tb cambio comportamientos personal salud · embargo esta poco presente en las prioridades...

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Programa V ronda “Cerrando Brechas: Hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en TB y VIH/SIDA en el Perú. Propuesta con enfoque de descentralización

multisectorial participativa” Objetivo TB 1: “Fortalecer en las Regiones priorizadas la promoción de entornos favorables y

la defensa al derecho a la salud de las personas afectadas por la tuberculosis”

INFORME FINAL DE LA INVESTIGACIÒN OPERATIVA PARA DETERMINAR EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL PERSONAL DE SALUD RESPECTO A LAS PERSONAS

AFECTADAS DE TUBERCULOSIS EN EL HOSPITAL SERGIO BERNALES - LIMA

AGOSTO 2008

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Asociación de Enfermos de Tuberculosis “Victoria Castillo de Canales” – ASET Comas Calle Río Perené 314 Urb. Santa Isolina Comas, Lima 07, Perú Teléfono (511) 5253822 Fax: (511) 525-3822 E-mail: [email protected] Web: www.asetcomas.org.pe Elaborado por: Dr. Martín Yagui Moscoso Lic. Teresa Castilla Vicente Revisión Técnica: Hna. Maria van der Linde MSC Celia Menzala Peralta La presente publicación fue realizada con el apoyo financiero del Fondo Mundial en el marco del Programa “Cerrando Brechas: Hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en Tuberculosis/ VIH SIDA en el Perú” Objetivo 1 TB – Quinta Ronda, desarrollado por el Consorcio ASET Comas y ASCET Villa El Salvador.

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INDICE

INTRODUCCIÒN

1. OBJETIVOS 6

2. METODOLOGIA 6

3. RESULTADOS 9

4. DISCUSION 15

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 20

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INTRODUCCIÒN La tuberculosis es en la actualidad uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, regional y nacional, la cual se ve sinergizada con la epidemia de SIDA y la emergencia de la tuberculosis XDR. A fines de la década de los ochenta en Perú solo el 50% de los pacientes diagnosticados con TB pulmonar recibían un tratamiento antituberculoso. En la década del 90 el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis mejoro su organización y alcanzo los estándares biomédicos planteados por la OMS. A fines de los 90 se comienzan a utilizar drogas antituberculosas de segunda línea, aspecto que se desarrollo y dio lugar a la implementación de la estrategia DOTS PLUS. En estas últimas décadas el énfasis fue siempre biomédico, descuidando los aspectos sociales, económicos, políticos, culturales y estilos de vida que traen las personas afectadas con tuberculosis. Por otro lado, los trabajadores de salud, se les ha preparado básicamente para los aspectos biomédicos descuidando temas relacionados a las dimensiones psicológicas y afectivas de las PAT siendo generadores inconscientes de estigma y discriminación, El estigma social está reconocido en la actualidad como una barrera importante para el éxito del cuidado de las PAT, no es simple la evaluación del estigma social, de hecho el concepto es variable dado que varios significados son posibles y que un punto de corte entre estigmatización y no estigmatización es difícil de definir. De lejos el estigma en tuberculosis ha sido mucho menos analizado y evaluado que el estigma relacionado con otros problemas de salud como el SIDA, enfermedades mentales y la obesidad. Es sorprendente ver que el estigma es el centro de la estrategia global para luchar contra el SIDA y sin embargo esta poco presente en las prioridades internacionales para el control de la tuberculosis. Un problema adicional es que cuando se estudia el estigma en TB, la aproximación es más como un problema para el control de la enfermedad que en relación con sus consecuencias en el sufrimiento individual de la PAT. Al revisar la literatura publicada de estigma sobre tuberculosis se encontró que habitualmente se evalúa dos tipos de estigma: el estigma establecido solo (Jaramillo 1998), el estigma percibido solo (Johansson, Long & Diwan, 2000) o ambos juntos (Auer, 2003). Por otro lado, el estigma de TB es primariamente y frecuentemente evaluado por su potencial impacto negativo sobre el control de la TB a través de la demora diagnóstica o la pobre adherencia de tratamiento anti-tuberculoso (Álvarez-Gordillo, 2000). El distress social y emocional de los individuos es menos frecuentemente mencionado como una consecuencia del estigma de TB (Auer, 2003). En otros estudios también se ha observado que los determinantes del estigma TB está frecuentemente basado en creencias infundadas acerca de la transmisión (Cambanis et al, 2005, Eastwood et al, 2004) y menos frecuentemente a las actitudes del personal de salud (Auer, 2003) o de las instituciones de salud (Atre et al, 2004, Auer 2003). Por otro lado, el estigma TB está frecuentemente asociado con otras características de las PAT que son

