tehran university medical journal (tumj), vol.68, no.10, january 2011

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مجله دانشكده پزشكي 1389 دي 10شماره 68دوره

دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران :صاحب امتياز رضوي امامينسيد حسدكتر :مدير مسؤول

نادره بهتاشدكتر :سردبير

محمد علي نويان اشرفدكتر :مدير اجرايي شوراي دبيران

خردمند، دكتر علي عرب دكتر نگار سجاديان،دكتر نيما رضايي، حاجتي، دكتر شاهين آخوندزاده، دكتر صديقه برنا، دكتر جمشيد جواد قاضي مير سعيد، دكتر مهري كدخدايي، دكتر سيداضي خوانساري،دكتر محمود ق پور، دكتر رامش عمرانياهللا عطايي، دكتر نعمت

دكتر سينا مرادمند، دكتر زينت نادياحتمي، دكتر محمد علي نويان اشرف هيأت تحريريه

پريچهر پاسبخش، دكتر ك بهار، دكتر پروين پاساالر، بابدكتر فرناز آموزگار هاشمي، دكتر دكتر محمود اكبريان، ناصر ابراهيمي درياني،دكتر عليرضا شعباني،دكتر دكتر مسعود ستوده،نژاد، مهرناز رسولي دكتر فاطمه داوري تنها، دكتر زهرا حالجي،دكتر دكتر زاهد حسين خان،

السادات موسوي، اعظمدكتر سيد محمدجواد مرتضوي، دكتر زاده، دكتر محمد كجباف محمدرضا ظفرقندي،دكترپور، احمدرضا طالئيدكتر محمدرضا هادياندكتر دكتر مرضيه وحيد دستجردي، بهروز نبئي، ميكائيلي، دكترجواد دكتر محمد

هيأت تحريريه بين المللي ،)استراسبورگ( افشين گنجي دكتر، )لندن( محمدرضا كشتگر دكتر ،)فيالدلفيا( جواد پرويزي دكتر ،)شيكاگو( فرهناك اسديدكتر

)پنسيلوانيا( پرويز هنجني دكتر،)فلوريدا( شهال مسعوددكتر انويراستار

محمد علي نويان اشرفدكتر، نادره بهتاشدكتر

همكاران دفتر مجله سحر صديق، معصومه عسگري، آرزو كميزانيراحله رمضاني، حسين چايچي،

، دفتر مجله202اول، شماره تهران، خيابان قدس، خيابان پورسينا، دانشكده پزشكي، ساختمان آموزش، طبقه :نشاني ir.ac.tums@medjournal: پست الكترونيك ir.ac.tums.tumj://http :آدرس الكترونيك

login/ir.ac.tums.journals://http: Online submission ، 88962510: تلفكس، 6447/14155 صندوق پستي

.گيرد مقاالت اين مجله امتياز ارتقاي علمي پژوهشي تعلق ميبراساس مصوبه كميسيون نشريات علوم پزشكي كشور، به نويسندگان )رايگان( بهرنگ :ليتوگرافي، چاپ و صحافي نسخه1000 :تيراژ

:نمايه شده در

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS),

DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran, Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

1389 دي 10شماره 68دوره

1389 دي، 10، شماره 68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

فهرست

563.....................................................................شده از بيماران سوختگي ئروژينوزاي جداآسودوموناس پ هاي توليدكننده متالوبتاالكتامازدر فراواني سويه يدرضا گلي حم،وردي فرشته جبل عاملي، رضا بيگ،فرخ اكبري نخجواني، عباس بهادر، اكبر ميرصالحيان

570...................................................يي صحرايها فرزندان نر موشييحافظه فضا تي و تثبيريادگي بر روند ي در دوران بارداري مواجهه با استرس صوتريتاث محمود سالمي عليرضا طالئي زواره، مرضيه برزگر، سيد

578...............................................................................................................................روي جنين موش صحراييبررسي آثار تراتوژنيك آلپرازوالم بر نسرين تك زارع، اعظم بختياريان، اسماعيل سعيدي، وحيد نيكوئي

583........................................................................................ زودرس در زنان باردار پرخطرماني زاييشگوي در پكسي سروي سونوگرافي پارامترهاسهيمقا ، وجيهه مرصوصي، سعيده ضيائي، محمد اصغري جعفرآباديانينا مشهديم

590...................... ضد تشنجيكودكان مبتال به صرع تحت درمان با داروها فسفر و آلكالن فسفاتاز در،ميكلس، د -نيتامي ويدروكسيه -25 ي سطح سرميبررس زرين كيهاني دوست، حشمت مويري، ناهيد خسروشاهي، رسول مالطفي

595..................................................................................................... خانم باردار60كارآزمايي باليني در : سازي سرويكس نقش ميزوپروستول در آماده معصومه شفاعت، مريم شفاعت، پوران حكيمي، مريم نورزاده، صغري خضردوست

600..................................................................................عي شاري متغيمني نقص ايماري بلندمدت كودكان مبتال به بيريگ ي و پكيمونولوژي ا،يني باليبررس حسن ابوالحسني، نيما رضايي، اصغر آقامحمدي، حبيب سهيلي، محمد صالحي صدقياني، زاده سينا عبداهللا

HIV...............................................................................................................................................611 در مبتاليان سل ضد داروهاي عوارض بررسي عيبد مرادمند بنفشه ،مالزاده اهللا نصرت، يبيحس مهرداد، كوچكي عماد ديحم، محمدعلي بوير، نژاد يرسول مهرناز

618......................................................ري كليوي مرحله انتهايياثرات آلوپورينول بر بهبود اختالل عملكرد دياستولي در بيماران مبتال به هيپراوريسمي و بيما لقا احمدي، مهديه امامي فرخ، فرنوش الرتي، سعيد صفري، رويا ستارزاده بادكوبه، يونس نوذري

624.............................................................................................................................................................يگزارش مورد: استئوكندرم فورامن ماگنوم مصطفي قوامي، امير واحدي، نيا، پيمان واحدي ايرج لطفي

1389دي،10، شماره68شكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پز

راهنماي نويسندگانآيين نگارش زبان فارسي به طور كامل رعايت شده و از -1-1: اصول كلي -1

هاي دقيق و رسايي در زبان فارسي دارند، بكار بردن كلمات خارجي كه معادل يـك نـسخه اصـل و سـه ( مقاالت ارسالي در چهار نـسخه -1-2 .خودداري شود

ـ ) نسخه كپي مطالـب مقالـه فقـط بـر روي -1-3 .دتهيه و تحويل دفتر مجله گردن و بصورت يك ستوني و يك خط درميان با رعايت حاشـيه الزم A4يكطرف كاغذ

-1-4 .گـذاري شـوند تايپ گردند و همه صـفحات شـماره ) متر حداقل دو سانتي (و در سـاير مان براي سـاير مجـالت ارسـال نگـردد مقاله ارسالي به طور همز

لوح فشرده -1-5 .به چاپ نرسيده باشد ) و غيره حتي به زبان انگليسي (مجالت با اعمال آخرين اصالحات مورد نظـر، ) باالترياXP Word با برنامهترجيحاً(مقاله

نـوع مقـاالت -1-6 .پس از دريافت نامه پذيرش مقاله، به دفتر مجلـه ارايـه گـردد ربه كـافي از نويسندگان با تج ( مقاالت مروري ،تحقيقيپذيرفته شده شامل مقاالت

در انجـام -1-7 .باشـد و گزارش موردي مـي ) و صاحب تأليفات در موضوع مقاله نحوه -2 .پژوهش، اصول اعالميه هلسينكي و ضوابط اخالق پزشكي رعايت گردد

عنـوان : بايـستي شـامل ) صفحه عنـوان ( صفحه اول -2-1: تحقيقيتنظيم مقاالت مي و آدرس دقيق كليـه نويـسندگان خانوادگي نويسندگان، درجه عل مقاله، نام و نام

محل انجام پژوهش، مسئول مقاله و ) E-mailاز جمله كد پستي، تلفن، دورنگار و ( صفحه دوم و سوم شامل خالصة فارسي و انگليسي -2-2. تاريخ ارسال مقاله باشد

كلمه بيـشتر 250بايست از چكيده مقاله نمي . باشـد و كلمات كليدي انگليسي مي ،هـا ، يافتـه بررسـي ، روش زمينـه و هـدف هار پاراگراف با عناوين و در چ باشد. سـازماندهي شـود ) واژه 7 و حـداكثر 3حـداقل (كليدي كلمات گيري و نتيجه

د لحـاظ در تهيه چكيده با چهار عنوان فـوق مـور 1-2-2-1شود نسبت توصيه مي در بايد كـامال منطبـق بـا چكيـده فارسـي باشـد و چكيده انگليسي. قرار گيرد ــشهاي Keywordsو Background ،Methods ،Results، Conclusion بخ بايـستي شـامل اصـل مقالـه -2-3 . كلمه باشد 230-250و در حدود تهيه گردد

اي انجام شده اطالعات قبلي و زمينه -1 :يك صفحه شامل : مقدمه :موارد زير باشد دون پاسخي كه اين سؤاالت ب-3 ضرورت انجام تحقيق -2 با ذكر رفرانس و سابقه

بيان اين موضوع كه چگونه نتايج اين تحقيق ميتواند و گويد ميتحقيق به آنها پاسخ علمـي اختـصارات تعريف اصطالحات تخصصي يا -4. به رفع ابهامات كمك كند

به نحوي بايد نوشته شـود كـه هـر : بررسي روش. به نحو روشن هدف تحقيق -6: طراحي تحقيـق : شامل، را تكرار كند نويسنده مقاله اي بتواند با آن، تجربه خواننده

مـدت زمـان اجـراي –) مثال كوهـورت ( آن و علت انتخاب روش مطالعه جزئيات ها و نمونـه هـاي مـورد سوژه-2 ي پژوهش مكان اجرا وزمان -1 .گيري طرح و پي

اين قسمت بـسيار (روش نمونه گيري و منطق تعداد نمونه . مالك انتخاب وآزمون الكهاي ورود و خروج م -)گيرد است و در ابتداي امر مورد كارشناسي قرار مي مهم

اخالق در پـژوهش رعايت موازين -4 .نحوه جمع آوري اطالعـات -3 .به مطالعه نام كشور و شـركت سـازنده -7هاي آماري آزمون -6ابزارهاي اندازه گيري -5

گزارش عـدد (ت اصول علمي رعاي-1: ارايه نتايج دقيق :ها يافته. دستگاهها مواد و پرهيز از نـشان -Range (2 ميانه با -حدود اطمينان گزارش ميانگين با -با درصد

اسـتفاده -3 به جز يافته هاي مهم و تعيين كننـده دادن همه يافته هاي بدست آمده سـه بـه ازاي هـر كـه طوري به حداقل تعداد ممكن با از جدول و نمودار مناسب

سياه و نمودار بايـد كه ، ضمن اين يا نمودار استفاده شود ل جدو يكصفحه تايپي

بـا (قرار گيـرد عنوان جدول باالي آن و در نمودار زير آن و باشد سفيد و دوبعدي رايـه با توجه به محدوديت صفحات مجلـه، بـديهي اسـت از تكـرار ا .)ذكر شماره

جداول و ، اند در جداول و بالعكس بايد اجتناب نمود مطالبي كه در متن آورده شده آثـار و اهميـت يافتـه هـاي بدسـت آمـده و -1:بحـث .دننمودارها فارسي باشـ

ذكر نتايج تحقيق مشابه ديگران و ذكر مغـايرات و مـوارد نقـض -2محدوديت آنها توضيح موارد كـاربرد -4توضيح علت تفاوت بين نتايج اين تحقيق با بقيه -3كننده

راهنمائي براي ادامه تحقيق خود -5 ملي و قابليت تعميم پذيري نتايج بدست آمدهع: منـابع .در مجموع ارايه آنچه كه از اين تحقيق به علم اضافه شده است ، يا ديگران

از عـدد به طور قطعي بايد و شودشماره منابع بكار گرفته شده در متن بايستي قيد محتـواي من انطباق كامل تعداد رفرانسهاي ض. يك شروع و به ترتيب اضافه گردد

به ترتيب ظهور، در فهرسـت منـابع متن دقيق رفرانس ها مقاله و ليست انتهايي آن، : منـابع بـصورت كتـاب .باشـد نحوه تنظيم منـابع بـه شـرح ذيـل مـي . آورده شوند

نـام نويـسندگان / عنـوان كتـاب / فـصل / عنـوان / فصل/ نام نويسنده / خانوادگي نام( :صفحات/ سال/ محل انتشار/ نام ناشر/ كتاب

Nochols DH, Randall CL. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. p. 328-57.

سـال / كامـل ژورنـال عنـوان / عنوان مقاله / نام)/ خانوادگي نام: (منابع بصورت مقاله . كاويــاني حــسين، پورناصــح مهرانگيــز .1 :مثال. صفحات/ شماره مجله/ انتشار

در جمعيـت TCIاعتباريابي و هنجارسازي پرسشنامه سرشـت و مـنش كلـونينجر .98 تا 89صفحات : 2، شماره 63 سال ;1384، مجله دانشكده پزشكي. ايراني

:مقاله نشريه در نسخه الكترونيكCDI, Clinical Dermatology Illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0 Scan Diego: CMEA; 1995.

ها، نمودارها و جداول مربوط به مقاله به همـراه توضـيحات آنهـا بايـستي عكس - .گـذاري گـردد آورده شـود و شـماره (text)قالـه جداگانه و در دنباله متن اصلي م

در ارايه عكسهاي اسكن شده اسـتفاده از . كيفيت تصاوير ارسالي بايد مطلوب باشد هاي ارسالي بايـستي بـه صـورت عكس . ضروري است 600dpiرزولوشن حداقل

نـسخه كپـي رنگـي و در پـشت عكـس شـماره آن، نـام سهاصل باشد، به انضمام .تصوير ثبت گردد صبنويسنده و جهت ن

صفحه اول توضيحات ارايه شـده در -3- نحوة تنظيم مقاالت گزارش موارد -3 صفحه دوم و سوم شامل خالصه فارسي و انگليسي و كلمـات -3-1، 2-1قسمت

كلمـه بيـشتر 100خالصه گزارش موردي نبايـستي از . باشد كليدي انگليسي مي شرح حـال بيمـار يـا قدمه، م :د زير باشد اصل مقاله بايستي شامل موار -3-3 .باشد و حداكثر كلمه بيشتر نبوده 1500 از گزارش مورد و بحث مجموعاً : بحث ،مورد . مشابه مقاالت تحقيقي است منابع-3-4 . جدول يا تصوير ارايه شوددو ايـن گونـه مقـاالت بـراي ارايـه آخـرين -4-1: نحوه تنظيم مقاالت مـروري -4

نويسنده در زمينـه موضـوع -4-2. باشده يك موضوع خاص هاي علمي دربار يافتههيـأت تحريريـه مجلـه در -5 .بايست صاحب نظر و داراي مقاله باشـند مقاله مي

و از پـس دادن آزاد اسـت ) با تأييد مؤلف (قبول يا عدم قبول و يا اصالح مقاله ا و هـ نويـسندگان مقـاالت مـسئول نوشـته -6 .باشد مقاله و ملحقات آن معذور مي

اسـتفاده از -7 .مدافع مطالب چـاپ شـده از مقالـه خـود در مجلـه خواهنـد بـود .مندرجات مجله با ذكر كامل مأخذ آزاد است

563 به دو روش فنوتيپي و ژنوتيپيي سوختگماراني بدر ينوزاي متالوبتاالكتامازدر پسودوموناس آئروژدكنندهي توليها هي سويفراوان

1389دي ، 10شماره ، 68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

جداشده از بيماران سوختگي يئروژينوزاآسودوموناس پ هاي توليدكننده متالوبتاالكتامازدر فراواني سويه

*ميرصالحيان اكبر

عباس بهادر ، فرخ اكبري نخجوانيوردي رضا بيگ،فرشته جبل عاملي حميدرضا گلي

، دانشگاه علوم پزشكي شناسي گروه ميكرب

.تهران، ايران تهران،

خيابان پور سينا، ضلع شمالي رانته: نويسنده مسئول* شناسي دانشگاه تهران، دانشكده پزشكي، گروه ميكرب

021-88955810: تلفنemail: [email protected]

29/08/1389: تاريخ پذيرش07/07/1389: تاريخ دريافت مقاله

، يك پاتوژن فرصت طلب و از عوامل اصلي ايجاد عفونت در بيمـاران داراي ئروژينوزاآسودوموناس پ :زمينه و هدف بـه داروهـاي كاربـاپنم در از مهمترين عوامل ايجـاد مقاومـت )MBLS(متالوبتاالكتامازها . باشد هاي سوختگي مي زخم

ـ بيـوتيكي، بـه بررسـي اين مطالعـه ضـمن بررسـي الگـوي حـساسيت آنتـي . است ائروژينوزآسودوموناس پ يفراوان )PCR( و ژنـوتيپي )Etest MBL( به دو روش فنوتيپينوزايپسودوموناس آئروژ يها زولهي اني در ب)MBL(متالوبتاالكتاماز

مـاران سـوختگي بـه روش جـدا شـده از بي پـسودوموناس آئروژينـوزا ايزولـه 170تعـداد : بررسي روش. پردازد ميـ ايربيكها به روش بيوتيكي آن بيوشيميايي تعيين هويت، سپس الگوي مقاومت آنتي هـاي سـويه . تعيـين گرديـد ئرو ب

اسـتفاده PCR از روش blaVIMشناسايي شـدند و بـراي تـشخيص ژن Etest MBLتوليدكننده متالوبتاالكتامازبه روش ميكـسين سيلين، آميكاسين، توبرامايسين، تيكارسيلين، پلي پنم، كاربني هاي ايمي كبيوتي مقاومت به آنتي :ها يافته. گرديد

B كليستين سولفات ،)μg10 ( و كليستين سـولفات)μg25 ( 10، %7/84، %2/88، %7/81، %7/74، %9/52ترتيـب بـه% ، آنـزيم كننـده توليـد )پـنم مـي ايزولـه مقـاوم بـه اي 90از (%)1/11 ( ايزوله 10ها از بين اين ايزوله . بود% 3/28، 1/34%

و كليستين حساس بودنـد و نـسبت Bميكسين سويه نسبت به پلي10 تمام. بودند Etest MBL به روش متالوبتاالكتامازند مثبـت شـد Etest MBL ي كـه توسـط ياهـ سويهتمام PCRا انجام آزمون ب. ها مقاومت نشان دادند بيوتيك به بقيه آنتي

دهنـده افـزايش رونـد اين مطالعـه نـشان : گيري نتيجه. بودند blaVIM-1و همگي حامل ژن يد گرديدند تاي PCRتوسط لذا بـا توجـه بـه اهميـت . باشد به سبب توليد آنزيم متالوبتاالكتاماز مي پسودوموناس آئروژينوزا بيوتيكي مقاومت آنتي

هـا و كننـده ايـن آنـزيم هـاي توليـد سمهاي مقاوم در بيمارستان مورد مطالعه، شناسايي سـريع ارگانيـ باليني اين سويه .ها ضروري است كارگيري ابزارهاي مناسب كنترل عفونت جهت جلوگيري از انتشار بيشتر اين ارگانيسم به

.بيوتيكي ، مقاومت آنتيVIM-1 ،VIM-2، PCR، متالوبتاالكتاماز، ئروژينوزاآسودوموناس پ :كليدي كلمات

از يكـ ي (Pseudomonas aeroginosa) نـوزا يپسودوموناس آئروژ

ـ اخ يهـا كـه در سـال يطور هباشد ب ي م يمارستاني مهم ب يها پاتوژن ري .ميهـست ) Multidrug-resistant( با مقاومت چندگانـه يها هيشاهد سو

كه بـه يي به سبب مقاومت باال ي باكتر ني از ا ي ناش يها درمان عفونت ـ ي بـاكتر نيا . دارد مشكل است ها كيوتيب ياكثر آنت ني دومـ عنـوان ه ب

يهـا عفونـت عي عامـل شـا ني و سـوم ي سـوختگ يهـا عامل عفونـت بـاكتري سوختگي مكان مناسـبي بـراي تكثيـر 1و2.باشد ي مي مارستانيب

.گـردد مـدت بيمـار مـي سبب بستري شـدن طـوالني و كند فراهم مي وارض ـرين عـيكي از مهمت پسودوموناس آئروژينوزاعفونت ناشي از

پـنم و ها از جمله ايمـي كارباپنم 3.باشد وختگي مي جدي در بيماران س

هاي ضد ميكروبـي هـستند كـه بـراي بيوتيك مروپنم از مهمترين آنتي پـسودوموناس مقـاومتي هـاي چنـد سويه ناشي از هاي عفونتدرمان

متالوبتاالكتاماز قادر به هيدروليز طيـف 4و5.شوند استفاده مي آئروژينوزا هـا و هـا، سفالوسـپورين سـيلين جملـه پنـي هـا از وسيعي از بتاالكتـام

را )آزترونـام (هـا ها هستند، اما توانـايي هيـدروليز مونوباكتـام كارباپنم نوع تقـسيم ششمتالوبتاالكتاماز بر اساس ساختار مولكولي به . ندارند

كـه از ايـن AIM, SPM, SIM, GIM, IMP VIM: شوند كه عبارتنـد از مي بــارزتر و چــشمگيرتر روژينــوزاپــسودوموناس آئ در VIMبــين نــوع

هـا هاي كد كننده متالوبتاالكتاماز غالباً بر روي اينتگرون ژن 4و6.باشد مي

563- 1389،569، دي 10شماره ،68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

چكيده

مقدمه

اكبر ميرصالحيان و همكاران 564

1389دي،10رهشما،68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

شود كه ماهيت سيار بودن ايـن به ويژه اينتگرون كالس يك يافت مي هـا را در عناصر ژنتيكي، مقدمات انتـشار هـر چـه بيـشتر ايـن آنـزيم

VIM بـار ژن براي اولين . سازد هاي مختلف بيمارستان فراهم مي بخشپسودوموناس عالوه بر . گزارش گرديد در ايتاليا جدا و 1999سال در

كلبـسيال ،كلياشيرشـيا نظيـر يهـاي بـاكتري در اهـ ايـن ژن آئروژينوزامتالوبتاالكتامازهـا 7و8.شـوند ديده مي نيز بوماني آسينتوباكتر و پنومونيه

تازوباكتام و كالوالنيـك ،تامهاي بتاالكتامازها مثل سولباك به مهاركننده ها بـراي فعاليـت از آنجايي كه اين دسته از آنزيم و اسيد مقاوم هستند

توسـط عوامـل ،دارنـد )Znاغلـب ( خود نياز به يك كوفاكتور فلـزي بـه طـور 9.شـوند يمهـار مـ و تركيبات تيول EDTA شالته كننده مثل

: عبارتند ازورند آ به وجود مي متالوبتاالكتامازها خالصه مشكالتي كهشـوند يها م متالوبتاالكتامازها نه تنها سبب مقاومت به كارباپنم -1

يها ژن -2 شوند ي م زي ن دهايكوزينوگلي مقاومت به آم جاديبلكه سبب ا قـرار دارنـد ) ديپالسـم ( عناصر متحرك يها بر رو مي آنز نيكد كننده ا نبـود مهـار -3د شـون منتقل ها ي باكتر ريتوانند به سا ي م يكه به راحت

ها گرديده است باعث محدوديت مصرف كاربا پنم موثر داروييكننده ي بـه اعـضا نـوزا يپـسودوموناس آئروژ ها از ژن نيانتقال ا افزايش -4

هـا در سـاير سبب توسعه اين گونه از مقاومت هياسيخانواده انتروباكتر 3و7و10.ها گرديده است باكتري

پسودوموناس هاي ن مقاومت سويه اين تحقيق با هدف تعيين ميزا هـاي بيوتيـك جدا شده از بيماران سوختگي نسبت به آنتـي آئروژينوزاز در متالوبتاالكتامـا هـاي توليـد كننـده تعيين فراواني ايزوله مختلف و

.پنم انجام گرفت هاي مقاوم به ايمي سويه

بيمار مبتال بـه 170 از ژينوزاآئرو پسودوموناس ايزوله 170تعداد

. سوختگي بستري در بيمارستان شهيد مطهـري تهـران ايزولـه گرديـد هـاي بيوشـيميايي در آوري شـده بـا آزمـايش هاي جمـع سپس ايزوله

شناسي دانشكده پزشكي دانـشگاه علـوم پزشـكي آزمايشگاه ميكروب هاي ريبيوتيكي باكت الگوي مقاومت آنتي . تهران مورد تاييد قرار گرفت

در . شـد ارزيـابي ) ئرو ب -ايربيك(جدا شده به روش انتشار در ديسك سوسپانسيون ميكروبي معادل نيم مك فارلند تهيه شد اين روش ابتدا،

سپس به صورت چمني بر روي محيط كشت مولر هينتون آگار كشت بيوتيكي مربوطه بر روي محيط مورد نظـر بـه هاي آنتي ديسك .گرديد

گذاري شده و پـس از انكوباسـيون بـه مـدت هم جاي از cm1فاصله بيـوگرام طبـق آنتـي ي عدم رشـد حاصـل از ساعت قطر هاله 24-18

هـاي مـورد اسـتفاده بيوتيك آنتي 11.گيري شد اندازه CLSIدستورالعمل آميكاسـين ،)μg100( سيلين كاربني ،)μg10( پنم هاي ايمي ديسك شامل

)μg30(، توبرامايسين )μg10(سيلين، تيكار )μg75(ميكـسين ، پليunit)

B 300( ،سولفات كليستين )μg10( سولفات كليستينو )μg25( متعلـق پـسودوموناس در ايـن مطالعـه از . بـود )انگلـيس ( MASTبه شـركت . به عنوان سويه كنترل، استفاده گرديدATCC 27853 آئروژينوزاي

: )MBLs( متالوبتاالكتامازهارديابي فنوتيپي از MBLكننــده هــاي توليــد اســازي و شناســايي ســويهبــراي جد

طبـــق Etest MBL (AB BioDisk, Solna, Sweden)نوارهـــاي ايـن نوارهـا از دو نيمـه . دستورالعمل شركت سازنده اسـتفاده گرديـد

هـاي مختلـف گراديـاني از غلظـت (IP)تشكيل شـده، در يـك نيمـه هاي اني از غلظت گرادي (IPI)در نيمه ديگر و )µg/ml256-4(پنم ايمي

قـرار )EDTA) µg/ml64-1پنم همراه با غلظت ثـابتي از مختلف ايمي MIC رقـت يـا بيـشتر، سه كاهش به صورتEtest MBLتفسير . داردتـر يـا بـزرگ IPI بـه MIC IPيا اگر نسبت EDTA پنم در حضور ايمي

. باشـد دهنده توليد آنزيم متالوبتاالكتامـاز مـي شود نشان هشتمساوي از روش جوشاندن استفاده PCRو انجام آزمايش DNAاستخراج اي بر

آب µl200 كلني تازه از محيط كشت برداشـته و در 3-5ابتدا . گرديد دقيقـه 10مقطر تزريقي استريل به صـورت سوسپانـسيون در آورده و

C در حرارت 10 به مدت rpm12000 جوشانده و سپس در دور 100◦

است براي DNAاه محلول رويي كه حاوي دقيقه سانتريفوژ شدند، آنگ PCR 12.شد استفاده

و VIM-1R وVIM-1L از جفت پرايمرهـاي blaVIM تكثير ژن درVIM-2Lو VIM-2R 27853 پسودوموناس ائروژينوزا از 13.شداستفاده

به عنوان كنترل منفي و يك سويه توليد كننده متالوبتاالكتامـاز از تيـپ VIM-1 و VIM-2ن كنترل مثبت استفاده شدعنوا به. 170 ي بوئر بـر رو -يربي به روش كا وگراميب ي حاصل از آنت جينتا

ي سـوختگ يهـا جدا شده از عفونـت نوزايآئروژ پسودوموناس زولهياـ وتيب ي آنت يها سكي د يبرا ن،يكاسـ ي آم ن،يليسـ ي كـاربن پـنم، يمـ ي ا كي

و ) 10(ات ـ سولفنـيستي، كلB نيكسيم ي پلن،يليكارسي تن،يسيتوبراما

روش بررسي

هايافته



VIM جفت پرايمرهاي مورد استفاده براي شناسايي ژن :1 -جدول

ژن ('to 3 '5) پرايمررديف (bp) محصولاندازه رفرانس كمپانيTAG Copenhagen Denmark 13 801 F- ATGTTAAAAGTTATTAGTAGT

R- CTACTCGGCGACTGAGCGAT VIM-1L VIM-1R

TAG Copenhagen Denmark 13 801 F- ATGTTCAAACTTTTGAGTAAG R- CTACTCAACGACTGAGCGAT

VIM-2L VIM-2R

ــدول ــرايط: 2 -ج ــنش Setup ش ــايي ژن PCRواك ــراي شناس در blaVIM-1ب

پسودوموناس آئروژينوزا (c)درجه حرارت (s)زمان

300 95 First Denaturation

60 95 Denaturation

45 52 Annealing

45 72 Extension

Loop: 30

300 72 Extension Final

جـدا شـده از يپسودوموناس آئروژينـوزا هاي درصد مقاومت سويه : 1 -نمودار مطهري تهرانشهيد هاي سوختگي جدا شده از بيمارستان عفونت

كننــده آنــزيم هــاي توليــد بــراي بررســي ســويهEtest MBLنــوار : 1 -شــكلباشـد مي MBLدهنده توليد نشان EDTA در حضور MICكاهش . متالوبتاالكتاماز

14. كاهش پيدا كرده استg/mlµ4 به <256پنم از ايمي MICكه در اين شكل

ــراي شناســايي ژنPCRواكــنش Setup شــرايط: 3 -جــدول در blaVIM-2 ب آئروژينوزا پسودوموناس (c) درجه حرارت (s)زمان

300 95 First Denaturation

45 95 Denaturation

45 58 Annealing

45 72 Extension

Loop: 30

300 72 Extension Final

-PCR، bp 801(. 1 :طـول محـصول ( blaVIM-1 ژن PCRنتيجه آزمون : 2 -شكلDNA Ladder ،2-Positive Control ،3-Negative Control ،4- 4-10نمونه

ــكل ــر) 25( ســولفات نيستي ــار زاز ق ــه ســويه% 9/52 : اســتري هــا ب

بـه % 2/88بـه آميكاسـين، % 7/81سـيلين، به كـاربني % 7/74 پنم، ايمي% B ،1/34ميكـسين به پلـي % 10به تيكارسيلين، % 7/84 وبرامايسين،ـت

) μg25(كليـستين سـولفات بـه % 3/28، )μg10(سولفات كليستين به زولـه ي ا 170از . نـشان داده شـده اسـت 1كه در نمـودار مقاوم بودند

پــنم مقــاوم يمــيبــه ا%) 9/52( زولــهي ا90، نــوزايپـسودوموناس آئروژ ديـــتول%) 1/11( زولـــهي ا10 زولـــهي تعـــداد انيـــبودنـــد كـــه از ا

500 bp

١٠ ٩ ٨ ٧ ٦ ٥ ٤ ٣ ٢ ١

801 bp

اكبر ميرصالحيان و همكاران 566

1389دي،10رهشما،68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

ــز ــاز راميآن ــد متالوبتاالكتام ــشان دادن ــر روي تمــامي ). 1 شــكل(ن باي كه ه سوي 10 انجام گرفت و همان PCRپنم ي مقاوم به ايمي ها سويه

با جفت پرايمرهـاي PCRمثبت شده بودند، توسط Etest MBLتوسط VIM-1Lو VIM-1R مثبت شدند.

دليل توليد ه، ب پسودوموناس آئروژينوزا هاي ناشي از درمان عفونت مرگ و مير % 45آنزيم متالوبتاالكتاماز با مشكل روبروست و در حدود

هـا از جملـه كارباپنم 15و16.دباش در بيماران سوخته ناشي از عفونت مي هاي ضد ميكروبـي هـستند بيوتيك ترين آنتي پنم و مروپنم از مهم ايمي

پــسودوموناس ســوختگي ناشــي از هــاي عفونــتكــه بــراي درمــان متالوبتاالكتامازهـا بـه عنـوان يكـي از .شـوند اسـتفاده مـي آئروژينوزا

بـات هـاي دخيـل در ايجـاد مقاومـت بـه ايـن تركي مهمترين مكانيسم 4.باشند دارويي مي

بر اساس مطالعات اپيدميولوژيكي انجـام شـده در سراسـر جهـان اثبات شده است كه ميزان شيوع الگوهاي مختلف مقاومت دارويـي و

پـسودوموناس هـاي هاي كد كننده متالوبتاالكتاماز در سويه به ويژه ژن تـا ، از يك منطقـه جغرافيـايي از يك كشور تا كشور ديگر وژينوزاآئر

هاي مختلف يك ناحيه منطقه جغرافيايي ديگر و حتي مابين بيمارستان لـذا بـا توجـه بـه اهميـت بـاليني . تواند متفاوت باشـد جغرافيايي مي

ــسم ــا در ارگاني ــايي آنه ــاز شناس ــده متالوبتاالكتام ــد كنن ــاي تولي ههاي مختلف جهت اهداف درماني و كنترل انتـشار هـر چـه بيمارستان

تحقيـق حاضـر اهميـت 7.ها ضـروري اسـت بيمارستانبيشتر آنها در ها در بيماران سوختگي است كـه تـاكنون در كـشور بررسي اين سويه

در اين تحقيق شاهد افـزايش چـشمگير مقاومـت .نگرفته است انجاممطالعه پنم در بيوتيكي هستيم، به طوري كه ميزان مقاومت به ايمي آنتي

Japoni وKhosravi و % 9/32ترتيب اران سوختگي به در ايران در بيمرسد مـصرف نظر مي به 17و18.بوده است % 9/52و در اين تحقيق % 41بيوتيـك از داليـل افـزايش مقاومـت جـاي آنتـي هرويه و تجويز ناب بي

بـه سـبب ماهيـت پـسودوموناس آئروژينـوزا . باشـد بيوتيكي مـي آنتيباشد ها مي پوزونها از قبيل پالسميد و ترانس ژنتيكي، پذيرنده انواع ژن

هـا مقـاوم بيوتيك تواند سريعاً نسبت به انواع آنتي و به همين سبب مي بنابراين با توجه به قابليت باالي اين ارگانيسم در كسب مقاومت . شود

هـاي مختلـف، نظـارت مـستمر بـر تغييـرات بيوتيـك نسبت به آنتـي

ها وتيكبي رويه از آنتي استفاده بي . حساسيت اين باكتري ضروري است ها از عوامل خطر براي مقـاوم ها و كارباپنم به خصوص فلوروكينولون

19.شود شدن اين باكتري نسبت به اين داروها محسوب مي MBLتوليـد %) 1/11( ايزوله 10، فقط Etest MBL با انجام آزمون

ها به جز كليستين بيوتيك ايزوله به تمامي آنتي 10 را نشان دادند و اين ــه از نظــر وجــود ژن10 مقــاوم بودنــد هــر Bسين ميكــ و پلــي ايزول

blaVIM-1 توسط PCR مثبت شدند و هيچ اختالفي بين روش فنوتيپي در Luzzaro، 2004در سـال .و ژنوتيپي در اين مطالعه مـشاهده نـشد

ــشات ــام آزماي ــا انج ــا ب ــويه506 روي PCRو Etest MBLايتالي ستوليدكننـده %) 7/0( سويه هارچ كه نشان داد آئروژينوزا پسودوموناس

14.هستند VIMمتالوبتاالكتاماز حامل ژن بـر 1386 در سـال Shahcheraghiانجام شـده توسـط مطالعه درهـاي جـدا شـده از نمونـه انـوز يآئروژ پسودوموناس سويه 350روي

خميني و مركز طبي هاي امام باليني بيماران غير سوختگي در بيمارستان توليد كننده آنزيم متالوبتاالكتامـاز ها، از سويه % 3كه كودكان نشان داد

Etestدر اهواز با انجـام آزمـايش Khosravi، 2007 در سال 20.هستند

MBL وPCR نـشان داد كـه نوزايپسودوموناس آئروژ سويه 100روي توليدكننـده پـنم سـويه مقـاوم بـه ايمـي 41 از %)5/19( سـويه هشت

17.باشـند مـي VIM سويه حامل ژن هشت و هر متالوبتاالكتاماز هستند با انجـام در دانشگاه تربيت مدرس Behzadian Nejad، 2007در سال نوزايآئروژ پسودوموناس سويه 126 روي PCRو Etest MBL آزمايش

ان غيـر سـوختگي در بيمارسـتان هاي بـاليني بيمـار جدا شده از نمونه سـويه 70از %) 11(يه سـو هـشت كـه نشان دادنـد اهللا و شريعتي بقيه

سـويه هشت و هر توليدكننده متالوبتاالكتاماز هستند پنم مقاوم به ايمي 21. بودندVIMحامل ژن

سـويه 243روي بـا انجـام آزمـايش چراغـي شاه، 2008در سال هاي باليني بيمـاران غيـر جدا شده از نمونه ينوزايآئروژ پسودوموناس

سـويه 15كـه نـشان داد ران خمينـي تهـ سوختگي در بيمارستان امـام VIM-1 سـويه حامـل ژن 15 و هـر توليدكننده متالوبتاالكتاماز هـستند

با توجـه بـه نتـايج ايـن تحقيـق و E-testاستفاده از نوارهاي 22.بودند به دليل حـساسيت و Luzzaroو Behzadian Nejad ،Khosraviنتايج

توصـيه PCR و Etest MBLويژگي بـاال و عـدم اخـتالف بـين روش در ايران از شـيوع بـااليي در VIMرسد ژن به نظر مي 14و17و21.شود مي

نتايج ايـن 17و21و22. برخوردار است ئروژينوزاآ پسودوموناسهاي سويه

بحث



ــشان داد ــق ن ــويهVIM-1تحقي ــب در س ــاي ژن غال ــسودوموناسه پ جدا شـده از بيمـاران سـوختگي بـستري در بيمارسـتان اينوزيآئروژ

. باشد ران ميشهيد مطهري ته در ايـران در مقايـسه بـا سـاير VIMخوشبختانه ميزان شـيوع ژن

و احتماالً 23-25كشورها از جمله كره جنوبي، ژاپن و فرانسه كمتر بوده نقص و فقـدان ها، پمپ فالكسياز جمله ا هاي مقاومت ساير مكانيسم

D كـالس ي و كارباپنمازها OprDهاي غشاء خارجي از جمله ينيپروت

)(OXA-23,OXA-40,OXA-48,OXA-58 هـا در ايجاد مقاومت به كارباپنمدر ايـن تحقيـق بيـشترين ميـزان مقاومـت نـسبت 26.باشـند مي دخيل

سـيلين بـود و توصـيه توبرامايسين، تيكارسيلين، آميكاسـين و كـاربني همچنـين . بيوتيـك خـودداري شـود شود از مصرف اين چهار آنتي مي

، گزارش دقيق و سـريع چنـين MBLد كننده هاي تولي شناسايي باكتري تـر در رديـابي هايي بـه منظـور نظـارت هـر چـه بهتـر و دقيـق آنزيم

بيوتيـك مناسـب و هاي چندگانـه و همچنـين انتخـاب آنتـي مقاومتهـاي تواند از گسترش عفونت هايي مي جلوگيري از شيوع چنين آنزيم

ت در ضـــمن الزم اســـت اقـــداما. بيمارســـتاني جلـــوگيري نمايـــدهــا از طريــق تغييــر اي در جهــت كــاهش شــيوع ايــن ژن پيــشگيرانه

. هاي درماني و اصالح آنها به عمل آيد پروتكل

1. Mirsalehian A, Feizabadi M, Nakhjavani FA, Jabalameli F, Goli H, Kalantari N. Detection of VEB-1, OXA-10 and PER-1 genotypes in extended-spectrum beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn patients. Burns 2010;36(1):70-4.

