonize kalsiyumunun 4.2 mg/dl’nin altında ol-masına hipokalsemi denir. Ciddi hipokalseminin en önemli klinik prezantasyonlarından biri tetanidir. Temporo mandibüler eklem çı-kığı ilaçlar, travma, dental ve havayolu girişimleri gibi pek çok ne-denden sonra ortaya çıkabilir. Biz troidektomi sonrası geç kompli-kasyon olarak gelişen hipokalseminin neden olduğu tetaniye bağlı çene çıkığı gelişen hastamızı sunuyoruz.

Anahtar sözcükler: Çene çıkığı; hipokalsemi; tetani.

OLGU SUNUMU CASE REPORT


Geliş tarihi (Submitted): 19.05.2011 Kabul tarihi (Accepted): 08.09.2011 Online baskı (Published online): 05.03.2012

İletişim (Correspondence): Dr. Emine Akıncı. Şenlik Mah., Baldıran Sok., No: 40/18, 06310 Keçiören, Ankara, Turkey


Giriş Serum iyonize kalsiyumunun 4.2 mg/dl’nin altında olması-na hipokalsemi denir. Hipokalsemi, hipoalbüminemi, hipo-magnezemi, hiperfosfatemi, cerrahi girişim, paratiroid hor-mon (PTH) eksikliği ya da direnci, vitamin D eksikliği veya direncine bağlı olarak gelişebilir.[1] Ciddi hipokalseminin en önemli klinik göstergelerinden biri tetanidir. Temporo man-dibuler eklem çıkığı mandibula kondilinin artiküler eminen-si öne doğru aşıp geri gelemediği durumdur. Temporo man-dibüler eklem çıkığı ilaçlar, travma, dental ve havayolu giri-şimleri gibi pek çok nedenden sonra ortaya çıkabilir. Bu yazı-da, troidektomi sonrası geç komplikasyon olarak gelişen hi-pokalseminin neden olduğu tetaniye bağlı çene çıkığı geli-şen hastayı sunuyoruz.

Olgu SunumuYirmi dokuz yaşında kadın hasta 112 tarafından acil servi-se nefes darlığı, bayılma, ellerinde kasılma, çenede ağrı ve ağzını kapatamama yakınması ile getirildi. Bilinen herhangi bir hastalığı olmayan hastanın anamnezinde sabah 6 civarı başlayan nefes darlığı, çenesinde kasılma, el ve ayaklarında uyuşma ile birlikte şiddetli kasılması olduğu bilincini hiç kay-betmediği öğrenildi. İdrar gaita inkontinansı, ağzından kö-pük gelmesi olmamıştı. Özgeçmişinde 10 yıl önce troidek-tomi ameliyatı geçirdiği ve 3 aydır tüp bebek tedavisi gör-düğü, levotroksin ve folikül stimüle edici hormon (FSH) kul-landığı öğrenildi. Daha önce yapılan tetkiklerde hipokalse-miye rastlanmamış ve hastanın benzer şikâyetleri olmamış-tı. Vital bulguları normal olarak tespit edilen hastanın fizik muayenesinde; genel durum iyi, şuur açık, oryante, koopere,

90

çenede bilateral temporomandibuler eklemde dislokasyon, her iki elde ebe eli görünümü ve ayaklarda dorsofleksiyon mevcuttu (Şekil 1, 2). Chvostek ve Trousseau bulgusu pozitif, toraks muayenesinde ral, ronkus saptanmadı. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Elektrokardiyografisi (EKG) sinüs rit-minde, QT mesafesi: 0.44 msn, sol aks deviasyonu ve tüm de-rivasyonlarda T düzleşmesi mevcut olup, iskemik, hipertro-fik değişiklikler yoktu. Yapılan tetkiklerinde kalsiyum: 4 mg/dl (8.8-10.6), iyonize kalsiyum: 2.86mg/dL (4.64-5.28), mag-nezyum: 0.7 mg/dl (0.8-1.03) kreatin kinaz: 1117 U/L (0-145), miyoglobin: 924 ng/ml (0-38) geldi. Hastanın çene çıkığı re-dükte edildi. 2 ampul kalsiyum klorür (CaCl) tedavisi IV yavaş infüzyonla mayi içinde verildi. İnfüzyon bittikten 2 saat son-ra kalsiyum değeri 6.2 mg/dl olarak ölçüldü. İleri tetkik ve te-davi için dâhiliye bölümüne yatırılan hastanın PTH: 2.5 pg/ml (14-72) gelmesi üzerine hipokalsemisi troidektomi son-rası gelişen hipoparatroidizme bağlandı. Kalsiyum infüzyo-nu devam edilen hastanın takiplerinde serum kalsiyum ve magnezyum seviyeleri normal sınırlara geldi. Kalsiyum tab-let önerilerek poliklinik kontrolü ile taburcu edildi.

