tdah
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TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
IVAN ILDEFONSO RAMÍREZ OLIVAS
MÉDICO PSIQUIATRA
TDAH
Historia del Concepto
Daño cerebral mínimo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R
Primera descripciónSindromática
Disfunción cerebral mínima
Trastorno por déficit de atención c/s
hiperactividad DSM-III
Reacción hiperquinética
de la infancia DSM II
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV
1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994 2013
Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad
DSM 5
EPIDEMIOLOGÍA5 al 12% de los niños en edad escolar.
Aproximadamente 1.5 millones en México.
Más frecuente en niños que en niñas 5:1
Más frecuente entre familiares.
Prevalencia mundial del TDAH: 5.29%
Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, & Rohde LA.The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. American Journal of Psychiatry. 2007 Jun; 164(6): 942-948.
MANIFESTACIONESEl TDAH es un TRASTORNO neuropsiquiátrico
crónico que se manifiesta desde la infancia
Falta de Atención
Hiperactividad / Impulsividad
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. TR
Criterios diagnósticos DSM 5INATENCIÓN
1. No presta atención suficiente a detalles.
2. Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego.
3. Parece no escuchar.
4. No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.
5. Desorganizado.
6. Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.
7. Extravía objetos necesarios.
8. Se distrae ante estímulos mínimos.
9. Es descuidado en las actividades diarias.American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.
Criterios diagnósticos DSM 5HIPERACTIVIDAD
1. Mueve en exceso manos o pies en su asiento.
2. Abandona su asiento en forma constante.
3. Corre y salta en situaciones inadecuadas.
4. Incapacidad para ocupar tiempo libre en forma apropiada.
5. Actúa como si tuviera un motor.
6. Habla en exceso.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed.
Criterios diagnósticos DSM 5IMPULSIVIDAD
7. Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
8. No espera su turno.
9. Interrumpe y/o se inmiscuye en las actividades de otros.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDSM 5
6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses.
Que interfieran con el desempeño del niño(a). Algunos de los síntomas aparecen antes de
los 12 años. Deben estar presentes en 2 o más
ambientes. Evidencia de disfunción escolar / social /
familiar.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed.
SUBTIPOSCOMBINADO
- El más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar.
- 6 o más síntomas de cada categoría.- Más frecuente en el varón.
PREDOMINANTEMENTE CON FALTA DE ATENCIÓN- 6 o más síntomas de la categoría de inatención.- Más frecuente en la mujer.
PREDOMINANTEMENTE HIPERACTIVO / IMPULSIVO- 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo /
impulsivo.American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.
SEVERIDAD
LEVE Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede
ser contenido a nivel familiar.
MODERADO Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser
contenido a nivel familiar.
SEVERO Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención
familiar.American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.
ETIOLOGÍA
El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo.Multifactorial.
TDAH
Neuroanatómico
Neuroquímico
Lesiones del SNC
Aspectos genéticos
Factoresambientales
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
NEUROANATÓMICO, NEUROQUÍMICO
DOPAMINA y NORADRENALINA tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas.
Vías prefrontales.Mantenimiento y concentración de la atención.
Mediación de la energía, la fatiga, la
motivación y el interés.
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
FACTORES DE RIESGO
Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro.
Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres.
Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia).
Tóxicos (intoxicación por plomo).
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES
Cuidados institucionales tempranos.
Patrones de crianza.
- Disciplina y manejo de límites.
Disfunción o desintegración familiar.
Adversidad psicosocial.
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
Infradesarrollo intelectual. Inadaptación social. Problemas académicos. Problemas laborales. Baja autoestima. Trastornos de conducta. Abuso de sustancias. Conductas de riesgo:
Accidentes…
IMPACTO DEL TDAH EN EL DESARROLLO
El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en
adolescentes
Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421
El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgode lesiones en niños
Desarrollo Normal según posibilidades
Evolución del TDAH con tto
precozEvolución del TDAH con
tto tardío
Evolución del TDAH sin tto
CURSO DEL TDAH
PREDICTORES DE PERSISTENCIA
Historia familiar de TDAH
Comorbilidad
Adversidad
Biederman et al, 1995
FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO
PROTECCIÓN RIESGO Medio ambiente muy
estructurado. Actividades adicionales. Supervisión: Atención 1-1. Frecuente reforzamiento
positivo por buen comportamiento y atención.
Bajos niveles de estructura. Pobre supervisión. Pobre reforzamiento por
buena conducta y atención. Altos niveles de
expresividad emotiva. Bajo nivel intelectual. Psicopatología en los
padres.Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
IMPACTO SOBRE LA FAMILIA
Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo, sentimientos de incompetencia).
