tıbbi beslenme tedavisinde güncel yaklaşımlar...2016 udk diyabet tanı ve tedavi rehberi...

Tıbbi Beslenme Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar

Uzm Dyt. Ceren Yolaçan İşeri

Yaşam tarzı değişikliği

• Eğitim

• Tıbbi Beslenme Tedavisi

• Fiziksel aktivite

• İlaç (OAD ve/veya insülin)

• Standarts of Medical Care in diabetes 2017

• Diyabetin önlenmesi (birincil koruma)

• Diyabetin tedavisi (ikincil koruma)

• Komplikasyonların geciktirilmesi ve tedavisi (üçüncül koruma)

HEDEF

HEDEF

• Ben hiç ekmek yemem (siyah ekmeği 3-4-5 dilim tüketirim!!!)

• Ben şeker hastasıyım tatlı meyve yiyemem?!(yeşil eriği bol bol yerim!!)

• Bizim evde hiç pirinç pilavı pişmez (bol bol bulgur tüketirim??!!! )

• Kan şekeri kontrolü

• Vücut ağırlığı denetimi

• Kan yağlarının kontrolü

• Kan basıncı kontrolü

Ulaşılabilir ve uygulanabilir

Standarts of Medical Care İn diabetes 2017

Yapabilirlik durumuİstekliliğiEğitim düzeyiEngelleri

• Komplikasyonları önlemek/gelişme oranını azaltmak

• Yemek yeme zevki sağlamak / yaşam kalitesini arttırmakKanıtlarla desteklenmiş sınırlandırmalarOlumlu mesajlar vermek

• Özel durumlarda gerekli enerji ve besin öğesi gereksinimlerinikarşılamak


• Diabetes care 2017 kaynak

Erişkinlerde Diyabet Takibinde Glisemik Hedefler

HbA1c (%) < %7

Öğün öncesi kapiller plazma glukozu 80-130 mg/dl

Öğün sonrası pik kapiller plazma glukozu 180 mg/dl

2016 UDK Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi

Yaşam tarzı değişikliğiSık takip

Kilo kaybıKlinik göstergelerde

iyileşme

Ağırlık %5 azalma

Glisemik kontrolde iyileşmeAzalan glukoz düşürücü ilaç


Günlük enerji

Harcaması

Küçük çocuk

Sedanter kadın

Yaşlılar

Çocuk

Genç kız

Aktif kadın

Sedanter erkek

Genç erkek

Aktif erkek

Günlük enerji gereksinimi

1600 kkal 2200 kkal 2800 kkal

Karbonhidrat 220-240 g 300-330 g 385-420 g

Protein 40-60 g 55-82 g 70-105 g

Yağ 53-62 g 73-86 g 93-109 g

Günlük Enerji İhtiyacı

• Büyüme ve gelişme için yeterli protein/enerji

• Beslenme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarınainsülin tedavisinin entegre edilmesi

• Karbonhidrat sayımı

Çocuk ve adolesanların

aileleri ile birlikte eğitilmesi

Tip 1 Diyabetli

• İnsülin direncini azaltmak

• Metabolik durumu iyileştirmek

• Ana ve ara öğün içeriği günden güne benzer

130 g/gün karbonhidrat

Tip 2 Diyabet

EnerjiDoymuş yağTrans yağKolesterolSodyum

Gebe

• Diyabetli gebe• Gestasyonel Diyabetli• Prediyabetli gebe• Emzikli

• Yeterli enerji- besin öğesi

• Uygun ağırlık artışı / normoglisemi

Fazla kilolu veya hafif obez GDM’li kadınlar için hafif-ortaenerji ve karbonhidrat kısıtlaması

175 g/gün karbonhidrat

• GDM Tip 2 DM riski

Doğum sonrası• Kilo kaybı• Fiziksel akvite

• Enerji

• Fiziksel aktivite

Enerji alımı az olanlarda günlük multivitamin takviyesi ???