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potencialmente fuentes de discriminación como: el género (Atre et al 2004, Auer, 2003), la pobreza (Cambanis et al, 2005) y la coinfección por VIH (Cambanis et al 2005) entre las mayormente reportadas. Solo algunos pocos estudios evalúan las sub-dimensiones del estigma TB (alineación, estereotipos atribuidos, discriminación y separación social). En general, la mayoría de estudios que evalúan el estigma TB utilizan metodologías cualitativas, enfocando su análisis en el proceso del cuidado de las PAT y en la percepción de estigma por las PAT. Es importante señalar que casi todos los estudios revisados evalúan el estigma TB a partir de las PAT pero no se ha encontrado estudios que evalúen el estigma TB a partir de mediciones en los trabajadores de salud. Lo que si se ha encontrado son estudios cualitativos que incluyen grupos focales o entrevistas a profundidad a los trabajadores de salud pero no mediciones cuantitativas en el personal de salud. Frente a esta situación, en la Quinta Ronda del Fondo Global, el Consorcio conformado por la ASET Comas - ASCET Villa el Salvador tienen a su cargo el desarrollo del Objetivo 1 del Componente de Tuberculosis, el cual busca “Fortalecer en las regiones priorizadas la promoción de entornos favorables y la defensa del derecho a la salud de las personas afectadas de tuberculosis” y considera entre otros objetivos “Reducir el estigma y la discriminación y mejorar el acceso de pacientes con TB a servicios de tratamiento de alta duración bajo supervisión directa (DOTS), con el apoyo de estrategias de abogacía, comunicación y movilización social y de la participación de las personas afectadas”. En este sentido, para la atención de personas afectadas de tuberculosis se hace necesario desarrollar investigaciones que permitan identificar los factores de estigma y discriminación desde el personal de salud para el abordaje de nuevas destrezas en el manejo de herramientas tanto personales como profesionales, que proporcionen cambios positivos en el comportamiento en cuanto a la atención y en las personas afectadas en relación a la participación de las soluciones que las afectan. En este contexto en una primera fase se realizó una medición basal en cuanto a conocimientos, actitudes y comportamientos de los trabajadores de salud de un hospital referencial para TB con relación al estigma y discriminación de las PAT, posteriormente se realizó una capacitación al personal de salud que voluntariamente aceptó participar para mejorar el trato de las PAT y finalmente se realizó una segunda medición básicamente para medir el cambio de comportamientos entre los trabajadores de salud. En este informe se presentan los resultados de está última medición.

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1. OBJETIVO Objetivo General Valorar el impacto de la capacitación en el cambio de comportamientos en el personal de salud del Hospital Sergio Bernales sobre estigma y discriminación con respecto a la atención a personas afectadas por tuberculosis. Objetivos específicos - Medir el cambio de comportamientos del personal de salud post

intervención. - Valorar diferencias en el cambio de comportamientos en el personal de

salud. 2. METODOLOGIA El estudio se basó en un diseño cuasi experimental para valorar el impacto de la capacitación en el cambio de comportamientos en el personal de salud del Hospital Sergio Bernales sobre estigma y discriminación con respecto a las PAT, para dichos efectos se observó en dos momentos diferentes (pre-intervención y post-intervención) el comportamiento del personal de salud de la Estrategia Sanitaria de Control de la Tuberculosis (ES-TB) y del personal de salud de los servicios complementarios con relación al trato que brindan la PAT, observando conductas o prácticas discriminatorias o que puedan generar estigmatización (marca o señal en el cuerpo, mala fama en los individuos considerados extraños) de las personas afectadas con tuberculosis. (ver diagrama del estudio) Para efectos del estudio se dividió a los trabajadores de salud en dos grupos: a) Grupo de Estudio.- conformado por los trabajadores de salud que aceptaron

recibir capacitación sobre estigma y discriminación en la atención de PAT. b) Grupo Control.- grupo de trabajadores de salud que participaran en la

medición basal y final pero que no aceptaron participar en la capacitación. Diagrama del estudio

Antes Después

Antes Después

Grupo de estudio a. Personal de salud del PCT b. Personal de salud de servicios complementarios

Grupo de estudio a. Personal de salud del PCT b. Personal de salud de servicios complementarios

Intervención

Grupo control a. Personal de salud del PCT b. Personal de salud de servicios complementarios

Grupo control a. Personal de salud del PCT b. Personal de salud de servicios complementarios

