T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MİKROBİYOLOJİ ANABİLİM DALI

HASTANE ENFEKSİYONUNA NEDEN OLAN GRAM-NEGATİF BAKTERİLERDE DİRENÇ PATERNİ VE

GENİŞLEMİS SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ TAYİNİ

Dr. Filiz FARSAK ORAK

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Akgün YAMAN

ADANA-2005

TEŞEKKÜR Uzmanlık öğrenciliği eğitimim süresince yetişmemde büyük katkıları ve emekleri

olan, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, değerli hocalarım Prof. Dr. Kadri Özcan,

Prof. Dr. Fatih Köksal, Prof. Dr. Fügen Yarkın, Prof. Dr. Akgün Yaman ve Doç. Dr. Macit

İlkit’e,

Tezimin hazırlanmasında bana yol gösterip, bilgi ve deneyimlerini aktarıp,

yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım sayın Prof. Dr.Akgün Yaman’a tüm değerler ve

paylaşımları adına,

Balcalı Hastanesi Merkez Laboratuvarı’nda bulunduğum süre içerisinde, tez

çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen Uzm. Dr. Filiz Kibar’a, besiyerlerinin

hazırlanmasında emeği geçen sevgili Menice Dikmen ve bakteri toplamada yardımcı olan

tüm laborant arkadaşlarıma,

Çalışmamın istatistiksel analiz bölümünde, verilerin değerlendirilmesinde

katkılarından dolayı Bioistatistik Anabilim Dalı’ndan Dr. Gülşah Seydaoğlu’na ve

Medikososyal Başhekimi Doç. Dr. Elçin Avşar’a,

Dört sene boyunca çok şey paylaştığım değerli asistan, biyolog ve hizmetli

arkadaşlarıma,

Evliliğim boyunca bana daima destek olan ve her zaman sabrederek yardımlarını

esirgemeyen değerli eşim Yavuz Orak ve doğdukları andan itibaren ailemize mutluluk

katan, neşe kaynağımız Mikail ve Furkan Orak’a bundan sonra daha fazla zaman

ayıracağımı ümit ederek teşekkür ediyorum.

Tez çalışmam Ç.Ü. Rektörlüğü Araştırma Fonu TF2003LTP15 no’lu proje olarak

desteklenmiştir.

Dr. Filiz FARSAK ORAK

i i

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

TEŞEKKÜR ii

İÇİNDEKİLER iii

TABLO LİSTESİ vi

ŞEKİL LİSTESİ vii

ÖZET viii

ABSTRACT ix

KISALTMA LİSTESİ x

1.GİRİŞ VE AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER 3

2. 1. Hastane enfeksiyonları 3

2. 1. 1. Üriner sistem enfeksiyonları 6

2. 1. 2. Pnömoniler 7

2. 1. 3. Cerrahi yara enfeksiyonları 8

2. 1. 4. Bakteriyemi 9

2. 2. Hastane kökenli bakterilerde antibiyotik direnci 9

2. 3. Beta-laktam antibiyotikler 11

2. 3. 1. Beta-laktam antibiyotiklerin etki mekanizması 12

2. 3. 2. Beta-laktam antibiyotiklere direnç gelişimi 14

2. 4. Beta-laktamazlar 16

2. 4. 1. Beta-laktamazların isimlendirilmesi 17

2. 4. 2. Beta-laktamazların sınıflandırılması 18

2. 5. Plazmid aracılığı ile sentezlenen beta-laktamazlar 18

2. 5. 1. Plazmid kaynaklı enzimlerin aşırı üretimine bağlı direnç

gelişimi 22

2. 5. 2. Plazmid kaynaklı beta-laktamazların neden olduğu direncin

spektrumu 22

2. 5. 3. Gram-negatif bakterilerde kromozomal beta-laktamazların

iii

sentezi ve direnç oluşturması 22

2. 6. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar (ESBL) 23

2. 6. 1. TEM ve SHV kökenli ESBL’ler 25

2. 6. 2. TEM ve SHV kökenli olmayan ESBL’ler 25

2. 6. 3. İnhibitör dirençli beta-laktamazlar 27

2. 6. 4. İnhibitör dirençli ve geniş spektrumlu beta-laktamazlar 27

2. 6. 5. Karbapenemazlar 28

2. 6. 6. Plazmid aracılı sefalosporinazlar (sefamisinazlar) 29

2. 7. ESBL’lerin genel özellikleri 30

2. 7. 1. Laboratuvarda ESBL taşıyan suşları saptamada karşılaşılan

sorunlar 30

2. 7. 2. ESBL taşıyan bakterilerin tedavisinde kullanılacak

antibiyotikler 31

2. 8. ESBL araştırma yöntemleri 31

2. 8. 1. Doğrulayıcı testler 32

2. 8. 2. Çift disk sinerji testi 32

2. 8. 3. E-test 32

2. 8. 4. Üç boyutlu test 33

2. 8. 5. Kombine disk testi 33

2. 9. VITEK 2 Otomatize sistem 34

3. GEREÇ VE YÖNTEM 35

3. 1. Bakteri izolasyonu ve tanımlanması 35

3. 1. 1. Kanlı besiyeri 35

3. 1. 2. Mc Conkey besiyeri 36

3. 1. 3. Yumuşak dik jeloz besiyeri 36

3. 1. 4. Mueller-Hinton besiyeri 37

3. 2. Disk diffüzyon testi 37

3. 2. 1. Disk diffüzyon testinin yapılışı 37

3. 3. Çift disk sinerji testi 38

3. 4. Kombine disk testi 39

3. 5. E-test 39

3. 6. Yöntemlerde kullanılan antibiyotikler 43

iv

3. 6. 1. Disk diffüzyon testinde kullanılan antibiyotikler 43

3. 6. 2. Çift disk sinerji testinde kullanılan antibiyotikler 43

3. 6. 3. Kombine disk testinde kullanılan antibiyotikler 43

3. 6. 4. E-testte kullanılan antibiyotikler 44

3. 7. İstatistiksel analiz 44

4. BULGULAR 45

5. TARTIŞMA 52

6. SONUÇ VE ÖNERİLER 62

7. KAYNAKLAR 64

8. ÖZGEÇMİŞ 74

v

TABLO LİSTESİ

Sayfa No

Tablo 1. Hastane enfeksiyonları için predispozan risk faktörleri 4

Tablo 2. Endemik ve epidemik hastane enfeksiyonlarında enfeksiyon tipi

dağılımı 5

Tablo 3. Endemik ve epidemik hastane enfeksiyonlarında saptanan

patojenlerin dağılımı 6

Tablo 4. Beta-laktamazların sınıflandırılması 19

Tablo 5. Beta-laktamazların karşılaştırmalı olarak sınıflandırılması 20

Tablo 6. Disk diffüzyon yöntemi ile Klebsiella spp. ve E. coli suşlarının

hassasiyet oranları 46

Tablo 7. E-test ESBL striplerine göre bulunan MIC değerleri 46

Tablo 8. Disk diffüzyon yöntemiyle ESBL belirleme oranının diğer testlerle

doğrulanması 48

Tablo 9. Kombine disk testine göre E-test ESBL testinin duyarlılığı 48

Tablo 10. Kombine disk testine göre çift disk sinerji testinin duyarlılğı 49

Tablo 11. Kombine disk testine göre disk diffüzyon tarama testinin duyar-

lılğı

Tablo 12. ESBL kolonizasyonu ve enfeksiyonu için risk faktörlerinin testlerle

belirlenmesi 51

vi

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No

Şekil 1. Beta-laktam halkasına göre antibiyotiklerin oluşumu 12

Şekil 2. Gram-negatif bakteride hücre duvarı yapısı 13

Şekil 3. Gram-negatif bakteride beta-laktamazların yer aldığı periplasmik

aralık 13

Şekil 4. Gram-pozitif bakteride hücre duvarı yapısı 14

Şekil 5. Solda çift disk sinerji, sağda kombine disk testlerinin sonucu 40

Şekil 6. E-test ile ESBL pozitif sonuç 40

Şekil 7. E-test ile ESBL pozitif, diğer testlerle negatif olan bir örnek 41

Şekil 8. E-test ile dirençli ve ESBL negatif olan bir örnek 41

Şekil 9. Çalışmada ESBL için kullanılan fenotipik testlerin algoritması 42

Şekil 10. Kombine disk test ile antibiyotiklere direnç oranları 47

vii

ÖZET

Hastane Enfeksiyonuna Neden Olan Gram-Negatif Bakterilerde Direnç Paterni ve Genişlemiş Spektrumlu Beta-Laktamaz (ESBL) Tayini

Bu çalışma, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Balcalı Hastanesi’nde hastane enfeksiyonu (HE) olan hastalardan alınan örneklerden izole edilen Gram-negatif bakte-rilerde direnç paterni ile genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (extended spectrum of beta-lactamases: ESBL) varlığını araştırmak ve ESBL tespitinde kombine disk testi (KDT), E-test ve çift disk sinerji test (ÇDST)’lerini karşılaştırarak en uygun yöntemi bulmak için amaçlanmıştır. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Balcalı Hastanesi Merkez Laboratuvarı, Mikrobiyoloji Birimi’ne 29. 05. 2003-30. 09. 2004 tarihleri arasında gönderilen 93 hastaya ait 115 örnekte HE kökenli 68 Escherichia coli ve 47 Klebsiella spp. suşu izole edilmiştir. Suşların çoğunluğu (% 53) üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) olan hastalardan elde edilmiştir. HE kökenli bu suşların duyarlılıkları disk diffüzyon testi (DDT) ile araştırılmıştır. Genel olarak trimetoprim/sülfometaksazol, üçüncü kuşak sefalosporinler ve aztreonam’a direnç saptanırken, en az direnç görülen antibiyotik imipenem olmuştur. Çalışmamızda DDT ile seftazidim, seftriakson, sefotaksim ve aztreonam yönünden ESBL şüpheli bulunan izolatlar ÇDST, KDT ve E-test ESBL testleri ile pozitiflikleri doğrulanarak testler arasında karşılaştırma yapılmıştır. Klebsiella spp. suşlarında E-test ile 47 suşun 30 (% 63.80)’unda, ÇDST ile 27 (% 57.44)’inde ve KDT ile 21 (% 44.68)’inde ESBL pozitifliği belirlenmiştir. E. coli suşlarında ise E-test ile 68 suşun 42 (% 61.76)’sinde, ÇDST ile 36 (% 52.54) ve KDT ile 34 (% 50)’ünde ESBL pozitif bulunmuştur. KDT, ESBL tespiti için referans test olarak kabul edildiğinde KDT ile ESBL negatif bulunan 60 suştan 18’i DDT, 17’i E-test, ve 8 suş ise ÇDST ile pozitif bulunmuştur. Sonuç olarak DDT ve E-testin ÇDST’ye göre daha yüksek sayıda yalancı pozitiflik vermesi ve ayrıca E-testinde bazen klavulanik asitin beta-laktam antibiyotik tarafına diffüzyonu sonucu değerlendirme zorluğu yaratması ve pahalı olması sebebiyle ESBL tesbitinde uygulaması daha kolay ve ucuz yöntemler olan KDT ve ÇDST yöntemleri tercih edilebilir. Anahtar sözcükler: ESBL, E. coli, Klebsiella spp., kombine disk testi, hastane enfeksiyonu

viii

ABSTRACT

Resistance Pattern in Gram-Negative Bacteria Causing Nosocomial

Infections and Identification of Extended Spectrum Beta-Lactamases (ESBL)

The aim of this study is to search for resistance pattern and existance of extended spectrum beta-lactamase (ESBL), and to find the most appropriate method in identifying ESBL by comparison of combined disc test (CDT), E-test, and double disc synergy test (DDST) in Gram-negative bacteria isolated from specimens of patients who had noso-comial infections (NI) in Çukurova University, Faculty of Medicine, Balcalı Hospital. The 68 E. coli and 47 Klebsiella spp. strain of nosocomial origin were isolated from 115 specimens of 93 patients between 29.05.2003 and 30.09.2004 in Çukurova Uni-versity, Faculty of Medicine, Balcalı Hospital Central Laboratory Microbiology Depart-ment. Most of the strains (% 53) were isolated from patients who had urinary tract infec-tions (UTI). The sensitvity of these nosocomial strains were detected by disc diffusion test (DDT). Altough there was a general resistance against trimethoprim/sulfomethoxasol, third generation cepholosporins and aztreonam, the least resistance was against imipenem. In this study, isolates that found to be suspicous for ESBL against ceftazidime, ceftriaxone, cefotaxime, and aztreonam by DDT were also studied by DDST, CDT and E-test ESBL test and after the confirmation of positivity, the tests were compared. ESBL positivity among Klebsiella spp. was detected in 30 of 47 strains (63.8 %) by E-test, 27 (57.44 %) by DDST, 21 (44.68 %) by CDT. Among E. coli strains, ESBL positivity was found in 42 of 68 (61.76 %) strains by E-test, 36 (52.54 %) by DDST, 34 (50 %) by CDT. Of 60 strains found to be ESBL negative by CDT, which is accepted as the referance test for identification of ESBL, 18 strains by DDT, 17 strains by E-test, 8 strains by DDST were detected ESBL positive. Consequently, as DDT and E-test have a higher false positivity than DDST, and besides in E-test the difficulty in evaluation of the results in which clavulanic acid occasionally diffuses over the site of beta-lactam antibiotic and its high cost, CDT and DDST would be preferred for detection of ESBL because of their practical use and low cost. Key words: ESBL, E. coli, Klebsiella spp., combined disc test, nosocomial infection.

ix

KISALTMA LİSTESİ

AK : Amikasin

AMC : Amoksisilin/klavulanik asit

ATM : Aztreonam

CAZ : Seftazidim

CDC : Centers for Disease Control

ÇDST : Çift Disk Sinerji Testi

CRO : Seftriakson

CXT : Sefotaksim

CYE : Cerrahi Yara Enfeksiyonu

DDT : Disk Diffüzyon Testi

ESBL : Extended Spectrum of Beta-lactamases

HE : Hastane Enfeksiyonu

HKP : Hastane Kaynaklı Pnömoni

IPM : İmipenem

IDBL : İnhibitör Dirençli Beta-laktamaz

KDT : Kombine Disk Testi

NCCLS : National Committee for Clinical Laboratory Standards

NPD : Negatif Prediktif Değer

OMP : Outer Membrane Protein

PBP : Penisilin Bağlayıcı Protein

PPD : Pozitif Prediktif Değer

SXT : Trimetoprim/sulfometaksazol

TZP : Piperasilin/tazobaktam

x

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Hastane enfeksiyon (HE)’larına bağlı morbidite ve mortalitedeki artış ve tedavi-

nin artan maliyeti, enfeksiyon kontrol stratejilerinin uygulanmasını gerekli kılmıştır. Her

merkezin kendi hasta profilini, hastane florasını oluşturan mikroorganizmaları, bunların

direnç paternlerini, her bölümdeki HE dağılımını ve sıklığını bilmesi doğru stratejilerin

geliştirilmesini sağlar1. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’inde HE’nın, her yıl 77,000’in

üzerinde ölüme ve yıllık 5 -10 milyar dolarlık bir harcamaya sebep olduğu bilinmektedir2.

Hastanelerde antibiyotik kullanımının yaygın ve kontrolsüz olması nedeniyle

kullanılan antibiyotiklere karşı direnç önemli bir sorun haline gelmiştir3. HE’nın sıklığı ve

antibiyotik duyarlılığı ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye ve aynı hastanenin farklı

birimlerine göre değişmektedir4. Günümüzde HE’ında Gram-pozitif bakteriler daha sık

görülmesine rağmen Gram-negatif bakterilerin önemi devam etmektedir. Gram-negatif

bakterilerin antibiyotiklere karşı direnç geliştirmesiyle bunların neden olduğu HE’nın

önemi artmakta ve mevcut antibiyotiklerle bu enfeksiyonların tedavisi zorlaşmaktadır.

Özellikle yoğun bakım ünitelerinde görülen HE’larında yüksek dozda, geniş spektrumlu

parenteral antibiyotik kullanımı gerektiğinden bu ünitelerde çoklu ilaç direnci (ÇİD) daha

önemli hale gelmektedir. Dirençli bir bakteriyle oluşan enfeksiyonla mortalitenin artması,

hastanede yatış süresinin uzaması ve maliyetin artması nedeniyle sorun oluşturmaktadır5.

HE etkeni olan Gram-negatif bakterilerin beta-laktam antibiyotiklere direnç

geliştirmesinde en önemli mekanizma beta-laktamaz üretimidir4. Genişlemiş spektrumlu

beta-laktamazlar (ESBL) birçok Enterobacteriaceae da bulunan geniş spektruma sahip

beta-laktamaz enzimleridir. Bu enzimleri en çok üreten suşlar Klebsiella pneumoniae (K.

pneumoniae), Klebsiella spp. ve Escherichia coli (E. coli)’dir. Bu enzim üretildiğinde

organizma, çeşitli beta-laktam antibiyotikleri inaktive etmede oldukça etkili duruma

gelmektedir6.

Rutin olarak uygulanan antibiyotik duyarlılık testleri başta Klebsiella spp. ve

E. coli olmak üzere Gram-negatif bakterilerde beta-laktam direncini göstermede

yetersizdir. Bu testlerle in vitro olarak beta-laktam antibiyotiklere duyarlı oldukları

saptanan bazı suşlar in vivo olarak dirençli bulunmakta ve bu durum tedavide başarısızlığa

yol açmaktadır7.

1

Bu çalışma, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Balcalı Hastanesi’nin çeşitli

servislerinde yatan ve HE tanısı alan hastalardan alınan örneklerden izole edilen Gram-

negatif bakterilerde direnç paterninin araştırılması, ESBL varlığının tayini ve ESBL tepsi-

tinde kombine disk testi, E-test ve çift disk sinerji testlerini karşılaştırarak en uygun yönte-

mi bulmak için planlanmıştır.

2

2. GENEL BİLGİLER

2. 1. HASTANE ENFEKSİYONLARI

Hastanın hastaneye yattığında enfeksiyonun inkübasyon döneminde değilse veya

o enfeksiyonun bulgu ve belirtilerini taşıyorsa hastanede ortaya çıkan enfeksiyonlar HE

olarak değerlendirilir. Genellikle HE, hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu

olduktan sonra 10 gün içinde gelişir1. ABD’de 1987 yılında HE’nun var olup olmadığını

belirlemek veya saptanan enfeksiyonu tanımlamak için National Nosocomial Infection

Surveillance (NNIS)’e katılan hastanelerde uygulanmak üzere “Centers for Disease

Control” (CDC) tarafından bir dizi tanımlar getirilmiş ve 1988’de uygulanmaya

başlamıştır8. Bu tanımlamalar daha sonra dünyanın her yerinde kullanılmıştır. Cerrahi alan

enfeksiyonlarının tanımı, özellikle derin cerrahi yaraların anatomik tanımlaması için, 1992

yılında değişikliğe uğratılmıştır.

HE tanımlamalarının geçerliliği ve güvenirliliğini tespit için yapılan bir çalışmada

NNIS’e katılmayan hastanelerde HE oranı % 79 olarak bulunurken, katılanlarda oran % 86

olarak belirlenmiştir. NNIS’e katılmayan grupta yer alan hastaneler arasında uyum % 79

gibi oldukça iyi bir düzeydedir7,9.

Hastanelerde antibiyotik direnci ile ilgili ilk bildirim 1950’li yıllarda, penisiline

dirençli Staphylococcus aureus suşuna aittir. Bugün HE’larının önemli etkenleri arasında,

koagülaz-negatif stafilokoklar, S. aureus, P. aeruginosa ve diğer Gram-negatif

bakterilerdir 11. Kullanılan antibiyotiklerin etki spektrumuna bağlı olarak zaman içerisinde

major patojenlerin tümü değişim göstermiş, Gram-negatif bakteriler 1960 ve 1970’li

yıllarda en önemli patojenler olarak bildirilmiştir4. Günümüzde de Gram-negatif bakteriler,

HE’na neden olan etkenlerin önemli bir grubunu oluşturmaktadır12.

Hastanelerde immün yetmezliği ve malignitesi olan hasta sayısı ve bu hastalara

uygulanan invaziv girişimlerin artması ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı,özellikle

ÇİD mikroorganizmaların izolasyonu ve hastane kaynaklı kontamine kan, infüzyon

ürünleri, dezenfektanlar gibi sorunlar sebebiyle Gram-negatif bakteriler ile oluşan HE

3

insidansında artışa yol açmıştır 12. Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de ESBL üreten

Gram-negatif bakteriler HE’nın yaygın sebepleri arasındadır13. HE’ları için predispozan

risk faktörleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1: HE’ları için predispozan risk faktörleri10.

Üriner Sistem Enf.

Pnömoni Dolaşım Sistemi Enf. Cerrahi Alan Enf.

Cinsiyet (kadın) İleri yaş İleri yaş İleri yaş İleri yaş Prematür infant Prematür infant Prematür infant Prematürelik Kronik akciğer hastalığı Obezite Vasküler kateterizaasyon

(süre veya sayı) Böbrek yetmezliği Abdomino-torasik

cerrahi Beslenme bozukluğu Paranteral beslenme

Diabetes mellitus Endotrakeal entübasyon Diabetes mellitus Giriş yeri kolonizasyonu Üretral sonda uygulanmasının süresi ve meatus kolonizasyonu

Mekanik ventilasyon Kanser Nonpermeabl pansuman

Nazogastrik sonda Cerrahinin süresi Sık pansuman (48 saatten az)

İmmün süpresyon Cerrahi tekniğin iyi olmaması

Antibiyotik kullanımı Uzamış preoperatif süre Supin pozisyon Diğer alanlarda enf. Artmış gastrik pH Aspirasyon

HE’larının insidansı coğrafik bölgelere, hastanelere, servislere, ünitelere ve vücut

bölgelerine göre değişmektedir. HE’ları epidemik ya da endemik olarak görülebilmektedir.

Epidemik HE’ları kısa zaman aralığında çok sayıda topluluğu etkilerken, endemik HE’ları

ise sporadik görülmektedir. Stamm VE. et al. 15 yaptıkları bir çalışmada Tablo 2’de HE tipi

dağılımı gösterilmiştir.

Ülkemizde yapılan değişik çalışmalarda, HE’larının görülme sıklığının % 3.1-14.1

arasında değiştiği tesbit edilmiştir. Ülkemizde HE’ları içinde en sık ÜSE (% 42) şeklinde

görülmektedir.

4

Tablo 2: Endemik ve epidemik HE’larında enfeksiyon tipi dağılımı (%)15

Enfeksiyon Tipi Endemik Epidemik Üriner Sistem Enfeksiyonları 38 10 Cerrahi Yara Enfeksiyonları 27 9 Pnömoni 16 12 Cilt Enfeksiyonları 6 11 Bakteriyemi 4 16 Menenjit < 1 6

Hepatit < 1 12 Gastroenterit < 1 17

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) hastaları hastanede yatan tüm hastaların % 5-10 gibi

küçük bir grubunu oluşturmasına karşın, HE’nın % 25’ini oluşturmaktadır. YBÜ’ deki

hastaların altta yatan hastalıkları, birden çok hastalıklarının olması, komplikasyonların

varlığı, savunma mekanizmalarındaki bozukluklar, uygulanan tedavi ve invaziv girişimler

enfeksiyon gelişiminden sorumlu faktörlerdir. YBÜ’lerinde sıklıkla saptanan enfeksiyonlar

ise pnömoni, ÜSE, kan dolaşımı ve cerrahi yara enfeksiyonlarıdır (CYE) 4.

