tatiana frehner kavalco
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TATIANA FREHNER KAVALCO
A EFICÁCIA DE ORIENTAÇÕES DE POSICIONAMENTOS SENTADOS FUNCIONAIS APLICADAS NO DOMICÍLIO
PARA FAMILIARES DE UMA CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL: Um Estudo de Caso
Cascavel 2003
TATIANA FREHNER KAVALCO
A EFICÁCIA DE ORIENTAÇÕES DE POSICIONAMENTOS SENTADOS FUNCIONAIS APLICADAS NO DOMICÍLIO
PARA FAMILIARES DE UMA CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL: Um Estudo de Caso
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Campus Cascavel, para obtenção do Título de graduado em Fisioterapia. Orientador: Aneline Maria Ruedell
Cascavel 2002
TATIANA FREHNER KAVALCO
A EFICÁCIA DE ORIENTAÇÕES DE POSICIONAMENTOS SENTADOS FUNCIONAIS APLICADAS NO DOMICÍLIO
PARA FAMILIARES DE UMA CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL: Um Estudo de Caso
BANCA EXAMINADORA
............................................................................................
Aneline Maria Ruedell – Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE
............................................................................................
Helenara Salvati B. Moreira – Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE
............................................................................................
Maria Goreti Bertoldo – Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE
Aprovada _______/______/______ em Cascavel.
“O vento é sempre o mesmo, mas sua resposta
é diferente em cada folha. Somente a árvore
seca fica imóvel entre borboletas e pássaros.”
(Cecília Meireles)
DEDICATÓRIA
A Deus que me auxiliou nesta jornada.
Aos meus pais Sydney Antonio Kavalco e
Magli Griseldes Frehner Kavalco que tanto me
apoiaram e incentivaram para a conclusão
deste estudo.
AGRADECIMENTOS
A minha Professora Orientadora Aneline Maria Ruedell pela disposição e pelo tempo
despendido para a realização deste trabalho.
À criança I. R. M. e sua mãe C. R. M., pelo auxílio e cooperação durante a realização de todo
o estudo.
Às Professoras Helenara Salvati B. Moreira e Maria Goreti Bertoldo pela disposição na
participação da análise deste trabalho.
Aos meus irmãos pelo auxílio e pela compreensão da exigência do momento vivido.
RESUMO
A eficácia de orientações de posicionamentos sentados funcionais aplicadas no domicílio para
infante e familiares de portador de Paralisia Cerebral, realizados com orientação terapêutica
valorizando a utilização de posicionamentos adequados, que facilitam para a criança e seus
familiares a execução das atividades diárias em que ela é dependente, resultando na evolução
comportamental e melhoria na qualidade de vida no ambiente familiar, obtidas através das
alterações introduzidas a partir de levantamento de comportamento e programação das
alterações ótimas, levadas a termo com a concordância dos envolvidos, obtendo a interação –
paciente, familiares, terapeuta. Realizaram-se alterações, de forma a confortabilizar o infante
e sua progenitora na realização de atividades de vida diárias (alimentação, comunicação e
carregar). O engajamento e motivação familiares obtidos após os primeiros resultados
positivos, foram a âncora do sucesso da abordagem proposta. O aumento de movimentos
agregados à criança induziu a uma maior vontade na procura e aplicação destes. A felicidade
demonstrada pela mãe e familiares com a evolução do paciente é gratificante e ao mesmo
tempo, combustível para todos na continuidade da pesquisa e do tratamento. Estabeleceu-se
como modus operandi o levantamento do comportamento funcional em determinados
posicionamentos familiares. Pesquisa sobre a forma adequada a cada grupo de
comportamento funcional identificado, programando a informação transferida aos familiares
com feedback através de reuniões familiares para remover as resistências em decorrência da
inabilidade inicial dos responsáveis.
Palavras Chaves: orientações de posicionamentos sentados funcionais, domicílio, paralisia
cerebral
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ............................................................. xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .................................... xiii
1. INTRODUÇÃO ..................................................................................... 01
1.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................. 02
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................... 02
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ......................................................... 04
2.1 PARALISIA CEREBRAL ........................................................................ 04
2.1.1 CONCEITO ................................................................................................. 04
2.1.2 ETIOLOGIA ................................................................................................ 05
2.1.2.1 FATORES PRÉ-NATAIS .............................................................................. 06
2.1.2.1.1 Drogas e infecções ...................................................................................... 06
2.1.2.1.2 Traumatismos............................................................................................... 07
2.1.2.1.3 Desordens circulatórias e fatores sangüíneos............................................. 07
2.1.2.1.4 Desordens metabólicas ................................................................................ 08
2.1.2.1.5 Irradiação .................................................................................................... 09
2.1.2.2 FATORES PARANATAIS ............................................................................. 09
2.1.2.2.1 Prematuridade e pós-maturidade ............................................................... 09
2.1.2.2.2 Cesáreas rápidas demais e os partos normais rápidos (parto “em
avalanche”) .................................................................................................
10
2.1.2.2.3 Agentes mecânicos ...................................................................................... 10
2.1.2.2.4 Anóxia ou hipóxia ....................................................................................... 10
2.1.2.2.5 Corionites .................................................................................................... 11
2.1.2.3 FATORES PÓS-NATAIS .............................................................................. 11
2.1.2.3.1 Desordens circulatórias .............................................................................. 11
2.1.2.3.2 Infecções ...................................................................................................... 12
2.1.2.3.3 Desordens metabólicas ................................................................................ 12
2.1.2.3.4 Traumatismos .............................................................................................. 12
2.1.3 CLASSIFICAÇÕES DA PARALISIA CEREBRAL ................................. 13
2.1.3.1 CLASSIFICAÇÃO PELOS SINAIS CLÍNICOS ........................................... 13
2.1.3.1.1 Desabilidade funcional primária ................................................................ 13
2.1.3.1.2 Característica motora da alteração ............................................................ 15
2.1.3.1.3 Distribuição ................................................................................................. 16
2.1.4 QUADRO CLÍNICO DA PARALISIA CEREBRAL ................................ 17
2.1.4.1 ESPASTICIDADE ........................................................................................ 23
2.1.4.2 ATETOSE ..................................................................................................... 28
2.1.4.3 ATAXIA ........................................................................................................ 30
2.1.4.4 HIPOTONIA ................................................................................................ 32
2.2 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DA POSIÇÃO
SENTADA ..................................................................................................
32
2.2.1 DECÚBITO DORSAL ................................................................................ 35
2.2.2 DECÚBITO VENTRAL ............................................................................. 36
2.2.3 SENTADO ................................................................................................... 37
2.3 O DESENVOLVIMENTO MOTOR DA POSIÇÃO SENTADA NA
PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA .................................................
40
2.4 POSTURA .................................................................................................. 43
2.5 MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL NORMAL ................. 44
2.5.1 PRÉ-REQUISITOS DOS MECANISMOS DE CONTROLE
POSTURAL NORMAL ...............................................................................
45
2.5.1.1 TÔNUS MUSCULAR ................................................................................... 45
2.5.1.2 INERVAÇÃO RECÍPROCA ......................................................................... 46
2.5.1.3 PADRÕES DE MOVIMENTOS ................................................................... 47
2.5.1.3.1 Feedback e feedforward .............................................................................. 48
2.5.2 EFETORES DOS MECANISMOS POSTURAIS ..................................... 49
2.5.2.1 REAÇÕES DE ENDIREITAMENTO ........................................................... 49
2.5.2.2 REAÇÕES DE EQUILÍBRIO ....................................................................... 51
2.5.2.3 REAÇÕES DE PROTEÇÃO ........................................................................ 55
2.6 MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL NA PARALISIA
CEREBRAL ESPÁSTICA ........................................................................
55
2.6.1 ALTERAÇÕES NOS PRÉ-REQUISITOS E EFETORES DOS
MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL ........................................
56
2.7 ORIENTAÇÕES DOMICILIARES ........................................................ 58
3. METODOLOGIA ................................................................................. 61
4. ESTUDO DE CASO ............................................................................ 62
4.1 ANAMNESE ............................................................................................... 62
4.2 AVALIAÇÃO FÍSICA .............................................................................. 63
4.2.1 POSIÇÃO SUPINA ..................................................................................... 64
4.2.2 POSIÇÃO PRONA ...................................................................................... 65
4.2.3 POSIÇÃO SENTADA ................................................................................. 67
4.3 ANÁLISE DA FUNCIONALIDADE DE MOVIMENTOS
DURANTE AS AVD’s ...............................................................................
69
4.3.1 ALIMENTAÇÃO ........................................................................................ 69
4.3.2 COMUNICAÇÃO ....................................................................................... 74
4.3.3 CARREGAR ................................................................................................ 74
4.4 CADASTRAMENTO DOS MOBILIÁRIOS UTILIZADOS PELA
CRIANÇA NO POSICIONAMENTO SENTADO .................................
75
5. ORIENTAÇÕES DOMICILIARES PRESTADAS .................. 76
5.1 ALIMENTAÇÃO ....................................................................................... 78
5.2 COMUNICAÇÃO ...................................................................................... 80
5.3 CARREGAR .............................................................................................. 81
6. RESULTADOS ....................................................................................... 83
7. CONCLUSÕES ..................................................................................... 85
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................... 87
ANEXO 01 – AVALIAÇÃO DE POSICIONAMENTOS DA
CRIANÇA E FUNCIONALIDADE DE SEUS
MOVIMENTOS ROTINEIROS ...............................
92
ANEXO 02 – CADASTRO DE MOBILIÁRIOS MAIS UTILIZADOS
PELA CRIANÇA NO POSICIONAMENTO
SENTADO ...........................................................................
97
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01 - Estágios no desenvolvimento da posição sentada .................................... 39
Figura 02 - Em supino a criança tende a fazer rotação interna de quadril, com
extensão de joelho e pé eqüino .................................................................
66
Figura 03 - Posicionamento em prono ........................................................................ 68
Figura 04 - Posicionamento em prono com apoio no rolo .......................................... 69
Figura 05 - Posicionamentos na cadeira adaptada ...................................................... 70
Figura 06 - A mãe inclina-se para impedir padrão de membros superiores da
criança durante a alimentação ..................................................................
72
Figura 07 - Sentado na cadeira adaptada para alimentação ........................................ 73
Figura 08 - A mãe utiliza-se da posição supina para a alimentação da criança,
aumentando padrões patológicos e complicações ....................................
73
Figura 09 - Movimentos de garra e pinça inadequados .............................................. 74
Figura 10 - Posicionamento na cadeira utilizado para ministrar líquido com a colher 75
Figura 11 - Posicionamento da mãe e da criança ao ministrar líquidos através do
uso do copo ...............................................................................................
75
Figura 12 - Posicionamento que a mãe utiliza para carregar a criança ....................... 77
Figura 13 - Criança posicionada de maneira mais adequada ...................................... 78
Figura 14 - Correta adequação do apoio podal da cadeira para manter os pés em
dorsiflexão ................................................................................................
79
Figura 15 - Posicionamento no colo da mãe para realizar a alimentação da maneira
mais adequada possível ............................................................................
80
Figura 16 - Corretos posicionamentos da colher e da criança na cadeira para
alimentá-la ................................................................................................
81
Figura 17 - Posicionamentos orientados para realizar o beber ................................... 82
Figura 18 - Posicionamentos da mãe na altura em que a criança se encontra facilita
a comunicação ..........................................................................................
83
Figura 19 - Posicionamento orientado para facilitar o carregar da criança ................ 84
Figura 20 - Evidente melhora do controle de cabeça em prono .................................. 85
Figura 21 - Controle de cabeça eficaz na posição sentada .......................................... 86
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
SNC – Sistema Nervoso Central
PC – Paralisia Cerebral
DHRN – Doença Hemolítica do Recém-nascido
Rh – Fator Rhesus
MMII – Membros inferiores
MMSS – Membros superiores
RTCA – Reflexo tônico cervical assimétrico
RTCS – Reflexo tônico cervical simétrico
Fig. – Figura
p. – Página
v. – Volume
n. – Número
1. INTRODUÇÃO
Este estudo aborda a importância e eficácia das orientações domiciliares para pacientes
portadores de Paralisia Cerebral, realizado com uma criança tetraplégica espástica com cinco
(5) anos de idade, do sexo masculino para a melhora de sua funcionalidade e postura global.
A Paralisia Cerebral é definida como “uma desordem do movimento e da postura
devida a um defeito ou lesão do cérebro imaturo”. A lesão cerebral não é progressiva e
provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular com resultante incapacidade da
criança em manter posturas e realizar movimentos normais.
A criança com Paralisia Cerebral encontra-se na maior parte do tempo em sua
residência e na presença de seus familiares e, para que o tratamento fisioterapêutico obtenha
maiores resultados, tornam-se de suma importância as orientações referentes às posições
adotadas no seu manuseio diário, bem como a aceitação destas pelos familiares.
Orientações adequadas prestadas no domicílio todavia, só serão eficazes a partir do
momento em que os familiares correspondem ao trabalho realizado se este for efetuado de
forma a priorizar as atividades particulares da criança.
As orientações relativas às atividades de vida diárias serão apresentadas à progenitora,
de quem a criança é completamente dependente e o sucesso dos resultados desta abordagem
depende em parte da colaboração do paciente, da habilidade da mãe e principalmente da
interação entre o terapeuta e os familiares.
A princípio efetuar-se-á o levantamento do posicionamento da criança na cadeira
adaptada, no colo materno e no carregar. Em seguida realizar-se-á criterioso exame para
identificar as posições incorretas. No decorrer de cinco meses de acompanhamento quinzenal
verificar-se-á os níveis de evolução na inibição de padrões anormais de movimento e de
controle de cabeça, auxiliando sobremaneira o trabalho da mãe para fazer as AVD’s do filho.
A biomecânica e a fisiologia dos movimentos tornam-se dispensáveis nos portadores
de Paralisia Cerebral, tanto por dificuldades em manter uma postura mais correta, alterações
de tônus, de força muscular, de trofismo e de coordenação motora, quanto pela influência do
posicionamento inadequado durante grande período de seu dia, não contribuindo para o
progresso das atividades funcionais.
Um dos principais problemas identificados em pacientes portadores de Paralisia
Cerebral são as alterações relativas à dificuldade em manter uma postura adequada, causando
um déficit funcional na realização de muitos movimentos e a manutenção de posições
inadequadas podem levar a deformidades estruturais no paciente.
Estas alterações podem ser progressivas mesmo durante o tratamento fisioterapêutico
se não houver um acompanhamento eficiente. Portanto, os posicionamentos incorretos
adotados pelos familiares que geralmente acontecem no domicílio, tendem a aumentar o
comprometimento funcional da criança portadora de Paralisia Cerebral.
Buscar-se-á portanto, visualizar e adotar o melhor procedimento técnico na eficácia da
funcionalidade dos movimentos realizados por este tipo de paciente, facilitando o manuseio
dos pais nas atividades de vida diárias do mesmo, a partir da melhora em sua acomodação e
posicionamento.
Poucos estudos têm referido sobre orientações domiciliares para crianças com
Paralisia Cerebral, no entanto os profissionais da área de saúde devem ser conscientizados da
importância de se conhecer a residência e as condições sócio-econômicas que a família dispõe
para a sua realização prática. Portanto, essa abordagem influi na evolução do
desenvolvimento psicomotor da criança, fazendo com que sua vida e de seus familiares
transcorra de forma mais facilitada e feliz.
1.1 OBJETIVO GERAL
Identificar, analisar e propor procedimentos através de um estudo de caso, referente a
orientação terapêutica aos familiares do valor da utilização de posicionamentos adequados em
uma criança com Paralisia Cerebral.
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Identificar as compensações inadequadas mais evidenciadas no posicionamento
sentado, do paciente selecionado para o estudo, que influem na impossibilidade da
realização de movimentos básicos e possíveis;
b) Identificar e analisar a utilização dos mobiliários da casa da família em questão
que têm relação com o posicionamento sentado e que contribuem para o
desenvolvimento de atividades funcionais por parte da criança e para a realização
das atividades de que a criança é dependente dos pais;
c) Analisar e elaborar quais as melhores adaptações na postura sentada, procurando
prevenir deformidades, para o caso clínico;
d) Verificar e orientar as melhores formas de carregar a criança, alimentá-la,
posicioná-la na cadeira e no colo da mãe;
e) Orientar para a melhor utilização dos mobiliários verificados no ambiente do lar e
usados no posicionamento diário;
f) Analisar a maneira como a mãe conduziu as alterações em relação aos
posicionamentos que lhe foram orientados, verificando se a mesma compreendeu
como devem ser efetuados e qual o nível de dificuldade para sua realização;
g) Analisar funcionalmente, através da avaliação dos posicionamentos orientados, os
resultados na realização das atividades de vida diárias do paciente, identificando a
compreensão por parte dos familiares sobre a importância de sua participação no
posicionamento correto desta criança.
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 PARALISIA CEREBRAL
2.1.1 CONCEITO
Para Shepherd (1998), o termo Paralisia Cerebral (PC) designa um grupo de distúrbios
cerebrais estacionários, que ocorrem devido a alguma lesão ou a anomalias do
desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros anos de vida (por
volta de até 4 anos).
Pode-se também caracterizá-la como um comprometimento motor com uma desordem
do movimento e postura persistentes, mas variáveis, que prejudica a relação da criança com o
meio. Sendo não progressiva e provocando debilitação variável na coordenação da ação
muscular apresenta como resultante a incapacidade da criança em manter posturas e realizar
movimentos normais (ARAÚJO, 1999).
Para Berhman; Kliegman (1994), os sinais e sintomas dependem da área lesada do
cérebro e da extensão da lesão, expressando-se em padrões anormais de postura e de
movimentos, ou seja, é uma desordem da postura e do movimento, persistente, mas não
imutável, devido a uma disfunção do cérebro presente antes de estar completado o seu
crescimento e desenvolvimento.
Este grupo de distúrbios cerebrais pode apresentar fatores etiológicos conhecidos, mas
na maioria dos casos a etiologia é desconhecida e as anomalias neurofisiológicas responsáveis
pelos diversos distúrbios motores são quase todas desconhecidas (SHEPHERD, 1998).
Esta patologia pode possuir inúmeras etiologias, apesar disso os mecanismos
patológicos da lesão no sistema nervoso central (SNC) são sempre estacionários. Entretanto,
as manifestações clínicas parecem mudar à medida que a criança avança em idade. Essas
modificações parecem ser devidas aos processos de maturação e adaptação; portanto, é de se
esperar que elas sejam influenciadas pelas experiências do lactente (BERHMAN;
KLIEGMAN, 1994).
De acordo com Edwards (1999), após o nascimento, a estrutura corporal e o seu
sistema de controle se adaptam em conseqüência da lesão cerebral.
É importante ressaltar que esta adaptação depende da quantidade e variedade dos
movimentos realizados pela criança. Logo, estes movimentos dependem do controle motor,
do cognitivo e do ambiente que cerca a criança (ARAÚJO, 1999).
2.1.2 ETIOLOGIA
A Paralisia Cerebral pode ocorrer devido a um erro hereditário de desenvolvimento; a
suscetibilidade hereditária diante de outros fatores de risco; aos fatores maternos; aos
problemas placentários; ou, então, pode resultar de malformações do cérebro, da
prematuridade ou da ação de fatores perinatais traumáticos que provocaram lesão do cérebro
infantil. Tem-se hoje que o baixo peso de nascimento e a anoxia grave durante o parto são
importantes fatores de risco (SHEPHERD, 1998).
Volpe em 1992 identificou que de 12 a 14% dos nascidos a termo com esta patologia,
apresentam-na no período entre a 28a semana e uma semana após o nascimento.
Em crianças prematuras a lesão cerebral ocorre usualmente no período pós-natal. Os
mecanismos patológicos incluem a necrose seletiva de neurônios e as lesões cerebrais de
origem hipóxico-isquêmicas focais e multifocais (PATO et al, 2001).
De acordo com Ekamn (2000), a idade de início da lesão interfere nas propriedades
etiológicas do distúrbio, que pode ser de origem congênita, ou seja, concomitando com
alterações pré-natais ou de origem adquirida, indicativo de comprometimentos paranatais ou
pós-natais.
Os distúrbios congênitos constituem a maioria das paralisias cerebrais, sendo as
atividades da mãe extremamente relevantes no quadro clínico da criança, pois uso inadequado
de substâncias pela mãe (como drogas ou medicamentos) tende a relatar um aumento na
gravidade do quadro clínico da criança (PATO et al, 2001).
Os distúrbios adquiridos geralmente aparecem subitamente, precedidos por um
episódio agudo de distúrbio motor e não são progressivos.
Subdividem-se da seguinte forma:
a) antes de um ano são tratados como se tivessem um distúrbio congênito;
b) entre 1 e 5 anos aparecem como tendo vantagem da experiência sensório-motora
prévia;
c) depois de 5 anos apresenta recuperação dificultada, apesar da experiência
sensório-motora prévia (KUDO, 1990).
Segundo Shepherd (1998), a Paralisia Cerebral, a deficiência mental, as desordens
convulsivas, as síndromes hipercinéticas e vários comprometimentos sensoriais podem
resultar dos mesmos fatores:
a) pré-natais;
b) paranatais;
c) pós-natais.
2.1.2.1 FATORES PRÉ-NATAIS
Os fatores pré-natais (congênitos) fazem a sua agressão ao sistema nervoso central
desde a fecundação ao nascimento.
Aos fatores pré-natais relacionam-se:
a) Drogas e infecções;
b) Traumatismos;
c) Desordens circulatórias;
d) Desordens metabólicas;
e) Fatores sanguíneos;
f) Irradiação de raio X, etc (PATO et al, 2001).
2.1.2.1.1 Drogas e infecções
A Dependência por narcóticos, barbitúricos, anfetaminas, ácido lisérgico, assim como
uma provável medicação recebida pela mãe durante a gestação como éter em inalação,
anestésicos locais (xilocaína), hipnóticos (morfina), sedativos (fenobarbital, nembutal),
tranqüilizantes (reserpina), aspirina, vitamina K, sulfas podem desencadear anormalidades no
desenvolvimento da criança ainda em sua vida intra-uterina (SHEPHERD, 1998).