Comparar

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Para la observación del comportamiento del personal de salud se utilizaron 2 instrumentos: una guía de observación en la que se registraron las características de las atenciones que ocurrieron en el ambiente, día y hora seleccionada al azar durante 60 minutos seguidos y una entrevista de salida a las PAT para contrastar la observación con lo que percibió la PAT La observación se realizó entre las 8am y la 1pm de lunes a sábado por 2 semanas. La guía de observación contó con un instructivo que especificaba las situaciones que debían observarse, definiendo cada una de ellas. Las áreas hospitalarias en donde se observó las prácticas de atención de PAT fueron: Áreas a estudiar de la ES-TB

• Consultorio médico de TB • Área de administración de tratamiento a PAT • Consultorio de enfermería de TB • Consultorio multifuncional de TB (Nutrición, asistenta social, psicología)

Áreas a estudiar de los Servicios complementarios

• Consultorio de Neumología • Consultorio de Medicina 1 • Laboratorio de microbiología • Sala de Radiología (radiografías de tórax)

Para la determinación del tamaño de la muestra se aplicó la fórmula de cálculo de tamaño de muestra para población finita (N < 500). Donde: n : es el tamaño de la muestra N : es el tamaño de la población que se quiere estudiar z : desviación en relación a una distribución normal Standard. Generalmente su valor es de 1.96 que corresponde a un nivel de confianza del 95% p : proporción de la población en estudio que tiene o se estima que tenga una característica determinada q : 1 – p d : grado de precisión deseado Se consideró una precisión del 5%, una prevalencia de 10% de comportamientos discriminatorios del personal de salud hacia las PAT y con un nivel del confianza del 95%, el tamaño muestral calculado fue de 108 consultorio – días – hora, considerando un 10% de perdidas, el tamaño muestral fue de 119 consultorio – días – hora, esto significa 119 observaciones durante el proceso de atención a las PAT según consultorio, día y hora específica.

n = N z² p q / d²(N – 1)+z²pq

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La selección de los consultorios, los días y las horas, se realizó en forma aleatoria. La intervención consistió en la realización de actividades de capacitación sobre estigma y discriminación en la atención de PAT, para ello se organizó talleres sobre dichos temas dirigidos al personal de salud tanto de la ES-TB como al personal de salud de los servicios complementarios. La participación en los talleres fue voluntaria. Estos talleres se dividieron en 3 jornadas de 4 horas cada una. El objetivo del taller fue que los participantes contarán con herramientas para el cambio de actitudes y contribuir activamente en la misión de combatir el estigma y discriminación a favor de la lucha integral en contra de la tuberculosis. El taller en Estigma y Discriminación estuvo compuesto por 3 módulos y la metodología que se adoptó estuvo relacionada con la participación activa y dinámica de los asistentes, con momentos clave para la reflexión y análisis de casos, desarrollándose los procesos de enseñanza aprendizaje de manera vivencial. En el primer módulo se buscó identificar la estigmatización y discriminación de personas afectadas con TB como un problema en la lucha contra la Tuberculosis. Analizar y criticar situaciones concretas de discriminación y propiciar el análisis de situaciones de discriminación. En el segundo módulo se buscó generar actitudes y prácticas positivas en su relación cotidiana favoreciendo entornos saludables y en el tercer módulo se tuvo como objetivo valorar y poner en práctica la importancia del respeto por la dignidad humana. Es importante mencionar que la intervención fue realizada por una consultora experta en dicha materia contratada por ASET Comas.

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3. RESULTADOS 3.1 . Valoración de la intervención El Taller contra el Estigma y Discriminación para personal de Salud, se inició el 30 de abril y finalizó el 03 de julio en el Hospital Nacional Sergio Bernales. Se contó con la participación de 12 trabajadores de la salud de los diferentes servicios del establecimiento. El taller se distribuyó en tres jornadas de 4 horas cada una (10 a 2 de la tarde), a razón de un módulo por cada sesión, en total 3 módulos de aprendizaje. Con la finalidad de comprender mejor el alcance de las jornadas de capacitación que se realizó en Hospital Sergio Bernales con relación a los resultados del comportamiento del personal de salud en relación al estigma y discriminación se presenta algunos datos relacionados. De los 40 trabajadores de salud (entre médicos, enfermeras, técnicos de enfermería, laboratoristas y personal administrativo) de la ES-TB y de los servicios complementarios (Laboratorio, Radiología, consultorios externos de medicina y neumología) solo aceptaron participar en las jornadas de capacitación 12 trabajadores de salud (30%). De los 12 trabajadores de salud que recibieron la capacitación, 8 trabajadores (67%) pertenecían a la Estrategia Sanitaria de Control de la Tuberculosis (ES-TB), 3 al Servicio de Laboratorio y un trabajador al Servicio de Radiología. De los 12 trabajadores de salud capacitados, 5 eran profesionales y el resto eran técnicos (de enfermería, laboratorio y Radiología). Ningún médico participó en las capacitaciones. De los 12 Trabajadores de salud capacitados, solo 5 asistieron a las 3 jornadas (que incluyeron los 3 módulos, antes descritos), 2 trabajadores asistieron a 2 jornadas y los restantes 5 solo asistieron a una jornada (ver cuadro adjunto)

