tc o rm: quale uso · • successivamente sono escreti nei canalicoli biliari dai mrp2...
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TC o RM:quale uso ?
Enrico CavagnaDipartimento Diagnostica per Immagini
AUSL ROMAGNA
IMAGING NELL’HCCA differenza di molti tumori, in cui l’imaging deve essere confermato dalla BIOPSIA, nell’HCC l’imaging è usato per stabilire la diagnosi
e il trattamento può essere effettuato senza conferma bioptica
ANDRE AGASSI
Come diagnostichiamo l’HCC alla TC e RM?
• Le caratteristiche di base dell’HCC (densità alla TC senza mdc, segnale di base alla RM nelle diverse pesature)
NON ci aiutano
Dobbiamo usare il
MEZZO DI CONTRASTO e.v.
I MEZZI DI CONTRASTO
Possono essere
EXTRACELLULARI (VASCOLO-INTERSTIZIALI) sia in TC sia in RM
oppure
EPATO-SPECIFICI (solo in RM)
Con i MdC Extracellulari in TC e RM
La diagnosi di HCC si basa sulle modifiche della vascolarizzazione intra-nodulare rispetto al fegato non neoplastico, che accompagnano l’epatocarcinogenesi
I noduli di HCC hanno vascolarizzazione diversa dal fegato non neoplastico
Per distinguere l’HCC dal fegato «sano» eseguiamo acquisizioni multifasiche c.d. dinamiche
Tipicamente si acquisiscono 4 fasi:
1) La fase senza mdc
2) La fase c.d. arteriosa tardiva epatica
3) La fase porto-venosa
4) La fase tardiva
Concetto del «DELAY»
Le diverse fasi di acquisizione dipendono dal ritardo con cui acquisiamo la scansione (TC o RM) rispetto al tempo «0» dell’iniezione e.v. del mdc
Estrema riduzione dei tempi di scansione
• sincronizzare la somministrazione di mdc con l’acquisizione in funzione del tempo di transito del mdc sia negli esami vascolari sia nello studio dei parenchimi
EVOLUZIONE TC MULTISLICE
ØPeso corporeo, altezza, sesso, etàØGittata cardiaca (ml/min)
ØVolume MdCØAccesso vascolareØVelocità di somministrazioneØRitardo della scansione (scan delay)ØConcentrazione di iodio (mgI/ml)ØViscositàØOsmolalità
Variabili che influenzano il Contrast Enhancement
legate al paziente
legate al MdC e alla modalità di iniezione
Acquisizione diretta (non mdc)
Acquisizione in fase arteriosa precoce
Come riconosciamo la fase arteriosa epaticatardiva:Pieno enhancement dell’a. epatica e dei ramiIniziale enhancement della v. portaVene sovraepatiche non ancora opacizzateCirca 30–40 secondi dopo l’iniezione di mdc.
Coincide con la PERFUSIONE MASSIMA (max enhancement) dei TUMORI EPATICI ipervascolariE’ essenziale per la detezione e caratterizzazione dell’HCC
Come riconosciamo la fase PORTO-VENOSA:Coincide con il picco di enhancement del parenchimaEnhancement delle vv. sovraepatiche e portaliCirca 60–80 secondi dopo l’iniezione di mdc.
Coincide con la PERFUSIONE MASSIMA del FEGATO SANOIndispensabile per evidenziare il WASH-OUT e il segno della CAPSULA
Utile per DD con Colangiocarcinoma intraepatico (tipicamente ha enhancement centrale prolungato)
Come riconosciamo la fase TARDIVA:
E’ la fase di equilibrio.Acquisita a 3–5 minuti.
Evidenzia il WASH-OUT e l’aspetto dellaCAPSULA
Utile per DD con CCI (enhancement centraleprolungato)
Quali sono le basi fisiopatologiche dell’iperenhancement dell’HCC in fase
arteriosa (wash-in) ?
