Technique opératoire de la PKR

Pr Michel MONTARDCHU de BesançonCollège Universitaire

Paris, mai 2007

Pourquoi la PKR en 2008 ?

• Préférences du chirurgien (critères de simplicité, de sélectivité de plateau technique, ou de sécurité)

• Préférence du patient (critères de sécurité, plus de 15 années de recul)

• Impossibilité de réaliser un Lasik (conformation anatomique, kératométrie, pachymétrie, incident technique…)

• Pathologie cornéenne épithéliale associée (Cogan)

• Photoablation individualisée guidée par l ’aberrométrie ?

la PKR en 2008

• 338 patients 66% de Lasik* • *Shaman and Coll JCRS 2005, 21,496 - 498

• Pachymétrie insuffisante : 55,1%• Myopie forte : 18,4%• Kératocône ou formes frustes : 9,6%• Cornée plate : 3,7%• Réfraction non stabilisée : 3,7%• Amblyopie : 1,5%• Dystrophie cornéenne : 0,7%• Âge < 18 ans : 0,7%

Indications et contre-indications relatives et absolues

• Degré d’amétropie• Dépistage du kératocône (indices

topographiques et pachymétriques)• Antécédents généraux (maladies

inflammatoires, auto-immunes, diabète)• Antécédents oculaires (herpès, abcès

sous lentilles, adénovirus, sécheresse symptomatique)

Information du patient

• Déroulement de la technique

• Douleur et soins postopératoires

• Précautions (prévention des infections postopératoires, exposition solaire)

• Vision de près

• Délai entre les opérations des 2 yeux (anisométropie)

Préparation du patient

• Pas de lentille de contact 5 jours avant

• Allergies médicamenteuses connues• Prémédication par anxiolytique : non

recommandée (concentration/fixation)• Se faire accompagner• Pas de maquillage, parfum ou chignon• Ne doit pas être à jeûn

Médications

• Anesthésiques de contact

• Myotiques

• Antibiotiques locaux

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Anesthésie de contact

• Oxybuprocaïne (Novésine)

• Tétracaïne 0,5% unidose +++– toxicité épithéliale utile pour la

désépithélialisation

• Posologie: 2 gouttes à 5 minutes d'intervalle immédiatement avant le début d’intervention

Myotiques pré-opératoires

• Pilocarpine 1% unidose• Réduit l'éblouissement et facilite la

fixation• Déplace la pupille (jusqu'à 2 mm)

et gène le centrage• Généralement non utilisée car

l’éclairage coaxial du microscope opératoire provoque un myosis

Antibiotiques locaux

• Bacitracine (le moins toxique)

• Tobramycine

• Quinolones– Norfloxacine (Chibroxine)

– Ofloxacine (Exocine)

AINS

• Indométhacine (Indocid)

• Diclofénac unidose (Voltarène)

• Effets anesthésique et antalgique

• Indication discutée en préopératoire

• Effets indésirables si surdosage : infiltrats inflammatoires stériles post-opératoires

Préparation du laser• Calibration à la mise en route• Tests de contrôle spécifiques aux lasers

– quantitatifs: Fluence = énergie– qualitatifs: homogénéité du faisceau– réalisés ou contrôlés par l'opérateur +

++• Energie insuffisante: réglages ou

renouveler le mélange des gaz• Problème persistant: reporter

Programmation du laser

• Algorithmes du constructeur• Correctifs en fonction

– des lasers (statistiques sur grandes séries)– de l'âge (plus de régressions < 25 ans, et moins

de régressions > 40 ans)– de la myopie à corriger – de la durée d’intervention– de la zone optique – de la correction correction cylindrique

Programmation du laser

• Choix du profil d'ablation asphérique (zo+zt)

• Compromis entre grande surface de traitement (qualité de vision) et profondeur limitée d'ablation au centre (moins de haze et amincissement limité)

• Régularité de la surface et pentes douces en périphérie (moins de haze et de régressions)

Programmation du laser:ablations asphériques

• Zone optique (5 à 6 mm)

• Zone de transition (6,5 à 10 mm selon les lasers)

• Larges zones optiques des traitements guidés par l’aberrométrie

Installation du patient

• Vérifier le nom du patient et l'œil à opérer

• 1er œil = œil non dominant généralement

• Bonnet, sur-chaussures, casaque

• Axe de positionnement de la tête

• Œil perpendiculaire au faisceau laser

Installation du patient

• Asepsie des paupières (polyvidone iodée)

• Champ opératoire stérile masquant l ’œil non opéré

• Blépharostat rigide réglable• Faire ouvrir les deux yeux (œil adelphe

caché et au besoin anesthésié)• Faire observer la mire de fixation

Préparation du chirurgien

• Masque++

• Tenue de bloc (casaque stérile non obligatoire)

• Lavage des mains avant chaque intervention+++

• Gants sans talc

Toxicité de l ’air ambiant

• Effets de la vaporisation tissulaire

• Particules biologiques, virales

• Risques de l’inhalation: pneumopathies toxiques, allergiques, infectieuses ou affections auto-immunes ?

