TECHNIQUES CHIRURGICALES

Par Prof. Dr. TSHIMBILA

Heure : 45 heures théorie 15 heures pratique = 60 heures

OBJECTIFS

1. La connaissance des aspects physiques et organisationnels du milieu chirurgical.

2. La connaissance d’actes élémentaires tendant à un but déterminé et harmonieux combinés

pour l’atteindre.

Au milieu de ces manœuvres préparées, il peut toujours surgir des événements imprévus, la

difficulté inattendue que commande une réponse immédiate, précise et efficace.

3. La connaissance du matériel utilisé, leur stérilisation, leur maniement et leur entretien et

conservation

4. La mise en pratique de l’anatomie, histologie et de la physiologie humaine

5. La conception de l’intervention chirurgicale et l’analyse intellectuelle des ressources

destinées à résoudre des difficultés peut surgir au cours de la réalisation d’un acte semblant

banal a priori.

6. La connaissance des pratiques opératoires d’un grand nombre d’intervention d’urgence ou

autres peut relever de la compétence d’un médecin général et de sages conseils de chirurgien

habile et expérimenté pour éviter bien des déboires.

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INTRODUCTION

I. Le Milieu Chirurgical

I.I. L’aspect physique

a. Le centre de chirurgie

b. Le plan de bloc opératoire

c. Equipements normaux d’une salle d’opératoire

I.2. Le Contrôle de l’infection

a. La part du malade

b. La part du personnel

I.3. Le Contrôle de l’électricité

I.4. L’organisation du bloc opératoire

a. Les caractéristiques désirables du personnel

b. L’éclairage et la ventilation

I.5. Les facteurs d’infection post opératoire

I.6. Infections en salle d’opératoire

II. La Stérilisation

II.1. Historique

II.2. But de la Stérilisation

II.3. Procédés de stérilisation

a. Procédés physiques

b. Procédés chimiques

III. Préparation du malade avant l’intervention

III.1. Préparation générale

III.2. Préparation de la peau du malade

III.3. Disposition des champs

IV. Préparation du chirurgien

V. Soins postopératoires

V.1. Professions et transfusions

V.2. Antibiothérapie, Vitaminothérapie et autres

V.3. Alimentation par voie orale

V.4. Physiologie

V.5. Pansements

V.6. Instruction à donner au personnel

2

VI. Complications après une intervention chirurgicale

VI.I. Complications respiratoires

VI.2. Complications digestives

VI.3. Complications cardio vasculaire et hémorragie

VI.4. Complications urinaires

VI.5. Complications cutané- nerveuses et infectieuses

VI.6. Complications locales

VI.7. Le problème de la transfusion

VII. Matériel de suture

VII.I. Types de matériel

VII.2. Les caractéristiques

a. Les fils de suture

1. La dimension et résistance

2. Matériel résorbable

3. Matériel non résorbable

b. Les instruments

1. Types

2. Contenus de différentes boîtes

VII.3. Autoclaves et matériel de suture

VIII. Anesthésie locales

VIII.1. Indications

VIII.2. Inconvénients

VIII.3. Avantages

VIII.4. Matériels et produits

VIII.5. Techniques

VIII.6. Anesthésie du doigt

VIII.7. Anesthésie du panaris

IX. Anesthésie rachidienne

IX.1. Indications

IX.2. Inconvénients

IX.3. Techniques

X. Maniement chirurgical des instruments

3

X.1. Incision

X.2. Hémostase

X.3. Noeuds

XI. Les Sutures

XI.1. Techniques

XI.2. Cas de déhiscence

XII. Les drainages

XII.1. But

XII.2. Matériel

XII.3. Drains spéciaux

XII.4. Drainage proprement dit

a. Principe

b. Acte

1. Drainage plurale

2. Drainage articulaire

XIII. L’Abcès et Le Panaris

XIII.1. Matériel

XIII.2. Technique

XIV. Fissures et Fistules anales

XIV.1. Matériel

XIV.2. Technique

XV. Dénudation

XV.1. Matériel

XV.2. Technique

XV.3. Complications

XVI. La Circoncision

XVI.1. Indication

XVI.2. Matériel

XVI.3. Technique

XVI.4. Complications

XVII. Trachéotomie

XVII.1. Indication

XVII.2. Matériel

XVII.3. Technique

XVII.4. Complications

XVIII. Biopsie ganglionnaire

Matériel

Technique

Complications

XIX. Hémorroïdectomie

Matériel

Technique

Complications

XX. Prolapsus anorectal

Matériel

Technique

Complications

XXI. Incisions abdominales

Types et indications

Techniques

XXII. Hydrocèle vaginal

Matériel

Technique

Complications

4

XXIII. Les Hernies

XXIII.1. Matériel

XXIII.2. Technique

a. Hernie inguinale

b. Hernie fémorale(crurale)

c. Hernie ombilicale

d. H.L.B

XXIII.3. Hernie étranglée

XXIII.4. Complications

XXIV. Interventions sur les

Testicules

Orchidotomie ou orchiotomie

Orchidopexie

Orchidectomie

XXV. Anus artificiels

Matériel

Technique

a. Coecostomie

b. Colostomie gauche et iliaque

c. Colostomie transverse

d. Iléostomie (inutile)

XXVI. Oesophagotomie

d’extraction

Matériel

Technique

Complications

XXVII. Entérotomie de vidange

ou d’extraction

Matériel

Technique

XXVIII. Suture de la paroi

intestinale et gastrique

Matériel

Technique

Complications

XXIX. Résection intestinale

Matériel

Technique

Complications

XXX. Occlusions post opératoires

Matériel

Technique

XXXI. Appendicectomie

Matériel

Technique

Complications

XXXII. Ulcère gastro-duodénal

Matériel

Technique

a. Gastrotomie

b. Gastrostomie

c. Gastrectomie

. Partielle

. Totale

5

Complications

XXXIII. Pyloromyotomie

Matériel

Technique

Complications

XXXV. Splénectomie et Splénorraphie

Indication

Matériel

Technique

Complications

XXXVI. Plaies du foie

Matériel

Technique

Complications

XXXVII. Abcès Hépatique

Matériel

Technique

Complications

XXXVIII. Cholécystostomie

Indication

Matériel

Technique

Complications

XXXIX. Cystostomie et Cystotomie

Indication

Matériel

Technique

Complications

XL Césariennes

Généralités

Matériel

Technique

Complications

XLI. Grossesse extra-utérine rompue

Matériel

Technique

Complications

XLII. Plaies de guerre

Principes de T3

Prise en charge

Complications

XLIII. Trépanation

Indication

Matériel

Technique

Complications

XLIV. Principes d’Ostéosynthèses

Indication

Matériel

Technique

Complications

XLV. Pose du plâtre

Indications

Matériel

Technique

6

Complications

7

BIBLIOGRAPHIE

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éd. Masson et Cie, 1975

2. ORSONI, P., Manuel de l’aide en chirurgie, 3è éd. Masson et Cie, 1976

3. ORSONI, P., Nœuds et Chefs à l’usage du chirurgie, Masson et Cie,

1995

4. MPUTU Y., Eléments de chirurgie pédiatrique, 1986

5. PANDA, M. Traumatologie du praticien, Traitement des plaies en urgence et en

milieu hospitalier, Techniques du plâtre ,Fac de Médecine, UNIKIN, 1983

6. OMBREDANE L., Précis clinique opératoire de CH. Infantile, Masson

& Cie, 1949

7. PATEL, J. Œsophage – Estomac - duodénum : nouveau traité de techniques

chirurgicales, Tome 10, 2è Ed. Masson & Cie, 1975

8. REDON H. et Coll., Tête et cou, nouveau traité de techniques CH, Tome

I, 2è Ed. Masson & Cie,1972.

9. PERRET A. Appareil digestif, traité de chirurgie d’urgence et de

techniques opératoires

10. MARSORIE N., Manuel pour technicien du centre chirurgicale, 1972

11. MAISONNET J., Petite Chirurgie, 1956

12. GARBAY et coll. Glandes mammaires, Nouveau Traité des techniques

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13. BOURGEON R. et coll., Foie, Voies biliaires intrahépatiques, nouveau

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éd. Masson & Cie, 1975

14. LEGER L. et coll. Système porte - rate, nouveau traité des techniques

chirurgicales, Tome 13, Masson & Cie, 1975

15. SICARD A et coll. Rachis - Voûtes du crâne - Traumatisme crânien,

Tome 2, Nouveau Traité de technique chirurgicale, Masson & Cie, 1970

16. MERLE D’AUBIGNE R. et coll., Membres inférieurs, Nouveau traité des techniques

chirurgicales, Masson & Cie, 1975

17. PATEL J et coll. Journal de chirurgie, Tome 90, Masson & Cie, 1975

18. DETRIE Ph. L’opéré abdominal, Masson & Cie, 1970

8

19. DETRIE Ph. Paroi abdominale : voies d’abord de l’abdomen. Laparotomies d’urgence

pour occlusions intestinales, abcès, traumatismes abdominaux, Nouveau traité de

Techniques chirurgicales, Tome 9, Masson & Cie, 1975.

20. VILAIN R., Ecologie microbienne et Hygiène hospitalière, les nouveaux moyens de la

médecine ; Ed. Pour la science, S.A.R.L.

21. PROBICHER F., Microbiologie Clinique, édition HRWLTEE 1976

22. POTTECHER B et coll., Entretien du matériel médico-chirurgical, revue du praticien,

Tome 7, n°229, 1993

23. KATIE B et coll. : Contraception : Les 30 pièges. Guide Marie-Claire, 1986

24. BAUDRILLER N. Hygiène et Médecine générale, commencée par la décontamination.

Revue du praticien, Tome 15, n° 551, 2001

25. BAUDRILLER N. Comment est assuré l’hygiène du matériel médical en médecine

générale ?Rev. Prat 15, 551, 2001

26. LE HORS-ALBOUZE H. et coll. : Urgences chirurgicales Pédiatriques. Rev Prat.

Tome 51, n°17, 2001

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INTRODUCTION

utrefois impossible ou difficilement réalisés, un certain nombre d’actes

chirurgicaux ont été rendus possibles grâce au progrès dû à l’anesthésie

réanimation, à la radiographie et à l’imagerie médicale d’urgence et à la

découverte d’innombrables drogues dont les sulfamides, des antibiotiques et liquides de

remplacement.

APlus efficace et plus exigeante de toute la médecine, la recherche constitue

un développement quelque fois difficile mais toujours intéressant. Ainsi, nous analyserons

d’abord la salle d’opération avec tout ce qu’elle doit contenir sans oublier les personnes qui

y œuvrent. Les techniques chirurgicales constitueront la deuxième partie de notre

enseignement.

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CHAPITRE I : LE MILIEU CHIRURGICAL

I.1. ASPECTS

Il est difficile de faire un plan général et de l’adapter à tous les hôpitaux en

matière de construction d’un centre chirurgical.

Principes

- Isoler le centre pour entourer le malade d’un climat spécial aussi bienfaisant que possible

- Eliminer toute possibilité de contamination venant de l’extérieur

- A l’intérieur, disposer d’assez de place pour les salles d’opération

- Le maintien de l’équipement dans les conditions optimales pour séparer l’équipement

stérile de ce qui est propre. Et les deux de tout ce qui est souillé.

Eléments guides

- Considérez la communauté à servir

- Les différents types de chirurgie anticipée

- L’importance de l’hôpital

- Le nombre de lits

- Le nombre des chirurgiens

- La disponibilité d’équipement pour faire le diagnostic

Les centres chirurgicaux

Un centre chirurgical doit avoir des dimensions suffisantes pour abriter les

salles d’opération, le lavabo, les armoires, les salles de travail et de stérilisation, les

vestiaires, la salle d’anesthésie et réveil, le bureau et d’autres pièces.

Dimension d’une salle d’opération

Elle doit être sur 7 m de longueur, 6 m de largeur en général. En cas de chirurgie spéciale

(neuro, thorax ou creux) il faut une salle plus grande.

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Equipement

a. Le lavabo doit se trouver entre ou tout près de deux salles d’opération. Les éviers placés

à une hauteur d’appui sont munis de robinet réglable par le genou, le pied ou le coude.

b. Les armoires doivent avoir assez d’espace pour contenir l’équipement qui n’est pas

utilisé chaque jour, l’équipement à nettoyer chaque jour, les linges à laver et ordures.

Les autres salles

Les salles de travail qui constituent, lieux de nettoyage des instruments, de l’équipement,

des gants, etc. Elles sont aussi pour la préparation des paquets de linges et des boîte

destinés à la stérilisation.

Les vestiaires : Il en faut 4 dont 2 pour les médecins hommes et femme, un pour le

personnel feminin et un pour personnel masculin. Chaque pièce contient des armoires

individuelles, WC ; un lavabo, une douche.

La salle d’anesthésie : Elle contient drogues et équipement d’anesthésiste. Elle est toujours

liée à une pièce où l’on garde le malade pour la prénarcose et le réveil.

Le Bureau : On y établit et classe toutes les fiches, dossiers, protocoles opératoires et

instruction médicale. Cette pièce peut servir aussi pour les conférences.

D’autres pièces selon les besoins du centre en fonction de l’espace disponible : une salle de

plâtre, une salle de pansement, une salle de cystoscopie, une galerie d’observation, un

laboratoire pour les examens spéciaux, une salle d’imagerie médicale.

Matériaux de construction

Ils doivent résister au feu. Exemple : maçonnerie en béton, en briques

cuites, ciment ou pierre, la charpente en métal, le toit en tuile ou ardoise ou en métal, le

châssis des fenêtres, portes en métal, le mur et plafond en matériau insonore et couvert

d’un revêtement ou tuiles qui sont durables et faciles à nettoyer. Une couleur bleu ciel clair

est reposant à défaut du blanc.

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Le plancher doit être en matériel conducteur d’électricité non glissant et facile à

nettoyer, il y a des briques à paver munies de petits morceaux métalliques qui garantissent

la conductibilité à tout moment du personnel et de l’équipement.

La plomberie et l’électricité

1. Il faut une installation assez importante de plomberie

2. Important équipement électrique avec un nombre suffisant des prises de courant. Il faut

toujours, en plus un transformateur de tension pour l’équipement du courant continu ou

alternatif.

3. Une climatisation qui exige un conditionnement d’air car la circulation d’air évite

l’accumulation des gaz anesthésiques dans la salle. La condition d’air contrôle l’humidité

et aide à diminuer la possibilité d’explosion. Il réduit également la transpiration du

personnel surtout du chirurgien. Ce qui réduit le risque d’infection. La climatisation apaise

les esprits et elle est une nécessité dans ce climat chaud.

Les matériels lourds

Il est la base de chaque salle d’opération et comprend :

- Une table d’opération

- Une machine d’anesthésie

- Les armoires

A côté de ce matériel lourd, on dispose d’articles légers comme les tables de

différents types, de tabouret et brancard. Ce meuble est toujours en métal. Et tout

équipement mobile doit être muni de roulettes pour faciliter son déplacement.

L’Eclairage

Les interventions chirurgicales se font toujours sous l’éclairage artificiel ne

projetant pas d’ombre et ne causant pas de reflet. Cette lumière ne donne pas une chaleur

intense. Il doit s’accommoder à toute position avantageuses. Toujours prévoir une source

de lumière supplémentaire en cas de panne d’électricité.

Les machines à laver

Sont utilisées pour les instruments et gants y compris le linge. Il faut ajouter aux

machines les autoclave et poupinel dans la salle de travail et stérilisation.

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Notons que tout matériel de chauffage doit être gardé dans la salle de travail pour éviter

tout risque d’explosion à cause de l’emploi du gaz anesthésique dans la salle d’opération.

I.2. LE CONTROLE DE L’INFECTION

1. La part du personnel

A l’arrivée, le personnel entre au vestiaire pour enlever la tenue de la maison y

compris les souliers et porter le costume de service. La circulation est limitée et interdite à

tout personnel étranger. Il ne faut pas aller avec la tenue du centre dans d’autres

départements. Mais l’exception est faite pour l’anesthésiste et technicien (parfois) qui sont

obligés d’amener l’opéré dans d’autres département (salle de réveil du malade).

2. La part du malade

Il faut connaître l’identité complètement du malade y compris son état. Et l’amener

au centre en passant par un service de réception où tout l’équipement de la maison doit

rester pour ne pas contaminer le centre. Dès la réception, le malade est amené sur le

brancard. Le brancard qui ramène le malade en salle doit être soigneusement nettoyé avant

de regagner le centre ou à la salle d’opération.

I.3. LE CONTROLE DE L’ELECTRICITE

Pour éviter le danger associé à l’emploi de l’électricité, il faut :

1. Essayer de maintenir la salle d’opération à une température de 21-24°C avec une

humidité relative de 55% à 60%.

2. Garder le plancher propre

3. Vérifier les appareils avant utilisation et assurer leur contrôle chaque jour pour l’intérêt

du malade et du personnel

4. Débrancher les appareils avec douceur. Ne jamais tirer sur le fil brutalement . Eviter

l’emploi de rallonge en ayant le plus de prises de courant possibles.

5. S’assurer de l’absence d’étincelles dans les prises et appareils (source d’explosion).

S’assure que tous les articles et conducteurs pour éviter la présence de courant statique,

autres sources d’étincelles et explosion.

Mesures de sécurité

1. Connaître en détail tous les règlements de sécurité de l’hôpital et du bloc opératoire.

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2. Bien connaître l’emplacement de chaque extincteur d’incendie et son mode d’emploi.

3. Bien savoir ce qu’il faut faire en cas d’incendie ou d’autres catastrophes : une tempête,

etc.

4. Ne jamais toucher une prise ou un commutateur pendant qu’une autre partie du corps

touche un objet en métal (robinet,..)

5. Ne jamais laisser toucher une machine d’anesthésie par un appareil électrique

quelconque.

I.4. L’ORGANISATION DU BLOC OPERATOIRE

I.4.1. La Raison d’être du centre

- Il s’agit soit de la promotion de la santé d’une population donnée d’une communauté.

- Le B.O. fait partie de l’ensemble (hôpital) et doit avoir une mini administration pour son

fonctionnement. Ainsi le chef de bloc (infirmier) le dirige et gère un certain nombre

d’infirmier (hommes et femmes), des garçons et filles du centre.

- L’infirmier chef planifie le travail et assure la gestion des biens et du personnel du B.O. Il

doit être revêtu d’une autorité et doit connaître le comportement de toute personne œuvrant

dans ce milieu chirurgical. Il distribue et surveille leur réalisation.

- Les caractéristiques désirables du personnel

Le personnel du centre chirurgical comprend :

Le personnel professionnel (chirurgien, anesthésiste, infirmiers)

Le personne adjoint (technicien et responsable du nettoyage : garçons et filles du centre.

Ce personnel doit être en bonne santé, respectueux et gentil, agréable ayant l’esprit

d’équipe. Il doit être capable de travailler avec les autres dévoués pour le malade, leur

camarade et l’hôpital

En plus de ces caractéristiques communes, le chirurgien et l’infirmier chef doivent

servir de modèle à toute l’équipe. Le Chef se forcera d’être calme et sympathique même

dans des cas d’extrême urgence car c’est celui qui, par ses mots et gestes, inspire à chacun

le désir de toujours mieux faire. Ainsi à son tour, il faut qu’il puisse compter sur la

coopération et la volonté de toute l’équipe.

Le personnel doit maintenir et manifester un intérêt et désir d’apprendre et de se

perfectionner.

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- L’éclairage et la ventilation

La lumière ne doit pas avoir le reflet. Les fenêtre doivent avoir 3 m sur 1,5 et être

couverte d’une toile moustiquaire à maille. Eviter le courant d’air. Et le matériel stérile

entre par la portée opposée à celle de la sortie du matériel non stérile.

Le Chef et son équipe entrent par une porte, celle de l’entrée du matériel stérile et sortent

par celle de la sortie du matériel non stérile.

Il faut prévoir une sortie de secours à la salle d’opération.

1.5. FACTEURS D’INFECTION POST OPERATOIRE

Loin de dénombrer, toute la multitude des facteurs d’infections postopératoires,

nous épinglons néanmoins les suivants :

1. La mauvaise construction du Centre Chirurgical et cela du point de vue de

- La communauté intéressée

- Différents types de chirurgie pratiquée

- Plan et matériau de construction y compris la circulation, l’éclairage et la ventilation en

son sein.

2. La mauvaise préparation du malade.

3. Maintien du B.O en état de malpropreté

4. Mauvaise gestion du B.O. à côté d’un manque de planification du travail dans cette

unité.

5. Mauvaises conditions d’hébergement des malades (les septiques dans une même salle

que les aseptiques)

6. Mauvaise répartition du personnel chargé de pansement y compris la mauvaise

hiérarchisation de pansements.

7. Le non respect des normes d’asepsie et d’antisepsie

8. Les interventions longues et occasionnant des manipulations tissulaires délabrantes

9. L’état de santé du personnel œuvrant au centre qui doit être bonne ni pas meilleure

10. Le bavardage inutile en salle d’opération ou au moment du pansement .

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1.6. FACTEURS D’INFECTION EN SALLE D’OPERATION

1. Malpropreté du B.O.

2. Etat de santé du personnel qui peut être affecté

3. Usage du matériel non stérile

4. Brossage insuffisant des mains

5. L’usage des vieux gants pouvant être troués

6. Non respect des mesures d’asepsie et antisepsie

7. Bavardage inutile pouvant faciliter l’instillation des gouttelettes de salive et des

mucosités bucco-nasales sur le champ opératoire.

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CHAPITRE DEUXIEME : LA STERILISATION

Du point de vue historique, la première source de stérilisation connue est le

feu sous forme de chaleur. En effet on peut stériliser n’importe quel objet à une

température de 100°C et pendant une heure de durée.

1. LA SEPSIE

C’est l’état d’un organisme contaminé ou infecté par les pathogènes. Une blessure infectée

= blessure septique.

2. LA SEPSIE CHIRURGICALE : est limitée aux infections qui proviennent d’une salle

d’opération et se rapportant à l’intervention chirurgicale.

3. L’ASEPSIE

Est l’état d’être sans infection. Elle est aussi une méthode préventive pour empêcher

l’introduction de pathogènes. Ainsi en salle d’opération, elle s’obtient en utilisant les

méthodes de désinfection et de stérilisation. C’est aussi un procédé évitant la

contamination par des micro organismes. Ainsi ni le chirurgien, ni des assistants ne

touchent jamais un objet non stérile pendant l’intervention. Les autres membres ne

touchent pas les objets stériles avant la fin de l’intervention. Celle-ci est terminée quand le

pansement est posé.

4. L’ANTISEPSIE

Est la destruction systématique des germes là où ils se trouvent à l’aide d’un produit

chimique comme antiseptique. Un antiseptique est bactériostatique de l’Inhibition de la

prolifération e bactéries. Cette action est réversible. Quand l’antiseptique est enlevé, les

bactéries reprennent leur multiplication. Parfois, un antiseptique tue les bactéries devenant

ainsi bactéricide.

5. CHIRURGICALEMENT PROPRE

Désigne un champ opératoire qui est à un pas d’usage. Le dernier pas étant de le rendre

antiseptique.

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6. DESINFECTION

Elle comprend tous les procédés physiques ou chimiques détruisant le micro-organisme.

Les plus communs de ses moyens sont : les produits chimiques, l’eau bouillante et la

radiation UV.

Le désinfectant est un produit bactériostatique et parfois bactéricide employé sur les

surfaces inanimées (murs, tables, planchers, les instruments). Aucun désinfectant n’est

assez fort pour tuer les spores résistantes.

7. STERILISATION

Elle est le procédé par lequel tous les genres de microbes sont détruits : levures, virus,

bactéries en forme végétative et en spores. Est stérile tout objet ou instrument ne contenant

ou ne comportant pas de microbe. Le mot stérile a un sens absolu. Il n’y a pas de stade

intermédiaire, donc un objet ou un instrument est ou non stérile.

II.2. BUT DE LA STERILISATION

1. Supprimer tous les micro-organismes

2. Contribuer à la réussite de l’acte chirurgical

3. Rassurer toute l’équipe opératoire dans l’exécution de leurs actes.

II.3. PROCEDES

La désinfection est un moyen d’éliminer les micro-organismes pathogènes. Elle

s’oppose à la stérilisation qui est la destruction de tous les micro-organismes pathogènes

ou non.

Il y a une grande variété des moyens de désinfection et de stérilisation.

a) Procédés physiques

Four à l’air chaud : on l’amène à une température de 160°C. Le Poupinel contient un

ventilateur pour égaliser la température et accélérer le chauffage. C’est une chaleur de

conduction qui contient le protoplasme des bactéries. Même à cette température très variée,

il faut longtemps pour tuer les microbes.

La durée nécessaire pour la stérilisation par la chaleur sèche tient compte de la nature du

matériel.

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MATERIEL DUREE

Verrerie 60 minutes

Instruments 120 minutes (les places dans un panier à mailles)

Aiguilles 120 minutes (Idem)

Huiles 120 minutes (Limiter à quantité à 30 ml

constituant à peu près une couche de 7 ml

Vaseline 120 minutes (idem pour les huiles)

Gaze de vaseline 150 min. XX bandes

XX Bandes Pas plus de 120 g de vaseline

Poudre 120 minutes (30 g/paquet)

- Le flambage : on fait passer l’objet à désinfecter, s’il est inaltérable à l’action du feu à

180°C. La flamme provient de l’alcool à brûler versé sur l’objet ou provient d’un Bec

bunsen. C’est un moyen utilisé pour une stérilisation d’urgence.

- Le fer à repasser : la température doit être comprise en 200 et 300°C. Il faut repasser les

deux faces d’un linge en ayant pris soins de mettre un masque et bonnet. Si le linge est

lourd, il faut repasser une ou deux fois. Et ces linges ne sont touchés qu’avec les pinces et

mis dans un tambour stérile.

CHALEUR HUMIDE

- Eau bouillante : les objets à désinfecter sont plongés dans l’eau froide qui sera portée à

l’ébullition à 100°C pendant 30 minutes. Ce procédé n’est pas fort pour détruire les spores

et virus (hépatite). On y augmente l’efficacité bactéricide de l’eau bouillante en y ajoutant

le carbonate de sodium en solution à 2% ou l’oxyde de Na en solution à 0,1%. C’est

pratiquement la soude caustique. Un tel traitement détruit les spores en 15 minutes et

diminue l’action corrosive de l’eau bouillante sur les instruments. On compte la durée à

partir du début de l’ébullition. Et il faut maintenir la même température pendant 30

minutes. Il faut régler la chaleur pour maintenir une ébullition modérée. Ce qui évite

d’épuiser l’eau avant les 30 minutes.

- Vapeur d’eau sous pression

- Autoclave ordinaire

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Est le moyen le plus efficace pour détruire toutes les formes de microbes et leurs spores.

La chaleur détruit les micro-organismes par la dénaturation, peut-être par la coagulation

des protéines microbiennes. La valeur pénètre les matières poreuses plus rapidement que la

chaleur sèche.

Un autoclave est un appareil en métal, une armoire dont la fermeture hermétique est

obtenue par la pression intérieure de la vapeur d’eau qui permet de soumettre à des très

hautes températures des objets qu’on y renferment. La vapeur saturée ne peut ni abaisser sa

température sans abaisser sa pression ni augmenter sa température sans augmenter sa

pression.

Ainsi, on parle de la vapeur saturée à une telle température ou à une telle pression.

La vapeur saturée entrant dans l’autoclave sous pression déplace l’air vers le bas, l’air est

deux fois plus lourd que la vapeur et l’air sort par une valve et un thermomètre est placé

près de cette valve et mesure la plus basse température dans le stérilisateur.

La période de stérilisation commence quand ce thermomètre indique 120°C . A cette

température, la pression est de 15 livres par pouce² ou 1,06 Kg/Cm²

Pendant la stérilisation la vapeur rend sa chaleur en se condensant à l’état liquide. Pour

permettre une pénétration profonde rapide et complète de la vapeur, il faut savoir arranger

le paquet dans l’autoclave, il faut que la vapeur touche toutes les surfaces pendant le

procédé pour détruire tous les micro organismes.

Autoclave à haute vitesse ou autoclave flash.

Est utilisée pour la stérilisation urgente des instruments sans les emballer. Il a la

même constitution et le même fonctionnement que l’ordinaire mais il permet une

température élevée 132°C à 133°C. On sait que l’augmentation de la température diminue

le temps de stérilisation.

Autoclave à haute température pré-vide.

Dans cet appareil l’air est partiellement évacué avant que la vapeur saturée n’entre.

On élimine l’air des paquets et la vapeur pénètre directement jusqu’au centre de chaque

paquet. Le cycle de cet autoclave comprend une période de pré-vide et une période

et de post-vide. Dans la période complète de stérilisation, la température reste entre

133°C et 134°C. Grâce à cette température élevée et au séchage accéléré la durée de

stérilisation est raccourcie.

21

Tout le fonctionnement de cet autoclave est automatique, la température, le temps de

stérilisation et les unités de vide. 15 à 16 mmHg sont inscrits sur une carte en forme de

cercle = GRAPHIC CHARTS.

Stérilisation moderne à pression vide.

Il atteint une température de 14I°C. Son fonctionnement comprend un cycle

alternant, une température élevée et une température réduite. Le rehaussement de la

pénétration de la vapeur et le raccourcissement du temps total de la stérilisation

constituent son efficacité.

Les principes standardisant les techniques de stérilisation avec n’importe quel

autoclave sont :

1. Le spécialiste consciencieux et digne de confiance

2. Les méthodes exactes d’entretien du matériel chirurgical (nettoyage, défection, rinçage

qui sont préliminaire à l’assemblage et emballage de ce matériel pour assurer le contact

en direct de la vapeur).

