tbe hos barn - fysioterapeuterna.se · –3 st barn < 7 år ... status epileptikus låga poäng...
TRANSCRIPT
TBE hos barn
Åsa Fowler, Barnläkare, PhD
Akutsjukvård Barn, Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Huddinge
Inst för Kvinnor och Barns Hälsa, KI
Vad är TBE?
Tick-borne Encephalitis =
Fästingburen hjärninflammation
Virussjukdom som sprids via fästingar
Orsakar allt från asymtomatisk infektion till
svår CNS-infektion och dödsfall
Endemisk utbredning i delar av Europa,
Baltikum, Norden samt Asien
TBE i Sverige
Flest fall i Stockholms, Södermanlands,
Uppsala och Västra Götalands län.
De flesta har smittats längs Östersjökusten,
i områden nära Mälaren, Vänern och Vättern.
Spridning ses fr.a. västerut.
Fall rapporterade från Skåne i söder
till Gävleborg i norr.
TBE står för ca 30-40% av det totala
antalet fall av meningoencefalit.
TBE-incidens 2012 i Sverige i olika åldersgrupper
(totalt antal fall år 2012 = 287)
Läkartidningen 2013;110:CEYZ, Inga Fröding, Marika Hjertqvist
TBE-fall hos barn i Sverige anmälda till
Smittskyddsinstitutet under 2005–2012 (n= 195)
Läkartidningen 2013;110:CEYZ, I Fröding, M Hjertqvist
Varför ökar TBE?
Spridning av TBE till nya områden och en ökning
av antalet fall i områden med känd TBE
förekomst
Klimatfaktorer, socio-ekonomiska faktorer, ökad
förekomst av fästingar samt värddjur
Sann ökning, inte enbart en ökande medvetenhet
och rapportering
Tick-borne encephalitis virus
– Ett RNA-virus tillhörande gruppen Flavivirus
(West Nile Virus, Denguevirus och Zikavirus)
– De flesta Flavivirus är sk arboviruses (arthropod borne viruses),
smittas via bett av mygga eller fästing
– Tre subtyper av TBEv, Far Eastern, Siberian samt
Europeisk TBE
– Det europeiska TBE-viruset sprids via fästingen
Ixodes Ricinus
Fästingen blir aktiv vid en medeltemp på 5 grader
Trivs i fuktiga miljöer
Ca 0,5-2 % av fästingar bär på TBE-viruset
TBE är vanligast april-december
TBE
Från bett till CNS-infektion
TBEv finns i fästingens saliv och överförs direkt vid bettet
tidigt avlägsnande förhindrar således ej smitta.
Infektion i huden dendritiska celler och neutrofiler
initial virusreplikation sker
DC transporterar viruset vidare till regionala lymfkörtlar
Virusreplikation i lymkörtlarna viremifas
spridning av viruset vidare i kroppen till bla mjälte, lever, CNS
Inflammation i CNS med symtom av
varierande grad.
– Inkubationstid vanligen 1-2 veckor (4-28 dgr)
– Vanligast med subklinisk eller helt asymtomatisk infektion (75-90%)
– De som får symptom har ofta ett bifasiskt insjuknande
1) Influensaliknande symtom i några dagar till en vecka
2) Friskt intervall 1-2 v
3) 30% insjuknar sedan med varierande grad av CNS påverkan
– CNS symtom i form av varierande grad av meningoencefalit samt myelit
TBE - klinik
Leo 18 månader
– Insjuknar med feber och aptitlöshet några dagar efter fästingbett
– Söker upprepade gånger på vårdcentral, föä oroliga för TBE och
Borrelia.
– Vid 3:e besöket (efter 5 dagar) tas prov för TBE i blod. Fortsatt feber,
trött och har blivit vinglig –vill/kan inte gå.
– Remitterad till barnläkare i öppenvård. Besök där efter ytterligare ngr
dgr, därifrån inskickad till barnakuten med frågeställning viral CNS-
infektion? (TBE antikroppar neg)
– Prov för TBE och Borrelia, lumbalpunktion visar cellstegring i likvor,
inlägges med iv ab, ev neuroborrelios?
– TBE-antikroppar nu positiva, Borrelia neg, ab utsättes.
– TBE meningit
– Leo skrivs ut med planerat återbesök om 2 månader.
Julia 4 år
Insjuknar med huvudvärk och feber, nedsatt aptit och illamående.
Efter 5 dagar söker man på vårdcentral, bedöms som ospecifik viros. Prover visar inget alarmerande. Går hem.
