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Técnicas de ganancia articular

J.-L. Guillemain

A pesar de los adelantos médicos y quirúrgicos en el campo de la traumatología, la rigidezarticular sigue siendo un área de intervención frecuente de la kinesiterapia en la que elterapeuta puede demostrar mejor sus aptitudes técnicas. Después de las resenas anato-mofisiopatológicas de rigor, se tratarán los diversos métodos de posible aplicación paraaumentar la amplitud articular. Dejando de lado intencionadamente los estiramientosy las liberaciones de tensión de los elementos musculotendinosos, en este artículo seestudiarán las técnicas dirigidas a devolver a los tejidos periarticulares y a las estructurascapsuloligamentosas la calidad y la longitud necesarias para la libertad y la armoníaarticulares. Luego de describir y justificar las técnicas en general, se analizarán las carac-terísticas específicas de algunas articulaciones. No se trata de dar recetas, sino de ampliarun espectro técnico que permita resolver diversas situaciones que podemos observara diario. Mantenerse en el límite de los fenómenos dolorosos, obtener una relajaciónmáxima y encontrar los medios de evitar las defensas del paciente vinculadas al dolor,a la aprensión e incluso a ambas al mismo tiempo son los desafíos que aquí se plan-tean. Una técnica bien adaptada, asociada a un razonamiento clínico correcto, permiteoptimizar los resultados, aun si éstos resultan difíciles de comparar entre dos pacientesy dos regiones anatómicas. Primero hay que preguntarse si los estudios aleatorizadosson posibles en esta acción tan técnica. Se cree que serían convenientes para derribarun buen número de ideas preconcebidas.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rigidez articular; Ganancia de amplitud; Técnicas pasivas;Movilizaciones específicas; Relajación muscular; Técnicas activo-pasivas

Plan

■ Introducción 1■ Rigidez 2

Anatomofisiología 2Patología 2Causas y mecanismos de la rigidez articular 3Rigidez y dolor 3Aspecto psicológico 4Rehabilitación propiamente dicha 4Técnicas activo-pasivas 4Algunos ejemplos concretos para cada articulación 5Posturas 6Automovilizaciones 6Dispositivos ortopédicos 7Balneoterapia 7

■ Conclusión 7

� IntroducciónEspecialidad kinesiterápica como pocas, la técnica de

ganancia articular consiste en recuperar las amplitudesnecesarias para la función. Aplicar el método adecuado,así como escoger las técnicas en función de los tejidos yde lo que siente el paciente, son los desafíos a los queel kinesiterapeuta se enfrenta casi a diario. La literaturareciente no es tan abundante como podría suponerse ytampoco se encuentran estudios aleatorizados sobre eltema. Aun así, el terapeuta debe contar con un arsenal téc-nico diverso y amplio para poder escoger el método másadecuado.

No se estudiarán aquí los estiramientos musculoten-dinosos o diversas técnicas de liberación de tensiónmuscular [1–3]. Se tratarán sólo las técnicas dirigidas acombatir las limitaciones de amplitudes debidas a lahipoextensibilidad capsuloligamentosa, las dificultadesde distensión de los repliegues capsulosinoviales o ladefensa muscular generada por el paciente frente al dolor

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 34 > n◦1 > febrero 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63978-4

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o al temor de sufrirlo [4]. Las aptitudes técnicas del tera-peuta adquieren aquí todo su valor. Después de una resenaanatomofisiopatológica de la rigidez, se presentarán ejem-plos relativos a cada articulación.

� RigidezLa rigidez responde a múltiples causas y mecanis-

mos y procede de diversas afecciones. Se abordaránespecíficamente las rigideces postraumáticas en trauma-tología y reumatología. Cualquier estructura articulary periarticular puede estar implicada. La rigidez puedeser consecuencia de la inmovilización, la inflamación,hemorragias, un uso articular insuficiente o nulo a raíz dela aprensión o de consignas quirúrgicas postoperatoriasrelativas a algunos sectores articulares.

La investigación fundamental, desde el análisis tisu-lar a nivel molecular hasta los estudios anatómicos ybiomecánicos, justifica la acción terapéutica. La rigi-dez articular no es anodina. Su repercusión funcional amenudo compromete los actos más simples de la vidadiaria.

AnatomofisiologíaLa cápsula articular delimita la cavidad articular. Está

constituida por una membrana fibrosa y una membranasinovial.

La membrana fibrosa es resistente y poco elástica yparticipa en la protección mecánica de la articulación.La adherencia de ligamentos y/o de terminaciones tendi-nosas cuyas fibras adoptan una dirección especial (fibrasrecurrentes), permite fortalecer la cápsula localmente.Estos dispositivos se observan en la mayoría de las grandesarticulaciones, participan en la estabilización dinámicade la articulación y pueden desempenar un papel en larigidez articular (recto anterior en la cadera, superficiescondíleas posteriores en la rodilla). La cápsula prolongael periostio y se inserta más lejos del cartílago articularcuando la articulación es más móvil. A veces, algunasfibras recurrentes (frenos capsulares) alcanzan las super-ficies articulares.

La membrana sinovial, delgada y transparente, seadhiere a la cara profunda de la cápsula. Cubre el hueso,los tendones y los ligamentos intracapsulares. Los plie-gues sinoviales son digitaciones que se observan a nivelde los recesos. La distensión de estos repliegues sino-viales es primordial para la integridad del movimientoarticular. Las rigideces del hombro y de la rodilla se aso-cian, por ejemplo, a una retracción o sínfisis de estosrecesos. Es posible ver expansiones sinoviales que se diri-gen hacia los espacios abarticulares y cuya función esfavorecer el deslizamiento de las diversas estructuras. Lasinovial secreta algunos componentes del líquido sinovialy asegura, por tanto, funciones de nutrición, defensa ylubricación.