2. Aoki S, Hirakata Y, Kondoh A, Gotoh N, Yanagihara K, Miyazaki Y, et al. Virulence of metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in vitro and in vivo. Antimicrob Agents Chemother 2004;48(5):1876-8.

3. Altoparlak U, Aktas F, Celebi D, Ozkurt Z, Akcay MN. Prevalence of metallo-beta-lactamase among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii isolated from burn wounds and in vitro activities of antibiotic combinations against these isolates. Burns 2005;31(6):707-10.

4. Huang YT, Chang SC, Lauderdale TL, Yang AJ, Wang JT. Molecular epidemiology of carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa carrying metallo-beta-lactamase genes in Taiwan. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;59(2):211-6.

5. Laupland KB, Parkins MD, Church DL, Gregson DB, Louie TJ, Conly JM, et al. Population-based epidemiological study of infections caused by carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in the Calgary Health Region: importance of metallo-beta-lactamase (MBL)-producing strains. J Infect Dis 2005;192(9):1606-12.

6. Pitout JD, Revathi G, Chow BL, Kabera B, Kariuki S, Nordmann P, et al. Metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa isolated from a large tertiary centre in Kenya. Clin Microbiol Infect 2008;14(8):755-9.

7. Walsh TR, Toleman MA, Poirel L, Nordmann P. Metallo-beta-lactamases: the quiet before the storm? Clin Microbiol Rev 2005;18(2):306-25.

8. Samuelsen O, Buarø L, Giske CG, Simonsen GS, Aasnaes B, Sundsfjord A. Evaluation of phenotypic tests for the detection of metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in a low prevalence country. J Antimicrob Chemother 2008;61(4):827-30.

9. Tan J, Pitout JD, Guttman DS. New and sensitive assay for determining Pseudomonas aeruginosa metallo-beta-lactamase resistance to imipenem. J Clin Microbiol 2008;46(5):1870-2.

10. Walsh T. The emergence and implications of metallo-beta-lactamases in Gram-negative becteria. Clin Microbiol Infect 2007;13(1):113.

11. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for Antimicrobial susceptibility Testing: Document M10-S15. USA: Wayne, PA; CLSI, 2005.

12. Rodríguez-Baño J, Navarro MD, Romero L, Martínez-Martínez L, Muniain MA, Perea EJ, et al. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients. J Clin Microbiol 2004;42(3):1089-94.

13. Fiett J, Baraniak A, Mrówka A, Fleischer M, Drulis-Kawa Z, Naumiuk Ł, et al. Molecular epidemiology of acquired-metallo-beta-lactamase-producing bacteria in Poland. Antimicrob Agents Chemother 2006;50(3):880-6.

14. Luzzaro F, Endimiani A, Docquier JD, Mugnaioli C, Bonsignori M, Amicosante G, et al. Prevalence and characterization of metallo-beta-lactamases in clinical isolates of pseudomonas aeruginosa. Diagn Microbiol Infect Dis 2004;48(2):131-5.

15. Sacha P, Wieczorek P, Hauschild T, Zórawski M, Olszańska D, Tryniszewska E. Metallo-beta-lactamases of Pseudomonas aeruginosa: a novel mechanism resistance to beta-lactam antibiotics. Folia Histochem Cytobiol 2008;46(2):137-42.

16. Ullah F, Malik SA, Ahmed J. Antimicrobial susceptibility and ESBL prevalence in Pseudomonas aeruginosa isolated from burn patients in the North West of Pakistan. Burns 2009;35(7):1020-5.

17. Khosravi AD, Mihani F. Detection of metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa strains isolated from burn patients in Ahwaz, Iran. Diagn Microbiol Infect Dis 2008;60(1):125-8.

18. Japoni A, Alborzi A, Kalani M, Nasiri J, Hayati M, Farshad S. Susceptibility patterns and cross-resistance of antibiotics against Pseudomonas aeruginosa isolated from burn patients in the South of Iran. Burns 2006;32(3):343-7.

19. Rossolini GM, Mantengoli E. Treatment and control of severe infections caused by multiresistant Pseudomonas aeruginosa. Clin Microbiol Infect 2005;11 Suppl 4:17-32.

20. Shahcheraghi F, Nikbin V. Metallo- β-Lactamase and Resistance rate of P.aeruginosa isolates to ceftazidim and imipenem. Iran J Inf & Trop Dis 2007;36:19-22. [Persian]

21. Rezaei Yazdi H, Behzadian Nejad G, Najar Peerayeh Sh, Mostafaei M. Prevalence and detection of metallo-β-lactamase (MBL)-producing Pseudomonas aeruginosa strains from clinical isolates in Iran. Ann Microbiol 2007;57(2):293-6.

22. Shahcheraghi F, Nikbin VS, Shooraj F, Bagheri A, Shafiee M, Arabestani MR. PCR Detection of VIM-1, VIM-2 and IMP-1

References

Mirsalehian A. et al.

568

1389دي،10، شماره68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Metalo-beta-lactamases in clinically multi-drug resistant P. aeruginosa isolated in Tehran, Iran. Int J Infect Dis 2008;12:118.

23. Shibata N, Doi Y, Yamane K, Yagi T, Kurokawa H, Shibayama K, et al. PCR typing of genetic determinants for metallo-beta-lactamases and integrases carried by gram-negative bacteria isolated in Japan, with focus on the class 3 integron. J Clin Microbiol 2003;41(12):5407-13.

24. Lee K, Park AJ, Kim MY, Lee HJ, Cho JH, Kang JO, et al. Metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas spp. in Korea:

high prevalence of isolates with VIM-2 type and emergence of isolates with IMP-1 type. Yonsei Med J 2009;50(3):335-9.

25. Pitout JD, Gregson DB, Poirel L, McClure JA, Le P, Church DL. Detection of Pseudomonas aeruginosa producing metallo-beta-lactamases in a large centralized laboratory. J Clin Microbiol 2005;43(7):3129-35.

26. Rodríguez-Martínez JM, Poirel L, Nordmann P. Molecular epidemiology and mechanisms of carbapenem resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother 2009;53(11):4783-8.

Prevalence of MBL-producing Pseudomonas aeruginosa in burn patients

569 در بخشهاي جراحي عمومي كارايي دو روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراحي

1389دي ، 10، شماره 68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Prevalence of MBL-producing Pseudomonas aeruginosa isolated from burn patients

Akbar Mirsalehian PhD.* Farrokhakbari Nakhjavani PhD. Abbas Bahador PhD. Fereshteh Jabal ameli MSc. Reza Bigverdi MSc. Hamidreza Goli MSc.

Department of Microbiology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Poursina ST., Tehran University of Medical Sciences School of Medicin, Tehran, Iran. Tel: +98-21- 88955810

email: [email protected]

Received: September 29, 2010 Accepted: November 20, 2010

Background: Pseudomonas aeruginosa is an important opportunistic pathogen causes clinical infections among burn patients. Metallo-β-lactamases (MBLs) are important mechanisms of Carbapenem (drug of choice) resistance among Pseudomonas aeruginosa isolates. The aims of this study were to determine the antibiotic susceptibility pattern and to detect the prevalence of MBLs among Pseudomonas aeruginosa isolates using two phenotypic and genotypic methods. Methods: Initially, the antibiotic resistance patterns of 170 clinical strains isolated from burn patients in Motahari Hospital in Tehran, Iran were determined by Kirby-Bauer disc diffusion method. All of the clinical Pseudomonas aeruginosa isolates resistant to Imipenem were screened for production of MBL by E test with Imipenem / Imipenem plus EDTA (E test MBL). PCR assay was performed for detection of blaVIM genes. Results: Based on the study results, the percentage of resistance was as below: Imipenem (10 μg) 52.9%, Amikacin (30 μg) 81.7%, Carbenicilin (100 μg) 74.7%, Polymixine B (300 unit) 10%, Ticarcilin (75 μg) 84.7%, Tobramycin (10 μg) 88.2%, Colisitin (10 μg) 34.1, Colisitin (25 μg) 28.3%. Of 90 Carbapenem resistant isolates, 10(11/1%) isolates were positive by E test, all were sensitive to Colisitin and Polymixine B. All of the Imipenem resistant Pseudomonas aeruginosa isolates were examined by PCR for the presence of the blaVIM genes. All MBL-producing isolates carried blaVIM-1 genes. Conclusion: Considering the high prevalence and clinical importance of MBL-producing isolates, rapid identification of them and use of the appropriate infection control measures are necessary to prevent further spread of infections by these organisms. Keywords: Pseudomonas aeruginosa, metallo-β-lactamases, VIM-1, VIM-2, PCR, drug resistance.

Abstract

Tehran University Medical Journal; Vol. 68, No. 10, Jan 2011: 563-569

فرزندانيي و حافظه فضاي دوران باردارياسترس صوت 570

1389دي،10شماره،68انشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پزشكي، د

تي و تثبيريادگي بر روند ي در دوران بارداري مواجهه با استرس صوتريتاث يي صحرايها فرزندان نر موشييحافظه فضا

عليرضا طالئي سيد1،مرضيه برزگر

2 محمود سالمي*2،زواره

ي و فارماكولوژيولوژيزي فگروه -1 يقات فيزيولوژيمركز تحق -2

.، كاشان، ايراندانشگاه علوم پزشكي كاشان

كاشان، بلوار قطب راوندي، دانشگاه :نويسنده مسئول* علوم پزشكي كاشان، مركز تحقيقات فيزيولوژي



بـارداري بـر دوران طـي در مختلـف محيطي هاي كه مواجهه با استرس دهد مي نشان متعددي شواهد :زمينه و هدف

يـادگيري ارداري، بـر اثر استرس صوتي در دوران ب تجربيمطالعه اين در .است فرزندان موثر فيزيولوژيك رفتارهاي

بررسي ها آن و نيز ميزان كورتيكوسترون سرم آبي موريسماز در ييهاي صحرا نر موش فرزنداني فضايتثبيت حافظهفرزندان نر از مادراني كه دوره بارداري را به طور طبيعي گذراندند يا در هفته آخر بارداري :بررسي روش .شده است

گروه كه در هفته آخـر جنينـي سه سري شامل يك گروه كنترل، و 10 گروه چهاره در معرض استرس قرار داشتند، ب شـب هـر و شـب طـي پـنج ييفضا يادگيري. ساعت در معرض استرس صوتي بودند، تقسيم شدند4 و2 ،1روزانه .شـد بررسي نيز ييفضا حافظه تثبيت ميزان آخر شب در.شد موريس سنجيده آبي ماز توسط آزمايش، مرحله چهارنتـايج حاصـل :هـا يافته .شد تحليل و تجزيه مازنظر مورد هاي ربع در شده پيموده مسافت و شده سپري زمان مدت

د يادگيري ساعت در هفته آخر بارداري باعث ايجاد اختالل در رون چهار و يا دونشان داد كه مواجهه روزانه به مدت ميزان كورتيكوسترون سرم اين حيوانات نيز به وضوح افزايش . )>05/0p (شود ي فرزندان مي و نيز تثبيت حافظه فضاي

ساعت استرس تغييـري در ميـزان يكاعمال روزانه . يافته بود و با نتايج حاصل از مطالعات رفتاري همخواني داشت ي در هاي ما، مواجهه روزانه با اسـترس صـوت بر اساس يافته : گيري نتيجه. كورتيكوسترون و رفتار فرزندان ايجاد نكرد

.كاهش يادگيري و حافظه در فرزندان نر بالغ شودو افزايش كورتيكوسترون سرمتواند سبب هفته آخر بارداري، مي

.، يادگيري ماز، موش صحراييمواجهه پيش از تولدآلودگي صوتي، :كليدي كلمات

كننـده تعيـين ،ل بين ژنتيك و عوامل محيطي در دوران جنيني تعام

كـه مـادر در (Stress) هـايي استرس 1.لي يك ارگانيسم است سير تكام سـازمان اواخر اين دوران كـه دوره بحرانـي ويژه در بهدوران بارداري

تواند اثرات مضري كند، مي تجربه مي 2هاي نوروني است يابي سيناپس 3.روي سرعت تكامل و سالمت فيزيكي و ذهني جنـين داشـته باشـد

در يـك سـوم انتهـايي ويژه بهوارد شدن استرس به جنين پستانداران، ايجاد اختالل در يـادگيري و 4اعث بروز آثار مخرب در مغز ، ب بارداري

استرسـور آلودگي صوتي كـه نـوعي . دشو ها مي فرزندان آن 5و حافظه شود، يك معضل جـدي بـراي سـالمت بـشر ي محسوب مي بيولوژيك

همزمان با صنعتي شدن جوامع، بر ميزان توليد سـر و صـداهاي .استآزارنده صنايع افزوده شده و نشان داده شده است كه آلودگي صـوتي

سياري از ي دارد، باعث بروز ب ياي كه بر سيستم شنو يعالوه بر آثار سو هـاي قلبـي اختالالت سيستميك مثـل افـزايش فـشار خـون، بيمـاري

عروقي، سردرد، اخـتالالت خـواب، و بـاالخص اخـتالالت شـناختي ض صدا روي جنين اثـر داشـته و ثابـت قرار گرفتن در معر 6.شود مي

كه جنين در انتهاي بارداري قادر به شنيدن صـدا از محـيط است شده هـاي ندوكرين در ايجاد بسياري از بيمـاري آ سيستم نورو 2.بيرون است

مرتبط با استرس و به عنوان مكانيسم واسطه در پاسخ به استرس نقش ناشـي از اسـترس دوران بـارداري اخـتالالت 7.كنـد مهمي را ايفا مـي

،هيپـوفيز ، هيپوتـاالموس تواند به علـت تغييـر در عملكـرد محـور ميــال ــطح Pituitary Adrenal (HPA) Hypothalamic آدرن ــر س و تغيينـشان داده شـده اسـت به طوري كـه ،هاي آدرنال مادر باشد هورمون

مـانع توانـد مي، درآدرنالكتومي مادر بارداري كه تحت استرس قرار دا


چكيده

مقدمه

571 مرضيه برزگر و همكاران


مطالعــات انجــام شــده روي 8.از بــروز ايــن عــوارض در بلــوغ شــوداند كه قرار گرفتن در معرض آلودگي حيوانات آزمايشگاهي نشان داده

صوتي بر بسياري از پارامترهاي بيوشيميايي خون مثل كورتيكوسترون )CORT(Corticosterone كـرده تحقيقـات ثابـت 9-11. تاثيرگذار اسـت

هـاي در پـي موقعيـت گلوكوكورتيكوييـدي هـاي است كـه هورمـون زا، از قشر غدد فـوق كليـه آزاد شـده، و بـا متـصل شـدن بـه استرس

ــده ــي گيرنـ ــاثير مـ ــناختي تـ ــال شـ ــر اعمـ ــشان بـ ــد هايـ 12.گذارنـــييگلوكوكورتيكو ــدها م ــور از ســد خــوني ي ــا عب ــد ب ــزي -توانن مغ

يـد هاي مينرالوكورتيكوي پستانداران، به هر دو نوع گيرنده خود، گيرنده )MR( يدي يهاي گلوكوكورتيكو و گيرنده)GR( 13-16. مغز متصل شـوند

17.ها در هيپوكمپ به اثبات رسيده اسـت گيرندهوجود هر دو نوع اين هيپوكمپ يكي از ساختارهاي مغزي است كه نقش مهمي در پردازش

از يـك 4و18.اطالعات فـضايي و فراينـدهاي يـادگيري و حافظـه دارد خوانـدن، توجـه طرف بيان شده است كه در ميان رفتارهاي شناختي،

ل و حافظه بيشتر تحت تـاثير آلـودگي صـوتي كردن، حل كردن مساي و از طرف ديگـر، نتيجـه چنـدين مطالعـه نـشان داده 19گيرند قرار مي

است كه قرار گرفتن در معـرض اسـترس در دوران بـارداري چـه بـه )Restrainer(هـاي صورت نور شديد و چه محدود شدن در مقيد كن

هـاي حافظـه و يـادگيري باعث ايجاد اختالل در مكانيـسم پالستيكي، بـه نظـر كه با توجه به اين 2و8و20.شود مي ها در دوران بلوغ فرزندان آن

رسد مواجهه با اسـترس صـوتي در دوران بـارداري هماننـد سـاير مير باشد و بر اسـاس هاي شناختي فرزندان تاثيرگذا ييها بر توانا استرس

است، هدف اين كنون تحقيقي در اين زمينه انجام نشده مطالعات ما، تا دوران بـارداري مطالعه بررسي اثر استرس صوتي در يك سوم انتهايي

.باشد ها مي آنفرزندان موش صحرايي بر يادگيري و حافظه فضايي

در مركــز تحقيقــات 1389ايــن مطالعــه تجربــي در فــصل بهــار تحقيق در اين .فيزيولوژي دانشگاه علوم پزشكي كاشان به انجام رسيد

گـرم 150 تا 120هاي صحرايي نر نژاد ويستار با وزن حدود موش از روز بـراي 45علت در نظـر گـرفتن سـن . روز استفاده شد 45و سن

فرزندان اين بود كه در اين سن بلـوغ سيـستم عـصبي ايـن حيوانـات دمـاي (خانـه شرايط اسـتاندارد حيـوان حيوانات در 21.شود حاصل مي

C 2±22، سـاعته 12 -12، شرايط تاريكي روشنايي %55±5 رطوبت (

اصول اخالقي كار با حيوانات آزمايشگاهي مطابق بـا . نگهداري شدند هاي كميته اخالق دانشگاه علوم پزشـكي كاشـان و نيـز معاهـده بيانيه

گـروه زمايش عبارت بودنـد از آ هاي گروه. هلسينكي رعايت گرديدند هـا يـك دوره بـارداري شد كه مادران آن شاهد كه شامل حيواناتي مي

هـا در هفتـه آخـر طبيعي را گذرانده بودنـد، گروهـي كـه مـادران آن 12تا صبح هشت ساعات بين ساعت در يكبارداري روزانه به مدت

در 22باشـد، مـي خـود حـد كمترين در كورتيكوسترون ترشح كه ظهرهـاي حيوانـاتي كـه معرض صداي آزارنده قرار گرفته بودنـد و گـروه

سـاعت در معـرض صـوت آزارنـده چهـار و دوها روزانه مادران آن ايان ذكر است كـه سر بود و ش 10گروه تعداد حيوانات در هر . بودند

روزه اسـتفاده 60ي ماده بـاكره يهاي صحرا گيري از موش براي جفت ها با يك موش نر در يك شده و براي مدت يك شب هر دو سر از آن

پس از مشاهده پالك واژني تشخيص حـاملگي . قفس قرار داده شدند ،محرز شده و آن روز به عنوان روز اول حاملگي در نظـر گرفتـه شـد

سر از فرزندان حاصل از هر حاملگي انتخاب دو يا يك تنها همچنين،براي در معرض صوت قرار دادن حيوانات . ها شدند شده و وارد گروه

تهـران شـهر پرترافيك ميادين از كي ي در ترافيك از ناشي ابتدا صداي شـده ضبط استاندارد، صوت ضبط دستگاه ك ي توسط) انقالب ميدان( 95 معـادل ، شـدت آن 5/8 ويراسـت Sonar ارافـز نـرم از استفاده با و

ـ توسط سپس. شد تنظيم بل دسي cm30 فاصـله در كـه بلنـدگو ك ي ابعـاد بـا و انعكاسـي فلـزي محفظـه در حيـوان قفـس (حيوان قفس

cm60×60×90 كـه ايـن براي .شد مي پخش محيط در ،)گرفت مي قرار بـا بگيرد، قرار كسان ي صوت شدت معرض در ساعات همه در حيوان

شـدت ،)Sound level meter( صـوت شدت گيري اندازه دستگاه كي كـه ايـن بـه توجـه با .شد مي پايش مواجهه زمان مدت تمام در صوت را صـوتي هاي فركانس از وسيعي طيف ترافيك، از شده ضبط صداي

قـرار نظـر مد صوت آزارنده شدت تنها تحقيق اين در گيرد، مي بر در راس روز هـر نظـر، مورد هاي گروه همه كه است ذكر هبالزم . گرفت

.شدند مي داده قرار صوت معرض در معين، ساعت كيگيـري ميـزان كورتيكوسـترون خـون حيوانـات مـورد براي اندازه

آزمايش، روز قبل از شـروع آزمايـشات رفتـاري بـا حـداكثر سـرعت ز طريـق هـا، ا ممكن و تالش براي وارد شدن كمترين اسـترس بـه آن

گيري به عمل آمده و با استفاده ي خون هاي صحراي ز موش وريد دمي ا ــي ــت راديوايمنواس )DRG Instruments GmBH, Germany(از كي

روش بررسي



هـا ي ميـزان كورتيكوسـترون سـرم خـون آن يمخصوص موش صحرا سـنجيده ) Barthold; LB951G, Germany(توسط دستگاه گامـا كـانتر

ي حيوانـات يضاي و تثبيت حافظـه فـ يبررسي روند يادگيري فضا . شدبـه طـور خالصـه . مورد آزمايش با ماز آبي موريس صورت پـذيرفت

قطر با آب تانك يك موريس آبي ماز: ين صورت استا هروش كار ب

مـاز .شود مي پر آب با آن از نيمي تقريباً كه استcm70 عمق و 180

سـكوي يك و شود مي تقسيم چهار قسمت مساوي به فرضي طور به

cm1 فرضي، حـدود قسمت چهار از يكي در cm25 ارتفاع نجات با اتاقي در ماز. نيست ديدن بيرون قابل از و شود مي واقع آب سطح زير

طول در كه دارد وجود فضايي مختلفي ميعال آن در كه گيرد مي قرار

رفتـار . اسـت ديـد قابـل مـاز در براي حيوان و بوده ثابت آزمايشاتدوربـين فيلمبـرداري، توسـط حيوانات پس از پايش و ضبط شدن بـا

نتـايج . گيـرد مورد بررسي قرار مـي "هفتردياب ويرايش "افزار نرم

توسـط پيمـوده شـده مـسافت و شـده سپري زمان مدت تعيين براي

.شود مي آناليز ماز در پنهان سكوي يافتن منظور به حيوان : آزمايش انجام مراحل يكي از يوانح مرحله، اين طي: آموزش يا يادگيري مرحله -الف

حالي در ماز )مغرب و مشرق جنوب، شمال،(چهارگانه هاي سمت از

شـود تـا بـا مـي رها آب در است، ماز ديواره به طرف آن صورت كه ثانيه90براي مدت صحرايي موش(حيوان نوع و ماز اندازه به توجه

را آب زير در سكوي پنهان اتفاقي طور به اگر حيوان. آب شنا كند در ر ثانيـه روي آن قـرا 15شود تا بـه مـدت كند به او اجازه داده مي پيدا

در غير ايـن صـورت و بـا ،ي را به خاطر بسپارد يم فضا گرفته و عالي تمام شدن زمان شنا، توسط پژوهشگر به آرامي به سوي سكو هـدايت

دقيقه و از يكي ديگـر از 10از پس .شود شده و اين مرحله تكرار مي اين مرحلـه مجموع در. شود آزمايش تكرار ميهاي فرضي ماز جهت

.كشد مي جلسه طولچهار روز و هر روز پنجمدت به آزمايش از بـا (مرحله اين در (Probe trial):پروب يا بازخواني مرحله-ب

مـاز از سـكو ) دانـد مـي پنهـان را سكوي محل حيوان اينكه به توجه

يـن مرحلـه داراي آنچـه در ا . شـود مـي انجام آزمايش و شده برداشتهاهميت است، مدت زمان سپري شده و مسافت پيمـوده شـده توسـط

ايـن . حيوان در ربعي است كه قبال سكو در آن وجـود داشـته اسـت

انجام شـده و مـدت آن نيـز بار يك موش هر براي آزمايش از مرحلهمرحلـه بـه مربـوط هـاي داده مقايـسه بـراي .كـشد ثانيه طول مـي 90

ــادگيري از ــون ي ــز وrepeated measure ANOVA Two-way آزم نيمرحلـه بـه مربـوط هـاي داده. شـد استفاده Bonferroni تعقيبي آزمون

بـه بررسي تثبيت حافظه و نيز ميزان كورتيكوسترون سـرم حيوانـات، مقايسه Bonferroni تعقيبي آزمون و One-way ANOVA آزمون وسيله 17 سـت ويرا SPSS افزار نرم توسط آماري آناليزهاي و ها آزمون. شدند .شدند گرفته در نظر دار معني >05/0p مقادير و گرديد انجام

ي ي اثر استرس صوتي در دوران بارداري بـر يـادگيري فـضا -الفي سـي رونـد يـادگيري فـضاي بـه منظـور برر : هـا فرزندان نر جوان آن

هاي آزمايشگاهي در ماز آبي موريس، تغييـرات دو فـاكتور زمـان مدلي شده در ماز براي رسيدن به سكوي پنهان و نيز مسافت پيمـوده سپر

هاي حاصل از آناليز داده . گيرد شده براي يافتن آن مورد توجه قرار مي روز متـوالي در مـاز آبـي هاي مختلف طي پـنج تالش حيوانات گروه

گيـري مكـرر دو طرفـه نـشان موريس با آماره آناليز واريانس با اندازه هاي مختلف در زمان سـپري وت مشاهده شده در گروه دهد كه تفا مي

ــر آب ــي در زي ــردن ســكوي مخف ــدا ك ــراي پي ، >0001/0p(شــده ب، >0001/0p( و نيز مسافت طي شـده بـراي يـافتن آن )3Fو156=542/6 و نيز بررسي نتـايج 1با توجه به شكل . دار است معني) 3Fو156=282/7

رچه در طـول روزهـاي توان دريافت كه اگ مي Bonferroniپس آزمون هاي مختلف رونـد رو بـه بهبـودي را از يادگيري ماز، حيوانات گروه

هـا در يـك سـوم كـه مـادران آن ييها دهند، ولي موش خود نشان مي سـاعت چهـار يا )=028/0p (دوي بارداري خود روزانه به مدت انتهاي

)0001/0p<( اند، در مقايسه با حيوانـات با استرس صوتي مواجه شدههمچنـين، .اند شاهد، زمان بيشتري را صرف يافتن سكوي پنهان نموده

هـاي بررسي نتايج پس آزمون آمـاري در مـورد اخـتالف بـين گـروه مختلف آزمايش در مسافت پيموده شده براي يـافتن سـكوي هـدف،

سپري شـده ها و نتايج مربوط به زمان حاكي از مشابهت بين اين يافته ي كـه اخـتالف بـين گـروه كنتـرل و گـروه ين معنـ ا ه ب ،در ماز است

چهار و دوحيواناتي كه مادر استرس ديده در دوران بارداري به مدت و =011/0p بـه ترتيـب، (دار اسـت انـد، معنـي ساعت روزانـه داشـته

0001/0p< 2، شكل .( يـيه فضا ـت حافظ ـر تثبي ـ اثر استرس صوتي در دوران بارداري ب -ب

ريـان سپـدت زمـررسي مـدر اين مرحله با ب: ها فرزندان نر جوان آن

هايافته



هاي زمان سپري شده در ماز براي يافتن سكوي پنهان توسط گروه:1 -شكل

كه ييها اختالف روند يادگيري گروه كنترل و موش. Mean±SEM به صورت :ها داده. مختلف )>0001/0p( ساعت چهار و )=028/0p (دو بارداري روزانه ها در يك سوم انتهاي مادران آن

.دار است اند معني استرس ديده

هاي مسافت پيموده شده در ماز براي يافتن سكوي پنهان توسط گروه:2 -شكلاختالف بين روند يادگيري گروه كنترل و . Mean±SEMها به صورت داده.مختلف آزمايش

و =011/0p (دووره بارداري روزانه ي د يك سوم انتهايها در ي كه مادران آنيها گروه موش .دار است اند معني استرس ديده)>0001/0p ساعت چهار

شده و مسافت پيموده شده در ربعي كه محل استقرار سكو در مراحل

تـوان ميـزان تثبيـت بوده اسـت، مـي ) مراحل قبلي آزمايش (يادگيري هـر اين بدان معني است كـه ،ي حيوانات را بررسي نمود حافظه فضاي

افتچقدر حيوان مدت زمان بيشتري را در اين ربع بگذراند و يا مـس مـرور . اسـت ا تـري را دار ي با ثبـات بيشتري را طي كند، حافظه فضاي

دهد كه در اين مرحله، نتايج حاصل از آزمون آناليز واريانس نشان مي ده در ربـع ـري شـ ـان سپـ ـر زمـ ـهاي مختلف از نظـ هاي گروه موش و يا) 3Fو0001/0p< ،491/15=39 (لـرحله قبـكو در ماستقرار س محل

. شده در ربع محل استقرار سكو در مراحل قبل آزمايش زمان سپري:3 -شكلها در يك سوم ي كه مادران آنيها اختالف گروه كنترل و موش* .Mean±SEM به صورت :ها داده .دار است معني)=002/0p (اند بوده ساعت در معرض استرس صوتي دو بارداري روزانه يانتها

چهار بارداري روزانه يها در يك سوم انتها ي كه مادران آنيها اختالف گروه كنترل و موش** .دار است معني)>0001/0p (ساعت در معرض استرس صوتي بودند

. مسافت پيموده شده در ربع محل استقرار سكو در مراحل قبل آزمايش: 4 -شكل

ها در ي كه مادران آنيها اختالف بين گروه كنترل و گروه موش* .Mean±SEM به صورت :ها دهدا )=019/0p(اند ساعت در معرض استرس صوتي بودهدوي دوره بارداري روزانه ييك سوم انتها

ي يها در يك سوم انتها ي كه مادران آنيها اختالف گروه كنترل و گروه موش** .دار است معني .دار است معني)=003/0p (اند ساعت در معرض استرس صوتي بودهچهارروزانه بارداري

اختالف) 3Fو0001/0p< ،161/9=39(مسافت پيموده شده در آن گر بيان Bonferroniآزمون از نتايج پس .دهند داري را نشان مي معني

ي كه مادران يها اين است كه اگرچه اختالف بين گروه كنترل و موشي بارداري در معرض ي ساعت در هفته انتهايكمدت روزانه به ها آن

اي مدت زمان سپري شده و مسافت اند، بر صوت آزارنده بودهه كنترل و دار نيست، ولي اختالف بين گرو شده در ربع هدف معني طي

زا بوده رسـ ساعت در معرض صوت استها دو مادران آن گروهي كه)002/0p= 019/0 وp=(،ري شده و مسافتـراي زمان سپـ به ترتيب ب

**

*

***



به صورت :ها داده. ميزان كورتيكوسترون در خون حيوانات مورد مطالعه:5 -شكل

Mean±SEM .***بارداري يها در يك سوم انتها ي كه مادران آنيها اختالف گروه كنترل و موش .دار است ي معن)>0001/0p (ندا معرض استرس صوتي بوده ساعت در چهار و دوروزانه

ها روزي و نيز بين گروه كنترل و گروهي كه مادران آن) طي شده و >0001/0p(اند ساعت در معرض استرس صوتي بودهچهار003/0p=(،به ترتيب براي زمان سپري شده و مسافت طي شده ( ،توان گفت كه به عبارت ديگر مي). 4 و 3هاي شكل(دار است معني

دووت آزارنده در هفته آخر بارداري روزانه قرار گرفتن در معرض صي فرزندان ايجاد اختالل در تثبيت حافظه فضاي ساعت باعث چهاريا قبل از : ميزان كورتيكوسترون سرم فرزندان نر-ج .شود ها مي آن

شروع انجام آزمايشات رفتاري از وريد دمي همه حيوانات زان كننده در آزمايش نمونه خون اخذ گرديد و مي شركت

غلظت اين هورمون در . ها سنجيده شد كورتيكوسترون سرم خون آنها يك دوره بارداري طبيعي را گذرانده سرم حيواناتي كه مادران آن