3. Le chargement en règle du stérilisateur

4. Le contrôle de l’efficacité et de la régularité du stérilisateur

5. La durée de l’exposition de la chaleur qui assure la pénétration complète de la charge et

la destruction de toute vie microbienne

b/ Procédés mixtes

- Le Gaz d’oxyde d’éthylène : on le fait entrer dans l’autoclave sous pression après avoir

évacuer l’air utilisé pour les objets sensibles à la chaleur. Il est coûteux et demande

beaucoup temps et de précaution car inflammable et vésicatoire à la température normale

dans la salle d’opération.

- La désinfection : c’est un procédé chimique ou physique détruisant les germes

pathogènes et utilisant les procédés souvent :

Rayon méthode de désinfection. Sont produits par la lampe de QUARTZ à vapeur de

mercure les UV tuent les microbes dans l’air. Application plus courante : rideau UV à

travers les portes ou au de la table à instruments stériles. L’air de toute la salle est

partiellement désinfecté car la circulation normale la porte au contact du rideau.

Le lavage : le bain à l’aide de l’eau et du savon qui est un produit détergent diminue le

nombre des micro organisme/mm3.

Brossage : l’usage d’une brosse à poils semis rigides car les poils de la brosse pénètrent

dans les sinuosités cutanés jusqu’aux glandes. Cela diminue davantage le nombre de

22

micro-organismes. Les brosses doivent être conservées dans un désinfectant pour éviter

la prolifération ou encore il s’agit des poils du sanglier. La manche est en bois ou en

Bakélite ( matière plastique obtenue en traitant le formol pour le phénol). Il est conseillé

de soumettre ces brosses à une stérilisation par ébullition d’eau bouillante une fois par

semaine et les conserver dans un désinfectant.. Actuellement il est préférable et même

obligatoire que chaque chirurgien dispose de sa brosse à cause du risque du SIDA.

L’eau oxygénée : Elle agit par libération d’une molécule d’Oxygène instable. Elle est

généralement peu efficace car bactéricide en présence des germes anaérobies

Ether : Produit volatile pour dégraisser la peau et les mains. Il prépare une surface.

Passer les mains dans l’alcool iodé après l’éther.

Ultrasons   : A une certaine longueur d’onde déterminée, les vibrations sonores

décrochent les microbes en suspension. Procédé généralement efficace mais non indiqué

pour les matériels en plastic et caoutchouc.

Un certain nombre des produits chimiques : doivent arriver au contact du germe en

ayant une concentration suffisante après un temps suffisamment long pour assurer la

destruction.

1. Alcool éthylique

C’est à partir de cet alcool que l’on peut obtenir l’alcool dénaturé. Efficace

contre la plupart des germes sauf pour les sporules. Utilisé pour la stérilisation de la peau

(champ opératoire) mains de médecin et assistant après le brossage, le séchage de la peau

par évaporation.

La conservation des instruments ou matériels stérilisé (catgut chromé,

etc...). Le maintien stérile des pinces réservées à la prise des instruments stériles (pinces

porte-object). Egalement utilisé pour désinfecter (nettoyer) les pourtours de la plaie. Il faut

a jouter le nitrite à 2% pour combattre la rouille.

La durée de conservation des instruments stériles est de 7 à 10 jours ; sinon l’on

réalise un véritable bouillon de culture.

2. Le formol

23

Souvent sous sa forme aldéhyde à 40% Très efficace même contre les

spiralés à condition d’ la durée d’explosion. Utilisé dans la stérilisation du matériel en

plastic et caoutchouc (sonde, drains gants, tuyau d’aspiration). Il faut laver le matériel

immédiatement après usage pour éviter l’oxydation du matériel métallique sort.

Les instruments peuvent au formol notamment aux ne supportant pas la

chaleur. Utilisé aussi dans le traitement des pieds puants et de salle. La durée d’exposition

est de 48 heure. Mais s’il y a coagulation, les formol n’entre pas en contact avec les

protéines bactériennes.

Ne jamais lubrifier la sonde.

La lubrification se fait (avant du moment de l’usage.

Les caractéristiques

Formol est très piquant

Ne pas dépasser trois semaines de conservation du matériel dans le formol car il

possibilité de cristallisation dans la lumière de la sonde. Donc il faut écraser la sonde (.)

pouce et index pour écraser toute concrétion calcaire. Laver la sonde la sécher et ensuite

la remettre au formol. La conservation des instruments dans des lieux secs pour prévenir

les conservation est indispensable.

Utilisé pour embaumer les cadavres et constitue ainsi une source financière de certains

médecins alors que l’embaumement est l’apanage du médecin hygiéniste disposant du

matériel adéquat.

3. Oxyde d’éthylène

Utilisé sous forme gazeuse. Et doit être conservée dans une bonbonne pour

son transport. Assez pensant et très toxique. Il diffuse aisément dans l’atmosphère. Assure

la stérilisation des gants et matelas. Si on le chauffe pendant 60 minute, il atteint 40°C,

50°C et améliore sa capacité de diffusion même dans les cristaux des objets purulent.

Il faudra emballer sonde et gants dans du plastic et le stériliser à l’oxyde

éthylène. Il existe un appareil semblable à l’autoclave que l’on relie à la bonbonne pour

son utilisation.

24

4. Savon

Il stérilise par action mécanique ou frottement mais ils le sont plus si on leur

ajoute un acide (savon antiseptique auquel on ajoute l’acide phrénique par exemple sont

alors détergents.

5. Colorants

Le mercurochrome à l’eau ou alcoolisé à 0,2%. Il a un mauvais goût et tache

les

Utilisé pour le tannage des peaux et champ opératoire. Il faut éviter le mercurochome

alcoolisé sur les muqueuses, autour des orifices et sur la peau du niné.

6. Produits à base de chlore

Chloramine est le même produit que n’ utilise pour le S de DAKIN. Il s’agit de la poudre

sous forme de co à 500 Mg. L’addition de 10 mg de chloramine à 1 litre d’eau rend cette

dernière potable après 30 minutes.

La solution de DAKIN : Elle est protéolytique. Grâce à cette propriété qu’elle liquéfie le

pus et les matières en putréfactions. On l’utilise en S goutte à goutte pour détersion des

plaies infectées notamment ulcère, plaie cancéreuse, l’infection importante de plaies

opératoire ou trauma.

Dans d’autres cas, on assure le pansement humide à cette $. Il ne faut pas l’exposer à la

lumière sinon elle perd de son efficacité.

Pour un litre d’eau , il faut 2 g de chloramine.

Eau de Javel : C’est une $ à la chloramine. On utilise 5g pour un litre d’eau. Elle est

utilisée pour le nettoyage.

Le Dettol : $ utilisé pour le bain de siège ou pour désinfecter la peau.

25

7. Les produits à base d’iode

Teinture d’iode : très est très toxique, elle n’est plus utilisé. Elle est composée d’une $

d’iode et iodure dans l’alcool éthylique. Huit gouttes rendent un litre d’eau potable après

30 minutes.

Le lugol : La $ est utilisée en Gynécol. Pour le test de SCHILLER dans le dépistage du Kc

du col utérin et dans la préparation de la chirurgie de goitre par voie orale.

Préparation : 1 g d’ode;

2 g d’iodures de K pour 100 ml d’eau.

Quatre gouttes de Lugol rendent un litre d’eau potable après trente minutes.

Alcool iodé : c’est le meilleur antiseptique en chirurgie souvent par le champ opératoire. Il

colore peu, son évaporation est moins rapide que celle de l’alcool dénaturé.

Inconvénients : brûlure des muqueuses et peau fragile. D’où l’interdiction de l’utiliser chez

les plus petits enfants, sur les légions fragiles (muqueuses), le périnée, le pourtour des

orifices.

Poudre et la gaz iodoformes : utilisées pour stériliser, drainer et assurer l’hémostase d’une

poche ou d’un abcès après avoir vide l’épanchement. La gaz iodoformée est Rx opaque et

appartient à l’histoire pour notre milieu.

8. Les produits mercuriels

Les subliné corrosif ou chlorure mercurique : utilisé comme antiseptique externe dans une

$ à laquelle on a joute une chlorure de Na et du carmien d’indigo.

Les sublimé mercureux ou calomel est plus doux que le premier. Utilisé pour la

conservation des brosses de chirurgicales. Mais leur action est contrecarrée par le sg, le

pus, le savon. D’où la nécessité de bien nettoyer, rincer et sécher le matériel.

L’oxyeyanure à 1/400 : Antiseptique léger peu irritant utilisée en Urologie pour le rinçage

des vessies purulentes

Le mercurochrome : elles peut être aqueuse ou alcoolisée. On l’utilise sur les surfaces

cutanés. Notons que le mercure est nephotoxique s’il est utilisé sur le grandes surfaces

sensibles (brûlures).

26

Avec cette $, on assure le tannage des plaies et des surfaces contenant les plaies

opératoires, plis et creux axillaires.

9. Produits à base de Phénol

Acide phrénique : utilisé en ORL un odeur très désagréable et réalise un très forte réaction

cutanée.

Créoline : utilisée souvent pour le plancher

Dettol : désinfectant assez léger combinant les effets de chlore et phénol. Utilisé pour le

lavage de la peau, bain de siège chez les porteurs d’hémorroïdes et fissures anales. Mais

aussi pour le maintien de la propreté.

Notons qu’une gamme d’antiseptique à base d’ammonium quaternaire le CETRIMIDE.

27

CHAPITRE III : PREPARATION DU MALADE AVANT

L’INTERVENTION

III.1. PREPARATION GENERALE

Pour le malade et famille, une intervention chirurgicale est un événement

qui s’accompagne souvent de grandes appréhensions. Le malade entrant dans l’hôpital

pénètre dans un milieu étranger en quittant son milieu social et familial.

C’est à l’infirmer de bien connaître et observer le malade. Il u n rôle importante dans la

préparation psychologique et physique du patient.

Préparation psychologique

Une intervention chirurgicale est toujours précédée d’une réaction immotivé

apparente ou non. Le chirurgien donne les explications nécessaires concernant l’opération.

L’infirmier vérifie si le malade a bien reçu les explications et instructions sur les examens

médicaux qu’il doit subir et le régime alimentaire qu’il doit suivre éventuellement.

L’infirmier facilite le rapport entre la famille et le médecin car la famille doit être au

courant de tout ce qui se réalise et se programme.

Les éléments entravant le préparation avant l’intervention :

La peur de l’inconnu

la peur de la mutilation

la peur de la mort

la peur de la douleur

la peur de l’anesthésie

L’infirmier trouve pour chaque malade un moyen d’apaiser ses craintes et

de lui assurer une certaine tranquillité de l’esprit. C’est l’infirmier qui met tout en oeuvrant

pour que le malade reçoive l’aide spirituelle dont elle a besoin. Sous d’autres cieux la

préparation psychologique est appuyée par le psychopathologie.

28

La préparation physique

Le médecin visite soigneusement le malade afin d’établir les demandes

d’analyses et des différentes exploration au labo, en radio en cardio, en endoscopie dont les

détails correspondent à l’opération envisagée.

Au labo

Sang:

Hémogramme complet

Hb > 10 g% Elle représente une fonction vitale en soin mais une charge

Hct 45% chez l’homme et 42% chez la femme représente une masse de OR qui est une

masse utile pour la respiration. C’est l’exemple plus fidèle Hct=Volume globulaire en

%

Volume sgn total

GR, GB, FL, VS, le fibrinogène, taux de plaquette

Urée, Créatinine, Test hépatiques, Glycémie à jeun, TS, et TC

GE, GF, HIV Test

Urines

Albumine

Sucre

Sédiment à frais qui peut commander une urinoculture en dehors de toute anomalie

macrosp.

Selles

Helmithes et Protozoaires

Coproculture indispensable parfois

sans occulte, la digestion

En Radiologie et I.M

Une scopie cardio pulm

Un cliche radiographie cardiopulm (face srt)

Echographie si elle est indispensable.

Certains exploration est faites à la demande du chirurgien.

En Cardiologie

29

ECG est indispensable et obligatoire. Dans nos milieux, elle est réservée souvent au sujet

âgé par manque d’équipement s’il n’ya pas d’indication clinique.

En endoscopie

Contrôler les voies respiratoire et l’oesophage. Au besoin, contrôler la vessie et l’urètre.

N.B. : D’autres explorations seront faites en fonction de l’affection et du

traitement chirurgical à expliquer. Ex. Trauma crânien, ostéo-articulaire,

occlusion intestinale aiguë.

Avant une intervention facultative, il faut que le traitement du paludisme et ver intestinaux

soit complété par un résultat de labo négatif.

Il faut corriger une anémie préexistante car le sang en bonne santé est un

élément précieux qui permet au malade de passer sans incidents par l’anesthésie,

l’intervention et la guérison. Une bonne nutrition et hydratation sont nécessaires avec les

interventions chirurgicales.

Pour les interventions pulmonaire, la physiot resp. est particulièrement

importante. Sauf urgence, le malade doit donner son consentement avant l’intervention,

l’autorisation écrite doit être rédigée en 2 ou 3 langues les plus connues de la région. Ce

consentement doit porter les signatures des témoins 1 ou 2 selon le règlement de l’hôpital.

Si le malade est mineur ou inconscient, son gardien peut donner son consentement. Si le

patient ne peut pas écrire, il apposera son empreinte digitale à côté des signatures des

témoins.

La veille de l’intervention suivant les prescriptions du chirurgien , mais

effectue les soins préparatifs. Un bain ou une douche, un rasage larg. sans écorchures.

Quelques chirurgiens préfèrent le rasage fait le matin avant l’intervention, un lavement

évacuateur en fonction de l’intervention programmée, alimentation légère jusqu’à 6 heure

de l’intervention selon le type de l’affection et chirurgie (pus de fruit) par exemple.

Il faut éviter de donner le Na (beaucoup) en perfusion au normal car après

l’intervention il y a une sécrétion max d’aldostérone avec risque d’œdème. La diète doit

contenir très peu d’éléments graisseux. Il faut tout mettre en oeuvre pour que le malade ait

30

une excellente nuit avant l’intervention. D’où l’usage de bar bituriques et/ou du Diazepam

comme calmant, sédatif ey anxiolytique.

Un débit urinaire moyen doit être maintenu. Il faut éviter les purge car il y a

risque de prolongation d’iléus souvent fonctionnel, l’action d’une purge et accélération de

péristaltisme de tout le T.D. et l’on perd énormément de l’eau de K de Cl. Cela crée un

état d’acidose métabol et le métabol hépatique est ralenti. On préfère le lavement

évacuateur qui n’intéresse que le colon. On assurera dans la préparation du T.D., le coton

devant être vide ou le plus vide possible, un lavement à minuit et le lavement à 5 heures à

cause de l’iléus qui suit en général les interventions chirurgicales souvent abdominales.

Il vaut mieux que l’anesthésiste parle avec le malade la veille de

l’intervention pour répondre aux questions du malade et d’écrire le type d’anesthésie et

l’anesthésique envisagé, il contrôle le dossier et donne à l’infirmier la prescription de la

prémédication.

III.2. PREPARATION DE LA PEAU DU MALADE

1. Douche ou bain exception faite des interventions d’urgence. Le malade prend un bain

savonneux abondant avec friction de tous le corps et en particulier de la région

opératoire. But : rendre la peau propre sans l’irriter.

2. Rasage le plus large possible raser la région opératoire par exemple des pectoraux pubes

pur ne pas être gêner lorsqu’on est obligé des ‘élargir après. Il faudra raser même les

endroit où il faut mettre le sparadrap.

Quant il faut-il raser ? Juste à la salle d’opération ou avant.

On utilise une lame de rasoir et un antiseptique (Hexachlorophène) qui est un antiseptique

phénologique très toxique s’il entre dans la circulation. Eviter donc de blesser le malade ,

la rasoir peut être sec) si l’intervention est urgente. Mais il faut savoir que le savon rand le

rasage facile et aisé.

On peut différemment utiliser une crème dépilatoire (composé chimique). Avec une main

gantée, on étale une couche estimée à après 10 minutes on peut enlever la crème et le

poils doucement à l’aide d’un abaisse-langue. On lave ensuite la peau au savon et à l’eau.

L’emploi de la crème évite la possibilité d’écorchure prov du rasoir et est plus confortable

31

pour le maladie. Mais il peut causer une réaction allergique transitoire de la peau du

périnée.

3. La désinfection du champ opératoire

Après rasage, la peu est brossée au savon à l’eau stérile ou bouillie. Le brossage d’un

badigeonnage du champ opératoire à l’aide de l’alcool dénature cédant place à

l’application d’une couche d’alcool iodé. 10 minutes après, on èche la ligne d’incision avec

un tempo imbibé d’alcool dénaturé pour commencer l’intervention.

Cas particulier.

1. Désinfection des muqueuses se fait de façon particulière. Un décalage mécanique

précède le lavage soit avec de l’eau bouillie, du sérum physiologique tiède soit avec un

antiseptique non irritant ( S de KMnO4 à 1%o oxycyanure de mercure à 4%o, d’H2O2

etc)

2. Pour les plaies infectées les ligaments qui les entourent seront désinfectés à l’alcool

iodé, les plaies elles mêmes badigeonnées avec une sln moins irritantes ayant une

action coagulante moindre (H202, sln de Dakin).

3. Fistules seront cautérisées avec un antiseptique puissant le Nitrate d’Argent, Chlorure

de zinc, iode sont thero cautère.

III.3. DISPOSITION DES CHAMPS

Plusieurs modèles existent souvent le type d’intervention et habitudes du

chirurgien. Par exemple si l’on doit inciser dans la région sous ombilicale, on utilise

d’habitude deux modèles :

Schéma S.V.P. 1 er modèle

2ème modèle

Le premier modèle

Le Ier champ recouvre le membre inférieur

32

Le 2ème champ recouvre la partie supérieure du corps, de l’ombilic jusqu’à dépasser la

base du cou.

Le 3ème complète le premier

Le 4ème est un champ fendu au milieu dont la fente correspond à la taille de l’incision.

Ce dernier champ couvre tous les autres.

Le Deuxième modèle

Le 1er membre inférieur

Le 2ème partie supérieur du corps comme premier modèle

Les 3 et 4è s’opposent latéralement reliant les deux champs inférieur et supérieur pour

délimiter la région d’opération. Il semble être meilleure.

N.B. Les autres dispositions du champ et différentes positions que l’on donne au malade

pour une intervention déterminée (lors du stage).

L’infirmier en salle d’hospitalisation doit retirer les bijoux, la montre,

épingles à cheveux, les prothèses. Il place des petits objets dans une boîtes étiquetée et

réservée à cet usage. L’étiquette et met à part les grandes prothèses, les jambes artificielles

par exemple, on enlève aussi le maquillage et le vernis à ongles.

Si le malade porte une alliance, un anneau nuptial par exemple, qui est

difficile à enlever ou que le malade ne désire pas enlever, il faut l’attacher au doigt avec du

sparadrap ou au poignet à l’aide d’une fissile pour éviter de la perdre. Une liste de contrôle

est attaché au dossier du malade et contient tous les procédés exigés dans chaque hôpital

pour chaque malade avant son entrée à la salle d’opération.

Liste de contrôle des activités opératoires

Pavillon :

Nom et Post nom

Eléments considérés Observations Parafe de l’Infirmier

Champ opératoire préparé OUI NON

Bijoux

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Cheveux préparés

Etiquette d’identification attachée

Consentement à l’intervention signé

Signes vitaux notés sur la fiche appropriée

Médication préopératoire donnée

Compte -rendu du laboratoire Hb, Hct, GS

Urines

Selles

Côtés du brancard en place

Heure de la miction la plus récente

Pour certaines interventions, faire uriner le malade avant son départ pour la

salle d’opération et une sonde vésicales ballonnée doit être mise en place. Il faut que le

malade à la salle d’opération habillé e une tenue propre et repassé. Le transport du malade

au centre se fera sur le brancard préparé au centre tout en considérant le confort et la

sécurité du malade.

Il faut surveiller les perfusion I.V. pour éviter qu’un mouvement insolite ne déplace une

aiguille dans une veine. Il faut également éviter de bousculer le tube, les drains et les

sondes et de savoir qu’une personne a besoin d’un immobilisation pendant le transport. Il

faut garder la sangle de brancard et maintenir la ceinture du patient et les supports latéraux

du brancard et maintenir la ceinture du patient et les supports latéraux du brassard dans une

position qui empêche le malade de tomber. Le dossier du malade sur le brancard, on roule

ce dernier toujours doucement, le pied du malade en avant.

A son arrivée au centre, le malade est salué par un infirmier qu’il identifie par son nom et

le rassure par tous les moyens possibles notamment l’expression du visage, le mot, la voix,

le contact de la main. Un malade déjà prédiqué ne reste jamais seul sur une table ou

brancard. On place le malade dans une chambre tranquille.

34

CHAPITRE IV :

PREPARATION DU CHIRURGIEN ET AIDES

GENERALITES

Le chirurgien et ses aides peuvent être dangereux par leurs mains, les

germes de leurs cheveux et barbe, par expulsion accidentelle des gouttelettes salivaires

(pestions) voire des mucosités bucco-nasale ou pulmonaire.

Absolument il est nécessaire qu’il protège le malade contre tous ces

moyens. Le Chirurgien devra toujours se préoccuper de la propreté au ses chirurgical du

mot, de ses mains et vêtements. C’est dans ce but qu’il évitera de pratiquer sans gants et

vêtements spéciaux des autopsus des exercices de médecine opératoire de pansement sales

ou non, des exploration aseptiques ou non. L’usage des gants en caoutchouc pour ses

différentes pratiques a rendu ces règles moins impérieuses.

Néanmoins, le chirurgien aura constamment le souci de l’asepsie de ses mains. Il aura soin

de ne pratiquer les pansements septiques qu’après avoir terminer en débutant toujours par

celles qui demandent l’asepsie la plus rigoureuse.

Il se servira autant que possible des pinces pour faire ses pansements. Il

habituera le personnel qui l’assiste à cette impérieuse discipline et saura le persuader de ces

principes fondamentaux qu’il est plus facile de prévenir. L’infection qui la combattre.

Ainsi, doit être éviter le bavardage inutile. Un Chirurgien enrhumé ou qui tousse ne doit

pas opérer.

PROCEDER

1. Tenue du Chirurgien

Après une douche corporelle savonneuse et abondante prise à domicile

mais de préférence au centre, le chirurgien et ses aides porte chacun un pantalon et une

chemise propre et bien repassé un bonnet et un masque pour terminer par a ise de bottes en

tissus, en sabot, en caoutchouc voir en cuir.

35

2. Stérilisation des mains

Deuxième étape de la préparation du chirurgien et coll. Elle consiste en :

- Brossage des mains à l’aide du savon antiseptique (Savon Monganga de préférence) et de

l’eau bouillie ou stérilisée à l’autoclave. Cette eau doit être utilisée chaude et inhérente si

possible. Parfois on a recours à une série de cuvettes stérilisées. Le brossage dure 5 à 10

minutes pour les mains propres. Celle-ci n’est pas respectée en cas d’urgence. On peut aller

jusqu’à 15 minutes pour certaines interventions.

Après l’intervention, l’équipe opératoire se déshabille, porte d’autres habits.

Nettoyer les gants à l’eau et savon de les enlever pour un meilleur entretien dans la salle de

stérilisation.

Si une deuxième intervention est prévue, il faut assurer le brossage pendant 2 à 3 Minutes

voire 5 minutes pour certains.

- Désinfection chimique

Après brossage, frottement de mains à l’aide d’un antiseptique (alcool à

90%) ou dénature...) En cas d’extrême urgence, la désinfection chimique suffit et différents

antiseptiques sont utilisés. Si l’on a pas utilisé des gants au cours d’une intervention, il faut

passer les mains dans le sérum physiologique tiède ou dans un $ antiseptique pour le

débarrasser du sang qui le souille (déconseillé à cause du SIDA et était soit utilisé en

chirurgie bucco-dentaire ou stomatol).

Après une intervention chirurgicale, il est nécessaire de laver soigneusement

les mains et de les enduire souvent si les léguments supérieurs portent mal les antiseptique

avec un mélange de la glycérine et alcool à partie égale ou anoline plus vaseline dans la

proportion de 50 pour 4.

3. Port d’une blouse stérile

4. Port des gants stériles

son usage pendant l’intervention et le pansement résulte de la difficulté de la

stérilisation des mains de l’équipe opératoire et de la nécessité de leur protection.

36

DOCUMENTS DE LA SALLE D’OPERATION

Le dossier du malade

La fiche d’anesthésie

Le registre reprenant les numéro d’ordre, de la fiche, de la date, le nom et post-nom,

âge, sexe, profession, adresse, le Ag préopératoire, le type d’anesthésie, le Ag per-

opératoire, l’acte posé, l’équipe opératoire, l’anesthésie, le protocole opératoire.

La fiche de la sale d’opération

Il existe plusieurs modèles des fiches à la salle d’opération dont voici les

plus simples :

Nom du patient : Date

Post no :

Pavillon

Chirurgien

Assistant(s)

L’Infirmier en service interne:

Anesthésiste :

Anesthésie (drogue, liquide parentéraux) Heure

Commencée

Terminée

Le Diagnostic préopératoire

L’intervention heure

Commencée

Terminée

Le Diagnostic per-opératoire

Le compte des éponges ou compresse abdominales

- Préopératoire

- Post-opératoire

Remarques

Signature de l’Infirmier chef

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38

CHAPITRE V : SOINS POST-OPERATOIRES

Ils comprennent :

1. Le pansement : une fois la dernière suture mise en place, le chirurgien ou l’infirmier

avec des mains stériles et gantées nettoie le pourtour de l’incision avec un antiseptique

pour terminer au niveau de l’incision avec un autre tempo. L’infirmier ou le chirurgien,

dans cdt stériles met le pansement stériles en place qu’il fixe par des bandes adhésives plus

longues que les tissus gazes ou éponges de pansement appliqué sans faux plis. Ce qui

soutient la plaie. Voici alors certains modèles de pansement :

Schémas

Le modèle a) sclèe avec les bandes adhésives les bords de pansement ce qui

empêche le patient de passer les ongles ou les doigts sous le pansement pour se tordre et se

gratter. De cette façon, l’air ambiant n’entre pas en contact avec la plaie post-opératoire.

Le pansement n’est touché qu’au jour de l’ablation des fils s’il devient sale ou l’infection

se déclare. Le modèle b) et c) sont des mauvais pansements.

2. Le traitement médical

Il comprend les mesures hygiéno-dietetiques et drogues méd.

a) Mesures hygiéno-diétitiques

Maintenir l’opéré dans un état de propreté absolue en habillant à l’aide

d’une costume bien lavé et repassée. Surveiller et garder les V. Respo. Libres. Maintenir et

surveiller les perfusions, les sondes et /ou drains pour que les liquides perfusées, les

épanchement drainés ne puissent constituer pour le bain pour le malade et être à la base

d’un macération cutanéeescarres.

Alimentation reste parentérale jusqu’à l’émission de gaz segment

rétablissement du transil. Toute alimentation P.O avant le rétablissement du transi accentue

39

et prolonge l’iléus paralytique. Ce dernier est d^aux drogues anesthésique (A.G. soit)

utilisées et manipulation chirurgicale ainsi qu’après la lingue exposition des viscères.

Pour une appendicectomie du thé sucré et eau P.O. le lendemain de

l’intervention car stimulant aussi le transit. Pour une cure de hernie simple, l’alimentation

sans résidus le lendemain.

Le gaz doit passer entre 24 et 12 heures. Et la première selles au 4 /

normalement. Sinon on a recours aux moyens médicateux ou mécaniques pour rétablir le

transit.

Dès le passage de gaz, une diète liquide faite d’eau et de thé sucré est commencée passant

progressivement par une bouillie de soja de bouillie de viande ou poisson avec pomme de

terre ou patate douce, du pain et fruits aux repas habituels selon le type d’intervention.

Plusieurs modification de régime alimentaire est nés aux types de chirurgien

et habitudes du chirurgien.

b. Drogues médicales

Analgésique : Dipyrone, Aspegic voire la pethidine etc pour lutter contre la douleur

quand le malade se réveille. Ont peut différemment donner d u valuim comme sédatif et

anxiolytique.

Antivomitifs : Largatil 5 mg/Kg in IM, l’atropine agit mais prolonge et accentue l’iléus.

Ne pas être pressé pour donner ces médicaments car ces vomissements sont souvent liés

aux produits anesthésiques utilisé, l’A.G. le plus souvent. Ainsi le Primperan reste le

meilleur produit, c’est e méthoclopramide régulateur du comportement du T.D.,

diminue l’hyperperislaltisme ramenant donc ce dernier à la normale. De même, en cas

d’hypopéristaltisme, il le ramène à la normale. Ce produit agit à deux niveau : au niveau

central = centre bulbaire; au niveau périphérique = musculaire du T.D.

c. Les liquides de perfusion

Il vaut mieux administrer les 2/3 de la quantité en sucre glucosé, le

physiologie représentant le 1/3. Certaines $ spéciales telles le macromolécules et sg seront

utilisés selon les besoin. Il faudra pour se faire surveiller les signes de déshydrations :

40

langue sèche, plaie sèche, diminution du débit urinaire, transpiration abdominale

abondante, diarrhée, hyperthermie, les paramètres vitaux : T.A., poils, T°, F.R. conscience,

diurèse.

d. Les Vitamines

On donne les vitamines BC, C et PP soit chez les personnes débilitées et

vieillard.

e. Les Antibiotiques

En post opératoire, l’antibiotique dépendra du type d’intervention, de sa

durée, des manipulations réalisées , des conditions dans lesquelles l’on a travaillé et des

habitudes du chirurgien.

