Tinjauan Pustaka

Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium

tuberculosis complex. Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit granulomatosa kronis

menular yang disebabkan oleh MT. Penyakit ini biasanya mengenai paru, tetapi dapat

menyerang semua organ atau jaringan tubuh, misalnya pada lymph node, pleura dan area

osteoartikular. Biasanya pada bagian tengah granuloma tuberkel mengalami nekrosis

perkijuan.

Epidemiologi

Di Indonesia saat ini diperkirakan terdapat 450.000 penderita TB menular setiap

tahunnya (atau suatu prevalensi sebesar 300/100.000) dengan angka insidens 225.000 kasus

pertahunnya. Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993

menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 – 0,65%. Sedangkan

menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004,

angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000

penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru.

Imunisasi BCG (antituberkulosis) tidak menjamin anak bebas dari penyakit tersebut.

Kuman penyebab TBC yakni Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui percikan dahak.

Jika terkena kuman terus-menerus dari orang-orang dewasa di dekatnya, terutama orangtua,

maka anak tetap terkena. Di antara sesama anak kecil sendiri sangat kecil kemungkinan

menularkan. Interaksi orangtua sangat dekat dan intens dengan anak, apalagi yang masih

bayi, sehingga anak mendapat percikan dahak dari orangtua yang sakit TBC.

Oleh karena itu, angka anak penderita TBC sangat terpengaruh jumlah orang dewasa

yang dapat menularkan TBC. Tim External TB Monitoring Mission mencatat fakta umum,

setiap tahun di Indonesia ditemukan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000

kematian akibat penyakit tersebut. Indonesia merupakan negara ketiga terbesar yang

bermasalah dengan TBC, setelah India dan China.

Masalahnya orangtua sering kali malu mengakui dirinya terkena tuberkulosis atau

enggan berobat. Sedangkan penggunaan masker tidak efektif untuk memutus rantai

penyebaran TBC kepada anak. Yang terpenting orangtua menyadari jika mendapat gejala

TBC segera memeriksakan diri serta menjalani pengobatan

Etiologi

Mycobacterium tuberculosis adalah suatu jenis kuman yang berbentuk batang dengan

ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap

asam pada pewarnaan . MTB memiliki dinding yang sebagian besar terdiri atas lipid,

kemudian peptidoglikan. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam dan ia juga

lebih tahan terhdap gangguan kimia danfisis.Kuman dapat hidup dalam udara kering maupun

dalam keadaan dingin(dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es) dimana kuman dalam

keadaan dormant. Dari sifat ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan penyakit

tuberkulosis menjadi aktif lagi.

Gambar1. Mikroskopik MTB.

Kuman hidup sebagai parasit intra selular yakni dalam sitoplasma makrofag di dalam

jaringan. Makrofag yang semula memfagositosis kemudian disenanginya karena banyak

mengandung lipid. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman

lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan oksigen

pada bagian apikal paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal ini merupakan

tempat predileksi penyakit tuberkulosis.

Patogenesis

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan

paru, dimana ia akan membentuk suatu sarang pneumonik, yang disebut sarang primer atau

afek primer. Sarang primer ini mugkin timbul di bagian mana saja dalam paru, berbeda

dengan sarang reaktivasi. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening

menuju hilus (limfangitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenjar getah

bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama-sama dengan limfangitis

regional dikenal sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu

nasib sebagai berikut :

1. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali (restitution ad integrum)

2. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon, garis

fibrotik, sarang perkapuran di hilus)

3. Menyebar dengan cara :

Perkontinuitatum, menyebar kesekitarnya Salah satu contoh adalah

epituberkulosis, yaitu suatu kejadian dimana terdapat penekanan bronkus,

biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga

menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat

atelektasis. Kuman tuberkulosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat

ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang

atelektasis tersebut, yang dikenal sebagai epituberkulosis

Penyebaran secara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun ke paru sebelahnya.

Penyebaran ini juga terjadi ke dalam usus. Penyebaran secara hematogen dan limfogen.

