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CIRUGIA DE COLUMNA
“TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN TRAUMA TORÁCICO Y LUMBAR”
Profesores:Dr. Oscar F. Mendoza LemusDr. Oscar A. Martínez GutiérrezDr. Pedro ReyesDr. Enrique Méndez Pérez
Expositor: Dr. Jorge Luis de la Vega Barraza
Residente 2° año de Ortopedia
4/Junio/2008
Introducción
Edwin Smith Papyrus3000 a.c.
Médicos egipcios
Celsus
Ambroise Paré
Sir Ludwig Guttman
Sir Reginald Watson Jones
Dr. Paul Harrington
Dr. Eduardo Luque
Objetivos
Reducción anatómica de deformidad
Fijación rígida
Descomprimir elementos neurales
INSTRUMENTACION ESPINAL PARA FRACTURAS TORACOLUMBARES
INDICACIONES
ABSOLUTAS:
Déficit neurológico completo y fx torácica alta
Desgarros durales
Deformidad segmentaria sin déficit neurológico toracolumbar
RELATIVAS:
Fx inestable
Fx y déficit neurológico < 48 hrs evolución
CONTRAINDICACIONES
Más 10 días de trauma con déficit neurológico incompleto y compromiso canal raquídeo
IMPLANTES
SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
VARILLAS DE HARRINGTON:
Fuerza en un solo eje (compresión o distracción)
Requieren ligamentos longitudinales íntegros e instrumentación 2 o 3 niveles superiores e inferiores
SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
VARILLAS Y MANGUITOS:
Basado en varillas de distracción de Harrington
Varilla (distracción), manguito (fuerza lordótica)
Fijación de 3 puntos con pedículo superior e inf
Estabilidad rotacional (faceta y espinosa)
Útil en fracturas por compresión y estallido
SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
BARRAS DE LUQUE Y ALAMBRADO:
SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
GANCHOS Y VARILLAS SEGMENTARIAS:
Fuerzas de distracción en varillas
Excelente estabilidad rotacional
Utilizado en fracturas torácicas superiores
Desventaja: Longitud de instrumentación
SISTEMAS DE INSTRUMENTACIÓN
TORNILLOS TRANSPEDICULARES:
Difícil colocación por arriba de L1
T10-T11-T12 y L1 pedículos elípticos
Tornillos pequeños menos resistencia
Cifosis ligera (0 a 5°) eje de carga de peso por delante de instrumentación
TÉCNICA QUIRÚRGICA POSTERIOR
Lesiones traumáticas tórax
Lesiones entre T2 y T11
Mecanismo de flexión y compresión o carga axial
Estabilidad propia de caja torácica
Sistema de barras y ganchos
Unión cervicotorácica zona más difícil
Fracturas de T2 y T3 difíciles
Abordaje Torácico T1 a T12
Técnica quirúrgica:
Posición decúbito ventral
Infiltrar piel, tejido celular subcutáneo y músculos espinales
Incidir piel sobre línea media
Disecar hasta apófisis espinosas
Rechazar músculos espinales hasta las apófisis transversas
Técnica de distracción con varillas de Harrington Exposición de 3 segmentos
superiores y 2 inferiores de fractura
Gancho sublaminar en vértebra mas cefálica
Gancho supralaminar a 2 niveles caudales
Laminotomías
Colocación de barras distractoras
Amarrar alambres
Técnica de varilla y manguito Ventajas:
Aplicación de fuerza de extensión dirigida hacia adelante
Estabilidad rotacional
Requiere dos espacios cefálicos y 2 caudales a la fractura
Técnica de varilla y manguito Exposición 2 niveles cefálicos y 2 caudales
Insertar gancho en borde inferior de lámina
Laminotomía rectangular
Insertar gancho distal
Colocar barra
Realizar distracción sostenida
Colocación de arandelas
Sistemas múltiples de ganchos y varillas Clave:
Número de sitios de fijación
Longitud del dispositivo
Desventajas:
Curva de aprendizaje
Tiempo de aplicación
Aplicación depende de combinaciones de tenazas unilaminares y bilaminares cefálicas y caudales.
Sistemas múltiples de ganchos y varillas Cefálico mínimo por lado:
2 tenazas unilaminares
1 tenaza unilaminar + 1 gancho pedicular
Caudal mínimo por lado:
1 tenazas bilaminares
El sistema se modifica para fracturas torácicas altas
Aparatos de placas y tornillos
Fracturas torácicas altas con reducción postural
Fijación en pedículos o apofisis transversas y costilla (Tornillo 3.5 o 4.0 mm)
Se requieren mínimo 3 tornillos a cada lado de fractura en cada placa
Traumatismos toracolumbaresy lumbares superior
Zona de transición (T11 a L2)
Cambio de alineación sagital
Lesiones por flexión y distracción
Abordaje quirúrgico
Instrumentación de distracción de Harrington
Pocas modificaciones de la torácica
3 niveles por arriba y 2 por debajo
Alambres sublaminares evitan desanclaje
Usar ganchos con terminación cuadrada
Técnica de varillas y manguitos
Aumenta tamaño de láminas y con menos segmentos da estabilidad
Fractura con arco posterior y unión de cuerpo y pedículo intactos (4 niveles)
Fractura conminuta de elementos posteriores y unión de cuerpo y pedículos (5 niveles)
Instrumentación con múltiples ganchos y varillas
Instrumentación con resultados menos favorables
2 soluciones:
Colocar injerto anterior + instrumentar posterior
Fijación pedicular en sitio distal (No aprobada)
Fracturas de columna lumbar baja
Fracturas de región de L3 a L5 ha presentado dificultades
Fusión al sacro
Desplazamiento de instrumentación
Pseudoartrosis
Técnica quirúrgica para tornillos pediculares
Orientación de pedículos:
L1 y L2: 5° medial
L3-L4-L5: 15-20° medial
S1: 25° medial
Posición de pedículos
Posición sacra
DESCOMPRESIÓN ANTEROLATERAL
Indicaciones:
Descompresión del saco dural
Descompresión indirecta fallida
3 regiones:
Torácica: T3 a T10
Toracolumbar: T11 a L1
Lumbar: L2 a L4
Toracotomía y Lumbotomía
Técnica quirúrgica: Intubación doble lumen
(Toracotomía)
Posición decúbito lateral
Incisión espacio superior a vértebra lesionada
Disección y colapso de pulmón
Disección subperióstica de cuerpo vertebral
Discoidectomía superior e inferior
Corporectomia triangular
Hendidura para injerto
COMPLICACIONES DE PRIMERA GENERACIÓN DE INSTRUMENTACIÓN
Desprendimiento gancho
Ruptura de barra
Fracturas laminares
Lesión medular