Coinfección VIH/Tuberculosis

Dr. Jose Luis Burgos Regil

Dual Infection: HIV and TB

SusceptibilityPresentation

Disease progressionMortality

TBHIV

Epidemiología

La OMS estima que un tercio de la población mundial tiene la Infeccion latente de la tuberculosis

La OMS estima que >95% de las personas infectadas por el VIH viven en países de escasos recursos y mas de la mitad se encuentran infectados por M.tb

La mortalidad por TB de pacientes con VIH/SIDA es de > 30% en países de escasos recursos

Una nueva infeccion ocurre cada segundoUna nueva infeccion ocurre cada segundo

Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7:S328

Mortalidad anual debida a:

Mundial E.U.

SIDA 3,000,000 18,000Tuberculosis 2,000,000 800Malaria 1,200,000 8Parotiditis 600,000 0Hepatitis B 600,000 32Vacas Locas EEF 150 1Gripe aviar 55* 0Viruela 0 0Virus del Nilo ? 84

*Ene-Jun ‘06

Coinfección con tuberculosis

Linfocitos T-CD4+

Carga viral

Manifestaciones clínicas

En sujetos inmunocompetentes, el 85% de los casos son pulmonares y el resto son extrapulmonaresEsta distribución se modifica en pacientes con VIH

38% pulmonares30% extrapulmonares32% pulmonares+extrapulmonares

Manifestaciones sistémicas

Fiebre (37-80%)

duración media después de iniciado el tratamiento: 10 días (1-109)

Pérdida de peso

Diaforesis nocturna

Hiporexia

Fatiga

Manifestaciones sistémicas

Puede haber hiponatremia; se debe a la secreción de una substancia tipo HAD

La TB puede asociarse a otros padecimientos

HIV

Diabetes

Alcoholismo, toxicomanías

Tuberculosis y HIV

Los pacientes con infección por VIH tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar TB que los sujetos inmunocompetentes

Esto se debe a una función inadecuada de los linfocitos T1, con una disminución en la producción de interferón-γ

Peligrosos cuando estan solos –asesinos cuando se juntan

Riesgo de TB despues de la infeccion por M.tb

10%/>50%

~/10%

.2%/0.5%

Probabilidad año /vida

>500Infeccion por VIH

10Infeccion reciente

1Infeccion crónica

Casos/100,000Factor de riesgo

Tuberculosis y HIV

En todos los pacientes con TB debe

descartarse coinfección por VIH, sin

importar la presencia o no de factores de

riesgo para infección por HIV

Tuberculosis y HIV: cuadro clínico

Conforme progresa la inmunosupresión, la

frecuencia de micobacteremia y formas

diseminadas se incrementa

En pacientes con cuentas de CD4+

>200 mm3 la TBP es clínica y RX idéntica

a la TB en sujetos inmunocompetentes

Tuberculosis y HIV: cuadro clínico

Cuando la cuenta CD4+ es <200 mm3, la

TB se caracteriza por adenopatía

mediastinal

Aproximadamente un 5% tiene BK de

esputo positivas, a pesar de una

radiografía de tórax normal

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico de esta enfermedad se basa

en la identificación del germen

Se debe de tener especial cuidado en el

manejo y procesamiento de la muestra

Diagnóstico microbiológico

Se puede estudiar virtualmente cualquier

líquido o tejido corporal

En el caso de la expectoración se debe

explicar al paciente que la saliva no

constituye un espécimen útil

3 muestras en tres días diferentes

Muestras Matutinas

Esputo no saliva

Procesadas en 5 días

Directo o centrifugado (indirecto)

Microscopio de Luz o fluorescencia

Presentación de TB en relación a células CD4+

España 1995-1996

AIDS 11(13), 1997:1583–1588

TBP 121 célulasTBEP 103 células

P = 0.001

Dignóstico de SIDA y TB simultáneamente

TB Extrapulmonar TB Pulmonar

%

Linfocitos T-CD4+

Infección latente de TB

La prueba de la tuberculina se considera positiva si es mayor de > 5 mm

Contactos cercanos de pacientes con TBP

Anormalidades radiológicas que sugieren TB no

tratada (fibrosis)

InmunosupresionInmunosupresion (especialmente HIV)(especialmente HIV)

Inmunosupresión por fármacos ( prednisona

>15 mg/día)

Pacientes con 5 mm o mas de induración deben de ser considerados como positivos y deben de recibir una RX de Tórax para descartar TB activa

Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1169Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1169

Pruebas de IFN-γ

Liberación de IFN-γ de los linfocitos T del paciente al ser expuestos a anfígenos de micobacteriasLos genes que codifican dos áreas antigénicas, ESAT6 y CFP10 las cuales están ausentes en la vacuna BCG y la mayoría de la micobacterias no tuberculosas

