tcc tecnologia em radiologia
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O presente trabalho de conclusão de curso refere-se à revisão literária sobre o uso da Ressonância Magnética Nuclear (RMN), que é um dos métodos de produção de imagens médicas para fins diagnósticos, com maior resolutividade de imagens reproduzidas com nitidez e grande capacidade de diferenciação das estruturas visualizadas com a vantagem principal de não utilizar-se de radiação ionizante, o que a torna um método de diagnóstico por imagem relativamente simples e sem prejuízos à saúde do paciente. Ao mesmo tempo a pesquisa levanta o seu uso como facilitador no diagnóstico do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI), patologia caracterizada por obstrução do fluxo sanguíneo em determinada área do encéfalo e que gera um grande número de indivíduos sequelados psicomotoramente, o que demonstra então a importância da velocidade no diagnóstico e da fidedignidade da imagem produzida e a ser analisada para um melhor prognóstico do paciente. Todo o estudo, como dito no início, será feito com base em revisão de literatura produzida por outros autores, sempre com embasamento técnico-científico, tentando associar conceitos e aplicá-los na elaboração deste trabalho, procurando demonstrar a melhor técnica, a técnica adequada, analisando protocolos já existentes.TRANSCRIPT
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UNIVERSIDADE PAULISTA
LEIDE DAIANE CONCEICcedilAtildeO DE MIRANDA
LUANA MAacuteRCIA ALVARES DE OLIVEIRA
RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR
Revisatildeo de literatura sobre seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral
Isquecircmico
BRASIacuteLIA DF
Dezembro 2015
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LEIDE DAIANE CONCEICcedilAtildeO DE MIRANDA
LUANA MAacuteRCIA ALVARES DE OLIVEIRA
RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR
Revisatildeo de literatura sobre seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral
Isquecircmico
Trabalho de Conclusatildeo de Cursoapresentado agrave Universidade Paulista -UNIP como requisito parcial obrigatoacuteriopara a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Tecnoacutelogoem Radiologia
Orientadora Prof Esp Maria ElviraOliveira De Jesus
BRASIacuteLIA DFDezembro 2015
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Miranda Leide Daiane Conceiccedilatildeo deRESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR Revisatildeo de literatura sobre
seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico LeideDaiane Conceiccedilatildeo de Miranda Luana Maacutercia Aacutelvares de Oliveira - 2015
48 f il color
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo) apresentado ao Institutode Ciecircncia da Sauacutede da Universidade Paulista Brasiacutelia 2015
Aacuterea de Concentraccedilatildeo RadiologiaOrientador Prof Esp Maria Elvira Oliveira de Jesus
1 Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear 2 Acidente Vascular Cerebral
Isquecircmico 3 Diagnoacutestico 4 Protocolo I Oliveira Luana Maacutercia Aacutelvaresde II Jesus Maria Elvira Oliveira de (orientador) III Tiacutetulo
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LEIDE DAIANE CONCEICcedilAtildeO DE MIRANDA
LUANA MAacuteRCIA ALVARES DE OLIVEIRA
RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR
Revisatildeo de literatura sobre seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular CerebralIsquecircmico
Trabalho de Conclusatildeo de Cursoapresentado agrave Universidade Paulistacomo requisito parcial obrigatoacuterio para aobtenccedilatildeo do tiacutetulo de Tecnoacutelogo emRadiologia
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________Prof Esp Maria Elvira Oliveira De Jesus
Orientadora
___________________________________________________Prof
Universidade Paulista - UNIP
___________________________________________________ProfUniversidade Paulista - UNIP
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EPIacuteGRAFE
ldquoOs que se encantam com a praacutetica sem a
ciecircncia satildeo como os timoneiros que
entram no navio sem timatildeo nem buacutessola
nunca tendo certeza do seu destinordquo
Leonardo da Vinci
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RESUMO
O presente trabalho de conclusatildeo de curso refere-se agrave revisatildeo literaacuteria sobre o uso
da Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) que eacute um dos meacutetodos de produccedilatildeo deimagens meacutedicas para fins diagnoacutesticos com maior resolutividade de imagensreproduzidas com nitidez e grande capacidade de diferenciaccedilatildeo das estruturasvisualizadas com a vantagem principal de natildeo utilizar-se de radiaccedilatildeo ionizante oque a torna um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem relativamente simples e semprejuiacutezos agrave sauacutede do paciente Ao mesmo tempo a pesquisa levanta o seu uso comofacilitador no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) patologiacaracterizada por obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo em determinada aacuterea do enceacutefalo eque gera um grande nuacutemero de indiviacuteduos sequelados psicomotoramente o quedemonstra entatildeo a importacircncia da velocidade no diagnoacutestico e da fidedignidade daimagem produzida e a ser analisada para um melhor prognoacutestico do paciente Todoo estudo como dito no iniacutecio seraacute feito com base em revisatildeo de literatura produzidapor outros autores sempre com embasamento teacutecnico-cientiacutefico tentando associarconceitos e aplicaacute-los na elaboraccedilatildeo deste trabalho procurando demonstrar amelhor teacutecnica a teacutecnica adequada analisando protocolos jaacute existentes
Palavras-chave Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear Acidente Vascular CerebralIsquecircmico Diagnoacutestico Protocolos
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ABSTRACT
This course conclusion work it refers to the literature review on the use of NuclearMagnetic Resonance (NMR) which is one of medical imaging methods for diagnosticpurposes with better resolution images reproduced with sharpness and largecapacity of differentiation of structures visualized with the main advantage of notutilize ionizing radiation which makes it a diagnostic method by relatively simpleimage and without harm to patient health At the same time research raises its use asa facilitator in the diagnosis of Ischemic Stroke (IS) disease characterized byobstruction of blood flow in a particular area of the brain and generates a largenumber of individuals with psychomotor sequelae which then shows the importanceof speed in the diagnosis and produced image of trustworthiness and beingexamined for a better patient prognosis All study as stated earlier it will be based
on produced literature review by other authors always with technical and scientificbasis trying to associate concepts and apply them in the preparation of this worktrying to show the best technique the proper technique analyzing existing protocols
Keywords Nuclear Magnetic Resonance Ischemic Stroke Diagnosis Protocols
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Coeficiente de Difusatildeo Aparente
AIT Acidente Isquecircmico Transitoacuterio
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorraacutegico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
DWI Imagem Ponderada em Difusatildeo ndash Diffusion Weighted Imaging
FLAIR Inversatildeo-Recuperaccedilatildeo com atenuaccedilatildeo liacutequida ndash fluid attenuated
acquision in inversion recovery
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
LCR Liacutequido Ceacutefalo-Raquidiano ou Liacutequor (Liacutequido ceacuterebro-espinhal)
mm2s Miliacutemetros quadrados por segundo
MTT Tempo Meacutedio de Tracircnsito - mean transit time (relativo agrave circulaccedilatildeosanguiacutenea cerebral)
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PERFUSAtildeO Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica cerebral de maneira natildeo-invasiva
PNS Pesquisa Nacional de Sauacutede
PUBMED Banco de dados de pesquisa de artigos meacutedicos
R Regiatildeo geograacutefica do Brasil
RAIOS X Tipo de radiaccedilatildeo eletromagneacutetica com frequecircncias superiores agraves
radiaccedilotildees ultravioletas
RF Radiofrequecircncia ndash Pulsos utilizados no aparelho de ressonacircncia
direcionados somente ao Hidrogecircnio
RMN Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
SCIELO Scientific Electronic Library Online ndash Coleccedilatildeo de revistas e artigoscientiacuteficos
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
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16
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18
19
20
22
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2424
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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18
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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44
Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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LEIDE DAIANE CONCEICcedilAtildeO DE MIRANDA
LUANA MAacuteRCIA ALVARES DE OLIVEIRA
RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR
Revisatildeo de literatura sobre seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral
Isquecircmico
Trabalho de Conclusatildeo de Cursoapresentado agrave Universidade Paulista -UNIP como requisito parcial obrigatoacuteriopara a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Tecnoacutelogoem Radiologia
Orientadora Prof Esp Maria ElviraOliveira De Jesus
BRASIacuteLIA DFDezembro 2015
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Miranda Leide Daiane Conceiccedilatildeo deRESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR Revisatildeo de literatura sobre
seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico LeideDaiane Conceiccedilatildeo de Miranda Luana Maacutercia Aacutelvares de Oliveira - 2015
48 f il color
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo) apresentado ao Institutode Ciecircncia da Sauacutede da Universidade Paulista Brasiacutelia 2015
Aacuterea de Concentraccedilatildeo RadiologiaOrientador Prof Esp Maria Elvira Oliveira de Jesus
1 Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear 2 Acidente Vascular Cerebral
Isquecircmico 3 Diagnoacutestico 4 Protocolo I Oliveira Luana Maacutercia Aacutelvaresde II Jesus Maria Elvira Oliveira de (orientador) III Tiacutetulo
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LEIDE DAIANE CONCEICcedilAtildeO DE MIRANDA
LUANA MAacuteRCIA ALVARES DE OLIVEIRA
RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR
Revisatildeo de literatura sobre seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular CerebralIsquecircmico
Trabalho de Conclusatildeo de Cursoapresentado agrave Universidade Paulistacomo requisito parcial obrigatoacuterio para aobtenccedilatildeo do tiacutetulo de Tecnoacutelogo emRadiologia
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________Prof Esp Maria Elvira Oliveira De Jesus
Orientadora
___________________________________________________Prof
Universidade Paulista - UNIP
___________________________________________________ProfUniversidade Paulista - UNIP
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EPIacuteGRAFE
ldquoOs que se encantam com a praacutetica sem a
ciecircncia satildeo como os timoneiros que
entram no navio sem timatildeo nem buacutessola
nunca tendo certeza do seu destinordquo
Leonardo da Vinci
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RESUMO
O presente trabalho de conclusatildeo de curso refere-se agrave revisatildeo literaacuteria sobre o uso
da Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) que eacute um dos meacutetodos de produccedilatildeo deimagens meacutedicas para fins diagnoacutesticos com maior resolutividade de imagensreproduzidas com nitidez e grande capacidade de diferenciaccedilatildeo das estruturasvisualizadas com a vantagem principal de natildeo utilizar-se de radiaccedilatildeo ionizante oque a torna um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem relativamente simples e semprejuiacutezos agrave sauacutede do paciente Ao mesmo tempo a pesquisa levanta o seu uso comofacilitador no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) patologiacaracterizada por obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo em determinada aacuterea do enceacutefalo eque gera um grande nuacutemero de indiviacuteduos sequelados psicomotoramente o quedemonstra entatildeo a importacircncia da velocidade no diagnoacutestico e da fidedignidade daimagem produzida e a ser analisada para um melhor prognoacutestico do paciente Todoo estudo como dito no iniacutecio seraacute feito com base em revisatildeo de literatura produzidapor outros autores sempre com embasamento teacutecnico-cientiacutefico tentando associarconceitos e aplicaacute-los na elaboraccedilatildeo deste trabalho procurando demonstrar amelhor teacutecnica a teacutecnica adequada analisando protocolos jaacute existentes
Palavras-chave Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear Acidente Vascular CerebralIsquecircmico Diagnoacutestico Protocolos
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ABSTRACT
This course conclusion work it refers to the literature review on the use of NuclearMagnetic Resonance (NMR) which is one of medical imaging methods for diagnosticpurposes with better resolution images reproduced with sharpness and largecapacity of differentiation of structures visualized with the main advantage of notutilize ionizing radiation which makes it a diagnostic method by relatively simpleimage and without harm to patient health At the same time research raises its use asa facilitator in the diagnosis of Ischemic Stroke (IS) disease characterized byobstruction of blood flow in a particular area of the brain and generates a largenumber of individuals with psychomotor sequelae which then shows the importanceof speed in the diagnosis and produced image of trustworthiness and beingexamined for a better patient prognosis All study as stated earlier it will be based