Cuadro #1: Asistencia a la capacitación del Personal de Salud del Hospital

Sergio Bernales sobre estigma y discriminación de PAT – Junio 2008

MÓDULO 1 MODULO 2 MÓDULO 3 TOTAL

Participantes Nº % Nº % Nº % Nº % Estrategia TB Trabajador # 01 1 33% 1 33% 0 0% 2 66% Trabajador # 02 1 33% 1 33% 1 33% 3 100% Trabajador # 03 1 33% 1 33% 1 33% 3 100% Trabajador # 04 1 33% 0 0% 0 0% 1 33% Trabajador # 05 1 33% 1 33% 1 33% 3 100% Trabajador # 06 1 33% 1 33% 1 33% 3 100% Trabajador # 07 0 0% 0 0% 1 33% 1 33% Trabajador # 08 1 33% 1 33% 1 33% 3 100% Laboratorio Trabajador # 09 1 33% 0 0% 0 0% 1 33% Trabajador # 10 1 33% 0 0% 0 0% 1 33% Trabajador # 11 1 33% 1 33% 0 0% 2 66% Rayos X Trabajador # 12 1 33% 0 0% 0 0% 1 33%

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La asistencia al taller del módulo 1 fue de 11 trabajadores de salud, al módulo 2 asistieron 7 trabajadores de salud y al módulo 3 solo asistieron 6 trabajadores de salud de los servicios estudiados. 3.2 Distribución de las observaciones de comportamiento Pre y Post-

intervención La observación del comportamiento del personal de salud en el proceso de atención a las personas afectadas por tuberculosis se realizó en la post-intervención (Capacitación en un taller sobre estigma y discriminación de PAT) en un período de 3 semanas, desde el 21 de julio del 2008 (no se incluyeron los días feriados por fiestas patrias), de lunes a sábado de 8am a 1pm en 8 áreas de atención, 4 correspondiente a áreas o ambientes de la ES TB local y las otras 4 áreas de servicios complementarios para la atención de PAT. De las 119 observaciones calculadas según el tamaño muestral, se pudo observar el proceso de atención de las PAT en 93 consultorio-día-hora, en 26 consultorio-día-hora no se realizó la observación ya que la atención se realizó a personas NO afectadas por tuberculosis por lo que no han sido consideradas. De las 93 observaciones, 45 se realizaron en servicios complementarios y 48 en áreas de la ES-TB local (ver mayor detalle en el cuadro adjunto).

Cuadro #2: Distribución de las observaciones realizadas pre y post-capacitación según área de atención de PAT en el Hospital Sergio

Bernales. 2008 Medición pre-intervención

Medición post-intervención

Servicio Área de atención # % # %

Microbiología 16 18 19 21 Rayos X 10 11.2 5 5 Consultorio Neumología 10 11.2 20 22 Servicios

complementarios Consultorio Medicina 11 12.4 1 1 Área administración tto 17 19.1 19 21 Enfermería 8 9 13 14 Consultorio multifuncional 9 10.1 10 9

ES-TB Consultorio Medico TB 8 9 6 7 TOTAL 89 100 93 100

De las 93 observaciones (medición post-intervención), 63 (68%) de dichas atenciones fueron realizadas a personal técnico y 30 (32%) a profesionales de la salud. El 53% (44/93) era personal de salud de genero masculino y el 47% (49/93) del genero femenino. A la salida de los consultorios o áreas de atención se entrevistó con un cuestionario breve a las PAT, de los 93 PAT, el 56% era del genero masculino

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(52/93) y el 44% del genero femenino. El 65% tenía estudios hasta secundaria (60/93), el 20% tenía estudios superiores y solo el 15% tenía estudios hasta primaria. El 46% había recibido anteriormente tratamiento antituberculoso (43/93). A continuación se presentan los cuadros en los cuales se muestra la distribución de las observaciones de los comportamientos según el trabajador de salud (por razones de confidencialidad no se colocan los nombres de los trabajadores y solo se les numera)

Cuadro # 3: Distribución de observaciones según trabajador de salud en el Grupo de Estudio en la fase pre y post intervención