Hoje em dia ainda desconhece-se o fator lesivo da atuação das drogas, bem como das
infecções, neste desenvolvimento anormal (LEVITT, 2001).
As infecções podem apresentar como agentes etiológicos qualquer individuo que tenha
capacidade de atravessar a barreira placentária e atingir o feto. As infeções mais estudadas são
as correlacionadas às viroses, como sarampo, parotidite, varicela, rubéola e citomegalovirose.
Esta passagem pela barreira pode ocorrer durante a doença materna e comumente é
possível haver no feto uma leve meningoencefalite, que se cura quando a mãe se recupera,
mas às vezes permanece uma lesão residual que pode resultar em hidrocefalia (ROBBINS,
1969).
É comprovado que a rubéola, além do retardo mental, pode causar lesão cardíaca,
catarata, surdez ou microcefalia (PATO et al, 2001).
O risco de o feto ser acometido é de 50% se a gestante contrai a rubéola no primeiro
mês de gestação, 25% no segundo e 17% no terceiro mês (idem).
É importante relevar que a toxoplasmose, adquirida in utero, pode provocar
microcefalia ou hidrocefalia, coriorretinite e, às vezes, microftalmia (ROBBINS, 1969).
2.1.2.1.2 Traumatismos
Para Hebert et al (2003), a queda sobre o abdômen, especialmente durante o oitavo e
nono mês de gestação pode levar a uma contusão occipital no feto.
Exemplificando, um acidente de automóvel no final da gestação pode levar a trauma
direto sobre o abdômen e como a criança nesta faixa etária apresenta-se em um local com
grande pressão torna-se fácil uma contusão craniana.
Também uma tentativa de aborto, com objeto cortante, pode lesionar a caixa craniana
e consequentemente o encéfalo sem, entretanto, provocar o aborto. Isto acontece devido ao
fato das incisuras da calota ainda não estarem suturadas (PATO et al, 2001).
2.1.2.1.3 Desordens circulatórias e fatores sangüíneos
A deficiência de oxigênio, especialmente nas primeiras semanas da gravidez que
caracteriza-se por não haver vasos sangüíneos no embrião, pode vir a causar isquemia
cerebral e conseqüente lesão (BOBATH, 1989).
Também a hemorragia materna, principalmente nas tentativas de aborto (aborto
provocado), podem fazer com que não ocorra o aborto e o feto apresente-se sem aporte
sangüíneo, levando a uma isquemia que pode causar uma lesão a nível neurológico e
conseqüente má formação da criança (PATO et al, 2001).
É comum ainda observar nas crianças pré-termo a presença de alterações causando
lesões por leucomalácia periventricular e avc isquêmico ou hemorrágico (idem).
A Eritroblastose Fetal ou Doença Hemolítica do Recém-nascido (DHRN), pode afetar
ambos os sexos e caracteriza-se pela destruição das hemácias fetais por anticorpos da mãe,
causando conseqüente anemia. Para contrapor esta anemia ocorre uma hiperplasia medular
intra-óssea e nas zonas hematopoiéticas do fígado e baço (BERHMAN, 1994).
A necessidade hemática induz o lançamento de hemácias imaturas na corrente
sangüínea, o que resulta em deficiência no transporte de oxigênio e conseqüente hipóxia
cerebral (ROBBINS, 1969).
Esta hemólise causada pelos anticorpos maternos é resultado de uma diferenciação no
Sistema Rh ou Fator Rhesus, onde a casuística apresenta uma mãe com fator Rh – , um pai
com fator Rh + e um filho com fator Rh + (idem).
Devido ao fato do sangue fetal apresentar contato com o sangue materno através de
pequenas hemorragias das vilosidades placentárias e também devido ao fator Rh da mãe e do
filho apresentarem-se completamente distintos, a mãe apresenta-se sensibilizada e passa a
produzir soro anti-Rh que permanece na sua circulação (BURNS; MACDONALD, 1999).
Como este soro forma-se lentamente, a criança nasce antes de uma possível letalidade.
Mas apresenta seqüelas, principalmente neurológicas, visíveis ao nascer (idem).
A incompatibilidade dos grupos sanguíneos da mãe e do pai, como, por exemplo, mãe
grupo B, pai grupo O, ambos Rh-positivos, e filho grupo O também pode levar a produção de
anti-O pela mãe, mas esta situação é rara (BERHMAN, 1994).
2.1.2.1.4 Desordens metabólicas
A deficiência de vitaminas, a deficiência dos oligoelementos (por exemplo: cobre), o
diabetes mellitus e a carência de proteínas podem colaborar para a etiologia da Paralisia
Cerebral como fatores de risco devido ao baixo débito energético enfatizado nestas
deficiências (LIANZA, 2001).
Baixo débito energético este que pode vir a colaborar com uma lesão encefálica a
partir do momento em que há baixa demanda energética para o SNC em formação
(PIOVESANA et al, 2000).
2.1.2.1.5 Irradiação
Os raios-X podem causar alterações nos vasos sanguíneos e interferência no
parênquima cerebral, principalmente no segundo mês de gravidez. Mesmo as ondas de ultra-
som têm sido apontadas como causa de lesões cerebrais, podendo causar alterações também
nos vasos sangüíneos e parênquima cerebral ou ainda inibir o crescimento da calota craniana
causando microcefalia (PATO et al, 2001).
Ainda não é comprovada a participação do ultra-som em tais anormalidades
(LIANZA, 2001).
2.1.2.2 FATORES PARANATAIS
São os que ocorrem imediatamente antes ou após o nascimento. Os principais são:
a) prematuridade e pós-maturidade;
b) cesáreas rápidas demais e os partos rápidos - agentes mecânicos;
c) anóxia ou hipóxia;
d) corionites (BOBATH, 1989).
2.1.2.2.1 Prematuridade e pós-maturidade
A prematuridade, por si só, não seria a causa da lesão cerebral, mas é um fator
predisponente pela debilidade com que nasce a criança, mais sujeita à hemorragia craniana e à
compressão de certas áreas do crânio (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
Estas características fisiopatológicas são mais evidentes em crianças com Paralisia
Cerebral de classificação diplégica, devido ao fato de causarem a compressão e
consequentemente a lesão, na maioria dos casos, em áreas motoras mais correlacionadas com
os membros inferiores (RATLIFFE, 2000).
Na pós-maturidade, que se acompanha de disfunção placentária intensa (em que
diminui o fluxo sanguíneo ao feto), há produção de hipóxia intrauterina com expulsão de
mecônio (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
A hipóxia e a ingestão do líquido com mecônio ocasionam problemas respiratórios, o
que explica a lesão cerebral posterior (SCHWARTZMAN, 1993).
2.1.2.2.2 Cesáreas rápidas demais e os partos normais rápidos (parto "em
avalanche")
A fisiopatologia nos dois casos é semelhante - a criança passa muito depressa da
pressão intra-uterina para a pressão atmosférica do ambiente, que é bem menor, sem a
necessária adaptação de, pelo menos, alguns minutos. Com isto se dá a ruptura dos vasos
subdurais e a hemorragia correspondente - quanto à cesárea, acresce o fato do motivo que
levou a praticá-la, entre os quais o sofrimento fetal (BERNE, 1996).
2.1.2.2.3 Agentes mecânicos (traumas)
São ocasionados por traumas, geralmente por objetos como o fórceps e o vacuum. O
fórceps é raro como agente traumático na atualidade, pois as lesões provinham da aplicação
do fórceps alto, que não se usa mais e o vacuum, tal como o fórceps baixo, pode ser nocivo
quando empregado em más condições ou em fetos que já estejam em sofrimento encefálico
(BERHMAN; KLIEGMAN, 1994).
2.1.2.2.4 Anóxia ou hipóxia
A importância da conseqüência da anóxia, além da diminuição da reserva de oxigênio,
é a produção de alterações metabólicas com acúmulo de metabólitos ácidos e instalação de
acidose (BERNE, 1996).
O recém-nascido em asfixia está com hipóxia e acidose respiratória profunda, e após
algum tempo de asfixia ele entra também em acidose metabólica (idem).
Causas da anóxia:
a) Respiração retardada após a ligadura do cordão;
b) Placenta prévia, pela hemorragia que provoca;
c) Parto prolongado ou precipitado;
d) Indução do parto;
e) Congestão venosa;
f) Circular do cordão (BERHMAN; KLIEGMAN, 1994).
2.1.2.2.5 Corionites
Esta situação é definida como infecção das membranas coriônicas ainda na vida intra-
placentária, que no momento do parto podem vir a infectar a criança e, como esta apresenta
seu sistema imunológico em grande baixa, pode vir a inferir em uma lesão nervosa a nível
central (PATO et al, 2001).
2.1.2.3 FATORES PÓS-NATAIS
De acordo com Kudo (1990) os fatores pós-natais são os que ocorrem do nascimento
aos três anos de vida, mas atualmente há autores que consideram até os cinco anos como Pato
et al (2001) e Bobath (1989).
Estes fatores são:
a) desordens circulatórias;
b) infecções;
c) desordens metabólicas;
d) traumatismos (BOBATH, 1989).
2.1.2.3.1 Desordens circulatórias
A coqueluche pode causar a ruptura de vasos sangüíneos enfraquecidos e
torná-los mais permeáveis devido a infecção e em casos mais agravados pode
haver convulsões e coma. As convulsões contínuas fazem com que o cérebro
não resista ao distúrbio circulatório angioespástico e sofra lesões múltiplas
(RATLIFFE, 2000).
Também a embolia cerebral pode resultar em alterações ao nível de isquemia cerebral
causando morte celular de uma área determinada pela ausência de irrigação sangüínea
(EDWARDS, 1999).
2.1.2.3.2 Infecções
Encefalite perivenosa e meningite – podem ocorrer na gripe, no sarampo, na rubéola,
na varicela. Produzem-se lesões difusas no cérebro. As vacinações, principalmente quando
tardias, têm sido referidas entre as causas da encefalite. O perigo das vacinações diminuiria
após os 17 anos, devido ao sistema imunológico estar melhor suplementado e as relações de
segurança sustentadas na total formação da barreira hematoencefálica (RATLIFFE, 2000).
Também se têm citado lesões cerebrais por penicilina e sulfas (PATO et al, 2001).
Os meningismos podem causar aderências nos espaços meníngeos com obstruções ao
fluxo do liquor, que é uma substância indispensável na manutenção das atividades do SNC,
trazendo como conseqüência lesões a nível de encéfalo (BERHMAN; KLIEGMAN, 1994).
2.1.2.3.3 Desordens metabólicas
Um exemplo deste tipo de fator é devido à distrofia por desnutrição do recém-nascido,
ofertando por conseqüência níveis muito baixos de nutrientes para a devida manutenção dos
sistemas diversos e principalmente do SNC, que acaba por apresentar áreas de hipóxia e
demanda energética muito aquém dos níveis aceitáveis para que não haja lesão tecidual
(KUDO, 1990).
2.1.2.3.4 Traumatismos
Segundo Hebert et al (2003), acidentes de carro em que possa ocorrer hemorragia e
fraturas no crânio são causas crescentes na estatística de crianças com lesões a nível de
sistema nervoso central.
2.1.3 CLASSIFICAÇÕES DA PARALISIA CEREBRAL
Os distúrbios podem ser dispostos de três maneiras: através dos sinais clínicos, pelo
grau de severidade (grave, moderado e leve) e pela sua distribuição topográfica (diplegia,
hemiplegia ou tetraplegia) (BOBATH; BOBATH, 1989).
De acordo com o conceito Bobath (1997), pela distribuição clínica podem ser
evidenciadas as seguintes características: espasticidade, atetose (na qual pode-se distinguir
caráter de atetose pura, coreoatetose, atetose com espasticidade, atetose com espasmos
distônicos), ataxia (que pode apresentar distinção em ataxia com espasticidade ou ataxia com
atetose) e hipotonia (que pode apresentar-se como uma fase transitória).
2.1.3.1 CLASSIFICAÇÃO PELOS SINAIS CLÍNICOS
A disposição por sinais clínicos vêm evidenciar propriedades de fácil identificação na
avaliação do quadro de diminuição ou ausência de função de crianças com Paralisia Cerebral
(BOBATH, ----).
Estas qualidades aparentemente envolvem as características motoras anormais destas
crianças e suas principais evidências são a desabilidade funcional primária, a característica
motora da alteração e sua distribuição quanto aos seguimentos (KUDO, 1990).
2.1.3.1.1 Desabilidade funcional primária
Esta evidência apresenta sinais que compõem-se de três dificuldades: a dificuldade de
produzir o movimento, a dificuldade no impedimento de movimentos involuntários e a
dificuldade de controlar o movimento (BOBATH, ----).
A dificuldade de produzir movimento é causada por hipertonia, hipotonia ou por uma
combinação de ambos (intermitente ou mista) (BRANDÃO et al, 1992).
A espasticidade possui três características: grau (severo, moderado ou leve),
distribuição (constante para áreas do corpo, como hemicorpo direito e variável para grupos
musculares, ou seja, diferentes músculos dentro do hemicorpo direito) e caráter (resposta ao
estiramento passivo), sendo que estas variam de acordo com o paciente (FERNANDES, 2002)
(GIANNI, 2000).
A hipotonia extrema pode persistir em todas as circunstâncias, ou seja, em todas as
situações vividas pela criança em uma fase recente da lesão, mas se à medida que a criança
amadurece a hipotonia dá lugar à espasticidade, quadro de atetose ou ataxia, é improvável que
uma lesão do SNC produza uma hipotonia constante em todas estas circunstâncias
(BOBATH, ----).
Entretanto há muitos quadros de transição onde a criança apresenta hipotonia de
tronco e espasticidade em membros (GIANNI, 2000).
Segundo Ekman (2000), a dificuldade no impedimento de movimentos involuntários
não permite fácil classificação por apresentar característica etiológica (o que causa da
movimentação involuntária), topográfica (local do corpo onde ocorre) e descritiva (como
ocorre), portanto resume-se, para uso no tratamento físico, a uma descrição dos problemas
funcionais, sendo quatro fatores relevantes: 1) tipo de movimento involuntário; 2) maneira
pela qual o movimento involuntário dificulta o movimento voluntário; 3) grau do tônus e 4) a
medida em que o estado emocional influencia o movimento.
A dificuldade de controlar o movimento abrange ampla variedade de distúrbios. Desde
a inaptidão para movimentos ditos simples e fáceis, até a descoordenação mais severa
(SILVA, ----).
Podem descrever desequilíbrio neste controle a diplegia atáxica, a ataxia com
hipertonia leve e a ataxia com alguns movimentos involuntários, sendo subdividida em 2
variedades de distúrbios:
a) o tipo de movimento particularmente implicado: movimentos posturais grandes,
movimentos finos ou ambos;
b) dificuldades locomotoras adicionais: hipotônus, hipertônus e movimentos
involuntários (BOBATH, 1997).
É relevante identificar que a desabilidade funcional primária apresenta-se de diferentes
maneiras de acordo com a característica da Paralisia Cerebral em termos de espasticidade,
ataxia ou atetose (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
A espasticidade impõe-se com propriedades de maior desabilidade na produção e
controle dos movimentos devido a alteração do tônus muscular que a criança dispõe (SOLER;
HOFFMAN, 2000).
É evidenciado que a partir do momento em que uma criança com espasticidade
comanda um movimento qualquer, a alteração de tônus e as anormalidades da inervação
recíproca fazem com que o movimento não seja produzido ou apresente grande resistência na
sua realização por concomitante contração de músculos agonistas e antagonistas (STOKES,
2000).
Este dispêndio de energia e anormal função motora causa estas características
anormais nas habilidades motoras primárias da criança, que podem apresentar correlação com
lesões de nível encefálico superior e de núcleos da base (BERNE, 1996).
Entretanto, na característica atáxica, evidencia-se maior dificuldade no controle dos
movimentos já produzidos, já que a criança com ataxia apresenta dismetria nos seus
movimentos por incapacidade hipotônica tornando manifesto cada fase do movimento
pretendido (GUYTON, 1984).
É sabido que a mimetização nesta ação não ocorre devido a movimentos involuntários,
mas sim por deficiência no controle do movimento, função esta anormal por provável lesão
em cerebelo (BERNE, 1996).
Na atetose haverá relação direta com a impossibilidade no impedimento de
movimentos involuntários, onde evidenciar-se-á deficiência na efetivação de qualquer
atividade devido ao fato de imprudentes movimentos aleatórios na realização das ações que
em uma criança com desenvolvimento neuromotor normal seriam de passível realização
(LEVITT, 2001).
2.1.3.1.2 Característica motora da alteração
Pode ser ainda classificada como leve, moderada e grave dependendo do nível de
acometimento motor (FERNANDES, 2002).
De acordo com Bobath (1989), a Paralisia Cerebral é classificada como leve ao
apresentar-se com pouco comprometimento motor, ou seja, a realização das atividades de vida
diárias (AVD’s) não são fatalmente comprometidas, apenas há uma mínima dificuldade na
realização das mesmas devido ao fato de não estar em normais condições. Por exemplo, a
criança não refere grande problemática ao realizar atividades como comer, correr, brincar,
vestir-se, etc.
Entretanto, a alteração será considerada moderada ao identificar-se um grande
comprometimento motor, podendo o paciente beneficiar-se muito com um tratamento
fisioterapêutico. As funções só são passíveis de realização com grande esforço da criança para
conseguir realizá-las (FERNANDES, 2002).
Por exemplo, se a ação da função de alcançar um objeto é realizada por uma criança
com Paralisia Cerebral moderada, ela realizará o movimento, mas com grau de dificuldade
grande, longa duração e de maneira lenta, ou ainda com grande dismetria e utilizando
prováveis posturas que dificultam ainda mais o movimento. Somente após um período de
insistência ela conseguirá realizar a função desejada.
A classificação como grave é dada ao observar-se uma completa dependência na parte
motora da criança, sendo que neste caso esta pode beneficiar-se pouco com a fisioterapia, já
que seu comprometimento é de tão severo grau que inibe grande parte a eficácia do
tratamento, assim como impede também a funcionalidade de qualquer atividade motora a ser
realizada com tal grupo muscular (LEVITT, 2001).
Apesar de tal argumentação, acredito ser possível obterem-se resultados com a criança
de classificação grave não apenas em relação a uma evolução amplamente visível, mas
também na prevenção de inúmeras deformidades ortopédicas, complicações respiratórias,
circulatórias e cognitivas com o auxílio da fisioterapia.
A partir do momento em que se evidencia a alteração estrutural ao nível de
complicações motoras faz-se possível viabilizar uma classificação de acordo com a gravidade
do caso e esta classificação apresenta uma maneira de diferenciação característica através de
sua nomenclatura em plegias ou paresias (SCHWARTZMAN, 1993).
Ao ser caracterizada como plegia, considera-se a perda completa dos movimentos. Nas
paresias já é considerado um grau de paralisia parcial dos movimentos (VOLPE, 1992).
2.1.3.1.3 Distribuição
A diplegia (paresia) é raramente encontrada na Paralisia Cerebral; todo o corpo é
afetado, mas as pernas são mais que os braços. Ocorre espasticidade simétrica, controle da
cabeça, fala pode ser afetada, pode haver estrabismo. Todos os diplégicos são espásticos e
normalmente têm deambulação cruzada (BOBATH, ----).
Na tetraplegia (paresia) todo o corpo é afetado. Nos espásticos e casos mistos os MMII
podem estar comprometidos ao mesmo nível que os MMSS, sendo geralmente um hemicorpo
mais atingido que o outro (SHEPHERD, 1998).
Pode haver assimetria na postura e movimento, controle da cabeça pode ser deficiente,
geralmente com comprometimento da fala e coordenação ocular (THOMSON; SKINNER;
PIERCY, 1994).
Pode-se ainda identificar na tetraplegia características atáxicas ou atetósicas. Mas é
evidente que uma criança tetraplégica espástica pode apresentar movimentos involuntários
distais ou a presença de tremor e dismetria, ou seja, componentes atetóides ou atáxicos,
respectivamente (BOBATH; BOBATH, 1989).
Quando ocorre a hemiplegia (paresia), somente um dos lados do corpo é
comprometido. Geralmente tem caráter espástico, mas existe a possibilidade de atetose distal
posteriormente (UMPHRED, 1994).
Em monoplégicos (paréticos) somente um membro é comprometido. Sendo raras,
atualmente não utiliza-se mais a classificação em monoplégicos e geralmente estes quadros
desencadeiam hemiplegias (BOBATH; BOBATH, 1989).
Ainda mais raras são as triplegias (paresias), que apresentam caráter espástico e
caracterizam-se pela predominância da anormalidade motora em três membros, geralmente
com alterações nos dois membros inferiores e em apenas um membro superior
(BRACCIALLI; BARAÚNA, 2002).
Alguns autores não aceitam a divisão de monoplégicos e triplégicos, como o conceito
Bobath, entretanto, outra gama de autores as consideram válidas como salienta Levitt (2001).
Estas classificações empregadas pelos fisioterapeutas dão uma informação útil sobre o
paciente, embora sejam mais diagnósticas que de tratamento.
2.1.4 QUADRO CLÍNICO DA PARALISIA CEREBRAL
Através de uma visão puramente observadora é possível verificar que as devidas
características clínicas de uma criança com Paralisia Cerebral podem ser classificadas dentro
das especificações já mencionadas, mas é importante relevar que cada criança, mesmo sendo
classificada como portadora de Paralisia Cerebral, com uma dada característica topográfica e
de tônus, é um organismo em especial, com suas próprias propriedades e particularidades
(BOBATH, 1997).
Os mecanismos patológicos do sistema nervoso central (SNC) são sempre
estacionários, apesar das manifestações clínicas parecerem mudar à medida que a criança
avança em idade. Essas modificações são influenciadas pelas experiências do lactente; ou
seja, após o nascimento, a estrutura corporal e o sistema que controla a criança se adaptam em
conseqüência da lesão cerebral, de acordo com a quantidade e variedade dos movimentos
realizados por ela e pela neuroplasticidade (BRANDÃO et al, 1992).