توان مي5با توجه به شكل . بودng/ml654/14±711/183 بودندتواند به طرز دريافت كه اعمال استرس در دوران بارداري مي

فتن غلظت اين هورمون در خون فرزندان باال ر داري باعث يمعن ساعت استرس چهار به طوري كه اعمال روزانه ،ها شود جوان آن

صوتي به مادران باردار در هفته آخر بارداري، غلظت اين هورمون در برابر حد معمول سهها را تا حدود خون فرزندان آن

)ng/ml411/42±711/539(ز واريانس نتايج آزمون آنالي. برد باال مي بين )3Fو0001/0p< ،210/32=39( دار يدهنده وجود اختالف معن نشان

در خون فرزندان است و نتايج پس آزمون نيز غلظت اين هورموني كه يها كه اختالف بين گروه كنترل و موش حاكي از اين است

دار است ياند، معن ساعت استرس ديدهچهار و دوها روزانه مادران آن)0001/0p< هر دو مقايسه براي.(

نتايج مطالعه حاضر نشان داد كه مواجهه با استرس صوتي روزانـه ساعت در هفته آخـر بـارداري، منجـر بـه ايجـاد چهار و دوبه مدت

در ،شـود اختالل در روند يادگيري فضايي فرزنـدان نـر در بلـوغ مـي كه اگر اين مواجهه روزانه به مـدت يـك سـاعت در هفـت روز حالي

ها در سـن هايي دوره بارداري باشد در توانايي يادگيري فرزندان آن انتها در ي كه مادران آن يها بدين معني كه موش ، روزگي تاثيري ندارد 45

چهـار يـا دوي دوران بارداري خود روزانـه بـه مـدت ييك سوم انتها اند، زمـان و مـسافت بيـشتري را ساعت با استرس صوتي مواجه شده

پنهان نموده و نسبت بـه گـروه كنتـرل يـادگيري صرف يافتن سكوي هاي حاصل از آزمايـشات مرحلـه پـروب نيـز يافته. اند كندتري داشته

گر آن است كه قرار گرفتن در معـرض صـوت آزارنـده در هفتـه بياني فرزنـدان يآخر بارداري باعث ايجاد اختالل در تثبيـت حافظـه فـضا

ي نيز هاي صحراي سرم موش گيري كورتيكوسترون اندازه. شود ها مي آنها در هفتـه آخـر در حيواناتي كه مادران آن CORTنشان داد كه ترشح انـد، بـه ساعت اسـترس صـوتي بـوده چهار يا دوبارداري در مواجهه

اثـرات اسـترس صـوتي بـر .مراتب بيشتر از گروه كنترل بـوده اسـت ، )شـدت و فركـانس (Noiseسيستم نوروانـدوكرين بـه خـصوصيات

عـالوه بـر ايـن 11.جـنس بـستگي دارد مـان مواجهـه، سـن و مدت ز اختالالت يادگيري و حافظه ناشي از استرس دوران جنيني به شـدت، مدت و زمان استرس دوران بارداري و نيز نوع روشي كه با آن رونـد

شود بستگي دارد، و مشخص شده است كه فقـط يادگيري بررسي مي انواع استرسـورهاي دوران بـارداري سـبب ايجـاد ) نه همه (بعضي از

براي مثال در مطالعـه 23.شوند افظه فضايي فرزندان نر مي اختالل در ح Lemaire و همكاران اختالل در توانايي يادگيري فضايي در مـاز آبـيها در هفته آخـر بـارداري روزگي فرزنداني كه مادران آن 120در سن دقيقـه در مقيـدكن محـدود شـده بودنـد، 45 بار به مـدت سهروزانه

كه نتايج يـك مطالعـه ديگـر بهبـود توانـايي در حالي 24گزارش شد، اي كه مـادران روزه 120 تا 90يادگيري در ماز شعاعي در فرزندان نر

دقيقـه 30 بار به مدت سه بارداري روزانه 17 تا 15ها در روزهاي آن 25.كنـد محدود شده بودنـد را، گـزارش مـي )Restrainer( مقيدكن در

هيپوكمپ يكي از ساختارهاي مغزي است كه نقش مهمي در پردازش پيـشنهاد 18و4.اطالعات فضايي و فراينـدهاي يـادگيري و حافظـه دارد

بحث ***

***



شده است كه استرس دوران بارداري ممكن است اثرات طوالني مدت بيـان شـده 26.روي عملكرد تشكيالت هيپوكمپ فرزندان داشته باشـد

روزانـه محلـول است كه استرس دوران بارداري بـه صـورت تزريـق سازي محيط زندگي در هفته آخر بارداري، سبب نرمال سالين و شلوغ هاي هرمي و تغيير در توانايي يـادگيري فرزنـدان كاهش تراكم نورون

توانـد سـبب تغييـرات استرس دوران بارداري مي 27.شود روزه مي 35رفتاري مثل افسردگي، اضطراب و ايجاد اختالل در يادگيري و حافظه

ــه ــيدن ب ــيب رس ــه آس ــت در نتيج ــن اس ــه ممك ــود، ك ــورش محHypothalamic Pituitary Adrenal (HPA) و تغييـــر در فعاليـــت

در تاييد اين نظريـه بيـان كـرد كـه Lemaire 28.نوروترانسميترها باشد ، Prenatal stress (PS)بروز اختالل در يادگيري فـضايي در حيوانـات

باشـد و در نهايـت، HPAممكن است به علت ايجاد اختالل در محور هــاي گرانــولي و ايــن ناكارآمــدي مــي توانــد ســبب كــاهش نــورون

يـدي گلوكوكورتيكوي هـاي گيرنـده 24.زايي در هيپوكمـپ شـود نورون هـــاي هورمـــون يافتـــه افـــزايش بـــه مقـــادير نـــسبت هيپوكامـــپ

ايـن بـاالي مقـادير و باشـند مـي بسيار حـساس يدييگلوكوكورتيكو

بيـان 29.شـود مـي هيپوكامپ هاي آسيب ديدن نورون سبب ها هورمونشده است كه تغييرات نورواندوكرين مثل افزايش طوالني مدت سطح

و افـزايش ميـزان 30 سطح نورآدرنالين 3گلوكوكورتيكوييدهاي پالسما، ممكن است سبب نقص در القاء حافظـه 31استيل كولين در هيپوكمپ،

در CORT ســطح .در هيپوكمــپ و تغييــر در توانــايي يــادگيري شــود برابـر سـه تـا دوري افتـه و در انتهـاي بـاردا يبارداري افزايش دوران

سماي جنين هم پال CORT اگرچه به صورت همزمان سطح16.شود مي در CORT برابـر كمتـر از غلظـت 13يابد، ولي غلظـت آن افزايش مي

دروكـسي ي بتاه -11 آن بـه وسـيله آنـزيم %80 چون ،خون مادر است نتـايج 16.شـود متـابوليزه مـي جفت )β-HSD11(استروييد دهيدروژناز

توانـد كه استرس دوران بـارداري مـي است نشان داده برخي مطالعات

ا ميزان گلوبولين باند شونده ي و 16 شده β-HSD11سبب كاهش فعاليت در خـون Corticostrone Binding Globulin (CBG) كورتيكوسترونبا

در تمـاس بـا CORT در نتيجه ميزان بيشتري از 32،كاهش دهد مادر را دهنـد دين مطالعه نشان مي نتايج حاصل از چن .گيرد مغز جنين قرار مي

اسـترس دوران بـارداري سـبب تغييـرات دراز مـدت در عملكـرد كه ــور ــطح HPAمح ــزايش س ــي CORT، اف ــاهش تنظيم ــين، ك در جنــده ــاي گيرن ــين GR و MRه ــز جن ــوژي مغ ــر در مورفول ــز تغيي و ني

تواند به طـور مـستقيم روي چه كورتيكوسترون مي اگر 13و16و28و32.شودزايي اثر كند، اما از آن جا كه سروتونين سبب تحريـك نـورون نورون

ممكن است كورتيكوسترون به طور غير مـستقيم و از 34شود، زايي مي در همـين راسـتا، . نيز اين اثـر را ايفـا كنـد 35طريق كاهش سروتونين

Hayashi هاي و همكاران تغيير در توانايي يادگيري و حافظه در موشزايـي را به علت كاهش سطح سروتونين و كاهش نورون PSصحرايي

توان گفت كه مواجه شدن با استرس در مجموع مي 27.اند گزارش كرده صــوتي در هفتــه آخــر بــارداري باعــث بــاالرفتن ترشــح پايــه

به عـالوه اخـتالل ،شود ها مي آن كورتيكوسترون در فرزندان نر جوان ي اين فرزندان نيز بـه وضـوح قابـل يدر يادگيري و تثبيت حافظه فضا

هـاي توانـد قـرار گـرفتن نـورون مشاهده است كه يكي از علل آن مي در - هيپوكامـپ -ييتشكيالت درگير در پردازش و تثبيت حافظه فضا

قالـه ايـن م :سپاسـگزاري .هاي كورتيكوسـترون باشـد معرض غلظت مصوب معاونت پژوهشي دانشگاه علوم 8907حاصل طرح تحقيقاتي

پزشكي كاشان است و بدين وسـيله از زحمـات آن معاونـت محتـرم داننـد از خـود الزم مـي همچنين، نويسندگان بر . گردد سپاسگزاري مي

هاي ارزنده جناب آقاي دكتر عباسعلي وفايي، اسـتاد محتـرم راهنمايياز زحمـات جنـاب گاه علوم پزشكي سـمنان و گروه فيزيولوژي دانش

گيـري ي و سركار خـانم سـعيده داوري در انـدازه آقاي محمد پورباباي . كورتيكوسترون سرم قدرداني به عمل آورند

1. Weinstock M. The potential influence of maternal stress hormones on development and mental health of the offspring. Brain Behav Immun 2005;19(4):296-308.

2. Nishio H, Kasuga S, Ushijima M, Harada Y. Prenatal stress and postnatal development of neonatal rats sex-dependent effects on emotional behavior and learning ability of neonatal rats. Int J Dev Neurosci 2001;19(1):37-45.

3. Maccari S, Darnaudery M, Morley-Fletcher S, Zuena A, Cinque C, Van Reeth O. Prenatal stress and long-term consequences:

implications of glucocorticoid hormones. Neurosci Biobehav Rev 2003;27(1-2):119-27.

4. de Weerth C, Buitelaar JK. Physiological stress reactivity in human pregnancy: a review. Neurosci Biobehav Rev 2005;29(2):295-312.

5. Lordi B, Protais P, Mellier D, Caston J. Acute stress in pregnant rats: effects on growth rate, learning, and memory capabilities of the offspring. Physiol Behav 1997;62(5):1087-92.

6. Stansfeld S, Matheson M. Noise pollution: non-auditory effects on health. Br Med Bull 2003;68:243-57.

References

Barzegar M. et al.

576


7. Lightman S. The neuroendocrinology of stress: a never ending story. J Neuroendocrinol 2008;20(6):880-4.

8. Zagron G, Weinstock M. Maternal adrenal hormone secretion mediates behavioural alterations induced by prenatal stress in male and female rats. Behav Brain Res 2006;175(2):323-8.

9. Prabhakaran K, Suthanthirarajan N, Namasivayam A. Biochemical changes in acute noise stress in rats. Indian J Physiol Pharmacol 1988;32(2):100-4.

10. Manikandan S, Padma MK, Srikumar R, Parthasarathy NJ, Muthuvel A, Devi RS. Effects of chronic noise stress on spatial memory of rats in relation to neuronal dendritic alteration and free radical-imbalance in hippocampus and medial prefrontal cortex. Neurosci Lett 2006;399(1-2):17-22.

11. Samson J, Sheeladevi R, Ravindran R, Senthilvelan M. Stress response in rat brain after different durations of noise exposure. Neurosci Res 2007;57(1):143-7.

12. Khaksari M, Rashidy-Pour A, Vafaei AA. Central mineralocorticoid receptors are indispensable for corticosterone-induced impairment of memory retrieval in rats. Neuroscience 2007;149(4):729-38.

13. Barbazanges A, Piazza PV, Le Moal M, Maccari S. Maternal glucocorticoid secretion mediates long-term effects of prenatal stress. J Neurosci 1996;16(12):3943-9.

14. He WB, Zhao M, Machida T, Chen NH. Effect of corticosterone on developing hippocampus: short-term and long-term outcomes. Hippocampus 2009;19(4):338-49.

15. Joels M, Krugers HJ, Lucassen PJ, Karst H. Corticosteroid effects on cellular physiology of limbic cells. Brain Res 2009;1293:91-100.

16. Weinstock M. The long-term behavioural consequences of prenatal stress. Neurosci Biobehav Rev 2008;32(6):1073-86.

17. Roozendaal B. Stress and memory: opposing effects of glucocorticoids on memory consolidation and memory retrieval. Neurobiol Learn Mem 2002;78(3):578-95.

18. Endo Y, Nishimura J, Kimura F. Impairment of maze learning in rats following long-term glucocorticoid treatments. Neurosci Lett 1996;203(3):199-202.

19. Cui B, Wu MQ, She XJ. Effects of Chronic Noise Exposure on Spatial Learning and Memory of Rats in Relation to Neurotransmitters and NMDAR2B Alteration in the Hippocampus. J Occup Health 2009;51(2):152-8.

20. Weinstock M. Gender differences in the effects of prenatal stress on brain development and behaviour. Neurochem Res 2007;32(10):1730-40.

21. Yang L, Pan Z, Zhou L, Lin S, Wu K. Continuously changed genes during postnatal periods in rat visual cortex. Neurosci Lett 2009;462(2):162-5.

22. Dallman MF, Akana SF, Bhatnagar S, Bell ME, Strack AM. Bottomed out: metabolic significance of the circadian trough in glucocorticoid concentrations. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24 Suppl 2:S40-6.

23. Yaka R, Salomon S, Matzner H, Weinstock M. Effect of varied gestational stress on acquisition of spatial memory, hippocampal LTP and synaptic proteins in juvenile male rats. Behav Brain Res 2007;179(1):126-32.

24. Lemaire V, Koehl M, Le Moal M, Abrous DN. Prenatal stress produces learning deficits associated with an inhibition of neurogenesis in the hippocampus. Proc Natl Acad Sci U S A 2000;97(20):11032-7.

25. Fujioka T, Fujioka A, Tan N, Chowdhury G, Mouri H, Sakata Y, et al. Mild prenatal stress enhances learning performance in the non-adopted rat offspring. Neuroscience 2001;103(2):301-7.

26. Yang J, Han H, Cao J, Li L, Xu L. Prenatal stress modifies hippocampal synaptic plasticity and spatial learning in young rat offspring. Hippocampus 2006;16(5):431-6.

27. Hayashi A, Nagaoka M, Yamada K, Ichitani Y, Miake Y, Okado N. Maternal stress induces synaptic loss and developmental disabilities of offspring. Int J Dev Neurosci 1998;16(3-4):209-16.

28. Weinstock M. The potential influence of maternal stress hormones on development and mental health of the offspring. Brain Behav Immun 2005;19(4):296-308.

29. Kofman O. The role of prenatal stress in the etiology of developmental behavioural disorders. Neurosci Biobehav Rev 2002;26(4):457-70.

30. Weinstock M, Poltyrev T, Schorer-Apelbaum D, Men D, McCarty R. Effect of prenatal stress on plasma corticosterone and catecholamines in response to footshock in rats. Physiol Behav 1998;64(4):439-44.

31. Day JC, Koehl M, Deroche V, Le Moal M, Maccari S. Prenatal Stress Enhances Stress- and Corticotropin-Releasing Factor-Induced Stimulation of Hippocampal Acetylcholine Release in Adult Rats. J Neurosci 1998;18(5):1886-92.

32. Takahashi LK, Turner JG, Kalin NH. Prolonged stress-induced elevation in plasma corticosterone during pregnancy in the rat: Implications for prenatal stress studies. Psychoneuroendocrinology 1998;23(6):571-81.

33. Szuran TF, Pliska V, Pokorny J, Welzl H. Prenatal stress in rats: effects on plasma corticosterone, hippocampal glucocorticoid receptors, and maze performance. Physiol Behav 2000;71(3-4):353-62.

34. Brezun J, Daszuta A. Depletion in serotonin decreases neurogenesis in the dentate gyrus and the subventricular zone of adult rats. Neuroscience 1999;89(4):999-1002.

35. Chaouloff F. Regulation of 5-HT receptors by corticosteroids: where do we stand? Fundam Clin Pharmacol 1995;9(3):219-33.

Effects of prenatal sound stress on the rat’s spatial learning and memory

577 در بخشهاي جراحي عمومي رايي دو روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراحيكا

1389دي ،10، شماره 68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

The effects of prenatal sound stress on the spatial learning and memory of rat's male offspring

Marzieh Barzegar MSc.1 Sayyed Alireza Talaei Zavareh MSc.2* Mahmoud Salami PhD.2 1- Department of Physiology & Pharmacology, Kashan University of Medical Sciences, Kashan, Iran. 2- Physiology Research Center, Kashan University of Medical Sciences, Kashan, Iran.

*Corresponding author: Physiology Research Center, Kashan University of Medical Sciences, Qotb e Ravandi Blvd., Kashan, Iran. Tel: +98- 361- 555 2999


Received: August 03, 2010 Accepted: October 27, 2010 20, 2008 Background: Numerous evidences indicate that various environmental stresses during pregnancy affect physiological behavior of the offspring. This experimental study was designed to investigate the effect of noise stress during prenatal period of rats on spatial learning and memory and plasma corticostrone level in postnatal life. Methods: Three groups of pregnant rats were given daily noise stress with durations of two and/ or four hours in last week of pregnancy period. The fourth group was left unstressed. The male offspring from the unstressed and different stressed groups were assigned as controls and stressed groups. The animals were introduced to a spatial task in Morris water maze 4 trials/day for five consecutive days. The probe test was performed on the 5th day of the experiment. The delay in findings and the distance passed to locate the target platform were assessed as the spatial learning. Results: Our results showed that prenatal exposure to noise stress for two and/ or four hours a day, leads to impaired acquisition of spatial learning in the postnatal animals. The plasma level of corticostrone in the two stressed groups of rats markedly matched with their behavioral function. Prenatal exposure to 1- hour noise stress revealed no effects on the offsprings' behavior and plasma corticostrone level. Conclusion: Based on our study results, it seems that applied range of stress which is executed through the noise stress could increase the plasma corticostrone level and could decrease spatial learning and memory of adult male offspring. Keywords: Noise, prenatal, exposure, delayed, effects, maze learning, rats.

Abstract


Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract

بررسي آثار تراتوژنيك آلپرازوالم بر روي جنين رت 578

1389دي،10شماره،68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

موش صحراييبررسي آثار تراتوژنيك آلپرازوالم بر روي جنين

*2 اعظم بختياريان،1تك زارع،نسرين

2 وحيد نيكوئي3اسماعيل سعيدي، شناسي گروه بافت -1 گروه فارماكولوژي -2 پزشك عمومي -3

دانشكده پزشكي،،دانشگاه علوم پزشكي تهران تهران، ايران

ضلع شمالي ،پورسيناخيابان ،رانته : مسئولنويسنده* 1417613151كد پستي، دانشكده پزشكي، دانشگاه تهران

021-66402569: تلفن


29/06/1389: پذيرش تاريخ 22/04/1389: تاريخ دريافت مقاله

هـاي خصوص خـانم هباشد كه امروزه مصرف آن در جامعه ب ها مي آلپرازوالم جزو خانواده بنزوديازيين :زمينه و هدف كه تحقيقات زيادي در مورد آثار تراتوژنيك اين دارو در با توجه به اين . باردار به صورت تصاعدي افزايش يافته است

مـوش صـحرايي ه است، هدف از اين تحقيق، بررسي آثار تراتوژنيك آلپرازوالم بر جنين دوران ارگانوژنز انجام نگرفت بر روي )0 و 2 و 4 و mg/kg/day6(در اين مطالعه تأثير داروي آلپرازوالم با دوزهاي مختلف : بررسي روش .باشد مي

. رت بودند، بررسي گرديـد جنين موش ماده پنج روزه كه هر گروه شامل 17 تا پنج صحراييچهار گروه جنين موش ها بعد از بروز بارداري هر كليه گروه و سالم بودند) سه ماهه( گرم و همگي بالغ 300 تا 250ها حدوداً بين وزن موش

پـس از طـي مراحـل بـارداري، . كردنـد روزه دوزهاي تعيين شده دارو را به صورت تزريقي تا روز پانزدهم دريافت نتـايج :هـا يافته .و ميكروسكوپي قرار گرفتند ) هاي ظاهري آنومالي(لعه ماكروسكوپي ها خارج شده و مورد مطا جنين

در ميـزان بـروز mg/kg/day6خصوص ه با افزايش دوز آلپرازوالم ب كه باشد اين نكته مي دهنده نشانحاصله از مطالعه همچنين ميـانگين قـد . شود مياي ديده چشم غيرطبيعي، شكاف كام و لب افزايش قابل مالحظه ،هاي ظاهري آنومالي آناليز آماري نشان داد كه ميزان اثرات تراتوژنيك آلپرازوالم به صورت .ها با افزايش دوز دارو، كاهش يافته است جنين. )=001/0p (باشـد هـاي كنتـرل و آزمـايش اول و دوم مـي باالتر از گروه ،)mg/kg/day6(داري در گروه چهارم معنيگـردد توصيه مي . باشد ي از تراتوژن بودن آلپرازوالم در دوز باال م ي مطالعه حاك نيدست آمده از ا ه ب جينتا: گيري نتيجه

.ها در سه ماهه اول بارداري خودداري نمايند كه مادران باردار از مصرف بنزوديازيين

.، موش صحراييها يناهنجارآلپرازوالم، بنزوديازپين، :كليدي كلمات

گروهـي از 1،هـا به خانواده بنزوديازپين (Alprazolam)آلپرازوالم ايـن دارو در درمـان اضـطراب از 1و2.بخـش تعلـق دارد داروهاي آرام

بـا . شـود هاي باز استفاده مـي جمله حمالت ترس مثل ترس از محيط كه انسان جهت ادامه حيات و تقويت قواي تحليـل رفتـه توجه به اين

هـا جهـت غلبـه بـر مـشكل انـسان احتياج به خواب دارد، بسياري از اصـوالً بـا توجـه بـه . رونـد آور مي خوابي به سراغ داروهاي خواب بيآور شـباهت فراوانـي بـه كه ماهيت و عملكـرد داروهـاي خـواب اين

بخــش دارد، اســتفاده فــراوان و گــسترده از ايــن گــروه داروهــاي آرام گـروه مـصرف ايـن .شـود در جامعه ديده مي ) ها بنزوديازپين(دارويي هاي اخير فزاينده بوده، پس بايد خصوص آلپرازوالم در سال هدارويي ب

نظـر ايجــاد مـصرف ايـن گـروه دارويــي در دوران حـاملگي از نقطـه 1960 در سـال 3-8.عوارض غيرطبيعي در جنين مورد توجه قرار گيرد

دنبال بروز فاجعه تاليدوميد كه يك داروي ضدتهوع بوده و در زنان بههاي اندام در نوزادان به دنيا آمـده ديـده ، آنومالي شد ميتفاده حامله اس

به دنبال اين فاجعه مسأله تراتوژنز ناشي از تجويز داروهـا مـورد . شددر همــين دهــه نيــز تحقيقــات روي مــشتقات . توجــه قــرار گرفــت

شـكاف و در مطالعات انجام شده بـروز 8-12ها شروع شد بنزوديازپيني انـدام گـزارش شـده اسـت ولـي اطالعـات ها و آنومالي لبكام و

ميكروسكوپي از بروز عوارض جانبي بر ارگـانوژنز عمـومي بـدن در ،در دوران بـارداري . مورد داروي آلپرازوالم گـزارش نگرديـده اسـت

تأثيرات كه اهميت خاصي از نظر ترين زمان دوره روياني بوده حساس

578- 1389،582 دي، 10شماره ،68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

چكيده

مقدمه

579 و همكارانتك زارعنسرين

1389 دي، 10شماره ، 68 پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره مجله دانشكده

ي بـه داروهـاي رويان در ايـن فـاز حـساسيت زيـاد 13.تراتوژني دارد اثرات تراتوژن آلپـرازوالم بـر رونـد در اين تحقيق، 14-16.مختلف دارد

.تكامل جنين رت در بارداري بررسي شده است

نژاد يها بر روي موش Experimental مطالعه با روش نيا)Wistar(در پاييز در گروه فارماكولوژي دانشگاه علوم پزشكي تهران

و ماده سالم با بالغ نر صحرايي يها شمو . انجام شد1388سال ي گرم به طور تصادف250-300 يبي ماه و وزن تقرسه ي سننيانگيم

ها به موش،ي و بروز بارداريريگ پس از مرحله جفت. شدندانتخاب ها بعد از بروز بارداري كليه گروه .گرديدند مي تقسشي گروه آزماچهار

ورت تزريقي تا روز هر روزه دوزهاي تعيين شده دارو را به ص موش پنج شامل كهگروه اول، گروه كنترل . داشتند پانزدهم دريافت

شيگروه آزما. كردند افتي دريقي تزرليباردار، كه آب مقطر استر آلپرازوالم mg/kg/day2 كه آب مقطر و دار موش بارپنجدوم،

گروه . كردند افتيدر ) شركت سيگما آمريكا،(Zanax) زاناكس( mg/kg/day4موش باردار كه آب مقطر و پنجم، سوشيآزما

موش باردار كه آب مقطر پنج ، گروه چهارم.كردند افتيدر آلپرازوالم تا روز قاتي تزرنيا. كردند افتي آلپرازوالم درmg/kg/day6و

خارج ني سزارقيها به طر ني كرده و روز هفدهم جندايپانزدهم ادامه پ ي ظاهريها ينظر بروز آنومال از ي ماكروسكوپيشده و تحت بررس

ها در درون محلول تر، نمونه قي دقي جهت بررسني همچن.ندقرار گرفت انجام شده، لني هماتوكسيزيآم قرار داده شده و سپس رنگكساتوريف

آزمون آماري .گرفتند قرار يكروسكوپيسپس مورد مطالعه مStudent’s t-test 001/0 و شد استفادهp< گرفته شددر نظر دار معني.

ـ 75دست آمده از گـروه كنتـرل ه ب يها نيجنتعداد گـروه ن،ي جنـ و گروه آزما 64 دوم يشي گروه آزما ،65اول يشيآزما 60 سـوم يشيدر -1 :عبارت است از مطالعه نيدست آمده از ا ه ب جينتا. بودند نيجن

ـ انـدام د ي آنومـال چگونـه ي اول و دوم ه يشي كنترل، آزما يها گروه دهي انـدام وجـود ي مورد آنومـال ني سوم چند يشي در گروه آزما يلنشد و ، در بـارداري 17 در روز ها نيجنوزن نيانگيم -2. )2نمودار (داشت

ـ به ترت يشي آزما يها و در گروه نيشتريگروه كنترل ب دوز شي افـزا بي

در روز هـا ني وزن جن نيانگيم -3. است افتهي كاهش ،يافتي در يداروـ كنترل ب در گروه ،ي باردار 17 ـ آزما يهـا و در گـروه نيشتري بـه يشي 1جـدول (.اسـت افتـه ي كـاهش ،يافتي در ي دوز دارو شي افزا بيترت يهـا روزه گروه كنترل و گروه 17 يها ني وزن و اندازه قد جن نيانگيم

يعيطبري اول چرخش غ يشي كنترل و آزما يها در گروه -4). يشيآزماـ ما آز يهـا در گروه ي مشاهده نشد، ول نيدر جن عـدد و دو دوم، يشي در -5. )1نمـودار ( وجـود داشـت يعـ يطبري عدد چرخش غ 32سوم هاي كنترل و آزمايشي اول و دوم چشم غيرطبيعي وجود نداشت گروه

در -6 . مورد چشم غيرطبيعي ديده شد 13ولي در گروه آزمايش سوم ده نشد وليـب مشاهـهاي كنترل و آزمايشي اول شكاف كام و ل گروه

هـاي روزه گروه كنترل و گروه 17هاي ميانگين وزن و اندازه قد جنين :1 -جدول

آزمايشي (gr) ميانگين وزن (mm)ميانگين قد ها تعداد جنين ها گروه

56/2 5/16 75 گروه كنترل

1گروه آزمايشي آلپرازوالم

(mg/kg/day)2

65 16 50/2


(mg/kg/day)4

64 9/15 49/2


(mg/kg/day)6

60 9/13 90/1

كنترل و آزمايشيهاي ها در گروه مقايسه چرخش غيرطبيعي جنين:1 -نمودار

روش بررسي

هايافته

بررسي آثار تراتوژنيك آلپرازوالم بر روي جنين رت 580


كنترل و آزمايشيهاي هاي اندام در گروه مقايسه ميزان بروز آنومالي:2 -نمودار

مـورد 19رد و گروه آزمايشي سوم هاي آزمايشي دوم يك مو در گروه هاي كنترل و آزمايـشي اول پوسـت در گروه -7 .)3نمودار (ديده شد

هــاي چروكيـده و خـونريزي موضــعي مـشاهده نـشد ولــي در گـروه در هيچكـدام -8 . مورد ديده شـد 14 ، مورد و سوم سه ،آزمايشي دوم

دن و هاي ديگر مثل گوش، گـر هاي كنترل و آزمايشي آنومالي از گروه در آناليز آماري مقايسه گروه آزمايـشي سـوم بـا گـروه . ديده نشد مد

بـر اسـاس . باشد دار مي و معني 001/0دست آمده كمتر از ه ب p ،كنترل .شود ديده مي باال هاينتايج تراتوژن بودن آلپرازوالم در دوزاين

مورد توجـه قـرار جهت از دو يمصرف داروها در دوران حاملگ ـ گ مـي ـ يعـ يطبري عـوارض غ جـاد ي ا-1 :ردي اثـر خـاص -2. ني در جن

ـ دوميبـه دنبـال فاجعـه تال . دارو يني بـال كينتي در فارماكوك يحاملگ دي از دهر چن . قرار گرفته است ي دارو مورد مالحظات كل نزمسئله تراتوژ

به علـت عـدم ي داروها به زنان حامله كاسته شده ول ني ا زي تجو زانيمـ كـه در ا ييداروهـا در مورد مصرف يپژوهش كاف مـشكل نـه ي زم ني

لي با پتانس يي داروها 17و18. است دهي حاصل نگرد ي مطلوب جي نتا نند،يآفرـ ي چندان ري در اكثر زنان حامله تأث نيي پا كيتراتوژن ممكـن ي ندارند ول

. از زنـان بـاردار شـوند ي در تعداد كم كي اثرات تراتوژن است موجب توانـد مي و كم عارضه پر مصرف ي گسترده در مورد داروها قاتيتحق

،يـي دارو يهـا گروه ني از ا يكي .ها شود جانبي آن عوارض مانع بروز خواب، اثـرات ي عموماً جهت القا هباشند ك يها م نيازپيخانواده بنزود

بـه كـار يهوشـ ي بيضد اضطراب، ضـد تـشنج، ضـد اسپاسـم و القـا رـ حداكثده وـذب شـآلپرازوالم پس از مصرف به سرعت ج. روند يم

كنترل و آزمايشيهاي مقايسه ميزان بروز شكاف كام و لب در گروه:3 -نمودار

مطالعـات 1و19.كند ي م جادي ساعت ا دو تا يك ني را ب ييغلظت پالسما

ـ آغـاز گرد 1960 يهـا از سـال يـي خـانواده دارو ني ا يبر رو در 3.ديزارش انـدام گـ يهـا ي بروز شكاف كام و آنومـال ،مطالعات انجام شده

نيخطرتـر آلپرازوالم به عنوان كـم كه ني با توجه به ا 3و10-12.شده است آور ضد تشنج معروف شده اسـت، مـصرف خودسـرانه خواب يدارو

ي اول بـاردار يهـا مـاه 19. است دهي گرد جي باال را ي دارو با دوزها نيابا توجـه ، باشد ي و دوران ارگانوژنز م ني جن يريگ دوران حساس شكل

نداشته خود خبر ياز باردار اول يها در ماه ها ضي از خانم بع نكهيبه ا ـ و يخـواب كـم در ناآگاهانـه ايو ي بنـا بـه ضـرورت درمـان بعـض اي ري تـأث موجـب تواند ي ممر انياكنند، ي دارو استفاده م ني از ا ها، يماريب

ـ جي نتا طبق 14. گردد ني جن يعي بر ارگانوژنز و تكامل طب يمنف دسـت ه ب ي روزه گـروه كنتـرل در بررسـ 17 شـده ني سـزار يهـا نيآمده از جن ـ بدن خم،ي ظاهري و مورفولوژيماكروسكوپ شـكل C يعـ ي طبيدگي

. انـد خود قرار گرفتـه يعي طب تيها در وضع خود را حفظ كرده و اندام و دهان ينيها و ب ها و گوش سر و صورت و پوزه شكل گرفته و چشم

ـ كل) كنتـرل ( گروه نيدر ا . اند دست آورده ه را ب د خو يعي طب تيوضع هي گـروه يكروسـكوپ ي ميهـا يدر بررسـ . داشـتند يعيها حالت طب نيجن

در. داشـتند يعـ ي حالت طب ي نشد و همگ دهي د ي مورد خاص زيكنترل ن در حــد مجــاز ،2و mg/kg/day4 يشيــ آزمايهــا مطالعــه مــا، گــروه

كيــ مورفولوژيهــا يدر بررســ. انــد كــردهافــتيآلپــرازوالم درـ ي ظـاهر ي كـه نمـا دي مشاهده گرد ك،يماكروسكوپ هـا از نظـر ني جن

بـا ي خود تفاوت بـارز يعي طب يها در جا م اندا يريارگانوژنز و قرارگ دار ي گروه با گـروه كنتـرل معنـ و د نيگروه كنترل ندارند و اختالف ا

ـ گروه آزما يا نمونه يدر بررس . باشد ينم مـشاهده ،mg/kg/day6 يشي

بحث

581 و همكارانتك زارعنسرين

1389 دي، 10شماره ، 68 پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره مجله دانشكده

يحالت خود خارج شده و تا حـدود از ني جن يعي كه شكل طب ديگرد در ي واضـح يتيشكل خود را از دست داده است و دفورم Cچرخش

ـ ا نهـ انـدام ي كوتاه يرد و گاه گي ي مشاهده م ن كل بد ي خارج ينما زيـ ن2 ي آزمـون آمـار .)1نمـودار (شـود ي مـ دهيد ي اخـتالف آمـار زي

هـا ام انـد ي از نظـر آنومـال گري ديها گروه سوم و گروه ني ب يدار يمعن از دانشمندان نـشان داده بـود ي گروه قاتيتحق .)>001/0p (نشان داد

هـا و در مانـدن پلـك يها سبب بـاز بـاق نيازپي بنزود يكه مصرف باال شـده در ي بررسـ يهـا در نمونـه 20.شـود ي عدم تكامل چشم م جهينت

اخـتالالت جـاد ي ا نيهمچنـ . ها مشهود است باز بودن پلك زي ن قيتحق بـا دوز دارو زي ن1988در سال Kats ر اساس مطالعات بييناي بستميس

هـا فـك، گـوش و لـب در از نمونـه ي برخـ در 11. دارد ميرابطه مستق و دچــار دهيــ چروكاري قــرار نداشــته و پوســت بــسيعــي طبتيوضــع

ـ ا. شده بود ي موضع يزيخونر ارگـانوژنز و ي بـر رو ماًي امـر مـستق ني يعـ يطبري باعث غ كه يطور ه اثر گذاشته، ب ي چشم يها هيروند تكامل ال

ـ شدن چشم و ال ـ مقا. شـود ي آن مـ يهـا هي ـ م سهي االت بـروز حـ زاني يدارا mg/kg/day6 يشي چشم در گروه كنترل با گروه آزما يعيطبريغ

ــ ــتالف معن ــيدار ياخ ــد ي م ــ) >001/0p (باش ــنيهمچن ي در بررسـ گروه آزما يكروسكوپي م يها نمونه بـروز شـكاف mg/kg/day6 يشي

ـ هـا د گـروه ري در سا كه ي شد در حال دهيدلب شكاف كام و نـشد دهيـ م ي و بررس ي آمار لي تحل در. )3نمودار ( بـا هـا ي بـروز آنومـال نيانگي

ـ يدار ياختالف معن 2 آزمون با ، تراتوژن يمصرف داروها گـروه ني بــا ــرل وجــود داشــت mg/kg/day6 شيآزم ــروه كنت .)>001/0p (و گ

مادران باردار يآلپرازوالم برا يدوز باال خطرناك بودن هيفرضبنابراين . تأييد شد

1. Ornoy A, Arnon J, Shechtman S, Moerman L, Lukashova I. Is benzodiazepine use during pregnancy really teratogenic? Reprod Toxicol 1998;12(5):511-5.

