Tatiana Bastos Neves Moreira

Politraumatismo

Definição:

Conjunto de alterações causadas por um agente físico, de forma intencional ou acidental. É caracterizado por lesões acometendo mais de um órgão.

Politraumatismo na criança

Introdução

Um dos mais graves problemas de saúde pública Morbidade significativa após lesões- incapacidade No Brasil, causas externas representam a maior

porcentagem de óbitos na faixa de 5 a 19 anos Dezoito mil mortes por ano Causas externas de óbito ganham maior importância à

medida que um país se desenvolve Lactentes, pré-escolares: acidentes domésticos, maus

tratos, acidentes automobilísticos 5-14 anos: acidentes automobilísticos, afogamentos 15-19 anos: homicídios, suicídios, acidentes

automobilísticos

Politraumatismo na criança

Mecanismos que levam à morte envolvem:

Comprometimento da via aérea Choque hipovolêmico Acometimento do SNC Trauma torácico ou abdominal com lesão grave de

um ou mais órgãos

Politraumatismo na criança

Atendimento Pré-hospitalar: Prognóstico depende de um pronto e apropriado serviço

de emergência, com o atendimento pré-hospitalar e hospitalar trabalhando de modo integrado

Dificuldades: Sistemas de resgate desenvolvidos para adultos Equipamentos pré-hospitalares inadequados para atender

crianças

Deve ser iniciado no próprio local do acidente pelas equipes de resgate

1ª. hora de atendimento fator prognóstico Avaliações iniciais inadequadas 30% das mortes

precoces

Atendimento à criança politraumatizada

Princípios da ressuscitação – Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS) – ABC do suporte básico de vida:

Atenção para a via aérea (Airway) Respiração e ventilação (Breathing) Circulação e controle de hemorragias (Circulation) Disability (incapacidade) Exposure (exposição)

Atendimento à criança politraumatizada

Indicações de transporte para um hospital especializado em trauma

1- Trauma grave acometendo mais de um sistema orgânico

2- Necessidade ou potencial necessidade de ventilação mecânica ou O2

3- Instabilidade cardiovascular ou sinais de choque

4- TCE grave: alteração ou oscilação do nível de consciência, afundamento ou fratura de crânio aberta, alteração aguda no exame neurológico, fratura maxilofacial, sinais de HIC

5- Necessidade de intervenção cirúrgica

6- Necessidade de transfusão sanguínea

7- Suspeita de trauma intra-abdominal

8- Suspeita de lesão medular

9- Fratura de osso longo ou fratura complexa, amputação ou suspeita de comprometimento neurovascular de uma ou mais extremidades

10- Necessidade de tratamento em unidade de cuidados intensivos pediátrica

Atendimento à criança politraumatizada

Sistemas de escore de trauma

ISS- 1974 TS- 1981 RTS- 1987 PTS- 1987 SCG e SCG modificado

Escore de Trauma Pediátrico (PTS)

Parâmetro Clínico Escore

Peso (kg)

>20 2

10-19 1

<10 -1

Via Aérea

Normal 2

Sustentável 1

Não sustentável -1

Pressão Arterial Sistólica (mmHg)

>90 2

50-89 1

<50 -1

Parâmetro Clínico Escore

Sistema Nervoso Central

Acordado 2

↓ nível consciência 1

Coma ou descerebração

-1

Ferimento aberto

Nenhum 2

Pequeno 1

Grande ou penetrante

-1

Ossos

Sem lesão 2

Fratura simples 1

Fratura exposta ou múltipla

-1

Escala de Coma de Glasgow (SCG)

