técnicas atencionales del manejo del dolor - una revisión de las técnicas más utilizadas
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Técnicas atencionales del manejo del dolor
Iago Álvarez Rodríguez
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Control atencional del dolor
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Introducción
El estudio de la atención ha evolucionado durante los últimos años desde los orígenes
del estudio de las funciones superiores del ser humano. Una de las teorías más
importantes de la atención, afirma Posner & Rothbart,(2007) que la llaman modelo de
red, es la enunciada por Hebb (1949) en su trabajo The organization of behavior, en el
que una de las ideas más destacadas era el hecho de que cada suceso psicológico
(motivaciones, sentimientos, pensamientos, etc) se ve representada por actividad en una
red de neuronas interconectadas entre ellas. Esta idea forma parte de la base de muchas
teorías actuales sobre la neurociencia y ha sido demostrada repetidas veces por estudios
de neuroimagen.
Otra de las ideas que Hebb introdujo en su trabajo fue el concepto de la
secuenciación en la coordinación de la unión de múltiples células, es decir, afirmó la
importancia de la sincronización de diversas áreas cerebrales para detectar estímulos.
A pesar de sus esfuerzos y el de sus colegas, Hebb no consiguiñó alcanzar una
integración total entre psicología y neurociencia. Aunque con las últimas herramientas
de neuroimagen descubiertas y utilizadas en los últimos años, se han retomado sus
trabajos y se está comprobando lo acertado de su modelo.
Eso nos lleva al estudio de la atención y sobretodo, al tema que nos interesa en esta
revisión, que es la relación y las bases que participan en el dolor, en especial el dolor
agudo. Para poder hablar del dolor y la atención, hay que entender las redes implicadas
en la atención , además de tener en cuenta las diversas teorías desarrolladas acerca del
dolor y las funciones psicológicas superiores, como puede ser la teoría de la compuerta
de Melzack & Wall, (1965).
REDES ATENCIONALES
Bien conocidas ya, las tres redes se refieren a los tres aspectos que controlan e
intervienen en la atención: orientación, alerta y control ejecutivo (Posner & Rothbart,
2007).
La orientación se refiere a la capacidad de una persona de orientarse hacia un
estímulo saliente, ya sea una orientación encubierta (cuando se atiende al estímulo sin
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utilizar la mirada) o abierta (cuando la atención se ve acompañada del movimiento
ocular). Esta red depende tanto del estímulo debe ser lo suficiente saliente, novedoso o
desagradable como para provocar el desplazamiento del centro de atención de una
persona. Además, depende de la propia persona, que debe estar motivada o atraída de
algún modo hacia el estímulo. Las estructuras cerebrales que se encargan de esta red son
el parietal superior, la unión temporopariental, los campos frontales de los ojos y el
colículo superior. (Posner & Rothbart, 2007).
La red de alerta se encarga de conseguir y mantener el foco en un estímulo. Se ve
influída por el estado de conciencia de una persona, así como su estado de ánimo y
alerta. Se asocia con las áreas del córtex parietal, el locus coeruleus y el lóbulo frontal
derecho. (Posner & Rothbart, 2007).
Por último, la red ejecutiva atencional se encarga de monitorizar cualquier conflicto
que se pueda dar entre pensamientos, sentimientos y respuestas, en el día a día de una
persona y resolverlo de la mejor manera posible. Las áreas cerebrales encargadas de esta
red son el lóbulo frontal, los ganglios basales, el lóbulo lateral ventral y el cingulado
anterior. (Posner & Rothbart, 2007).
Como se ha dicho ahora, la capacidad de atención depende de dos factores: el factor
humano (estado de la persona, motivación, conciencia, sentimental) y el factor estimular
(saliencia, atractivo, etc). Ambos componentes deben darse para activar en un primer
momento las redes atencionales y lograr mantener la atención en un estímulo. La
atención difiere mucho entre personas; no todo el mundo tiene los mismos gustos o le
interesan las mismas cosas. Por ello se puede decir que existen diferencias individuales
en cuanto a atención entre las personas, aunque pocos estudios se han dedicado al
estudio de la atención en personas sin patología; la mayoría de investigaciones se hacen
debido a diferentes patologías de la atención (Posner & Rothbart, 2007).