Los ligamentos son láminas o cordones fibrosos queunen las piezas implicadas en el juego articular. Desde unpunto de vista anatómico, los ligamentos son intracapsu-lares (pero extrasinoviales, como los ligamentos cruzadosde la rodilla), capsulares de fortalecimiento de la mem-brana fibrosa o extracapsulares. La restauración de unalesión puede conducir a la formación de adherenciasnefastas para el movimiento articular. Los ligamentos sonlos componentes articulares con mayor cantidad de fibraselásticas y se alargan de forma considerable cuando sesometen a tensión. El tejido fibroso es denso y contiene un40-50% de agua. Sobre todo posee fibras colágenas (75%),por lo que es muy poco deformable y presenta una mar-cada fase elástica. Su límite de deformación es de alrededordel 4%. El límite de ruptura es del 8% (es decir, el 8% de sulongitud). Los elementos más finos y largos se estiran el

equivalente a más o menos el 4% de su longitud. Los ele-mentos cortos y gruesos se deforman poco (alargamientodel 2% de su longitud) [5, 6].

Cualquier disminución del movimiento, debido sobretodo a una inmovilización, altera de manera considerablelas propiedades viscoelásticas de los ligamentos, provo-cando en consecuencia un freno a la libertad articular.La extensibilidad de los ligamentos no sólo puede recu-perarse de forma progresiva con la movilización, sinomejorarse con entrenamiento físico.

El papel de un lubricante es reducir el rozamiento y eldesgaste de dos cuerpos que se mueven uno contra el otro.El líquido sinovial cumple esta función.

La lubricación de una articulación sana es tan eficaz quesólo el 1-2% de la resistencia a la movilización pasiva sedebe al rozamiento de las superficies en contacto. Cabesenalar la participación preponderante de las resistenciasabarticulares [7–9].

Las sinoviales articulares, que aseguran la troficidad delos cartílagos y su lubricación, están constituidas por sino-viocitos que apoyan sobre un tejido conjuntivo laxo noespecializado, sin interposición de membrana basal [10]. Lamayoría de estas células (sinoviocitos B) tiene una dife-renciación secretora y elabora algunos componentes dellíquido sinovial (ácido hialurónico, proteoglucanos). Losotros (sinoviocitos A), intercalados entre los anteriores,tienen una función macrofágica de limpieza.

El líquido sinovial es una singular matriz extracelu-lar, notable por la ausencia de fibras y su alto contenidoen agua, electrólitos y ácido hialurónico. Las estructurasde deslizamiento extraarticulares (bolsas serosas y vainastenosinoviales) tienen una estructura comparable.

Las cápsulas articulares, los ligamentos y los tendones,de especialización mecánica, están constituidos por fibro-blastos que sintetizan de forma casi exclusiva fibras decolágeno de tipo I, organizadas en haces orientados en elsentido de las líneas de fuerza. Estos haces están separa-dos por delgados tabiques de tejido conjuntivo laxo, porlos que corren capilares sanguíneos y linfáticos, así comoramos nerviosos.

PatologíaEn condiciones patológicas, sea cual sea la natura-

leza del agresor, van a reaccionar de manera idénticay a menudo asociada, componiendo una «enfermedadde sistema». Las rigideces articulares, que representan elriesgo evolutivo de todas estas afecciones, derivan de laslesiones de los componentes de la articulación: cartílago,cápsula y sinovial, así como de los tejidos periarticulares.

Sin embargo, no todos los tejidos tienen el mismopotencial de respuesta y de reparación. El conjuntivo laxono especializado es el más reactivo, con un potencial decicatrización prácticamente ilimitado. No es el caso de lostejidos conjuntivos especializados de los tendones, de lascápsulas y, sobre todo, del cartílago, en los cuales, debidoa la ausencia o al bajo número de vasos, el poder de rege-neración es, por el contrario, muy limitado.

Cualquier lesión del tejido conjuntivo, sea cual sea sunaturaleza (inflamatoria, metabólica, vascular), provocaun aflujo de precursores fibroblásticos que se dividende forma activa. Esta activación empieza en la perife-ria del foco lesional y necesita la presencia de capilares.Se acompana de una reacción inflamatoria de limpieza,en ocasiones necrosante, y de procesos edematosos y/ohemorrágicos. El conjunto caracteriza al «granuloma» o«tejido de granulación», que es la primera etapa de lacicatrización [11].

La fibrosis cicatrizal es la culminación de todas estaslesiones del tejido conjuntivo [10]. Se define por unaumento de la síntesis de macromoléculas de la matriz,en especial colágenas, a raíz de una hiperactividad fibro-blástica y con el fin de rellenar un foco patológico.

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Los estudios bioquímicos de las fibrosis tisulares revelanun predominio de colágenos I y III, pero en proporcionesvariables según el modelo etiológico y el tiempo de evo-lución. Al principio, se trata sobre todo de colágeno III,de tipo fetal. Con el tiempo, la secreción de colágeno I sehace predominante, lo que va a la par de una rarefacciónde los fibroblastos, una regresión de la vascularización yuna retracción del foco lesional.

Causas y mecanismos de la rigidezarticular

El funcionamiento normal de una articulación, en unoo más grados de libertad, depende de diversas condicionesanatomofisiológicas de la propia articulación, pero tam-bién de las estructuras adyacentes. Así pues, para que eljuego articular sea completo se requiere:• el respeto de las relaciones óseas, indispensable para

una biomecánica normal;• la integridad de la articulación (cartílago, sinovial, cáp-

sula);• la elasticidad suficiente de las estructuras periarticula-

res, lo cual permite el movimiento articular total.La lesión de una o más estructuras puede comprometer

el juego articular. De ahí la multiplicidad y la complejidadde las causas y mecanismos de las rigideces articulares que,sin embargo, es esencial conocer con precisión para guiarel acto terapéutico de rehabilitación o quirúrgico.