Melhor resposta SCG SCG modificado Escore

Ocular Não abre os olhos Não abre os olhos 1

Abre c/ estímulo doloroso Abre c/ estímulo doloroso 2

Abre c/ comando verbal Abre c/ comando verbal 3

Abre espontaneamente Abre espontaneamente 4

Verbal Nenhuma resposta verbal Nenhuma resposta vocal 1

Sons incompreensíveis Inconsolável, agitado 2

Palavras inapropriadas Consolável, inconsistente, gemente

3

Conversação confusa Choro, consolável, interações inapropriadas

4

Orientada (adequada) Sorri, interage com os sons

5

Motora Nenhuma resposta motora

Nenhuma resposta motora

1

Extensão ao estímulo doloroso

Extensão ao estímulo doloroso

2

Flexão ao estímulo doloroso

Flexão ao estímulo doloroso

3

Retira ao estímulo doloroso

Retira ao estímulo doloroso

4

Localiza o estímulo doloroso

Localiza o estímulo doloroso

5

Obedece ao comando Obedece ao comando 6

Particularidades da criança politraumatizada em relação ao adulto

Menor massa corpórea Proximidade maior entre os órgãos Superfície corpórea maior em relação ao seu peso Em lactentes e pré-escolares, a calcificação não é

completa Dor, medo e medidas terapêuticas tornam a criança

mais instável psicologicamente Doses de drogas, volume de líquidos ou tamanho de

sondas são fatores de confusão e atraso

Fita ou escala de BroselowFita ou escala de Broselow

Avaliação e Tratamento da criança politraumatizada

Estabilização inicial- 2 etapas:

Abordagem primária inicial Garantir via aérea (A) Assegurar respiração (B) Restaurar a circulação e controlar hemorragias (C)

Abordagem secundária Avaliação do estado neurológico (D) Exposição do restante do corpo, aquecimento e pesquisa de

outros ferimentos (E)

Via Aérea (A)

Prioridade inicial: manter via aérea pérvia TCE é a forma mais comum de trauma nas crianças

(lesões faciais são frequentes) Considerações especiais sobre abordagem da via aérea

no trauma pediátrico: Possibilidade de lesão na coluna cervical Probabilidade de TCE Provável presença de estômago cheio

Estabilização da coluna cervical

Estabilização da coluna cervical

Via aérea (A) e respiração (B)

Sistemas de oferta de oxigênio Máscara de oxigênio Tenda facial Capacete ou capuz de oxigênio Tenda de oxigênio Cânula nasal

Cânulas orofaríngea e nasofaríngea

Via Aérea (A) e respiração (B)

Oximetria de pulso Desobstrução mecânica da via aérea Ventilação espontânea inadequada mesmo com vias

aéreas pérvias VENTILAÇÃO ASSISTIDA Ventilação com bolsa- máscara

Máscaras faciais Ressuscitador manual auto-inflável

Ressuscitador manual auto-inflável

Intubação Orotraqueal

Via aérea (A) e respiração (B)

Intubação orotraqueal Intubação nasotraqueal

SRI Preparo Posicionamento/ aspiração/ pré-oxigenação Atropina 0,1-0,5mg/kg Analgesia + sedativo + relaxante muscular IOT Ventilação / confirmar posição da cânula

Sedativos, analgésicos e relaxantes musculares usados na SRI

AGENTE DOSE EV (mg/kg) VANTAGENS E DESVANTAGENS

Midazolam 0,05-0,2 Propriedade amnésicaPode causar hipotensão

Cetamina 1-2 Efeito simpático (↑ FC, PA)↑ PIC, ↑ secreção VA

Tiopental 1-5 Propriedade neuroprotetoraPode causar hipotensão

Propofol 2-3 Propriedade neuroprotetoraPode causar hipotensão

Etomidato 0,2-0,3 Propriedade neuroprotetoraPreserva estabilidade hemodinâmica

Fentanil 0,002-0,005 Poucos efeitos hemodinâmicosRigidez de parede torácica

Succinilcolina 1-2 Ação rápida e curta↑ PIC, ↑ PIO, hiperpotassemia

Rocurônio 0,6-1,2 Ação rápida, duração intermediáriaEfeito mínimo sobre FC e PA

Pancurônio 0,1-0,2 Ação em 70-120segAção vagolítica (taquicardia)

