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TDAH en Adolescentes: Manejo adecuado y prevención de comorbilidades: TND y Abuso de Sustancias
Dr. César Soutullo Esperón
Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Jornada de Formación. Proyecto Implicaciones Penales, Criminológicas y Penitenciarias del TDAH.
Murcia, 4 Noviembre 2011
4
Friday
Noviembre
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Agradecimientos
D. Fulgencio Madrid
D. José M. Baena, Dña. Fina López
2
ADAHI, Murcia
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Agenda
TDAH en Adolescentes
Manejo adecuado:
Medicación, Resolución Cooperativa de Problemas
Comorbilidades
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TDAH: Retraso madurativo >2 años
4 Shaw et al., PNAS 2007
5 7,5 10 12,5
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Castellanos y cols. 2002 Edad (años)
900
1000
1100
5 7 9 11 13 15 17 19 21
ml
Varones control Varones con TDAH Mujeres control Mujeres con TDAH
Controles > TDAH P< 0,003
Descripción de un caso Etiología Clasificación Nacimiento de un concepto Comorbilidad Costes Síntomas esenciales Epidemiología Implicaciones
ETIOLOGÍA Neuroanatomía – Volumen cerebral total
5
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NEUROBIOLOGÍA RELACIONADA CON LA EDAD EN TDAH Neuroanatomía – volumen del caudado
Castellanos y cols. 2002
Controles > TDAH, p<0,05 Interacción con la edad, p<0,05
9
10
11
5 10 15 20 Edad (años)
Volu
men c
audado (
ml)
Controles
TDAH
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J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2010
N=9,380 Ages: 7-29
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Persistencia de Diagnóstico completo y
residual a lo largo de la vida (%) Faraone et al., Psychol Med 2006;36:159-165
Biederman et al., Psychol Med 2006;36: 167-179
8
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ADOLESCENTES (13-17 años) – Dificultad para planear y organizarse
– Déficit de atención persistente
– Reducción de la inquietud motora
– Problemas asociados
Conducta agresiva,
antisocial y delincuente
Problemas con el alcohol
y drogas
Problemas emocionales
Accidentes
CUADRO CLÍNICO Evolución del Trastorno Desarrollo: Psicopatología Evolutiva
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Impacto del TDAH no tratado o “infra-tratado”
Colegio y Trabajo
60% Expulsados/repiten (12)
32% Dejan el colegio (12)
Menor nivel laboral (5)
Absentismo, menor productividad (11)
Sistema Sanitario
50% aumento accidentes bici (1)
x4 accidentes de tráfico (3)
Aumento vistas a URGENCIAS (2)
Familia
x3-5 Divorcio / separac. (4, 10)
Riesgo de paternidad temprana (12)
Sociedad
x2 Abuso de sustancias (6)
Inicio más temprano (7, 8)
Menos probabl dejar de fumar (9)
1. Di Scala et al., Pediatrics 1998; 102:1415-1421. 2. Liebson et al., JAMA 2001; 285:60-66. 3. Barkley et al., Pediatrics 1996; 98:1089-1095. 4. Barkley et al., JAACAP 1990;29:546-557. 5. Mannuzza et al., JAACAP 1997;36:1222-1227. 6. Biederman et al., Biol Psychiatry 1998;44(4):269-273. 7. Davis & Gastpar, Psychiatr Prax 2003;30(4):82-186. 8 Sullivan & Rudnik-Levin NY Acad Sci 2001;931:251-270. 9. Pomerleau et al., J Subst Abuse 1995;7:373-378: 10. Brown et al., J Learn Disabil 1989;22:581-587:11. 11 Noe & Hankin Vaue Health 2001;4(2):142-143:. 12. Barkley et al., JAACAP 2006;45(2):192-202
10
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11
13 yrs Follw-up
JAACAP, 2006
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Shaw et al., Am J Psychiatry Jan 2009
Lower cortical thickness in adolescents NOT on medication (MPH)
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Padres: Psicoeducación – Aprender sobre TDAH
– Entrenamiento padres: manejo de conducta
Colegio: Apoyo Escolar – Entrenamiento profesores: conducta
– Apoyo específico en áreas deficitarias
Medicación – Estimulantes: Metilfenidato
– Atomoxetina
Tratamiento multimodal del TDAH
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14
2010
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Farmacoterapia del TDAH
Estimulantes
– Metilfenidato
Liberación inmediata
Liberación prolongada
– OROS, Medikinet
Parches (Daytrana)
– Lisdexanfetamina
No estimulantes
– Atomoxetina
– Guanfacina-XR 16
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Metilfenidato y Dextroanfetamina: Mecanismo de Acción
MPH: Bloqueo recaptación DA
Dextroanfetamina: Bloqueo recaptación DA + Aumento liberación presináptica
17
_
+
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Banaschewski et al., 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry; 15(8):476-495
100%
100%
22%
78%
50% 50% 30%
70%
Perfil Farmacocinético
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30 IR – 70 XR
Pronto en España 50 IR – 50 XR
Medikinet®
Se puede espolvorear en la comida en niños que no pueden tragar cápsulas
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36 Healthy Adult Subjects
Methylphenidate plasma concentration-time profiles following the administration of one 20mg capsule and one 18mg tablet (n=35) p<0.001 at 1.5, 3, 4 hours and at 8, 10, 12 hours
MPH 30/70 vs. CONCERTA 22/78
Plasma MPH Levels González MA, et al. International J Clin Pharmacol Ther 2002;40(4):175-184
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Metilfenidato Lib. Inm. y OROS
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Wake up Ready
for school
Getting to School
AM Lessons
Lunch PM Lessons
Back home
Early evening
Late Evening
Going to bed
Add XR MPH Add Tutoring Lessons
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Conclusión 1
Los síntomas de TDAH siguen cambiando en la adolescencia
El tratamiento farmacológico es eficaz y seguro
23
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Agenda
TDAH en Adolescentes
Manejo adecuado
Comorbilidades
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Comorbilidad del TDAH
National Comorbidity Survey (USA)
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Comorbilidad en TDAH N=302, 82% boys. Age 11,3 + 3,2 yrs
Figueroa & Soutullo, in preparation. University of Navarra Sample
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TDAH: Comorbilidades más frecuentes en Chicos y en Chicas
Prevalence in children with ADHD (%)
Biederman J, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:343-51;
Biederman J, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:966-75;
Pliszka SR. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50-8; Spencer T, et al. Pediatr Clin North Am 1999:46:915-27.
