tec ges

Traumatismo Encéfalo Traumatismo Encéfalo CraneanoCraneano

Cualquier duda o consulta: Cualquier duda o consulta: [email protected]@hotmail.com

Temas a RevisarTemas a Revisar

Definición.Definición.Epidemiología.Epidemiología.Etiología.Etiología.Patogenia / Fisiopatología.Patogenia / Fisiopatología.Clasificación.Clasificación.Manifestaciones clínicas.Manifestaciones clínicas.Diagnostico.Diagnostico.Tratamiento.Tratamiento.ResumenResumen

DefiniciónDefinición

Enfermedad en que ocurre una alteración Enfermedad en que ocurre una alteración funcional y/o estructural del encéfalo, producto funcional y/o estructural del encéfalo, producto de una energía ejercida directa o indirectamente de una energía ejercida directa o indirectamente sobre él. sobre él. La más frecuente y evidente de sus alteraciones La más frecuente y evidente de sus alteraciones es la alteración de la conciencia.es la alteración de la conciencia.Se distingue de la Contusión de Cráneo, que corresponde a un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

EpidemiologíaEpidemiología

En USA, ocurren aprox. 10 mill. de casosEn USA, ocurren aprox. 10 mill. de casos

De lo anterior, el 20% presenta lesiones cerebrales.De lo anterior, el 20% presenta lesiones cerebrales.

En nuestro país:En nuestro país:– Primera causa de muerte en población entre 20-40 años en Primera causa de muerte en población entre 20-40 años en

nuestro país.nuestro país.– Causa importante de secuelas neurológicas en personas en Causa importante de secuelas neurológicas en personas en

edad productiva.edad productiva.– El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los

accidentes de tránsito fatales.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007.

EtiologíaEtiología

Accidentes de transito son la principal causaAccidentes de transito son la principal causa

En extremos de la vida, las caídas son una importante En extremos de la vida, las caídas son una importante causa.causa.

Fuente: http://www.tropezon.cl/2009/09/24/horrible-accidente-de-transito-quita-la-vida-a-tres-personas-en-ruta-68/

PatogeniaPatogenia

Mecanismos en TEC:Mecanismos en TEC:– Impresión.Impresión.– Aceleración/desaceleración.Aceleración/desaceleración.– Compresión.Compresión.– Por armas de Fuego.Por armas de Fuego.– Por mecanismos combinados.Por mecanismos combinados.

Traumatismo Encéfalocraneal en Jiménez O, Stephens C. (eds): Temas de Neurología. 1998, p.104.

FisiopatologíaFisiopatologíaLesión Primaria:Lesión Primaria:– EstáticoEstático

Lesiones Focales:Lesiones Focales:– Laceración Laceración – Fracturas Cráneo (lineales, conminuta, hundimiento, de base)Fracturas Cráneo (lineales, conminuta, hundimiento, de base)– Hematoma ExtraduralHematoma Extradural– Hematoma SubduralHematoma Subdural– Hematoma IntracerebralHematoma Intracerebral– Contusión HemorrágicaContusión Hemorrágica

– DinámicoDinámicoDaño axonal DifusoDaño axonal Difuso

Lesión Secundaria:Lesión Secundaria:– Alteraciones electrolíticas, Hipotensión, Hipoxia, coagulopatias, Alteraciones electrolíticas, Hipotensión, Hipoxia, coagulopatias,

etc. etc.

Lesión Terciaria.Lesión Terciaria.

Fracturas de CráneoFracturas de Cráneo

Sospecha Clínica:Sospecha Clínica:– Fractura de la pared superior de la órbita: Fractura de la pared superior de la órbita:

Hemorragia a lo largo del músculo elevador del párpado Hemorragia a lo largo del músculo elevador del párpado superior y en el borde superior conjuntival.superior y en el borde superior conjuntival.

– Fractura de suelo orbitario: Fractura de suelo orbitario: Equimosis del párpado inferior y reborde inferior de la órbita.Equimosis del párpado inferior y reborde inferior de la órbita.