TartışmaTiroidektomi operasyonları sonrasında gelişen hipokalsemi geçici ya da kalıcı olarak ortaya çıkabilir.[2] Akut hipokalsemik krizde tetani, nöbet, parmaklarda ve ağız çevresinde pares-tezi, korpopedal spazm (ebe eli, balerin ayağı görünümü), spontan ağrılı kas krampları görülebilir. Ayrıca, daha ağır va-kalarda bronkospasm, senkop, konjestif kalp yetersizliği, an-jina pektoris, laringeal stridor, hipotansiyon ve aritmi ortaya çıkabilir. Bizim hastamızda ise, bu bulgulara ilaveten tetani-nin neden olduğu çene çıkığı mevcuttu.

Literatürde gerek ilaçlar, gerekse paratroid bezi hastalıkları-nın dışında altta yatan hastalıklara bağlı tetani olguları bildi-

rilmiştir. Zaki ve ark.nın[3] çalışmasında, sıtması olan olguda sıtmanın neden olduğu hipokalsemiye bağlı bacaklarda şid-detli, aralıklı ve ağrılı kas spazmları bildirmişlerdir. Anwikar ve ark.nın[4] metastatik kolorektal kanserlerin tedavisinde kullanılan bevacizumab’ın yan etkilerini araştıran çalışmasın-da, ilacın hipokalsemi ve hipomagnezemiye neden olduğu ve buna bağlı 4 hastada çenede kilitlenme veya katılık geliş-tiği bildirilmiştir.

Metabolik hastalıklar ve/veya var olan diğer patolojilere bağ-lı gelişen hipokalsemi kemik ve eklemlerde komplikasyonla-ra neden olmaktadır. Yayınlara bakıldığında özellikle kronik böbrek hastalıkları ve PTH bozukluklarına bağlı gelişen hi-pokalsemik durumun kendiliğinden büyük kemik kırıklarına, kalça çıkıklarına neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca, bu has-talarda hipokalseminin tetiklediği epileptik nöbetlere bağlı omuz dislokasyonları da bildirilmiştir. El-Khalifa ve ark.nın[5] bildirdiği son dönem böbrek yetersizliği olan olguda ciddi hipokalsemisinin tetiklediği konvülzyon sonrasında eş za-manlı nadir görülen bilateral femur boyun kırığı gelişmiştir.

Benzer şekilde Niazi ve ark.nın[6] olgu sunumunda, hipokal-semik nöbet sonrası posterior omuz çıkığı tanısı bildirilmiştir.

Hastamız infertilite tedavisi için FSH kullanmaktaydı. Bu ilaç gonadal işlev bozukluğu olan kadınlarda, folikül gelişimi uyarmak ve streoid üretimini artırmak için kullanılmaktadır. Kalsiyum metabolizması üzerine olumsuz etkisi yoktur. Bu ilacın hastamızın hipokalsemisini tetikleyen ajanlardan biri olarak düşünmedik.

Temporo mandibuler eklem çıkığı mandibula kondilinin ar-tiküler eminensi öne doğru aşıp geri gelemediği durumdur. Çene ekleminin dislokasyonu akut veya kronik olabilir. Lite-ratürde antipsikotikler gibi ilaçlara, kusma, dental girişimler, travma, çeşitli havayolu girişimleri ve malzemelerinin yerleş-

Şekil 1. Hastada çene çıkığı görüntüsü. Şekil 2. Ebe eli görüntüsü.

Akıncı E ve ark. Tetaniye Bağlı Çene Çıkığı 91


tirilmesi esnasında bildirilmiş, çene çıkığı olguları mevcut-tur.[7-10] Antipsikotiklerin kullanıma bağlı gelişen akut disto-ni genellikle oromandibuler distoni seklinde kendini göste-rir. Oromandibuler distoni istemsiz kasılma, çene eklemin-de açılma veya deviasyon seklinde ortaya çıkabilir.[11] Antip-sikotik ilaçların yaptığı etkiye benzer şekilde bizim hastamız-da hipokalseminin neden olduğu tetaninin çene kaslarında uzun süren kasılmaya neden olup, çene çıkığına yol açtığını düşünmekteyiz.

Uzun süren tetaniye bağlı komplikasyonlar da bildirilmiştir. Luzzi ve ark.nın[12] yayınında, hipokalsemik tetaninin uzun sürmesine bağlı ekstremitede kompartman sendromu bildi-rilmiştir.

