tb anak
DESCRIPTION
TB pada anaakTRANSCRIPT
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM : ANAMNESISNama : An. A MUmur : 11 tahunRuang : DelimaKelas : -
Nama lengkap : An. A MTempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 1-10-2001Nama ayah : Tn. SPekerjaan ayah : PetaniNama ibu : Ny. SPekerjaan ibu : PetaniAlamat : RT 2 RW 2 Padas Bungkal, PonorogoMasuk RS tanggal : 3 Agustus 2012Jenis kelamin : PerempuanUmur anak : 11 tahunUmur ayah : 69 tahunPendidikan ayah : SDUmur ibu : 50 tahunPendidikan ibu : SDDiagnosis masuk : Febris dengan TB paru
Dokter yang merawat :dr. Finariawan, Sp.AoKo. asisten : Mulyadin, S.Ked
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAK NO. RM :Tanggal pemeriksaan: 3 Agustus 2012KELUHAN UTAMA (HMRS) : Demam
KELUHAN TAMBAHAN : Pusing, batuk berdahak1. Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap)
HMRS : Pasien datang ke UGD RSUD dr. Harjono Ponorogo dengan keluhan demam. Demam dirasakan tiba-tiba sejak 1 HSMRS pada sore hari. Demam disertai pusing, mual dan muntah. Nafsu makan (+), penurunan berat badan (-).
Pasien mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu. Batuk sering pada malam hari disertai dahak encer warna putih. Pasien sempat dibawa ke bidan, diberikan obat selama 1 minggu tidak sembuh-sembuh. Pasien juga mengeluhkan pilek sejak 2 HSMRS. Sesak nafas (-).Dirumah, ayah pasien mengalami batuk sejak 2 minggu yang lalu. Batuk dengan dahak encer berwarna putih.2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang)
Riwayat asma
: disangkal Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes melitus: disangkal
Riwayat alergi
: disangkalKesan : Tidak ada penyakit keluarga yang diturunkan.3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)
Keterangan :
: Laki-laki / ayah: Perempuan / ibu Pasien: Meninggal Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga sejenis yang diturunkan.RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasienIbu hamil G7P6A0 saat usia 48 tahun Ibu memeriksakan kehamilannya pertama kali saat usia kehamilan 2 bulan, selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Ibu tidak pernah menderita sakit selama kehamilan. Kesan : Riwayat ANC rutin ke bidan
b. Riwayat persalinan ibu pasienPada umur kehamilan 41 minggu ibu merasa kenceng-kenceng dan di bawa ke puskesmas. pasien lahir spontan di tolong bidan. Bayi lahir dengan presentasi kepala, berat badan 3000 gram dan anus (+). Bayi langsung menangis, gerakan aktif, kulit tidak tampak biru, tidak demam, tidak kejang, dan langsung menyusu pada hari ke-0.Kesan : pasien lahir spontan ditolong bidanc. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas, kuantitas)
Diberi ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun Diberi bubur usia 7 bulan Diberi makan nasi usia 1 tahunKesan : kualitas dan kuantitas cukup.2. Vaksinasi
A. Dasar
B. Ulangan
Hepatitis B
: 3x
Pada umur
: 0,1,6,bulan
Di
: puskesmas
Pada umur
:
BCG
: 1xPada umur
: 1 bulanSkar
: 0,5 cmPada umur
:
DPT
: 3xPada umur
: 2,4,6 bulanDi
: puskesmasPada umur
:
Polio
: 4xPada umur
: 0,2,4,6 bulanDi
: puskesmasPada umur
:
Campak
: 1xPada umur
: 9 bulanDi
: puskesmasPada umur
:
Kesan : vaksinasi lengkap3. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat demam : disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat diare : disangkal Riwayat perdarahan : disangkal
Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit dahulu.4. Sosial ekonomi dan lingkungan :
Ayah dan Ibu adalah buruh tani dengan rata-rata penghasilan per bulan 500.000 rupiah Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan empat saudaranya. Rumah pasien terdiri dari ruang tamu, ruang tengah, dapur, dan 4 ruang tidur. Jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 5 meter. Tidak terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari lingkungan tempat tinggal keluarga pasienKesan : Keadaan sosial ekonomi kurang dan lingkungan kurang.5. Anamnesis sistem :