Kejadian penyebaran ini sangat bersangkutan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi

basil. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat

imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan cukup gawat seperti

tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosa, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini juga

dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya tulang, ginjal, anak ginjal,

genitalia dan sebagainya. Komplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan, sembuh

dengan meninggalkan sekuele (misalnya pertumbuhan terbelakang pada anak setelah

mendapat ensefalomeningitis, tuberkuloma ) atau meninggal.

Untuk lebih memahami berbagai aspek tuberkulosis, perlu diketahui proses patologik

yang terjadi. Batuk yang merupakan salah satu gejala tuberkulosis paru, terjadi karena

kelainan patologik pada saluran pernapasan akibat kuman M.tuberculosis. Kuman tersebut

bersifat sangat aerobik, sehingga mudah tumbuh di dalam paru, terlebih di daerah apeks

karena pO2 alveolus paling tinggi.

Kelainan jaringan terjadi sebagai respons tubuh terhadap kuman. Reaksi jaringan

yang karakteristik ialah terbentuknya granuloma, kumpulan padat sel makrofag. Respons

awal pada jaringan yang belum pernah terinfeksi ialah berupa sebukan sel radang, baik sel

leukosit polimorfonukleus (PMN) maupun sel fagosit mononukleus. Kuman berproliferasi

dalam sel, dan akhirnya mematikan sel fagosit. Sementara itu sel mononukleus bertambah

banyak dan membentuk agregat. Kuman berproliferasi terus, dan sementara makrofag (yang

berisi kuman) mati, sel fagosit mononukleus masuk dalam jaringan dan menelan kuman yang

baru terlepas. Jadi terdapat pertukaran sel fagosit mononukleus yang intensif dan

berkesinambungan. Sel monosit semakin membesar, intinya menjadi eksentrik,

sitoplasmanya bertambah banyak dan tampak pucat, disebut sel epiteloid. Sel-sel tersebut

berkelompok padat mirip sel epitel tanpa jaringan diantaranya, namun tidak ada ikatan

interseluler dan bentuknya pun tidak sama dengan sel epitel.

Sebagian sel epiteloid ini membentuk sel datia berinti banyak, dan sebagian sel datia

ini berbentuk sel datia Langhans (inti terletak melingkar di tepi) dan sebagian berupa sel

datia benda asing (inti tersebar dalam sitoplasma). Lama kelamaan granuloma ini dikelilingi

oleh sel limfosit, sel plasma, kapiler dan fibroblas. Di bagian tengah mulai terjadi nekrosis

yang disebut perkijuan, dan jaringan di sekitarnya menjadi sembab dan jumlah mikroba

berkurang. Granuloma dapat mengalami beberapa perkembangan , bila jumlah mikroba terus

berkurang akan terbentuk simpai jaringan ikat mengelilingi reaksi peradangan. Lama

kelamaan terjadi penimbunan garam kalsium pada bahan perkijuan. Bila garam kalsium

berbentuk konsentrik maka disebut cincin Liesegang . Bila mikroba virulen atau resistensi

jaringan rendah, granuloma membesar sentrifugal, terbentuk pula granuloma satelit yang

dapat berpadu sehingga granuloma membesar. Sel epiteloid dan makrofag menghasilkan

protease dan hidrolase yang dapat mencairkan bahan kaseosa. Pada saat isi granuloma

mencair, kuman tumbuh cepat ekstrasel dan terjadi perluasan penyakit.

Reaksi jaringan yang terjadi berbeda antara individu yang belum pernah terinfeksi dan

yang sudah pernah terinfeksi. Pada individu yang telah terinfeksi sebelumnya reaksi jaringan

terjadi lebih cepat dan keras dengan disertai nekrosis jaringan. Akan tetapi pertumbuhan

kuman tretahan dan penyebaran infeksi terhalang. Ini merupakan manifestasi reaksi

hipersensitiviti dan sekaligus imuniti.