on produced literature review by other authors always with technical and scientificbasis trying to associate concepts and apply them in the preparation of this worktrying to show the best technique the proper technique analyzing existing protocols
Keywords Nuclear Magnetic Resonance Ischemic Stroke Diagnosis Protocols
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Coeficiente de Difusatildeo Aparente
AIT Acidente Isquecircmico Transitoacuterio
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorraacutegico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
DWI Imagem Ponderada em Difusatildeo ndash Diffusion Weighted Imaging
FLAIR Inversatildeo-Recuperaccedilatildeo com atenuaccedilatildeo liacutequida ndash fluid attenuated
acquision in inversion recovery
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
LCR Liacutequido Ceacutefalo-Raquidiano ou Liacutequor (Liacutequido ceacuterebro-espinhal)
mm2s Miliacutemetros quadrados por segundo
MTT Tempo Meacutedio de Tracircnsito - mean transit time (relativo agrave circulaccedilatildeosanguiacutenea cerebral)
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PERFUSAtildeO Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica cerebral de maneira natildeo-invasiva
PNS Pesquisa Nacional de Sauacutede
PUBMED Banco de dados de pesquisa de artigos meacutedicos
R Regiatildeo geograacutefica do Brasil
RAIOS X Tipo de radiaccedilatildeo eletromagneacutetica com frequecircncias superiores agraves
radiaccedilotildees ultravioletas
RF Radiofrequecircncia ndash Pulsos utilizados no aparelho de ressonacircncia
direcionados somente ao Hidrogecircnio
RMN Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
SCIELO Scientific Electronic Library Online ndash Coleccedilatildeo de revistas e artigoscientiacuteficos
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
9
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13
14
16
17
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9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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10
imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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SOUZA Edna Marina de et al Imagens de Ressonacircncia Magneacutetica Ponderadaspor Difusatildeo e Mapas de ADC Aplicados ao Estudo de Tumores CerebraisAtualidades e Perspectivas Cliacutenica Neurodiagnose amp NeuroterapecircuticaPublicaccedilotildees 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwneurodiagnosecombrimagens-mapa-adcpdf gt Acesso em 02 jul 2015
TOZONI ndash REIS Mariacutelia Freitas de Campos Metodologia da Pesquisa 1 ed -Curitiba IESDE Brasil SA 2008
UNIMED CSA-RS Cacircmara Teacutecnica de Medicina Baseada em EvidecircnciasAvaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede Sumaacuterio de evidecircncias e recomentaccedilotildeespara uso de Ressonacircncia Nuclear Magneacutetica no sistema nervoso central AVCe Trauma Porto Alegre [sn] 2005
UNIP ndash Universidade Paulista Guia de normalizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo detrabalhos acadecircmicos da Universidade Paulista ABNT Biblioteca UniversidadePaulista UNIP revisada e atualizada pelas bibliotecaacuterias Alice Horiuchi e
Bruna Orgler Schiavi ndash 2014
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Miranda Leide Daiane Conceiccedilatildeo deRESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR Revisatildeo de literatura sobre
seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico LeideDaiane Conceiccedilatildeo de Miranda Luana Maacutercia Aacutelvares de Oliveira - 2015
48 f il color
Trabalho de Conclusatildeo de Curso (Graduaccedilatildeo) apresentado ao Institutode Ciecircncia da Sauacutede da Universidade Paulista Brasiacutelia 2015
Aacuterea de Concentraccedilatildeo RadiologiaOrientador Prof Esp Maria Elvira Oliveira de Jesus
1 Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear 2 Acidente Vascular Cerebral
Isquecircmico 3 Diagnoacutestico 4 Protocolo I Oliveira Luana Maacutercia Aacutelvaresde II Jesus Maria Elvira Oliveira de (orientador) III Tiacutetulo
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LEIDE DAIANE CONCEICcedilAtildeO DE MIRANDA
LUANA MAacuteRCIA ALVARES DE OLIVEIRA
RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR
Revisatildeo de literatura sobre seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular CerebralIsquecircmico
Trabalho de Conclusatildeo de Cursoapresentado agrave Universidade Paulistacomo requisito parcial obrigatoacuterio para aobtenccedilatildeo do tiacutetulo de Tecnoacutelogo emRadiologia
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________Prof Esp Maria Elvira Oliveira De Jesus
Orientadora
___________________________________________________Prof
Universidade Paulista - UNIP
___________________________________________________ProfUniversidade Paulista - UNIP
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EPIacuteGRAFE
ldquoOs que se encantam com a praacutetica sem a
ciecircncia satildeo como os timoneiros que
entram no navio sem timatildeo nem buacutessola
nunca tendo certeza do seu destinordquo
Leonardo da Vinci
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RESUMO
O presente trabalho de conclusatildeo de curso refere-se agrave revisatildeo literaacuteria sobre o uso
da Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) que eacute um dos meacutetodos de produccedilatildeo deimagens meacutedicas para fins diagnoacutesticos com maior resolutividade de imagensreproduzidas com nitidez e grande capacidade de diferenciaccedilatildeo das estruturasvisualizadas com a vantagem principal de natildeo utilizar-se de radiaccedilatildeo ionizante oque a torna um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem relativamente simples e semprejuiacutezos agrave sauacutede do paciente Ao mesmo tempo a pesquisa levanta o seu uso comofacilitador no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) patologiacaracterizada por obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo em determinada aacuterea do enceacutefalo eque gera um grande nuacutemero de indiviacuteduos sequelados psicomotoramente o quedemonstra entatildeo a importacircncia da velocidade no diagnoacutestico e da fidedignidade daimagem produzida e a ser analisada para um melhor prognoacutestico do paciente Todoo estudo como dito no iniacutecio seraacute feito com base em revisatildeo de literatura produzidapor outros autores sempre com embasamento teacutecnico-cientiacutefico tentando associarconceitos e aplicaacute-los na elaboraccedilatildeo deste trabalho procurando demonstrar amelhor teacutecnica a teacutecnica adequada analisando protocolos jaacute existentes
Palavras-chave Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear Acidente Vascular CerebralIsquecircmico Diagnoacutestico Protocolos
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ABSTRACT
This course conclusion work it refers to the literature review on the use of NuclearMagnetic Resonance (NMR) which is one of medical imaging methods for diagnosticpurposes with better resolution images reproduced with sharpness and largecapacity of differentiation of structures visualized with the main advantage of notutilize ionizing radiation which makes it a diagnostic method by relatively simpleimage and without harm to patient health At the same time research raises its use asa facilitator in the diagnosis of Ischemic Stroke (IS) disease characterized byobstruction of blood flow in a particular area of the brain and generates a largenumber of individuals with psychomotor sequelae which then shows the importanceof speed in the diagnosis and produced image of trustworthiness and beingexamined for a better patient prognosis All study as stated earlier it will be based
on produced literature review by other authors always with technical and scientificbasis trying to associate concepts and apply them in the preparation of this worktrying to show the best technique the proper technique analyzing existing protocols
Keywords Nuclear Magnetic Resonance Ischemic Stroke Diagnosis Protocols
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Coeficiente de Difusatildeo Aparente
AIT Acidente Isquecircmico Transitoacuterio
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorraacutegico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
DWI Imagem Ponderada em Difusatildeo ndash Diffusion Weighted Imaging
FLAIR Inversatildeo-Recuperaccedilatildeo com atenuaccedilatildeo liacutequida ndash fluid attenuated
acquision in inversion recovery
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
LCR Liacutequido Ceacutefalo-Raquidiano ou Liacutequor (Liacutequido ceacuterebro-espinhal)
mm2s Miliacutemetros quadrados por segundo
MTT Tempo Meacutedio de Tracircnsito - mean transit time (relativo agrave circulaccedilatildeosanguiacutenea cerebral)
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PERFUSAtildeO Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica cerebral de maneira natildeo-invasiva
PNS Pesquisa Nacional de Sauacutede
PUBMED Banco de dados de pesquisa de artigos meacutedicos
R Regiatildeo geograacutefica do Brasil
RAIOS X Tipo de radiaccedilatildeo eletromagneacutetica com frequecircncias superiores agraves
radiaccedilotildees ultravioletas
RF Radiofrequecircncia ndash Pulsos utilizados no aparelho de ressonacircncia
direcionados somente ao Hidrogecircnio
RMN Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
SCIELO Scientific Electronic Library Online ndash Coleccedilatildeo de revistas e artigoscientiacuteficos
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
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16
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18
19
20
22
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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17
24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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18
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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20
Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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44
Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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LEIDE DAIANE CONCEICcedilAtildeO DE MIRANDA
LUANA MAacuteRCIA ALVARES DE OLIVEIRA
RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR
Revisatildeo de literatura sobre seu uso no diagnoacutestico do Acidente Vascular CerebralIsquecircmico
Trabalho de Conclusatildeo de Cursoapresentado agrave Universidade Paulistacomo requisito parcial obrigatoacuterio para aobtenccedilatildeo do tiacutetulo de Tecnoacutelogo emRadiologia
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________Prof Esp Maria Elvira Oliveira De Jesus
Orientadora
___________________________________________________Prof
Universidade Paulista - UNIP
___________________________________________________ProfUniversidade Paulista - UNIP
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EPIacuteGRAFE
ldquoOs que se encantam com a praacutetica sem a
ciecircncia satildeo como os timoneiros que
entram no navio sem timatildeo nem buacutessola
nunca tendo certeza do seu destinordquo
Leonardo da Vinci
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RESUMO
O presente trabalho de conclusatildeo de curso refere-se agrave revisatildeo literaacuteria sobre o uso
da Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) que eacute um dos meacutetodos de produccedilatildeo deimagens meacutedicas para fins diagnoacutesticos com maior resolutividade de imagensreproduzidas com nitidez e grande capacidade de diferenciaccedilatildeo das estruturasvisualizadas com a vantagem principal de natildeo utilizar-se de radiaccedilatildeo ionizante oque a torna um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem relativamente simples e semprejuiacutezos agrave sauacutede do paciente Ao mesmo tempo a pesquisa levanta o seu uso comofacilitador no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) patologiacaracterizada por obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo em determinada aacuterea do enceacutefalo eque gera um grande nuacutemero de indiviacuteduos sequelados psicomotoramente o quedemonstra entatildeo a importacircncia da velocidade no diagnoacutestico e da fidedignidade daimagem produzida e a ser analisada para um melhor prognoacutestico do paciente Todoo estudo como dito no iniacutecio seraacute feito com base em revisatildeo de literatura produzidapor outros autores sempre com embasamento teacutecnico-cientiacutefico tentando associarconceitos e aplicaacute-los na elaboraccedilatildeo deste trabalho procurando demonstrar amelhor teacutecnica a teacutecnica adequada analisando protocolos jaacute existentes
Palavras-chave Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear Acidente Vascular CerebralIsquecircmico Diagnoacutestico Protocolos
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ABSTRACT
This course conclusion work it refers to the literature review on the use of NuclearMagnetic Resonance (NMR) which is one of medical imaging methods for diagnosticpurposes with better resolution images reproduced with sharpness and largecapacity of differentiation of structures visualized with the main advantage of notutilize ionizing radiation which makes it a diagnostic method by relatively simpleimage and without harm to patient health At the same time research raises its use asa facilitator in the diagnosis of Ischemic Stroke (IS) disease characterized byobstruction of blood flow in a particular area of the brain and generates a largenumber of individuals with psychomotor sequelae which then shows the importanceof speed in the diagnosis and produced image of trustworthiness and beingexamined for a better patient prognosis All study as stated earlier it will be based