Dans es conditions meilleures, il faut mieux T3 une infection réelle ou qu’instaurer une

antibiotique préventive (de couverture) car une antibiotique n’est pas toujours sans danger.

Dans ces mêmes conditions, une interventions sur le coton requiert toujours une

antibiotique commencée dans la préparation du malade. Idem pour les interventions sur les

os.

PHYSIOTHERAPIE

Elle comprend :

Le changement de position au lit. Sauf C/i , on passe alternativement du décubitus

dorsal. Par ex. Décubitus latéral droit ou gauche 6 heure après l’intervention

chirurgicale.

Lever précoce est une aide première de la cicatrisation et guérison. Il se fait le

lendemain de l’intervention car l’immobilisation prolongée au lit une fontes

musculaire rapide avec des accidentes pulmonaires des embolus souvent et abcès sous

phréniques.

N.B. Certaines interventions ne le permettent pas

Exercices respiratoires sont obligatoires si l’intervention a porté sur le thorax. Px le

drainage pleural est indispensable.

41

Mouvements des cuisses, de pieds et du corps réduisent le risque de beaucoup de

complication entre autre les thromibrembilis souvent pour les interventions portant sur

le point bassin ex : ade nomectomie prostatique, une hystérectomie, une intervention

orthopédique ou sanglante sur le membre inf, etc.

INSTRUCTIONS AU PERSONNEL

Doivent être écrites, claires et précises. Elles doivent être signées, il faut

éviter les communications orales car elles frisent l’irresponsabilité tendent à cacher une

faute professionnelle. Idem pour l’usage du téléphone dans la mesure du possible.

42

CHAPITRE SIXIEME :

COMPLICATIONS POSSIBLE POST OPERATOIRE

Il est souvent très difficile ou à l’apposé trop similiste de séparer les

complications imputables à l’acte opératoire, de celles relevant de l’anesthésie-réanimation

pré-per et post-opératoire enfin du celles dûes au simple aut d’immobiliser un malade sur

une table. Ni le maintenir allongé sur un lit.

On envisagera donc dans ce cadre limité, l’essentiel des complications

Elles comprennent les complication

Respiratoire

Digestif

Cardio-vasc

Urinaire

Cutanéo-nerveuses

Infectieuse.

VI.1. COMPLICATIONS RESPIRATOIRES

1. Les Syndromes irritatifs bénins

Apparaissent dans les deux premiers jours suivant l’intervention.

- Rhnites et pharyngites peuvent être dues à un intubation naso-tracéale, d’une sonde

d’oxygénatique ou d’aspiration gastro-duodénale.

CAT :

- Lavage du nez au s physiol

- Désinfection locale

- Succion des tablettes anesthésies locales atténue l’irritation et la gêne à la

déglutition.

- Laryngite subaïque : Elle est avec gène et toux sèche. C’est souvent la L aiguë avec

aphonie.

CAT : - Codéine (Codelylinie) en Co 5mg

- Antibiotique en cas de signes généraux d’infections

43

- Brochette aiguë constitue souvent un réveil de brochette chronique

CAT : - Aérosols

- Kinésithérapie pour empêcher l’atélectasie.

2. La dépression ventilatoire

Elle peut survenir dans les limites qui suivent l’intervention ou dans la

soirée d’une intervention fate le matin. Elle est due le plus souvent :

Elimination des produits

Administration excessive ou inopportune des calmants dont la plupart sont les

morphénomimétique et la morphine et des depresseurs ventilatoires.

Il peut s’agir d’un insuffisant respiratoire chronique chez lequel une cicatrice abdominale

haute bien plus que thoracique apporte une restriction supplémentaire à l’imputation

fonctionnelle pré-existene notamment la diminution de l’amplitude et souvent

l’inefficacité de la toux.

CAT : - Assistance ventilatoire d’urgence bouche à bouche, un respiratoire artificiel

intubation trachéale et vite retarde la trachéotomie. Il faut avoir le C2.

Les antidotes : Le Nor-Alleylmorphine et certaines curares notamment les néostigmins

dont la durée d’action est souvent très brève et des effets zaires très graves ne sauraient de

toute façon dispenser du seul T3 logique, l’assistance ventilatoire.

Il faut savoir que l’oxygénotique sans assistance est plus nuisible qu’utile

souvent chez les insuffisants respiratoires chroniques. Les analeptiques respiratoire ou

supposés tels sont inefficaces.

3. Oedème de glotte

Rare mais sévère. Il survient dans les heures ou ¼ d’heures suivant la

détubation.

Etiologie :

44

Mécanique : traumatisme de la laryngoscopie ou de l’intubation

Chimique : usage d’un tube stérilisé au tri-oxyéméthylène.

Cliniquement, on note une dyspnée larynggie.

CAT : Corticoïdes en IV immédiatement à dose massive

3 à 5 mg/Kg d’hémisucciate d’hydrocortisone

0,2 à 0,3 mg/Kg de soludécadram réanime labile plusieurs fois

Il faut éviter les depresseurs et être prêts à assister la respiratoire.

4. Inondation trachéo-bronchique massive

C’est toujours le contenu gastrique qui régurgite, gagne la trachée et

bronches à la faveur de l’hypo ou aréflexie glottique et de l’absence du réflexe de la toux

souvent chez un malade encore inconscient couché en décubitus dorsal.

Cliniquement, on a un tableau d’hypoxie aiguë avec dyspnée intense ou

apnée, discrète cyanose, arrêt immédiat du cœur réflexe en 2 ou 3 minutes d’hypoxie.

CAT :

Assurer d’urgence une aspiration et nettoyage pharyngée une ventilation artificielle un

massage cardiaque externe t le plus tôt possible une intubation avec une aspiration trachée

bronchique. Si le traitement est efficace et si le contenu inhalé n’est pas alimentaire donc

de l’Hcl, on peut assister au sd. suivant :

5. Le syndrome de MENDELSON

Bronchoalvéolité chimique gravissime due à l’inhalation d’acide chloridrique Hcl

d’origine gastrique, 1 ou 2 ml suffisent.

Cliniquement le tableau évolue en 2 temps sauf en cas d’inondation massive avec une

phase initiale d’asphyxie :

- Phase inflammatoire avec tachypnée, cyanose, tachycardie, râles polymorphes disséminés

dominant souvent à droite. La radiographie montre des opacités limitées en nébuleuse.

- Phase toxique aiguë avec expectoration séreuse ou sero-sanguinolante ou alors la détresse

respiratoire s’accompagne plus ou moins rapidement de défaillance circulatoire.

CAT : Le traitement associe :

Les anti-inflammatoires : corticoticoïde en IV massiveà plusieurs grammes.

45

Maîtrise ventilatoire : aspiration des mucosités avec mesures du PH lors de la première

aspiration. Ventilation artificielle des le premier signe de détresse respiratoire

Kiné respiratoire.

Antibiotiques à large spectre sont d’un usage abusif en ville et frisent l’ignorance du

patricien.

6. Les Broncho-pneumonies aiguës

Ce sont des condensations atélectasiques rétractiles qui s’étendent à un

segment pulmonaire ou un lobe pulmonaire plus rare à un poumon entier.

Clinique, les signes fonctionnels généraux apparaissent au 2è jour environs : Dyspnée, les

signes d’hypoxie et d’hypercapnie liés à l’augmentation du gaz carbonique dans le sang

artériel sont fonctionnels de l’étendue du territoire ainsi perfuse et non ventilé. La matité,

l’absence du murmure vésiculaire, plus rarement l’asymétrie de l’expansion thorax.

Souvent confirmés par l’image radiologique qui montre une opacité triangulaire à sommet

hilaire.

Plus rarement un lobe ou un champ pulmonaire totalement opaque.

CAT :- Bronchoaspiration sous laryngoscopie ou bronchoscopie est parfois

nécessaire à la désobstruction bronchique

- Kiné précoce et efficace permet une amélioration rapide dans certain cas

survie radiographiquement

- Antibiotiques concourent à éviter l’évolution vers un foyer pneumonique

ou un abcès souvent.

VI.2. COMPLICATIONS DIGESTIVES

1. Vomissements

Peuvent survenir dès la fin de l’intervention dans les heures qui suivent ou

plus tardivement.

CAT : - Repos et le calme

- Antinauséeux ou

- Médication plus puissante : largactil, Primpéran (modificateur du

46

comportement du T..D.) parfois Haloperidol

- Sonde digestive d’aspiration soulage d’inondation trachéobronchique

Leur persistance doit faire évoquer d’autres causes chirurgicale ou médicale.

2. Iléus paralytique et les occlusions postopératoire

L’occlusion survenant après la reprise du transit est presque toujours

chirurgicale. Il n’en est pas de même de la non reprise postopératoire du transit. Et le g

n’est pas aisé entre l’occlusion fonctionnelle, iléus paralytique d’une par les occlusion

mécanique et inflammation d’autre part.

Clinique

Les éléments en faveur de l’occlusion fonctionnelle sont

Terrain : âge avancé, constipation habituelle

Apparition progressive des signes fonctionnels nausées, vomissements

Douleur modérée, le météorisme est généralisé à l’ensemble de l’abdomen ce qui est

confirmé par la radiologie

Traitement

Aspiration gastro-duodénale

Apport IV énergétique : K+, Cl, Ca2+ et vitaminique VIT BC et Vit C

Hydergine pour faciliter la circulation capillaire : mésentérique

Rheumacrudex

Sorbitol ubexitol

Mise en place d’un sonde rectale d’assez gros calibre ou canule rectale

Néostigmine ou prostigmine et points lavement hypertonique lorsque l’on est sûr de

l’absence du facteur mécanique.

Il faut conclure que la non reprise de transit après 48-72 heure d’un traitement bien

conduit contrôlé par le labo est le bilan complet y compris l’ionogramme pour les

électrolytiques plaident le plus souvent en faveur d’une réintervention.

3. Dilatation aiguë de l’estomac

47

C’est un std post opératoire associant le ballonnement épigastrique, le

vomissement, le hoquet. L’importance de la dilatation peut retentir sur la ventilation. D’où

la dyspnée, le collapsus si cela retentit sur la circulation.

CAT :

Aspiration gastro-duod à l’aide d’une sonde d’assez gros calibre mise de préférence

sous contrôle Rx. L’appui du coton transverse dilaté peutsténose rhésogastrique

Rééquilibre hydro-électrolytique des pertes souvent importantes

Administration des neuroleptiques.

4. Diarrhées

Deux catégories

Diarrhée de reprise du transit ou d’alimentation orale

Diarrhée d’alimentation par sonde

Diarrhée signant une entérolite aiguë due à l’isolement et exhalation des

souches virulentes par les AB (Chloramphénicol et Tetra données dans un but général et

surtout pour la préparation du T .D. A une intervention avec résection.

La prévention est plis aisée que le traitement en utilisant des germes de concurrence en

l’occurrence les ultra-levures, biolaclile.

5. Le Hoquet

L’irritation de phrénique est dû le plus souvent à un épanchement à une

collection purulente (abcès sous phrénique) à une dilatation gastrique mais aussi à la

présence d’un drain d’une mèche à son voisinage.

CAT : avant l’intervention, on mettre en marche

l’aspiration gastrique ou gastroduodenale. Mais l’ablation d’une sonde déjà mise en

place peut aussi faire cesser le hoquet.

Les changements posturaux

Déglutition des petites gories de boissons glacées ou chaudes

Compresse ou infiltration du phrénique oau cou

Médicaments : Atropine, Diparcol, Primperan, Largactil, les tranquillisant (diazepam).

6. Ictères

48

Il s’ agit d’un subictère bénin et passager :

Ictère précoce peut être chirurgien mais aussi post transfusionnel ou toxique. On a

évoqué la toxicité de certaines drogues notamment les dérivées halogènes comme

l’halothane du moins donné d ans certaines conditions, certaines promazines comme le

largactil. La discussion est encore ouverte. Il est donc logique de s’abstenir de ces

médicaments chez un malade atteint ou suspect d’in insuffisance hépatique.

Ictère grave : Le traitement de ces complication rêvent exclusivement à la réanimation.

7. Parotide

Elle peut être :

Précoce et banale . Elle est aisément traitée par l’administration d’un antibiotique en

tablette la thyrotricine par exemple et px la néostigmine.

Tardive . Elle est grave, extension survenant à la période de ultime des grande dénutris

infectés. Le traitement : Antibiotique par voie rentérale à dose massive.

VI.3. COMPLICATIONS CARDIAQUES AUXILIAIRES ET HEMORRAGIQUES

1. Arrêt cardiaque

Cause : Il peut s’agir :

Infarctus du myocarde par op.

Embolie pulmonaire favorisée ou déclenchée par l’ace opératoire. Par ex. La mise en

place d’une bande d’ESMARK

Electrocution due aux nombreux appareils utilisés en salle d’opération

Certains types de chirurgie à risque particulier : chirurgien thoracique, du cou soit lors

de la dissection du sinus carotidien ou nerf de HERING soit lors de la blessure d’une

jugulaire une embolie gazeuse. La chirurgie sur les veines cavesune baisse brutale

du retour veineux, la chirurgie des membres lors de la section désordonnée du nerf

sciatique au cours d’une amputation (cause classique d’arrêt cardiaque réflexe).

Certaines techniques d’anesthésie : radiesthésie favorise l’arrêt cardio pulmonaire.

Certaines explorations fonctionnelles : cathétérisme, Rx par produit de contraste, etc.

Grands déséquilibres hydroélectriques favorisent les arrêts cardiaques singulière quand

il porte sur l’ion K+ ou Ca2+

49

Le terrain peut être un facteur favorisant, l’opéré peut être un cardiaque connu. Certes

l’arrêt circulatoire ne signifie pas la mort du sujet, mais la faillite car du respiratoire va

rapidement des lésions tissulaires et humorales incompatibles avec la vie. Elles se

classent en trois catégories.

1. Lésions des parenchymes nobles : l’encéphale présente des lésions irréversibles après 3

à 4 minutes d’arrêt circulation. C délai même le temps de réanimation efficace entre

l’apparence de la mort et la mort. Le rein mais aussi le coeur souffrent et présentent des

lésions plus longtemps réversibles.

2. Acidose métabolique apparaît rapidement

3. Nouvelle répartition de la masse signe qui peut une augmentation de la masse

sanguine circulante en d dehors de toute hémorragie.

Le diagnostic doit être posé d’urgence du fait du délai disposé pour établir la

circulation; Les condition varient beaucoup selon que l’on est dans la salle d’opération ou

en dehors de celle-ci.

En salle d’opération, le g est facile et facilement précocement puisque le malade est

constamment surveillé par équipe chirurgicale fréquemment. C’est le chirurgien qui

reconnaît le premier signe sur le champs opératoire, la plaie opératoire devient

brusquement exsarique, les rx visibles ne battent plus. Il est toujours possible de palper un

gros nx : L’Ao abdominal, une carotide que l’on perçoit mou et immobile. C’est encore

plus facile en chirurgie thoracique, l’anesthésiste constante une cyanose ou paleur des

léguments, le pouls imperceptible, mydraise apparaît rapidement. Les signes respiratoires

n’existent que lorsque le malade respire spontanément.

Malgré la vigilance de l’équipe opératoire, le constat clinique reste

relativement tardif. D’où la surveillance continue de l’ECG améliore par le système

d’alarme. Cependant il faut savoir que dans certains cas grande tachycardie, bradycardie,

les signes électriques sont en retard sur les hémodynamique.

Un cœur inefficace n’assurant qu’un débit minimum peut conserver pendant

certains temps un ECG subnormal.

Les moyens de détection

50

ECG

Tracé plat ou avec des complexes QRS extrêmement larges et élargis si l’arrêt cardiaque

a eu lieu en diastole.

Oscillation de la ligne isoélectrique régulières à larges mailles en cas de fibrillation

ventriculaire active ou minime

T.A.

Dans les interventions à gros risque, on prendra cette position à l’aide d’un cathéter

introduit d ans un petit artère telle la radicalement qui peut être ensuite ligaturer. C’est

une précaution indispensables

Oxymètre indirects

Sont différemment utiles mais peu utilisés pour détecter l’anoxie.

L’ECG permet différentes d’interpréter les modifications circulation dans le territoire

encéphalique.

Cardiotachymètre à signal sonore peut suffir seul

En ccl, seule la vigilance clinique redoublé au moindre signe d’alerte reste le

meilleur moyen de g. Car aucun des moyens énumérés ne permet à coup sûr le g de la

faillite circulatoire.

EN DEHORS DE LA SALLE D’OPERATION

Le g précoce de l’arrêt cardio-respiratoire est aléatoire sauf pour certains

malades dans les unités de réanimation intensive qui comporte la surveillance continue par

des monitoring d’un ou de plusieurs signes vitaux : pouls, la T.A, FR, ECG, la

température, etc.

El l’on dispose d’un matériel de réanimation complexe et complet. Dans ces

conditions, le g est habituellement précoce d’un arrêt cardiaque inopiné. Brusquement, le

malade pousse un cri , fait une chute, présente quelques convulsions en perdant conscience.

A l’examen, on recherche trois signes essentiels

Arrêt respiratoire

Arrêt circulatoire

51

Signe neurologiques y compris le coma et mydriase.

Traitement

Les diverses techniques de traitement de l’arrêt cardio-respiratoire

correspondent aux divers buts du traitement.

1. Le rétablissement de la ventilation alvéolaire grâce à l’incubation trachéale et

l’aspiration associée à une ventilation manuelle ou mécanique.

2. La restauration de la circulation grâce au massage cardiaque externe qui peut être

commencé sans retard.

3. La restauration de la P. Grâce, outre le massage cardiaque, aux transfusions et

vasopresseur.

4. Correction e l’acidose par un tham ou trométhanol (trihydroxyméthyl-amino méthane)

qui est un substance alcaline.

5. Défibrillation électrique de cœur grâce au défibrillateur externe ou interne.

6. Stimulation électrique qui peut être faite d’urgence grâce à des électrodes sous cutanés.

7. Usages des agents pharmaceutique : ADR, chlorure de ca, les toicer dragues, la cocaïne,

l’isoprophy-noradronaline.

En ccl, sans attendre les signes de certitude de la faillite cardio-circulaire, il

faut masser, ventiler, transfuser si nécessaire. Et de toute façon s’assurer d’une large voie

veineuse, sauver la vie et organiser ensuite le traitement, demander de l’aide en personnel,

en matériel et disposer d’un chariot de réanimation ou de son équivalent, d’un

électrocardiographe, d’un défibrillateur externe au moins.

CRITERES DE L’EFFICACITE DE LA REANIMATION

Perception d’un pouls à convenable à chaque massage cardiaque

Régression ou la disparition de la mydriase

Récoloration des léguments

Au bout de quelques minutes d’un réanimation efficace, il est indispensable

de :

Avoir une idée précise ou hautement probable de la cause

Connaître l’état du myocarde grâce à l’ECG. Ce qui va permettre :

Défribiller une fibrillation grâce à un choc électrique externe ou interne

52

Accélère une bradycardie de bloc par l’isuprel (analeptique respiratoire) voire une

stimulation externe

Prescrire sur un cœur bien oxygéné l’ADR, chlorure de Ca2+, Isuprel, procaïne ou

dérives.

1. Le cœur repart rapidement. Absence des séquelles cardiaques et neurologique, la

diurèse reprend et se maintient. Les suites peuvent être simples mais il faut surveiller le

malade. Si l’incident survient en pleine intervention, seule l’équipe chirurgicale se

décidera de la poursuite ou non de l’intervention.

2. Echec de la réanimation. Critères d’abandon i.e des critères de mort.

- Détérioration de l’état cardiaque à l’arrêt définitif avec absence d’activités électriques.

- Apparition des lésions pulmonaires avec des signes d’hypoxie

- La cause de l’arrêt est en dernier élément de décision

- La cyanose s’étend

- Les signes neurologiques avec mydriase réapparaissent et s’aggravent. L’étude de l’ECG

est utile

- La cause de l’arrêt est un dernier élément de décision.

3. Résultat partie de la réanimation.

Le coeur repart et assure seul une hémodynamique limite. La situation reste

instable. Le risque de récidives est grand. Le grand parenchymes ont souffert : encéphale,

rein.

Le malade est alors conduit dans une unité de réanimation, dans le coma sous l’inspirateur

avec diurèse insuffisant. Le pronostic se fondera sur la surveillance, l’observation et le

traitement de chaque grande complication cardiaque, neurologique, rénal et humorale.

En cas de guérison, on aura tout loisir de juger les séquelle.

2. Hémorragies post opératoire

Le cd. Hémorragique a pour expression une perte de sang per et post

opératoire exagérée au regard des Kres de l’intervention ou un saignement post opératoire

anormal. Ceci malgré une hémostase correcte.

Cause :

Anoxie et le choc en l’occurrence l’hypolémie, ralentissement de la micro-circulation,

l’acidose tissulaire.

53

Anxiété pré-opératoire (probablement)

Circulation extra corporelle chez les malades porteurs de cardiopathies cyanogènes

Hépatisation insuffisance avec consommation des fact. D’hémostase

Excès d’héparine

Insuffisance de neutralisation post-opéraoire.

Transfusions de sang incompatible se traduisant par un hémorragie en nappes

immédiate notamment une CIVID avec peut être une fibrinolyce initiale

Transfusion de sans conserve ou il y a déficit en facteurs labiles (plaquettes, Fact V et

VIII

Hypercitratemie due à l’insuffisance d’apport calcique lors des transfusion massives se

traduisent par l’incoagubilité du sans corrigé par le Ca. Raison pour laquelle, on donne 1

g de gluconate de ca entre deux transfusion successives.

3. La pilule contraceptive et la chirurgie

Elle majore le risque thrombo embolique lors de l’intervention chirurgicale.

Il faut donc l’arrêter 20 jours avant l’intervention chirurgicale. De préférence en fin de

cycle.

En urgence, on arrête la pilule le même jour.

Elle induit différent les phlébites lors de l’immobilisation plâtrée. Donc il

faut rompre la prise de la pilule lors de l’immobilisation plâtrée. On peut reprendre cette

médication 15 jours après l’intervention chirurgical ou le déplâtrage.

Traitement

Il demeure essentiellement préventif mais il comprend deux volets :

Prévention : Détection et analyse pré-opératoire des troubles éventuels de l’hémostase

par le T.S., le T.C., le temps de EVICK, le test de résistance à l’Héparence ou

Thrombrélastogramme ou même du temps de céphaline.

Précaution opératoire : préparation psychologique, prémédication commencée la veille

de l’intervention, bonne oxygénation permanente au cours de l’anesthésie, hémostase

chirurgicale minuleuse et parfaite même au prix d’allongement du temps opératoire, la

non-utilisation de l’électro-coagulation pour certains niveaux et tissus causses des

hémorragie sanguine par chute d’escarres.

54

Traitement curatif : 3 types

Traitement substitua basé sur l’apport en quantité convenable du ou des facteurs

d’hémostase éventuellement marquant notamment le sans total s’il existe une anémie et

de préférence le sans prélevé depuis près de 48 heure, les dérivés du sans notamment le

très plaquetaire provient du sans isogroupe prévenu le même jour à raison d’une unité

i.e plaquette provient de 400 ml de sans pour 10 kg de poids corporel utilisé en cas de

thrombopénie, le plasma ou fraction coagulante. En cas déficit en facteur plasmatique

de coagulation. La quantité injectée est fonction du volume plasmatique et de

l’importance du déficit à corriger.

Traitement médicamenteux : la corticotique améliore les troubles de l’hémostase par

aire quelle que l’origine. La prédorisme à la dose de mg/kg/24 heures. Les drogues

atifibrinolytique acide E-amino caproique ou capraml e encore à hémocaprol,

l’inhibiteur pancréatique genre inipol, inhibiteur paratidun, genre Rymophrène ne sont

indiqées que si l’on a la certide d’une activité febrinolytique anormale.

Traitement chirurgical : Réintervention pour ligature les niveaux qui saignent.

VI.4. LES COMPLICATIONS RENALES

Ils peuvent relever d’un facteur pré-rénal ou post-rénal.

1. Rétention d’urines

Chez le malade somnolent sous calmant ou comateurx, les besoin intense

plus d+ hypogastrique s’estompent. Une masse prostatique peut être en cause. Il en est de

même d’un masse génitale féminin. La rétention peut être simplement reflexe.

CAT : Assurer un sondage urinaire aseptique qui peut être a demeure si une masse

prostatique perite.

2. Insuffisance rénale aiguë

A une agression, il est de règle que l’organisme repondre par une

augmentation du catabolisme azoté, une dimunition du catabolisme d’azote d’une retention

intracellulaire de Na+ et donc de l’eau.

Sur le plan clinqiue,

Dimunition de la diurese 600

55

Légère augmentation de l’urée sgne à 0,80 mg % par exemple

Cette situation souvent banale et réversible doit être suivie, prévue et surveillé en

particulier premièrement chez les malades avec I.R. même lointain, deuxièmement

l’alimentation orale ne....

Si l’état du malade hyperthermie, suppuration et la nature de l’intervention font prevoir

l’ypercatabolisme protidique.

Traitement s’accompagne toujours de la prophylaxie, administration d’un

apport liquidien, calorique, glucidique soit sous forme de solutés glucosés modéré

hypertomique 10 à 15% plus K+, cl et même insuline nécessaire à la perméabilisation de la

membrane cellulaire et à la sortie de Na. Le catabolisme azoté est aussi diminuée et la

duirèse favorisée. L’apport du Na n’est pas nécessaire à court terme, la compensatiion

usera au remplacement des seules pertes extra rénales du Na.

3. Olgo-anurie, complication hydroélectrolytique et métabol

C’est soit en chirurgie digestive. Elle est liée à une sonde d’aspiration

digestive, une oclusion digestive réaisant un troisième secteuer, une festule digestive où on

K+ une perte de liquides et d’électrolytes. Dans ces conditions, on connaît une perte de

liquides et d’électrolytes.

Dans les sténoses hautes, l’on a une hypochlorémie, hypolalienie une alcalose, souvent une

hypocalcmie avec dshydration extracellullaire.

Le traitement répose sur un bilan hydroélectrolytique quotidien et sur la

correction des pertes suivant l’ionigrame. Dans notre milieu, cette correction est guidée par

la clin ique le flair et l’expérience du chemin.

VI.5. COMPLICATIONS CUTANEO-NERVEUSES ET INFECTIEUSES

Uniquement leurs péventions

1. Préventions des esscrres : il faut garder la peau sèche et propre. L’ : il faut garder la

peau sèche et propre. L’appui cutané réaprti et altéré. D’ou l’usage des matelas à

gonflement alternatif px sur la table d’opération elle-même. L’apport prtidique. Un

nursing approprié est suivi mobilisation et lever précoce.

56

2. Prévention de brûlures : Il vaut mieux abandonner les bouillottes et les cerveaux

chauffants. Les éclairages à fonction étroites éclairants bien mais brûlent mieux encore.

3. Prévention des lésions nerveuses des membres : L’angle que fait le bras avec le tronc

devrait être supérieur à 90°. En tout jamais supérieur pour éviter l’étirement du plexus

branchial l’arête du bord de la table, des montant du lit, des appui bras, des apppuis-

cuisses, des planchettes de perfusion devant être remboursées pour ne pas écraser les

nerfs tels le radila, le cubital, le sciatique, etc.

4. Asepsie de sondes urinaires : Les sondes stériles doivent être posés dans les conditions

rigoureuses d’asepsie. D’où l’usage sur les éléments suivants :

Choix de la veine , la préférence doit aller au membre supérieur ou aux grosses veines px

la veine sous Clavière, la crosse de la saphène.

Choix de la technique ; la voie transcutanée par ponction veineuse est préférable à la

dénudation. Si cette dernière n’est pas indiqué car elle sacrifice une veine.

Asepsie de la pose du Catheter et trocart exige l’usage d’antiseptique cutanés des gants

et masques pour le chirurgien. Ceci n’es pas de pratique dans notre milieu ais le port des

gants reste indispensable et obligatoire. Le VIH est à craidre.

Prévention de l’irritation de l’endoveine par des pertes doses d’héparine ou

d’hydrocortisme administré par la tubulure de préférence hors usage dans notre milieu.

Ablation et la mise en culture ce Catheter dès les premiers signes d’injections; rougeur,

d+, induration, la fonction par ailleurs inexpliqué car la marge entre l’irritation et

l’infection est moins voire arbitraire.

Complications locales

Il s’agit de l’apparition d’hématome, d’une hémorragie abondante, d’un

inflammation ou infection grave de la plaie opératoire.

CAT :

Vider

Assurer l’hémostase par ligature d’un niveau qui saigne ou un pansement compressif

s’il s’agit d’un sgt en nappes

57

Antibiotique à large spectre en fonction de la flore bactérie de l’organisme en attendant

les résultats de l’hemoculture ou écouvillons de la plaie avec antibiogramme tout en

assurant les sois locaux que doivent être règles selon l’importance ou l’abondance des

secrétions.

VI.7. LE PROBLEME DE LA TRANSFUSION

1. Modalités de prélèvement et de conservation

Prélèvement

Le sang est prélevé dans des flacons en verre ou dans des sachets plastiques

de plus en plus utilisés. Habituelle on prélève 300 à 400 ml e sang sur 15 ml de $

anticoagulante. Le plus souvent la $ dite ACD citrate Dextrose en France.

A chaque unité de sang sont annexés des échantillons destinés au contrôle de groupe, au x

examens sérologique et à l’épreuve des compatibilité pré-transfusionnelle.