Faktor resiko infeksi TB dan faktor resiko penyakit TB

Faktor resiko infeksi TB

Anak-anak yang terekspose dengan orang dewasa resiko tinggi

Orang asing yang lahir di negara prevalensi tinggi

Orang-orang yang miskin dan kumuh, terutama di kota-kota besar

Orang-orang yang tidak memiliki tempat tinggal

Orang-orang pengguna obat-obatan suntik

Petugas kesehatan yang merawat pasien beresiko tinggi

Faktor resiko penyakit TB

Bayi dan anak-anak usia ≤ 4 tahun, terutama usia < 2 tahun

Dewasa dan dewasa muda

Pasien dengan infeksi penyertanya HIV

Orang dengan tes kulit konversi 1 – 2 tahun yang lalu

Orang dengan imunokompromais, terutama kasus keganasan dan tranplantasi

organ, pengobatan imunosupresif, diabetes melitus, gagal ginjal kronik, silikosis dan

malnutrisi.

( Dikutip dari : Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia : saunders, 2004; 197 : 958-72 )

Cara penularan

Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri

Mycobacterium tuberculosis yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-

anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering

masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama

pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh

darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir

seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar

getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu

paru-paru.

Saat Mycobacterium tuberculosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera

akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian

reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di

sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat

jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant

(istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada

pemeriksaan foto rontgen.

Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant

sepanjang hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang

kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak.

Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang

nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi

sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif

terinfeksi TBC.

Resiko terinfeksi akan menjadi lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai

produksi sputum yang banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta faktor lingkungan

yang kurang sehat dan sirkulasi udara yang tidak baik.

Meningkatnya penularan infeksi yang telah dilaporkan saat ini, banyak dihubungkan

dengan beberapa keadaan, antara lain memburuknya kondisi sosial ekonomi, belum

optimalnya fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat, meningkatnya jumlah penduduk yang

tidak mempunyai tempat tinggal dan adanya epidemi dari infeksi HIV. Disamping itu daya

tahan tubuh yang lemah/menurun, virulensi dan jumlah kuman merupakan faktor yang

memegang peranan penting dalam terjadinya infeksi TBC.

Anak-anak juga dapat tertular tuberkulosis dari susu atau daging sapi. Mycobacterium

bovis menginfeksi sapi yang menghasilkan susu, kemudian susu tersebut diminum tanpa

dimasak. M. bovis tersebut akan menginvasi mukosa usus atau kelenjar limfe di oropharing,

terjadilah infeksi primer pada usus atau pada amandel. Pasien tuberkulosis anak jarang

menularkan kuman pada anak-anak atau orang dewasa yang lain. Hal ini disebabkan karena

basil-basil tuberkulosis hanya sedikit jumlahnya dalam sekret endobronkial dan jarang

terdapat batuk.

Gambaran Klinik

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan

fisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik (atau

gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.

1. Gejala respiratorik

• batuk ≥ 3 minggu

• batuk darah

• sesak napas

• nyeri dada

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup

berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical check

up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak ada

gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk

diperlukan untuk membuang dahak ke luar. Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari

organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang

lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat

gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang

nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

2. Gejala sistemik

• Demam

• gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun

Gejala sistemik/umum:

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam

hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza

dan bersifat hilang timbul.

Penurunan nafsu makan dan berat badan.

Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Gejala ini

sering ditemukan.Batuk terjadi karena ada iritasi pada bronkus. Batuk ini

diperlukan untuk membuang keluar produk – produk radang. Karena terlibatnya

bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin saja batuk baru ada setelah

penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu–minggu atau

berbulan – bulan sejak awal peradangan . Sifat batuk dimulai dari batuk kering

( non-produktif ) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif

(menghasilkan sputum). Keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena

terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis

terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadipada ulkus dinding bronkus.

Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Nafsu makan berkurang.

Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas, dan tidak

naik setelah penanganan gizi adekuat.

Diare kronik yang tidak ada perbaikan setelah ditangani.