El objetivo de este trabajo es enumerar las diversas lesio-nes capaces de generar una rigidez articular y para lascuales la rehabilitación ofrece una alternativa terapéutica.

Los elementos responsables de la limitación articularson sobre todo, en la fase inicial, el dolor provocadopor el derrame articular y la sinovitis, que inmovilizanla articulación en una posición antálgica [12]. De formasecundaria, la actitud viciosa se establece por la modifica-ción de las estructuras articulares y periarticulares. No essino de manera más tardía cuando las lesiones cartilagino-sas avanzadas, la deformación de las epífisis y la asociaciónde procesos destructivos y constructivos generan una rigi-dez definitiva.

Hay que senalar igualmente que la inmovilización arti-cular prolongada provoca lesiones cartilaginosas a modode erosión y necrosis que, a largo plazo, se suman a lasotras lesiones articulares y periarticulares para perennizarla anquilosis [13–16].

En muchos casos, las modificaciones de la cavidadarticular y de la sinovial participan, de forma directa oindirecta, en la rigidez articular.

Ante un derrame articular inflamatorio, séptico o hemá-tico, la distensión articular y la liberación de mediadoresde la inflamación en la articulación estimulan los recepto-res nociceptivos intra y periarticulares. A causa del dolor,la movilidad articular disminuye y el paciente adoptauna posición antálgica, colocando la articulación en elpunto en que la presión intraarticular es mínima [12]. Lapersistencia del derrame conduce al desarrollo de fibrosissinovial, adherencias intraarticulares y retracción capsu-lar que, asociadas al desequilibrio muscular provocado demanera refleja por el derrame [17], limitan el juego articu-lar.

La cavidad articular puede ser invadida por tejidofibroadiposo o fibroso, con la consiguiente reducción de lamovilidad. Este proceso se observa sobre todo después deuna inmovilización o bien puede aparecer de forma pre-coz antes de las modificaciones capsulares, periarticularesy cartilaginosas [13, 15]. El tejido fibroadiposo, que luego sevuelve totalmente fibroso, al principio está separado delcartílago y después se adhiere a éste [14], con la formaciónde una sínfisis intraarticular responsable de una rigidezque, si se reanuda la movilización, todavía es reversible.La invasión articular por tejido fibroso se observa, además,en la algodistrofia refleja [18].

Una lesión de la sinovial puede conducir a la rigidezarticular por tres mecanismos: inflamación, fibrosis y sín-fisis.

En una sinovitis de cualquier origen, la rigidez inicial esproducida por el dolor, debido a la distensión de la cápsulay de las estructuras periarticulares. Después está generadapor la retracción de las estructuras articulares y yuxtaarti-culares, debido a la inmovilización en posición antálgicao a un proceso inmunoquímico. Esta fibrosis muy pro-bablemente corresponda a una forma de cicatrización delproceso inflamatorio [19] y por sí sola puede ser responsablede una limitación de la amplitud articular.

Por último, en la rodilla se observan a menudo lesionessinfisarias de los repliegues sinoviales, también vistas en elhombro tras inmovilización [20, 21]. En la rodilla, las sínfisissinoviales afectan a los fondos de saco, lo que constituyeuno de los factores principales de la rigidez al limitar elmovimiento rotuliano y el deslizamiento de los cóndilossobre las mesetas tibiales [21]. Las adherencias del hombrose forman en los recesos inferior y subescapular, lo queexplica el predominio de las limitaciones de la elevaciónanterior y de la rotación lateral [20].

Las lesiones de la cápsula y de los ligamentos tienen trescausas principales: la inmovilización, la retracción capsu-lar, que es en sí misma la expresión unívoca de diversasafecciones, e incluso las osificaciones capsulares, comopuede observarse en la espondilitis anquilopoyética o enla hiperostosis vertebral anquilosante.

En el transcurso de una inmovilización se producenmodificaciones capsuloligamentosas características, quehan sido perfectamente demostradas en estudios anató-micos humanos y, sobre todo, en la experimentación conanimales [13]. Consisten en una pérdida de la elasticidadcapsuloligamentosa debido a las modificaciones histoló-gicas y bioquímicas del colágeno. Desde un punto de vistahistológico, se observa una pequena disminución de lacantidad de colágeno con aumento de la síntesis y dela degradación, ligeramente a favor de la degradación,y, sobre todo, el aumento de los puentes interfibrilaresentre las fibras de colágeno y una desorganización de laorientación de las fibras, responsables de la pérdida dela elasticidad tisular [13]. Desde un punto de vista bioquí-mico, en la cápsula, los ligamentos y los tendones dearticulaciones inmovilizadas con fines experimentales seha demostrado un descenso del contenido de agua y deproteoglucanos [13].

Desde un punto de vista terapéutico, hay dos concep-tos fundamentales. Las anomalías pueden revertirse conla reanudación de una movilización pasiva continua [22].

La retracción capsular suele ser una complicación de lainmovilización prolongada [13], pero también puede apa-recer de forma aislada, en cuyo caso se habla de capsulitisretráctil idiopática, o ser secundaria al consumo de unmedicamento, a una algodistrofia, una afección neuroló-gica o una lesión sinovial u osteocartilaginosa.

Rigidez y dolorEl dolor provoca reacciones de defensa que perjudican

la rehabilitación. La actitud antálgica en flexo, adoptadade manera espontánea, puede dificultar el tratamiento deuna rigidez en extensión e incluso ser parte de ésta [23].

