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A. Bonugli

98 Ortodoncia Clínica 2003;6(2):99-110

Introducción

La técnica Invisalign® creada para satisfacer las ne-cesidades estéticas de un paciente adulto que senegaba a tratamientos convencionales.

Ortodoncia Clínica 2003;6(2):99-110

Técnica Invisalign® (Parte II)

En los últimos años se ha incrementado la demandade tratamiento ortodóncico de pacientes adultos.

Además gran parte de ellos alegan su preocupaciónpor la estética, que fue siempre la razón por la cuálse negaron a un tratamiento fijo. La planificación

Original

Resumen

En el artículo Técnica Invisalign® Generalidades 1ªParte, les he hablado como su nombre lo indica delas generalidades de la técnica. Para que pudierantener un concepto global del sistema Invisalign® ycomprender las diferencias básicas con otras técni-cas ortodóncicas.En esta 2ª parte veremos principios básicos, funda-mentales para que se cumplan los objetivos del plande tratamiento, al ver la propuesta virtual del trata-miento llamado Clincheck® y de esta forma terminarnuestro tratamiento con éxito de acuerdo a nuestraexperiencia con el sistema.Recordemos: que a través de un diagnóstico arriba-remos al plan de tratamiento, que a diferencia de

otras técnicas de ortodoncia “con Invisalign®, lo po-dremos ver virtualmente en nuestro ordenador” y loimportante es que podremos analizarlo desde todoslos ángulos posibles, con diferentes vistas. En unapalabra, podremos evaluar la propuesta de tratamien-to virtual y hacer las modificaciones oportunas, sifueran necesarias. Y de esta manera estar seguros ala hora de aceptarlo, que sea el tratamiento adecua-do para nuestro paciente teniendo en cuenta un con-cepto multidisciplinario por ser pacientes adultos.

Palabras claves: Invisalign®. Tejidos. Impresiones.Stripping. Attachment. Avances. Casos clínicos. Tra-tamiento. Terapia ortodóncica invisalign®.

Alicia Bonugli

OrtodoncistaClínica Bonugli

Correspondencia:Alicia Bonugli

Clínica BonugliTrav. de les Corts, 285

entlo 2ª08014 Barcelona

E- mail:[email protected]

Summary

In the article Invisalign® Technique Generalities 1stPart, I have as its name indicates spoken about thegeneralities of the technique, allowing you to get anoverall concept of the Invisalign® system and to un-derstand the basic differences to other orthodontictechniques.In this 2nd part we will see basic principles, funda-mental for fulfilling the objectives of the plan of treat-ment, on seeing the virtual proposal of the treatmentcalled Clincheck® and in this way finish our treatmentsuccessfully in accordance to our experience with thesystem.Remember: that through a diagnosis we will reach atherapeutic schedule, unlike other orthodontic tech-

niques “with Invisalign®, we can see it virtually on ourcomputer” and the most important thing is that wecan analyse it from every possible angle, with differ-ent views. In short, we can evaluate the proposal ofvirtual treatment and make the appropriate modifica-tions, if necessary. This way we can be sure when weaccept it that it is the correct treatment for our patienttaking into account a multidisciplinary concept forbeing adult patients.

Key words: Invisalign®. Tissues. Technique. Impres-sions. Stripping. Attachment. Clinical cases.Invisalign®. Orthodontic therapy.

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Figura 1.Foto de Paciente con

sobremordida y bruxismo

Figura 2.Paciente con apiñamiento

Figura 3.Paciente periodontal,

dónde los tejidosse benefician con estos

alineadores

Figura 4.Paciente recesiones

gingivales

virtual y la simulación del tratamiento es una granventaja que nos ayuda, frente al paciente, a que de-cida aceptar el tratamiento. También debemos pen-sar que al ser pacientes adultos son tratamientosmultidisciplinarios y debemos tener en cuenta otrosaspectos, cómo: estados de los tejidos periodontales,ausencia de piezas dentales, que por distintas razo-nes debieron ser extraídas, posibilidad de implantesetc... Este artículo nos presenta los beneficios que nosbrinda la técnica frente a los tejidos periodontales ydentarios. Nos explicará las diferentes técnicas deimpresiones, aplicación de Stripping en la técnicaInvisalign®, planilla de Stripping, Attachment ó anclajes,definición, indicaciones y la ubicación correcta de acuer-do al tipo de movimiento que queremos realizar. Y porúltimo, avance de casos en tratamiento.

