tbc 2014 kemenkes ri

8/17/2019 TBC 2014 Kemenkes RI

1/246


2/246


3/246


4/246

ii


5/246


6/246


7/246


8/246

vi


9/246


10/246

viii


11/246


12/246


13/246


14/246

xii


15/246


16/246


17/246

2.

Cara Penularan TB.a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif melalui percik renik dahak yangdikeluarkannya. Namun, bukan berarti bahwa pasien TB dengan hasil pemeriksaan BTAnegatif tidak mengandung kuman dalam dahaknya. Hal tersebut bisa saja terjadi olehkarena jumlah kuman yang terkandung dalam contoh uji dari !.""" kuman#cc dahaksehingga sulit dideteksimelalui pemeriksaan mikroskopis langsung.

b. $asien TB dengan BTA negatif juga masih memiliki kemungkinan menularkanpenyakit TB. Tingkat penularan pasien TB BTA positif adalah %!&, pasien TB BTA negatif dengan hasil kultur positif adalah '%& sedangkan pasien TB dengan hasil kultur negatifdan foto Toraks positif adalah ()&.c. *nfeksi akan terjadi apabila orang lain menghirup udara yang mengandungpercik renik dahak yang infeksius tersebut.d. $ada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalambentuk

percikan dahak (droplet nuclei / percik renik ). Sekali batuk dapat menghasilkansekitar+""" percikan dahak.

3. Perjalanan Alamiah TB Pada Manusia.Terdapat tahapan perjalanan alamiah penyakit. Tahapan tersebut meliputi tahap paparan,infeksi,menderita sakit dan meninggal dunia yang dapat dilihat pada tabel berikut-

Tabel 1. Perjalanan alamiah TB

a. Paparan$eluangpeningkatanpaparanterkait dengan-

umlah kasus menular di masyarakat$eluang kontak dengan kasus menular Tingkat daya tular dahak sumber penularan*ntensitas batuk sumber penularan/edekatan kontak dengan sumber penularan

0amanya waktu kontak dengan sumber penularan1aktor lingkungan- konsentrasi kuman diudara 23entilasi, sinar ultra

3iolet, penyaringan adalah faktoryang dapat menurunkankonsentrasi4

Catatan- $aparan kepada pasien TB menular merupakan syarat untuk terinfeksi. Setelahterinfeksi, ada beberapa faktor yang menentukan seseorang akan terinfeksi saja,menjadi sakit dan kemungkinan meninggal dunia karena TB.b. Infeksi5eaksi daya tahan tubuh akan terjadi setelah % 6( minggu setelah infeksi? 5eaksi immunologi 2lokal4

/uman TB memasuki al3eoli dan ditangkap oleh makrofag dan kemudian berlangsung

reaksi antigen 6antibody.? 5eaksi immunologi 2umum4Delayed hypersensitivity 2hasil Tuberkulin tes menjadi positif4

? 0esi umumnya sembuh total namun dapat saja kuman tetap hidup dalam lesitersebut

2 dormant 4 dan suatu saat dapat aktif kembali.? $enyebaran melalui aliran darah atau getah bening dapat terjadi sebelumpenyembuhan lesi

BAB I PENDAHULU AN

3


18/246

c. Sakit TB1aktor risiko untukmenjadi sakit TBadalah tergantungdari -

? /onsentrasi # jumlah kuman yang terhirup? 0amanya waktu sejak terinfeksi? 7sia seseorang yang terinfeksi? Tingkat daya tahan tubuh seseorang. Seseorang dengan daya tahantubuh yang rendah diantaranya infeksi H*8#A*9S dan malnutrisi 2gi:i buruk4

akan memudahkan berkembangnya TB aktif 2sakit TB4. Bila jumlah orangterinfeksi H*8 meningkat, maka jumlah pasien TBakan meningkat, dengandemikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Catatan- Hanya sekitar ("& yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Namun bilaseorang dengan H*8 positif akan meningkatkan kejadian TB melalui proses reaktifasi. TBumumnya terjadi pada paru 2TB $aru4. Namun, penyebaran melalui aliran darah ataugetah bening dapat menyebabkan terjadinya TB diluar organ paru 2TB ;kstra $aru4. Apabila penyebaran secara masif melalui aliran darah dapat menyebabkan semua organtubuh terkena 2TBmilier4.d. Meninggal dunia1aktor risikokematian karena

TB-

Akibat dari keterlambatan diagnosis$engobatan tidak adekuat

Adanya kondisi kesehatan awal yang buruk atau penyakitpenyerta

Catatan- $asien TB tanpa pengobatan, !"& akan meninggal dan risiko ini meningkatpada pasien dengan H*8 positif.

C.Upaya Pengendalian TB

Sejalan dengan meningkatnya kasus TB, pada awal tahun (

1okus utama 9?TS adalah penemuan dan penyembuhan pasien, prioritas diberikan kepadapasien TB tipe menular. Strategi ini akan memutuskan rantai penularan TB dan dengandemkian menurunkan insidens TB di masyarakat. enemukan dan menyembuhkan pasienmerupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB.

4 BAB I PENDAHULUAN


19/246

9engan semakin berkembangnya tantangan yang dihadapi program dibanyak negara. $adatahun '""! strategi 9?TS di atas oleh Global stop TB partnership strategi 9?TStersebutdiperluas menjadi Strategi Stop TBC, yaitu-1. encapai, mengoptimalkan dan mempertahankan mutu 9?TS2. erespon masalah TB=H*8, 95=TB dan tantangan lainnya

3. Berkontribusi dalam penguatan system kesehatan4. elibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik pemerintah maupun swasta.5. emberdayakan pasien dan masyarakat6. elaksanakan dan mengembangkan penelitian

$ada tahun '"(+ muncul usulan dari beberapa negara anggota >H? yang mengusulkanadanya strategi baru untuk mengendalikan TB yang mampu menahan laju infeksi baru,mencegah kematian akibat TB, mengurangi dampak ekonomi akibat TB dan mampumeletakkan landasan ke arah eliminasi TB.;liminasi TB akan tercapai bila angka insidensi TB berhasil diturunkan mencapai ( kasus TBper ( juta penduduk, sedangkan kondisi yang memungkinkan pencapaian eliminasi TB 2praeliminasi4 adalah bila angka insidensi mampu dikurangi menjadi (" per (""."""

penduduk. 9engan angka insidensi global tahun '"(' mencapai ('' per ("".""" pendudukdanpenurunan angka insidensi sebesar (='& setahun maka TB akanmemasuki kondisi praeliminasi pada tahun '(%". 7ntuk itu perlu ditetapkan strategi baru yang lebih komprehensif bagi pengendalian TB secara global.$ada sidang >HA ke %) tahun '"( ditetapkan resolusi mengenai strategi pengendalian TBglobal pasca '"(! yang bertujuan untuk menghentikan epidemi global TB pada tahun '"+!yang ditandai dengan-1. $enurunan angka kematian akibat TB sebesar


20/246

dan strategi baru pengendalian TB.b. $engembangan riset untuk optimalisasi pelaksanaan kegiatan dan merangsangino3asi= ino3asi baru untuk mempercepat pengembanganprogram pengendalian TB.

BAB I PENDAHULU AN

5


21/246


22/246


23/246

sistem informasi TB elektronik, A/S 2Ad3okasi, /omnikasi dan obilisasi Sosial4,manajemen logistik.

3. AT$emenuhan kebutuhan ?AT 2?bat Anti Tuberkulosis4 merupakan tanggung jawabpemerintah pusat. /endala yang masih harus dihadapi adalah masih belum optimalnyasistem manajemen mulai dari perencanaan, pengadaan, distribusi sampai kepadadispensing obat kepada pasiendan pencatatan pelaporan. /emampuan S9 dan sistemmanajemen ?AT ditingkat $usat, $ro3insi, /abupaten#/ota harus ditingkatkan secaraterus menerus agar tidak terjadi kekurangan cadangan obat.

4. Pembiayaan9alam era desentralisasi, pembiayaan program kesehatan termasuk pengendalian TBsangat bergantung pada alokasi dari pemerintah pusat dan daerah. Alokasi A$B9 untukpengendalian TB secara umum rendah dikarenakan masih tingginya ketergantunganterhadap pendanaan dari donor internasional dan banyaknya masalah kesehatanmasyarakat lainnya yang juga perlu didanai. 5endahnya komitmen politis untukpengendalian TB merupakan ancaman bagi kesinambungan program pengendalian TB.$rogram pengendalian TB nasional semakin perlu penguatan kapasitas untuk melakukanad3okasi dalam meningkatkan pembiayaan dari pusat maupun daerah baik untukpembiayaan program maupun biaya operasional lainnya sesuai kebutuhan daerah. Saatini struktur pembiayaan yang tersedia lebih banyak terpusat kepada aspek kuratif sedangkan pembiayaan untuk aspek promotif, pre3entif dan rehabilitatif masih sangatkecil. Tantangan baru seberti TB resisten obat, epidemi ganda TB=H*8 dan TB=9 jugamemerlukan dukungan pendanaan yang lebih besar.

5. !epatuhan Penyedia Pelayanan !esehatan Pemerintah dan S"asta TerhadapPed#man $asi#nal Pengendalian TB.

Banyak kemajuan telah dicapai dalam perluasan program pengendalian TB nasional,namun penatalaksanaan TB di sebagian besar rumah sakit dan praktik swasta belumsesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan program. $engalaman yang diambildari upaya menerapkan standar pelayanan berdasar nternational Standards forTuberculosis !are 2*STD4 masih menemui banyak kendala antara lain karena tidakadanya kerangka aturan yang menjadi payung hukumnya. 7ntuk itu perlu dilakukanupaya untuk mentransformasikan setandar pelayanan seperti *STD kedalam bentukaturan yang memiliki payung hukum yang kuat yaitu menjadi suatu $edoman Nasional$raktek /edokteran Tatalaksana TB 2$N$/=TB4. $N$/ TB akan menjadi acuanpenyusunan panduan praktek klinis 2$$/4, standar pelayanan dan clinical path"ay difaskes baik 1/T$ maupun 1/5T0.7paya lain untuk meningkatkan kepatuhan penyedialayanan terhadap pedoman nasional adalah dengan mengembangkan sistem akreditasidan sertifikasi yang memasukkan layanan TB yang berkualitas. 9engan dua upayatersebut diharapkan mampu menjamin kepatuhan penyedia layanan sehingga pasien

tidak akan dirugikan oleh layanan yang tidak sesuai standar.

Selain tantangan yang bersifat internal maka program pengendalian TB juga menghadapikendala di luar program yang apabila tidak ditanggulangi secara bersamaan akanmengakibatkan pencapaian program akan terhambat. Tantangan tersebut antara lain-

8 BAB II PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DIINDONESIA


24/246

1. Sistem %aminan !esehatanBelum meratanya akses terhadap layanan yang bermutu karena kendala finansial.Sehingga tanpa tersedianya suatu jaminan kesehatan yang bisa mencakup seluruhwarga negara akan mengakibatkan capaian semua program kesehatan termasuk TBmenjadi tidak optimal.