Vecurônio 0,1-0,2 Ação em 70-120seg, duração 30-90minSem ação vagolítica

Intubação Orotraqueal

Laringoscópio Lâminas retas Lâminas curvas

Tubos traqueais (TT) sem cuff Com cuff

Tamanhos de TT: RN: 2,5-4,0 Lactentes-2 anos: 4,0- 4,5 > 2anos: = idade (anos) /4 + 4

Profundidade de inserção do TT em cm:Idade (anos)/2 + 12 ou no. TT x 3

Via aérea (A) e respiração (B)

No insucesso da IOT:

Máscara laríngea

Cricotireoidotomia percutânea

Via aérea (A) e respiração (B)

Lesão de medula espinhal

Mortalidade de 42% em crianças Manter imobilização cervical durante os procedimentos Colar cervical rígido ( ou frascos de soro, rolos de toalha ou

isopor) Radiografia normal não exclui lesão

Via aérea (A) e respiração (B)

Lesões graves de VA:

Fratura de laringe ou traquéia Pneumotórax/ Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Lesão de grandes vasos ou estruturas do mediastino

Circulação (C)

Avaliar:

Pulso Perfusão periférica PA

PAS em RN: > 60mmHg

PAS em 1-12m: >70mmHg

PAS 1-10anos: > 2 x (idade em anos) + 70mmHg

PAS > 10anos: > 90mmHg

Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos vítimas de trauma (ACS, ATLS, 1997)

Sistema Classe I (perda < 15% volemia)

Classe II (perda 15-25% volemia)

Classe III (perda 26-39% volemia)

Classe IV (perda > 40% volemia)

Cardiovascular FC normal ou levemente ↑Pulso periférico normalPA normalPh normal

Taquicardia levePulso periférico pode estar ↓PA normalPh normal

Taquicardia significantePulso periférico filiformeHipotensãoAcidose

Taquicardia intensaPulso central filiformeHipotensão graveAcidose intensa

Respiratório FR normal Taquipnéia leve

Taquipnéia moderada

Taquipnéia intensa

SNC AnsiosoResponsivo

Irritado/ confusoResponsivo

Irritado/letárgicoResposta ↓ dor

Letárgico/comatoso

Pele Extremidades quentes e róseas

Extremidades friasRendilhada

Extremidades friasRendilhada/ pálida

Extremidades friasCianose

Renal Débito urinário normal

OligúriaDensidade ↑

OligúriaUréia ↑

Anúria

Circulação (C)

Choque hemorrágico na criança – causas:

Lesão esplênica ou hepática Fraturas ósseas com lesão vascular Hemotórax Fraturas pélvicas Hemorragia intracraniana

Circulação (C)

Tratamento do choque- IMEDIATO E VIGOROSO

Controle de hemorragias externas Acesso vascular rápido

Acesso venoso periférico Dissecção venosa ou inserção periférica de cateter em veia central Acesso intra-ósseo

Reposição volêmica agressiva Soluções cristalóides isotônicas (SF0,9% ou Ringer)- 20ml/kg Reavaliar: perfusão, FC, débito urinário, nível de consciência, PA

Concentrado de hemácias – 10-15ml/kg

Erros mais comuns na ressuscitação do paciente pediátrico com trauma (ABC):

Falha em abrir e manter a via aérea pérvia

Falha em fornecer oxigenação e ventilação apropriadas

Falha em fornecer ressuscitação volêmica adequada

Falha em reconhecer e tratar uma hemorragia

Abordagem secundária (D e E)

Avaliação neurológica com pesquisa de déficits Exame físico completo Plano para posteriores estudos diagnósticos

Radiografias do tórax, pelve e coluna cervical lateral Ultrassonografia de abdome Tomografia computadorizada