Üniversitemiz hastanesi’nin ocak-aralık 2004 tarihleri arasında reanimasyon dahil

tüm YBÜ’lerinde yapılan araştırmaya göre, HE oranı % 19.88 bulunmuş olup, en sık

rastlanan patojenlerin ise sırasıyla Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. aureus,

Candida spp ., E. coli ve Klebsiella spp. şeklinde olduğu görülmüştür.*

HE lokalizasyonu gibi etkenlerin dağılımında yıllara, bölgelere, hastanelere ve

ünitelere göre farklılıklar görülmektedir.

_________________________________________________________________________ *Ç.Ü. Hastane Enfeksiyonları Kontrol Komitesi verisidir.

5

Stamm VE. et al ’e 15 göre endemik ve epidemik HE’larında en sık rastlanan

patojenlerin dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir.

Tablo 3. Endemik ve epidemik HE’ında saptanan patojenlerin dağılımı (%)15

Patojen Endemik Epidemik

E. coli 19 3

Enterokok spp. 10 1

S. aureus 10 12

Pseudomonas spp. 9 4

Proteus spp. 8 1

Klebsiella spp. 8 3

Enterobacter spp. 4 7

2. 1. 1. Üriner Sistem Enfeksiyonları

ABD’nde HE’nın yaklaşık % 40’ını oluştururken bu oran ülkemizde % 26-49

arasında değişmektedir18. Hastane kaynaklı ÜSE’nın yaklaşık % 80’i sondaya bağlı

gelişirken % 10-15’inden sistoskopi ve diğer ürolojik işlemler sorumludur18. Sondaya bağlı

bakteriürilerin büyük çoğunluğu asemptomatiktir 17. E. coli hastane kaynaklı bakteriürinin

en sık nedenidir ve hastanedeki ÜSE’lerin yaklaşık üçte biri ile yarısından sorumludur18.

Diğer sık rastlanan patojenler Proteus spp., Klebsiella spp. ve diğerleridir35.

Sondaya bağlı bakteriüri görülme oranı kadınlarda % 70-80, erkeklerde % 20-

30’dur. Her sonda takılışında bakteriüri oranı % 1-3’dür18.

6

CDC’ye göre ÜSE, semptomatik üriner sistem enfeksiyonları, asemptomatik

bakteriüri ve üriner sistemin diğer enfeksiyonları olarak üçe ayrılmıştır18.

Asemptomatik bakteriüri tanısı için idrar kültürü alınmadan yedi gün öncesine dek

üriner kateter bulunan bir hastada ateş (38 0C’nin üstünde ateş), pollaküri, dizüri veya

suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe ≥ 105 koloni/ml üreme olması gibi

kriterlerin bulunması gerekmektedir. Semptomatik ÜSE tanısının konulması için ise, şu

kriterler olmalıdır: ateş, pollaküri, dizüri, veya suprapubik hassasiyet bulgularından biri ile

idrar kültüründe ≥ 105 cfu/ml üreme olması veya ateş, pollaküri, dizüri ve suprapubik

hassasiyet bulgularından ikisiyle birlikte piyürinin olması (≥ 10 lökosit/ml), miksiyon

yoluyla alın-mamış (mesane kateterizasyonu veya suprapubik aspirasyonu ile alınan gibi)

iki idrar kültüründe >100 koloni/ml aynı üropatojenin (Gram-negatif bakteriler veya

Staphylococcus saprophyticus) üremesi, uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir

mikroorganizmanın ≤105 cfu/ml saf olarak üremesi gibi kriterlerin birisinin olması şeklinde

açıklanmaktadır18.

2. 1. 2. Pnömoniler

Hastane kaynaklı pnömoniler (HKP) HE’larının ortalama % 15’ini oluştururlar19.

HKP tüm ünitelerde görülen HE’lar arasında ikinci sıklıkta görülmesine rağmen YBÜ’nde

en sık rastlanan HE’dur.. HKP Genellikle mekanik ventilasyon kullanımına bağlı olarak

ortaya çıkan mortalite ve morbiditesi en yüksek olan HE HKP’dir 4, 19. HKP’de mortalite

oranı ortalama % 50 olup, % 70’lere kadar çıkabilmektedir. Ventilatöre bağlı

pnömonilerde sıklıkla saptanan etkenler; P. aeruginosa, Acinetobacter spp. diğer

nonfermantatif Gram-negatif bakteriler ve S. aureus’tur. NNIS’in 1990-1995 yılları

arasındaki verilerine göre Gram-negatif bakteriler % 67.1 oranında HKP’e sebep

olmaktadır.

CDC’nin pnömoni tanısı için kriterleri; göğüs muayenesinde raller veya perküs-

yonda matite bulunması veya akciğer grafisinde yeni ya da progresif infiltrasyon, konsoli-

dasyon, kavitasyon veya plevral effüzyon saptanması ile birlikte hastanın pürülan balgam

çıkarmaya başlaması veya balgamın niteliğinde değişiklik olması, kan kültüründe mikro-

organizma izole edilmesi, transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edi-

7

len örnekten patojen izole edilmesi gibi kriterlerin birinin olması şeklinde açıklanmakta-

dır1.

2. 1. 3. Cerrahi Yara Enfeksiyonları

Cerrahi girişimlerden sonra bir enfeksiyöz komplikasyon gelişme riski; cerrahi

girişim sırasında olan kontaminasyon ile doğrudan ilişkilidir. Bakteri inokulumunun

virulansı, konak direnci ve yaraya ait özellikler daha sonra gelişecek bir yara enfeksiyo-

nunun belirleyicisidir20. Yapılan çalışmalarda cerrahi alan enfeksiyonları opere edilen

hastaların % 2.8-17’sinde gelişmektedir3. En sık CYE nedeni S. aureus’dur. Gram-negatif

bakteriler % 40’ından sorumludur ve hastanın endojen florasından kaynaklanır21. CYE,

yaranın temiz ya da kontamine olmasına göre değişmektedir; temiz yaralarda % 1.5, temiz-

kontamine yaralarda (respiratuvar, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlere girilmemiştir,

kontaminasyon minimaldir)% 7.7, kontamine (taze travmatik yaralar, nonpürülan

inflamasyon bulunan yaralar gibi) yaralarda % 15.2, kirli yaralarda ise % 40 oranında

gelişmektedir38. CYE’nun % 40’ı insizyonel CYE’ları ve % 60’ı organ veya boşluk

enfeksiyonu şeklinde görülmektedir22.

CDC tarafından 1992 yılında yeniden belirlenen CYE; yüzeyel insizyonel cer-

rahi bölge enfeksiyonları, derin insizyonel cerrahi bölge enfeksiyonları ve organ/boşluk

cerrahi bölge enfeksiyonları olarak üç ana grupta incelenmektedirler1.

Yüzeyel insizyonel CYE tanı kriterleri; ameliyattan sonra 30 gün içinde yüzeyel

insizyondan pürülan drenaj gelmesi, yüzeyel insizyondan aseptik olarak elde edilen sıvı

veya doku kültüründe organizma izole edilmesi, enfeksiyon belirti ve bulgularından en az

birinin olması, derin insizyonel cerrahi bölge enfeksiyonunda ise; organ veya boşluk kom-

ponentinden kaynaklanmayan derin insizyondan pürülan drenaj olması, hastada ateş

(38 0C’nin üstünde ateş), lokal ağrı veya hassasiyetten en az birinin olması gibi derin

insizyonu ilgilendiren abse veya başka bir enfeksiyon bulgusu saptanması olarak

açıklanmaktadır1.

Organ veya boşluk CYE ameliyat sırasında açılan veya manipule edilen ve

insizyon dışında kalan organ veya boşlukları ilgilendiren enfeksiyon olarak tanımlanmakta

ve organ veya boşluğa yerleştirilen drenden pürülan drenaj gelmesi, organ veya boşluktan

8

aseptik alınan sıvı veya dokuda mikroorganizma izole edilmesi, organ veya boşlukta abse

ya da enfeksiyona ilişkin diğer bulguların olması kriterlerinden birinin olması gerektiği

şeklinde açıklanmaktadır1.

2. 1. 4. Bakteriyemi

HE’ları arasında en ağır klinik tablolardan biri hastane kaynaklı bakteriyemilerdir

(HKB). Görülme sıklığı % 2.6-7 arasında olup ölüm oranı % 12-80 arasında bildirilmek-

tedir13. HKB tanısı kan kültür pozitifliği ile konulur13. Yapılan çalışmalarda HKB’in

% 40’ının hastaneden kaynaklandığı ve bunların yarısının kateterle ilişkili olduğu

bildirilmiştir23. HKB ve endokarditlerin % 60’dan fazlası damar içi kateter ve araç

enfeksiyonlarına bağlıdır; kateter enfeksiyonlarının % 90’dan fazlası santral venöz

kateterlere bağlı gelişir20. Stafilokoklar, kateter enfeksiyonlarının en sık rastlanan etkenidir

ve tüm HKB’lerin % 50-75’ine neden olmaktadır24. Yaklaşık % 20’sinde Gram-negatif

mikroorganizmalar etken olarak bulunmaktadır10.

HKB’lerin CDC ‘ye göre tanı kriterleri; kan kültüründen patojen olduğu bilinen

bir mikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki enfeksiyon ile

ilişkili olmaması, ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ile cilt flora üyesi bir mikro-

organizmanın iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bölgedeki enfeksiyonla ilişkili

olmaması, kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bölgedeki enfeksiyonla

ilişkisinin olmaması gibi kriterlerden birinin olması halinde tanı konulmaktadır1.

2. 2. HASTANE KÖKENLİ BAKTERİLERDE ANTİBİYOTİK DİRENCİ

Hastane ortamı antibiyotiklerin seçici baskısı nedeniyle Gram-negatif bakterilerin

çoğalması için son derece uygundur. Hastane florasına hakim olan böyle ÇİD gösteren çok

sayıda antibiyotiğe dirençli olabilen bu mikroorganizmalar, hem aşırı antibiyotik

uygulanması hem de hastaların immün dirençleri nedeniyle, özellikle YBÜ’lerinde sağlık

personeli veya solunum cihazları ile taşınarak hastalar arasında yayılmaktadır25.

9

Penicillin G’nin 1940’lı yılların ortasında tanıtımından hemen sonra bazı

stafilokokların beta-laktamaz enzimi içerdikleri ve bu ajanlara karşı dirençli olduğu ortaya

çıkmıştır. Bu keşiften sonra hastane patojenlerinin, hastanede sık kullanılan antibiyotiklere

karşı ya doğal olarak ya da sonradan kazanılmış bir dirence sahip oldukları

düşünülmüştür23. Beta-laktamaz enzimi ilk kez 1929 yılında Fleming tarafından fark

edilmiş, Abraham ve Chain ise 1940 yılında bir E. coli suşundan elde ettikleri enzime

penisilinaz adını vermişlerdir25. İlaca dirençli patojenlerde mortalite, hastanede kalış süresi

ve tedavinin uzunluğu ilaca hassas patojenlere göre yaklaşık iki kat fazladır.

HE’larının sebebi olan ÇİD mikroorganizmalarda öne sürülen direnç mekanizmaları:

antibiyotiğe bağlı seçici baskı, direnç determinantının yapısı, plazmidin konjugatif mi

nonkonjugatif mi olduğu ve diğer antibiyotiklere direnci de taşıyan bir transpozona sahip

olması gibi14. Mikroorganizmalarda direnç aşağıdaki şekilde özetlenebilir25.

1- Doğal Direnç: Bir mikroorganizma türünün genetik özelliği olan direnci

tanımlamaktadır. Doğal direnç mikroorganizmaların tür özelliği olarak ilacın hedefi olan

yapıyı taşımamalarının veya ilacın yapısal bir özellikten dolayı hedefine ulaşamamasının

bir sonucudur25.

2- Çevreye Bağlı Direnç: Antimikrobiyal ajanın invivo ve invitro etkinliği

arasındaki farkı gösteren bir tanımdır. Labaratuvarda invitro etkinliği olabilen bir ajan;

dokudaki oksijen basıncı ve pH değişiklikleri veya enfeksiyon bölgesine ulaşamadığı için

invivo etkili olamayabilir25.

3- Kazanılmış Direnç: Bakterilerin genetik özelliklerindeki değişimlere bağlı

olarak eskiden duyarlı olduğu bir antimikrobiyal ajandan etkilenmemesi anlamına gelmek-

tedir25. Genetik olarak kazanılan mekanizmalar da üç tiptir25.

a- Kromozoma Bağlı Direnç: Bu tip direnç kromozomda bir spontan mutasyon

oluşması sonucu ortaya çıkmaktadır. Spontan mutasyonlar bakteri hücresinin metabolik ara

ürünleri ve bazı çevresel faktörlerle oluşabilir. Bunun sonucunda bakteri hücresinde

yapısal değişiklikler oluşabilir ve hücrelerin ilaca geçirgenliği azalabilir ya da hücre içinde

ilacın hedefinde değişiklik olabilir. Ortamda antibiyotik bulunduğunda, duyarlı

mikroorganizmalar baskılanacağı için ilaca dirençli olanlar yararına bir seleksiyon

oluşacaktır25.

b- Plazmidlere Bağlı Direnç: Plazmidler kromozomdan bağımsız olarak replike

olan, kromozom dışı genetik elementlerdir. Klinikte görülen direnç daha çok plazmidlere

10

bağlıdır. “R plazmidi” adı verilen direnç plazmidleri farklı antibiyotiklere karşı direnç

genleri taşımaktadır. R plazmidi içeren bakteriler bu özelliklerini duyarlı bakterilere

aktararak onların da dirençli hale gelmesine neden olmaktadırlar. Bu direnç daha çok

antibiyotikleri inaktive eden veya hücrenin geçirgenliğini değiştiren enzimlerle

olmaktadır25.

c- Transpozonlara Bağlı Direnç: Transpozonlar bir DNA molekülünden

diğerine geçebilen DNA dizileridir. Bunların plazmidlerden farkı bağımsız olarak replike

olmamalarıdır. Bu nedenle kromozom veya plazmid içinde bulunmakta, bunların arasında

yer değiştirebilmektedirler25.

2. 3. BETA-LAKTAM ANTİBİYOTİKLER

Beta-laktam antibiyotikler 5 grupta toplanabilirler26:

1- Penisilinler,

2- Sefalosporinler,

3- Monobaktamlar,

4- Karbapenemler

5- Beta-laktamaz inhibitörlüler (klavulanat, sulbaktam, tazobaktam)

Bu gruptaki antibiyotiklerin ortak özellikleri yapılarında beta-laktam adı verilen 4

atomlu halka taşıma-larıdır26. Her grup beta laktam antibiyotiğin özelliği bu halkaya

bağlanan başka halkalar ve yan zincirlerle belirlenir (Şekil 1). Monobaktamlarda beta-

laktam halkasına bağlanan başka halka bulunmamaktadır. Beta-laktamaz inhibitörleri

aslında birer beta-laktam antibiyotik olmakla birlikte tek başlarına antibakteriyel özellikleri

pratik olarak yoktur. Beta-laktam antibiyotikler yaygın olarak kullanılan bakterisid etkili

ve toksisiteleri düşük olan ilaçlardır27.

11

Şekil 1. Beta-laktam halkasına göre antibiyotiklerin oluşuımu28.

2. 3. 1. Beta-Laktam Antibiyotiklerin Etki Mekanizması

a zarları üzerinde bulunan ve bakteri hücre duvarında peptidoglikan sentezinden sorumlu

olan penisilin bağlayıcı protein (PBP) adı verilen hedef proteinlere bağlanarak etkilerini

göstermek-tedirler26. Peptidoglikan tabaka, bakteri hücre duvarının asıl polimeridir ve

hücre duvarına şeklini vererek ozmotik güçlere karşı korur (Şekil 2). Beta-laktamlar D-

alanyl-D-alanine transpeptidase aktivitesini, enzimin aktif serin tarafındaki hidroksil

grubunda, stabil esterler oluşturacak şekilde açilleyerek inhibe etmektedir25. Bu durumda

bakterinin ozmotik direnç kaybına ve ölümüne neden olmaktadır. Beta-laktam

antibiyotiklerin hedeflerine bağlanmaları ve etkinlik göstermeleri için Gram-negatif

bakterilerde porin (Outer Membrane Protein, OMP) adı verilen içi su dolu protein

kanalcıklarından geçmeleri, sitoplazma zarı ile dış zar arasındaki periplazmik boşlukta yer

alan beta-laktamazlardan etkilenmemeleri gerekmektedir (Şekil 3)26.

12

Şekil 2. Gram-negatif bakteri hücre duvarı yapısı29.

rn

a

Şekil 3. Gram n

Gram

bir peptidogli

bakteri hücres

Periplazmik aralık

egatif bakterid

-pozitif ba

kan tabakas

i etrafında

Dış za

ı

e beta

kteril

ı uzan

serbe

Sitoplazma zar

Peptidoglika

Sitoplazm

-laktamazların yer aldığı periplazmik aralık29.

erde dış zar bulunmayıp, sitoplazma zarının üzerinde kalın

maktadır. Beta-laktamazlar bu tabakaya yapışık veya

st olarak yer almaktadır (Şekil 4)26.

13

Şekil 4. Gram-pozitif bakteri hücre duvarı yapısı29.

2. 3. 3. Beta-Laktam Antibiyotiklere Direnç Gelişimi

Gram-negatif bakteriler başlılıca üç yolla beta-laktam antibiyotiklere karşı direnç

geliştirirler.

1- Dış Zar Proteinleri (OMP)’de Oluşan Değişiklikler İle İlacın Hücre İçine

Girişinin Önlenmesi:

Porinlerin özellikleri ve sayıları ile antibiyotiğin özellikleri (yük, çözünürlük,

büyüklük) hücre içine giriş hızını belirlemektedir. Porin eksikliği olan Enterobacteriaceae

mutantları klinikte nadirdir, büyük olasılıkla bunların besinleri almasında ya da yüzey-

lerinin değişmesi sonucu memeli hücrelere tutunmalarında da bozukluk olmaktadır. Beta-

laktam antibiyotikler dış membrandan Porin F ve Porin C adı verilen başlıca iki kanal ara-

cılığı ile geçerler. İmipenem dış zardan ayrıca D2 porini adı verilen özel bir porini

kullanarak da geçer. Dolayısıyla bir Gram-negatif bakteri Porin F ve Porin C proteinlerini

mutasyona uğratarak tüm beta-laktamlara direnç geliştirebilirken imipenem duyarlı kalır25.

E. coli için beta-laktam antibiyotiklerin minimal inhibisyon konsantrasyon (MIC) değerleri

önce Porin C sonra da Porin F’nin kaybı sonucu gelişmektedir. Büyük porları olması sebe-

biyle Porin F en büyük etkiye sahiptir30.

14

2- Beta-laktam Antibiyotikleri İnaktive Eden Beta-Laktamaz Enzimlerinin

Sentezlenmesi:

Beta-laktamazlar penisilinleri ve sefalosporinleri hidrolizle parçalamakta ve

antimikrobiyallere karşı en önemli direnç mekanizmasını oluşturmaktadır30. Beta-lak-

tamazlar, beta-laktam antibiyotiklerdeki beta-laktam halkasının amid bağlarını parçalayarak

bu antibiyotikleri etkisiz hale getiren enzimlerdir10. Gram-pozitif bakteriler içinde beta-lak-

tamaz sentezleyen en önemli patojen S. aureus’dur. S. aureus enzimleri plazmid kontro-

lündedir ve bakteriyofajlar aracılığı ile duyarlı hücrelere geçebilmektedir. Gram-negatif

bakterilerde ise beta-laktamazlar dış zar ile sitoplazma zarı arasındaki periplazmik boşlukta

bulunmaktadır.Gram-negatif bakterilerde beta-laktamaz enzimleri kromozom ya da plazmid

kontrolünde sentezlenmektedir25.

3- Penisilin Bağlayıcı Protein’de Oluşan Değişiklikler İle Antibiyotiğin

Hedefine Bağlanmasının Engellenmesi:

PBP’de değişiklikler; PBP’nin beta-laktam antibiyotiğe affinitesinin azalması,

PBP sayısında azalma olması veya beta-laktam antibiyotiklere düşük affinite gösteren yeni

PBP’lerin sentezlenmesi sonucu oluşabilmektedir25. Diğer mikroorganizmalardan beta-

laktam direnç genini alarak kendi PBP genlerine dahil edebilirler. Sonuçta yeni bir

‘mozaik’ gen yeni beta-laktam dirençli PBP’leri belirler30. Bu durum en çok Gram-pozitif

koklarda ve Pseudomonas spp.’de gözlenmiştir.

Gram-pozitif bakterilerde dış zar olmadığından ilk mekanizma ile direnç

gelişmesi söz konusu değildir. Buna karşılık Gram-negatif bakterilerdeki her üç mekaniz-

ma dirençden sorumlu olabilir. Çoğu zaman bir bakteride birden fazla mekanizma direnç-

den sorumlu olabilir25.

15

2. 4. BETA-LAKTAMAZLAR

Beta-laktam antibiyotiklerin beta-laktam halkasının amid bağını parçalayarak

antibiyotikleri etkisiz hale getiren enzimlere beta-laktamaz adı verilir. Bakteriler tarafın-

dan ya kromozomlar veya plazmidler ya da transpozon adı verilen transfer edilebilir gene-

tik elemanlar aracılığı ile sentez edilirler. Gram-negatif bakterilerde bugün bilinen 200’e

yakın beta-laktamaz enzimi mevcuttur.

Beta-laktamaz enzimi ilk kez 1929 yılında Fleming tarafından farkedilmiştir.

1960’ların sonlarında ampisilin ve diğer aminopenisilinlere karşı E. coli’nin direnç geliş-

tirmesi HE’larında büyük bir problem olmaya başlamıştır. Gram-negatif bakterilerde çok

daha fazla çeşitte beta-laktamaz bulunması ve plazmid kontrolünde sentezlenmesi, çok kısa

sürede dirençte artışa yol açmıştır.

Beta-laktamazlar; Gram-pozitif, Gram-negatif ve anaerob bakteriler tarafından

sentezlenir. Gram-pozitif bakteriler arasında beta-laktamaz üreten en önemli patojen

Staphylococcus spp.’dir. Stafilokoksik beta-laktamazlar özellikle penisilini hidrolize

ederler. En önemlisi indüklenebilirler ve ekstrasellüler ortama salınırlar. Stafilokoksik

beta-laktamazları kodlayan genler genellikle küçük plazmidlerle veya transpozonlarla

taşınırlar. Gram-negatif bakteriler, Gram-pozitif bakterilerden daha çok sayıda beta-

laktamaz üretmektedirler26.