2. Pertumbuhan ek#n#mi tanpa disparitas.9isparitas pembangunan dan hasil=hasilnya akan mengakibatkan tingginya bebanpermasalahan determinan sosial seperti sandang, pangan, papan, pendidikan,pekerjaan. Hal tersebut akan meningkatkan kerentanan bagi populasi yang tidakmemperoleh manfaat dari pertumbuhan ekonomi yang diakibatkan oleh mudahnyapenularan TB. Beban TB yang tinggi akan mengakibatkan beban sosial yang besar yangakan mengancam tercapainya target pemerataan pembangunan.

3. Meningkatnya kerentananterhadap TBakibat masalah kesehatan lain.Beberapa masalah kesehatan akan memberi dampak negatif terhadap capaian programTB di *ndonesia seperti- meningkatnya laju epidemi H*8, besarnya populasi merokok,angka pre3alensi diabetes yang tinggi, permasalahan gi:i buruk# malnutrisi. Selain itubeban TB yang tinggi juga menjadi penghambat tercapainya target kesehatan seperti

penurunan angka kematian ibu# wanita hamildan anak.

C.!ebijakan Pengendalian TB di Ind#nesia.1. $engendalian TB di *ndonesia dilaksanakan sesuai dengan a:as desentralisasi dalamkerangka otonomi dengan /abupaten#kota sebagai titik berat manajemen program, yangmeliputi- perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan e3aluasi serta menjamin ketersediaansumber daya 2dana, tenaga, sarana dan prasarana4.2. $engendalian TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi 9?TS sebagai kerangkadasar dan memperhatikan strategi global untuk mengendalikan TB 2Elobal Stop TBStrategy4.3. $enguatan kebijakan ditujukan untuk meningkatkan komitmen daerah terhadapprogram pengendalian TB.

4. $enguatan pengendalian TB dan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatanmutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampumemutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB resistan obat.5. $enemuan dan pengobatan dalam rangka pengendalian TB dilaksanakan oleh seluruh1asilitas /esehatan Tingkat $ertama 21/T$4 dan 1asilitas /esehatan 5ujukan Tingkat0anjut 21/5T04, meliputi- $uskesmas, 5umah Sakit $emerintah dan Swasta, 5umah Sakit$aru 25S$4, Balai Besar#Balai /esehatan $aru asyarakat 2B#B/$4, /linik $engobatanserta 9okter $raktek andiri 29$4.6. $engobatan untuk TB tanpa penyulit dilaksanakan di 1/T$. $engobatan TB dengantingkat kesulitan yang tidak dapat ditatalaksana di 1/T$ akan dilakukan di 1/5T0 denganmekanisme rujuk balik apabila faktor penyulit telah dapat ditangani.7. $engendalian TB dilaksanakan melalui penggalangan kerja sama dan kemitraandiantara sektor pemerintah, non pemerintah, swasta dan masyarakat dalam wujudEerakan Terpadu Nasional $engendalian TB 2Eerdunas TB4.8. $eningkatan kemampuan laboratorium diberbagai tingkat pelayanan ditujukan untukpeningkatan mutu dan akses layanan.9. ?bat Anti Tuberkulosis 2?AT4 untuk pengendalian TB diberikan secara cuma=cuma dandikelola dengan manajemen logistk yang efektif demi menjamin ketersediaannya.

BAB

II

PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DI

INDONESIA9


25/246

10. /etersediaan tenaga yang kompeten dalam jumlah yang memadai untukmeningkatkan danmempertahankan kinerja program.11. $engendalian TB lebih diprioritaskan kepada kelompok miskin dan kelompok rentanlainnya terhadap TB.12. $asien TB tidak dijauhkan dari keluarga, masyarakat dan pekerjaannya.13. emperhatikan komitmen terhadap pencapaian target strategi global pengendalian TB.

&.'isi dan Misi

'isi

Cenuju masyarakat bebas masalah TB, sehat, mandiri dan berkeadilanC

Misi

1. eningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakatmadani dalam pengendalian TB.2. enjamin ketersediaanpelayanan TB yang paripurna, merata, bermutu dan berkeadilan.3. enjamin ketersediaandan pemerataan sumberdaya pengendalian TB.4. enciptakan tata kelola program TB yang baik.

E. Tujuan dan targetTujuanenurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangka pencapaian tujuanpembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

Targeterujuk pada target 5encana $embangunan angka enengah Nasional 25$N4 yangditetapkan pemerintahsetiap ! tahun.$ada 5$N '"("='"( maka diharapkan penurunan jumlah kasus TB per ("","""penduduk dari '+! menjadi '', $ersentase kasus baru TB paru 2BTA positif4 yang

ditemukan dari )+& menjadi


26/246

#rivate $i% 4 dan menjamin kepatuhan terhadap Standar *nternasional$enatalaksanaanTB 2nternational Standards for TB !are4.

4. emberdayakan masyarakat dan pasien TB.5. emberikan kontribusi dalam penguatan sistem kesehatan dan manajemen programpengendalian TB.

6. endorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program TB7. endorong penelitian, pengembangan dan pemanfaatan informasi strategis.

Strategi Nasional $rogram $engendalian TB Nasional tahun '"(!='"(< merupakanpengembangan strategi nasional sebelumnya dengan beberapa pengembangan strategibaru untuk menghadapi target dan tantangan yang lebih besar.

,.!egiatan

1. Tatalaksana TBParipurnaa. $romosi Tuberkulosisb. $encegahan Tuberkulosisc. $enemuan pasien Tuberkulosis

d. $engobatan pasien Tuberkulosise. 5ehabilitasi pasien Tuberkulosis

2. Manajemen Pr#gram TBa. $erencanaan program pengendalian Tuberkulosisb. onitoring dan e3aluasi program pengendalian Tuberkulosisc. $engelolaanlogistik program pengendalian Tuberkulosisd. $engembangan ketenagaan program pengendalian Tuberkulosise. $romosi program pengendalian Tuberkulosis.

3. Pengendalian TB !#mprehensif a. $enguatan layanan 0aboratorium TuberkulosisI

b. $ublic=$ri3ate iJTuberkulosisIc. /elompok rentan- pasien 9iabetes elitus 294, ibu hamil, gi:i burukId. /olaborasi TB=H*8Ie. TB AnakIf. $emberdayaan asyarakat dan $asien TBIg. $endekatan praktis kesehatan paru 2$racticle Aproach to 0ung Health K$A04Ih. anajemen Terpadu $engendalian TB 5esistan ?bat 2T$T5?4i. $enelitian tuberkulosis.

-.rganisasi Pelaksana

1. Aspek Manajemen Pr#gram TBa. Tingkat Pusat7paya pengendalian TB dilakukan melalui Eerakan Terpadu Nasional $engendalianTuberkulosis 2Eerdunas=TB4 yang merupakan forum kemitraan lintas sektor dibawahkoordinasi enko /esra. enteri /esehatan 5.*. sebagai penanggung jawab teknisupaya pengendalian TB.

BAB

II

PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DI

INDONESIA11


27/246

9alam pelaksanaannya program TB secara Nasional dilaksanakan oleh 9irektoratenderal $engendalian $enyakit dan $enyehatan 0ingkungan, cL. Sub 9irektoratTuberkulosis.

b. Tingkat Pr#pinsi9i tingkat propinsi dibentuk Eerdunas=TB $ropinsi yang terdiri dari Tim $engarah danTim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengan kebutuhan daerah.9alam pelaksanaan program TB di tingkat propinsi dilaksanakan 9inas /esehatan$ropinsi.

c. Tingkat !abupaten!#ta9i tingkat kabupaten#kota dibentuk Eerdunas=TB kabupaten # kota yang terdiri dari Tim$engarah dan Tim Teknis. Bentuk dan struktur organisasi disesuaikan dengankebutuhan kabupaten # kota.

9alam pelaksanaan program TB di tingkat /abupaten#/ota dilaksanakan oleh9inas/esehatan /abupaten#/ota.M

2. Aspek Tatalaksana pasien TB9ilaksanakan oleh 1asilitas /esehatan Tingkat $ertama 21/T$4 dan 1asilitas /esehatan5ujukan Tingkat 0anjut 21/5T04.a. /asilitas !esehatan Tingkat Pertama 0/!TP

1/T$ dalam hal ini adalah fasilitas kesehatan tingkat pertama yang mampumemberikan layanan TB secara menyeluruh mulai dari promotif, pre3entif, kuratif danrehabilitatif. 1asilitas kesehatan yang termasuk dalam 1/T$ adalah $uskesmas,9$, /linik $ratama, 5S Tipe 9 dan B/$.9alam layanan tatalaksana TB, fasilitas kesehatan yang mampu melakukanpemeriksaan mikroskopis disebut 1/T$ 5ujukan ikroskopis 21/T$=54.1/T$ 5ujukan ikroskopis 21/T$=54 menerima rujukan pemeriksaan mikroskopisdari 1/T$ yang tidak mempunyai fasilitas pemeriksaan mikroskopis yang disebutsebagai 1/T$ Satelit 21/T$=S4.

b. /asilitas !esehatan 2ujukan Tingkat 3anjut 0/!2T31/5T0 dalam hal ini adalah fasilitas kesehatan 5T0 yang mampu memberikanlayanan TB secara menyeluruh mulai dari promotif, pre3entif, kuratif, rehabilitatif danpaliatif untuk kasus=kasus TB dengan penyulit dan kasus TB yang tidak bisaditegakkan diagnosisnya di 1/T$.1asilitas kesehatan yang termasuk dalam 1/5T0 adalah 5S Tipe D, B dan A, 5S5ujukan /husus Tingkat 5egional dan Nasional, Balai Besar /esehatan $aruasyarakat 2BB/$4dan klinikutama.

7ntuk memberikan pelayanan kesehatan bagi pasien TB secara berkualitas dan

terjangkau, semua fasilitas kesehatan tersebut diatas perlu bekerja sama dalamkerangka jejaring pelayanan kesehatan baik secara internal didalam gedung maupuneksternal bersama lembaga terkait disemua wilayah.

12 BAB II PENGENDALIAN TUBERKULOSIS DIINDONESIA


28/246


29/246

malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih darisatu bulan.

? Eejala=gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selainTB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain=lain. engingatpre3alensi TB di *ndonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang kefasyankes dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang terduga pasien

TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.

2. Pemeriksaan dahak a. Pemeriksaan dahak mikr#sk#pislangsung

$emeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilanpengobatan dan menentukan potensi penularan.$emeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan +contoh uji dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupadahak Sewaktu=$agi=Sewaktu 2S$S4- • S0se"aktu4dahak ditampung pada saat terduga pasienTB datang berkunjung

pertama kalike fasyankes. $ada saat pulang,terdugapasien membawa sebuah

pot dahak untuk menampungdahak pagi pada hari kedua. • P0Pagi4dahak ditampungdi rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun

tidur. $ot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di fasyankes. • S0se"aktu4dahak ditampung di fasyankes pada hari kedua, saat menyerahkan

dahak pagi.

b. PemeriksaanBiakan$emeriksaan biakan untuk identifikasi $ycobacterium tuber&ulosis ($'tb)dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis pasti TB pada pasien tertentu, misal- • $asien TB ekstra paru. • $asien TB anak.• $asien TB dengan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis langsung BTA negatif.$emeriksaan tersebut dilakukan disarana laboratorium yang terpantau mutunya. Apabila dimungkinkan pemeriksaan dengan menggunakan tes cepat yangdirekomendasikan >H? maka untuk memastikan diagnosis dianjurkan untukmemanfaatkan tes cepat tersebut.