Técnica Invisalign® tejidos dentariosy periodontales

La terapia ortodóncia con la técnica Invisalign® cum-ple con la premisas óptimas para la conservación delas piezas dentales, al lograr una posición correctade las piezas en las arcadas dentarias, alineándolas,de esta manera se evitan problemas periodontales,defectos óseos por sobrecargas (Figura 1) oclusalesó por la mala posición dentaria, apiñamientos (Figu-

ra 2), que conllevan al cúmulo de placa bacteriana,ocasionando lesiones de tipo inflamatorias, comogingivitis.

Al utilizar fuerzas ligeras los tejidos periodontales sebenefician especialmente en pacientes con proble-mas periodontales, previamente tratados (Figura3)ylibres de inflamación. La capacidad de regeneraciónen estos pacientes se encuentra alterada por la en-fermedad periodontal, es más lenta. Razón por lacuál, al aplicar fuerzas ligeras, le da tiempo alperiodonto de responder en las zonas de aposición yde reabsorción ósea. Y al poder realizar una correctatécnica de cepillado y con el uso del hilo dental be-nefician los tejidos normales sanos y en especial losperiodontales.

Las recesiones gingivales (Figura 4) no se ven afec-tadas por el tratamiento y tenemos mejor controlsobre ellas.

La superficie del esmalte dentario vestibular y/ó lingualno están involucrados en el tratamiento, por lo tantoes una gran ventaja, especialmente en aquellos pa-cientes con problemas de policaries, descalcifica-ciones ó esmalte hipoplásico (Figura 5).

Tenemos que tener en cuenta que numerosos artícu-los han demostrado que aproximadamente el 10%

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de los pacientes tratados con ortodoncia sufren dañoen los tejidos periodontales, dependiendo si se tuvoen cuenta otros factores como predisponentes, laherencia ó factores específicos y/ó desconocidos paraese paciente, como puede ser la gingivitis descamativacrónica, cuyo origen es alérgico y en especial a algu-nos metales, que contienen aleaciones de cromo-niquel o niquel-titánio (Figura 6).

Se sabe que los aparatos ortodóncicos modifican demodo diverso la flora bacteriana, según si son fijos oremovibles. Por lo tanto es otra razón por la cuáldebemos tener en cuenta esta nueva técnica . Elpaciente adulto es el que más demanda tratamientoy es un factor determinante a la hora de hacer undiagnóstico preciso y correcto del estado de sus teji-dos periodontales, para elegir el aparato más idóneoy actuar de modo interdisciplinario en cada caso.

Impresiones

Las impresiones de P.V.S. son conjuntamente con elplan de tratamiento, las piezas más importantes deacceso de información al sistema Invisalign®.

Recordar que es muy importante que el pacientepresente todas sus restauraciones en perfecto esta-do, se deben realizar todos los tratamientos de res-tauraciones previamente a las impresiones. Ya quetras la toma de impresiones no se pueden modificarlas superficies dentarias.

Las impresiones de P.V.S. Polivinisiloxano deben serlo más precisas posible con una silicona de fraguadopor adicción Flexitime Pasta Putty (pesada) - FlexitimeEasy Putty (pesada) y Flexitime Correct Flow (fluida)(Figuras 7 y 8) y cubetas perforadas de plástico pro-porcionadas Align Technology

Siempre son necesarias las impresiones de ambasarcadas aunque sólo se trate un maxilar.

Diferentes técnicas de impresiones

Técnica en dos Fases o de dos Pasos

Colocamos la silicona pesada Flexitime Easy Puttycatalizador y

Putty base (Figura 9) de cada una a partes iguales,mezclamos y hacemos un cilindrito. Colocamos en

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Figura 5.Pacientecon descalcificaciones,por tratamientoanterior fijo

Figura 6.Gingivitis descamativa

Figura 7.Materiales

Figura 8.Cubetas trasparentesde Align Technology

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la respectiva cubeta, (reviamente la habremos pro-bado en la boca del paciente para verificar la adap-tación y la medida adecuada). Sólo la zona dentaria,el paladar no nos importa.