Yaşlı Diyabetli

Çalışma P0pulasyon Süre Beslenme tedavisi A1c

UKPDS1990 2000

Tip 2 3 ay-1 yıl Enerji %50 kh , %20 protein, %30 yağ

% 1,9

Franz 1995 Tip 2 6 hafta Kişiye özgü TBT % 0,9

Gaetke 2006 Tip 2 3 ay Kişiye özgü TBT % 2,6

DAFNE Tip 1 6 ay Karbonhidrat sayımı % 1

Saaman 2005 Tip 1 3 yıl Karbonhidrat / İnsülin oranı % 0,7

Lowe Tip 1Tip 2

12 ay Karbonhidrat sayımıKarbonhidrat/İnsülin oranı

% 0,6

Huang 2010 Tip 2 3 aylık takipler

Beslenme eğitimiPorsiyon kontrolü

% 0,7

American Diabetes Association Guide to Nutrition Therapy for Diabetes

Standards of Medical Care in Diabetes - 2017

Dİyabeti

Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014

Öğün Planlanma Yöntemleri

• El ölçüleri

Tabak Modeli

El Porsiyon Modeli

Karbonhidrat Sayımı

Tarih Kan İnsülin

Karb. seçeneği/gram Şekeri Dozu

Kahvaltı

Ara öğün

Öğle

Ara Öğün

Akşam

Ara öğün

Besin

GÜNLÜK BESİN TÜKETİM FORMUTükettiğim miktar Karbonhidrat miktarı Aktivite Notlar

Yoğun insülin tedavisi alan diyabetli

İnsülin ve karbonhidratın eşleştirilmesi

Karbonhidrat sayımı

Fazla protein - yağ tüketimi !!!

Beslenme eğitimi

Glisemik kontrolde iyileşme

İnsülin dozu ayarı

Karbonhidrat nedir?

• Karbonhidrat içeren besinler- içecekler tokluk kan şekerinin esas belirleyicisi

Öğün planı geliştirilirken hedef karbonhidrat miktarı belirlenmesi

Standarts of Medical Care in Diabetes 2017

Karbonhidrat Sayımı

• Öğünde tüketilecek karbonhidrat miktarının ayarlanması

• Tüketilecek karbonhidrat miktarına uygun insülin doz ayarı yapılması

• Öğün öncesi kan glukoz düzeyine göre insülin dozunun ayarlanması

Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014

Karbonhidrat sayımı

1.Basamak (başlangıç düzeyi)

‘Karbonhidrat sayma becerisinin kazandırılması’

2. Basamak (orta düzey)

‘Yiyecek-kan şekeri- egzersiz ilişkisinin

belirlenmesi’

3. Basamak (ileri düzey)

‘Tüketilen karbonhidratın, kullanılan insülin ile

eşleştirilmesi’

Avantajları

Besin seçiminde özgürlük

• Öğün öncesi kan şekeri

• Tüketilecek karbonhidrat miktarı

insülin dozunda ayarlama

Hangi besinler karbonhidrat içerir?

Şeker

Nişasta

Posa

Glisemik YükGlisemik yükü fazla besin

Glisemik yükü düşük besin

A1c ‘de %0,2- 0,5

Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM, et al. Macronutrients, food groups, and eating pat- terns in the management of diabetes: a system-

atic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434–445

Posa

• Şeker emilimi Kan şekeri

• Tokluk Ağırlık kontrolü

• Barsak hareketleri

• Tam taneli tahıl tüketimi %50

25 g/gün Kadın38 g/gün Erkek14 g/1000 kcal

Rafine karbonhidrat veya ilave şeker yerine

Tam tahıl, baklagil, sebze, meyve


Vücut ağırlığında artış

Kardiyometabolik riskprofilininde kötüleşme

Karışım insülin alan birey

Öğün saati ve tüketilen karbonhidrat miktarının sabitlenmesi

Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nu- trition therapy recommendations for the management of adultswith diabetes. Diabetes Care. 2014;37(Suppl. 1):S120–S143

• Tüm diyabetli bireyler için ortak ideal oranlar yok

• %20-35 arası

• Bireyselleştirilmeli


Yağlar

• Tüketilen yağın cinsi

Akdeniz tipi beslenmeTekli doymamış yağ asitleriGlisemik kontrol ve kardiyovasküler risk faktörleri

Düşük yağlı, yüksek karbonhidratlı öğün planı alternatifi


Yağlar kan glukozunu nasıl etkiler?

• İnsülin ihtiyacını değiştirmez

• Fazla tüketimine bağlı ağırlık artışı

• Doymuş yağ < %7

• Kolesterol <200 mg

• Trans yağ < %1

• 1- 1,5 g/ kg/ gün veya %15-20 protein

• renal fonksiyon normal

• Renal fonksiyonu normal olmayanlarda

Albuminuri > 30 mg/24 saat

Daha fazla azaltmak, GFR’deki azalmanın seyrini değiştirmez

Kardiyovasküler risk göstergelerini iyileştirmez

Standarts of Medical Care in diabetes 2017

Proteinler

0,8 g/kg

• Tİp 2 DM’li bireylerde proteinlerin sindirimi kan glukoz konsantrasyonunu arttırmaksızın insülin yanıtını arttırabilir.

• Hipogliseminin önlenmesi

• Hipogliseminin tedavisi

Standarts of Medical Care in diabetes 2017

Proteinden zenginkarbonhidratlı besin

Proteinler kan glukozunu nasıl etkiler?