2. Mcler AM.Textbook of Drug Information. 2rd ed. London: 2008. 3. Livezey GT, Marczynski TJ, McGrew EA, Beluhan FZ. Prenatal

exposure to diazepam: late postnatal teratogenic effect. Neurobehav Toxicol Teratol 1986;8(5):433-40.

4. Fridman JM, Politika JE. Teratogenic Effects of Drugs: A Resource for Clinicians. (TERIS). Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1994.

5. Shannon LM, Havens JR, Hays L. Examining differences in substance use among rural and urban pregnant women. Am J Addict 2010;19(6):467-73. doi: 10.1111/j.1521-0391.2010.00079.x.

6. Koren G. Maternal-Fetal Toxicology: A Clinician's Guide. 2nd ed. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 1994. p. 77-9.

7. Wikner BN, Stiller CO, Bergman U, Asker C, Källén B. Use of benzodiazepines and benzodiazepine receptor agonists during pregnancy: neonatal outcome and congenital malformations. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16(11):1203-10.

8. Wikner BN, Stiller CO, Källén B, Asker C. Use of benzodiazepines and benzodiazepine receptor agonists during pregnancy: maternal characteristics. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16(9):988-94.

9. Leaf RC, Wnek DJ, Gay PE, Corcia RM, Lamon S. Chlordiazepoxide and diazepam induced mouse killing by rats. Psychopharmacologia 1975;44(1):23-8.

10. Spielmann H, Krüger C, Tenschert B, Vogel R. Studies on the embryotoxic risk of drug treatment during the preimplantation period in the mouse. Arzneimittelforschung 1986;36(2):219-23.

11. Katz RA. Effect of diazepam on the embryonic development of the palate in the rat. J Craniofac Genet Dev Biol 1988;8(2):155-66.

12. Tocco DR, Renskers K, Zimmerman EF. Diazepam-induced cleft palate in the mouse and lack of correlation with the H-2 locus. Teratology 1987;35(3):439-45.

13. Sadler TW. Longmans Medical Embryology. 10nd ed, 2009. 14. Tucker JC. Benzodiazepines and the developing rat: a critical

review. Neurosci Biobehav Rev 1985;9(1):101-11. 15. Marjorie A, Waddell H. Life Before Birth. 2nd ed. England: Mosby-

wolf; 1996. 16. Mann C. The Development of the Human Eye. 3rd ed. Lodnon, 1974. 17. McElhatton PR. The effects of benzodiazepine use during pregnancy

and lactation. Reprod Toxicol 1994;8(6):461-75. 18. Brain PF, Ajarem JS, Petkov VV. The application of

ethopharmacological techniques to behavioural teratology: preliminary investigations. Acta Physiol Pharmacol Bulg 1986;12(4):3-11.

19. Eros E, Czeizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. A population-based case-control teratologic study of nitrazepam, medazepam, tofisopam, alprazolum and clonazepam treatment during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;101(2):147-54.

20. Jurand A. Teratogenic activity of lithium carbonate: an experimental update. Teratology 1988;38(2):101-11.

References

Takzare N. et al.

582


The teratogenic effects of alprazolam intake on rat fetus

Nasrin Takzare MSc.1 Azam Bakhtiarian PhD.2* Esmaeel Saeedi MD.3

Vahid Nekoui PhD.2 1- Department of Anatomy, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Pharmacology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- General Physician, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Pour Sina Ave. Tehran University of Medical Sciences. Tehran, Iran. Tel: +98-21- 66402569


Received: July 13, 2010 Accepted: September 20, 2010

Background: Alprazolam belongs to benzodiazepine family and is increasingly used these days by pregnant women. It should be noticed that alprazolam exposure during pregnancy may have teratogenic effects on the fetus. Till now, limited studies have been conducted on the teratogenic effect of alprazolam. In this study, teratogenicity of alprazolam intake during pregnancy and its effects on fetus development was investigated. Methods: About 20 virgin rats of known age and weight were selected. After being pregnant, they were divided into four groups which contained five animals in each group: Negative and positive control groups. The case group exposed to 1 to 6 mg/kg/day alprazolam. The fetuses were first studied macroscopically regarding anomalies, and then histologically and histochemically to inspect the defects of tissue organogenesis. Results: Our results show that there was significant difference especially at the dose 6 mg/kg weight and length of the cases compared to the control group. It appeared that at the dose of 6 mg/kg/day, cleft lip and palates were seen in the animals. The highest anomalies of limbs were also seen at the dose of 6 mg/kg/day. The statistical results indicate that alprazolam intake during the second half of pregnancy can lead to irreversible anomalies. Conclusion: Our results indicate that alprazolam in doses higher than 4 mg/kg/day might cause teratogenic effect. It seems that benzodiazepine therapy among pregnant woman would be better to avoid during the first trimester and multidrug regimens. Keywords: Teratogenicity, alprazolam, rat, fetus.

Abstract



583 زودرسماني زاييشگوي در پكسي سرويگراف سونويپارامترها


زودرس در زنان باردار پرخطرماني زاييشگوي در پكسي سروي سونوگرافي پارامترهاسهيمقا

*2وجيهه مرصوصي، 1،اني مشهدنايم

محمد اصغري 3سعيده ضيائي، 4جعفرآبادي

دانشگاه آزاد ي علمتأي ه،ييماما گروه-1

.، ميبد، ايرانبدي واحد مياسالمدانشگاه ، ي دانشكده علوم پزشك،زنان گروه-2

.، تهران، ايران تهرانيعلوم پزشك دانشگاه دانشكده علوم پزشكي،گروه مامايي -3

.، تهران، ايرانتربيت مدرسي، دانشگاه علوم پزشكي ستيآمار ز گروه -4

.، تبريز، ايرانتبريز

،احمد لآ بزرگراه جالل ،رانته :نويسنده مسئول* گروه زنان،بيمارستان شريعتي

09121309000: تلفنemail: [email protected]


كننده موربيديتي ينترين فاكتورهاي تعي زايمان زودرس يكي از مشكالت اصلي بهداشتي و يكي از مهم :زمينه و هدف كـه دهد با توجـه بـه آن باشد و دوسوم مرگ و ميرهاي سال اول تولد را به خود اختصاص مي و مورتاليتي نوزادان مي شود اين پژوهش بـراي اولـين بـار در تر زايمان زودرس از اهداف مهم بهداشتي محسوب مي تشخيص هر چه سريع خودي و عدم وجود غدد سرويكال، طول سـرويكس وقيفـي زودرس خودبه ارتباط بين زايمان ايران با هدف ارزيابي

اي و پـژوهش يـك مطالعـه مـشاهده ايـن : بررسـي روش .در زنان باردار پرخطر انجام شده است Funnellingشدن زن بارداري بودند كه حداقل يكي از ريـسك فاكتورهـاي زايمـان 200جامعه پژوهش . نگر است تحليلي از نوع آينده

بارداري تحت سونوگرافي ترانس واژينال قرار گرفتند و ماركرهـاي طـول 14- 28هاي درس را داشتند و در هفته زو :هـا يافتـه . گرفـت قرار تحليل آماري موردها داده. سرويكس، قيفي شدن، و غدد سرويكال مورد بررسي قرار گرفت

شگويي مثبت باالتري نسبت بـه كوتـاهي طـول ها نشان داد كه عدم حضور غدد سرويكال حساسيت و ارزش پي يافتههمچنين نتايج نشان داد طول سرويكس در مواردي كه غـدد سـرويكال حـضور . دارد قيفي شدن سرويكس و وجود

هـاي هـاي زودرس پرخطـر بـه خـصوص زايمـان بينـي زايمـان پـيش : گيـري نتيجه .)>005/0p( تر است ندارد كوتاه هـاي دوران بـارداري اسـت، بنـابراين مطالعـات بيـشتر هـاي مهـم مراقبـت هـدف هفته يكـي از 33زودرس قبل از

هـا كـه از جملـه آن ،بايد بر روي ماركرهاي بيومتريكـال و مورفولوژيكـال باشـد بر روي ماركرهاي سونوگرافيك مي . بررسي غدد سرويكال است

. سرويكس، بارداري،واژينال سونوگرافي ، زايمان زودرس،غدد سرويكال :كليدي كلمات

تـرين فاكتورهـاي يكـي از مهـم )Preterm labor( زايمان زودرس

باشد و دوسوم مـرگ و كننده موربيديتي و مورتاليتي نوزادان مي تعيين زايمـان 1-3.دهـد را بـه خـود اختـصاص مـي ميرهاي سال اول تولـد

درصـد 7-11 هفته كامل بارداري در 37خودي قبل از زودرس خودبه درصـد 3-4 در )خيلـي زودرس ( هفته كامـل 34قبل از ها و بارداريبيشترين ميزان مرگ و ميـر جـدي ناشـي از 4.افتد ها اتفاق مي بارداري

هفتگي بـه دنيـا 34دهد كه قبل از زايمان زودرس در نوزاداني رخ مي هـاي پـيش از موعـد نگراني عمده در مامايي وقوع زايمان 5و6.آيند مياز آنجـايي كـه متوقـف كـردن پروسـه زايمـان زودرس بـا .باشـد مي

موفقيت كمتـري همـراه بـوده اسـت امـروزه تحقيقـات زيـادي روي

نخستين قدم در . روز زايمان زودرس متمركز شده است پيشگيري از ب پيشگيري از بروز زايمان زودرس پيـشگويي آن اسـت و در ايـن امـر

ــر و د ــرض خط ــان در مع ــايي زودرس زن ــي شناس ــان آن در ط رمتعـداد زيـادي از . ناتـال جـزو اهـداف اصـلي اسـت هاي پـره مراقبت

ـ ،رهاي بيولوژيك وفاكت شخيص و بيوشيميايي و سونوگرافيك بـراي ت Spontaneous Pretermخــودي بــهپيــشگويي زايمــان زودرس خود

Delivery (SPTD) برخـي سـودمند بـا وجـود نتـايج .انـد شدهبررسي بـوده گير پرهزينه و وقت ،هاي بيوشيميايي تست كارگيري ه ب مطالعات،

هـاي يكـي از روش .باشـد ها مقـرون بـه صـرفه نمـي و استفاده از آن باشد كه ابزار مناسـبي سونوگرافي واژينال مي ،در اين زمينه تشخيصي

يـات آن بـا يگيـري جز براي ارزيابي مورفولوژيكي سرويكس و اندازه

583- 1389،589، دي 10شماره ،68ن، دورهمجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهرا

چكيده

مقدمه

مينا مشهديان و همكاران 584

1389دي،10شماره،68له دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمج

گيـري طـول انـداره ،ش از يـك دهـه براي بـي 2و3و7-13.استاعتبار باال سرويكس بـه وسـيله سـونوگرافي بـراي پيـشگويي زايمـان زودرس

ـ در ايـن 2و3و7-15.ه اسـت ترين ماركر بود مهم دازه و طـول مطالعـات انرا ذكـر ) cm30-15( متغيري ارقامه نشده و يكساني از سرويكس اراي

(Cut off point) نقطـه بـرش بنابراين نبود يك2و3و7-9و11و13و14.اند كرده شـود و از طـرف ديگـر واحد خود ضعفي در اين زمينه محسوب مـي

حساسيت و ارزش پيـشگويي مثبـت طـول سـرويكس بـراي زايمـان اما در جمعيت عادي ضـعيف بودهدر بيماران پرخطر خوب زودرس،

از ميان ماركرهاي مورفولوژيك سونوگرافي واژينال كه 2و12و15.باشد مي (Funneling) قيفي شدن ،رود ن زودرس به كار مي گويي زايما در پيش

16و17.شـود سوراخ داخلي سرويكس به صورت وسـيعي اسـتفاده مـي .در مورد استفاده از اين ماركر همچنان به قوت خود باقي است بحث

16و18اند داري را با زايمان زودرس ديده در برخي مطالعات ارتباط معني بـا توجـه بـه ايـن 11و19.شده است نمشاهدهو در برخي ديگر ارتباطي

با رسيدگي يك مشخصه مورفولوژيك يافتن ها مشكالت و محدوديت به عنوان عـاملي بـراي پيـشگويي زايمـان بتواند مستقيم سرويكس مي

در جمعيت پرخطر و عادي است اين روش الزم .زودرس به كار رود هــاي اخيــر، مطالعــات مــاركر در ســال .حــساسيت بــاال داشــته باشــد

مورفولوژيكي جديدي را در سونوگرافي واژينال معرفي كردند به نـام )CGA( Cervical Gland Area كه به صورت مناطقي با اكوي متفـاوت

در اطــراف كانــال اندوســرويكس مــشاهده ،از اســتروماي ســرويكس گزارش Sekyiaبراي اولين بار ، 1998در سال 20و21.)1 شكل( شود مي سـرويكس شدن نرمتواند با شروع فرايند مي CGA كه عدم وجود كرد

اين غدد در اكثر زنـان بـاردار و غيـر 20. مرتبط باشد در طول بارداري سرويكس ايـن و نارسايي شدن با نرم شوند اما در افراد باردار ديده مي

اين مطالعه براي اولين بار در ايران بـا هـدف 20.شود مناطق ديده نمي ، طـول سـرويكس ،CGAعـدم حـضور بـا SPTDارزيابي ارتباط بـين

Funnellingو حجم سرويكس در زنان باردار پرخطر انجام شد .

، والفجــر،هــاي وليعــصر ههــاي ايــن پــژوهش از درمانگــا نمونــه 87 ماه در سـال 9 طي بيمارستان شريعتي و مطب خصوصي تهران در

ــدند جمـــع ــشاهده .آوري شـ ــه مـ اي ايـــن پـــژوهش يـــك مطالعـObservational)( هـاي ايـن نمونـه . نگـر اسـت تحليلي از نوع آينده و

بيمارستان شريعتي و مطـب ، والفجر ،هاي وليعصر هپژوهش از درمانگا ها تا پـس از آوري شدند و نمونه جمع 87 ماه در سال 9 خصوصي در

هـا ثبـت گيري قرار گرفتند و هفته خـتم بـارداري آن زايمان مورد پي نفـر زنـان بـارداري بودنـد كـه بـه 200جامعه پژوهش شامل . گرديد

صــورت غيــر تــصادفي انتخــاب شــدند و حــداقل يكــي از ريــسك ايـن ريـسك فاكتورهـا شـامل . فاكتورهاي زايمان زودرس را داشـتند

، نارسـايي سـرويكس ، سقط سه ماهه دوم ،سابقه زايمان زودرس قبلي زنان باردار . باشد هاي رحمي و كمردرد و درد زير شكم مي ناهنجاري

سـن : شدند ر صورت داشتن يكي از شرايط زير از مطالعه حذف مي د بـارداري ، هفتـه بـارداري 28 هفتـه و بيـشتر از 14بارداري كمتـر از

ريزش و خونريزي واژينال در زمـان آب ، پارگي كيسه آب ،چندقلويي، هيـدرآمنيوس پلـي ، دكولمـان جفـت ، جفـت سـرراهي ،گيـري نمونه

هـاي ناهنجـاري ، داخـل رحمـي محدوديت رشـد ،اليگوهيدرآمنيوسنـژاد ، هـاي سيـستميك ابتالء مادر به بيماري ، ديسترس جنيني ،جنيني بـارداري انجـام 14-28هـاي سونوگرافي واژينال در هفته .ايراني غير

و ارزيـابي سن بارداري بـا مقايـسه تـاريخ آخـرين قاعـدگي . گرفت Acuson سونوگرافي بـا اسـتفاده از دسـتگاه . دست آمد هسونوگرافي ب

Sequota512 و پروپ واژينالMHz10 و بـا زاويـه 120 انجـام شـد .زنان باردار قبـل از . نفر انجام شد يكتمامي موارد سونوگرافي توسط

ليتـاتومي را تخليـه كـرده و در پوزيـشن انجام سونوگرافي مثانه خود پروپ واژينال در طول واژن . قرار گرفتند (Dorsal Lithotomy) پشتي

. دست آيـد هكه يك تصوير ساژيتال از سرويكس ب كرده تا اين حركت. شد آيد پروپ به آهستگي خارج مي دست مي هكه تصوير كافي ب زماني

تـصوير سـوراخ داخلـي ،يك تصوير كافي در ايـن بعـد بـه صـورت . كانال اندوسرويكس تعريف شده است سوراخ خارجي و ،سرويكس

ي و داخلي سـرويكس در طول سرويكس به فاصله بين سوراخ خارج غدد سرويكس به عنوان يك منطقه . شود كانال اندوسرويكس گفته مي

شـكل ( )Hyperechoic( يپراكـو هيا ) 2 شكل( )Hypoechoic( هيپواكواستروماي سرويكس كه اطراف كانال اندوسـرويكس قـرار گرفتـه ) 3

)Isoechoic( اگر سرويكس در سونوگرافي، ايزواكو . است تعريف شد شـد شد به عنوان عدم حضور غـدد سـرويكس تعريـف مـي ه مي ديد

زماني است كـه ورودي )Funneling( شدن سرويكس قيفي). 4 شكل(بـراي . )5 شـكل ( اسـت Vيـا Uسوراخ داخلي سرويكس بـه شـكل

خلفي سرويكس، پروپ از حالـت -دست آوردن پهنا و طول قدامي هب

روش بررسي



حجم نمونه مـورد براي محاسبه .شود درجه چرخانده مي 90ساژيتال در بـا و 14نياز در اين مطالعه، از فرمول آناليز همبستگي اسـتفاده شـد

ــرفتن ــه =30/0r و =95/0β و=01/0αنظــر گ ــر 180 حجــم نمون نف نفر 200دست آمد كه با در نظر گرفتن ريزش احتمالي تعداد نمونه بهويراسـت SPSSفـزار ا بانك اطالعاتي نرم ها در داده .نظر گرفته شد درStudent’s t-test ،2هاي آمـاري ذخيره و توسط تست16

،Fisher’s

exact test تحليل شد و براي بررسي ارتباط بين سن ختم بـارداري و از آنــاليز SPTDماركرهــاي ســونوگرافي و ارتبــاط ايــن فاكتورهــا بــا

زارافـ بانـك اطالعـاتي نـرم ها در داده .ستيك استفاده شد جرگرسيون ل SPSS هاي آماري ذخيره و توسط تست 16ويراست Student’s t-test،

2، Fisher’s exact test، Mann- Whitney تحليل شد.

بـارداري 28-14هـاي زن باردار به طور ابتدايي در بين هفته 250

زن بـه علـت داشـتن 29تحت سونوگرافي واژينال قرار گرفتنـد كـه زن به علت عـدم دسترسـي در مراحـل 21شرايط خروج از مطالعه و

200هـايي شـامل بدين ترتيب نمونه . گيري از مطالعه خارج شدند پيتعـداد . سـال بـود 23/28±10/5ميانگين سـني زنـان بـاردار . زن بود ، حـاملگي اول %55/5: بارداري متفاوت بود پنج تا يكها بين حاملگي

% 2 ي چهـارم و حـاملگ % 8، حاملگي سـوم % 15/5، حاملگي دوم % 19در سـن SPTD%) 3/5 ( نفـر هفـت ، زن بـاردار 200 از .حاملگي پنجم

36قبـل از %) 3 ( نفـر شـش هفته بارداري داشتند كه 36-27بارداري هفته 34قبل از ) %1/5( نفر سه ، هفته 35قبل از %) 2( نفر ، چهار هفته

نوع از نظر . هفته زايمان زودرس داشتند 33قبل از %) 0/5(يك نفر و

ــان ــر166، زايم ــزارين و زاي%) 83 ( نف ــيوه س ــه ش ــان ب ــر 34م نف متوســط طــول ســرويكس. زايمــان بــه شــيوه طبيعــي داشــتند%)17(

و بيـشترين طـول mm9متر بود كـه كمتـرين طـول ميلي 8/43±36/5mm61 طول . بودmm18 را به عنوان باالترين حساسيت و اختصاصي

كل زنـان % 1/5 ( زن باردارسهدر . در نظر گرفتيمCut off valueبودن نفـر از يـك در. بـود mm18تر از طول سرويكس كوتاه ) مطالعه شده

طـول ) هفته 37قبل از ( ترم زايمان كردند زني كه به صورت پره هفتزن بارداري كـه چهار نفر از يك بود و در mm18سرويكس كمتر از

. د بـو mm18 هفته زايمان كردند طول سـرويكس كمتـر از 35قبل از و 37قبـل از SPTDداري را بـين ارتباط آماري معني بيومتريكپارامتر

. )2 و 1جـدول ( نشان داد mm18 هفته با طول سرويكس كمتر از 35Funnelling از كل زنان مورد مطالعه ديـده %) 9 (نفر 18 سرويكس در

هـ هفت37ل از ـ قبان زودرسـي كه زايمـت زنـهف نفر از دوشد و در

.) هماتوكسيلين ائوزينآميزي رنگ ( تصوير ميكروسكوپي سرويكس:1 -شكل

.Sao paulo)مركز پاتولوژي دانشگاه ( Cاستروما B غدد اندوسرويكس A اگزوسرويكس

هفته37خودي قبل از ها با خطر زايمان زودرس خودبه هاي آن نتايج آماري سه ماركر سونوگرافيك مطالعه شده و ارتباط: 1 -جدولماركرهاي

سونوگرافيك حساسيت تعداد بندي رده

)درصد( اختصاصي بودن

)درصد(ارزش پيشگويي

)درصد( مثبت ارزش پيشگويي منفي

)درصد(p*

OR crude

طول 92/15 005/0 97 3/33 99 3/14 1 >18 6 ≤18 سرويكس

تونلي شدن 225/4 065/0 97/3 11/1 91/7 28/6 2 دارد

5 ندارد غدد سرويكال 6/225 001/0 5/99 5/54 4/97 7/85 6 ندارد 1 دارد

7 مجموع .دار تلقي شد معني>05/0p، مقادير باشد مي2آزمون آماري *

هايافته



هفته35 از خودي قبل ها با خطر زايمان زودرس خودبه هاي آن نتايج آماري سه ماركر سونوگرافيك مطالعه شده و ارتباط:2 -جدولماركرهاي

سونوگرافيك حساسيت تعداد بندي رده

)درصد(اختصاصي

)درصد( بودنارزش پيشگويي

)درصد( مثبت ارزش پيشگويي منفي

)درصد(p* OR crude

طول سرويكس 32/33 >001/0 5/98 3/33 99 25 1 >1818≥ 3 تونلي شدن 11/250 004/0 9/98 1/11 8/91 50 2 دارد

2 ندارد غدد سرويكال 4/222 >001/0 100 4/36 4/96 100 4 ندارد 0 دارد

4 مجموع .دار تلقي شد معني>05/0pباشد، مقادير مي2آزمون آماري *

مقايسه ميانگين طول سرويكس در دو گروه زنان داراي غدد سرويكال و بدون غدد سرويكال:3 -جدول داري احتمال معني زنان بدون غدد سرويكال اراي غدد سرويكالزنان د متغير

>mm( a10±37 9±23 001/0( طول سرويكسa) :IQR± گزارش شده است) ميانه .

س سونوگرافي از مناطق هيپواكو غدد سرويك:2 -شكل

كسسونوگرافي از مناطق هيپراكو غدد سروي: 3 -شكل

هفتـه 35كه زايمان زودرس قبـل از زني دو نفر از چهار در داشتند و 37ل از ـ قبSPTDداري را با اين پارامتر ارتباط معني. داشتند ديده شد

مناطق ايزواكو سرويكس سونوگرافي از: 4 -شكل

.شود نمي غدد ديده، سونوگرافي واژينالدر سرويكس Funneling: 5 -شكل

آمـاري هفته ارتباط از نظر 35 قبل از SPTDته نشان ندارد اما براي هف

از )%94/5( نفـر 189غدد سرويكال در . )2 و 1جدول (دار بود معني



.بـود زنان باردار ديده شد كه به صورت مناطق هيپواكو و يـا هيپراكـو زني كه در شش نفر از هفت و زنان مورد مطالعه ) %5/5(اين غدد در

SPTD هفته داشتند و در كل زناني كه زايمان 37 از قبل SPTD 35 زير اط قوي آماري را با باين پارامتر ارت .ديده نشد ) نفر چهار( هفته داشتند

SPTD 2 و 1جـدول ( هفتـه نـشان داد 35 هفته و قبل از 37 قبل از .( ستيك ارتبـاط جـ عدم حـضور غـدد سـرويكال در آنـاليز رگرسـيون ل

حضور غدد سرويكال بـه عنـوان بنابراين عدم . دداري را نشان دا معني .باشد مي 37 و 35 هفته قبل از SPTDيك ريسك فاكتور مستقل براي

نشان داد كه طـول سـرويكس بـه طـور Mann- Whitneyنتايج تست .)3 جدول( تر بود كوتاه غددعدم حضورمشخص در

زودرس دچار زايمان نفر ، هفت زن باردار 200از ، در اين مطالعه ايـن Fukamiو Piers مطالعه دراين رقم ). %3/5( خودي شدند خودبهبـراي خطـر مـرز با وجود عدم توافق در مـورد 22و23.بود% 3/2ميزان

Cut off كه در اين مطالعه به عنوان mm18 محدوده ،طول سرويكس

value در مطالعـه .مطالعـات اسـت به نتايج سـاير كنزدي تعيين شده 24. در نظـر گرفتـه شـد Cut off value بـه عنـوان mm20پيرز، طـول

نفـر 18 سـرويكس در Funnelling هاي اين مطالعه نشان داد كـه يافته داشتند ديـده SPTDزناني كه % 28/6جمعيت مورد مطالعه و در ) 9%(

Funnellingاين بود كـه وجـود گر همچنين نتايج اين تحقيق بيان .شد هفته نـدارد 37قبل از SPTDي را با دار سرويكس ارتباط آماري معني

اي در مطالعـه . دار بـود هفتـه ارتبـاط معنـي 35قبل از SPTDاما براي Piers غـدد ،در ايـن مطالعـه 22.مده اسـت آدست هنيز نتايج مشابهي ب

زنان مورد مطالعـه در هفتـه بـارداري از )%5/5( نفر 11سرويكال در ، عدم حـضور غـدد سـرويكال در Piersدر مطالعه .ديده نشد 14-28

در 22. مـشاهده شـد 24-21مطالعه در هفته بـارداري زنان مورد % 2/7جمعيت بين % 36در عدم حضور غدد سرويكال ،Yushimatsuمطالعه غــدد Sekiya كــه در صــورتي21. هفتــه بــارداري ديــده شــد16-19

بـارداري هفتـه 27در تمـامي زنـان مـورد مطالعـه زيـر سرويكال را 28اهده كرد و كـاهش مـشاهده غـدد سـرويكال را بعـد از هفتـه مش

مطالعاتي كه تاكنون بـر روي غـدد سـرويكال 20.بارداري گزارش كرد شـده خطـر انجـام باردار كـم جمعيت زنان انجام شده است بر روي

كنيم كـه عـدم حـضور غـدد سـرويكال در بنابراين مشاهده مي ،است

لعه گزارش شده است اما مطالعه ما تري از افراد مورد مطا درصد پايين ،بر روي زنان باردار در معرض خطر زايمان زودرس انجام شده است

درصد باالتري ديـده شـده (CGA) غدد سرويكال بنابراين عدم عضور باشد ايـن اسـت آن چيزي كه تاكنون به صورت كلي مطرح مي . است

سـرويكال غـدد ،كه در شرايط نرمال بارداري با افزايش سن بـارداري بـا افـزايش شوند كه اين عدم حضور غدد ارتبـاط مـستقيمي محو مي

زن 260، بـر روي Sekiaه اي كـ در مطالعـه . رسيدگي سرويكس دارد % 100هفته بارداري غدد سرويكال در 27 تا ،خطر انجام داد باردار كم

، غدد سرويكال كاهش هفته 31-28زنان مورد مطالعه ديده شد اما در داري را نشان داد و كاهش معني 35-32رسيد و در هفته % 93 يافته به

و يك كـاهش سـريع را % 56/7 هفته به 39-36 رسيد و در %70/2به 20.رسـيد % 16/7ن داد كـه بـه هفته بارداري و بعـد از آن نـشا 40در طول سرويكس در مـواردي كـه غـدد ،هاي پژوهش نشان داد كه يافته

، نيـز نتـايج Sekiaدر مطالعـه . اسـت تـر سرويكال حضور ندارد كوتاه ضور حـ داري در غيـاب طور معني نشان داد كه رسيدگي سرويكس به

ارتبـاط آمـاري ،نتايج پژوهش حاضـر 20.غدد سرويكس افزايش دارد و 35قبـل از SPTDداري را بين عدم حضور غـدد سـرويكال و معني

دسـت هابهي ب در مطالعه پيرز، نيز نتايج مش . هفته بارداري نشان داد 37 نـشان داد كـه عـدم ،هاي مطالعـه حاضـر همچنين يافته 22.آمده است

حضور غدد سرويكال حـساسيت و ارزش پيـشگويي مثبـت بـاالتري همچنـين در . دارد Funnellingنسبت به كوتاهي سرويكس و وجـود

كوتـاهي طـول : ، بعد از ارزيابي آماري از ميان سه ماركر Piers مطالعهتنهـا ، و عدم حـضور غـدد سـرويكال Funnelling وجود،سرويكس

دار بـا زايمـان زودرس ماركر عدم حضور غدد سرويكال ارتباط معني ،سـرويكس انـساني از عـضله صـاف 22. هفته داشت 37و 35قبل از

كـالژن در . اي ساخته شـده اسـت كالژن و بافت همبند يا بافت زمينه ارداري ساختار در طول ب . حفاظت از يكپارچگي سرويكس موثر است

.باشـد مـي و اسفنكتر سختي دارد كه يكپارچـه بودهسرويكس سخت در طـي مراحـل . شـود نـرم مـي نزديك انتهاي بارداري به طور نرمال

بنابراين محوشـدگي ،شوند سرويكس غدد سرويكال محو مي شدن نرم سرويكس محـسوب شدن نرمغدد سرويكال يك نشانه زودرس براي

ساس چـه دليلـي غـدد اندوسـرويكال در تـصاوير كه برا اين .شود مي امـا ،شوند به طور قطع شناخته شده نيـست اولتراسونوگرافي محو مي

هـاي احتمـالي يكي از فرضـيه . هايي براي آن مطرح شده است فرضيه

بحث



كه سرويكس براي عدم حضور غدد سرويكال اين است كه قبل از اين يدگي سـرويكس در طـول مراحـل بلـوغ و رسـ ،دچار افاسمان شـود

باشد سبب تغييرات بيوشيميايي آن كه به علت تجزيه شديد كالژن مي كـه ايـن تغييـرات سـبب نـامنظمي ،شـود تغييرات ساختاري مهم مي

تجمـع آب ،فرضـيه ديگـر ايـن اسـت كـه 24.شـود ساختاري غدد مي تواند سبب كاهش اكوبافتي استروما شود و بنابراين جستجوي غدد مي

شناسـي و ارزيـابي انجام مطالعات بافت 24.شود ر مي ت سرويكال مشكل هـا ديـده نـشده يـا تليوم اندوسرويكس در افرادي كه غـدد در آن اپي

هـا كمـك تواند به اثبات اين فرضيه اند مي شده SPTDافرادي كه دچار

خودي هنوز يكي از موارد مورد پيشگويي زايمان زودرس خودبه .كندهـاي زودرس پرخطـر بيني زايمان پيش .باشد علم مامايي مي بحث در

هـاي هفته يكـي از هـدف 33ل از بقهاي زودرس به خصوص زايمان بنـابراين مطالعـات بيـشتر بـر ،هاي دوران بارداري اسـت مهم مراقبت

و بيومتريـك بايد بر روي ماركرهاي روي ماركرهاي سونوگرافيك مي . ل اسـت ها بررسـي غـدد سـرويكا باشد كه از جمله آن مورفولوژيكاز واحدهاي پژوهشي كه در اين مطالعه بـا پژوهـشگران :سپاسگزاري

همكاري كردند و پرسنل محترم بيمارستان شريعتي و درمانگاه والفجر .گردد و وليعصر سپاسگزاري مي

1. Berkowitz GS, Papiernik E. Epidemiology of preterm birth. Epidemiol Rev 1993;15(2):414-43.

2. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med 1996;334(9):567-72.

3. Guzman ER, Mellon C, Vintzileos AM, Ananth CV, Walters C,Gipson K. Longitudinal assessment of endocervical canal length between 15 and 24 weeks’ gestation in women at risk for pregnancy loss or preterm birth. Obstet Gynecol 2004;92(1):31-7

4. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth LC, Westrom KD, editors. Williams Obstetrics and Gynecology. 22nd ed. New York, NY; McGraw-Hill; 2005. p. 855-80.

5. Pennell CE, Jacobsson B, Williams SM, Buus RM, Muglia LJ, Dolan SM, et al. Genetic epidemiological studies of preterm birth: Gidelines for research. Centers for Disease Control and Prevention, (CDC) report 2006.

6. Garshasbi A, Ghazanfari T, Faghih Zadeh S. Beta-human chorionic gonadotropin in cervicovaginal secretions and preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet 2004;86(3):358-64.

7. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, Hayashi RH. Prediction of risk for preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol 199;163(3):859-67.

8. Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, Weiner S, Bolognese RJ, Wapner RJ. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177(4):723-30.

9. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elisseou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(5):312-7.

10. Iams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, Moawad A, Thom E, Meis PJ, et al. The Preterm Prediction Study: recurrence risk of spontaneous preterm birth. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1998;178(5):1035-40.

11. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, Nicolaides KH. Cervical length and funneling at 23 weeks of gestation in the prediction of spontaneous early preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(3):200-3.

12. Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographic examination of the cervix in asymptomatic pregnant women:

review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19(3):302-11.

13. Hassan SS, Romero R, Berry SM, Dang K, Blackwell SC, Treadwell MC, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or =15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000;182(6):1458-67.

14. Guzman ER, Walters C, Ananth CV, O'Reilly-Green C, Benito CW, Palermo A, et al. A comparison of sonographic cervical parameters in predicting spontaneous preterm birth in high-risk singleton gestations. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(3):204-10.

15. Carvalho MH, Bittar RE, Brizot ML, Maganha PP, Borges da Fonseca ES, Zugaib M. Cervical length at 11-14 weeks' and 22-24 weeks' gestation evaluated by transvaginal sonography, and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21(2):135-9.

16. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S, Texeira L, Wapner RJ. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;10(3):161-6.

17. Parulekar SG, Kiwi R. Dynamic incompetent cervix uteri. Sonographic observations. J Ultrasound Med 1988;7(9):481-5.

18. Timor-Tritsch IE, Boozarjomehri F, Masakowski Y, Monteagudo A, Chao CR. Can a "snapshot" sagittal view of the cervix by transvaginal ultrasonography predict active preterm labor? Am J Obstet Gynecol 1996;174(3):990-5.