El dolor puede limitar los sectores de movilidad afecta-dos en rehabilitación, lo cual a veces justifica plenamenteel uso de analgésicos mayores (morfina) o la inhalaciónde una mezcla de oxígeno y protóxido de nitrógeno [24] deefecto analgésico, en período postoperatorio y más allá,siempre que esta manifestación no sea una senal de alarmainquietante, con más razón porque es responsable de con-tracciones reflejas que no se pueden combatir de formamecánica sin correr el riesgo de aumentar peligrosamentelas tensiones.

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Aspecto psicológicoEs un aspecto fundamental, aunque a menudo se ignora

en el tratamiento postoperatorio de los traumatismos gra-ves de la rodilla.

El paciente está ansioso y desarrolla un cuadro depre-sivo por la desvalorización de su imagen. Atraviesa unaetapa en la que su rol familiar se ha menoscabado y sulugar social puede estar en crisis. En un contexto en elque las explicaciones meramente orgánicas no faltan yson un argumento demasiado fácil contra un enfermo quedesea ser comprendido en su sufrimiento, la dimensiónpsicológica de su dolor debe tenerse en cuenta.

El dolor es fuente de contracturas reflejas y, más alláde los mecanismos reflejos, puede generar una angustiaque aumenta la defensa muscular, en detrimento de laganancia de amplitud que pretende la rehabilitación.

Además, el umbral del dolor varía en función del tem-peramento del paciente. No tener en cuenta este aspectoconduciría a transformar un dolor menor en un sufri-miento difícilmente tolerable.

El dolor o los tratamientos vividos como situacionesagresivas, aun cuando el dolor sea tolerable, podríaninterferir en gran escala con trastornos psicológicospreexistentes. La participación de la psiquiatría en elcontexto de la estructura de rehabilitación se haceindispensable.

Rehabilitación propiamente dichaLiberación de los tejidos periarticulares

Es un acto previo a una «sesión» de ganancia de ampli-tud. Consiste, gracias a masajes («en peine» y fricciones) oa maniobras de torsión, en tratar de restablecer los desliza-mientos armoniosos entre los diversos planos [25]. Exceptola coxofemoral, demasiado profunda, todas las articula-ciones son accesibles a los masajes. El codo y la rodillase incluyen especialmente en esta estrategia, pues la del-gadez de la piel sobre estas dos articulaciones permitealcanzar los planos subcutáneos y aponeuróticos, que danla impresión de constituir uno solo. «Conviene abstenersede aplicar masajes intensos y dolorosos, pues no haríanotra cosa que inflamar aún más las zonas ya afectadas» [25].

Cabe senalar que la propia piel puede ser un freno a laamplitud articular en el caso de quemaduras, injertos cutá-neos y otras cicatrices muy adheridas. Sin llegar hasta lasdermatopatías, la movilidad tisular necesaria para el juegoarticular, la frecuencia de las adherencias, los infiltradosy las induraciones bastan para que el masaje moviliza-dor de los tegumentos resulte indispensable. Consiste,sobre todo, en fricciones de los planos superficiales, roda-mientos o masajes de tipo Wetterwald, amasamientos yestiramientos. Colocar la rodilla más o menos en flexiónpermite modular la tensión de los tejidos superficiales [26].Recuperar los deslizamientos entre los diversos planosforma parte de una sesión de liberación articular.

En la gran bolsa articular de la rodilla con su fondo desaco subcuadricipital se efectúa un masaje con las mismasmaniobras que en el plano cutáneo, pero más en contactocon el hueso. Así pues, se han descrito las maniobras «dela serosa», es decir, estiramientos que envuelven la rótulade forma circular, con fricciones efectuadas con toda lapalma o de manera más puntual. En la región del fondo desaco subcuadricipital se efectúan, con la mano apoyada ensentido transversal, idas y vueltas a modo de fricción paramovilizar el plano muscular sobre el apoyo femoral. Cabesenalar también, a ambos lados de la rodilla, la zona de«la rampa capsular de Chevrier», donde las adherencias sevuelven rápidamente perjudiciales y necesitan las mismasmaniobras que el fondo de saco, en general realizadas conla pulpa de los dedos.

Drenaje del contenido líquido de unaarticulación [26]

El drenaje puede bastar para recuperar la libertad arti-cular, incluso antes de efectuar las maniobras de gananciade amplitud propiamente dichas. Se aplican aquí todoslos métodos (crioterapia) y principios de rigor (suavidad)habituales [27].

Técnicas pasivasLas técnicas pasivas son útiles si el paciente está bien

relajado. Una de las funciones del terapeuta es lograrque el paciente adopte una posición óptima y alcance elmáximo nivel de confianza, pues esto permitirá llevar laarticulación a sus amplitudes más extremas, al límite delas sensaciones dolorosas [28].

A las técnicas pasivas hay que asociarles las movilida-des específicas, tal como las describió Kaltenborn [29], esdecir, las descompresiones y los deslizamientos, a los queen algunas articulaciones podrían anadirse los bostezos.«Kaltenborn consideró la disminución del deslizamientode las superficies articulares (durante el movimiento)como un factor limitante de la amplitud articular. La pér-dida de deslizamiento es máxima al final de la amplituden las siguientes condiciones: compresión de las superfi-cies articulares de un lado de la articulación y bostezo conestiramiento capsular del otro lado. La prueba de movili-zación con un brazo de palanca largo hace más ostensibleeste mecanismo».

Además, al paciente le resulta mucho más difícil opo-nerse muscularmente a estas movilidades que a unaamplitud segmentaria conocida por él (flexión o exten-sión, abducción o rotaciones, etc.).

