taumatismo craneo encefÁlico grave en el paciente …
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TAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO GRAVE EN EL
PACIENTE PEDIÁTRICOSAE COMITÉ DE PEDIATRÍA
Ana Castrucci 2019
EPIDEMIOLOGÍA
▪ Alrededor del 66% leves
▪ 24% Moderadas
▪ 5% graves.
▪ 5% mortales.
▪ ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE O
INCAPACIDAD EN MAYORES DE UN AÑO
TEC Y POLITRAUMA
PRESENTE EN EL 70% DE LOS
ACCIDENTES
EN EL 95% DE LOS MUERTOS POR
ACCIDENTES HAY LESIÓN SNC
La población pediátrica: mayortolerancia a las lesiones primarias(daño mecánico) en el TEC,pero unamayor sensibilidad a las lesionessecundarias (hipoxia, hipotermia,hipovolemia, aumento de la PIC)TODAS LAS MEDIDAS VANDIRIGIDAS A PREVENIR ESTASÚLTIMAS
Índice de trauma pediátrico
+ 2 +1 -1
peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg
vía aérea normal sostenible insostenible
PAS 90 mm Hg
o radial
90-50 mm
Hg
o femoral
< 50 mm Hg
o ausentes
SNC despierto obnubilado
o
s/conocimie
nto
coma
herida no menor mayor o
penetrante
fractura no cerrada expuesta o
múltiple
Escala de Glasgow (lactantes)
respuesta
motora
respuesta verbal respuesta ocular
6 – movimientos
espontáneos
5 – retira al tacto 5 – balbuceo
4 – retira al dolor 4 - irritable 4 - espontánea
3 – flexión
(decorticación)
3 – llora al dolor 3 – a la voz
2 – extensión
(descerebración)
2 – quejido al dolor 2 – a la presión
1 - nula 1 -ninguna 1 – ninguna
TCE leve TCE moderado TCE grave
ITP >= 8 5-8 =< 5
Glasgow 14-15 9-13 <9
cefalea cefalea progresiva depresión sensorio
lesiones cutáneas vómitos focalización
criterios de mayor
gravedad (-)
trauma facial fractura palpable
criterios de mayor
gravedad (-)
herida penetrante
TOMANDO EL GS
▪ 1. Corregir Hipoxia- hipotensión-hipoglucemia
▪ 2. 3-15 puntos
▪ 3. especificar (O), (V), (M). Puntaje NT=1
▪ 4. factor de confusión: hipoacusia, lengua, retraso
madurativo, medicación, instrumentación de la vía
aérea, otras lesiones (hemiplejía, lesión medular,
edema orbitario, etc.)
▪ 5. Estimulación de la respuesta: Hablar, comprimir
(estímulo periférico y central).
PUPILAS
▪ 1. Luego de corregir Hipoxia e
hipotensión.
▪ 2. tamaño: > 4mm= midriasis.
▪ 3. Anisocoria diferencia > 1 mm
▪ 4. reactividad a la luz, con luz brillante.<
1mm= no reactiva
▪ 5.Descartar trauma ocular directo.
CAUSAS DE MIDRIASIS
MIDRIASIS FIJA
UNILATERAL
MIDRIASIS FIJA
BILATERAL
HERNIACIÓN
CEREBRAL
COMPRESIÓN III PAR
BILATERAL
DAÑO DEL TRONCO
ENCEFÁLICO
ANOXIA/ISQUEMIA
CEREBRAL GRAVE
TRAUMATISMO
OCULAR
DOPAMINA, COCAÍNA,
ATROPINA.
GOTAS
ANTICOLINÉRGICAS
GOTAS
ANTICOLINÉRGICAS
CONVULSIONES CONVULSIONES
EVALUACIÓN SECUNDARIA:CABEZA
Signos de fractura de base de cráneo: otorraquia o rinorraquia, hemotímpano, Signo de Battle, ojos de mapache, afectación de pares craneales, (anosmia, estrabismo, parálisis facial, hipoacusia, vértigo, nistagmus).
Fontanela abombada
Fracturas palpables, cefalohematomas.
CUELLO
Explorar manteniendo
la inmovilizació
n
Depresiones, escalones
óseos.
Contracturas
Prominencia de apófisis espinosas o
dolor a la palpación de las mismas.
TORAX▪ HTE: tríada de Cushing. HTA-
BRADICARDIA-RESPIRACIÓN
IRREGULAR
▪ Lesión medular alta= apnea
PERINÉ y COLUMNA
Evaluar reflejo anal: se pierde con lesión
medular sacra y cola de caballo, lesiones
medulares completas o shock medular.
Palpación de columna similar a la cervical.
Evaluación periódica
Pupilas GS Fuerza Sensibilidad
Reflejos Pares craneales Equilibrio y pruebas cerebelosas en
pacientes más leves.
PRIORIDADES TERAPÉUTICAS
Derivación a centro de trauma.
Establecer y mantener una vía aérea permeable y oxigenación adecuada.
Normoventilación.
Corregir hipovolemia y la hipotensión.
Tratar la herniación.
Tras la estabilización TAC
Traslado a UTIP
VÍA AÉREA
Inmovilizar columna cervical, collar e inmovilizadores laterales.
La intubación si: SG <9, incapacidad de mantener la vía aérea permeable, hipoventilación (FR, respiración irregular, superficial, apneas frecuentes, hipercapnia).
Hipoxemia sat < 90%
Tratamiento herniación
Si midriasis unilateral con o sin hemiparesia contralateral, o bilateral fija, postura de descerebración, o decorticación, o deterioro progresivo ( descenso de 2 puntos GS) o tríada de Cushing.
Hiperventilación, FiO2 1, bolo de solución salina hipertónica o de manitol, drenaje o craniotomía de urgencia.
MEDIDAS GENERALES
▪ Mantener adecuada analgesia y
sedación: Midazolam y fentanilo.
▪ Controlar la ventilación mecánica,
Pa O2 90-100, PEEP 6 (5-10), PACo2
(35-40)
▪ Mantener temperatura central a
NORMOTERMIA (35 a <38)
▪ Mantener volumen intravascular
EUVOLEMIA cvp 8-12
MEDIDAS GENERALES
Mantenimiento de diuresis 1 ml/Kg/hora
Mantener normoglucemia, insulina sobre 198 mg/dl
Natremia135-150Mantenimiento Hb mínima 7 g/dl
Tratamiento coagulopatía: cuando plaquetas < a 100.000, RIN >1,2 kptt> 36 SEG
Cráneo en posición neutral y 30 grados
MEDIDAS DENERALS
▪ Tratamiento anticonvulsivante.
Levetiracetam , DFH.
▪ Tratamiento de la herniación inminente.
▪ Monitoreo hemodinámico .
VALORACIÓN TOMOGRÁFICA
▪ Luego de la compensación.
▪ Fracturas: RR 20
▪ Lesiones extra axiales: epidural (entre el cráneo y
la duramadre) Fracturas.
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA EXTRADURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
LESIÓN PENETRANTE
LESIÓN PENETRANTE
LESIÓN PENETRANTE
LESIÓN AXONAL DIFUSA
disfunción de tronco cerebral
lesiones hemorrágicas de tronco
coma
rigidez de descerebración
fenómenos neurovegetativos
clínica
TAC negativa
RMI
grave
CRANIOTOMÍA
CRANIOTOMÍA
RESUMIENDO
Primero estabilizar
Realizar la primera evaluación neurológica
Identificar signos de herniación cerebral
El objetivo es prevenir la lesión secundaria
Tac tras la estabilización
El tratamiento es en la utip