3 dagar senare söker på barnakuten, ej blivit bättre. Blodprover ua.–Fästingburen sjukdom?? (långdraget förlopp, bor i område med mycket fästingar, både TBE och borrelia förekommer.)
Lumbalpunktion visar ökat antal vita blodkroppar i likvor = CNS-infektion! Borrelia? TBE? - Antikroppar tagna. Inlägges då hon har svårt att äta och dricka.
–
2 dagar senare: TBE-serologi positiv
Under vårdtiden EEG: Väsentligen normal bild. Diagnos TBE meningitHem efter några dagar med lugnande besked – utan planerad uppföljning
Tova 10 år
– Hög feber (> 40 grader) i hemmet sedan 2 dagar. Trött, huvudvärk,
illamående. Bara velat sova.
– Inkommer till barnakuten då hon uppträtt förvirrad hemma.
– På barnakuten mkt trött men väckbar, svarar inte adekvat.
– Blir tilltagande somnolent och svårväckbar, misstänkta kramper –
rycker kring ena mungipan och tuggar.
– Inlägges på IVA
– Genomgår lumbalpunktion som visar en kraftig cellstegring i likvor
– EEG uttalad generellt förlångsammad aktivitet som vid encefalit
– MR hjärna visar mindre lesioner bilateralt i thalamus
– TBE antikroppar positiva = TBE-encefalit
Tova 10 år
– Förbättras ngt och kommer till barnavdelning
– Närmaste dagarna, sover i princip hela dygnen.
– Dålig balans, behöver stöd vid gång, ataktisk och dysartri.
– Successiv förbättring och kan skrivas hem efter ca 1 vecka på sjukhus.
– Vid utskrivning fortsatt mkt trött, besvärande huvudvärk och lättare
ataxi
– Planerad uppföljning på avdelning efter 1 vecka.
Lucas 15 år
Ursprungligen från Östeuropa, bosatt i Sverige sedan 5 år, tidigare frisk
Varit sjuk med feber och ont i huvudet i 2-3 dagar, sedan bra i en vecka
Nu åter sjuk med huvudvärk och feber
Senaste dagarna inte orkat vara uppe
Illamående, ont i magen, ingen aptit
Gått ned 6 kg (!) på ett par veckor
Inkommer med ambulans tillsammans med mamma då han uppträtt förvirrad
i hemmet, svarar inte på tilltal
Lucas - på barnakuten
Verkar rädd och förvirrad, lyder inte uppmaningar, pratar inte, svarar inte
på tilltal
Lite skakig i armarna, kan inte förmås att sitta eller stå upp
Tar sig mot magen och värjer sig vid bukpalpation
Feber 39.5, blek
Sepsis? Bukfokus? CNS-infektion?
CT skalle ua
Lumbalpunktion visar cellstegring (80 mono)
Akut EEG visar kraftig generell påverkan med långsam aktivitet som vid
encefalit
Lucas 15 år
–Dagen efter inläggning förbättrad, fortsatt trött och feber
–Ataxi i bål och armar
–Har börjat prata, men verkar inte förstå svenska
–Kan inte att skriva sitt namn, stavar fel
–Enligt mamman svarar han inte alltid adekvat, upprepar samma frågor
–Har inte haft några fästingar (?) och vistas inte i skog och mark….
–TBE serologi kraftigt positiv, inte vaccinerad
TBE encefalit
Huvudvärk
Feber
Illamående
Trötthet
Buksmärtor
Inte alltid tydligt CNS-engagemang – viktigt med Lp!
Diagnos:
Blodprover ofta normala, TBE antikroppar i blod.
Lumbalpunktion för att påvisa CNS engagemang.
EEG för att påvisa tecken till encefalit.
MR oftast normal, ibland förändringar i grå substans, såsom thalamus och
basala ganglier.
Varierande och ofta ospecifik symtombild vid TBE hos
barn
Hansson et al, Ped Inf Dis J, 2011; Sundin et al, Eur J Pediatr, 2011; Fowler et al, J Pediatr. 2013
mild46%
moderate17%
severe37%
Andel barn med milda, måttliga, svåra symptom
Fowler A et al. J Pediatr. 2013
66 barn med TBE i Stockholm 2004-2008
Motoriska problem förekommer, främst balansproblem/ataxi och uttröttbarhet,
ovanligt med pareser hos barn. Oftast övergående svårigheter.