on produced literature review by other authors always with technical and scientificbasis trying to associate concepts and apply them in the preparation of this worktrying to show the best technique the proper technique analyzing existing protocols
Keywords Nuclear Magnetic Resonance Ischemic Stroke Diagnosis Protocols
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Coeficiente de Difusatildeo Aparente
AIT Acidente Isquecircmico Transitoacuterio
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorraacutegico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
DWI Imagem Ponderada em Difusatildeo ndash Diffusion Weighted Imaging
FLAIR Inversatildeo-Recuperaccedilatildeo com atenuaccedilatildeo liacutequida ndash fluid attenuated
acquision in inversion recovery
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
LCR Liacutequido Ceacutefalo-Raquidiano ou Liacutequor (Liacutequido ceacuterebro-espinhal)
mm2s Miliacutemetros quadrados por segundo
MTT Tempo Meacutedio de Tracircnsito - mean transit time (relativo agrave circulaccedilatildeosanguiacutenea cerebral)
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PERFUSAtildeO Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica cerebral de maneira natildeo-invasiva
PNS Pesquisa Nacional de Sauacutede
PUBMED Banco de dados de pesquisa de artigos meacutedicos
R Regiatildeo geograacutefica do Brasil
RAIOS X Tipo de radiaccedilatildeo eletromagneacutetica com frequecircncias superiores agraves
radiaccedilotildees ultravioletas
RF Radiofrequecircncia ndash Pulsos utilizados no aparelho de ressonacircncia
direcionados somente ao Hidrogecircnio
RMN Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
SCIELO Scientific Electronic Library Online ndash Coleccedilatildeo de revistas e artigoscientiacuteficos
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
9
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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10
imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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STOKES M Neurologia para Fisioterapeutas Satildeo Paulo Premier 2000
SOUZA Edna Marina de et al Imagens de Ressonacircncia Magneacutetica Ponderadaspor Difusatildeo e Mapas de ADC Aplicados ao Estudo de Tumores CerebraisAtualidades e Perspectivas Cliacutenica Neurodiagnose amp NeuroterapecircuticaPublicaccedilotildees 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwneurodiagnosecombrimagens-mapa-adcpdf gt Acesso em 02 jul 2015
TOZONI ndash REIS Mariacutelia Freitas de Campos Metodologia da Pesquisa 1 ed -Curitiba IESDE Brasil SA 2008
UNIMED CSA-RS Cacircmara Teacutecnica de Medicina Baseada em EvidecircnciasAvaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede Sumaacuterio de evidecircncias e recomentaccedilotildeespara uso de Ressonacircncia Nuclear Magneacutetica no sistema nervoso central AVCe Trauma Porto Alegre [sn] 2005
UNIP ndash Universidade Paulista Guia de normalizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo detrabalhos acadecircmicos da Universidade Paulista ABNT Biblioteca UniversidadePaulista UNIP revisada e atualizada pelas bibliotecaacuterias Alice Horiuchi e
Bruna Orgler Schiavi ndash 2014
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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48
Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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EPIacuteGRAFE
ldquoOs que se encantam com a praacutetica sem a
ciecircncia satildeo como os timoneiros que
entram no navio sem timatildeo nem buacutessola
nunca tendo certeza do seu destinordquo
Leonardo da Vinci
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RESUMO
O presente trabalho de conclusatildeo de curso refere-se agrave revisatildeo literaacuteria sobre o uso
da Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) que eacute um dos meacutetodos de produccedilatildeo deimagens meacutedicas para fins diagnoacutesticos com maior resolutividade de imagensreproduzidas com nitidez e grande capacidade de diferenciaccedilatildeo das estruturasvisualizadas com a vantagem principal de natildeo utilizar-se de radiaccedilatildeo ionizante oque a torna um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem relativamente simples e semprejuiacutezos agrave sauacutede do paciente Ao mesmo tempo a pesquisa levanta o seu uso comofacilitador no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) patologiacaracterizada por obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo em determinada aacuterea do enceacutefalo eque gera um grande nuacutemero de indiviacuteduos sequelados psicomotoramente o quedemonstra entatildeo a importacircncia da velocidade no diagnoacutestico e da fidedignidade daimagem produzida e a ser analisada para um melhor prognoacutestico do paciente Todoo estudo como dito no iniacutecio seraacute feito com base em revisatildeo de literatura produzidapor outros autores sempre com embasamento teacutecnico-cientiacutefico tentando associarconceitos e aplicaacute-los na elaboraccedilatildeo deste trabalho procurando demonstrar amelhor teacutecnica a teacutecnica adequada analisando protocolos jaacute existentes
Palavras-chave Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear Acidente Vascular CerebralIsquecircmico Diagnoacutestico Protocolos
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ABSTRACT
This course conclusion work it refers to the literature review on the use of NuclearMagnetic Resonance (NMR) which is one of medical imaging methods for diagnosticpurposes with better resolution images reproduced with sharpness and largecapacity of differentiation of structures visualized with the main advantage of notutilize ionizing radiation which makes it a diagnostic method by relatively simpleimage and without harm to patient health At the same time research raises its use asa facilitator in the diagnosis of Ischemic Stroke (IS) disease characterized byobstruction of blood flow in a particular area of the brain and generates a largenumber of individuals with psychomotor sequelae which then shows the importanceof speed in the diagnosis and produced image of trustworthiness and beingexamined for a better patient prognosis All study as stated earlier it will be based
on produced literature review by other authors always with technical and scientificbasis trying to associate concepts and apply them in the preparation of this worktrying to show the best technique the proper technique analyzing existing protocols
Keywords Nuclear Magnetic Resonance Ischemic Stroke Diagnosis Protocols
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Coeficiente de Difusatildeo Aparente
AIT Acidente Isquecircmico Transitoacuterio
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorraacutegico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
DWI Imagem Ponderada em Difusatildeo ndash Diffusion Weighted Imaging
FLAIR Inversatildeo-Recuperaccedilatildeo com atenuaccedilatildeo liacutequida ndash fluid attenuated
acquision in inversion recovery
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
LCR Liacutequido Ceacutefalo-Raquidiano ou Liacutequor (Liacutequido ceacuterebro-espinhal)
mm2s Miliacutemetros quadrados por segundo
MTT Tempo Meacutedio de Tracircnsito - mean transit time (relativo agrave circulaccedilatildeosanguiacutenea cerebral)
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PERFUSAtildeO Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica cerebral de maneira natildeo-invasiva
PNS Pesquisa Nacional de Sauacutede
PUBMED Banco de dados de pesquisa de artigos meacutedicos
R Regiatildeo geograacutefica do Brasil
RAIOS X Tipo de radiaccedilatildeo eletromagneacutetica com frequecircncias superiores agraves
radiaccedilotildees ultravioletas
RF Radiofrequecircncia ndash Pulsos utilizados no aparelho de ressonacircncia
direcionados somente ao Hidrogecircnio
RMN Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
SCIELO Scientific Electronic Library Online ndash Coleccedilatildeo de revistas e artigoscientiacuteficos
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
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16
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18
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20
22
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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17
24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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18
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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33
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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RESUMO
O presente trabalho de conclusatildeo de curso refere-se agrave revisatildeo literaacuteria sobre o uso
da Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) que eacute um dos meacutetodos de produccedilatildeo deimagens meacutedicas para fins diagnoacutesticos com maior resolutividade de imagensreproduzidas com nitidez e grande capacidade de diferenciaccedilatildeo das estruturasvisualizadas com a vantagem principal de natildeo utilizar-se de radiaccedilatildeo ionizante oque a torna um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem relativamente simples e semprejuiacutezos agrave sauacutede do paciente Ao mesmo tempo a pesquisa levanta o seu uso comofacilitador no diagnoacutestico do Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) patologiacaracterizada por obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo em determinada aacuterea do enceacutefalo eque gera um grande nuacutemero de indiviacuteduos sequelados psicomotoramente o quedemonstra entatildeo a importacircncia da velocidade no diagnoacutestico e da fidedignidade daimagem produzida e a ser analisada para um melhor prognoacutestico do paciente Todoo estudo como dito no iniacutecio seraacute feito com base em revisatildeo de literatura produzidapor outros autores sempre com embasamento teacutecnico-cientiacutefico tentando associarconceitos e aplicaacute-los na elaboraccedilatildeo deste trabalho procurando demonstrar amelhor teacutecnica a teacutecnica adequada analisando protocolos jaacute existentes
Palavras-chave Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear Acidente Vascular CerebralIsquecircmico Diagnoacutestico Protocolos
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ABSTRACT
This course conclusion work it refers to the literature review on the use of NuclearMagnetic Resonance (NMR) which is one of medical imaging methods for diagnosticpurposes with better resolution images reproduced with sharpness and largecapacity of differentiation of structures visualized with the main advantage of notutilize ionizing radiation which makes it a diagnostic method by relatively simpleimage and without harm to patient health At the same time research raises its use asa facilitator in the diagnosis of Ischemic Stroke (IS) disease characterized byobstruction of blood flow in a particular area of the brain and generates a largenumber of individuals with psychomotor sequelae which then shows the importanceof speed in the diagnosis and produced image of trustworthiness and beingexamined for a better patient prognosis All study as stated earlier it will be based
on produced literature review by other authors always with technical and scientificbasis trying to associate concepts and apply them in the preparation of this worktrying to show the best technique the proper technique analyzing existing protocols
Keywords Nuclear Magnetic Resonance Ischemic Stroke Diagnosis Protocols
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Coeficiente de Difusatildeo Aparente
AIT Acidente Isquecircmico Transitoacuterio
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorraacutegico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
DWI Imagem Ponderada em Difusatildeo ndash Diffusion Weighted Imaging
FLAIR Inversatildeo-Recuperaccedilatildeo com atenuaccedilatildeo liacutequida ndash fluid attenuated
acquision in inversion recovery
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
LCR Liacutequido Ceacutefalo-Raquidiano ou Liacutequor (Liacutequido ceacuterebro-espinhal)
mm2s Miliacutemetros quadrados por segundo
MTT Tempo Meacutedio de Tracircnsito - mean transit time (relativo agrave circulaccedilatildeosanguiacutenea cerebral)
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PERFUSAtildeO Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica cerebral de maneira natildeo-invasiva
PNS Pesquisa Nacional de Sauacutede
PUBMED Banco de dados de pesquisa de artigos meacutedicos
R Regiatildeo geograacutefica do Brasil
RAIOS X Tipo de radiaccedilatildeo eletromagneacutetica com frequecircncias superiores agraves
radiaccedilotildees ultravioletas
RF Radiofrequecircncia ndash Pulsos utilizados no aparelho de ressonacircncia
direcionados somente ao Hidrogecircnio
RMN Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
SCIELO Scientific Electronic Library Online ndash Coleccedilatildeo de revistas e artigoscientiacuteficos
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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48
Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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ABSTRACT