– Fractura de la base del cráneo anterior: Fractura de la base del cráneo anterior: Signo de Ojos de mapache. Rinolicuorrea. AnosmiaSigno de Ojos de mapache. Rinolicuorrea. Anosmia

– Fractura base de cráneo posterior: Fractura base de cráneo posterior: Signo de BattleSigno de Battle

Fracturas de Base de CráneoFracturas de Base de Cráneo

“ “Ojos de Mapache”Ojos de Mapache” Signo de BattleSigno de Battle

Fuente: centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/.../E125/PDF865.html

Fractura de Cráneo.Fractura de Cráneo.

Fuente:Fuente: http://http://www.neurocirugia.comwww.neurocirugia.com//imagesimages//fracturacranealtac.jpgfracturacranealtac.jpg

Hematoma ExtraduralHematoma Extradural

Fuente:Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hed1.jpghttp://www.neurocirugia.com/images/hed1.jpg

Subdural agudoSubdural agudo

Fuente:Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hsda22.jpghttp://www.neurocirugia.com/images/hsda22.jpg

Hematoma Subdural subagudo y crónicoHematoma Subdural subagudo y crónico

Fuente:Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hssa.jpghttp://www.neurocirugia.com/images/hssa.jpg

Hematoma IntracerebralHematoma Intracerebral

Fuente:Fuente: http://www.neurocirugia.com/images/hic.jpghttp://www.neurocirugia.com/images/hic.jpg

Clasificación.Clasificación.

Según compromiso de Meninges:Según compromiso de Meninges:– TEC AbiertoTEC Abierto– TEC CerradoTEC Cerrado

Según Compromiso GCS:Según Compromiso GCS:– LeveLeve– ModeradoModerado– GraveGrave

Según TACSegún TAC– Contusión difusa I – IVContusión difusa I – IV

Emergency room management of the head injured patient, Iin Narayan RK, Wilberg JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. NY,McGraw-Hill, 1996, p.120.

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Compromiso de conciencia:Compromiso de conciencia:– Cualitativo (confusión)Cualitativo (confusión)– Cuantitativo (sopor, coma)Cuantitativo (sopor, coma)

Amnesia (retrógrada, Postraumática)

Signos Deficitarios focales (paresias, amaurosis, afasias, etc.)

Otros: convulsiones, fosfenos, acúfenos, etc.)

www.meiga.info/Escalas/Glasgow.pdf

Manejo TEC AdultoManejo TEC Adulto

Para fines prácticos, el manejo se basa en puntaje GCS.Para fines prácticos, el manejo se basa en puntaje GCS.

Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de cráneo AP, lateral y Towne.

Existen signos de alarma a considerar:Existen signos de alarma a considerar:– Deterioro Progresivo de ConcienciaDeterioro Progresivo de Conciencia– Signos de Déficit FocalSignos de Déficit Focal– Cefalea progresivaCefalea progresiva– Vómitos explosivos recurrentesVómitos explosivos recurrentes– Agitación PsicomotoraAgitación Psicomotora– ConvulsionesConvulsiones


Poner los tipos de rxPoner los tipos de rx

Manejo TEC AdultoManejo TEC AdultoFactores de riesgoFactores de riesgo

Ministerio de Salud. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007

Manejo TEC AdultoManejo TEC AdultoPaciente GCS 15

Con factores de riesgo Sin factores de riesgo

HospitalizarNo usar Sedantes

Evaluación continua Signos de Alarma

Observación en Urgencia 2-4 H.Evaluar aparición Signos de Alarma

Alta domicilio con indicaciones estrictas

Paciente con Fx. Cráneo o Signos de alarma

Paciente sin Fx Cráneo y sin signos de alarma

TAC y evaluación NQ en las primeras 12 h.

TAC y evaluación NQ en las primeras 24 h.

Alta a las 24-48 h. según evolución.

