tdah

TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

IVAN ILDEFONSO RAMÍREZ OLIVAS

MÉDICO PSIQUIATRA

TDAH

Historia del Concepto

Daño cerebral mínimo Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM III-R

Primera descripciónSindromática

Disfunción cerebral mínima

Trastorno por déficit de atención c/s

hiperactividad DSM-III

Reacción hiperquinética

de la infancia DSM II

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV

1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994 2013

Trastorno por déficit de

atención con hiperactividad

DSM 5

EPIDEMIOLOGÍA5 al 12% de los niños en edad escolar.

Aproximadamente 1.5 millones en México.

Más frecuente en niños que en niñas 5:1

Más frecuente entre familiares.

Prevalencia mundial del TDAH: 5.29%

Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, & Rohde LA.The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. American Journal of Psychiatry. 2007 Jun; 164(6): 942-948.

MANIFESTACIONESEl TDAH es un TRASTORNO neuropsiquiátrico

crónico que se manifiesta desde la infancia

Falta de Atención

Hiperactividad / Impulsividad

American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. TR

Criterios diagnósticos DSM 5INATENCIÓN

1. No presta atención suficiente a detalles.

2. Dificultad para mantener la atención en tareas o en el juego.

3. Parece no escuchar.

4. No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.

5. Desorganizado.

6. Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.

7. Extravía objetos necesarios.

8. Se distrae ante estímulos mínimos.

9. Es descuidado en las actividades diarias.American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental

Disorders. 5th ed.

Criterios diagnósticos DSM 5HIPERACTIVIDAD

1. Mueve en exceso manos o pies en su asiento.

2. Abandona su asiento en forma constante.

3. Corre y salta en situaciones inadecuadas.

4. Incapacidad para ocupar tiempo libre en forma apropiada.

5. Actúa como si tuviera un motor.

6. Habla en exceso.

American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed.

Criterios diagnósticos DSM 5IMPULSIVIDAD

7. Precipita sus respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.

8. No espera su turno.

9. Interrumpe y/o se inmiscuye en las actividades de otros.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDSM 5

6 o más de cada uno con duración mayor de 6 meses.

Que interfieran con el desempeño del niño(a). Algunos de los síntomas aparecen antes de

los 12 años. Deben estar presentes en 2 o más

ambientes. Evidencia de disfunción escolar / social /

familiar.


SUBTIPOSCOMBINADO

- El más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar.

- 6 o más síntomas de cada categoría.- Más frecuente en el varón.

PREDOMINANTEMENTE CON FALTA DE ATENCIÓN- 6 o más síntomas de la categoría de inatención.- Más frecuente en la mujer.

PREDOMINANTEMENTE HIPERACTIVO / IMPULSIVO- 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo /

impulsivo.American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental

Disorders. 5th ed.

SEVERIDAD

LEVE Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede

ser contenido a nivel familiar.

MODERADO Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser

contenido a nivel familiar.

SEVERO Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención

familiar.American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental

Disorders. 5th ed.

ETIOLOGÍA

El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo.Multifactorial.

TDAH

Neuroanatómico

Neuroquímico

Lesiones del SNC

Aspectos genéticos

Factoresambientales

Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-

Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

NEUROANATÓMICO, NEUROQUÍMICO

DOPAMINA y NORADRENALINA tienen un papel definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas.

Vías prefrontales.Mantenimiento y concentración de la atención.

Mediación de la energía, la fatiga, la

motivación y el interés.



FACTORES DE RIESGO

Perinatales: Bajo peso al nacer, parto prematuro.

Antecedentes familiares: Psicopatología en los padres.

Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma, hipoxia).

Tóxicos (intoxicación por plomo).



FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES

Cuidados institucionales tempranos.

Patrones de crianza.

- Disciplina y manejo de límites.

Disfunción o desintegración familiar.

Adversidad psicosocial.



Infradesarrollo intelectual. Inadaptación social. Problemas académicos. Problemas laborales. Baja autoestima. Trastornos de conducta. Abuso de sustancias. Conductas de riesgo:

Accidentes…

IMPACTO DEL TDAH EN EL DESARROLLO

El tratamiento del TDAH reduce el riesgo de abuso en el consumo de drogas en

adolescentes

Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421

El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgode lesiones en niños

Desarrollo Normal según posibilidades

Evolución del TDAH con tto

precozEvolución del TDAH con

tto tardío

Evolución del TDAH sin tto

CURSO DEL TDAH

PREDICTORES DE PERSISTENCIA

Historia familiar de TDAH

Comorbilidad

Adversidad

Biederman et al, 1995

FACTORES DE PROTECCIÓN Y RIESGO

PROTECCIÓN RIESGO Medio ambiente muy

estructurado. Actividades adicionales. Supervisión: Atención 1-1. Frecuente reforzamiento

positivo por buen comportamiento y atención.

Bajos niveles de estructura. Pobre supervisión. Pobre reforzamiento por

buena conducta y atención. Altos niveles de

expresividad emotiva. Bajo nivel intelectual. Psicopatología en los

padres.Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-


IMPACTO SOBRE LA FAMILIA

Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo, sentimientos de incompetencia).