This course conclusion work it refers to the literature review on the use of NuclearMagnetic Resonance (NMR) which is one of medical imaging methods for diagnosticpurposes with better resolution images reproduced with sharpness and largecapacity of differentiation of structures visualized with the main advantage of notutilize ionizing radiation which makes it a diagnostic method by relatively simpleimage and without harm to patient health At the same time research raises its use asa facilitator in the diagnosis of Ischemic Stroke (IS) disease characterized byobstruction of blood flow in a particular area of the brain and generates a largenumber of individuals with psychomotor sequelae which then shows the importanceof speed in the diagnosis and produced image of trustworthiness and beingexamined for a better patient prognosis All study as stated earlier it will be based
on produced literature review by other authors always with technical and scientificbasis trying to associate concepts and apply them in the preparation of this worktrying to show the best technique the proper technique analyzing existing protocols
Keywords Nuclear Magnetic Resonance Ischemic Stroke Diagnosis Protocols
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Coeficiente de Difusatildeo Aparente
AIT Acidente Isquecircmico Transitoacuterio
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorraacutegico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
DWI Imagem Ponderada em Difusatildeo ndash Diffusion Weighted Imaging
FLAIR Inversatildeo-Recuperaccedilatildeo com atenuaccedilatildeo liacutequida ndash fluid attenuated
acquision in inversion recovery
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
LCR Liacutequido Ceacutefalo-Raquidiano ou Liacutequor (Liacutequido ceacuterebro-espinhal)
mm2s Miliacutemetros quadrados por segundo
MTT Tempo Meacutedio de Tracircnsito - mean transit time (relativo agrave circulaccedilatildeosanguiacutenea cerebral)
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PERFUSAtildeO Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica cerebral de maneira natildeo-invasiva
PNS Pesquisa Nacional de Sauacutede
PUBMED Banco de dados de pesquisa de artigos meacutedicos
R Regiatildeo geograacutefica do Brasil
RAIOS X Tipo de radiaccedilatildeo eletromagneacutetica com frequecircncias superiores agraves
radiaccedilotildees ultravioletas
RF Radiofrequecircncia ndash Pulsos utilizados no aparelho de ressonacircncia
direcionados somente ao Hidrogecircnio
RMN Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
SCIELO Scientific Electronic Library Online ndash Coleccedilatildeo de revistas e artigoscientiacuteficos
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
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14
16
17
18
19
20
22
24
2424
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
BARROS Anna Flaacutevia Ferraz FABIO Soraia Ramos Cabette FURKIM Ana MariaCorrelaccedilatildeo entre os achados cliacutenicos da degluticcedilatildeo e os achados datomografia computadorizada de cracircnio em pacientes com acidente vascularcerebral isquecircmico na fase aguda da doenccedila Arq Neuro-Psiquiatr Satildeo Paulo v64 n 4 p 1009-1014 2006
BEAUCHAMP NJ BRYAN RN Neuroimaging of stroke In Welch KMA CaplanLR Reis DJ Siesjouml BK Weir B editors San Diego Academic Press 1997 p599-
611
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Pesquisa Nacional deSauacutede 2013 Percepccedilatildeo do estado de sauacutede estilos de vida e doenccedilascrocircnicas Brasil grandes regiotildees e Unidades da Federaccedilatildeo Rio de Janeiro2014 Disponiacutevel em lthttpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaopns2013gt Acesso em 02 set 2015
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Diretrizes de atenccedilatildeo agrave reabilitaccedilatildeo da pessoacom acidente vascular cerebral Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2013
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADC Coeficiente de Difusatildeo Aparente
AIT Acidente Isquecircmico Transitoacuterio
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorraacutegico
AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico
DWI Imagem Ponderada em Difusatildeo ndash Diffusion Weighted Imaging
FLAIR Inversatildeo-Recuperaccedilatildeo com atenuaccedilatildeo liacutequida ndash fluid attenuated
acquision in inversion recovery
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
LCR Liacutequido Ceacutefalo-Raquidiano ou Liacutequor (Liacutequido ceacuterebro-espinhal)
mm2s Miliacutemetros quadrados por segundo
MTT Tempo Meacutedio de Tracircnsito - mean transit time (relativo agrave circulaccedilatildeosanguiacutenea cerebral)
OMS Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede
PERFUSAtildeO Avaliaccedilatildeo hemodinacircmica cerebral de maneira natildeo-invasiva
PNS Pesquisa Nacional de Sauacutede
PUBMED Banco de dados de pesquisa de artigos meacutedicos
R Regiatildeo geograacutefica do Brasil
RAIOS X Tipo de radiaccedilatildeo eletromagneacutetica com frequecircncias superiores agraves
radiaccedilotildees ultravioletas
RF Radiofrequecircncia ndash Pulsos utilizados no aparelho de ressonacircncia
direcionados somente ao Hidrogecircnio
RMN Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
SCIELO Scientific Electronic Library Online ndash Coleccedilatildeo de revistas e artigoscientiacuteficos
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
9
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16
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22
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9
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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15
Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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17
24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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18
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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SPIN Pequena partiacutecula positivamente carregada do proacuteton do nuacutecleo do
Hidrogecircnio associada a um momento angular
T1 Tempo 1 de relaxaccedilatildeo
T1WI Imagem Ponderada em T1
T2 Tempo 2 de relaxaccedilatildeo
T2WI Imagem Ponderada em T2
TC Tomografia Computadorizada
VOXEL Pixel tridimensional - volumetric pixel
X Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo doeixo X do magneto
Y Gradiente que altera a potecircncia do campo magneacutetico ao longo do
eixo Y do magneto
Z Gradiente que altera linearmente a potecircncia do campo magneacutetico ao
longo do eixo Z do magneto
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
9
12
13
14
16
17
18
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20
22
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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SPENCE J David BARNETT Henry J M Acidente Vascular Cerebral ndash Prevenccedilatildeo tratamento e reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Artmed 2012
STOKES M Neurologia para Fisioterapeutas Satildeo Paulo Premier 2000
SOUZA Edna Marina de et al Imagens de Ressonacircncia Magneacutetica Ponderadaspor Difusatildeo e Mapas de ADC Aplicados ao Estudo de Tumores CerebraisAtualidades e Perspectivas Cliacutenica Neurodiagnose amp NeuroterapecircuticaPublicaccedilotildees 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwneurodiagnosecombrimagens-mapa-adcpdf gt Acesso em 02 jul 2015
TOZONI ndash REIS Mariacutelia Freitas de Campos Metodologia da Pesquisa 1 ed -Curitiba IESDE Brasil SA 2008
UNIMED CSA-RS Cacircmara Teacutecnica de Medicina Baseada em EvidecircnciasAvaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede Sumaacuterio de evidecircncias e recomentaccedilotildeespara uso de Ressonacircncia Nuclear Magneacutetica no sistema nervoso central AVCe Trauma Porto Alegre [sn] 2005
UNIP ndash Universidade Paulista Guia de normalizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo detrabalhos acadecircmicos da Universidade Paulista ABNT Biblioteca UniversidadePaulista UNIP revisada e atualizada pelas bibliotecaacuterias Alice Horiuchi e
Bruna Orgler Schiavi ndash 2014
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
22 Mecanismos e Causas
23 Fenocircmenos e Fatores
24 Diagnoacutestico Diferencial
3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
33 Teacutecnicas de Exame
4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
42 Resultados
43 Discussatildeo
5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
REFEREcircNCIAS
ANEXOS
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
BARROS Anna Flaacutevia Ferraz FABIO Soraia Ramos Cabette FURKIM Ana MariaCorrelaccedilatildeo entre os achados cliacutenicos da degluticcedilatildeo e os achados datomografia computadorizada de cracircnio em pacientes com acidente vascularcerebral isquecircmico na fase aguda da doenccedila Arq Neuro-Psiquiatr Satildeo Paulo v64 n 4 p 1009-1014 2006
BEAUCHAMP NJ BRYAN RN Neuroimaging of stroke In Welch KMA CaplanLR Reis DJ Siesjouml BK Weir B editors San Diego Academic Press 1997 p599-
611
BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica Pesquisa Nacional deSauacutede 2013 Percepccedilatildeo do estado de sauacutede estilos de vida e doenccedilascrocircnicas Brasil grandes regiotildees e Unidades da Federaccedilatildeo Rio de Janeiro2014 Disponiacutevel em lthttpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaopns2013gt Acesso em 02 set 2015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Portaria nordm 664 de 12 de Abril de 2012 ndash Aprova oProtocolo Clinico e Diretrizes Terapecircuticas ndash Tromboacutelise no Acidente VascularCerebral Isquecircmico Agudo - Anexo IDisponiacutevel emhttpbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2012PRT0664_12_04_2012html Acesso em 08 set 2015
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeodos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Caracteriza-se como um deacuteficit neuroloacutegico em alguma aacuterea do enceacutefalo
devido exatamente agrave ausecircncia de irrigaccedilatildeo e consequente diminuiccedilatildeo do transporte
de oxigecircnio ateacute se chegar agrave ausecircncia da manutenccedilatildeo do suprimento de oxigecircnio e
glicose para as ceacutelulas cerebrais sendo do ponto de vista social a primeira causa de
incapacidade prolongada em adultos (SPENCE e BARNETT 2012)
Evidencia-se que em torno de 80 dos casos de Acidente Vascular Cerebral
(AVC) se devem a um quadro de obstruccedilatildeo quer seja em decorrecircncia de gordura
depositada na parede do vaso quer seja de coaacutegulos sanguiacuteneos secundaacuterios
transportados do coraccedilatildeo ou dos vasos do pescoccedilo que estatildeo com problemas
(STOKES 2000)
Sabendo-se entatildeo da gravidade da evoluccedilatildeo da patologia denominada
Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) procurou-se com este trabalho eleger
o melhor meacutetodo para diagnoacutestico por imagem o exame com a indicaccedilatildeo que dentro
de um tempo minimamente aceitaacutevel se feche o diagnoacutestico do quadro distinguindo
a patologia de qualquer outra com quadro semelhante diferenciando-a ateacute mesmo
do outro quadro de Acidente Vascular Cerebral o hemorraacutegico (AVCH)
Dentro do tema proposto e com base em literatura jaacute existente aleacutem de
levantamento de dados o meacutetodo mais eficiente e eleito como objeto de estudo
deste trabalho a Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear (RMN) mostrou-se com um
indicativo bastante satisfatoacuterio em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
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Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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imagem visto que na RMN a sensibilidade eacute maior de que na Tomografia
Computadorizada (TC) para a detecccedilatildeo de um AVCI ocorrido haacute pouco tempo
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Evidenciaremos tambeacutem o diferencial do diagnoacutestico do AVCI pela RMN
frente a outros meacutetodos como a tomografia visto que a TC produz imagens somenteem cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto
a RMN eacute um exame que apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso
visto a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e
cinzenta aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal
axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Segundo Mendes Santos e Salomatildeo (apud VEDOLIN et al 2009) dentre
protocolos utilizados na realizaccedilatildeo da RMN do enceacutefalo estatildeo a perfusatildeo que atuano mapeamento da aacuterea de sombreamento permitindo a avaliaccedilatildeo da
microcirculaccedilatildeo encefaacutelica por meio da aquisiccedilatildeo de imagens muito raacutepidas
(FLEURY 2009) tendo tambeacutem a difusatildeo que auxilia na detecccedilatildeo do core
isquecircmico e que a utilizaccedilatildeo de tal teacutecnica incrementou de tal forma a avaliaccedilatildeo
diferenciaccedilatildeo e diagnoacutestico do AVCI visto que essa teacutecnica na qual o contraste na
imagem se baseia no movimento microscoacutepico dos proacutetons de aacutegua no tecido que
fornece a informaccedilatildeo que natildeo estaacute disponiacutevel na RMN-padratildeo revelando assim umaisquemia cerebral precocemente e com alta especificidade (GREENBERG
AMINOFF e SIMON 2012)
Imagens de RMN ponderadas por difusatildeo (DWI) pertencem agrave categoria de
imagens funcionais por revelarem aspectos microscoacutepicos relacionados agrave fisiologia
dos tecidos com base nas caracteriacutesticas de difusatildeo das moleacuteculas de aacutegua atraveacutes
deles (SOUZA et al 2015)
Destarte compreende-se entatildeo que o escopo do presente trabalho eacutedeterminar que no quadro de AVCI o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem mais
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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15
Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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indicado eacute a RMN juntamente com a utilizaccedilatildeo do protocolo de difusatildeo em que se