# Trabajador de salud Pre-intervención Post-intervención

1 Trabajador # 1 0 0












TOTAL 44 43

Cuadro # 4: Distribución de observaciones según trabajador de salud en el Grupo

Control en la fase pre y post intervención # Trabajador de salud Pre-intervención Post-intervención






















TOTAL 45 50

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3.3 Comparación de resultados globales sobre el comportamiento del personal de salud con relación a estigma y discriminación de PAT pre y post-intervención

A continuación se presentan los resultados de la observación de comportamiento durante el proceso de atención de las PAT:

Cuadro #5: Indicadores Globales de comportamiento del Personal de Salud en el proceso de atención de las PAT en el Hospital Sergio

Bernales, Pre y Post-intervención - 2008 Medición Medición

Pre-Intervención

Post-intervención

Indicador % % % de observaciones en los que el Personal de salud (PS) saludó cordialmente a la PAT al iniciar la atención 84.3% 96.8%

% de observaciones en los que el PS preguntó el motivo de la consulta o visita 88.8% 95.7%

% de observaciones en los que el PS trató amablemente a la PAT 80.7% 95.7%

% de observaciones en los que el PS usó comunicación no verbal de rechazo hacia la PAT 1.1% 0%

% de observaciones en los que el PS usó comunicación no verbal de temor hacia el contagio 2.2 1.1%

% de observaciones en los que el PS prestó atención a la PAT cuanto este habla y no lo interrumpe 92% 96.8%

% de observaciones en los que el PS mantuvo contacto visual con la PAT 84.3% 94.6%

% de observaciones en los que el PS culpabilizó a la PAT por su enfermedad actual 2.4% 0%

Luego de la observación del proceso de atención y a la salida de la PAT del consultorio o área de atención observada se le realizó unas preguntas con relación a dicha atención, a continuación se presentan dichos resultados: Cuadro #6: Indicadores Globales sobre comportamiento del Personal de Salud expresadas por las PAT a la salida de la consulta o atención en el

Hospital Sergio Bernales Pre y Post-intervención – 2008 Medición Medición

Pre-intervención

Post-intervención

Indicador % %

% de PAT que sintió que el personal de salud (PS) lo trato con respeto 86.5% 96.8%

% de PAT que sintió que el personal de salud lo trato amablemente 83.1% 96.8%

% de PAT que sintió que el personal de salud le prestó toda su atención sin interrupciones 85.4% 98.9% % de PAT que expreso que el PS le dio suficiente tiempo para explicar el motivo de su consulta 79.8% 95.7%

% de PAT que se sintió discriminado de alguna forma durante su atención de hoy 6.7% 4.3%

% de PAT que sintió algún tipo de rechazo o temor hacia el por parte del PS 2.4% 3.2%

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3.4 Comparación de resultado según grupo de estudio sobre el comportamiento del personal de salud con relación a estigma y discriminación de PAT Pre y Post-intervención

Cuadro # 7: Indicadores del comportamiento del Personal de Salud sobre estigma y discriminación a PAT según grupo en

las fases Pre y Post-intervención en el Hospital Sergio Bernales – 2008

Tipo Medición Tipo de Medición

de Pre-

Intervención Intervención Post-

intervención Indicador Grupo % %

% de observaciones en los que el Personal de salud (PS) saludó cordialmente a la PAT al iniciar la atención 93.2 97.7 % de observaciones en los que el PS preguntó el motivo de la consulta o visita 95.5 97.7 % de observaciones en los que el PS trató amablemente a la PAT 88.6 Capacitación 97.7 % de observaciones en los que el PS usó comunicación no verbal de rechazo hacia la PAT

GRUPO DE 0 en temas de 0

% de observaciones en los que el PS usó comunicación no verbal de temor hacia el contagio 4.5 Estigma y 2.3 % de observaciones en los que el PS prestó atención a la PAT cuanto este habla y no lo interrumpe 100 discriminación 97.7 % de observaciones en los que el PS mantuvo contacto visual con la PAT 90.9 95.3 % de observaciones en los que el PS culpabilizó a la PAT por su enfermedad actual ESTUDIO 0 0 % de observaciones en los que el Personal de salud (PS) saludó cordialmente a la PAT al iniciar la atención 75.6 96 % de observaciones en los que el PS preguntó el motivo de la consulta o visita 82.2 94 % de observaciones en los que el PS trató amablemente a la PAT 71.1 Sin 94 % de observaciones en los que el PS usó comunicación no verbal de rechazo hacia la PAT