Colocamos un film plástico sobre la silicona pesada(Figura 10) y en éste momento podemos llevar laCubeta:

a. a la boca del paciente

b. a un modelo de yeso

Finalidad del film plástico: para que no salga el deta-lle de las superficies oclusales del paciente (Figu-ra11). Se coloca la impresión en boca de atrás adelante y realizando movimientos a ambos lados de-recho e izquierdo tratando de dejar una huella adap-tando la cubeta en las superficies vestibular con sua-ves movimientos en la mucosa yugal y labios para

una mejor adaptación. Se retira la cubeta de la boca(Figura 12) y se la deja en la mesa hasta su fragua-do.

Cuando ha fraguado se retira el film plástico (Figura13) y rellenamos el espacio que corresponde a laspiezas dentarias con la pasta fluida Flexitime CorrectFlow. Comenzando por un extremo sin levantar laboquilla para que no entre aire, vamos de un extre-mo hasta el otro y volvemos sin levantar la boquilla(Figura 14). En los 2º molares ponemos pasta extra.Mientras, el paciente esta preparado con aislamien-to, utilizamos rollos de algodón, aspirador y aire,debe estar bien seca la boca tanto por vestibularcomo por lingual, sin saliva.

Posicionamos la cubeta en la boca del paciente paraque fluya el material hacia fuera y no para atráscolocando la cubeta en boca de atrás adelante y

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Figura 9.Material silicona pesada

Putty

Figura 10.Cubeta 1ª parte con film

plástico

Figura 11.Colocando cubeta

con el film en boca

Figura 12.Retirando cubeta con film

plástico

Figura 13.Retirando el film

de la impresión

Figura 14.Colocando el material

fluido FlexitimeCorrect-Flow



hacer un masaje en el labio (Figura 15) no apretardemasiado fuerte.

Le podemos dejar ocluir al paciente, si lo hace sua-vemente sin presionar.

Para que el retiro de la cubeta sea más fácil y notraumático, se recomienda hacer ocluir al pacientey realizar un masaje de los carrillos o mejillas parafacilitar la entrada de aire y así el retiro de la cubetade la boca será más sencillo.

Otra técnica de impresión de un Paso

Igual a la anterior se colocan partes iguales de siliconapesada se mezclan y la colocamos en la cubeta ha-ciendo un cilindrito, con la diferencia que hacemosun pequeño surco manual donde va a ir la cara oclusal(Figuras 16 y 17).

Preparamos al paciente para recibir la impresión,secamos las superficies dentales con aire, aisla-mos con rollos de algodón (Figura 18) y coloca-

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Figura 15.Colocando la cubeta ensilicona fluida

Figura 16.Marcando manualmente elsurco para la fluida

Figura 17.Colocando la siliconafluida Flexitime CorretFlow de Kulzer

Figura 18.Aislando previamente

Figura 19.Impresión correcta

Figura 20.Se deben observarmárgenes y contornosperfectos en especial enlos cuellos dentales

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mos la silicona fluida igual a la técnica anterior-mente mencionada, sólo que en esta ocasión ejer-cemos una mayor presión, realizamos los movi-mientos y otra diferencia es que no ponemos elfilm plástico.

Si nuestro paciente es portador de prótesis fijan comopuentes, debemos rellenar con cera, ya que en esosespacios se filtraría el material y se haría dificultosoel retiro de la cubeta de la boca y lastimar al pacien-te o al entrar material en estos espacios existe elpeligro de descementar dicha prótesis.

Una manera de evitar pasar momentos desagrada-bles o imprevisibles es utilizando la cera.

Una impresión correcta debe tener las siguientescaracterísticas (Figura 19): deben tener calidad, elpolivinilsiloxano permite vaciados múltiples, perma-nece estable y se conserva durante mucho tiempo.

Los ortodoncistas no estamos acostumbrados a to-mar impresiones con este tipo de material, es porello que necesitamos entrenamiento para unas im-presiones perfectas, libres de poros o burbujas deaire y que sean fiel reflejo de las superficies denta-rias y márgenes o contornos en especial de cuellosdentales. Como muestra la Figura 20. Las impresio-nes son defectuosas cuando la silicona fluida no hacubierto al material pesado ó la silicona base.

– No nos interesa en unas impresiones el paladar.

– Queremos copiar exactamente la anatomía delas piezas y el reborde gingival (para saber pordónde se va a cortar el alineador.