permite obter uma imagem onde se pode avaliar a quantidade de aacutegua intracelular
no neurocircnio melhorando ou se tentando melhorar e muito o prognoacutestico do
paciente com o desiacutegnio de ldquoaumentar a janela terapecircutica do paciente que sofreu
um AVCI atraveacutes da visualizaccedilatildeo do estado tecidual que se encontra a aacuterea
afetadardquo (MENDES SANTOS e SALOMAtildeO 2013 p 14)
Para que se alcance portanto a proposiccedilatildeo do presente trabalho seraacute
discorrido sobre o AVCI caracterizando-o ao mesmo tempo tentando distinguir que
dentre os procedimentos de diagnoacutestico por imagem o meacutetodo da RMN eacute o mais
indicado na avaliaccedilatildeo e diagnoacutestico do quadro melhorando assim o prognoacutestico
Seratildeo utilizados para tanto meacutetodos que visam explicitar atraveacutes de revisatildeo
de literatura causas fenocircmenos fatores e mecanismo relevantes na condiccedilatildeo do
AVCI discorrendo sobre os princiacutepios da RMN seu funcionamento em especiacutefico no
auxiacutelio diagnoacutestico do AVCI com o intuito de qualificar a RMN como melhor meacutetodo
para detecccedilatildeo precoce do AVCI demonstrando protocolos da RMN do enceacutefalo
onde se procuraraacute eleger o protocolo mais adequado para o diagnoacutestico do AVCI
levando a um melhor prognoacutestico ampliando assim o conhecimento teoacuterico-cientiacutefico
a que se propotildee o presente trabalho
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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45
Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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2 O ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) eacute caracterizado pelo surgimento raacutepido
de sinais cliacutenicos de distuacuterbios sejam focais globais ou ambos em relaccedilatildeo agrave funccedilatildeo
cerebral apresentando um quadro com sintomas como fraqueza repentina
parestesia de membros (hemiparesia) comumente em um lado do corpo dentre
outros sendo que segundo Ribeiro (2008) quando a lesatildeo ocorre em determinado
lado a parestesia ocorreraacute do lado inverso devido o cruzamento dos nervos
espinhais (Imagem - Anexo I) com tais sintomas tendo duraccedilatildeo igual ou superior a24 horas de origem vascular onde se provocam alteraccedilotildees nos planos cognitivo e
sensoacuterio-motor relacionado agrave aacuterea lesionada e tambeacutem sua extensatildeo (BRASIL
apud OMS 2003)
Brasil (2012) afirma que a circulaccedilatildeo rotineiramente mais afetada (80 dos
casos) eacute a anterior ou carotiacutedea enquanto Silva (2007) descreve sobre a patologia
do seguinte modo
O AVC corresponde agrave lesatildeo cerebral resultante da interrupccedilatildeo aguda dofluxo sanguiacuteneo arterial que pode surgir por uma obstruccedilatildeo do vasoprovocada por um ecircmbolotrombo (coaacutegulo) pela pressatildeo de perfusatildeocerebral insuficiente ou pela ruptura da parede da arteacuteria (SILVA 2007np)
Quanto ao subtipo satildeo classificados como Transitoacuterio (AIT) onde haacute deacuteficit
neuroloacutegico por um curto periacuteodo de tempo (aproximadamente 24 horas) Isquecircmico
(AVCI) onde haacute o dano permanente do tecido (necrose por isquemia) e o
Hemorraacutegico (AVCH) que eacute caracterizado pelo excesso de sangue respondendo
este uacuteltimo por 20 dos casos (OLIVEIRA ANCHIETA e FERREIRA 2012)
A frequecircncia de ocorrecircncia do AVC em seus subtipos depende de uma seacuterie
de fatores mas pode se dizer que o AVCI eacute o mais comum com ocorrecircncia entre 67
a 80 dos casos sendo o AVCH dividido por frequecircncia em hemorragia
intracerebral ndash ocorrecircncia entre 7 a 20 - e hemorragia subaracnoacuteide com iacutendices
entre 1 a 13 (SPENCE e BARNETT apud KLEINDOFFER 2006)
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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15
Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Assim sendo para efeito de conhecimento endossamos que o AVC
caracteriza-se distintamente em trecircs subtipos sendo classificados como transitoacuterio
(AIT) onde haacute insuficiecircncia neuroloacutegica por um curto periacuteodo de tempo hemorraacutegico
(AVCH) que eacute quando ocorre o rompimento de um vaso cerebral ocasionando um
sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoacuteideo e como isquecircmico (AVCI) que
eacute quando haacute obstruccedilatildeo de um vaso sanguiacuteneo evitando assim o seu curso para as
ceacutelulas cerebrais (BRASIL 2013)
Todavia conforme tema proposto para a pesquisa seraacute analisado e
referenciado a partir deste ponto somente toacutepicos relativos ao AVCI que eacute o objeto
de estudo da presente pesquisa para posteriormente relacionaacute-lo a aplicaccedilatildeo do
meacutetodo de diagnoacutestico por imagem adequado
21 Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI)
Segundo Captan 1989 e Kronzon e Tunick 2006 o AVCI pode ser
classificado em trecircs subtipos tromboacutetico emboacutelico e hipoperfusatildeo sistecircmica
O subtipo tromboacutetico pode ser definido quando ocorre inicialmente com a
formaccedilatildeo de um trombo intra-arterial ldquoque vai posteriormente obstruir a circulaccedilatildeo
causando a lesatildeo isquecircmica ou vai liberar um fragmento (ecircmbolo) que obstruiraacute
uma arteacuteria distal (embolia arteacuterio-arterial)rdquo (PROURGEN 2008 p 113)
Ainda segundo PROURGEN 2008 no que se refere ao subtipo emboacutelico eacute
correto dizer que se divide em quatro camadas distintas que se referem a fontecardiacuteaca desconhecida provaacutevel fonte cardiacuteaca embolia arteacuterio-arterial e por uacuteltimo
a fonte eacute desconhecida ou indeterminada
Finalmente quanto ao terceiro subtipo a hipoperfusatildeo sistecircmica diz-se que
A reduccedilatildeo global da perfusatildeo cerebral pode estar relacionada agrave falecircncia debomba cardiacuteaca poacutes-parada arritmia infarto agudo do miocaacuterdio emboliapulmonar tamponamento cardiacuteaco ou sangramento A hipoxemiasecundaacuteria reduz ainda mais o aporte sanguumliacuteneo encefaacutelico Os sintomassatildeo geralmente globais e natildeo-focais ao contraacuterio das duas outras etiologiasdo AVCI Os sinais neuroloacutegicos satildeo geralmente bilaterais poreacutem podem
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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15
Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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ser assimeacutetricos na presenccedila de doenccedila vascular oclusiva preacutevia Eacute maiscomum nas aacutereas supridas pelas grandes arteacuterias que satildeo maisvulneraacuteveis agrave hipoperfusatildeo isquecircmica (PROURGEN 2008 p 115)
De modo geral pode se dizer que o AVCI implica em uma diminuiccedilatildeo do curso
da circulaccedilatildeo sanguiacutenea em determinada aacuterea do enceacutefalo que pode ocorrer por
uma oclusatildeo completa ou incompleta de um vaso cerebral tendo como resultado a
suspensatildeo da continuidade do volume sanguiacuteneo circulante na regiatildeo interferindo
diretamente nas atividades neuroloacutegicas
Haacute poreacutem que se falar que haacute casos em que esta reduccedilatildeo do volumecirculante no enceacutefalo ocorre de forma breve em um periacuteodo inferior a vinte e quatro
horas e que segundo Melo Souza (2009) a perturbaccedilatildeo no funcionamento cerebral
pode cessar e o ceacuterebro pode voltar a apresentar suas funccedilotildees normais o que eacute
chamado de Acidente Isquecircmico Transitoacuterio (AIT)
22 Mecanismos e Causas
Segundo Cohen (2001) o AVCI acontece no momento em que algum dos
vasos pelos quais se faz a circulaccedilatildeo do sangue na regiatildeo do enceacutefalo seja arterial
ou venoso eacute obstruiacutedo seja por placas arteroscleroacuteticas ou trombo (coaacutegulo
sanguiacuteneo) trazido pela circulaccedilatildeo sanguiacutenea de outra parte do corpo
No mesmo contexto OrsquoSullivan (1993) relata que a arteriosclerose eacute a
responsaacutevel pela formaccedilatildeo de placas e decorre de forma lenta e progressiva no
estreitamento do vaso acometido diminuindo portanto o fluxo sanguiacuteneo tornando o
vaso mais propenso a uma obstruccedilatildeo
Haacute ainda a trombose cerebral que decorre da formaccedilatildeo de um trombo
(coaacutegulo sanguiacuteneo) na chamada ldquoluz do vasordquo sendo esses trombos provenientes
de qualquer outra regiatildeo do sistema venoso ou arterial podendo ser transportado
sob a forma de um ecircmbolo (OrsquoSULLIVAN 1993)
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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17
24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Os ecircmbolos cerebrais satildeo pequenas porccedilotildees de mateacuteria como trombostecido gordura ar bacteacuterias ou outros corpos estranhos que satildeolibertados na corrente sanguiacutenea e que se deslocam ateacute as arteacuterias
cerebrais produzindo a oclusatildeo e enfarte (OrsquoSULLIVAN 1993 p 18)
Finalmente o AVCI pode decorrer de um AIT sendo de forma natildeo
permanente mas que se refere tambeacutem a uma obstruccedilatildeo mesmo que temporaacuteria do
fornecimento do fluxo sanguiacuteneo ao enceacutefalo
Dentre as causas que mais propiciam um ataque isquecircmico encefaacutelico Brasil
(2013) descreve que haacute fatores natildeo modificaacuteveis fatores modificaacuteveis e os riscospotenciais (Tabela 1)
TABELA 1 ndash Fatores de Risco Associado ao AVC
Grupo de risco natildeomodificaacutevel
Grupo de risco modificaacutevel Grupo de risco potencial
- Idosos- Sexo masculino
- Baixo peso ao nascimento- Negros (por associaccedilatildeo comhipertensatildeo arterial maligna)- Histoacuteria familiar de ocorrecircnciade AVC- Histoacuteria pregressa de AIT e- Condiccedilotildees geneacuteticas comoanemia falciforme
- Hipertensatildeo arterial sistecircmica- Tabagismo
- Diabetes Mellitus- Dislipidemia- Fibrilaccedilatildeo atrial e- Outras doenccedilascardiovasculares
- Sedentarismo- Obesidade
- Uso de contraceptivo oral- Terapia de reposiccedilatildeo hormonalpoacutes-menopausa- Alcoolismo- Aumento da homocisteiacutenaplasmaacutetica- Siacutendrome metaboacutelica poraumento da gordura abdominal e- Uso de cocaiacutena e anfetaminas
Fonte Adaptado de Brasil 2013
Nota-se que fatores de risco natildeo modificaacuteveis satildeo normalmente de cunho
geneacutetico natildeo podendo o indiviacuteduo alterar esta situaccedilatildeo enquanto os do grupo de
risco dos fatores modificaacuteveis normalmente satildeo patologias que podem ser
controladas com medicamentos dieta adequada e que por vezes estatildeo associadas
ao grupo de risco potencial que aponta causas como sedentarismo e obesidade por
exemplo como risco mas que tambeacutem satildeo fatores que normalmente podem ser
evitados ou controlados
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
BARROS Anna Flaacutevia Ferraz FABIO Soraia Ramos Cabette FURKIM Ana MariaCorrelaccedilatildeo entre os achados cliacutenicos da degluticcedilatildeo e os achados datomografia computadorizada de cracircnio em pacientes com acidente vascularcerebral isquecircmico na fase aguda da doenccedila Arq Neuro-Psiquiatr Satildeo Paulo v64 n 4 p 1009-1014 2006
BEAUCHAMP NJ BRYAN RN Neuroimaging of stroke In Welch KMA CaplanLR Reis DJ Siesjouml BK Weir B editors San Diego Academic Press 1997 p599-
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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23 Fenocircmenos e Fatores
Para Paulo et al (2009 apud SAPOSNIK e DEL BRUTO 2003 MANSUR et
al 2006 e BRASIL 2007)
Embora estime-se que dois terccedilos das mortes por acidentevascular cerebral (AVC) ocorram em paiacuteses em desenvolvimentoinformaccedilotildees sobre epidemiologia manejo e prognoacutestico nestespaiacuteses satildeo escassas Nos uacuteltimos anos o AVC tem sido identificado como aprimeira causa de morte no Brasil (PAULO et al 2009 apud SAPOSNIK e
DEL BRUTO 2003 MANSUR et al 2006 e BRASIL 2007 p 313)
Segundo Mendes Salomatildeo e Santos (2013) referenciando em seu trabalho
pesquisa levantada e publicada no siacutetio do Hospital Siacuterio-Libanecircs (2011)
No Brasil o AVC foi responsaacutevel por 10 dos oacutebitos (90006 mortes) e 10das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas em 2005 a taxa de incidecircncia do AVCvaria entre 137 e 168 por 100000 habitantes e os coeficientes de
mortalidade por 100000 habitantes variam de 60 a 105 por ano Sendo queo AVCI eacute responsaacutevel por 85 dos casos de AVCrsquos tendo uma taxa demortalidade de 10 apoacutes 30 dias do mesmo (MENDES SALOMAtildeO eSANTOS 2013 apud SIacuteRIO-LIBANEcircS 2011 p 18)
Percebe-se independentemente do nuacutemero de oacutebitos relacionados o AVCI
como causador de vaacuterias disfunccedilotildees fiacutesicas e neuroloacutegicas em diferentes graus
significando ldquoperturbaccedilotildees temporaacuterias ou permanentes no niacutevel de um oacutergatildeo ou
funccedilatildeo (fisioloacutegica anatocircmica ou psicoloacutegica) que mudam o corpo a aparecircncia
fiacutesicardquo (MARTINS 2002 p 55)
Para Leite Lucato e Juacutenior (2011) dentre indiviacuteduos que apresentaram o
quadro de AVCI a maior parte teve sequela de limitaccedilatildeo fiacutesica eou neuroloacutegica
portanto com carecircncia de tratamento de reparaccedilatildeo das aptidotildees fiacutesicas e que em
sua grande maioria (70) a reconduccedilatildeo agraves suas atividades laborais se tornaratildeo
inviaacuteveis sendo que o restante precisaraacute de algum acoacutelito para execuccedilatildeo de
qualquer outro tipo de atividade que demande coordenaccedilatildeo fiacutesica-motora
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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SILVEIRA Heraldo Luis D da Movimento de Precessatildeo Departamento deCirurgia e Ortopedia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Disponiacutevelem lthttpwwwufrgsbrnapeadrepositorioobjetostmj-learningd06_mov_precessaophpgt Acesso em 09 out 2015