GRUPO DE 2.2 Capacitación 0

% de observaciones en los que el PS usó comunicación no verbal de temor hacia el contagio 0 en Estigma y 0 % de observaciones en los que el PS prestó atención a la PAT cuanto este habla y no lo interrumpe 82 discriminación 96 % de observaciones en los que el PS mantuvo contacto visual con la PAT 77.8 94 % de observaciones en los que el PS culpabilizó a la PAT por su enfermedad actual CONTROL 4.4 0

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Cuadro # 8: Indicadores sobre las percepciones de las PAT sobre las atenciones recibidas por el Personal de Salud según grupo en las fases Pre y Post-intervención en el Hospital Sergio Bernales – 2008

Tipo Medición Tipo de Medición

de Pre-

Intervención Intervención Post-

intervención Indicador Grupo % %

% de PAT que sintió que el personal de salud (PS) lo trato con respeto 93.2 100 % de PAT que sintió que el personal de salud lo trato amablemente 93.2 100 % de PAT que sintió que el personal de salud le prestó toda su atención sin interrupciones 90.9 Capacitación 100 % de PAT que expreso que el PS le dio suficiente tiempo para explicar el motivo de su consulta

GRUPO DE 90.9 en temas de 97.7

% de PAT que se sintió discriminado de alguna forma durante su atención de hoy 2.3 Estigma y 2.3 % de PAT que sintió algún tipo de rechazo o temor hacia el por parte del PS ESTUDIO 0 discriminación 2.3 % de PAT que sintió que el personal de salud (PS) lo trato con respeto 80 94 % de PAT que sintió que el personal de salud lo trato amablemente 73.3 94 % de PAT que sintió que el personal de salud le prestó toda su atención sin interrupciones 80 Sin 98 % de PAT que expreso que el PS le dio suficiente tiempo para explicar el motivo de su consulta

GRUPO DE 68.9 Capacitación 94

% de PAT que se sintió discriminado de alguna forma durante su atención de hoy 11.1 en Estigma y 6 % de PAT que sintió algún tipo de rechazo o temor hacia el por parte del PS CONTROL 4.4 discriminación 4

4. DISCUSION Relevancia del estudio Mediante el presente estudio se exploró en una primera fase los conocimientos, actitudes y comportamientos de los trabajadores de salud de algunos servicios y áreas relacionadas directa o indirectamente con la atención de las Personas Afectadas de Tuberculosis (PAT), posteriormente se capacitó a un grupo de trabajadores de salud que aceptaron en forma voluntaria participar en 3 jornadas o talleres sobre estigma y discriminación de PAT realizada por un profesional experto en la materia, posteriormente se realizó en una segunda fase la medición de los comportamientos del personal de salud, tanto los que recibieron la capacitación (grupo de estudio) como los trabajadores que no participaron en la capacitación (grupo control) para comparar la existencia o no de diferencias y el impacto de la capacitación recibida. La relevancia del presente estudio radica en la poca cantidad de estudios a nivel mundial sobre estigma y discriminación de PAT a partir de los trabajadores de salud y que se explora en forma cualitativa y cuantitativa, en general la mayoría de los estudios encontrados sobre el tema, lo investiga solo desde una perspectiva cualitativa. Otro aspecto que hace relevante esta investigación es la oportunidad de conocer el estado situacional de la atención de las PAT en un establecimiento referencial para el tratamiento de la TB en una zona de elevada incidencia, tanto desde la observación directa del proceso de atención como desde la percepción de la PAT. Además es importante por la intervención (capacitación) realizada con la finalidad de evaluar el impacto de dicha estrategia. De los hallazgos globales más relevantes sobre el cambio de comportamientos entre las fases de pre y post intervención Cuando se analiza y compara en forma Global las observaciones, es decir juntando tanto las observaciones del grupo de estudio como las observaciones del grupo control y se analiza según la fase (pre-intervención y post-intervención) se observa que hay una leve mejora en todos los indicadores de comportamiento del personal de salud en el proceso de atención de las PAT, esta situación puede tener su explicación en la presencia del personal especialmente designado para observar el proceso de atención, esta situación al parecer influye en la forma de atención de las PAT, lo cual hasta cierto punto lleva a pensar que además de una sensibilización y capacitación del personal de salud es necesario un proceso de supervisión continua del proceso de atención. Analizando cada indicador, se observó en la fase post-intervención que la mayoría de los trabajadores de salud saludó cordialmente a la PAT al iniciar la atención (96.8%), mostrando un incremento en comparación con la fase pre-intervención (84.3%), con relación a sí el trabajador de salud (TS) preguntó el motivo de la consulta (95.7%), este indicador también mostró un leve aumento en comparación con la primer fase (88.8%) y con relación a sí el TS trató

