Document

CATERING LATIFAHlorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung Nomor: 01 /CB/XII/2015Kayuagung,Januari 2015Lampiran : 1 berkasPerihal: Penawaran makan jaga kawalKepada:Yth. Panitia pengadaan makan jaga kawalpolres Ogan Komering IlirdiTempatSehubungan dengan undangan pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dan setelah kami pelajari dengan saksamaDokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaanpengadaan makan jaga kawal Polres Ogan Komering Ilir sebesar Rp. 219.000.000,-( Dua Ratus Sembilan Belas Juta Rupiah ).Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untukmelaksanakan pekerjaan tersebut di atas.Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 365 (Tiga Ratus Enam PuluhLima) hari kalender.Penawaran ini berlaku selama 28 (dua puluh delapan) hari kalender sejak tanggal Surat Penawaran ini.Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:1.Daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan;2.Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi;3.Dokumen Isian Kualifikasi;Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dansalinannya VDWX UDQJNDS VHUWD GLWDQGDL $6/, GDQ 5(.$0$1Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yangtercantum dalam Dokumen Pengadaan.CATERING LATIFAHLATIFAHPEMILIK

CATERING LATIFAHlorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung FORMULIR ISIAN KUALIFIKASIUNTUK PENYEDIA PERORANGANSaya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:LATIFAHNo. Identitas:1602054107620022Pekerjaan:WiraswastaAlamat:LK.VNO.07KEL.SIDAKERSAKEC.KAYUAGUNGKAB.OKITelepon/Fax:081373653149Email:latifah068@gmail.commenyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1.saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;2.saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I3.saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4.saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yangterkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5.saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit ataukegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;6.data-data saya adalah sebagai berikut:A.Data Administrasi1.Nama:LATIFAH2.Pekerjaan:WIRASWASTA3.Alamat Rumah:LK.VNO.007KEL.SIDAKERSAKEC.KAYUAGUNG KAB.OKINo. Telepon:No. Fax:-4.Alamat Kantor:-No. Telepon:No. Fax:E-Mail5.Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor):B.Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan]1.No. Surat Izin Usaha Perdagangan:163/BPPM/SIUP/2010 2.Masa berlaku izin usaha:Selagi Masih Beroperasi 3.Instansi pemberi izin usaha:PEMKAB OKI

CATERING LATIFAHlorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung C.Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]1.No. Surat Izin Tempat Usaha:190/BPPM/SITU/2010 2.Masa berlaku izin:15Maret 2015 3.Instansi pemberi izin:BPPM PEMKAB OKI D.Data KeuanganPajaka.Nomor Pokok Wajib Pajak:14.499.751.7-312.000 b.Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir:Terlampir c.Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):1)PPh Pasal 21;2)PPh Pasal 23;3)PPh Pasal 25/Pasal 29;4)PPNd.Surat Keterangan Fiskal::::: E.Data PengalamanNo.NamaPaketPekerjaanSubBidangPekerjaanLokasiPemberi Tugas/Pejabat PembuatKomitmenKontrakTanggal SelesaiMenurut NamaAlamat/TeleponNo/TanggalNilaiKontrakBASerahTerima 12345678910 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudianhari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka sayabersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatansecara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuanperaturan perundang-undangan.Kayuagung,Januari 2015LATIFAHPEMILIK

CATERING LATIFAHlorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung RENCANA ANGGARAN BIAYAPENGADAAN MAKAN JAGA KAWAL POLRES OKI DAN JAJARANTAHUN ANGGARAN 2015NOURAIANSATUAN KUANTITASHARGA SATUANJUMLAH1234561SNACKa. Makanan1,00Porsi3.000,003.000,00b. Minuman (Kopi/Teh)1,00Bungkus2.000,002.000,002MAKAN SIANGa. Nasi Putih1,00Porsi3.000,003.000,00b. Lauk1,00Porsi6.000,006.000,00c. Air Minum (air Putih)1,00Porsi1.000,001.000,0015.000,00JUMLAH TOTAL Kayuagung,Januari 2015LATIFAHPEMILIK

CATERING LATIFAHlorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung DAFTAR KEPEMILIKAN ALATNONAMA ALATJUMLAHLOKASIKEPEMILIKAN 1234567DISPENSERTEKOPANCIPIRING DANGELASWAJANTABUNG GASKOMPOR GAS25550533KAYUAGUNGKAYUAGUNGKAYUAGUNGKAYUAGUNGKAYUAGUNGKAYUAGUNGKAYUAGUNGMILIK SENDIRIMILIK SENDIRIMILIK SENDIRIMILIK SENDIRIMILIK SENDIRIMILIK SENDIRIMILIK SENDIRI Kayuagung,Januari 2015LATIFAHPEMILIK

CATERING LATIFAHlorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung PENGALAMAN KERJANOPENGALAMAN KERJAPEMBERITUGASNILAI PAKETTANGALMULAITANGGALSELESAINO KONTRAK 2PENGADAAN MAKANJAGA KAWAL POLRESDAN POLSEKJAJARAN POLRES OKIPOLRES OKI /Jln.LetnanMuchtar SalehNo.120KayuagungRp. 361.000.00001/01/201131/12/2011SP/01/XII/2010 3PENGADAAN MAKANJAGA KAWAL POLRESDAN POLSEKJAJARAN POLRES OKIPOLRES OKI /Jln.LetnanMuchtar SalehNo.120KayuagungRp. 372.300.00001/01/201231/12/2012SP/02/XII/2011 3PENGADAAN MAKANJAGA KAWAL POLRESDAN POLSEKJAJARAN POLRES OKIPOLRES OKI /Jln.LetnanMuchtar SalehNo.120KayuagungRp. 366.825.00001/01/201231/12/2013SPK/01I/2013/PBJ Kayuagung,Januari 2015LATIFAHPEMILIK

CATERING LATIFAHlorong melati ling. 1 no. 07kelurahan sidakersa Kecamatan Kota Kayuagung TENAGA AHLINONAMAALAMATPENDIDIKANTERAKHIRKET 12ZAKARIANASTAINJLN.LETNAN MUCHTARSALEH NO.120KEC.KAYUAGUNG. KAB.OKIJLN.LETNAN MUCHTARSALEH NO.120KEC.KAYUAGUNG. KAB.OKISMPSMPTENAGA TEKNISTENAGA TEKNIS Kayuagung,Januari 2015LATIFAHPEMILIK