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SPENCE J David BARNETT Henry J M Acidente Vascular Cerebral ndash Prevenccedilatildeo tratamento e reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Artmed 2012
STOKES M Neurologia para Fisioterapeutas Satildeo Paulo Premier 2000
SOUZA Edna Marina de et al Imagens de Ressonacircncia Magneacutetica Ponderadaspor Difusatildeo e Mapas de ADC Aplicados ao Estudo de Tumores CerebraisAtualidades e Perspectivas Cliacutenica Neurodiagnose amp NeuroterapecircuticaPublicaccedilotildees 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwneurodiagnosecombrimagens-mapa-adcpdf gt Acesso em 02 jul 2015
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Bruna Orgler Schiavi ndash 2014
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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24 Diagnoacutestico Diferencial
A princiacutepio o diagnoacutestico inicial eacute feito com o levantamento do histoacuterico do
paciente e o exame fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilatildeo presente dificuldade da
fala perturbaccedilatildeo ou distuacuterbio do niacutevel de consciecircncia poreacutem o diagnoacutestico
diferencial eacute fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o
AVC eacute hemorraacutegico ou isquecircmico
Segundo Oliveira (2013 apud YES e CHENG 2009) eacute neste ponto entatildeo que
entra o diagnoacutestico por neuroimagem que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar as patologias descritas anteriormente
O que se pretende a partir deste ponto eacute demonstrar o diferencial do
diagnoacutestico do AVCI pela RMN frente a outros meacutetodos como a TC visto que a TC
produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a produccedilatildeo de imagens
radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que apresenta vantagens como a
melhor resoluccedilatildeo da imagem aleacutem da possibilidade de estudo em planos diferentes
da TC (cortes sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante(NETO e ELKIS 2007)
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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3 RESSONAcircNCIA MAGNEacuteTICA NUCLEAR (RMN)
Eacute correto afirmar que atualmente a geraccedilatildeo de imagens obtida pelo uso da
RMN eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem altamente utilizado e com
crescimento acentuado devido ao seu niacutevel de desenvolvimento grande capacidade
de individualizar tecidos tendo aplicaccedilatildeo em qualquer parte do corpo explorando
aspectos anatocircmicos e funcionais (MAZZOLA 2009)
Pode ser descrita como um ldquofenocircmeno fiacutesico onde se obteacutem informaccedilatildeo
estrutural e dinacircmica sobre a mateacuteria e que se baseia na detecccedilatildeo daspropriedades magneacuteticas dos nuacutecleosrdquo (OLIVEIRA e BORDUQUI 2012 p 1)
Eacute uma teacutecnica com grande aplicaccedilatildeo na medicina onde imagens satildeo
produzidas em porccedilotildees interiores do corpo humano sendo obtidas por informaccedilotildees
quiacutemicas e fiacutesicas das moleacuteculas tendo sendo sua descoberta atribuiacuteda aos
cientistas Felix Bloch e Edward Purcell que descreveram o fenocircmeno da RMN no
ano de 1946 vindo a ganharem o precircmio Nobel em 1952 (HAGE e IWASAKI 2009)
Continuando Chen Pope e Ott (2012) apontam Raymond Damadiam no ano
de 1971 demonstrando diferenccedilas no tempo de relaxamento de tecidos e tumores
distintos o que levou os cientistas a considerarem a importacircncia da RMN como um
novo meacutetodo para descoberta de patologias diversas
Em 1975 Richard Ernst usou a codificaccedilatildeo de frequecircncia e fase bem comoa transformada de Fourier para formar a base das teacutecnicas de ressonacircncia
magneacutetica atual Todos esses experimentos utilizaram campos magneacuteticosdefinidos [] A aplicaccedilatildeo desses campos [] permitiu a discriminaccedilatildeo devaacuterios sinais de diferentes localizaccedilotildees espaciais [] Essas imagenspodem ser adquiridas em praticamente qualquer plano (CHEN POPE eOTT 2012 p 10)
Mikami (2015) ressalta que no ano de 2003 os cientistas Lauterbur e
Mansfield lograram o precircmio Nobel de Medicina motivado por seus achados na
utilizaccedilatildeo da RMN demonstrando que o meacutetodo da RMN apesar de relativamente
novo eacute bastante promissor e que a utilizaccedilatildeo da teacutecnica de RMN em muito evoluiu
realmente apresentando vantagens em relaccedilatildeo a outros meacutetodos de diagnoacutestico por
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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imagem afinal o exame eacute um dos meacutetodos de diagnoacutestico por imagem que natildeo se
vale de radiaccedilatildeo ionizante na geraccedilatildeo das imagens da parte interna do objeto de
estudo gerando com o auxiacutelio de um campo magneacutetico imagens em cortes diversos
e vem auxiliando com grande louvor o diagnoacutestico meacutedico de paciente com quadro
de AVCI por exemplo (FELIX 2009)
31 O Aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
Segundo Hoblos (2014) existem seis grandes fabricantes de equipamentos de
Ressonacircncia Magneacutetica (Philips GE Siemens Toshiba Hitachi e Fonar) aleacutem de
fornecedores de peccedilas materiais e insumos para utilizaccedilatildeo e manutenccedilatildeo de tais
aparelhos
A seguir seratildeo descritos as partes de um aparelho de Ressonacircncia
Magneacutetica1(Imagem - Anexo II)
A Magneto que eacute a aacuterea de aquisiccedilatildeo onde se encontra o campo magneacuteticoprincipal sendo classificados em
Permanentes - que alcanccedilam campo de ateacute 03T
Resistivos - que possuem potecircncia ateacute 05T
Supercondutores - que possuem um campo de ateacute 3T para uso em seres
humanos
Haacute tambeacutem o que se denomina de magneto complementar que podem ser
chamados de gradientes denominados x y e z (Imagem - Anexo III) que satildeomagnetos que auxiliam com menor potecircncia que o magneto do campo principal
tendo o gradiente x o encargo por selecionar cortes sagitais o gradiente y
responsaacutevel por selecionar os cortes coronais ficando por uacuteltimo o gradiente z que
seleciona cortes axiais sendo todos os gradientes tendo como funccedilatildeo alterar o
campo magneacutetico para se selecionar o corte pretendido (FELIX 2009)
_________________________
1 Extraiacutedo e adaptado de Felix 2009
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Ainda segundo Felix (2009) fazem parte ainda as bobinas que satildeo antenas
transmissoras e receptoras de sinais de radiofrequecircncia (RF) mapeando e
codificando os sinais sendo divididas em bobinas corpo que transmitem e recebem
pulsos de RF emitidos pelo usuaacuterio as bobinas de cabeccedila que tem a mesma funccedilatildeo
da bobina corpo tendo ainda as bobinas de superfiacutecies que satildeo planas e flexiacuteveis
para recepccedilatildeo sendo colocada em contato direto com a aacuterea de estudo (Imagem -
Anexo IV) e finalmente a bobina Phase Array responsaacuteveis por transmitir e receber
sinais de RF portadoras de muacuteltiplos receptores de sinais responsaacuteveis por ampliar
a qualidade da imagem produzidagerada
Natildeo se poderia deixar de salientar que as imagens produzidas na ressonacircncia
magneacutetica tecircm espessuras variadas chamadas de slice e que vatildeo de 1 a 10 mm
(Imagem - Anexo V) tendo o equipamento os valores especiacuteficos de seu modelo e
marca do fabricante portanto por vezes haacute que se adaptarem tais espessuras de
slices a determinados protocolos (FELIX 2009)
32 Princiacutepios Fiacutesicos da Ressonacircncia Magneacutetica
Segundo Mazzola (2009) as caracteriacutesticas da RMN se originam da influecircncia
muacutetua entre um aacutetomo e o campo magneacutetico externo acontecendo de fato que as
partiacuteculas atocircmicas contendo momentos angular e magneacutetico apresentam um
movimento onde as moleacuteculas de Hidrogecircnio procuram alinhar-se ao campo
magneacutetico sendo que os proacutetons da moleacutecula do hidrogecircnio movimentam-se ao
redor do seu eixo longitudinal aleacutem de outro movimento circulatoacuterio tambeacutem em
torno de seu eixo sendo os movimentos realizados de forma simultacircnea como se
estivessem imitando um piatildeo quando estatildeo sob um campo magneacutetico (SILVEIRA
2008)
Considerando-se os principais aacutetomos compositores do tecido humano sendo
o hidrogecircnio o oxigecircnio o carbono o foacutesforo o caacutelcio o fluacuteor o soacutedio o potaacutessio e
o nitrogecircnio elege-se o hidrogecircnio pelo fato do mesmo natildeo possuir proacutetons e
necircutrons em seu nuacutecleo e ainda segundo Mazzola (2009) o hidrogecircnio eacute escolhido
por trecircs motivos baacutesicos descritos a seguir
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Eacute encontrado em quantidade consideraacutevel no organismo humano sabendo-se
que chega a ser responsaacutevel por cerca de 10 do peso corpoacutereo as peculiaridades
nas imagens produzidas na RMN satildeo bastante distintas entre a presenccedila do
hidrogecircnio em tecido normal no tecido portador de alguma patologia e por uacuteltimo
sabe-se que o proacuteton do elemento hidrogecircnio possuir maior momento de dipolo
magneacutetico de um elemento pontual tendo assim suscetibilidade agrave Ressonacircncia
Magneacutetica
O proacuteton do hidrogecircnio age como uma pequena esfera possuindo movimento
circular denominado spin em torno de seu proacuteprio eixo (Imagem - Anexo VI) e como
eacute carregado positivamente gera um campo magneacutetico autocircnomo tornando seu
comportamento como o de um minuacutesculo imatilde (MAZZOLA 2009)
Ainda segundo Mazzola (2009)
Quando o paciente eacute posicionado no interior do magneto e fica sob accedilatildeo de
um campo magneacutetico de por exemplo 15 T os proacutetons de hidrogecircnio iratildeose orientar de acordo com a direccedilatildeo do campo aplicado como se fossempequenas buacutessolas poreacutem ao contraacuterio das buacutessolas que apontariam seunorte marcado na agulha para o sul magneacutetico os proacutetons de hidrogecircnioapontam tanto paralelamente quanto antiparalelamente ao campo As duasorientaccedilotildees representam dois niacuteveis de energia que o proacuteton pode ocupar oniacutevel de baixa energia (alinhamento paralelo) e o niacutevel de maior energia(alinhamento antiparalelo) []
Como nas imagens a menor unidade seraacute ovoxel ndash sendo este da ordem de 10 mm3 ou mais ndash eacute o efeito combinadodos proacutetons de hidrogecircnio que iraacute nos interessar A magnetizaccedilatildeo resultanteem cada voxel eacute o resultado da soma vetorial de todos os spins queresultaram do cancelamento muacutetuo No equiliacutebrio a magnetizaccedilatildeoresultante possui somente a componente horizontal ao longo de B0 Eacute
fundamental que neste momento faccedilamos a localizaccedilatildeo espacial do vetormagnetizaccedilatildeo (MAZZOLA 2009 ps 118 - 119)
Pode-se dizer portanto que os spins alinhados paralelamente e
antiparalelamente ao campo magneacutetico realizam o movimento de precessatildeo que
consiste na mudanccedila do eixo de rotaccedilatildeo da moleacutecula do hidrogecircnio resultando na
magnetizaccedilatildeo do tecido (Imagem - Anexo VII) sensibilizando adequadamente a
estrutura a ser visualizada na RMN
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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33 Teacutecnicas de Exame
Di (2009) e Oliveira Anchieta e Ferreira (2012) apontam as seguintes
teacutecnicas como protocolo de RMN para exame do cracircnio e do enceacutefalo
a) Sequecircncia ponderada em T1 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo da anatomia
encefaacutelica diferenciando-se o tecido gorduroso tendo como caracteriacutestica na
imagem o fato de que a aacutegua fica escura devido ao hiposinal aleacutem da substacircncia
branca se apresentar mais clara que a substacircncia cinzenta (Costa 2015) - (Imagens
- Anexos VIII e IX)
b) Sequecircncia ponderada em T2 Axial ndash Responsaacutevel pelo estudo do Liacutequido
Ceacutefalo-Raquidiano (LCR) visualizando-se os conteuacutedos de aacutegua possuindo maior
resolutividade para diferenciaccedilatildeo entre a substacircncia branca e a cinzenta sendo a
sua evidecircncia a de que a aacutegua brilha nesta sequecircncia devido ao que se chama de
hipersinal (Costa 2015) - (Imagens ndash Anexos VIII IX e X)
c) Sequecircncia FLAIR (Fluid Atenuated Acquisition in Inversion Recovery) Axial ndash Seria como a imagem em sequecircncia T2 com o apagamento do LCR Eacute bastante
utilizada em neuro pois anula o liacutequor evidenciando lesotildees hidratadas edemas
citotoacutexicos e vasogecircnicos (MENDES et al 2013 COSTA 2015) - (Imagens -
Anexos VIII e IX)
d) Sequecircncia em Difusatildeo (DWI) Axial ndash Identifica o tecido cerebral jaacute
comprometido age captando a movimentaccedilatildeo das moleacuteculas de aacutegua com o
objetivo de observar a difusatildeo extracelular da aacutegua sendo semelhante a sequecircnciaFLAIR poreacutem sem visualizaccedilatildeo da calota craniana e do tecido subcutacircneo
(MENDES et al 2013 COSTA 2015) aleacutem de se visualizar a aacutegua parada pela
restriccedilatildeo da difusatildeo eacute interpretado como hiper sinal na sequecircncia de difusatildeo (ldquosinal
da lacircmpada acesardquo) fato importante visto que este sinal antecede o hipersinal
captado nas imagens em T2 (SANTOS et al 2014) - (Imagens ndash Anexos VIII e IX)
e) Sequecircncia em Perfusatildeo ndash Permite verificar o fluxo sanguiacuteneo cerebral e o
tempo meacutedio de tracircnsito (MTT) pode ser gerado automaticamente pelo aparelhosendo o fluxo selecionado (arteacuterias e veias) e o caacutelculo realizado gerando um mapa