Sentimientos de Culpa. Aislamiento social. Síntomas depresivos. Conflicto familiar.
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
• Entrevista. • Historia médica completa.
• Funcionamiento social.• Casa, escuela.
• Antecedentes familiares y personales patológicos.
• Comorbilidades.
DIAGNÓSTICO
ESCALAS (padres, maestros, adolescentes, adultos)
• Conners, Vanderbilt para padres y maestros.• SNAP (18 criterios).• Escalas electrónicas y Escalas de seguimiento
(ADHD RS, CGI, CHQ).
Estudios de laboratorio y Gabinete: No son instrumentos diagnósticos
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
COMORBILIDAD El TDAH se asocia frecuentemente con otros trastornos.
60-70%. Tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.
COMORBILIDAD EN NIÑOS
Biederman et al. JAACAP 1996;35:343
Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50
Biederman et al. JAACAP 1999;38:966
Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915
TRASTORNO OPOSICIONISTA Y DESAFIANTE
TRASTORNO DISOCIAL
TRASTORNOS AFECTIVOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
“
”
LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA
COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN
TRATAMIENTO INTEGRAL
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
FamiliaEscuelaPsicólog@s/pedagogosMédicos
Farmacológico Educativo Intervenciones
Psicosociales
EXISTEN MUCHOS TEMORES SOBRE EL TRATAMIENTO Y SE BUSCAN
ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO ESTÁN PROBADAS CIENTÍFICAMENTE.
ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS
“
”
El mayor RIESGO de los tratamientos alternativos es el retraso en el inicio de un
manejo efectivo y la pérdida de tiempo en el inicio de medidas que MEJOREN el
desarrollo del niño.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Estimulantes Inhibidores de recaptura de noradrenalina Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Antipsicóticos
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
ESTIMULANTESMETILFENIDATO
Medicamento de 1a. Elección.
Eficacia comprobada.
NO TIENEN EFECTO ADICTIVO.
Mejoran síntomas hasta en 75-80% de casos.
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086
ESTIMULANTESMETILFENIDATO
EFECTOS COLATERALES O ADVERSOS.
Falta de apetito Molestias abdominales (ligeras náuseas, gastralgia) Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) Cefaleas y trastornos del sueño Incremento de la presión sanguínea.
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086
4-10 %
PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO
ACCIÓN CORTA: Tabletas de 10 mg. ACCIÓN LARGA (Liberación prolongada): capsulas de
18, 27, 36 y 54 mg.
La dosis, los intervalos de administración o la elección de una forma de acción prolongada
pueden hacer disminuir estos efectos adversosVásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
NECESIDAD DE TRATAR DURANTE TODA LA JORNADA AL
NIÑO CON TDAH
INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE NORADRENALINA
ATOMOXETINA Sin potencial de abuso ni adictivo. Disminución significativa en las evaluaciones de severidad
sintomática. Funcionamiento psicosocial significativamente mayor al que
no la tomo. Efectiva para el tratamiento del TDAH comórbido con tics,
ansiedad y/o depresión. Segura a largo plazo.
Bymaster et al 2002Heil et al 2002
DOSIS DE ATOMOXETINAStrattera
Se inicia con 0.5 mg /kg por una semana.
Posteriormente se incremente a 0.8 mg.
Dosis: 1.2 mg/kg/día a 1.8 mg/kg/día.
EFECTOS SECUNDARIOS Dolor abdominal (18%) Disminución del apetito (16%) Náuseas y vómitos (9 y 11%)
NECESIDAD DE TRATAR DURANTE TODA LA JORNADA AL
NIÑO CON TDAH
SON MEDICAMENTOS PARA LA PERSONA... PARA
TRATAR DE CONSEGUIR QUE EL TRASTORNO LE PENALIZE LO MENOS POSIBLE DURANTE SU DESARROLLO Y
CRECIMIENTO.
Intervenciones Psicosociales en el tratamiento del TDAH
EDUCACIÓN E INFORMACIÓN A PADRES
Usar consecuencias naturales para enseñar habilidades sociales.
Reforzar conductas positivas, inhibir negativas
Establecer y mantener reglas en casa.
ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES SOCIALES
Buscar conductas concretas (agresión a hermanos).
Enfatizar la resolución de conflictos.
Intervenciones Psicosociales en el tratamiento del TDAH
ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES ACADÉMICAS
Individual o en grupo. Enfocarse en manejo del tiempo,
hábitos de estudio, etc.
Intervenciones Psicosociales en el tratamiento del TDAH
OTRAS INTERVENCIONES
UN TRAJE A LA MEDIDA
SIEMPRE DEBEMOS INDIVIDUALIZAR