• Port du masque au bloc++

Les temps opératoires

• Marquer la zone de traitement

• Retirer l'épithélium

• Contrôler la photo-ablation

• La fin de l'intervention

Les temps opératoires:marquer la zone de traitement

• Diamètre du marqueur légèrement supérieur au diamètre de la zone totale d'ablation

• Centrer sur la pupille• Non indispensable avec l'habitude

pour les ablations de 7mm ou plus• Indispensable pour la

desépithélialisation à l ’alcool

Les temps opératoires:retrait de l'épithélium

• Mécanique

• Alcool

• Laser

Désépithélialisation mécanique

• éviter de traumatiser la surface de la Bowman

• Désépithélialisation plus large que la surface de photo-ablation

Désépithélialisation à l ’alcool

• Ethanol concentré à 20%

• Dans un marqueur de ZO (10 à 20 secondes)

• Sur un papier absorbant de forme et de diamètre pré-calibrés

• Surface limitée à la photo-ablation (bien centrer)

Désépithélialisation au Laser

• PKR transépithéliale (PKT+PKR)• Surface correspondant exactement à

la photo-ablation• Cicatrisation épithéliale plus rapide• Cicatrisation stromale : moins de

Haze ?• Contrôle réfractif difficile :

surcorrections• Bien centrer la désépithélialisation

Hydratation cornéenne

• Durée d ’intervention• Enchaîner rapidement la photo-

ablation après le désépithélialisation

• Facteur « chirurgien » de prévisibilité: adapter les algorithmes du laser selon sa technique opératoire

Comment centrer la photoablation

• Fixation centrée sur la pupille

• Activer l’eye tracker

• Fixation excentrée (nasale): amblyopie, astigmatisme, hypermétropie– grande zone optique pour prévenir les

troubles visuels nocturnes

Les temps opératoires:Les temps opératoires:contrôler la photo-ablationcontrôler la photo-ablation

• Patient informé sur l'odeur de brûlé, le bruit

• Cornée sèche et couche de Bowman lissée

• Surveiller centrage et focalisation

• Encourager la fixation

• En séquences de quelques secondes

• Asservissement du faisceau laser

Les temps opératoires:la fin de l'intervention

• Antibiotique local

• AINS

• Pansement ou lentille

• Antalgique (patient prévenu des suites)

• Repos

• RV post-opératoire

• Rester joignable

la fin de l'intervention

• Mitomycine C : 0.2 mg/ml sur une éponge appliquée 2 minutes ?

• Amétropies moyennes fortes non opérables par lasik,

• Bonne tolérance et bonne efficacité avec un recul moyen de 6 mois (Carones 2002)

• Effet sur l’endothélium ?* perte significative de 14,7+/-5,1% à 1 mois et de 18,2% +/-9% à 3 mois

*Morales, Am.J Ophthalmol, 2006; 142 (3):400-404

la fin de l'intervention

• Systèmes de refroidissement de la surface de photoablation– atomiseur vaporisant du BSS à -8°C

• Réduction de l ’incidence du Haze ?

« GAP syndrom »

•Good

•Acuity

•Photosensitivity

préserver ou améliorer la qualité de la vision

• Dépend de la qualité de la découpe et de la zone de photoablation

• En pratique cette qualité peut être dégradée par :– L’inadéquation de la zone optique et de la

pupille d’entrée– Des aberrations optiques induites ou

résiduelles

Sélection des patients pour un traitement abérrométrique

• Recherche d’une amélioration de la vue :– Surtout pour les pupilles mésopiques

supérieures à 5,5 mm +++– Avec aberrations de haut degré, (avec le

logiciel ZW 4x, aberrations dans la zone entre 0,3µm et 0,5µm pour une pupille de 6 mm)

PKR customisé 3 mois : plan, diminution des HOA

Post-op3 mois

Technique opératoire de la PKR

• SIMPLICITE • EFFICACITE (faibles amétropies)• SECURITE

– pas de risque chirurgical– risque cicatriciel limité pour les faibles

amétropie

• NOUVEL INTERET– traitements guidés par l ’aberrométrie– contrôle de la cicatrisation stromale

suivi, complications post-opératoires de la

PKRet principes de reprise

La DOULEUR POST-OPERATOIRE

• Récepteurs polymodaux (60%)• Récepteurs mécanoceptifs (30%)• Thermorécepteurs

• Désépihélialisation• >Kératite à UV• Réponse vasculogénique

• AINS • LSH• Collyre à la Tétracaine ?