Rx. Cráneo

SA (+)

SA (-)

Editado de: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007.

Manejo TEC AdultoManejo TEC AdultoPacientes GCS 13-14:Pacientes GCS 13-14:

Todos estos pacientes serán sometidos a evaluación NQ y TAC.

Pacientes sin Fx, ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia:– observar y realizar TAC dentro de las 24 hrs. del ingreso.

Indicación de TAC de urgencia (primeras 6 hrs.):– Deterioro progresivo de conciencia o aparición de signos focales– Paciente en GCS 13/14 que no recupera nivel de conciencia

después de 4-6 horas de evolución.– Evidencia de fractura de cráneo.– Persistencia de signos de alarma por más de 4–6 horas de

observación

Manejo TEC AdultoManejo TEC AdultoPaciente GCS 13-14

Hospitalizar

Rx. CráneoFx. Cráneo (+) Fx. Cráneo (-)

Observación estricta según pauta por 4-6 h, evaluando aparición signos alarma

Recuperación conciencia y SA (-)

Hospitalizar por 24 h, TAC y evaluaciónNQ durante las primeras 24 h.

SA (+) o persistencia del compromiso de conciencia

TAC y evaluación NQ durante las primeras 6 -12 h.

Editado de: MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007.


Pacientes GCS <12:Pacientes GCS <12:

Manejo Inicial (prehospitalario y reanimación): Manejo Inicial (prehospitalario y reanimación): ABCDE trauma.ABCDE trauma.

Manejo Quirúrgico.Manejo Quirúrgico.

Manejo Intensivo de pacientes con trauma cerebral grave.


Manejo Inicial:Manejo Inicial:

Manejo Vía Manejo Vía AAérea:érea:– Administra la mayor concentración posible de O2.Administra la mayor concentración posible de O2.– Mantener Vía Permeable.Mantener Vía Permeable.– No se recomienda uso de cánulas en pacientes No se recomienda uso de cánulas en pacientes

alertas.alertas.Es Indispensable la intubación en pacientes con GCS <8. Es Indispensable la intubación en pacientes con GCS <8.

“ “siempre considerar columna cervical inestable”siempre considerar columna cervical inestable”


Manejo Inicial

Ventilación (B):– Evaluar exponiendo completamente el tórax del

paciente.– Descartar lesiones con riesgo vital inmediato:

Neumotórax a tensión abierto o cerrado

Hemotórax masivo

Tórax inestable

– Mantener SatO2 > 95% y PCO2 entre 35 y 40 mmHg.

“Un episodio de Hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad”


Manejo InicialCirculación:– Restitución Volemia:

Canalizar 2 venas periféricas con bránulas de grueso calibre (14–16Fr).Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados.No se recomienda uso de Ringer Lactato (baja Osmoralidad)Mantener PAM > 80 mmHg.

– Controlar Hemorragias.

“Un episodio de Hipotensión aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en un 100%”

Manejo TEC AdultoManejo TEC AdultoManejo Inicial:Manejo Inicial:

DDaño Neurológico:año Neurológico:– Todos los pacientes deben ser evaluados con GCS (énfasis en Todos los pacientes deben ser evaluados con GCS (énfasis en

resp. Motora)resp. Motora)– Importante que evaluación se realice habiendo manejado el Importante que evaluación se realice habiendo manejado el

ABC.ABC.

Evaluación Pupilas:Evaluación Pupilas:


Manejo InicialManejo Inicial

Otras medidas Otras medidas ((EE):):– Posición cabeza: Posición cabeza: – Sedación Analgesia:Sedación Analgesia:

Morfina en bolo (2-4 mg IV) o infusión continuaMorfina en bolo (2-4 mg IV) o infusión continua

Midazolam (2-5 mg IV): posterior a evaluación Midazolam (2-5 mg IV): posterior a evaluación GCS.GCS.

“Considerar el riesgo de depresión respiratorio en pacientes no intubados”.