Sin embargo, teniendo en cuenta la atención a estímulos, el dolor es un estímulo
diferente a cualquier otro: cualquier tipo de dolor, por pequeño que sea se convierte
inmediatamente en el foco de nuestra atención aunque sea por una fracción de segundo.
Y eso es porque el dolor se está considerado por muchos autores e investigadores como
una experiencia multidimensional que engloba componentes sensoriales,
discriminativos, afectivos, motivacionales y evaluativos (Melzack, R. & Casey, K.L.,
1968).
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Por si no fuera poco, no se puede hablar de una sola experiencia de dolor, sino que
existe un amplio espectro de estímulos dolorosos; empezando por el dolor agudo y el
crónico, propios de daños físicos y relacionados con enfermedades o dolor generado sin
necesidad de que exista nada físico como son el psicogénico y neuropático (Jones,
2005). Pese a que se podría decir que el dolor sólo se puede definir en términos de
conciencia humana, recientes investigaciones en animales han ayudado a localizar los
centros del sistema nociceptivo humano que se encarga de la experimentación de la
sensación del dolor (Jones, 2005) y que ha proveído de suficiente información
anatómica como para confirmar la teoría de la neuromatriz del dolor de Melzack (2001).
Teorías del procesamiento del dolor
TEORÍA DE LA COMPUERTA. (Melzack & Wall, 1965)
Las teorías sobre el procesamiento del dolor se desarrollaron de la mano de Ronald
Melzack. En 1965, junto con P.D. Wall desarrollaron la teoría de la compuerta o de la
puerta de entrada en la que el cerebro formaba parte esencial de la experiencia
perceptiva del dolor. Básicamente, incorporaron la influencia que los componentes
emocionales, psicológicos y motivacionales de las personas tienen sobre el dolor.
Afirmaron que el sistema nervioso central poseía un sistema bloqueador que permitía el
paso o no de las sensaciones dolorosas. (Melzack & Wall, 1965). En el esquema
siguiente se explica bien la teoría de la compuerta.
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En el esquema anterior, se observa cómo actúan los mecanismos del dolor. Lo que se
observa es: las fibras de gran diámetro (L) y las de menor diámetro (S), que se
proyectan hacia la substancia gelatinosa (SG) y hacia las primeras células de
transmisión central (T). La SG produce un efecto inhibidor que se ve aumentado por la
actividad de las fibras L y reducido por la actividad de las fibras S. El desencadenante
de control se produce desde las fibras L hasta los mecanismos de control central y estos
lo mandan de vuelta hacia el sistema de control de la puerta.
Las células SG influyen, y regulan la entrada de los impulsos nerviosos que salen desde
las células T. Esto se denomina la compuerta espinal, ya que la Sustancia gelatinosa se
encuentra en la médula espinal, más concretamente, en el vértice del asta posterior. Sus
células influyen en la transmisión de estímulos dolorosos hacia las células antes y
después de las sinapsis (niveles pre y post-sinápticos). Esto puede producir la inhibición
del impulso nervioso doloroso si dicho impulso se produce a través de las fibras L (se
cierra la compuerta del sistema) o facilitar la transmisión del impulso y producirse la
inhibición de las células de la SG, lo que permitiría sentir el estímulo doloroso (se
abriría la compuerta del sistema). La estimulación de las fibras L, activa los
mecanismos centrales, el impulso asciende por la medula espinal hacia el tálamo
posterior, activando mecanismos y poniendo en alerta otras funciones como las emoción
o la atención.