Anaerop bakteriler de beta-laktamaz enzimi üreterek beta-laktam antibiyotiklere

direnç geliştirmektedirler. Clostridium ve Fusobacterium’ların beta-laktamazları esas ola-

rak penisilini parçalamaktadır. Bacteriodes spp.’ler tarafından üretilen beta laktamazlar ise

sıklıkla sefalosporinaz etkinliği göstermektedir26.

Özsoy ve ark’.nın yaptığı bir araştırmaya göre Anderson ve Datta 1965 yılında

Salmonella typhimurium’da ampisilin direncini bildirmişlerdir26. Bu direnç çok çabuk bir

şekilde E. coli suşlarına yayılmıştır. Aynı yıl Datta ve Kontomichalou ampisiline dirençli

E. coli suşları izole etmişler ve direnci sağlayan beta-laktamaza TEM adını vermişlerdir.

1970’lerin sonlarında Pitton tarafından klebsiella’larda plazmid kaynaklı bir beta-laktamaz

tanımlanmış ve adına SHV-1 (sülfidril hiper variabl) denmiştir. Sonra 1983 yılında

Almanya’da K. pneumoniae suşlarında, daha sonra diğer Enterobacter’lerde üçüncü kuşak

sefalosporinleri de parçalayan plazmid kaynaklı bir beta-laktamaz bulunmuştur. Bu yeni

16

beta laktamaz Klebsiella spp. lerde sık olarak bulunan SHV-1 beta-laktamazından

mutasyonla oluşan SHV-2 enzimidir26.

Bakteri populasyonunda beta-laktamazlara bağlı antibiyotik direncinin seviyesi

birkaç değişkenle ilişkili olup antibiyotiği parçalayan beta-laktamazın etkinliği, antibi-

yotiğin hidroliz oranına ve antibiyotiğin affinitesine bağlıdır. Diğer değişkenler bakteri

hücresi tarafından üretilen beta-laktamaz miktarı, antibiyotiğin PBP’lere affinitesi ve hüc-

renin periplazması içerisine diffüzyon oranıdır27.

2. 4. 1. Beta-laktamazların İsimlendirilmesi

Beta-laktamazlar çeşitli şekillerde isimlendirilmiştir:

a. Etkiledikleri substratlara göre: CARB (karbenesilin), IMP (imipenem), OXA

(oksasilin)

b. Biyokimyasal özelliklerine göre: SHV (sülfidril hiper variabıl), NBC

c. İlk izole edildikleri bakterilere göre: AER (Aeromonas), PSE (Pseudomonas)

e. İlk izole edildikleri suşlara göre: P99

f. İlk izole edildikleri hasta isimlerine göre: TEM (Temoniera), BIL (Bilal) gibi.

g.İlk izole edildikleri eyaletlere göre: OHIO

h.İlk izole edildikleri hastaneye göre: MIR (Miriau Hospital in Providence),

DHA (Dhahran Hospital in Saudi Arabia)

i. Ayrıca lokalize oldukları genler ve ilk defa bulan bulan kişiye göre

isimlendirilmektedir. SHV enzimi: Sülfidril hiper variabl’ın kısaltılmış halidir. Ancak

önceden sanıldığı gibi aktif bölgede sülfidril değil serin bulunmaktadır. Karmaşayı

önlemek için TEM enziminden köken alanlara TEM-1, 2, 3, 4....100, SHV enziminden

köken alanlara SHV-1, 2, 3, 4....50 gibi isimler verilmiştir29.

17

2. 4. 2. Beta-Laktamazların Sınıflandırılması

Özsoy ve ark’nın yaptığı araştırmaya göre Abraham ve Chain’in 1940 yılında

bildirdikleri penisilinaz ile birlikte beta-laktamazların ilk sınıflandırması yapılmış, beta-

laktamazlar Sawai (1968) tarafından penisilinaz ve sefalosporinaz olarak, Sykes ve

Richmond 1973 yılında ise substrat profiline göre beş grupta toplamıştır26. Matthew

izoelektrik odaklama yöntemiyle beta-laktamazları sınıflamış, Ambler ise beta-

laktamazları aminoasit ve nükleotid dizilerine (moleküler yapısı) ve 1989 yılında Bush

biyokimyasal özelliklerine (substrat profilleri, inhibitör özelliklerine) göre sınıflamıştır26.

Ambler’in yaptığı sınıflamada dört moleküler sınıf ayrılmıştır27. En son sınıflama 1995

yılında Bush, Medeiros ve Jacoby tarafından substrat, inhibisyon profili ve fiziksel

özelliklerine göre dört gruba ayrılmıştır27:

Grup A: Aktif bölgesinde serin aminoasidi olan ve molekül ağırlıgı yaklaşık

29.000 dalton civarındaki beta-laktamazlardır. Öncelikli olarak penisilinleri hidrolize

ederler. Gram-negatif bakterilerde en sık bulunan TEM-1 enzimi bu gruba iyi bir örnek

teşkil eder.

Grup B: Aktivite gösterebilmeleri için çinkoya bağlı tiyol grupları gerektiren

metalloenzimlerdir.

Grup C: Esas olarak sefalosporinaz aktivitesi gösteren ve yaklaşık olarak mole-

kül ağırlığı 39.000 dalton olan büyük moleküllerdir. Aktif bölgelerinde serin mevcuttur.

Grup D: Aktif bölgelerinde serin vardır. Oksasilinleri hidrolize eden enzimlerdir.

Beta-laktamazların sınıflandırması ve karşılaştırması Tablo 4 ve 5’de yer almaktadır27.

2. 5. PLAZMİD ARACILIĞI İLE SENTEZLENEN BETA-

LAKTAMAZLAR

Plazmid aracılığı ile sentezlenen çok sayıda beta-laktamaz mevcuttur. Bunlar

arasında başta E. coli olmak üzere bütün Gram-negatif bakterilerde sık olarak bulunan

TEM-1 ve TEM-2 ve esas olarak Klebsiella spp. suşları tarafından sentezlenen SHV-1 en

yaygın beta-laktamazlardır. Bu enzimler ampisilin, mezlosilin, piperasilin gibi geniş spek-

18

Tablo 4. Beta-laktamazların sınıflandırılması26. β-LAKTAMAZLAR KONAK BAKTERİ SIKLIĞI SPESİFİK

ÖZELLİKLERİ

GENİŞ SPEKTRUMLULAR TEM-1

Enterobacteriaceae P .aeruginosa H .influenzae N. gonorrhoeae Vibrio cholerae

Çok sık bulunur.

Hemen hemen bütün bakterilerde bulunur.

TEM-2 Enterobacteriaceae Sık TEM-1’den bir amino-asit değişikliği vardır.

SHV-1 Enterobacteriaceae Sık Sıklıkla K. pneumoniae’da kromozomal genlerle kodlanır.

OKSASİLİNAZLAR OXA-1

Enterobacteriaceae

Sık

E. coli’de ikinci sıklıkta bulunan beta-laktamaz

OXA-2 Enterobacteriaceae Sık Salmonella’da ikinci sıklıkla bulunur.

OXA-3….10 Enterobacteriaceae Sık değil OXA-1’e göre daha geniş bir aktiviteye sahiptirler.

OXA-11….21 P. aeruginosa Enterobacteriaceae

Sık değil Βeta-laktamaz inhibitörlerine dirençli (tazobaktam hariç) ve plazmid kontro-lündedirler.

KARBENİSİLİNAZLAR CARB-1

Enterobacteriaceae P. aeruginosa

Sık değil

Karbenisilin ve klok-sasilini inaktive ederler.

CARB-2 P. aeruginosa Enterobacteriaceae

Sık P. aeruginosa’da en sık bulunur.

ESBL TEM-3….29, 42,43, 47-50, 52, 60, 61

K. pneumoniae, daha az sıklıkta diğer enterobakterilerde

Hastane salgınlarında sıktır.

TEM-1 ve TEM-2’ den bir ile beş amino-asit değişikliği sonucu oluşurlar

SHV-2….12 K .pneumoniae, daha az sıklıkta diğer enterobakterilerde

Hastane salgınlarında sıktır.

SHV-1’den bir ile üç aminoasit değişikliği sonucu oluşur.

SEFALOSPORİNAZLAR CEP-1

P.mirabilis

Nadir

Klavulanat tarafından inhibe olmaktadırlar.

CEP-2 Achromobacter Nadir CMY-2….5 K.pneumoniae Nadir Citrobacter’in

kromozomal beta-laktamazına benzer.

KARBAPENEMAZLAR İMP-1

P. aeruginosa

Nadir

İmipenemi parçalayan metalloenzimlerdir.

19

20

trumlu olanları dahil tüm penisilinlere ve birinci kuşak sefalosporinlere karşı direnç sağ-

larlar. Ancak üçüncü kuşak sefalosporinler, aztreonam ve beta-laktamaz inhibitörleri tara-

fından kolayca inhibe edilirler OXA grubu beta-laktamazlar oksasilin ve benzeri penisilin-

leri, PSE grubu ise karbenisilini inaktive ederler. Bu enzimler özellikle P. aeruginosa ve

başta E. coli olmak üzere enterik Gram-negatif bakterilerde bulunurlar. Beta-laktamaz

inhibitörleri bu enzimleri de kolayca inaktive ederler

TEM ve SHV tipi enzimlerin yapısında bir veya birkaç aminoasit değişikliği ile bu

enzimlerin etki spektrumu daha da genişleyerek üçüncü kuşak sefalosporinleri ve

aztreonamı da içine almaktadır. Bu özelliğe sahip enzimlere “Geniş spektrumlu beta-

laktamazlar (Extended spectrum beta-lactamase, ESBL) adı verilmiştir26.

Plazmid kaynaklı beta-laktamazlar yedi gruba ayrılırmaktadırlar (Tablo 4)30:

1. Geniş spektrumlu enzimler: Bu grupta yer alan beta-laktamazlar penisilinleri

ve sefaloridini benzer oranlarda hidrolize ederler (TEM-1, TEM-2 ve SHV-1).

2. Oksasilinazlar: Bunlar oksasilin ve bununla ilgili penisilinleri hidrolize ederler

(OXA-1...21).

3. Karbenisilinazlar: Bu enzimler karbenisilini kolayca hidrolize ederler (CARB-

1...6).

4. ESBL: Bu enzimler sefotaksim, seftazidim gibi oksiimino-sefalosporinleri ve

aztreonamı parçalarlar. TEM, SHV ve OXA beta-laktamaz enzimlerinden nokta mutasyon

sonucu oluşurlar27. Bugün için ESBL aktivitesine sahip 100’den fazla TEM ve 50’den

fazla SHV enzimi tanımlanmıştır32.

5.TEM, SHV ya da OXA beta-laktamazlarla ilişkili olmayan diğer klas A

oksiimino beta-laktamazlar: K. oxytoca’nın klas A kromozomal beta-laktamazı ve PER-1

ile PER-2 adlı iki yeni beta-laktamaza benzerlik gösteren iki çeşit beta-laktamazı içerir.

Seftazidime duyarlı iken, sefuroksim ve aztreonama direnç göstermektedir27.

6. Sefalosporinazlar: Bu enzimler oksiimino-sefalosporinleri parçalarlar. Fakat

klavulanata dirençlidirler. Bu enzimleri kodlayan genler nükleotid dizilişi bakımından

Enterobacter spp., Citrobacter spp. ve K. oxytoca’nın kromozomal beta-laktamaz

genlerine benzerler ve biyokimyasal özellikleri de aynıdır27.

7. Karbapenemazlar: Bu sık karşılaşılmayan beta-laktamazlar imipenemi

hidrolize ederler. P. aeruginosa ve Acinetobacter spp. suşlarında bulunurlar27.

21

2. 5. 1. Plazmid Kaynaklı Enzimlerin Aşırı Üretimine Bağlı Direnç Gelişimi

TEM ve SHV tipi enzim taşıyan bazı bakteriler, bu enzimleri sentezleyen

plazmidlerini çoğaltarak, enzim miktarını arttırabilirler. Fazla miktarda salgılanan enzim

bu durumda sadece penisilin türevlerine değil, daha önceden bakterinin duyarlı olduğu

beta-laktam/ beta-laktamaz inhibitör kombinasyonları (ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-

klavulunat) ve birinci ve ikinci kuşak sefalosporinlere karşı da direnç gelişmesine neden

olur. Karbapenem türevleri bu türden direnç taşıyan bakterilere karşı etkilidirler26.

2. 5. 2. Plazmid Kaynaklı Beta-Laktamazların Neden Olduğu Direncin Spektrumu

TEM-1, TEM-2 veya SHV-1 gibi beta-laktamazları taşıyan bakteriler geniş

spektrumlu olanları dahil (mezlosilin ve piperasilin) penisilin türevleri ve birinci kuşak

sefalosporinlere karşı direnç gösterirler. Bu enzimleri fazla miktarda sentezleyen mutantlar

ise ek olarak ikinci kuşak sefalosporinlere ve beta-laktamaz inhibitörlü beta-laktamlara da

dirençli hale gelirler. ESBL taşıyan bakteriler genellikle beta-laktamaz inhibitörlerine karşı

duyarlı olmakla birlikte geniş spektrumlu penisilinler üçüncü kuşak sefalosporinler ve

aztreonama karşı direnç gösterirler. Bu bakteriler yukarda sayılan enzimlerden hangisini

taşırlarsa taşısınlar genel olarak karbapenem türevlerine duyarlıdırlar27.

2. 5. 3. Gram-Negatif Bakterilerde Kromozomal Beta-Laktamazların Sentezi

ve Direnç Oluşturması

Hemen hemen bütün Gram-negatif bakteriler kromozom kaynaklı beta-laktamaz

üretebilirler. Beta-laktamaz genellikle spesifiktir ve aktivitesi çok düşüktür. Fakat

kromozomdaki pek çok beta-laktamaz geninde değişiklik veya indüksiyon sonucu beta-

laktamaz aktivitesi artar. Keza indüksiyonu düzenleyen genlerdeki mutasyon indüklene-

bilen beta-laktamazların yapısal olarak aşırı üretilmesine yol açar. Plazmid kaynaklı beta-

laktamazlardan biyokimyasal olarak tamamen farklı olan bu enzimler Bush sınıflamasında

22

birinci grupta yer alırlar. Sefalosporinleri parçalarlar ve klavulanik aside dirençli olan

üçüncü kuşak sefalosporinlerin çoğunu parçalarlar27.

Klinikte ciddi sorun oluşturan Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia spp.

ve Citrobacter spp. gibi Gram-negatif bakterilerin kromozoma bağlı beta-laktamazları

indüklenebilir özelliktedir. Bu bakteriler bazı beta-laktam antibiyotiklerle (ampisilin,

birinci kuşak sefalosporinler gibi) karşılaştıklarında, kromozoma bağlı beta-laktamaz

sentezi hızla artar (indüksiyon). Ancak, indüksiyon geçici bir olay olup, ortamda sentezi

artan beta-laktamazın, antibiyotiği inaktive etmesi sonucu durur. Böylece bakteri

başlangıçtaki düşük düzeyde enzim sentezleyen haline döner. İndüksiyon mekanizması

klinikte çoğu zaman direnç gelişimi açısından sorun oluşturmaz26.

Üçüncü kuşak sefalosporinler (sefoperazon, sefotaksim, seftriakson, seftazidim

gibi) kromozoma bağlı beta-laktamazları zayıf bir biçimde indüklerler. Dolayısıyla

indükle-nebilir beta-laktamaz taşıyan Gram-negatif bakteriler bu antibiyotiklere hassastır.

Dola-yısıyla sadece dirençli mutantlar kalır. Bu mutantlar hızla çoğalarak, başlangıçta

tedaviye yanıt vermiş gibi görünen enfeksiyonun dirençli hale gelmesine neden olurlar27.

2. 6. GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZLAR (ESBL)

ESBL, TEM ve SHV enzimlerinin bir ile yedi aminoasit değişikliği ile oluşan

mutasyona uğramış beta-laktamazlardır32. Artmış aktivite spektrumlarından dolayı

(özellikle oksiimino-sefalosporinlere karşı) bu enzimlere “Genişlemiş spektrumlu beta-

laktamazlar” denilmiştir31. Bu beta-laktamazları en çok üreten suşlar K. pneumoniae, diğer

Klebsiella türleri (K. oxytoca gibi) ve E. coli’dir 34. Ayrıca Proteus spp., Providencia spp.,

ve diger Enterobacteriacea türlerinde de bu enzime rastlanmıştır32 . ESBL üretildiğinde

mikroorganizma, çeşitli betalaktam antibiyotikleri inaktive etmede etkili duruma

gelmektedir 34. Bugün 150’den fazla sayıda ESBL tanımlanmıştır35.

ESBL üreten mikroorganizmalar enfeksiyon hastalıkları alanında en hızlı

büyüyen sorunlardan birisidir. Oldukça etkili seviyede beta-laktamaz üretmeleri sebebiyle

bu mikroorganizmalar sefamisinler (sefoksitin, sefotetan) ve karbapenemler hariç tüm

beta-laktam antibiyotiklere dirençlidirler. Buna ilave olarak, ESBL üreten mikro-

23

organizmalar, sıklıkla aminoglikozid’ler ve florokinolon’lar dahil birçok antibiyotik

sınıfına karşı da dirençlidirler34.

ESBL’ler kromozomal olarak kodlanan sınıf C sefalosporinazlar (Amp C) ile

birlikte günümüzde Gram-negatif bakterilerdeki predominant direnç mekanizmasını oluş-

turmaktadır. ESBL’lerin genel özelliklerini saymak gerekirse; 1-Benzilpenisilinlere

eşdeğer veya %10’dan fazla oranda oksiimino-sefalosporinleri hidrolize edebilen

moleküler sınıf A veya D beta-laktamazlardır, 2-Aktif tarafta serin bulunur, 3-Genelde

beta-laktamaz inhibitörleri ile inhibe olurlar33.

ESBL ilk olarak 1983 yılında Almanya’da, 1987 yılında Fransa’da ve 1991

yılında bütün dünya’da bildirilmeye başlandı27. ESBL enzimleri esas itibarıyla TEM ve

SHV enzimlerinden köken alsalar da son zamanlarda TEM ve SHV kökenli olmayan yeni

plazmid kaynaklı ESBL’ler tanımlanmıştır. Bu yeni enzimler sefamisin’ler de dahil bütün

sefalosporinlere karşı etkilidir. ESBL enzimlerinin yayılımı konusunda birçok epidemi-

yolojik çalışma vardır. Predominant tipler coğrafi olarak değişiklikler gösterir. SHV-2 ve

SHV-5 Almanya’da, SHV-3, SHV-4 ve TEM-3 Fransa’da, SHV-5 ise Yunanistan’da en

yaygın olan ESBL enzimleridir. ABD’de ESBL beş yıl sonra belirlenmiş olup TEM-10,

TEM-12 ve TEM-26 en fazla izole edilen ESBL enzimleridir (1989 yılında Klebsiella

pneumoniae suşlarının % 8’inde). Türkiye de dahil olmak üzere uluslararası en yaygın olan

ESBL tipi ise SHV-2’dir. ESBL enzimlerinin Klebsiella spp. türlerinde yaygın olmalarının

nedenlerinden biri bu mikroorganizmaların deri ve yüzeylerde diğer enterik bakterilere

göre daha uzun süre canlı kalabilmeleridir. Ancak plazmidlerin geçişi de direncin yayıl-

masında etkilidir27.

ESBL enzimlerini altı gruba ayırmak mümkündür26:

1. TEM ve SHV kökenli olanlar,

2. TEM ve SHV kökenli olmayanlar,

3. İnhibitör dirençli beta-laktamazlar,

4. İnhibitör dirençli ve geniş spektrumlu beta-laktamazlar,

5. Karbapenemazlar,

6. Plazmid aracılı sefalosporinazlar ve sefamisinazlar.

24

2. 6. 1. TEM ve SHV Kökenli ESBL’ler

ESBL enzimleri esas olarak TEM ve SHV türü enzimlerden bir ile yedi aminoasit

değişikliği ile oluşurlar. Tüm bakterilerde yaygın, plazmid aracılığı ile sentezlenen beta-

laktamaz olan TEM-1’in yapısında bir aminoasit değişikliğine neden olan mutasyon sonu-

cu TEM-2, bu enzim yapısında iki aminoasit değişikliği ile de TEM-3 ortaya çıkar. TEM-1

ve TEM-2 etki spektrumu açısından benzer birer penisilinaz iken, TEM-3 üçüncü kuşak

sefalosporinleri de parçalayabilen bir ESBL’dir29. TEM-1 beta-laktamazları E. coli’lerdeki

plazmide bağlı ampisilin direncinin % 50-60’ından sorumludur31. TEM-1 ve TEM-2’de,

başka bir aminoasit ile değiştirildiğinde enzim substrat spesifitesinde azalmaya yol açan ve

ESBL oluşumuna neden olan yedi aminoasit bulunmaktadır (39, 104, 164, 237, 238, 240,

265.pozisyonlar) (Sutcliffe numaralandırması)26. Bugün için aminoasit dizilimi tanım-

lanmış 100’den fazla TEM kökenli ve 50’den fazla SHV kökenli ESBL mevcuttur31. Bu

ESBL enzimlerini üreten suşların % 80’i K. pneumoniae suşlarında ortaya çıkarlar26.

TEM ve SHV kökenli ESBL’lerin tümü klavulanat, sulbaktam ve tazobaktam gibi

beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlıdır. Bu üç inhibitörden klavulanat en etkilisidir. Sul-

baktamın sınırlı bir etkisi vardır. Bu enzimin SHV türevlerine karşı çok etkili olmadığı bi-

linmektedir. Bu grubun en önemli özelliği kolaylıka yayılabilir olmasıdır26.

2. 6. 2. TEM ve SHV Kökenli Olmayan ESBL’ler Bu enzimler, plazmid kaynaklı olup klavulanata dirençlidirler. Moleküler

sınıflamada A grubuna dahildirler. Bu enzimler MEN-1, MEN-2, CTX-M1, CTX-M2,

PER-1, PER-2, VEB-1 ve TOHO-1’dir. Yapılan bir araştırmaya göre ilk defa 1992 yılında

Fransa’da Bernard ve arkadaşları26 tarafından onkoloji servisinde yatan bir hastadan izole

edilen E. coli ve K. pneumoniae suşlarında bulunmuş ve MEN-1 olarak adlandırılmıştır.

Bu enzim K. oxytoca’nın kromozomal kökenli enzimi ile % 72 ve TEM deriveleri ile

% 38’lik benzerlik gösterir. Almanya’da 1992 yılında CTX-M2 rapor edilmiştir. CTX-M2

MEN-1 ile % 84’-lük bir aminoasit benzerliğine sahiptir. PER-1 enzimi ise Fransa’da,

Türkiye’den Paris’e dönen bir hastadan izole edilen P. aeruginosa’da bildirilmiştir. PER-1

enzimi diğer Enterobacteriacea’lar gibi Türkiye’deki S. typhimurium suşlarından izole

edilmiştir ve genleri dört farklı plazmidde lokalize olmuştur. Bu enzim, TEM türevi beta-

25

laktamazlarla % 35’lik aminoasit benzerliği göstermektedir. Daha sonra Almanya’da

tanımlanan PER-2, PER-1 ile % 86’lık, Japonya’da tanımlanan TOHO-1 TEM türevleri ile

sadece % 60’lık,Vietnamlı bir hastada tanımlanan VEB-1, PER-1 ile sadece % 40’lık

aminoasit benzerliği göstermektedir. TEM ve SHV kökenli olmayan ESBL’leri dört grupta

incelemek mümkündür26.

a. MEN-1 (CTX-M1) ve CTX-M2,

b. PER-1 ve PER-2,

c. TOHO-1,

d. VEB-1.