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Utilizado concomitantemente com a difusatildeo identifica-se o que se chama de
penumbra isquecircmica ou seja aacuterea do ceacuterebro ainda com possibilidade de
recuperaccedilatildeo se tratado adequadamente e em tempo haacutebil (Imagem - Anexo X)
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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4 A PESQUISA E SEU DESENVOLVIMENTO
41 Metodologia
A metodologia utilizada para o desenvolvimento da presente pesquisa foi o de
coleta de material bibliograacutefico diverso pesquisas em sites de publicaccedilotildees
acadecircmicas confiaacuteveis como SCIELO e PUBMED entre outros em revistas
perioacutedicos aleacutem de pesquisas digitais em diversos siacutetios onde atraveacutes de
levantamento e catalogaccedilatildeo de amplo material bibliograacutefico conseguiu se coletar
material suficiente para fundamentar a pesquisa atraveacutes de elementos bibliograacuteficos
e estatiacutesticos
A confecccedilatildeo desta pesquisa foi feita utilizando o processo metodoloacutegico
qualitativo que consiste em coletar dados descritivos elaborados por diversos
autores em publicaccedilotildees diversas sempre correlacionadas ao tema levantado para
estudo ldquoonde o pesquisador se limita agrave descriccedilatildeo factual deste ou daquele eventordquo
(TOZONI ndash REIS apud FRANCO 1985 p 35)
Destarte foi falado do AVC de uma forma mais abrangente distinguindo os
tipos de AVC poreacutem resumidamente no que tange agrave patologia distinta da escolhida
para esta pesquisa que eacute o AVCI tendo posteriormente sido discorrido sobre a
patologia adentrando na pesquisa do meacutetodo de diagnoacutestico que nesta pesquisa foi
escolhido o meacutetodo de RMN objeto maior da pesquisa bibliograacutefica ora realizada
42 Resultados
Em uma pesquisa nacional realizada pelo IBGE (Graacutefico 1) foram revelados
nuacutemeros indicando o percentual de pessoas que referiram diagnoacutestico de AVC por
regiatildeo (R) sendo que na sua totalidade a populaccedilatildeo pesquisada ldquoem 2013 15
referiu diagnoacutestico de AVC ou derrame representando aproximadamente 22
milhotildees de pessoas de 18 anos ou mais de idaderdquo (BRASIL PNS 2013)
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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GRAacuteFICO 1 ndash Proporccedilatildeo de pessoas maiores de 18 anos quereferiram diagnoacutestico de AVC em pp ndash Brasil - 2013
FONTE IBGE Pesquisa Nacional de Sauacutede 2013
Sabendo-se entatildeo que o AVCI eacute uma doenccedila que estaacute entre as quais mais
deixam sequelas principalmente psicomotoras devido a obstruccedilatildeo do fluxo
sanguiacuteneo cerebral em alguma aacuterea especiacutefica do enceacutefalo ocasionando muitas
vezes danos permanentes haacute que se conseguir entatildeo uma agilidade no diagnoacutestico
da patologia para que se ao menos tente se melhorar o prognoacutestico do paciente
Epidemiologicamente a proporccedilatildeo conforme demonstrado eacute de ocorrecircncias de
AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH na proporccedilatildeo de 21 (Graacutefico 2)
GRAacuteFICO 2 ndash Proporccedilatildeo de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao AVCH
FONTE Spence e Barnett 2012
0
2
4
6
8
10
AVCH
33
AVCI
67
-Brasil 15
R Norte16
R Nordeste17
R Sudeste14
R Sul 15
R Centro-
Oeste 15
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Nota-se entatildeo um maior nuacutemero de ocorrecircncias do AVCI em relaccedilatildeo ao
AVCH fazendo com que se busque um meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
tenha resolutividade e capacidade de diferenciaccedilatildeo eficaz entre os quadros
apresentados
Em um levantamento bibliograacutefico incluindo teses artigos e manuais de
protocolos especificamente na detecccedilatildeo do AVCI verificou-se que a esmagadora
maioria dos autores credita uma maior sensibilidade na detecccedilatildeo de processos
hemorraacutegicos cerebrais utilizando-se como meio de diagnoacutestico por imagem a RMN
(Graacutefico 3) considerando que aos primeiros sinais da instalaccedilatildeo do quadro o exame
consegue detectar atraveacutes do protocolo da difusatildeo a estrutura cerebral jaacute em
colapso verificando-se aleacutem disso aliado ao protocolo de perfusatildeo camadas do
ceacuterebro ainda com possibilidade de recuperaccedilatildeo aumentando assim a chances de
um bom prognoacutestico
GRAacuteFICO 3 ndash Percentual de autores que relatam a superioridade da RMN emrelaccedilatildeo a TC no diagnoacutestico precoce do AVCI
FONTE A pesquisa
Especificamente neste ponto foi levantado um total de 21 autores quediscorriam em seus trabalhos sobre a importacircncia do diagnoacutestico precoce do AVCI
82
18
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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sendo que deste total 17 (82) relataram a maior sensibilidade e especificidade na
diferenciaccedilatildeo de tecidos infartados e em processo de sofrimento com o uso da RMN
valendo-se principalmente da sequecircncia ponderada em difusatildeo associada agrave
sequecircncia em perfusatildeo restando apenas outros 4 autores (18) defendendo o uso
da TC como melhor conduta no diagnoacutestico do AVCI
Seguindo a mesma linha temaacutetica em uma pesquisa realizada pela Cacircmara
Teacutecnica de Medicina Baseada em Evidecircncias da Unimed no ano de 2005 (Graacutefico
4) tambeacutem evidenciou-se ao longo da pesquisa relatos da diferenccedila da
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo das estruturas da RMN em relaccedilatildeo a TC
GRAacuteFICO 4 - Diferenccedila de sensibilidade da RMN em relaccedilatildeo a TC naidentificaccedilatildeo hiperaguda de AVC isquecircmicos
FONTE Pesquisa Unimed 2005
A pesquisa demonstrou segundo revisatildeo preacutevia que a RMN apresenta uma
sensibilidade de diferenciaccedilatildeo de eventos nas estruturas cerebrais que pode chegar
a 98 ao passo que a TC apresenta essa mesma sensibilidade de diferenciaccedilatildeo
em um patamar bem inferior chegando somente a 52 na sensibilidade relatada
TC - 52
RMN - 98
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
7212019 TCC Tecnologia em Radiologia
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Baseando-se portanto em diversos estudos realizados por outros autores
tenta-se com este trabalho demonstrar que a RMN estaacute entre os melhores meacutetodos
de diagnoacutestico por imagem para se chegar a uma avaliaccedilatildeo atraveacutes da produccedilatildeo de
imagem com fins diagnoacutesticos demonstrando que com a utilizaccedilatildeo da RMN para o
diagnoacutestico do AVCI haacute uma superioridade em relaccedilatildeo agrave outros meacutetodos de
diagnoacutestico visto que a imagem vista em tempo real possibilita a visualizaccedilatildeo de
aacutereas especiacuteficas do enceacutefalo em planos diferentes dos apresentados na TC aleacutem
de se poder observar a irrigaccedilatildeo local observando-se o tamanho da lesatildeo com a
utilizaccedilatildeo do meacutetodo de difusatildeo na RMN aleacutem de poder avaliar a circulaccedilatildeo dos
vasos utilizando-se o meacutetodo de perfusatildeo
Enfim a RMN demonstrou ser o meacutetodo de diagnoacutestico por imagem que
apresenta agilidade no diagnoacutestico precisatildeo e a possibilidade de que se avalie
imediatamente apoacutes o acidente isquecircmico as caracteriacutesticas que decorreram por
ocasiatildeo da patologia
43 Discussatildeo
O Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico (AVCI) eacute uma patologia que se
caracteriza pela obstruccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo de um vaso de irrigaccedilatildeo cerebral e eacute
uma das principais causas de lesotildees permanentes sendo caracterizadas sob forma
de sequelas eou incapacidades psicomotoras sejam elas permanentes ou
transitoacuterias em adultos (BARROS FAacuteBIO e FURQUIM 2006) e eacute a doenccedila crocircnica
natildeo transmissiacutevel que mais mata no Brasil (BRASIL 2014) sendo causado por
interrupccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo a uma determinada regiatildeo encefaacutelica com duraccedilatildeo
dos sintomas maior que 24 horas eou presenccedila de lesatildeo cerebral pelos exames de
imagem (LI 2004)
Sabe-se que a TC produz imagens somente em cortes axiais utilizando para a
produccedilatildeo de imagens radiaccedilatildeo ionizante enquanto a RMN eacute um exame que
apresenta vantagens para o estudo do sistema nervoso visto a melhor resoluccedilatildeo da
imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta aleacutem da possibilidade
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e obliacutequo) e ausecircncia de
radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Anormalidades aparecem na RMN antes de serem vistas na TC sendo a
RMN muito superior na detecccedilatildeo de infartos do tronco cerebral e cerebelar
detectando hemorragias quatildeo precoces elas sejam (MOSBY 1998) o que segundo
Mazzola (2009) pode estabelecer de maneira mais precisa a melhor forma de
tratamento a ser seguido pelo paciente
Inicialmente diagnoacutestico inicial eacute feito com a anamnese do paciente e o exame
fiacutesico onde se certifica se haacute limitaccedilotildees do tipo parestesia hemiplegia disartria oudislalia presentes individualmente ou conjuntas poreacutem o diagnoacutestico diferencial eacute
fundamental para descartar patologias semelhantes ou confirmar se o AVC eacute
hemorraacutegico ou isquecircmico
Nota-se portanto a importacircncia do diagnoacutestico preciso e adequado para o
diagnoacutestico do AVCI e que conforme Unimed (2005) o que se percebe eacute que como
natildeo haacute a possibilidade de se diferenciar no exame fiacutesicocliacutenico AVCrsquos isquecircmicos ou
hemorraacutegicos haacute deste modo a indicaccedilatildeo do exame de diagnoacutestico por imagemsendo neste momentoa escolha de um exame de diagnoacutestico por neuroimagem
que tem papel capital para se diferenciar o AVCI do AVCH e ateacute mesmo descartar
as patologias descritas anteriormente (OLIVEIRA 2013 apud YES e CHENG 2009)
Beauchamp e Bryan (1997) salientam que a RMN ponderada para difusatildeo
deve ser realizada sendo mais valorosa que a proacutepria Tomografia Computadorizada
nas primeiras vinte e quatro horas para diagnoacutestico do AVCI
Gagliardi (2004) aponta que
O diagnoacutestico preciso e precoce do AVC eacute de capital importacircncia haja vistaser o AVC uma emergecircncia meacutedica e o seu tratamento eacute tempodependente Eacute fundamental que o meacutedico tenha absoluta seguranccediladiagnoacutestica para que possa iniciar o tratamento correto o mais raacutepidopossiacutevel Na pesquisa diagnoacutestica o primeiro passo eacute a confirmaccedilatildeo de quese trata de um AVC (afastando-se diagnoacutesticos diferenciais) e em seguidase afirmativo deve-se procurar as possiacuteveis causas deste AVC Eacuteimportante que se mantenha esta sequumlecircncia para natildeo se perder tempo
precioso com a realizaccedilatildeo de exames complementares que natildeo sejamabsolutamente necessaacuterios em um determinado momento Cada exame temo seu tempo correto de realizaccedilatildeo (GAGLIARDI 2004 np)
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
BARROS Anna Flaacutevia Ferraz FABIO Soraia Ramos Cabette FURKIM Ana MariaCorrelaccedilatildeo entre os achados cliacutenicos da degluticcedilatildeo e os achados datomografia computadorizada de cracircnio em pacientes com acidente vascularcerebral isquecircmico na fase aguda da doenccedila Arq Neuro-Psiquiatr Satildeo Paulo v64 n 4 p 1009-1014 2006
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Diretrizes de atenccedilatildeo agrave reabilitaccedilatildeo da pessoacom acidente vascular cerebral Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2013
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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42
Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Considerando o exame de neuroimagem sendo inicialmente os de escolha a
TC ou RMN eacute sabido as vantagens da RMN para o estudo do sistema nervoso visto
a melhor resoluccedilatildeo da imagem melhor contraste das substacircncias branca e cinzenta
aleacutem da possibilidade de estudo em diferentes planos (sagital coronal axial e
obliacutequo) e ausecircncia de radiaccedilatildeo ionizante (NETO e ELKIS 2007)
Em contra partida a TC vale-se de feixes paralelos orientados de raios-X que
transpotildee o paciente mas que satildeo absorvidos por esses tecidos tendo como
vantagem a rapidez mas com qualidade inferior de imagem principalmente para a
sustacircncia branca do enceacutefalo
Mosby (1998) afirma que a RMN tem maior sensibilidade que a TC para a
detecccedilatildeo de um AVCI recente pois satildeo percebidas alteraccedilotildees na RMN antes de
serem detectadas na TC sendo a ressonacircncia superior no achado de sinais de
infarto do tronco cerebral e cerebelar detectando-se sinais hemorraacutegicos recentes
Mendes Santos e Salomatildeo (2013) em uma defesa de tese sobre o uso da
RMN no diagnoacutestico do AVCI elaboraram uma tabela com a conclusatildeo de diversos
autores corroborando da ideia de que o uso da RMN em uso dos protocolos baacutesicospara exame neuroloacutegico (T 1 T 2 e FLAIR) associado ao uso da sequecircncia em DWI
+ Perfusatildeo eacute a conduta indicada quando se deseja diagnosticar especificamente o
AVCI desta forma intencionalmente demonstrar-se-aacute parcialmente e de forma
resumida a tabela descrita pelos autores supracitados (Tabela 2) para reforccedilar a
discussatildeo proposta na produccedilatildeo do presente trabalho
TABELA 2 ndash Conclusotildees de alguns autores em relaccedilatildeo a RMN associado ao usoda sequecircncia em difusatildeo