El 8% de las impresiones son rechazadas por la com-pañía. Si nos sucede esto, la compañía nos lo notifi-ca a través de un e-mail, con la fotografía de lasimpresiones y un acercamiento de la zona de error,por lo que no la acepta (Figura 21). Normalmente

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Figura 21.Impresiones defectuosas

Figura 22.Colocando cordón oclusal

Figura 23.Hacer ocluir en 90º

y relación céntrica

Figura 24.Diferentes formasdentarias a tener

en cuenta en el Stripping



son la presencia de burbujas que ocultan una partefundamental o de corona clínica o de reborde gingival.

“En la técnica Invisalign®, las impresiones sonscaneadas con Láser y se obtienen imágenes en 3D.

Registro de Mordida: con Memorreg. 2 (silicona defraguado por adición, se coloca un cordón en lassuperficies oclusales del paciente y se le hace ocluiren 90º y en relación céntrica (Figuras 22 y 23).

Detalles a tener en cuenta

1. El film plástico genera el espacio para recibir ala silicona fluida

2. El polivinilsiloxano es un material muy duro.

3. Rellenar en prótesis fija, los espacios libres concera

4. En pacientes periodontales cubrir los cuellos den-tales.

5. Mantener el material en el refrigerador.

6. Polimeriza a los 2,5 minutos.

Stripping o Reducción Interproximal -Consideraciones Puntuales

– “El Stripping minimiza las indicaciones de ex-tracciones y sus consecuencias”

- Economía de los tejidos dentarios- Economía de movimientos- Economía de tiempos- Mayor estabilidad- Mayor estética.

En los casos tratados con Stripping se extrae sola-mente la cantidad necesaria de esmalte .Con elStripping, los movimientos son de mayor amplitud.Los puntos de contacto transformados en facetas,son más estables para controlar rotaciones y se eli-mina el riesgo de recidiva por reapertura del espaciode extracción. Se evitan los “triángulos negros gingi-vales” y se pueden compensar las asimetrías denta-rias, a la vez que se mejora la forma dentaria reali-zando un Stripping con tallado artístico. Aún practi-cando Stripping en dientes ya alineados al cerrar eldiastema creado, se reduce el espesor del septumInter-dentario, el estado periodontal mejora, asegu-ra Didier Fillon, basándose en estudios de Betteridge,Boese, Crain y Sheridan en todos los estudios serealizan reducciones de esmalte, no mayores a 0.5mm por cara proximal.

Es importante tener en cuenta cuánto esmalte sepuede gastar, para conocer el límite entre los trata-mientos con o sin extracciones. Es verdad que la

forma triangular, con un mínimo desgaste de esmal-te se gana más espacio en la arcada (Figura 24).

En el momento de planificar el Stripping se deberátener en cuenta el grado de abrasión fisiológico quepresenta el paciente, puntos de contacto o facetasde contacto y si se le han realizado tratamientosprevios ortodóncicos con Stripping, como también lapresencia de coronas u obturaciones sobredimensio-nadas.

Se deberá gastar en el grupo anterior compensandoasimetrías y respetando la línea media. Teniendo encuenta en el grupo posterior las cúspides que quedenenfrentadas por la intercuspidación.

El índice de Bolton resulta muy útil para determinarla zona menor para realizar el Stripping.

Relación del índice de Bolton de 6 piezas ó relacióndel índice de Bolton de 12 piezas (Figura 25).

El desgaste se debe hacer de manera que el vérticede la papila interdental y el punto de contacto que-den en la misma línea, perpendicular al plano (verti-cal), porque de lo contrario, los dientes dan el as-pecto de no encontrarse debidamente inclinados.También el desgaste debe hacerse de forma que elpunto de contacto interproximal quede a una distan-cia de 4,5 a 5 mm del borde superior de la cresta

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Figura 25.Relación Indice de Bolton

Figura 26.Para evitar triángulosnegros tener en cuenta elpunto de contactointerproximal

Figura 27.Tiras abrasivas

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ósea (Figura 26), para asegurar que no se observa-rán “triángulos negros gingivales” por la presenciade la papila dental. La altura de la cresta ósea sedetermina mediante sondaje y examen radiográfico.