PER-1 haricindeki diğer enzimler hakkında bilgiler kısıtlıdır ve bu sebeple belir-

gin epidemiyolojik değerlendirmeler yoktur.

D grubunda bulunan plazmid kontrolündeki beta-laktamazlar birçok bakteride

bulunmaktadır. Ancak enterik bakteriler ve Pseudomonas’larda az görülürler. Bu enzimler,

OXA-1’den OXA-21’e kadar isimlendirilmişlerdir 27. Bunlar içinde en sık gözlenen OXA-

1, E. coli’lerin % 1-10’unda bildirilmektedir. OXA enzimleri isimlerini oksasilin ve

kloksasiline olan etkilerinden almışlardır. Bush sınıflamasına göre grup 2d’de yer

almaktadırlar. Karbenisilin ve dar spektrumlu sefalosporinlere dirençli, ancak sefamisinler,

karbapenemler, aminotiazolil sefalosporinler (sefotaksim, seftriakson, seftizoksim,

seftazidim, sefpirom, sefepim) ve monobaktamlara duyarlıdırlar. OXA-10 enzimi, OXA-

1’e göre daha geniş bir aktiviteye sahiptirler. Çok miktarda sentezlenirse sefotaksim,

seftriakson ve aztreonamı yavaş olarak hidrolize etmekte, bunlara karşı düşük düzeyde

direnç oluşturmaktadırlar. Seftazidim, karbapenemler ve sefamisinlere karşı etkileri yok-

tur. Son yıllarda bu enzimlerin genişlemiş spektrumlu mutantları gözlenmeye başlanmış,

bunlardan ilki Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde bir hastadan izole

edilmiş Pseudomonas spp. belirlenmiş ve OXA-11 olarak isimlendirilmiştir. Aynı

dönemde toplanan Pseudomonas spp. suşlarında daha sonra OXA-14, OXA-15,-16,-17,-

18,-19,-20 ve OXA-21 enzimleri bulunmuştur. OXA-15 enzimi OXA-2’den, diğerlerinin

ise OXA-10’dan köken aldığı saptanmıştır28. OXA-11,-14,-15,-16, ve OXA-19 seftazidim

direncine, OXA-17 ise sefotaksim direncine yol açmaktadır. Bu enzimler klavulanat ve

sulbaktam gibi beta-laktamaz inhibitörlerine dirençli ve plazmid kontrolünde olmaları

sebebiyle çok önemlidirler27.

26

2. 6. 3. İnhibitör Dirençli Beta-Laktamazlar

Bu enzimlere farklı mekanizmalar ile direnç gelişmektedir. Bu mekanizmalar:

1.TEM enzimlerinin aşırı sentezlenmesi

2. İnhibitörlere dirençli B, C veya D sınıfı enzim içeriği,

3. Klasik beta-laktamazlar ile birlikte porin eksikliği olanlar.

Son yıllarda bunlara ilave olarak TEM enzimlerinin inhibitörlere dirençli

mutantları tanımlanmıştır. Bu güne kadar bilinen 17 adet TEM kaynaklı inhibitör dirençli

beta-laktamaz enzimi (TEM-30, 41, 44, 45, 51, 59) bulunmaktadır. Ayrıca TEM kaynaklı

olmayan SHV-10 enzimi de inhibitör dirençli ve geniş spektrumlu bir beta-laktamazdır. Bu

inhibitör direnç TEM beta-laktamazlar (IRBLs) daha önce inhibitör dirençli TEM

deriveleri (IRT) olarak bilinirdi (IRT...1-10:TEM...30-39). Bunlar dar spektrumlu beta-

laktamazlar olan TEM-1 ve TEM-2’den türemişlerdir. Bush sınıflamasında 2br grubunda

yer alan bu enzim-ler ESBL enzim aktivitesini veren enzimlerden farklı bir-iki aminoasit

değişikliğine sahiptir. İnhibitör dirençli beta-laktamazlar artık klavulanat, sulbaktam ve

tazobaktam gibi beta-laktamaz inhibitörlerine hassas değildirler. Ancak ESBL enzim

aktivitesi de içermemektedirler. İkiyüzseksen aminoasitlik protein boyunca bu enzimler

özellikle 69., 165., 182., 244., 275. ve 276. pozisyonlarda mutasyonlar uğramışlardır27. Bu

mutasyona uğramış aminoasitler, TEM orijinli ESBL’lerin içeriğinden farklıdır. Özellikle

69 ve 244. pozisyonlar TEM orijinli beta-laktamazların katalitik bölgelerine yakın veya

içindedir. Bu da inhibitörlere direnci açıklamaktadır27.

2. 6. 4. İnhibitör Dirençli ve Geniş Spektrumlu Beta-Laktamazlar

İnhibitör dirençli beta-laktamazlar ESBL olmadıkları halde, TEM veya SHV tipi

enzim türevi olmaları sebebiyle çoğu kez ESBL’ler ile tartışılmaktadırlar. Bu enzimler

çoğunlukla E. coli’nin klinik izolatlarında, fakat aynı zamanda K. pneumoniae, K. oxytoca,

P. mirabilis ve C. freundii’nin bazı suşlarında bulunmuştur. İnhibitör dirençli TEM var-

yantları klavulanik asit ve sulbaktamın inhibisyonuna dirençli olmalarına rağmen tazo-

baktam tarafından inhibe olabilmektedirler. En az 17 farklı TEM türevi inhibitör dirençli

beta-laktamaz vardır30. İnhibitör dirençli SHV türevlerinden SHV-10 ise düşük düzeyde

27

beta-laktamaz inhibitörlerine ve yüksek düzeyde de genişlemiş spektrumlu sefalosporinlere

direnç gösterir26.

2. 6. 5. Karbapenemazlar

Karbapenem grubu ajanlara etkili beta-laktamazlar genetik ve biyokimyasal olarak

birbirinden farklı, çoğu yalnız karbapenemlere değil diğer beta-laktam ajanlara da etkili

enzimlerdir. Karbapenemlere etkili enzimler, moleküler yapı açısından sınıf A serin beta-

laktamazlar veya sınıf B metalloenzimler arasından yer almaktadır. Ayrıca sınıf C

sefalosporinazların da karbapenem grubundaki ajanlara kısmen etkili olabildiği ve bu

enzimlerin aşırı üretildiği mutantlarda yüksek düzeyde imipenem direncine yol açabildiği

bildirilmektedir27.

Karbapenemazlara Bacteroides spp. suşları, Xanthomonas maltophilia,

Aeromonas hydrophila, Flavobacterium odoratum ve Bacillus cereus gibi bazı bakterilerde

oldukça sık rastlanmaktadır. Enterobakter’lerde de karbapenemlere karşı enzimatik direnç

Serratia marcescens’in dört suşunda ve Enterobacter cloacae’nın iki suşunda

bildirilmiştir26. Sme-1, Nmc-A, IMI-1 klavulanat ile inhibe olan penisilinazlar iken, IMP-1

B sınıfı bir metalloenzimdir. Plazmid kaynaklı IMP-1 hariç bu karbapenemazlar

kromozomdadır (Grup A). Nmc-A geni, 1990 yılında Paris’te E. cloaca’dan izole

edilmiştir26. Bu gen herhangi bir üçüncü kuşak sefalosporini belirgin olarak hidrolize

etmez. Sme-1, Nmc-A veya IMI-1 benzer hidrolitik profile sahiptir. Bunların tümü

imipeneme meropenemden daha dirençlidir. Ayrıca son yıllarda Acinetobacter

baumannii’de saptanan iki enzim daha vardır; ARI-1 ve ARI-2, imipenem ve azlosilini

hidrolize etmekte, ancak sefalosporinlere orta derecede direnç oluşturmaktadırlar. ARI-1

genlerinin bir plazmidde bulunduğu tesbit edilmiştir26.

IMP-1 karbapenemleri, A sınıfı karbapenemazların yaptığı seviyeden çok daha

yüksek seviyede hidroliz yapar. Aynı zamanda üçüncü kuşak sefalosporinleri de hidrolize

eder. IMP-1 aktivitesi klavulanat tarafından inhibe edilmez, ama EDTA tarafından inhibe

edilir. Bu enzim karbapenemler dahil birçok beta-laktamlara karşı etkilidirler, ancak

aztreonama duyarlıdırlar. IMP-1, A sınıfı karbapenemazlardan daha büyük bir tehdittir.

28

Çünkü plazmid lokalizasyonlu olup direnç taşıyıcısı olduğu bilinen Klebsiella spp.

suşlarında bulunmuştur27.

2. 6. 6. Plazmid Aracılı Sefalosporinazlar (Sefamisinazlar)

Bunlar kromozoma bağlı (AmpC) olarak yerleşmiş sefalosporinazlarla

bağlantılıdırlar (başlıca C. freundii AmpC). Bu grubun ilk enzimi olan MIT-1,

Providence’de (ABD) K. pnemoniae’dan izole edilmiştir. Bu enzimler, aztreonam,

oksiimino-sefalosporinler (sefotaksim seftriakson, seftazidim) ve sefoksitine dirence

aracılık ederler. Bunların aktiviteleri, ESBL’den farklı olarak, klavulanat, sulbaktam veya

tazobaktam (MOX-1 hariç) ile inhibe olmazlar. Bu enzimler sefamisinlere, üçüncü kuşak

sefalosporinlere ve aztreonama dirençli K. pneumoniae ve E. coli suşları tarafından yapısal

olarak üretilmek-tedirler. Bunlar bazen yapısı nedeniyle “sefamisinazlar” olarak

tanımlanır; fakat izoelektik nokta (>8), beta-laktam direnç paterni ve inhibitörler ile sinerji

eksikliği (FEC-1 enzimi için olanlar dışında) göz önüne alındığında grup C beta-

laktamazlar ile benzer özellikler gösterir. AmpC sefalosporinazlardan farklı olarak yapısal

olarak eksprese edilirler. Bu enzimler üç grupta toplanırlar. İlk grup Japonya’da K.

pneumoniae’dan izole edilen MOX-1 ve Arjantin’deki K. pneumoniae’dan izole edilen

FOX-1. İkinci grup ise, K. pneumoniae suşlarından izole edilen CMY-1, CMY-2, LAT-1

ve E. coli suşlarından izole edilen BIL-1 ile temsil edilir. Üçüncü grup ise plazmid aracılı

sefalosporinazlarla uzaktan ilişkili MIR-1 ile temsil edilmektedir. Bu enzimler

Enterobacteriaceae’lar haricinde diğer bakterilerde gösterilememiştir. Sefamisinlere daha

fazla direnç oluştur-maları ve seftazidim direncinin klavulanat ile giderilememesi ile

ESBL’lerden ayırt edilmektedirler27.

29

2. 7. ESBL’LERİN GENEL ÖZELLİKLERİ

ESBL’ler başta seftazidim olmak üzere tüm üçüncü kuşak sefalosporinlere ve

aztreonama karşı direnç gelişmesine neden olurlar. Ayrıca bu enzimleri taşıyan bakteriler

piperasilin ve mezlosilin gibi geniş spektrumlu penisilinlere karşı da direnç gösterirler.

ESBL taşıyan bakteriler çoğu zaman değişik mekanizmalarla beta-laktam dışındaki anti-

biyotik gruplarına karşı da (aminoglikozidler, kinolonlar) direnç geliştirebilirler. Bu bak-

terilerde karbapenem türevlerine karşı nadiren direnç gösterilmesine karşın, genellikle du-

yarlı kabul edilirler26.

ESBL üreten suşlarla gelişen sporadik hastane salgınları, bazı hastanelerde ciddi

sorunlara neden olmaktadır. Özellikle çok sık beta-laktam antibiyotik kullanımının selektif

baskısı altında, burada tedavi gören hastaların solunum ya da sindirim sistemlerinde bu en-

zimleri üreten bakteri kolonizasyonları görülmektedir27. Surveillance and Control of

Pathogen of Epidemiologic Importance (SCOPE) programının son verilerine göre E. coli

ve K. pneumoniae Gram-negatif bakteriyemilerin neden olduğu HE’nın primer ve sekonder

sebebi olup mortalite oranı sırasıyla % 24 ve % 27’dir34.

2. 7. 1. Laboratuvarda ESBL Taşıyan Suşları Saptamada Karşılaşılan

Sorunlar

ESBL taşıyan bakteriler aztreonam ve seftazidime karşı yüksek oranda direnç

gösterirken, sefoksitin, beta-laktamaz inhibitörleri ve imipeneme karşı duyarlılıklarını

genellikle sürdürürler. Ayrıca bu bakterilerin sefotaksime direnci daha düşük olabilir. Eğer

o laboratuvarda sefotaksim üçüncü kuşak sefalosporinleri temsilen kullanılıyorsa, bu suş

yanlışlıkla üçüncü kuşak sefalosporinlere duyarlı olarak bildirilebilir26. Birçok ESBL

üreten suş, ‘ inokulum etkisi ’ denilen bir etkiyle ve inokulum miktarı arttıkça genişlemiş

spektrumlu sefalosporinlerin MIC değeri de artmaktadır32.

30

2. 7. 2. ESBL Taşıyan Bakterilerin Tedavisinde Kullanılacak Antibiyotikler

Pek çok beta-laktam antibiyotik olmasına rağmen, ancak bunlardan birkaçı ESBL

taşıyan bakterilerle olan enfeksiyonların tedavisinde kullanılmaktadır. Sefoksitin, sefme-

tazol, sefotetan ve latomoksef gibi sefamisinler, TEM ve SHV kökenli ESBL üreten

Klebsiella spp.’leri n tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Sefotetan ve latomoksef in

vitro olarak en etkili antibiyotiklerdir27.

Beta-laktamaz kökenli direncin önüne geçmek için yaklaşımlardan birisi, beta-

laktamaza dayanıklı olmayan bir antibiyotikle bir beta-laktamaz inhibitörünü kombine

etmektir. Böyle inhibitörler beta-laktamazı irreversibl olarak inaktive ettiklerinden birlikte

oldukları antibiyotiğin hidrolize olmasını önleyebilmektedir. Böylece antibiyotiğe dirençli

olan birçok suş bu antibiyotik-inhibitör kombinasyonuna duyarlı hale gelmektedir.

Günümüzde amoksisilin/klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam, ampisilin/sulbaktam,

tikarsilin/klavulanik asit kombinasyonları bulunmaktadır. TEM tipi enzimler için

sefoperazon/sulbaktam en iyi kombinasyondur. Bütün oral sefalosporinlerin aktivitesi

ESBL üreten suşlara karşı gittikçe azalmaktadır26.

2. 8. ESBL ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

Üçüncü kuşak sefalosporinlere karşı direncin seviyesi farklı ESBL enzimleri

arasında çok fazla değişkenlik göstermektedir. ESBL üreten bakterilerde 10 5’lik standart

inokulumda üçüncü kuşak sefalosporine hassas görünmesine karşın 107 veya 108 gibi daha

yüksek inokulumlarda MIC değerleri yükselmektedir36. ESBL’ye bağlı enfeksiyonların

üçüncü kuşak sefalosporinler ile tedavisi, enfeksiyon idrar yolları dışında ise klinik hata ile

sonuçlanabilir. Örnek olarak, TEM-26 enzimini taşıyan bir K. pneumoniae suşu, in vitro

olarak seftazidime dirençli, fakat sefotaksime hassas görünebilir. Kuzey Amerika’da sefpo-

doksim ve seftazidim ESBL üretiminin indikatörü olarak kabul edilmektedir24.

ESBL’yi araştırmanın en iyi yolu, başlangıçta sefpodoksim, sefotaksim,

seftriakson, seftazidim veya aztreonama azalmış hassasiyetin araştırılması ve sonunda indi-

katör bir sefalosporinle bir beta-laktamaz inhibitörünün (genellikle klavulanik asit) arasın-

daki sinerjinin gösterildiği fenotipik doğrulama testinin yapılmasıdır26.

31

2. 8. 1. Doğrulayıcı Testler

Fenotipik olarak doğrulayıcı testler klavulanik asitle (10µg/ml) bir indikatör

sefalosporinin sinerjisinin gösterilmesine dayanmaktadır. Bu testler AmpC enzimlerini

ESBL enzimlerinden ayırmaktadır38. Bu testler KDT, ÇDST, MIC metodu ve E-test

ESBL’dir.

Broth dilüsyon metodu kullanıldığında klavulanik asit varlığında MIC değerinde 8

kat düşüş görülmesi (diğer bir değişle klavulanik asit varlığında MIC değerinde ≥ 3 dilüs-

yon basamağı olmasıdır) veya disk diffüzyon metodu kullanıldığında klavulanik asit var-

lığında inhibisyon zon çapında 5 mm’den fazla artış görülmesi de doğrulayıcı testler

arasında yer almaktadır34. National Comittee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS),

ESBL’yi doğrulamak için kombine disk metodunu ve MIC metodunu önermektedir.

NCCLS’e göre Klebsiella spp. ve E. coli’nin sefotaksim, seftriakson ve seftazidime

dirençli olmaları için MIC değerleri >8µg/ml olması gerekmektedir27.

2. 8. 2. Çift Disk Sinerji Testi

ÇDST, disk diffüzyon yönteminin standartlarında yapılır. Suşların yayıldığı

Mueller-Hinton agar yüzeyine diskler merkezden merkeze uzaklığı 20 mm olacak şekilde

(tercihen dispenser ile) yerleştirilir. Sekiz gözlü dispenserin iki gözüne amoksisilin-

/klavulanat ve bunun birisinin çevresindeki gözlere aztreonam ve sefoksitin, diğer

amoksisilin/klavulunat gözünün çevresine ise sefotaksim ve seftazidim diskleri yer-

leştirilir. Besiyerleri 18-20 saat 35º C’de inkübe edilir. İnkübasyon sonunda aztreonam,

sefoksitin, seftazidim ve sefotaksime ait inhibisyon zonlarının klavulunat diski karşısında

bozularak genişlemesi ya da iki inhibisyon zonu arasındaki bakteri üreyen alanda üreme

olmayan bir bölgenin görülmesi durumunda o suşun ESBL ürettiğine karar verilir27.

2. 8. 3. E-Test

E-test ilk defa 1988 yılında tanımlanmış, oldukça yeni bir antibakteriyel ve

antifungal duyarlılık test yöntemidir. E-test uygulaması aynen disk diffüzyon testleri

32

gibidir. E-test yönteminde petri kutusuna 4 mm kalınlığında dökülmüş Mueller-Hinton

agar kullanılmaktadır. 0.5 McFarland bakteri süspansiyonu plak üzerine sürüldükten sonra

9 cm çapındaki petri kutularına bir adet strip konulur ve 37º C’de 18 saat süreyle inkübe

edilir. Bu sürenin sonunda elips şeklinde bir zon elde edilmektedir. Bu inhibisyon zonunun

plastik stipi kestiği noktada okunan rakam o suş için o antibiyotiğin MIC değeri olarak

kaydedilmektedir. E-test ESBL arama stripleri bir ucu seftazidim diğer ucu ise seftazidim/

klavulanat içermektedir. Bu test için MIC sınır değerleri şu şekildeydi; sefotaksim 0.25-16

µg/ml, sefotaksim-klavulanik asit 0.016-1 µg/ml, seftazidim 0.50-32 µg/ml ve seftazidim-

klavulanik asidin ise 0.064-4 µg/ml. Seftazidim/seftazidim-klavulanat MIC değerleri oranı

8 olursa bu suş ESBL varlığının göstergesi olarak kabul edilmektedir27.

2. 8. 4. Üç Boyutlu Test

Disk diffüzyon esaslı bir testtir. Sefotaksim, seftazidim, aztreonam, seftriakson

diskleri kullanılır. Merkezde disklerden 30 mm uzaklıkta olacak şekilde besiyeri kesilir.

Kesilen yarığa 109-1010 bakteri süspansiyonu ekilir. Zonlarda yarık hizasında kesilme veya

bozulma olması ESBL üretimini gösterir37.

2. 8. 5. Kombine Disk Testi

ÇDST gibidir. Ancak seftazidim/klavulanat ve sefotaksim/klavulunat diski

birlikte kullanılır.

Bu testlerin dışında otomatize mikrobiyal duyarlılık testleri ile moleküler yöntemler

vardır. Bunlar; polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), ligaz zincir reaksiyonu (LCR), (single

strand conformational polymorphism (SSCP), restriction fragment length polymorphism

(RFLP) ve bunların PCR ile kombinasyonları şeklindedir32.

33

2. 9. VITEK 2 Otomatize Sistem

VITEK 2 sistemi’nde organizmaların identifikasyonu için biyokimyasal test ve

seçici besiyerlerini mikrolitre oranlarında içeren çok küçük özel plastik kartlar

tasarlanmıştır.

VITEK 2 (bioMèrieux) otomasyonu, başlangıç inokulum dilüsyonu, dansite

değişimi, ve kart doldurma ve kard belirleme işlemlerini içeren örnek işlemini

içermektedir. VITEK 2 kartları 64 kuyucuktan oluşmaktadır. Bu kartlar barkodlama

sistemi ile seviyelendirilmiş ve cihaza girmeden önce kartları alıp tanımlayan “smart

taşıyıcılı” bilgisayar çipi kullanmaktadır. Cihaz otomatik olarak kartlarını dolum

yerinden okuyucu-inkübatöre taşır ve testin sonunda bir kutuya atmaktadır. VITEK 2

bir defada toplam 60 tane duyarlılık veya identifikasyon kartını uygulamaktadır9.

34

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada 29.05.2003 ve 30.09.2004 tarihleri arasında Ç.Ü.Tıp Fakültesi,

Balcalı Hastanesi’nin YBÜ’leri, yanık, yenidoğan, çocuk onkoloji ve hematoloji, çocuk

enfeksiyon, genel çocuk, hematoloji, onkoloji, reanimasyon, üroloji ve nefroloji

servislerinde yatan ve HE tanısı alan hastalardan toplam 93 hasta 115 örnek ESBL

varlığı yönünden araştırıldı.

Çalışma şu aşamalarda yürütüldü:

1. Klebsella spp. ve E. coli suşları çeşitli örneklerden izole edildi, tanımlandı

ve saklandı.

2. İzole edilen Klesiella spp. ve E. coli suşlarının disk diffüzyon yöntemiyle

dokuz antibiyotiğe (amoksisilin/klavulanat, imipenem, piperasilin/tazobaktam,

amikasin, aztreonam, seftazidim, seftriakson, sefotaksim, trimetoprim

/sülfometaksazol ) duyarlılıkları araştırıldı.

3. ESBL varlığının ÇDST, KDT ve E-Test yöntemleri kullanıldı.

3. 1. Bakteri İzolasyonu ve Tanımlanması

Merkez laboratuarımıza gelen örnekler, % 6’lık koyun kanlı ve McConkey

besiyerlerine ekildi. Burada saf olarak üreyen bakteriler otomatize VITEK 2 sistemi

ile tanımlandı.