SonuçÇene çıkığı ile başvuran hastalarda anamnezde sadece me-kanik nedenler düşünülmemeli, özellikle özgeçmişlerinde troidektomi operasyonu olan hastalarda etyolojide hipokal-semi ve neden olduğu tetani de ayırıcı tanıda düşünülme-lidir.



Kaynaklar1. Jan De Beur SM, Streeten EA, Levine MA. Hypoparathyroidism

and other causes of hypocalcemia. “Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. In: Becker KL, editor. 3rd ed.

Lippincot Williams and Wilkins; Philadephia: 2001. p. 586-602.2. Altaca G, Onat D. Tiroidektomi ve komplikasyonları. İçinde:

Sayek İ, editör. Temel cerrahi. 2. baskı. 2. cilt. Ankara: Güneş Kitabevi; 1996. s. 1523-30.

3. Zaki SA, Shanbag P, Shenoy P. Unusual presentation of malar-ia as tetany: a case report. J Vector Borne Dis 2010;47:123-5.

4. Anwikar SR, Bandekar MS, Patel TK, Patel PB, Kshirsagar NA. Tetany: possible adverse effect of bevacizumab. Indian J Can-cer 2011;48:31-3.

5. El-Khalifa T, Abdulla HA, Al Zaman Y, Al Aradi AJ. Simultane-ous fracture of both femoral necks secondary to a hypocalce-mic seizure. Bahrain Medical Bulletin 2009;31:40-2.

6. Niazi TB, Lemon JG. Posterior dislocation of the shoulder due to a hypocalcaemic fit. Injury 1990;21:407.

7. Ibrahim ZY, Brooks EF. Neuroleptic-induced bilateral temporo-mandibular joint dislocation. Am J Psychiatry 1996;153:293-4.

8. Solomon S, Gupta S, Jesudasan J. Temporomandibular dislo-cation due to aripiprazole induced dystonia. Br J Clin Pharma-col 2010;70:914-5.

9. McGoldrick DM, Stassen LF. Management of acute disloca-tion of the temporomandibular joint in dental practice. J Ir Dent Assoc 2010-2011;56:268-70.

10. Atherton GJ, Peckitt NS. Bilateral dislocation of the temporo-mandibular joints in a 2-year-old child: report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:646-7.

11. Annagür BB. Antipsikotik kullanimina bağlı bilateral tem-poromandibuler eklem dislokasyonu. Nöropsikiyatri Arsivi 2010;47:351-3.

12. Luzzi R, Burghardt RD, Herzenberg JE, Zuckerberg AL. Com-partment syndrome after hypocalcemic tetany: a case report. J Pediatr Orthop 2008;28:688-90.

1Department of Emergency Medicine, Harran University, Faculty of Medicine, Şanlıurfa;2 Department of Emergency Medicine, Sanliurfa State Hospital, Şanlıurfa;

3Department of Emergency Medicine, Diyarbakır State Hospital, Diyarbakır, Turkey

Mehmet Tahir GÖKDEMİR,1 Özgür SÖĞÜT,1 Halil KAYA,1 Mehmet Özgür ERDOĞAN,2 Mahmut TAŞ3

Suicide By an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease: Case Report

İskemik Kalp Hastalığı Olan Yaşlı Hastada Özkıyım: Olgu Sunumu

ÖZETYaşlı kişilerin özkıyım girişimleri genç insanlara göre çok daha ölümcüldür. Kronik hastalığı bulunan yaşlılarda depresyonun etkin tedavisi özkıyım eğilimi oranını azaltır. İskemik kalp has-talığı zemininde gelişen akut miyokard enfarktüsü sonrası bay-pas ameliyatı uygulanan ve özkıyım girişimi sonucu hayatını kaybeden olgu sunuldu.

Anahtar sözcükler: Depresyon; yaşlılık; iskemik kalp hastalığı; özkıyım.

SUMMARYOlder people are generally more successful than younger adults in committing suicide. Successful treatment of de-pression and chronic illness reduces the incidence of suicidal behavior in the elderly population. We present a case of suc-cessful suicide case by a patient who underwent coronary ar-tery bypass graft surgery after an acute myocardial infarction.

Key words: Depression; elderliness; ishemic heart disease; suicide.