Gejala khusus:

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian

bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah

bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah

yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura, dapat disertai dengan keluhan sakit dada.

Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada

suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada

muara ini akan keluar cairan nanah.

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut

sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya

penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui

adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan

penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan –

5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif,

dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah.

Petunjuk WHO untuk diagnosis TB pada anak:

1. Dicurigai TB ( suspected TB )

- Anak sakit dengan riwayat kontak penderita TB dengan BTA positif.

- Anak dengan :

i. Keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk

rejan

ii. Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas, batuk dan mengi yang

tidak membaik dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit

pernafasan

iii. Pembesaran kelenjar superfisial yang tidak sakit

2. Mungkin TB ( probable TB ) anak yang dicurigai TB

- Uji tuberculin positif ( 10 mm atau lebih )

-Foto roentgen paru sugestif TB

- Pemeriksaan histopatologis biopsy sugestif TB

- Respon yang baik pada pengobatan dengan OAT

3. Pasti TB ( confirmed TB )

Ditemukan basil TB pada pemeriksaan langsung atau biakan.

Pemeriksaan Jasmani

Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari organ yang terlibat.

Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada

permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan

kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah

apex dan segmen posterior , serta daerah apex lobus inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat

ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah,

tanda-tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.

Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di

rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah

sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

Pada limfadenitis tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah

leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran

kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”

Pemeriksaan Bakteriologik

a. Bahan pemeriksaan

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang

sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini

dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan

lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan

biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali, setiap pagi 3 hari berturutturut atau dengan cara:

• Sewaktu/spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

• Dahak Pagi ( keesokan harinya )

• Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung dalam pot yang

bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan

tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas

objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.

Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek atau untuk

kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim

ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke

dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis

identitas penderita yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.

Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan penderita, spesimen

dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.Cara pembuatan dan pengiriman

dahak dengan kertas saring:

- Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat bagian tengahnya

- Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian tengah dari kertas

saring sebanyak + 1 ml

- Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada satu ujung yang

tidak mengandung bahan dahak

- Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat yang aman, misal di

dalam dus

- Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam kantong plastik kecil

- Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan melidahapikan sisi

kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi

- Di atas kantong plastik dituliskan nama penderita dan tanggal pengambilan dahak

- Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke alamat laboratorium.

Diagnosis

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga terjadi misdiagnosis, baik overdiagnosis maupun

underdiagnosis. Pada anak, batuk bukan merupakan gejala utama. Diagnosis pasti TB

ditegakkan dengan ditemukannya M.tuberculosis pada pemeriksaan sputum atau bilasan

lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura atau pada biopsi jaringan. Kesulitan

menegakkan diagnosis pasti pada anak disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman

dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.

Anamnesis :

- Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal

tumbuh

- Demam tanpa sebab yang jelas, terutama berlanjut sampai 2 minggu

- Batuk kronik lebih dari 3 minggu dengan atau tanpa wheeze

- Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa

Pemeriksaan fisis:

- Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal

- Pembengkakan progresif atau deformitas tulang, sendi, lutu, falang

- Uji tuberkulin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru

Untuk memudahkan penegakkan diagnosis TB anak, IDAI merekomendasikan diagnosis TB

anak dengan menggunakan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda

klinis yang dijumpai.

Skoring TB

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB tidak jelas

Laporan keluarga

BTA (-)

Tidak tahu

Kavitas (+)

BTA tidak jelas

BTA (+)

Uji Tuberkulin negatif Positif (≥ 10mm

atau ≥5mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat badan / keadaan gizi

BB/TB <90%

BB/U <80%

Klinis gizi buruk

BB/TB <70%

BB/U <60%

Demam tanpa sebab jelas

≥2 minggu

Batuk ≥3 minggu

Pembesaran KGB colli, axilla, inguinal

≥1 cm

Jumlah >1

Tidak nyeri

Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang

Ada pembengkakan

Foto rontgen N / tidak jelas

Infiltrat

Pembesaran KGB

Konsolidasi segmental/lobar

Atelektasis

Kalsifikasi+infiltrat

Pembesaran KGB+infiltrat

Pemeriksaan Penunjang

Uji tuberkulin

Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk

menunjukkan sedang/pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan

dalam "Screening TBC". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin

adalah lebih dari 90%.

Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin

positif 100%, umur 1–2 tahun 92%, 2–4 tahun 78%, 4–6 tahun 75%, dan umur 6–12 tahun

51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji

tuberkulin semakin kurang spesifik.

Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux

lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan

bawah kiri bagian depan, dengan menyuntikkan PPD (Purified Protein Derivate) 5 IU

sebanyak 0,1 cc secara intrakutan (ke dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48–72

jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi.

Interpretasi hasil test Mantoux

1. Pembengkakan (Indurasi) : 0–4mm, uji mantoux negatif.

Arti klinis : tidak ada infeksi M. tuberculosis.

2. Pembengkakan (Indurasi) : 3–9mm, uji mantoux meragukan.

Hal ini bisa karena kesalahan teknik, reaksi

silang dengan M. atipik atau setelah

vaksinasi BCG.

3. Pembengkakan (Indurasi) : ≥ 10mm, uji mantoux positif.

Arti klinis : sedang atau pernah terinfeksi M.

tuberculosis.

Pada reaksi uji tuberculin dapat terjadi reaksi local yang cukup kuat bagi individu

tertentu dengan derajat sensitivitas yang tinggi, berupa eritema, vesikel dan ulsera pada

tempat suntikan. Limfangitis, limfadenopati regional dan konjungtivitis fliktenularis yang

dapat disertai panas, walaupun jarang terjadi.

Pada anak, kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif dan BTA positif atau anak

dengan immunokompromais misalnya gizi buruk, keganasan dan lain-lain, diameter indurasi

≥ 5 mm harus dicurigai telah terinfeksi TB. Pada anak tanpa resiko tetapi tinggal di daerah

endemis TB, uji tuberculin perlu dilakukan pada umur 1 tahun, 4 – 6 tahun dan 11 – 16 tahun.

Tetapi pada anak dengan resiko tinggi di daerah enemis TB, uji tuberculin perlu dilakukan

setiap tahun.

Uji tuberculin positif dapat dijumpai pada 3 keadaan sebagai berikut :

1. Infeksi TB alamiah

a. Infeksi TB tanpa sakit

b. Infeksi TB dan sakit TB

c. Pasca terapi TB

2. Imunisasi BCG ( infeksi TB buatan )

3. Infeksi mikrobakterium atipik / M. leprae.

Uji tuberculin negatif pada 3 kemungkinan keadaan berikut :

Tidak ada infeksi TB

Dalam masa inkubasi infeksi TB

Anergi

Alergi adalah keadaan penekanan system imun oleh berbagai keadaan sehingga tubuh

tidak memberikan reaksi terhadap tuberculin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi TB.

Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan anergi adalah gizi buruk, keganasan, penggunaan

steroid jangka panjang, sitostatika, penyakit campak, pertusis, varisela, influenza ( bukan

batuk-pilek-panas biasa, yang biasanya disebabkan oleh rhinovirus ), TB yang berat, serta

pemberian vaksinasi dengan vaksin virus hidup.

Namun demikian, pada keadaan-keadaan di atas, uji tuberculin dapat positif sehingga

pada pasien-pasien dengan dugaan anergi tetap dilakukan uji tuberculin jika dicurigai TB. Uji

tuberculin positif palsu dapat juga ditemukan pada keadaan penyuntikan salah dan

interpretasi salah, demikian juga negative palsu, disamping penyimpanan tuberculin yang

tidak baik sehingga potensinya menurun.