Male Female
Total ADHD Population
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Prevalencia (%) de Comorbilidad por Subtipo de TDAH
Agency for Health Care Policy & Research. 1999; Wolraich ML, et al. J Dev Behav Pediatr 1998;19:162-8.
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Abuso de Sustancias
Nicotina: puerta de entrada
Alcohol: accidentes, embarazo
Cannabis: Negativismo, fracaso escolar
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30
Inicio de Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH (Retrospectivo)
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31
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Volkow & Swanson AJP 2003 32
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32
10 12
0
5
10
15
20
25
30
35
TDAH No Medicado (N=19) Controles Sanos (N=137) TDAH Medicado (N=56) 33
La Farmacoterapia reduce significativamente el Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH
Biederman et al., 1999. Pediatrics 104:e20-e25
% d
e la
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est
ra e
n e
stu
dio
co
n
Ab
uso
de
Su
stan
cias
p<0,001 Efectos de la Farmacoterapia
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Uso de Medicación a lo largo del día
Agenda
Programa Resolución Colaborativa de Problemas: The Explosive Child
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Collaborative Problem Solving Negociar, elegir las batallas, Evitar explosiones
Plan A
Plan B
Plan C
Ross W. Greene, Ph.D.
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Bases del Modelo Explosive Child Resolución Colaborativa de Problemas (CPS)
LOS NIÑOS LO HACEN BIEN SI PUEDEN
– Si no lo hacen bien es porque no pueden
(No porque no quieran)
Niños con Trastorno del Aprendizaje de Habilidades Adaptativas (adaptative skills)
– Las demandas exceden su capacidad de adaptación
Rígidos / Inflexibles
– Explosiones Frecuentes, Pensamiento blanco-negro
Las explosiones NO son imprevisibles
– Una vez explotado, no hay nada que hacer
– Debemos PREVENIR las explosiones
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Video introductorio Kids do well if they can 4 min (No usar)
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Bases del Modelo Explosive Child Resolución Colaborativa de Problemas (CPS)
LOS NIÑOS LO HACEN BIEN SI QUIEREN
– Hay que “hacerles” que quieran
– Premios y Castigos
Esto funciona en niños SIN dificultad en habilidades adaptativas
LOS NIÑOS LO HACEN BIEN SI PUEDEN
(Kids do well if they can)
– Si no lo hacen es por algo
– Hay que encontrar qué se lo impide
– Y ayudarles
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Negociar y elegir las batallas
Plan A: los padres
Cosas importantes y peligrosas
No se aceptan,
– se hace lo que dicen los padres
Pocas cosas
IMPORTANTES (y peligrosas!!):
– No cruzar la calle solos,
– No meter dedos en el enchufe…
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Plan C: los hijos
Cosas no importantes ni peligrosas
Decidimos dejarlo pasar
– se hace lo que dicen los hijos
– No importa, es una batalla que decidimos perder
Muchas cosas
COSAS No IMPORTANTES:
– Orden, miradas despreciativas, gestos, comer esto o
lo otro, ropa, gastar su propio dinero…
– Cosas que dejamos para otra vez
Negociar y elegir las batallas
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Video 1. Simple Plan B: 3 pasos
Empatía
– Adulto recoge información: Drilling
– Clarificar la preocupación o perspectiva del niño
Define el Problema
– El adulto muestra su preocupación
Invitación
– Brainstorming de soluciones
– Solución realista y mutuamente satisfactoria
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http://www.livesinthebalance.org/simple-plan-b 3 min 11 sec
Simple Plan B
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Video 2. Drilling (Perforar, buscar la info)
Empatía
– Adulto recoge información: Drilling
– Clarificar la preocupación o perspectiva del niño
Define el Problema
– El adulto muestra su preocupación
Invitación
– Brainstorming de soluciones
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http://www.livesinthebalance.org/drilling-information 5 minutos
Drilling
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Video 2. Drilling (Perforar, buscar la info)
Castigada por no trabajar y contestar al profesor
Va al colegio enfadada
No presta atención
El profesor la riñe
Ella contesta al profesor
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Video 3. Errores en Plan B. Total 9m 49seg
http://www.livesinthebalance.org/plan-b-goes-awry-part-1
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Conclusión 2 Los síntomas de TDAH siguen
cambiando en la adolescencia
El tratamiento farmacológico es eficaz y seguro
Es importante conocer la comorbilidad
El plan terapéutico debe combinar estrategias: meds, resolución de problemas, abordaje en el colegio… 47
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Conceptos que revisaremos niños pequeños a adolescentes
Biología del TDAH
Evolución del TDAH desde 3-6 a Adolescentes
Consecuencias del TDAH no tratado
Comorbilidad
Tratamiento
– Psicoeducación, entrenamiento de padres, resolución cooperativa de problemas
– Aspectos escolares
– Medicación 48