3. Pemeriksaan uji kepekaan #bat7ji kepekaan obat bertujuan untuk menentukan ada tidaknya resistensi .tb terhadap?AT.7ntuk menjamin kualitas hasil pemeriksaan, uji kepekaan obat tersebut harus dilakukanoleh laboratorium yang telah tersertifikasi atau lulus uji pemantapan mutu# uality ssurance 24. Hal ini dimaksudkan untuk memperkecil kesalahan dalam menetapkan

jenis resistensi ?AT dan pengambilan keputusan paduan pengobatan pasien denganresistan obat.7ntuk memperluas akses terhadap penemuan pasien TB dengan resistensi ?AT,/emenkes 5* telah menyediakan tes cepat yaitu Eenepert ke fasilitas kesehatan2laboratorium dan 5S4 diseluruh pro3insi.

14 BAB III TATALAKSANA PASIEN TUBERKULOSIS


30/246


31/246


32/246


33/246

1. &efinisi Pasien TB4Pasien TB berdasarkan hasil k#nfirmasi pemeriksaan Bakteri#l#gis - Adalah seorang pasien TB yang dikelompokkan berdasar hasil pemeriksaan contoh ujibiologinya dengan pemeriksaan mikroskopis langsung, biakan atau tes diagnostik cepatyang direkomendasi oleh /emenkes 5* 2misalnya- Eenepert4.Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah-

a. $asien TB paru BTA positif b. $asien TB paru hasil biakan $'tb positif c. $asien TB paru hasil tes cepat $'tb positif d. $asien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA,biakan maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.e. TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.

Catatan4 Semua pasien yang memenuhi definisi tersebut diatas harus dicatat tanpamemandang apakah pengobatan TB sudah dimulai ataukah belum.

Pasien TB terdiagn#sis se5ara !linis - Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis secara bakteriologis tetapi

didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan diputuskan untuk diberikanpengobatan TB.Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah-

a. $asien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB.b. $asien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris danhistopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.

c. TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.

Catatan4 $asien TB yang terdiagnosis secara klinis dan kemudian terkonfirmasibakteriologis positif 2baik sebelum maupun setelah memulai pengobatan4 harusdiklasifikasi ulang sebagai pasien TB terkonfirmasi bakteriologis.

2. !lasifikasi pasien TB4Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi tersebut datas, pasien jugadiklasifikasikan menurut -a. 0okasi anatomi dari penyakitb. 5iwayat pengobatan sebelumnyac. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obatd. Status H*8

a. !lasifikasi berdasarkan l#kasi anat#mi dari penyakit4Tuberkul#sis paru- Adalah TB yang terjadi pada parenkim 2jaringan4 paru. ilier TB dianggap sebagai TBparu karena adanya lesi pada jaringan paru.

0imfadenitis TB dirongga dada 2 hilus dan atau mediastinum4 atau efusi pleura tanpaterdapat gambaran radiologis yang mendukung TB pada paru, dinyatakan sebagai TBekstra paru.$asien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB ekstra paru,diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.



34/246

Tuberkul#sis ekstraparu - Adalah TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya- pleura, kelenjar limfe,abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang.9iagnosis TB ekstra paru dapat ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaanbakteriologis atau klinis. 9iagnosis TB ekstra paru harus diupayakan berdasarkanpenemuan $ycobacterium tuberculosis.

$asien TB ekstra paru yang menderita TB pada beberapa organ, diklasifikasikansebagai pasien TB ekstra paru pada organ menunjukkan gambaran TB yang terberat.

b. !lasifikasi berdasarkan ri"ayat peng#batan sebelumnya41. Pasien baru TB4 adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatanTB

sebelumnya atau sudah pernah menelan ?AT namun kurang dari ( bulan 2O dari'F dosis4.

2. Pasien yang pernah di#bati TB4adalah pasien yang sebelumnya pernahmenelan

?AT selama ( bulan atau lebih 2P dari 'F dosis4.$asien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir,yaitu-• Pasien kambuh4adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau

pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaanbakteriologis atau klinis 2baik karena benar=benar kambuh atau karenareinfeksi4.

• Pasien yang di#bati kembali setelah gagal4 adalah pasien TB yang pernahdiobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.

• Pasien yang di#bati kembali setelah putus ber#bat 0l#st t# f#ll#"6up4adalah pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up 2klasifikasi inisebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat #default4.

• 3ain6lain4adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatansebelumnya tidak diketahui.

3. Pasien yang ri"ayat peng#batan sebelumnya tidak diketahui.

c. !lasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan #bat$engelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji dari$ycobacterium tuberculosis terhadap ?AT dan dapat berupa - • M#n# resistan 0TB M2- resistan terhadap salah satu jenis ?AT lini pertama saja • P#li resistan 0TB P2- resistan terhadap lebih dari satu jenis ?AT lini pertama

selain *sonia:id 2H4 dan 5ifampisin 254 secara bersamaan • Multi drug resistan 0TB M&2- resistan terhadap *sonia:id 2H4 dan 5ifampisin 254

secara bersamaan • 78tensi9e drug resistan 0TB :&2- adalah TB 95 yang sekaligus juga resistan

terhadap salah satu ?AT golongan fluorokuinolon dan minimal salah satu dari ?ATlini kedua jenis suntikan 2/anamisin, /apreomisin dan Amikasin4

• 2esistan 2ifampisin 0TB 22- resistan terhadap 5ifampisin dengan atau tanparesistensi terhadap ?AT lain yang terdeteksi menggunakan metode genotip 2tescepat4 atau metode fenotip 2kon3ensional4.

BAB

III

TATALAKSANA PASIEN

TUBERKULOSIS19


35/246


36/246


37/246


38/246


39/246

Paduan AT !ateg#ri61 dan !ateg#ri6( disediakan dalam bentuk paket obat kombinasidosis tetap 2?AT=/9T4. Tablet ?AT /9T ini terdiri dari kombinasi ' atau jenis obatdalam satu tablet. 9osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. $aduan ini dikemasdalam satu paket untuk satu pasien.

Paket !#mbipak. Adalah paket obat lepas yang terdiri dari *soniasid, 5ifampisin, $ira:inamid dan;tambutol yang dikemas dalam bentuk blister. $aduan ?AT ini disediakan program untukdigunakan dalam pengobatan pasien yang terbukti mengalami efek samping padapengobatan dengan ?AT /9T sebelumnya.

Paduan AT !ateg#ri Anak disediakan dalam bentuk paket obat kombinasi dosis tetap2?AT=/9T4. Tablet ?AT /9T ini terdiri dari kombinasi + jenis obat dalam satu tablet.9osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. $aduan ini dikemas dalam satu paketuntuk satu pasien.

$aduan ?bat Anti Tuberkulosis 2?AT4 disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuanuntuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan 2kontinuitas4pengobatan sampai selesai. Satu 2(4 paket untuk satu 2(4 pasien dalam satu 2(4 masa

pengobatan.

?bat Anti Tuberkulosis 2?AT4 disediakan dalam bentuk paket /9T mempunyai beberapakeuntungan dalam pengobatan TB, yaitu-a. 9osis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitasobat dan mengurangi efek samping.b. encegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinyaresistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resepc. umlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadisederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

6. Paduan AT !&T 3ini Pertama dan Peruntukannya.

a. !ateg#ri61 4 (0-2;7 +0-2<$aduan ?AT ini diberikan untuk pasien baru- • $asien TB paru terkonfirmasi bakteriologis. • $asien TB paru terdiagnosis klinis • $asien TB ekstra paru

Tabel =. sis Paduan AT !&T !ateg#ri 14 (0-2;7+0-2<

Tahap Intensif Tahap 3anjutanBerat Badan tiap hari selama => hari

2-;7 01=)?=+))(?=< kali seminggu selama 1>minggu

+"6+) kg ' tablet /9T ' tablet '/9T

+F6! kg + tablet /9T + tablet '/9T!!6)" kg tablet /9T tablet '/9T

P )( kg ! tablet /9T ! tablet '/9T



40/246

Tabel >. sis Paduan AT !#mbipak !ateg#ri 14 (-2;7+-


41/246

+"=+) kg ' tab /9TQ !"" mg Streptomisin inj.

' tab /9T ' tab '/9TQ ' tab

+F=! kg + tab /9TQ )!" mg Streptomisin inj.

+ tab /9T + tab '/9TQ + tab

!!=)" kg tab /9TQ (""" mg Streptomisin inj.

tab /9T tab '/9TQ tab

P)( kg ! tab /9TQ ("""mg Streptomisin inj.

! tab /9T2 G do maks 4

! tab '/9TQ ! tab

Tabel . sis Paduan AT !#mbipak !ateg#ri (4 (-2;7S-2;7 =-


42/246

Catatan4

• 7ntuk perempuan hamil lihat pengobatan TB pada keadaan khusus. • Dara melarutkan streptomisin 3ial ( gram yaitu dengan menambahkan aLuabidest

sebanyak +,)ml sehingga menjadi ml. 2(ml K '!"mg4. • Berat badan pasien ditimbang setiap bulan dan dosis pengobatan harus disesuaikan

apabila terjadi perubahan berat badan. 2 R 4

•

$enggunaan ?AT lini kedua misalnya golongan aminoglikosida 2misalnya kanamisin4dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada ?AT lini pertama.9isamping itu dapat juga meningkatkan risiko terjadinya resistensi pada ?AT lini kedua. • ?AT lini kedua disediakan di 1asyankes yang telah ditunjuk guna memberikan

pelayanan pengobatan bagi pasien TB yang resistan obat.

7. Pemantauan kemajuan dan hasil peng#batan TB2 R⁶ 4a. Pemantauan kemajuan peng#batan TB

$emantauan kemajuan dan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakandengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. $emeriksaan dahak secaramikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau

kemajuan pengobatan. 0aju ;ndap 9arah 20;94 tidak digunakan untuk memantaukemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB.7ntuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan dua contoh uji dahak2sewaktu dan pagi4. Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke ' contoh uji dahaktersebut negatif. Bila salah satu contoh uji positif atau keduanya positif, hasilpemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.Hasil dari pemeriksaan mikroskopis semua pasien sebelum memulai pengobatanharus dicatat. $emeriksaan ulang dahak pasien TB BTA positif merupakan suatu caraterpenting untuk menilai hasil kemajuan pengobatan. Setelah pengobatan tahap awal,tanpa memperhatikan hasil pemeriksaan ulang dahak apakah masih tetap BTA positif atau sudah menjadi BTA negatif, pasien harus memulai pengobatan tahap lanjutan2tanpa pemberian ?AT sisipan apabila tidak mengalami kon3ersi4. $ada semua pasien

TB BTA positif, pemeriksaan ulang dahak selanjutnya dilakukan pada bulan ke !. Apabila hasilnya negatif, pengobatan dilanjutkan hingga seluruh dosis pengobatanselesai dan dilakukan pemeriksaan ulang dahak kembali pada akhir pengobatan.