Conservation

Le sang total se conserve pendant 14 à 12 jours à plus de 4°C à condition de

na pas subir de réchauffement intercurrents. Au cours du temps, les leucocytes erdent

rapidement leur vitalité. Ainsi que les factures labiles de coagulation Fact V et VIII. Le

plasma s’acodifie légèrement et s’enrichit en K. Les propriétés du sang frais se conservent

pendant 36 à 48 heures après prélèvement. Une fois réchauffé le sang ne doit plus être

remis au froid en vue d’une utilisation ultérieure.

Le contenu d’un flacon doit le bouchon a été transfixié doit être injecté dans le plus bref

délai.

RENAR

2. Injection du sang

Le sang ne doit être injecté qu’à un sujet préalablement groupé : transfusion

isogroupé. Il faut toujours vérifier l’identité du groupe dans le système ABO entre le

reveveur et le sang contenu dans le flacon.

Epreuve de compatibilité pré-transfusionnelle. Une recherche d’agglutinations irrégulières

doit être effectives avant toute transfusion, a fortiori si le sujet a été déjà transfusé.

58

En cas de transfusion rapide et /ou abondante, le sang doit être rechauffé

avant d’être injecté. L’injection I.M. d’un gramme de gluconate de ca pour toutes les deux

unités de sang é vite les acidents d’hyperciltratémieen cas de transfusion abondante. Toute

réaction insolite au cours d’une transfusion doit faire cessser celle-ci immédiatement.

Les médication du sang total et dérivés du sg sont connus

Accidents de transfusion

1. Accidents hémolytiques par incompatibilité

Ils reposent sur :

Incompatibilité dans le système ABO

Transfusion à de sujets A du sang provenant de donneur u niversel dangereux car

contenant des agglutinations anti A immuns.

Transfusion du sang compatible chez un sujet A ou B après une transfusion massive du

sang O

Incompatibilité dans le système Rh et autres groupes. Le receveur possédant les

agglutinatines irrégulières cquises lors de transfusion ant ou des grossesses

hétérospécifique exeptionnelle congénitales le groupe anti Lewis.

2. Accidents infectieur et parasitaires

Choc endotoxique par transfusion du sang souillé

Hépatite d’inoculation

Syphilis, palu, SIDA

3. Réactios d’intolérance bénigne

Intolérance due à la présence des leuco-agglutines chez le receveur se traduisant par la

Fo, les frissons céphalés

Réaction fébrile dues au pyogènes

Accidents allergiques : urticaire, redomé de QVICK

Hypercitrattenue due aux transfusion massives se traduisant l’incoagulabilité sanguine

corrigée par l’administration de gluconate de ca.

Accidents de surcharge se tranduisant par l’OAP

Hémochromatose post-transfusionnelle lors de traitement des anémies chroniqes ou

ferriprives. C’est un surcharge ferrique plyviscerale. Alors faire la différence avec la

59

primitive. Notons qu’en dehors d’intervention chirurgicale, la transfusion sanguine n’n

sanguine n’est indiquée que pour un taux d’Hb supérieur 7 g% chez l’adulte et à 5 g%

chez l’enfant à cause du risque de la contamination par le VIH.Bref, la transfusion est

das ce cas indiqué par les signes d’intolérance.

La meilleure prévention est de tester le sang de tout donneur pour la mise en

évidence du virus du SIDA ou d’autres germes. On assure ainsi a sécurité sanguine.

60

CHAPITRE SEPTIEME : MATERIEL DE SUTURE

VII.1. But d’un suture

Rapprochement des lèvres u berges d’une palie afin de hâter sa cicatrisation. Elle n’est

réalisable que dans le cas où l’on peut espérer à l’absence de toute infection une réunion

des tissus rapide et sans suppuration.

Assurer l’hémostase

Il existe trois types de suture

Suture primaire s’exécute immédiatement après traumat une section chirurgicale.

Suture primitive retardée lorsque les fils astique a été placée après l’intervention ne sont

serrés et les berges rapprochées qu’après une période d’observation de 2 ou 3 jours

Suture secondaire consiste rapprocher les berges d’une plaie longtemps restée ouverte

afin de hâter la cicatrisation

Par exemple, une plaie opératoire infectée nécessite le plus souvent une suture zaire. Elle

comprend deux types :

* Avivement des lèvres ou berges des différents tissus à réunir

* Réalisation de la suture proprement dite

Lorsque les tissus et entièrement cicatrisées au moment de l’ablation des fils, la

cicatrisation est dite de première intention ou perprimu.

Elle est dite par des intention lorsque la cicatrisation est obtenue par bourgeonnement

tisssulaire avec retraction en l’absence des sutures ou après echecs de cette intervention.

Il y a d’auteurs qui considèrent la cicatrisation après une suture primaire

rétardée comme étant le mode de quérison de place à 3 intention

Types de matériels :

Fils de ligature et suture

Instrument métallique

1. Fils de ligature

61

Fils de grande résistance aux tensions et manipulation du chirugine. Le fil

doit se trouver dans une envellope ou bocal dont l’intégrité reste exigée. Ce bocal contient

le plus souvent un antiseptique : alcool dénaturé par exemple.

Le type de fil doit être approprié aux tissus et suture préferée. Ces fils sont

souvent de corps étra ngers. D’où la précaution de les utiliser le moins possible en quatité

et avec la dimension la plus compatible avec les tissus.

Le matériel ne doit pas favoriser l’infection. Il doit être non électrolytique,

non allegène, non capillaire carcinogène.

Le matériel doit être resorbé avec moins de réaction donc une minute de temps. Les fils à

utiliser sont déterlinés par le chirurgien suivant l’organe sur lequel il travaille. Le plus

souvent de chirurgien est marqué par les habitudes de son maître.

Nature de ils

Il existe plusieurs types de fils utilisés en chirurgien selon les écoles et hatudes du

chirurgien. En génral, le fil se divise en deux grandes catégories resorbable et non

resorbable.

La première catégorie comprend le catégorie ordinaire ou palin et chromé ou chromic y

compris les aponévroses et tendons des divers animaux.

La deuxième catégorie : soie, nylon, coton, le lain, le crin de florence, le fils métallique en

acier etc.

Dimensions et Résistance

Il existe plusieurs dimensions suivant la nature du tissus et la suture à

réaliser. Les habitudes et expériences du chirurgien joue un grand rôl. Ses dimanesion sont

standardisées par les lois propres de chaque pays selon l’OMS.

Pratique, le modèle des E.U. est utilisé. Il existe des fils munis d’aiguilles à

partir de l’usine : fils sorties.

Les dimensions comprend en général les nombres suivant inscrits sur leurs envellopppes :

5/0, 4/0, 3/0, 2/0, 0, 1, 2, 3, 4, 5 etc.

Les fils 5/0, 4/0, 3/0 sont utilisés souvent en Ophtamol.

62

Les fils 3, 4, 5 reviennent le plus souent au vétérinaire.

Origine des fils

Type Matériu d’origine

1. Boyau

Plain

Chromic

2. Collagène

Plain

Chromic

3. Synthétique

Polygatile 9/10

4. Acide polycyclique calique (DEXON)

Intestin de mouton (sous mugueuse)

Intestin de vache (séreuse)

Tendons fléchisseur des vaches

Polymère de lactare ou de gucosides

Monopolymère de glucosides

Notons qu’il existe actuellement plusieurs types de fls et matou ou d’origine

soit synthétique dans le commerce.

Deux concepts existent :

Premièrement : la force de la suture : quand une suture est placée, au fur et à mesure que la

cicatrisation se réalise au fur et à mesure qu’elle perd sa force à cause des forces

centrifugies.

Deuxièmement : vitesse de resorption du matériel resorbable

Ces deux notions ne vont pas ensemble plus particulièrement s’il s’agit du

collagène. Le catgvt chirurgien ou chromé se distingue du catgnt plain du fait que le

premier a été mis en contact avec le chorme par l’augmentation sa résitance à la résorption.

Le ctgnt chromé se resorbe après 21 jours et sa resorption est faite par les

protéases. Le catgnt plain est digéré par les enzymes corporelles après 7 ours. Il est

indiqué pour les tissus fis qui cicatrisent rapidement et ne néceessitant un grand

soutennement.

La chromatisation du catgnt se fait de deux manières différentes :

- La chromatisation profonde : les filaments costituent le fil sont trompés dans le bain de

chrome. Et puis on les envellope de façon à former un fil par tressage. Cette chromatisation

e st plus efficace.

63

- Chromatisation de surface : la tresse déjà réalisée est trempé dans une $ du sel de chrome.

Cette chromalisation est plus efficace. Le catgnt chromé est indiqué pour le tissu qui

demnadent un grand soutenement péritoine, périoste, mx, aponévrose (surtout).

La chromatisation rend les filament plus irritants car elle enlève certanes

protéines contenues dans ce filament d’intestin.

Coloration

Plain : jaunâtre ou banchâtre

Chromic : brun

Le matériel de suture provient de tendons fléhisseurs d’animaux donnet plus

de réaction tissulaires par exemple un granulome inflammatoire. Les fils synthétiques

résitent un peu plus à l’action enzylmatique 21 à 90 jours et demandent plus de 4 noeurds

car se defait plus facillement après imbition de liquide.

2. Les instruments métalliques

Cette deuxième catégorie de matériel de suture comprend

1. Aiguilles : un grand nombre d’aiguille pour le passage des fils au travers de tissus.

Aiguille à main : ce sont des aiguilles des couturières =, des aiguilles plates, demi-

courbes et courbe, des aiguilles, res, des aiguilles rondes droites, démicourbe et

courbes, des aigulles à chas unique et de grandes dimensions, des aiguilles à cas à

ressort très facille à enfiler ou à double chas. Ces différentes aiguilles peuvent

être mainier à la main ou plus commodement fixés sur le porte-aiguille qui le saisit un

peu en ait de leur chas pour ne pas les casser.

Aiguille à mache : celle de REVERDIN reste le type le plus utilisé. Mais devenue très

rare actuellement et même abandonné. Les aiguilles rondes rev. Aux tissus ou struture

fargiles tds que les aiguilles res sont tranchantes et s’adressent aux tissus fermes et

resistants.

2. Porte-aiguille

64

Plusieurs modèles et dimension servent à saisir l’aiguille sur laquelle on

enfile le fil pour assurer une suture ou une hémostase transfxiante.

3. Pinces hémostatiques

Sont sans dents pour e pas triturer les tissus moins et re. A côté d’elles, il

existe les pinces de KOCHER avec dents.

4. Ecarteurs de FARABOEUF et/ou à griffes : servent à écarter différents tissus pour une

exploration du chirurgien opératoire afin de mieux executer la suture ou l’hémostase.

5. Lame de bistouri et une manche il existe plusieurs niveaux ou dimensions de L.B.

correspond à ceux des diverses manches. Le bistouri sert à inciser ou exciser les tissus

mous.

6. Deux paires de ciseaux : Il s’agit de ciseaux courbes et droits. La paire courbe assure la

sélection de tissus mou, la peau exceptée. Les ciseaux droits pour couper les fils.

7.Deux pinces à dessequer : Dont une anatomique et une ô chir servent à ..... pour leur

dissection ou suture. L’antomique respecte l’anatomie des organes et utilisé pour les

organes fragiles. La chirurgie possède de dents et utilisé pour des tissus résistants tels la

peau, l’apnévrise, la périste.

VII.3. AUTOCLAVES ET MATERIELS

Il ne faut pas mettre des fils resorbante à l’autroclave pour la stérilisation car

il pèle leur résisance. Les contenus perd de différentes boîtes seront étudiés avec les

différents types d’intervention chirurgical.

La technique de suture

Il faut manipuler les tissus avec beaucoup de délicatesse en utilisant les

écarteurs et n’écrater que ce qui doit être écarté. L’hémostase doit être la plus parfaite et la

plus minitieuse possible. Les deux berges de la plaie doient être bien rapprochés pour

obtenir une cicatrice linéaire et la plus esthétique possible.

On réalisera la suture soit de façon continue : SURSET soit de faàon

discontinue : suture par POINT SEPARES. Ceux-ci doivent être distants d’un cn et ont

comme avantage la maitenance de la suture même si un point lâche.

65

Le surjet s’exécute rapide et de manière soilide. Mais si une branche se coupe, toute la

paie est ouverte. Le fil se coupe en profondeur à la hauteur de 5mm pour le resorbable et 3

mm pour le non resorbable.

Le fil au niveau de la peau se coupe à 5 cm de hauteur cela facilite différent leur ablation.

Dessin svp

Sujet suture par points séparés

La réaction de l’organisme à l’incision

Il se produit une mobilisation de GB et des cellules immunitaires. Ces

cellules luttent au niveau du tissu agressé en libérant les enzymes proléolytiques qui

assureront u n débridement naturella constitution d’un bourgeon conjoncturo vasculaire

fait particulièrement des fibroblastes pour combler l’espace : phase dite de latence dans la

guérisson des plaies.

Le collagène apparaît vers le 5è et 6è jour pour réaliser une force tensile

suffisante vers le 14 et 15è jour, force utile pour éviter une rupture : 2ème phase = phase de

collagène = phase anabolique ou proliférative. Elle dure 21 jour mais la paie se cicatrise

entre le 6è et 7è jour.

Troisième phase : maturation = différenciation.

Les fibres de collagène developpe de plus en plus denses et se réorientent de sorte que la

plaie ait une grande elasticité et une grande force te nsile. Cette phase dure plus d’un mois.

Il ne faut pas perdre de vue , le taux de protéines totales d’albumines et

les....globulines dans la guérisson des plaies.

Si les albumine sont < à 2,5 g%, la cicatrisation est difficile. Un cancer avancé , une

cirrhose hépat, une deshydration, une infection, une hypoprotidémie, hypoavitaminose C

etc. retardent la cicarisation.

Une manipulation délicate des tissus après une bnne incision à côté d’une

bnne suture solide à l’aides des aiguilles moins traumatisantes et la réalisation des noeuds

66

non étrangalntes éccélerent la cictrisation. Une hémostase parfaite voile la perte sanguine

inutile et la formation d’hématome. Elle accèlere différemment la cicatrisation.

Les Déhiscences

Il faut avver les berges de différents tissus et assurer la suture plan par plan.

S’il est impossible de retrouver les différents plans ou souvent les habitudes de chirurgien,

il faut réaliser a sture en un seul plan au fil non résor bable (soie de préférence) en

chargenat les tissus en profondeur, évitant aisni un espace mort propice à la collection

d’hématome.

67

CHAPITRE HUITIEME : ANESTHESIE LOCALE

L'anesthésie doit être ultime et ne doit pas être dangereuse. Elle permet la

réalisation de tout acte chirurgicale. Dans les conditions d’analgésie et relaxation

musculaire requises.

Il faut savoir que l’AG associe une perte de connaissance, à abolition de la sensibilisation.

Les deux effets sont réversibles. L’AL assure la perte de la sensibilité dans un territoire

limité généralement de la peau. Elle est assurée par infiltration.

L’A régionale permet la perte de la sensibilité le plus souvent associé à une

paralysie intéressant le territoire d’un gros nerf ou des racines médullaires nerveuses. Elle

s’obtient par infiltration locale , autour de ceux-ci réalisant ainsi une rachi-anesthesie, une

anesthésie épidurale, péridurale, un bloc pléxique.

VIII.1. ANESTHESIE LOCALES

Indication

Intervention superficilles et de courte durée peu étendue

Intervention contre indiquant l’AG telles les affections pulmonaire aiguës ou

chronique , cardiopathies mal compensées (myocardidtes asystolie) les affections

hépatiques plus ictères, les affections rénales avec albuminurie et urémie ménaçante, les

affections de la moelle et encéphale, état d’épuisment par cachexie, par hémorragie , par

choc traumat.

Inconvénients

Hpersensibilité du sujet au produit utilisé,

Surdosgae

Respiration rapide du produit

Les signes du surdosage est :

Chute de la T.A

68

Tendance lipothymique

Bradycardie

Convulsion

Arrêt cardio-respiratoire éventuellement

Avantages

L’A.L ne présente pas beaucoup de danger et peut être associé à l’A.G.

Matériel

Seringue chirurgie la capacité correspond l’importance du territoire anesthésie (2cc,

5cc, 10 cc etc)

Aiguilles à injection : drogues utilisés et novocaïne, xylocaïne Nupercaïne. La

xylocaïne peut être ADR ou non. La forme ADR est C/ au niveau des extrémités

notamment les doigts les orteils, les pénis. Il ne faut l’utiliser chez l’enfant de moins de

3O mois.

Dans un nombre de cas, n ajoute un vasoconstricteur pour allonger la durée

de l’anesthésie et la prémédication doit toujours précéder une anesthésie locale.

Techniques générales

A.L. se réalise successivement par la technique de bouton dermique, de l’anesthésie

rectiligne de l’infiltration en nappe, de l’infiltration en profondeur et de l’infiltration plan

par plan.

Bouton dermique (dessin)

On injecte la désinfection de la peau 0,5 cc d’anesthésique dans le derme

par la pointe de l’aiguille dont le biseau long regarde la surface. Il se forme une

boursouflure qui a l’aspect d’un peau d’orage. C’est le bouton dermique de RECLUS. De

69

ce bouton, l'anesthésie peut être assurée dans toute direction sans retirer l’aiguille, une

aiguille pour le prélèvement étant resté sur le flacon contenant le produit.

2. Anesthésie rectiligne

Après l’obtention du bouton dermique, on fait progresser l’aiguille le sir une

ligne droite en injectant à caque cm 1cc de produit anesthésique. Dans une région très

vascularisée, on pénètre avec toute l’aiguille et on injecte le produit anesthésique de cm en

cm en la retirant, un leger massage local facilite la diffusion du produit anesthésique de

part et d’autres de la ligne d’injection.

L'injection rectiligne permet de circonscrire tout un territoire ou toute la

circonférence d’un nombre.

N.B. Il f aut toujours aspirer avant d’injecter le produit anesthésique car il faut se rassurer

que l’on est pas dans un niveau sanguin. Le temps de latence est de 3 à 5 Minutes et sa

durée est variable suivant la quantité utilisée.

3. Infiltration en nappe

A partir de deux boutons dermiques, on réalise une A. Circonscrivant une

tumeur pour son ablation ou une masse en général.

4. Infiltration en profondeur

Une fois l’A. Du tissu cellulaire sous cutanée réalisé, il est nécessaire dans

le cas d’intervention profonde ou dans les régions recevant tout ou partie de ce nerf en

profondeur d’assurer l'insensibilisation des différents plans par une infiltration en

profondeur.

70

Après le bouton dermique, la pointe de l’aiguille est dirigé comme dans d’autres

technique. L’action de l’anesthésique s’exerce sur les aponévroses, le muscle, le cas

échéant sur le périoste . Elle est utilise pour les biopsies (pect biopsiques) ou drainage.

5. Infiltration plan par plan

L’infiltration se fait par plan successif de manière à pousser la $ à des

profondeurs différentes variables mais en assurant la répartition de manière uniforme. Il

vaut mieux commencer de la profondeur vers la surface pour éviter que l'œdème des tissus

provoqué par l’injection de produit ne puisse gêner lorsque l’on part de la surface vers la

profondeur car cet œdème modifie les rapports des tissus. L’aiguille devra être redressé

horizontalement.

VIII.2. ANESTHESIE DU DOIGT

Il faut pour sa réalisation vidanger le doigt et poser un garrot à sa base.

L’infiltration se fait le long des deux bords des doigts sur le ligne d’union face dorsale

moins face palmaire. On prendra soin de replacer un deuxième garrot en distal du premier

pour travailler;

VIII.3. ANESTHIE DU PANARIS

Bien que ce soit sur terrain infectieux inflammatoire , certains chirurgiens

pratiquent une infiltration d’anesthésique local sur les faces dorsales et palmaires, ils

assurent un malaxage et réalise une incision-drainage.

Dans notre milieu, on utilise d’habitude une légère anesthésie générale.

71

CHAPITRE NEUVIEME : ANESTHESIE RACHIDIENNE

C’est un type d’anesthésie régionale qui diffère de l’A.L par le fait que la

solution anesthésiante est portée à distance du champ opératoire au contact des filets ou

troncs nerveux qui tiennent sous leur dépendance l’innervation sensitive de la région. Le

champ opératoire reste ainsi libre et les rapports normaux des tissus ne sont pas

l’introduction d’une solution anesthésiante plus analgésiante dans l’espace sous

arachnoïdien, solution qui agit sur les racines nerveuses dès leur sortie de la moelle.

Indication:

- Intervention portant sur le pelvis et membres inférieur

Avantages

C’est une anesthésie qui est peu chère, son appareillage est simple et n’exige pas beaucoup

de personnels. Elle exerce une action nocive moindre sur les viscères (foie, rein, poumons,

glandes endocrines) par rapport aux anesthésiques généraux. Elle réduit le silence

abdominale et facilite les interventions dans cette cavité souvent dans l’étage inférieur.

Elle se réalise même sans anesthésiste et devient de ce fait précieuse pour la pratique de la

chirurgien en campagne.

Inconvénients

Collapsus et la syncope responsable pouvant conduire la mort

Méningite

Paralysie temporaire

Céphalées qu’il faut éviter en laissant le malade en position couchée

Hypotension artérielle due à la l’hypovolémie relative du territoire splanchnique doit

être corrigé par l'accélération de la perfusion.

Accidents immédiats

La diminution de la T.A. dans les minutes qui suivent l’injection

intrarachidienne du produit. Elle manifeste par une sensation de malaise, nausée, sueur

72

froide et même des vomissement. Cet orage de début peut être éviter en plaçant

immédiatement le malade en décubitus dorsal avec la tête basse et en rafraîchissant le

visage.

Si le symptômes persistent, il faut mettre la réanimation en marche. Les

accidents peuvent être évités grâce à une technique bien réglée et sont d’autant plus que

fréquentes que le patient est très faible, la dose plus forte, la piqûre plus haute et

l’opérateur moins expert.

Incidents post opératoire

Rétention d’urines qui ne résiste pas à un ou deux sondages

Incontinence anale (rare) s’établit dès le début et peut être gênante sur les interventions

sur l’anus et périnée. Elle ne dure guère plus que l’anesthésie elle-même, raison pour

laquelle certains praticien recourt au lavement évacuateur avant l’intervention.

Parésie intestinale

Elévation thermique passagère le soir de l’intervention

Céphalées qui cède par des petits moyens : mise de la tête basse les compresses froides

sur le front, R/Aspirine

Hypertension de LCR parfois. Il faut alors faire attention avec la ponction lombaire

Augmentation de l’azotémie durant une semaine

Paraplégie définitive (rare).

Les contre indications

Principale : forte hypotension artérielle que l’on voit chez le grand traumatisé, les

grands infectés, les grands anémiques et les dénutris, le terrain

Le terrain : sujets indociles, aliénés, sujets féminins nerveux, intoxiqués, jeunes enfants,

vieillards.

Infections de la région lombo sacrée, affections médullaires, TBC et syphilitiques.

La TBC et le somme en activité ........ reste d’importante C/i

Produits utilisés et matériels

Il faut disposer

73

Seringue en verre de 2 à 5 cm3. Il y a lieu de s’assurer que celle est bien étanche et que

son embout s’adapte très exactement à l’aiguille.

Aiguille en patine ou nickel longue de 8 cm au maximum avec une méthode de 8/10 du

mm à biseau court. De préférence un mandrin dont l'extrémité en biseau vient affleurer

celui de l'aiguille. Les aiguilles de LABORDE sont utilisées./ Il faut éviter les aiguilles

en acier qui peuvent se casser à l’occasion d’un mouvement intempestif du patient.

Matériel pour injection hypodermique

Eprouvettes en verre gradué et stériisées

Les drogues : Lupercaïne à 1/200 hyper ou hypobarre. Il ne faut pas injecter 3 cm3 de

Lupercaïne hypervare, l’hypobare peut être injecté jusqu’à 5 cm3.

Certains hôpitaux utilisent encore la hédocaïne ou ligncaïne et la Procaïne.

Ces produits sont à éviter chez les jeunes enfants.

Technique

Elle varie suivant la méthide employée, il existe en effet deux modes

principaux de RACHI ANESTHSIE

1. Raches-anesthésie segmentaire tye SONESCO qui consiste à injecter le liquide

anesthésique dans un point précis et à une hauteur variable du canal rachidien pour une

anesthésie de la portion du corps sous-jacente à l’injection.

2. Raches anesthésie par barbottage type FILLIAIRE qui consiste à pct le cul-de sac dural

inférieur, à extraire une certaine quantité du LCR et le remplacer par une quantité de

liquide anésthésique que l’onn pred soin de mélanger au LCR dans la séringue avant

d’assurer son injection. Elle amène une anesthésie complète de toutes les racines

médillulairres

Procédés

Après avoir épineuses et les deux crêtes iliaques, on introduit l’aiguille entre

L2 et L3 ou L3-L4 jusqu’à la résistance qe l’on raverse sans brutalité pour entrer dans le

canal racidien. Le retrait du mandain laisse s’écrouler le LCR, sinon on n’est pas dans le

canal rachien

74

Le malade est en position assise faisant bomber le dos crêchat ou en dé

cubitus latéral ( Chez l’obèse par exemple). Il fait voir l’aspect du LCR (eau de roche:

aspect normal). Et en cas de meningite, on ne donne lus l’anésthésie au risque d’aggraver

la situation.

75

CHAPITRE DIXIEME : CHIRURGICAL DES INSTRUMENTS

X.1. INCISION

Elle a pour but de sectionner le tissu à l’aide d’un instrument tranchant

ecxceptionnellement d’un thermocautère, la peau exceptée dans ce cas, et de créer une voie

d’accès qui permet soit une intervention sur les organes profonds soit l’abbaltion d’un

corps étranger, d’une tumeur soit l’ouverture d’une collection.

Instruments

Lame de bistouri mécanique avec manche

Ciseaux droits et courbes

Sondes canélées (une pièce)

Sondes boutonnées

Pinces à disséquer anatomique et chirurg.

Deux écarteurs de Faraboeuf

Quelques pinces hémostat et de KOCHER

Parfois un point écarteur orthostatique à griffe

Le bistouri se tient comme une plume à écrire, certains chirurgien le

tiennent comme un arcjé de violon, la peau est tendue par la main opposée. Parfois l’aide

peut secourir pour assurer l’iciser en assurant la tension de la peau.

L’incision cutanée doit être parallele aux lignes de LANGER : Ce sont des

lignes de se ns de tension cutanée souevnt les plis cutanés qui semblent correspondre à la

direction des fibres élastiques et dont témoignet les sens des plus cutanés.

Toute incision pratique parallelement à ces lignes aura lrs plus grande

chances de donner une cicatrice souple et peu visible. C’est le type d’incision que favorise

une meilleure cicatrisation. Pas de bistouri électrique sur la peau.

X.II. HEMOSTASE

Elle se fait par ligature des niveaux sanguis à l’aide des fils résorbables

pour le conduit de point calibre uou sous cutanées ou non résorbables pour les troncs

vasciculaire ou banches de gros calibre. L’hémostase peut diffrément être assurée à l’aide

76

du thermocautère orsqu’il s’agit des niveaux dde point calibre. Le thermocautère brûle et

peut réaiser des hémorragies zaires et infection par chute d’escarien lorsu’il s’agit des

niveaux importants.

Lors d’une amputation ou l’ablation d’une grosse masse, l’hémépstase des

gros troncs niveaux se fait au fil nonresorbable (la soie de préférence en posant deux

neiuds successifs). Certains chirurgien mettent même trois noeuds.

La suture et le pansement compressif réalisent différent l’hémostase en cas

d’urgence.

X.III. Noeuds

Il faut toujours trois demi noeud qui se bloquent bien. Parfois quatre demi

neoud sont nécessaire. Leur étude : Voir Stage

Il faut toujours éviter dans la mesure du possible de suturer les niveaux car celle des

apnoses suffit le plus souvent.

La suture du tissus sous cutané n’est pas obligatoire. Mais si la couche

adipeuse est importante par i.e épaisseur > 2 à 3 cm ; elle se réalise au catgnt ordinaire. Ce

même fil est utilisé pour l’hémostase de ce plan.

CHAPITRE DOUZIEME : LES DRAINAGES

77

But :

En dehors de collections purulentes qu’il fait toujours drainer. Le drainage a

pour but l’évacuation ers l’extérieur des liquies ou sécrétions contenues dans les cavites

naturelles ou résiduelles provenant des décollements opératoires. Si l’on est conduit à la

mise en place d’un drain, il faut le palcer hors incision principale.

Forces physiques et physiologiques

Ces deux éléments sont à prendre en considération dans le système de

drainage.

1. Forces physiques sont de deux ordres

a) Forces naturelles

La pesanteur avec un des ses aspects : la pression atmosphérique

La tension superficielle avec ses deux aspecs : pression asmotique et capillarité

b) Forces artificilles

La depression par aspiration mécanique créant un vide

2. Forces physiologiques

Tension propre des viscères

Modification de la réaction locale d ans le sens de l’augmentation congestion locale,

la turgesence des viscères, l’odème de sparoisn leur épaissement le rendent plus fragile,

la prolifération du T.C., l’exsudat avec diapédèse et dépôt éventuel de fbres.

Délai du drainage

Tout draina e qui ne ramène pas de secrétion doit être enlevé ou tout au p moins

perméabilisé avec le sérum physiologique si l’on est pas ur de son efficacité.

Pour le drainges ronds tubulaires efficaces, abblation doit se faire après 48 heures.

Pour les drainages lamellaires, l’imbition du pansement fournit une indication pour

justifier son maintien ou son ablation.