Submitted (Geliş tarihi): September 24, 2011 Accepted (Kabul tarihi): December 16, 2011 Published online (Online baskı): March 5, 2012

Correspondence (İletişim): Mehmet Tahir Gökdemir, M.D. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Turkey


93

IntroductionThe elderly generally commit suicide at a much higher suc-cess rate than younger persons, in many countries higher than any other portion of the population.[1] Older people who commit suicide are less likely to have discussed their plans be-forehand, and nonviolent deaths from suicide in the elderly may be mistakenly attributed to illness. In addition, distincti-ve stresses accompany late life, including retirement, loss of loved ones, social isolation, and an increasing disability bur-den, each of which has been suggested as a risk factor for su-icide in the elderly.[2] Herein, we describe a successful suici-de case in an elderly patient who underwent coronary artery bypass graft surgery after an acute myocardial infarction.

Case ReportA 78-year-old male was admitted to the emergency depart-ment (ED) for chest pain. After cardiac testing (e.g., electro-cardiogram, serum cardiac markers), he was diagnosed with an acute myocardial infarction (MI). The initial treatment of acute MI in the ED was provided for the patient and he was consulted with the cardiology department.

The patient was hospitalized in the coronary intensive care unit. Surgical treatment was indicated and he underwent coronary artery bypass graft surgery. He had no psychiatric disorder in his medical history, whereas he presented with symptoms of depression on the first day of postoperative

follow-up and required a psychiatric consultation. Selecti-ve serotonin re-uptake inhibitor (SSRI) with tricyclic antidep-ressants (i.e., amitriptyline and sertraline) were added to the therapy.

At 10 a.m., next day, the patient jumped from the fourth flo-or of the hospital to commit suicide and was brought into to the ED after the fall. He had a pupillary reflexes but no spon-taneous respiration or circulation. His Glasgow Coma Scale (GCS) was 3. The sutures on the sternal region had dehisced (Fig. 1) and evisceration had occurred on the right lower qu-adrant of the abdomen (Fig. 2). Although cardiopulmonary resuscitation was provided, the patient did not survive. On the autopsy report, the cause of death was attributed to aor-tic rupture, liver laceration, pulmonary contusion, and he-morrhagic shock.

DiscussionFactors associated with an increased suicide risk include mo-difiable conditions such as mood disorders, alcoholism, and substance abuse, as well as fixed characteristics such as male gender and advancing age.[3,4] Although the elderly gene-rally succeed at suicide more than other portions of the po-pulation, suicide in the elderly generally receives less atten-tion in the medical literature and news media than suicide in younger adults.[5] Blazer et al.[6] reported that patients with congestive heart failure were twice as likely to shoot them-selves and half as likely to hang themselves. Our patient had no history of psychiatric disease until his heart disease was diagnosed. He was married and had children. None of the fa-mily members reported to have suffered from any psychiat-ric illness in the past.

MI is associated with an increased risk of anxiety, depressi-

on, low quality of life, and all-cause mortality. Whether MI is associated with an increased risk of suicide is unknown.[7] Larsen et al.[8] reported that suicide risk is highest during the first month after discharge for an MI in patients with no history of psychiatric illness. Heok et al.[9] reported that dep-ressed elderly with chronic pain are prone to suicidal ide-ation. Depression is a risk factor for cardiovascular disease and mortality from coronary heart disease. In this case, the patient had ischemic heart disease and a history of MI for 1 year. Psychiatric symptoms appeared after the diagnosis of ischemic heart disease, and the patient did not use regular psychiatric treatment. The patient committed suicide during the postoperative follow-up in the coronary intensive care unit. We thought that the patient’s completed suicide was associated with an acute stress reaction after the bypass sur-gery underlying emotional response to the serious coronary heart disease.

Conclusion An important clinical implication of this case is that clinici-ans should recognize that patients with depression are at increased risk for suicidal behavior, even in the absence of other more common mental disorders. Successful treatment of depression and severe illness reduces the incidence of su-icidal behavior in the elderly. Elderly with serious coronary heart disease must consult with a psychiatrist and approp-riate treatment protocols must be followed. Healthcare per-sonnel must be trained to support hospitalized patients and patients with serious chronic illnesses such as heart disease.


The author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.


Figure 1. Dehisced of sutures on the sternal region. Figure 2. Evisceration in the right lower quadrant of the abdomen.

References1. Cantor CH, Baume PJ. Suicide prevention: a public health ap-

proach. Aust N Z J Ment Health Nurs 1999;8:45-50.

2. Conwell Y, Duberstein PR. Suicide in elders. Ann N Y Acad Sci 2001;932:132-50.

3. Angst J, Angst F, Stassen HH. Suicide risk in patients with ma-jor depressive disorder. J Clin Psychiatry 1999;62:57-62;76, 113-6.