2ingkasan tindak lanjut berdasarkan hasil pemeriksaan ulang dahak untukmemantau kemajuan hasil peng#batan4

1. Apabila hasil pemeriksaan pada akhir tahap a"al negatif - • $ada pasien baru maupun pengobatan ulang, segera diberikan dosis

pengobatan tahap lanjutan • Selanjutnya lakukan pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal 2pada bulan ke !

danAkhir $engobatan4

2. Apabila hasil pemeriksaan pada akhir tahap a"al p#sitif -Pada pasien baru 2mendapat pengobatan dengan paduan ?AT kategori (4 - • 0akukan penilaian apakah pengobatan tidak teratur. Apabila tidak teratur,

diskusikan dengan pasien tentang pentingnya berobat teratur.



43/246

• Segera diberikan dosis tahap lanjutan 2tanpa memberikan ?AT sisipan4.0akukan pemeriksaan ulang dahak kembali setelah pemberian ?AT tahap lanjutansatu bulan. Apabila hasil pemeriksaan dahak ulang tetap positif, lakukanpemeriksaan uji kepekaan obat. • Apabila tidak memungkinkan pemeriksaan uji kepekaan obat, lanjutkan

pengobatan dan diperiksa ulang dahak kembali pada akhir bulan ke !

2menyelesaikan dosis ?AT bulan ke ! 4.Pada pasien dengan peng#batan ulang 2mendapat pengobatan dengan paduan?AT kategori '4-• 0akukan penilaian apakah pengobatan tidak teratur. Apabila tidak teratur,diskusikan dengan pasien tentang pentingnya berobat teratur.• $asien dinyatakan sebagai terduga pasien TB 95• 0akukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau dirujuk ke 5S $usat 5ujukan TB95• Apabila tidak bisa dilakukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau dirujuk ke 5S$usat 5ujukan TB 95, segera diberikan dosis ?AT tahap lanjutan 2tanpapemberian ?AT sisipan4 dan diperiksa ulang dahak kembali pada akhir bulan ke

! 2menyelesaikan dosis ?AT bulan ke ! 4.

3. Pada bulan ke = atau lebih - • Baik pada pengobatan pasien baru atau pengobatan ulang apabila hasil

pemeriksaan ulang dahak hasilnya negatif, lanjutkan pengobatan sampai seluruhdosis pengobatan selesai diberikan • Apabila hasil pemeriksaan ulang dahak hasilnya positif, pengobatan dinyatakan

gagal dan pasien dinyatakan sebagai terduga pasien TB 95 . • 0akukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau dirujuk ke 5S $usat 5ujukan TB

95• $ada pasien baru 2mendapat pengobatan dengan paduan ?AT kategori (4,

pengobatan dinyatakan gagal. Apabila oleh karena suatu sebab belum bisadilakukan pemeriksaan uji kepekaan atau dirujuk ke 5S $usat 5ujukan TB 95,berikan pengobatan paduan ?AT kategori ' dari awal. • $ada pasien TB dengan pengobatan ulang 2mendapat pengobatan dengan

paduan ?AT kategori '4, pengobatan dinyatakan gagal. Harus diupayakansemaksimal mungkin agar bisa dilakukan pemeriksaan uji kepekaan atau dirujuk ke5S $ussat 5ujukan TB 95. Apabila oleh karena suatu sebab belum bisadilakukan pemeriksaan uji kepekaan atau dirujuk ke 5S $usat 5ujukan TB 95,berikan penjelasan, pengetahuan dan selalu dipantau kepatuhannya terhadapupaya $$* 2$encegahan dan $engendalian *nfeksi4.

Tindak lanjut atas dasar hasil pemeriksaan ulang dahak mikroskopis dapat dilihat

pada tabel di bawah ini.2 ⁹ 4

BAB

III

TATALAKSANA PASIEN

TUBERKULOSIS27


44/246

28

BAB III

T

A T

A

L

A

K

S

A

N

A

P

A

S

I

E

N

T

U

B

E

R

K

U

L

O

S

I

S


45/246

BAB III

TA

T A

L

A

K

S

A

N

A

PA

SI

E

N

T

U

B

E

R

K

U

L

O

SI

S

2

9


46/246

c. -asil Peng#batan Pasien TB 0 D-asil &efinisi

peng#batan

$asien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif padaSembuh

Peng#batan

lengkap

,agal

Meninggal

Putus

ber#bat2 loss tofollo"-up4

Tidak

die9aluasi

awal pengobatan yang hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhirpengobatan menjadi negatif dan pada salah satu pemeriksaan

sebelumnya.$asien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap dimanapada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya negatifnamun tanpa ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis pada akhirpengobatan.$asien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadipositif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan atau kapan sajaapabila selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yangmenunjukkan adanya resistensi ?AT$asien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai atausedang dalam pengobatan.$asien TB yang tidak memulai pengobatannya atau yang

pengobatannya terputus selama ' bulan terus menerus atau lebih. $asien TB

yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya.

Termasuk dalam kriteria ini adalah Cpasien pindah 2 transfer out)C kekabupaten#kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak diketahui olehkabupaten#kota yang ditinggalkan.


47/246

d. Penga"asan langsung menelan #bat 0&T E &ire5tly bser9ed Treatment 0 DD $aduan pengobatan yang dianjurkan dalam buku pedoman ini akan menyembuhkansebagian besar pasien TB baru tanpa memicu munculnya kuman resistan obat. 7ntuktercapainya hal tersebut, sangat penting dipastikan bahwa pasien menelan seluruhobat yang diberikan sesuai anjuran dengan cara pengawasan langsung oleh seorang$? 2$engawas enelan ?bat4 agar mencegah terjadinya resistensi obat. $ilihan

tempat pemberian pengobatan sebaiknya disepakati bersama pasien agar dapatmemberikan kenyamanan.$asien bisa memilih datang ke fasyankes terdekat dengankediaman pasien atau $? datang berkunjung kerumah pasien. Apabila tidak adafaktor penyulit, pengobatan dapat diberikan secara rawat jalan.



48/246

1.

Persyaratan PMa. Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatanmaupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.b. Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.c. Bersedia membantu pasien dengan sukarela.d. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama=sama dengan pasien

2. Siapa yang bisa jadi PMSebaiknya $? adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di 9esa, $erawat,$ekarya, Sanitarian, uru *mmunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugaskesehatan yang memungkinkan, $? dapat berasal dari kader kesehatan, guru,anggota $$T*, $//, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga.

3. Tugas se#rang PMa. engawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesaipengobatan.b. emberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.c. engingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telahditentukan.

d. emberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyaigejala=gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke 7nit$elayanan/esehatan.

Tugas se#rang PM bukanlah untuk mengganti ke"ajiban pasien mengambil

#bat dari unit pelayanan kesehatan.

4. Inf#rmasi penting yang perlu dipahami PM untuk disampaikan kepadapasien dan keluarganya4

a. TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunanatau kutukanb. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur c. Dara penularan TB, gejala=gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya

d. Dara pemberian pengobatan pasien 2tahap intensif dan lanjutan4e. $entingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur f. /emungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera memintapertolongan ke fasyankes.

e. Peng#batan TB pada keadaan khusus1. !ehamilan

$ada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda denganpengobatan TB pada umumnya. enurut >H?, hampir semua ?AT aman untukkehamilan, kecuali golongan Aminoglikosida seperti streptomisin atau kanamisinkarena dapat menimbulkan ototoksik pada bayi 2 permanent ototo%ic) dan

dapatmenembus barier placenta . /eadaan ini dapat mengakibatkan terjadinyagangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akandilahirkan. $erlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya

BAB

III

TATALAKSANA PASIEN

TUBERKULOSIS31


49/246

sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayiyang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB. $emberian $iridoksin!" mg#hari dianjurkan pada ibu hamil yang mendapatkan pengobatan TB,sedangkan pemberian 3itamin / ("mg#hari juga dianjurkan apabila 5ifampisindigunakan pada trimester + kehamilan menjelang partus. 2 R 4

2. Ibu menyusui dan bayinya$ada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda denganpengobatan pada umumnya. Semua jenis ?AT aman untuk ibu menyusui. Seorangibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan ?AT secara adekuat.$emberian ?AT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularankuman TB kepada bayinya. *bu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebutdapat terus diberikan AS*. $engobatan pencegahan dengan *NH diberikan kepadabayi tersebut sesuai dengan berat badannya.

3. Pasien TB pengguna k#ntrasepsi5ifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal 2pil /B, suntikan /B, susuk/B4 sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasienTB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non=hormonal.

4. Pasien TB dengan kelainan hati 2 R⁶ 4a. Pasien TB dengan -epatitis akut

$emberian ?AT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik,ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Sebaiknya dirujukke fasyankes rujukan untuk penatalaksanaan spesialistik.

b. $asien dengan kondisi berikut dapat diberikan paduan pengobatan ?ATyang biasa digunakan apabila tidak ada kondisi kronis -

• $embawa 3irus hepatitis

• 5iwayat penyakit hepatitis akut

• Saat ini masih sebagai pecandu alkohol5eaksi hepatotoksis terhadap ?AT umumnya terjadi pada pasien dengankondisi tersebut diatas sehingga harus diwaspadai.

c. -epatitis !r#nis$ada pasien dengan kecurigaan mempunyai penyakit hati kronis, pemeriksaanfungsi hati harus dilakukan sebelum memulai pengobatan. Apabila hasilpemeriksaan fungsi hati G+ J normal sebelum memulai pengobatan, paduan?AT berikut ini dapat dipertimbangkan-

• ( #bat yang hepat#t#ksik? ' H5S; # % H5? < H5;

• 1 #bat yang hepat#t#ksik? ' H;S # (" H;

• Tanpa #bat yang hepat#t#ksik? (F=' S; ditambah salah satu golongan fluorokuinolon 2ciprofloJasintidak direkomendasikan karena potensimya sangat lemah4.



50/246

Semakin berat atau tidak stabil penyakit hati yang diderita pasien TBF

harus menggunakan semakin sedikit AT yang hepat#t#ksik .? /onsultasi dengan seorang dokter spesialis sangat dianjurkan,? $emantauan klinis dan 01T harus selalu dilakukan dengan seksama,? $ada panduan ?AT dengan penggunaan etambutol lebih dari ' bulandiperlukan e3aluasi gangguan penglihatan.