3. 1. 1. Koyun Kanlı Besiyeri:

Kanlı agar 45g/l

Et ekstresi 10 g/l

Pepton 10 g/l

NaCL 5 g/l

Agar 15 g/l

35

Hazırlanan besiyeri 1000 ml suda ısıtılarak eritildi ve 121 o C’de 15 dakika

steril edildi. Besiyerinin içine soğumaya yakın 60 ml koyun kanı ilave Daha sonra 15-

18 ml olarak 9 cm’lik plaklara dağıtıldı.

3. 1. 2. McConkey Besiyeri:

McConkey Agar 50 g

Pepton (kazein) 17 g/lt

Pepton (et) 3 g /lt

NaCl 5 g/lt

Agar 13.5 g/lt

Nötral kırmızısı 0.03 g/lt

Kristal viyole 0.001 g/lt

Laktoz 10 g/lt

Safra tuzları 1.5 g/lt

Saf su 1000 ml

Hazırlanan besiyeri ısıtılarak eritildi, 121º C’de 15 dakika steril edildi ve 9

cm’lik petri kutularına 15-18 ml olarak dağıtıldı.

3. 1. 3. Yumuşak Dik Jeloz Besiyeri:

Tryptone soy broth 3 g

Tripton (kazein) 17 g/lt

Soy pepton 3 g/lt

NaCl 5 g/lt

Dipotassium hydrogen phosphate 2.5 g/lt

Dekstroz 2.5 g/lt

Agar 0.7 g

Saf su 1000 ml

36

Hazırlanan besiyeri ısıtılarak eritildi, pH 7.3 ± 2’e ayarlandı ve tüplere 3-5 ml

dağıtıldı, 121 º C’de 15 dakika steril edildi.

VITEK 2 ‘de tanımlanan Klebsiella spp. ve E. coli’lerin yumuşak dik jeloza

pasajları yapıldı. Daha sonra 37 ºC’de etüvde 24 saat inkübe edildi. Ertesi gün üreyen

bakteriler + 4 º C’de soğuk odada saklandı.

3. 1. 4. Mueller-Hinton Besiyeri:

Mueller-Hinton agar 38 g

Beef dehydrated infusion 4 g/lt

Casein hydrolysate 17.5 g/lt

Nişasta 1.5 g/lt

Agar 15 g/lt

Saf su 1000 ml.

Sıcak su banyosunda ısıtılarak eritildi ve pH 7.4±0.2’a ayarlandı.121 º C’de 15

dakika steril edildi ve 9 cm ve 13 cm’lik petri kutularına 4 mm kalınlıkta olacak şekilde

dökülerek soğumaya bırakıldı.

3.2. DİSK DİFFÜZYON TESTİ

3. 2. 1. Disk Diffüzyon Testinin Yapılışı

1. Agar kültüründen 4-5 koloni alındı ve % 3’lük triptik soy broth’lu

buyyon kültürüne aktarıldı.

2. Buyyon kültürü, 0.5 Mc Farland bulanıklığına ulaşıncaya kadar 35-

37 ºC’de inkübe edildi.

3. Bulanıklığın Mc Farland 0.5 standardına ulaşmasından sonraki ilk 15 dakika

içerisinde süspansiyon içine eküvyon batırılıp tüpün kenarında eküvyonun

sıkılması ile fazla sıvı bırakıldı.

4. Eküvyon, Mueller-Hinton agarın tüm yüzeyine sürülerek inokulum yayıldı.

Nemin absorbe olması için üç ile beş dakika beklendi, sonra diskler (Oxoid)

37

NCCLS kurallarına uygun olarak yerleştirildi, nemin absorbe olması için 3-5

dakika beklendi sonra plaklar ters çevrilerek 37 º C’lik etüve kaldırıldı. Bir gecelik

inkübasyondan sonra plaklardaki inhibisyon zon çapları cetvel ile ölçüldü. Zon

çapı ölçülürken hiçbir üremenin görülmediği kısım çapın kenarı olarak alındı. Zon

kenarında çıplak gözle güçlükle seçilen ince üremeler de dikkate alındı. Sonuçlar,

NCCLS’in önerdiği yorumlama kriterlerine göre değerlendirildi38.

NCCLS’e göre; kullanılan antibiyotik disklerinden seftazidim, seftriakson,

sefotaksim ve aztreonamın inhibisyon zon çapı ölçümleri ile ESBL şüpheli olgular

tarandı 38*.

3. 3. ÇİFT DİSK SİNERJİ TESTİ

Deneyin tüm aşamalarında disk diffüzyon yönteminin standartları sağlandı.

Suşların yayıldığı Mueller-Hinton agar yüzeyine diskler merkezden merkeze uzaklığı 20

mm olacak şekilde cetvel ile ölçülerek penset ile yerleştirildi. Besiyeri plağı alınarak,

birisine ortada amoksisilin/klavulanik asit olacak şekilde çevresine de sefotaksim,

seftazidim, seftriakson, aztreonam diskleri karşılıklı olacak şekilde yerleştirildi. 18-20

saat 37 ºC’de inkübe edilen besiyerleri incelendiğinde, aztreonam, sefotaksim,

seftriakson, seftazidime ait inhibisyon zonlarının klavulanik asit diski karşısında

bozularak genişlemesi, arada hayali bir zon oluşması ya da iki inhibisyon zonu

arasındaki bakteri üreyen alanda üreme olmayan bir bölgenin görülmesi, diğer bir

deyimle klavulanik asidin antibiyotiği güçlendirmesi durumunda o suşun ESBL üretip

üretmediğine karar verildi (Şekil 5 ve 7). Kontrol amacıyla Klebsiella spp.’nın ESBL’yi

yüksek oranda üreten 1951 No’lu suşu, düşük oranda üreten 1204 No’lu suşu ve ESBL

üretmeyen 911 No’lu suşu test edildi.

_____________________________________________________________________ * NCCLS 2005’e göre; seftazidim zonu ≤ 22 mm, seftriakson zonu ≤ 25 mm, sefotaksim

zonu ≤ 27 mm, aztreonam zonu ≤ 27 mm olması ESBL üretimi yönünden şüpheli kabul edilmektedir

38

3.4. KOMBİNE DİSK TESTİ

Deney çift disk sinerji yöntemine benzer şekilde yapılmasına karşın, burada

farklı olarak; aynı plak yüzeyine seftazidim ile seftazidim/klavulanik asit ve sefotak-

sim ile sefotaksim/klavulanik asit diskleri karşılıklı olarak yerleştirildi. İlacın zon

çapının klavulanik asit ile test edildiğine göre ≥ 5 mm artması ya da arada hayali zon

oluşması durumunda ESBL pozitifliğine veya negatifliğine karar verildi (Şekil 5 ve 7).

Çalışmamızda kontrol amacıyla standard suşlar kullanıldı.

3. 5. E-TEST

İnokulum yine disk diffüzyon yönteminde olduğu gibi, 0.5 Mc Farland bakteri

süspansiyonu 13 cm’lik petri kutularına eküvyonlu çubukla yayıldı ve üç ile beş daki-

ka kuruduktan sonra petri kutularına iki adet strip konularak 37 º C’de 18 saat inkübe

edildi. Bu sürenin sonunda elips şeklinde bir zon elde edildi. Bu inhibisyon zonunun

plastik stripi kestiği noktada okunan rakam o suş için o antibiyotiğin MICdeğeri olarak

kaydedildi. Bu amaçla E-test ESBL arama stripleri (E-test ESBL Screen Method, AB

Biodisk) kullanılmıştır.

Sefotaksimin MIC değerinin ≥0.5 ve sefotaksim/ sefotaksim-klavulanik asit

oranının ≥ 8 olması veya seftazidimin MIC değerinin ≥ 1 ve yine seftazidim/

seftazidim-klavulanik asit oranının ≥8 olması durumunda, seftazidim ve sefotaksim

inhibisyon çaplarında bozulma durumunda veya seftazidim ile sefotaksim çevresinde

inhibisyon zon çapı olmadığı halde klavulanik asit tarafında ‘hayali’ bir zon oluşması

durumunda o suş ESBL üretiyor olarak kabul edildi37. Hayali zonun oluşması,

seftazidim veya sefotaksim ile karşıya diffüze olan klavulanik asit arasındaki

sinerjiye bağlanmaktadır (Şekil 6, 7 ve 8)39. E-test ESBL’de kontrol amacıyla

Klebsiella’nın ESBL’yi yüksek oranda üreten 1951 No’lu suşu, düşük oranda üreten

1204 No’lu suşu ve ESBL üretmeyen 911 No’lu suşu test edildi.

39

Şekil 5. Solda ÇDST, sağda ise KDT ile pozitif olan bir örnek

Şekil 6. E-test ile ESBL pozitif sonuç.

40

Şekil 7. E-test ile ESBL pozitif, diğer testlerle negatif olan bir örnek.

Şekil 8. E-test ile dirençli ve ESBL negatif olan bir örnek

41

Suşların MIC 50 ve MIC 90 değerlerinin saptanması: E-test ESBL striplerinin

üzerinde standart belirlenmiş MIC değerleri; küçükten büyüğe ve yukardan aşağıya

doğru yazılarak izole edilen suşlar bu sıralama üzerinde yerleştirildi. İzole edilen 115

suşun % 50’si ve % 90’ı bulundu41.

Çalışmamızda ESBL tayininde, NCCLS’in önerdiği şekilde kombine disk

yöntemi doğrulayıcı test olarak referans kabul edildi ve diğer testlerle karşılaştırması

yapıldı 38 (Şekil 9).

NCCLS Tarama testi Disk diffüzyon testi Aşağıdakilerden bir ya da birkaçının zon çapının; seftazidim≤ 22 mm aztreonam ≤ 27 mm sefotaksim ≤ 27 mm seftriakson ≤ 25 mm

Şekil 9.Çalışmada ESBL için kullanılan fenotipik testlerin algoritması.

NCCLS ESBL Fenotipik Doğrulayıcı Test Kombine Disk Testi Seftazidim (30 µg/ml) ve sefotaksim (30 µg/ml) tek başına ve klavulanik asit (10 µg/ml) ile kombine test edildi. Klavulanik asitli kombinasyonun tek başına antibiyotiğe göre zon çapında ≥ 5 olması.

Çift disk sinerji Seftriakson,

sefotaksim,

seftazidim veya

aztreonam zon

çapında

klavulanik asit

yönünde

bozulma.

E-test ESBL Seftazidim-seftazidim/klavula-nik asit veya sefotaksim-sefotaksim/klavula-nik asit oranın ≥ 8 olması.

Mikroorganizmada ESBL pozitif

42

3. 6. YÖNTEMLERDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER

3. 6. 1. Disk Diffüzyon Testinde Kullanılan Antibiyotikler

1. Seftriakson (30 µg/ml)

2. Sefotaksim (30 µg/ml)

3. Seftazidim (30 µg/ml)

4. Aztreonam (30 µg/ml)

5. Amikasin (30 µg/ml)

6. Piperasilin/tazobaktam (100 + 10 µg/ml)

7. İmipenem (10 µg/ml)

8. Trimetoprim/sülfometaksazol (1.25 + 23.75 µg/ml)

9. Amoksisilin/klavulanik asit (20 + 10 µg/ml)

3. 6. 2. Çift Disk Sinerji Testinde Kullanılan Antibiyotikler

1. Amoksisilin/klavulanik asit (20 + 10 µg/ml)

2. Aztreonam (30 µg/ml)

3. Seftriakson (30 µg/ml)

4. Seftazidim (30 µg/ml)

5. Sefotaksim (30 µg/ml)

3. 6. 3. Kombine Disk Testinde Kullanılan Antibiyotikler

1. Seftazidim (30 µg/ml)- seftazidim/klavulanik asit (30+10 µg/ml)

2. Sefotaksim (30 µg/ml)- sefotaksim/klavulanik asit (30+10 µg/ml)

43

3. 6. 4. E-testte Kullanılan Antibiyotikler

E-test ESBL stripleri (Seftazidim-Seftazidim/klavulanik asit ile Seftazidim-

Seftazidim/klavulanik asit)

3. 7. İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi SPSS veri 12.0 paket programı ile yapıldı. Grupların

karşılaştırılmasında Pearson Ki-kare testi ve Student-t testi kullanıldı. p<0.05 anlamlı

olarak kabul edildi. Veriler ortalama ± SS (standart sapma), n (sayı) ve yüzde (%)

olarak gösterilmiştir.

44

4. BULGULAR Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Merkez Laboratuvarı Mikrobiyoloji

Birimi’ne HE tanısı alan ve yaşları 1-78 (37.78 ± 26.06) arasında değişen, 63’ü erkek

(36.63 ± 26.816) ve 30’u kadın (40.20 ± 24.67) 93 hastadan izole edilen 47’si Klebsiella

spp. ve 68’i E. coli suşu olmak üzere toplam 115 suş çalışmaya alındı.

Çalışmaya alınan suşların 79 (% 68.6)’u yoğun bakım ünitelerinden, 11 (% 9.5)’i

Çocuk, 8 (% 6.9)’i Üroloji, 6 (% 5.2)’sı Reanimasyon, 6 (% 5.2)’sı Nefroloji, 3 (%2.6)’ü

Hematoloji, 2 (%1.7)’si Onkolji Servisleri’nde yatan hastalardan izole edilmiştir.

HE’nın 61 (% 53)’i ÜSE, 25 (%21.7)’i akciğer enfeksiyonu, 19 (%16.5)’u

bakteriyemi, 10 (% 8.6)’u yara enfeksiyonu tanılı idi. ÜSE en sık görülen HE,

E. coli de en sık izole edilen bakteri oldu.

Laboratuvara gelen örneklerden izole edilen Klebsiella spp. ve E. coli suşlarının

önce DDT ile dokuz değişik antibiyotiğe dirençleri araştırıldı. Çalışmada Klebsiella

spp.suşları için en yüksek direnç; % 85.10 oranı ile trimetoprim/sülfometaksazol (SXT)’e

karşı görülmüş, bunu sırasıyla seftriakson (CRO % 65.95), sefotaksim (CTX % 61.7),

aztreonam (AZT % 59.57), seftazidim (CAZ % 53.19), amoksisilin/klavulanat (AMC),

piperasilin/tazobaktam (TZP), amikasin (AK) % 23.4 ve imipenem (IPM ise % 4.25)

direnci izlemiştir.

E. coli suşlarında ise en yüksek direnç % 80.88 oranı ile SXT’ye karşı görüldü.

Bunu sırasıyla CRO (% 61.76), AZT (% 58.82), CTX (% 57.35), CAZ (% 51.47), AMC

(% 38.23), TZP (% 8.82), AK (% 7.35) ve IPM (% 0) izledi.

Klebsiella spp. ve E. coli suşlarının en duyarlı oldukları antibiyotik ise sırasıyla

% 95.74 ve % 100 ile IPM’di (Tablo 6).

Bu çalışmada 47 Klebsiella spp. suşunun KDT ile 21’inde (% 44.68), ÇDST ile

27’sinde (% 57.44), E-test ESBL stripleri ile 30’unda (% 63.8) ESBL üretimi saptanmıştır.

Ayrıca 68 E. coli suşunun KDT ile 34’ünde (% 50), ÇDST ile 36’sında (%52.94),

E-test ESBL stripleri ile 42’sinde (% 61.76) ESBL üretimi saptandı.

45

Tablo 6: Disk diffüzyon yöntemi ile Klebsiella spp.ve E. coli suşlarının hassasiyet oranları

Klebsiella spp.(n=47) E.coli (n=68)

ANTİBİYOTİKLER H ODD D H ODD D

Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % AMC 10 21.28 21 44.68 16 34.04 21 30.88 21 30.88 26 38.24

CRO 12 25.53 4 8.51 31 65.95 23 33.82 3 4.41 42 61.76

CXT 13 27.66 5 10.63 29 61.70 20 29.41 7 10.29 39 57.35

CAZ 16 34.04 6 12.77 25 53.19 18 26.47 15 22.05 35 51.47

AZT 12 25.53 7 14.89 28 59.57 22 32.35 6 8.82 40 58.82

IPM 45 95.74 0 0 2 4.25 68 100 0 0 0 0

TZP 21 44.68 15 31.91 11 23.40 35 51.47 27 39.70 6 8.82

SXT 6 12.77 1 2.13 40 85.10 11 16.18 2 2.94 55 80.88

AK 29 61.70 7 14.89 11 23.40 54 79.41 9 13.23 5 7.35 H: Hassas, ODD: Orta derecede dirençli, D: Dirençli.

E-test ESBL ile antibiyotiklerin direncini araştırmak için MIC değerleri

hesaplandı. Buna göre MIC 50 ve MIC 90 değerleri ESBL pozitif veya negatif örneklere

göre değişkenlik gösterdi (Tablo 7).

Tablo 7. E-test ESBL striplerine göre bulunan MIC değerleri.

Enzim Grubu

(İzolat sayısı)

Seftazidim

MIC 50 MIC 90

(µg/ml)

Seftazidim/klavulunat

MIC 50 MIC 90

(µg/ml)

Sefotaksim

MIC50 MIC90

(µg/ml)

Sefotaksim/klavulunat

MIC 50 MIC 90

(µg/ml)

ESBL pozitif

(n=72)

> 32 >32 0.094 0.380 >16 >16 0.032 0.094

ESBL negatif

(n=43)

< 0.50 >32 0.094 >4 <0.25 >16 0.023 >1

46

KDT’ye göre ESBL pozitif ve ESBL negatif olan suşların antibiyotiklere olan

direnç durumu araştırıldığında; ESBL pozitif olan suşlar en fazla CRO (% 87), CXT

(% 85) ve AZT (% 83)’a dirençli iken IPM’e direnç gözlenmedi. Bunun yanında, ESBL

negatif olan suşlar ise en fazla SXT (% 80)’e, CRO (% 46) ve CAZ (% 41)’e dirençli iken

en az IPM ( % 3)’e dirençli bulundu (Şekil 10).

0102030405060708090

CTX ATM AMC AK CRO SXT CAZ TZP IPM

ESBLpozitif

ESBLnegatif

Y Ü Z D E (%)

Şekil 10. Kombine disk testi ile ESBL pozitif ve negatif örneklerin antibiyotiklere direnç oranları.

Yaptığımız çalışmada; DDT ile CRO, CTX, CAZ ve AZT ile “ESBL şüpheli”

olarak bulunan örnekler KDT referans test kabul edilerek, diğer testlerle karşılaştırması

yapıldı (Tablo8). DDT’inde dört antibiyotik birlikte kullanıldığında 73 suşta ESBL pozitif

bulunurken, doğrulayıcı testlerde KDT ile 55, ÇDST ile 63 ve E-test ESBL ile 72 suşta

pozitif bulunması, DDT’nin yalancı pozitifliğe neden olabileceğini düşündürdü.

47

Tablo 8. Disk diffüzyon yöntemiyle ESBL belirleme oranının diğer testlerle doğrulanması.

DDT

ESBL pozitif

KDT

ESBL pozitif

ÇDST

ESBL pozitif

E-test ESBL testi

ESBL pozitif

KDT+ÇDST+E-test

ESBL pozitif

Antibiyotik

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

Sayı

%

CRO 87 75 61 53 67 58 73 63 73 63 CAZ 95 82 60 52 69 60 73 63 73 63 CTX 84 73 58 50 64 55 72 62 72 62 ATM 85 73 57 49 64 55 69 60 69 60 CAZ+ATM 87 75 57 49 66 57 67 58 67 58 CAZ+CTX 82 71 54 46 63 54 70 60 70 60 CAZ+CRO 81 70 55 47 64 55 70 60 70 60 CTX+ATM 90 78 58 50 65 56 72 62 72 62 CTX+CRO 84 73 59 51 65 56 72 62 72 62 CRO+ATM 82 71 59 51 66 57 73 63 73 63 CAZ+CTX+ATM 70 60 57 49 64 55 69 60 69 60 CRO+CTX+ATM 80 69 58 50 65 56 72 62 72 62 CRO+CAZ+CTX 81 70 54 46 63 54 70 60 70 60 CRO+CAZ+ATM 72 62 54 46 63 54 70 60 70 60 CRO+CAZ+CTX+ATM 73 63 55 47 64 55 71 61 71 61

KDT’de toplam 55 suşta (% 47.83) ESBL üretimi saptanırken, 60 suş (% 52.17)

ESBL yönünden negatif olarak değerlendirildi. KDT ile negatif bulunan 60 suştan 17 suş

E-test ESBL ile, 8 suş ÇDST ile ve 18 suş ise DDT ile pozitif bulundu (Tablo 9, 10,11).

Tablo 9. Kombine disk testine göre E-test ESBL testinin duyarlılığı.

E-Test ESBL sonucu Kombine disk test sonucu Sensitivite Spesifite NPD** PPD***

(n)* ESBL pozitif ESBL negatif

ESBL pozitif 55 17 100. 0 71. 6 100. 0 76. 3

ESBL negatif 0 43

_______________________________________________________________________________________

*n: Örnek sayısı, **NPD: Negatif prediktif değer, PPD***: Pozitif prediktif değer.

48

Tablo 10. Kombine disk testine göre çift disk sinerji testinin duyarlılğı.

Çift disk sinerji test sonucu Kombine disk test sonucu Sensitivite Spesifite NPD PPD

(n) ESBL pozitif ESBL negatif

ESBL pozitif 55 8 100.0 86. 6 100.0 87. 3

ESBL negatif 0 52

Tablo 11. Kombine disk testine göre disk diffüzyon tarama testinin duyarlılığı.

Disk diffüzyon test sonucu Kombine disk test sonucu Sensitivite Spesifite NPD PPD

(CAZ+CTX+CRO+ATM)(n) ESBL pozitif ESBLnegatif

ESBL pozitif 55 18 93.2 67. 8 90.4 75. 3

ESBL negatif 4 38

_____________________________________________________________________________________

ÇDST ile toplam 63 suşta (%54), E-test ESBL ile toplam 72 suşta (% 62) ESBL

üretimi bulundu, ÇDST ile negatif bulunan 8 suş E-test ESBL ile pozitif olarak

değerlendirildi.

E-test ESBL seftazidim/seftazidim+klavulanik asit (TZ/TZL) stribi ile ESBL ne-

gatif bulunan 1 suş sefotaksim/sefotaksim+klavulanik asit (CT/CTL) stribi ile pozitif;

CT/CTL ile negatif olan 2 suş ise TZ/TZL stribi pozitif bulundu.

Çalışmaya alınan hastaların hastanede yatış süresi ortalaması 41.97±62.41 gün

idi. ESBL pozitif olan hastaların yatış süresi ortalaması 43.89±59.46 gün iken, ESBL ne-

gatif olanların yatış süresi ortalaması ise 40.79±64.78 gün bulundu. ESBL için risk faktörü

sayılan hastanede yatış süresi, antibiyotik kullanımı, YBÜ’nde yatma, hastada santral

venöz kateter ve/veya üriner kateter olması, altta yatan ağır bir hastalığın bulunması

(malignite, sepsis ve diğerleri.)’nın ESBL pozitif ve negatif izolatlar karşılaştırıldığında

aralarındaki fark anlamlı bulunmadı(p>0.05).