• İnsülin ihtiyacını değiştirmez

• Fazla tüketime bağlı ağırlık artışı

• 3 köfte kadar tavuk 0 g karbonhidrat

• Sodium alımı < 2300 mg olmalı (5800 mg sofratuzu)

Hipertansiyonu olan diyabetli ilave azaltma

Sodyum

Tatlandırıcılar

Enerji değeri olantatlandırıcı

Enerji değeri olmayantatlandırıcı

EnerjiKarbonhidrat


Mikro Besin ÖğeleriBitkisel Destek Önerileri

Yetersizlik olmadığı sürece, vitamin -mineral takviyesiönerilmez

Metformin- B12 eksikilği ilişkili(özelikle anemi ve perfieral nöropati varsa )

E vitamini, C vitamini ve karoten supplementasyonu tavsiye edilmiyor

(uzun süreli güvenlik açısından)

Glisemik kontrolü iyileştirmek için tarçın ve D vitaminikullanımını destekleyen kanıtlar yetersiz !

Mikronutrientlerin bireyselleştirilmiş öğün planı ilekarşılanması

Egzersiz

• Kan glukoz kontrolü

• İnsülin direnci

• ağırlık kontrolü

• Kardiyovasküler risk faktörleri

Düzenli egzersiz tip 2 diyabetlilerde A1c’yi 8 haftada %0,66 azaltır. (BKI’den bağımsız!)

Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association 2016

Egzersiz- Kan şekeri

Karbonhidrat ihtiyacı• Öncesi • Sırası • Sonrası sık ölçüm yapmak

Kan şekeri < 100 mg/dl ilave karbonhidrat

İnsülin enjeksiyonundan sonraki ilk 2 saat içinde egzersiz planlanmış ise insülin dozunun azaltılması

hipoglisemi riskini azaltır

Tavsiye edilen fiziksel aktivite

Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association 2016

Haftada minimum 150 dakika

Orta- şiddetli egzersiz

En az 3 gün

(2 günden cok ara vermeden)

Kısa süreli (min 75 dak)

Şiddetli/yoğun egzersiz

İnterval antrenmanı

Tip 2 diyabetli yetişkinlerde,• Öğün sonrası 15 dakika yürüyüş• Her 30 dakikada bir 3 dakika hafif yürüyüş

ve vücut ağırlığıle direnç aktivitesi yapmak glisemik kontrolü iyileştiriyor

Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American DiabetesAssociation 2016

Alkol

HipoglisemiAğırlık artışıHiperglisemi

Ağır hipoglisemiKetoz

Akut kardiyovasküler olayPankreatit

Karaciğer yağlanması

• Yetişkin kadın 1 birim

• Yetişkin erkek 2 birim

• İnsülin

• İnsülin salgılatıcı ajan

• Hipoglisemi farkındalığı ve tedavisi

• Sık kan şekeri ölçümü

Alkol

Geç Hipoglisemi

Hipoglisemi

Kan şekeri <70 mg/dl

15-20 g glukoz alımı(aynı miktarda glukoz içeren meyve suyu/sofra şekeri)

15 dakika sonra kan şekeri kontrolü

Kan şekeri < 70 mg/dl ise tedavinin tekrarı

1 saat sonra tekrar kan şekeri kontrolü Gerekirse ilave tedavi

Bir sonraki öğün

> 1 saat 15-20 g karbonhidrat içeren bir ara öğün

< 1 saat öğün öne çekilebilir

Karbonhidrat sayımı ileri düzeye ne zaman geçilebilir?

• İnsülin pompası veya hızlı/kısa etkili insülin kullanıyor ise,

• Tükettiği karbonhidrat miktarını hesaplayabiliyor ise,

• Kan şekeri, insülin, karbonhidrat ve egzersiz ilişkisini öğrendiyse.

Bireyin glisemi kontrolü sağlandıysa

‘Tüketilen karbonhidratın, kullanılan insülin

ile eşleştirilmesi’

İlk vizitten sonraki 2 hafta

• Tedaviye uyumun değerlendirilmesi

• Mevcut sorunların saptanması

• Çözüm sağlanması Diyabetin Önlenmesi ve Tedavisinde Kanıta Dayalı Beslenme Tedavisi Rehberi 2014

İzlem

Kan şekeri hedeflenen değerlerin üzerinde seyrediyorsa

• İnsülin dozunu arttırmak gerekebilir, doktoruna danışmalı.

• Öğünde hedeflenenden fazla karbonhidrat tüketmiş olabilir.

• Fiziksel aktivite azalmış olabilir.

• Stresli olabilir.

• Kan şekeri hedeflenen değerlerin altında seyrediyorsa;

• İnsülin dozunu ayarlamak gerekebilir, doktoruna danışabilir.

• Ana veya ara öğünlerde eksik karbonhidrat tüketmiş olabilir.

• Fiziksel aktivite artmış olabilir.

• Öğünü atlamış veya geciktirmiş olabilir.

TEŞEKKÜR EDERİM

tıbbi beslenme tedavisinde güncel yaklaşımlar...2016 udk diyabet tanı ve tedavi rehberi...

Documents