19. Owen J, Yost N, Berghella V, Thom E, Swain M, Dildy GA 3rd, et al. Mid-trimester endovaginal sonography in women at high risk for spontaneous preterm birth. JAMA 2001;286(11):1340-8.

20. Sekiya T, Ishihara K, Yoshimatsu K, Fukami T, Kikuchi S, Araki T. Detection rate of the cervical gland area during pregnancy by transvaginal sonography in the assessment of cervical maturation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12(5):328-33.

21. Yoshimatsu K, Sekiya T, Ishihara K, Fukami T, Otabe T, Araki T. Detection of the cervical gland area in threatened preterm labor using transvaginal sonography in the assessment of cervical maturation and the outcome of pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2002;53(3):149-56.

22. Pires CR, Moron AF, Mattar R, Diniz AL, Andrade SG, Bussamra LC. Cervical gland area as an ultrasonographic marker for preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet 2006;93(3):214-9.

23. Fukami T, Ishihara K, Sekiya T, Araki T. Is transvaginal ultrasonography at mid-trimester useful for predicting early spontaneous preterm birth? J Nippon Med Sch 2003;70(2):135-40.

24. Winkler M. Role of cytokines and other inflammatory mediators. BJOG 2003;110 Suppl 20:118-23.

References

Mashhadian M. et al.


1389دي ، 10، شماره 68 دوره مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران،

Sonographic cervical parameters in predicting spontaneous preterm birth in high-risk pregnant women

Mina Mashhadian MSc.1 Vajeheh Marsosi MD.2*

Saeideh Ziaei MD.3 Mohammad Asghari jafar abadi PhD.4 1- Department of Midwifery, Islamic Azad University, Maybod brand, Maybod, Iran. 2- Department of Gynecology. Tehran University of Medical Science, Tehran, Iran. 3- Department of Midwifery, Tarbiat Modares University, Tehran, Iran. 4- Department of Statistics & Epidemiology, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran.

*Corresponding author: Faculty, Shariaty Hospital, Jalal- e- ale ahmad High way, Tehran, Iran. Tel: +98-09121309000


Received: September 14, 2010 Accepted: October 20, 2010

Background: Preterm delivery is a relevant public health problem. The aim of this study was to evaluate the association between spontaneous preterm delivery (SPTD) before 35 and 37 weeks of gestational age and the measurement of the cervix length, cervical funneling and Cervical Gland Area (CGA), in high risk pregnant population. Methods: A prospective cohort of 200 women carrying high risk pregnancies was evaluated by transvaginal sonography between 14th and 28th gestational weeks. The data were analyzed using statistical methods. A multiple linear regression model was estimated in order to examine the relationship between the gestational age at delivery and the cervical markers. A multiple logistic regression was estimated in order to analyze the factors associated to spontaneous preterm delivery and the transvaginal sonographic markers. Results: Cervical length less than 18 mm and the presence of cervical funneling presented a statistically significant association with spontaneous preterm delivery before 35 weeks. The nondetection of Cervical Gland Area demonstrated a strong association with spontaneous preterm delivery before (p=0.0001, OR=169.1, CI=2.6-3.1) and 35th and 37th gestational week (p=0.001, OR=115, CI=2.12-3.5). The multiple logistic regression analysis suggested the non-detection of CGA as the only variable to reveal statistically significance association with spontaneous preterm delivery. Conclusion: Based on results of present study the absence of cervical gland area (CGA) can be a new and important ultrasound marker for predicting spontaneous preterm delivery and needs to confirm with future multicenter investigations. Keywords: Preterm birth, ultrasonography, cervical gland.

Abstract



فسفر و آلكالن فسفاتاز در كودكان مبتال به صرعم،يد، كلس –نيتامي ويدروكسيه -25 590


كودكان مبتال به فسفر و آلكالن فسفاتاز در،ميكلس، د -نيتامي ويدروكسيه -25 ي سطح سرميبررس ضد تشنجيصرع تحت درمان با داروها

2،حشمت مويري 1،زرين كيهاني دوست

*4رسول مالطفي 3،ناهيد خسروشاهي

خميني بيمارستان امام كودكان، اعصاب گروه-1 )ره( )ره(خميني ن، بيمارستان امامغدد كودكا گروه-2 كودكان، بيمارستان بهرامي اعصاب گروه-3 بيمارستان بهرامي،كودكانگروه -4

.، تهران، ايرانپزشكي تهران دانشگاه علوم

، خيابان سبالن،آباد نظام ،رانته :نويسنده مسئول* تخصصي كودكان بهرامي مارستان فوقبي



از صـرع يري جلوگ ي برا ي ضد تشنج متعدد يداروها . اعصاب اطفال است عي شا يها يماريصرع از ب :زمينه و هدف D نيتـام ي استخوان و و سمي از جمله اختالل متابول ي داروها ممكن است عوارض نيشود، مصرف ا ياطفال استفاده م در

در كودكان مبـتال بـه صـرع D نيتاميو سمي ضد تشنج بر متابول ي داروها ري تاث يبررسمطالعه نياهدف از . داشته باشد كـودك 89 ، ماهـه كي دوره كيدر . انجام شد يت مقطع صور هنگر و ب ندهيمطالعه به روش آ : بررسي روش .باشد مي

انـد ضد تشنج داشته ي ماه مصرف دارو شش كه حداقل ،ي و بهرام ينيخم امام مارستانيكننده به ب مبتال به صرع مراجعه نيتـام ي و يدوكسي ه -25 سرم و ازفسفر و آلكالن فسفات ،ميكلس . بودند وارد مطالعه شدند يا نهي زم يها يماريو فاقد ب

D ـ ي پلـ ، نوع دارو ، جنس ،اطالعات مربوط به سن . شدند يريگ اندازه مقاومـت بـه درمـان و مـصرف ،ي مونـوتراپ ايمتوسط ، دختر وارد مطالعه شدند40 پسر و 49 تعداد :ها يافته . استخراج شدماراني از پرونده بD نيتامي وكيالكتيپروف

نفـر 19 و ي نفر تحت مونوتراپ 70 . سال بود 3/2±4/0 زي ن مدت تحت درمان نيانگيم ، سال بود 8/7±1/2 مارانيسن ب مـاران يب% 43حـدود آلكـالن فـسفاتاز . در حد نرمال بـود ماراني و فسفات سرم ب ميسطح كلس . بودند يتراپ يتحت پل

رمـان ما تحت د مارانيب% 32. بودند D نيتامي ما دچار كمبود و مارانيب% 42. داد ي را نشان م شتري و ب ي دو برابر شيافزاـ ا D نيتامي و نيانگي م ، واحد در روز بودند 200-400 زاني به م D نيتامي با و كيالكتيپروف ng/ml1/6±7/23 مـاران ي ب ني

ـ گ اندازه: گيري نتيجه .بود )=04/0p(دار يعنتفاوت م ng/ml07/2±2/13 ماراني ب ري با سا سهيبود كه در مقا يا دوره يري .شـود ي مـ هي ضـد تـشنج توصـ يمبتال به صرع تحت درمان بـا داروهـا در كودكان D نيتامي و يدروكسي ه -25سطح ي تحـت درمـان داروهـا ماراني در ب D نيتامي و كيالكتي پروف مصرف ،دار ي و معن ري با توجه به تفاوت چشمگ نيهمچن

. استي و بررسشنهاديضد تشنج قابل پ

.يصرع كودكان ، استخوانسمي متابول، ضدتشنجي داروها،D نيتاميو :كليدي كلمات

1.اسـت % 3 در طول زندگي )Epilepsy( ميزان بروز تجمعي صرع

ــاتي از نظــر مينراليزاســيون دوره كــودكي و نوجــواني يــك دوره حيـ . ها است استخوان دليـل اخـتالل هبيماران مبتال به صرع ممكن است باي، كاهش فعاليت فيزيكي و در معـرض آفتـاب قـرار گـرفتن، تغذيه

خـي داروهـاي دليـل مـصرف بر هيا ب ) ...و متابوليك (اي بيماري زمينه هـا و بررسـي 2.شـوند D متابوليـسم ويتـامين ضد تشنج دچار اختالل

ـ D مطالعاتي كه در مـورد بـروز اخـتالل متابوليـسم ويتـامين دليـل هبمصرف داروهاي ضد تشنج، انجام شده است متنوع، متفاوت و بعـضاً

يهـا هي نامشخص اسـت و فرضـ رياث ت ني ا ي اصل سميمكان. اند متناقض جيگزارشـات و نتـا . وجـود دارد ري تاث ني ا ي در مورد چگونگ يمختلفـ را در ا D نيتـام ي و كيالكتي مصرف پروف ،ها ي بررس يبرخ مـاران ي ب ني توجه بـه با 3-5. اتفاق نظر در مورد آن وجود ندارد ياند ول كرده هيتوص در رشـد D نيتاميو سمي متابول تي صرع در كودكان و اهم ي باال وعيش

ـ طرح احساس ن نيو نمو كودكان نسبت به انجام ا درمانگـاه . شـد ازي بـه ي بهرامـ مارسـتان ي تهران و ب ينيخم امام مارستانياعصاب كودكان ب

از نقاط ي صرع ماراني از ب ياري مورد مراجعه بس ،ارجاعيعنوان مراكز و شـد با ي اطراف ميها از شهرستانياريبس مختلف شهرستان تهران و


چكيده

مقدمه

591 و همكارانزرين كيهاني دوست

1389 دي، 10شماره ، 68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

ـ متابول تي مطالعه وضع ني ا در. انتخاب شد قي تحق ي رو برا نياز ا سمي تام و فـسفات سـرم و آلكـالن مي كلس يريگ اندازه قياز طر D نيتاميو

در كودكان مبتال بـه صـرع كـه D نيتامي ويدروكسيه –25فسفاتاز و . شدي بررس، ضد تشنج بودندي ماه تحت دمان با داروهاششاقل حد

ـ ي در مقطـع زمـان ،ينگر و مقطعـ ندهيمطالعه آ كيدر ماهـه كي ي كودكان مبتال به صرع تحت درمـان بـا داروهـا هي كل ،)88ماه اسفند(

كننده بـه درمانگـاه اعـصاب مراجعه ، ماه شش از شي ب يضد تشنج برا ـ تهران ينيخم اماممارستاني در بخش ب ي بستر ايكودكان مارسـتان ي باي

ـ فاقـد عال مارانيب. رفتند قرار گ يررس مورد ب ،يبهرام يهـا يمـار ي ب مي اخـتالل اي ي اختالل حركت ،ي فلج مغز ، شناخته شده كي متابول يا نهيزم ،تـال يفنوبارب شـامل ي مـورد بررسـ يداروهـا . خاص بودنـد يا هيتغذـ مي پر ، والپـروات مي سـد ،نيتوئ يفن ني و كاربامـازپ نيژي المـوتر ،دوني

ده و از داروهـاي موجـود صورت نام علمي تجويز ش هداروها ب ( بودندـ كل نيوالـد .)در ايران استفاده شده اسـت در مـورد طـرح مـاران ي ب هي

بــا مــاري ب89تعــداد . گرفتــه شــدتيهــا رضــا شــدند و از آنهيــتوج قرار گرفتند ي ماهه مورد بررس كي يمشخصات ذكر شده در بازه زمان

سرم فسفر و آلكالن فسفاتاز ميكلس. دي مربوطه انجام گرد شاتيو آزما يدوكـس يه -25 قـرار گرفتنـد و زي مورد آنال ييايميوشي ب يها با روش

توسـط ( (Chemiluminescense) نـسنس يد به روش كمولوم -نيتاميوـ گ انـدازه ) وارد شده توسـط شـركت آريـافن Liaisonكيت . شـد يري

مقاومـت ،يتراپ مونو اي ي پل ،نوع دارو ، جنس، اطالعات مربوط به سن ــه درمــان و مــصرف پرو ــامي وكيــالكتيفب ــده بD نيت مــاراني از پرون

Student’s ي آماريها روشقيها از طر و دادهاطالعات. استخراج شد

t-test 2 و افزار و نرمSPSS ند قرار گرفتزيمورد آنال 11 ويراست.

مورد مـذكر و 49. بيمار مورد بررسي قرار گرفتند 89در مجموع سال و 17 سال و حداكثر آن 5/1حداقل سن بيماران . مورد مؤنث 40

مـدت . سـال بـود 16 مـاه تـا شـش مدت ابتال به بيماري، از حـداقل سال و ميانگين مدت 9 ماه تا مصرف داروهاي مختلف از حدود شش

اين بيماران تحت درمان مونـوتراپي %80. سال بود 3/2مصرف حدود وعاز مجم. تراپي با داروهاي ضد تشنج بودند تحت درمان پلي%20و

د- هيدروكسي ويتامين–25تاز و مقادير آلكالن فسفافراواني :1 -جدول درصد فراواني

9/14 13 نرمال آلكالن فسفاتاز 4/40 36 نرمال برابر2-1 2/31 28 نرمالبرابر 3-2 4/11 10 >3نرمال

ng/ml10< 38 7/41 ديول كلسي ng/ml20 -10 30 3/33 ng/ml30 -20 9 8/10 ng/ml30> 12 1/14

د بر اساس مصرف مكمل و ساير متغيرها - مقادير ميانگين ويتامين:2 -جدول D مصرف مكمل ويتامين متغير

(ng/ml)

تعداد موارد

نداشته داشته بيمارستان 4/14±8/2 1/24±8/6 34 خميني امام

13±6/2 3/21±5/6 55 بهراميوالپروات سديم

33 8±1/25 1/7±3/15

9/8±6/4 3/18±7/5 12 فنوباربيتال 4/13±6/8 - 9 كاربامازپين 8/9±9/4 8/20±6 12 پريميدون 7/4±1/5 - 4 الموتريژين

نوع دارو

4/14±6 6/24±2/9 19 تراپي پلي 2/13±2 7/23±1/6 89 مجموع

)Poor control( كنتـرل ضـعيف مورد، به عنـوان بيمـاران 14بيماران،

رغم مصرف داروهاي ضدتـشنج كه در اين بيماران علي .بررسي شدند بيمـار، 29. مناسب حمالت تشنج حاصل نشده اسـت مختلف، كنترل

200- 400كه با ميـزان . بودند Dتحت درمان پروفيالكتيك با ويتامين يـك هـيچ در. ) بيماران %32( .شدند المللي در روز درمان مي واحد بين

كلـسيم . يم واضح ريكتز وجود نداشت از بيماران مورد بررسي ما عال بيمـاران دچـار %43. و فسفات سرم كليه بيماران در حد طبيعـي بـود

. )1 جـدول ( اند برابر و بيشتر شده دوافزايش آلكالن فسفاتاز به ميزان داشـتند و نيازمنـد ng/ml10 به ميزان كمتر از D ويتامين ، بيماران 42%

%33عــالوه بــر آن ). D (Deficient) كمبــود ويتــامين( درمــان بودنــد داشتند كه توجـه جـدي ng/ml20 -10 در حد Dبيماران نيز ويتامين

روش بررسي

هايافته

فسفر و آلكالن فسفاتاز در كودكان مبتال به صرعم،يد، كلس –نيتامي ويدروكسيه -25 592


ها از بررسي. )1جدول ) ((Insufficient) ناكافي D ويتامين(الزم دارند هاي سني، جنسي، نوع دارو مدت با گروه Dنظر ارتباط سطح ويتامين

مان، نتايج و ارتباطـات تراپي يا مونوتراپي و مقاومت به در درمان، پلي مقادير آلكالن فسفاتاز سـرم بيمـاران بـا .دار و مشخصي نداشت معني

ورد بررسي و آناليز قرار م ، سرم از نظر وجود ارتباط Dمقادير ويتامين داري بـين ايـن دو ارتبـاط معنـي 45/0 حـدود pبا توجه به گرفت و

ــت ــود نداش ــامين . وج ــرمي ويت ــطح س ــزان س ــروه Dمي در دو گ و بقيه بيماران، مقايـسه شـد كـه در Dكنندگان مكمل ويتامين صرفم

ــانگين آن ــروه اول مي ــه 7/23گ ــاوت ng/ml2/13 و در بقي ــود و تف ب در D دو گروه و شيوع هيپوويتـامينوز Dداري بين سطح ويتامين معني

ــود داشــت ــروه وج ــدول ) (=04/0p (دو گ ــاران .)2ج ــت بيم اكثري بـا نظـر پزشـك معـالج تحـت درمـان )%73( خمينـي بيمارستان امـام

درحالي كه در بيماران بيمارستان . بودند D پيشگيرانه با مكمل ويتامين بيمـاران بـر اسـاس مـصرف D مقادير ويتامين . چنين نبود بهرامي اين

بر اساس آناليز آماري انجام . با هم مقايسه شد مكمل در دو بيمارستان .)2جدول (داري مشاهده نشد هاي معني شده تفاوت

بعد از اثبات بروز ريكتز در كودكان تحت درمان با داروهاي ضد . تحقيقات مختلفي در مورد علت بروز آن انجـام گرفتـه اسـت ،تشنج

اي، كـاهش دليـل اخـتالل تغذيـه هبيماران مبتال به صرع ممكن است ب اي فعاليت فيزيكي و در معرض آفتـاب قـرار گـرفتن، بيمـاري زمينـه

دچـار دليل مصرف برخي داروهـاي ضـد تـشنج هيا ب ...) يامتابوليك (هايي وجود دارد كـه برخـي فرضيه. متابوليسم استخواني شوند اختالل

كبـدي يـا P450توانند با تأثير روي سيـستم از داروهاي ضد تشنج مي هيدروكـسيالسيون كبـدي باعـث اخـتالل در –25ايجاد اخـتالل در ين مطـرح شـده اسـت كـه برخـي همچنـ . شوند Dمتابوليسم ويتامين

هـاي اسـتخواني داروهاي ضد تشنج ممكن است بـا اثـر روي سـلول چرخـه مـواد معـدني در متابوليـسم و ) استئوبالست و استئوكالست (

برخـي از گزارشـات، از ارتبـاط اخـتالل 3و5و6.استخوان تأثير بگذارند و هيپوكلسمي با مقاومت بـه درمـان، در بعـضي Dمتابوليسم ويتامين

،برخـي از مقـاالت 7.انـد بيماران دچار تشنج مقاوم به درمان، ياد كرده وضـعيت ،اي انـد كـه در ايـن بيمـاران بـه صـورت دوره توصيه كرده

برخي از مقاالت نيز بـا توجـه بـه 8.متابوليسم استخواني بررسي شود

در ايـن Dهـا مـصرف پيـشگيرانه ويتـامين ها و يافتـه مجموع بررسي ـ 9.اند ه كرده بيماران را توصي صـورت مقطعـي و هما در تحقيق خـود ب

بررسـي Dبيمارانمان را از نظر وضعيت متابوليسم ويتـامين ، نگر آيندهاي تـاثيرگزار ديگـر هاي زمينـه فاقد بيماري ،بيماران مورد نظر . كرديم در Dدر مجموع شيوع بـاال و قابـل تـوجهي از هيپوويتـامينوز .بودند

اين در حـالي اسـت كـه هـيچ يـك از ) %42( .بيماران ما مشاهده شد آلكالن فسفاتاز سرم بيماران .بيماران ما عاليم واضح ريكتز را نداشتند

. سرم افزايش يافته بود Dدار با سطح ويتامين ما نيز بدون ارتباط معني D شيوع كمتـر هيپوويتـامينوز و Dدار سطح ويتامين باالتر بودن معني تواند نشان از كـارايي مي ،وفيالكتيك مكمل كنندگان پر در ميان مصرف

هـاي سـني، در گـروه Dسـطح ويتـامين . نسبي اين روش داشته باشد تراپي يا مونـوتراپي و مقاومـت بـه جنسي، نوع دارو مدت درمان، پلي

بررسي احتمال جهت .دار و مشخصي نداشت هاي معني درمان، تفاوت مقـادير آن در دو ، تان بين بيماران دو بيمارسـ Dويتامين تفاوت سطح ميان بيماران دو كنندگان مكمل در غير مصرف كنندگان و گروه مصرف

هاي مختصر موجـود از نظـر بيمارستان مقايسه و آناليز شد كه تفاوت هاي انجـام شـده در با توجه به مقاالت و بررسي .دار نبود آماري معني

و Dامين ويتـ مورد تاثيرات داروهاي ضد تـشنج بـر روي متابوليـسم كلسيم و افزايش بروز ريكتز در ميان اين بيماران و از طرفـي اهميـت اين مسئله در كودكان سنين رشد و نمو تصميم به انجام يـك مطالعـه

نگـر كـه در اين بررسي مقطعي و آينـده .بر روي بيمارانمان گرفته شد و بيمارسـتان بهرامـي بـه عنـوان مراكـز ) ره(خميني در بيمارستان امام

ميــزان شــيوع ،هــاي اعــصاب كودكــان انجــام شــد بيمــاريارجــاعيبررسـي شـد و در Dويتـامين و اخـتالل متابوليـسم D هيپوويتامينوز

ي و بر اساس طول مدت درمـان يهاي مختلف سني جنسي دارو گروه Dويتـامين همچنين با توجه به درمان پروفيالكسي بـا . مقايسه گرديد

وضعيت اين بيماران بـا بقيـه ) معالج با نظر پزشك (در برخي بيماران رغم نبود عاليم ريكتز در بيماران و مقادير نرمـال علي .مقايسه گرديد

رويـت D ي از هيپوويتـامينوز يشيوع بسيار باال ، كلسيم و فسفات سرم داري در بيمـاران تحـت درمـان پروفيالكـسي و تفـاوت معنـي گرديد

در ميان بيمـاران و از D ويتامينبا توجه به سطوح پايين .مشاهده شد طرفي اهميت و نقش متابوليسم اين ويتامين در رشد و نمو و سالمت

، شود در كودكان صرعي تحت درمان ضـد تـشنج توصيه مي ،كودكان بررسـي Dاي وضعيت متابوليسم اسـتخوان و ويتـامين صورت دوره هب

بحث

593 و همكارانزرين كيهاني دوست


د داري بـين نـوع داروي مـور كـه تفـاوت معنـي با توجه به اين . گردد شـامل ،تمام داروهاي ضد تشنج مورد بررسي ، مصرف وجود نداشت

و پريميـدون والپـروات سـديم ، المـوتريژين ، كاربامازپين ،فنوباربيتال Dويتـامين همچنين مقادير پـايين .شوند دقت مي اين توجه و مشمول

اي آزمايـشگاهي رغم نبود عاليم واضح باليني ريكتز ارزيابي دوره علي در Dدار سـطح ويتـامين با توجه به باالتر بودن معني .سازد را الزم مي

ــان مــصرف ــدگان پروفيالكتيــك مكمــل مي شــايد بتــوان تجــويز ،كننپيشگيرانه اين ويتامين را براي كودكان صـرعي تحـت درمـان توصـيه

آقـاي دكتـر عبـداللهي مـسئول محتـرم آزمايـشگاه :سپاسگزاري. كرد سرپرسـتار محتـرم ، جـواهري خانم، همكاران بيمارستان ولي عصر و

، آبـادي خـانم رحـيم ، درمانگاه اورژانس بيمارستان بهرامي و همكاران .همكاران سرپرستار محترم بخش اطفال بيمارستان امام خميني و

1. Johnston MV. Seizures in childhood. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007. p. 2457

2. Samaniego EA, Sheth RD. Bone consequences of epilepsy and antiepileptic medications. Semin Pediatr Neurol 2007;14(4):196-200.

3. Välimäki MJ, Tiihonen M, Laitinen K, Tähtelä R, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C, et al. Bone mineral density measured by dual-energy x-ray absorptiometry and novel markers of bone formation and resorption in patients on antiepileptic drugs. J Bone Miner Res 1994;9(5):631-7.

4. Nicolaidou P, Georgouli H, Kotsalis H, Matsinos Y, Papadopoulou A, Fretzayas A, et al. Effects of anticonvulsant therapy on vitamin D status in children: prospective monitoring study. J Child Neurol 2006;21(3):205-9.

5. Sheth RD, Hermann BP. Bone mineral density with lamotrigine monotherapy for epilepsy. Pediatr Neurol 2007;37(4):250-4.

6. Zalman S Agus, Marc K Drezner. Metabolism of vitamin D. UpToDate 2009; version 17.3 (September 5, 2009).

7. Durmaz C, Tulgar Kinik S, Ozyürek E, Erol I, Canan O, Alehan F. Should we routinely perform blood tests in children with uncontrolled seizures? J Child Neurol 2006;21(10):896-8.

8. Ashrafi M, Khoshhal F, Rabani A, Salajegheh N, Mohammadian Nasab A, Shams S, et al. Study of antiepileptic drugs effects on bone metabolis. Iran J Pediatr 2005;15(4):347-52.

9. Collins N, Maher J, Cole M, Baker M, Callaghan N. A prospective study to evaluate the dose of vitamin D required to correct low 25-hydroxyvitamin D levels, calcium, and alkaline phosphatase in patients at risk of developing antiepileptic drug-induced osteomalacia. Q J Med 1991;78(286):113-22.

References

Keyhani doost Z. et al.

594

1389دي،10، شماره68انشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پزشكي، د

The evaluation of 25-hydroxy vitamin D, calcium, phosphate and alkaline phosphatase levels in epileptic children under antiepileptic medication

Zarrin Keyhani doost MD.1 Heshmat Moayyeri MD.2 Nahideh Khosroshahi MD.3 Rasool Molatefi MD.4* 1- Department of Pediatric Neurology, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Pediatric Endocrinology, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Pediatric Neurology, Bahrami Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4- Department of Pediatrics, Bahrami Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Bahrami hospital, nezam abad, Tehran, Iran. Tel: +98-21- 73013000 email: [email protected]

Received: June 16, 2010 Accepted: August 21, 2010

Background: Epilepsy is a common disease in the pediatric neurology. There are frequent anti-epileptic drugs which are used in management of epilepsy. Anti-epileptic drugs may have some complications on bone and vitamin-D metabolism. In this study we aimed to evaluate vitamin-D metabolism in epileptic children. Methods: The study was a prospective and cross sectional one. A total 89 epileptic children who were taking anti-epileptic drugs for longer than six months with no underlying disorder in Imam Khomeini and Bahrami Hospitals in Tehran, Iran were enrolled in our study Results: Forty nine boys and 40 girls were enrolled in this study; mean age of the patients was 7.8±2.1 years. Mean duration of anti-epileptic drug therapy was 2.3 years (SD=0.4), 70 of patients were under monotherapy and 19 were under polytherapy. None of the patients had signs of rickets. Serum calcium and phosphor levels were within normal ranges. Serum alkaline phosphates levels were increased more than two times in 43%. 42% had vitamin-D deficiency (25-OH Vit D<10 ng/ml) and another 33% had vitamin-D insufficiency (10<25-oh Vit D<20 ng/ml). 29 patients (32%) were taking prophylactic supplemental Vit D (200-400 IU/day). There was significant difference between patients taking supplemental vitamin-D as prophylaxis and patients who did not (p=0.04). There was no significant difference in vitamin-D levels between patients according to age, gender or different drugs. Conclusion: Periodic measurement of 25-hydroxy vitamin-D is recommended in epileptic children taking anti-epileptic dugs. Supplemental vitamin-D administration in such patients may be helpful. Keywords: vitamin-D, anti-epileptic drugs, bone ,metabolism, epileptic, children.

Abstract



٥٩٥ يني كننده استرس تست و اسكن پرفيوژنارزش پيش ب

1389، دي، 10شماره ، 68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

خانم باردار 60كارآزمايي باليني در : سازي سرويكس نقش ميزوپروستول در آماده

*ردوستضصغري خ

مريم نورزاده، پوران حكيمي مريم شفاعت، معصومه شفاعت

بيمارستان بخش پريناتولوژي، ، زنان و ماماييگروه

جنين نوزاد، مركز تحقيقات مادر، ،وليعصر

بيمارستان ، انتهاي بلوار كشاورز، تهران:ده مسئولنويسن*

021-61192365: تلفن خميني امامemail: [email protected]

03/03/1389: يرش تاريخ پذ05/10/1388: تاريخ دريافت مقاله

سازي سرويكس اغلب قبل از شروع انقباضات رحمي در مواردي كه سرويكس نامناسب است انجام آماده :و هدفزمينه سـازي ميزوپروسـتول دارويـي جهـت آمـاده . ابـد ي زيرا عوارض زماني كه سرويكس آماده نيـست افـزايش مـي . شود مي

سـازي آمـاده ين مطالعه مقايسه دو دوز متفاوت ميزوپروسـتول، بـراي هدف اصلي از ا .دباش زايمان مي زاغو آ سرويكس در يـك : روش بررسي. باشد هفته مي40هاي با سن حاملگي بيشتر يا مساوي در بارداري)>6Bishop score(سرويكس

)>6Bishop score( هفته بـا سـرويكس نامناسـب 40 خانم باردار با سن حاملگي حداقل 60كارآزمايي باليني و تصادفي دارو به صورت . ، را دريافت كردند )Bگروه ( خوراكي µg100و ) Aگروه ( واژينال µg25يكي از دو رژيم ميزوپروستول

مدت زمان انجـام زايمـان، نـوع ،متغيرهاي وابسته شامل مدت زمان شروع تغييرات سرويكس . شد دوز منفرد استفاده مي عوارض جنيني و عوارض مادري جراحي سزارين نياز به ،توسين نداكشن با اكسي نياز به اي ،)واژينال يا ابدومينال (زايمان

وارد خـانم بـاردار 30 ميزوپروستول واژينـال و µg25 هفته به باال، 40 خانم باردار با سن حاملگي 30: ها يافته. دنباش مي 9/3 سـاعت و در گـروه خـوراكي 6/3متوسط زمان از شروع القاء تا تغييرات سرويكس در گروه واژينال . مطالعه شدند

بدون نياز به % B، 3/53بدون نياز به اينداكشن زايمان كردند و در گروه % A، 3/63در گروه ). =85/0p(ساعت بوده است سازي سـرويكس بـا آماده:گيري نتيجه. )=27/0p( شدند B 20 %C/Sو در گروه % A 10در گروه . اينداكشن زايمان كردند

سـرويكس تفـاوتي بـين دو گـروه سـازي آمادهبراي .باشد مناسب جهت شروع زايمان واژينال مي ميزوپروستول روشي . ميزوپروستول خوراكي و واژينال در اين مطالعه وجود نداشته است

.ها پروستاگالندين،پس از ترم حاملگي نامناسب، سرويكس ،ميزوپروستول :كليدي كلمات

هـا بـه علـت حـاملگي % 10 در)Labor induction( زايمـان القاي

مـواردي كـه سـرويكس در .شود وجود سرويكس نامناسب انجام مي بـراي امـا 1-3دهـد مـي هـا رخ حـاملگي % 10نامناسب باشد در حدود

دهند زايمان اغلب متخصصين مامايي ترجيح مي يكاهش خطرات القا هـاي روش. كننـد سـازي سـرويكس اسـتفاده هـاي آمـاده كه از روش

وني جهت آماده كـردن سـرويكس قبـل از القـاء زايمـان مـورد گوناگها امـروزه ها پروستاگالندين در ميان اين روش . گيرند استفاده قرار مي

ــي ــرار م ــتفاده ق ــورد اس ــشتر م ــد بي ــه1-4 .گيرن ــته در ده ــاي گذش هسازي رد جهت آماده داروي انتخابي استاندا )E2 )PGE2پروستاگالندين

در موارد سرويكس نامناسب در كـشورهاي زايمان سرويكس و القاي

چـون نگهـداري دارو در اما وجـود عـواملي هـم 4.پيشرفته بوده است دماي يخچال در هنگـام انتقـال و قيمـت بـاالي دارو از فاكتورهـايي

از اواسـط دهـة . سـازند هستند كه استفاده از اين روش را محدود مي ــال 1980 ــه اســتفاده از آن ــايي شــروع ب وگ صــناعي متخصــصين مام

جهـت ) ميزوپروستول( E1 Prostaglandin E1 (PGE1) پروستاگالندينايــن دارو در دمــاي اتــاق قابــل 5-7.ســازي ســرويكس نمودنــد آمــاده

ــي ــداري مـ ــد نگهـ ــا . باشـ ــسه بـ ــانبي آن در مقايـ ــوارض جـ عــ ندينپروستاگال عـالوه قيمـت ارزان دارو از ههاي طبيعي كمتر است ب

شـده كـه ايـن روش راهـي اسـتاندارد مزاياي آن بوده است و باعث 2نظـر گرفتـه شـود سـازي سـرويكس و القـاء زايمـان در جهت آماده

راحتــي توســط بيمــار تحمــل ههمچنــين تجــويز آن آســان بــوده و بــ

595-599، 1389 ،دي، 10ارهشم ،68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

مقدمه

چكيده

و همكارانردوستضصغري خ 596


هفتـه 41-42هـا تـا حـاملگي % 10 از آنجـا كـه حـدود 8-10.شـود ميناتـال، يابنـد كـه در ايـن مـوارد مـرگ و ميـر پـري حاملگي ادامه مي

تالالت ضربانات قلب جنين، دفـع مكونيـوم مـاكروزومي و ميـزان اخ در مطالعات متعددي مـشاهده شـده كـه 10-13.يابد سزارين افزايش مي چنين كاهش موارد با كاهش عوارض نوزادي و هم القاء زايمان در اين

مقادير مختلف ميزوپروستول جهـت 14-16.هاي بيمار همراه است هزينهزايمان در مطالعـات مختلـف مـورد اسـتفاده قـرار سازي و القاء آمادهاند اما كمترين مقدار مؤثر دارو كه بـا كمتـرين ميـزان عـوارض گرفته

هدف از ايـن مطالعـه . باشد مادري جنيني همراه باشد، مورد بحث مي و ميزوپروستول خـوراكي ) g25(مقايسة تأثير ميزوپروستول واژينال

)g100 (باشد ميسازي سرويكس جهت آماده .