Mèche de temponnement pour hémostase s’enlèvent lorsqu’elle celle-ci est obtenu 2 à 4

jours suffisent.La coloration d el’exsudation reste un signe indicateur une méche de

tamponnet utérin s’enlève après 12 heurs , celles du vagin après 24 heure.

78

Mèche de drainage sptique sont conservées juqu’à ce que l’infection soit limitée par des

processus adhéretiels ou jugulée par le draingae lui-même ou le traitement général 6 à 8

jours : délai raisonnable.

Lorsqu’une mèche coesxiste avec une lamelle, il faut d’aord elnlever la mèche.

Les Kres du bon drainage

Le bon drainage st celui qui est efficace. Pour cela, il doit être

direct

déclive

perméable et pas très long

productif

sans coudure ni zone rétricis

Certains facteurs exigent la surveillance du drin car pouvant d evenir inefficace :

Viscosité des secrétion supérieur au nombe et aux 0 d’orofice du drain

Mauvaise position du drain

Coudure du drain et bouchon formé par les sécrétions obstruant la lumière du drain

Zones de retricissement de la lumière de drain

L’acte du draingae se termine par la fixation du drainage du malade de telle

sorte que toute tentative d’ablation par ce dernier puisse conduire une dlr.

Le drainage doit être mobilisé chaque jour pour éviter le dépot de fibrine autour. Dans ce

domaine de drainage, il faut s’assurer qu’il n’y a pas de réactions tissulaires ou écrosion

des zones de contact.

Notons cepedant que la reperméabilisation du drainage à partir de

l’extérieur est un mauvaise technique car pouvant faciliter l’introduction des microbes.

Incovénients

Il constitue un corps étranger et peut par conséquent :

Induire ou entretenir l’infection. D’où l’intérêt de ne pas les garder plus lontemps , dee

les mobiliser égulièrement, de les c hnager le cas écheant au lieu de les rincer ou de le

reperméabiliser

79

Eroder les viscères et être à la base des hémorragies zaires et des fistulaires telles

digestives, urinaires, etc

Réaliser des coudures d’anses intestiales donnant lieu des occlusions mécanques post

opératoire.

Etre aspiré par la cavité. D’où l’intérêt de sa fixation à l’aide du fil non résorbable au

corps du malade.

Etre entouré le fibrose qui constitue un tra jet fistleux après ablation ou être retenue

après cette dernière. D’où l’intérêt de sa mobilisation et de son ablation dans le délai

normal (meilleur delai). Pour la cavité abdominale, le drainge n’est indiqué qu’en cas

d’abcès conconscrit, par exemple un a bcès hépatique, abès appendiculaire, etc sinon si

bien nettoyer et assêchecr la cavite, l reformer correctement plan par paln

Matériel de drainage

1. Le gaze : Elle sert à cons tituer :

- Les mèches : gazes pliées en ruban sur plusieurs épaisseurs la larguer et l’épaisseur du

ruban sont vaiables. Les mèces pouvent être munie à l’une de leurs extrêmités d’un cordon

de reprérage destinés surtout à faciliter leur retrait. Certaines sont imbibées d’iode forme et

sont dites mèches iodofromées qui sont gardées dans des brites bien fermées. Elles ne se

voient plus.

- Le Mickuliecz est un sac de gazi constitué d’un ou de plusieurs épaisseurs en forme

d’entonnoir muni d’un cordon en soie fixé au sommet de come et destiné à faciliter

l’ablation. Le sac peut être utilisé seul ou bien avec des mèches tassées dans l’entonnoir. Il

est souvent imbibé de vaseline pour empêcher son accolement aux tissus.

2. Le caucthcu ou matière plastique

Drains tubulaires ronds

Drains ronds rigides sont de qualibe et longueur variable, il peuvent être Rx-

opaque, porté de sorfices soit terminal soit latéral un ou plusieurs soit les deux, être armés

et portés un ou plusieurs balonnets gonglables séparement. Le calibre de drains

déterminent leur méthodes selon les trois échelles de référence.

Par exemple,

- la filière béiniquée l’unité est le 6ème du mm.

80

Ainsi le drainage n°30 a pour formule 30 x 1/6 mm = 5 mm

Tous ces drains se référantà la filière bénigne portent le le nos pairs sauf les sondes

urétrales portant aussi les nos impares

- la filière cahrrière dite filière française ou french scale l’unité est le 1/3 du mm. Ainsi le

drainge n°30 a pour formule 30 X 1/30 mm = 10 mm

- La filière millimétrique : qui a pour unité est le mm. Ainsi le n° du d rain correspond à sn

formule. Et le drain n°30 a pour ..... 30 mm

Drains ronds souples : Drains de Penrose (PENROSE)

La dimension de référence indique la largeur du tube aplatique.

Drains spéciaux

Drains de REDON : rigide aspiratif que l’on connecte à un moteur pour une aspiration

continue. Il n’a qu’un seul calibre mais 2 longuer différentes pour la artie perforée 7 cm

et 14 cm.

Drains de KEHR ou T pour le drainage de vous biliaires. C’est un deains en caoutchouc

dont les petites brancges sont introudites dans le choléodoque et le sphincter d’oddi et

dont la grande branche traverse la paroi abdominale. Il permet le drainage tempraire de

la bile?

Drains souples avec mèches

Ce sont des drians de PENROSE avec mèche, les drains de celaphone avec mèche.

Drains lamellaires

Ce sont des lames de caouctouc ndulées, plus ou moins rigides et leur

largeur est à tailler à la demande. Ils sont à la mode pour le drainge abdominal lorsue ce

dernier est nécessaire.

Notons que le dain age abdominale reste sujet à discussion et se fait en fonction de

l’affection et c hirurgie pratiquée.

Drainae pleurale ou Thoracique

L’aspsie est de rigueur et la ponction reste le preier geste

(Schemas svp)

81

Nous avons l’habitude d’utiliser le drainage sous eaux qui est pratiquement

postural. Le dispositif comprend un ou deux bocaux contenant de l’eau au 1/3 et d’où sort

un drain effleurant et mettant le flacon en contact avec l’atmosphere.

Le drain pleural part de la cavité thoracique au bocal dans lequel il polnge dans l’eau.

L’efficacité du drainae est indiqué par la sortie de bulles d’air et du liquide

d’épanchemet : sa g, pus ou les deux à la fois.

Le drain doit normalement manifesté son fonctionnement par sa relation avec les

mouvement respiratioire : l’expiration. Les drins thoracique peuvent être disposés selon les

épanchement de plusieurs manières différentes mais les trois suivantes sont à connaître :

Drain bas situé pour le drainage liquide(fig I

Drain mixte comporte : un drain haut situé pour l’évacuation de l’air, lequel se colectera

au somme du Thorax et un drain bas situé pour l’epanchement liquidien. Les dexu

peuvent être eréunis à l’aide d’un raccord en Y.

Les deux drains peuvent être reliés chacun à son bocol fig 3.

Il faut savoir qu’il existe de dispositif à tros flacons A,B,C Les deux flacons B,C de 2 à 4

mitre s’interposent entre le flacon de drainage A et la source de vide V

Le drainage articulaire

Comme pour tout drainge, il faudra tojours une pocntion qui est en même

temps g et thérapeutique en vue d’une évacuation de l’épanchement hématique, purulent

ou pyohémat. Quand la cavité articulaire est bien rempli du liquide, l’article devient le plus

souvent globuleuse. L’incision suit la ponction et permet la pose d’un drain.

La cavite articualire doit être abordé avec un asepsie rigoureuse. Si le liquide est septique

un examen bact. Et cytol est obligatoire avec antibiotique. La même règle vaut pour la

pocntion pleurale (règle d’or).

CHAPITRE TREIZIEME : L’ABCES ET LE PANARIS

XIII.1. L’ABCES

Matériel

82

Seringue de 2cc ou 5cc avec une aiguille pour assurer une ponction g souvent pour les

abcès profonds (abcès fessier, phlegmon de la cuisse etc)

Bistouri mécanique pour l’incision à l’endroit de la fluctuation

Deux pinces hémostatique

Sonde cannelée ou boutonnée

Curette

Paire de ciseaux droits

Portes aiguille, aiguille et fils

Une ou deux pinces à disséquer

Drain le mieux indiqué lamellaire souvent

Paire de gants

Techniques

Sous chlore d’ethylo pour les pocntions abcès superficiels ou sous a.g on

pratique l’incision à l’endroit de fluctuation pour évacuer la collecion et contre incision a

l’endroit le plus déclive pour le passage du drain

L’incision est survie de l’introduction du doigt pour rompre toutes les

cloisons ou septa délimitant des logettes du pus. Certains abcès sont imméditament curetés

pour enlever la membre pyogène afin d’assurer la suture comme s’il s’aisait d’une palie

seche ou fraiche (cas de l’abcès de Bartolin p.exemple)

L’Antibiotique n’est pas nécessare si les soins locaux ont été bien assurés et

à l’absence des signes généraux. L’intervention se termine par le pansement dont le rythme

est docté par l’abondance de secrétions.

Pour les abcès du sein, deux situations sont à considérer :

Abcs ciconscrite : une incision radiée de 1 à 2 cm

Abcès mutilpies : incision arciforme dans la région du pli sous mamaire.

XIII.2. LE PANARIS

Matériel

Idem pour l’abcès

83

Technique

Elle est fonction du type d’abcédation et l’incision se fait sous l’A.G.

1. Abcédation circonscrite sous cutanée : incison bilatériale permettant de glisser un drain

lamellaire sous les lambeaux décollés.

2. Abcédation circonscrite sous cutané avec début d’abcs sous unquéal. Le même

traitement y compris l’ablation de la partie sus-jacente de l’ongle,

3. Abédation peri et sous unquéale : incison avec l’ablation de l’ongle.

Pour les panaris sous épidermiques ayant une vésicule sous épidermique

pleine de pus et entourée d’une zone hyperhémie et le panaris dermique due à la piqûre

intrademique vésicules ous épidermique pleine de recouvrant une tâche verdâtre de

nécrose partielle du derme, il faut ouvrir la véicule et appliquer le pansement humide à la $

de DAKIN sous Esmarque et A.L à la base du doigt

Dans la nécrose partielle du derme, il fat abraser le sommet pour faciliter

l’élimination du germe et non l’incision qui risuqe de cintaminer les tissus sous cutanes. Si

l’obtéite de la phalangitte se déclare, il s’agit d’une complication et il f aut appliquer le

traitement de l’ostémyelite cron : curetage osseux plus traitement médicae avec

immobilisation.

CHAPITRE QUATORZIEME ; FISSURES ET FISTULES ANALES

FISSURES ANALES

Matériel

Pair de gants

84

Curette

Paire de Ciseaux droits

Fils d’hémostase

2 ou 3 pinces hémostate

Compresses hémostates imbibées de vaseline

Kmn04 pou le bain de siège toute les 12 heures

Anti-inflammatoire P.O

Huile de araffene

AB si indiqués

Technique

Sous rache-anesth. Ou A.G., on a l’habitude d’assurer une dilatation anale

au doig ganté pour voir la largeur et longueur exacte de la fissure. Cette dilatation assure

dans certains cas le seul traitement. Mais les récidivies ont amené à cureter ou à reséquer la

fissure sur 1 cm de chaque berge parès la dilatation : deuxième temps opératoire.

.Le 3ème temps : hémp ostase subie de la pose des compresse imbibée de vaseline. Le

traitement post opératoire comprend le bain de siège au Kmn04 toutes les 12 heures, les

anti-inflamatoire P.O (p.ex I ndocid en gélules ou co sp 75-200 mg/24 heures) et les AB si

indiqué par exemple la chloramphénicol

Il faut mieux savoir que certains chirurgien cautérisent la fissure au nitrate

d’argent. Les soins post opératoire : Idem.

FISTURES ANALES

Il existe plusieurs types de fistules suivant leur trajet par rapport au

sphincter anal et leur traitement est souvent difficile pour certain. Elles sont les plus

fréquentes de suppuration de la région anale 70% et se diffréncies des autres uppuration

par leur origine intracanlaire. Ils sont liées à l’infection ddes grandes d’Herman et

85

Desfosses situées dans les cyptes de MORGANI et comportent toujours un orifice /aire

dans le canal anal au niveau fe la ligne de cryptes.

Leurs rapport avec l’appareil musculaire permet de les claser en

Trans-sphinctériennes

Intra-sphnicteriennes ou intramurales

Supra-sphincteriennes iu intramurales

Supra sph nicteriennes

Le traitement est toujours chirurgical par la mise à plat du trajet en un temps

si la fistule est bsse , en deux temps si la fistule est haute.

Dessin s.v.p

Matériel (courant)

Paire de gants

Bistouru mécanique

Sondes caelée et boutonnée

Deux pinces hémostatiques

Gris fils élastique ou

Grsse tresse de la lamelle de caoucthouc (local)

Kmn04 pour le bain de siège

Anti-inflammation par voie orale

Fils d’hémostase

Curette

Paire de ciseaux droits

AB si indiqués

Technique

Elle différente suivant de types de fistules

1/ Fistule sous cutannée sas communication avec le canal

Catéthérisme de la fistule à l’aide de la sonde boutonnée. C’est le premier temps

opératoire qui constitue en même l’exploraton g de la fistule.

86

Remplacer la sonde boutonnée par la canelée avec sa goutère regardant la pezau que

l’on incise à l’aide du bistouri mécanique suivant la gouttière jusqu’au bout de la

sonde : mise à plat du trajet fistuleux ou fistulectomie .

Les soins post-op : - Bain de siège au Kmn04 toutes les 12 heures

- Anti-infmamation

- AB si indiqués (chloramphéicl ou Métronidalzole)

2/ Fistule avec communication

Nous utilisons uniquement notre tresse de lamaelle de gnat la sonde

boutonne sinon canelée,pince hémostatique qui servira de tuteur pour le passage de la

tresse élastique que l’on serre mais pas très fort. Notre fil sera resseré tus les deux jours

afin d’obtenir une sectionlente mais progressive.

Ce fil finit par tomber tout seul signat ainsi la guérison du malade.

Les soins post opératoire

Bains de siège

AB et anti-inflammatoire si indiqués

Ce genre de traitement a l’avantage de se faire en ambulatoire. En

principe et actuellement, la technique est peu plus standardisée :

1. Fistule base : mise à plat soit par fistulotomie soit mieux la fistulectomie qui emporte

tout lle trajet fistuleux

2. Fistule hate : l’interve ntion se fait en deux temps souvent pour la supra-sphincterienne.

Le premier temps consiste à un drainage, le deuxième teps se fait à 2 à 3 mois après par

la mise en place d’une section élastique progressive après avoir enlevé la zone cutanée

sensible, on serre un fil de cooucthouc autour du sphincter externe. Cette traction est

cellée ous les huit ours qu’à la section du mx. Trois à 5 tractions suffisent.

3. Fistules intersphincterienne isolée : mise à lat vers l’intrieur de l’apoule recatle par

section au bistouri électrique de la muqueuse de la couche circulaire et de la couche

longitudinale. Dressé.

4. Fistule à fer à cheval : L’intervention à trois temps !

Drainage du trajet principal et de la communication entre les deux fosse ichio-ractale

à;l’aide du fil en caoucthouc pasé en seton sans aucune traction

Suppresion de la communication entre les deux fosse ischio-rectale

87

Mise à plat du trajet principal

5. Fistule complexe échappe à toute systéatisation et nécessite une importante espérience

chirurgicale

Les soins post-opératoires ;

Antibiotique aérobie et anaérobie

Toilette de la alie opératoire toute les 12 heures avec une $ antiseptique

Surveilance de la cicatrisation pour effondre les accolements intempestifs ou nitratter un

bourgeon exhubérant. Le malade est donc révu 8 à 10 jours jusqu’à la cicatrisation.

Complication

Incontinence au gaz et aux selles liquides dns les fistules hautes (11%)

La Récidive est rare et on doit pas dépasser 2% même dans les fistules complexes.

Les techniques de perseravation sphintériennes exisent notamment la suture

de l’rifice /aire, la technique du lambeau d’avancement freffé d’un taux de récidive allant

de 20 à 40 %.

CHAPITRE XV : DENUDATION

Indication

Impossibilité d’accéder à la veine par ponction à l’aiguille

Choc grave

Assurance d’une réanimation efficace

Maintien d’une voie veineuse lors d’une grande intervention, choc, débilité, etc.

Matériel

88

bistouri mécanique

deux ou trois pinces hémostatiques

deux petits écarteurs de Faraboeuf ou

petit écarteur orthostatique à greffe

paire des ciseaux courbes

paire des ciseaux droits

sonde carrelée

pince chirurgicale à disséquer

porte aiguille avec aiguille de suture

fils de suture résorbable et non résorbable

Technique

La démarche peut se faire à différents endroits souvent au niveau du coup

de pied utilisant ainsi la veine saphène extérieure ou à la racine de la cuisse en aval de la

crosse de la saphène.

On pratique une incision transversale à deux travers de doigt au niveau de la malléole

interne et 1 cm en avant ou 3 à 4 cm au niveau de l’arcade crurale et en dedans. On écarte

le tissu sous cutané à l’aide d’une pince hémostatique. Cette dissection est suivie de la

mise de la veine sous tension à l’aide d’une sonde cannelée dont le dos reste contre la

veine, la gouttière regardant la profondeur. Un fil non résorbable est passé sous les portions

distales et proximales de la veine. Le fil distale règle la tension de la veine dont on incise la

paroi antérieure à l’aide d’un bistouri mécanique d’un ciseau courbe.

Enfin, on introduit le catethère qui convient dans la portion proximale de la veine que l’on

solidarise à l’aide du fil non resorbable laissé en place.

L’intervention se termine par la ligature de la portion distale de la veine à l’aide du fil non

resorbable d’attente suivi de la fermeture des téguments au fil non resorbable en un plan.

Il faut toujours fixer le catéthère à la manière du drain pour éviter son arrachement et bien

faire le pansement.

Complication

Infection qui conduit à l’ablation du catéthère et sa mise en culture.

89

LA CIRCONCISION

Elle est encore appelée posthectomie c’est à dire la résection partielle du

prépuce.

Indications

Couture

Le paraphymosis

Le phymosis

Les lésions esthétiques

90

Matériel

Paire des ciseaux courbes et droites

Quatre pinces hémostatiques genre KELLY

Fil : catgut plain 3/0, catgut chromé 2/0

Porte aiguille avec aiguille ronde triangulaire de petites et moyenne dimension

Xylocaine à 0.5 N 10/0 non-ADR

Aiguille à anesthésie sous cutané

Deux paires de gants

Seringue, une pièce de 2 à 5 cc

D’autres services disposent d’un petit appareil sous forme d’anneau que

l’on sert autour du prépuce en ayant refoulé le gland. Cet anneau tombe avec le prépuce et

ne nécessite aucun autre geste instrumental

Technique

Sans anesthésie pour des petits effets de moins de 6 mois ou sous anesthésie locale non

ADR circonferentielle à la base du pénis, nous dilatons le Méat préputial pour la

découverte du gland : décapotage.

Nous réclinons le prépuce jusqu’à dépasser le Sillon de l’anneau préputial. Et nous

assurons la toilette destinée à enlever tout le smegma à l’aide de l’eau stérile et d’un savon

antiseptique ( Monganga ).

Le 3ème temps opératoire consiste à tirer sur le prépuce en avant avec la main droite, le

pouce et l’index gauche repoussant le gland en arrière tout en écrasant le prépuce, on pose

une pince hémostatique sur le prépuce protégeant la tête du gland.

A l’aide de ciseaux courbes, on sectionne le prépuce et à l’aide de deux

pinces hémostatiques, on ouvre l’orifice du fourreau prépucial restant avec sa muqueuse

après avoir contrôlé l’hémorragie. Ce fourreau est ouvert à l’aide de ciseaux courbes

jusqu’au Sillon balanique sur la face dorsale.

On résèque cette couche à 0.5 cm de son implantation tout en

épongeant le frun sur la face ventrale, frun à partir duquel la collerette muqueuse garde la

même largeur partout 1 cm . Il faut saisir et ligaturer les muscles à l’aide du catgut plain

3/0, réunir par des points séparés au catgut chromé 2/0 les tranchées de sélection

muqueuses et cutanées, le noeud se faisant sur des tissus gazes stériles servant de

pansement.

91

L’intervention se termine par imbibition du pansement au

Mercurochrome à l’eau.

Sous post opératoire Bains de siège tiède au KMnO4 pour accélérer la résorption de l’œdème secondaire, de

l’imbibition du pansement à Mercurochrome

Imbibition du Mercurochrome à l’eau après chaque bain jusqu’à la chute du pansement

Analgésique banal genre Premoxan, Phenobarbital ou Aspirine, un suppositoire toutes

les 12 heures ou alors Dipyrone en comprimé

Le bain dure 30 minutes

Complications Hémorragies secondaires

infections

TRACHEOCTOMIE

BIOPSIE GANGLIONNAIRE

Matériel

* 4 pinces hémostatiques

* 2 pinces de KOCHER

2 petits écarteurs de Faraboeuf ou à disséquer ou orthostatique

fil catgut plain 2 / 0, fil non resorbable la soie 0 / 0 de préférence

paire des ciseaux droits et courbes

bistouri mécanique

porte aiguille avec une aiguille et triangulaire

Technique

92

Le ganglion ou un groupe ganglionnaire est abordé directement. C’est

d’abord directement de la tumeur à l’aide du bistouri mécanique. La dissection se fait

autour du ganglionnaire proche en proche à l’aide d’une pince hémostatique ou des

ciseaux courbes en assurant progressivement l’hémostase. Après l’ablation de la tumeur,

on contrôle l’hémostase et on assure la suture en un plan ou deux plans suivant les besoins.

Complications Hémorragie post opératoire

Infection secondaire d’un hématome

CHAPITRE XIX. HEMORROIDECTOMIE

Matériel

Pince de DUVAL ou pince en coeur

Bistouri mécanique

Paire de ciseaux droits

Catgut chromé 0 / 0

Porte aiguille avec aiguille ronde

Technique

Il existe 1 bon nombre de technique dont celle de MWITEHEAD, MILLIGAN

utilisées chez nous, le decaillotage, résection sous pinces hémostatique

Technique de MHITEHEADElle est indiquée dans les gros bourrelets hémorroïdaux qui obstruent le canal anal. Le

CH assure une dilatation progressive de l’anus afin d’éviter le choc ano-cardiaque réflexe.

93

La dilatation permet de visualiser le bourrelet et de pratiquer une anuscopie voire une

rectoscopie.

A l’aide du bistouri mécanique, on réalise une incision circulaire

cutanéo-muqueuse, le plus souvent possible et le plus près possible de la paroi rectale à

travers le canal anal.

L’intervention se termine après section de la zone saine par la suture circulaire de la paroi

rectale à la marge anale.

Ne jamais oublier de tester le sphincter i.e. votre index dans le canal, vous demander au

malade de serrer les fesses comme si il retenait les matières, le sphincter doit serrer l’index

L’inconvénient de cette méthode est l’apparition d’une sténose du canal anal.

Soins post opératoires Bain de siège tiède au KMnO4 pendant 30 minutes / bain toutes les 12 heures jusqu’à la

cicatrisation. Ce bain accélère la résorption de l’œdème secondaire

AB si indiqués

Anti inflammatoire et analgésique

Diète liquide et semi liquide

Laxatif doux ( huile et paraffine )

Technique de MILLIGANAprès dilatation anale, chaque bourrelet est saisi à l’aide de la pince de DUVAL

permettant de ramener le bourrelet hors de la marge anale. On taille une collerette

cutanéo-muqueuse au bistouri mécanique suivi du reclinement muco-cutané au doigt avec

un tampon isolant ainsi le pédicule vasculaire que l’on ligature par transmission avec

catgut chromé 0 / 0 monté sur une aiguille ronde. Il faut toujours tester la tonicité du

sphincter en mettant l’index dans le canal anal, le patient serrant les fesses comme s’il

bloquait la défécation.

Soins post opératoires

Alimentation liquide et semi liquide : Eviter l’alimentation avec résidus, les aliments

solides tels la Chikwangue, le fufu, le Lituma, le bidia, la banane plantain, etc.

Laxatif doux (indispensable ) afin d’éviter la constipation et les selles dures pouvant

faire lâcher les sutures et conduire à des complications telles que l’hémorroïde et

l’infection

94

C’est la meilleure technique car elle respecte le sphincter anal et la zone saine entre les

bourrelets évitant ainsi la sténose anale probable.

Complications

Hémorroïde secondaire

Infection si les soins post opératoires sont mal assurés

Sténose du canal anal

Incontinence anale.

Technique de décaillotage

Il s’agit d’une ouverture d’un bourrelet hémorroïdal thrombose suivi de l’évacuation du

thrombus et du traitement post opératoire classique

Anesthésie

Ouverture du bourrelet

Evacuation du thrombus

Notons que les hémorroïdes inflammés relèvent d’abord du traitement médical qui

comprend :

bain de siège

AB

Anti inflammatoire

Analgésique

Diète liquide et semi liquide

Laxatif doux

Le traitement chirurgical intervient après le nettoyage du terrain par le nettoyage

médical.

LA TRACHEOCTOMIE

95

C’est une intervention d’urgence qui consiste en l’ouverture de la trachée suivie de la

mise en place de canule. Elle peut être haute ou basse selon qu’elle se pratique sur les

deux premiers anneaux de la trachée ou les suivants.

Plus elle est basse, plus elle est dangereuse. Par contre, plus elle est haute plus elle

compromet la fonction vocale

96

Indication

Tout obstacle dans la trachée ou larynx : corps étranger, œdème de la glotte, angine

phlegmoneuse, différence de l’os thyroïde et trachée, pénétration de la quantité du sang

ou autre épanchement dans les V.P. la TBC laryngée et tumeur du larynx, le tétanos.

Bref, toute insuffisance respiratoire aiguë.

Sous d’autres cieux, la trachéotomie est système chez le tétanique.

Matériel

Bistouri mécanique

Sonde cannelée

Pince dilatatrice de TROUSSEAU

Canule

Fil non resorbable (soie 0 de

préférence )

Porte aiguille avec une aiguille

longue triangulaire

4 pinces hémostatiques

2 petits écarteurs de Faraboeuf

Catgut plain 2 / 0.

97

La canule la plus utilisée est celle à bec de KRISHABER d’introduction et nettoyage

facile. Le jeu complet comprend 8 canules.

Age Numéro Diamètre en mm

Jusqu’à 1 an

Jusqu’à 15 mois

Jusqu’à 2 ans

2 – 4 ans

4 – 6 ans

6 – 8 ans

Adolescent

Adulte

000

00

0

1

2

3

4

5

6

6

6 ½

7

7 ½

8

8 ½

9

La canule convenable dans chaque cas particulier ayant été choisi, il faut la munir de son

manubrium et fixer dans ces oreilles les rubans qui la fixera solidement autour du cou.

Technique

Patient en décubitus dorsal, tête en extension, on peut placer un coussin ou bouteille sous

la nuque.

Repères anatomiques :

Thyroïde

Chondroycoïde

Manubrium

A deux travers de doigts au niveau de la paume d’Adam, on pratique une incision cutanée

transversale d’environ 4 cm suivant les lignes cutanées cervicales, la dissection du tissu sous

cutané suivi du repérage de la trachée (0) le pouce et l’index gauche.

C’est une structure dure, blanchâtre et annelée. L’ouverture trach se fait en croix sur l’anneau.

l’index gauche ou la pince de trousseau repère l’orifice ainsi créé et facilite l’introduction de

canule glissant sur le doigt.

Les rubans placés dans chacune des oreilles est solidement noués derrière la nuque.

l’intervention se termine par la suture de la plaie en un plan au fil non résorbante.

Post opératoire

Retrait indispensable toutes les heures de la canule interne afin de la nettoyer et de la

plonger dans une solution antiseptique douce parfois il est nécessaire de nettoyer et

d’aspirer la trachée si dans mucosité sont abondantes

Complication comme exemple

Obstruction de la canule par les mucosités

Infection

Expulsion de la canule mal posée

N.B : Assurer le traitement de l’affection pour laquelle la trachéotomie

LE PROLAPSUS RECTAL

La Chirurgie ici concerne surtout les enfants après l’échec du traitement médical c’est à

dire déparasité l’enfant, assurer l’alimentation équilibrée avec un vitaminose traitement car il

s’agit souvent des enfants avec carence protéino-calorie et faisant des diarrhées à répétition

Chez le vieillard, le traitement est complexe et se réalise par une laparotomie médiane

permettant la résection d’une partie de sigmoïde qui, par le sejour prolongé des matières dues

à la constipation en rapport avec l’âge, finit par peser sur le rectum qui prolabe

Matériel

Porte-aiguille avec aiguille ronde et catqut chromée par rapport pour réaliser cette

intervention : le cerclage anal

Paire de ciseaux

Technique

Le patient, en position gynécologique, le point droit gauche du Chirurgien s’il est

, on pénètre avec le fil monté à partir d’un point fixe, on chemine le fil entre la peau et

muqueuse jusqu’à ressortir au point de départ on demande ensuite à l’aide d’introduire cm

doigt dans le canal remplaçant celui du chirurgien et on serre le fil autour de ce doigt de l’aide

le but est de créer une inflammation aboutissant à la fibrose pouvant renforcer le sphincter

dans la plupart de cas, le fil tombe seul

Dans les post opératoire

Bain de siège

Diète liquide et semi-liquide

Laxatif doux

Analgésiques

Vitamines b c et vitamines c

INCISIONS ABDOMINALES

1.Considérations générales

Une bonne incision de laparotomie doit remplir les colorations suivantes :

- Donner un accès commode sur l’organe à opérer. Première qualité passant avant toutes les

autres.