Eur Respir J 2006; 28:1-3Eur Respir J 2006; 28:1-3

Pruebas de IFN-γ

Existen dos pruebas actualmente :Detección de ELISA después de incubar la muestra con antígenos ESAT6/CPF10 anfígenos (Quantiferon-Gold, in-tube)Técnica de ELISA inmunospot (T-Spot.TB)

Ventajas: una muestra de sangre; no requiere una segunda visitaDesventajas: costo

Eur Respir J 2006; 28:1-3Eur Respir J 2006; 28:1-3

Tratamiento de la Tuberculosis

Manejo de la coinfección

Las recomendaciones de la OMS es un régimen antituberculoso de seis meses con RIF, HAIN, PZA y ETM (o SM) durante los primeros dos meses de tratamientoSuplemento con piridoxina (vitamina B6) para prevenir neuropatía inducida por la HAIN

Existe poca o ninguna diferencia en la probabilidad de recaídas entre personas infectadas y no-infectados por el VIH cuando utilizamos esquemas acortados incluyendo RIF Por lo tanto, si no hay drogo resistencia el esquema estandarizado de seis meses es recomendado

Interacciones Medicamentosas

Existe interacciones importante entre las drogas antituberculosas y otros fármacos La interacción mas importante se asocia al uso de RIF dado a su habilidad a inducir enzimas del citocromo CYP450 en el hígado, afectando el metabolismo de muchos otros fármacos

Interacciones Medicamentosas

En Estados Unidos se recomienda sustituir la RIF por rifabutina, ya que tiene menor efecto en las enzimas del citocromo, y no afecta el inicio o continuación de las drogas antiretrovirales

En México no contamos con Rifabutina

Recomendaciones en el manejo de fármacos ARV y anti-TB

Colaboración entre proveedores/ programas de TB y VIHAjuste de dosis de rifabutin/ ARV de acuerdo a esquemaUso de rifampicina con esquemas que contengan efavirenz (stocrin/ sustiva)

Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:7-12Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:7-12

¿Programa/ clinica combinada de VIH/TB?

A romper barreras

“Y ahora, Ronaldo, por medio de un canto, el gorrión macho va a marcar su territorio… un instinto común en

los animales inferiores”

Clínica VIH

Clínica TB

El Animal Territorial

Paciente con buena respuesta virológica e inmunológica y fiebre ?

Por lo general aparece dos semanas después del inicio de tratamiento

Muchos de los pacientes tienen inmunodeficiencia importante

media CD4+: 35 células/mm3

Carga viral media: 581,694 copies/mL

Síndrome de Inmunoreconstitución

Reacciones paradójicas (Síndrome de Inmuno reconstitución)

Se manifiestan con fiebre, crecimiento de ganglios y deterioro de evolución radiológica

Reconstitución inmunológica

LinfadenopatíaDerrame pleural

Infiltrados miliaresIncremento de infiltrados pulmonares

Tuberculosis 2%Tuberculosis + VIH 7%

Tuberculosis + VIH + HAART 36%Antifímicos + HAART 15 + 11

Antifímicos sin HAART 109 + 75

Estas reacciones no son indicativas de falla de tratamiento y por lo general ceden por si solasEl tratamiento no tiene que ser modificado, pero esquemas cortos de esteroides pueden ser necesarios en casos de reacciones paradójicas severas.

Reacciones paradójicas (Síndrome de Inmuno reconstitución)

Tratamiento de TB + HIV

INICIE TX PARA TBCON 4 DROGASINICIE TX PARA TBCON 4 DROGAS ESTA EN TX CON ARVESTA EN TX CON ARV

NONO SISICONTINUE Y AJUSTE DOSISCONTINUE Y AJUSTE DOSIS

CD4 <200CD4 <200 CD4 200-350CD4 200-350 CD4 >350CD4 >350

INICIE ARVEN 2 SEMANASINICIE ARVEN 2 SEMANAS

INICIE ARV EN 2 MESESINICIE ARV EN 2 MESES

NO TX CON ARVNO TX CON ARV

Tratamiento de la TuberculosisRégimen Estandarizado

*Se puede sustituir por Estreptomicina

0 1 2 3 4 5 6

meses

Intensiva Sostén

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamide

Etambutol*

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamide

Etambutol

0 1 2* 3 4 5 6 7 8 9

meses

Intensiva Sostén

*Si BK o cultivo es positivo a los dos meses, se extiende el tratamiento a 9 meses