Manejo InicialManejo Inicial

Otras medidas Otras medidas ((EE):):– Hipertensión Endocraneana:Hipertensión Endocraneana:

Manejo empírico de la HTEC precozmente:– Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas.

– Revisar la analgesia

– Soluciones Hiperosmolares:

1a elección: Solución Salina Hipertónica 10%.

2a elección: Manitol 15% (15 gr/100 cc)

– Hiperventilación:Hiperventilación:No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encéfalo se considera isquémico.

“La utilización de soluciones hipertónicas y manitol no debe realizarse de manera profiláctica”


Manejo Quirúrgico:Manejo Quirúrgico:Las indicaciones quirúrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante:– Hematoma extradural– Hematoma Subdural Agudo (HSD)– Lesiones focales– Lesiones de la fosa posterior– Craniectomía descompresiva


Manejo QuirúrgicoManejo QuirúrgicoHematoma extradural: – Tienen indicación de evacuación quirúrgica, independiente del

GCS, si > 30 cm3, o > 10 mm espesor y sintomáticos.– Método: recomendable craneotomía.– Monitoreo de PIC: considerar en casos de TEC grave (GCS <8)

con lesión difusa intracraneana asociada.


Manejo QuirúrgicoManejo QuirúrgicoHematoma Subdural Agudo (HSD):– indicación de evacuación quirurgica, independiente del GCS, si

Espesor ≥ de 10 mm, oDesviación de la línea media > 5 mm en el TAC

– Los pacientes en coma (GCS <9) y con:Espesor < 10 mm Desviación de la línea media < 5 mm en el TAC

Tienen indicación quirúrgica si presentan además:- Asimetría pupilar, o- PIC > 20 mmHg

Método: craneotomía.Monitoreo de PIC: siempre.


Manejo QuirúrgicoManejo QuirúrgicoLesiones focales– indicación de evacuación quirurgica:

lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 *Efecto de masa imagenológico concordante:

– Desplazamiento línea media = 5 mm– Compresión u obliteración de cisterna ambiens– Compresión del ventrículo lateral ipsilateral– Dilatación compensada del ventrículo lateral

contralateral.


Manejo QuirúrgicoManejo QuirúrgicoLesiones de la fosa posterior:– Tienen indicación de evacuación quirurgica

precoz:Pacientes con lesión con efecto de masa en el TAC

Daño o deterioro neurológico atribuible a la lesión

Método: Craniectomía suboccipital.

Efecto de masa en TAC: – distorsión, compresión u obliteración del 4º

ventrículo – compresión o disminución de la visualización

de las cisternas basales– presencia de hidrocefalia obstructiva.

Fuente: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-93082002000400007&script=sci_arttext

Manejo TEC AdultoManejo TEC AdultoManejo QuirúrgicoManejo Quirúrgico

Craniectomía descompresiva:– Indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones

difusas con elevación de PIC refractaria a tratamiento medico.

– excepcionalmente considerarla en:Deterioro rápido del Glasgow en fase inicial de TEC de alta energía, con alteración pupilarAlteración severa en el TAC:

– Desviación de línea media, y– Compresión de cisternas, y– Lesiones difusas

Criterios de exclusión para craneotomía descompresiva:

Ministerio de Salud. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007

RESUMENRESUMEN

SíntesisSíntesis

Importancia médicaImportancia médica

BibliografíaBibliografía

Barclay L, Vega C. First Guidelines for Treatment of Traumatic Brain Injury. En http://www.medscape.com/viewarticle/45725 Ultimo acceso: julio de 2005.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007.

Emergency room management of the head injured patient, Iin Narayan RK, Wilberg JE, Povlishock JT (eds): Neurotrauma. NY,McGraw-Hill, 1996, p.120

Traumatismo Encéfalocraneal en Jiménez O, Stephens C. (eds): Temas de Neurología. 1998, p.104.

www.neurosurgery-neff.com

www. Neurocirugia.comwww. Neurocirugia.com

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