- Réduire au minimum nécessaire au délabrement pariétal. Il vaut mieux sectionner un

aponévrose qu’un muscle. Il vaut mieux diviser le muscle dans le sens de ses fibres que le

couper. IL faut éviter de sectionner les nerfs de la paroi. Il en résulte une paralysie des

fonctions musculaires auxquels les nerfs se distribuent et un affaiblissement de la paroi.

Ces nerfs sont obliques en bas en dedans. Il faut pas, sans nécessité, sectionner les

muscles quelles que soit leur importance, superficiels ou profonds. Cette section oblique

à un temps d’hémostase et peut-être d’autres inconvénients.

- Se prêter aisément à un éventuel agrandissement à l’incision primitive ne donne pas un

jour suffisant, il ne faut pas hésiter à l’agrandir. la bonne incision est celle que l’on peut

prolonger facilement sans trop de dégâts dans un sens ou dans l’autre sans trop de dégât

suivant le cas.

- Etre de réparation facile à exécuter. La réfection soignée de la paroi ne doit pas dépasser

dans les temps ensemble limites raisonnables.

- Ne pas compromettre gravement à la solidité de la paroi concernes l’incision prédisposée

manifestement à l’éventration quels que soit les soins qu’on apporte à la suture des plans

pariétaux.

- Se prêter au drainage au moins des certaines circonstances et cela à un drainage direct et

efficace.

- Laisser un cicatrice qui ne soit pas trop laide.

Hiérarchie à observer dans ces considérations générales.

1. Sécurité d’abord ‘est à dire un jour suffisant pour Y voir clair afin

de réaliser commodément l’acte opératoire prévu.

2. Solidité ensuite, il faut tout faire pour éviter l’éventration qui est un infirmité pénible

nécessitant une réintervention.

3. .Esthétique enfin, c’est à dire en donner lieu.

Dans la pratique d’une chirurgie souvent abdominale vitale dirigée contre les lésions qui

ménagent l’existence et comportant elle-même des risques vitaux qui ne sont pas absolument

négligeable, il ne faut pas sacrifier la sécurité à une considération esthétique.

Les innombrables incisions utilisées à travers la paroi abdominale peuvent être regroupés

en trois catégories : Verticales, obliques, transversales

Nous occuperons :

- Incisions verticales

- Une seule transversale

- Une seule oblique

2. Les incisions verticales .

Les tracées

1. laparotomie médiane sus ombilicale

2. laparotomie médiane sous et sus ombilicaux

3. laparotomie sous ombilicale

4. incision pararectale interne haute

5. incision pararectale externe haute

6. incision pararectale externe basse ou incision de SALAGUIER

7. laparotomie transrectale.

Il faut noter que toutes les incisions paramédicales peuvent bien se tracer à gauche

également.

Indications :

- laparotomie médiane sus ombilicale. Elle permet l’exploration des viscères sus

mésocoliques.

- Laparotomie médiane sous et sus ombilicaux. Elle s’intéresse aux organes de 2 étages

abdominales et de la région ombilicales

- Laparotomie sous ombilicale. Elle est utilisée dans la chirurgie de tous les organes des

pelves

- Incision pararectale interne haute ( incision paramédicale interne).

C’est une variante de la médiane. Les américains qui l’utilisent pensent qu‘elle expose à

l’éventration

- Incision pararectale externe haute et à droite pour accéder aux voies biliaires

- .En bas et à droite pour aborder le caecum et appendice : voie de SALAGUIER. En haut

et à gauche pour la rate ; en bas et à gauche pour le sigmoïde

- Incision transrectale externe basse ou incision de SALAGUIER. Utilisée dans l’abord

direct d’une lésion, d’une tumeur par exemple le foie etc. Il est  intéressant de savoir que

les voies biliaires peut être différemment absorbé par un incision sous costale droite qui

est un incision oblique prolongée par un médiane sus ombilicale. Ne jamais oublier que le

côlon droit transverse et gauche sont absorbables par un incision sus ou sous ombilical qui

est utile pour toute laparotomie explore

Les côlons droit et gauche peuvent être différemment être soignés par des laparotomie

transverse et pararectales. Les mêmes incisions sont valables par le foie et la rate.

Techniques.

I. Incision médiane sus ombilic

1er temps opératoire : incision cutanée sous cutané au bistouri mécanique

2ème temps opératoire : incision de l’aponévrose pour boutonnière.

Jusqu’au-dessus de l’ombilic afin de ne pas s’égarer dans la gaine d’un droit car c’est

là où la gaine de droit s’écarte. La boutonnière réalisée, on saisit chacune de lèvres avec

une pince de Kocher ; l’aide d’un coté, le chirurgien de l’autre, on introduit le ciseau à

bout rond, fermé par la boutonnière sous la face profonde de l’aponévrose séparant celle-

ci du péritoine.

La section de l’aponévrose s’effectue ainsi en toute sécurité jusqu’à l’appendice

Xiphoïde en glissant un des branches des ciseaux entre l’aponévrose et le péritoine.

3èmè temps : Incision du péritoine. De sa pince à disséquer chirurgical, le chirurgien

soulève fortement la lèvre aponévrotique de son coté et près de l'ombilic, l’aide d’une

pince de KOCHER soulève fortement la lèvre opposée. La paroi étant ainsi soulevée

décollé des viscères, on incise la graisse jaune et molle des la partie inférieur de l’incision,

le chirurgien saisit le péritoine de son coté à l’aide d ‘une pince hémostatique. L’aide

s’exécute idem de son coté, sinon le chirurgien lui-même.

Les deux intervenants soulèvent le péritoine ainsi saisi, l’index et pouce droit du

chirurgien expriment vers la cavité abdominale le contenu qui peut être dans la calotte

réalisée. A l’aide de bistouri mécanique ou ciseaux courbes, on pratique un boutonnière.

Dans cet orifice le chirurgien introduit index et meduis en direction de l’ombilic ces 2

doigts soulèvent la paroi et s’écarte pour livrer passage un au ciseau et incise le péritoine

jusqu’à l’extrémité inférieure de la plaie.

L’agrandissement vers le haut est facilité par l’introduction de l’index du chirurgien

recourbé en crochet. L’aide exécutant la même manœuvre. Les 2 index soulèvent la paroi

permettant ainsi la division de la graisse sous péritonéale et du péritoine sans danger.

Certains chirurgiens incisent le péritoine au bistouri mécanique l’hémostase doit être

soigneuse et se pratique en 2 moments au catgut plain 2/0 ou 3/0 au niveau du tissu sous

cutané et du péritoine si possible. La prolongation en sous ombilicale se fait aisément en

contournant l’ombilic à gauche pour éviter de sectionner le ligament rond. L’hémostase

des muscles peri-ombilicaux sera soigneusement.

2. Incision médiane sus et sous ombilicale.

Elle réunit les 2 incisions médianes sus et sous ombilical en contournant

l’ombilic par la gauche ( pour éviter de sectionner le ligament rond) .

3.Incisions médianes sous ombilicale.

1er temps opératoire : Incision verticale cutanée au bistouri mécanique débutant à 2 cm du

bord supérieur de la symphyse pubienne se dirigeant vers l’ombilic et en cas de besoin,

dépasser en le contournant à gauche. Dans cette région, la peau est fine et doublée d’une

couche graisseuse importante souvent à la partie inférieure

2ème temps opératoire : Incision de l’aponévrose et péritoine : la tactique opératoire reste la

même. L’intersection entre les deux mouvements droits est facilement mis en évidence.

L’incision du péritoine peut et doit s’arrêter à quelques centimètres près de l’ombilic ou de la

symphyse sous peine de diviser inutilement les artérioles qu’il faudra ligaturer et même de

menacer la vessie.

L’hémostase doit être toujours soigneuse. Elle concerne les tissus cellulaires sous cutanés et

parfois même le péritoine.

4. Incisions latérales ou paramédianes

a. Sur le bord interne du mouvement droit : l’incision cutanée se fait à un cm de la ligne

médiane. On ouvre ensuite la gaine du droit de l’abdomen, on libère son bord interne à

la pince hémostatique. On le recule en dehors sous un écarteur et on incise le feuillet

postérieur de la gaine adhérent au péritoine à une bonne distance de la ligne médiane. Elle

prédispose, parait-il, moins à l’éventration que la laparotomie médiane sus ombilicaux.

Elle est souvent utilisée en Amérique, peu utilisée en France, pas utilisée chez nous

Il y a des feuilles qui manquent

4. La Ponction consiste à vider le liquide à l’aide d’un trocart. C’est un traitement palliatif

et la récidive sont de règles

Technique

Bien faire saillir la poche par pression de la main puis enfoncer le trocart à un cm dans la

partie la saillante opposée au testicule et à l’épididyme.

La ponction est souvent suivie de l’infection d’une solution irritante qui déterminera une

adhérence cicatricielle de deux feuillets de la séreuse.

Les solutions modificatrices sont : ( 20 cc ) de Novocaïne à 1 / 200 à laisser pendant 5

minutes bien malaxer puis aspirer, ensuite 1 ou 2 ampoules de Sclerena hydrocèle qui est une

Chlorhydrolactate double de Quinine et d’urée.

N.B. : Nous ne procédons jamais à la ponction, une fois le diagnostic posé, on prépare le

malade à l’intervention.

Il est indispensable de savoir que l’hydrocèle peut également être abordée par une

voie inguinale souvent si elle est accompagnée d’une hernie hydrocèle communicante chez

l’enfant.

Complications

Peuvent arriver après une cure d’hydrocèle :

- hémorragie lorsque l’hémostase n’a pas été bien assurée

- hématome secondaire

- infection

- Etonnement testiculaire : gonflement douloureux du testicule suite aux manipulations

intempestives

Ainsi, le traitement post opératoire :

La suspension du scrotum

Les AB car vaginalité

Les Anti inflammatoires

Les Analgésiques.

Si l’intervention est réalisée sous A. rachidienne, le malade s’alimentera normalement sauf en

cas d’abord inguinal où il faut éviter le repas copieux ou pouvant induire une constipation.

L’ablation d’un fil sur deux se fait au 7ème, le reste est enlevé le 9ème jour. Et le malade sort de

l’hôpital s’il n’y a pas de complication.

Certains chirurgiens enlèvent tous les fils le 7ème jour.

XXIII. LES HERNIES

Par définition, la hernie est une issue spontanée ou permanente d’une partie ou de la totalité d’un ou de plusieurs viscères hors des limites de la cavité le contenant au travers d’une zone de faiblesse anatomiquement prévisible et parfois favorisé par une prédisposition congénitale ou acquise.

Matériel

La trousse d’une cure comprend :

Bistouri mécanique, 6 pinces hémostatiques, 4 pinces de kocher, 4 entérostates ou

caprostats, 2 écarteurs de faraboeuf, paire de ciseaux droits et courbes, un porte aiguille,

une aiguille ronde et xxx une aiguille de Rwerdin si possible, catgut plain 3 / 0 ou 2 / 0,

catgut chromé 0 ( 1 ou 2 ), des fils non résorbable ( soie 0 de préférence, 2 ou 3 paires de

gants ).

Types de hernies

1. Hernie inguinale

Anatomie du canal inguinal. c’est son contenu qui nous intéresse car devant être respecté

lors d’une cure de la hernie inguinale. Le canal inguinal rend chez le sujet masculin ainsi les

rameaux génitaux des nerfs abdominaux génitaux et génito-crural.

Chez le sujet mâle, le cordon spermatique est engainé par le prolongement de fascia

transversales. Le rameau génital des abdomens génitaux descend en avant du cordon et de

sa gaine. Celui du génito-crural descend en arrière.

C’est également en arrière du cordon et de sa gaine que chemine l’artère femolaire,

branche de l’épigastrique suivant le siège du collet

2. Hernie oblique extérieure : siège dans la fossette inguinale extérieure en dehors de

l’artère épigastrique. Le sac est dans la fibreuse commune du cordon généralement en

avant des éléments du cordon.

3. Hernie directe : plus rare dans la F.I.X en dedans de l’artère épigastrique entre celle-ci et

le cordon fibreux de l’artère ombilicale. Le sac est indépendant du cordon.

4. Hernie oblique interne exceptionnelle entre le cordon fibreux de l’artère ombilical et

l’ouraque.

Il est également utile de savoir que parmi les hernies obliques extérieurs, on distingue en

pratique :

a. les hernies à canal fermé qui ont un sac dont le fond est situé à un niveau variable sur le

trajet du cordon.

b. Les hernies à canal ouvert qui n’ont pour ainsi dire pas de fond. Leur cavité communique

quelque fois en plein canal avec la cavité inguinale du testicule.

La distinction entre les hernies congénitales et acquises présente un intérêt au niveau

technique souvent chez les petits enfants.

Cure de la hernie

Principes :

Ils comprennent obligatoirement l’oblitération haute du sac et la réfection de la paroi

musculo-aponévrotique. Ce sont les deux types essentiels de l’intervention.

On ne se contente pas de l’oblitérer à sa partie haute, on le résèque également (il s’agit du

sac ).

La paroi : on la reconstitue au moyen de deux plans musculo-aponévrotique de la région,

à savoir aponévrose du grand oblique qu’il est indispensable de fendre pour accéder

aux parties hautes du sac et qu’il faut bien restaurer ensuite ; le tendon conjoint en haut

et le bord postérieur de l’arcade crurale en bas, suturer l’un à l’autre.

Ces deux formations effacent les défauts et points faibles de la paroi post du canal

inguinal.

Dans certains cas, cette plastre porte le nom de plastre selon BASSINI qui nécessite une

myoplastre ou une hétéroplastre ( parfois ) dans certains cas. Elle ne se pratique pas chez le

petit enfant ou la ligature du sac suffit.

Technique

1er temps : Incision cutanée & sous cutané : deux repères osseux :

En bas : épine du pubis

En haut : épine d’iliaque antérosup.

L’incision se trace à 2 cm ou 2 travers de doigt de l’EIAS. Elle part de l’épine du pubis vers

l’épine iliaque et qu’elle n’a pas besoin d’atteindre. le 2 1/3 des trajets suffisent le plus

souvent.

2ème temps : Ouverture du canal

l’aponévrose du grand oblique est mise en évidence en écartant l’aponévrose et les

tissus cellulo-graisseuses sous cutanées à l’aide de deux écarteurs de Faraboeuf totalement

dissociée en bas par la hernie, elle est bien reconnue par ses fibres en haut qui est parallèle à

l’incision.

On repère l’orifice extérieur du canal parfois en s’aidant de l’index. Ce dernier partant

du pubis entre dans une dépression située en dedans et en dehors de l’épine du pubis et dont

le contour supérieur et extérieur est franchement tranchant. C’est dans cet axe et à l’aide des

ciseaux à bout rond que l’on incise l’aponévrose.

Il est nécessaire de disséquer chacune de lèvres de l’aponévrose à l’aide d’un tampon

monté sur pince ou au doigt de façon à mettre en évidence en dehors l’arcade crurale et en

dedans de tendons conjoints. Il ne faut pas chercher à isoler l’arcade car elle adhère à la gaine

des muscles iliaques externes. Le bord extérieur du tendon conjoint doit être libéré de la

graisse pre-péritonéale.

Ce tendon fait suite au corps charnu du petit oblique et du transverse se dirigeant vers

l’épine pubien.

3ème temps : Libération du cordon

Pour éviter les lésions des voies spermatiques, il vaut mieux libérer le cordon par la

manoeuvre suivante : l’index replié en crochet s’insinue derrière le cordon et cheminant au

contact de l’épine du pubis le ramène vers la plaie opératoire où il est placé sur un écarteur de

Faraboeuf dont les valves sont tournées vers le haut.

Il faut libérer la face profonde du cordon des fibres du cremaster jusqu’à l’orifice

profond du canal inguinal.

4ème temps : Ouverture & résection du sac herniaire

Le cordon spermatique pris entre l’index et le pouce gauche près de l’orifice profond

inguinal, il faut égrener tous les éléments du cordon à savoir : le plexus veineux, le déférent,

l’artère spermatique jusqu’à ce que l’on aperçoive le sac que l’on incise sur un pli formé

entre deux pinces hémostatiques en toute sécurité.

Ne jamais perdre de vue les formations graisseuses d’allure lipomateuse. Les lipomes

pré-saculaires qui peuvent en imposer par un sac car il se développe suivant l’axe du cordon

depuis l’orifice profond. Le sac volumineux qui s’étale à l’évidence ou pas de problème. Par

contre, il est des sacs qu’il faut chercher avec patience soit parce qu’ils sont très minces soit

parce qu’ils ne font que montrer leur fond à l’orifice profond du canal inguinal.

Toutes les formations graisseuses doivent être disséquées, isolées et réséquées sous

couvert d’une ligature hémostatique. L’ex. de leur tranche de section prouve bien qu’il ne

s’agit pas d’un sac. Le sac disséqué est finalement réséqué sous couvert d’une ligature

transfixiante au catgut chromé 0 à sa base ou collet.

Cette ligature se fait après vérification du non-embrochage d’une quelconque

structure abdominale. Si la dissection a été suffisante, on voit le moignon du sac qui se

rétracte à la face profonde du tendon conjoint ou la masse musculaire.

5ème étape : La réfection de la paroi

Le type choisi est la Plastie selon BASSINI qui consiste à renforcer la paroi

postérieure du canal inguinal en suturant le tendon conjoint à l’arcade crurale en

arrière du cordon spermatique séparés au fil non résorbable ( + ou ++, 1 ou 2 de préférence

).

Pour sa meilleure exécution, le cordon toujours supporté par l’écarteur de Faraboeuf

ou un lac de tampon déroulé maintenu par une pince hémostatique ou Kocher et attiré vers le

bord extérieur de la plaie opératoire permettant d’avoir l’accès directement en arrière du

codon, à l’arcade crurale et au tendon conjoint.

Attention, l’arcade crurale doit être prise dans sa totalité avec une pince à disséquer

chirurgicale et attirer vers le haut par une pince de Kocher pour éviter la blessure des voies

fémorales.

Le tendon conjoint est pris largement en mordant, si besoin est, sur la gaine des droits

surtout en bas où ces deux éléments se confondent.

Le premier point est placé au niveau de l’épine du pubis. Les points seront distants de

1 cm. En bas, il est essentiel de mordre sur les tissus fibreux de l’épine du pubis.

Il ne doit subsister aucun hiatus. En haut, il faut recliner le cordon spermatique vers

le haut afin de laisser un espace suffisant pour son passage. Il est bon de placer un point au

niveau du cordon spermatique entre l’arcade crurale et le tendon conjoint de façon à retracer

au maximum l’orifice profond du canal inguinal. L’aponévrose du grand oblique est suturé

devant le cordon ou derrière le cordon au catgut chromé n° 02 sinon n° 01. Nous avons

l’habitude de suturer cette aponévrose devant le cordon.

6ème temps : Fermeture de la peau au fil resorbable sans ou avec suture du tissu cellulo-

graisseux sous cutanés au catgut plain 3/0 ou 2/0.

Le pansement est assuré sans difficulté. Dans le temps, la crainte d’un saignement en nappes

faisait utiliser le sac de sable anciennement utilisé pour assurer la compression n’est plus

d’usage car l’hémostase parfaite est à rechercher.

Incidents opératoires

Blessure de l’artère spermatique ou du déférent. Une lésion de l’artère spermatique est

suivie d’un gonflement testiculaire droit qui laisse place peu à peu à l’atrophie de la

glande.

Blessure de la veine, beaucoup plus rarement de l’artère fémorale. Est le seul accident

dramatique. La cause est la suivante : le chirurgien embroche la veine fémorale en

voulant charger l’arcade crurale sur l’aiguille, le sang envahit le champ opératoire malgré

le tamponnement.

Il ne faut surtout pas poser les pinces hémostatiques à l’aveugle : ce sera le seul moyen de

rendre les lésions irréversibles en accentuant les déchirures de la paroi veineuse.

Un seul geste s’impose. c’est la section de l’arcade crurale suivie de la dissection de la

veine fémorale pendant que l’aide assure l’hémostase par compression digitale. On pourra

alors réparer la paroi veineuse par une suture à points séparés.

La plaie du tronc artériel ilio-fémoral : il ne s’agit toujours de l’embroche de l’artère par

l’aiguille. La réparation immédiate est facilitée par l’ouverture de l’espace de BOGRO par

section de l’arcade crurale sous couvert d’une hémostase par compression digitale. Sinon

le transfert en milieu spécialisé s’impose pour éviter la mort ou l’amputation.

Le meilleur traitement de ces plaies artérielles est préventif.

- Eviter d’utiliser les aiguilles de REVERDIN

- Se contenter des fils fins vertes et ronds pointes, l’essentiel reste la meilleure prise de

l’arcade crurale que l’on tire vers le haut pour la dégager des vaisseaux.

Blessure de la vessie : une corne de la vessie peut glisser dans les hernies directes et la

vessie peuvent ainsi être ouverte par erreur à la place du sac. Pour éviter cette faute, il

faut se souvenir :

- Que la vessie est recouverte d’une couche abondante de tissu graisseux et qu’il faut donc

se méfier chaque fois qu’en disséquant le collet, l’on trouve de la graisse en abondance

- Que la vessie a une couleur rosée tandis que le sac hernie est blanc ou blanchâtre ?

- Que la vessie a une paroi plus épaisse que ne l’est ordinairement le sac herniaire !

- Que la vessie saigne quand on l’incise alors qu’une paroi du sac est peu vasculaire ou

pas vasculaire ! Si la faute est commise, il faut s’en apercevoir

- La surface interne d’un sac est lisse, séreuse, celle d’une vessie est veloutée, rosée,

muqueuse

- L’urine peut s’écouler immédiatement par l’incision

- S’il persiste quelque doute, le doigt introduit dans l’incision finit par le lever

La blessure vésicale reconnue, il faut suturer la vessie en deux plans, sonde vésicale à

demeure pendant deux semaines à surveiller comme chez tout malade urinaire notamment

le rinçage, le fonctionnement, l’administration des AB et antiseptiques urinaires.

Suites opératoires

Les suites opératoires généralement simple, le lever peut se faire le soir sinon le

lendemain avec la reprise de l’alimentation liquide, semi-liquide et sans résidus si l’intestin

n’était pas intéressé. L’ablation ½ se fait au 7ème jour post opératoire, le reste des fils

s’enlevant au 9ème jour post opératoire.

Complications post opératoires

Sont de deux ordres :

1. Bénignes : - Ecchymose du pénis & scrotum

- Hématome de la paroi à évacuer pour éviter l’infection de la plaie

opératoire

2. Majeures :

- Signes d’une atélectasie pulmonaire surtout si la cure était bilatérale. C’est l’apanage des

fumeurs et marquée par forte hyperthermie qui alarme. Les AB à élimination bronchique

et les exercices respiratoires, une évacuation régulière des bronches en viennent

facilement à bout

- Phlébite : complication beaucoup plus fâcheuse résulte de la compression de la veine

fémorale par les sutures.

- L’infection post opératoire de la plaie

- Fistule urinaire vésico-cutanée si la blessure vésicale a été méconnue.

Notons qu’il existe deux grandes catégories des techniques dans la réparation de la paroi

post du canal inguinal.

1. Technique sans prothèses : BASSINI MAC VAY SHOULDICE

2. Technique faisant appel à une prothèse synthétique ou non : LICHTENSTEIN, STOPPA

& RIVES, POULIQUEN et celle de PLUNG selon RUTKOW.

Cette dernière utilise un bouchon synthétique ?. La prothèse est souvent le matériel

synthétique tel le marlex, polypropeline de 8 x 16 cm.

HERNIE FEMORALE (crurale ou Hernie de LOGIER )

Considérations

La H.C. est recouverte par la peau par un tissu cellulaire abondant et quelque fois par

l’aponévrose. les rapports importants pour le Chirurgien sont :

- La grosse veine fémorale qui est contre le flanc extérieur de la hernie (des sacs herniaires )

- Le cordon spermatique chez le sujet mâle au niveau et en avant du collet droit le sépare

de l’arcade crurale.

- La fameuse anastomose entre l’artère épigastrique et l’artère obturatrice qui passe derrière

le ligament de Gimbernat.

La H.C. est plus fréquente chez le sujet femelle que chez le sujet mâle et sort de l’abdomen

par l’anneau crural pour pénétrer dans la racine de la cuisse au niveau du triangle de

SCARPA.

Principes de l’intervention : Idem l’intervention inguinale

Technique

Elle utilise deux voies d’abord :

- Voie inguinale

- Voie crurale élargie par une incision verticale abordant la masse et amputant le 3 cm de

l’abdomen. Elle sectionne l’arcade crurale. Dans la voie crurale, la voie fémorale doit être

protégée en la maintenant vers le dehors par un écarteur de Faraboeuf. La réfection de la

paroi se fait en posant du fil résorbable dans le ligament de COOPER qui est très profond

et masquée par la graisse. Ces fils sont conduits au ras de l’os, la branche horizontale du

pubis en plein périoste, 3 fils suffissent en général. Le plus interne placé contre le

ligament de gauche et le plus externe à l’aplomb du bord de la veine qui reste l’organe le

plus dangereux. Ces fils sont ensuite passés dans le plan musculo-aponévrose pariétal

( tendon conjoint ). Les noeuds réalisés doucement et progressivement sur ces 3 fils

assurent un abaissement de la masse de la paroi. La suture de l’arcade est Facultaire car

son incision ( s’efface par attraction ) se trace par la traction des fils

L’intervention se termine par le capitonnage du tissu sous cutané plus fermeture

cutanée et pansement.

On peut également utiliser la voie inguinale surtout pour une prothèse. Notons que la voie

crurale porte le nom de la voie de LYTLE, la voie fémorale porte le même nom.

Incidents opératoires

Plaies vasculaires

Complications post opératoires

Hémorragie

Hématome

Infection de la plaie opératoire

Notons que la voie crurale est aussi appelée la voie de LYTLE. La voie inguinale est

utilisée surtout si une prothèse est indiquée.

HERNIE OMBILICALE

Considérations générales

L’ombilic est constitué d’un anneau fibeux = anneau ombilical doublé

superficiellement de la peau et profondément du péritoine et du fascea sous ombilical en ce

pont le fasca ombilical.

Principes : Idem pour toutes les hernies

Technique

Incision cutanée circonscrivant le pourtour gauche de l’ombilical. Cette incision peut

se prolonger en sus ou sous ombilical selon les besoins. Une telle incision est indiquée pour

les petites hernies.

La dissection des lambeaux cutanés permet la mise en évidence du sac que l’on ouvre. La

base circulaire demeurant dans le fond de la plaie.

Si une frange épiploïque adhère au sac, elle est libérée. La fermeture de l’anneau ombilical se

fait en un plan horizontal par points séparés au fil non résorbable, la soie O de préférence.

Prenant toute l’épaisseur de l’anneau volumineuse, certains chirurgiens posent un drain

lamellaire pour éviter un hématome sous ombilic decollé. L’intervention se termine par la

suture de la peau et pansement.

Soins post opératoires

lever précoce

ablation de tous les fils au 7ème jour

Complications

Aucune à redouter si ce n’est l’hématome ou infection de la plaie opératoire.

HERNIE DE LA LIGNE BLANCHE

Elle est de siège sus ombilicale le plus souvent. L’incision est verticale abordant

directement la tumeur. On dissèque le sac ou le plus souvent le lipome presaculaire, on réduit

le sac ou non le résèque si elle est important et on suture l’aponévrose en paletot au fil non

résorbable. Le reste de la paroi est fermé en un plan au fil non résorbable. Les suites

opératoires restent simples et l’ablation des fils se fait de la même manière au 7ème jour au 9ème

jour.

Notons qu’il existe d’autres types de xxx :

xxx de SPHEGEL

xxx Lombaire

xxx Ischiatique

xxx Obturatrice

HERNIE ETRANGLEE

L’étranglement hernière siège habituellement en niveau du collet dans la hernie

inguinale surtout. Pour lever l’étranglement, il faut débridé en incisant le collet. Il faut éviter

d’obtenir la réduction de la hernie avant d’ouvrir le sac. Ce la permet d’avoir directement sous

les yeux les viscères en souffrance.

La libération de l’anneau d’étranglement avant l’ouverture du sac. La réduction de la

hernie suivie de la réintégration des viscères dans la cavité abdominale rendant ainsi

problématique de l’inspection de ces organes qui étaient étranglés.

Matériel et technique Idem

Cependant les enterostats s’ajoutent à ce matériel.

Les viscères herniés sous la main et en dehors de la plaie, il faut rechercher un

infarcissement, une nécrose, perforation ou une nécrose perforation. Pour ce faire, la viabilité

d’une anse intestinales est signée par sa récoloration rose et la reprise du peristalhome 1 à 2

minutes après debridement du collet.

Trois tests permettent de juger de la viabilité des anses intestinales.

1. Usage du S. physiologique tiède : l’anse étranglée dont la viabilité est douteuse sera

récouverte d’une compresse abdominale que l’on imbibe du S. Physiologique tiède 2 à 5

minutes après la récoloration rose réapparaît et le péristalhome reprend si l’anse est

viable.

2. Usage de la xylicaïne à 1 % : le chirurgien injecte 2 à 3 cc dans les mésentères de l’anse

suspecte. 2 à 5 minutes après l’anse se recolore si elle est viable, les artérioles

mésentériques et le péristalhome reprend.