Tratamiento de la tuberculosisRégimen Extendido

Anti-TB

Dia 1 Dia 14 M2 M6 M12

R

ARV

ARV

Temprano

Tardío

HRZE (2 meses)

Fin de anti-TB

RH (4 meses)

Principios del Tratamiento anti-TBLa falta de adherencia es el factor causal mas importante de la falla del tratamiento Un abordaje centrado en el paciente es importante:

DOT/TAES es la estrategia fundamental preferidaOtros componentes:

IncentivosFacilitadores (ej. transporte, promotoras, asistencia social)Otra: intervenciones en educación, monitoreo, legal

TAES = Tratamiento Administrado Estrictamente Supervisado

TuberculosisPrincipios Generales de Tratamiento

La adherencia al esquema es vital!

Siempre manejar con esquema de varios fármacos

Nunca agregar un solo medicamento a un esquema que falla No mal utilizar drogas de segunda líneaDuración del tratamiento depende de los fármacos utilizados

Adherencia

Loe estudios clínicos reportan una adherencia promedio entre el 43-78%

Los índices de adherencia típicamente son mejores en condiciones agudas vs. Crónicas

La habilidad de los médicos para reconocer no-adherencia es mala

Del 30-69% de las hospitalizaciones relacionadas al tratamiento se deben a pobre adherencia

Fármaco-resistencia en Tuberculosis

Es un fenómeno causado por lo general por tratamientos inadecuados (causado por el ser humano)

• Dosis inadecuadas• Falta de adherencia• Transmisión

La bacteria que causa la tuberculosis deja de ser afectada por los antibióticos utilizados convencionalmente (ya no sirven)

Resistencia en casos nuevos (primaria)

Aquella que se presenta en sujetos que nunca han sido sometidos a tratamiento antituberculoso

Términos

Resistencia en pacientes previamente tratados (secundaria)

Aquella que se presenta en sujetos que inicialmente tenían gérmenes sensibles, pero que desarrollan resistencia durante el tratamiento

Tuberculosis

Mono-resistente: resistente a un medicamento únicamente

Poli-resistente: resistente a mas de un medicamento pero NO AISONIACIDA O RIFAMPICINA

Tuberculosis Multifarmaco-resistente (TB-MFR)

Por definición, la resistencia simultánea a por lo menos INH y RIF

Drogo-resistencia Extensa (TB-DRX)

Tuberculosis resistente a prácticamente todas los medicamentos disponibles(TB-MFR mas resistencia a Fluoroquinolonas y por lo menos a un medicamento inyectable AMK, KM, CP)

Casos de TB-MFR

A nivel mundial 50 millones de personas están infectadas con Tuberculosis fármaco-resistenteEn el 2000 se estimaban 263,000 casos nuevos de TB-MFR en el mundo (3.2% de los casos nuevos de TB)

En 1963 no se había documentado ningún caso de TB-MFR

TB drogoresistente

Las tasas de TB-DR en Baja California, se han incrementado durante la ultima década, particularmente en la ciudad de Tijuana

1. West J Med 1998; 169:208-2132. MMWR 1998; 47:371-3753. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: A222

TB Multi-fármaco Resistenteen San Diego, 1998-2004

2% (29) de 1,839 cases de TB79% (23) extranjeros 48% (14) nacidos en México7% (2) co-infectados con VIH

Importancia en la prevención:

TB-XFR

16 de Agosto del 2006 en la Conferencia Mundial del SIDA en Canadá

“Prevalencia y mortalidad elevada por tuberculosis con farmacoresistenciaextrema (TB-XFR) en pacientes coinfectados en áreas rurales de Sudáfrica”

Autor: Gandhi et al.

TB-XFR

53 casos reportados, Se identificaron resistentes a todas las drogas disponibles:(isoniacida,rifampicina, etambutol, estreptomicina, ciprofloxacina, y kanamicina) La mitad murieron en 25 días y 52 de 53 murieron en 136 días 6 eran enfermeras del hospital regional

Es importante prevenir esto en nuestra regiónGhandi 2006

HG de SF

Denver

FloridaTexas

Tijuana Mexicali

Ciudad de México

San Diego

Estado de CA

Compra de medicamentos para TB-MFRAsistencia en pruebas de laboratorio ConsultaLínea de Expertos en TB-MFR

Nueva Jersey

Pacientes en Baja CaliforniaMedicamentos 1ra líneaPruebas de laboratorioTratamiento supervisado

PCI

PUENTES DE ESPERANZA

ESTRATEGIAS BINACIONALES

“Okey, vamos de nuevo…uno…dos…”

”Colaboracion” entre bichos

Un reto muy serio

Colaboración entre Nosotros

TB VIH

HC