La teoría desarrollada por estos autores afirma que existen compuertas que pueden
abrirse para dejar fluir el dolor o cerrarse para no sentirlo, a través de las fibras aferentes
y eferentes que transportan estímulos hasta y desde el cerebro, respectivamente. La vías
eferentes están influenciadas por los componentes psicológicos de la persona, lo que
explica por qué la sensación del dolor es menor cuando estamos inmersos en otras tareas
que absorben todo el foco atencional de nuestras capacidades cognitivas, es decir,
cuando el cerebro está distraído (Melzack & Wall, 1965).
LA TEORÍA DE LA NEUROMATRIZ DEL DOLOR (Melzack, 2001)
La teoría de la neuromatriz o neuromatrix se basa en la experiencia multidimensional
de la sensación del dolor. En principio sin una base experimental necesaria, los últimos
estudios de neuroimagen han identificado las zonas cerebrales involucradas en esta
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“matriz neural”. Estas áreas corticales que se encuentran envueltas en el procesamiento
nociceptivo son el cortex somatosensorial primario, el somatosensorial secundario, la
ínsula anterior, el cíngulo, los córtex prefrontales dorsolaterales, además de otras áreas
subcorticales como son la amígdala, el tálamo y el hipotálamo (Derbyshire, et al., 1997,
1999; Hsieh, et al. 1996, 2001; Peyron et al. 2000). Sin embargo, el concepto central de
esta teoría es el procesamiento paralelo del estímulo del dolor entre sus estructuras
componentes. Por ello, la lesión de una de las áreas podría no tener efectos inmediatos
notorios si otros componentes de la matriz son capaces de compensar por la estructura
perdida (Jones, 2005).
La teoría divide la función de la percepción del dolor entre componentes mediales y
laterales, que componen el sistema de dolor humano propuesto en un primer momento
por Bowsher (1957). El sistema lateral del dolor se compone del núcleo talámico lateral
y los córtex somatosensoriales primario y secundario. Este sistema es rápido y se
encarga de los componentes sensoriales y somáticos del dolor que incluye localización,
intensidad y duración de la experiencia dolorosa (Melzack, 2001). Además, el córtex
insular también se encarga de integrar estímulos nociceptivos con otro tipo de estímulos
de otra modalidad sensorial (Ostrowsky, et al. 2002).
El sistema medial, por el contrario, es lento en comparación con el sistema lateral. Es
polisináptico y no se encarga de las sensaciones somáticas de la experiencia de dolor,
sino que se encarga de los componentes afectivos del dolor (Treede et al. 1999 citado en
Jones, 2005). Este sistema incluye el núcleo medio talámico, el cingulado anterior y los
córtex prefrontales dorsolaterales. Se cree también que influyen estructuras que
normalmente se encargan del procesamiento de otro tipo de emociones negativas como
la amígdala, que se encarga de procesar los estímulos que generan miedo.
Como dato curioso, evidencias de esta división funcional del procesamiento del dolor
en el cerebro humano se han podido observar en casos clínicos. Por ejemplo, Foltz and
White (1962) citados en Jones (2005) pudieron observar que lesiones en determinadas
zonas del cíngulo anterior, aliviaban los componentes afectivos de la sensación de dolor.
Estos pacientes padecían de dolor crónico y al parecer la lesión de esas zonas del
cíngulo anterior provocó un estado en el que el paciente todavía sentía el dolor pero ya
no le molestaba. Este efecto es parecido al que se produce por opiáceos sintéticos que
más que eliminar el dolor, reduce la sensación desagradable del dolor (Jones, 2005).
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Muchos estudios han tratado de emular este efecto mediante manipulación de la
atención, más concretamente usando hipnosis para tratar de conseguir un estado de
disociación entre el efecto afectivo del dolor y el componente somato-sensorial del
mismo (Rainville et al. 1997; Bushnell et al. 1999; Peyron et al. 1999; Tölle et al. 1999;
Bantick et al. 2002; citados en Jones, 2005).