Descompresiones articularesLas descompresiones articulares (a veces a modo de tera-

pia hipopresiva secuencial y rítmica [30]) actúan como unverdadero «corazón periférico» con relación a la entidadfuncional biomecánica articular y periarticular.

El par estructura-función del cartílago no podría tenersepresente (ni siquiera para explicar la clínica del paciente)sin la interdependencia en el campo de la autotroficidaddel círculo vicioso cartílago-músculo-movimientos, en elque el músculo ejerce una doble acción trófica sobre elcartílago: por un lado, de tipo mecánico (por la nutriciónsinovial) y, por otro, de tipo vascular por acción de lacontracción muscular sobre la circulación intraósea queaumenta la presión intramedular [31].

Se admite entonces que, desde el punto de vista fisio-lógico, en una articulación normal hay una alternaciónentre «presiones» y «ausencia de presiones» en el espacioarticular. Este mecanismo, esencial para la nutrición car-tilaginosa por imbibición, es semejante al de la esponja.Como el cartílago joven y elástico se embebe mejor queel cartílago endurecido por el envejecimiento, en lostratamientos físicos de las artrosis y/o de las rigidecesarticulares sería muy lógico mejorar la imbibición carti-laginosa con descompresiones alternadas y rítmicas.

Para ello se usan técnicas de liberación intermitentedel espacio articular, como las descritas por Sohier hacemucho tiempo, especialmente en su tratado sobre kine-siterapia de la cadera [31]. Entre los medios terapéuticosdisponibles para tratar las rigideces articulares, las técnicasde liberación del espacio articular parecen haber sido deja-das un poco de lado, a pesar de que a menudo producenresultados clínicos muy satisfactorios.

Técnicas activo-pasivasLa defensa muscular voluntaria del paciente obliga al

terapeuta a aplicar estrategias dirigidas a obtener una rela-jación momentánea.



Aunque son técnicas bien conocidas en kinesiterapia,conviene recordarlas para no confundirlas con las técnicasde estiramientos y de liberación de tensión, ya que, si biense asemejan, no tienen el mismo objetivo ni las mismasmodalidades.

Las dos estrategias más empleadas se basan en princi-pios distintos.

Una de ellas, inspirada en la técnica de Kabat [2], con-siste en llevar la articulación a su amplitud submáximay pedirle al paciente que intensifique la contracción delos músculos que se oponen al movimiento, músculosque (es necesario recordarlo) ya se encuentran en estadode vigilancia. Esta contracción, puramente isométrica,cuya duración es equivalente a la necesaria para que sealcance la intensidad máxima (a menudo 4-5 segundos),va seguida por un tiempo de relajación que el terapeutaaprovecha para estirar los elementos pasivos causantesde la limitación articular. No se trata de actuar sobre elmúsculo, como podría hacerse en los estiramientos o lasliberaciones de tensión, sino más bien de aprovechar larelajación para dirigirse a los elementos capsulares cau-santes de la limitación.

La otra se basa en la inhibición recíproca de Sherring-ton [32]. En este caso, se busca la acción de los músculosfavorables a la dirección del movimiento. También serealiza en la amplitud submáxima (por ser activa) de laarticulación, igualmente en modo isométrico y contrauna resistencia máxima. La contracción permite relajar losmúsculos que tienden a oponerse al movimiento. La con-tracción isométrica, también de 4-5 segundos (el tiemponecesario para reclutar lo mejor posible las fibras mus-culares), se hace concéntrica de forma progresiva, ya seadisminuyendo el brazo de palanca o bien la resistencia. Ladisminución del brazo de palanca es más eficaz, aunqueno siempre posible porque algunos brazos de palanca sonmuy cortos desde el principio.

Las dos estrategias pueden combinarse si, después dela contracción, se pide al paciente que trabaje acti-vamente en el sentido del movimiento en lugar derelajarse [3, 33].

Estas técnicas «activo-pasivas» tienen el inconvenientede que, si se las repite demasiado (hay que tener encuenta que la ganancia de amplitud es un tratamientolargo), sobrecargan las estructuras musculotendinosas. Y,de hecho, a más o menos corto plazo, las tendinitis o ente-sitis no son infrecuentes, lo que llevaría a retrasar aún másla rehabilitación muscular.

Algunos ejemplos concretos para cadaarticulaciónRodilla

El descenso de la rótula durante la flexión es inelu-dible, ya que es el medio más seguro para distender elfondo de saco subcuadricipital, responsable en la mayo-ría de los casos de la limitación por adherencia de sushojas. Una mano se destina a esta acción y la otra a losmovimientos adicionales, ya sea de manera simultánea oalternada.

El agarre es corto de todas maneras, pues hay que asociarel deslizamiento posterior fisiológico. Esta prensión cortapermite, además, efectuar la rotación medial fisiológica yacompanar los desplazamientos de la meseta medial haciaatrás y de la meseta lateral hacia delante [34]. Un agarrelargo bimaleolar hace que la rotación medial y la descom-presión sean más eficaces pero, en el caso de esta última,hay que mantener una flexión submáxima para evitar elbostezo anterior de la femorotibial.

Esta técnica puramente pasiva, en la que se necesita unpaciente bien relajado, se puede sustituir con las técni-cas activas o activo-pasivas (antes descritas) si el pacientees propenso a resistirse a la acción del terapeuta. Para la

rodilla, sin embargo, es más razonable privilegiar la téc-nica basada en la inhibición recíproca de Sherrington.Presenta la ventaja de dirigirse a los isquiosurales, poten-tes músculos que posteriorizan la tibia con relación alfémur, lo que corresponde a la fisiología de la flexión de larodilla. La contracción del cuádriceps provoca una moles-tia nada desdenable a causa de las presiones ejercidas enla articulación femoropatelar cuando la rodilla está en fle-xión [34]. Desde luego, unas cuantas contracciones no vana lesionar el cartílago femoropatelar, pero como se sabeque el tratamiento para la ganancia de amplitud puedeser largo, si se multiplica el número de contracciones porel número de sesiones diarias y después por el número desemanas, el riesgo es considerable. Este riesgo vinculado ala multiplicación de las contracciones musculares es igualpara los tendones de los músculos sometidos a un trata-miento de ganancia de amplitud con demasiado énfasisen las técnicas activo-pasivas. Se sabe que los tendonesrotulianos, cuadricipitales y de los isquiosurales puedenhacerse dolorosos e impedir no sólo su aprovechamientoen estas técnicas, sino también su trabajo en vistas a unposible fortalecimiento.