5. Pasien TB dengan gangguan fungsi ginjal$aduan ?AT yang dianjurkan adalah pada pasien TB dengan gagal ginjal ataugangguan fungsi ginjal yang berat- ' H5;# H5.H dan 5 diekskresi melalui empedu sehingga tidak perlu dilakukan perubahandosis. 9osis dan ; harus disesuaikan karena diekskresi melalui ginjal. 9osispemberian + J #minggu bagi - '! mg#kg BB dan ; - (! mg#kg BB.$ada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau gagal ginjal, perlu diberikantambahan $iridoksin 23it. B%4 untuk mencegah terjadinya neuropati perifer. Hindaripenggunaan Streptomisin dan apabila harus diberikan, dosis yang digunakan- (!mg#kgBB, ' atau + J #minggu dengan maksimum dosis ( gr untuk setiap kalipemberian dan kadar dalam darah harus selalu dipantau. 2 G⁶ 4

$asien dengan penyakit ginjal sangat berisiko untuk terkena TB khususnya padapasien dengan penyakit ginjal kronis. Secara umum, risiko untuk mengalami efeksamping obat pada pengobatan pasien TB dengan gagal kronis lebih besar dibanding pada pasien TB dengan fungsi ginjal yang masih normal. /erjasamadengan dokter yang ahli dalam penatalaksanaan pasien dengan gangguan fungsiginjal sangat diperlukan. Sebagai acuan, tingkat kegagalan fungsi ginjal padapenyakit ginjal kronis dapat dilihat pada tabel dibawah ini-

Tabel 114 A5uanpenilaian tingkat kegagalan fungsi ginjal padapenyakit ginjal kr#nis.Tingkat -asil pemeriksaan klirens kreatinin 0!!

( // 2normal4 dan fungsi ginjal normal namun terdapat kelainan s

kencing, misalnya- ginjal polikistik, kelainan struktur' // 2%" 6


51/246

6. Pasien TB dengan &iabetes Melitus 0&M 2 R 4TB merupakan salah satu faktor risiko tersering pada seseorang dengan 9iabetesmellitus. Anjuran pengobatan TB pada pasien dengan 9iabetes melitus-a. $aduan ?AT yang diberikan pada prinsipnya sama dengan paduan ?ATbagi pasien TB tanpa 9 dengan syarat kadar gula darah terkontrol

b. Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama pengobatan dapatdilanjutkan sampai < bulanc. Hati hati efek samping dengan penggunaan ;tambutol karena pasien 9sering mengalami komplikasi kelainan pada mata

d. $erlu diperhatikan penggunaan 5ifampisin karena akan mengurangiefektifitas obat oral anti diabetes 2sulfonil urea4 sehingga dosisnya perlu

ditingkatkane. $erlu pengawasan sesudah pengobatan selesai untuk mendeteksi dini bilaterjadi kekambuhan

7. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan k#rtik#ster#id*orti&osteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa

pasien seperti-a. eningitis TB dengan gangguan kesadaran dan dampak neurologisb. TB milier dengan atau tanpa meningitisc. ;fusi pleura dengan gangguan pernafasan berat atau efusi pericardiald. 0aringitis dengan obstruksi saluran nafas bagian atas, TB saluran kencing2untuk mencegah penyempitan ureter 4, pembesaran kelenjar getah beningdengan penekanan pada bronkus atau pembuluh darah.e. Hipersensiti3itas berat terhadap ?AT.f. *5*S 2 mmune +esponse nflammatory Syndrome4

9osis dan lamanya pemberian kortikosteroid tergantung dari berat dan ringannyakeluhan serta respon klinis.

$redinisolon 2per oral4- • Anak- ' mg # kg BB, sekali sehari pada pagi hari • 9ewasa- +" 6%" mg, sekali sehari pada pagi hari

Apabila pengobatan diberikan sampai atau lebih dari minggu, dosis harusditurunkan secara bertahap 2tappering off 4.

8. Indikasi #perasi$asien=pasien yang perlu mendapat tindakan operasi 2misalnya reseksi paru4,adalah-a. 7ntuk TB paru-

• $asien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konser3atif. • $asien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

secara konser3atif. • $asien TB 95 dengan kelainan paru yang terlokalisir.

b. 7ntuk TB ekstra paru-$asien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasienTB tulang yang disertai kelainan neurologik.



52/246

8. 7fek samping AT dan penatalaksanaannya 2 G⁶ 4Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa mengalami efeksamping ?AT yang berarti. Namun, beberapa pasien dapat saja mengalami efeksamping yang merugikan atau berat.Euna mengetahui terjadinya efek samping ?AT, sangat penting untuk memantau kondisiklinis pasien selama masa pengobatan sehingga efek samping berat dapat segera

diketahui dan ditatalaksana secara tepat. $emeriksaan laboratorium secara rutin tidakdiperlukan.$etugas kesehatan dapat memantau terjadinya efek samping dengan cara mengajarkankepada pasien unuk mengenal keluhan dan gejala umum efek samping sertamenganjurkan mereka segera melaporkan kondisinya kepada petugas kesehatan. Selaindaripada hal tersebut, petugas kesehatan harus selalu melakukan pemeriksaan dan aktif menanyakan keluhan pasien pada saat mereka datang ke fasyankes untuk mengambilobat.;fek samping yang terjadi pada pasien dan tindak lanjut yang diberikan harus dicatatpada kartu pengobatannya.Secara umum, seorang pasien yang mengalami efek samping ringan sebaiknya tetapmelanjutkan pengobatannya dan diberikan petunjuk cara mengatasinya atau pengobatan

tambahan untuk menghilangkan keluhannya. Apabia pasien mengalami efek samping berat, pengobatan harus dihentikan sementaradan pasien dirujuk kepada dokter atau fasyankes rujukan guna penatalaksanaan lebihlanjut. $asien yang mengalami efek samping berat sebaiknya dirawat di rumah sakit.Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat denganpendekatan keluhan dan gejala.

Tabel 1


53/246

Tabel 1+. 7fek samping berat AT

7fek Samping Penyebab Penatalaksanaan

Bercak kemerahan kulit 2 rash4H. 5, , S

dengan atau tanpa rasa gatalEangguan pendengaran 2tanpa

Sdiketemukan serumen4Eangguan keseimbangan

S

*kterus tanpa penyebab lainH. 5,

Bingung,mual muntahSemua jenis

2dicurigai terjadi gangguan fungsi?AT

hati apabia disertai ikterus4

Eangguan penglihatan;

$urpura,renjatan 2syok4, gagal5

ginjal akut

*kuti petunjukpenatalaksanaan dibawahH

S dihentikan

S dihentikan Semua ?ATdihentikan sampai ikterusmenghilang. Semua ?ATdihentikan, segeralakukanpemeriksaan fungsi hati.

;dihentikan.

5dihentikan.

$enurunan produksi urine S S dihentikan.

V Penatalaksanaan pasien dengan efek samping pada kulit 2G⁶ 4 Apabila pasien mengeluh gatal tanpa rash dan tidak ada penyebab lain, dianjurkanuntukmemberikan pengobatan simtomatis dengan antihistamin serta pelembab kulit.

$engobatan TB tetap dapat dilanjutkan dengan pengawasan ketat. Apabila kemudianterjadi rash, semua ?AT harus dihentikan dan segera rujuk kepada dokter atau fasyankesrujukan. engingat perlunya melanjutkan pengobatan TB hingga selesai, di fasyankesrujukan dapat dilakukan upaya mengetahui ?AT mana yang menyebabkan terjadinyareaksi dikulit dengan cara C Drug !hallengin C-

• Setelah reaksi dapat diatasi, ?AT diberikan kembali secara bertahap satu persatudimulai dengan ?AT yang kecil kemungkinannya dapat menimbulkan reaksi 2 H atau 54 pada dosis rendah misal !" mg *sonia:id.

• 9osis ?AT tersebut ditingkatkan secara bertahap dalam waktu + hari. Apabila tidaktimbul reaksi, prosedur ini dilakukan kembali dengan menambahkan ( macam ?AT lagi.• ika muncul reaksi setelah pemberian ?AT tertentu, menunjukkan bahwa ?AT yangdiberikan tersebut adalah penyebab terjadinya reaksi pada kulit tersebut.

• Apabila telah diketahui ?AT penyebab reaksi dikulit tersebut, pengobatan dapatdilanjutkan tanpa ?AT penyebab tersebut.

HHPenatalaksanaan pasien dengan drugs induced hepatitis 2 G⁶4

9alam uraian ini hanya akan disampaikan tatalaksana pasien yang mengalami keluhangangguan fungsi hati karena pemberian obat 2 drugs induced hepatitis 4. $enatalaksanaanpasien dengan gangguan fungsi hati karena penyakit penyerta pada hati, diuraikan dalamuraian $engobatan pasien dalam keadaan khusus.

?AT lini pertama yang dapat memberikan gangguan fungsi hati adalah - H, 5 dan .Sebagai tambahan, 5ifampisin dapat menimbulkan ikterus tanpa ada bukti gangguan


54/246

fungsi hati. $enting untuk memastikan kemungkinan adanya faktor penyebab lainsebelum menyatakan gangguan fungsi hati yang terjadi disebabkan oleh karena paduan?AT.



55/246

$enatalaksanaan gangguan fungsi hati yang terjadi oleh karena pengobatan TBtergantung dari- • Apakah pasien sedang dalam pengobatan tahap awal atau tahap lanjutan • Berat ringannya gangguan fungsi hati • Berat ringannya TB

•

/emampuan fasyankes untuk menatalaksana efek samping obat

0angkah langkah tindak lanjut adalah sebagai berikut, sesuai

kondisi-

1. Apabila diperkirakan bahwa gangguan fungsi hati disebabkan oleh karena?AT, pemberian semua ?AT yang bersifat hepatotoksik harus dihentikan. $engobatanyang diberikan Streptomisin dan ;tambutol sambil menunggu fungsi hati membaik. Bilafungsi hati normal atau mendekati normal, berikan 5ifampisin dengan dosis bertahap,selanjutnya *soniasid secara bertahap.2. TB berat dan dipandang menghentikan pengobatan akan merugikan pasien,dapat diberikan paduan pengobatan non hepatatotoksik terdiri dari S, ; dan salah satu

?AT dari golongan fluorokuinolon.3. enghentikan pengobatan dengan ?AT sampai hasil pemeriksaan fungsi hatikembali normal dan keluhan 2mual, sakit perut dsb.4 telah hilang sebelum memulaipengobatan kembali.4. Apabila tidak bisa melakukan pemeriksaan fungsi hati, dianjurkan untukmenunggu sampai ' minggu setelah ikterus atau mual dan lemas serta pemeriksaanpalpasi hati sudah tidak teraba sebelum memulai kembali pengobatan.5. ika keluhan dan gejala tidak hilang serta ada gangguan fungsi hati berat,paduan pengobatan non hepatotoksik terdiri dari- S, ; dan salah satu golongan kuinolondapat diberikan 2atau dilanjutkan4 sampai (F=' bulan.6. Setelah gangguan fungsi hati teratasi, paduan pengobatan ?AT semula dapatdimulai kembali satu persatu. ika kemudian keluhan dan gejala gangguan fungsi hatikembali muncul atau hasil pemeriksaan fungsi hati kembali tidak normal, ?AT yangditambahkan terakhir harus dihentikan. Beberapa anjuran untuk memulai pengobatandengan 5ifampisin. Setelah +=) hari, *sonia:id dapat ditambahkan. $ada pasien yangpernah mengalami ikterus akan tetapi dapat menerima kembali pengobatan dengan Hdan 5, sangat dianjurkan untuk menghindari penggunaan $ira:inamid.7. $aduan pengganti tergantung ?AT apa yang telah menimbulkan gangguanfungsi hati. Apabila 5 sebagai penyebab, dianjurkan pemberian- 'H;S#("H;.