AUTORANO CARACTERIacuteSTICAS ESTUDOS RESULTADOSCONCLUSOtildeES
Chaves et al2008
Foi usado o meacutetodo dediagnoacutestico por imagem RMcom sequumlecircncia da difusatildeo eperfusatildeo para que tivesse odiagnostico da patologia
O meacutetodo da difusatildeo demonstroupequeno infarto na arteacuteriaterminal posterior direita e emcomplementaccedilatildeo a perfusatildeodiagnostico alteraccedilotildees isquecircmicase possiacuteveis aacutereas de risco de AVCi
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
BARROS Anna Flaacutevia Ferraz FABIO Soraia Ramos Cabette FURKIM Ana MariaCorrelaccedilatildeo entre os achados cliacutenicos da degluticcedilatildeo e os achados datomografia computadorizada de cracircnio em pacientes com acidente vascularcerebral isquecircmico na fase aguda da doenccedila Arq Neuro-Psiquiatr Satildeo Paulo v64 n 4 p 1009-1014 2006
BEAUCHAMP NJ BRYAN RN Neuroimaging of stroke In Welch KMA CaplanLR Reis DJ Siesjouml BK Weir B editors San Diego Academic Press 1997 p599-
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Diretrizes de atenccedilatildeo agrave reabilitaccedilatildeo da pessoacom acidente vascular cerebral Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2013
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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decorrente de sua energia teacutermica proacutepria onde a difusatildeo pesquisa a movimentaccedilatildeo
das moleacuteculas da aacutegua e seu coeficiente de propagaccedilatildeo eacute conceituada em mm2s
incluindo o movimento meacutedio quadrado com o tempo de restriccedilatildeo finalmente
indicando de aacutegua mais moacuteveis caracterizando pelo coeficiente de difusatildeo aparente
(ADC) o movimento hiacutedrico (MAAS e MUKHERJE 2005 MENDES SANTOS E
SALOMAtildeO 2013)
Finalizando o toacutepico verifica-se que para Mendes et al (apud MOHR et
al1995) o exame por imagem com maior sensibilidade demonstrou ser a RMN em
relaccedilatildeo agrave TC visto que especificamente a teacutecnica de DWI observou-se os contornos
da lesatildeo decorrida do AVCI culminando com o meacutetodo de perfusatildeo onde se
visualizou o bombeamento de um liacutequido atraveacutes dos tecidos mesmo com uma aacuterea
de retraimento
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
BARROS Anna Flaacutevia Ferraz FABIO Soraia Ramos Cabette FURKIM Ana MariaCorrelaccedilatildeo entre os achados cliacutenicos da degluticcedilatildeo e os achados datomografia computadorizada de cracircnio em pacientes com acidente vascularcerebral isquecircmico na fase aguda da doenccedila Arq Neuro-Psiquiatr Satildeo Paulo v64 n 4 p 1009-1014 2006
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede Departamento de Accedilotildees Programaacuteticas Estrateacutegicas Diretrizes de atenccedilatildeo agrave reabilitaccedilatildeo da pessoacom acidente vascular cerebral Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2013
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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42
Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Ao final do presente trabalho de conclusatildeo de curso percebe-se que o AVCI
eacute uma patologia aguda que necessita de um diagnoacutestico raacutepido preciso e seguro
evidenciando que o meacutetodo de diagnoacutestico em que se utiliza a RMN demonstrou
estar entre os melhores meacutetodos utilizados e que apresenta superioridade sobre os
demais meacutetodos visto que produz imagens em diferentes planos promovendo uma
melhor visualizaccedilatildeo permitindo a verificaccedilatildeo do fluxo sanguiacuteneo local aleacutem de
poder se precisar a extensatildeo da lesatildeo e principalmente ser um meacutetodo dediagnoacutestico ao qual natildeo se vale da utilizaccedilatildeo de radiaccedilatildeo ionizante o que acarreta
menos prejuiacutezos ao paciente
A RMN no diagnoacutestico do AVCI age como facilitador visto que o meacutetodo
permite o diagnoacutestico da patologia em um tempo inferior aos demais meacutetodos
podendo se analisar as imagens produzidas conclusivamente poucos minutos apoacutes
a ocorrecircncia instalaccedilatildeo do quadro isquecircmico o que evidentemente vem a melhorar
o prognoacutestico da doenccedila
Quanto agrave utilizaccedilatildeo da RMN em si a literatura revisada demonstrou que para
o diagnoacutestico do AVCI o meacutetodo mostra-se bastante eficiente visto que atraveacutes da
anaacutelise das imagens consegue-se perceber tenuidades natildeo vistas em outros
meacutetodos como pequenas quantidades de liacutequido intracelular caracteriacutestico quadro
de AVCI
Evidenciou-se portanto que o uso da RMN em especiacutefico o protocolo de
sequecircncia ponderada em difusatildeo (DWI) eacute mais sensiacutevel para detecccedilatildeo de isquemia
vascular cerebral tornando-se positiva minutos apoacutes o infarto indicando sinais muito
antes da TC o que se chama de ldquosinal da lacircmpada acesardquo Associados entatildeo ao
protocolo de sequecircncia em perfusatildeo demonstraram serem os mais eficazes para a
conclusatildeo definitiva na avaliaccedilatildeo das imagens produzidas visto que o protocolo de
perfusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise do fluxo sanguiacuteneo cerebral ao mesmo
tempo em que o protocolo de difusatildeo se permite a observaccedilatildeo e anaacutelise da
diminuiccedilatildeo do movimento das moleacuteculas de aacutegua intracelularmente ocorridas nostecidos cerebrais provocados pelo quadro agudo de AVCI
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REFEREcircNCIAS
BARROS Anna Flaacutevia Ferraz FABIO Soraia Ramos Cabette FURKIM Ana MariaCorrelaccedilatildeo entre os achados cliacutenicos da degluticcedilatildeo e os achados datomografia computadorizada de cracircnio em pacientes com acidente vascularcerebral isquecircmico na fase aguda da doenccedila Arq Neuro-Psiquiatr Satildeo Paulo v64 n 4 p 1009-1014 2006
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
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LEITE Claudia da Costa LUCATO Leandro Tavares JUacuteNIOR Edson AmaroNeurorradiologia Diagnoacutestico por Imagens das Alteraccedilotildees Encefaacutelicas 2ordf ed ndash
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SILVA A AVC ndash O essencial da Sauacutede Volume 10 Porto Quidnov 2007
SILVA Aguinaldo Componentes de um sistema de RMN Trabalho apresentado agraveUNIFASC Disponiacutevel em lthttpwwwebahcombrcontentAB AAAA1IsACaula-5-componentes-sistema-rmngt Acesso em 18 out 2015
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Bruna Orgler Schiavi ndash 2014
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
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MOSBY Atlas Mosby em cores e texto de Neurologia 1ordf Ediccedilatildeo Brasileira SatildeoPaulo Ed Manole 1998
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OrsquoSULLIVAN SB et al Fisioterapia avaliaccedilatildeo e tratamento 2ordf ed Satildeo PauloManole 1993
PAULO Rodrigo Bomeny de et al Acidente Vascular Cerebral Isquecircmico emuma enfermaria de neurologia Complicaccedilotildees e tempo de internaccedilatildeo Rev Assoc Med Bras Satildeo Paulo FMUSP 2009
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RIBEIRO Adriano O AVC Isquecircmico Agudo ndash Tratamento e Terapecircutica SiacutetioBancada Directa Temas de Medicina (2008) Disponiacutevel em lthttpbancadadirectablogspotcombr200809o-saber-no-ocupa-lugar-temas-de_17htmlgt Acesso em15 out 2015
SANTOS Luiacutes Eduardo et al Tomografia Computadorizada e RessonacircnciaMagneacutetica no AVE Turma XLIV ndash Medicina FAMEMA (2014) Disponiacutevel emltmiltonmarchiolicombrSeminaacuterio-Marchiolli-TC-e-RM-no-AVEpptxgt Acesso em02 nov 2015
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SILVA A AVC ndash O essencial da Sauacutede Volume 10 Porto Quidnov 2007
SILVA Aguinaldo Componentes de um sistema de RMN Trabalho apresentado agraveUNIFASC Disponiacutevel em lthttpwwwebahcombrcontentAB AAAA1IsACaula-5-componentes-sistema-rmngt Acesso em 18 out 2015
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STOKES M Neurologia para Fisioterapeutas Satildeo Paulo Premier 2000
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TOZONI ndash REIS Mariacutelia Freitas de Campos Metodologia da Pesquisa 1 ed -Curitiba IESDE Brasil SA 2008
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
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SILVA A AVC ndash O essencial da Sauacutede Volume 10 Porto Quidnov 2007
SILVA Aguinaldo Componentes de um sistema de RMN Trabalho apresentado agraveUNIFASC Disponiacutevel em lthttpwwwebahcombrcontentAB AAAA1IsACaula-5-componentes-sistema-rmngt Acesso em 18 out 2015
SILVEIRA Heraldo Luis D da Movimento de Precessatildeo Departamento deCirurgia e Ortopedia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Disponiacutevelem lthttpwwwufrgsbrnapeadrepositorioobjetostmj-learningd06_mov_precessaophpgt Acesso em 09 out 2015
SMITHARD DG et al Aspiration following stroke is it related to the side ofstroke Cerebrovasc Dis 2002 14 1-8
SPENCE J David BARNETT Henry J M Acidente Vascular Cerebral ndash Prevenccedilatildeo tratamento e reabilitaccedilatildeo Satildeo Paulo Artmed 2012
STOKES M Neurologia para Fisioterapeutas Satildeo Paulo Premier 2000
SOUZA Edna Marina de et al Imagens de Ressonacircncia Magneacutetica Ponderadaspor Difusatildeo e Mapas de ADC Aplicados ao Estudo de Tumores CerebraisAtualidades e Perspectivas Cliacutenica Neurodiagnose amp NeuroterapecircuticaPublicaccedilotildees 2015 Disponiacutevel em lthttpwwwneurodiagnosecombrimagens-mapa-adcpdf gt Acesso em 02 jul 2015
TOZONI ndash REIS Mariacutelia Freitas de Campos Metodologia da Pesquisa 1 ed -Curitiba IESDE Brasil SA 2008
UNIMED CSA-RS Cacircmara Teacutecnica de Medicina Baseada em EvidecircnciasAvaliaccedilatildeo de Tecnologias em Sauacutede Sumaacuterio de evidecircncias e recomentaccedilotildeespara uso de Ressonacircncia Nuclear Magneacutetica no sistema nervoso central AVCe Trauma Porto Alegre [sn] 2005
UNIP ndash Universidade Paulista Guia de normalizaccedilatildeo para apresentaccedilatildeo detrabalhos acadecircmicos da Universidade Paulista ABNT Biblioteca UniversidadePaulista UNIP revisada e atualizada pelas bibliotecaacuterias Alice Horiuchi e
Bruna Orgler Schiavi ndash 2014
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ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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42
Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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48
Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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39
ANEXOS
Anexo I ndash IMAGEM Local lesado x Cruzamento dos nervos x Lado com sintomas
FONTE Ribeiro 2008
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40
Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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41
Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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42
Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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44
Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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45
Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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46
Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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48
Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Anexo II ndash IMAGEM Magneto do aparelho de Ressonacircncia Magneacutetica Nuclear
(RMN)
FONTE Google Imagens
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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42
Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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44
Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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45
Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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46
Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
FONTE Linera Prado 2012
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Anexo III ndash IMAGENS Gradientes x y e z com seus respectivos cortes
FONTE Silva 2010
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
FONTE Felix 2009
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44
Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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45
Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
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Anexo X ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Perfusatildeo (mapa) e Cortes Axiais para AVCT2 DWI (Difusatildeo) e MTT (Tempo Meacutedio de Tracircnsito)
FONTE Maringolo et al 2014
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Anexo IV ndash IMAGENS A Bobina de Corpo B Bobina de Cracircnio C BobinaFlexiacutevel
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
FONTE Hage e Iwasaki 2009
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
FONTE Mazzola 2009
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Anexo VIII ndash IMAGENS RMN Cracircnio em Cortes Axiais em sequecircncia Baacutesica T1 T2e FLAIR
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Anexo VII ndash IMAGENS Direita - spins alinhados paralelamente e antiparalelamenteao campo magneacutetico externo aplicado (eixo z) realizando movimento de precessatildeoEsquerda - Vetor magnetizaccedilatildeo resultante (M0) de um elemento de volume do tecido
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Anexo VI ndash IMAGEM Representaccedilatildeo dos proacutetons de forma aleatoacuteria comalinhamento apoacutes a magnetizaccedilatildeo e a ampulheta formada pela precessatildeo
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