اين مطالعه به روش كارآزمايي باليني تصادفي بـوده اسـت كـه از

خانم بـاردار بـا سـن 60 بر روي 1385 لغايت اسفند 1384فروردين مجتمـع بيمارسـتاني هفته در بيمارستان وليعـصر 40حاملگي حداقل

معيارهاي ورود به مطالعه وجـود جنـين زنـده، . انجام شد خميني امام مطمئن يا سـونوگرافي سـه ماهـة LMPبا (W40گي حداقل سن حامل

كمتر Bishop scoreپرزانتاسيون سفاليك، سرويكس نامناسب با ). اول دقيقـه 10د كنتراكشن رحمي در ، كيسة آب سالم و عدم وجو ششاز

عواملي . ات قلب جنين بوده است چنين وجود نوار طبيعي ضربان و هم تـر از يـك قلـو، اخـتالالت چون سابقة سـزارين، حـاملگي بـيش هم

ضربانات قلب جنين، جفت سرراهي يـا وجـود هرگونـه خـونريزي، گرم جهت جنين و يا هرگونه فاكتوري 4000تر از بيني وزن بيش پيش

ـ هكه ممنوعيت زايمان واژينال را ب عنـوان فاكتورهـاي هدنبال داشـت بضـايت در ابتداي مطالعـه از بيمـاران ر . شدند خروج در نظر گرفته مي

شد سپس بيماران بـا اسـتفاده از كتبي جهت ورود به مطالعه گرفته مي گـروه دريافـت ميزوپرسـتول دوجدول اعـداد تـصادفي در يكـي از

بيمـار مـورد 30در هـر گـروه . گرفتنـد واژينال و يا خوراكي قرار مي µg25 بيمـار بـود 30 كه شـامل )A(در گروه اول .مطالعه قرار گرفتند ،Sa ،Spain ،µg pharmacia200 Misoprostol( ميزوپروســــــتول

Cytotec( در گـروه دوم . ژينال تجويز شد به صورت وا(B) 30 شـامل صـورت خـوراكي تجـويز هميزوپروستول ب ) قرص µg100 )2/1بيمار پيامد اصلي مورد نظر در مطالعه، فاصلة زماني بـين تجـويز دارو .شد

چـون هاي ديگري هـم فاكتور. تا شروع تغييرات سرويكس بوده است فاصلة زماني بين تجويز دارو تا زايمان، عدد آپگار نوزاد، نحوة زايمان

در . و عوارض جنيني و مادري دارو نيز مـورد بررسـي قـرار گرفتنـد در فورنيكس ) يك هشتم قرص( ميزوپروستول g25 واژينال Aگروه

قـرص نصف در رژيم خوراكي Bو گروه .گرفت خلفي واژن قرار مي بيماران تـا زمـان . شود صورت خوراكي تجويز مي ه ميكروگرمي ب 200

اليـت زايمان تحت مانيتورينگ دقيق از نظر ضربانات قلـب جنـين فع م حيـاتي و عـوارض مـادري قـرار رحمي، تغييرات سرويكس و عالي

پـنج تـر از تاكي سيستول با وجود انقباضات رحمـي بـيش . گرفتند ميهاي رحمي به مدت با وجود كنتراكشن دقيقه هيپرتونيستي 10عدد در

تول يا سثانيه و سندرم هيپراستيمولشن با وجود تاكي سي 90تر از بيش 24 و تا 17-19شد هيپرتونوسيتي با افت ضربانات قلب جنين تعريف مي

شد اما پـس از ساعت از روش ديگري جهت القاء زايمان استفاده نمي حمـي القـاء زايمـان بـا آن در صورت عدم وجود انقباضـات مـؤثر ر

آوري اطالعات با در خاتمه بعد از جمع . گرديد توسين انجام مي اكسي2 و از طريـق آزمـون SPSSاستفاده از برنامه

،Student's t-test آنـاليز .دار در نظر گرفته شد معني≥05/0p مقادير. آماري به عمل آمد

بيمـاران . لعـه شـدند بيمار وارد مطا 60در اين مطالعه در مجموع ل واژينال و ميزوپروست g25 كنندة گروه دريافت دوطور تصادفي در هبل خـوراكي ميزوپروسـتو g100كنندة و دريافت ) Aگروه ) ( بيمار 30(فاكتورهاي دموگرافيك همانند سن .قرار گرفتند ) Bگروه ) ( بيمار 30(

دور در زمـان شـروع مطالعـه د Bishop scoreمادر، سن حـاملگي و گروه مشابه هم بوده است پاريتي بيماران نيز در دو گروه مشابه بـوده

1ين زايمان و پس از زايمان بيمـاران در جـدول حهاي ويژگي. استتوسين، انجام سزارين، نياز به اينداكشن با اكسي . شان داده شده است ن

مدت زمان از شروع القاء تا تغييرات سرويكس، ميانگين مـدت زمـان روع القاء تا شروع كنتراكشن و ميـانگين مـدت زمـان تـا شـروع از ش

ه تفـاوت و گـر دواينداكشن، ميانگين مدت زمان القـاء تـا زايمـان در پيامد نوزادي در دو گروه از نظر بستري شـدن در . داري نداشت معني

Neonatal Intensive Care Unit (NICU)نــوزادي، ميــانگين آپگــاراي گروه تفاوت قابل مالحظه دومكونيوم، در ميانگين وزن نوزاد، دفع

عوارضي همه چون اسهال، استفراغ، لرز، دردهاي ). 2جدول ( نداشت

هايافته

روش بررسي

597 سازي سرويكس نقش ميزوپروستول در آماده


مشخصات زايماني در دو گروه: 1 -جدولp g group A25 g group B100 متغير

*8/0 9/59/23 4/75/23 ساعت( فاصله تا زايمان( )ساعت(توسين ينياز به اكس 8)6/27%( 11)7/36%( 45/0*

سزارين 3)10%( 6)20%( 27/0**

زايمان واژينال %19)3/63( %16)3/53( 78/0**Student's t-test*، **2

،05/0p<باشد دار مي معني.

مشخصات نوزادي در دو گروه: 2 -جدول

p g group A25 g group B100 متغير *31/0 263145 3443168 وزن تولد

*57/0 43/07/8 2/67/8 پنجآپگار دقيقه )درصد/تعداد( مايع آمنيوتيك آغشته به مكونيوم 2)7/6%( 2)7/6%( 1**

نوزادICUبستري در 5)7/16%( 4)3/13%( 5/0**Student's t-test*، **2

،05/0p<باشد دار مي معني.

در گـروه . گـروه مـشاهده نگرديـد دويك از بيماران در لگني در هيچ

در گـروه =5/0p بيمار دچار تـب گرديـد يكستول خوراكي ميزوپروال يك بيمار دچار هيپرتونيسته رحـم نكنندة ميزوپروستول واژي دريافتشود، فاصلة بين مشاهده مي 2همانطور كه در جدول . =p%5/0 .گرديد

ساعت 22/4تجويز دارو تا شروع ايجاد كنتراكشن در گروه خوراكي چنين فاصلة بـين تجـويز هم. ساعت بود 2/16/3ال نيو در گروه واژ

ال ني گروه واژ ساعت و در 2/75/23دارو تا زايمان در گروه خوراكي 9/59/23 در گروه . ساعت بوده استA و B بيمار و در گـروه B 11

Aدر گروه . ساعت داشتند 24توسين پس از نياز به اينداكشن با اكسي

.م سزارين قرار گرفتند بيمار تحت انجاسه B نفر و در گروه شش

تفـاوتي از Bو A گـروه دودر اين مطالعه مشاهده گرديد كـه در

ساعت، عوارض نـوزادي و نيـاز بـه 24ال در ننظر ميزان زايمان واژي چـون اين مطالعه، فاكتورهاي زايماني هم در. اينداكشن وجود نداشت

گـروه دوميزان سزارين در و ط زمان ليبر نياز به اينداكشن، طول متوس A و B تـر تفاوتي وجود نداشت و شايد استفاده خوراكي راهي آسـان

200 هـاي جهت تجويز دارو باشد و چون داروي در دسـترس قـرص قـسمت كـاري نـسبتاً هـشت باشد و شكـستن آن بـه ميكروگرمي مي

را دارو نـصف قـرص كـه Aاز اينرو در گروه . مشكل و دشوار است

از طرفـي . تـر بـوده اسـت داشتند تهيـة دارو و هـم آسـان دريافت مي . آن هم مسئله ديگري است بندي بستهنگهداري بقية دارو در خارج از

هـاي طبيعـي ندينهر چند مزيت ميزوپروستول بـه سـاير پروسـتاگال در مطالعات نشان داده شده باشد و مي پايدار بودن آن در تغييرات دما

را پـس از نگهـداري از اي كه ثابت بودن تـأثير آن اما مطالعه 3و20.استو در % A ،10در گـروه .بندي نشان دهد وجـود نـدارد خارج از بسته

بيماران نياز به سزارين داشتند كه هر چند از نظر آمـاري % B 20گروه ـ . تفاوت قابل مالحظه نبود Bهرحـال در گـروه هاما نياز به سـزارين ب

. شته استي دايميزان باال يا )g25(ال ن قرص ميزوپروستول واژي 125/0 اي كه از در مطالعه

% 7/46ميزان سزارين حـدود . استفاده شده بود g25 هاي آماده قرصگزارش گرديده است كه نسبت به مطالعـة مـا بـسيار بـاالتر % 7/41و g50 ال و يا ن ميزوپروستول واژي g25 در مطالعة ديگري كه از 20بود

ترتيـب روستول خوراكي استفاده كرده بودند، ميزان سـزارين بـه ميزوپ متوسط زمان تجويز دارو تا زايمان 21.گزارش گرديد % 1/23و % 7/27

64/22 ساعت در گـروه واژينـال و 48/22نيز در مطالعة ما حدود ســاعت در گــروه خــوراكي بــوده اســت كــه ايــن ميــزان در مطالعــة

(Bolnick) 7/09/1 3 و4/2 نكتـة قابـل توجـه در . ز بوده اسـت روو % A 7/16 بود كه در گـروه NICUمطالعة ما، نياز به بستري نوزاد در

اين ميـزان نـسبت بـه سـاير مطالعـات . بوده است % B 3/13در گروه

بحث

و همكارانردوستضصغري خ 598


هـاي در گـروه % 6/1و % Bolnick، 3/3باالتر بـوده اسـت در مطالعـة در 21.ديـد گـزارش گر ) قـرص خـوراكي g25) 125/0 كنندة دريافت

g25كننـده مطالعة ديگر نيز ميزان بـستري شـدن در گـروه دريافـت

گـزارش % 7/7خوراكي g50كنندة و در گروه دريافت % 3/4ال نيواژهاي بستري نوزاد در علت انديكاسون ه اين تفاوت شايد ب 22.شده است

NICU باشد.

1. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a systematic review of the literature. Clin Obstet Gynecol 2000;43(3):475-88.

2. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu Am. Vaginal misoprostol for cervical ripening and Induction of Labor. The Cochrane Library 2005; Oxford: update software.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion. Induction of labor with misoprostol. Int J Gynecol Obstet 2000;69:77.

4. Blanchard K, Clark S, Winikoff B, Gaines G, Kabani G, Shannon C. Misoprostol for women's health: a review. Obstet Gynecol 2002;99(2):316-32.

5. Song J. Use of misoprostol in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv 2000;55(8):503-10.

6. Barbosa RM, Arilha M. The Brazilian experience with Cytotec. Stud Fam Plann 1993;24(4):236-40.

7. Macedo RM, Avila I, Goncalves MM. Misoprostol for cervical ripening and labor induction. Femina 1998;26:379-81.

8. Resnik R, Calder A. Post-term pregnancy. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal-Fetal Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 1999. p. 532-9.

9. Clifford SH. Postmaturity, with placental dysfunction; clinical syndrome and pathologic findings. J Pediatr 1954;44(1):1-13.

10. Lovell KE. The effect of postmaturity on the developing child. Med J Aust 1973;1(1):13-7.

11. Field TM, Dabiri C, Hallock N, Shuman HH. Developmental effects of prolonged pregnancy and the postmaturity syndrome. J Pediatr 1977;90(5):836-9.

12. Mandruzzato G, Alfirevic Z, Chervenak F, Gruenebaum A, Heimstad R, Heinonen S, et al. Guidelines for the management of postterm pregnancy. J Perinat Med 2010;38(2):111-9.

13. Evans M. Postdates pregnancy and complementary therapies. Complement Ther Clin Pract 2009;15(4):220-4.

14. Hermus MA, Verhoeven CJ, Mol BW, de Wolf GS, Fiedeldeij CA. Comparison of induction of labour and expectant management in postterm pregnancy: a matched cohort study. J Midwifery Womens Health 2009;54(5):351-6.

15. Bochner CJ, Medearis AL, Davis J, Oakes GK, Hobel CJ, Wade ME. Antepartum predictors of fetal distress in postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1987;157(2):353-8.

16. Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-term Pregnancy Trial Group. N Engl J Med 1992;326(24):1587-92.

17. Goeree R, Hannah M, Hewson S. Cost-effectiveness of induction of labour versus serial antenatal monitoring in the Canadian Multicentre Postterm Pregnancy Trial. CMAJ 1995;152(9):1445-50.

18. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD000941.

19. Dowswell T, Kelly AJ, Livio S, Norman JE, Alfirevic Z. Different methods for the induction of labour in outpatient settings. Cochrane Database Syst Rev 2010;(8):CD007701.

20. Collins PW, Pappo R, Dajani EZ. Chemistry and synthetic development of misoprostol. Dig Dis Sci 1985;30(11 Suppl):114S-117S.

21. Bolnick JM, Velazquez MD, Gonzalez JL, Rappaport VJ, McIlwain-Dunivan G, Rayburn WF. Randomized trial between two active labor management protocols in the presence of an unfavorable cervix. Am J Obstet Gynecol 2004;190(1):124-8.

22. Kipikasa JH, Adair CD, Williamson J, Breen JM, Medford LK, Sanchez-Ramos L. Use of misoprostol on an outpatient basis for postdate pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2005;88(2):108-11.

References

Khezerdoost S. et al.


1389 دي،10، شماره 68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Misoprostol for cervical ripening: a clinical trial in 60 pregnant women

Soghra Khazardoost MD.* Pooran Hakimi MD. Maryam Noorzadeh MD. Masoumeh Shafaat MD. Maryam Shafaat MD. Department of Perinatology Imam Khomeini Hospital Maternal Neonatal Fetal Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Tehran, Iran

Keshavarz Blvd., Imam Khomeini Hospital. Tehran, Iran. Tel: +98-21-611992365 email: [email protected]

Received: December 26, 2009 Accepted: May 24, 2010

Background: Cervical ripening usually begins prior to the labor when there is an unripe cervix. Complications will increase significantly when the cervix is not ripped. Misoprostol is a pharmacologic agent available for cervical ripening and labor induction. The aim of this study was to compare the efficacy and safety of administration of a single dose of 25 mg vaginal Misoprostol (A) with 100 mg Misoprostol (B) for cervical ripening. Methods: Sixty subjects with pregnancies of at least 40 gestation weeks, and an unfavorable cervix (Bishop Score <6) were randomly assigned to receive one dose oral misoprostol 100 mg or 25 mg vaginal misoprostol. The main dependent variables were mode of delivery, time interval from induction to cervical ripening, need for additional oxytocin, perinatal results and maternal side effects. Results: The mean time from the indication of induction to cervical ripening was the same in the two groups (3.63 h in oral group and 3.9 h in vaginal group). Two groups did not differ statistically in the percent of patients who were delivered vaginally or with cesarean section during 24 hours (20% in group A versus 10% in group B). Conclusion: Based on the results of our study, Misoprostol is an effective drug for the cervical ripening and labor induction in the term pregnancies. 25 mg vaginal tablet of Misoprostol is as effective as 100 mg oral misoprostol for cervical ripening. Keywords: Misoprostol, unripe, cervix, post term, induction.

Abstract


Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract

عي شاري متغيمني نقص اا بلندمدت كودكان بيريگ ي و پكيمونولوژي ا،يني باليبررس 600

1389دي،10شماره،68 تهران، دورهمجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي

عي شاري متغيمني نقص ايماري بلندمدت كودكان مبتال به بيريگ ي و پكيمونولوژي ا،يني باليبررس

1و2زاده سينا عبداهللا

1،حبيب سهيلي *2،اصغر آقامحمدي 1محمد صالحي صدقياني

1و3نيما رضايي 1،حسن ابوالحسني هاي نقص ايمني، مركز تحقيقات بيماري-1

كودكان، قطب علمي اطفال بيمارستان مركز طبي كشور

هاي علمي دانشجويان دانشكده مركز پژوهش-2 پزشكي

مركز تحقيقات ايمونولوژي مولكولي و گروه -3 ايمونولوژي دانشكده پزشكي

. تهران، ايران دانشگاه علوم پزشكي تهران،

انتهاي بلوار كشاورز، خيابان ،رانته :نويسنده مسئول* تان مركز طبي كودكاندكتر قريب، بيمارس



بـا كـاهش سـطوح Common Variable Immunodeficiency (CVID(بيماري نقص ايمني متغيـر شـايع :زمينه و هدفهاي اختصاصي و افـزايش اسـتعداد ابـتال بـه بادي ، كاهش توليد آنتي )Hypogammaglobulinemia(ها ايمونوگلوبولين

گيري كودكان مبـتال بـه هاي باليني و پي هدف اين مطالعه بررسي ويژگي . شود هاي مكرر و مزمن مشخص مي عفونتCVID كليه بيماران : روش بررسي . باشد ميCVID سالگي داده شده است وارد يـك 16ها در سن زير كه تشخيص آن

سال در 76/6با ميانگين سني ) دختر34 پسر و CVID) 35 بيمار 69تعداد :ها يافته. شوند مطالعه كوهورت تاريخي مي و فاصـله زمـاني شـروع بيمـاري تـا زمـان گيري بيماران چهار سال ميانه زمان پي . زمان تشخيص، وارد مطالعه شدند

تـر بـود داري پـايين اند به طـور معنـي سال بود كه در بيماراني كه در ده سال اخير تشخيص داده شده 40/4تشخيص )05/0p<( . بيمار 40ازدواج فاميلي درجه اول در )تظـاهر اصـلي بيمـاري كـه %) 64( بيمار 44در . مشاهده شد %) 58

بيشترين عفونت به لحاظ بيماران مبـتال در طـي دوره . تنفسي بود مكرر د فرمي از عفونت ش CVIDمنجر به تشخيص مـورد 21در ميان عوارض سيستم تنفسي، برونـشكتازي بـا . مشاهده شد %) 77( بيمار 53بيماري پنوموني بود كه در

% 71 سـاله برابـر بـا 10زان بقـاي و مي % 79ميزان بقاي پنج ساله برابر با . ترين عارضه مشاهده شده بود فراوان%) 30(ترين عوارض بيماري هم هاي تنفسي شايع هاي حاصل از اين مطالعه، عفونت بر اساس يافته : گيري نتيجه. محاسبه شد

وجود عوارض بيماري با وجود درمان منظم . هستند CVIDگيري كودكان مبتال به در زمان تشخيص و هم در زمان پي .باشد هاي مكرر براي شناسايي و درمان زودرس عوارض بيماري مي يزيتبيانگر اهميت مراقبت و و

.هاي مكرر هاي تنفسي، عفونت بيماري نقص ايمني متغير شايع، عفونت :كليدي كلمات

)Primary immune deficiency(هاي نقـص اوليـه ايمنـي بيماري

هـاي مختلـف بيماري هستند كه قـسمت 150اكنون شامل بيش از همهاي سيستم ايمني همانند دفاع هومورال و سلوالر و همچنين مكانيسم

- هاي سيستم كمپلمان و سلول پروتييندفاع غير اختصاصي كه توسط ــر عمــل مــي Natural Killer (NK)هــاي فاگوســيتي و كنــد را درگي

،هاي مختلف سيـستم ايمنـي اين نقايص عملكرد در قسمت 1.كنند ميهـاي خـود ايمنـي ابـتال بـه عفونـت، بيمـاري افراد مبـتال را مـستعد

)Autoimmune( هـاي مختلـف آلرژي و افزايش حساسيت و سـرطانهـاي نقـص هاي نقص اوليه ايمني، بيمـاري ترين بيماري شايع. كند ميهـاي هستند كه در گزارش )Primary antibody deficiency(بادي آنتي

وليه ايمني را شامل هاي نقص ا درصد از بيماري 76 تا 46 مختلف بين Common variable( شـايع بيمـاري نقـص ايمنـي متغيـر 2-9.شود مي

immune deficiency( ترين بيماري نقص اوليه ايمنـي در انـسان شايعباشد كه مي )A) IgA deficiencyبعد از نقص انتخابي ايمونوگلوبولين ، )Hypogammaglobulinemia( ها كه با كاهش سطوح ايمونوگلوبولين

هـاي اختـصاصي و افـزايش اسـتعداد ابـتال بـه بادي كاهش توليد آنتي همچنـين بيمـاران مبـتال بـه 10-13.شـود هاي مكرر و مزمن مي عفونتCVID ــدخيمي، بيمــاري ــزايش ريــسك ب ــا اف ــاتوزهــاي ب وگرانولوم مـردان و CVIDبيمـاري 14-17.شـوند ايمني مواجه مي هاي خود پديده

در CVIDفراواني افراد مبتال بـه . كند درگير ميزنان را با شيوع يكسان گزارش شـده 1:50000 تا 1:10000هاي مختلف در محدوده جمعيت


چكيده

مقدمه

601 و همكارانزاده سينا عبداهللا


محدود به سـن خاصـي نيـست و در هـر CVIDشروع بيماري . است اما بر اساس مطالعات اپيدميولوژيك انجـام ،تواند شروع شود سني مي

اي ايـن بيمـاري شـرح شده در اين گروه از بيماران، دو پيك سني بـر 10 تـا پـنج يك پيك سني در خردسالي مابين سـنين . داده شده است

مطالعـات فعلـي بـر شـيوع 18.سالگي و ديگري در دهه سوم زنـدگي بيشتر بيماري در دهه سوم زندگي و در بزرگساالن در مقايسه با دهـه

65با اين وجود، در گـزارش 19.اول زندگي و در كودكان تاكيد دارند سال 18كمتر از )%5/81( بيمار 53، 2005در سال CVIDمار ايراني بي

شروع بيماري در سن پايين و وجود نسبت فـاميلي نزديـك 13.داشتندال مغلـوب ر يك اتيولـوژي اتوزومـ نگتواند نشا در والدين مبتاليان مي

هـاي خـاص چنين مطالعات مختلف ويژگـي هم. در اين بيماري باشد با توجه به مطالب ذكر شده، 20.اند ن را نشان داده اين بيماري در كودكا

هاي خاص بيمـاران ايراني و همچنين ويژگي CVIDسن پايين بيماران CVID تشخيص داده شده در كودكان، ضرورت مطالعه ايـن گـروه از

هـاي بـاليني و در اين مطالعه، ما برآنيم كه ويژگي .بيماران وجود دارد ــيپارامترهــاي ايمونولوژيــك و ه ــين پ ــري طــوالني مچن مــدت و گي

انـد كه در زمان كودكي تشخيص داده شـده CVIDميزان بقاي بيماران .را بررسي كنيم

)Historical cohort(گروهـي تـاريخي نوع مطالعه بـه شـكل هـم Common variable(بيمـاري نقـص ايمنـي متغيـر شـايع . باشـد مـي

immune deficiency( بادي است كـه بـا اوليه آنتييكي از انواع نقصها در سرم و دار سطح دو يا چند كالس از ايمنوگلوبولين يكاهش معن

در ايـن . شود ها شناخته مي ژن بادي بر عليه آنتي عدم توانايي سنتز آنتي در مركز طبي كودكـان كـه در CVIDمطالعه كليه بيماران شناخته شده

ست تحت بررسي سالگي تشخيص بيماري مسجل شده ا 16سن زير XLA، Hyperماننـد ( بيماران با ساير موارد نقـص ايمنـي گرفتهقرار

IgM syndrome تـشخيص قطعـي . نددشـ از مطالعـه حـذف ) غيره و Europeanبيماري نقص ايمنـي متغيـر شـايع بـر اسـاس معيارهـاي

Society for Immuno Deficiency (ESID) و Pan American Group

for Immunodeficiency (PAGID) بيماران مرد يا زني 34:شود انجام مي و كاهش قابل توجه IgGمعيار در مقدار انحراف دوكه كاهش بيش از دارنـد و معيارهـاي زيـر را نيـز شـامل IgM يا IgAدر يكي از مقادير

ــي ــوند م ــاالي :ش ــن ب ــي در س ــص ايمن ــروع نق ــود دوش ــال، نب سعلـل تعريـف شـده ن،ايزوهماگلوتينين و يا پاسخ ضعيف بـه واكـس ابتـدا بـر اسـاس بانـك .هايپوگاماگلوبولينمي كنار گذاشته شده باشـد

اطالعاتي نقـص ايمنـي موجـود در بخـش ايمونولـوژي مركـز طبـي بيماراني كـه تـشخيص .شوند مشخص مي CVID به يان مبتال ،كودكان

جمعيـت (ند د سال داده شده وارد مطالعه شـ 16 سن كمتر از ها در آنپرسـشنامه جـامعي حـاوي اطالعـات هـر بيمـار براي). عهمورد مطال

عوارض بيماري و مـرگ ،مدت گيري طوالني پي ،باليني، ايمونولوژيك هـاي با ويزيت گيري بيماران اطالعات مربوط به پي .و مير تشكيل شد

آوري و دريافت ماهانه ايمونوگلوبولين وريـدي جمـع اي و منظم دوره اطالعات هـر بيمـار از زمـان . شدآناليز 16 ويراست SPSSافزار نرمبا

گيري هر بيمار نيز گيرد و اطالعات پي تشخيص مورد بررسي قرار مي مطالعه و در صورت فوت، تا زمان فـوت و در صـورت تا زمان انجام

با توجـه بـه . شود آوري مي گيري تا زمان آخرين ويزيت جمع عدم پي Population(تي است اينكه اين مطالعه به حالت يك كوهورت جمعي

cohort( بنابراين متغير مواجهـهExposure متغيـر . شـود تعريـف نمـي عبارت است از نتيجه نهايي بيمار در زمـان انجـام Outcomeآمد پيش

بيماري و تواند شامل فوت بيمار، زنده با ظهور عوارض مطالعه كه مي SPSSافزار رم ن باها، دادهپس از تأييد نهايي . زنده بدون عوارض باشد

بر اساس CVIDاحتمال بقا پس از تشخيص . شدند آناليز 16 ويراست Cox(مـدل كــاكس . شــود جـداول عمــر كــاپالن مـاير محاســبه مــي

proportional hazard model( براي آناليز متغيرهايي كه احتمـال دارد فاصـله زمـاني بـين . شـد در افزايش مرگ و مير دخيل باشند استفاده

يا آخـرين ويزيـت بـه عنـوان متغيـر زمـان تحليـل مرگ تشخيص تا تفاوت ميان عاليم باليني در گروه بيمـاران زنـده و مـرده بـر . دوش مي

2اساس تست تـست بـا و تفاوت ميـان پارامترهـاي ايمونولوژيـك Wilcoxon rank05/0مقادير .شود محاسبه ميp< باشد مي دار عنيم.

تـا 1366متغيـر شـايع از سـال بيمار نقص ايمنـي 93از مجموع كـه در زمـان )CVID(نقص ايمني متغير شايع ) %74( بيمار 69، 1388

سال داشتند در مركز طبي كودكان تشخيص 16تشخيص سن كمتر از 35 ايـن بيمـاران شـامل . داده شدند و اين بيماران وارد مطالعه شـدند

يمـاران در بودند و ميانگين سني ب ) %3/49( دختر 34و ) %7/50(پسر

روش بررسي

هايافته



سـالگي 16 تا دو بازه 20/4معيار سال با انحراف 76/6زمان تشخيص . نشان داده شده اسـت 1 نمودارتوزيع سن تشخيصي بيماران در . بود

. بـود 55/6معيـار سـال بـا انحـراف 7/14ميانگين سن فعلي بيمـاران مـورد )Patient year(سـال ، بيمـار 333بيماران مورد مطالعه مجموعا

سـال بـا چهـار گيـري بيمـاران ميانه زمـان پـي . يري قرار گرفتند گ پيفاصـله زمـاني شـروع . سال بود 21 تا يكو دامنه 33/4معيار انحراف

سـال بـا 40/4ميـانگين ) تاخير تشخيـصي (بيماري تا زمان تشخيص سـال 10تاخير تشخيصي در بيماراني كـه در . بود 59/3معيار انحراف

90/2±55/2(داري كمتر بـود د به طور معني ان اخير تشخيص داده شده كـاهش زمـان 2 نمـودار ). =004/0p سـال 22/5±82/3سال در مقابل

بيمار 10. دهد سال زمان مطالعه نشان مي 22تاخير تشخيصي را طول در خـانواده داشـتند و ازدواج CVIDخواهر يا برادر مبـتال بـه %) 14(

ــه اول در ــاميلي درج ــار 40ف ــشاه) %58( بيم ــدم ــات . ده ش اطالع بيمـار 44در .دموگرافيك بيماران در جدول يك نشان داده شده است

شد فرمـي از CVIDتظاهر اصلي بيماري كه منجر به تشخيص ) 64%(تـرين شـايع ). سينوزيت، اوتيت يا پنومـوني (عفونت تنفسي مكرر بود

22تظاهر باليني در زمان تشخيص در ميان بيماران پنوموني با فراواني ) %8/18 بيمـار، 13(هاي گوارشي و پس از آن عفونت ) %9/31(بيمار

. بودند) %8/18 بيمار، 13(و سينوزيت نـشان داده 2ساير تظاهرات در ابتداي زمان تشخيص در جـدول

هاي بيماران ثبـت و گيري بيماران، عفونت در طي زمان پي .شده است بـتال در طـي دوره بيشترين عفونت به لحاظ بيماران م . آوري شد جمع

41و سـينوزيت كـه در ) %77( بيمـار 53بيماري پنوموني بود كـه در از نظر تعداد اپيزودهاي بيماري در بيمـاران، . مشاهده شد ) %59(بيمار

227گيري پنومـوني بـود كـه بيشترين اپيزود عفونت در طي دوره پي كـل بـراي 28/3 براي بيماران مبـتال و ميـانگين 28/4ميانگين (مورد هـاي عفـوني و سـينوزيت پـس از آن اسـهال . گـزارش شـد ) بيماران

. مورد داشـتند 211 و 225بيشترين موارد گزارش شده را به ترتيب با تعداد اپيزود عفونت، موارد بيمـار، ميـانگين تعـداد عفونـت 3جدول

براي بيماران مبتال و ميانگين تعداد عفونت براي كل بيمـاران را بـراي گيـري بيمـاران، در طي زمـان پـي . دهد ختلف نشان مي هاي م عفونت

اين عوارض در جـدول . آوري شد هاي مختلف و جمع عوارض ارگان در ميان عوارض سيستم تنفسي برونشكتازي بـا . خالصه شده است 4

در ميـان . مـشاهده شـده بـود تـرين عارضـه فـراوان ) %30( مورد 21

و )) %39(ر بيمـــا27(، اســـپلنومگالي و لنفـــاويخـــونيعـــوارض بيشترين موارد گزارش شـده )) %25( بيمار 17 مورد، 23(لمفادنوپاتي

يك پسر و يك دختـر كـه خـواهر و بـرادر ( بيمار دو. را داشته است در ميـان عـوارض . نيز مبتال به بيماري لمفوم هوجكين شـدند ) بودند

بيمـار هـشت (هـا بيـشترين بيمـار آتوپيـك و زگيـل پوستي درماتيت در . دادنـد را به ترتيب تشكيل مي ) مورد 10( بيشترين مورد و)) 12%(

11(ميان عوارض غير عفوني دستگاه گـوارش ضـايعات آفتـي دهـان بيـشترين مـوارد ) %13 بيمـار 9(و اسهال مزمن ژيارديايي ) %16بيمار

بــراي دو بيمــار در طــي دوره بيمــاري، هپاتيــت . گــزارش شــده بــود. بـود C و ديگـري هپاتيـت B تيتتشخيص داده شد كه يك بيمار هپا

ــه بيمــاري التهــابي روده ــتال ب Inflammatory bowel(دو بيمــار مب

disease( تشخيص داده شدند كه يكي از اين بيماران كوليـت اولـسرو )Ulcerative colitis( و ديگري بيماري كرون )Crohn's disease( بـود .