4. Conwell Y. Suicide prevention in later life: a gass half full, or half empty? Am J Psychiatry 2010;167:102.

5. Tueth MJ, Zuberi P. Life-threatening psychiatric emergen-

cies in the elderly: overview. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999;12:60-6.

6. Blazer DG, Bachar JR, Manton KG. Suicide in late life. Review and commentary. J Am Geriatr Soc 1986;34:519-25.

7. Juurlink DN, Herrmann N, Szalai JP, Kopp A, Redelmeier DA. Medical illness and the risk of suicide in the elderly. Arch In-tern Med 2004;164:1179-84.

8. Larsen KK, Agerbo E, Christensen B, Søndergaard J, Vester-gaard M. Myocardial infarction and risk of suicide: a popula-tion-based case-control study. Circulation 2010;122:2388-93.

9. Heok KE, Ho R. The many faces of geriatric depression. Curr Opin Psychiatry 2008;21:540-5.

Gökdemir MT et al. Suicide By an Elderly Patient with Ischemic Heart Disease 95

Department of Emergency Medicine, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey

Serkan YILMAZ, Murat PEKDEMİR, Elif YAKA

Difficulties in Management of Occupational Exposure in Our Country: A Case Report

Ülkemizde Mesleksel Maruziyet Durumunun Yönetilmesinde Yaşanan Güçlükler: Bir Olgu Sunumu

ÖZET

Mesleki maruziyet gelişmekte olan ülkelerde, ciddi ancak yete-rince kayıtlara geçirilememiş bir sorundur. Sıklıkla nonspesifik semptomlarla başvuran bu hastaların tanı ve tedavisinde birçok güçlük yaşanmaktadır. Bu makale, bir mesleki maruziyet vaka-sının değerlendirmesi sırasında elde edilen deneyimlerin payla-şılması amacıyla hazırlanmıştır. Plastik yer döşemeleri üretimin-de çalışan iki işçi yürüyememe, uyuşukluk ve baş dönmesi, bilinç bulanıklığı gibi yakınmalarla acil servise başvurdu. Her iki hasta-da da nörolojik semptomlara yol açan toksik ensefalit ve direnç-li hipokalemiye yol açan renal medüller hasar düşünüldü. Gerek fabrikada kullanılan maddelere dair kayıtlara ulaşılamaması ve fabrika yetkilerinden bilgi alınamaması, gerekse hızlı bir şekilde olay yeri toksikolojik değerlendirmesinin yapılmaması nedeniyle etyolojiye kesin olarak karar verilemedi. Fabrikada çözücü olarak kullanılan toluenin klinik tablodan sorumlu olabileceği düşünül-dü. Şüpheli kimyasal ajanlara maruz kalma nedeniyle başvuran hastaların değerlendirilmesi sırasında birçok güçlük yaşanmak-tadır. Sanayide kullanılan kimyasallar ile ilgili bilgilerin ulaşılabi-lir olması, bu konuda ulusal bir veritabanı hazırlanması, toksiko-lojik olay yeri değerlendirmesinin hızlı ve etkin şekilde yapılma-sı bu hastalarının doğru değerlendirilebilmelerine yardımcı ola-caktır.

Anahtar sözcükler: Acil tedavi; mesleksel temas; toluen.

SUMMARYOccupational exposure to hazardous materials is a serious problem in developing countries. Unfortunately, the different presentations result in nonspecific clinical syndromes, making diagnosis difficult.We discuss lessons learned during the assessment and treatment of occupational exposure in two industrial workers. Two employees of a facility that manufactures plastic floor covering were admit-ted to the emergency department with complaints including in-ability to ambulate, lethargy and dizziness. It was thought that the patients’ neurological symptoms resulted from toxic encephalitis and refractory hypokalemia due to renal medullary damage. No material safety data sheets were available for consultation, and the authorities at the manufacturing facility were unable to provide reliable information about the material involved. On-site exposure evaluation was not performed and these conditions made the ex-act etiology of the patients’ condition unclear. It was thought that toluene, which was used as a solvent during the manufacture of vi-nyl fluoride, could be responsible for the existing clinical condition. Both patients were treated symptomatically and discharged with minor cognitive impairment, which was assessed during follow-up. Various difficulties were experienced during the management of patients suffered from occupational exposure. Material safety data sheets for industrial chemicals should be available at manufactur-ing plants. On-site exposure evaluation would be useful for more accurate assessment of exposed patients.

Key words: Emergency treatment; occupational exposure; toluene.