ApabilaH sebagai penyebab, dapat diberikan - %=< 5;. Apabila dihentikan sebelum pasien menyelesaikan pengobatan tahap awal, totallama pengobatan dengan H dan 5 dapat diberikan sampai < bulan. Apabila H maupun 5 tidak dapat diberikan, paduan pengobatan ?AT non hepatotoksik

terdiri dari - S, ; dan salah satu dari golongan kuinolon harus dilanjutkan sampai (F='bulan.8. Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat pengobatan tahapawal dengan H,5,,; 2paduan /ategori (4, setelah gangguan fungsi hati dapat diatasi,berikan kembali pengobatan yang sama namun digantikan dengan S untukmenyelesaikan ' bulan tahap awal diikuti dengan pemberian H dan 5 selama % bulantahap lanjutan.9. Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat pengobatan tahaplanjutan 2paduan /ategori (4, setelah gangguan fungsi hati dapat diatasi, mulailah kembalipemberian H dan 5 selama bulan lengkap tahap lanjutan.

BAB

III

TATALAKSANA PASIEN

TUBERKULOSIS37


56/246


57/246

sesuai organ terkait. $erlu ditekankan bahwa gejala klinis TB pada anak tidak khas,karena gejala serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.

2. ,ejalaTB pada anak,ejala sistemikumum adalah sebagai berikut-a. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau berat badan tidak naik denganadekuat atau tidak naik dalam ( bulan setelah diberikan upaya perbaikan gi:i yang baik.b. 9emam lama 2K' minggu4 dan#atau berulang tanpa sebab yang jelas 2bukandemam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain=lain4. 9emam umumnya tidaktinggi. /eringat malam saja bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak apabila tidakdisertai dengan gejala=gejala sistemik#umum lain.c. Batuk lama K+ minggu, batuk bersifat non-remitting 2tidak pernah reda atauintensitas

semakin lama semakin parah4 dan sebab lain batuk telah dapat disingkirkan.d. Nafsu makan tidak ada 2anoreksia4 atau berkurang, disertai gagal tumbuh(failure to thrive)'

e. 0esu atau malaise, anak kurang aktif bermain.f. 9iare persisten#menetap 2G' minggu4 yang tidak sembuh dengan pengobatan

baku diare.

,ejala klinis spesifik terkait #rganEejala klinis pada organ yang terkena TB, tergantung pada jenis organ yang terkena,misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat 2SS$4, tulang dan kulit, adalah sebagaiberikut-a. Tuberkulosis kelenjar 2terbanyak di daerah leher atau regio colli 4-

$embesaran /EB multipel 2G( /EB4, diameter P( cm, konsistensi kenyal, tidak nyeri,dan kadang saling melekat atau &onfluens .

b. Tuberkulosis otak dan selaput otak- • eningitis TB- Eejala=gejala meningitis dengan seringkali disertai gejala akibat

keterlibatan saraf=saraf otak yang terkena.

• Tuberkuloma otak- Eejala=gejala adanya lesi desak ruang.c. Tuberkulosis sistem skeletal- • Tulang belakang 2spondilitis4- $enonjolan tulang belakang 2gibbus4. • Tulang panggul 2koksitis4- $incang, gangguan berjalan, atau tanda peradangan di

daerah panggul.• Tulang lutut 2gonitis4- $incang dan#atau bengkak pada lutut tanpa sebab yang jelas. • Tulangkaki dan tangan 2spina 3entosa#daktilitis4.

d. Skrofuloderma-9itandaiadanya ulkus disertai dengan jembatan kulit antar tepi ulkus2 s&in bridge) .

e. Tuberkulosis mata- • /onjungti3itis fliktenularis 2conjuncti3itis phlyctenularis4. • Tuberkelkoroid 2hanya terlihat dengan funduskopi4.

f. Tuberkulosis organ=organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal dicurigai biladitemukan gejala gangguan pada organ=organ tersebut tanpa sebab yang jelas dandisertai kecurigaan adanya infeksi TB.

BAB

IV

TATALAKSANA TB PADA

ANAK (16)39


58/246

C.Pemeriksaan Penunjang untuk &iagn#sis TB anakTuberkulosis 2TB4 merupakan salah satu penyakit menular dengan angka kejadian yangcukup tinggi di *ndonesia. 9iagnosis pasti TB seperti la:imnya penyakit menular yang lainadalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman $ycobacterium tuberculosispada pemeriksaan dahak, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.9iagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi yang terdiri daribeberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung atau biopsi jaringan untukmenemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman TB. $ada anak dengan gejala TB,dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologi. $emeriksaan serologi tidakdirekomendasikan untuk digunakan sebagai sarana diagnostik TB dan 9irektur enderalB7/ /emenkes telah menerbitkan Surat ;daran pada bulan 1ebruari '"(+ tentang laranganpenggunaan metode serologi untuk penegakan diagnosis TB. $emeriksaan mikrobiologiksulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan contoh uji. Dontoh uji dapat diambilberupa dahak, induksi dahak atau pemeriksaan bilas lambung selama + hari berturut=turut,apabila fasilitas tersedia. $emeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalahpemeriksaan histopatologi 2$A#$atologi Anatomi4 yang dapat memberikan gambaran yangkhas. $emeriksaan $A akan menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan

di tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel datia langhans dan atau kuman TB.

1. Perkembangan terkini &iagn#sis TBSaat ini beberapa teknologi baru telah didukung oleh >H? untuk meningkatkanketepatan diagnosis TB Anak, diantaranya pemeriksaan biakan dengan metode cepatyaitu penggunaan metode cair, molekular 20$AK ,ine #robe ssay dan NAATK ucleic cid mplification Test. misalnya pert TB#5*14. etode ini tersedia di beberapalaboratorium di seluruh pro3insi di *ndonesia.>H? mendukung pert TB#5*1 pada tahun '"(" dan telah mengeluarkan rekomendasipada tahun '"(( untuk menggunakan Eenpert TB#5*1. 5ekomendasi >H? tahun'"( menyatakan pemeriksaan Eenpert TB#5*1 dapat digunakan untuk mendiagnosisTB 95 dan H*8 suspek TB pada anak. Hasil pert TB#5*1 yang negatif tidak selalu

menunjukkan anak tidak sakit TB.

Euna mengatasi kesulitan menemukan kuman penyebab TB pada anak penegakandiagnosis TB pada anak dapat dilakukan dengan memadukan gejala klinis danpemeriksaan penunjang lain yang sesuai. Adanya riwayat kontak erat dengan pasien TBmenular merupakan salah satu informasi penting untuk mengetahui adanya sumber penularan. Selanjutnya, perlu dibuktikan apakah anak telah tertular oleh kuman TBdengan melakukan uji tuberkulin. 7ji tuberkulin yang positif menandakan adanya reaksihipersensitifitas terhadap antigen 2tuberkuloprotein4 yang diberikan. Hal ini secara tidaklangsung menandakan bahwa pernah ada kuman yang masuk ke dalam tubuh anak atauanak sudah tertular. Anak yang tertular 2hasil uji tuberkulin positif4 belum tentu menderitaTB oleh karena tubuh pasien memiliki daya tahan tubuh atau imunitas yang cukup untuk

melawan kuman TB. Bila daya tahan tubuhanak cukup baik maka pasien tersebut secaraklinis akan tampak sehat dan keadaan ini yang disebut sebagai infeksi TB laten. Namunapabila daya tahan tubuh anak lemah dan tidak mampu mengendalikan kuman, makaanak akan menjadi menderita TB serta menunjukkan gejala klinis maupun radiologis.Eejala klinis dan radiologis TB pada anak sangat tidak spesifik, karena gambarannya

40 BAB IV TATALAKSANA TB PADA ANAK (16)


59/246

dapat menyerupai gejala akibat penyakit lain. ?leh karena itulah diperlukan ketelitiandalam menilaigejala klinis pada pasien maupun hasilfoto toraks.

$emeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan diagnosis TB pada anakadalah membuktikan adanya infeksi yaitu dengan melakukan uji tuberkulin# mantou%test .Tuberkulin yang tersedia di *ndonesia saat ini adalah $$9 5T='+ ' T7. Namun ujituberkulin belum tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan.$emeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan foto toraks. Namungambaran foto toraks pada TB tidak khas karena juga dapat dijumpai pada penyakit lain.9engan demikian pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat digunakan untukmendiagnosis TB,kecuali gambaran TB milier.

2. &iagn#sis TB pada anak dengan Sistem Sk#ring9alam menegakkan diagnosis TB pada anak, semua prosedur diagnostik dapatdikerjakan, namun apabila dijumpai keterbatasan sarana diagnostik yang tersedia, dapatmenggunakan suatu pendekatan lain yang dikenal sebagai sistem skoring. Sistemskoring tersebut dikembangkan diuji coba melalui tiga tahap penelitian oleh para ahliyang berasal dari *9A*, /emenkesdan didukung oleh >H? dan disepakati sebagai salahsatu cara untuk mempermudah penegakan diagnosis TB pada anak terutama di fasilitaskesehatan dasar. Sistem skoring ini membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewatdalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana sehinggadiharapkan dapat mengurangiterjadinya underdiagnosis maupun overdiagnosis TB.

$enilaian#pembobotan pada sistem skoring dengan ketentuan sebagai berikut- • $arameter uji tuberkulin dan kontak erat dengan pasien TB menular mempunyai

nilai tertinggi yaitu +. • 7ji tuberkulin bukan merupakan uji penentu utama untuk menegakkan diagnosis

TB pada anak dengan menggunakan sistem skoring.

BAB

IV

TATALAKSANA TB PADA

ANAK (16)41


60/246


61/246

,ambar (4 Alg#ritma Tatalaksana TB Anak

Anak " 6 ( th

Terdapat ( atau lebih gejala TB anak 2V4 Suspek

TB Anak

Sistem Skoring

SkorG % Skor K %SkorU %

*nfeksi laten

TB

9idapat dariparameter uji

9idapat dari

tuberkulin 2Q4 parameter uji

atau kontak tuberkulin 2Q4 $ertimbangan Bukan


62/246

dengan gejalaklinis lain

dan kontakIdok

klinis lain

TB ANA/

;3aluasi ' bulan terapi 7mur P ! 7murU ! th

$erbaikan T

i

$$ *NH

0anjutkan ;3aluasi, rujuk

terapi bila perlu $$ *NH ?bser3asi/eterangan -2V4 Eejala TB anak sesuai dengan parameter sistem skoring

2VV4 $ertimbangan dokter untuk mendapatkan terapi TB anak pada skor U % bila

ditemukan skor ! yang terdiri dari kontak BTA positif disertai dengan ' gejala klinislainnya pada fasyankes yang tidak tersedia uji tuberkulin

BAB

IV

TATALAKSANA TB PADA

ANAK (16)

43


63/246


64/246


65/246

Tabel 1>4AT Anakyang biasa dipakai dan d#sisnya

sis harian sis

$ama bat 0mgkgBBhari maksimal0mg hari

7fek samping

*sonia:id 2H4 (" 2)=(!4 +"" Hepatitis, neuritis perifer,hipersensiti3itis

5ifampisin 254 (! 2("='"4 %"" Eastrointestinal, reaksi kulit,hepatitis, trombositopenia,peningkatan en:im hati, cairantubuh berwarna oranye

$ira:inamid 24 +! 2+"="4 = Toksisitas hepar, artralgia,gastrointestinal

;tambutol 2;4 '" 2(!6'!4 = Neuritis optik, ketajaman mataberkurang, buta warna merahhijau, hipersensiti3itas,gastrointestinal

Streptomisin 2S4 (!6" (""" ?totoksik, nefrotoksik

j. $aduan ?AT /ategori Anak dan peruntukannya secara lebih lengkap sesuai dengantabel berikut ini-

Tabel 1?4AT !ateg#ri AnakdanPeruntukannya%enis TB AT Tahap

A"al

AT Tahap Prednis#n 3anjutan 3amaPeng#batan

TB 2ingan =


66/246

'H5 H5 ' mgg dosis penu

7fusi Pleura TB kemudian tappering

off .