As características desta patologia ficam mais facilmente identificadas a partir de uma
avaliação voltada para a análise da classificação da Paralisia Cerebral de acordo com o tônus
muscular (hipertonia, hipotonia ou intermitência), o tipo de inervação recíproca (trabalho dos
agonistas e antagonistas) e padrões posturais e de movimento (que formam a base das
atividades funcionais e são produzidas pelos mecanismos de feedback e feedforward descritos
posteriormente) (EDWARDS, 1999).
Apesar disso é relevante e necessário deter-se principalmente para a observação das
propriedades biomecânicas e estruturas particulares da criança, sempre visando a
funcionalidade da mesma.
Para Bobath (1989), esta patologia envolve anormalidades físicas, como: padrões de
desenvolvimento atrasados e alterados; retenção patológica ou desaparecimento tardio dos
reflexos primitivos e alterações na qualidade funcional da realização de suas atividades.
Podendo ainda existir em concomitância com outros distúrbios como alterações da
fala, visão, audição e percepção, retardo mental, alterações de comportamento e distúrbios
emocionais (MARQUES; OLIVEIRA, 1998).
Então, juntam-se a atenção pela deficiência física, os cuidados com a fala e linguagem,
a atividade da vida diária, os distúrbios psicológicos e emocionais e a deficiência mental, o
que torna a Paralisia Cerebral uma afecção que necessita de assistência interdisciplinar
(KUDO, 1990).
Quando a criança com disfunção no SNC procura movimentar-se, os movimentos que
ela realiza traduzem tanto as suas deficiências no tocante ao controle motor como à cognição,
e revelam também a natureza das interações dinâmicas dentro do sistema osteomuscular
(ARAÚJO, 1999).
O pequeno lactente que apresenta deficiências em relação ao controle motor
movimenta-se da única maneira que lhe é possível, tendo em vista as suas deficiências
neurológicas e o ambiente no qual ele é criado; desenvolvendo, às vezes, maior atividade na
musculatura dorsal de tronco e membros. Esta atividade muscular pode ser devida aos
espasmos distônicos que acompanham a lesão cerebral (GAGLIARDO; GABBARD;
GONÇALVES, 2002).
Atividades reflexas oriundas de anormalidades na concepção dos graus de evolução do
organismo ou ainda presentes patologicamente por permanência de processos primários do
desenvolvimento causam estrema dificuldade na realização dos movimentos voluntários por
presença inesperada de suas reações (SHEPHERD, 1998).
Apesar de visualizarem-se todas estas projeções da patologia é interessante identificar
que em todos os casos de Paralisia Cerebral consideram-se três fatores básicos em uma
avaliação, que unidos, determinam o quadro individual. Estes fatores podem inferir de
maneiras distintas e são:
a) o tipo e a força do tônus muscular anormal;
b) o tipo do distúrbio da inervação recíproca;
c) a distribuição da topografia e o padrão predominante de posturas e de movimentos
(BOBATH, 1989).
Estas propriedades são descritas na sessão sobre mecanismos de controle postural.
Os distúrbios da motricidade e postura podem apresentar as seguintes características:
espasticidade, atetose, ataxia ou hipotonia, dependendo de cada quadro clínico (MANCINI,
2002).
A Paralisia Cerebral pode encontrar-se associada a perturbações sensoriais e mentais,
trazendo sérias repercussões sobre a qualidade de vida dos pacientes e preocupação para
profissionais da saúde e familiares (ARAÚJO, 1999).
Também é importante observar que as alterações básicas ocorrentes na Paralisia
Cerebral podem apresentar problemas associados, como: retardo mental, convulsões,
deficiência auditiva, deficiência visual, deficiências sensoriais, deficiência da fala, distúrbios
oromotores, distúrbios do comportamento e distúrbios ortopédicos (BURNS; MACDONALD,
1999).
Todos estes fatores associados trazem como conseqüência uma maior dificuldade no
desenvolvimento global da criança além das deficiências já implícitas pela presença da
patologia (idem).
O retardo mental era associado a cerca de 75% dos casos de Paralisia Cerebral na
década de 50, hoje em dia tem-se uma média de cerca de 50% dos casos de Paralisia Cerebral
com associação deste problema (KUDO, 1990).
Os grupos de crianças com maior probabilidade de apresentar inteligência normal ou
acima do normal são as que têm hemiplegia espástica, ataxia ou Paralisia Cerebral atetóide. O
grupo com a maior probabilidade de apresentar retardo mental são as crianças com tetraplegia
espástica, rigidez e hipotonia ou atonia muscular (RATLIFFE, 2000).
Estas probabilidades são puramente observativas e não há uma explicação baseada em
estudo fisiológico para tal associação (idem).
A maior incidência de convulsões é verificada em grupos de crianças com retardo
mental e tetraplegia espástica. As crianças com Paralisia Cerebral adquirida também têm
maior probabilidade de terem convulsões (EDWARDS, 1999).
As deficiências auditivas são presentes em cerca de 10% das crianças com Paralisia
Cerebral, sendo que estes problemas podem apresentar-se desde graus muito leves até a perda
total da audição (RATLIFFE, 2000).
As crianças com Paralisia Cerebral atetóide têm maior probabilidade de surdez ou
deficiências auditivas em geral (idem).
De acordo com Bobath (----), foi comprovada a importância do balbuciar automático
do bebê no aumento da ligação entre a mãe e o filho. Este balbuciar automático durante os
três primeiros meses é sustentado pela resposta da mãe e posteriormente transformado em fala
significativa. Se o balbuciar for interrompido em torno dos três meses, deve-se suspeitar de
um possível comprometimento da audição desta criança. E é comum presenciar este quadro
em crianças com Paralisia Cerebral.
Cerca de 80% das crianças com Paralisia Cerebral apresentam problemas visuais.
Estes são distúrbios motores dos músculos oculares, como o estrabismo exotrópico (KUDO,
1990).
Os prematuros são propensos a fibroplastia retrocristaliniana, também denominada de
retinopatia da prematuridade, na qual ocorre o crescimento anormal dos vasos sangüíneos na
retina prematura, estimulado por excesso de oxigênio. Esta retinopatia pode evoluir para
quadros de cegueira, mas esta patologia está diminuindo sua freqüência, pois os médicos estão
mais atentos quanto às necessidades respiratórias dos recém-nascidos prematuros, ofertando
doses menores de oxigênio (GAGLIARDO; GABBARD; GONÇALVES, 2002).
O nistagmo, onde o globo ocular apresenta movimentos rápidos e repetitivos para os
lados e a seguir lentamente retorna para a posição central normal, é comum em crianças com
Paralisia Cerebral, especialmente em atáxicas (PALHARES et al, 2000).
Outras alterações são cegueira cortical, devido à lesão do córtex visual, e hemianopsia
e visão em túnel que são distúrbios relacionados ao campo visual (idem).
Ainda como problema associado é visível que crianças com Paralisia Cerebral podem
sofrer lesões não apenas no córtex motor, mas também no córtex sensorial, que são
extremamente próximos (LEVITT, 2001).
De acordo com Brandão et al (1992), além de deficiências específicas como má
esterognose (identificação tátil) ou regulação de temperatura, as crianças com Paralisia
Cerebral podem ter má integração de seus sistemas sensoriais. Esta alteração pode vir a
acarretar alterações como hipersensibilidade ou hipossensibilidade aos estímulos sensoriais.
Pode ainda apresentar deficiências na organização dos movimentos, assim como da
fala e comportamentos, devido à má integração dos estímulos sensoriais, que não têm relação
com a lesão motora (ARAÚJO, 1999).
Na presença de associação de deficiências da fala quase 50% das crianças com
Paralisia Cerebral têm classificação, segundo Kudo (1990).
Estas deficiências têm relação com as alterações motoras que também podem atingir a
musculatura relacionada com a fala, devido a paralisia ou descoordenação desta. Podem surgir
problemas como a disartria que é um distúrbio que afeta a articulação e a produção vocal ou
apraxia da fala que é a dificuldade de origem central que afeta a execução e seqüencialização
dos movimentos musculares que são necessários para a realização da fala (BOBATH, ----).
Nos distúrbios oromotores, que associam-se em 39% a 56% das crianças com Paralisia
Cerebral, a criança tem dificuldade na coordenação da musculatura oral, ocasionando má
deglutição, sialorréia e briquismo. As conseqüências do controle oromotor falho pode incluir
infecção respiratória por aspiração de líquidos, cáries dentárias e desnutrição (AURÉLIO;
GENARO; MACEDO FILHO, 2001).
Pode-se também observar em crianças com Paralisia Cerebral alterações do
comportamento, que está relacionado com áreas não motoras de disfunção cerebral, causando
alterações de humor corriqueiras, frustração pela falta de controle motor ou dificuldades na
comunicação e baixa autoconfiança (ARAÚJO, 1999).
As alterações ortopédicas podem advir por contraturas articulares, subluxações ou
luxações, principalmente de quadril, e deformidades como escoliose, pé eqüíno-varo ou
calcâneo-valgo e torção tibial. Estas deformidades são principalmente observadas em crianças
com tônus espástico (HEBERT, 2003).
A atividade reflexa anormal também influi no quadro clínico e pode estar relacionada
a diversas anomalias neurológicas, mas é bastante evidente na Paralisia Cerebral (OLIVEIRA,
2002).
Convém acentuar a existência da persistência de reflexos de acordo com a fase
cronológica da criança, apesar de dever-se ter uma visão global das fases de desenvolvimento
funcional em que esta criança se encontra e saber que os reflexos presentes podem não ser
coincidentes com certas habilidades já adquiridas pela mesma dentro deste desenvolvimento
funcional (MANCINI, 2002).
Esta atividade anormal pode dever-se à permanência de reflexos primitivos ou a
reações reflexas patológicas. Estes reflexos podem ainda apresentar conseqüências como
deformidades quando utilizados pela criança ou estimulados pelos familiares para realizar
atribuições mais complexas, como se movimentar por exemplo (idem).
Alguns exemplos de reflexos são:
a) opistótono ou espasmos extensores repetidos apenas nos membros inferiores,
tendem a causar uma postura de padrão extensor;
b) as reações tônicas cervicais assimétricas (RTCA) ou qualquer outra postura
assimétrica dos membros superiores criada pelo girar da cabeça, podem levar a
deformidades nestes membros superiores, a escoliose e/ou torcicolo. Posturas
extensoras estão associadas a reações tônicas cervicais assimétricas;
c) os reflexos tônicos cervicais simétricos (RTCS) podem ocorrer em casos severos.
A imobilidade e a falta de tratamento podem levar a deformidades dentro desses
padrões;
d) a reação positiva de apoio excessiva pode ser hiperestimulada, podendo aumentar
as deformidades dos membros inferiores, especialmente as posturas de pés eqüino-
varos e posicionamentos em extensão e adução de quadris;
e) o passo reflexo pode facilitar o aumento da hipertonia de flexores plantares,
adutores e extensores se utilizado freqüentemente;
f) na ação de suspensão ou de levantamento excessiva, onde a criança é elevada ou
suspensa pelas axilas e abaixada ao solo, ocorre uma flexão plantar excessiva. A
grande utilização desta manobra com a criança pode facilitar o eqüinismo do pé;
g) uso em excesso de reações de flexão total podem causar deformidades em flexão,
como o reflexo de retirada;
h) o uso de reflexos de extensão global pode, ao contrário do item anterior, levar a
deformidades em extensão (LEVITT, 2001).
A presença de todos estes reflexos e reações em períodos anormais de surgimento e
permanência causam sérias barreiras para a funcionalidade dos movimentos da criança com
Paralisia Cerebral e transformam o quadro clínico deste paciente.
Convém, então, abordar as particularidades relacionadas a cada quadro clínico que
pode ser observado na Paralisia Cerebral.
2.1.4.1 ESPASTICIDADE
Para Gianny (2000), esta característica é definida como sendo uma alteração no tônus
muscular o que o caracteriza como anormal. Neste caso é uma característica clínica
evidenciada por uma hipertonia muscular (aumento do tônus muscular) de caráter não rígido
que altera dinâmica e estruturalmente a funcionalidade da criança.
Na hipertonia espástica o grau de resistência ao movimento passivo é completamente
dependente da velocidade com a qual o movimento é realizado, ou seja, a resistência é menor
quando o músculo é estirado lentamente do que quando estirado rapidamente (----, 1994).
Segundo Ekman (2000), a hipertonia resulta da alteração das propriedades da fibra
muscular secundária à atividade alterada do córtex ou tratos descendentes.
Já Bobath (----), diz que sua clínica apresenta características da lesão do primeiro
neurônio motor (hiper-reflexia, fraqueza muscular, padrões motores anormais, diminuição da
destreza) com provável lesão do sistema piramidal no córtex motor cerebral.
As características da espasticidade diferem de uma criança para outra de acordo com o
grau que ela pode apresentar, grau este que pode passar por grave, moderado e leve
(GIANNY, 2000).
As vias motoras descendentes ou motoneurônios superiores são os responsáveis pelo
aparecimento desta característica e através das ligações destes motoneurônios projetados a
partir de níveis supra-espinhais com os motoneurônios inferiores (alfa e gama) e com os
interneurônios do tronco encefálico e da medula espinhal é que se tem a formação do sistema
de controle do tônus muscular (GUYTON, 1984).
De acordo com Ekman (2000), as propriedades destes motoneurônios dependem das
propriedades de coativação alfa-gama nos fusos musculares. Assim, geralmente funcionando
simultaneamente, os sistemas alfa e gama mantém o estiramento sobre a região central das
fibras intrafusais do fuso muscular, quando o músculo se contrai ativamente.
Quando sinais excitatórios convergindo sobre os motoneurônios inferiores forem
suficientes para promover a entrada em atividade dos motoneurônios alfa, os motoneurônios
gama para as fibras dos fusos no mesmo músculo também são ativadas, ocorrendo a
coativação alfa-gama. Isto ocorre pelo fato do tamanho do motoneurônio alfa ser maior que
do motoneurônio gama (idem).
Os estímulos de tensão aplicados nos tendões musculares são detectados pelos órgãos
tendinosos de Golgi que são estruturas encapsuladas, colocadas em série com grandes fibras
próximos à inserção muscular (GUYTON, 1984).
Estes sinais aferentes serão transmitidos aos níveis de controle superior através dos
motoneurônios aferentes e haverá a resposta aos estímulos prestados através das vias motoras
descendentes (motoneurônios superiores) (EKMAN, 2000).
Segundo Guyton (1984), os motoneurônios superiores podem ser classificados de
acordo com a região onde se projetam na medula em medial, lateral ou em todo o corno
ventral.
O sistema ativador medial controla os motoneurônios que inervam os músculos
posturais e das escápulas (EKMAN, 2000).
O sistema ativador lateral controla os motoneurônios inferiores que inervam os
músculos localizados distalmente, estes músculos são utilizados nos movimentos finos. As
vias ativadoras não específicas facilitam os arcos reflexos da medula (idem).
O comprometimento do seqüenciamento da ativação muscular também contribui para
os problemas do movimento em pessoas com lesões do motoneurônio superior (LIANZA,
2001).
O início da movimento fica retardado, a velocidade do desenvolvimento de força é
lentificada, a duração da contração muscular fica aumentada e a relação temporal (timing)
entre a ativação dos antagonistas e a dos agonistas fica comprometida (MANCINI, 2002).
Na Paralisia Cerebral espástica as influências supramedulares anormais, a falta da
seleção normal de neurônios e o conseqüente desenvolvimento muscular aberrante produzem
disfunções dos movimentos, onde os distúrbios motores incluem os reflexos tônicos de
estiramento anormais tanto no repouso como durante o movimento, irradiação reflexa
(dispersão da atividade reflexa), perda de preparo postural antes do movimento e a co-
contração anormal dos músculos (EKMAN, 2000).
Como característica fisiológica também é importante lembrar que embora os reflexos
fásicos de estiramento possam estar hiperativos, os reflexos tônicos de estiramento
(normalmente mais potentes) estão diminuídos ou ausentes na espasticidade (GIANNI, 2000).
O quadro de hipertonia ou resistência anormalmente elevada ao estiramento passivo
tende a ocorrer nas seguintes ocasiões:
a) lesões crônicas de motoneurônios superiores;
b) alguns distúrbios dos gânglios da base (EKMAN, 2000).
A resistência à movimentação passiva e os padrões motores anormais podem não se
manifestar clinicamente no lactente de tenra idade (idem).
Verifica-se em alguns casos aumento do tônus muscular à medida que a criança se
desenvolve, porém alguns lactentes apresentam acentuada espasticidade a partir dos primeiros
meses de vida (BOBATH e BOBATH, 1989).
Este sinal clínico resulta da combinação de reflexo de distensão hiperativos (hiper-
reflexia), anormalidades na transmissão de impulsos de inervação recíproca, alterações na
estrutura e função dos músculos e da atividade muscular anormal provocada pelas mudanças
de posição da cabeça ou do corpo (BOBATH, 1997).
A agitação emocional também pode apresentar efeitos sobre o aumento da
hiperatividade muscular por meio de ação límbica sobre as áreas corticais motoras e por meio
das vias ativadoras inespecíficas sobre os motoneurônios inferiores. A dor também pode
aumentar a hiperatividade muscular, mas o mecanismo neural é desconhecido (EKMAN,
2000).
Na espasticidade podem haver alterações nos reflexos cutâneos que tornam-se
anormais e estes incluem o Sinal de Babinski que caracteriza-se pela extensão do grande
artelho acompanhada pela abertura em abano dos outros artelhos. Este sinal é provocado pelo
atrito firme da parte lateral da planta do pé e seguidamente transversalmente pela região
anterior (idem).
Embora este sinal apresente-se patognomônico para as lesões do trato córtico-espinhal
em pessoas com mais de seis meses de idade, seu mecanismo não é conhecido. Sua presença
após os seis meses de idade é indicação de lesão no sistema piramidal (BERNE; LEVY,
1996).
Os padrões motores anormais manifestam-se através da flexão dos membros
superiores e extensão dos membros inferiores, sendo estes efeitos da lesão neurológica e
podem desenvolver-se contraturas e manifestarem-se deformidades ósseas (BOBATH, ----).
A criança pode manter os membros inferiores abduzidos e fletidos semelhantes as
crianças normais de 2 a 3 meses de idade, mas pouco a pouco a extensão e adução dos
membros inferiores se fortalece. Ela apresenta-se pouco capaz de realizar movimentos em
qualquer posicionamento tanto pela ineficiência do sistema de inervação recíproca, quanto
pela possibilidade de alterações estruturais já ocorridas em nível muscular pela adaptação ao
quadro neurológico (LEVITT, 2001).
O desenvolvimento da espasticidade conota efeitos não-neurais que são os efeitos dos
processos mecânicos de adaptação (plasticidade, viscosidade, elasticidade e alinhamento
biomecânico) e os neurais, os quais demonstram a capacidade do sistema nervoso central de
se reorganizar (reflexos proprioceptivos e cutâneos, feedback e feedforward). O aparecimento
progressivo da hipertonia muscular pode ser devido às mudanças nas propriedades estruturais
e funcionais dos músculos e de outros componentes de tecidos moles, assim como aos
processos de recuperação do sistema nervoso. A instalação precoce da espasticidade parece
ser sinal de disfunção cerebral grave e extensa, afetando o córtex cerebral e o mesencéfalo
(SILVA, ----).
Possivelmente devido também às alterações tônico-reflexas (reflexo tônico-labiríntico
e reflexos tônicos do pescoço), observa-se certa variação no grau de hipertonia quando se
transfere a criança do decúbito dorsal para o decúbito ventral (GIANNI, 2000).
Há estudos que evidenciam a espasticidade como resultado da combinação de reflexos
de distensão hiperativos (hiper-reflexia), alterações na estrutura e função dos músculos e da
atividade muscular anormal, provocada pelas mudanças de posicionamento da cabeça ou do
corpo (reflexos tônicos do pescoço e labirínticos) (SHEPHERD, 1998).
Neste tipo de paciente a co-contração não está controlada, o que impede os
movimentos e não permite as adaptações posturais. Portanto, ao tentar realizar um movimento
a criança o fará com grande esforço e este pode causar aumento do tônus, dificultando ainda
mais o movimento pela ação de inibição recíproca não estar normal (----, 1994).
Geralmente os padrões posturais típicos de espasticidade são presentes, entre eles tem-
se extensão de cabeça, retração de ombros e coluna, extensão ou flexão dos cotovelos, rotação
interna dos braços, flexão dos dedos, membros inferiores em extensão ou semi-flexão dos
joelhos, adução e rotação interna de quadris e flexão plantar dos pés (GIANNI, 2000).
Pode também evidenciar um padrão menos comum de flexão de cabeça, protusão de
ombros, flexão dos membros superiores, membros inferiores em flexão, abdução e rotação
externa, com flexão dorsal dos pés (LEVITT, 2001).
Ainda é presente uma forma assimétrica de tronco geralmente evidenciada por flexão
lateral com rotação de vértebras (escoliose) e a criança tende a sentar-se sobre o sacro e leva o
corpo para a frente, flexionando a coluna (cifose) (BOBATH, 1989).
Na criança com um quadro de espasticidade a relação deste quadro com a atividade
reflexa pressupõe que alguns reflexos e reações podem ser presentes em períodos de atividade
anormal (GIANNI, 2000).
O RTCA (reflexo tônico cervical assimétrico) pode estar presente, fazendo com que a
criança não estenda seus braços para frente para pegar objetos, dificilmente mantém a cabeça
na linha média e pula a etapa de orientação na linha média e da simetria como emprego
bilateral das mãos, não levando as mãos à boca (estaciona na etapa do desenvolvimento motor
referente aos 4 meses de idade) (OLIVEIRA, 2002).
A reação de Moro em muitos casos persiste por longo tempo, o que irá interferir com o
equilíbrio e com a evolução de movimentos, intervindo na evolução da criança para a
realização da postura sentada (idem).
O reflexo de marcha e a reação positiva de suporte podem estar presentes, assim como
algumas reações de retificação (SHEPHERD, 1998).
Reações de equilíbrio são por muitas vezes incompletas, especialmente em pé e na
marcha e a reação de extensão protetora dos braços para frente, para os lados e para trás estão
incompletas ou ausentes (SCHWARTZMAN, 1993).