در )Failure to thrive(در ميان ساير عوارض شايع، عدم رشد مناسب در ميــان IgMميــانگين ســطح .تــشخيص داده شــد) %22( بيمــار 15

57. بـود 92/36معيـار با انحراف CVID mg/dl92/39كودكان مبتال به . مقادير نرمال براي سـن داشـتند تر از پايين IgMسطح ) %6/82(بيمار

mg/dl23/36 سـال هـشت تـا دو بـراي كودكـان IgMميانگين سطح )38/45SD=( با سطح نرمال mg/dl43-207 ميانگين سطح ،IgM براي

بــا ســطح نرمــال) =mg/dl33/42) 42/12SD ســال 10 تــا 9كودكــان mg/dl52-242ح ـن سطـ، ميانگيIgMسال 10االي ـودكان بـراي كـ ب

بيمار مبتال به نقص ايمني متغير شايع 69توزيع سن زمان تشخيص در : 1 -نمودار طالعهمورد م



نقـص ايمنـي با بيمار 69رابطه زمان تشخيص و تاخير تشخيصي در : 2 -نمودار متغير شايع

بيمار نقص ايمني متغير شايع 69اطالعات دموگرافيك : 1 -جدول

معيار

مونث/مذكر :تعداد بيماران 35/34

سال) معيار انحراف( ±متوسط سن فعلي 55/6±07/14

سال) معيار انحراف( ± سن شروعمتوسط 86/2±29/2

سال) معيار انحراف( ±متوسط سن تشخيص 20/4±76/6

سال) معيار انحراف( ±متوسط تاخير تشخيصي 59/3±40/4

سال) معيار انحراف( ±بيمارانگيري پيمتوسط مدت 33/4±16/5

)درصد(تعداد: خويشاوندي %40)58(

)درصد(تعداد: ر خانوادهوجود بيمار نقص ايمني متغير شايع د %10)14(

mg/dl0/39) 95/42SD=( سطح نرمال mg/dl56 -352ميانگين . بود 56. بودmg/dl39/18 و86/286 در كودكان مبتال IgA و IgGسطح ) %1/84( بيمار 58 كمتر از نرمال داشتند و IgGسطوح ) %2/81(بيمار

ح هر سطو) %2/52( بيمار 36در . كمتر از نرمال داشتندIgAسطوح ميانگين سطوح . سن و جنس بود بادي كمتر از مقادير نرمال سه آنتي

IgG و IgAخالصه شده 5مختلف در جدول هاي سني براي گروه ها White Blood Cell (WBC)هاي سفيد گلبولميانگين تعداد .است

در مترمكعب و ميانگين درصد 11754در خون محيطي بيماران گيري ماركرهاي لمفوسيتي در بيماران اندازه. بود %91/39ها لمفوسيت

به ترتيب CD19 و CD3 ،CD4،CD8درصدهاي شد كه ميانگينمورد مطالعه، در كودكان. باشد مي39/11 و 68/36 ،98/30 ،47/70

CD3 ،CD4، CD8 وCD19ار ـ بيم23) %2/7( بيمارجـپنب در ـ به ترتي

ر نقص ايمني متغير شايع بيما69منحني بقا در : 3 -نمودار

بيمار نقص ايمني متغير شايع 69تظاهر باليني منجر به تشخيص در : 2 -جدول

تظاهرات باليني )درصد(تعداد بيماران پنوموني %22)9/31(

سينوزيت %13)8/18( هاي گوارشي عفونت %13)8/18( عفونت گوش مياني %10)5/14(

هاي پوستي عفونت %4)8/5( ناشناخته تب با منشا %2)9/2( ياز دهانيدكاند %2)9/2( انسفاليت %1)4/1( استئوميليت %1)4/1( آرتريت سپتيك %1)4/1(

. كـاهش نـشان داد ) %3/49( بيمـار 34و ) %3/91( بيمار 63) 3/33%(

5هاي سني مختلـف در جـدول درصد ماركرهاي لمفوسيتي در گروه 15بيمار مورد مطالعـه 69ن ، از ميا 1388در سال . خالصه شده است

زنـده و در دسـترس )%5/56( بيمـار 39. فوت شـدند )%7/21(بيمار نبـوده و وضـعيت نامـشخص در دسترس ) %7/21( بيمار 15بودند و 6/2ميـانگين سـن بـروز بيمـاري در ميان بيماران فوت شده، . داشتند ســال هــشتتــشخيص بيمــاري و ميــانگين ســن) =82/2SD(ســال

)78/4SD= (نداشــت داري بــا ســاير بيمــاران بــود كــه تفــاوت معنــي)05/0p> ( بيماران فوت شده در ميان تاخير تشخيصي) 33/5ميانگين

بيماران زنده يا غير قابل دسترس بيشتر از) 55/3معيار سال با انحراف



بيمار نقص ايمني متغير شايع 69ميانگين تعداد عفونت براي كل بيماران در تعداد موارد بيمار، اپيزود عفونت، ميانگين تعداد عفونت براي بيماران مبتال و : 3 -جدول ميانگين عفونت در كل بيماران ميانگين عفونت در هر بيمار موارد عفونت بيماران مبتال تعداد ها عفونت 07/0 1 5 5 سلوليت 26/3 62/5 225 40 ريتتگاستروان

14/0 2 140 5 انسفاليت 04/0 1 3 3 هپاتيت

03/0 1 2 2 زرد زخم 03/0 1 2 2 ماستوِِئيديت

12/0 33/1 8 6 مننژيت 01/0 1 1 1 استئوميليت 39/2 05/5 202 40 اوتيت مديا

29/3 28/4 227 53 پنوموني 26/0 8/1 18 10 آرتريت سپتيك

03/0 1 2 2 سپسيس 1/3 11/5 214 41 سينوزيت

13/0 28/1 9 7 برفك دهان 22/0 87/1 15 8 دستگاه ادراريعفونت

19/0 33/4 13 3 پيلونفريت 55/0 23/2 38 17 كونژنكتيويت

06/0 1 4 4 ازوفاژيت 16/0 2/2 11 5 فارنژيت

بيمار نقص ايمني متغير شايع مورد مطالعه69گيري در هاي مختلف در طي مدت پي عوارض ارگان:4 -جدول موارد ابتال به عارضه تعداد بيماران مبتال عفونت د ابتال به عارضهموار تعداد بيماران مبتال عفونت

دستگاه تنفس دستگاه گوارش 21 21 برونشكتازي 2 2 برفك دهان

3 3 آسم 14 11 ضايعات آفتي هماتولوژيك 4 4 بيماري سلياك 7 7 ها آبسه لوزه 24 9 ژيارديازيس

6 6 ليتيكهمو آنمي 9 8 كوليت 23 17 لنفادنوپاتي 3 3 سوءجذب

3 3 ايديوپاتيكنوتروپني 24 24 مگاليهپاتو 2 2 ترومبوسيتوپنيكپورپوراي 2 2 سيروز

1 1 آنمي پرنشيوز 1 1 آبسه كبد 4 4 لكوپني كليوي

27 27 اسپلنومگالي 1 1 كليهيينارسا 7 7 لنفوم پوست

ساير 8 8 درماتيت آتوپيك 15 15 ي رشدنارساي 3 3 كهير 30 30 كالبينگ 10 4 زگيل

8 6 آبسه جلدي



بيمار نقص ايمني متغير شايع مورد مطالعه69هاي سني در هاي ايمونولوژيك بيماران به تفكيك گروه يافته:5 -جدول كل بيماران متغير

معيار انحراف±ميانگين سال2-5 بيماران

نفر31معيار انحراف±ميانگين

سال5-2 )حدودهم( سالم

سال 6-10 بيماران نفر 23

معيار انحراف±ميانگين

سال سالم10-6 )محدوده(

سال 10-16 بيماران نفر 15

معيار انحراف±ميانگين

سال 16-10)محدوده( سالم

IgG (mg/dl) 62/275±86/286 00/218±83/239 1236 -345 27/267±54/298 1572 -608 21/378±13/366 1349 -639 IgA (mg/dl) 74/31±39/18 57/32±16/17 159-14 20/28±57/20 236-33 67/16±60/17 312-70

CD3 (%) 75/17±45/70 40/17±03/66 76-43 66/20±12/71 78-55 91/10±81/77 78-52 CD4 (%) 29/13±98/30 01/16±6/29 48-23 76/10±26/33 53-27 2/11±16/30 48-25 CD8 (%) 87/13±68/36 37/11±61/30 33-14 13/14±78/40 34-19 05/14±54/42 35-9

CD19 (%) 45/11±39/11 25/12±32/10 44-14 06/13±03/14 31-10 11/6±51/9 24-8

هرچنـد ايـن رابطـه ) 59/3معيـار انحـراف سال با 14/4ميانگين (بود و ) بيمـار 15(بـا حـذف بيمـاران غيـر قابـل دسترسـي . دار نبود معني

مقايسه بيماران زنـده و در دسـترس بـا بيمـاران فـوت شـده، تـاخير در 33/5±55/3( .داري داشـت تشخيصي ميان دو گروه تفـاوت معنـي

در ميان بيماران فوت شـده، پنومـوني ).=0001/0p، 96/3±27/3برابر بيمـار، لمفـوم هـوجكين پـنج شديد و نارسايي تنفـسي عامـل مـرگ

سپسيس و نارسايي كبدي هر كدام عامل مرگ دو بيمـار و انـسفاليت اكوويروسي، خونريزي آلوئوالر، ايست قلبي و بيماري كـاوازاكي هـر

مطالعه بـا اين درقا ميزان ب . كدام در يك بيمار عامل مرگ و مير بودند ،اله سـ 10 و بقاي %79 ، ساله بقاي پنج . ن ماير محاسبه شد روش كاپال

.)3 نمودار (محاسبه شد% 71 تاثير عوامل سن تشخيص، تـاخير COXبا استفاده از روش رگرسيوني

تشخيصي، جنس، رابطه فاميلي پدر و مادر، وجـود بـرادر يـا خـواهر در ميزان بقا سـنجيده CD19 و IgG در خانواده و سطح CVIDمبتال به

سال 29/15ميانگين ميزان بقا برابر با . دار نبودند شد كه هيچ يك معني . باشد سال مي86/17 تا 72/12 از %95با فاصله اطمينان

هدف اين مطالعه مشخص كردن تظاهرات باليني و ايمونولوژيـك )CVID(ير شـايع گيري بلندمدت كودكان مبتال به نقص ايمني متغ و پي گيري ترين عفونت در هنگام تشخيص و در طي پي پنوموني شايع . بود

ساله بيماران برابـر بـا پنجميزان بقاي . باشد مي CVIDكودكان مبتال به داري روي آن ر معنـي يبود كه هيچ يك از عوامل مورد مطالعه تاث 79%

اوليه ايمني دار نقص ترين بيماري عالمت شايع CVIDبيماري .نداشتند تـا 25000 در يـك هـاي مختلـف از ميزان بروز آن در جمعيت . استاين بيماري معموال در دهـه دوم و . گزارش شده است 66000 در يك

سوم زندگي و بعد از بلوغ شروع مي شود اما مطالعات مختلف نـشان در اين مطالعـه 1و34. بيماران مبتال كودك هستند %20اند كه حدود دادهاز . گيـري بلندمـدت قـرار گرفتنـد تحت پي CVIDك مبتال به كود 69

در مركـز طبـي كودكـان تحـت CVID بيمـار 93 1388 تا 1364سال درصـد بيمـاران كـودك در بيمـاران . اند تشخيص و درمان قرار گرفته

ايراني نسبت به بيماران تشخيص داده شده در كشورهاي ديگر بـاالتر تحـت بررسـي CVID بيمار 224يا كه در ايتال Quintiدر مطالعه . است

35. سال بودند14زير ) %33( بيمار 75قرار گرفتند انجـام CVIDدر سه مطالعه قبلي كه با تمركز بـه بيمـاران كـودك

CVIDشده است تعداد بيماران مورد مطالعه با توجه بـه شـيوع پـايين زمـان ميانگين سني بيمـاران در 20و36و37. مورد بوده است 32 تا 10بين

تـري سن پـايين Urschel سال بود كه نسبت به مطالعه 76/6تشخيص تـر سن پـايين 37.دهد را نشان مي) 3/4معيار سال انحراف4/10مديان (

هـاي بيماران مورد مطالعه ممكن است به خاطر نـسبت بـاالي ازدواج 10در حالي كه در مطالعه حاضـر . در اين بيماران باشد ) %58(فاميلي تنهـا Urschelداشـتند در مطالعـه CVIDواهر يا برادر مبتال به بيمار خ

فاصله زمـاني شـروع عاليـم 37. داشت CVIDيك بيمار برادر مبتال به در سري كودكان مورد مطالعـه ) خير تشخيصي أت(بيماري تا تشخيص

سـال 10 سال بود كه البته اين تاخير تشخيصي در بيماراني كه در 4/4 90/2±55/2(داري كمتر بـود اند به طور معني هاخير تشخيص داده شد

بحث



يك مطالعـه در انگلـستان . )=004/0p سال 22/5±82/3سال در مقابل CVID 5/2نشان داده است كه تاخير تشخيصي در كودكـان مبـتال بـه

CVID بيمـار مبـتال بـه 248 در مطالعه ديگري كـه 38.سال بوده است انجام شد تـاخير Cunningham-Rundlesتوسط ) سال كودك و بزرگ (

مطالعـه ديگـري 19. سال گزارش شـده اسـت شش تا چهارتشخيصي انجام شـد مـشخص شـد كـه تـاخير 2005 در سال Seymour توسط

تشخيصي در بيماران نـسبت بـه مطالعـه قبلـي همـين گـروه كـاهش دهد هرچند هنوز اين تاخير تشخيصي قابل توجه واضحي را نشان مي

38و39.شــود ض پايــدار در بيمــاران مــياســت و موجــب ايجــاد عــوارــشان داده ــزايش مطالعــات مختلــف ن ــد كــه اف آگــاهي پزشــكان از ان

تواند در كاهش تـاخير تشخيـصي و هاي نقص اوليه ايمني مي بيماري 34.در نتيجه كاهش بار بيماري موثر باشد

يك مطالعه از بيماران تشخيص داده شده در آمريكا نشان داد كـه هـاي پزشـكي، مـدت زمـان اي حاد و مـزمن، ويزيـت ه ميزان عفونت

بيوتيك و تعداد روزهاي از دست بستري در بيمارستان و مصرف آنتي كار به دنبال تشخيص نقص ايمني به شكل قابل توجهي /رفته مدرسه ــي ــد كــاهش م ــاميلي درجــه اول در 40.ياب ــار 40ازدواج ف ) %58( بيمه است كه ميـزان ازدواج در مطالعات قبلي نشان داده شد . مشاهده شد

ايـن 13. افـزايش دارد CVIDفاميلي در والدين بيماران ايراني مبتال بـه ، خواهر يـا )%14( بيمار 10. باالتر است CVIDدرصد كودكان مبتال به

احتمــال مــشاهده . در خــانواده داشــتند CVIDبــرادر مبــتال بــه %20د حــدو CVIDهيپوگامــاگلوبولينمي در خــانواده افــراد مبــتال بــه

پيشنهاد شده است كه بـا توجـه بـه ريـسك 41.تخمين زده شده است اين افـراد تحـت ،CVID در خانواده افراد مبتال به CVIDباالي ابتال به

بيمـار 44در . هاي نقـص ايمنـي قـرار گيرنـد گري براي بيماري غربال شد فرمـي از CVIDتظاهر اصلي بيماري كه منجر به تشخيص) 64%(

CVIDاين يافته در مطالعات ديگـر بيمـاران . مكرر بود عفونت تنفسي بيمـاران Urschel 88%در مطالعـه 12و13و19و35و37.نشان داده شده اسـت

%78 پنوموني مكـرر و %78 قبل از تشخيص مبتال به برونشيت مكرر، بيمـار مبـتال بـه 248اي كه روي در مطالعه 37.سينوزيت مكرر داشتند

CVID حداقل يك اپيزود پنوموني قبـل ) %6/76 ( بيمار 190 انجام شد 50 انجام شـد از Busseي كه توسط ا در مطالعه 19.از تشخيص داشتند

حداقل يك اپيـزود پنومـوني قبـل از تـشخيص ) %84( بيمار 42بيمار گيري نيز بيشترين عفونت پنوموني بـود كـه در طي زمان پي 42.داشتند

ت ديگر نيز نشان اين يافته در مطالعا . مشاهده شد ) %77( بيمار 53در تحت CVID بيمار 224 در ايتاليا كه Quinti در مطالعه .داده شده است

بيماران قبل از تشخيص حداقل يـك اپيـزود %49بررسي قرار گرفتند بيماران پـس از درمـان بـا ايمونوگلوبـولين %3/13پنوموني داشتند و

برونـشكتازي 35.هاي مكرر بودنـد نومونيداخل وريدي باز هم دچار پ هـا در بيمـاران هاي مكرر تنفسي و آسيب به برونش در نتيجه عفونت

CVID با 43-47. نشان داده شده است %68 تا 7 در مطالعات مختلف بين هـاي مكـرر و درمـان ناكـافي وجود اين كه تاخير تشخيصي، عفونت

CVIDز بيمـاران دليل اصلي آسيب ريه معرفي شده اسـت، تعـدادي ا شـان شـوند يـا بيمـاري رغم درمان مناسب دچار برونشكتازي مي علي

بيمـاران دچـار برونـشكتازي %30 در ايـن مطالعـه 48.كند پيشرفت مي .خـواني دارد بودند كه با درصد گزارش شده در مطالعـات قبلـي هـم

CVID بيمـاران %20 در حـدود )Autoimmune(تظاهرات خـودايمني بيمـار 224 در ايتاليا كـه Quinti در مطالعه 15-17و29و49-52.شود ديده مي

CVID 4/17ايمنـي در تحت بررسي قـرار گرفتنـد تظـاهرات خـود% Immuneتـــرين ايـــن عاليـــم، شـــايع. بيمـــاران مـــشاهده شـــد

Thrombocytopenic Purpura (ITP) و Autoimmune hemolytic

anemia بيمـار دودر بيماران مطالعه حاضر . است ITP شـش بيمـار و. نـادر اسـت CVIDنـوتروپني نـسبتا در . هموليتيك دچار شـدند آنمي

يافتـه شـايعي در بيمـاران AHA يا ITPبزرگي طحال با يا بدون سابقه CVID است به طوري كه در مطالعه Quinti در ابتداي زمان تـشخيص

ن گيري بيمارا بيماران اسپلنومگالي داشتند كه در پايان مدت پي 3/17%در بيماران اين مطالعـه نيـز بزرگـي . افزايش يافت %4/26اين عدد به

. مشاهده شد) %39( بيمار 27طحال در بيمـاري CVIDايمنـي در بيمـاران از تظاهرات كمتر شـايع خـود

سلياك و تيروئيديت است كه به ترتيب در چهار و يك بيمار مشاهده بيماران مشاهده %2/2 و %9/0 اين تظاهرات در Quintiدر مطالعه . شد

نـسبت بـه CVIDشـيوع لمفـوم و سـرطان معـده در بيمـاران 35.شـد -Cunninghamدر مطالعـه 53-58.جمعيت نرمـال افـزايش يافتـه اسـت

Rundles ــر %8 حــدود 19 بيمــار248 روي بيمــاران دچــار لمفــوم غيدر مطالعـه در بريتانيـا بـا . دچار سرطان معده شـدند %1كيني و چهو

بيمار سـرطان هفت بيمار دچار تومور شدند كه CVID ،14 بيمار 220در بيماران مورد 59.كيني دچار شدند لمفوم غير هوچ سه بيمار معده و در تظاهرات گوارشي در . دچار لمفوم شدند )%10( بيمار هفتمطالعه



و اسهال مزمن ژيارديايي ) %16 بيمار 11(بيماران، ضايعات آفتي دهان سـه اسهال مـزمن در . ين موارد گزارش شده بود بيشتر) %13 بيمار 9(

در بعـضي مطالعـات، . جذب قابل توجه شده بـود ء بيمار منجر به سو تظاهرات گوارشي در بيماران بـا سـن بـاالتر بـه ميـزان فـراوان تـري

براي دو بيمـار در طـي دوره بيمـاري، هپاتيـت 35.گزارش شده است . بـود Cي هپاتيـت و ديگـر Bتشخيص داده شد كه يك بيمار هپاتيت

بـه ميـزان IVIGرغـم دريافـت علي CVIDدر بيماران Cشيوع هپاتيت . پايين گزارش شده است

يك بيمـار CVID بيمار مبتال به 44در يك مطالعه در انگلستان از در يـك مطالعـه چنـد كـشوري 60.تـشخيص داده شـد HCVمبتال به

در 61.بودنـد HCVس بيمار آلوده به ويـرو 71 بيمار، 1243اروپايي از در IgG سطح پايين 19، بيمار 248 روي Cunningham-Rundlesمطالعه

و پاسـخ ضـعيف Bهاي لمفوسيت زمان تشخيص، سطح پايين سلول ژن فيتوهماگلوتينين به عنـوان عوامـل مـوثر روي به آنتي Tهاي سلول

در مطالعه حاضر عوامل سن تشخيص، تاخير . ميزان بقا شناخته شدند

شخيصي، جنس، رابطه فاميلي پدر و مادر، وجـود بـرادر يـا خـواهر ت در ميزان بقا سـنجيده CD19 و IgG در خانواده و سطح CVIDمبتال به

در حــالي كــه در پايــان زمــان . دار نبودنــد شــد كــه هــيچ يــك معنــيفـوت شـدند و در ) %21( بيمـار 15گيري بيماران در اين مطالعـه، پي

گيـري بيمار در پايان زمان پـي 248 از Cunningham-Rundlesمطالعه بيمار 224 در ايتاليا كه Quintiفوت شدند، در مطالعه ) %23( بيمار 57

CVID 6( بيمـار 13 تحت بررسي قرار گرفتند ميـزان مـرگ و ميـر% ( 19و35.گزارش شدسه مطالعه علت اصلي مـرگ سـرطان و نارسـايي تنفـسي در هر

هـاي ايـن مطالعـه، بـر اسـاس يافتـه . بـود ناشي از بيماري مزمن ريه ترين عوارض بيماري هم در زمان تـشخيص هاي تنفسي شايع عفونت

وجود عوارض . هستند CVIDگيري كودكان مبتال به و هم در زمان پي بيماري با وجود درمان منظم با ايمونوگلوبولين وريدي، بيانگر اهميت

رمان زودرس عـوارض هاي مكرر براي شناسايي و د مراقبت و ويزيت .باشد بيماري مي

1. Notarangelo L, Casanova JL, Conley ME, Chapel H, Fischer A, Puck J, et al. Primary immunodeficiency diseases: an update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee Meeting in Budapest, 2005. J Allergy Clin Immunol 2006;117(4):883-96.

2. Al-Herz W. Primary immunodeficiency disorders in Kuwait: first report from Kuwait National Primary Immunodeficiency Registry (2004-2006). J Clin Immunol 2008;28(2):186-93.

3. Leiva LE, Zelazco M, Oleastro M, Carneiro-Sampaio M, Condino-Neto A, Costa-Carvalho BT, et al. Primary immunodeficiency diseases in Latin America: the second report of the LAGID registry. J Clin Immunol 2007;27(1):101-8.

4. Abuzakouk M, Feighery C. Primary immunodeficiency disorders in the Republic of Ireland: first report of the national registry in children and adults. J Clin Immunol 2005;25(1):73-7.

5. Aghamohammadi A, Moein M, Farhoudi A, Pourpak Z, Rezaei N, Abolmaali K, et al. Primary immunodeficiency in Iran: first report of the National Registry of PID in Children and Adults. J Clin Immunol 2002;22(6):375-80.

6. Matamoros Florí N, Mila Llambi J, Español Boren T, Raga Borja S, Fontan Casariego G. Primary immunodeficiency syndrome in Spain: first report of the National Registry in Children and Adults. J Clin Immunol 1997;17(4):333-9.

7. Affentranger P, Morell A, Spath P, Seger R. Registry of primary immunodeficiencies in Switzerland. Immunodeficiency 1993;4(1-4):193-5.

8. Ryser O, Morell A, Hitzig WH. Primary immunodeficiencies in Switzerland: first report of the national registry in adults and children. J Clin Immunol 1988;8(6):479-85.

9. Luzi G, Businco L, Aiuti F. A national registry for primary immunodeficiency syndromes in Italy: a report for the period 1972-1982. Birth Defects Orig Artic Ser 1983;19(3):161-3.

10. Cunningham-Rundles C, Knight AK. Common variable immune deficiency: reviews, continued puzzles, and a new registry. Immunol Res 2007;38(1-3):78-86.

11. Cunningham-Rundles C. Common variable immunodeficiency. Curr Allergy Asthma Rep 2001;1(5):421-9.

12. Cunningham-Rundles C. Clinical and immunologic analyses of 103 patients with common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 1989;9(1):22-33.

13. Aghamohammadi A, Farhoudi A, Moin M, Rezaei N, Kouhi A, Pourpak Z, et al. Clinical and immunological features of 65 Iranian patients with common variable immunodeficiency. Clin Diagn Lab Immunol 2005;12(7):825-32.

14. Cunningham-Rundles C, Siegal FP, Cunningham-Rundles S, Lieberman P. Incidence of cancer in 98 patients with common varied immunodeficiency. J Clin Immunol 1987;7(4):294-9.

15. Lopes-da-Silva S, Rizzo LV. Autoimmunity in common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2008;28 Suppl 1:S46-55.

16. Cunningham-Rundles C. Autoimmune manifestations in common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2008;28 Suppl 1:S42-5.

17. Brandt D, Gershwin ME. Common variable immune deficiency and autoimmunity. Autoimmun Rev 2006;5(7):465-70.

18. Kokron CM, Errante PR, Barros MT, Baracho GV, Camargo MM, Kalil J, et al. Clinical and laboratory aspects of common variable immunodeficiency. An Acad Bras Cienc 2004;76(4):707-26.

19. Cunningham-Rundles C, Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999;92(1):34-48.

References

Abdollahzade S. et al.

608


20. Ogershok PR, Hogan MB, Welch JE, Corder WT, Wilson NW. Spectrum of illness in pediatric common variable immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;97(5):653-6.

21. Blanco-Quirós A, Solís-Sánchez P, Garrote-Adrados JA, Arranz-Sanz E. Common variable immunodeficiency. Old questions are getting clearer. Allergol Immunopathol (Madr) 2006;34(6):263-75.

22. Grimbacher B, Hutloff A, Schlesier M, Glocker E, Warnatz K, Dräger R, et al. Homozygous loss of ICOS is associated with adult-onset common variable immunodeficiency. Nat Immunol 2003;4(3):261-8.

23. Salzer U, Maul-Pavicic A, Cunningham-Rundles C, Urschel S, Belohradsky BH, Litzman J, et al. ICOS deficiency in patients with common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2004;113(3):234-40.

24. Castigli E, Geha RS. TACI, isotype switching, CVID and IgAD. Immunol Res 2007;38(1-3):102-11.

25. Castigli E, Wilson SA, Garibyan L, Rachid R, Bonilla F, Schneider L, et al. TACI is mutant in common variable immunodeficiency and IgA deficiency. Nat Genet 2005;37(8):829-34.

26. Rachid R, Castigli E, Geha RS, Bonilla FA. TACI mutation in common variable immunodeficiency and IgA deficiency. Curr Allergy Asthma Rep 2006;6(5):357-62.

27. Kanegane H, Agematsu K, Futatani T, Sira MM, Suga K, Sekiguchi T, et al. Novel mutations in a Japanese patient with CD19 deficiency. Genes Immun 2007;8(8):663-70.

28. Warnatz K, Schlesier M. Flowcytometric phenotyping of common variable immunodeficiency. Cytometry B Clin Cytom 2008;74(5):261-71.

29. Takahashi N, Morio T. Common variable immunodeficiency. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi 2008;31(1):9-16.

30. Schäffer AA, Salzer U, Hammarström L, Grimbacher B. Deconstructing common variable immunodeficiency by genetic analysis. Curr Opin Genet Dev 2007;17(3):201-12.

31. Aydogan M, Eifan AO, Gocmen I, Ozdemir C, Bahceciler NN, Barlan IB. Clinical and immunologic features of pediatric patients with common variable immunodeficiency and respiratory complications. J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18(4):260-5.

32. Hausser C, Virelizier JL, Buriot D, Griscelli C. Common variable hypogammaglobulinemia in children. Clinical and immunologic observations in 30 patients. Am J Dis Child 1983;137(9):833-7.

33. Wang LJ, Yang YH, Lin YT, Chiang BL. Immunological and clinical features of pediatric patients with primary hypogammaglobulinemia in Taiwan. Asian Pac J Allergy Immunol 2004;22(1):25-31.

34. Chapel HM. Consensus on diagnosis and management of primary antibody deficiencies. Consensus Panel for the Diagnosis and Management of Primary Antibody Deficiencies. BMJ 1994;308(6928):581-5.

35. Quinti I, Soresina A, Spadaro G, Martino S, Donnanno S, Agostini C, et al. Long-term follow-up and outcome of a large cohort of patients with common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 2007;27(3):308-16.

36. Aydogan M, Eifan AO, Gocmen I, Ozdemir C, Bahceciler NN, Barlan IB. Clinical and immunologic features of pediatric patients with common variable immunodeficiency and respiratory complications. J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18(4):260-5.

37. Urschel S, Kayikci L, Wintergerst U, Notheis G, Jansson A, Belohradsky BH. Common variable immunodeficiency disorders in children: delayed diagnosis despite typical clinical presentation. J Pediatr 2009;154(6):888-94.

38. Blore J, Haeney MR. Primary antibody deficiency and diagnostic delay. BMJ 1989;298(6672):516-7.

39. Seymour, B., J. Miles, and M. Haeney, Primary antibody deficiency and diagnostic delay. J Clin Pathol 2005;58(5):546-7.

40. Pickett D, Modell V, Leighton I, Modell F. Impact of a physician education and patient awareness campaign on the diagnosis and management of primary immunodeficiencies. Immunol Res 2008;40(1):93-4.

41. Aghamohammadi A, Sedighipour L, Saeed SE, Kouhkan A, Heydarzadeh M, Pourpak Z. Alterations in humoral immunity in relatives of patients with common variable immunodeficiency. J Investig Allergol Clin Immunol 2008;18(4):266-71.

42. Busse PJ, Razvi S, Cunningham-Rundles C. Efficacy of intravenous immunoglobulin in the prevention of pneumonia in patients with common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2002;109(6):1001-4.

43. Ardeniz O, Başoğlu OK, Günşar F, Unsel M, Bayraktaroğlu S, Mete N, et al. Clinical and immunological analysis of 23 adult patients with common variable immunodeficiency. J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20(3):222-36.

44. Gregersen S, Aaløkken TM, Mynarek G, Fevang B, Holm AM, Ueland T, et al. Development of pulmonary abnormalities in patients with common variable immunodeficiency: associations with clinical and immunologic factors. Ann Allergy Asthma Immunol 2010;104(6):503-10.

45. Llobet MP, Soler-Palacin P, Detkova D, Hernández M, Caragol I, Espanol T. Common variable immunodeficiency: 20-yr experience at a single centre. Pediatr Allergy Immunol 2009;20(2):113-8.

46. Bondioni MP, Duse M, Plebani A, Soresina A, Notarangelo LD, Berlucchi M, et al. Pulmonary and sinusal changes in 45 patients with primary immunodeficiencies: computed tomography evaluation. J Comput Assist Tomogr 2007;31(4):620-8.

47. Thickett KM, Kumararatne DS, Banerjee AK, Dudley R, Stableforth DE. Common variable immune deficiency: respiratory manifestations, pulmonary function and high-resolution CT scan findings. QJM 2002;95(10):655-62.

48. Quartier P, Debré M, De Blic J, de Sauverzac R, Sayegh N, Jabado N, et al. Early and prolonged intravenous immunoglobulin replacement therapy in childhood agammaglobulinemia: a retrospective survey of 31 patients. J Pediatr 1999;134(5):589-96.

49. Ramyar A, Aghamohammadi A, Moazzami K, Rezaei N, Yeganeh M, Cheraghi T, et al. Presence of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura and autoimmune hemolytic anemia in the patients with common variable immunodeficiency. Iran J Allergy Asthma Immunol 2008;7(3):169-75.

50. Goldacker S, Warnatz K. Tackling the heterogeneity of CVID. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5(6):504-9.

51. Wang J, Cunningham-Rundles C. Treatment and outcome of autoimmune hematologic disease in common variable immunodeficiency (CVID). J Autoimmun 2005;25(1):57-62.

52. Giannouli S, Anagnostou D, Soliotis F, Voulgarelis M. Autoimmune manifestations in common variable immunodeficiency. Clin Rheumatol 2004;23(5):449-52.

53. Aghamohammadi A, Rezaei N, Gharagozlou M, Ramyar A, Mahjoub F, Rezaei-Kalantari K, et al. Hodgkin lymphoma in two siblings with common variable immunodeficiency. Pediatr Hematol Oncol 2007;24(5):337-42.

Long-term follow-up of pediatric immunodeficient patient

609 در بخشهاي جراحي عمومي يش براي تشخيص عفونت محل جراحيكارايي دو روش پا


54. Aghamohammadi A, Parvaneh N, Tirgari F, Mahjoob F, Movahedi M, Gharagozlou M, et al. Lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue in common variable immunodeficiency. Leuk Lymphoma 2006;47(2):343-6.

55. Mellemkjaer L, Hammarstrom L, Andersen V, Yuen J, Heilmann C, Barington T, et al. Cancer risk among patients with IgA deficiency or common variable immunodeficiency and their relatives: a combined Danish and Swedish study. Clin Exp Immunol 2002;130(3):495-500.

56. Cunningham-Rundles C, Cooper DL, Duffy TP, Strauchen J. Lymphomas of mucosal-associated lymphoid tissue in common variable immunodeficiency. Am J Hematol 2002;69(3):171-8.

57. Sander CA, Medeiros LJ, Weiss LM, Yano T, Sneller MC, Jaffe ES. Lymphoproliferative lesions in patients with common variable immunodeficiency syndrome. Am J Surg Pathol 1992;16(12):1170-82.

58. Vorechovsky I, Litzman J, Lokaj J, Hausner P, Poch T. Common variable immunodeficiency and malignancy: a report of two cases and possible explanation for the association. Cancer Immunol Immunother 1990;31(4):250-4.

59. Gompels MM, Hodges E, Lock RJ, Angus B, White H, Larkin A, et al. Lymphoproliferative disease in antibody deficiency: a multi-centre study. Clin Exp Immunol 2003;134(2):314-20.

60. Webster AD, Brown D, Franz A, Dusheiko G. Prevalence of hepatitis C in patients with primary antibody deficiency. Clin Exp Immunol 1996;103(1):5-7.

61. Quinti I, Pierdominici M, Marziali M, Giovannetti A, Donnanno S, Chapel H, et al. European surveillance of immunoglobulin safety: results of initial survey of 1243 patients with primary immunodeficiencies in 16 countries. Clin Immunol 2002;104(3):231-6.

Abdollahzade S. et al.

610


The clinical immunological and long-term follow-up of pediatric patients with common variable immunodeficiency

Sina Abdollahzade MD.1,2 Asghar Aghamohammadi MD., PhD.1* Habib Soheili MD.1 Mohammad Salehi Sadaghiani MD.1 Hassan Abolhassani MD.1 Nima Rezaei MD., PhD.1,3 1- Research Center for Immunodeficiencies, Pediatrics Center of Excellence, Children’s Medical Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Student’s Scientific Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Molecular Immunology Research Center, and Department of Immunology, School of Medicine, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Children’s Medical Center, Dr. Gharib Ave., Keshavarz Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98-21-66938545


Received: September 19, 2010 Accepted: October 25, 2010

Background: Common Variable Immunodeficiency (CVID) is a primary immunodeficiency disease, characterized by hypogammaglobulinemia and heterogeneous clinical manifestations. This study was performed to evaluate the clinical and immunological features of pediatric patients with CVID. Methods: We reviewed the records of 69 children diagnosed under age of 16 years with CVID (35 males and 34 females). Results: By the year 2008, 15 patients (21%) had died. The total follow-up period was 333 patient-years. The mean diagnostic time between onset and diagnosis in our patient group was 4.40 years. The overall rate of consanguineous marriages was 58%. 10 patients had a positive family history of immunodeficiency. At the time of diagnosis, the mean levels of serum immunoglobulin G (IgG), IgM, and IgA levels were 286.86, 39.92, and 18.39 mg/dl, respectively which were below the normal levels for age. All of the patients presented with infectious diseases at the time of onset, the most common of which were pneumonia, diarrhea and sinusitis. Acute and recurrent infections were also found in almost all of the patients, particularly involving respiratory and gastrointestinal systems. The most common infections during follow-up period were pneumonia (31.9%), acute diarrhea (18.8%), acute sinusitis (18.8%), and otitis media (14.5%). Post-diagnosis survival was estimated to be 79% during the first five years. The survival rate was not shown to be influenced by delayed diagnosis, serum levels of IgG and B-lymphocyte count at the time of diagnosis. Conclusions: Any child with a history of recurrent infections, decreased levels of serum immunoglobulin isotypes and consanguineous parents should be considered as a CVID patient. Keywords: Common variable immunodeficiency, recurrent, infection, respiratory infections.