Diferentes sistemas para realizar Stripping

a. Técnica Manual

b. Técnica de alta velocidad.

a.Técnica Manual: contamos con la sierra ProxoPlaner Set de Intensiv (Figura27),Tirasabrasivas…

b.Técnica de alta velocidad: Sistema Invisalign®

Interproximal Reduccion Ki (Figura28), Siste-ma Intensiv (Figura 29), fresa de Carburo deTungsteno 699L (Figura 30), fresa de Diaman-te para Rielera (Figura 31) y discos.

No voy a profundizar en cada sistema, pero sí en miexperiencia clínica los sistemas que yo recomiendo

Es el sistema Invisalign® Interproximal Reduccion Kity el Sistema Intensiv

Stripping con la técnica Invisalign®

Si en nuestro plan de tratamiento hemos decididoconseguir el espacio necesario para alinear las pie-zas dentarias mediante la técnica de Stripping, elprograma detecta “los contactos prematuros” (Figu-ra 32) que se van a producir durante el tratamiento.Cuánto esmalte tenemos que gastar y cuándo estáindicado. La plantilla especifica,la o las piezas den-tarias donde debemos hacer los desgastes interpro-ximales y entre que alineadores debe realizar la can-tidad de Stripping indicado (Figura 33).

Figura 28.Sistema Invisalign®

de Stripping

Figura 29.Sistema Intensiv

de Stripping

Figura 30.Fresa de Tungsteno 699L

Figura 31.Fresas de diamante

Figura 32.El programa detecta

los contactos prematuros

Figura 33.Plantilla de Stripping

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Utilizamos los calibradores de espacio de “Gauge”(Figura 34) y la (Figuras 35 y 36) comprobando enboca que es la medida correcta.

Attachment o Sistema de Anclajes

Definición: los attachment o anclajes son botonesde composite, realizados individualmente del mismocolor de los dientes y fijados a la superficie del es-malte (Figura 37) utilizando la técnica de adhesiónindirecta. El material que usamos para su construc-ción, es el mismo que se usa para los tratamientosde obturaciones estéticas. También contamos con elInvisalign® Pontic System de Align (Figura 38).

En la técnica Invisalign®, los anclajes son de funda-mental importancia para poder lograr determinadosmovimientos dentarios. Debo aclarar que los mis-mos no se utilizan en todos los tratamientos. Parahacer uso de su correcta aplicación es necesariorecordar la biomecánica en la técnica Invisalign®

(artículo generalidades de la técnica 1ª Parte), lasindicaciones y ubicación de los mismos

Los Attachment mejoran

1. Mejora la aplicación de la fuerza sobre los dien-tes.

2. Mejora el control del Tip (mesio-distal) en casode extracción

3. Mejor control:

a.Acceso limitado a los márgenes incisales y/ogingivales.

b.Coronas cortas.c.Dientes de forma cilíndrica (premolares)d.Movimientos intrusitos y extrusivos

Ubicación de los Anclajes para distintas aplicaciones

La ubicación ideal de los anclajes depende del movi-miento programado, ya que la superficie del dientedebe ser ampliada en sentido perpendicular a la lí-nea de acción de la fuerza.

De no ser ampliada la superficie o se coloca el an-claje de forma incorrecta, el alineador no logra abra-zar bien la pieza dentaria con su anclaje, quitandoeficacia al efecto deseado.

Debemos tener en cuenta los siguientes criterios parala posición de los anclajes:

a. Movimiento de extrusión de piezas dentales in-dividuales: hasta 2,0 mm se debe ubicar en lasuperficie vestibular del diente que se quiereextruir (Figura 39).

Figura 34.Calibradores de espacio

Figuras 35 y 36.Comprobando en bocalos mm de Strippingrealizados

Figura 37.Attachment de composite

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b. Movimiento de intrusión: de piezas dentales in-dividuales se debe ubicar en la superficie vestibularde las piezas dentales adyacentes a la pieza quese quiere aplicar la intrusión

c. Intrusión de varias piezas dentales: como porejemplo de todos los incisivos para nivelar la

Figura 38.Sistema Pontic System

de Align

Figura 39.Movimiento de extrusión

colocar attachment

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curva de Spee. Ubicación en vestibular de am-bas piezas dentales que se encuentran en posi-ción distal respecto a los caninos (Figura 40).

d. Movimientos radiculares en sentido mesio-distal:ubicación en la superficie vestibular del dientecuya raíz debemos mover (Figuras 41 y 42).

e. Cierre de espacios u oclusión de espacios poste-rior a extracciones dentarias: ubicación superfi-cie vestibular de las piezas dentales que debenser trasladadas a ocupar el espacio (Figura 43).