3. La chiquenaude : un coup donné avec le doigt du milieu plié et raidi contre le pouce est

détendu brusquement sur une anse intestinale stimule cette dernière. Il vaut mieux savoir

qu’une anse gangrène suppose un contenu septique. Il peut arriver que les conditions de

la salle d’opération ne soit pas réunies au moment où le malade est admis. On est autorisé

à pratiquer le taxis. Cette manoeuvre est réalisable en tenant compte de l’E.G. du malade

et de la durée de l’étranglement 6 à 8 h au maximum. On administre le Diazepam 10 mg

ou Petidine 100 mg en IVD sur le patient en décubitus dorsal et en trendelenbrorg 2

minutes après, on procède à la réduction du contenu herniaire.

Les taxis se fait dans l’expectative armée

Les préparatifs de l’intervention allant bon train.

La section du ligament rond chez le sujet femelle si la dissection du sac herniaire

s’avère difficile n’est pas condamnable. Dans le même ordre d’idée, la ligature résection du

sac herniaire n’est pas suivie de la plastre selon BACCINI chez l’enfant.

Indications de la résection intestinale au cours de la hernie étranglée

Péritoine viscéral mat, sec et brun

Artérioles mésentériques non pulsatives

Les veines mésentériques thromboses

La non reprise du péristalhome après les tests appropriés ou un pincement intestinal

Sillon d’étranglement nécrosé

Dévitalisation de l’anse intestinale en amont avec menacé de perforation secondaire que

nombre de praticiens n’arrive pas à savoir ce que des essais maladroits et brutaux de

réduction d’une hernie étranglée peuvent facilement faire éclater l’anse, un coup de pied

portant en pla sur le sac herniaire contenant une anse intestinale non étranglée peut

différemment la rompre.

Conséquence grave :l’anse rentre dans la cavité abdominale et y deverse son contenue.

Dans cette situation, il faut pratiquer un laparotomie pararectale immédiate, reparer l’anse ou

la réséquer , assécher la cavité abdominale et au besoin la drainer si possible. Le pronostic est

réservé, la plastic doivent bien se faire classiquement.

CHAP. XXIV INTERVENTIONS SUR LES TESTICULES

1. Orchidotomie (orchiotomie)

Matériel

Voir cure d’hydrocèle vaginale

Indications

Exploration du tissu test

Biopsie test

Evacuation d’un abcès, d’un hématocèle traumatisant (fraîche) frais sèche

Techniques

Voies d’abord :Idem hydrocèle vaginale.

Le drainage est obligatoire en cas d’abcès y compris le soins post-opératoire appropriées

2. Orchidopexié

Matériel

Voir hydrocèle vaginae

But et indication :

Rechercher un testicule cryptorchidee, le descendre et fixer dans le serotum homolat ou

hétérolat : c’est la technique de WALTER –OMBREDANNE.

Il en est de même d’un testicule viable après sa torsion. La cryptorchyché est une migration

incomplète du test. Celui-ci se trouve en dehors du scrotum en un point situé sur le trajet de

sa descente normale.

On distingue : les cryptocchidies inguinales, inguino-scrotale et abdominale. Ce terme ne doit

pas être confondu avec celui d’ectopie test aberration de migration test

Technique

L’abord est inguinal ou inguino-scrotale. On assure la dissection du cordon

spermatique permettant la mobilisation du test suivie de sa fixation à la paroi scrotale au fil

non résorbable sur u tampon mais en générale le chirurgien fixe le test en intrascrotale.

3.Orchidectomie

C’est une décision grave qui nécessite une bonne concertation et de l’expérience sauf

en cas de nécrose test après sa torsin par exemple le matériel et les voies d’abord : idem.

On assure l’ablation du test après isolement – ligature de l’épididyme. les autres indications

relèvent de la compétence du spécialiste surtout en cas de tumeurs. Muscles de devant ,

tumeur, ulcère et nécrose, il faut assurer l’ablation de la tumeur et adresser le malade au

spécialiste.

LES ANUS ARTIFICIELS

Ils constituent une dérivation extérieure des matières et pouvant se réaliser sous forme

de caecostomie, de colostomie gauche, d’iliostomie, d’anus transverse actuellement préféré en

cas de mega-ileon congénital car facilitant la mobilisation du segment proximale lors de

l’orientation curative. Ils sont du domaine de la thérapie palliative.

Matériel

Bistouri méanique

4 à 6 pinces hémostatiques

2 pinces de Kocher

2 écarteurs de Faraboeuf

1 pince de Duval

paire de ciseaux droits & courbes

porte – aiguille, 3 aiguilles dont 2 rondes de moyenne et petites dimensions et 1

tranchante. De préférence de la soie 2/0 xxx, catgut n° 1 chromé, catgut plain 2/0 et soie O

pour la peau

poche collectrice des matières

pommade non irritante ‘ vaseline par exemple ) pour protéger la peau autour de l’anus

ainsi confectionnée.

Indications

1. Caecostomie : vidanger et laver les côlons sous- jacents en cas d’occlusion bas situé,

irriguer de façon ininterrompue le G.I. du caecum vers anus. Ce procédé est aussi un

adjuvant précieux du traitement de l’empoisonnement aux sublimés mais à la condition de

l’établir tout de suite dès le 1er jour.

2. Anus sigmoïdien ou iliaque gauche = colostomie gauche : vidanger et préparer le côlon

sous jacent à une intervention définitive, un Kc inopérable du côlon pelvien ou du rectum

réalisant une occlusion complète.

3. Iléostomie : pratiquée le plus souvent en cas d’occlusion et c’est la dernière anse iléale

qui est recherchée ( obsolète )

4. Anus transverse ou typhlostomie : peut être établi à la fin de l’intervention principale ou

être le seul acte préparant l’intervention définitive. Le chirurgien pratique une incision de

Mac Burney recherche le caecum qu’il reconnaît par ses bosselures, ses bandelettes

longitudinales ou taenia et par l’absence des franges épiloïques. Il assure la fixation au

péritoine pariétal de la base du cône caecal formé par la prise caecale à l’aide d’une pince

de Duval au moyen des points sépares réalisés avec de la soie 2/0 sertie. Ces points

doivent être rapprochés. Il faut commencer en chargeant le plan sero musculeux.

L’aponévrose est solidarisée avec la peau aux points cardinaux.

Il faut ioder légèrement la plaie pour favoriser l’adhérence de la séreuse du cône au

muscle on reverse alors le sommet du cône suivi de la fermeture de la plaie circonscrivant

l’orifice caecal on utilise le thermocautère ou bistouri mécanique pour ce geste l’intervention

se termine par la pose d’un sac collecter qui est adhésif après avoir engraissé la peau ces

pochettes sont rares dans notre milieu, on a recours au postérieur s à l’aide des compresses

ouatées

2. Anus iliaque ou colostomie gauche = anus sigmoïdien

Le 1er temps : incision, iliaque gauche oblique parallèle à l’arcade crurale et située à

2 cm ( 2 travers de doigts ) au niveau d’elle.

En général, elle commence sur l’horizontal passant par l’épine iliaque antérieur supérieur

gauche à 2 cm en dedans d’elle puis monte oblique en haut et en dehors sur une longueur d’

10 cm.

Le 2ème temps : la recherche de l’extériorisation de l’anse sigmoîdienne : on

éviscère à l’aide de l’index l’anse sigmoïde et l’anus se pratique à la du colon iliaque accolé

et du colon pelvien libre.

Le 3ème temps : la fixation de l’anse : l’anse sigmoïde reconnu par ses bosselures, ses

bandelettes longitudinales, ses franges épiploïques est attiré au dehors, assez pour que l’on

voit nettement le mésoderme. A travers ce mésoderme dans une zone vasculaire à une petite

distance de l’intestin avec une aiguille ronde passé en U un fil non résorbable dont une pince

passer de la même façon un autre fil enchaînant le premier dont les chefs sont ramenés du

côté de l’aide. Au niveau de ces deux fils tenus en l’air, adosser les deux parties afférentes et

efférentes de l’anse sur une longueur de 6 à 8 cm par quelques points sero séreux au

voisinage du bord mésentérique. Il faut passer à travers la paroi musculaire et le péritoine les

deux chefs du 1er fil en U, les nouer et les couper. Les deux chefs du 2ème fil en U sont traités

de la même manière du côté de l’aide.

En haut et en bas, passer deux fils dans la bandelette longitudinale antérieure du côlon

pour fixer l’anse aux angles de l’incision péritonéale. Il faut sectionner les franges

épiploïques extériorisés après ligature de leur base.

4ème temps : suture dela plaie : deux points musculo aponévrotique et cutanés placés

aux angles de l’incision rétrécissant la plaie. Trois fils sont placés dans chacune des lèvres

cutanées nouées sur eux mêmes en anus fermés et laissés en attente.

5ème temps : ouverture de l’anse : Elle est transversale intéressant toute la

circonférence jusqu’au bord mésentérique où laissant une étroite bande musculaire et les

tranches intestinales ou au bistouri mécanique. Il faut amarrer les tranches intestinales aux

lèvres cutanées, réaliser l’affrontement musculo-cutané en passant dans la tranche intestinale

en regard l’un de deux chefs de fil d’attente, une incision porte 4 cm sur la bandelette suffit

parfois. Ce type d’anus porte le nom d’anus à éperon ou en canon de fusil différent de l’anus à

pont dont il n’est pas question.

3. Iléostomie pratiqué pour vider le grêle en cas d’occlusion. Elle n’est plus pratiquée

courante. C’est un pis – aller qui reste à la base des pertes importantes pouvant emporter le

malade.

Technique de WITZEL

Sur le bord anti-mésentérique de l’anse extériorisé et en s’aidant d’une pince de

DUVAL, on réalise une bourse sero-musculeuse d’environ 2 cm de diamètre à l’aide de la

soie 2/0 serti sur un plis soulevé par une pince hémostatique que tient l’aide et la pince

anatomique que tient le chirurgien. Ce dernier sectionne au bistouri mécanique. La paroi

intestinale y compris la muqueuse. Le chirurgie introduit une seconde Nelation par cet orifice

sur une distance d’environ 10cm et on noue le fil de la bourse, on les coupe différemment.

Une partie de la sonde est enfourné à partir de l’ orifice par un surjet sero sereux et

même sero-musculeux chargeant ces tuniques de part et d’autre de la sonde qui disposerait

progressivement jusqu’à sortie et par quelques ponts en U placé de part et d’autre de la ligne

d’enfouissement et à ses deux extrémités, on fixe l’anse au péritoine, au muscle et à

l’aponévrose. on ferme la paroi en 2 plans et la sonde sort à l’angle supérieure de la plaie pour

être fixés par 2 points à la peau..

OESOPHAGOTOMIE D’EXTRACTION

Il s’agit d’une œsophage externe qui ouvre dans la région cervicale base le bord

gauche de l’œsophage. c’est un cervicotomie qui permet également l’exploration instrumental

de l’œsophage thoracique.

Indications

- Echecs ou impossibilité d’œsophagoscope

- Impossibilité ou le danger d’une extraction de corps étranger par voie naturelle.

Le corps étranger volumineux ou hérissé d’aspérité tels l’arrêté de pression, la capsule de

bière ou sucré, etc. un corps étranger ayant provenance des phénomènes inflammatoires

œsophagite, périoesophages, séjour prolongé dans les viscères.

Techniques.

Le patient en décubitus dorsal avec un billet sous les épaules mettant la tête en hyperextension

et tourné à droite. La région cervicale gauche est ainsi exposée. Les repères anatomiques sont

en surface :

- bord antérieure du muscle sterno-cleido-mastoïdien jalonné par l’articulation sterno-

caviculaire et pointe de la mastoïde

en profondeur :

- le tubercule de CHASSAIGNAC

Le plan vertébral et le plan trachéal.

L’incision de 7 cm se fait sur le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien à partir de

l’aartère sterno-claviculaire. Le paquet carotidien non dénudé est recliné en dehors par les

écarteurs de Faraboeuf.

La veine thyroïdienne moyenne est sectionnée et ligaturée.

On reconnaît l’œsophage qui se trouve entre 2 plans durs :un en avant la trachée et une

autre en arrière, la colonne vertébrale. L’œsophage est ouvert longitudinalement en respectant

le nerf phrénique ou récurent. On extrait le corps étranger et le doigt jusqu’au rétrécissement

aortique peut e explorer le conduit.

La pose d’une sonde nasogastrique d’aspiration et d’alimentation est suivie de la

suture de l’œsophage en plan par points séparés à la voie 2/o. si l’inflammation se termine

par la fermeture de la paroi cervicale en 2 plans.

Parfois le drainage des espaces celluleux est nécessaire. La pénicillinotraitement et A1

constituent les soins post opératoires. La sonde est maintenue pendant 10jours si les suites

opératoires sont bonnes.

Complications :

Principales complications redoutables reste la fistule oesophago-cutané.

ENTEROTOMIE DE VINDAGE OU D’EXTRACTION.

Matériel : Idem laparotomie

Technique :

L’anse concernée est saisie entre l’index et le pouce.

L’exploration digitale met en évidence le corps étranger. On incise longitudinalement les

plis formés entre deux pinces : une hémostatique du côté de l’aide et une à disséquer

anatomique du côté du chirurgien sur le bord anta-mésentérique.

Cette incision se fait après avoir réalisé une bourse à la base du cône formé à l’aide d’une

pince de DUVAL, l’anse étant ramené en dehors, on noue la bourse ; on prend soin de

l’incision à 2 cm en amont du corps étranetr. S’il s’agit d’un vidange des matières, on réalise

la même bourse et on ponctionne le sommet du cône au bistouri mécanique.

Par cet orifice, on adapte une canule d’aspiration évacuant les matières. Toujours bien

protéger la cavité abdominale en isolant l’anse à l’aide des compresses abdominales. La

bourse est nouée et la cavité abdominale nettoyée pour assurer sa fermeture plane par plan.

Notons que l’incision pour l’extraction d’un corps étranger peut se faire sans la

réalisation d’une bourse, on pratique une incision longitudinale qui sera suturée

transversalement sont pour les corps étrangers volumineux.

SUTURE DE LA PAROI INTESTINALE & GASTRIQUE

Matériel :

- Idem laparotomie

- Soie 2/0 sertie

Conditions d’une bonne suture :

- Elle doit être solide par exemple résister aux forces de traction et de distensions

auxquelles la soumettent les mouvements physiologiques du tube digestif

- Elle doit être hémostatique. Ainsi elle doit insérer toutes les tuniques sur toute la

continuité de la section pour éviter que sa tranche ne saigne dans la cavité musculaire la

coaptation doit être faite sous faible tension pour éviter que la suture soit ischémeante.

- Elle doit être hermétique par exemple assurer l’étanchéité immédiate et absolue même

sous une certaine pression

- Elle doit être isolante ne montre que la séreuse et non pas la muqueuse ou le fil placé sur

cette dernière

- Elle ne doit pas être stenosante, elle doit conserver à l’intestin un calibre suffisant. Et

l’on parle parfois d’anastomose pétante. Le calibre est contrôlé par l’index. Donc, une

bonne anastomose digestive est pétante, isolante, étanche, hémostatique et solide.

Technique (deux techniques pour suturer le segment du T.D. )

1. Suture en un plan : elle intéresse toutes les tuniques du tube digestif à la fois et par

points séparés (soie 2/0 sertie )

2. Suture en deux plans : le premier plan intéresse la sous muqueuse et la muqueuse. Le

deuxième plan est musculo séreux.

Il faut noter que nous utilisons toujours des points séparés, du fil non résorbable. Il arrive

des fois qu’un plan d’enfouissement sero-séreux sont nécessaire dans la suture en un plan.

Sur le côlon,  la suture se fera toujours en deux plans. Il en est de même de l’estomac. Les

anastomoses peuvent être :

- Termino – terminalis (1)

- Termino – latéralis (2)

- Latéro – latéralis (3)

Dans (2) et (3), les bruts libres doivent être fermés hermétiquement.

N.B. : Les catguts ne sont plus utilisés actuellement à cause de la maladie de la vache folle.

Ainsi, les fils synthétiques restent d’usage.

Complications :

- Lâchage (1)

- Hémorragie viscérale (2)

Le (1) est souvent accompagné d’une péritonite chimie entérale ou stercorale.

- Infections des plans pariétaux.

RESECTION INTESTINALE

Matériel

- Boîte de Laparotomie + Enterostats

Technique

1. Enterectomie : résection d’une portion du grêle. Les retables de la continuité intestinale

se font par enterosnastomose.

L’anse à réséquer est attirée hors de l’abdomen par une incision de laparotomie. A 2 cm de

la lésion et cela de part et d’autre de cette dernière en zones saines, on place deux

enterostats perpendiculairement à l’anse. On prendra soin d’exprimer l’intestin entre

pouce et index en amont et en aval de la lésion. Il faut protéger la cavité abdominale à

l’aide des compresses abdominales. La résection du mésentère est cunéiforme et précède

celle de l’anse en assurant la ligature – section vasculaire arcade par arcade et voix par

voix au fil non résorbable 2/0 et le plus près possible du bord entérale.

A l’aide de bistouri mécanique, on résèque l’anse intestinale.

On réalise une entéroanastomose à la soie 2/0 vertu et le mésentère est suturé au Dexon 0.

La toilette abdominale est suivie de la fermeture de la paroi plan par plan.

Il ne faut pas réaliser une suture digestive sur les tranches non vexées ou inflammées.

C’est un milieu favorable à la nécrose et au lâchage. Pour limiter la contamination de la

cavité et de la paroi, un lac de tampon est mis de part et d’autre de l’anse lésée. La liberté

de la lumière intestinale est testée par le passage de l’index en doigt de gant à travers

l’anastomose.

2. Les Colectomies

Généralités

Angle vasculaire et chirurgical, il existe 3 côlons muscles 2 seulement

a. Côlon droit chirurgical : caecum, côlon ascendant, l’angle droit et la ½ droite du

transverse

Son irrigation artérielle, veineuse et lymphatique est uniquement mésentérique supérieure.

b. Côlon gauche chirurgical : segment gauche du transverse, angle gauche. Le côlon

descendant et côlon pelvin.

Par contre, angle lymphatique, le territoire irrigué par le sigmoïde et l’hémorroïdal

supérieur se drainent vers le groupe central mésentérique inférieur.

Le territoire irrigué par l’art. l’artère colique supérieur gauche ou artère de l’angle xxx

gauche se draine à la fois vers les ganglions centraux mésentériques supérieure et inférieur.

HEMILECTOMIE DROITE

Indications

Kc du caecum, du côlon ascendante set de l’angle hépatique

TBC iléo-caecale

Invaginations chroniques de l’adulte

Ileites terlinales

Volvulus et stase caeco-ascendante

Principes

Elle enlève les 20 derniers cm de l’iléon, le caecum, côlon ascendante et l’angle

hépatique.

Technique

Par une incision pararectale droite, on procède au décollement colo-pariétal sur toute

la hauteur de l’ascendance en commençant par la côté opposé à la lésion, le caecum pour une

lésion haute l’angle pour une lésion basse. Le décollement doit aller jusqu’à la racine du

mésoderme. La douceur et la minutie permettent de respecter l’angle duodénal, l’uretère et les

voix coliques.

On assure le décollement colo-épiploïque soigneux et la libération du 1/3 droit du

transverse qui doit être réduit à sa paroi et à ses franges. La ligature des voix se fait sous le

contrôle de la vue, pédicule par pédicule pour éviter tout froncement du mésocôlon et de

conserver sa hauteur. On prolonge l’incision mésocolique sur le mésentère jusqu’au point

choisi à 20 cm de l’angle iléo-caécal par la section iléale et la ligature très soigneuse des

arcades mésentériques, voix par voix.

La section de l’iléon à 20 cm du caecum se fait entre 2 pinces à coprostase placées à

distance. On assure enfin une anastomose ileon-colique termino-latérale. La bouche iléale est

implanté sur un bouche de calibre égale ouverte sur une bandelette du transverse.

L’implantation iléo-colique se fait en plaçant le bord mésentérique de l’iléon au milieu de la

lèvre postérieure de la fente colique. Il faut commencer par le surjet total, soigner le sero-

séreux et suspendre l’iléon au colon par quelques points à la soie pour éviter la traction sur la

bouche. La suture du mésentère au mésocôlon ascendant se fait par points séparés pour éviter

l’engagement ultérieur d’anses grêles.

La fermeture du colon à 10cm d’anastomose se fait en 2 ou3 plans superposés. On

assure la péritonisation et l’intervention se termine par la fermeture de la cavité abdominale

par plan suivi du pansement.

3.Hemicolectomie gauche.

On utilise la même incision et même matériel qu’à droit. Elle est indiquée chaque fois

que l’exérèse d’une lésion du côlon descendant offre des difficultés. La clé de cette

intervention est la mobilisation de l’angle colique gauche, le temps essentiel est la ligature de

l’artère colique supérieure gauche à son origine et celle de l’inconstante artère colique gauche

moyenne sous-jacente.

Suivant l’importance de la résection colique sur l’anse pelvienne, il se peut que l’on

soit conduit à 1ou 2 ligatures de l’artère sigmoïdienne. Le rétablissement de la continuité

intestinale utilise 2 anses mobiles. Le transverse et le sigmoïde segment colique possédant un

mésoderme assez long bonne couverture péritonéale facteur important de commodité et

sécurité opératoire. Cette continuité est réalisée par un anastomose colo- colique latéro-

latérale.

OCCLUSIONS POST – OPERATOIRES ITERATIVES

Il s’agit de patients le plus souvent opérés plus de deux fois pour une occlusion

intestinale. On a plusieurs techniques dont deux sont à retenir 

1.Technique de NOBLE : plicature d’anus en accordéon. Les échecs sont prévisibles : le

décollement, les fistules, le volvulus mais aussi la longeur de l’intervention.

Placer les anses dans le sens du péristaltisme

3. Technique de CHALDS PHILIPS : mésenterico^plicature teinté

d’inconvénients :hématome post-opératoire, difficulté d’exposition d’anse en accordéon.

XXX.I APPENDICTOMIE

Matériel

- Matériel laparotomie

C’est un urgence médico-chirurchical

L’incision : Mac BURNEY ou de SALAGUIER (incision pararectale extrêmes basses) étalé

sur 3 à 5cm. L’exploration de la FID met évidence le caecum que l’on mobilise et que l’on

extériorise à travers la plaie’ opératoire. On procède à la ligature-section muscle par muscle

arcade par arcade voix du mésoderme appendiculaire en passant une pince hémostatique dans

une zone avasculaire créant ainsi un orifice par où doit passer la soie 2/0 ou le dexon pour

assurer la ligature vasculaire. Il faut éviter la ligature en bloc du méso-appendiculaire à la

base du caecum car étant très volumineux, la ligature peut céder à cause de l’oedème,

hémopéritoine post-opératoire. Une fois le méso-appendiculaire sectionné et ligaturé, on

écrase entre les branches d’un pince de Kocher l’appendice à partir de sa base vers le but sur

une distance d’environ 3cm.

Ainsi on crée un Ischémie et on exprime son contenu vers le bout, on place une pince de

Kocher à 1cm de la base appendiculaire.

La ligature de l’appendicite est réalisée à l’aide xxxxxxxxxxxx ou du xxxx.

L’appendicite est réséqué a 0.5cm de sa base. Cette résection se fait au bistouri mécanique sur

lequel on a mis de l’alcool iodé à 2%. Le moignon restant est également tamponné à ce même

alcool iodé et enfoui dans la séreuse caecale à l’aide de la voie 2/0 sortie.xxxxx ne pratiquant

pas d’enfouissement du moignon.

L’intervention se termine par la toilette de la cavité suivie de la fermeture de la paroi

plan par plan

Complications

Elles comprennent :

1. hémopéritoine par lâchage de ligature vasculaire

2. hémorragie gastro-intestinale dues à la thrombose ou embolie des voix gastriques ou

mésoentèrique

3. hémorragie profuses par la plaie opératoire due à l’ulcération de l’artère iliaque externe

liée à un appendicite gangrenée opérée tardivement.

4. Occlusion intestinale post-opératoiere

5. Abcès dits métastatiques

6. Abcès résiduels

7. Fistules digestives et / ou

8. Péritonites beaucoup plus troublantes est celle baptisé par PELLERIN du nom de sonde

du 5è jour durant le tableau est stéréotypé. Alors que le malade allait bien, brusquement la

formation s’allume, l’abdomen sensible

La reintervention ne met en évidence qu’un litre de pus clair et quelques fausses membres

sur le moignon appendiculaire

L’appendicectomie que nous venons de décrire porte le nom d’appendicectomie

antérograde c’est à dire la section- ligature du méso-appendice commence par le bout de

l’appendice mais pour connaissance c’est la section- ligature du mésoderme avant celle de

l’appendice elle s’oppose ainsi à l’appendice rectrograde pratiquement lorsque l’appendice

est de siège retrocaecal ou avec beaucoup d’adhérences dans ce cas la section-ligature du

mésoderme commence par la base appendiculaire Mais pour connaître la section-ligature

appendiculaire se fait avant celle du mésoderme

Cas Particuliers

Abcès appendiculaires

- Assurer le drainage

- AB et A1

- Appendicectomie est pratiqué semaines après cicatrisation et stérilisation des lésions sur

un terrain nettoyé

Plastron appendiculaire

Il relève du traitement médical

- AB

- AI

- Analgésiques

L’intervention reportée à

Semaines après stérilisation des lésions (sur, terrain nettoyé)

GASTROTOMIE D’EXTRACTION OU D’EXPLORATION

Elle est réalisée par une incision médicale sous ombilic avec du matériel de

laparotomie et pose première de la sonde nasogastrique L’exploration de la cavité met en

évidence l’estomac que l’on ramène dans la plaie opératoire en protégeant la cavité par des

compresses abdominales

Sur sa face antérieure et au niveau de la zone avasculaire, on trace une incision de

dimension voulue parallèlement aux courbures de l’estomac on explore ainsi la muqueuse où

l’on extrait le corps étanger la paroi gastrique est fermée en plans musculo-muqueux et

musculo-sereux ’intervention se termine par la toilette de la cavité

GASTROSTOMIE

Principe :

La bouche doit être placée le plus haut possible sur l’estomac

But :

Elle est utilisée le plus souvent par l’alimentation dans des lésions

sténosages du pharynx, de l’œsophage et du cardia tel les Kc des voies digestives supérieure,

rétrécissement fibreux cicatriciels, les brûlures nécessaires la mise au repos des organes en

amont de l’estomac, tumeurs du médiastin comprimant l’œsophage

Elle peut être temporaire ou définitive

Technique :

1. Incision verticale paramédiane gauche à 2 cm de la ligne médiane sus- ombilical et

longue d’environ cm

2. Extériorisation du cône gastrique il faut réaliser le plus haut possible OK à l’aide d’une

pince de DIVAL et l’amener dans la partie supérieure de la plaie le cône droit avoir une

longueur de 4 à 5 cm

3. Fixation du cône dans la paroi on passe fils non perforants dans la paroi gastrique les deux

extrémités des fils traversent le péritoine et les muscles pariétaux chaque fil noué fixe le

cône gastrique on place ensuite aux angles un fil traversant la peau, le muscles, le

péritoine pariétal, la paroi gastrique, un second fil doit traverser le même plan du côté

opposé du cône une fois la sonde placée il ne faut pas le nouer immédiatement

4. Ouverture de la bouche et invagination on étale le sommet du cône avec les pinces

hémostat et l’on l’ouvre d’une petite incision pouvant recevoir à frottement, une sonde de

gastrostomie ou de NELATION n° 18 que l’on doit introduire et presser vers la gauche.

L’invagination se produit facilement et on la maintient en nouant les deux fils. On peut

immédiatement donner du lait, de l’eau, soupe, jus de fruit par la sonde. Le procédé ci-

haut décrit est celui de FONTAN.

Le procédé de utilisé en cas d’iléostomie est aussi valable dans la

gastrotomie mais la sonde est rabattue en bas sur la paroi gastrique. Et enfouie sur une

longueur de 4 à 6 cm par des points séparés sero-musculeux ou par un surjet.

GASTRO ENTEROSTOMIE

Définition

Gastro entérostomie ou gastro entéro anastomose consiste à créer une bouche entre

l’estomac et une anse grêle qui est presque toujours la 1ère anse jéjunale. C’est alors une

gastro jejunostomie

On décrira la gastro jéjunostomie post transmésocolique isopéristaltique à anses courtes et

faite dans l’étage sous mésocolique de l’abdomen.

Indications

Xxx pour but de conduire les aliments directement de l’estomac au jéjunum, la gastro

jéjunostomie est une dérivation des matières indiquées dans :

retrecissement ou occlusion du pylore intrinsèque ou extrinsèque

mise au repos du segment pyloro – duodénal

amputation de la région pylorique

Kc pylorique inopérable ou par le 1er temps d’une gastrectomie ultérieure

Ulcère pyloro-duodénal :traitement palliatif destiné à permettre l’alimentation( la xxxx et

un traitement palliatif dans ce cas.

Condition d’une bonne Gastroenterostomie.

Elle doit :

1. Réaliser un vidange parfait de l’estomac et supprimer toute stase . la bouche doit donc être

large et décliner, il faut donc la placer le plus près possible du pylore et grande courbure.

2. Eviter la stase dans l’anse intermédiaire. La bouche doit être le plus hautement possible

sur l’intestin.

3. Assurer l’écoulement du liquide biliaire ou pancréas en évitant des coudures et en donnant

à la bouche une direction verticale.

Techniques.

Incision médicale verticale sus ombilicale est utilisée.