En cambio, se recomienda indicar «la elevación de larótula» de manera frecuente, sin constricción articular nitendinosa, para mejorar los planos de deslizamiento delfondo de saco subcuadricipital. La elevación de la rótulaes doblemente útil, ya que la mejora de los planos de des-lizamiento permite no sólo aumentar la amplitud en laflexión, sino también la extensión activa, de modo que elcuádriceps y el músculo articular de la rodilla (antes deno-minado músculo subcrural) tengan que vencer menosresistencia al contraerse.

La extensión pasiva también beneficia a las técnicas queasocian extensión, deslizamiento anterior, descompresiónarticular, retroceso de la meseta tibial lateral y adelanta-miento de la meseta tibial medial.

Articulación coxofemoralRespecto a la articulación coxofemoral, en el con-

texto de una cadera operada sin artroplastia y conriesgo de aparición de artrosis, las descompresiones [31],tanto en el eje de la diáfisis para aumentar el espa-cio articular superior como en el eje del cuello para lascoxofemorales con tendencia protrusiva, siguen siendoel método más seguro para recuperar un poco de liber-tad articular. Son indoloras y permiten actuar sobre eltejido capsuloligamentoso sin ser traumatizantes, comopueden serlo las técnicas más clásicas de aumento deamplitud. Así mismo, en una tarea de flexión es lícitoasociar una tracción craneopodal con prensión corta dela cara anterior del muslo, sobre todo cuando el pacienterefiere un dolor anterior (de «pinzamiento» más que deestiramiento).

En la cadera protésica estas descompresiones están con-traindicadas porque son luxantes, de modo que habrá queorientarse hacia las técnicas antes citadas. A esto se anadeuna técnica basada en el principio de Sherrington, quea veces puede revelarse interesante al usar la movilidadlumbopelvifemoral del paciente si ha sido entrenado eneste sentido [35].

Se puede tomar el ejemplo de la ganancia en extensión.El paciente está en decúbito, con la cadera opuesta enhiperflexión sostenida por el paciente con las dos manos;el muslo está ligeramente separado de la mesa debido ala presencia de un flexo. El kinesiterapeuta aplica con unamano una fuerza anteroposterior sobre la cara anterior delmuslo y desliza la otra mano debajo de la charnela lumbo-sacra. A continuación, solicita una anteversión de la pelvispara provocar la flexión relativa de la coxofemoral, lo cualle genera al paciente una leve sensación de libertad arti-cular porque se aleja de la posición de extensión máximaen la que se encontraba. Durante la retroversión solicitadaen una segunda instancia y mientras el terapeuta sostiene



el fémur (segmento distal de la articulación), la ganan-cia de amplitud se produce debido a la movilización dela pelvis (segmento proximal) hacia la extensión relativa.Este modo de proceder es aplicable a la flexión y a lasrotaciones.

Para la abducción, como el freno lo constituyenen general los músculos aductores, se aplican siste-máticamente técnicas de liberación de tensión o deestiramientos.

Articulación escapulohumeralLa problemática de la articulación escapulohumeral es

distinta, al menos en lo que respecta a las técnicas activo-pasivas. Esta vez, si se toma el ejemplo de la ganancia deamplitud en abducción en el plano de la escápula, el desli-zamiento inferior se genera por la contracción de los «tresgrandes» (pectoral, dorsal y redondo) y está indicada latécnica basada en una contracción seguida de relajación.La colocación de las manos es igual, ya sea para el tra-bajo como para el modo pasivo. Neer describió como algo«fisiológicamente absurdo» el agarre opuesto, que consisteen mantener la pinza acromioclavicular, en la medida enque produce un cierre del espacio subacromial [36]. Es fácilfabricar sobre la longitud del húmero un par de fuerza quepermite asociar el deslizamiento inferior fisiológico y laabducción, pero también volver a centrar la articulaciónglenohumeral de forma pasiva [37] y, además, abrir el espa-cio subacromial, que es donde se producen los conflictostan conocidos.

Hay tres estrategias posibles:• actuar simultáneamente en abducción y rotación late-

ral;• actuar en deslizamiento inferior máximo (o submá-

ximo) y después insistir con la abducción;• actuar en abducción máxima (o submáxima) y después

insistir en el deslizamiento inferior.La mayoría de las veces se prefiere el último modo, ya

que para el paciente es menos fácil oponer la defensa mus-cular contra un deslizamiento que contra una abducciónsometida a control voluntario.

Para la rotación lateral, si la ganancia de amplitud deefectúa con el codo pegado al cuerpo, lo que hay queinducir es el deslizamiento anterior. El escollo es reali-zarlo sin «liar» la cintura escapular en su conjunto. Setrata de retenerla a nivel de la articulación acromiocla-vicular (por ejemplo, con el pulgar), mientras que con losotros dedos se impulsa el deslizamiento anterior. La otramano, movilizadora, se coloca sobre el codo, que puedeestar flexionado o extendido.