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amablemente a la PAT en la fase post-intervención se encontró un 95.7%, porcentaje mayor al 80.7% encontrado en la fase previa. En la fase post-intervención no se observó a ningún trabajador de salud usar comunicación no verbal de rechazo hacia las PAT, a diferencia de la primera medición en donde si se encontró un caso. La diferencia es muy pequeña para asumir algún impacto de la capacitación, sin embargo es relevante que no se hayan presentado ningún caso. En cuanto al uso no verbal de temor hacia el contagio por parte del personal de salud, de igual forma se ha observado una disminución en este indicador en cuanto a la primera fase. En la mayoría de observaciones se noto que el TS prestó atención a la PAT cuando este hablaba y no lo interrumpía (96.8%) y mantuvo contacto visual con la PAT (94.6%), en ambos indicadores se observó incremento leve en relación a la primera medición. De las 89 observaciones en la primera medición, solo en 2 de ellas se constató que el TS culpabilizó a la PAT por su enfermedad actual y en ambos casos fueron en servicios complementarios, sin embargo en la medición post-intervención no se observó ninguno de estos casos. En la fase post-intervención, a la salida de las PAT de los consultorios o áreas de atención se les aplicó una entrevista breve preguntándoles su percepción con relación a la atención recibida, en general se noto correlación entre lo observado por una tercera persona al interior o alrededor de los lugares de atención y lo manifestado por la PAT a su salida del consultorio o área de atención en cuanto al trato amable (96.8%), a que el personal de salud le prestó toda su atención sin interrupciones (98.9%) y que le dio suficiente tiempo para explicar el motivo de su consulta (95.7%). En el 96.8% de PAT entrevistadas sintió que el TS lo trato con respeto. De las 93 PAT entrevistadas a su salida de la atención recibida, en 4 de los casos refirieron que se sintieron discriminados de alguna forma durante su atención, 3 de los casos fueron atendidos en servicios complementarios y 1 en la ES-TB. A continuación se presenta lo que refirieron los pacientes a su salida:

Paciente refiere que no hay respeto, no hay puntualidad en su trabajo, "me sentí discriminado porque la señorita me grito"

"cuando el sr. Me da la medicina se voltea, pensando que lo voy a contagiar" Paciente refiere: "El muchacho que me atendió hoy ni me miró, me dio nomás el papelito como diciendo vete."

En general en todos los indicadores de comportamiento del personal de salud expresadas por las PAT se ha observado una mejora en los indicadores, con excepción del último indicador en el cual se preguntó si el PAT sintió algún tipo de rechazo o temor hacia el por parte del personal de salud, en el cual hay un leve incremento (de 2.4% a 3.2%).

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De los hallazgos más relevantes según grupo sobre el cambio de comportamientos entre las fases de pre y post intervención Cuando analizamos los indicadores de observación directa según el tipo de grupo (Grupo de estudio vs. Grupo Control) en general se observa valores ligeramente más favorables en el grupo de estudio (grupo que recibió la capacitación) en comparación al grupo control aunque esta diferencia no es significativa. El único indicador en el cual el valor es ligeramente más favorable en el grupo control es el relacionado al uso de comunicación no verbal de temor hacia el contagio por parte del personal de salud, en el grupo de estudio se encontró un 2.3% versus un 0% en el grupo control (en otros palabras en el grupo control no se encontró esta situación), aunque las diferencias son pequeñas. Cuando se observan los indicadores y se comparan al interior de cada grupo según fase de medición, se observó tanto en el grupo de estudio como en el grupo control una mejoría en la fase post-intervención con relación a la primera medición, probablemente esto pueda tener su explicación en la presencia de las recolectoras al interior de los ambientes, situación que ha podido tomarse como una supervisión de su trabajo y en ese sentido mejorar el trato a las PAT. Por otro lado, en la fase post-intervención, la mayoría del personal de salud ya tenía un mejor conocimiento de la finalidad del estudio. Cuando analizamos los indicadores en la cual se recogen las percepciones de las PAT sobre las atenciones recibidas por el personal de salud según grupo (Grupo de Estudio versus Grupo Control) se observa mejores valores en los indicadores del grupo de estudio, en comparación con el grupo control sin embargo las diferencias son pequeñas y no significativas. Cuando se observan estos indicadores y se comparan al interior de cada grupo según fase de medición, se observó tanto en el grupo de estudio como en el grupo control una mejoría en la fase post-intervención con relación a la primera medición Sesgos y debilidades de la intervención Una debilidad de la intervención (capacitación del personal de salud a través de un taller sobre estigma y discriminación) fue la poca cantidad de horas en las que se sensibilizó a los trabajadores de salud sobre este tema (solo 12 horas en 3 jornadas de 4 horas cada una). Por otro lado la participación fue bastante reducida, de los 40 trabajadores de salud de las 8 áreas de estudios solo participaron 12 trabajadores, es decir el 30% de los trabajadores de salud, además la gran mayoría de los capacitados fueron de la Estrategia Sanitaria de TB (67%). Cuando se analiza la participación de los 12 trabajadores de salud, se constata que no fue uniforme, es así que solo 5 de ellos asistieron a las 3 jornadas de capacitación y otros 5 trabajadores solo asistieron a una sola jornada (4horas). Cuando se analiza, la participación en la capacitación según grupo ocupacional, se observó que ningún profesional médico participó en dichos talleres. Un aspecto que ha podido influir en la no