% bulan

TB BTA p#sitif

TB paru dengan tanda=

'H5; H5 =

tanda kerusakan luas- mgg dosis penuh,TB milier

TBdestr#yedlung

)=("H5 kemudian tapperingoff .


67/246

2. AT !ateg#ri Anak kemasan !#mbinasi d#sis tetap 0!&T AT 0/&CE/i8ed seC#mbinati#n

7ntuk mempermudah pemberian ?AT sehingga meningkatkan keteraturan minum obat,paduan ?AT disediakan dalam bentuk paket /9T# 19D. Satu paket dibuat untuk satupasien untuk satu masa pengobatan. $aket /9T untuk anak berisi obat fase intensif,yaitu rifampisin 254 )!mg, *NH 2H4 !" mg, dan pira:inamid 24 (!" mg, serta obat faselanjutan, yaitu 5 )! mg dan H !" mg dalam satu paket. 9osis yang dianjurkan dapatdilihat pada tabel berikut.

bulan bulan


68/246

B 5H 2)!#!"#(!"4' bulan

25H 2)!#!"4


69/246

!=) ( tablet bul

2kg4 5H 2)!#!"#(!"4 ( tab

F=(( ' tablet

25H

('=(% ( tablet

( table

()='' tablet table '+=+" ! tablet

! table

/eterangan- BB G+" kg diberikan % tablet atau menggunakan /9T dewasa.('=(% + tablet

+

()='' tablet

/eterangan- BB G+" kg diberikan % tablet atau menggunakan /9T dewasa.!eterangan4 5K5ifampisinI HK*soniasidI K$ira:inamid

'+=+" ! tablet ! tablet • Bayi di bawah ! kg pemberian ?AT secara terpisah, tidak dalam bentuk kombinasi/eterangan- BB G+" kg diberikan % tablet atau menggunakan /9T dewasa.dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke 5S rujukan

• Apabila ada kenaikan BB maka dosis#jumlah tablet yang diberikan, menyesuaikan

!eterangan4 5K5ifampisinI HK*soniasidI K$ira:inamidberat badan saat itu • Bayi di bawah ! kg pemberian ?AT secara terpisah, tidak dalam bentuk kombinasi• 7ntuk anak obesitas, dosis /9T menggunakan Berat Badan ideal 2sesuai umur4.dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke 5S rujukan

Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran • Apabila ada kenaikan BB maka dosis#jumlah tablet yang diberikan, menyesuaikan• ?AT /9T harus diberikan secara utuh 2tidak boleh dibelah, dan tidak bolehdigerus4 berat badan saat itu • ?bat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah#dikulum 2che"able 4, atau• 7ntuk anak obesitas, dosis /9T menggunakan Berat Badan ideal 2sesuai umur4.

dimasukkan air dalam sendok 2dispersable4.Tabel Berat Badan berdasarkan umur dapat dilihat di lampiran

• ?bat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat ( jam setelah makan• ?AT /9T harus diberikan secara utuh 2tidak boleh dibelah, dan tidak boleh digerus4

• Apabila ?AT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh• ?bat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah#dikulum 2che"able 4, ataudigerus bersama dan dicampur dalam satu puyer

dimasukkan air dalam sendok 2dispersable4.• ?bat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat ( jam setelah makan• Apabila ?AT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh

3. Peng#batan ulang TB pada anakdigerus bersama dan dicampur dalam satu puyer

Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila datang kembali dengan keluhangejala TB, perlu die3aluasi apakah anak tersebut benar=benar menderita TB. ;3aluasidapat dilakukan dengan cara pemeriksaan dahak atau sistem skoring. ;3aluasi dengansistem skoring harus lebih cermat dan dilakukan di fasilitas rujukan. Apabila hasil

pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif, maka anak diklasifikasikan sebagai kasus/ambuh. $ada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan TB, tidak dianjurkanuntuk dilakukanuji tuberkulin ulang.

BAB

IV

TATALAKSANA TB PADA

ANAK (16)47


70/246


71/246


72/246

Umur -I' -asil pemeriksaan

Balita 2Q4#2=4 *nfeksi laten TB

Balita 2Q4#2=4

G ! th 2Q4

G ! th 2Q4 Sehat *NH pr

G ! th 2=4 *nfeksi

G ! th 2=4 Sehat

!eterangan

• ?bat yang diberikan adalah I$- 0Is#nia@id dengan d#sis1) mgkgBB 0?61= mgkg

setiap hari selama > bulan. • Setiap bulan 2saat pengambilan obat *sonia:id4 dilakukan

pemantauan terhadap adanya gejala TB. ika terdapat gejalaTB pada bulan ke ', ke +, ke , ke ! atau ke %, maka harussegera die3aluasi terhadap sakit TB dan jika terbukti sakit TB,pengobatan harus segera ditukar keregimen terapi TB anakdimulai dari awal • ika $$=*NH selesai diberikan 2tidak ada gejala TB selama %

bulan pemberian4, maka pemberian *NHdapat dihentikan.• Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BDE,perlu diberikan BDE setelah $$=*NH selesaidiberikan.

*ndonesia telah memulaprogram T$T5 bertahseluruh wilayah di *ndonse penatalaksanaan TB yang terstandar dBerdasarkan $eraturan

enteri(+#;N/;S#$;5#**#'"(program T$T$engendalian TB Nasion

A. &efenisiTB 2esbat.

TB 5esistan ?bat ada

keadaan di mdibunuh dengan oba

TB 2?AT4. Terdap

kategori res

terhadap ?

1. Monoresistancresistan terhadap

2. Polyresistance

resistan terhadap dan rifampisin misalnya resistan isonia:id etamdan strepto 25;S4

3. Multi DrugResistance0M&24

tanpa ?AT lini pertyang lain, misa

4. Extensively DruResistance0:&24

TB 95 d


73/246

teksi menggunakan metode feno lainnya.

B.Tujuan dan !ebijakan MTPT2.

1. Tujuan.

Tujuan programT$T5? adalah95 dan memutrantai penularanmengobati samp

50 BAB IV TATALAKSANA TB PADA ANAK (16)


74/246


75/246


76/246

53


77/246

D. &iagn#sis TB 2esistan bata.


78/246


79/246

/eterangandan Tindak lanjut setelah penegakan diagnosis-

a. $asien terduga TB resistan obat akan mengumpulkan + spesimen dahak, ( 2satu4spesimen dahak untuk pemeriksaan Eenepert 2sewaktu pertama atau pagi4 dan ' spesimen

dahak 2sewaktu=pagi#pagi=sewaktu4 untuk pemeriksaan sediaan apus sputum BTA,

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan.

b. $asien dengan hasil Eenepert tb negatif, lakukan in3estigasi terhadapkemungkinan lain. Bila pasien sedang dalam pengobatan TB, lanjutkan pengobatan TB sampai

selesai.$ada pasien dengan hasil $tb negatif, tetapi secara klinis terdapat kecurigaan kuat

terhadap TB 95 2misalnya pasien gagal pengobatan kategori='4, ulangi pemeriksaan

Eenepert ( 2satu4 kali dengan menggunakan spesi mendahak yang memenuhi kualitas

pemeriksaan. ika terdapat perbedaan hasil, maka hasil pemeriksaan yang terakhir yang

menjadiacuantindakan selanjutnya.

c. $asien dengan hasil Eenepert tb Sensitif 5ifampisin, mulai atau lanjutkantatalaksana pengobatan TB kategori=( atau kategori=', sesuai dengan riwayat pengobatan

sebelumnya.

d. $asien dengan hasil Eenepert tb 5esistan 5ifampisin, mulai pengobatan standarTB 95. $asien akan dicatat sebagai pasien TB 55. 0anjutkan dengan pemeriksaan biakan

dan identifikasi kuman tb.

e. ika hasil pemeriksaan biakan teridentifikasi kuman positif ycobacterium tuberculosis2tb tumbuh4, lanjutkan dengan pemeriksaan uji kepekaan lini pertama dan lini kedua

sekaligus. ika laboratorium rujukan mempunyai fasilitas pemeriksaan uji kepekaan lini=( dan

lini=', maka lakukan uji kepekaan lini=( dan lini=' sekaligus 2bersamaan4. ika laboratorium

rujukan hanya mempunyai kemampuan untuk melakukan uji kepekaan lini=( saja, maka uji

kepekaan dilakukan secara bertahap. 7ji kepekaan tidak bertujuan untuk mengkonfirmasi hasil

pemeriksaan Eenepert, tetapi untuk mengetahui pola resistensi kuman TB lainnya.

f. ika terdapat perbedaan hasil antara pemeriksaan Eenepert dengan hasilpemeriksaan uji kepekaan, maka hasil pemeriksaan dengan Eenepert menjadi dasarpenegakan diagnosis.

g. $asien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan TB 95 2hasil uji kepekaanmenunjukkan adanya tambahan resistan terhadap *NH4, catat sebagai pasien TB 95, dan

lanjutkan pengobatan TB 95=nya.

h. $asien dengan hasil uji kepekaan menunjukkan hasil 95 2hasil uji kepekaanmenunjukkan adanya resistan terhadap ofloksasin dan /anamisin#Amikasin4, sesuaikan

paduan pengobatan pasien 2ganti paduan pengobatan TB 95 standar menjadi paduan

pengobatan TB 954, dan catat sebagai pasien TB 95.

Datatan-7ntuk pasien yang mempunyai risiko TB 95 rendah 2diluar < kriteria terduga TB5esistanobat4, jika pemeriksaan Eenepert memberikan hasil 5ifampisin 5esistan, ulangipemeriksaan Eenepert ( 2satu4 kali lagi dengan spesi mendahak yang baru. ika terdapatperbedaan hasil pemeriksaan, maka hasil pemeriksaan yang terakhir yang dijadikan acuanuntuktindaklanjutberikutnya.