La vascolarizzazione arteriosa intranodulare incrementa nell’epatocarcinogenesi
Quindi la > parte degli HCC “progressed” ha IPERenhancement nella fase arteriosa
invece la > parte dei noduli cirrotici, displastici e degli HCC earlyÈ IPO o ISOdensa/intensa al restante parenchima nella fase arteriosa
Il solo IPERenhancement nella fase arteriosa NON è però sufficiente per diagnosticare un HCC (emangiomi, FNH, ICC, meta ipervascolari, …)
È necessario anche il WASH-OUT
Cosa è il wash-out
• Nella fase porto-venosa (anche in quellatardiva) il nodulo di HCC è meno perfuso(ipodenso in TC, ipointenso in RM) del parenchima “sano” (vascolarizzazioneportale) che è invece iperdenso/iperintensoà questo aspetto si chiama washout
A cosa è dovuto il washout
• L’HCC ha drenaggio venoso più precoce• Vascolarizzazione portale intranodulare
ridotta/assente• Ipercellularità HCC con riduzione del
volume extracellulare• Enhancement progressivo del fegato
sano (ritenzione del mdc nel parenchima fibrotico)
washout• A volte il WASH-OUT non è presente
nella fase porto-venosa, ma in quella tardiva.
• Quindi è sempre necessario uno studio TC / RM con 4 fasi
Caratteristiche TC e RM dell’HCC
• IPERENHANCEMENT in fase arteriosa
• WASH-OUT in fase portale e/o tardiva
Nel cirrotico questo pattern ha specificità quasi del 100% nella diagnosi di HCC
Fase arteriosa: iperenhancement
Fase porto-venosa: wash-out
Fase tardiva: wash-out
Stessa cosa in RM
Altre caratteristiche TC e RM dell’HCC
CAPSULA
Iperenhancement arterioso + capsula à
fortemente suggestivi di HCC, anche in assenza di washout !!!
Cosa è la CAPSULA e dove la troviamo
Frequente negli HCC avanzati
NON c’è negli early HCC, nei noduli displastici o cirrotici.
L’enhancement progressivo della capsula tumorale è dovuto 1) al lento flusso dei vasi intracapsulari e2) alla ritenzione di mdc nel tessuto connettivo extravascolare della capsula
Wash-out + capsula
Segno della CAPSULA + noduli satelliti
Noduli satelliti
L’HCC tende a disseminare per via portale: le metastasi che derivano dall’invasione vascolare si manifestano come NODULI nell’area del drenaggio portale dell’HCC
Quindi riassumendoIPERENHANCEMENT in fase arteriosa
+WASH-OUT in fase portale e/o tardiva
OppureIperenhancement arterioso + capsula
HCC quasi certo !!!
Alta specificità ma bassa sensibilità:
la maggior parte degli HCC early, molti HCC piccoli e molti HCC infiltranti NON hanno questa combinazione di segni
Piccolo HCC: no wash-outNon sempre c’è il wash-out...
HCC infiltrante,molto esteso
(fase art. + venosa)
HCC avanzato: scarsa vascolarizzazione
Quindi la RM e TC con mdc extracellulare hanno limiti …
Solo gli HCC che hanno sviluppato sufficiente neoangiogenesi da mostrare iperenhancement arterioso, e che hanno washout o segno della capsula, possono essere diagnosticati inequivocabilmente.
In generale sono HCC «progressed” (avanzati)
E gli altri ?....
Cosa offre in più la RM con mdc epato-specifico ?
Cosa è un mdc epato-specifico per RM?
Il Mdc epato-biliare permette la diagnosi di HCC:
1) Oltre che in base al tipo di vascolarizzazione
2) anche in base alla funzione epato-cellulare
a base di gadolinio
Gd-BOPTA gadobenate dimeglumina,
Multihance
(20 ml :€ 43 senza IVA )
Gd-EOB-DTPAacido gadoxetico,
Primovist
(10 ml : € 162 senza IVA)
Dopo iniezione e.v. si distribuiscono nei vasi e nell’interstizio vascolareincrementano il segnale degli spazi extracellulari
à immagini dinamiche: diagnosi si basa sulla PERFUSIONE dell’HCC
Come agiscono ?
Prima parte identica alla TC
Dopo la distribuzione negli spazi extracellulari, entrano negli epatociti attraverso i recettoriOATP8, che riconoscono i gruppi etossi-benzilici del Primovist o benzil-ossi-metilici del Multihance
Seconda parte
Cosa sono gli OATP ?
OATP(Polipeptidi organici anionici di trasporto)
• proteine espresse negli epatociti nella membranasinusoidale coinvolti nel trasporto dei SALI BILIARI
• OATP 8: responsabile dell’uptake da parte degliepatociti umani del Primovist e del Multihance
• L’espressione cellulare di questi trasportatoridiminuisce nell’epatocarcinogenesi
• Successivamente sono escreti nei CANALICOLI BILIARI dai MRP2 (trasportatori che secernono il gadoxetato e il gadobenato nella bile) ed escretinegli spazi sinusoidali dagli MRP3.