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participación del grupo médico, es el horario de trabajo. Por otro lado, la mayor participación se presentó en el modulo número 1, a la cual asistieron 11 trabajadores de salud, declinando a menos de la mitad en los siguientes módulos. Estas características de la intervención pueden brindar algunas explicaciones por la poca diferencia en el cambio de comportamiento entre los trabajadores del grupo de estudio con el grupo control. Sesgos y debilidades de la observación de comportamientos En general el número de observaciones de comportamientos del personal de salud entre las áreas de la Estrategia sanitaria TB y los servicios complementarios fue semejante (48 vs. 45). Cuando se observa el número de observaciones por área de atención también se encontró que hay una distribución uniforme, con excepción del Consultorio de Medicina en la cual en la fase de medición post-intervención hubo solo una observación, esto podría explicarse en parte por la forma rotatoria que atienden los médicos del consultorio de medicina a las PAT. Cuando se analiza las observaciones según el trabajador de salud se encontró que de los 12 trabajadores de salud del Grupo de Estudio (los que recibieron capacitación), en la fase de pre-intervención, las 44 observaciones se centralizaron básicamente en 7 trabajadores de salud, en cambio en la fase de post-intervención de las 43 observaciones en el Grupo de Estudio, estas se centralizaron básicamente en 5 trabajadores de salud. Esto puede tener su explicación en el sentido de que no todos los trabajadores de salud tienen un trato directo con los pacientes (por ejemplo el personal técnico), además de personal de licencias, permisos, vacaciones o con turnos nocturnos durante el período de estudio. Cuando se analiza las observación según trabajador de salud en el Grupo Control, se encuentra que de los 28 trabajadores de salud posibles de observación solo se llego a observar a 21 trabajadores, al igual que en el grupo de estudio, los 7 trabajadores en los que no se les llego a observar podria explicarse por motivos de licencias, vacaciones, permisos, enfermedad, vacaciones, etc. durante el período de estudio. Un posible sesgo en la observación de comportamientos fue el cambio de personal de enfermería por razones logísticas (observadores de la atención) entre la primera y segunda fase del estudio, aunque es difícil valorar el grado de impacto en este cambio.

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Recomendaciones y acciones futuras Un hallazgo importante del estudio, independientemente de la intervención dada a través del taller de capacitación, fue la presencia por sí misma de nuestro personal recolector tanto para las observaciones como para la recolección de las percepciones de las PAT al interior de los ambientes de trabajo. Esta presencia influyó en la mejora del trato a las PAT, aunque las diferencias no hayan sido en la mayoría de los casos significativas. Esta situación lleva a recomendar que una intervención complementaria para prevenir y disminuir el trato discriminatorio y estigmatizante por parte del personal de salud hacia las PAT sea la supervisión continua del proceso de atención. Por otro lado, es notoria las debilidades de la capacitación tanto por su alcance en el número de trabajadores de salud capacitados como por la poca cantidad de tiempo para dicha capacitación y la ausencia del personal médico, sin embargo es importante reforzar y revisar las estrategias para una mayor participación del personal de salud en dichas capacitaciones y prolongar y evaluar el tiempo de capacitación. Además sería importante focalizar dichas capacitaciones al personal de salud que no haya tenido un trato adecuado con las PAT, más que generalizar el esfuerzo de capacitación y sensibilización. Una recomendación adicional es el promover el empoderamiento de las PAT en el ejercicio de sus derechos como persona humana, a través de diversas estrategias como por ejemplo la apertura y monitoreo de un buzon de quejas para no solo las PAT sino para todos los usuarios de nuestros establecimientos de salud. Este debe ir asociado y concatenado con la sensibilización y capacitación del personal de salud y la supervisión contínua del proceso de atención.

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