Vuxna med TBE: Kvarstående/långdragna besvär hos ca 1/3-1/2
Framförallt huvudvärk, kognitiva problem, trötthet, ibland pareser.
Barn med TBE: Konsensus har tidigare varit att prognosen är god,
men att det finns enstaka fall med svåra kvarstående symtom, men...
De flesta studier har främst studerat mortalitet och allvarliga sequele
Få studier som tittat på de problem som vuxna får efter TBE
Hur går det för barn med TBE?
–Schmolck et al 2004, uppföljning av 19 barn med TBE:
“Higher likelihood of having an impairment of attention and psychomotor speed after TBE
compared to controls”
–ML Engman et al, 2011, 1-års uppföljning av 8 barn med TBE:
Signifikant mer trötthet, huvudvärk och irritabilitet efter TBE jmf med Neuroborrelios.
Längre akut sjd och konvalescent-tid (upp till 1 år) efter TBE
Signifikant mer problem på 5-15 (minne, exekutiva funktioner, perception och
emotionella problem) efter TBE
Ett par undantag…
Långtidsuppföljning av barn med TBE i Sockholm,
2004-2008
Uppföljning 2-7 år efter TBE (genomsnitt 4.2 år), 42/55 barn deltog
Hypotes: TBE meningit har en bättre prognos än TBE encefalit
Frågeformulär:Rivermead post-concussion symptoms questionnaire
Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF)
Neuropsykologisk testning med WISC-IV (Wechsler Intelligence Scale for
Children, 4th ed)
Fowler A et al. J Pediatr. 2013
Långtidsuppföljning TBE
29/42 barn hade kvarstående subjektiva besvär vid uppföljning
(3 symtom eller mer)
–Huvudvärk (24)
–Minnesproblem (20)
–Koncentrationsproblem (17)
–Trötthet (18)
–Irritabilitet (18)
Ingen skillnad mellan barn med TBE-meningit eller TBE-encefalit!
Fowler A et al. J Pediatr. 2013
BRIEF Problem med exekutiva funktioner hos 39%
11/28 barn uppvisade signifikanta problem på ≥ 1 subskala på BRIEF
Mest problem sågs inom områden som berör
–Initiering av uppgifter
–Arbetsminne
–Planering och organisering
–Känslomässig kontroll
Ingen skillnad mellan gruppen med TBE-meningit eller TBE-encefalit
Fowler A et al. J Pediatr. 2013
Medelvärde och 95% CI.
Normalmedelvärde=100, SD=15.
WISC-IV problem med arbetsminne
Signifikant sämre resultat på
arbetsminnestest jämfört med
normalmedelvärdet (p<0.05).
Ingen skillnad barn med
TBE-meningit och TBE-
encefalit!
Fowler A et al. J Pediatr. 2013
Julia 4 år – TBE meningit
2 mån: Söker själv hos barnläkare. Mycket huvudvärk, ilske-utbrott, nedsatt koncentration och trötthet, orkar inte med hela dagar på förskolan.
6 mån: Ingen tydlig förbättring, remitteras till neuro/rehab för fortsatt uppföljning. Föräldrarna önskar en utredning avseende ev ADHD-problematik.
Leo 18 mån – TBE meningit
2 mån: Återbesök. Är tröttare än innan TBE, sover mer och lägger sig
spontant för att vila flera gånger per dag. Fungerar i övrigt bra.
6 mån: Återbesök. Mår bra, har börjat förskola och orkar som sina
kompisar, ej längre tröttare än innan TBE. Föräldrar upplever honom som
återställd.
Tova 10 år, TBE-encefalit
1 vecka: Fortsatt mkt trött, hv, lättare balansproblem. Kan ej återgå i skola.
Sjukskrivs ytterligare 1 månad.
1 mån: Uttröttbarhet, huvudvärk, balansproblem när trött. Har precis börjat
gå tillbaks till skolan, klarar ca 1-2 tim/dag. Remiss till barnneurolog.
2 mån: Samma besvär, men ngt förbättrad, klarar 4 tim/dag i skolan.
5 mån: Ytterligare viss förbättring, går 50-100% i skolan. Besväras av en
uttröttbarhet som ej fanns innan TBE, mer huvudvärk innan TBE.
Balansproblemen nu helt bra.
Lucas 15 år, TBE-encefalit
– Kvar på sjukhus ca 1 vecka.
– Vid utskrivning fortsatt kognitivt påverkad med svårigheter att hitta ord,
uttröttbar, lättare ataxi.