Submitted (Geliş tarihi): July 9, 2011 Accepted (Kabul tarihi): January 19, 2012 Published online (Online baskı): March 5, 2012

Correspondence (İletişim): Serkan Yılmaz, M.D. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 41380 Kocaeli, Turkey


96

Introduction Occupational exposure is a serious but poorly documented problem, especially in developing countries. Unfortunately, the different presentations result in nonspecific clinical syn-dromes that make diagnosis difficult. We discuss the lessons learned during the assessment and treatment of occupa-tional exposure in two industrial workers.

Case ReportTwo males (aged 39 and 34 years) employed a plastic floor cover manufacturing facility were admitted to the emergen-cy department (ED). Both complained of generalized weak-ness, leg-muscle cramps, inability to ambulate, lethargy, and dizziness. They were placed in an isolation room following admittance.

The patients had been employed at the factory for 13 and 11 years, respectively, which mainly produces vinyl fluoride. It was found that no similar event had previously occurred to any of the patients at the plant and none of those patients had a medical history relevant to the current complaints.

Initial evaluation indicated that the patients were not fully oriented or cooperative, and had slurred speech. Vital signs were within normal limits (first patient: heart rate 74 bpm, respiratory rate 18, blood pressure 119/65 mmHg, tempera-ture 36.7°C, and oxygen saturation 99% on room air; second patient: heart rate 82 bpm, respiratory rate 17, blood pres-sure 127/72 mmHg, temperature 36.4°C, and oxygen satu-ration 98% on room air). Motor and sensory examination, reflexes, and cerebellar functions were also normal. All other systemic examination results were normal.

Initial laboratory examination revealed hypokalemia (K+= 1.9 mEq/l and 2.1 mEq/l) and mild metabolic acidosis (ar-terial blood gasses: pH=7.32, pCO2=43, pO2=64, HCO3¯=18, AG=16, SO2=99% for the first patient; pH=7.30, pCO2=44, pO2=61, HCO3¯=15, AG=18, SO2=98% for the second). The ECGs were normal. Toxic drug screening for tetrahydrocan-nabinol, amphetamines, methamphetamines, barbiturates, benzodiazepines, cocaine, opiates, tricyclic antidepressants, phencyclidine, and methadone was negative.

The patients remained clinically stable and underwent cra-nial computed tomography (CT), which was interpreted as normal. Magnetic resonance imaging (MRI) with turbo spin echo (TSE) T2-weighted and FLAIR (fluid attenuated inver-sion recovery) images showed damage to white matter structures and subcortical regions.

The apparently lipid-dependent distribution of MRI images appeared to correlate with the common symptoms and signs of industrial exposure to an organic neurotoxic such

as toluene, benzene, or xylene. Based on the history of the industrial plant, the presence of more than one affected patient, and laboratory and MRI results, it was thought that toxic encephalitis might be responsible for the neurologic symptoms; and that renal tubular damage might be respon-sible for the hypokalemia and mild acidosis following indus-trial exposure. No information on the exposure agents was available to confirm our diagnosis. The patients were hospi-talized with conservative therapy comprising supplemental oxygen, KCl infusion for four days at a rate of 100 mEq/day, and sodium bicarbonate 5 mEq/kg IV infusion over 8 hours for two days.

The symptoms improved after the third day. Hypokalemia and metabolic acidosis were completely resolved at the end of the fourth day. Both patients were discharged from the hospital six days after the admission. On follow-up one month later, both patients showed slight cognitive abnor-malities presented with minimal attention and memory defi-cit.

Discussion Disorientation, lethargy hypokalemia, and metabolic acido-sis were present in our patients. This prompted us to think that toluene, which was used in the plant, may have been responsible for the existing clinical condition. We also con-cluded that toxic encephalitis resulted in the patients’ neu-rological symptoms; and that renal tubular damage caused hypokalemia and mild acidosis.

Toluene (methylbenzene, toluol, phenylmethane) is an aro-matic hydrocarbon (C7H8) commonly used as an industrial solvent in paints, coatings, thinners, inks, detergents, phar-maceuticals, etc. It can be released in trace amounts from some plastics.[1] Toluene is found in gasoline, acrylic paints, varnishes, lacquers, paint thinners, adhesives, glues, rubber cement, airplane glue, and shoe polish. At room tempera-ture, it is a colorless, sweet-smelling, and volatile liquid. The principal effect of toluene exposure is central nervous sys-tem (CNS) depression including euphoria, hallucinations, delusions, tinnitus, dizziness, confusion, headache, vertigo, seizures, ataxia, stupor, and coma.[2] Toluene has direct nega-tive effects on cardiac automaticity and conduction, and can sensitize the myocardium to circulating catecholamines. Pul-monary effects include bronchospasm, asphyxia, acute lung injury (ALI), and aspiration pneumonitis. Toluene can affect skeletal muscles directly, resulting in rhabdomyolysis and myoglobinemia. Metabolic acidosis, hypokalemia, hematu-ria, proteinuria, distal renal-tubular acidosis, and pyuria have been reported in chronic toluene toxicity, although these effects have usually been reversible.[3] Patients with acute toluene poisoning may present with a range of pulmonary

Yılmaz S et al. Difficulties in Management of Occupational Exposure in Our Country 97


and CNS symptoms depending on duration and route of ex-posure, and the level of toluene in the air or liquid.