A espasticidade e padrões de postura podem levar a deformidades que podem resultar
em escoliose ou cifo-escoliose; deformidades em flexão coxofemoral e joelhos; deformidade
dos pés (eqüino-varo ou calcâneo-valgo); retração do tendão de Aquiles e luxação ou sub-
luxação coxofemoral (devido ao subdesenvolvimento das articulações do quadril em uma
criança que nunca ficou em pé ou andou e também devido à espasticidade adutora com
rotação interna dos membros inferiores e flexão de quadril) (HERBERT et al, 2003).
É relevante enfatizar que há fatores que tendem a estimular um aumento no grau de
espasticidade por determinados momentos, ou seja, podem inferir na exacerbação dos reflexos
tendinosos ou no próprio tônus muscular sem haver a interferência da hiper-reflexia
(ARAÚJO, 1999).
Os quesitos que aumentam a espasticidade estão relacionados a:
a) reações associadas: que agem fazendo com que a criança apresente movimentos
involuntários associados a outros movimento. Por exemplo, ao tentar alcançar um
objeto com o membro superior direito a criança apresenta, involuntariamente, uma
movimentação com a mão esquerda dentro do padrão que ela possui. Este fator faz
com que haja maior dificuldade na realização da atividade e mesmo dificulta o
colocação e manutenção do posicionamento da mesma;
b) falta de movimento: este fator faz com que haja uma facilitação a deformidades na
criança que acabam por aumentar ainda mais o padrão espástico;
c) estimulação: através de sensibilidade, ou seja, estimulando a musculatura através
de estímulos táteis por exemplo;
d) repetição de movimentos dentro do padrão de espasticidade: principalmente com
movimentos de grande velocidade e muito repetidamente (BASS, 2002).
2.1.4.2 ATETOSE
A lesão do sistema extra-piramidal nos núcleos da base faz com que o portador
apresente movimentos involuntários das mãos e dos pés e movimentos de rotação do tronco e
do pescoço, contorção da face e da língua ou de outras partes do corpo. Há também
movimentos involuntários dos músculos da face e as dificuldades para falar tornam a
linguagem quase incompreensível pelos movimentos involuntários dos lábios e da língua
(GUYTON, 1984).
Esses movimentos dificultam muito o trabalho com as mãos e quase sempre impedem
que a pessoa ande. Também a mecânica respiratória torna-se deficiente e problemas com a
alimentação são comuns.
Todos estes movimentos contorcidos continuam em padrões rítmicos, lentos e
repetitivos de forma que os músculos contraídos demonstram alto grau de sinais excessivos
dos órgãos sensoriais. Também os movimentos voluntários tornam-se muito prejudicados ou
impossíveis (EKMAN, 2000).
Segundo Guyton (1984:563), “a lesão na atetose está geralmente na porção externa do
globo pálido ou na porção externa do corpo estriado (núcleos da base).” Portanto, ela
geralmente é atribuída à interrupção dos circuitos de retroalimentação entre os núcleos da
base, tálamo e córtex cerebral através de alguma lesão.
Os impulsos seguem algum trajeto, provavelmente por vias através dos núcleos da
base lesionados para o tálamo e o córtex motor o que determina uma sucessão de movimentos
anormais e incoordenados (idem).
As articulações apresentam freqüentemente hipermobilidade, podem ocorrer luxações
articulares, sobretudo quando o seu portador apresenta espasmos (HERBERT et al, 2003).
A incapacidade de manutenção em uma posição e de realizar movimentos articulares
fluentes dificulta sobremaneira o desenvolvimento dos ajustes posturais, bem como da
apreensão e da manipulação, dificultando severamente a realização independente das
atividades de vida diárias (LEVITT, 2001).
Os movimentos voluntários são possíveis, mas pode haver um atraso inicial antes que
comece o movimento. O movimento involuntário pode interromper o voluntário tornando-o
incoordenado (BOBATH; BOBATH, 1989).
A reação de extensão protetora dos membros superiores está ausente ou incompleta
(idem).
O posicionamento sentado influi no comportamento motor destas crianças, logo
quando sentado faz-se flexão de tronco. Os quadris precipitam anteriormente e ao elevar a
cabeça fazem extensão de tronco e precipitam-no posteriormente (BRACCIALLI;
BARAÚNA, 2002).
De acordo com Levitt (2001), somente conseguem juntar as mãos na linha média
flexionando a cabeça e a coluna anteriormente, o que é seguido pela flexão dos cotovelos,
adução dos braços e flexão dos dedos.
Para Braccialli; Baraúna (2002), quando sentados com apoio posterior e anterior, se
sentem seguros e usam as mãos, geralmente uma após a outra.
A maior dificuldade no posicionamento bípede é a capacidade para usarem as mãos
para tracionar-se. Em pé, realizam hiperextensão dos joelhos para obterem maior estabilidade,
pois basta uma mínima flexão dos quadris ou joelhos para que se colapsem em flexão
(SHEPHERD, 1998).
À medida que a criança cresce verifica-se que ela aprende a ser relativamente eficiente
na execução de atos almejados. Isto apenas ocorre com crianças que têm oportunidades de
adquirir atos motores funcionais através de certas estratégias de comportamento ao lidar com
o descontrole motor (ARAÚJO, 1999).
As deformidades passíveis de estarem presentes são menos freqüentes que no quadro
de uma criança espástica, mas podem estar presentes escoliose ou cifo-escoliose (geralmente
com deformidades da parede torácica) e deformidades flexoras dos cotovelos e punhos
(HERBERT, 2003).
Há grandes dificuldades em resultados de controle de movimento e postura com estes
pacientes quando não há uma regularidade de estimulação, pois seu quadro clínico apresenta-
se muito instável e a qualquer espaço de tempo sem a estimulação necessária aumenta a
possibilidade de regressão do controle conquistado (BOBATH, 1989).
Faz-se imprescindível a utilização de estimulação pelos pais e que estes saibam
manusear de forma adequada e posicionar seus filhos da melhor maneira possível, para que o
controle motor seja estimulado continuamente (FINNIE, 2001).
Segundo Bobath (1997), a atetose pode ser classificada de acordo com suas
características mais evidenciadas clinicamente em:
a) Atetose com espasticidade: com flutuação entre tônus baixo e espasticidade,
permanecendo por mais tempo em espasticidade e com movimentos involuntários
distais;
b) Atetose com espasmos distônicos: com a presença de flutuação de tônus de
hipotonia para espasticidade, de uma forma extrema e rápida e com movimentos
involuntários distais;
c) Atetose pura: com flutuação de tônus entre hipotônico para grau de tônus próximo
do normal, mas com leve espasticidade e movimentos involuntários distais;
d) Coreoatetose: flutuação de tônus entre o hipotônico leve e a espasticidade leve,
mas com movimentos involuntários proximais.
2.1.4.3 ATAXIA
De acordo com Berhman e Kliegman (1994), os músculos do tronco ficam em
hipotonia, o que provoca uma quebra na seqüência do movimento, ou seja, as ações são feitas
de forma a perceber-se cada fase do movimento por falta de uma continuidade na realização
do mesmo. Possivelmente causados por lesão cerebelar e do tronco cerebral.
O portador dessa deficiência apresenta pouco equilíbrio corporal e seus movimentos
são sem ritmo, graduação e direção, e a fala é pastosa. É encontrada com maior freqüência na
hidrocefalia, no traumatismo craniano, na encefalite e na presença de tumores do cerebelo. Há
a presença de dificuldades no controle da velocidade, amplitude de movimento, direção e
força de seus movimentos (BOBATH; BOBATH, 1989).
Tende à imprecisão e dificuldades quanto ao equilíbrio, locomoção mal coordenada,
base de sustentação larga, usando as mãos para se apoiar. A deficiência imposta no controle
motor manifesta-se, sobretudo, pela falta de freagem dos deslocamentos articulares fazendo
com que a criança apresente dificuldades no alcance dos alvos (dismetria), ultrapassando-os.
Evidenciando-se uma deficiência de coordenação e equilíbrio devido a hipotonia não permitir
a fixação das articulação, levando a uma má fixação da cabeça, do tronco, dos ombros e da
cintura escapular. Há escassos movimentos finos, podendo apresentar nistagmo (BOBATH,
1989).
A ataxia pode também ser classificada de acordo com características distintas que
podem estar presentes em:
a) Ataxia com espasticidade: tronco atáxico e espasticidade a nível distal;
b) Ataxia com atetose: tronco atáxico e atetose a nível distal (BOBATH, 1997).
É interessante notar que tanto a postura quanto o equilíbrio e os movimentos
voluntários são influenciados pela ação do cerebelo juntamente com os estímulos aferentes e
eferentes proporcionados pelos órgãos tendinosos de Golgi e pela ação do córtex motor e
tronco cerebral na estimulação eferente. As características da ataxia, portanto, tem extrema
relevância da ação cerebelar que, provavelmente, apresenta-se debilitada (GUYTON, 1984).
Na manutenção da postura e equilíbrio, que são deficitários no atáxico, o cerebelo é
utilizado como um controle de retroalimentação, proporcionando a correção quase que
instantânea dos sinais motores posturais que são necessários para a manutenção do equilíbrio
mesmo durante a movimentação extremamente rápida e com mudanças de direção (EKMAN,
2000).
No entanto, na realização de movimentos voluntários, que também são dificultados no
atáxico, o cerebelo atua de maneira a fazer um “controle de erros”, ou seja, o córtex motor
transmite sinais para a periferia, de forma a desencadear uma função motora, porém, ao
mesmo tempo, transmite a mesma informação ao cerebelo. Então este compara as intenções
do córtex motor com o desempenho da área referida e se houverem erros ele os identifica a
fim de que sejam providenciadas as devidas correções (GUYTON, 1984).
No caso de haver excesso de informações do córtex motor, como quando são
realizados movimentos muito rápidos para a periferia, o cerebelo tem a função de inibir o
córtex motor a fim de manter um tempo apropriado após o início da movimentação muscular
(BERNE, 1996).
De acordo com Guyton (1984:576):
Uma das características mais importantes da função motora normal é a capacidade de a
pessoa progredir de um movimento para outro, em uma sucessão ordenada. Quando existe
uma disfunção do cerebelo, e foi perdida a capacidade subconsciente de prever, com
antecedência, a distância em que as diferentes partes do organismo se moverão em
determinado tempo, a pessoa torna-se incapaz, também, de controlar o início do próximo
movimento. Em conseqüência, o movimento seguinte pode iniciar-se muito precocemente ou
muito tardiamente. Por conseguinte, movimentos como aqueles necessários para escrever,
correr ou mesmo falar tornam-se, todos, totalmente incoordenados, desaparecendo por
completo a habilidade de evoluir para uma seqüência ordenada, de um movimento para o
outro.
Portanto, é importante observar que o cerebelo age evitando que ocorra dismetria e
ataxia e que uma lesão nesta região do SNC é indicativo deste quadro clínico.
Entretanto, também é relevante perceber que a ataxia pode também ocorrer por lesões
dos feixes espinocerebelares, porquanto que a retroalimentação exercida pelo cerebelo sobre
as partes do corpo em movimento é de vital importância no controle exato dos movimentos
musculares (BERNE, 1996).
2.1.4.4 HIPOTONIA
Pode ser expressada como uma alteração do tônus onde há diminuição do mesmo
ocorrendo assim a chamada flacidez muscular. Esta hipotonia é devida a causas neurológicas
que afetam os próprios músculos, suas conexões medulares ou o sistema nervoso central
(EKMAN, 2000).
A hipotonia ou resistência anormalmente baixa está relacionada com as seguintes
condições:
a) lesões dos motoneurônios inferiores (devido à interrupção dos axônios aferentes
e/ou eferentes);
b) distúrbios cerebelares (devido à redução da facilitação descendente para os
interneurônios e motoneurônios);
c) temporariamente após a lesão aguda do motoneurônio superior (idem).
De acordo com BASS (2002), todas as patologias que apresentam característica de
diminuição do tônus muscular têm em comum o problema da imobilidade e incapacidade no
controle e realização de atribuições normais de crianças com a mesma faixa etária.
A característica comum desta lesão é a ausência de alguns ou mesmo de todos os
mecanismos posturais normais e, normalmente, podem criar deformidades devido ao fato de
ficarem por longos períodos no mesmo posicionamento durante todo o dia (idem).
Os músculos do pescoço, tronco, ombros e cintura pélvica não estão sendo ativados
por esses mecanismos posturais e parecem então estar fracos, caracterizando a hipotonia,
apesar de nem sempre este quadro de hipotonia estar relacionado com fraqueza muscular total
(BOBATH, ----).
Em certos casos pode-se notar a presença de movimento voluntário razoável ou até
mesmo bom, mas não é suficiente para que a criança estabeleça a funcionalidade adequada
(BOBATH, 1989).
2.2 DESENVOLVIMENTO MOTOR NORMAL DA POSIÇÃO SENTADA
O desenvolvimento motor normal segue uma linha de tempo médio na realização de
certas atividades conquistadas pela adaptabilidade no aprendizado e possível concepção de
novos movimentos estereotipados e reflexos. Assim também ocorre na posição sentada que
depende do aprendizado de cada fase para a concretização de um posicionamento totalmente
adequado e funcional, como descrito na Fig. 1 (ECKERT, 1993).
Para Shepherd (1998), o bebê normal modifica e adapta os padrões de movimentos
existentes, através do feedback sensorial, já que os movimentos do recém nascido em grande
parte são uma continuação dos movimentos realizados na vida intra-uterina. Portanto, o
aprendizado é baseado na experiência sensório-motora, através da formação do esquema
corporal, desenvolvimento perceptual e visão motora, ocorrendo influência deste também
sobre o desenvolvimento físico.
De acordo com Levitt (2001), para a aprendizagem da postura sentada, a criança
desenvolve, concomitantemente, os seguintes aspectos principais que influem diretamente
neste posicionamento:
a) controle postural da cabeça;
b) controle postural da cabeça e tronco;
c) controle postural da cintura escapular, que auxilia em um melhor controle de
cabeça e tronco;
d) controle postural da cabeça sobre o tronco e do tronco sobre a pelve;
e) contrapeso na posição sentada;
f) reações de equilíbrio;
g) reações de proteção.
De acordo com Bobath (1997), para a criança adquirir a postura sentada ela não
necessita ter todos os quesitos acima, eles são desenvolvidos antes e durante a aquisição da
postura.
O controle postural da cabeça inicia seu desenvolvimento nas posições supino e prono
ao realizar movimentos de rotação, inclinação lateral e elevação nestas posturas. Este controle
da cabeça em uma criança normal desenvolve-se totalmente por volta dos 3 meses de idade, e
é ela que toma parte da função de orientar a criança quanto ao seu posicionamento já que
interfere diretamente na função do sistema vestíbulo-reticular (LEVITT, 2001).
Este endireitamento da cabeça ou elevação para a posição vertical também
desenvolve-se por volta dos 3 meses e evidencia a manutenção da cabeça da criança através
das propriedades de endireitamento corporal (OLIVEIRA, 2002).
O controle postural da cabeça e do tronco desenvolve-se entre os 3 e 6 meses de idade,
mas torna-se independente por volta dos 9 meses. Apresenta-se como a possibilidade de uma
criança conseguir controlar os movimentos de tronco e cabeça simultaneamente, mesmo que
não esteja envolvida com a elevação de cabeça e tronco (LEVITT, 2001).
Para que a criança consiga o endireitamento ou a elevação da cabeça e do tronco na
posição sentada, inicialmente passará pelas posturas inclinada ou arredondada para a frente,
para trás ou para os lados, até a posição sentada ereta. Este quesito desenvolve-se
normalmente entre 3 e 12 meses, dependendo das posições e apoio dado à criança
(BRACCIALLI; BARAÚNA, 2002).
Mancini (2002), afirma que o controle postural da cintura escapular é obtido
geralmente por volta dos 3 a 6 meses. Esta propriedade associa-se a um reforço do controle da
cabeça e também com o uso dos membros superiores para apoio na posição sentada. O uso
das mãos também ativa a estabilização da cintura escapular.
É através do controle da cabeça sobre o tronco e do tronco sobre a pelve que a criança
consegue a manutenção global do seu corpo no posicionamento requerido, no caso a posição
sentada (LEVITT, 2001).
Logo, todas as propriedades acima referidas tornam-se inaptas a partir do momento em
que uma criança não consiga estabelecer uma adequada correlação de movimentos entre a
cabeça, tronco e pelve, pois ela tende a perder a funcionalidade do controle segmentado
estabelecido. Este aprendizado estabelece-se por volta dos 6 meses com ajuda, e
independentemente com a cabeça e tronco por volta dos 9 meses (BOBATH, 1997).
O contrapeso dos movimentos da cabeça, membros superiores, tronco e membros
inferiores na posição sentada é evidentemente importante na manutenção de um equilíbrio
global e para uma correta sustentação de peso com forças sendo distribuídas adequadamente
entre todos os segmentos corporais necessários, evitando-se assim uma acentuada sobrecarga
de alguns segmentos enquanto que todos deveriam ser solicitados (BRACCIALLI;
BARAÚNA, 2002).
Este controle postural desenvolve-se entre 6 e 12 meses e não pode ser separado da
função das mãos, já que elas estabelecem inicialmente um apoio importante para a realização
da posição sentada (BOBATH, 1997).
Quando a criança é inclinada para os lados, para frente ou para trás, os glúteos
inclinam-se fora da horizontal estabelecendo reações de inclinação com a criança conseguindo
manter seu endireitamento de segmentos corporais apesar da força atuante. Visualiza-se esse
mecanismo de controle postural por volta dos 9 a 12 meses de idade (LEVITT, 2001).
No caso de não haver equilíbrio e endireitamento serão acionadas as reações de
proteção e de apoio, estabelecidas com a prioridade de que estruturas mais importantes do
corpo não sejam afetadas em caso de uma queda. Normalmente desenvolvem-se as reações de
proteção e apoio anterior por volta dos 5 a 7 meses; para os lados por volta dos 9 meses e para
trás por volta dos 12 meses (BOBATH, 1997).
Todos estes pré-requisitos desenvolvendo-se associados e adequadamente, fazem com
que a criança consiga a maneira correta no posicionamento sentado dali por diante e de
maneira que ela passe por todos os estágios do desenvolvimento motor normal na posição
sentada (ECKERT, 1993).
Segundo Braccialli; Baraúna (2002), no desenvolvimento da postura sentada em
crianças normais existem várias particularidades de acordo com o período em que elas se
encontram no caminhar deste desenvolvimento. Por exemplo, as posições de prono e supino
que levam a um controle de cabeça e tronco.
É importante salientar as particularidades existentes em cada fase na posição de supino
(decúbito dorsal) e de prono (decúbito ventral). Isto será discutido de acordo com Bobath
(1997).
2.2.1 DECÚBITO DORSAL
Em supino a criança controla a cabeça levando-a para os lados e elevando-a do chão.
A primeira reação que aparece é a reação cervical de retificação que se inicia quando o bebê
está no primeiro mês. Esta reação auxilia no rolar da criança para decúbito lateral, onde o
corpo acompanha o movimento da cabeça e deve ser utilizada pela mãe da criança para
ajeitar as vestimentas da mesma (BOBATH, 1997).
A partir do terceiro mês a cabeça passa a apresentar-se mais em linha média e os
ombros tendem a uma depressão normal onde a criança inicia movimentações com os
membros superiores anteriormente, mas sem evidenciar a extensão de cotovelos, trabalhando
com os músculos peitorais. Logo, inicia-se a reação óptica de retificação onde a criança
procura acompanhar os objetos com o olhar. Ainda neste momento a criança tende a realizar
flexão e extensão dos membros inferiores utilizando a musculatura abdominal. A reação
cervical de retificação permanece presente e o reflexo de Galant desaparece, dando maior
estabilidade para a criança (ECKERT, 1993).
No quarto mês de vida extra-uterina é notada maior simetria no posicionamento da
criança. Com movimentos de cabeça mais livres, a criança flete os joelhos e movimenta-os
para os lados, mas sem apresentar equilíbrio nestas ações e devido a isto a criança tende a cair
para os lados. Estes movimentos trabalham os músculos abdominais que são necessitados
posteriormente (BOBATH, ----).
Por volta do quinto mês a criança passa a segurar os pés com os joelhos fletidos e
estende os membros superiores, trabalhando também a musculatura abdominal e peitorais
respectivamente. A criança, a partir deste posicionamento, realiza movimentos latero-laterais
de balanceio o que a mobiliza a trabalhar a musculatura transversal de abdômen (OLIVEIRA,
2002).
Ao segurar os pés com as pernas em extensão e realizando antero e retroversão pélvica
no sexto mês de vida, a criança passa a desenvolver melhor controle pélvico. Nesta posição
ela realiza o balanceio, fortalecendo ainda mais os músculos abdominais. A criança eleva a
cabeça e estende os membros superiores, trabalhando mais os músculos peitorais. Nesta etapa
a cabeça encontra-se com os movimentos mais livres em função da reação óptica de
retificação (BOBATH, 1997).
2.2.2 DECÚBITO VENTRAL
Durante o primeiro mês a utilização do posicionamento em prono pela criança
melhora a liberdade dos movimentos da cabeça, para que já no segundo mês ela comece a
apresentar maior extensão de membros inferiores (enfocando os quadris) e ombros com maior
possibilidade de abdução e apoio nos antebraços (BURNS; MACDONALD, 1999).
No terceiro mês o peso do corpo desloca-se, direcionando-se para o quadril, levando a
um aumento de extensão do quadril. Auxiliando dessa forma com um maior controle de
cintura escapular e levando a um melhor controle de cabeça. Associados a esta apresentação
estão o alinhamento dos ombros e cotovelos e melhor apoio nos antebraços, levando a um
maior domínio de cintura escapular por reação labiríntica de retificação que também está mais
presente nesta fase (LEVITT, 2001).