Definisi positif uji tuberculin pada bayi, anak dan dewasa

Indurasi ≥ 5 mm

Kontak dengan penderita atau suspek penyakit TB

Anak-anak dengan tanda klinis dan gambaran radiologi penyakit TB

Anak-anak dengan keadaan imunosupresi seperti HIV dan tranplantasi organ

Pasien dalam pengobatan immunosupresif seperti kortikosteroid ( ≥ 15 mg/24

jam prednison atau sejenisnya selama ≥ 1 bulan )

Indurasi ≥ 10 mm

Bayi dan anak-anak usia ≤ 4 tahun

Anak-anak dengan kondisi medis lemah yang meningkatkan resiko ( penyakit

ginjal, gangguan hematologi, diabetes melitus, malnutrisi, pengguna obat

suntik )

Anak-anak yang kontak erat dengan orang dewasa yang beresiko tinggi TB

Lahir atau baru pindah ( ≤ 5 tahun ) dari negara dengan angka prevalensi TB

tinggi

Indurasi ≥15 mm

Anak-anak usia > 4 tahun atau lebih tanpa ada faktor resiko

( Dikutip dari : Nelson textbook of pediatrics. 17th ed. Philadelphia : saunders, 2004;

197 : 958-72

Penyebab hasil positif palsu dan negative palsu uji tuberculin mantouks.

Positif palsu

o Penyuntikan salah

o Interpretasi tidak betul

o Reaksi silang dengan Mycobacterium atipik

Negatif palsu

o Masa inkubasi

o Penyimpanan tuberculin tidak baik dan penyuntikan salah

o Interpretasi tidak betul

o Menderita tuberculosis luas atau berat

o Disertai infeksi virus ( campak, rubella, cacar air, influenza atau HIV )

o Imunokompetensi selular, termasuk pemakaian kortikosteroid

o Kekurangan komplemen

o Demam

o Leukositosis

o Malnutrisi

o Sarkoidosis

o Psoriasis

o Jejunoileal by pass

o Terkena sinar ultraviolet ( matahari, solaria )

o Defisiensi zinc

o Anemia perniosa

o Uremia

( Dikutip dari rahajoe, N. Nastiti. Tatalaksana Tuberkulosis pada Anak. Sari

pediatric Vol3 No1, juni 2001 : 24 – 35 )

Uji tuberculin merupakan alat diagnosis TB yang sudah sangat lama dikenal, tetapi

hingga saat ini masih mempunyai nilai diagnostic yang tinggi terutama pada anak dengan

sensitivitas dan spesifisitas di atas 90%. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah

PPD RT-23 2TU ( tuberculin unit ) buatan Statents Serum Institute Denmark dan PPD S

5TU.

Radiologis

Pemeriksaan radiologis dapat memperkuat diagnosis, karena lebih 95% infeksi primer

terjadi di paru-paru maka secara rutin foto thorax harus dilakukan. Komplek primer lebih

banyak ditemukan pada foto torax paru bayi dan anak kecil daripada dewasa. Gambaran

rontgen paru pada TB tidak khas. Kelainan radiologis tersebut dapat juga dijumpai pada

penyakit lain. Sebaliknya foto rontgen paru yang normal (tidak terdeteksi) tidak dapat

menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang lain mendukung. Akan

tetapi, pemeriksaan rontgen paru saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis

tuberkulosis.

Secara umum gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai berikut :

pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan / tanpa infiltrate

konsolidasi segmental / lobar

milier

klasifikasi

atelektasis

kavitas

efusi pleura

Foto rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral. Jika dijumpai tidak

ketidaksesuaian antara gambaran klinis ( ringan ) dengan gambaran radiologis ( berat ) , harus

dicurigai TB. Pada keadaan foto rontgen paru tidak jelas, bila perlu dilakukan pemeriksaan

pencintraan lain seperti CT- scan toraks.

Tata-laksana

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah

pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinil maupun pemeriksaan penunjang.

Evaluasi klinik pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan

pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walupun gambaran radiologi tidak

menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan

Panduan obat TB pada anak

Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal (2 bulan pertama) dan

sianya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat

pada fase awal dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan. OAT pada anak

diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun lanjutan.

Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan dalam bentuk

paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket OAT berisi

obat untuk tahap awal yaitu, Rifampisin , Isoniazid, Pirazinamid, sedangkan untuk tahap

lanjutan yaitu Rifampisin dan Isoniazid.

Dosis

INH : 5-15mg/kgBB/hari dosis maksimal 300mg/hari

Rifampisin : 10-20mg/kgBB/hari dosis maksimal 600mg/hari

Pirazinamid : 15-30mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2000mg/hari

Etambutol : 15-20mg/kgBB/hari dosis maksimal 1250mg/hari

Strepstomisisn : 15-40mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000mg/hari

Pada keadaan TB berat, baik pulmonal maupun ekstrapulmonal seperti TB milier, meningitis

TB, TB sendi dan tulang

- Pada tahap awal diberikan 4 macam obat (INH, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol

atau Streptomisin)

- Pada tahap lanjutan diberikan INH dan Rifampisin selama 10 bulan

- Untuk kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB

endobronkial, meningitis TB dan peritonistis TB diberikan kortikosteroid (prednison)

dengan dosis 1-2mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Lama pemberian 2-4 minggu

dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu 2-6minggu. Tujuan

pemeberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi

perlekatan jaringan.

Isoniazid (INH)

INH adalah obat antituberkulosis yang sangat efektif saat ini, bersifat bakterisid dan sangat efektif

terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang dan bersifat

bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Obat ini efektif pada intrasel dan ekstrasel kuman. INH

cukup murah dan sangat efektif untuk mencegah multiplikasi basil tuberkulosis. Terdapat dalam

sediaan oral dan intramuskuler (i.m). Dalam sediaan oral, kadar obat dalam plasma, sputum dan

cairan seresrospinal dapat dicapai dalam beberapa jam saja dan bertahan minimal 6 – 8 jam. INH

diberikan secara oral, dosis harian yang biasa diberikan (5 – 15 mg/kgbb/hari), maksimal 300 mg/hari,

diberikan satu kali pemberian.

Efek toksik:

Neuritis perifer, ini terjadi karena inhibisi kompetitif pada piridoksin. Pada orang-orang

malnutrisi dan orang-orang dengan diit tidak adekuat perlu diberikan supplemen

piridoksin. Dosis supplemen piridoksin adalah 25 – 50 mg/hari atau 10 mg piridoksin

setiap 100 mg INH.

Hepatotoksik, jarang terjadi pada anak-anak. Sebaiknya kita memantau kadar

transaminase dari hepar (SGOT & SGPT).

Intoleransi traktus digestivus; ini akan menimbulkan rasa mual dan ingin muntah.

Rifampisin

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ektrasel, dapat memasuki semua jaringan, dapat

membunuh kuman semi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh INH. Obat ini diserap tubuh saat

lambung kosong. Ekskresi yang utama lewat traktus biliaris. Pada kebanyakan pasien yang memakai

rifampisin, air mata, ludah, urin, faeces akan menjadi berwarna merah. Ini disebabkan oleh metabolit

dari rifampisin. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10 – 20 mg/kgbb/hari, dosis

maksimal 600 mg/hari, dengan dosis pemberian satu kali perhari.

Efek toksik:

Hepatitis

Leukopenia

Trombositopenia

Perlu diingat bahwa ketiga efek toksik rifampisin di atas sangat jarang terjadi. Jika menghendaki

memberikan Rifampisin bersama dengan INH, maka salah satu dosis dari obat diatas harus dikurangi

menjadi ½ dosis agar tidak mengganggu fungsi hepar (hepatotoksik).

Pirazinamid

Pirazinamid adalah derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh

termasuk SSP, LCS, bakterisid hanya pada intrasel pada suasana asam, diresorbsi baik pada saluran

pencernaan. Obat ini juga resisten terhadap kuman Mycobacterioum bovis. Obat ini juga dapat

mencapai cairan serebrospinal. Efek dari pirazinamid sudah dapat dilihat pada awal bulan ke 2

menjalani terapi. Hepatotoksisitas dapat terjadi pada pemakaian dosis tinggi tetapi jarang pada dosis

normal. Pirazinamid juga dapat mengakibatkan meningkatnya asam urat serum. Pemberian secara oral

denga dosis 15 – 30 mg/kgbb/hari dengan dosis maksimal 2 gram/hari.