CRONICIDAD DEL DOLOR (DOLOR AGUDO Y DOLOR CRÓNICO)
Una de las creencias que se había asumido con la teoría de la neuromatriz era que
cada sistema de la neuromatriz se encargaba de procesar uno de los diferentes tipos de
dolor y que ambos eran procesos completamente distintos. Así, se creía que el sistema
medial se encargaba de procesar el dolor agudo, mientras que el sistema lateral se
encargaba del crónico (Albe-Fessard et al. 1985). Estudios de resonancia magnética
funcional han demostrado lo contrario, que ambos sistemas se encargan del
procesamiento del dolor de tipo agudo y al menos en el procesamiento de un tipo de
dolor crónico: el dolor neuropático y además son procesados en paralelo (Jones, 2005).
A nivel clínico, por ejemplo, el dolor artrítico es una mezcla de dolor agudo y
recurrente y dolor constante. A día de hoy, hay muy poca evidencia de que ambos tipos
de dolor se procesen de forma paralela en diferentes sistemas (Porro et al. 1998).
Existen estudios que podrían indicar sutiles diferencias entre ambos tipos de
procesamiento de las dos categorías de dolor como la activación del córtex
somatosensorial primario cuando se utiliza dolor experimental para elicitar la
experiencia, pero sólo un 23 % de las investigaciones han conseguido lograr la
activación de dicha área (Derbyshire, 1999).
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Intervenciones atencionales en dolor.
Dado que existe un alto porcentaje de personas las cuales no pueden utilizar ningún
tipo de anestésico para algún tipo de intervención, ya sea por alergias o creencias, en los
últimos años se han tratado de desarrollar intervenciones, basadas en las investigaciones
sobre la regulación atencional del procesamiento del dolor, para poder ayudar a estas
personas a reducir su sufrimiento durante las intervenciones de quirófano, en el dentista
o con dolor de tipo crónico.
REALIDAD VIRTUAL
La realidad virtual es uno de los métodos más novedosos que se están utilizando en
el terreno de las intervenciones invasivas en el que no se puede utilizar ningún tipo de
anestesia. Este método se basa en la limitación de las personas para atender varios
estímulos a la vez, por lo que la interacción con el entorno de realidad virtual absorbe
una gran cantidad de recursos atencionales, por lo que en el tema del dolor, el paciente
tiene menos recursos atencionales para la estimulación dolorosa.
El primer programa de Realidad virtual fue SnowWorld, en el cual los pacientes
interactuaban con un entorno nevado y frío. Lo que se encontró utilizando este
programa fue que los pacientes afirmaban que sentían un 35-50% menos de dolor
usando medicamentos, además de la realidad virtual (Hoffman et al., 2011). En España,
Nesplora está utilizando su proyecto denominado Isla Calma, que se trata de una sala de
realidad virtual interactiva para conseguir distraer al paciente del dolor y la ansiedad de
la intervención. Sus aplicaciones se basan sobretodo en consultas dentales, en el
tratamiento de dolor crónico, en intervenciones de cirugía en las que se utiliza anestesia
parcial, en procedimientos dolorosos como las biopsias, y también están apoyando a
grupos de investigación en dolor. Además, no sólo se centran en el dolor, utilizan el
entorno virtual para tratamientos psicológicos sobre personas con trastorno de ansiedad,
estrés o algún otro tipo de trastorno que pueda beneficiarse de un entorno virtual.
Pero ¿es la realidad virtual una intervención óptima para el dolor? Maldonado,
Martínez, Quijada, & Luna, (2012) realizaron una investigación en pacientes sanos para
responder esta pregunta y indagar más en cómo de efectiva es la realidad virtual. Para
ello, escogieron a 45 participantes sanos entre los estudiantes de psicología de las
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universidades de Barcelona y Cataluña y los dividieron en dos grupos: uno con Realidad
Virtual y otro sin ella. A ambos grupos se les aplicaba presión fría y la intervención
estaba basada en la manipulación de una figura que representaba el estímulo doloroso.