56 BAB V MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT(MTPTRO)


80/246


81/246

f. Tespendengaran2pemeriksanaanaudiometri4g. $emeriksaan;/Eh. Tes H*8 2bilastatus H*8 belumdiketahui4

$emantauanyangdilakukanselama ppemantauanlaboratoriumseperti pada


82/246

2. Paduan AT M&2 di Ind#nesia$ilihan paduan ?AT 95 saat ini adalah paduan standar 2 standardied treatment 4, yang

pada permulaan pengobatan akan diberikan kepada semua pasien TB 55#TB 95. 1 2 3

a. $aduan standar ?AT 95 yang diberikan adalah- Evaluasi UtamaPe

Se

ti

a

!m J3f8 J7t# JCs J;J

07 3f8J7t#JCs J;J07

EvaluasiPenunjang Evaluasiklinis(ter

ma

sukBB)


83/246

Alternatif pengobatan standar pada kondisi khususadalah sebagai berikut-1. ika sejak awal terbukti resistan terhadapkanamisin, maka paduan standar adalah

Uji

kep

eka

an

obat

Foto

tora

k

s

sebagaiberikut-

1-

mi

ngg


84/246

s u

Cm J3f8 J7t# JCs J;6

07 3f8 J7t# JCs J;J

07

Ele

ktr

olit

(N

a

!aliu

m

"l)

E!# √ √

√

√√

2. ika sejak awal terbukti resistan terhadapfluorokuinolon maka paduan standar adalahsebagai berikut-

!m6Mf867t#6Cs6PAS6;607 Mf867t#6Cs6PAS6

;607

3. ika sejak awal terbukti resistan terhadapkanamisin dan fluorokuinolon 2TB 954 maka

paduan standar adalah sebagai berikut-Cm6Mf867t#6Cs6PAS6;607 Mf867t#6Cs6PAS6

;607

$%&roi'

stimulatin

g %ormon

($S)

Enim

%epar

(S#*$

S#P$)

$es

ke%amilan

+

ar

a

%

,

e

n

g

k

a

p

u

'i

o

m

et

ri

!

a

'

a

r

g

u

l

a

'

a

r

a

%

s

a

m

U

r

a

t

$est./

b. $aduan standar ini diberikan pada pasien yang sudah terkonfirmasi TB 55#95c F. 79al

uasi Akhir

Peng#batanTB M&2.

d. 0ama pengobatan seluruhnya paling sedikit (Fbulan setelah terjadi kon3ersi biakan. 0amapengobatan berkisar (


85/246

#batan 3engkap

$asien yang telah menyelesaikan pe3. Pemantauan !emajuan Peng#batan TB M&2

Selama menjalani pengobatan, pasien harusdipantau secara ketat untuk menilai responspengobatan dan mengidentifikasi efek samping sejak

dini. Eejala TB 2batuk, berdahak, demam dan BBmenurun4 pada umumnya membaik dalam beberapabulan pertama pengobatan. /on3ersi dahak danbiakan merupakan indikator respons pengobatan.9efinisi kon3ersi biakan adalah pemeriksaanbiakan ' kali berurutan dengan jarak pemeriksaan+" hari menunjukkan hasil negatif.

tetapi tidakmemenuhi definisisembuh

3. Meninggal

$asien meninggalkarena sebab apap

58 BAB

V

MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT

(MTPTRO)


86/246


87/246


88/246


89/246


90/246

B. Menurunkanbeban TB pada &-A dan inisiasi A2T se5ara diniB.(.*ntensifikasi penemuan kasus TB pada ?9HA termasuk pada populasikunci H*8 dan memastikan pengobatan TB yang berkualitasB.'.*nisiasi $engobatan $encegahan dengan*NH dan inisiasi dini A5TB.+.$enguatan $$* TB di faskes yang memberikan layanan H*8, termasukTempat ?rang Berkumpul 20apas#5utan, $anti 5ehabilitasi untuk $engguna

NA$A4C. Menurunkan beban -I' pada pasien TBD.( enyediakantes dan konselingH*8 padapasien TB

D.' eningkatkan $encegahan H*8 untuk pasien TB

D.+ enyediakan$emberian $$/ pada $asien TB=H*8

D. emastikan perawatan, dukungan dan pengobatan serta pencegahan H*8padapasien ko=infeksi TB=H*8

D.! enyediakan A5T bagi pasien ko=infeksi TB=H*8

!ebijakan4

1. /egiatan kolaborasi TB=H*8 di *ndonesia dilaksanakan sesuai tatalaksana pengendalianTB dan H*8 yang berlaku saat ini dengan mengutamakan berfungsinya jejaring diantarafasilitas pelayanan kesehatan.

2. /elompok kerja atau forum komunikasi dibentuk pada tingkat Nasional, $ro3insi dan/abupaten#/ota untuk mengkoordinasikan kegiatan kolaborasi TB=H*8 dengan melibatkanlintas sektoral.

3. 9iperlukan keterlibatan lebih banyak komunitas dan 0S dalam program TB danH*8#A*9S guna meningkatkan jangkauan dan cakupan penemuan kasus TB=H*8 secarasignifikan.

4. $erencanaan bersama antara program TB dan H*8 dibutuhkan untuk melaksanaankolaborasi TB=H*8 yangoptimal dalam menetapkan peran dan tanggung jawab masing=masing program meliputi pelaksanaan, perluasan layanan, serta monitoring dan e3aluasiakti3itas kolaborasi TB=H*8 disetiap tingkatan5. Sur3eilans TB=H*8 di *ndonesia saat ini dilakukan dengan menggunakan data rutin yang

dikumpulkan dari layanan yang sudah melaksanakan kegiatan kolaborasi TB=H*8 baikdari layanan TB dan H*8 dengan menggunakan S*TT untuk program TB dan S*HA untukprogram H*8. Sur3ei periodik dan sur3ei sentinel dapat dilakukan bila diperlukan.

6. Semua pasien TB ditawarkan untuk melakukan pemeriksaan diagnosis H*8 tanpamelihat faktorresiko.

7. Semua pasien koinfeksi TB=H*8 sesegera mungkin dilakukan inisiasi A5T tanpamenilai

jumlah D9, setelah pengobatan TB dapat ditoleransi.

8. Semua pasien koinfeksi TB=H*8 diberikan pengobatan pencegahan dengankotrimoksasol 2$$/4 tanpa menilai jumlah D9.

BAB

VI

KEGIATAN KOLABORASI

TB/HIV (15)63


91/246


92/246

ekstraparu sesuai dengan organ yang terkena misalnya TB pleura, TB perikard, TB milier,TB susunan saraf pusat dan TB abdomen.

&iagn#sis TB pada &-A$enegakkan diagnosis TB paru pada ?9HA tidak terlalu berbeda dengan orang dengan H*8negatif. $enegakan diagnosis TB pada umumnya didasarkan pada pemeriksaanmikroskopis dahak namun pada ?9HA dengan TB seringkali diperoleh hasil dahak BTAnegatif. 9i samping itu, pada ?9HA sering dijumpai TB ekstraparu di mana diagnosisnyasulit ditegakkan karena harus didasarkan pada hasil pemeriksaan klinis, bakteriologi danatau histologi yang didapat dari tempat lesi. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan padaalur diagnosis TB pada ?9HA, antara lain-

• Pemeriksaan mikr#sk#pis langsung$emeriksaan mikroskopik dahak dilakukan melalui pemeriksaan dahak Sewaktu $agiSewaktu 2S$S4. Apabila minimal satu dari pemeriksaan contoh uji dahak S$S hasilnyapositif maka ditetapkan sebagai pasien TB.

• Pemeriksaan tes 5epat :pert MTB2if $emeriksaan mikroskopis dahak pada ?9HA sering memberikan hasil negatif, sehingga

penegakkan diagnosis TB dengan menggunakan tes cepat dengan pert TB#5if perludilakukan. $emeriksaan tes cepat dengan pert TB#5if juga dapat mengetahui adanyaresistensi terhadap rifampisin, sehingga penatalaksanaan TB pada ?9HA tersebut bisalebih tepat. ika fasilitas memungkinkan, pemeriksaan tes cepat dilakukan dalam waktuyang bersamaan2paralel4dengan pemeriksaan mikroskopis.

• Pemeriksaan biakan dahakika sarana pemeriksaan biakan dahak tersedia maka ?9HA yang BTA negatif, sangatdianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan biakan dahak karena hal ini dapat membantuuntuk konfirmasi diagnosis TB.

• Pemberian antibi#tik sebagai alat bantu diagn#sis tidak direk#mendasi lagi$enggunaan antibiotik dengan maksud sebagai alat bantu diagnosis seperti alur diagnosis TB pada orang dewasa dapat menyebabkan diagnosis dan pengobatan TBterlambat sehingga dapat meningkatkan risiko kematian ?9HA. ?leh karena itu,pemberian antibiotik sebagai alat bantu diagnosis tidak direkomendasilagi.Namun antibiotik perlu diberikan pada ?9HA dengan *? yang mungkin disebabkan olehinfeksi bakteri lain bersama atau tanpa $'tuberculosis. adi,maksud pemberian antibiotiktersebut bukanlah sebagai alat bantu diagnosis TB tetapi sebagai pengobatan infeksibakteri lain. angan menggunakan antibiotik golongan fluorokuinolonkarena memberikanrespons terhadap .tuberculosis dan dapat memicu terjadinya resistensi terhadap obattersebut.

• Pemeriksaan f#t# t#raks$emeriksaan foto toraks memegang peranan penting dalam membantu diagnosis TBpada ?9HA dengan BTA negatif. Namun perlu diperhatikan bahwa gambaran foto torakspada ?9HA umumnya tidak spesifik terutama pada stadium lanjut.

BAB

VI

KEGIATAN KOLABORASI

TB/HIV (15)65


93/246


94/246


95/246


96/246

7.

/.


97/246

,.

-.


98/246

I.


99/246

BAB VII

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKULOSIS

$enularan utama TB adalah melalui cara dimana kuman TB 2 $ycobacterium tuberculosis 4tersebar melalui diudara melalui percik renik dahak saat pasien TB paru atau TB laring batuk,

berbicara, menyanyi maupun bersin. $ercik renik tersebut berukuran antara (=! mikronsehingga aliran udara memungkinkan percik renik tetap melayang diudara untuk waktu yangcukup lama dan menyebar keseluruh ruangan. /uman TB pada umumnya hanya ditularkanmelalui udara, bukan melalui kontak permukaan.

*nfeksi terjadi apabila seseorang yang rentan menghirup percik renik yang mengandung kumanTB melalui mulut atauhidung, saluran pernafasan atas, bronchus hingga mencapai al3eoli.

encegah penularan tuberkulosis pada semua orang yang terlibat dalam pemberian pelayananpada pasien TB harus menjadi perhatian utama. $enatalaksanaan $encegahan dan$engendalian *nfeksi 2$$*4 TB bagi petugas kesehatan sangatlah penting peranannya untukmencegah tersebarnya kuman TB ini.

A. Prinsip Pen5egahan dan Pengendalian Infeksi.Salah satu risiko utama terkait dengan penularan TB di tempat pelayanan kesehatan adalahyang berasal dari pasien TB yang belum teridentifikasi. Akibatnya pasien tersebut belumsempat dengan segera diperlakukan sesuai kaidah $$* TB yang tepat.

Semua tempat pelayanan kesehatan perlu menerapkan upaya $$* TB untuk memastikanberlangsungnya deteksi segera, tindakan pencegahan dan pengobatan seseorang yangdicurigai atau dipastikan menderita TB. 7paya t

tbc 2014 kemenkes ri

Documents