Le côlon transverse et le grand epiploon sont extériorisés, basculés en haut

et étalés sur le thorax, on repère la première anse jéjunale immédiatement sous la racine du

méso-côlon. Son incision se fait au bistouri mécanique dans l’aire avasculaire gauche. Cette

incision est de 6 cm verticale commençant en haut à quelques millimètres sous l’arcade

bordante. La face postérieure de l’estomac decouverte est attiré dans l’étage sous méso-

colique parallèlement à la grande courbure et transversale à 15mm du bord, on place 2 pinces

homéostat distantes de 6cm, celle de droit étant plus proche de l’autre pylorique, on fixe la

lèvre gauche du mésocôlon à la face postérieure de l’estomac. l’essentiel est de fixer le cône

gastrique à la brèche méso-colique. l’anastomose est latéro- latérale et se réalise en 2 plans.

L’intervention se termine par la toilette de la cavité et la fermeture de la paroi plan par plan

La sonde naso-gastrique est obligatoire par ce genre d’intervention. eviter d’aller plus

loin c’est à dire on connecte la première anse jéjunale.

ULCERE GASTRIQUE OU GASTRO-DUODENAL PERFORE

On peut ou ne pas aviver les bords et on assure la suture de la paroi gastrique en 2

plans par réalisation d’une bourse de tabac. L’intervention se termine par la toilette de la

cavité abdominale suivie de la fermeture de la paroi plan par plan. D’autres chirurgie posent

un drain intrabdominal. La sonde naso-gastrique est obligatoire en pré-opératoire et restée en

post-opératoire par l’alimentation et l’aspiration pendant 10 jours si les suites opératoires sont

simples.

NB :toujours accompagner le traitement chirurgicale médicale

Complication

Péritonite xxxxx se aggravant par lâchage de la suture

LES Gastrectomies

Gastrectomies larges enlevant les 2/3 inférieure de l’estomac avec rétablissement de la

continuité par anastomose gastro-jéjunale sur toute la hauteur de la tranche gastrique :

Technique de POLYA( encore a BILLROTH II)

Indication

1. Ulcère gastroduodénale simple ou résistant au traitement médicale bien conduit ou encore

compliqué

2. Kc

Technique

A coté de la technique de POLYA, d’autres types de Gastrectomie existent.

C’est la Gastrectomie selon FINSTERER et la Gastrectomie selon PEANT

Par un Laparo médicale sus ombolic, on extériorise la grande courbure de l’estomac

et le côlon transverse. La section du ligament gastro – colique libère la grande courbure et le

duodénum ouvrant ainsi l’arrière cavité des épiploons. On recherche l’anse jéjunale

anastomique. La ligature des xxx pyloriques réalisés, le Chirurgien sectionne et ferme

hermétiquement le duodénum. Ensuite, on répère et oin ligature les xxx cornaires au ras du

visure.

Il faut dégager de tout voisinage artériel les 2 cm de la petite courbure sous jacents en

repoussant le pédicule vasculaire ; la section du corps gastr. Est ménagée entre deux plans. Il

est jalonné par une ligne qui commence sur la petite courbure au niveau de la ligature et qui

atteint xxx la grande courbure. Si la tranche gastr. n’entre pas dans l’anastomose, on fait

l’hémostase et on ferme l’xx hermétiquement en deux ou trois plans. Sinon selon POLYA,

fixation du mésocôlon à la face post de l’estomac suivie de l’anastomose jéjuno-gastr ;

l’estomac étant toujours basculé en haut et à gauche. L’intervention se termine par la toilette

de la cavité abdominale plus pose d’un drain pour xxx et ferméture de la paroi plan par plan.

La sonde naso-gastrique est obligatoire.

Complications

Il peut s’agir :

1. Tendance lipothermique après l’ingestion d’un bol alimentaire si dans la xxx l’anse

jéjunale est anti mésocôlique isopéristalique

2. Hémor grave

3. Lâchage d’anastomose qui conduit à une péritonbite chimique

4. Sténose anastomotique

5. Ulcère anastomotique

6. Atomie gastrique

7. Occlusions post – opératoires

8. Lésions des voies biliaires et lésions pan,créatiques

LA PYLOROMYOTOMIE

Par une laparo verticale sus ombilicale, on pratique une incision longitidinale du

sphincter pylorique, laissant la muqueuse intacte et faisant hernie. Elle est indiquée :

Sténose hypertrophique du pylore chez le nourrisson : c’est l’opération de FREDE ou

pyloromyotomie extra muqueuse.

Par contre, la pyloroplastie consiste en une incision longitudinale suivi de

sa suture transversale xxx ainsi le calibre du viscère retreci. Elle est indiquée en cas d’ulcère

de l’estomac et s’associe souvent à la vagotomie qui peut être tronculaire par exemple sous

hépatique, selective ou hyperselective.

La selectivité s’adresse aux branches d’invagination gastrique,

l’hyperselective laisse trois branches nerveuses en patte d’oie innervant l’autre pylorique.

SPLENECTOMIE & SPLENORAPHIE

Indications

Rupture traumatique de la rate

Ictère hémolytique

Xxx de BANTI

Ecchynococcose

Tumeur en générale, etc.

Matéieriel

Celui d’une laparo

Précautions à prendre

Le taux de plaquettes doit être connu si pas en pré-op mais le lendemain de

l’intervention car l’hyperplaquettose post-op signe une complication : la thrombose

vasculaire.

Il vaut mieux savoir que toute rupture de la rate qu’il s’agisse de fissures superficielles

radiaires ou d’un arrachement plus ou moins important du hile donnant tout de suite lieu à

une hémorragie interne en cavité péritonéale libre réclame impérieusement une intervention

chirurgicale immédiate.

Des cas de rupture sous capsulaires réalisant parfois la rupture en deux temps existent. Des

franges d’épiploons pouvant s’accoler sur la fissure et obture temporairement.

De même des caillots pouvant se former, s’accumuler et se condenser dans la cavité, limité

par le foie, la paroi musculaire et le mesocôlon transverse. Ces caillots étouffent

momentanément l’hémorragie par auto-tamponnement, dans ce cas, on percute une masse

correspondant à l’agrandissement de la rate.

L’hémorragie n’en persistera pas moins elle rependrait plus tard au bout de quelques

heures ou de quelques jours spontanément où à la suite des mouvements du blessé ou même

au lit par le relèvement de la PA.

Techniques

Le patient en décubitus, nous abordons la rate par une incision médiane sus ombilicale

ou unlaparatomie pararectale ,ombilical gauche. La cavité abdominale ouverte, on place une

valve dans la partie gauche de laplie pour faire recliner par une aide l’auvent costal.

La main gauche du chirurgien tenant l’estomac et exerçant une légère traction sur lui,

la main droite, avec les doigts étendues mais serrés les uns contre les autres pour qu’ils ne

s’empêtrent pas dans l’épiploon, glisse jusqu’au fond de l’hochondre sous le xxxxx .. elle

contourne et empaume la rate qu’elle amène dans la plaie opératoire par une traction douce.

lA rate reste ainsi extériorisé par l’aide.

Vient le temps essentiel de la Splénectomie, le xxx du pédicule. Ce dernier peut être

long ou court.

Court, il demande de la prudence pour zviter la blessure de la queue du pancréas voire de

l’estomac. il faut isoler chaque élément du pédicule, l’artère et veine, à un ou 2 cm de la rate

et poser 2 ligatures étagées à la soie 2/0, une autre ligature à l’opposé de ces deux premières

au ras du côté splénique.

La section xxx se fait entre le noeud splénique et le 1er noeud interne qui lui est proche.

Après le contrôle de l’hémostase, on assure la péritonisation de la loge splénique en prenant

les tranches du logement gastro splénique et du péritoine postérieur.

L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale suivie de la pose d’un

drain xxx xxx la loge splénique et de la fermeture de la paroi plan par plan.

Complications après splénectomie

Immédiates :

Choc

Hémorragies

Tardives :

Fistule gastrique : c’est une complication tardive rare pouvant apparaître même trois mois

après. La perforation siège généralement sur le versant postérieure de la grosse tubérosité

là où l’estomac et la rate sont très proches et où la prise des xxx courts peut blesser la

paroi gastrique, provoquer une zone de nécrose et une perforation secondaire. Ce danger

à cet endroit est d’ailleurs classique bien que rare.

Fistule pancréatique : classique, elle s’explique bien par les rapports étroites entre la rate

et la queue du pancréas qui peut être lésé au cours d’une splénectomie.

De plus la queue peut subir des phénomènes de nécrose car dans 1/3 des cas, elle reçoit une

branche artérielle récurrente de la splénique ligaturée dans le hile.

Souvent le liquide de drainage présente une augmentation notable de l’amylase.

Fistule colique : :résultat d’une splénectomie laborieuse où la séparation de la rate de

l’angle gauche du côlon fut laborieuse.

Complication pleuro-pulmonaires : peuvent être sous forme d’hémorragie, de

pneumothorax ou de l’hemopneumothorax en cas de voie thoracique associée et souvent

d’atélectasie de congestion pulmonaire de pneumopathie favorisée par la perturbation

postopératoire du jeu de la coupole dogmatique gauche.

Un cliché Radiographie cardio-pulmonaire est indispensable pour suivre les suites d’une

splénectomie.

Abcès sous phréniques : plus fréquemment suite au drainage mal aisé après l’ouverture

du mésogastre postérieure dans cette région favorable à l’accumulation du suintement

post-opératoire.

Thromboses vasculaires et fièvres : s’expliquent par une hyperplaquette déclenchée par la

splénectomie. L’héparithérapie est indiquée au moindre soupçon. La fièvre est tenace n’en

finissant plus.le cocktail lytique donne des bons résultats il faut toujours vacciner les

splénectomies car ils sont exposés aux diverses septicémies qui emportent souvent les

enfants : c’est la raison pour laquelle, la chirurgie conservatrice de la rate ou splenoraphie

est indiquée si le hile est conservé et il n’y a pas de broiement parenchymateux sinon on

assure l’implantation des tissus spléniques dans l’épiploon.

LES PLAIES DU FOIE.

Voies d’abord

Nous avons l’habitude d’aborder le foie par une laparotomie médiane sus ombilicaux

pouvant être par une transversale sous ombilicale réalisant un tracé en équerre.

La laparotomie sous costale donne une meilleure vue sur le lobe dont, les faces supérieure

et inférieure. Mais limitant le lobe gauche qui est bien visible par la médiane sus

ombilicale.

Matériel.

Voir laparotomie

Techniques

A l’aide d’une aiguille ronde et du catgut chromé n°2 ou 1, on charge chaque tranche de la

plaie à 2 ou 3 cm de sa buge et on réalise les points séparés en U.

Certains mettent un seul point si la fissure est proche du bord et ne dépasse pas 3 Cm.

La suture doit affronter les parties divisées sans laisser d ‘espace mort où les caillots

pouvant s’accumuler.

L’intervention se termine par la toilette de la cavité abdominale et la pose d’un drain

sous hépatique pour canalisation suivi de la fermeture de la paroi plan par plan.

Complications

Elles sont multiples, les complications postopératoires de la chirurgie du foie mais 2

dominent par la fréquence :

1. Hémorragie

2. Infection

D’une manière générale, ces complications comprennent :

Hémorragie due à une altération de la fonction hépatique par le choc ou la nécrose

étendue, soit à une réaction hémolytique. Le plus souvent cette hémorragie est due à

l’infection et la nécrose hépatique

L’ over transfusion : ce concept désigne les accidents liés aux transfusions massives c’est à

dire dépassant 20000 à 30000cc injectés dans une courtes période : 1,2 ,à3 jours

Il arrive dans ce cas une surcharge cardio-pulmonaire, une intoxication citraté, une

diminution du calcium, etc. raison pour laquelle, il faut administrer 1g de gluconate de ca

pour 1000cc de sang transfusé.

Les troubles de coagulation liés au sang conservé n’ayant plus des plaquettes

fonctionnelles à un foie handicapé, à la nécrose étendue du foie, etc. .

.Des accidents divers tels les réaction d’incompatibilité par exemple

L’infection due à une rétention de tissus hépatique dévitalisés et du sang, à la fuite

biliaire persistant l’hémophilie, à un état de choc avec anoxie prolongée que favorise

le développement dans germes anaéorobies et augmente la perméabilité intestinale, à

des lésions des viscères creux associées.

L’insuffisance rénale : liée au choc persistant aux lésions dans membres associées en

l’occurrence l’écrasement induisant une insuffisance rénale avec myoglobinuri, à une

hémolyse post-transfusionnelle à une septicémie à Gram-

Autres complications : elles englobent les complications pulmonaires, biliaires, les

abcès sous phréniques, une embolie pulmonaire du tissu hépatique

ABCES DU FOIE

Matériel

Boite de laparotomie(indispensable)

Technique

Les voies d’abord restent le même. L’exploration met en coïncidence un abcès le plus souvent

rompu dans la cavité abdominale. On assure la toilette de la cavité péritonéale et l’aide du

sérum physiologique tiède.

L’intervention se termine par le pose d’un drain sous hépatique un autre dans la logique

résiduelle. La paroi est ainsi fermée plan par plan. Il faut toujours prélever du puis par

exemple et la bactériologique. La recherche des acides anti- amibien est obligatoire.

le traitement médicale associe le Flagyl à l’ AB3 à large spectre en rapport avec les germes

aérobie ou anaéorobie ou indiqués par l’Abg . Les A1, les analgésiques et sédatifs sont

indispensables.

CHOLECYSTOSTOMIE

Indication

Drainage externe de la bile

Matériel

Laparotomie

Techniques

Incision pararectale droite sus- ombilicale ou par un verticale médiane. On sait le fond de la

vésicule entre 3 pinces homéostat et on l’étale, le chirurgien faufile entre les pinces une

bourse de 2cm de méthode.

On pointe le centre de la bourse et on y introduit un drain tubulaire droit le bout dépasse

l’orifice d’un cm. la protection de la cavité abdominale à l’aide des compresses abdominales

précède le traitement de la fistule. Un point au Dexon, vinylo rétrécit la brèche vésiculaire

prenant en même temps la paroi du drain fixant ce dernier de telle façon que son bout ne

touche pas le col de la vésicule. On presse légèrement le drain, ce qui invagine la tranche de

section vésiculaire et on serre la bourse en conservant ces 2 chefs de fils. Ces derniers sont

ensuite passés de chaque côté de la plaie pariétale chargeant le péritoine et l’aponévrose.

Vers l’angle inférieur de la plaie, 2 points nm perforant fixent la vésicule au moment du drain

au péritoine et à l’aponévrose. l’intervention se termine par la fermeture de la paroi plan par

plan. En cas d’une vésicule adhérente rétractée qui ne peut être attiré à la paroi, on incise sur

place, c’est la cholecystomie médiale. La plaie pariétale reste ouverte au moment du drain et

on y tassera un mèche de gaze.

Complication

- lâchage ou d’une nécrose avec chlolepéritoine

- hémorragie secondaire avec infection

LA CYSTOSTOMIE ET CYSTOTOMIE

Indication

- tout obstacle empêchant la vidage de la vessie notamment le rétrécissement urétral,

l’adénome prostate associé à un processus vésical, un tumeur vésicale obstruant le méat

urétral interne, adénome prostate avec un lobe médian dysectasiant

1.rétrécissement urétral

- 1er temps d’un adenemectomie par voie transvésicale

- Rupture de l’urètre ne permettant pas le cathétérisme de ce dernier.

Matériel

1. 4 pinces hémostatiques

2. 2 pinces de Kocher

3. 2 écarteurs de Faraboeuf

4. 1 porte aiguille

5. 2 aiguilles droit un triangle et une ronde

6. dexon 0,1ou2

7. soi 0 ou 1

8. 2 pinces à disséquer droit un chirurgien et u anatomique

9. 1 sérique avec aiguille de ponction

Technique

La cystostomie se réalise par une incision médiane sous ombilicale commençant au moment

du pubis à 2 cm de ce dernier, se dirigent vers l’ombilic et étale sur 5 cm d’environ à l’aide du

bistouri mécanique.

Ce dernier temps opératoire est suivi de l’hémostase du tissu sous cutané et de l’écartement

des fibres musculaires dans leur sens après l’ouverture de leur aponévrose.

La vessie est facilement mise en évidence si un globe vésical existe sinon on vérifie sa

présence par une ponction à l ‘aide d’une aiguille montée sur une sérique de 2 ou 5 cm plus

haut.

La vessie mise en évidence, on passe un fil résorbable, le dexon un exemple ou n ° 0 dans la

paroi vésicale par point non perforant dans le sens longitudinale du côté de l’aide. les deux

chefs de ce fil reste maintenu par une pince.

La même manoeuvre s’effectue du côté du chirurgien. L’aide et le chirurgien exercent un

légère traction sur ces deux fils soulevant ainsi la paroi antérieure de la vessie que l’on ouvre

entre les 2 points non perforants. les urines sortent sous Po si un globe existant. On vide la

vessie, on explore saa muqueuse. Ceci donne l’occasion d’extraire un calcul, d’assurer un

hémostase, une adénoïdectomie va-et-vient si un rétrécissement urétral existe

La fermeture de la vessie se fait en 2 plans au fil résorbable, le dexon par exemple en

ayant pris soins de poser une sonde de Pezzer sortant par la cystotomie se risque d’hémorragie

il y a sinon, la vessie est fermée hermétiquement et la seule sonde urétrale suffit. Il s’agit alors

dans ce cas d’une cystotomie.

L’intervention se termine par la fermeture de la paroi plan par plan après avoir noué

chaque fil suspenseur vésical de chaque côté chargeant le muscle de la paroi.

Cette astuce évite le fuite ou la rétraction de la vessie au cours des interventions ultérieures.

Le postopératoire comprend :

1. Le rinçage vésical qui commence pendant que l’on ferme la paroi et qui doit se faire

chaque heure puis chaque 2 heures en salle au cours des 1ères 24 heures.. se tout va bien le

rinçage se fera chaque 4heures au 2è jour et chaque 8 heures les jours suivants.

2. Le sédiment urinaire tous les 4 jours et la lecture des urines tous les 10 jours avec Abg. La

culture d’urine est souvent commandée par le sédiment urinaire.

3. Un antiseptique urinaire genre : Furandantine à la dose de 50mg tous le 8heures associé a

un AB à large spectre à limitation urinaire conforme à la flore du milieu ou inculquée par

l’Abg.

4. Un analgésique, un sédatif, un anti-inflammatoire est par exemple nécessaire.

5. La sonde de Pezzer est clampée au 7è jour si tout se déroule normalement et est enlevée au

10è jour.. la sonde urétrale est enlevée après 2 semaines si les suites sont simples.

Complications.

- Infection

- Hémorragie

- Blocage de la sonde urétrale par des dépôts calcaires pouvant nécessiter la reprise de

l’intervention.

Pendant rinçage, il faut noter la couleur du liquide qui sort. La cystostomie aide à assurer une

dilatation urétrale

Il y a des feuilles qui manquent

Ligature solide le mesosalpinx et la base tubaire au fil résorbable sous les 2 pinces. Certains

praticiens utilisent de la soie 0. Pour le mesosalpinx, on utilise les petits en U qui hennent

mieux. L’acte posé porte le nom de de SALPINGECTOMIE ( uni ou bilatérale).

Si la GEU est intersticielle, on pratique incision cunéiforme cornéale uterine

desinserant la trompe suivie de curetage de débris placentaire s’ils persistent. L’intervention

se termine par la toilette de la cavité abdominale suivi de son assechement et de la fermeture

de la paroi plan par plan.

Si la GEU est ovarienne, la tactique opératoire reste la même dan le traitement du

mesovarium qui unie le bord antérieure de ‘ovaire au ligament large. La ligature se faisant

sous deux pinces, l’une du côté uterin prenant bien l’artère ovarienne et l’autre sur le ligament

large. I faut bien enfouir le moignon dans le feuillet du ligament large, l’ablation de l’ovaire

égale OVARIECTOMIE( uni ou bilatérale).

L’ablation simultanée de l’ovaire et de la trompe de Fallope porte le nom

D’ANNEXECTOMIE pouvant être uni ou bilatérales dans ce dernier cas, une question se

pose : la conservation de l’utérus. son ablation sub-totale nous semble indiqué si les ovaires

sont( indiques) enlevés.

Ces interventions sur l’annexe valent également pour les affections tumorales,

inflammatoires ou non de ces organes génitaux interventions du sujet mâle.

Une  lésion partielle de l’ovaire nécessite une résection cunéiforme de l’ovaire sous

pinces hémostatique suivi de sa ligature par surjet au fil resorbable.

Une GEU non rompue peut bénéficier d’un traitement médical sous d’autres cieux. En

sélectionnant le cas selon les critères stricts, on pratique une injection locale transvaginale

d’un mg de Methrotrexate / Kg de poids corporel après pct aspiration xxx du sac ovulaire

sous contrôle échographique. La résorption complète s’obtient à 80 à 90 % des cas. Il s’agit

d’un traitement conservateur tubaire qui est une solution alternative au traitement chirurgical

classique.

LA TREPANATION

Indications

- La Trépanation peut être exploratrice chez un comateux stationnaire ou alors constituer

un mode de traitement curatif dans un processus compressif cérébral : hématome extra-,

sous -, épidural, tumeur, abcès, etc.

Matériel

Bistouri méc, bistouri électrique si possible

Paire des ciseaux courbes

Paire de ciseaux droits

Deux écarteurs de Faraboeuf

Une Rugine

Une curette

Une Chignole

Une tige métallique flexible boutonnée à une extrémité

Un conducteur pour la scie GIGLI

Une Spatule

Agrafes hémostatiques

Olives de petites, moyennes et grandes dimensions

Porte-aiguille, aiguille ronde, aiguille tranchante

Pince à disséquer anatomique et chirurgicale

Une foreuse mécanique ou électrique pouvant remplacer la chignole qui peut être

manuelle ou électrique

Une seringue avec aiguille de ponction

Technique

Après avoir raser la tête, on pratique une incision du cuir chevelu en fer à cheval du

côté suspecté. L’hémostase assurée, on incise le périoste après avoir séparé les fibres

musculaires. Si les muscles existent ( région temporo-pariétale par exemple ).

On assure la rugination de la table externe du crâne à l’aide d’une rugine avec une

chignole ou une foreuse sur lesquelles on a monté une olive de petites dimensions, on fore un

trou de trépan. La petite olive sera remplacée jusqu’à la dimension voulue. S’il s’agit d’une

exploration, l’intervention peut s’arrêter là lorsqu’il n’y a pas une lésion à traitement sinon, on

taille un volet ostéoplastique en réalisant une série des trous de trépan que l’on relie en

supprimant les ponts osseux à l’aide de la scie de GIGLI.

Le volet taillé doit garder son pédicule muscles au niveau du cuir chevelu. Lorsqu’il

y a rupture de l’artère méningée moyenne, il faut assurer sa ligature et évacuer un hématome

éventuel. Le cuir chevelu se ferme en un plan après avoir rapproché le périoste par une suture

par points séparés au fin résorbable bien entendu après avoir reposé le volet, par exemple un

drain lamellaire est indispensable. Le volet ostéoplastie s’utilise le plus souvent pour lever

une embarrure ou assurer l’ablation d’une tumeur.

Complications

Hémorragie ou d’une méningite s’associant aux complications de l’affection initiale.

LA REPARATION DES LESIONS TRAUMATIQUES

DES PARTIES MOLLES OU PLAIES

1. Il faut un parage chirurgical égale ensemble des gestes salutaires à

savoir : la toilette et l’exploration de la plaie, l’extraction des corps

étrangers, l’excision des tissus dévitalisées, l’hémostase de la

transformation d’une intervention ouverte intervention fermée si une

telle lésion est associée.

LES BLESSURES DE GUERRE.

1. La gravité

Le sepsis est potentiel, un grand délabrement des tissus mous, des lésions vasculaires et

osseuses y compris le parenchyme et les viscères creux

2. Les principes

Parage chirurgical plan par plan

Connaître le rôle du périoste en tant tissu ostérogénique

Enlever les esquilles osseuses

Laisser la plaie ouverte

Assurer un grand pansement volumineux qui n’est ouvert qu’au 5e jour si il n’y a pas

d’infection

Prévenir le tétanos en administrant la pénicilline G, sérum SAT et VAT

3. Immobilisation osseuse

Immobilisation primaire doit être provisoire

Immobilisation définitive se réalise au moment de la FPD

Ostéosynthèse est à provisoire

Contention par plâtre par extension ou par fixatrice extension est indiquée

4. Indications d’extraction de balles ou éclats retenus

Eclat de balle superficielle et palpable

Douleur

Gène fonctionnel par exemple la présence dans l’articulation, dans le talon gênant la

marche ou dans la pomme de la main

Infection

La formation d’une granulation inflammatoire facilite l’ablation du corps étranger.

5. Le crâne, les balles ou éclats retenus

Pas de trépanation s’il n’y a pas des signes de localisation ou si le crâne est ouvert

Aspirer le cerveau qui se présente sous forme de bouillie en cas de fracture ouverte de la

boite crânienne avec l’écoulement du cerveau vers l’extérieure jusqu’à avoir, un tissu

gélatineux qui indique les cerveau intact et vivant.

Enlever les aiguilles osseuses libres et les corps étrangers accessibles

Administrer la pénicilline G, le métronidazole, SAT et VAT

6. Remarques

Il ne faut pas rechercher obstinément l’ablatif d’une balle ou d’un éclat profondément

retenu et ne posant pas de problème. Cela suppose faire beaucoup plus de dégât que ne l’a

fait le corps étranger.

Une balle ou un éclat dan le crâne dédouble la surveillance du malade prenant en compte

les signes de localisation si pas d’amélioration, il faut enlever les corps étrangers

L’ablation de ce matériel dans le poumon est basée sur le retentissement sur la respiration

sinon ne pas y toucher

En cas d’amputation, on fait un pansement sur le moignon : ouate + bande car c’est un grand

pansement qui se fait sous anesthésique et dans la salle d’opératoire.

PRINCIPES D’OSTEOSYNTHESE.

Tout os du squelette peut être soigné à l’aide du matériel soit de manière primitive soit

après l’échec du traitement orthopédique. Le matériel doit être préparé 48 heures avant

l’intervention et stérilisé 2 fois

Ce matériel comprend, à part le matériel d’incision et suture,

Les clous centro-médullaires

Daviers préhenseurs et capteurs

Plaqués vissés

Clous-plaques

Broches

Marteau

Une aléseuse ou alésoir

Une rugine

Un chasse-clou

Un tire-clou

Une pointe carrée

Une pince gouge

Ciseaux à frapper

Etc.

Le nombre a opérer est rasé, brossé et enveloppé dans un champ stérile la veille de

l’intervention. l’AB ,traitement est commencé avant l’intervention si possible 48 heures avant

pour connaissances et au moment de l’induction de l’anesthésie par d’autres.

Les voies d’abord de la pratique opératoire : voir STAGE

Les complications peuvent être :

Précoces :hémorragie, encastrement d’un clou ou son entrée dans l’articulation,

l’éclatement d’un bout fracture lors de la pose du matériel

Tardives : infections, torsion du matériel, le clou surtout grand la mise en charge a été

précoce, la pseudarthrose etc.

LA POSE DU PLATRE

Indication

Contention après réduction e fracture, une luxation. Et même l’appareil plâtre est utilisé

comme antalgique et reposant l’articulation en cas d’entorse malique ou grave

Le plâtre complète le plus souvent dans nos milieux toute ostéosynthèse.

Il est égaalement un traitement de correction orthodépie de la plus part des

lésions congénitales ou acquises des membres

Matériel

Matériel humain au moins une équipe de 3 aides

Matériel non humain :

- deux seaux pleins d’eau chirurgien un pour tremper le plâtre et une autre pour se laver

mains, avant –bras et bras après plâtrage

- bands plâtrés de dimension voulue suivant l’âge, le membres et la corpulence du patient.

- Il existe sur le marché différents types de plâtre portant le nom des fermes qui le

fabriquent : Gypsma , Plastroma, Platrix, Biplatrix ,le Celona .

Le temps de durcissement de plâtre différencie ces marques. Il peut être long

ou court. le Gypsona durcit plus vite que le celona et celui-ci plus vite que la Plastrona. Le

Biplatrix a une prise plus rapide que le platrix.

Le plâtre se conserve à un endroit sec sans humidité, de préférence dans la

boite de fabrication originale.

Il faut préparer psychologique le malade avant de poser le plâtre , avant de

déballer le plâtre, il faut tester une bande que l’on trempe dans l’eau. le plâtre de bonne

qualité se réduit en une pâte.

Technique :

Après réduction d’une fracture ou luxation par exemple les aides

maintiennent la réduction et le chirurgien moulent le plâtre sans trop serrer pour ne pas

étrangler le membre. C’est pour cette raison qu’on parle de la pose des plâtres.

Si l’aide est compétent, le chirurgien maintient lui-même la réduction pour

être sûr et l’aide pose le plâtre. On place au préalable le gersey ou l’ouate autour du

membre, tenir laa bande plâtrée entre pouce et médius d’une main, l’autre main fixant

l’extrémité libre de la bande afin de ne perdre ni la tige centrale ni l’extrémité elle-même.

Immerger verticalement la bande et la sortir verticalement après disparition

de bulles d’air et cela sans essorer et déposer sans trop serrer les bandes plâtrées autour du

membre faire une ou deux couches circulaires, bien mouler ce plâtre par lui imprimer le

relief du membre. On confectionne une attelle plâtrée tenue en accordéon entre deux

mains qui saisissent entre 2 mains qui saisissent les extrémités libres.

On trempe cette attelé transversalement dans l’eau et on la fait sortir après cessation

des bulles d’air, on la laisse s’égoutter et on l’étale sur les couches circulaires sans

plicatures. On ajoute sur l’attelle 2 ou 3 couches circulaires.

Il faut éviter le plâtre en accordéon par exemple s’articulant ou un plâtre éléphant par

exemple trop volumineux. Si le plâtre a bien durci les signes de godet est négatif