Toxicological risk assessment should be routinely performed following exposure to a chemical agent. Questions in cases of occupational exposure include: Which agent was a person exposed to? What are the likely problems in the treatment of such patients? What is the prognosis? Are there additional problems concerning other workers at the facility and po-tentially affecting hospital staff? In case of exposure to toxic materials, site investigation is of great importance to deter-mine the characteristics of the event, protection measures, and decontamination methods. If hazardous materials re-sponse-teams have conducted reconnaissance, atmospher-ic monitoring, or field environmental testing, these data and any actual or presumptive identification of the toxicant in-volved, can assist in subsequent clinical decision making.[4]

In order to identify the agent involved, appropriate and re-liable information should be widely available. In the USA, systems such as the Occupational Safety and Health Admin-istration’s (OSHA) Hazard Communication Standards allow open access to data on industrial chemicals.[5] It is recom-mended that developing countries should also implement national databases on where chemicals are used, intoxica-tion indicators, and appropriate protection and decontami-nation procedures. Like most other developing countries, there is no such database in place in Turkey and physicians treating exposure patients may be unable to access much-needed information from reliable sources during emergen-cy patient care.

In Turkey, an on-site assessment, toxicological risk assess-ment, and evaluation of employee health and workplace safety is the only way to ensure judicial authority. In our cas-es, the forensic authorities were informed of the difficulties in obtaining information from reliable sources, in the hope

of initiating an investigation to resolve this issue. Unfortu-nately, since such investigations would require several days to complete, they provide no help in the assessment of pa-tients in emergency situations.

Conclusion Occupational exposure to industrial agents should be con-sidered in patients who work in industries producing paints, coatings, thinners, inks, detergents, and pharmaceutical agents; and who present with complaints such as weakness, altered mental status, or pulmonary and cardiac signs and symptoms. Tools such as “Toxicological Risk Assessment” should be implemented in developing countries to assist ef-fective ED management of exposure patients.


The author(s) declare(s) no conflict of interest related to this work.

References

1. McKeown NJ, Slapper D, VanDE Voort JT et al. Toxicity Tolu-ene. Available at : http://www.emedicine.com/emerg/top-ic818939.htm (Accessed: September 11, 2011).

2. Occupational Healt Guideline for Toluene. Available at: http://www.cdc.gov/niosh/docs/81-123/pdfs/0619.pdf (Accessed December 10, 2011).

3. Case Studies in Environmental Medicine (CSEM): Toluene Tox-icity. Available at: http://www.atsdr.cdc.gov/HEC/CSEM/tolu-ene/docs/toluene.pdf (Accessed Sep 4 2011).

4. Burgess JL, Keifer MC, Barnhart S, Richardson M, Robertson WO. Hazardous materials exposure information service: de-velopment, analysis, and medical implications. Ann Emerg Med 1997;29:248-54.

5. OSHA. 2000 (Revised). Hazard Communication Guidelines for Compliance. OSHA 3111. Available at: http://www.osha.gov/Publications/osha3111.pdf (Accessed Oct 29 2011).

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2012;12(2):53, 99 doi: 10.5505/1304.7361.2012.86570

99

TANI: Posterior Omuz ÇıkığıPosterior omuz çıkığı bütün omuz çıkıklarının %2’sin-den azını oluşturur. Tanı için şüphelenmek önemli-dir. İlk değerlendirmede yanlış tanı olasılığı yüksek-tir. Yirmi dört hastanın dahil edildiği olgu serisinde 21 hasta ilk muayenede tanınamamıştır.[1]

Bu çıkığın bir başka özelliği ise klinik muayenenin bazı ipuçları içermesine rağmen omuz eklemi rad-yografilerinde tuzaklar olmasıdır. Eğer muayene eden kişi yeteri kadar deneyimli değilse omuzunda hareket kısıtlılığı ve ağrısı olan hasta, neredeyse nor-male yakın omuz grafisi olduğu için kolaylıkla göz-den kaçabilir.[2] Travmatik posterior omuz çıkıklarının çoğu yüksek enerjili travma, darp, elektrik çarpma-sı, epileptik nöbet veya elektrokonvülsif terapi son-rası görülür.[3]