La DOULEUR POST-OPERATOIRE

Vis Med : collyre 1 goutte 4 fois par jour

TOPALGIC 50 mg 2 comprimés 4 fois par jours

La DOULEUR POST-OPERATOIRE

Ciloxan collyre , 1 goutte 3 fois par jour pendant 3 joursRefresh collyre : 1goutte 4 fois par jour pendant 5 joursDiantalvic : 1 comprimé 3 fois par jour pendant 2 jours

OuDafalgan codeiné : 2 à 6 comprimés par jour selon la douleurIndocollyre : 1 goutte 4 fois le jour de la chirurgie etle lendemain

1- COMPLICATIONS REFRACTIVES

•A) sous correction-régression•B) surcorrection•C) perte de la meilleure

acuité visuelle corrigée

a) Sous correction et régression

•Avec ou sans « Haze »• 2 à 15,2 % des cas• Intérêt des corticoides locaux : • - sur le HAZE• -sur l ’HYDRATATION CORNEENNE

corticoides locaux, exemples:

Flucon dès le quatrième jour : 3 gouttes / jour pdt 15 jours 2 fois / jour pdt 15 jours

1 fois / jour pdt 15 jours 1 fois /jour sur 2 pdt 15 jours

Vexol 1% dès le septième jour : 3 gouttes / jour 1 mois 2 gouttes / jour 1 mois 1 goutte / jour 1mois

Dexamethasone collyre dès le quatrième jour posologie idem

b) SUR CORRECTION

• Déshydratation cornéenne

• Sujet > 40 ans• Débridement

épithélial• réintervention

c) PERTE DE LA MAVC

• Liés soit à un décentrement important, > à 0,8 - 1 mm

• Soit au Haze

Classification du Haze

Stade 1: faible sans résultat sur la réfraction

Stade 2: haze modéré, réfraction possible, mais altérée, avec régression optique possible

Stade 3: opacité rendant difficile la réfractionStade 4: examen difficile de la chambre

antérieure

Stade 5: plaque de collagène

2- Complications anatomiques a) le HAZE IV, plaque de collagène

• Intérêt des corticoides, (aucun effet des AINS)

• Intérêt de la mitomycine +++

• Inhibiteur de la plasmine• Interféron alpha 2b• Anti TGF-béta• Retraitement au laser

2- Complications anatomiques HAZE,

• Après ablation de l’épithélium, à l’alcool et grattage vigoureux du stroma jusque dans les couches claires, stroma clair et régulier

• mitomycine C* : 0,2mg/l dans du BSS (0,02%), appliquée pendant 2 minutes avec une éponge Merocel

• Puis lavage abondant des culs de sacs +++Puis lavage abondant des culs de sacs +++

• Résultats significatifs à titre préventif sur des groupes de - 6 à -10 dioptries en terme de résultats réfractifs et de haze* - Cf Lasek

* *Carones*, 2002, J Cataract Refract Surg 2002, 28, 2088-2095

Complications anatomiques c) KERATITES INFECTIEUSES

•LA MAJORITE A ETE DECRITE AVEC PORT DE LSH

•Fongiques

•Staphylococcus epidermidis

•Streptococcus pneumoniae

•Pseudomonas aeruginosas

•Mycochelonae bacterium

Complications anatomiques d) diverses

• Réactivation d’une kératite herpétique : acyclovir 800 mg/j en 3 semaines

• Sous estimation du tonus oculaire de 0,5 à 3mm de Hg

• Ptosis, anisocorie, iritis

3 - COMPLICATIONS FONCTIONNELLES

• Baisse de la sensibilité aux contrastes entre le 3ième et le 6ième mois

• Récupération plus longue en lumière mésopique

COMPLICATIONS FONCTIONNELLES

• Baisse de l’acuité visuelle en faibles contrastes

• (tests de Hartmann-Shack)

• 3 fois + élevée en pupille non dilatée

• 7 fois + élevée après dilatation

La PKR avec 12 ans de recul*

• Remarquable stabilité réfractive +++

• Maintient de la MAVC dans 87,9%

• AVNC> 20/20 dans 67% des cas

• Trace de haze 17,2%

• Troubles visuels nocturnes 41,1% mais ZO de 5mm…

* Jeremy O’Connor, JCRS , 2006, 22,871-877

Retraitement après PKR

• > - 3,5 dioptries résiduelles : risque de HAZE, avec perte de la MAVC, préférer LASIK

• PKR hypermétropique : risque de reépéthélisation retardée par la zone de transition, préférer LASIK HYPERM.

TROUBLES SYMPTOMATIQUES

• Décentrements importants :

• PKR DÉCALÉE, non

• Agrandissement de la Zone Optique, oui

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