El grupo con Realidad virtual tuvo efectos positivos en la sensación del dolor e
incrementó su umbral del dolor y su tolerancia al dolor. Sin embargo, el entorno de
realidad virtual no produjo ninguna reducción en la intensidad del dolor, contrariamente
a lo que se había encontrado en otros trabajos (Mahrer & Gold, 2009; citados en
Maldonado et al., 2012). A pesar de esto, la razón por la que esto no ocurrió fue porque
en otros estudios utilizan un ambiente virtual para captar la atención total de las
personas, variable que no pretendieron utilizar Maldonado et al. Añadiendo a esto, los
resultados mostraron un aumento de la auto-eficacia del dolor, lo que contribuye a un
mejor entendimiento de los procesos psicológicos subyacentes a la utilización de la
realidad virtual.
Para probar la utilidad de la realidad virtual en pacientes con dolor intenso, Hoffman
et al. (2008) utilizaron un programa de realidad virtual con pacientes con quemaduras
graves. Cada paciente pasó parte del tiempo sin distracción y otra parte con ella.
Después de la sesión completaron tres tests subjetivos de dolor. En resumen, lo que
sintieron los pacientes fue un significante reducción del dolor durante la sesión de
realidad virtual.
HIPNOSIS
A pesar de los numerosos estudios sobre los efectos de la hipnosis en el dolor, los
resultados no arrojan ninguna ventaja sobre la utilización de la hipnosis sobre cualquiera
de las otras técnicas de intervención. Algunos pacientes afirman que la hipnosis les
resultó útil para controlar el dolor (tanto agudo como crónico) mientras que otros no
notaron diferencia ni ventaja alguna. Aunque en algunos estudios clínicos, se ha
demostrado que entrenar a pacientes en técnicas de auto hipnosis reduce significativa su
dependencia de medicinas sedativas (King, 2001).
En una investigación sobre los efectos de la hipnosis en pacientes que iban a pasar
por cirugía plástica se produjeron efectos positivos. A 60 pacientes se les dividió en dos
grupos: uno de hipnosis y otro de apoyo emocional en el que se le daba información a
los pacientes de los procedimientos y se les aseguraba que todo iba a salir bien. Los
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pacientes del grupo de hipnosis tuvieron menos efectos de ansiedad, náuseas y dolor en
el postoperatorio que los pacientes que sólo recibieron apoyo emocional.
Sin embargo, la utilidad de la hipnosis como un método de control del dolor depende
mucho más que los otros métodos de las diferencias individuales de cada persona. De
hecho, este método es mucho más útil en personas categorizadas como “altamente
hipnotizables” que en personas que no lo son (King, 2001)
Por otro lado, en los últimos años se ha utilizado la técnica de hipnosis en conjunción
con la realidad virtual. Lo que se trata es crear un ambiente en 3 dimensiones por los
que guiar al paciente por los mismos pasos de la hipnosis. Es posible que la
combinación de ambas técnicas, provea con una mayor capacidad de analgesia. A pesar
de ello, no existen suficientes investigaciones que aporten la información necesaria para
apoyar esta hipótesis (Askay, Patterson, & Sharar, 2009).
RELAJACIÓN Y ENTRENAMIENTO DE LA ATENCIÓN
Las técnicas de entrenamiento de la atención se basan en proporcionar al paciente la
ayuda necesaria para cambiar el foco atencional desde sensaciones desagradables e
internas a estímulos externos, es decir, se trata de una técnica de distracción. Por otro
lado, las técnicas de relajación se basan en reducir la tensión física y mental de una
persona. En pacientes quemados se utilizan con bastante éxito las técnicas de relajación
basadas en condicionamiento clásico: Básicamente se entrena al paciente en buscar
estímulos externos que previamente han sido condicionados a una sensación agradable y
relajante (W. Askay, Patterson, Sharar, Mason, & Faber, 2009).