AP omuz grafisinde posterior omuz çıkığı tanısını dü-şündüren çeşitli işaretler tanımlanmıştır. Bunlar;

a) Humerus başının arka glenoid köşeye kilitlenmesi nedeniyle humerusun iç rotasyonda olması, b) Ante-rior glenoid fossanın boş gibi göründüğü vacant gle-noid işareti, c) Humerus başının ampul görünümü, d) Ön glenoid köşe ve humerus başı arasında 6 mm den fazla mesafenin olduğu köşe işareti, e) Humerus başındaki vertikal çökme kırığını gösteren oluk veya uçurum çizgisidir.[1,4]

Posterior omuz çıkığı tanısı konan hastalara acil ola-rak ortopedi konsültasyonu istenmelidir. Bu çıkıklar anestezi eşliğinde kol aksiyel traksiyondayken, nazik bir şekilde fleksiyon ve addüksiyon pozisyonuna alı-narak redüksiyon denenmelidir. Bu sırada humerus başının arkasından uygulanan direkt basınç redüksi-yonu kolaylaştırabilir.[1]

Bizim olgumuza ortopedi hekimlerince posterior omuz çıkığı tanısı koyuldu. Acil serviste sedoanalje-zi eşliğinde kapalı redüksiyon uygulandı. Daha son-ra kontrol omuz grafisi çekildi (Şekil 2). Redüksiyon sonrası omuzun her yöne hareketi ile tekrar çıkık oluşmadığı görüldü. Hasta omuz-kol askısına alındı.

Kaynaklar 1. Cicak N. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone

Joint Surg Br 2004;86:324-32.2. Kayali C, Agus H, Kalenderer O, Turgut A, Imamoglu T.

Overlooked posterior shoulder dislocation: preopera-tive and postoperative CT studies (a case report). Or-top Traumatol Rehabil 2009;11:177-82.

3. Castagna A, Delle Rose G, Borroni M, Markopoulos N, Conti M, Maradei L, et al. Modified MacLaughlin procedure in the treatment of neglected posterior dislocation of the shoulder. Chir Organi Mov 2009;93:1-5.

4 Cisternino SJ, Rogers LF, Stufflebam BC, Kruglik GD. The trough line: a radiographic sign of pos-terior shoulder dislocation. AJR Am J Roentgenol 1978;130:951-4.

Şekil 2. Redüksiyon sonrası sağ omuz anteroposte-rior radyografide humerus başı ile glenoid kavitenin pozisyonu.

[53. sayfanın devamıdır.]

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİTHE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

Çankaya Mah., Cinnah Cad., No: 51/10, Çankaya, AnkaraTel: 0312 - 438 12 66 Faks: 0312 - 438 12 68

e-posta: [email protected]

Adı Soyadı:

Anne Adı:

Medeni Hali:

Kan Grubu:

Yabancı Dil:

Posta Kodu:

Posta Kodu:

Yabancı DilSeviyesi:

Baba Adı:

Uyruğu:

D. Yeri / Tarih:

Uzman Asistan

Hemşire

Pratisyen Hekim

Paramedik ATT

Diğer Sağlık Çalışanı

Meslek: Dalı** r

r

r

r r

r r

r

r r

rr

r

r r

r

r

r

r

r

r r

r

r

r r

Ev Adresi:*

İş Adresi:*

Ev Tel: İş Tel:

Cep Tel:**

Mahalle / Köy:

Cüzdan No:

Sıra No:

E-Mail:

İl / İlçe:

Cilt No: Aile Sıra No:

Üye Olduğunuz Dernekler:

Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

Acil Tıp Uzmanlığı Acil Tıp Asistanlığı

Acil Servis Standartları

Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

Mezuniyet Sonrası Eğitim

İlkyardım

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

Banka Havalesi / EFT ile

Banka Hesap: Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi ŞubesiŞube Kodu: 3481Hesap No: 26188IBAN: TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

Kart Tipi VISA MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________Son Kullanma (ay/yıl): _______________Kartı veren banka: _______________İmza:

Tek Ödeme İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

2012 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.

50.- TL Formu Doldurma Tarihi

___ / ___ / 2012

İmza

Kredi Kartı ile

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Afet

Acil Servis Hemşireliği

Acil Tıp Dergisi Etik

Acil Tıp Bülteni - Web

Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

1. Üyelik formu2. Bir adet fotoğraf3. Üye aidat banka dekontu

T.C. Kimlik**