A partir do quarto mês o apoio nos antebraços evolui e a criança consegue um apoio
sobre os cotovelos e também passa a transferir o peso de um membro superior para o outro,
melhorando o equilíbrio e a liberdade em uma das mãos. Também neste mês a cintura
escapular mostra-se mais livre e dominada, em função da reação labiríntica de retificação e da
reação óptica de retificação estarem mais presentes. A criança apresenta-se com membros
inferiores em menor abdução - pois o peso é sustentado nos quadris - e maior extensão,
melhorando o controle de cabeça e facilitando seus movimentos de elevação do chão. Ainda
no quarto mês, evidencia-se a presença do início da extensão da cintura escapular (idem).
No quinto mês é notável um maior controle de cintura escapular por apoio com
membros superiores estendidos e dissociação d os mesmos. A criança passa a rolar de
decúbito ventral para decúbito dorsal e de decúbito dorsal para decúbito lateral, isto acontece
porque o equilíbrio é mais acentuado em decúbito ventral (ECKERT, 1993).
No sexto mês o apoio nas mãos com os cotovelos em extensão é presente e associa-se
com extensão de tronco e membros superiores, maior controle em decúbito lateral, a criança
rola de decúbito dorsal para decúbito ventral, passa a apoiar-se nas mãos com os cotovelos em
extensão. A integração da reação corporal de retificação com a reação de retificação cervical
conduz ao alinhamento da cabeça em relação ao corpo e o corpo em relação à cabeça
(BOBATH; BOBATH, 1989).
Com o início da condição de sentar, o mundo da criança com desenvolvimento motor
normal rapidamente aumenta. Uma vez que ela possui um crescente aumento em idade e
muito mais energia é centrada em atividades motoras grossas, a criança precisa de um espaço
seguro para brincar (BRACCIALLI; BARAÚNA, 2002).
No período de 2 a 6 anos todos os padrões locomotores usuais estão adaptados e uma
variedade de coordenações da mão estão aprendidas. Os padrões posteriores são mais
dependentes de fatores tais como oportunidade do que os anteriores e laterais, e são mais
influenciados pela instrução e encorajamento do que pela necessidade (ECKERT, 1993).
2.2.3 SENTADO
Nas fases do terceiro ao sexto mês pode ser evidenciada a utilização deste
posicionamento, entretanto a criança apenas permanece nesta postura com apoio total, em
postura de flexão de tronco e membros inferiores, sem apresentar controle de cabeça ou
tronco inicialmente (LEVITT, 2001).
De acordo com Bobath (1997), no quinto mês é presente a disposição da criança na
posição sentada e nesta evidencia-se maior extensão de quadril, com extensão da coluna, bom
controle cefálico, flexão dos joelhos e apoio anterior.
Para Shepherd (1998), na posição sentada a criança passa a alcançar objetos a sua
frente, no sexto mês, já que se faz presente o início das reações de equilíbrio em tal postura.
Quando a criança constitui a condição de apresentar-se na postura sentada ela não tem
inicialmente o equilíbrio estático nesta postura, mas manifesta o domínios das posições prono
e supino e o devido equilíbrio nestes posicionamentos. Isto deve-se ao fato do
desenvolvimento motor normal ser um conjunto contínuo de posturas e realizações umas
dependentes das outras e do equilíbrio que é uma das propriedades necessárias para a
concretização do desenvolvimento em cada postura e ação (BOBATH, 1997).
No sétimo mês, como já referido, a criança passa a apresentar a capacidade de alterar
seu posicionamento de decúbito ventral para sentada e já na postura sentada ela apresenta uma
base de sustentação larga através de determinados posicionamentos de seus membros
inferiores e também é possível observar que ela começa a manusear objetos neste
posicionamento (LEVITT, 2001).
No oitavo mês a criança já consegue apresentar-se sentada de forma livre, com tal
liberdade para realizar todos os movimentos possíveis, já que suas reações de equilíbrio,
endireitamento e proteção anterior e lateral já se fazem presentes (OLIVEIRA, 2002).
No nono e décimo mês a reação de proteção posterior é presente e a criança passa a ter
o domínio total da posição sentada, realizando todos os movimentos possível livremente, com
controle total sobre controles de cabeça, tronco e membros superiores, bem como dos
membros inferiores (OLIVEIRA, 2002).
Figura 01: Estágios no desenvolvimento da posição sentada.
FONTE: LEVITT, Sophie, 2001.
2.3 O DESENVOLVIMENTO MOTOR DA POSIÇÃO SENTADA NA PARALISIA
CEREBRAL ESPÁSTICA
Este estudo do desenvolvimento associado à patologia vem enfocar a característica
espástica pelo fato desta ser a classificação da criança analisada no estudo de caso.
Segundo Bobath; Bobath (1989), na Paralisia Cerebral a lesão interfere na seqüência
do desenvolvimento. Os sintomas do retardo motor são seguidos, cedo ou tarde, pelo
aparecimento de padrões anormais de postura e movimento em associação com o tônus
postural anormal. Com o gradual aparecimento da atividade tônica reflexa, as atividades
extensora e flexora tornam-se mais fortes, nas posições supina e prona, respectivamente. O
lactente paralisado cerebral, de maneira geral, não desenvolve o tônus postural contra a
gravidade como acontece com a criança normal, porém desenvolve a atividade reflexa
postural anormal que, de fato, faz com que seu corpo siga a direção da gravidade.
Mesmo na vida intra-uterina o bebê não apenas coloca os dedos na boca, mas também
pressiona a parede uterina e outras partes de seu próprio corpo ao movimentar seus membros,
o que lhe proporciona um feedback tátil e proprioceptivo para a percepção corporal. Estes
movimentos também são visualizados na vida extra-uterina da criança (BOBATH, ----).
Para Mancini (2002), um bebê privado de mobilidade ou com dificuldade de se
movimentar e explorar seu corpo, ou que possa movimentar-se apenas de um modo
desordenado, apresenta muita dificuldade em desenvolver esta percepção corporal.
A evolução e a extensão com que este quadro se desenvolve depende do tipo e da
severidade do caso e do quanto o corpo está envolvido. Inicialmente, a menos que o caso seja
muito grave, a hipertonia extensora e flexora mostrar-se-á somente quando a criança é
manuseada (KUDO, 1990).
Se a atividade reflexa postural anormal é forte numa baixa idade, ou se, como
geralmente acontece, ela aumenta durante o primeiro ano, a criança não adquirirá muitas
habilidades da criança normal (BRACCIALLI; BARAÚNA, 2002).
A atividade tônica reflexa anormal interfere no desenvolvimento da reação corporal de
retificação. Como conseqüência tem-se insuficiente rotação no eixo do corpo e incapacidade
de levantar a cabeça e estender a coluna, impede de rolar da posição supina para a posição
prona (idem).
O reflexo de Moro, assim como outros reflexos primitivos, pode permanecer ativo por
algum tempo além do prazo que deveria ter desaparecido, interferindo no desenvolvimento da
reação de extensão protetora dos braços atrapalhando a aquisição da postura sentada e
manutenção do equilíbrio na mesma situação (BOBATH; BOBATH, 1989).
Com o tempo este quadro primário sofrerá alterações secundárias. O resultado é o
mascaramento do quadro primário e uma maior complexidade e individualidade dos padrões
anormais de acordo com o grau de comprometimento (SILVA, ----).
Na Paralisia Cerebral a lesão interfere na seqüência do desenvolvimento. Os sintomas
do retardo motor são seguidos, cedo ou tarde, pelo aparecimento de padrões anormais de
postura e movimento em associação com o tônus postural anormal (SOUZA; FERRARETTO,
1998).
Com o gradual aparecimento da atividade tônica reflexa, as atividades extensora e
flexora tornam-se mais fortes, nas posições supina e prona, respectivamente. O lactente
paralisado cerebral, de maneira geral, não desenvolve o tônus postural contra a gravidade
como acontece com a criança normal, porém desenvolve a atividade reflexa postural anormal
que, de fato, faz com que seu corpo siga a direção da gravidade (----, 1994).
Um bom desenvolvimento depende da boa funcionalidade dos movimentos realizados
pela criança, enquanto que esta funcionalidade é extremamente dependente dos padrões
posturais adotados, da sua estimulação e dos posicionamentos adequados ou inadequados a
que ela é submetida. Portanto, faz-se necessário compreender a instrumentária fisiológica
utilizada para a manutenção de um posicionamento adequado e as devidas formas de realizar-
se este posicionamento e torná-lo o mais funcional possível (BOBATH, ----).
Sabe-se que para que a criança adquira uma postura sentada adequada ela precisa de
um bom controle de cabeça, controle de tronco e além disso reação de proteção anterior. Estes
são fatores essenciais na verificação da postura sentada de uma criança com Paralisia
Cerebral, já que na grande maioria dos casos elas encontram-se com deficiência em todos
estes quesitos (BOBATH, 1989).
As posturas anormais na posição sentada em todos os níveis de desenvolvimento
podem ser devidas a:
a) ausência dos mecanismos posturais e presença das posturas anormais
compensatórias para a obtenção de equilíbrio;
b) presença de espasticidade;
c) tentativas de uma criança mais velha de controlar movimentos involuntários
desagregadores;
d) uso de cadeiras, mesas, carrinhos de bebê, cadeiras de rodas, de tamanho e tipo
incorretos, e posicionamento contínuo da criança em apenas uma ou mais posições
sentadas inadequadas;
e) posicionamento prolongado em sentado (acima de duas horas) na mesma cadeira,
mesmo se as posições são corrigidas;
f) inadequada inervação recíproca (BRACCIALLI; BARAÚNA, 2002).
A ausência de estabilização postural que é presente em crianças com Paralisia Cerebral
podem ser causado quando uma criança que cai para trás ou se inclina para trás conforme
escorrega do assento de sua cadeira. A estabilização do posicionamento normal tende a
realizar a manutenção dos quadris em ângulo reto com o tronco, pois a pelve e o tronco estão
estáveis. Inicialmente no desenvolvimento o tronco apresenta um aumento do arco cifótico,
com a pelve em inclinação para trás; subseqüentemente o tronco tende a ficar reto com a
pelve inclinada para a frente. É uma forma da criança com Paralisia Cerebral apresentar-se,
mas há outras posturas, que serão mencionadas (BOBATH, 1989).
O retardo no processo de estabilização postural é compensado por diversas posturas
anormais. Essas posturas tornam-se propícias para auxiliar o surgimento de deformidades.
Devido a este fato é imprescindível que todas as pessoas circundantes estejam atentas com
relação às atividades e posicionamentos que a criança apresenta durante todo o dia. As
posturas anormais que as crianças com Paralisia Cerebral utilizam podem ser:
a) flexão da cabeça e tronco sobre os quadris semi-estendidos, num posicionamento
sentado no sacro. Os membros superiores podem apresentar elevação dos ombros
e flexão dos braços conforme a criança evita cair agarrando-se a um apoio. Os
punhos podem apresentar-se como apoio, com ombros em grande rotação interna e
com cotovelos estendidos. A criança pode manter esta posição em flexão sem o
apoio das mãos, mas compensa hiperestendendo o pescoço para evitar uma queda
para frente e para olhar para cima.
b) ao inclinar-se posteriormente contra a cadeira, seus membros superiores podem ser
mantidos em abdução (para cima ao lado do corpo), com os ombros elevados,
protraídos ou retraídos. Pode apresentar também elevação dos membros superiores
anteriormente a 45 – 90o, com extensão de cotovelos e elevação dos ombros, numa
tentativa de contrabalançar a inclinação posterior ou espasmo extensor. Os pés
podem entrar em flexão plantar buscando o chão para apoio, ou, se o chão está
próximo, os artelhos fletem e os pés podem pressionar em valgo para apoio.
c) sentada em uma cama, no chão, ou cadeira bastante alta, pode aduzir e rodar
internamente os quadris semi-estendidos, com flexão ou extensão dos joelhos. Ela
pode fletir vigorosamente seus joelhos por sobre a borda da cadeira, torcendo os
membros inferiores em torno das pernas dianteiras da cadeira, para evitar a queda.
d) é comum o posicionamento “sentado em W” em crianças com Paralisia Cerebral
(principalmente diplégicos): sentada no chão com as nádegas entre os pés e as
pernas em rotação interna e flexão. Esse é o modo a criança tenta estabilizar sua
pelve e desenvolver um controle de cabeça e tronco e função da mão. Embora essa
postura seja observada em crianças sem deficiência motora, estas não a mantêm
por períodos tão freqüentes e prolongados como as crianças com Paralisia
Cerebral. Portanto, podem ocorrer deformidades dos quadris, joelhos e pés. A
posição sentada do alfaiate e a posição sentada com as pernas estendidas (long
sitting), com as pernas estendidas à frente da criança, também revelam acentuação
no arqueamento do tronco e dificuldade no uso das mãos e no alcance. É
conveniente salientar que a posição com as pernas estendidas pode ser utilizada
durante a terapia, pois auxilia no alongamento da musculatura posterior de
membros inferiores, além de ser útil no fortalecimento de abdominais e controle
de tronco. Ao contrário da posição sentada em W, que deve ser evitada.
e) algumas crianças estabilizam melhor um lado dos quadris ou tronco, e preferem
sentar-se de lado sobre uma das nádegas. Isto é mais característico de crianças
com hemiplegia (LEVITT, 2001).
2.4 POSTURA
A postura ereta do homem é hoje definida como sendo uma constante luta contra a
gravidade. Apesar desta aceitação, torna-se mais reconhecido que a postura ereta é
potencializada como a habilidade do organismo para adaptar-se à superfície de suporte sob o
aspecto da simetria e igualdade de sustentação do peso corpóreo em superfícies de contato
distintas, selecionando e adotando o alinhamento dos segmentos do corpo, adequando-os para
um eficiente desempenho da atividade visada; ainda, equilibrando e estabilizando a atitude do
corpo selecionada de acordo com a superfície de contato, bem como, ajustando e sustentando
as mudanças de posicionamento a fim de liberar de sustentação de peso as partes do corpo
necessárias na realização do movimento e garantindo um suporte sobre o qual os músculos
possam agir (STOKES, 2000).
Portanto, uma postura eficaz é aquela que permite e facilita a realização de uma
atividade já escolhida com o máximo de eficiência levando em consideração os aspectos de
custo de energia e desempenho adequados sem causar dano estruturas do sistema corporal
(MOFFAT; VICKERY, 2002).
Há, entretanto, controvérsias com relação às estratégias utilizadas na conservação de
energia e manutenção de uma postura estável e equilibrada pelo uso perspicaz do esqueleto e
dos tecidos moles em correlação com as chamadas posturas “corretas” tanto sentado quanto
em pé que são passíveis de sustentação por pequenos períodos de tempo devido ao alto
consumo de energia. Possivelmente as posturas de uso perspicaz do esqueleto e tecidos moles
danificam o sistema corpóreo, contudo o dano pode ser evitado com desconforto por
sobrepeso e estresse nos tecidos o que força uma mudança postural e conseqüente aumento de
sobrecarga na musculatura primariamente não utilizada denominada alternativa (SHEPHERD,
1998).
Logo, o desempenho eficaz depende essencialmente de uma correta utilização ativa do
gasto energético do corpo em diferentes posicionamentos, onde alguns deles condizem com
um maior e outros com menor gasto de energia (idem).
2.5 MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL NORMAL
São todos os mecanismos que o organismo utiliza para a possibilidade do
posicionamento e da manutenção deste posicionamento por determinado tempo. Este
mecanismo apresenta seus reais efetores que são as reações de endireitamento, equilíbrio e
proteção, e seus pré-requisitos para que possa haver uma adequada realização destas reações,
que são o tônus muscular, a inervação recíproca e os padrões de movimento (BOBATH, ----).
2.5.1 PRÉ-REQUISITOS DOS MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL
NORMAL
2.5.1.1 TÔNUS MUSCULAR
O tônus muscular é qualificado como a quantidade de tensão do músculo em repouso.
Clinicamente esta característica muscular é avaliada de maneira a realizar-se a movimentação
passiva que o músculo testado realiza. Em caso de uma musculatura íntegra, na verificação do
tônus muscular percebe-se uma leve resistência durante o teste. Entretanto, se há alteração de
tônus, este teste induz a percepção de aumento ou diminuição desta resistência que deveria
estar presente (SHEPHERD, 1998).
Em repouso normal é notado que as características visco-elásticas intrínsecas do
músculo que são responsáveis pela tensão nele apresentada, sendo descartados os reflexos de
estiramento muscular de tal função (BERNE, 1996).
Há presença de uma resistência no tônus normal devida à necessidade do organismo
na manutenção de posicionamentos diversos. A posição ereta relaxada por exemplo, onde
deve-se haver uma resistência muscular para manter a carga sobre o esqueleto. Logo os
músculos, por suas propriedades visco-elásticas, apresentam-se moderadamente ativos ou
ficam ativos intermitentemente, quando a oscilação do corpo excede os limites toleráveis para
tal posicionamento (LIANZA, 2001).
O feedback sensorial tem a capacidade de aprender novas tarefas e isso depende da
capacidade de adaptação plástica do SNC e da habilidade cognitiva e perceptual do indivíduo
em utilizar a informação em um contento apropriado. Por isso, o feedback apresenta
influência sobre o tônus muscular (SOUZA; FERRARETTO, 1998).
Em toda a capacidade de posicionamentos e movimentações passivas normais, em um
sistema neurologicamente intacto, podem ser notadas duas formas de respostas para tais
movimentações. Uma provê resistência forte e breve ao movimento, gerada através de
circuitos medulares que são ativados pelos aferentes do fuso muscular e do órgão tendinoso
de Golgi. A outra resposta é tônica, provê menor resistência, sendo ajustada por comandos
motores descendentes. Assim, as propriedades visco-elásticas intrínsecas dos músculos, os
comandos motores descendentes e os proprioceptores musculares (fusos musculares e órgãos
tendinosos de Golgi) atuam conjuntamente no controle do tônus muscular (EKMAN, 2000).
Apresentando estas características, o controle do tônus é totalmente dependente de
uma estrutura intacta do sistema motor e nervoso do organismo (idem).
As classificações de hipertonia e hipotonia se devem ao caráter clínico da pessoa, mas
deve-se levar em consideração a importância de se saber a proveniência da lesão, já que é
comprovado que determinadas áreas lesionadas designam uma hipotonia ou hipertonia como
qualificação do quadro clínico (UMPHRED, 1994).
2.5.1.2 INERVAÇÃO RECÍPROCA
A excitação de um grupo de músculos quase sempre está associada à inibição de outro
grupo. Ou seja, quando um músculo é excitado, ele simultaneamente inibe os músculos
antagonistas, este fenômeno é denominado inibição recíproca e o mecanismo neuronal que
causa essa relação recíproca é chamado de inervação recíproca (BOBATH, ----).
A estimulação da área próxima à linha média da formação reticular faz com que os
músculos flexores no mesmo lado do corpo se contraiam e os extensores se relaxem. A
estimulação das porções laterais da formação reticular tende a causar efeitos opostos,
excitando os músculos extensores e inibindo os flexores. E, ao mesmo tempo em que ocorre
contração em um lado do corpo, os mesmos músculos no lado oposto tendem a relaxar,
enquanto seus antagonistas se contraem. Portanto, o fenômeno da inibição recíproca está
fortemente definido na formação reticular, como o é na medula espinhal, tanto para o controle
recíproco dos pares de músculos antagonistas quanto também para o controle dos músculos
entre os dois lados do corpo (GUYTON, 1984).
A ação recíproca dos agonistas, antagonistas e sinergistas permite a boa coordenação
de padrões de postura e de movimentos (BOBATH, ----).
De acordo com Bobath (1997), a co-contração (inervação recíproca dupla) está
geralmente presente proximalmente para dar estabilidade. A inervação recíproca simples,
ocorre distalmente para permitir movimentos e ajustes posturais.
Assim, todos os graus de inervação recíproca são requisitados para um suave e
eficiente controle postural e desempenho da atividade funcional (EKMAN, 2000).
Porquanto que fornece pré-requisitos para a atividade automática e voluntária, como:
a) a fixação sinérgica proximal para permitir mobilidade distal;
b) adaptação/ajuste automático de músculos para mudanças posturais;
c) controle graduado de agonista e antagonista, ou seja, co-contração normal para
ritmo, graduação e direção de movimentos (EDWARDS, 1999).
A inibição recíproca reduz a atividade do antagonista quando o agonista está ativo,
permitindo que o agonista atue sem oposição. Quando os agonistas são recrutados
voluntariamente, os interneurônios mediadores da inibição recíproca impedem a atividade
indesejada nos antagonistas. Assim, a inibição separa os músculos em agonistas e
antagonistas. Para um controle motor eficiente, os colaterais das vias discendentes ativam os
interneurônios mediadores da inibição recíproca, ao mesmo tempo que excitam
motoneurônios inferiores selecionados (GUYTON, 1984).
De acordo com Ekman (2000), a entrada para os interneurônios participantes da
inibição recíproca é também proporcionada pelos aferentes Ia, cutâneos e articulares, em
outros interneurônios e pelos tratos córtico-espinhal, rubro-espinhal e vestíbulo-espinhal. A
inibição recíproca ocorre com entradas aferentes, além de durante os movimentos voluntários.
Por exemplo, durante reflexo de estiramento do quadríceps, os interneurônios da inibição
recíproca inibem os músculos do jarrete. Ocasionalmente, a inibição recíproca é suprimida
para permitir a co-contração dos antagonistas. Isso ocorre em pessoas com sistemas nervosos
intactos, quando elas estão ansiosas, antecipam perturbações imprevisíveis dos movimentos
ou quando estão aprendendo novos movimentos.
2.5.1.3 PADRÕES DE MOVIMENTOS
São as habilidades funcionais, como sentar, levantar e andar. Os padrões básicos de
movimento estão presentes para permitir o ajuste, a adaptação e uma variedade de
possibilidades para lidar com as diferentes influências do ambiente (BOBATH, 1997).
Os padrões básicos são moldados pelo sistema nervoso central e produzidos pelos
mecanismos de feedback e feedforward. O feedback ajusta o movimento contínuo e pelo
feedforward, o movimento é refinado, para na próxima vez que for realizado, ou seja, para
situações conhecidas, como explanado posteriormente (SOUZA; FERRARETO, 1998).