Çalışmaya alınan hastalardan 16 (% 13.91)’sında yakın zamanda geçirilmiş bir

operasyon mevcuttu. E-test ESBL ile12 (%75.0)’sinde ESBL pozitifliği bulundu. ESBL

49

yönünden negatif ve pozitif izolatlar karşılaştırıldığında üç testten sadece E-test ESBL ile

aralarındaki fark istatistiksel yönden anlamlıydı (p<0.05).

Mekanik ventilatöre bağlı olan 14 hastadan (%12.2) E-test ile 12 (% 85.7), KDT

ile 9 (% 64.3) ÇDST ile 10 (% 71.4) ESBL pozitif sonuç elde edildi. Her üç testin sonucu

istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) bulundu.

Diğer bir risk faktörü sayılan hastada nazogastrik sonda (NG) bulunması ise,

sadece KDT ile anlamlı bulundu (p<0.05). KDT ile NG bulunan 12 hastadan 8

(% 66.7)’inde ESBL pozitif sonuç elde edildi.

Hastanede yatan hastaların yaş grupları ile de istatistiksel yönden anlamlı bir fark

bulunmamasına rağmen, 0-1 yaş grubunda diğer yaş gruplarına oranla ESBL görülme

oranının arttığı gözlendi (Tablo12).

50

Tablo 12. ESBL kolonizasyonu ve enfeksiyonu için risk faktörlerinin üç testle belirlenmesi.

E-test ESBL (n)/ (%) KDT (n)/ (%) ÇDST (n)/ (%)

Toplam (n) Risk faktörleri

ESBLnegatif ESBLpozitif ESBLnegatif ESBLpozitif ESBLnegatif ESBLpozitif (n)

Erkek

30 (% 47.6)

33 (% 52. 4)

36 (% 57.1)

27 (% 42.9)

34 (% 54.0)

29 (% 46.0)

63

Cin

siye

t

Kadın 14 (% 46.7) 16 (%53. 3) 20 (% 64.3) 10 (% 73.0) 18 (% 60.0) 12 (% 40.0) 30

0-1 5 (% 35.7) 9 (% 64.3) 5 (% 35.7) 9 (% 64.3) 5 (% 35.7) 9 (% 64.3) 14 2-18 7 (% 53.8) 6 (% 46.2) 9 (% 69.2) 4 (% 30.8) 8 (% 61.5) 5 (% 38.5) 13

19-49

4 ( % 44.4)

5 (% 55.6)

5 (% 55.6)

4 (% 44.4)

5 (% 55.6)

4 (% 44.4) 9

Yaş

gru

pları

50 ve üzeri

28 (% 49.1)

29 (% 50.8)

37 (% 52.6)

20 (% 35.0)

34 (% 59.6)

23 (% 40.35)

57

Yok

40 (% 49.4)

41 (% 50.6)

52 (% 64.2)

29 (% 35.8)

48 (% 59.3)

33 (% 40.7)

81

NG

var 4 (% 33.3) 8 (% 66.7) 4 (% 33.3) 8 (% 66.7)* 4 (% 33.3) 8 (% 66.7) 12

yok

42 (% 53.2)

37 (% 46.8)

51 (% 64.6)

28 (%35.4)

48 (% 60.8)

31 (%39.2)

79

MV

var 2 (% 14.3) 12 (% 85.7) * 5(% 35.4) 9(% 64.3) * 4 (% 28.6) ) 10 (% 71.4)** 14

yok

30 (% 49.2)

31 (% 50.8)

38 (% 62.3)

23 (% 37.7)

34 (% 55.7)

27 (% 44.3)

61

İS

var 14 (% 43.8) 18 (% 56.3) 18 (% 56.3) 14 (% 43.8) 18 (% 56.3) 14 (% 43.8) 32

yok

36 (% 46.2)

42 (% 53.8)

47(% 60.3)

31(% 39.7)

43(% 55.1)

35 (% 44.9)

78

GSS

K

kulla

-nı

mı

var 8 (% 53.3) 7 (% 46.7) 9 (% 60.0) 6 (% 40.0) 9 (% 60.0) 6 (% 40.0) 15

yok

24 (% 54.5)

20 (% 45.5)

28 (% 63.6)

16 (% 36.4)

26 (% 59.1)

18 (% 40.9)

44

Diğ

er

AB

K

kula

nı-

mı

var 20 (% 40.8) 29 (% 59.2) 28 (% 57.1) 21 (% 42.9) 26 (% 53.1) 2 3 (% 46.9) 49

yok

28 (% 56)

22 (% 44)

33 (% 66)

17 (%34)

31 (% 62)

19 (% 38)

50

YB

Ü

var 16 (% 37.2) 27 (% 62.8) 23 (% 53.5) 20 (% 46.5) 21 (% 48.8) 22 (% 51.2) 43

yok

38 (% 51.4)

36 (% 48.6)

47 (% 63.5)

27 (% 36.5)

44 (% 59.5)

30 (% 40.5)

74

Sant

ral

venö

z K

ate-

ter

var 6 (% 31.6) 13 (% 68.4) 9 (% 83.9) 10 (% 73.0) 8 (% 42.1) 11 (% 57.9) 19 yok

40 (% 51.9)

37 (% 48.1)

48 (% 62.3)

29 (% 37.7)

45 (% 58.4)

32 (% 41.6)

77

Ope

ras

yon

varlığı

var 4 (% 25) 12 (% 75.0)* 8 (% 50) 8 (% 50) 7 (% 43.8) 9 (% 56.3) 16

yok

34 (% 50.0)

34 (% 50.0)

43 (% 63.2)

25 (% 36.8)

40 (% 58.8)

28 (% 41.2)

68

Altt

a ya

tan

ağır

lıa

stalık

va

rlığı

var 10 (% 40.0) 15 (% 60.0) 13 (% 52.0) 12 (% 48.0) 12 (% 48.0) 13 (% 52.0) 25

0-1 ay

4 (% 44.4)

5 (% 55.6)

5 (% 55.6)

4 (% 44.4)

4 (% 44.4)

5 (% 55.6)

9

2-5 ay

3 (% 27.3) 8 (% 72.7) 6 (% 54.5) 5 (% 45.5) 6 (% 54.5) 5(% 45.5) 11

Yatış

süre

si

6 ay ve

üzeri

37 (% 50.7) 36 (% 49.3) 45 (% 61.6) 28 (% 38.4) 42 (% 57.5) 31 (% 42.5) 73

*p<0.05, ** p<0.01, NG: Nazogastrik sonda, İS: İdrar sondası, ABK: Antibiyotik kullanımı, GSSK: Geniş spektrumlu sefalosoporin kullanımı, YBÜ:Yoğun bakım ünitesi, MV: Mekanik ventilatör.

51

52

5. TARTIŞMA

Günümüzde morbidite, mortalite oranları ile hastane maliyetlerinde artmaya

neden olan hastaneden kazanılmış enfeksiyonlar ciddi bir halk sağlığı sorunu

oluşturmaktadır40.

Çalışmamızda HE etkeni Gram-negatif bakterilerin en çok izole edildiği kaynak

ÜSE’ları olmuştur.

Ülkemizde çeşitli merkezlerde yapılan çalışmalara göre HE oranı % 2.4-% 11.8

olarak saptanırken, HE’na neden olan Gram-negatif bakteri % 40.8 olarak bildirilmiştir41.

Hacettepe Üniversitesi’nde Köseoğlu ve arkadaşlarının42 yaptığı bir çalışmada;

bakteriyemi olgularında, HE’na neden olan Gram-negatif bakteriler arasında en sık E. coli

(% 33) ve Klebsiella spp.(% 22.1) tesbit edilmiştir.

Günseren F. ve ark’nın43 çok merkezli çalışmalarında; YBÜ’lerinin HE’nu için

beş ile yedi kat risk taşıdığını ve diğer ünitelere göre HE ‘nın % 20-25’nin YBÜ’inde

geliştiğini bildirmişlerdir.

Kocazeybek B.S. 44, dört farklı hastanenin YBÜ’inden izole edilen Gram-negatif

bakterilerden HE etkeni olarak E. coli (% 31) ve K. pneumoniae (% 22)’yı bulmuştur.Yine

aynı çalışmada IPM, AK ve siprofloksasine duyarlılık açısından ESBL pozitif ile negatif

izolatlar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Çalışmamıza alınan Klebsiella spp. ve E. coli suşlarının sırasıyla % 85.10 ve

% 80.88 ile en çok SXT’e dirençli oldukları, buna karşın % 95.74 ve % 100 ile de en çok

IPM’e duyarlı oldukları saptanmıştır (Tablo 6). Üçüncü kuşak sefalosporinlere direnç

oranları ise, Klebsiella spp. suşları için; CRO % 65.95, CTX % 61.7, CAZ % 53.19 ve

AZT için % 59.57’dir. E. coli suşlarının üçüncü kuşak sefalosporinlere direnç oranları ise;

CRO % 61.76, CTX % 57.35, CAZ % 51.47 ve AZT % 58.82’dir. Çalışmamızda hem ESBL pozitif ve hem negatif izolatların IPM’e duyarlı

bulunması, karbapenemlere direncin farklı mekanizmalarla gerçekleşmesinden kaynak-

lanmaktadır. Şener G.ve Yüce A.’nin 45 K. pneumoniae suşları üzerinde yaptıkları bir

çalışmada %39 oranında ESBL üretimi saptanırken IPM ve meropeneme % 100 duyarlı

bumuşlardır.

Kocazeybek B.S. ve Arabacı Ü.’nın46 ESBL’yi belirlemek için E-testini,

indüklenebilir beta-laktamaz (IBL)’ı belirlemeye yönelik ÇDST’yi kullanarak bir çalışma-

52

larında, IPM ve meropenemin hassasiyetini % 89.7 ve % 95.1 bulmuşlardır. İBL üreten

suşlarda karbapenem aktivitesi biraz daha düşük bulunmuştur.

Karbapenemler, trans-6-hidroksietil grubu taşımaları sebebiyle hedefe hızlı

penetre olmakta ve PBP’lere yüksek affinite göstermektedirler. IBL’lerde karbapenem

direnci, porin D2’nin mutasyona bağlı kaybı ve kromozomal AmpC tipi enzimin salgılan-

masına bağlıdır. Meropenem dış membrandan geçebilmek için porin D2’yi kullanmadığı

için meropeneme direnç imipeneme oranla daha az görülmektedir47. Bazı çalışmalar ise

antibiyotik kullanımına bağlı ESBL pozitif K. pneumoniae’larda OmpK35 ve OmpK36

porinlerinin seleksiyonuna bağlı meropenem ve daha az oranda da IPM’e duyarlılğın

azaldığını, plazmide bağlı AmpC beta-laktamaz (ACT-1)’ının ve SHV-tipi enzimin aşırı

üretiminin de katkıda bulunacağı savunulmaktadır48. Karbapenemler beta-laktamaz

hidrolizine karşı daha stabil oldukları için tedavide en çok tercih edilmesi gereken

antibiyotikler olmalıdır. Bunun yanında karbapenemlerin pahalı olması ve son zamanlarda

Japonya’da plazmide bağlı karbapenemazların bildirilmesi, bu ajanların kullanımını da

kısıtlayacak gibi görünmektedir49.

K. pneumoniae, E. coli’deki OmpF’nin analoğu olarak kabul edilen OmpK35 ve

OmpC’nin analoğu olarak kabul edilen OmpK36 ile OmpN’nin analoğu kabul edilen

OmpK37 denilen porin sentezlemektedirler. Bunlardan ESBL pozitif izolatların sadece

OmpK36 porini vardır. Bir çalışmada porin eksikliği ile sefoksitin direnci arasındaki ilişki

araştırılmış ve ESBL tesbiti için ÇDST kullanılmıştır. Sefoksitin direnci diskler arası

uzaklık 2 cm olduğunda saptanmıştır. Sefoksitin dirençli ESBL pozitif izolatlarda

OmpK35 eksikliği gözlenmiştir. Ayrıca porin eksikliği ile kinolon, tetrasiklin ve

kloramfenikol duyarlılığını da etkilediği bulunmuştur ve siprofloksasin direncinin ancak

topoizomeraz mutasyonu varlığında görülebileceği anlamlı bulunmuştur.

Aminoglikozidlerin duyarlılığı ile porin eksikliği arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır50,

51. CAZ ve diğer oksiimno-beta- laktamlara dirençli K. pneumoniae K6 referans suşunda

yapılan bir araştırmada bu suşun OmpK35 porin kaybına bağlı sefoksitin ve üçüncü kuşak

sefalosporinlere direnç gelişimini ortaya koymuştur. Öncelikle CAZ’ın tercih ettiği bu

porinin kaybı CTX’ye oranla CAZ’ın neden daha yüksek MIC değelerine sahip olmasını

açıklamaktadır52. Birçok araştırıcı ESBL yapan bakterilerin test sonuçlarına bakılmaksızın

karbapenemler hariç tüm beta-laktamlara dirençli bildirilmesini önermektedir53.

53

Yaman A. ve arkadaşlarının54 hastanemizde yaptığı bir başka çalışmada, HE’nuna

neden olan Gram-negatif bakteriler arasında en çok E. coli (% 22) ve Klebsiella spp. (%

22) izole edilmiş ve E-test yöntemi ile bu suşlara etkili antibiyotikleri ise sırasıyla

meropenem (% 89), IPM (% 87.2), TZP (% 66.4) ve siprofloksasin (% 64.6) bulunmuştur.

ESBL’ler tipik olarak 80-300 kb ‘lık büyük plazmidlerde kodlanmakta, peni-

silinler ve birinci kuşak sefalosporinlerin yanı sıra CTX, CAZ, AZT gibi geniş spektrumlu

antibiyotiklerin yer aldığı oksiimino-sefalosporinleri de inaktive etmektedirler56. Bununla

birlikte, birçok durumda bu plazmidler diğer direnç genlerini de taşımaktadırlar. Bu

nedenle ESBL’si olan bakterilerde aminoglikozidler, SXT ve tetrasiklinlere de direnç

olağandır46, 56-59. Kinolon direnci çoğunlukla kromozomal olarak taşınmaktadır. Ayrıca son

zamanlarda ortaya çıkan IBC-1 ve GES-1 tipi ESBL’ler integronlarla taşınmakta ve

öncelikle seftazidimi hidrolize etmektedirler46, 60, 62. Çalışmamızda SXT direnç gelişimini,

bu ilacın hastanemizde sık kullanımına bağlıyoruz (Şekil 10). Nitekim bir bakım evinde 24

hastada ortaya çıkan çoklu ilaca dirençli Klebsiella spp. ve E. coli suşlarının kolonizasyonu

için önceden siprofloksasin ve/veya SXT kullanımı bağımsız faktörlerden biri olarak

gösterilmiştir63.

İspanya’daki bir hastanede izole edilen E. coli ve Klebsiella spp. suşlarında KDT

ile ESBL tesbit etmeye yönelik bir çalışma yapılmış. E. coli en çok (50, % 92.6) izole

edilen suş olmakla birlikte 40 (% 80)’ı toplum kökenli suşlardan elde edilmiştir. İzolatların

39 (%97.5)’i idrar, bir tanesi üretral eksudadan elde edilmiş olup, ESBL pozitif dört

Klebsiella spp. suşundan üçü toplum kökenli idrar örneğinden izole edilmiş. Toplum

kökenli ESBL oranının yüksek çıkması ise, genelde hep hastane kökenlerinin çalışılması

ve üçüncü kuşak sefalosporinlerin toplumda ilk tercih edilen ilaçlar olmaması sebebiyle

laboratuvarlarda çalışılmaması gösterilmiştir64.

Hollanda’da yapılan başka bir çalışmada E. coli ve Klebsiella spp. suşlarının en

duyarlı oldukları antibiyotikler IPM (% 100-99.6) ve penisilinlerden TZP (% 94.9-87.4)

iken, sefalosporinlerden, E. coli için sefepim (% 94.9) ve Klebsiella spp. için sefoxitin (%

98.6-95.6) duyarlı bulunmuştur65. Hindistan’da bir çalışmada ise ESBL prevalansı

E. coli’de % 61, Klebsiella spp.’de ise % 55 çıkmıştır66.

Ariffin et al. 67 geniş spektrumlu antibiyotik alan pediatrik hastalar üzerinde

yaptıkları araştırmada MIC yöntemi ile en çok Klebsiella spp. (% 36.5) izole edilmiş.

Klebsiella spp. ve E. coli suşlarının genelinde CAZ (% 50), CTX (% 52) ve CRO (%50)’a

54

yüksek oranda direnç saptanırken, IPM (% 100) ve AK(% 96) duyarlı bulunmuştur. ESBL

pozitifliği tesbit edilen izolatların duyarlı olduğu antibiyotikler de yine IPM, AK ve

siprofloksasin olmuştur.

Dandekar et al. 68 K. pneumoniae’da ESBL’nin diğer bakterilerden fazla

bulunmasını bu bakteride spontan mutasyonların daha sık olmasına bağlamışlardır.

Bir Amerikan araştırma grubu, ESBL prevalansını K. pneumoniae’larda % 9.6,

E. coli izolatlarında ise % 1.2 bulmuştur69.

Kızırgil ve ark.’nın 70 yaptığı bir çalışmada ESBL üreten ve üretmeyen E. coli ve

Klebsiella spp. suşlarının broth mikrodilüsyon yöntemi ile meropenem, siprofloksasin ve

AK’e duyarlılıklarını karşılaştırdıklarında istatistiksel yönden anlamlı bulmamışlardır.

Malezya’da E-test ile ESBL, E. coli ve Klebsiella spp.’lerde sırasıyla % 5.6-7.0

ve % 36.7-38.0 olarak bulunmuş ve suşlar sefepim(% 97.5) ve IPM (% 100.0)’e duyarlı

bulunmuşlardır71.

Bangladeş’te ÇDST kullanılarak yapılan bir araştırmada E.coli ve

K. pneumoniae’larda ESBL sırasıyla % 43.2 ve % 39.5 oranında tesbit edilmiştir72.

Japonya’da geniş kapsamlı bir araştırmada, ÇDST ile K. pneumoniae’ların

% 90’nın ESBL ürettiği sonucuna varılmış73.

Laboratuvarlarda rutin olarak yapılan duyarlılık testleriyle ESBL varlığını

saptamak zordur. ESBL üreten bakterilerin prensip olarak monobaktamlara ve üçüncü

kuşak sefalosporinlere dirençli olduğu kabul edilmektedir. Duyarlılık testlerinde bu

antibiyotiklere direncin veya azalmış duyarlılığın görülmesi ESBL üretimi için uyarıcı

olabilir. Bununla birlikte bu enzimleri üreten bazı bakterilerde direnç düşük düzeyde (MIC

4-16 µg/ml) olabileceği için rutin duyarlılık testleri ile ilaçlara karşı direnç veya orta

derecede duyarlı sonucu alınmayabilir. Duyarlılık testleriyle klinik olarak önemli bir direnç

mekanizmasının saptanmasında başarısız olunması, plazmidler tarafından diğer bakterilere

geçebilen bir direncin gizli kalıp görünüşte duyarlı bakterilerin bulunmasına ve tedavide

ciddi sorunlara neden olur74.

ESBL üreten bakterileri tespit etmek için birçok yöntem ortaya konmuştur, bunun

için kullanılan testler; seftazidim direncine bakma, ÇDST, KDT, üç boyutlu test, E-test,

daha yüksek bakteri yoğunluğu kullanma gibi yöntemlerin yanı sıra, klavulanik asitli

besiyerinde disk diffüzyon, klavulanik asit kombinasyonlu MIC, otomatize Vitek ve

55

Microscan gibi yöntemlerdir. Duyarlı bir yöntem olan üç boyutlu test pratikte uygulaması

zor ve zaman alıcıdır75.

Çalışmamızda Klebsiella spp. suşlarının KDT ile % 44.68, ÇDST’yle % 57.44, E-

test ile % 63.8’inde ESBL saptanırken, E. coli’lerin ise KDT ile % 50, ÇDST ile % 52.94

ve E-test ile % 61.76’sında ESBL tesbit edilmiştir (Tablo 9, 10, 11). KDT ile ESBL pozitif

olan izolatların en çok CRO (% 87), CTX (%85) ve AZT (% 83)’a, ESBL negatif

izolatların ise en fazla SXT (% 80) , CRO (% 46) ve CAZ (% 41)’e dirençli oldukları

bulunmuştur (Şekil 10).

Türkiye’nin dokuz laboratuvarından alınan örneklerde ESBL E-test kullanılarak

ölçüldüğünde, kalite kontrol suşları ile karşılaştırılmış ve % 91.1 doğruluk bulunmuştur76.

Navon-Venezia et al77. İsrail’de KDT’ini kullanarak Klebsiella spp. suşlarında

ESBL oranını % 79, E. coli’de ise % 53 bulmuşlardır. Ayrıca sefpodoksim/klavulanatın

(CPD/CV) hassasiyetini %79, seftazidim/klavulanatın % 66 ve sefotaksim/klavulanatın %

91 bulunmuşladır.

Özakın ve ark. 78 E-testi kullanarak E. coli suşlarının % 5.96, K. pneumoniae

suşlarının % 44.77 ve K. oxytoca suşlarının % 26.78’inde ESBL bulmuşlardır. Bunun yanı

sıra toplum kaynaklı E. coli suşlarının % 3.43’unda hastane kökenli olanların ise

% 9.35’inde ESBL tesbit etmişlerdir.

Evrensel ve ark.’nın 79 ÇDST ile yaptıkları bir araştırmada ESBL varlığını

Klebsiella spp.’de % 34 ve E. coli’de % 57.8 bulmuşlardır.

Amerika’da yapılan başka bir çalışmada, agar dilüsyon yöntemi ile K.pneu-

moniae’larda ESBL oranı % 44 olarak belirlenmiş olup, sefalosporin ve AZT kullanımı ile

ESBL arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur80.

Ankara Başkent Hastanesi’nde ÇDST kullanılarak E. coli suşlarında ESBL varlığı

toplum kökenli izolatlarda % 7.8, hastane kökenli izolatlarıda ise % 9 olarak saptanmıştır.

Bunların çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları araştırıldığında, toplum kökenli izolatların

tedavisinde ofloksasin, hastane kökenli olanlarda ise karbapenemlerin etkili olabileceği

sonucuna varılmıştır81.

Başka bir çalışmada beta-laktam+sulbaktam kombinasyonları araştırılmış ve

ESBL üreten K. pneumoniae’ların en çok sefotaksim/sulbaktam kombinasyonuna duyarlı

oldukları saptanmıştır82.

56

ESBL oranları ülkeden ülkeye ve hatta hastaneden hastaneye bile değişkenlik

göstermektedir. Bu farklılık lokal epidemiyolojik faktörlere, genel enfeksiyon kontrol

önlemlerine ve antibiyotik kullanım politikalarına bağlanmaktadır83. ABD ortalama % 3

oranına sahipken, Fransa’da K. pneumoniae’ların ESBL üretme oranı % 11.4 olarak tesbit

edilmiştir. Genel olarak dünyanın birçok yerinde E. coli ve Klebsiella spp. suşlarının ESBL

üretme oranı % 10-40 arasında değişmektedir49.