Efek toksik:

Flushing

Hipersensitivitas pada kulit

Athralgia

Gout

Iritasi saluran cerna

Etambutol

Etambutol jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata. Peran utama dari obat

ini adalah untuk mencegah resistensi obat lain. Dengan dosis 15 – 20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal

1,25 gram/hari. Sifat etambutol adalah bakteriostatik dan bakterisidal. Toksisitas utama adalah

neuritis optika berupa kebutaan terhadap warna merah-hijau ( red-green color blindness). Efek ini

cukup sering dijumpai pada orang dewasa. Insidensi dari toksisitas optalmologika cukup rendah. Oleh

karena pemeriksaan lapang pandang dan warna pada anak-anak cukup sulit dilakukan maka etambutol

tidak direkomendasikan untuk terapi rutin pada anak-anak.

Streptomisin

Streptomisin bersifat bakteriosid dan bakteriostatik kuman ekstraselular pada keadaan basa atau

netral, jadi efektif membunuh kuman intraseluler. Streptomisin dapat diberikan secara intramuskular

dengan dosis 15 – 40 mg/kgBB/hari, maksimal dosis 1 gram/hari. Obat ini dapat melewati selaput

otak yang meradang, berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura, diekskresi melalui ginjal.

Toksisitas utama dari streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan

dan pendengaran berupa tinismus dan pusing.

Pengobatan TBC pada anak-anak jika INH dan rifampisin diberikan bersamaan, dosis maksimal

perhari INH tidak melebihi 10 mg/kgbb dan rifampisin 15 mg/kgbb.

Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal dua macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama

(6 – 12 bulan). Pengobatan TB dibagi dalam dua fase yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya

sebagai fase lanjutan. Pemberian panduan obat ini ditujukan untuk mencegah terjadinya resistensi

obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. Sedangkan pemberian obat jangka

panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya relaps.

Dosis anak INH dan rifampisin yang diberikan untuk kasus:

TB tidak berat

  INH : 5 mg/kgbb/hari

  Rifampisin : 10 mg/kgbb/hari

TB berat (milier dan meningitis TBC)

  INH : 10 mg/kgbb/hari

  Rifampisin : 15 mg/kgbb/hari

  Dosis prednison : 1-2 mg/kgbb/hari (maks. 60 mg)

Fixed Dose Combination (FDC)

FDC adalah sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan. Untuk menjaga

kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang

banyak.

Dosis kombinasi FDC TBC pada anak.

Berat badan (kg)2 bulan

RHZ (75/50/150 mg)

4 bulan

RH (5/50 mg)

5 – 9 1 tablet 1 tablet

10 – 19 2 tablet 2 tablet

20 – 32 4 tablet 4 tablet

Tabel Dosis kombinasi FDC TBC

Catatan:

Bila BB ≥33 kg dosis sesuai tabel yang sebelumnya.

Bila BB < 5 kg sebaikna dirujuk ke RS.

Obat harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah).

DAFTAR PUSTAKA

Nasti R, Darmawan B S, dkk. Tuberkulosis. Bab 4. Buku ajar respirologi anak, edisi pertama. IDAI

2008. 169-176.

Nelson LJ, Schneider E, Wells CD, and Moore M.Nelson Textbook of Pediatrics. Chapter XVII

Infection : Section III Bacterial Infection: Tuberculosis. 18th edition. Philadelphia: W.B.Saunders

Company, 2007.

NN.PedomanNasionalPenanggulanganTuberkulosis.27Juli2009.Availablefrom

htt p ://ww w .tbindo n esia.o r . id/pdf/BPN_2007.pdf

Rahajoe, Nastiti N., dkk, Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI, Juni,

2005.