CASO CLÍNICO

Criança de 34 meses foi vítima de queda do tanque de lavar roupas enquanto brincava. Imediatamente após o acidente, foi socorrida pelos familiares e encontrava-se consciente. Queixava-se de dor torácica e dificuldade para falar e respirar. Nesse momento, já havia sido notado um inchaço na região do pescoço. Uma hora após o acidente, no atendimento em pronto-socorro, encontrava-se com intensa dificuldade respiratória (cianose em ar ambiente, estridor inspiratório, taquidispnéia intensa e gemido). Mostrava-se sonolenta, apresentava escoriação em terço inferior do esterno e enfisema subcutâneo que acometia o tórax, a região cervical e estendia-se até a face. Devido a insuficiência respiratória, optou-se por realizar intubação traqueal. Após o procedimento, a radiografia de tórax evidenciava contusão pulmonar à direita e pneumomediastino bilateral. A criança foi então submetida a drenagem torácica, e iniciou-se expansão com solução fisiológica devido à má perfusão periférica, pulsos periféricos finos e taquicardia (FC= 170bpm). Após os cuidados iniciais foi transferido para a UTI pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.

CASO CLÍNICO

Na admissão na UTI apresentava intenso desconforto respiratório, palidez cutâneo-mucosa e extenso enfisema subcutâneo que acometia desde o couro cabeludo até raiz das coxas bilateralmente. Os sinais vitais mostravam PA= 130x82 (M=104); FC=144bpm; FR=25irpm; Tax= 37,4oC; SO2= 70% em FiO2=100%. O exame segmentar mostrava drenagem torácica com drenos tubulares bilateralmente que não borbulhavam e não oscilavam, ruídos respiratórios diminuídos com estertores crepitantes à direita. Do ponto de vista hemodinâmico, encontrava-se com bulhas rítmicas e abafadas, tempo de enchimento capilar lentificado e pulsos periféricos finos. A conduta inicial foi de conectar o paciente ao ventilador mecânico, estabelecer um acesso venoso central, iniciar reposição volêmica, sedação, analgesia e bloqueador H2 para profilaxia da lesão de mucosa gástrica. Foi submetido a ultrassonografia e radiografia simples de abdome, ecocardiograma e tomografia de crânio, que foram normais.

CASO CLÍNICO

A tomografia de tórax mostrou um deslocamento posterior da traquéia e brônquios fontes. O brônquio principal esquerdo mostrava-se comprimido próximo à carina, volumoso pneumomediastino em mediastino anterior e parênquima pulmonar apresentando consolidações segmentares e broncogramas aéreos, principalmente à direita, drenos torácicos em espaço pleural aparentemente virtual e importante enfisema subcutâneo. Foi solicitada uma avaliação endoscópica da via aérea, que evidenciou a presença de sangue em via aérea.

CASO CLÍNICO

Após estabilização inicial, nova endoscopia respiratória mostrou ruptura parcial do brônquio principal esquerdo próximo à carina e traqueobronquite moderada. Toracotomia foi realizada no quarto dia de internação devido a preocupação de que o processo infeccioso pudesse interferir com a cicatrização da sutura, favorecendo a estenose da anastomose. O paciente estava febril desde o primeiro dia de hospitalização, e os valores de proteína C reativa eram de 96 no primeiro dia e 131 no quarto dia, apesar de antibioticoterapia (clindamicina e ceftriaxone). Os achados cirúrgicos foram compatíveis com a endoscopia, e a ruptura quase completa do brônquio principal esquerdo foi reparada.

CASO CLÍNICO

O paciente foi mantido sob ventilação mecânica com necessidades ventilatórias progressivamente menores; os drenos torácicos não evidenciaram a presença de fístula, e houve regressão do pneumomediastino e do enfisema subcutâneo. Dois dias após o procedimento cirúrgico, o paciente foi extubado. Os drenos torácicos foram retirados 24 horas após a extubação. Reavaliação endoscópica no 14º. dia após a cirurgia mostrou uma redução do lúmen do brônquio principal esquerdo, porém sem repercussão clínica. O paciente recebeu alta da UTI 24 dias após internação e segue em acompanhamento ambulatorial.

OBRIGADA!