Serebrospinal : Demam .(+)
Kardiopulmoner : Sianosis (-)
Respiratorius : Sesak (-), batuk (+), napas grok-grok (-)
Gastrointestinal : Kembung (-), mual (+), muntah (+), BAB (-) cair Urogenital : BAK (+)
Integumentum : Ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)
Muskuloskeletal : Eutrofi, sendi normal
Kesan : Terdapat gangguan pada sistemserebrospinal dan gastrointestinal.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN
JASMANINama : An. A MUmur : 11 tahunRuang : DelimaKelas : -
KESAN UMUM
Tanda utama : Kompos mentisNadi : 116 x/menitSuhu badan : 38.5 0C Pernapasan : 23 x/menit Tipe : Abdominal Pola : teraturKesan : Keadaan kompos mentisStatus Gizi
Berat badan : 22 kg Tinggi badan : 119 cm Index quetelet : BB 22 kg x 100 = 24,3 IMT : BB 22 kg = 18.9 TB 108 cm TB2 (1.08)2 m Lingkar Kepala : 48 cm Lingkar dada : 55 cm Ratio : Lingkar kepala 48 cm = 0.8 Lingkar dada 55 cm
Lingkar lengan atas (kiri) : 13.5 cm kanan : 13.5 cm
Kesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)Kulit : Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), turgor (+)Kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar getah bening (+)Otot : EutrofiTulang : Deformitas tulang (-)Sendi : Stiffness (-)Kesan : Tidak terdapat tanda hipoksia, dehidrasi, dan kaku sendi.PEMERIKSAAN KHUSUS:
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), nafas cuping hidung (-), lidah tifoid (-)
Leher : Simetris kanan-kiri, pembesaran kelenjar getah bening (+), pembesaran tiroid (-)Thoraks : Simetris kanan-kiri, retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-)
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM : Jantung : Batas jantung jelaskan :
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normalAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-) Kesan : Batas jantung dalam batas normal.Paru-paru :
Pemeriksaan
Kanan
Kiri
DepanInspeksi
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi dinding dada (-)
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Retraksi dinding dada (-)
Palpasi
Fremitus (n) massa (-)Fremitus (n) massa (-)Perkusi
Sonor (+)Sonor (+)Auskultasi
SDV (+), Rh (-), Wh (-)SDV (+), Rh (-), Wh (-)Belakang
Inspeksi
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Simetris
Ketinggalan gerak (-)
Palpasi
Fremitus (n) massa (-)
Fremitus (n) massa (-)
Perkusi
Sonor (+)
Sonor (+)
Auskultasi
SDV (+), Rh (-), Wh (-)
SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Kesan : Tidak terdapat gangguan pernapasan.Abdomen : Inspeksi : sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) Auskultasi : Peristaltik (+) Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-) Palpasi : Massa skibala (-), distensi (-), ascites (-) Hati : Hepatomegali (-)Limpa : Splenomegali (-)Anogenital : Anus (+), kelainan (-) Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-), turgor kulit (+), stiffness (-)Kesan : Tidak terdapat tanda dehidrasi, gangguan pencernaan, dan kaku sendi.Pemeriksaan Neurologis
Tungkai
Lengan
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Gerakan
BebasBebasBebasBebasTonus
(N)
(N)
(N)
(N)
Trofi
EutrofiEutrofiEutrofiEutrofiKlonus
(+)
(+)
(+)(+)Reflek fisiologis : Patella (+), achilles (+)Refleks patologis : Babinsky (-), Chaddock (-)
Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-)
Sensibilitas : NormalKesan : Tidak terdapat gangguan neurologi.Kepala : Normosefal, rambut hitam tidak mudah dicabutBentuk : MesosefalUbun-ubun : sudah menutupMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-)
Telinga : Simetris kanan-kiri, serumen (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-), perdarahan gusi (-), moniliasis (-)Pharing : Mukosa hiperemis (-), pseudomembran (-) Gigi : Gigi sudah tumbuhKesan : Dalam batas normal.