Portanto, estes padrões de movimento são mecanismos que efetuam a função de
regulação para a base da funcionalidade das posturas e atividades ou movimentos produzidos
pelo organismo, tendo seus sistemas de controle uma grande importância na realização bem
sucedida de toda e qualquer atividade de vida diária. Seus mecanismos de maior relevância
neste sistema de funções são o feedback e o feedforward (EDWARDS, 1999).
2.5.1.3.1 Feedback e feedforward
De acordo com HORAK (apud SOUZA; FERRARETO, 1998): Os processos neurais
estão organizados em torno de objetivos funcionais e comportamentais e não em torno de
padrões sensório-motores pré-determinados. Logo, pode-se definir que o controle e
organização dos centros nervosos estão distribuídos por atividades e funções específicas.
Estas atividades específicas apresentam contribuição de sistemas de regulação para seu
sucesso e através destes mecanismos é que é possível interagir o sistema motor e sensório
fazendo-os atuar como um só.
Dentro desta interação é que se fazem presentes os componentes músculo-
esqueléticos, mecanismos de adaptação, de antecipação, de retroalimentação, de sinergismo
neuro-muscular, de representação interna e sistema sensorial, controlando o desenvolvimento
postural, estabilidade e equilíbrio, mobilidade e orientação espacial, temporal e de esquema
corporal (idem).
Os dispositivos mais evidenciados para a regulação destas organizadas situações são o
mecanismo de retroalimentação sensorial ou feedback e o mecanismo de antecipação ou
feedforward (EDWARDS, 1999).
Segundo Souza e Ferrareto (1998), o mecanismo de feedback ou retroalimentação
sensorial é caracterizado pela informação sensorial que o organismo apresenta durante a
execução dos movimentos. Ou seja, a estimulação sensorial através de uma retroalimentação
dos reflexos faz com que o estímulo seja continuamente alimentado facilitando a reação
motora, influindo necessariamente na aquisição e manutenção da postura e dos movimentos.
Logicamente este mecanismo não atua isoladamente neste controle postural e de
movimento, é sabido hoje que outros sistemas como o visual, vestibular, somatossensorial
(cinestésico, tátil e proprioceptivo) também atuam nesta aquisição motora. É importante
salientar que o feedback interno é mais relevante neste estudo, já que esta retroalimentação
sensorial interna é necessária na aquisição de habilidades primárias (GUYTON, 1984).
Souza; Ferrareto (1998) afirmam que, entretanto, um outro mecanismo com efetiva
participação no controle da postura e dos movimentos é o de antecipação ou feedforward, que
caracteriza-se pela capacidade de adaptar e utilizar experiências de movimentos e de posturas
anteriormente vividas para situações ainda não experimentadas.
Para Edwards (1999), este mecanismo só é passível de uso através de habilidades já
aprendidas anteriormente, ou seja, com a prática do movimento ou postura. O aprendizado
motor é um conjunto de processos associados com prática ou experiência, levando a
mudanças relativamente permanentes na capacidade para o desempenho qualificado. O único
modo em que o aprendizado motor pode ser clinicamente observado é numa mudança na
capacidade funcional do paciente.
O feedforward é extremamente importante na aprendizagem e posterior utilização de
posicionamentos adequados para a criança portadora de Paralisia Cerebral e é por este fator de
regulação que faz-se necessário que os pais e terapeuta preparem a criança para a utilização
dos corretos posicionamentos e movimentos exigidos antes da realização de cada ato motor o
mais rápido possível (BOBATH, ----).
A integração sensório-motora dos dois sistemas (feedback e feedforward) contínua é
essencial na experiência de aprendizado e sua utilização para qualquer indivíduo, pois ao
permitir ao paciente mover-se de maneira normal, os programas efetivos podem ser retomados
adequadamente (EDWARDS, 1999).
2.5.2 EFETORES DOS MECANISMOS POSTURAIS
2.5.2.1 REAÇÕES DE ENDIREITAMENTO
As reações de retificação ou endireitamento são reações que atuam no deslocamento
do centro de gravidade do corpo para fora da sua base de apoio ou suporte. Também referem-
se à ligação da cabeça, tronco e membros entre si e com o ambiente (EDWARDS, 1999).
As reações de endireitamento são divididas em:
a) reação labiríntica de retificação: ao suspender a criança em supino, ela mantém e
inclina a cabeça contra a gravidade. Aparece entre 3 e 4 meses e não desaparece;
b) reação cervical de retificação: ao colocar-se a criança em decúbito dorsal e realizar
a rotação de sua cabeça para um lado, o corpo acompanha em bloco.;
c) reação de retificação do corpo agindo sobre o corpo;
d) reação de retificação do corpo agindo sobre a cabeça;
e) reação óptica de retificação: o controle de cabeça dependendo do objetivo visual
da criança (OLIVEIRA, 2002).
Estas são respostas automáticas, mas ativas, que mantêm a posição normal da cabeça
no espaço (face vertical, boca horizontal), mas também o alinhamento normal da cabeça e
pescoço em relação ao tronco e do tronco em relação com os membros. Esta propriedade faz-
se importante por restaurar o alinhamento normal possibilitando ao homem a característica de
rotação no eixo do corpo, entre os ombros e a pélvis. Esta característica rotatória é presente
em todos os movimentos e é importante salientar que as superfícies articulares estão
orientadas obliquamente, portanto, dependendo também do eixo de rotação (BOBATH, ----).
Nas reações de retificação a criança responde às modificações extrínsecas da posição
dos seus segmentos corporais mediante o deslocamento e alinhamento imposto aos outros
segmentos e é provável que a visão desempenhe importante papel nesta resposta por ser ponto
fundamental no alinhamento da cabeça, através da reação óptica de retificação (SHEPHERD,
1998).
De acordo com Edwards (1999), estas reações são necessárias no alinhamento corporal
e na adequada apropriação do corpo para a realização de uma determinada tarefa ou para a
colocação e manutenção de um postura. Logo, as reações de endireitamento são observadas
em praticamente todas as seqüências de movimento, tais como rolar, sentar a partir da posição
deitada e girar na posição em pé.
O alinhamento entre tronco e membros é observado no comportamento humano
quando estabelece-se a reação de colocação do membro superior e da mão, ou seja, quando a
criança coloca a palma da mão para procurar apoio. Este alinhamento também é uma reação
de endireitamento onde os membros e o tronco respondem apropriadamente para manter um
posicionamento após o apoio e mesmo para alterar tal postura após este apoio (BOBATH, --).
É conveniente esclarecer que durante grandes períodos de movimentos e posturas
geralmente é aparente a presença de assimetria corporal, mas apesar disto as reações de
endireitamento são presentes (BASS, 2002).
A reação cervical de retificação e manutenção da posição normal da cabeça no espaço
estabelece ao homem importante característica para seu desenvolvimento físico.
Aproximadamente a partir dos seis meses a criança apresente um bom controle de cabeça e
mantém sua posição de face vertical e boca horizontal. Este posicionamento é automático para
qualquer situação a partir do momento em que é adquirido, mas é evidente que é realizado de
maneira ativa, ou seja, é uma reação de comportamento aprendido pelo organismo que
caracteriza-se por auxílio do feedback e feedforward do organismo (----, 1994).
2.5.2.2 REAÇÕES DE EQUILÍBRIO
As reações de equilíbrio mantêm e recuperam o balance corpóreo (que é formado pelas
reações de equilíbrio, endireitamento e proteção) durante a realização das atividades diárias e
podem resultar somente em mudanças de tônus muscular, mas no caso de grandes
deslocamentos são vistos como movimentos opostos para retornar o centro de gravidade e
alinhamento para o posicionamento inicial (BOBATH, 1997).
Este mecanismo controlador desenvolve-se após o aprendizado da postura em que se
requer este equilíbrio. Por exemplo, a criança adquire a postura sentada, mas ainda não possui
o equilíbrio em tal posicionamento, apenas após algum tempo de treinamento de seu
equilíbrio que ela vem a conquistá-lo. Isto ocorre nas diversas posturas que aprendem-se e
adotam-se durante o desenvolvimento motor normal (BOBATH; BOBATH, 1989).
É importante enfatizar que apenas após a conquista de um posicionamento mais
primitivo é que se faz possível a conquista de um outro posicionamento menos primitivo e o
equilíbrio acompanha este desenvolvimento. Ou seja, para que uma criança consiga o
equilíbrio na postura sentada ela precisa conquistar tal postura e para que ela consiga
apresentar-se em tal postura, mesmo antes de conquistar o equilíbrio sentada, ela necessita
previamente ter conquistado um bom equilíbrio nas posturas em prono e supino por exemplo
(ECKERT, 1993).
Edwards (1999) diz que o equilíbrio é um dos principais mecanismos que o organismo
humano utiliza para a manutenção postural em diferentes posicionamentos e é baseado em
ajustes posturais. É evidentemente estabelecido pelo controle contra a ação da gravidade e
esta atividade é possibilitada pela ação da formação reticular e principalmente dos núcleos
vestibulares, bem como dos mecanismos proprioceptores e da percepção consciente do
equilíbrio, além de ser ajustado pela ação do cerebelo.
Os mecanismos de estabelecimento do equilíbrio obtidos pelas funções dos núcleos
vestibulares (localizados proximamente à junção do bulbo com a ponte) ocorrem em íntima
associação com a formação reticular e estes são intrinsecamente excitáveis, mas esta
excitabilidade é em geral controlada por impulsos inibitórios oriundos principalmente dos
núcleos da base e também do córtex cerebral. Também o cerebelo atua na apropriada
manutenção do equilíbrio (GUYTON, 1984).
A ação inibitória dos núcleos da base tem também importante função no controle do
tônus normal, sendo que quando se caracteriza lesão ou perda completa da ação dos núcleos
da base e do córtex (inibidores das funções vestibulares e da formação reticular) a resposta
hipertônica é identificada. A hipertonia por sua vez caracteriza uma ação muscular global de
caráter espástico causando uma desordem de movimento, sendo esta a característica escolhida
para este estudo dentro do quadro clínico da criança com Paralisia Cerebral (EKMAN, 2000).
Por outro lado, ao apresentar-se um quadro de hipotonia, determinada por uma
flacidez globalizada, presume-se a ocorrência de uma lesão em um nível prontamente abaixo
dos núcleos vestibulares, sendo que a perda dos impulsos motores normalmente transmitidos
da formação reticular e pelos núcleos vestibulares para a medula espinhal é evidenciada pela
ausência de excitabilidade muscular. Este quadro de hipotonia é caracterizado por extrema
deficiência no equilíbrio (idem).
O equilíbrio é basicamente controlado pela ação sensorial do aparelho vestibular, que
é composto por um labirinto ósseo, contendo um labirinto membranoso, que constitui a parte
funcional do aparelho (BOBATH, ----).
Segundo Guyton (1984), o labirinto membranoso é constituído principalmente pelo
ducto coclear, três canais semicirculares, utrículo e sáculo. O ducto coclear não apresenta
função na manutenção do equilíbrio, entretanto o utrículo e o sáculo (que são duas grandes
câmaras dentro do labirinto membranoso) e os canais semicirculares desempenham a
importante função de órgão sensorial para o controle do equilíbrio humano.
Localizada na parede tanto do sáculo quanto do utrículo há uma pequena área com
pouco mais de 2 mm de diâmetro denominada mácula. Cada mácula é uma área sensorial para
detecção da orientação da cabeça em relação à direção da força gravitacional ou outras forças
aceleratórias. Cada mácula está envolta por uma camada gelatinosa na qual estão embebidos
vários pequenos cristais de carbonato de cálcio chamados de otocônios. Também na mácula
existem milhares de células ciliadas que projetam os cílios para dentro da camada gelatinosa e
são estas células ciliadas que fazem sinapse com os axônios sensoriais do nervo vestibular,
enviando determinadas informações sobre a condição do equilíbrio corporal e têm como
resposta a ação dos núcleos vestibulares (idem).
Mesmo em repouso têm-se as ações presentes destas células ciliadas no envio das
informações necessárias para a manutenção do equilíbrio para os núcleos vestibulares. O
simples fato de uma inclinação de um cílio para um lado determina aumento acentuado dos
impulsos originados nos nervos vestibulares ligados a esta célula, prontamente a inclinação
dos outros cílios para o lado oposto diminui e muitas vezes abole os impulsos originados.
Logo, quando se faz alterar a orientação da cabeça no espaço encurvam-se os cílios
transmitindo impulsos apropriados ao encéfalo para controlar o equilíbrio (BERNE, 1996).
O fato de ocorrer um padrão diferente de excitação na mácula para cada posição da
cabeça que determina a informação enviada ao encéfalo sobre a orientação da mesma. Esta
orientação, por sua vez, determina o equilíbrio necessário para todo o corpo, a partir do
momento em que o estímulo sensório faz com que os sistemas motores vestibular, cerebelar e
reticular excitem reflexamente os músculos apropriados para manter o equilíbrio adequado
(GUYTON, 1984).
O aparelho vestibular detecta a orientação e movimento apenas da cabeça. Portanto, é
essencial que os centros nervosos também recebam informações apropriadas em relação à
orientação da cabeça com respeito ao corpo, como também a orientação das diferentes partes
do corpo entre si. Esta informação é transmitida dos proprioceptores do pescoço e do corpo
diretamente aos núcleos vestibular e reticular do tronco cerebral e também indiretamente
através do cerebelo (BERNE, 1996).
De acordo com Guyton (1984), o cerebelo funciona no controle motor apenas em
associação com atividades motoras iniciadas em outro ponto do sistema nervoso. No
desempenho do cerebelo no controle dos movimentos posturais e de equilíbrio as atividades
da medula espinhal e a porção inferior do tronco cerebral estão intimamente associadas.
O equilíbrio é muito mais perturbado durante o desempenho dos movimentos rápidos
que durante a parada. Isso sugere que o cerebelo é importante especialmente no controle do
equilíbrio entre as contrações dos músculos agonistas e antagonistas, durante as rápidas
alterações de postura corporal, ditadas pelos aparelhos vestibulares (BASS, 2002).
Devido ao fato das transmissões dos estímulos de posicionamentos adotados pelo
corpo ao cérebro serem especialmente lentas em relação ao funcionamento do sistema
espinocerebelar para tal função durante a realização de movimentos rápidos, o cerebelo é
utilizado para reconhecer com precedência a rapidez e a direção em que determinada parte do
corpo está se movimentando e, em seguida, prever, a partir da informação recebida, onde as
partes do corpo devem estar em cada ocasião (GUYTON, 1984).
É através de abundantes vias sensoriais partindo das áreas somática do corpo,
especialmente dos músculos, articulações e superfícies cutâneas, que o circuito neuronal do
cerebelo é formado e posteriormente é conectado ao tronco cerebral (BERNE, 1996).
O equilíbrio também depende da ação proprioceptiva dos receptores especiais
existentes nos músculos e tendões para sua manutenção, os fusos musculares e órgãos
tendinosos de Golgi. Os fusos musculares estão ligados às fibras musculares intrafusais
(unidades não contráteis) e detectam alterações no comprimento das fibras musculares e a
velocidade dessa mudança no comprimento. Os órgãos tendinosos de Golgi, por sua vez,
apresentam-se dentro dos tendões musculares e imediatamente adiante de suas inserções nas
fibras musculares e detectam a tensão aplicada ao tendão muscular durante a contração ou o
estiramento do músculo (BASS, 2002).
A ação destes receptores é que transmitirá as informações necessárias para a medula, o
cerebelo e até mesmo para o córtex cerebral ajudando todas essas porções do sistema nervoso
a realizarem as suas funções para controlar a contração muscular e consequentemente a
manutenção do equilíbrio (GUYTON, 1984).
A mais importante informação proprioceptiva necessária para a manutenção do
equilíbrio é aquela oriunda dos receptores articulares do pescoço, e que indicam ao sistema
nervoso a orientação da cabeça em relação ao corpo (BASS, 2002).
A informação proprioceptiva de outras partes do corpo além do pescoço também é
necessária para a manutenção do equilíbrio porque ajustes apropriados no equilíbrio devem
ser feitos sempre que o corpo é angulado ao nível do tórax ou abdome, ou em qualquer outro
local. É provável que todas estas informações sejam somadas algebricamente no cerebelo,
núcleo vestibular e na substância reticular do tronco cerebral, determinando ajustes adequados
nos músculos posturais (idem).
Também são importantes na manutenção do equilíbrio os vários tipos de sensações
exteroceptivas. Estas sensações podem ser explicadas pelas sensações da distribuição do peso
corporal sobre cada um dos pés ou a mudança de inclinação corporal enquanto a pessoa está
correndo, por exemplo (BERNE, 1996).
Acredita-se que um centro cortical para a percepção consciente do estado de equilíbrio
esteja localizado nas porções mais baixas do lobo parietal, oposta à área cortical primária para
a audição. É provável que as sensações do aparelho vestibular, dos proprioceptores cervicais e
da maioria dos outros proprioceptores inicialmente se integrem nos centros do equilíbrio do
tronco encefálico antes de serem transmitidas ao córtex cerebral, mas é sabido que o centro da
percepção consciente do estado de equilíbrio também influi em muito na manutenção deste
equilíbrio (EKMAN, 2000).
De acordo com Guyton (1984), os impulsos das áreas cerebelares costumam também
ser integrados no sentido subconsciente do equilíbrio pelos núcleos vestibulares e reticulares,
mesmo antes que a informação sobre o equilíbrio seja enviada ao córtex cerebral.
2.5.2.3 REAÇÕES DE PROTEÇÃO
De acordo com Edwards (1999), essas reações são ativadas quando o centro de
gravidade é deslocado para fora da base de suporte e as reações de retificação e equilíbrio são
incapazes de recuperar a estabilidade. Essas reações de proteção incluem caminhar na direção
do deslocamento e a reação de pára-quedas, de colocar as mãos para proteger o rosto quando
cair.
As reações de proteção servem como suporte para impedir ou diminuir a incidência de
quedas e de choques mecânicos que a criança venha a sofrer quando o centro de gravidade é
muito deslocado para que as reações de endireitamento e equilíbrio atuem de maneira
adequada e também quando a velocidade de deslocamento é demasiadamente alta para que as
reações de equilíbrio surjam (BOBATH, ----).
É notório que no desenvolvimento motor normal estas reações apresentem-se
adaptadas às atividades da criança e ocorrem de maneira a se sobrepor, mas didaticamente é
notado que na postura sentada a reação de proteção anterior é evidenciada primeiramente,
logo após visualiza-se a reação de proteção lateral e por último a reação de proteção posterior.
Assim também ocorre com as reações de proteção na postura em pé (EDWARDS, 1999).
2.6 MECANISMO DE CONTROLE POSTURAL NA PARALISIA CEREBRAL
ESPÁSTICA
A paralisia como forma de encefalopatia crônica não evolutiva na qual predominam os
distúrbios da motricidade, pode apresentar as seguintes características: espasticidade, atetose,
ataxia ou forma mista, de acordo com cada quadro clínico. Mas neste trabalho a ênfase é dada
na Paralisia Cerebral com espasticidade (BOBATH, 1989).
Todas estas características são dependentes dos sistemas de controle dos mecanismos
posturais que são as reações de equilíbrio, as reações de endireitamento e as reações de
proteção. Logo, estes mecanismos de controle são fatalmente dependentes da funcionalidade
de certos dispositivos reguladores que são o tônus muscular, os padrões de movimento e a
atividade de inervação recíproca (BOBATH, ----).
As lesões cerebrais de caráter persistente e não progressivo tendem a acarretar
alterações diversas nos mecanismos básicos de controle da postura, influenciando desde os
pré-requisitos destes mecanismos até mesmo seus efetores globais. Onde verificam-se
alterações de tônus muscular, na percepção e padrões de movimentos, na inervação recíproca,
nas reações de endireitamento, nas reações de equilíbrio e nas reações de proteção da criança
(GIANNI, 2000).
2.6.1 ALTERAÇÕES NOS PRÉ-REQUISITOS E EFETORES DOS
MECANISMOS DE CONTROLE POSTURAL
Geralmente os pré-requisitos necessários para um bom controle postural apresentam-
se de maneira alterada, em igualdade com as características que controlam os mecanismos
posturais. Estas caracterizam as necessidades mais primordiais para uma boa manutenção
postural. Por este fato são comuns prioridades nos tratamentos motores das crianças com
Paralisia Cerebral (SCHWARTZMAN, 1993).
Como o tônus muscular faz parte dos pré-requisitos para um mecanismo de controle
postural normal, a criança com Paralisia Cerebral terá dificuldades neste ponto (SHEPHERD,
1998).
O espástico pode ter um aumento do padrão de espasticidade quando ocorre uma
mudança de posição ou de alinhamento de partes do corpo. A criança não permanece
adequadamente em uma superfície de apoio e os movimentos são lentos e com falta de
variedade (GIANNI, 2000).
O caráter hipotônico faz com que a criança apresente pouca ou nenhuma resistência ao
movimento. A criança fica totalmente apoiada na superfície de apoio e apresenta dificuldade
em manter uma posição antigravitacional (EKMAN, 2000).
Com relação à inervação recíproca, observa-se também alterações no quadro de
Paralisia Cerebral. As crianças com espasticidade, possuem grande estabilidade, ou seja,
apresentam grandes fixações que acabam por ocasionar importantes dificuldades e
diminuições dos movimentos (BOBATH, 1997).
A criança com Paralisia Cerebral espástica pode ter um tronco hipotônico, mas com
fixação inadequada de cintura pélvica e escapular (BOBATH, ----).
Os ajustes posturais normais dependem da sensação de movimento e de posturas
normais, o que não ocorre com a criança com Paralisia Cerebral, se não houver uma
intervenção terapêutica que leva a sensações de movimentos e posturas mais próximas do
normal (BOBATH, 1997).
Quando a criança vai tendo uma maior confiança nas mudanças posturais e de
movimento de acordo com as experiências e maturação das mesmas, ela vai criando maior
confiança. Esta é uma dificuldade da criança com Paralisia Cerebral, que quando portadora de
espasticidade apresenta uma variedade limitada de padrões de movimento
(SCHWARTZMAN, 1993).