Sharpe et al., (2010) realizaron un estudio en el que trataron de comparar el efecto de
las técnicas de entrenamiento de la atención y la relajación sobre el dolor Los resultados
obtenidos fueron que el umbral del dolor disminuía en los pacientes a los que se aplicó
la técnica de entrenamiento de la atención en comparación con los pacientes a los que se
les aplicó la técnica de relajación. Sin embargo, los sujetos a los que se le aplicó la
técnica de entrenamiento de la atención no observaron una disminución del dolor, en
comparación con los sujetos con los que se utilizó la otra técnica.
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CONTRAESTIMULACIÓN
Las intervenciones por contraestimulación se basan en el umbral del dolor del propio
cuerpo humano, en el que el ser humano es incapaz de procesar dos estímulos dolorosos
a la vez en diferentes puntos del cuerpo. Aunque en principio no relacionado
directamente con la atención, si sigue los mismos procesos que las otras intervenciones
basadas en la distracción de la atención para combatir el dolor. Está demostrado que la
aplicación de un estímulo molesto y constante inhibe los procesos nociceptivos y reduce
el dolor producido por el estímulo original (Ladouceur, Tessier, Provencher, Rainville,
& Piché, 2012). En el mismo estudio Ladouceur et al., (2012) trataron de averiguar
cómo la atención influía en este tipo de intervención. Lo que descubrieron es que, por
separado, la distracción de la atención y la aplicación de contraestimulación son
efectivos como analgésicos, pero aplicados a la vez, el efecto de la contraestimulación
se ve afectada por la atención de forma significativa: La contraestimulación puede
producir analgesia independientemente de la atención, pero los procesos atencionales
pueden alterar la modulación del dolor.
Conclusión
A la luz de las investigaciones encontradas, hay suficiente material y estudios que
apoyan el uso de las técnicas atencionales en los ambientes clínicos para controlar el
dolor agudo además del crónico. La técnica que parece resultar más útil para el control
del dolor es la de realidad virtual. Maldonado et al., (2012) ha demostrado que el uso de
la realidad virtual disminuye el umbral del dolor de los pacientes y aumenta la
resiliencia al dolor. Además, el uso de ambientes de realidad virtual permite aumentar la
sensación de analgesia hacia un posible estímulo doloroso.
A pesar de ello, algunos autores no son tan optimistas hacia la realidad virtual.
McCaul et al. (1984) afirmaba que la intensidad del estímulo es lo más importante a la
hora de aplicar este procedimiento. Si su intensidad es suficiente, robará el foco de
atención a la realidad virtual y el paciente no será capaz de controlar el dolor. Es decir,
las técnicas basadas en la distracción se volverían menos efectivas cuanto mayor fuera
la sensación de dolor.
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La contraestimulación también demostró ser una técnica útil en el control del dolor.
El trabajo de Ladouceur et al., (2012) mostró que este tipo de técnica funcionaba mejor
sin el apoyo de las técnicas de atención, es decir, por si sola ya que el uso de la atención
influenciaba demasiado a la técnica arriba mencionada.
En cambio, la hipnosis no ha demostrado ser tan útil como las demás técnicas. El
hecho de necesitar de características especiales por parte del paciente para se aplicada
con efectividad, supone que es lo suficientemente útil ni universal como para utilizarse
en un ambiente clínico. Incluso con el apoyo de la realidad virtual no conseguiría el
apoyo suficiente como para ser generalmente utilizada porque ¿para que unir una
técnica que funciona y otra que no si puedes utilizar la que funciona?
La relajación no sólo puede utilizarse para control del dolor sino para controlar la
ansiedad y el estrés producidos por la anticipación del estímulo doloroso. Tanto el estrés
como la ansiedad pueden afectar negativamente en la capacidad de mantener el foco
atencional (Melzack, 1999; James & Hardardottir, 2002). Es más, es aconsejable utilizar
este tipo de técnica en conjunción con alguna de las otras para controlar las sensaciones
de estrés y ansiedad.
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