CodoArticulación delicada por excelencia, se somete a tra-

tamiento en una situación postraumática o después deuna artrólisis. Las maniobras con brazo de palanca largoestarían contraindicadas, tanto en modo pasivo comoactivo-pasivo.

Después de la liberación de los tejidos periarticu-lares, las técnicas específicas cobran valor en estaarticulación [29]. Los deslizamientos, los bostezos y las des-compresiones con agarres cortos, asociados o no a losmovimientos de flexión o extensión, permiten «pellizcar»algunos grados de gran valor sin desencadenar dolores,que son sinónimos de un síndrome doloroso regionalcomplejo.

Los movimientos del antebrazo en supinación y prona-ciónson indisociables del codo. El trabajo se efectúa conayuda de técnicas específicas, en particular a nivel de lahumerorradial y de las dos radiocubitales e incluso de lamembrana interósea.

No es el propósito detallar aquí todas las maniobrasposibles para esta región (Kaltenborn las ha descrito mejorque nadie), sino senalar el hecho de que esta estrategiaterapéutica basada en las movilizaciones específicas debe

usarse de forma prioritaria e incluso exclusiva para esperarun resultado óptimo, todo ello sin inducir una agresiónarticular y periarticular.

Déficit de flexión dorsal del tobilloEste déficit es otra situación frecuente en la cual las

técnicas manuales no son suficientes. Las movilizacionesespecíficas podrían servir para intentar la liberación deldeslizamiento posterior del astrágalo en la pinza tibiope-ronea e incluso acompanarla hacia atrás para influir en laseparación de la pinza, sobre todo en el caso de una lesiónanterior durante la flexión dorsal máxima analítica.

El brazo de palanca muy corto que representa la longi-tud del pie no permite esperar una eficacia máxima. Habráque dirigirse otra vez hacia las posturas, alternando si sonnecesarios los posicionamientos de la rodilla en flexión yen extensión. La limitación articular propiamente dicha setrabaja, con la rodilla en flexión, mediante automoviliza-ciones en hendidura y posturas en posición sentada, conel pie por debajo de la silla con un peso (elevado) aplicadosobre el tercio inferior de la cara anterior del muslo. Paralas posturas, la rodilla extendida sobre un plano inclinadocon una cuna debajo del pie en ángulo agudo es ineludi-ble, mientras que la automovilización puede hacerse conel antepié en el borde de un escalón o de una cuna.

PosturasLas posturas son otro método útil para tratar las rigi-

deces articulares. Estos posicionamientos prolongados (almenos 20 minutos [38]) pueden ser la única forma de actuarsobre el 4 o 5% de alargamiento que permite el tejidofibroso [5, 6]. Hay que tener cuidado en no convertirlas enuna tortura. Las posturas han de ser totalmente soporta-bles para el paciente y podrán interrumpirse en cualquiermomento.

La posición inicial debe ser lo más perfecta posible. Porejemplo, en el caso de la postura con la rodilla en exten-sión, es indispensable que el apoyo contrario se sitúe en lacara posterior del extremo proximal del segmento crural,para que el deslizamiento anterior sea inducido de formanatural. El riesgo del contraapoyo debajo del talón es unacizalladura con retroceso de la meseta tibial con relacióna los cóndilos femorales. Esto genera, a más o menos largoplazo, dolores en la región posterior.

Una forma de que el paciente tolere las posturas espedirle que participe siempre que pueda [39]. Es totalmenteposible usar las mismas estrategias del trabajo manualpidiéndole, por ejemplo, en varios momentos de la pos-tura, que luche de manera activa contra esta postura yluego se relaje o bien que opere en el sentido de la ampli-tud que se pretende aumentar. Educando al paciente enestas prácticas y verificando que las realiza de modo con-veniente, es posible lograr su participación activa en larehabilitación. La participación pasiva es igualmente posi-ble mediante una relajación máxima, obtenida a travésde la respiración en la fase espiratoria. También puedeacompanar el movimiento con una técnica específica, porejemplo, empujando la rótula hacia abajo con la palma dela mano mientras realiza una flexión de la rodilla.

AutomovilizacionesEsto conduce naturalmente hacia las automovilizacio-

nes [38], cuyo límite es la calidad de la participación delpaciente. Entre el paciente que hace demasiado y el queno hace bastante, hay un abanico de diferencias inter-individuales que el terapeuta debe aprender a manejar.La autorrehabilitación incluye la educación, seguida de laverificación frecuente del modo en que se realiza el ejer-cicio solicitado. También deben precisarse con claridadlos siguientes parámetros: tiempo de trabajo, intensi-dad, número de repeticiones, tiempo de reposo, número



de sesiones y distribución de éstas durante el día. Estodepende del objetivo y de las reacciones del paciente:motivación, cansancio, tenacidad, desánimo, etc.

Los elementos que se usan en este tipo de tratamientoson bien conocidos: un monopatín, un escalón para el tra-bajo del miembro inferior, un bastón para el trabajo delmiembro superior, espaldera y balón de Klein-Vogelbachpara ambos miembros. Sea cual sea el material, lo queimporta es la calidad de la práctica, que mucho dependedel uso del sector articular libre y del artromotor. En estesentido, la ganancia de amplitud, sin la asociación demovilidades específicas fisiológicas, expone al riesgo deactuar sobre tejidos no afectados por la rigidez, por ejem-plo, un tendón rotuliano con la rodilla en flexión.