Em crianças com Paralisia Cerebral normalmente há presença de deficiências a nível
de reações de endireitamento e estas são comumente associadas a dificuldades de equilíbrio e
proteção. A assimetria imposta pelo movimento anormal e por esta falha nas reações de
endireitamento originam deficiências no realinhamento dos segmentos do corpo na conclusão
dos movimentos e posicionamentos fazendo com que estes estejam prejudicados (BOBATH,
1989).
As reações de endireitamento normais levam ao controle de cabeça e de tronco, para
alinhamento, rotação sobre o eixo do corpo além de ajuste e orientação posturais, tendo como
base a visão. Assim pode-se entender a dificuldade das crianças em relação as reações de
endireitamento, pela alteração de tônus, inervação recíproca e de padrões de movimento, pois
ela não terá a vivência necessária de um desenvolvimento motor normal, que traz a evolução
das reações de endireitamento (BOBATH, 1997).
As reações de equilíbrio são adquiridas no desenvolvimento motor normal somente
após a criança adquirir a postura na qual ela irá desenvolver este equilíbrio. Como a aquisição
das posturas na criança com Paralisia Cerebral apresenta-se dificultada, também a aquisição
do equilíbrio é dificultada (BOBATH, 1997).
Se a criança não tem reações de retificação adequadas, também não apresentará
reações de equilíbrio convenientes (EDWARDS, 1999).
Como mudanças do centro de gravidade podem levar a simples alteração de tônus
muscular em uma criança normal, haverá esta dificuldade também em crianças com
espasticidade, além da associação de movimentos contrários a grandes deslocamentos
(BOBATH; BOBATH, 1989).
Na maioria das crianças com Paralisia Cerebral, as reações de proteção são não
confiáveis e insuficientes. As crianças com caráter espástico podem ter algumas reações de
endireitamento e equilíbrio, mas terão dificuldades em utilizar os membros superiores para
executar tais reações (BOBATH, 1997).
Como as reações de proteção levam a ligação das reações de equilíbrio e
endireitamento e estes estão deficientes na Paralisia Cerebral espástica, haverá uma alteração
importante no balance (LEVITT, 2001).
É importante salientar que o tratamento fisioterapêutico pode melhorar e ajustar o
balance (reações de endireitamento, equilíbrio e proteção), efetuando assim uma melhora nos
padrões posturais e consequentemente funcionais da criança (KUDO, 1990).
2.7 ORIENTAÇÕES DOMICILIARES
Ao se realizar um tratamento fisioterapêutico de uma criança com Paralisia Cerebral o
manuseio torna-se peça fundamental dentro de toda a gama de soluções necessárias para a
larga série de problemas que o paciente apresenta. É a partir do momento em que se identifica
que o maior período de permanência do paciente é em sua residência que se observa o quanto
é importante o cooperativismo dos pais no auxílio do manuseio dando à criança maiores
oportunidades para o desenvolvimento de suas atividades e capacidades independentemente
de suas limitações (LEVITT, 2001).
A faixa etária de zero a cinco anos de idade é concernente com o período em que a
criança é manuseada e ensinada principalmente pelos seus pais. Portanto, uma limitação nos
conhecimentos e orientações desprovendo os pais de um manuseio e posicionamento
benéficos à criança com Paralisia Cerebral acarreta maiores dificuldades na evolução positiva
do tratamento e pode até mesmo implicar em complicações posteriores do quadro clínico do
paciente, principalmente envolvendo posicionamentos inadequados para o comportamento
funcional da criança (FINNIE, 2001).
A variabilidade de alterações possíveis nos quadros de Paralisia Cerebral leva a crer
que para cada paciente existe uma série de observações particulares, que justificam a
importância em orientar os pais para uma análise mais crítica do quadro clínico de seu filho.
A partir do momento em que estes agrupam maiores conhecimentos sobre seus filhos torna-se
mais fácil orientar conhecimentos de manuseio adequados e aplicar estes conhecimentos em
casa (idem).
As habilidades manuais dos pais também denotam uma variabilidade de situações, já
que cada pessoa pode apresentar maior ou menor facilidade de manuseio. Há de se levar em
conta este fato sempre que se realizar uma orientação, buscando adaptar à pessoa a melhor
maneira desta realizar o manuseio e aprimorar posicionamentos além dos já adaptados e
aplicados pelo responsável até o presente momento (LEVITT, 2001).
Para Finnie (2001), é de suma importância também a aceitabilidade e o
relacionamento entre os pais e o orientador, sendo este ponto mais evidenciado no primeiro
encontro entre pais e terapeuta. Nesta situação é preciso que os pais revelem quais os
principais problemas encontrados no cotidiano da criança e é necessário que o terapeuta teste
as habilidades e instabilidades do paciente isoladamente seja qual for a independência que
tenha alcançado. Só então deve-se planejar o tratamento e o atendimento caseiro para o futuro
imediato.
Cabe ainda ao terapeuta explanar aos pais como é a realização de cada manuseio passo
a passo, quais os objetivos e estágios a seguir do tratamento, ensinando como os pais podem
auxiliar na evolução estágio por estágio do paciente em concomitância com o tratamento
fisioterapêutico (LEVITT, 2001).
Marques; Oliveira (1998) salientam que é importante sempre acrescer aos pais quanto
a necessidade de relacionar as orientações ao dia-a-dia da criança, já que este trabalho vem
propor justamente a necessidade de um acompanhamento diário e por isso a importância do
responsável que se apresenta no maior período de convivência com a criança compreender
que sua função no tratamento não é como uma sessão de meia hora diária e sim um
acompanhamento integral.
De acordo com Levitt (2001:49):
as mães ficam tanto física quanto emocionalmente exaustas com os cuidados com suas
crianças portadoras de deficiência, o resto da família e possivelmente seu trabalho
profissional. Por conta disso, muitos terapeutas também dividem seus programas com pais e
outros adultos da família da criança. Eles não apenas são uma equipe pronta, como sua
participação os ajuda a sentirem-se úteis para a criança com incapacidade. 1
O terapeuta deve ser observativo e tentar aprender quais são as esperanças e
expectativas da criança e seus pais e o que eles já sabem e podem fazer. Isto facilita a busca
na perícia técnica dos elementos para um programa mais relevante (idem).
O respeito e confiança dados àquilo que os pais e a criança já compreendem e
conseguem fazer desenvolvem sua segurança. Relações mais positivas se desenvolvem entre
os pais, a criança e o terapeuta com este aumento de segurança em si mesmo e há mais
motivação conforme eles respondem positivamente ao terapeuta que leva em consideração
seus desejos e idéias para resolver alguns de seus problemas (FINNIE, 2001).
Há de levar-se em conta que a criança com Paralisia Cerebral não é somente limitada
nos movimentos que são estereotipados, mas é também limitada em suas reações e respostas
ao serem movidas. Logo o trabalho, principalmente com criança com Paralisia Cerebral de
característica espástica, evidencia um grau de dependência em diversas atividades além de
dificuldades extras na tentativa de mover e ajustar a criança a algumas mudanças nos
movimentos, de acordo com o grau de acometimento. A criança espástica pode apresentar-se
em maior grau de padrão patológico se não for manuseada de forma adequada (idem).
Segundo Levitt (2001), evidencia-se então o quanto é importante que os pais também
tenham esta noção de dependência, mas que tentem estimular seus filhos a realizarem
determinadas funções que eles mesmos são capazes de perceber que eles são capazes de fazer.
Também é importante, através do contato estabelecido com o terapeuta, que os pais obtenham
o conhecimento dos melhores posicionamentos para que eles mesmos consigam efetuar de
maneira mais funcional as atividades de que seus filhos são dependentes.
O direcionamento das orientações deve ser feito de modo a atingir as maiores
dificuldades dos pais e da criança no contingente funcionalidade. Portanto, cada criança
apresenta suas particularidades quanto às orientações a serem prestadas (idem).
De acordo com Finnie (2001), o conhecimento do local de habitação e situação sócio-
econômica da família em questão deve ser levado em consideração para se realizarem
orientações domiciliares, já que todos os utilitários e acessos da criança e dos pais são
importantes na estimulação, posicionamento e funcionalidade das atividades realizadas
diariamente.
É importante também estabelecer o nível de conhecimento dos pais previamente sobre
as orientações a serem prestadas, para que se possa instigar nestes familiares a vontade de
aprender a posicionar de melhor maneira seu filho e, ao mesmo tempo, identificar quais são as
principais falhas nos posicionamentos utilizados anteriormente (OLIVEIRA; CORDANI,
2002).
3. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura sobre a Paralisia Cerebral (PC), enfocando
principalmente a característica espástica. Abordaram-se ainda os temas sobre
Desenvolvimento Motor Normal e Desenvolvimento Motor Anormal decorrente da patologia
estudada, ambos até a posição sentada. Foram estudados ainda a Postura, os Mecanismos de
Controle Postural e por fim as maneiras a realizar o mais adequadamente possível as
Orientações Domiciliares.
Através de visitas domiciliares foram executadas a avaliação física e dos
posicionamentos comumente adotados, bem como a avaliação funcional da criança (pela
avaliação no -Anexo 01), as orientações prestadas à mãe e a reavaliação da criança após a
utilização dos conhecimentos orientados para a mãe, avaliando os resultados alcançados.
O registro dos dados foi realizado através de fotografias feitas a partir dos
posicionamentos utilizados para a criança pela mãe anteriormente às orientações, bem como
após as mesmas para evidenciar o manuseio da mãe. Também foram feitas fotografias após o
período de utilização das posições orientadas.
O cadastro dos mobiliários da residência da criança em questão foi realizado e
analisado a partir de uma visita domiciliar e observação de posicionamentos (Anexo 02).
A partir dos dados utilizados chegou-se às conclusões deste trabalho.
alguns tipos de alimentos sólidos (como carnes), retira o alimento do talher com os dentes
tendo dificuldades para fechar os lábios e sua mastigação e deglutição são lentas.
Quanto ao posicionamento do alimentador, este posiciona-se ao lado da criança, sendo
que a colher é posicionada perpendicularmente a face da criança. O movimento realizado é de
cima para baixo, sendo que uma das orientações foi justamente para que a mãe busque não
tentar realizar tal movimento como será abordado na sessão das orientações prestadas.
Quanto ao posicionamento da criança, esta é colocada de maneira a ficar sentada na
cadeira adaptada, no colo da mãe ou no sofá.
Observa-se que quando colocada no colo da mãe, a criança apresenta flexão de
membros inferiores, inclinação do tronco posteriormente, extensão da cabeça e membros
superiores em padrão flexor apoiados anteriormente sobre o corpo. Este posicionamento dos
membros superiores sobre o corpo da criança deve-se ao fato de que a mãe impede a abdução
dos ombros, compensando com seu próprio posicionamento (inclinando-se), como demonstra
a Fig. 06.
Figura 06: A mãe inclina-se para impedir padrão de membros superiores da criança durante a alimentação. Ela compensa sua postura para auxiliar o posicionamento de sua mão que mantém a abdução de membros superiores. Ainda é observado que os membros superiores da criança permanecem em padrão flexor e que a cabeça da criança apresenta indubitável extensão.
FONTE: do autor.
Ao realizar a alimentação na cadeira adaptada, a mãe posiciona-se ao lado da criança e
não procura apoiar a cabeça da criança para facilitar a alimentação. Neste posicionamento
nota-se o aumento do padrão de membro superior ao colocá-lo sobre o apoio lateral da
cadeira, como demonstrado na Fig. 07.
Figura 07: Sentado na cadeira adaptada para alimentação. Posicionamento do membro superior inadequado, estimulando a elevação dos ombros e uma maior fixação da cintura escapular.
FONTE: do autor.
Quando posicionado em supino no sofá, a criança permanece com grande flexão de
membros inferiores e superiores, exacerbado com abdução de ombros. É visível que apresenta
maior dificuldade para deglutir e seu posicionamento facilita a ocorrência de complicações
como aspiração do conteúdo alimentar. (Fig. 08)
Figura 08: A mãe utiliza-se da posição supina para a alimentação da criança, aumentando padrões patológicos e complicações.
FONTE: do autor.
Na tentativa de alcance de objetos, como um brinquedo, a criança apresenta grande
aumento o tônus muscular devido ao descontrole da inervação recíproca, o que dificulta ainda
mais a realização e a independência destes atos.
Portanto, ao tentar associar movimentos de alcance, pinça e garra o infante I. R. M.
tem também sua espasticidade aumentada. Seu cotovelo não é passível de extensão total e
seus dedos fletem-se impedindo tais movimentos, exemplificado na Fig. 09.
Figura 09: Movimentos de garra e pinça inadequados. Ao tentar alcançar objetos no posicionamento sentado, a criança apresentou aumento da espasticidade e, por este motivo, não conseguiu estender completamente o cotovelo e ainda fletiu os dedos ao realizar os movimentos de garra ou pinça.
FONTE: do autor.
Para ministrar líquidos a mãe normalmente posiciona a criança sentada na cadeira
adaptada ou sobre seu colo. Comumente utiliza-se da colher para esta atividade, portanto
nesta situação a criança apresenta-se como no posicionamento para consistência pastosa ou
sólida (Fig. 10)
Figura 10: Posicionamento na cadeira utilizado para ministrar líquido com a colher. A criança apresenta estimulado seu padrão patológico de membro superior com o posicionamento do mesmo sobre o apoio da cadeira. Não há apoio para controle ou auxílio para percepção de linha média da cabeça.
FONTE: do autor.
Quando a mãe utiliza-se do copo para ministrar os líquidos na cadeira adaptada, esta é
inclinada posteriormente e a mãe não posiciona-se no nível da criança, apenas inclina
anteriormente seu corpo. Também apoia com sua mão a cabeça da criança que permanece
retilínea com auxílio dos apoios da cadeira. (Fig. 11)
Os membros inferiores tendem à rotação externa e os pés não permanecem apoiados
na cadeira. Também os membros superiores acentuam seu padrão flexor, evidenciado na Fig.
11.
Figura 11: posicionamento da mãe e da criança ao ministrar líquidos através do uso do copo.
FONTE: do autor
4.3.2 COMUNICAÇÃO
A criança responde a estímulos sonoros, muitas vezes através de gestos com os
membros superiores ou expressões faciais, como sorrir ou através do olhar. Também utiliza-se
de sons como o balbuciar, apesar de não ser capaz de verbalizar, falar frases ou cantar.
A mãe utiliza-se de posicionamento em pé para comunicar-se com a criança quando
esta se encontra na cadeira adaptada. Nota-se que a criança despende grande esforço para
compreender a origem do estímulo sonoro e não visualiza os movimentos realizados pela mãe
para falar.
4.3.3 Carregar
Ao carregar a criança a mãe mantém suas pernas em extensão, com apoio apenas em
glúteos, sem apoio de tronco, com padrão flexor dos membros superiores, limitando o campo
visual da criança mantendo sua cabeça apoiada sobre o ombro da mãe. (Fig. 12)
Ainda, a mãe refere que há momentos em que ocorrem choques mecânicos entre a
cabeça da criança e seu rosto devido ao posicionamento adotado.
Este posicionamento facilita os padrões patológicos da criança e não estabiliza o
tronco possibilitando oscilações e maior instabilidade do mesmo, bem como, diminui a
segurança da criança ao ser carregada. (Fig. 12)
Os membros inferiores têm aumento de seu tônus levando a posicionamentos como o
cruzar das pernas em extensão, o que influencia negativamente um posterior posicionamento
sentado da criança. (Fig. 12)
Figura 12: Posicionamento que a mãe utiliza para carregar a criança.
FONTE: do autor.
4.4 CADASTRAMENTO DOS MOBILIÁRIOS UTILIZADOS PELA CRIANÇA NO
POSICIONAMENTO SENTADO
Os mobiliários mais utilizados pela criança ou pela mãe na realização das atividade de
que a criança é dependente são: cadeira adaptada e sofá.
Foi orientado, como será descrito posteriormente nas orientação domiciliares
prestadas, que a criança utilize todas as adaptações possíveis da cadeira, como inclinação e
manutenção do apoio podal em nível adequado.
No sofá, as orientações enfocaram mais o posicionamento do filho em relação à mãe,
devido ao fato de que esta utiliza seu colo para a maioria das funções em tal mobiliário.
A criança não permaneceu sentada no sofá isoladamente ou com apoio de almofadas,
devido a este fato foi delegado que posteriormente esta seria uma orientação útil na
continuação do acompanhamento prestado, mas que no momento o número de informações
para a mãe já era demasiadamente grande para se englobar outro posicionamento.
Os mobiliários foram cadastrados no Anexo 02.
5. ORIENTAÇÕES DOMICILIARES PRESTADAS
As orientações prestadas no dia 06 de Novembro de 2002 basearam-se na avaliação
realizada no dia 24 de Outubro de 2002. No dia 21 de Fevereiro de 2003 foi realizada a
reavaliação e a última visita à residência de I. R. M., onde a mãe demonstrou a maneira como
estava aplicando as orientações prestadas. Ela foi muito colaborativa em todas as visitas e a
criança apresentou-se um pouco irritada na visita em que foram realizadas as orientações.
Não foi prestado número excessivo de orientações devido ao fato de que a mãe
necessita de um dado período para conseguir aprender e memorizar as orientações realizadas.
Ao total foram sete orientações de posicionamentos sentados mais adequados para a
realização de todas as atividades funcionais escolhidas pela prioridade da mãe e da criança.
A orientação foi realizada inicialmente quanto ao posicionamento na cadeira adaptada,
sem visar uma função, para que a mãe, ao colocar seu filho na cadeira para qualquer
atividade, consiga adaptá-lo da maneira mais adequada, evitando o padrão patológico dos
membros superiores e melhorando o apoio plantar no apoio podal da cadeira. (Fig. 13)
Figura 13: Criança posicionada de maneira mais adequada. Evitando a abdução dos membros superiores sobre os apoios da cadeira e melhorando o apoio plantar.
FONTE: do autor.
Foram realizadas orientações para melhor posicionar a cabeça da criança, evitando a
rotação da mesma, mas ao mesmo tempo incentivando que a criança consiga observar todo o
ambiente circundante com a cabeça em um posicionamento vertical e livre, apesar da
utilização do apoio que a cadeira oferta.
A cadeira apresenta uma adaptação para que os membros inferiores não permaneçam
aduzidos. Entretanto, a mãe o posicionava de maneira que a criança ficava com seus membros
inferiores em leve rotação externa, o que aumentava as chances de um posicionamento eqüino
nos pés. Portanto foi orientado um posicionamento de maior abdução para que os membros
inferiores permanecessem em posição neutra, facilitando o apoio plantar com dorsiflexão
adequada nos dois pés.
Foi analisado que o apoio podal neste posicionamento estava em nível abaixo do
adequado. Isto facilitava a flexão plantar e consequentemente o pé com deformidade eqüina.
Então este foi regulado de maneira a permanecer em uma altura adequada para tal
posicionamento, como demonstra a Fig. 14.
Figura 14: Correta adequação do apoio podal da cadeira para manter os pés em dorsiflexão.
FONTE: do autor.
Foram realizadas as orientações enfocadas nos aspectos do posicionamento sentado na
cadeira adaptada e no colo da mãe, envolvendo a funcionalidade na alimentação, na
comunicação e no carregar.
5.1 ALIMENTAÇÃO
Quando posicionado no colo da mãe como verifica-se na avaliação, foi observado que
esta não mantinha a cabeça de I. R. M. perpendicular com o corpo, mas que havia certa
extensão da mesma. Logo, foi orientado para que com apoio abaixo de seu braço a mãe
conseguisse efetuar um apoio de cabeça para a criança e ao mesmo tempo desse um estímulo
com sua mão para estabelecer um controle oral, mantendo sua cabeça em posição neutra
durante a retirada do alimento da colher.
Para Walt (1994), este controle oral é necessário para que a mãe favoreça à criança
uma simetria orofaríngea e visual, favorecendo a preensão oral da criança, já que a mesma
retira o alimento da colher com os dentes.
De acordo com Aurélio; Genaro; Macedo Filho (2001), a criança, em momentos de
deglutição, deve apresentar maior liberdade de movimentos da cabeça para que se sinta
estimulada a observar o circundante. Portanto, foi orientado que a mãe apenas retire o
estímulo da sua mão, mantendo o apoio para a cabeça, facilitando esta liberdade e melhorando
a percepção postural da criança com relação a sua cabeça. (Fig. 15)
A mãe não conseguiu posicionar a colher de maneira correta, demonstrando que
necessita treinar mais estes posicionamento e função.
Figura 15: Posicionamento no colo da mãe para realizar a alimentação da maneira mais adequada possível.
FONTE: do autor.
Os membros inferiores foram posicionados de maneira a ficarem em flexão, inibindo o
padrão extensor da criança.
Na Fig. 15 é possível notar que a criança estabeleceu seu padrão de membros
superiores, o que é justificável pelo fato dela estar um pouco irritada e chorosa no momento, o
que estimulou este posicionamento dos membros superiores. Entretanto, ao adaptá-la nesta
posição e posicionar seus membros superiores sobre o corpo foi visível que ela é capaz da
manutenção de tal posicionamento, se não houver nenhum estímulo externo, como o sonoro.
A pessoa que alimenta a criança deve manter seu cotovelo elevado e se posicionar
lateralmente à mesma, evitando sentar atrás da criança.
Ao ser posicionada na cadeira adaptada, a criança manteve o posicionamento. Foi
utilizada leve inclinação desta cadeira, o que facilitou o controle de cabeça. Nesta posição, foi
orientado para que a mãe não realizasse o movimento de cima para baixo com a colher,
devido ao fato de que este deve ser realizado de levemente abaixo para perpendicular à face,
pressionando a colher na língua e retirando a colher da boca sem empurrar para cima,
facilitando a retirada do alimento da colher pela criança e estimulando sua atividade
oromotora. (Fig. 16)
Apesar de não ser visível na Fig. 16, a mãe foi orientada a manter um estímulo para
percepção de posicionamento da cabeça e controle oral da criança durante a realização desta
função.
Figura 16: Corretos posicionamentos da colher e da criança na cadeira para alimentá-la. Nota-se leve inclinação da cadeira.