Türkiye’de ESBL üretimi % 11 ile % 86.6 arasında değişmektedir. Bu farklı-

lıkların sebebi ise; Türkiye’nin bölgelerinde sosyoekonomik ve kültürel değişkenliğin çok

olması ve farklı hasta gruplarında farklı teşhis yöntemlerinin kullanılıyor olması, farklı ve

yaygın antibiyotik kullanımından kaynaklanmaktadır84.

ESBL belirleyebilme açısından KDT NCCLS kriterlerine göre referans test olarak

ele alındığında, E-test ve ÇDST’nin duyarlılıklarının yüksek olduğu (% 98.2) görülmek-

tedir. Dört testi karşılaştırdığımızda; KDT ile negatif bulunan 17 suşun E-test, 8 suşun

ÇDST, 18 suşun ise DDT yöntemiyle pozitif bulunması, yanlış pozitifliklerin olabileceğini

düşündürmektedir (Tablo 9, 10, 11).

Çalışmamızın bir benzeri İngiltere’de, ÇDST ve E-test kullanılarak yapılmış, E-

test ve ÇDST’lerinin sensitivitesinin % 93 olduğu belirlenmiştir85.

KDT’nin CAZ-CAZ/CV ve CPD-CPD/CV kombinasyonu kullanılmış. CAZ’la

kombinasyonun CPD kombinasyonuna göre daha doğru sonuç verdiği ve hiçbirinde yanlış

pozitiflik görülmediği vurgulanmıştır86.

E-test SHV ve TEM tipi ESBL’lerde % 100 sensitiviteye sahiptir87.

Benzer bir çalışmada ÇDST (kağıt diskler yerine Rosco tabletlerinin kullanıldığı),

E-test, üç boyutlu test ve DDT ‘lerinin güvenirliği araştırılmış. Üç boyutlu test ESBL

indikatörü olarak en iyi seçenek olarak görülmesine rağmen (sensitivitesi % 90.6) teknik

açıdan uygulama zorluğuna sebep olmuştur. DDT, diskler kombine olarak kullanıldığında

bile ESBL’lerin ancak % 52’sini, E-test ise % 81.2’sini saptayabilmiştir. ÇDST’nin

sensitivitesi % 96.9 idi. Üç testte TEM-12 tipi enzimi belirlemede yetersiz kalmıştır88.

Yine yapılan iki ayrı çalışmada DDT ESBL’yi belirlemede yetersiz kalırken,

inhibitör potansiyelize disk difüzyon testi ile ÇDST ESBL’yi doğrulamak için iyi birer

seçenek olarak görülmüş89, 90. Buna karşın Cormican et al. 91 E-testi ÇDST’ye göre daha

duyarlı bulmuşlardır. Emery ve Weymouth 92 seftazidim direncine bakarak ESBL

izolatlarının ancak %39’unu tesbit edebilmişlerdir.

57

Bizim çalışmamızda DDT (CAZ, CRO, CTX ve ATM birlikte)’nin spesifitesi

%65.3, sensitivitesi ise % 93.1 olup CAZ en fazla (% 82) ‘ESBL şüpheli’ izolatı ortaya

çıkaran indikatör olmuştur (Tablo 8). DDT’nin ESBL saptamadaki spesifitesinin düşük

olması ve NCCLS kriterlerine göre ancak bir tarama testi olarak kullanılabilir olması ve

TEM-7, TEM-12 ve SHV-2 gibi klavulanik asitli kombinasyonların kullanılmasını

gerektiren enzimlerin varlığı sebebiyle DDT doğrulayıcı bir test olamaz.

Yirmidört K. pneumoniae suşunda ESBL varlığı E-test ve ÇDST ile karşılaştı-

rılmış. E-test 12’sinde, ÇDST ise 15’inde enzim varlığını saptamıştır93. Jarlier et al. 94

ÇDST’ yi E-teste göre daha duyarlı bulmuşlardır. Abacıoğlu ve ark. 95 ise K. pneumoniae

suşlarında iki testi karşılaştırmış ve E-testinde 24 suşun 12’sinde; ÇDST’inde CTX ile

CAZ veya AZT diskleri kullanıldığında suşların 15’inde bu enzim varlığını saptamışlardır.

ÇDST uygulanmasında birtakım modifikasyonların yapılmasının sonucu

etkilediği görülmüştür. Örneğin Enterobacter spp. ve Citrobacter spp. gibi IBL’si olan

bakterilerde indüklenme nedeniyle zonlar küçüleceğinden diskleri yaklaştırıp 2 cm aralıklı

yerleştirerek veya sefepim gibi IBL’den daha az etkilenen bir ajan kullanılarak; P. mira-

bilis’te ise ESBL düzeyinin düşük olması sebebiyle disk aralıkları 4 cm’ye çıkarılarak

doğru sonuç alınabileceği belirtilmiştir96. Kuzucu ve ark. 97 diskler arası mesafe 2 cm

olduğunda 42 suşta ESBL üretimi saptarken, disk mesafesi 3 cm olduğunda ancak dokuz

suşta sinerji testi pozitif olarak değerlendirilmiştir. Benzer bir çalışmada yine mesafe 2 cm

olarak alındığında poziflik saptama oranının arttığı gözlemlenmiştir98. Biz de çalışmamızda

ÇDST’inde diskler arası mesafeyi 2 cm yaparak ESBL’yi daha iyi tesbit etmeyi amaçladık.

ÇDST’inde sefepim ilave edilerek modifiye edilen bir araştırmada dördüncü

kuşak sefalosporinlerin üçüncü kuşaklara göre AmpC beta-laktamaz varlığından daha

stabil bileşikler olmaları sebebiyle ESBL belirleme oranını arttırdığını iddia etmiş-

lerdir99,100.

E-test ve Vitek gibi yöntemler E. coli ve K. oxytoca’nın aşırı K1 üreten suşlarında

gerçek ESBL’leri yanlış pozitif sonuçlardan ayırmada yetersiz kalmaktadır101, 102, 103.

ESBL üretimi K1 beta-laktamazından ayırt edilmelidir.K1 ve K1’e genetik açıdan

yakın olan CTX-M tipi ESBL’ler, tipik olarak tüm penisilinler (temosilin hariç), sefurok-

sim, ve AZT, az oranda CTX ve CRO’a direnç gösterirken CAZ’a duyarlıdırlar104, 105. K1,

OXA, BIL-1 gibi enzimler klavulanik asitli inhibisyona dirençlidir87.

58

ÇDST, diskler arası mesafenin önemi, klavulanatın tüm ESBL’leri teşhiste

yetersizliği, ESBL ile birlikte kromozomal sefalosporinazları belirleyememesi ve

klavulanatta depolanma esnasında disk potens kaybı gibi dezanantajları olan bir

yöntemdir104.

KDT, ESBL üreten suşlar için sefamisin ve beta-laktamaz inhibitör kombi-

nasyonları, AmpC enzimi için dördüncü kuşak sefalosporinler ve K. oxytoca’da aşırı

üretilen K1 enzimi için ise CAZ test edilerek sonuca ulaşmada mükemmel bir test gibi

görünmektedir105, 106. Bu testte CPD kullanıldığında % 2 oranında yanlış pozitifliğe

rastlanmıştır107. Ancak CPD ülkemizde henüz kullanılmayan bir antibiyotiktir.

İnokulum etkisinin araştırıldığı bir çalışmada, 5x105 cfu ve 5x108 cfu

inokulumları kullanılarak çeşitli antibiyotiklerin etkisi araştırıldığında, beta-laktamaz

üreten izolatlarda bu değişimden meropenem ve sefotetanın en az, AK ve TZP’nin az,

oksiimino-sefalosporinlerin en fazla etkilendiği ortaya çıkmıştır108. Benzer bir çalışmada

standard inokulumda TEM, SHV ve CTX-M tipi ESBL’ler ile K1 tipinde yanlış negatif

sonuç alınmış. Yüksek inokulumlarda klavulanat ESBL’leri inhibe edememiştir. Nedeni

ise, beta-laktamazın sayısı, tipi ve miktarı, dış zar geçirgenliği, efflux sistemi, PBP

duyarlılığı ve üreme fazı olarak gösterilmiştir109. Buna karşın, son zamanlarda yapılan bir

araştırmada yüksek inokulumda MIC değeri yükselmesine rağmen, inokulum düşük olması

halinde bakteriyi öldürmede farmakodinamiğin değişmediği bildirilmiştir110.

Çalışmamızda E-test ESBL’nin iki farklı stipiyle üç örnekte farklı sonuç alınması,

üçüncü kuşak sefalosporinlerden hiçbirinin tek başına bütün ESBL’leri tesbit edememesi,

bunun da yüksek benzerlik oranına rağmen ESBL substrat profillerinin farklılıklar

göstermesinden kaynaklanacağı düşünülmektedir. Farklı ESBL tipleri için optimal substrat

profillerinin değişmesi nedeniyle tek bir beta-laktam ajanla rutin test uygulanmasının bu

enzimleri saptamada yetersiz kalacağı görüşü hakimdir91. Ayrıca MIC testi olarak

mikrodilüsyon testi yerine E-testi tercih etmemiz; E-testin uygulanmasının daha kolay

olması, sonuçların inokulum yoğunluğu, predifüzyon süresi ve bakteri üreme fazı gibi

faktörlerden önemli ölçüde etkilenmemesi gibi sebeplerden dolayı olmuştur111. Buna

karşılık E-test teknik açıdan kullanımı titizlik gerektiren ve diğer testlere göre daha pahalı

bir yöntemdir.

İnhibitör dirence spesifik mutasyonların ESBL ile kombine olduğu durumlarda,

‘kompleks mutant enzim’ oluşacak ve inhibitörlere direnç olması sebebiyle rutin ESBL

59

testleri ile saptanamayacaktır112. Çalışmamızda KDT, ÇDST ve E-testin sensitivitesinin

yüksek olması (Tablo 9, 10), hastanemiz suşlarında daha çok TEM veya SHV tipi

enzimlerin üretildiğini düşündürmektedir. Bundan dolayı ESBL’yi teşhis etmeye yönelik

inhibitör kombinasyonlu testler de yetersiz kalmakta, mutlaka ek bir teste ihtiyaç

duyulmaktadır.

Sonuç olarak, dış zar proteini profillerinde (OmpF ve OmpC eksikliği gibi)

değişiklik, klavulanik asit tarafından inhibe olmayan beta-laktamazların varlığı ve

E. coli’de düşük düzeyde salgılanan AmpC kromozoma bağlı beta-laktamazın salgılanması

gibi faktörler dirence katkıda bulunmaktadır53.

ESBL kolonizasyonu ve enfeksiyonu için risk faktörlerini araştırdığımızda,

mekanik ventilatöre bağlı olan hastalarda ESBL görülme sıklığı anlamlı bulunmuştur.

Yakın zamanda operasyon geçirmiş olmak ise sadece E-test yöntemiyle ilişkili bulunurken,

NG olan hastalarda ESBL pozitifliği ise sadece KDT ile anlamlı bulunmuştur. Diğer

faktörlerle ESBL arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (Tablo 12).

Bir çalışmada ESBL açısından risk faktörleri (yaş, cinsiyet, hastanede kalış

süresi, hastalığının ağırlık derecesi, üriner kateter ya da mekanik ventilatör varlığı ile

bakteriyemiden iki hafta öncesine kadar olan sürede antibiyotik kullanımı) araştırılmıştır.

Önceden üçüncü kuşak sefalosporinlerle tedavi edilmiş olmak tek bağımsız risk faktörü

bulunmuştur (p=0.008)113. Benzer bir çalışma da, K. pneumoniae suşları için oksiimino

halkası içeren antibiyotiklerin kullanımı ESBL üretimi için risk faktörü olarak

görülmüştür114.

Tayland’da bir çalışmada K. pneumoniae’ların ESBL üretimi açısından

trakeostomi, foley kateter bulunması, endotrakeal tüp, NG, santral venöz kateter ve CAZ

kullanımı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş115.

Başka bir çalışmada önceden antibiyotik kullanımı, altta yatan hastalık, APACHE

III skorları, hastanede kalış süresi açısından iki grup karşılaştırılmış, fakat aradaki fark

anlamlı bulunamamıştır. Hemodiyaliz istatistiksel açıdan tek anlamlı değişken

bulunmuştur116.

Ayrıca bir çalışmada ESBL üretimi için antibiyotik tedavisinin süresi bağımsız bir

risk faktörü iken, ESBL ile hastalarda santral venöz kateter bulundurma ve diabet olması

orta derecede anlamlı, hastanede kalış süresi, yaş ve cinsiyet arasında ise anlamlı bir ilişki

saptanamamıştır117. Bir başka çalışmada ise ESBL pozitifliği saptanan hastaların çoğunun

60

beş yaşından küçük olması ve çok sayıda santral venöz kateteri olan hastalar olması dikkat

çekicidir118. Kendi çalışmamızda da ESBL pozitifliği ağırlıklı olarak 0-1 yaş grubundaki

hastalarda tesbit edilmiştir (Tablo 12).

Bizim çalışmamızda olduğu gibi diğer çalışmalarda da risk faktörleri açısından

farklılıkların olmasının sebebi bir görüşe göre; çalışmanın retrospektif karakterde olması,

hasta sayısının yetersizliği, kolonizasyonu gerçek enfeksiyondan ayırmada bir görüş birliği

olmaması, hastaların hastaneye kabulünden veya enfeksiyonlarından önce antibiyotik

kullanımları ile ilgili yetersiz verilerin bulunması ve izolatların sadece belli servislerden

toplanmış olması olarak görülmektedir119.

ESBL’lerin ortaya çıkmasında en önemli mekanizmalardan birisi; özellikle

hastanelerde üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanımına bağlı oluşan selektif baskı-

dır61, 67. Bunun yanında ESBL üreten bakterilerin hastane personeli solunum, orofarinks,

gastrointestinal yol, yara ve idrarında kolonize olmaları ve kontamine el ve steteskopları ile

yayılmaktadırlar115. Hastanelerde, geniş spektrumlu beta-laktam antibiyotiklere direnç

varlığının belirlenmesi ve bu direncin izlenmesi, HE epidemilerinin ortaya çıkmasını ve

yayılmasını azaltmada yararlanılması gereken bir kontrol yöntemidir.

ESBL varlığını saptamaya yönelik olarak, üç boyutlu test ve dilüsyon yöntemleri

pratikte uygulanmaları zor ve zaman alıcı testlerdir. ÇDST ve KDT laboratuvarlarda sık

kullanılan, maliyet açısından pahalı olan ve bazen beta-laktamaz inhibitörünün beta-laktam

antibiyotik tarafına doğru diffüzyonu sonucu okunma zorluğu yaratan E-test birbirlerine

yakın duyarlılığa sahip testlerdir. Bu sebeple fenotipik doğrulayıcı testler olarak gerek

ÇDST ve gerekse NCCLS’in önerdiği bir test olan KDT pratik ve her laboratuvarda

uygulama kolaylığı olan yöntemlerdir. KDT’nin bir avantajı da sadece iki disk kullanma

kolaylığı sağlamasıdır.

61

7. SONUÇ VE ÖNERİLER

1. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Merkez Laboratuvarı Mikrobiyoloji Birimi’ne

çalışmaya alınan örneklerin 47 (% 40.86)’sini Klebsiella spp., 68 (% 59.13)’ini

E. coli suşları oluşturmuştur.

2. Suşların çoğunluğu (% 53) ÜSE olan hastalardan izole edilmiştir.

3. DDT ile E. coli ve Klebsiella spp. trimetoprim/sülfometaksazol’e dirençli

(% 80.88-85.10) iken, imipenem hem ESBL pozitif hem de negatif izolatların

duyarlığı olduğu antibiyotik olmuştur. ESBL pozitif suşlarda en fazla seftriakson

olmak üzere tüm oksiimino-sefalosporinlere direnç gözlenmiştir. Rutin antibiyotik

duyarlılık testlerinde bu antibiyotikler duyarlı görünse bile dirençli olarak rapor

edilmelidir.

4. KDT ile karşılaştırınca; E-test ESBL’nin sensitivitesi % 100.0 spesifitesi % 71.6,

ÇDST’nin sensitivitesi % 100.0 spesifitesi % 86.6 ve DDT’nin sensitivitesi % 93.2,

spesifitesi ise %75.3 bulunmuştur. DDT’leri ESBL üretimini belirlemede yalancı

pozitiflikler nedeniyle yetersiz kalırken, klavulanik asit kombinasyonlu testler

tercih edilmelidir.

5. KDT ile toplam 55 suşta (% 47) ESBL üretimi saptanırken, KDT ile negatif olan 18

suşun E-test ESBL ile, 9 suşun ÇDST ile pozitif bulunması yalancı negatiflik

olasılığını ortaya koymaktadır. 6. Klavulanik asit inhibisyonuna dayalı bu testlerin kullanımını kısıtlayan çeşitli

nedenlerbulunmaktadır. Bunlar; inhibitöre dirençlilik ve AmpC gibi beta-

laktamazların birlikte bulunması ve ESBL üretiminin maskelenmesi, bu

enzimlerinin farklı tiplerinin farklı substrat affiniteleri olması sebebiyle tek bir ajan

kullanmanın yetersizliği gibi nedenlerdir. 7. Ancak laboratuvarımızda ESBL üretiminin yüksek düzeyde bulunması hastane-

mizdeki izolatların çoğunun klavulanik asitle inhibisyona duyarlı olduklarını

düşündürmektedir.

62

8. DDT dışındaki üç test ESBL üretimini rutin laboratuvarlarda tayin etmek açısından

iyi birer seçenek gibi görülmektedir. Ancak, E-testin uygulanmasının titizlik

gerektirmesi, diğerlerine göre pahalı bir yöntem olması ve bazen beta-laktamaz

inhibitörünün beta-laktam antibiyotik tarafına diffüzyonu sonucu değerlendirme

zorluğu yaratması, ÇDST’inde ise diskler arası mesafenin sonucu etkilemesi gibi

dezavantajları bulunmaktadır. 9. Önerimiz; literatür verilerine göre ESBL üreten suşlar için sefamisin ve beta-

laktamaz inhibitör kombinasyonları, AmpC enzimi için dördüncü kuşak

sefalosporinler ve K. oxytoca’da aşırı üretilen K1 enzimi için ise seftazidim test

edildiğinde KDT sonuca ulaşmada mükemmel bir test gibi görünmektedir. 10. Mekanik ventilatöre bağlı olmak, nazogastrik sonda ve yakın zamanda geçirilmiş

bir operasyon ile ESBL üretimi arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. 11. ESBL üreten bakterilerin hastane personeli solunum, orofarinks ,gastrointestinal

yol, yara ve idrarında kolonize olmaları ve kontamine el ve steteskopları ile

yayılmaktadırlar. Hastanelerde, bu konuda gerekli stratejilerin geliştirilmesi, geniş

spektrumlu beta-laktam antibiyotiklere direnç varlığının belirlenmesi ve bu direncin

izlenmesi, HE epidemilerinin ortaya çıkmasını ve yayılmasını azaltmada

yararlanılması gereken bir kontrol yöntemidir.

63

64

7. KAYNAKLAR

1. Uzun Ö. Hastane infeksiyonları: Tanımlar. Doğanay M, Ünal S. Hastane İnfeksiyonları. 1. Baskı, Ankara: Bilimsel Tıp Yayınevi, 2003: 35

2. Jones RN. Nozokomiyal patojenler arasındaki direnç modelleri: Son üç yıl içindeki eğilimler. Chest, 2001; 119: 438-441.

3. Zararsız H. Hastane infeksiyonu etkeni Gram-negatif bakterilerde genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz etkinliğinin araştırılması. Uzmanlık tezi, Selçuk Üniversitesi, Konya, 1998.

4. Bilgehan A, Kayabaş Ü. Yoğun bakım birimlerinde infeksiyon sorunu. Klimik Dergisi, 2001;14 (2): 83-87.

5. The Turkish Antimicrobial Resistance Study Group, Pfaller MA, Korten V, Jones RN, Doern Gary. Multicenter evaluation of the antimicrobial activity for seven broad-spectrum beta-lactams in Turkey using the E-test method. Diagn Microbiol Infect Dis, 1999; 35: 65-73.

6. Murray BE. New aspects of antimicrobial resistance and the resulting therapeutic dilemmas. J Infect Dis,1991; 163:1185-1194.

7. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ. CDC Definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol,1992;13: 606-608.

8. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC. CDC definitions for nosocomial infections. J Infect Control,1988; 16:128-40.

9. Murray PR, Baron BJ, Pfaller MA, Jorgensen JH. Manual of Clinical Microbiolog,8th, Washington: ASM Press, 2003: 209-210.

10. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am, 1997; 11: 479-496.

11. Durupınar B. Antibiyotiklere dirençte yeni eğilimler. Klimik Dergisi; 2001;14: 47-55

12. Yalçın NA. Nozokomiyal Gram-negatif çomak infeksiyonları. Klimik Dergisi, 2000;13:23-25.

13. Doğanay M. Nozokomiyal bakteriyemilerde tedavi. Klimik Dergisi; 2000;13:16-18

14. Eickhoff TC. Antibiotics and nosocomial infections. Bennet JV, Brachman PS. Hospital Infections. 4th. Ed, Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers, 1998: 201-213.

64

15. Pekşen Y. Hastane infeksiyonlarının epidemiyoloiisi. Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları, 1. Baskı. İstanbul: Simad Yayınları, 2002: 199-209.

16. Erdem B. Hastane infeksiyonlarına yol açan bakteriler. Ustaçelebi Ş. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara: Güneş Basımevi, 1999: 733-737.

17. Larson E, Horan T, Cooper B, Kotilainen HR, Landry S, Terry B. Study of the definition of nosocomial infections. Am J Infect Control 1991; 19: 259-267.

18. Özsüt H. Hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonları. Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları, 1. Baskı. İstanbul: Simad Yayınları, 2002: 249-259.

19. Ulusoy S. Hastane kaynaklı pnömoniler. Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları, 1. Baskı. İstanbul: Simad Yayınları, 2002: 261-268.

20. Malazgirt Z. Cerrahi yara infeksiyonları. Günaydın M, Esen Ş, Saniç A, Leblebicioğlu H.

Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları,1. Baskı. İstanbul: Simad Yayınları, 2002: 255-259.

21. Eroğlu C. Hastane İnfeksiyonları. İnfeksiyon, 2001. Erişim: (www.omu. edu.tr./~hakan /ders /17HAST 2001.pdf).Erişim tarihi: 2001.

22. Wagner MB, Silva NB, Vinciprova AR, Becker AB, Burtet LM, Hall AJ. Hospital-acquired infections among surgical patients in a brazilian hospital. J Hosp Infect, 1997; 35: 277-285.

23. Edmond MB, Wenzel RP. Nozokomial infections. Mandell GL, Bennet JE,Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th. Ed, New York, Churchill Livingstone Inc, 1995: 2572-2565.

24. Öztürk R. Damar içi katater infeksiyonlşarı. Günaydın M, Esen Ş,Saniç, Leblebicioğlu H. Sterilizasyon Dezenfeksiyon ve Hastane İnfeksiyonları, 1. Baskı. İstanbul: Simad Yayınları, 2002: 225-247.