– Inskriven i rehab under ca 1 års tid. Men relativt snabb förbättring, kan
efter någon månad återgå i vanlig skola med lite extra stöd initialt.
– Helt återställd inom 1 år.
Barn ≤ 7 år med TBE inom SLL 1995-2017
Ålder Antal
1 år 3 st
2 år 6 st
3 år 17 st
4 år 23 st
5 år 13 st
6 år 13 st
7 år 17 st
Statistik från Smittskydd Stockholm
Totalt 92 barn
Ca 4 barn/år
Motsvarar 2-5% av alla TBE-fall i SLL
TBE hos barn < 7 år
Engman et al
–3 st barn < 7 år
–Alla tre hade problem på 5-15 och/eller hade subjektiva besvär vid
uppföljning
Fowler et al
–10/55 barn < 7 år
–8 st deltog i uppföljning varav 5 st ej var helt återställda
8/11 barn som var yngre än 7 år när de fick TBE var inte
återställda vid långtidsuppföljning
Korrelerar den akuta sjukdomsbilden vid encefalit med
outcome?
Behov av intensivvård
MR-förändringar
Status epileptikus
Låga poäng på Glasgow
Coma Scale
Men även barn som ”tillfrisknat” helt (enligt doktorns bedömning) vid
utskrivning riskerar att ha problem vid uppföljning.
Sämre prognos, kanske.…
Hur ska vi följa upp barn efter TBE?
– Finns inget vårdprogram för TBE hos barn
– Infektionsläkarnas råd är att alla vuxna bör erbjudas återbesök efter
TBE
– De barn som tillfrisknar efter encefalit gör det inom 6-12 månader.
– Flera studier på barn som visar att utvärdering efter 3-6 månader
förutsäger kvarstående besvär vid långtidsuppföljning
Fowler et al, Pediatrics. 2010
Mina rekommendationer
– Alla barn/familjer ska informeras om vilka besvär som kan förekomma
efter TBE.
– Alla barn med TBE ska erbjudas minst ett återbesök efter 3-6 månader,
ev tidigare vid behov.
– Återbesök bör ske hos barnläkare (öppenvård alt allmänpediatrisk
mottagning på sjukhus).
– Remiss till Fysioterapeut om motoriska problem.
– Om besvär vid uppföljning vid 3-6 månader remiss till barnneurolog.
– Om återställd vid 3-6 månader ingen ytterligare uppföljning.
– Om kvarstående besvär vid 6-12 månader stor risk att full återhämtning
ej sker
”Kampanj för TBE-vaccination av små barn oetisk och felaktig. Medicinskt sett finns
ingen anledning att vaccinera små barn (0–7 år) mot fästingburen hjärninflammation
(TBE).” Läkartidningen 2004
”Inför nästa fästingsäsong: TBE-vaccinera barn över 7 år i endemiska områden, men låt
de små barnen slippa”. Läkartidningen 2004
Replik: ”TBE – en allvarlig infektion som kan förebyggas.” Läkartidningen 2004
”Svår TBE med resttillstånd kan drabba även yngre barn -
Vaccinationsråd till barn bör individualiseras, grad av exponering avgörande”.
Läkartidningen 2013
TBE-vaccination av barn
Rekommendationerna kring vaccination av barn har förändrats
de senaste 10-15 åren
Tidigare rekommendationer var att vaccination kan ges från 7 års ålder
3 års ålder
1 års ålder
Individuell riskbedömning
Pros and Cons – TBE-vaccination
- TBE riskerar att ge långvariga problem med trötthet, hv och kognitiva besvär
- Även barn riskerar att insjukna i allvarlig TBE
- Vaccinet ger ett effektivt skydd mot TBE
- Upprepade boosterdoser krävs för bevarad immunitet
- Dyrt vaccin
- Riskerar att vara en klassfråga
- Ofta svårt att värdera smittrisken
Sammanfattning
En betydande andel barn som haft TBE med CNS-påverkan får långdragna besvär
De symtom som dominerar är:
- Huvudvärk
- Trötthet
- Kognitiva problem
Rehabilitering kan ibland behövas och stöd till skola och familjer behövs troligen i större utsträckning än vad som ges idag.
Det förekommer motoriska problem efter TBE hos barn, vanligast med balansproblem och nedsatt ork, ovanligt med pareser.
Viktigt att alla barn erbjuds uppföljning efter TBE även om de verkar vara återställda vid utskrivning från sjukhus!