Rotaciones: ubicación, en la superficie vestibular y/olingual de la pieza dental que hay que Desrotar (Fi-gura 44).

Quiero destacar que las rotaciones y extrusiones de-ben efectuarse indivialmente y que las extrusionesrequieren espacio. De no cumplir estas condicio-nes, el diente que debe ser guiado puede quedarretenido o trabarse con los dientes adyacentes. En-tonces se ve comprometida la estabilidad de losalineadores y el programa o propuesta de tratamientono puede continuar sin la ayuda de aditamentosauxiliares.

Se aconseja por lo tanto realizar las extrusiones alinicio o al final del tratamiento Invisalign®. Si quere-mos utilizar anclajes linguales debemos expresarlo enla fase de planificación,o en el control del Clincheck®.

Tenemos que prestar especial atención en el monta-je y desmontaje de los anclajes, en el uso cotidianodel paciente, ya que puede provocar interferenciasoclusales.

Posición de los AnclajesEl posicionamiento inicial de los anclajes se realizasiguiendo criterios generales. De todos modos, pue-de ser modificado por el Dr. en la etapa de planifica-ción on-line o durante el control del Clincheck®.

Posición.

1. Los anclajes no deben hallarse demasiado cercadel diente adyacente, porque el alineador no lo-graría contenerlos adecuadamente.

2. Los anclajes no deben hallarse en posición ex-cesivamente incisal /oclusal se podrían producirinterferencias oclusales.

3. El espesor de los anclajes debe oponer una re-sistencia suficiente a la fuerza de acción.

4. Los anclajes deben hallarse lo más cerca posi-ble del centro de resistencia (en posicióngingival) pero también pueden ser sujetos porel alineador.



5. Las superficies artificiales como coronas uobturaciones no son válidas para la fijación delos anclajes.

6. La superficie de la pieza dental debe ser amplia-da perpendicularmente respecto al sentido delmovimiento previsto.

Debo destacar también que los attachments tienendiferentes formas, un ejemplo: adoptan la forma rec-tangular en los casos de extrusión, redondeados ocomo forma de lágrima en los casos de fijación delalineador,forma rectangular más alargada en los ca-sos de cierre de espacios en movimientos radicularesen sentido mesio-distal (Figura 45).

En la técnica Invisalign® cuando nos llega el Clin-Check®, también recibimos una plantilla de attach-ments si hemos decidido, en nuestro plan de trata-

miento, que requerimos anclajes para ciertos movi-mientos y el paciente ésta de acuerdo en llevar losanclajes (Figura 46). La plantilla nos indica las pie-zas dentarias que llevarán attachment y también paraun mejor control de de parte nuestra al verificar queconcuerda con nuestro plan de tratamiento.

Presentación de caso clínicoen tratamiento: paciente periodontalcon hábito de empuje lingualen tratamiento de rehabilitación

Esqueletal Clase II (A-Po).

Esqueletal Clase II (ANB).

Figura 40.Movimiento de intrusiónnivelando curva de Spee

Figuras 41 y 42.Colocación de Attachmenten movimientosradiculares para cierresde espacio

Figura 43.Colocación de attachmenten caso de extracciones

Figura 44.Attachment en rotaciones

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Retrusión Maxilar (A.N.).

Retrusión Mandibular (Pg-N).

Mordida abierta.

– Clase II.

– Apiñamiento de 3mm.

– Mordida abierta.

Objetivos del tratamiento

– Corrección de mordida abierta.

– Corregir el apiñamiento.

Nº de alineadores: Max. Sup:29

Max. Inf: 11 (Figuras 47, 48, 49 y 50)

Figura 45.Attachmentsrectangulares

Figura 46.Plantilla de attachment

Figura 47.Plantilla de Strippingdonde indica cuánto y

cuándo se debe realizar

Figura 48.Caso clínico inicio. Se

observa la mordidaabierta, el paciente se

encuentra en elreeducación lingual

Figura 49.Avances alineador 13.Se observa como se va

cerrando la mordida, aquíse está realizando

movimiento de torqueanterior

Figura 50.Alineador 24.

Podemos observarlos grandes cambios

ortodóncicos y cómo vacerrando la mordida y los

tejidos periodontales seencuentran con perfecta

salud

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