Sentimientos de Culpa. Aislamiento social. Síntomas depresivos. Conflicto familiar.



DIAGNÓSTICO

CLÍNICO

• Entrevista. • Historia médica completa.

• Funcionamiento social.• Casa, escuela.

• Antecedentes familiares y personales patológicos.

• Comorbilidades.

DIAGNÓSTICO

ESCALAS (padres, maestros, adolescentes, adultos)

• Conners, Vanderbilt para padres y maestros.• SNAP (18 criterios).• Escalas electrónicas y Escalas de seguimiento

(ADHD RS, CGI, CHQ).

Estudios de laboratorio y Gabinete: No son instrumentos diagnósticos



COMORBILIDAD El TDAH se asocia frecuentemente con otros trastornos.

60-70%. Tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.

COMORBILIDAD EN NIÑOS

Biederman et al. JAACAP 1996;35:343

Pliszka. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 7):50

Biederman et al. JAACAP 1999;38:966

Spencer et al. Pediatric Clin N Am 1999:46:915

TRASTORNO OPOSICIONISTA Y DESAFIANTE

TRASTORNO DISOCIAL

TRASTORNOS AFECTIVOS

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

“

”

LA IDEA GENERAL DEL TRATAMIENTO ES LA

COMPRENSIÓN DE QUE SE REQUIERE UN

TRATAMIENTO INTEGRAL

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

FamiliaEscuelaPsicólog@s/pedagogosMédicos

Farmacológico Educativo Intervenciones

Psicosociales

EXISTEN MUCHOS TEMORES SOBRE EL TRATAMIENTO Y SE BUSCAN

ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO ESTÁN PROBADAS CIENTÍFICAMENTE.

ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A LOS PADRES LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS

“

”

El mayor RIESGO de los tratamientos alternativos es el retraso en el inicio de un

manejo efectivo y la pérdida de tiempo en el inicio de medidas que MEJOREN el

desarrollo del niño.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Estimulantes Inhibidores de recaptura de noradrenalina Antidepresivos Alfa adrenérgicos Anticonvulsivos Antipsicóticos



ESTIMULANTESMETILFENIDATO

Medicamento de 1a. Elección.

Eficacia comprobada.

NO TIENEN EFECTO ADICTIVO.

Mejoran síntomas hasta en 75-80% de casos.


ESTIMULANTESMETILFENIDATO

EFECTOS COLATERALES O ADVERSOS.

Falta de apetito Molestias abdominales (ligeras náuseas, gastralgia) Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia) Cefaleas y trastornos del sueño Incremento de la presión sanguínea.


4-10 %

PRESENTACIONES DEL METILFENIDATO

ACCIÓN CORTA: Tabletas de 10 mg. ACCIÓN LARGA (Liberación prolongada): capsulas de

18, 27, 36 y 54 mg.

La dosis, los intervalos de administración o la elección de una forma de acción prolongada

pueden hacer disminuir estos efectos adversosVásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-


NECESIDAD DE TRATAR DURANTE TODA LA JORNADA AL

NIÑO CON TDAH

INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE NORADRENALINA

ATOMOXETINA Sin potencial de abuso ni adictivo. Disminución significativa en las evaluaciones de severidad

sintomática. Funcionamiento psicosocial significativamente mayor al que

no la tomo. Efectiva para el tratamiento del TDAH comórbido con tics,

ansiedad y/o depresión. Segura a largo plazo.

Bymaster et al 2002Heil et al 2002

DOSIS DE ATOMOXETINAStrattera

Se inicia con 0.5 mg /kg por una semana.

Posteriormente se incremente a 0.8 mg.

Dosis: 1.2 mg/kg/día a 1.8 mg/kg/día.

EFECTOS SECUNDARIOS Dolor abdominal (18%) Disminución del apetito (16%) Náuseas y vómitos (9 y 11%)

NECESIDAD DE TRATAR DURANTE TODA LA JORNADA AL

NIÑO CON TDAH

SON MEDICAMENTOS PARA LA PERSONA... PARA

TRATAR DE CONSEGUIR QUE EL TRASTORNO LE PENALIZE LO MENOS POSIBLE DURANTE SU DESARROLLO Y

CRECIMIENTO.

Intervenciones Psicosociales en el tratamiento del TDAH

EDUCACIÓN E INFORMACIÓN A PADRES

Usar consecuencias naturales para enseñar habilidades sociales.

Reforzar conductas positivas, inhibir negativas

Establecer y mantener reglas en casa.

ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES SOCIALES

Buscar conductas concretas (agresión a hermanos).

Enfatizar la resolución de conflictos.


ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES ACADÉMICAS

Individual o en grupo. Enfocarse en manejo del tiempo,

hábitos de estudio, etc.


OTRAS INTERVENCIONES

UN TRAJE A LA MEDIDA

SIEMPRE DEBEMOS INDIVIDUALIZAR

GRACIAS

Ivan Ildefonso Ramírez [email protected]

Ana Teresa Acebo [email protected]

tdah

Health & Medicine