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANGNama : An. AMUmur : 11 tahunRuang : DelimaKelas : -
Hasil Laboratorium1. Darah rutinParameter
Hasil
Nilai Normal3 agustus 2012WBC
#Lymph
#Mid
#Gran
Lymph %
Mid %
Gran %
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT12.53.50,88.228.06.365.711.65.4138.571.221.430.115.541.01708.016.00.1304.0 - 10.0 (x 103/uL)
0.8 - 4.0 (x 103/uL)
0.1 - 0.9 (x 103/uL)
2.0 - 7.0 (x 103/uL)
20.0 - 40.0 (%)
3.0 - 9.0 (%)
50.0 - 70.0 (%)
11.0 - 16.0 (g/dL)
3.50 - 5.50 (x106/uL)
37.0 - 50.0 (%)
82.0 - 95.0 (fL)
27.0 - 31.0 (pg)
32.0 - 36.0 (g/dL)
11.5 - 14.5 (%)
35.0 - 56.0 (fL)
150 - 300 (x 103/uL)
7 - 11 (fL)
15 - 17
0.108 - 0.282 (%)
2. Fungsi HatiParameter
Hasil
Nilai Normal
28 Juli 2012SGOT
SGPT
34.620.90 - 31
0 - 31Kesan: Granulositosis, anemia mikrositik-normokromik, trombositosis, fungsi hati normal3. Foto rontgen Kesan :
COR/PULMO : TAA
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Laboratorium
Demam Pusing
Batuk Dahak (+) encer putih Mual
Muntah Pasien tampak lemas Pembesaran kelenjar getah bening Demam 38.5 C Nadi 116 x/ menit
RR 23 x / menit Granulositosis
anemia mikrositik-hipokromik fungsi hati SGOT meningkat foto rotgen : taaDaftar masalah (aktif dan inaktif)
Aktif
Inaktif
demam
pusing batuk Masalah ekonomiKemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
Batuk kronik berulang Tuberculosis IRA
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHSURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai dengan masalah yang ada
a. Rencana tindakan :
Monitoring kondisi umum Atasi demam Atasi batuk Infus RL b. Rencana penegakkan diagnosis :
Anamnesis Pemeriksaan fisik : keadaan umum, serebrospinal, kardiopulmoner, respiratorius, gastrointestinal, integumentum, dan muskuloskeletal. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, sputum dahak, tes tuberkulin Pemeriksaan penunjang : foto polos thorakc. Rencana terapi :
Antibiotik ( Cefotaxim 3 x 500 mg
Antipiretik ( paracetamol 3 x 250 mg Analgetik ( metamizole 3 x 250 mg Metoclopramide OAT Isoniazid (INH) 1x 200 mg Rifampisin (RIF) 1 x 200 mg
Pyrazinamide (PZA) 1 x 400 mgd. Rencana evaluasi :
Keadaan umum Tanda vital Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, tes fungsi hati, tes tuberkulin) Pemeriksaan penunjang (foto polos thorak)e. Rencana edukasi :
Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah, dan lingkungan
Prognosis :Ad vitam : dubia Ad bonamAd sanam : dubia Ad bonamAd fungsionam : dubia Ad bonam Nama dan tanda tangan Co Ass Mulyadin, S.Ked (J500080079)
Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :
Supervisor dari pavilion / ruangan : Dokter pavilion / ruangan :
Tanggal .. jam..:. Tanggal jam. Tanda tangan, Tanda tangan,
( ) ( ) Nama lengkap Nama lengkap
LEMBAR FOLLOW UP
SOAPTERAPI
3 agustus 2012S : panas (+) pusing (+) mual (+) muntah (+ ) batuk grok-grok (+) BAB/BAK (+)K/L : : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (+/+)PULMO : I : retraksi (-), P:sonor, A:SDV (+/+), Ronki (+/+) wheezing (-/-)COR : I : IC tampak, P: IC kuat angkat, P: batas jantung normal, A: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN : I :sejajar dr ddg dada, A: peristaltik (+), P: timpani, P: NT (-), hepatomegali (-) Splenomegali (-)
EKSTREMITAS : Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)
Infus RL 12 tpm Cefotaxim 3 x 500 mg Metamizole 3 x 500mg Paracetamol 3 x 500 mg Metoclopramide 3 x amp
Vit c 1 x100 mg
Neb (combivent 1 amp) 1 x OAT lanjut
4 agustus 2012S : panas (+) batuk grok-grok (+)
K/L : : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (+/+)PULMO : I : retraksi (-), P:sonor, A:SDV (+/+), Ronki (-/-) wheezing (-/-)COR : I : IC tampak, P: IC kuat angkat, P: batas jantung normal, A: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN : I :sejajar dr ddg dada, A: peristaltik (+), P: timpani, P: NT (-), hepatomegali (-) Splenomegali (-)
EKSTREMITAS : Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)5 agustus 2012S : panas (-) batuk grok-grok (+) berkurang
K/L : : CA (-/-), SI (-/-), PKGB (+/+)PULMO : I : retraksi (-), P:sonor, A:SDV (+/+), Ronki (-/-) wheezing (-/-)COR : I : IC tampak, P: IC kuat angkat, P: batas jantung normal, A: BJ I,II reg, bising (-)ABDOMEN : I :sejajar dr ddg dada, A: peristaltik (+), P: timpani, P: NT (-), hepatomegali (-) Splenomegali (-)
EKSTREMITAS : Akral hangat, Sianosis (-), Edema (-)
Infus RL 12 tpm Cefotaxim 3 x 500 mg Paracetamol 3 x 500 mg Vit c 1 x100 mg
OAT lanjut Infus RL 12 tpm Cefotaxim 3 x 500 mg Vit c 1 x100 mg
OAT lanjut
RM.01.
2
6
54
7
x
x
RM.02.
25
6
5
7
x
x
RM.05.
2
6
5
7
x
x
RM.06.
2
5
9
4
x
x
RM.07.
2
5
9
4
x
x
RM.09.
23
9
5
4
xx
x
15