25. Sanders CC, Sanders WE. Beta-lactam resistance in Gram-negatif bacteria: New challenges for new drugs. Clin Infect Dis, 1992; 14: 1089-1099.

26. Özsoy FM, Öncül O, Yıldırım A, Pahsa A. Genişletilmiş spektrumlu Beta-laktamazlar: Klinik önemi ve getirdiği sorunlar. Flora dergisi, 2001; 6: 3-21.

65

27. Yıldırım A. Extended Spectrum Beta-lactamase (ESBL) Araştırma Yöntemlerinin Karşılaştırılması: E.coli ve Klebsiella spp. suşlarında Sıklığının Saptanması. Uzmanlık tezi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, İstanbul, 1999.

28. Erişim: (http://dragon.klte.hu/~gundat/betalaca.htm).

29. Erişim: (http://www.ivytech.net/twmwphy/text_pg/pro=cell.htm).

30. Gür D. Beta-laktamazların sınıflandırılması. Flora, 1996; 2: 80-86.

31. Erişim: (http://lahey.org/studies/temptable.asp).

32. Livermore DM, Williams JD. Beta-lactams: Mode of action and mechanisms of bacterial resistance. Lorian V. Antibiotics in Laboratory Medicine. 4 th, Baltimore, 1996: 502-545.

33. Bradford P. Extended–spectrum beta-lactamases in the 21st century: Characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev, 2001;14: 933-951.

34. Stürenberg E,Mack D. Extended-spectrum beta-lactamases: Implications for the clinical microbiology laboratory, therapy, and infection control. J Infect 2003; 47: 273-295.

35. Babini G, Livermore DM. Antimicrobial resistance among Klebsiella spp. collected from intensive care units in Southern and Western Europe in 1997-1998. J Antimicrob Chemother 2000; 183-189.

36. Colodner R. ESBL’s. A challenge for clinical microbiologists and infection control specialists. Am J Infect Control, 2005; 33: 104-7.

37. Nathisuwan S, Pharm D, Burgess DS, Lewis II JS. Extended-spectrum beta-lactamases: Epidemiology, detection, and threatment. Pharmocotherapy, 2001; 21(8): 920-928.

38. FerraroMJ,Cockerill FR, Craig WA, Dudley MN, Eliopoulos GM, Hecht DW, Hindler JF, , Sheehan DJ, Tenover FC, Tunidge JD, Weinstein MP, Wikler MA, Zimmer BL. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Antibiyotik Duyarlılık Testleri için Uygulama Standartları. Çeviri editörü: Gür D. Ankara; Bilimsel Tıp Yayınevi, 2005; 25: 34-42.

39. Bolmsröm A. Validation of new Etest ESBL strips for the detection and confirmation of strains producing extended spectrum beta-lactamases (ESBL) :a trial using FDA criteria for susceptribility testing devices. Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), poster no: 898, 1999.

40. Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med, 1994; 20 2-6.

66

41. Gül M, Şensoy A, Çetin B, Korkmaz F, Seber E. Tikarsilin-klavulanik asit’in hastane

enfeksiyon etkeni Gram-negatif basillere etkinliğinin E-test ile araştırılması. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2003; 28: 60-64.

42. Köseoğlu Ö, Gür D, Akova M. Nosocomial bloodstream infections in a turkish university hospital: Study of Gram-negative bacilli and their sensitivity patterns. Inter J Antimicrob Agents, 2001; 17: 477-481.

43. Günseren F, Mamıkoğlu L, Öztürk S, Yücesoy M, Biberoğlu K, Yuluğ N, Doğanay M, Sümerkan B, Kocagöz S, Ünal S, Çetin S, Çalangu S, Köksal İ, Leblebicioğlu H, Günaydın M. A surveillance study of antimicrobial resistance of Gram-negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey. J Antimicrob Chemother, 1999; 43: 373-378.

44. Kocazeybek BS. Antimicrobial resistance surveillance of Gram-negative bacteria isolated from intensive care units of four different hospitals in Turkey. Chemotherapy, 2001; 47: 396-408.

45. Şener GA, Yüce A. İmipenem, meropenem ve sefoperazon-sulbaktamın etkinliği. DEU Tıp Fakültesi Dergisi, 2001: 325-330.

46. Kocazeybek BS, Arabacı Ü. Use of E-tests with carbapenems for Gram-negative rods producing beta-lactamases. Inter J Antimicrob Agents,2002; 19: 159-162.

47. Mendes C, Kiffer C, Segura A, Ribiero J, Turner P. K. pneumoniae with multiple antimicrobial resistance. Braz J Infect Dis, 2004; 8(1): 1-5.

48. Babini G, Livermore DM. Antimicrobial resistance among. Klebsiella spp. collected from intensive care units in Southern and Western Europe in 1997-1998. J Antimicrob Chemother, 2000; 183-189.

49. Colodner R. ESBL’s. A challenge for clinical microbiologists and infection control specialists. Am J Infect Control, 2005; 33: 104-7.

50. Skopkova-Zarnayova M, Siebor E, Rovna D, Bujdakova H, Neuwirth C. Outer membrane

protein profiles of clonally related K. pneumoniae isolates that differ in cefoxitin resistance. FEMS Microbiol Lett; 243: 197-203.

51. Rasheed JK, Anderson GJ, Yıgıt H, Queenan AM, Sanchez A, Swenson JM, Biddle JW, Ferraro MJ, Jacoby GA, Tenover FC. Characterization of the extended-spectrum beta-lactamase reference strain, K. pneumoniae K6 (ATCC 700603), wich produces the novel enzyme SHV-18. Antimicrob Chemother, 2000: 2382-2388.

52. Vahaboğlu H. Beta-laktamaz tanı testlerinin rutin kullanımı ve klinik önemi. Flora,1998; 3: 73-79.

67

53. Tenover FC, Raney PM, Williams PP, Rasheed JK, Biddle JW, Oliver A, Fridkin SK, Jevitt L, McGowan JE. Evaluation of the NCCLS extended-spectrum beta-lactamase confirmation methods for E. coli with isolates collected during project ICARE. J Clin Microbiol, 2003: 3142-3146.

54. Yaman A, Taşova Y, Kibar F, İnal AS, Saltoğlu N, Büyükçelik Ö, Kurtaran B, Dundar İH. Investigation of the antibiotic susceptibility patterns of pathogens causing nosocomial infections. Saudi Med J, 2004; 25(10): 1403-1409.

55. Shah AA, Hasan F, Ahmed S, Hameed A. Characteristics, epidemiology and clinical importance of emerging strains of Gram-negative bacilli producing extended-spectrum beta-lactamases. Res Microbiol, 2004; 155: 409-421.

56. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. Variations in the prevalence of strains expressing an extended-spectrum beta-lactamase phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and the Western Pacific Region. Clin Infect Dis, 2001; 32: 94-103.

57. Decre D, Gachot B, Lucet JC, Arlet G, Berezin EB, Regnier B. Clinical and bacteriologic epidemiology of extended-spectrum beta-lactamase-producing strains of K. pneumoniae in a medical ıntensive care unit. Clin Infect Dis, 1998; 27: 834-44.

58. Shen D, Biedenbach DJ, Winokur PL, Pfaller MA, Jones RN. Phenotypic and genotypic characterizations of chinese strains of E. coli producing ESBL. Diagn Microbiol Infect Dis, 1999; 34: 159-164.

59. Palucha A, Mikiewicz B, Hryniewicz W, Gniadkowski M. Concurrent outbreaks of ESBL producing organisms of the family Enterobacteriaceae in a Warsaw hospital. J Antimicrob Chemother 1999; 489-499.

60. Gür D. Beta-laktamazlar. Flora, 1997; 3: 1-8

61. Akyıldız R, Özsoy F, Altunay H, Koçak N, Çavuşlu Ş, Yenen OŞ. K. pneumoniae suşlarında ESBL sıklığı ve beta-laktam antibiyotik direncinin araştırılması. Klimik Dergisi, 1998; 11: 53-58.

62. Tzelepi E, Magana Ch. Platsouka E, Sofianou D, Paniara O, Legakis NJ, Vatopoulos AC, Tzouveleksis LS. ESBL types in K. pneumoniae and E. coli in two Greek hospitals. Int J Antimicrobial Agents, 2003; 21: 285-288.

63. Wiener J, Quinn JP, Bradford PA, Goering RV, Nathan C, Bush K, Weinstein. Multiple antibiotic-resistant Klebsiella spp. and E. coli in nursing homes. JAMA, 1999; 281: 517-523.

64. Sorlozano A, Gutierrez J, Palanca M, Soto MJ, Piedrola G. High incidence of ESBL’s among outpatient clinical isolates of E.coli: A phenotypic assessment of NCCLS guidelines and a commerical method. Diagn Microbiol Infect Dis, 2004; 50: 131-134.

68

65. Nijssen S, Florijn A, Bonten MJM, Schmitz FJ, Verhoef J, Fluit AC. Beta-lactam susceptibilities and prevalence of ESBL-producing isolates among more than 5000 European Enterobacteriaceae isolates. Int J Antimicrob Agents, 2004; 24: 585-591.

66. The Indian antimicrobial Resistance Study Group, Mathia D, Rhomberg PR, Biedenbach DJ, Jones RN. Evaluation of the in vitro activity of six broad-spectrum beta-lactam antimicrobial agents tested against recent clinical isolates from India: A survey of ten medical center laboratories. Diagn Microbiol Infect Dis, 2002; 44: 367-377.

67. Ariffin H, Navaratnam P, Kee TH, Balan G. Antibiotic resistance patterns in nosocomial Gram-negative bacterial infections in units with heavy anmtibiotic usage. J Trop Ped, 2004; 50: 26-31.

68. Meriotte s, Nordmann P, Nicolas MH. Extended spectrum beta-lactamases in P. mirabilis. J Antimicrob Chemother, 1994; 34: 923-925.

69. Dandekar PK, Tetreault J, Quinn JP, Nightingale CH, Nicolau DP. Prevalence of ESBL producing E. coli and Klebsiella isolates in a large community teaching hospital in Connecticut. Diagn Microbiol Infect Dis, 2004; 49: 37-39.

70. Kizirgil A, Demirdağ K, Özden M, Bulut Y, Yakupoğulları Y, Toraman ZA. In vitro activity of three different antimicrobial agents against ESBL producing E. coli and K. pneumoniae blood isolates. J Microbiol Res 2004; 3: 1-6.

71. The Malaysia/Singapore Atimicrobial Resistance Study Group, Biedenbach D, Lewis MT, Jones R. In vitro evaluation of cefepime and other broad-spectrum beta-lactams for isolates in Malaysia and Singapore medical centers. Diagn Microbiol Infect Dis, 1999; 35: 277-283.

72. Rahman MM, Haq JA, Hossain MA, Sultana R, Islam F, Islam S. Prevalence of ESBL producing E. coli and K. pneumoniae in a urban hospital in Dhaka, Bangladesh. Int J Antimicrob Agents, 2004; 24: 508-510.

73. Yagi T, Kurokawa H, Shibata N, Shibayama K, Arakawa Y. A preliminary survey of ESBL’s in clinical isolates of E. coli and K. pneumoniae in Japan. FEMS Microbiol Lett 2000; 184: 53-56.

74. Thomson KS, Sanders CC. Detection of ESBL in members of the family Enterobacteriaceae: Comparison of the Double disk and three-dimensional tests. Antimicrob Agents Chemother, 1992; 36: 1877-1882.

75. Legrand P, Fournier G, Bure A, Jarlier V. Detection of extended broad spectrum beta-lactamases in Enterobacteriaceae in four french hospitals. Eur J Microbiol Infect Dis, 1989; 8: 527-529.

69

76. The Turkish Antimicrobial Resistance Study Group, Pfaller MA, Korten V, Jones R, Doern GV. Multicenter evaluation of the antimicrobial activity for seven broad-spectrum beta-lactams in Turkey using the E-test method. Diagn Microbiol Infect Dis,1999; 35: 65-73.

77. Venezia SN, Munz OH, Schwartz D, Turner D, Kuzmenko B, Carmeli Y. Occurence and phenotypic characteristics of ESBL among members of the family Enterobacteriaceae at the Tel-Aviv center (Israel) and evaluation of diagnostic tests. J Clin Microbiol 2003: 155-158.

78. Özakın C, Sınırtaş M, Sevgican E, Kazak E. Comparison of the E-test method with an automated bacterial identification and antimicrobial susceptibility detection system for screening ESBL producers. Scand J Dis, 2003; 35: 700-703.

79. Evrensel N, Koç N, Sümerkan B. Yoğun bakım ünitelerinden izole edilen Gram-negatif basillerde ESBL saptanması. Flora, 1997; 2: 105-108.

80. Saurina G, Quale JM, Manikal VM, Oydna E, Landman D. Antimicrobial resistance in Enterobacteriaceae in Brooklyn, NY: Epidemiology and relation to antibiotic usage pattern. Antimicrob Chemother, 2000; 45: 895-898.

81. Gürdoğan K, Arslan H. Hastane kökenli ve hastane dışı E. coli’lerde ÇDST ile ESBL araştırılması ve izolatların çeşitli antibiyotiklere duyarlılık durumu. Flora, 1999; 4: 177-180.

82. Wang FD, Lin ML, Lee WS, Liu CY. In vitro activities of beta-lactam antibiotics alone and in combination with sulbactam against Gram-negative bacteria. Int J Antimicrob Agents, 2003; 23: 590-595.

83. Sirot DC, Goldstein FW, Soussy CJ. Resistance to cefotaxime and seven other beta-lactams in

members of the family Enterobacteriaceae isolated in a French hospital. Antimicrob Chemother, 1992; 27:441-457.

84. Aktaş E, Yiğit N, Yazgı H, Ayyıldız A. Detection of antimicrobial resistance and ESBL production in K. pneumoniae strains from infected neonates. J Int Med Res. 2002; 30: 445-448.

85. M’Zali FH, Chanawong A, Kerr KG, Birkenhead D, Hawkey PM. Detection of ESBL in members of the family Enterobacteriaceae:comparison of the MAST DD test, the double disc and the Etest ESBL. Antimicrob Chemother, 2000; 45: 881-885.

86. Essack SY. Laboratory detection of ESBL’s-The need for a reliable, reproducible method. Diagn Microbiol Infect Dis, 2000; 37: 293-295.

87. Brown DFJ, Andrews J, King A, MacGowan P. Detection of ESBL’s with E-test and double –disc potentiation methods. Antimicrob Chemother, 2000; 46: 323-342.

70

88. Vercauteren E, Descheemaeker P, Ieven M, Sanders CC, Goossens H. Comparison of screening methods for detection of ESBL’s and their prevalence among blood isolates of E. coli and Klebsiella spp. in a belgian teaching hospital. J Clin Microbiol,1997; 3: 2191-2197.

89. Ho PL, Tsang NC, Que TL, Ho M, Yuen KY. Comparison of screening methods for detection

of ESBL’s and their prevalence among E. coli and Klebsiella species in Hong Kong. APMIS, 2000; 108: 237-40.

90. Ho PL, Chow KH, Yuen KY, Ng WS, Chau PY. Comparison of a novel, inhibitor- potentiated disc-diffsion test with other methods for the detection of ESBL’s in E. coli and K. pneumoniae. Antimicrob Chemother, 1998; 42: 49-54.

91. Cormican MG, Marshall SA, Jones RN. Detection of ESBL producing strains by the E-test ESBL screen. J Clin Microbiol,1996; 4: 1880-1884.

92. Emery CL, Weymouth LA. Detection and clinical significance of ESBL’s in a tertiary-care medical center. J Clin Microbiol, 1997; 35: 2061-2067.

93. Aktaş E, Yiğit N, Yazgı H, Ayyıldız A. Detection of antimicrobial resistance and ESBL

production in K. pneumoniae strains from infected neonates. J Int Med Research. 2002; 30: 445-448.

94. Jarlier V, Nicokas MH, Fournier G, Philippon A. ESBL conferring resitance to newer beta-lactam agents in Enterobacteriaceae: Hospital prevalence and susceptibility patterns. Rev Infect Dis, 1988; 10: 867.

95. Abacıoğlu YH, Yücesoy M, Gülay Z, Yuluğ N. ESBL saptanmasında E-testi ile ÇDST’lerinin

karşılaştırılması. İnfeksiyon Dergisi,1995; 9(1-2): 93-95.

96. Çiğdem B. Antibiyotik duyarlılık testlerinin hasta izleminde kullanımı: Beta-laktamaz testleri ve rutinde kullanımları. Editör: Deniz G, Sümerkan B, Dündar V, Söyletir G. Antibiyotik Duyarlılık Testlerinin Standardizasyonu Toplantısı, İstanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Turgut Yayıncılık ve Ticaret, 1997: 101-109.

97. Kuzucu Ç, Kabakçıoğlu M, Özışık A, Ezen F, Acar NS. Nozokomiyal Gram-negatif bakterilerde genişlemiş spektrumlu ve kromozomal beta-laktamaz varlığının saptanması. Flora,1999; 4: 102-106.

98. Gülay Z, Abacıoğlu YH, Yuluğ N. Çift disk sinerji yönteminde diskler arası uzaklığın sonuca

etkisi. İnfeksiyon Dergisi, 1995; 9: 88-92.

99. Pitout JDD, Reisbig MD, Venter EC, Church DL, Hanson ND. Modification of the double disk test fort he detection of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum and AmpC beta-lactamses. J Clin Microbiol, 2003; 3: 3933-3935.

71

100. Steward CD, Rasheed JK, Hubert SK, Biddle JW, Raney PM, Anderson GJ, Williams PP. Characterization of clinical isolates of K.pneumoniae from 19 laboratory standards ESBL detection methods. J Clin Microbiol, 2001; 3: 2864-2872.

101. Hall MAL, Fluit AC, Paauw A, Box ATA, Brisse S, Verhoef J. Evaluation of the E-test ESBL

and the BD Phoenix, VITEK 1, and VITEK 2 Automated Instruments for detection of ESBL’s in multiresistant E. coli and Klebsiella spp. J Clin Microbiol, 2002; 2: 3703-3711.

102. Carter MW, Oakton KJ, Warner M, Livermore DM. Detection of ESBL in Klebsiellae with the Oxoid combination disc method. J Clin Microbiol, 2000: 4228-4232.

103. Sanguinetti M, Posteraro B, Spanu T, Cicaglione D, Romano L. Characterization of clinical isolates of Enterobacteriaceae from Italy by the BD Phoenix ESBL detection method. J Clin Microbiol, 2003: 1463-1468.

104. Büyükbaba Ö, Aydın D, Anğ Ö. İdrar yolu ienfeksiyonu etkeni Gram-negatif çomaklarda

genişlemiş spektrumlu beta-laktamazların çift disk sinerji yöntemiyle belirlenmesi, Klimik Dergisi, 1996; 9: 27-30.

105. Midolo PD, Matthews D, Kerr F&TG. Detection of ESBL’s in the routine clinical

microbiology laboratory. Pathology, 2002; 34: 362-364.

106. Komatsu M, Aihara M, Shimakawa K, Iwasaki M, Nagasaka Y, Fukuda S, Matsuo S, Iwatani Y. Evaluation of MicroScan ESBL confirmation panel for Enterobacteriaceae producing, ESBL’s isolated in Japan. Diagn Microbiol Infect Dis, 2003; 46: 125-130.

107. Quiroga M, Lezcano MT, Gerula P. Comparison of screening methods for detection of ESBL

producing strains isolated in Posadas, Misiones, Argentina. Int J Antimicrob Agents, 2002; 20: 307-308.

108. Segatore B, Setacci D, Perili M, Franchino L, Franceschini N. Antimicrobial susceptibility of clinical isolates of Enterobacteriaceae producing complex beta-lactamase patterns including extended-spectrum enzymes. Int J Antimicrob Agents, 2004; 23: 480-486.

109. Queenan AM, Foleno B, Gownley C, Wira E, Bush K. Effects of inoculum and beta-lactamase activity in AmpC and ESBL producing E. coli and K. pneumoniae clinical isolates tested by using NCCLS ESBL methodology. J Clin Microbiol, 2004; 42 (1); 269-275.

110. Kotapati S, Kuti JL, Nightingale CH, Nicolau DP. Clinical implications of ESBL producing Klebsiella species and E.coli on cefepime effectiveness. J Infect, 2004; 6: 1-7.

111. Keskin K. Yeni bir antibiyotik duyarlılık testi: E-test. Türk Mikrobiyoloji Kongresi Program ve Özet Kitabı. Ağaçfidan A, Badur S, Gülekçi G, İstanbul: Turgut Yayıncılık ve Anonim Şirketi, 1996; 25: 48-51.

72

112. Fiett J, Palucha A, Miaczynska B, Stankiewicz M, Mordarska HP, Hryniewicz M. A novel complex mutant beta-lactamas, TEM-68, identified in a K. pneumoniae isolate from an outbreak of ESBL producing Klebsiellae. Antimicrob Agents Chemother, 2000: 1499-1505.

113. Du B, Long Y, Liu H,Chen D, Liu D, Xu Y. ESBL producing E. coli and K. pneumoniae bloodstream infection: risk factors and clincal outcome. Intensive Care Med, 2002; 28: 1718-1723.

114. Paterson DL, Ko WC, Gottberg AV, Mulazımoğlu L. International prospective study of K.pneumoniae bacteremia: Implications of ESBL production in nosocomial infections. Ann Intern Med 2004; 140: 26-32.

115. Lin MF, Huang ML, Lai SH. Risk factors in the acquisition of ESBL K. pneumoniae: a case control study in a district teaching hospital in Taiwan. J Hosp Infect, 2003; 53: 39-45.

116. Agata ED, Venkataraman l, deGirolami P, Weigel L, Samore M, Tenover F. The molecular and clinical epidemiology of Enterobacteriaceae producing ESBL in a tertiary care hospital. J Infect, 1998; 36: 279-285.

117. Lautenbach E, Patel JB, Bilker WB, Edelstein PH, Fishman NO. ESBL producing E. coli and K. pneumoniae: Risk factors for infection and impact of resistance on outcomes. Clin Infect Dis ,2001; 32: 1162-71.

118. Rebuck JA, Olsen KM, Fey PD, Langnas AN. Characterization of an outbreak due to ESBL producing K. pneumoniae in a pediatric intensive care unit transplant population. Clin Infect Dis, 2000; 31: 1368-72.

119. Siu LK, Lu PR, Hsueh PR, Lin FM, Chang SC, Luh KT, Ho M, Lee CY. Bacteremia due to ESBL producing E. coli and K. pneumoniae in apediatric oncology ward: Clinical features and identification of different plasmids carrying both SHV-5 and TEM-1 genes. J Clin Microbiol, 1999: 4020-4027.

73

74

8. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Filiz ORAK FARSAK

Doğum Tarihi ve Yeri : 05.01.1974 /DEVELİ

Medeni Durumu : Evli

Adres : Hürriyet Mh. M.Çakmak Apt. 30-3/5

Yenişehir/MERSİN

Telefon : 05332410946

E-mail : yzorak33@hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Erciyes Üniversitesi

Görev Yerleri : Erciyes Üniversitesi Enfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji (bir yıl)

Yabancı Diller : İngilizce ve Almanca

74