Respecto a la extensión de la rodilla, todavía se escu-cha demasiado a menudo que los isquiosurales serían lacausa de la limitación debido a su extensibilidad redu-cida. Pues bien, no es así. Estos músculos sólo puedenactuar sobre la extensión si están en insuficiencia pasiva,es decir, con la cadera en flexión. Ahora bien, es posibleque su tensión tenga inclinación a posteriorizar la tibia,en cuyo caso es suficiente una simple liberación de estatensión. De nada sirve entonces encarnizarse con esti-rar los isquiosurales, a no ser por otras razones ajenas alaumento de la extensión (por ejemplo, búsqueda de fle-xibilidad general). Los gastrocnemios, en cambio, tienenmás posibilidades de influir en el flexo, ya que rápida-mente se encuentran en insuficiencia pasiva debido a suacción limitante de la flexión dorsal del tobillo, con unarepercusión funcional demostrada en bipedestación y enmediopaso posterior. En la ganancia de amplitud, puedeser necesario acompanar la extensión de la rodilla con laflexión dorsal del tobillo si las informaciones procedentesde la evaluación así lo indican.

Dispositivos ortopédicosAdemás de con las técnicas clásicas de rehabilitación,

una rigidez de las articulaciones del miembro inferiorpuede corregirse, compensarse o suplirse de manera máso menos completa con estructuras mecánicas artificialesadaptadas al paciente: los dispositivos ortopédicos y lasayudas técnicas. La elección del dispositivo depende dela causa de la rigidez, del tiempo de evolución y del obje-tivo (preventivo, curativo, paliativo). El dispositivo puedeser estático, es decir, destinado a mantener una posiciónpreviamente corregida, o dinámico, en cuyo caso se tratade un montaje dinámico que permite la corrección pro-gresiva y permanente de una actitud viciosa. Las ayudastécnicas se indican en función de la imposibilidad de efec-tuar algunos movimientos.

La ganancia de amplitud articular para un flexo de larodilla en traumatología se beneficia del uso de férulasmotorizadas (cf supra). Sin embargo, el problema residea menudo en conservar la ganancia obtenida. Así pues,se usan ortesis de postura con fin preventivo o correc-tivo en decúbito. El yeso y las resinas todavía tienen unlugar en los tratamientos temporales. Los plásticos ter-moformados en caliente y bajo presión (polipropileno)se prefieren para usos prolongados. Pueden tener arti-culaciones regulables que hacen posible una correcciónprogresiva: un cerrojo con un tornillo de regulación dela flexión-extensión permite recuperar el flexo [40]. Demanera adicional, puede aplicarse una fronda rotulianaancha y ajustada, a efectos de ejercer una presión biendistribuida sobre la articulación femoropatelar. Durante eltiempo de uso del dispositivo ortopédico se recomiendaejercitar las contracciones musculares.

Frente a una posición del tobillo en equino, en funciónde su mecanismo, su etiología y su reducibilidad, puedenindicarse diversas ortesis.

En caso de posición en equino reducible, se usa unabota (yeso, resina) que disponga el tobillo en escuadra o

en leve flexión plantar. Se confeccionan varios yesos suce-sivos en función de la reducción de la actitud viciosa. Paraun uso prolongado, sobre todo durante la noche, se fabri-can botas de polipropileno, si es necesario con una valvaanterior, y se puede anadir una barra metatarsiana paraevitar los dedos en garra [41].

Los parámetros de tiempos con férula y sin férula, asícomo los de rehabilitación sin férula, deben adaptarserigurosamente a cada caso.

Cabe mencionar brevemente el artromotor [42], quenunca debe considerarse como una herramienta paraaumentar la amplitud sino como un aparato de movi-lización en el sector libre y, por consiguiente, demantenimiento articular.

Balneoterapia [43]

La relajación facilita la desaparición de los temores,las aprensiones o las reacciones de protección, siemprenefastas en caso de rigidez. La articulación rígida debereincorporarse de forma gradual al esquema corporal glo-bal. Este aspecto es fundamental en afecciones como laalgodistrofia.

Las sesiones de kinebalneoterapia suelen durar unos30 minutos, a menudo dos veces al día. Las primeras accio-nes deben dirigirse a inspirar confianza.

Las movilizaciones pasivas, que han de ser manuales,representan una etapa fundamental del tratamiento dela articulación rígida. Para que se produzca la relajacióny descienda el umbral doloroso es necesario pasar algúntiempo en el agua, lo cual también podría ser el paso pre-vio a una sesión de ganancia de amplitud «en seco».

No se pueden exponer aquí todos los ejercicios posi-bles para la ganancia de las amplitudes articulares. Lasque más se benefician de estos adyuvantes son las articu-laciones proximales (glenohumeral y coxofemoral), puesya no tienen que controlar muscularmente todo el pesodel miembro afectado.

Se ha tomar el ejemplo de un paciente sumergido, sen-tado y bien afirmado con peso por encima de los hombros,en el que han de efectuarse las maniobras pasivas, específi-cas y segmentarias de todas las articulaciones de la cinturaescapular, con el terapeuta en el agua con el paciente. Acontinuación, con el paciente en decúbito fuera del aguase busca obtener la relajación máxima, para luego movi-lizarlo con el tronco erguido.

� ConclusiónEvaluar una rigidez y determinar con la mayor exactitud

posible los tejidos afectados permite indicar el trata-miento más adecuado. Disponer de un amplio abanico detécnicas permite escoger las que mejor acepta el paciente.Los estudios aleatorizados son difíciles debido a la variabi-lidad de los criterios, pero merecen intentarse. Lo demáscorresponde a la calidad clínica, la sensatez y la experien-cia, atributos del terapeuta que han de proporcionarlesatisfacciones cuando, con el paso de las semanas, elpaciente haya recuperado algunos grados que irán trans-formando su función motriz.

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J.-L. Guillemain, MCMK, formateur IFMKVH, Paris ([email protected]).

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Guillemain JL. Técnicas de ganancia articular. EMC - Kinesiterapia -Medicina física 2013;34(1):1-8 [Artículo E – 26-137-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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