FONTE: do autor.
Para ser ministrado conteúdo líquido a mãe também utilizava, geralmente, a colher.
Foi orientado para que ela utilizasse o copo, oferecendo mais estímulos sensitivos para a
criança, facilitando o ato de beber da mesma e incentivando a evolução da função.
Da mesma maneira que para a alimentação com a colher, a mãe foi posicionada com a
criança em seu colo, como verifica-se na Fig. 17 A). Sem a extensão da cabeça a criança teve
melhora na sua função oromotora.
Quando posicionada na cadeira, a mãe foi orientada a utilizar o controle oromotor,
facilitando a função da criança durante a transferência do líquido do copo para a cavidade
oral. (Fig. 17 B))
A)
B)
Figura 17: Posicionamentos orientados para realizar o beber. A) posicionamento no colo da mãe. B) posicionamento na cadeira adaptada.
FONTE: do autor.
5.2 COMUNICAÇÃO
Nesta função foi realizada a orientação de que a mãe deve procurar se comunicar com
a criança de maneira a permanecer em altura nivelada com a altura em que se encontra a
criança. Isto facilita o controle de cabeça da mesma, também melhorando a comunicação
entre as pessoas e a criança. (Fig. 18)
Figura 18: O posicionamentos da mãe na altura em que a criança se encontra facilita a comunicação.
FONTE: do autor.
5.3 CARREGAR
Esta é uma das principais funções realizadas na posição sentada. Para melhor adequar
o posicionamento no colo da mãe e facilitar a função do carregar, a criança foi posicionada de
maneira a ficar lateralmente ao corpo da mãe impedindo abdução exagerada dos membros
inferiores. A criança permaneceu na posição a apoiar seus membros superiores sobre os
ombros da mãe, mantendo liberdade de movimentação da cabeça. Seus membros inferiores
foram colocados em abdução e flexão de quadris e joelhos para inibir o padrão extensor
patológico e possíveis cruzamentos dos membros inferiores. (Fig. 19)
É necessário evidenciar que a mãe deve manter com seu membro superior livre o
apoio costal para a criança, evitando possíveis oscilações no posicionamento do tronco, como
mostra a Fig. 19.
Figura 19: Posicionamento orientado para facilitar o carregar da criança. Nota-se que a criança não manteve seu membro superior esquerdo sobre o ombro da mãe. Esta dificuldade foi evidente mesmo ao posicioná-lo mais acima na tentativa de deslocar um pouco de seu peso para membros superiores. Dessa maneira a criança tem condições de observar o ambiente.
FONTE: do autor.
6. RESULTADOS
Na reavaliação visualizou-se uma melhora significativa no controle de cabeça da
criança, evidenciada tanto no posicionamento em prono (Fig. 20 A) e B)), quanto em supino e
sentado (Fig. 21).
Não foi possível demonstrar através de fotografia a melhora do controle de cabeça em
supino pelo pesquisador, em função de que a foto registra momento estático, mas este
controle está melhorado segundo informações da mãe.
A)
B)
Figura 20: Evidente melhora do controle de cabeça em prono.
FONTE: do autor.
Ficou evidente também uma leve diminuição da fixação escapular da criança, com
decorrente facilitação na utilização dos membros superiores.
No posicionamento sentado o infante I. R. M necessita ainda de apoio devido ao baixo
controle de tronco, mas foi presenciado o momento em que a criança foi capaz de manter um
controle de cabeça eficaz em tal posicionamento. (Fig. 21)
Figura 21: Controle de cabeça eficaz na posição sentada. Apesar da necessidade de apoio distal para controle de tronco.
FONTE: do autor.
Outro resultado observado foi que a criança apresentou melhora em seus padrões de
movimento e não é necessária grande persistência da estimulação para que ela esboce alguma
reação quando esta é posicionada de maneira a inibir seus padrões anormais. Anteriormente
estas reações eram evidenciadas apenas após grande período de estimulação.
Ainda a mãe referiu que alguns dos posicionamentos foram bem aceitos tanto pela
criança como pela própria mãe, como o posicionamento adequado na cadeira adaptada para a
alimentação e comunicação. Também o posicionamento – carregar a criança – facilitou sua
função, diminuindo um pouco da carga sobre seus membros superiores e manteve a criança
com maior segurança, ou seja, o infante passou a oscilar menos ao ser carregado.
Entretanto, o posicionamento para a alimentação da criança no sofá, com apoio do
membro superior da mãe e tentativa de estabelecer um controle oral com a mão foi
classificado pela mãe como de grande dificuldade para ela manusear a criança e esta
orientação deverá ser melhor adaptada à criança na continuidade do acompanhamento
familiar.
7. CONCLUSÕES
Esse trabalho objetivou demonstrar a eficácia de adequadas orientações terapêuticas
domiciliares a um portador de Paralisia Cerebral na posição sentada, caracterizado como um
estudo da extensão do tratamento fisioterapêutico.
O estudo de caso abordou algumas orientações realizadas no período de Outubro de
2002 a Fevereiro de 2003, e os resultados apresentados. Entretanto, é necessário que haja uma
continuidade do trabalho com o paciente e que se façam adaptações contínuas nos
posicionamentos da criança, à medida em que evolui, devido ao fato de que esta encontra-se
em fase de crescimento e algumas posições tornam-se inadequadas com o decorrer do tempo.
Na avaliação do referido paciente foram detectadas posições desaconselhadas
terapeuticamente que dificultavam a sua funcionalidade, como também o desempenho da mãe
durante as atividades diárias de alimentação, comunicação e do carregar.
Para realizar essas orientações, observaram-se atentamente os mobiliários utilizados
pelo paciente quando sentado, tomando-se o devido cuidado de evitar a utilização de
posicionamentos que estimulassem padrões patológicos e que, ao mesmo tempo, facilitassem
o manuseio dos familiares.
Para o caso estudado as melhores adaptações da postura sentada foram: um melhor
apoio dos pés e posicionamento dos membros superiores na cadeira adaptada; apoio costal;
manutenção de posição neutra da cabeça; tríplice flexão de membros inferiores no colo da
mãe; abdução com flexão de membros inferiores; estabilidade com apoio costal e liberdade
para movimentos de cabeça na posição de carregar. Estes posicionamentos auxiliaram
também na prevenção de deformidades ortopédicas e complicações respiratórias para I. R. M.
A partir das análises da avaliação da criança, constatou-se que as melhores posições e
com efeitos funcionais mais confortáveis para o paciente e familiares, foram aquelas que
facilitaram: a tríplice flexão de membros inferiores; o apoio para controle de tronco e a
inibição do padrão flexor de membros superiores.
A cadeira adaptada e o sofá são os mobiliários destacados no posicionamento sentado
de I. R. M. no domicílio familiar. O primeiro foi utilizado de maneira a adequar melhor o
posicionamento da criança, evidencia-se principalmente o apoio adequado dos pés e a inibição
do padrão de flexão com abdução dos membros superiores. O segundo foi mais utilizado para
posicionar a criança no colo da mãe na realização da alimentação, ajustando com apoios a
estabilidade de tronco e cabeça da criança.
Os resultados obtidos foram: melhora efetiva no controle de cabeça da criança nas
posições supina, prono e sentada; melhora do tempo de resposta da criança a estímulos para a
realização de movimentos voluntários e a facilitação do manuseio da criança por parte da
mãe.
A mãe ratificou que as atividades terapêuticas orientadas facilitaram e auxiliaram o dia
a dia familiar. Entretanto, o posicionamento – sentada em seu colo com apoio no membro
superior da mãe que executava o controle oral – foi classificado por ela como de difícil
utilização, devido ao tamanho da criança.
Técnicas corretas resultam em posicionamentos adequados, facilitando e estimulando
a criança para a execução de atividades dependentes e independentes, contudo é
imprescindível que os profissionais que atendem pacientes infantis com alterações a nível
neurológico, estejam certos do melhor posicionamento a ser aplicado para a efetivação das
atividades diárias destas crianças, facilitando desta forma, tanto a sua funcionalidade quanto a
sua manutenção postural, tendo o devido cuidado de alertar os pais e auxiliar de maneira
satisfatória na superação das dificuldades identificadas.
É evidente que quando o fisioterapeuta é acessível e demonstra seu interesse em
proporcionar conforto e evolução nas funções diárias da criança, ocorre uma maior interação e
aceitação pelos familiares com conseqüente motivação no sentido de colaborar na realização
prática das orientações recebidas.
A partir da aplicação de um questionário de avaliação do conhecimento dos pais,
notou-se que a mãe possuía algumas noções falhas em relação aos posicionamentos adotados
com seu filho, evidenciando a importância da realização de orientações domiciliares.
Torna-se necessário que os familiares lembrem-se das orientações ensinadas, ou
mesmo, busquem aprender novos posicionamentos corretos para utilizar com a criança
portadora de Paralisia Cerebral, evitando a permanência desta por muito tempo em uma
mesma posição.
Os procedimentos acima relatados e utilizados pelo fisioterapeuta a nível domiciliar
facilitaram o aprendizado da mãe e permitiram a evolução comportamental na relação mãe-
filho a partir das técnicas terapêuticas transferidas e adaptadas ao ambiente do paciente
estudado.
Pode-se suplementar que um trabalho realizado em equipe multiprofissional
(fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, por exemplo) condiz com
uma maior complementação de avaliações e conhecimentos para o paciente e seus familiares,
o que pode auxiliar na realização de tais orientações domiciliares.
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ANEXO 01 - AVALIAÇÃO DE POSICIONAMENTOS DA CRIANÇA E
FUNCIONALIDADE DE SEUS MOVIMENTOS ROTINEIROS
DATA DA AVALIAÇÃO: 24/10/2002
2 DADOS PESSOAIS Nome: I. R. M. Sexo: Masculino
Data de Nascimento: 02/01/1998 Naturalidade: Três Barras
Idade Cronológica: 5 anos Idade de Desenvolvimento Motor:
Nome do Pai: I. P. M.
Idade: 33 anos Profissão: Auxiliar de Serviços
Nome da Mãe: C. R. M.
Idade: 33 anos Profissão: Do Lar
3
4 ANAMNESE
HISTÓRIA PATOLÓGICA: SEGUNDO INFORMAÇÕES DA MÃE, A
LESÃO CEREBRAL SUCEDEU-SE POR OCORRER GRANDE
DEMORA PARA INICIAR-SE A REALIZAÇÃO DO PARTO. A EQUIPE
MÉDICA TENTOU REALIZAR PARTO NORMAL INDUZIDO, MAS
NÃO FOI EFICAZ. O ATRASO NA REALIZAÇÃO DO PARTO DEVEU-
SE A NÃO EXISTÊNCIA DE CONTRAÇÕES UTERINAS E
DILATAÇÃO DO CANAL VAGINAL INSUFICIENTE E EM
CONSEQÜÊNCIA A ESTE FATO FOI REALIZADO PARTO PELA
CIRURGIA OBSTÉTRICA CESARIANA. A CRIANÇA APRESENTOU
SINAIS CLÍNICOS DE HIPÓXIA (COMO CIANOSE EM
EXTREMIDADES E QUEDA DE TEMPERATURA) E ALTERAÇÃO DA
COLORAÇÃO DE SUA PELE (APRESENTOU-SE PÁLIDA). A
CRIANÇA PERMANECEU NO BERÇÁRIO PARA RETOMAR UM
QUADRO NORMAL. ( ) convulsão ( ) infecções ( ) patologias associadas: Não apresentou
Estado geral de saúde: BEG
Humor habitual: Bom
Linguagem: (X) balbucia ( ) fala frases ( ) verbaliza ( ) canta
Fez cirurgias: alongamento de inversores e eversores de tornozelo direito e retração dos
testículos.
Tratamentos anteriores: 5 anos de atendimento na APAE – Cascavel.
EXAME FÍSICO Tônus muscular: hipertônico Trofismo muscular: normal (X) presença de clônus
Reflexos e reações: ( ) Moro
( ) Reação de proteção: ( ) Anterior ( ) Lateral ( ) Posterior
( ) RTCA
( X ) RTCS
( ) Retificação cervical
( ) Reflexos de apoio do RN
( ) Noções de lateralidade
( ) Reações de proteção:
( X ) Babinsk:
Desenvolvimento Psicomotor Pregresso:
(X) rolou ( ) sentou ( ) arrastou ( ) engatinhou
Obs.: Apenas rola de decúbito lateral para decúbito ventral.
ANÁLISE DO POSICIONAMENTO TOMADO DIARIAMENTE
DEITADO EM SUPINO:
Posicionamento da cabeça: perpendicular em relação ao tronco, mas com certa rotação
Posicionamento do tronco: leve rotação de tronco para a direita.
Padrão de MMSS: abdução ombros com rotação externa, flexão de cotovelos, extensão
punhos e flexão dos dedos, com primeiro dedo em oposição.
PADRÃO DE MMII: EXTENSÃO DE JOELHOS, PLANTIFLEXÃO DE
TORNOZELOS, QUADRIS EM POSICIONAMENTO NEUTRO. Mãos: padrão flexor
Pés: eqüino-varos
Reflexos identificados: Babinsk positivo e RTCS.
DEITADO EM PRONO:
Posicionamento da cabeça: rotação para proteção do rosto
Posicionamento do tronco: retilíneo (posicionado pela mãe a criança permaneceu nesta
posição.
Padrão de MMSS: abdução com rotação externa de ombros, flexão de cotovelos, extensão de
punhos e flexão dos dedos, com primeiro dedo em oposição.
Padrão de MMII: rotação externa de quadris, leve flexão de joelhos e pés com flexão plantar,
eversão e abdução de tornozelos.
Mãos: padrão flexor
Pés: flexão plantar, abdução e eversão.
( ) Apóia-se sobre os antebraços ( ) Apóia-se sobre as mãos ( ) controle cabeça no apoio
Não.
OBS.: NO ROLO A CRIANÇA MANIFESTA APOIO SOBRE OS
ANTEBRAÇOS. Reflexos identificados: sem reações ou reflexos identificados.
SENTADO: ( ) consegue sozinho (X) não consegue sem a cadeira adaptada.
Posicionamento da cabeça: a cadeira adaptada apresenta apoio para estabelecer um auxílio no
controle de cabeça do infante, mas é visível que a criança apresenta-se com sua cabeça por
grande período em rotação e leve inclinação.
Posicionamento do tronco: permanece verticalmente com apoio do encosto da cadeira.
Posicionamento dos MMSS: sobre os apoios laterais da cadeira, em abdução de ombros e
flexão de cotovelos.
1. Mãos: padrão flexor
2. Cotovelos: fletidos a mais de 90o
3. Ombros: abduzidos à aproximadamente 90o
Posicionamento de MMII: tríplice flexão
1. Pés/tornozelos: Direito: eversão, abdução e flexão plantar. Esquerdo: 90o dorsiflexão,
alinhado com a perna.
2. Joelhos: Direito: semi-fletido (menos de 90o de flexão). Esquerdo: 90o de flexão.
3. Quadris: Direito: rotação externa, flexão e leve abdução. Esquerdo: flexão e alinhado com o
tronco.
( ) Apresenta controle de cabeça ( ) Apresenta controle de tronco ( ) Equilíbrio presente
(X) Com encosto ( ) Sem encosto (X) Com apoio lateral ( ) Sem apoio lateral
( ) Reações de endireitamento ( ) Reações de proteção
EM GATO: ( ) consegue (X) não consegue
AJOELHADO: ( ) consegue (X) não consegue
SEMI-AJOELHADO: ( ) consegue (X) não consegue
EM PÉ: ( ) consegue (X) não consegue
ANÁLISE DA FUNCIONALIDADE DE MOVIMENTOS DURANTE AS AVD’s
AOS MOVIMENTOS
Deitado passa de supino para prono: não
Deitado passa de prono para supino: não
Rola: sim, apenas de decúbito lateral para decúbito ventral
Senta: apenas com a cadeira adaptada
Passa de prono para gato: não
Engatinha: não
Passa de gato para ajoelhado: não
Passa de ajoelhado para semi-ajoelhado: não
Passa de semi-ajoelhado para em pé: não
Anda: não
Corre: não
Sobe escada: não
Desce escada: não
Como a criança tende a se movimentar: permanece a maior parte do dia sentado na cadeira
adaptada, realizando movimentos com bradicinesia e alguns movimentos involuntários com
os membros superiores e cabeça.
Cai muito ou esbarra em objetos: não deambula
Como ele sobe e desce escadas: não
Anda com ou sem apoio: não
Consegue parar e andar de repente: não
Apresenta acessório que auxilie a andar: não
Tem velocípede, bicicleta, carrinho de pedal ou semelhante: não
Ajustes feitos pela mãe nos acessórios acima: criança não utiliza-se de outros acessórios além
da cadeira adaptada.
A criança consegue entrar e sair livremente de brinquedos e/ou outros objetos: não
Interesses por atividades fora de casa: passear de ônibus (SIC)
ALIMENTAÇÃO
Come com a família: ( ) sim (X) não
Pode alimentar-se sozinho ( ) * Necessita de auxílio para alimentar-se (X)
-----------
Se ele necessita de auxílio:
Sialorréico: ( ) sim (X) não [Quando come ( ); quando suga ( ); quando fala ( )]
Obs.: apresenta sialorréia apenas quando sua cabeça pende anteriormente.
Apresenta dificuldades ao alimentar-se: (X) sim ( ) não
[empurra língua para fora ( ); engasga ( ); suga continuamente ( ); não mastiga com os
lábios unidos (X); morde assim que algo é colocado na boca ( ); morde pedaço do alimento (
); mastiga com dificuldade (X)]
Quanto ao posicionamento do alimentador: (X) posiciona-se em altura no nível da criança.
( ) posiciona-se em nível diferente da
criança.
Quanto ao movimento da colher: (X) posiciona a colher de cima para baixo.
( ) posiciona a colher de baixo para cima.
( ) posiciona a colher em nível com a criança.
Sensibilidade ao colocar a colher na boca: presente
Necessita de cadeira especial: (X) sim ( ) não
Retira alimento do talher: ( ) com lábios (X) com os dentes
Dificuldades ao fechar os lábios: (X) sim ( ) não
Dificuldades para mastigar: (X) sim ( ) não
Alimentos de difícil mastigação e deglutição pela criança: carnes
FALA
Responde a estímulos sonoros: (X) sim ( ) não
Balbucia: (X) sim ( ) não
Verbaliza: ( ) sim (X) não
Fala frases: ( ) sim (X) não
Canta: ( ) sim (X) não
Como a mãe fala com ela / posicionamento: criança na cadeira e a mãe em pé, com diferença
de altura em relação ao nível da criança.
Como você se comporta se não entende o que a criança quer dizer: não faz nada
Como a criança se faz entender: (X) por expressões faciais
(X) por gestos
(X) por sons
CARREGAR
Como o carrega: geralmente com membros superiores apoiados na mãe (como se fosse
abraçá-la), cabeça em rotação e inclinação lateral sobre o ombro da mãe, tronco retilíneo,
membros inferiores em padrão extensor com plantiflexão de tornozelo, quadris em posição
neutra, com apoios da mãe abaixo da região glútea.
Responsável apresenta dificuldade: ( ) ao apanhá-la (X) quando está carregando:
criança, por ter alguns movimentos involuntários devido à instabilidade, impacta
constantemente sua cabeça no queixo da mãe.
A criança estende os braços para o responsável quando vai apanhá-la: ( ) sim (X) não: a
criança retrai os braço para o responsável.
ANEXO 02 - Cadastro de mobiliários MAIS UTILIZADOS PELA CRIANÇA no
posisionamento sentado
Data: 15 de Outubro de 2002.
UTILITÁRIO QUANTIDADE MODO DE UTILIZAÇÃO/POSICIONAMENTO
CADEIRA
ADAPTADA
UMA Este mobiliário é utilizado durante a
maior parte do dia pela criança, sendo que o
posicionamento na cadeira apresenta alguns itens
inadequados para a boa funcionalidade dos
movimentos da criança e prevenção de
deformidades, de acordo com o quadro clínico da
mesma. Seu posicionamento na cadeira evidencia
os seguintes aspectos:
a) a cadeira adaptada apresenta apoio para estabelecer um auxílio no controle de cabeça do infante, mas é visível que a criança apresenta-se com sua cabeça por grande período em rotação;
b) seus membros superiores posicionam-se sobre os apoios laterais da cadeira, em padrão de abdução de ombros, flexão de cotovelo e de mão.
c) seu tronco permanece apoiado posteriormente pelo encosto da cadeira e a criança não senta sobre o sacro nesta posição pela cadeira apresentar o devido alinhamento e comprimento do acento em relação ao estereótipo da criança.
d) os membros inferiores permanecem em flexão de quadris, joelhos e tornozelos. É observada leve rotação externa de quadris. Não há possibilidade de adução destes membros pelo fato da cadeira apresentar uma adaptação central entre os joelhos para impedir tal posição. O membro inferior direito tende a permanecer fora do apoio podal da cadeira devido à rotação do quadril e de seu joelho não admitir uma flexão à nível de 90o para que o pé seja apoiado. Estes padrões ocorrem devido à espasticidade da criança. Por este fato foi observada uma
deformidade em eversão do pé direito que se mantém nesta posição por grande período de tempo. (Fig. 01 A))
SOFÁ DOIS Estes mobiliários são mais utilizados para
apoio da mãe ao manter a criança em seu colo.
Um apresenta dois assentos e o outro três
assentos, sendo que a mãe utiliza mais o sofá
com dois assentos.
A mãe posiciona-se sentada no sofá, geralmente com seu membro inferior esquerdo em flexão e abdução sobre o sofá para apoio do infante e o membro inferior direito em 90o de flexão de quadril e joelho.
A criança é posicionada com a região glútea entre os membros inferiores da mãe, com semi-flexão de quadris, joelhos e tornozelos. Seu tronco permanece em contato com os membros superior e inferior esquerdos da mãe e sua cabeça é apoiada pelo membro superior esquerdo da mãe.
Os membros superiores da criança ficam apoiados sobre seu corpo. (Fig. 01 B))
A)
B)
Figura 01: Posicionamentos na cadeira adaptada (A) e no sofá (B).