Queste molecole vettori sono espresse solo negliepatociti “funzionanti”, cioè nel parenchima sano e in alcuni noduli cirrotici.
NON sono espressi nelle cellule NON di origineepatocitaria (endotelio vascolare, tessuto fibroso, metastasi epatiche…)
L’ uptake selettivo di questi mdc da parte degli epatociti «sani» e la successiva escrezione nel sistema biliare permette l’acquisizione in T1 della cosiddetta
FASE EPATO-BILIARE:
a 2 ore per il Multihancedopo solo 20 minuti per il Primovist
In cosa differiscono essenzialmente i due mdc?Il gadoxetato (Primovist) ha:1) uptake epatocellulare ed escrezionebiliare >> (50% vs 5%) del Multihance2) Relassività plasmatica più alta(r1 = 6.9/6.2 at 1.5 T/3 T vs 6.3/5.5 l/mmol/sec)
Quindi la fase di enhancement epato-biliareha un picco più alto (50% vs 5%) e piùprecoce (20’ vs 2 ore) con il Primovist, anchese con dose dimezzata, rispetto alMultihance.
Come si comportano gli HCC nella fase epato-biliare della RM?
Nel cirrotico i noduli ipointensi nella fase epatobiliare sono probabilmente o maligni o premaligni (HCC o noduli displastico di alto grado), anche in assenza di iperenhancement nella fase arteriosa o di wash-out nella fase venosa
Quindi la RM con mdc epato-specificocaratterizza i precursori (nodulidisplastici di alto grado e early HCCs) prima della neoarterializzazione e dellaprogressione ad HCC
Con qualche problema di DD:
• DD include noduli displastici di basso grado ricchi in Ferro e piccoli ICC
e di Pitfalls:
• Emangiomi e aree di fibrosi nodulare o confluentesono tipicamente Ipo nella fase epato-biliare
Multipli HCC: iperenhancement, wash-out. Capsula. Ipointensi in fase epato-biliare
Caratteristiche degli HCC nella fase epato-biliare
Il 5-12% è IPER (la > parte sono HCC ben o moderatamente
differenziati
Piccolo HCCiperenhancement, wash-out. Capsulama iperintenso in fase epato-biliare…
probabilmente HCC ben o moderatamente
differenziato…
DIFFUSIONE (DWI)
L’IPERINTENSITA’ del nodulo in DIFFUSIONE sembra utile nel differenziare un HCC ipovascolare (early HCC) da un nodulo DISPLASTICO ipointenso nella fase epato-biliare
Quindi meglio TC o RM ?
Sia la RM sia la TC vanno in crisi in noduli piccoli o nel fegato trapiantato
Il Primovist è il migliore(ma costa più del doppio del Multihance)
PER CONCLUDERE…
RM o TC?
• Entrambe ottime per noduli di HCC > 2 cm
• Sensibilità modesta per HCC 1–2 cm
• Sensibilità scarsa per HCC < 1 cm
Quali vantaggi ha la TC ?
• Tecnologia ampiamente diffusa, rapida, robusta, richiede meno expertise della RM nell’esecuzione e refertazione
• Attenzione alla tecnica rigorosa (giusta dose di mdc, corretto ritardo di acquisizione…)
Quali Svantaggi ha la TC ?
• Radioesposizione• Minore risoluzione di contrasto• Non fase epato-biliare
Quali vantaggi ha la RM ?
• Alta risoluzione di contrasto nei tessuti molli
• Multiparametrica (proprietà tissutali), aiuta nella caratterizzazione
• Fase epato-biliare
Quali Svantaggi ha la RM ?
• Time consuming• Meno robusta, più artefatti (es. anziani)• Richiede maggior expertise nell’esecuzione e
refertazione• Meno disponibile
Quindi TC o RM ?
• RM (con Primovist) preferibile alla TC in centri con elevato volume (competenze)
• RM sempre nei pazienti in lista trapianto
• TC in centri meno specialistici• Se manca la RM
Grazie dell’attenzione
Non sempre è una vera CAPSULA
Circa ¼ dei noduli con «capsula» in TC o RM NON ha una vera capsula all’esame patologico ma una “pseudocapsula” di tessuto fibroso misto a sinusoidi dilatati
Non sempre il mdc epato-specifico offre risultati eccellenti:
pazienti con insufficienza epatica severa o colestasi o sovraccarico di Ferro e fibrosi severa
à ridotto uptake di mdc epato-biliare