Abstract



HIV 611سل با بررسي ارتباط عوارض داروهاي ضد


HIV در مبتاليان سل ضد داروهاي عوارض بررسي

*2،محمدعلي بوير 1،نژاد يرسول مهرناز

2،كوچكي عماد ديحم 3،مالزاده اهللا نصرت 2،يبيحس مهرداد 1عيبد مرادمند بنفشه

دزيا قاتيتحق مركز -1 يعفوني ها يماريب گروه -2

، تهران، ايرانتهراني پژشك علوم دانشگاه دانشگاهي علم تأيه عضو وي عفون گروه -3

اروميه، اروميه، ايرانيپزشك علوم

بلوار كشاورز بيمارستان ،رانته :نويسنده مسئول* بخش عفوني طبقه همكف،خميني امام

09141810033: تلفنemail: [email protected]


عامـل مهـم مـرگ و ميـر در ايـن ي، اين بيمـار HIV/AIDSبا توجه به شيوع باالي سل در مبتاليان به :زمينه و هدف عدم كنترل مناسـب 3. هستنديطور همزمان مبتال به عفونت سل ه بHIV حدود يك سوم افراد مبتال به 1.باشد بيماران مي

كـه مطالعـات در خـصوص با توجـه بـه آن . نمايد اين عفونت بار اقتصادي و اجتماعي زيادي را به جامعه تحميل مي مرگ انجام شده است، همچنين به دليل اهميت كاهش كمترHIVتعيين عوارض داروهاي ضد سل در بيماران مبتال به

مطالعه انجام نيسل، ا هاي ضد اهميت تكميل درمان واسايي فارماكوكينتيك داروييهاي بيمار، شن ، كاهش هزينهو ميربا مراجعه بـه مركـز تحقيقـات ايـدز، مركـز . مطالعة به صورت كوهورت تاريخي طراحي شد : روش بررسي . ديگرد

، تعـداد زشكي تهـران و واحدهاي مبارزه با سل مراكز بهداشتي وابسته به دانشگاه علوم پ هاي رفتاري بيماريمشاوره، مورد تجزيه و تحليل و مثبت و منفي مبتال به سل ريوي منطبق با معيارهاي ورود و خروج، انتخاب شدHIV بيمار 75

، اسـتفراغ 31)%8/83 (، آرترالـژي 27)%73( در مطالعه حاضر فراوانـي نوروپـاتي محيطـي :ها يافته. آماري قرار گرفت در مبتاليان 10)%27( و راش پوستي4)%8/10(، سميت كليوي 20)%1/54( جه، سرگي26)%3/70( ، سردرد18)6/48%(ولي بين فراواني سميت كبدي، . مبتال نبودند HIV عفونت داري بيش از بيماراني بود كه به طور معني ه ب HIV عفونت به

كه تحت درمان داروهـاي HIV آلوده به مبتال به سل و بيماران : گيري نتيجه .دار وجود نداشت تب و آنمي ارتباط معني .شوند ي مبتال مشتري به عوارض داروهاي خط اول درمان سل بستنديرتروويروسي ن ضد

.يي، عوارض داروضد سل ي داروها،يتيسي، هپاتوتوكسHIVسل، :كليدي كلمات

طلب مهم در افراد آلوده ، يك بيماري فرصت (Tuberculosis) سل

دي با تست پوستي مثبت كـه آلـوده بـه در فر. در جهان است HIV بهHIV عالوه بر . است% 3-15باشد، خطر ساليانه گسترش سل فعال، مي

عامـل مهـم ي، ايـن بيمـار HIV/AIDS شيوع باالي سل در مبتاليان به در جهان از اواخـر دهـه سلشيوع 1.باشد مرگ و مير در اين افراد مي

ـ . افزايش يافت 1980 ه علـت گـسترش اين افزايش تـا حـد زيـادي بخانماني و اعتيـاد بـوده ، مشكالت اجتماعي نظير فقر، بي HIV عفونتطور همزمـان مبـتال بـه هب HIV يك سوم افراد مبتال بهحدود 1-2.است

در كشورهاي در حال توسعه در نيمـي از افـراد 3. هستند يعفونت سل از علـل توبركولـوزيس 4.يابـد گسترش مييعفونت سل HIV مبتال بهباشـد و ايـدز مـسئول يـك سـوم مي HIV در بين افراد مبتال بهمرگ

در ايـران نيـز 4.باشـد مـي توبركولـوزيس ها در بيماران مبتال بـه مرگ HIV/AIDSهمانند ساير كشورهاي در حال توسعه، شيوع بيمـاران بـا

پيچيـده HIV سل در بيماران مبتال بـه درمان. باشد در حال افزايش ميان بايد وضعيت ايمونولـوژي بيمـار، درخواسـت در اين بيمار است و

5.هاي دارويـي در نظـر گرفتـه شـود درمان آنتي رتروويرال و واكنش خوبي تحمل همثبت رژيم درماني مناسب سل را بيماران ب HIV بيماران

درمـان سـل در . دهند كنند و به خوبي به درمان ضد سل پاسخ مي ميكسيـسيتي دارو، تـداخالت بـه دليـل شـيوع تو HIV بيماران مبـتال بـه

هاي پارادوكسيكال نياز بـه مـانيتور بيمـار در واكنش ،يياحتمالي دارو سل مانند هر داروي ديگـر بـا داروهاي ضد . فواصل زماني كوتاه دارد

، گوارشـي عوارضي همراه است كه نوروپاتي محيطي، راش، عـوارض طالعـات م. باشـند ها مـي ترين آن و حوادث نورولوژي از شايع تهپاتي

611- 1389،617 دي، 10شماره ،68شكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پز

چكيده

مقدمه

نژاد و همكاران مهرناز رسولي 612


هـاي دارويـي در ايـن مختلف براي بروز عـوارض ناشـي از واكـنش % 18-%26در مطالعــاتي . انــد بيمــاران شــيوع متفــاوتي را ذكــر كــرده

HIV عوارض دارويي در بيماران تحت درمان سل مبـتال بـه عفونـت

است كه با بـروز عـوارض يترين داروي ريفامپين شايع 6-7گزارش شد در مقابل برخـي مطالعـات 8.يي همراه است هاي دارو ناشي از واكنش

7و9.انـد هـاي دارويـي ذكـر كـرده نيز عوارض كمي براي ايـن واكـنش سـل در ايـن ترين عـوارض داروهـاي ضـد هپاتوتوكسيسيتي از شايع

برابـر 4-5باشد و ريسك خطر بـروز آن در ايـن بيمـاران بيماران مي ن بـه دليـل همچنـين خطـر بـروز هپاتيـت در ايـن بيمـارا 10.اشدب مي

ــيش از جمعيــت عــادي اســت 14هــاي دارويــي واكــنش ــر ب 10. برابهاي دارويي ضد سـل اسـتفاده ايـن هپاتوتوكسيسيتي ناشي از واكنش

در برخي مطالعات گزارش كردند افـزايش 11.كند داروها را محدود مي كـه ايزونيازيـد و ريفـامپين نيبيمـارا % 10 تقريبـا در ي كبد يها آنزيم

بيمـاران % 1-%2شود كـه از ايـن تعـداد در د، ديده مي كنن دريافت مي شـود، هپاتوتوكسيسيتي شديد كـه منجـر بـه هپاتيـت فولمينانـت مـي

حـال نـشان دادن بـروز هپاتوتوكسيـسيتي با اين 12.گزارش شده است طـي نـد دارو مشكل است و در بيماراني كه در خطر باالتري قرار دار

ر بـه منجـ HIV ابـتال بـه 13-14.شود ديده مي ضد سل درمان با داروهاي ــسيت ــل آن مــيهگــسترش چــشمگير هپاتوتوكسي ــاكنون دلي شــود و ت

سل به كم بودن انواع داروهاي ضدتوجه با 15و16.ناشناخته مانده است. عارضه كمتر عملي نيـست خط اول درمان، انتخاب داروي مناسب با

ان براي انتخاب داروهاي مناسب و با عارضه كمتر در درمان اين بيمار بيمـاران سـلي . ز اهميـت اسـت يبه حداقل رساندن عوارض بسيار حا

HIV مثبت بايد با داروهاي داراي عوارض و تداخالت كمتر نسبت بهبا توجه به شيوع باالي سل . ساير داروهاي مصرفي بيمار، درمان شوند

، در عوارض زيـاد داروهـاي ضـد سـل در بين اين بيماران و با توجه مثبت انتخاب درمان بايد با دقت زيـاد صـورت پـذيرد و HIV بيماران

. طور دقيق انجام شود ه ب ايدگيري و كنترل عوارض اين داروها نيز ب پي كـه تحـت يمثبـت در صـورت HIV در بيمارانضد سل يرژيم درمان

Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) نباشــند همــان HAART در صورت مصرفي ول استييدرمان استاندارد چهار دارو

كـه تـاكنون توجـه بـه آن با. در نظر گرفته شود دي با يتداخالت داروي در خصوص تعيين عـوارض داروهـاي ضـد سـل در ياديمطالعات ز

انجام نـشده اسـت، همچنـين بـه دليـل اهميـت HIV بيماران مبتال به

هاي بيمار، شناسـايي فارماكوكينتيـك ، كاهش هزينه مرگ و مير كاهش در ثرسل و شناسايي عوامل مو هاي ضد ارويي، اهميت تكميل درمان د

هاي دارويي در اين بيماران و نهايتا شناسايي تـداخل داروهـا، واكنشاين مطالعه با هدف بررسي ارتباط عوارض دارويي ناشي از داروهـاي

. انجام شد HIV باضد سل

ــاريخي ــه كوهــورت ت ــه صــورت يــك مطالع ــة حاضــر ب مطالع(Historical cohort) جامعه پژوهش اين طرح را دو گـروه . انجام شد

و بيماران مبتال به سل ريـوي مثبت HIV بيماران مبتال به سل ريوي و HIV مركز تحقيقات ايـدز ()ره (در مراكز بيمارستان امام خميني منفي

و واحـدهاي مبـارزه بـا ) ايران و بخش عفوني بيمارستان امام خميني داشتي وابـسته بـه دانـشگاه علـوم پزشـكي تهـران، طـي سل مراكز به

تعـداد نمونـه، . ، بودنـد، تـشكيل دادنـد 1388 لغايـت 1387هاي سالبـا اسـتفاده از فرمـول :گيري و معيارهاي انتخـاب نمونـه روش نمونه

α حجم نمونه زير حجم نمونه ايـن مطالعـه محاسـبه شـد كـه در آن با بروز 8/0ن مطالعه برابر با توا β 1- و05/0سطح معني داري برابر با

% 25منفي برابر با HIV عوارض ناشي از داروهاي ضد سل در بيماران، حجم نمونه الزم در هـر گـروه %55مثبت برابر با HIV و در بيماران

بدين صورت كه با مراجعه به مركز تحقيقـات . نفر محاسبه گرديد 27بخش عفوني بيمارستان هاي رفتاري، ايدز ايران، مركز مشاوره بيماري

خميني و مراكز بهداشت وابسته به دانشگاه علوم پزشكي تهران كه امامدر راستاي مبارزه با سل و درمان بيماران مسلول فعاليت دارند، ليست

مثبت و منفي مبتال به سـل ريـوي منطبـق بـا معيارهـاي HIV بيمارانبا بيمـاران، بر اساس پرونده و مصاحبه . ورود و خروج، استخراج شد

اطالعات الزم از . معيارهاي ورود و خروج براي هر گروه بررسي شد اسـتخراج شـد و بـر اسـاس اطالعـات هـا يريگ يپ و ها روي پرونده

مندرج عوارض دارويـي در زمـان درمـان دارويـي بيمـاران مـشخص در صورت عدم امكـان دسـتيابي بـه پاسـخ صـحيح در نهايت گرديد

در فـرم نتـايج . بـا آنهـا مـصاحبه شـد سؤاالت، به صورت حضوري افـزار نـرم بـا آوري اطالعات بيماران ثبـت گرديـد و مخصوص جمع

الزم بـه ذكـر اسـت در ايـن . شـد تحليل 5/11 ويراست SPSS آماريـ صـورت زردي، تهـوع و هطرح هپاتوتوكسيسيته بـه آسـيب كبـدي ب

و با عالمـت ي كبد يها آنزيم يشكم و افزايش دو برابر درد استفراغ،

روش بررسي



پنج برابر بدون عالمت، نوروپاتي محيطي به كـاهش حـس در سـطح ه باعـث اخـتالل فعاليـت زانوها و مچ پاها، آرترالژي به درد مفصلي ك

ساعت استفراغ داشته باشـد، 24، استفراغ به مدت بيش از روزانه شود ــ نـــين كراتـــيشي بـــه افـــزايتيسيـــنفروتوكس ،mg/dl5/0 ازشيبــ در اود يعـصب -ي حس ييوا به كاهش شن تهيسياتوتوكس ، راش يومتري

تـب بـه ، ماكولر پاپولر، وزيكولر و ضايعات بولـوز، يبه بثورات جلد درجه حرارت بيش از

C 8/37 سـردرد بـه سـردردي كـه در معاينه ،، ) >gr/dl12Hb( م آزمايشگاهي به آنمـي ي عال.اخيراً شروع شده باشد

3 پالكت زير ( ترومبوسيتوپني/mm100 اسـيد (اوريـسمي ، هيپر ) هـزار

پرونـده و مـصاحبه اطالعـات . اطالق گرديـد )mg/dl7اوريك باالي

جهـت تحليـل اطالعـات، . وارد رايانـه گرديـد و سـپس ثبت انبيمارهاي كمي نظير سـن و فراوانـي داده كيفـي نظيـر جـنس، ميانگين داده

مقايـسه متغيرهـاي . محاسبه گرديدند ضد سل يعوارض درمان دارو آزمـون باو كيفي بين دو گروه مورد و شاهد Student’s t-testبا يكم

205/0 و صورت پذيرفتp<شدتلقيدار معني .

. بـود ) 22-87( سـال 9/46±2/17ميانگين سن افراد مورد بررسي 37 زن بودنـد %) 3/21( نفر 16مرد و %) 7/78( نفر 59در اين مطالعه

به مبتال%) 7/50 (رـفن 38 و دـبودن HIV عفونت به مبتال%) 3/49 (نفر

مقايسه متغيرهاي دموگرافيك بين دو گروه مورد بررسي: 1 -جدولp* -

HIV +HIV سال( سن مجموع(

جنس 2/17±9/46 3/8±08/37 3/18±5/56 001/0

مرد %59)7/78( %35)6/94( %24)2/63(001/0

زن %16)3/21( %2)4/5( %14)8/36( . در نظر گرفته شددار معني >05/0p مقادير،t-test آزمون آماري*

سل بين دو گروه مورد بررسي مقايسه عوارض دارويي ناشي از مصرف داروهاي ضد :2 -جدول

p* -HIV +

HIV عوارض دارويي مجموع

نداشتند 41%)7/54( 17%)8/36( 24%)2/63( 134/0 داشتند %34)3/45( %20)1/54( %14)9/45(

هپاتوتوكسيسيته

نداشتند 37%)3/49( 10%)9/28( 27%)73( 001/0 داشتند %38)7/50( %27)73( %11)27(

محيطي نوروپاتي

نداشتند 25%)3/33( 6%)2/16( 19%)50( 002/0 داشتند %50)7/66( %31)8/83( %19)50(

آرترالژي

داشتندن 47%)7/62( 19%)4/51( 28%)7/73( 046/0 داشتند %28)3/37( %18)6/48( %10)3/26(

استفراغ

نداشتند 48%)64( 21%)8/56( 27%)1/71( 197/0 داشتند %27)36( %16)2/43( %11)9/28(

تب

نداشتند 31%)3/41( 11%)7/29( 20%)6/52( 044/0 داشتند %44)7/58( %26)3/70( %18)4/47(

سردرد

نداشتند 44%)7/58( 17%)9/45( 27%)1/71( 027/0 داشتند %31)3/41( %20)1/54( %11)9/28(

سرگيجه

نداشتند 71%)7/94( 33%)2/89( 38%)100( 037/0 داشتند %4)3/5( %4)8/10( %0)0( كليوي سميت

نداشتند 74%)7/98( 36%)3/97( 38%)100( 308/0 داشتند %1)3/1( %1)7/2( %0)0(

گوش سميت

نداشتند 64%)3/85( 27%)73( 37%)4/97( 003/0 داشتند %11)7/14( %10)27( %1)6/2(

راش

.>05/0p دار مقادير معني، 2 آزمون آماري*

هايافته

نژاد و همكاران مهرناز رسولي 614


سل بين دو گروه مورد بررسي مقايسه اختالالت آزمايشگاهي ناشي از داروهاي ضد:3 -جدول

.>05/0p دار مقادير معني، 2 آزمون آماري*

و بودنـد HBV عفونـت به مبتال%) 3/9 (نفر هفت. نبودند HIV عفونت مبـتال %) 7/30 (نفر 23 .نبودند HBV عفونت به مبتال%) 7/90 (نفر 68 HCV عفونـت بـه مبـتال %) 3/69 (نفـر 52 و بودنـد HCV عفونـت به

75 ايزونيازيـد، %) 100 (نفـر 75 در مصرفي TB آنتي داروهاي .نبودند%) 100 (نفـر 75 اتـامبوتول، %) 7/98 (نفـر 74 ريفـامپين، %) 100 (نفر

بين دري بررس مورد افراد در .بود نيسياسترپتوما نفر يك و پيرازيناميد ،يآرترالـژ ترتيـب بـه عوارض ترين شايع سل ضدي داروها عوارض تـب، اسـتفراغ، سرگيجه، هپاتوتوكسيسيته، ،يمحيطي نوروپات سردرد،ي خـون اختالالت ترين يعشا .بود گوش سميت وي كليو سميت راش، ،يترومبوسـيتوپن ،يآنمـ ترتيـب به ضد سل ي داروها مصرف ازي ناش

ـ ا در. بـود ي هيپراوريسم وي نوتروپن ،يائوزينوفيل ،يلكوپن مطالعـه ني كليوي سميت سرگيجه، سردرد، استفراغ، آرترالژي، محيطي، نوروپاتي

بيمـاراني زا بيش داري معني طور هب HIV به مبتاليان در پوستي راش و طـور هب لكوپني نوتروپني، ترومبوسيتوپني،. نبودند مبتال HIV به كه بود

.بود بيشتر HIV به مبتال افراد در داري معني

كـه اسـت سـال 30 از بـيش سـل ضـد ي درمـان جديدي ها رژيم دورهي جـد عـوارض بدون سل به مبتال بيماران اكثر. شود يم استفادهـ تـاكنون حـال اين با. كنند يم تكميل را خودي درمان عـوارض ي فراوان احتمـاال كـه اسـت نـشده شـناخته ي خوب به ضد سل ي داروها شديد

در Bloss توسـط كـه اي مطالعـه در. باشد يم آن گزارش عدم ازي ناش داروهـاي بـه مـرتبط عـوارض بررسي هدف با 2010 سال در امريكا 1027 از دنـد دا نـشان نتـايج مطالعـه اين در. شد انجام سل در مقاوم ترين شايع. كردند تجربه را عوارض از يكي حداقل%) 79 (807 بيمار،

از. بـود % 24 شـكمي درد ،%39 اسـتفراغ ،%58 تهـوع شـامل عوارض نارسـايي ،%9 هپاتيـت ،%13 روانپزشـكي اپيزود شامل شديد عوارض 2005 سـال در كـه ديگـري مطالعه اساس بر 18.بود شايع% 4 كليوي عـوارض به HIV به مبتال افراد كه داد نشان شد، انجام Collins توسط گوارشـي، اخـتالالت پوسـتي، راش شـامل ضد سـل داروهاي جانبي

مـستعدتر ايزونيازيـد، از ناشـي محيطـي نوروپاتي و هپاتوتوكسيسيته% 21 شدند، عارضه دچار كه نفر 99 از گريد مطالعه كيدر 19.باشند مي

عـوارض % 7 ،عـوارض گوارشـي % 10 راش،% 17 ،يمحيطي نوروپات نفـر 16 نفـر، 99 ايـن از و بـود ي محيطـ ي نوروپـات جز بهي نورولوژي هيپراوريـسم نفر چهار ،يدارويي هيپرسنسيتيويت نفر هفت ،يآرترالژ

عـوارض از اسـتفراغ احتمـاال 17.شـد گـزارش پانكراتيـت نفـر سه و نيـز راش بروز در دخيل داروهاي 20 است، ريفامپيسين و پيرازيناميد

رسـد مـي نظر هب باشند، مي ايزونيازيد و ريفامپيسين پيرازيناميد، احتماال نيز مطالعات ديگر توسط كه است پيرازيناميد عوارض از آرترالژي كه

ـ ا گرفتن نظر در با حاضر مطالعه در 20.است شده تاييد مـاران يب كـه ني از قبـل مثبـت HCV و مثبـت HBV مـاران يب و نبودنـد HAART تحت محيطي نوروپاتي فراواني داشتند، نرمال يكبدي ها ميآنز درمان عشرو

p* -HIV +

HIV اختالل آزمايشگاهي مجموع داشتند %43)3/57( %25)6/67( %18)7/47(

077/0 نداشتند %32)7/42( %12)4/32( %20)6/52(

آنمي

داشتند %13)3/17( %10)27( %3)9/7(029/0

نداشتند %62)7/82( %27)73( %35)1/92(

ترومبوسيتوپني

داشتند %2)7/2( %1)7/2( %1)6/2(985/0

نداشتند %73)3/97( %36)3/97( %37)4/97(

هيپراوريسمي

داشتند %5)7/6( %2)4/5( %3)9/7(666/0

نداشتند %70)3/93( %35)6/94( 35)1/92%(

ائوزينوفيلي

داشتند %4)3/5( %4)8/10( %0)0(037/0

نداشتند %71)7/94( %33)2/89( %38)100(

نوتروپني

داشتند %9)0/12( %8)6/21( %1)6/2(011/0

نداشتند %66)0/88( %29)4/78( %37)4/97(

لكوپني

بحث



ــژي ،73% ــتفراغ ،%8/83 آرترال ــردرد ،%6/48 اس ــرگيجه ،%3/70 س س HIV به مبتاليان در% 27 پوستي راش و% 8/10 كليوي سميت ،1/54%. نبودنـد مبـتال HIV بـه كـه بـود بيمـاراني از بـيش داري معني طور هب

ــين ــن در همچن ــه اي ــيتوپني مطالع ــوتروپني ،%27 ترومبوس ،%8/10 ن. بـود بيـشتر HIV بـه مبـتال افراد در داري معني طور هب% 6/21 لكوپني

بـروز بـه منجـر بيمـاران اين در سل باكتريايي عفونت رسد مي نظر هب 21.داشـت خـواني هـم Umeki مطالعـه بـا كـه . اسـت شـده نوتروپني

پالكت كاهش با كه تاس ريفامپين عوارض از احتماال ترومبوسيتوپني 20و22.است شده تاييد مطالعات ديگر توسط و است همراه راش ،%65 محيطـي نوروپـاتي ،%91 هپاتيـت ديگـري مطالعه در

گـزارش % 65 نورولوژي عوارض ساير ،%79 گوارشي اختالالت ،85% 20.شـد گزارش% 11/43 استفراغ و %75/38 راش ،اي مطالعه در 23.شدــن در Nagayama مطالعــه در ــز ژاپ ــردان% 2/1 در ني ــان% 9/5 و م زن

كمتري شدت از عوارض اين حاضر مطالعه در 22.كرد گزارش لكوپني درمـان تغيير به نياز كه بودند مينور عوارض از همه و بودند برخوردار بيمـاري درمـان بـراي دارويي جديد هاي رژيم رسد مي نظر هب نداشتند

بـه مبـتال بيمـاران در همچنـين . نيـستند همراه ماژور عوارض با سل ايمنـي سيستم نقص و بيماران اين خاص شرايط دليل به HIV عفونت

بـروز مـستعد بيـشتر بيمـاران از گـروه ايـن داروهـا برخي مصرف و سـل درمـان حين در كه HIV به مبتال بيماران. هستند دارويي عوارض ارضعـو بـاالتر بروز با كنند نمي دريافت رتروويروسي ضد داروهاي متخصـصين به. هستند همراه سل درمان خط اولين سل ضد داروهاي و مناسب راهكارهاي كارگيري هب با شود مي توصيه عفوني هاي بيماريــت ــاي ويزي ــنظم ه ــامل م ــام ش ــات انج ــاليني معاين ــست و ب ــاي ت ه

عـوارض بـروز نظـر از را بيماران اين الزم هاي زمان در آزمايشگاهي توجـه بـا همچنين. كنند مانيتور دقيق طور هب اختالالت ساير و دارويي

تحـت سـل ضـد داروهـاي ديگـر و پيرازيناميـد توكسيسيتي كه آن به كـشورهاي در داروها اين عوارض بروز دقيق ارزيابي است تشخيص

ـ ن ايران در. است ضروري توسعه حال در بـسيار مطالعـات تـاكنون زي اسـت شـده انجـام ضـد سـل داروهـاي عـوارض مورد در محدودي بيـشتري نمونه حجم با مطالعه اين آينده مطالعات در گردد مي پيشنهاد گـروه دو در مطالعـه ايـن گـردد مي پيشنهاد نهايت در. پذيرد صورت بررسـي HAART مصرف عدم يا مصرف براساس HIV به مبتال بيمارانــون بخــش همكــاران زحمــات از: يسپاســگزار. شــود مركــز وي عف دكتـر ي آقـا نـژاد، يرسول دكتر خانماستاد خصوص هب دز،يا قاتيتحق .مينما يم تشكر مرادمند دكتر خانم وي فروغ دكتر خانم د،يجاو

1. Onyebujoh P, Zumla A, Ribeiro I, Rustomjee R, Mwaba P, Gomes M, et al. Treatment of tuberculosis: present status and future prospects. Bull World Health Organ 2005;83(11):857-65

2. Lienhardt C, Rustomjee R. Improving tuberculosis control: an interdisciplinary approach. Lancet 2006;367(9514):949-50.

3. World Health Organization (WHO). Tuberculosis: Strategy and Operations. Accessed 2001 Nov 10. Available from: URL:http://www.who.int/gtb/policyrd/TBHIV.htm

4. United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). AIDS Epidemic Update. Dec 2000. Geneva: (Accessed: 2001 Nov 10). United Nations Programme on HIV/AIDS, 2000. Available from: URL:http://www.unaids.org/epidemic_update/report_dec00/index_dec.html

5. Havlir DV, Barnes PF. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1999;340(5):367-73.

6. Akksilp S, Karnkawinpong O, Wattanaamornkiat W, Viriyakitja D, Monkongdee P, Sitti W, et al. Antiretroviral therapy during tuberculosis treatment and marked reduction in death rate of HIV-infected patients, Thailand. Emerg Infect Dis 2007;13(7):1001-7.

7. Wiktor SZ, Sassan-Morokro M, Grant AD, Abouya L, Karon JM, Maurice C, et al. Efficacy of trimethoprim-sulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV-1-infected patients with tuberculosis in

Abidjan, Côte d'Ivoire: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353(9163):1469-75.

8. Small PM, Schecter GF, Goodman PC, Sande MA, Chaisson RE, Hopewell PC. Treatment of tuberculosis in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1991;324(5):289-94.

9. Narita M, Ashkin D, Hollender ES, Pitchenik AE. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(1):157-61.

10. Mwaungulu FB, Floyd S, Crampin AC, Kasimba S, Malema S, Kanyongoloka H, et al. Cotrimoxazole prophylaxis reduces mortality in human immunodeficiency virus-positive tuberculosis patients in Karonga District, Malawi. Bull World Health Organ 2004;82(5):354-63.

11. el-Sadr WM, Perlman DC, Matts JP, Nelson ET, Cohn DL, Salomon N, et al. Evaluation of an intensive intermittent-induction regimen and duration of short-course treatment for human immunodeficiency virus-related pulmonary tuberculosis. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA) and the AIDS Clinical Trials Group (ACTG). Clin Infect Dis 1998;26(5):1148-58.

12. Narita M, Stambaugh JJ, Hollender ES, Jones D, Pitchenik AE, Ashkin D. Use of rifabutin with protease inhibitors for human immunodeficiency virus-infected patients with tuberculosis. Clin Infect Dis 2000;30(5):779-83.

13. Pozniak AL, Miller R, Ormerod LP. The treatment of tuberculosis in HIV-infected persons. AIDS 1999;13(4):435-45.

References

Rasoulinejad M. et al.

616

1389دي،10، شماره68ي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پزشك

14. Soriano E, Mallolas J, Gatell JM, Latorre X, Miró JM, Pecchiar M, et al. Characteristics of tuberculosis in HIV-infected patients: a case-control study. AIDS 1988;2(6):429-32.

15. Peloquin CA, Nitta AT, Burman WJ, Brudney KF, Miranda-Massari JR, McGuinness ME, et al. Low antituberculosis drug concentrations in patients with AIDS. Ann Pharmacother 1996;30(9):919-25.

16. Dean GL, Back DJ, de Ruiter A. Effect of tuberculosis therapy on nevirapine trough plasma concentrations. AIDS 1999;13(17):2489-90.

17. Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, Matthews G, Fox EF, Navaratne L, et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002;16(1):75-83.

18. Bloss E, Kuksa L, Holtz TH, Riekstina V, Skripconoka V, Kammerer S, et al. Adverse events related to multidrug-resistant tuberculosis treatment, Latvia, 2000-2004. Int J Tuberc Lung Dis 2010;14(3):275-81.

19. Collins S. Responses to TB treatment in HIV positive and HIV negative patients in the UK: HIV in base. HIV Treatment Bulletin 2005;6:2.

20. Koju D, Rao BS, Shrestha B, Shakya R, Makaju R. Occurrence of side effects from anti- tuberculosis drugs in urban Nepalese population under DOTS treatment. Kathmandu Uni Med Sci J 2005;1(1).

21. Umeki S. Adverse effects of antitubercular drugs and significance of measurement of the drug-stimulating lymphocyte transformation rate. Jpn J Med 1989;28(3):335-40.

22. Nagayama N, Shishido Y, Masuda K, Baba M, Tamura A, Nagai H, et al. Leukopenia due to anti-tuberculous chemotherapy including rifampicin and isoniazid. Kekkaku 2004;79(5):341-8.

23. Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, Matthews G, Fox EF, Navaratne L, et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002;16(1):75-83.

Drug-induced complications of anti-tuberculosis drugs in HIV patients



Drug-induced complications of anti-tuberculosis drugs in HIV patients

Mehrnaz Rasoulinejad MD., MPH.1 Mohammadali Bouyer MD. 2* Hamid Emadi Kouchak MD., MPH.2 Mehrdad Hasibi MD., MPH.2 Nosratollah Mollazadeh MD., MPH.3 Banafsheh Moradmand badie MD.1 1- Department of Infectious Diseases and AIDS Research Center Imam Khomeini Hospital, Tehran, University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Infectious Diseases Imam Khomeini Hospital, Tehran, University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- University of West Azarbayjan, Azarbayjan, Iran.

*Corresponding author: Infection dis. Ward, Imam hospital Keshavarz Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98- 09141810033


Received: July 24, 2010 Accepted: September 06, 2010

Background: Tuberculosis with high prevalence in HIV/AIDS patients is the main reason for morbidity and mortality in these patients. About one-third of patients with HIV infection have concomitant tuberculosis. Lack of appropriate infection control on many social and economic communities will impose. Comprehensive study on the effects of anti-tuberculosis drugs in patients with HIV infecting less done, also due to the importance of reducing morbidity and mortality, reduce the cost of disease, identifying drug pharmacokinetics, the importance of completing treatment tuberculosis, this study was performed to evaluate the effects of anti- tuberculosis drugs on HIV infection and to identify the drug pharmacokinetics and so more complete tuberculosis treatment. Methods: A historical cohort study was performed on patients referring to the research center for HIV/AIDS, consultation center, department of infection diseases of Imam Khomeini Hospital in Tehran, Iran. A total number of 75 cases with HIV negative versus HIV positive patients with pulmonary tuberculosis and positive sputum smear in accordance with inclusion and exclusion criteria were selected. Results: In this study, the frequency of peripheral neuropathy 27(73%), arthralgia 31(83.8%), vomiting 18(48.6%), headache 26(70.3%), dizziness 20(54.1%), renal toxicity 4(10.8%) and of skin rash 10(27%) in patients with HIV virus infection were significantly more than HIV- negative patients. Hepatotoxicity, fever and anemia were not significantly more common in patients who infected with HIV virus. Conclusion: The HIV patients, who have not received antiretroviral drugs during tuberculosis treatment, may show higher incidence of anti-tuberculosis drugs complications. Keywords: Tuberculosis, HIV, hepatotoxicity, anti-tuberculosis drugs, complications.

Abstract



هيپراوريسمي بررسي اثرات آلوپورينول بر بهبود اختالل عملكرد دياستولي در 618


مبتال به هيپراوريسمي بررسي اثرات آلوپورينول بر بهبود اختالل عملكرد دياستولي در بيماران و بيماري كليوي مرحله انتهايي

1يونس نوذري 1،رويا ستارزاده بادكوبه

2سعيد صفري *1،فرنوش الرتي 1مهديه امامي 3،لقا احمدي فرخ

قلب و عروق گروه-1 جراحي عمومي گروه-2 نفرولوژي گروه-3

پزشكي دانشگاه علوم، خميني امامبيمارستان .، تهران، ايرانتهران

بيمارستان انتهاي بلوار كشاورز، ،رانته :نويسنده مسئول* .بخش قلب و عروق، خميني امام

021-61192647: تلفن email: [email protected]


ريتـاث . شـناخته شـده اسـت ي مختلـف قلبـ يهـا ي پـاتولوژ جـاد ي در ا ژني آزاد اكس يها كالينقش راد :زمينه و هدف ـ پاتولوژ يهـا آزاد و بهبود روند يها كالي راد دي در كاهش تول دازي اكس ني مهاركننده گزانت كي به عنوان نوليآلوپور كي

نيز و هيپرتروفي و فيبروز بطن چپ آن را در بهبود ديالتاسيون، ريتاث يوانيمطالعات ح و مورد توجه قرار گرفته يقلبـ ارز مطالعـه، نياز ا هدف .اند قدرت انقباضي ميوكارد نشان داده اخـتالل عملكـرد در بهبـود نـول ي اثـرات آلوپور يابي

مطالعه كي: روش بررسي .استي سميپراوريو ه )ESRD( ييتها مرحله ان يوي كل يماري مبتال به ب ماراني در ب كياستوليدـ و در پا انجام گرفت يسميپراوريو ه ESRDمبتال به ) زن 9 مرد و 19( ماري ب 28 ي بر رو نگر ندهي آ يا مداخله ـ اني كي

بـا كياسـتول ي دعملكـرد مربوط بـه اخـتالل كيوگرافي اكوكارديها ، شاخص)انهروزmg100( نوليماه درمان با آلوپور و mg/dl7/5±0/96 ميانگين سطح اسيد اوريك بيماران :ها يافته . شد سهي درمان مقا ره دو ي متناظر در ابتدا يها شاخصفاقـد تغييـر ( بـود %64/44±%7/9 و %28/44±%8/9 به ترتيب از مطالعه و بعد بيماران قبل )EF( كسر جهشي ميانگيندار با مقـدار كاهش معني(A reversal) معكوس A موج و(IVCT) ص زمان انقباض ايزوولميكتنها دو شاخ ).ردا معني

p ك،ياسـتول يرد دكـ شدت اخـتالل عمل بندي داري بين درجه تفاوت معني .داشتند) به ترتيب (012/0 و 028/0 معادل هـاي مـورد دار حاصل در برخي از شـاخص بهبود معني: گيري نتيجه. ود نداشتقبل و بعد از درمان با آلوپورينول وج

در قيـاس بـا (تواند حاكي از پاسخ بهتر مـردان تكرار شد كه اين موضوع مي) و نه زنان(بررسي، فقط در گروه مردان و گنجانـدن (يع نرمـال افزايش مدت درمان، انتخاب بهتر بيماران با كسر جهشي داراي توز . به آلوپورينول باشد ) زنان

و نيـز تكـرار مطالعـه در بيمـاران ) بيماراني كه شدت اختالل دياسـتوليك بيـشتري در ابتـداي مطالعـه داشـته باشـند .تري منجر شود تواند به حصول نتايج دقيق هيپراوريسميك غيردياليزي مي

. مرحله انتهايي كليهآلوپورينول، هيپراوريسمي، اختالل عملكرد دياستوليك، بيماري :كليدي كلمات

يا همان اشكال واكنشي اكـسيژن هاي آزاد اكسيژن راديكالنقش

Reactive Oxygen Species (ROS) ها پـيش ها از سال در ايجاد بيماريهاي زيادي در جهت خنثي كردن اثرات مخـرب شناخته شده و تالش

دو در بـدن توسـط ROS.ها صورت گرفتـه اسـت يا كاهش توليد آن اكـسيداز و گـزانتين اكـسيداز - NADPH:شـود ميسيستم عمده توليد

Xanthine Oxydase (XO). تحقيقات متعددي در مورد نقـش اسـترسـ آرا و بـاز » شل شدن غيرطبيعـي عـروق «اكسيداتيو در پاتولوژي شي

(Remodeling) هـاي اخيـر ميوكارد صورت گرفته اسـت امـا در سـال

پورينول آن از جمله آلوپورينول و اكسيهاي و مهاركننده XO توجه بهسبب تبديل هيپوگزانتين به گزانتين و سپس بـه XO.بيشتر شده است

و در شـرايط پاتولوژيـك متعـددي از جملـه 1شـود مـي اوريكاسيد . يابــد افــزايش مــي3 و نارســايي قلــب2هــاي عــروق كرونــر بيمــاري مـاران در بي مـرگ و ميـر عروقي يـك علـت مهـم - قلبي هاي بيماري

محـسوب End Stage Renal Disease (ESRD)كليوي مرحله انتهـايي اختالل عملكرد دياستوليك قلـب نيـز بـه طـور شـايعي در . دنشو مي

شود و يـك علـت مهـم افـت فـشار بيماران تحت همودياليز ديده مي مطالعات بسياري در مورد اسيد اوريك و ارتبـاط 4و5.حين دياليز است


چكيده

مقدمه

619 و همكارانرويا ستارزاده بادكوبه


عروقي و نيز اثرات آلوپورينول صورت گرفته -لبيهاي ق بيماري اآن ب بر اساس اين مطالعات، هيپراوريسمي با عملكرد سيـستوليك و . است

Dilatedكارديوميوپــــاتي اتــــساعي دياســــتوليك در بيمــــاران

Cardiomyopathy (DCM) آلوپورينول اثـرات مفيـدي 6.همراهي دارد فيبروز بطن چپ در نيز در بهبود ديالتاسيون بطن چپ، هيپرتروفي و

ايـن دارو در 7. انفاركتوس آزمايشي ميوكارد داشت بههاي مبتال موش، سـبب بهبـود ضربان سـازي هاي مبتال به نارسايي قلب ناشي از سگ

قدرت انقباضـي ميوكـارد، كـارايي مـصرف اكـسيژن و جلـوگيري از انساني كه بر روي اثرات مطالعات 8-10.انقباض عروقي سيستميك شد

رينول انجام شده، حاكي از بهبود اختالل عملكـرد انـدوتليال در آلوپو كـاهش حـوادث ايـسكميك و ميـزان 11،مبتاليان به سندرم متابوليـك

12و13.پس عروق كرونـر اسـت بعد از عمل جراحي باي ST نزول قطعهــه نفــع اســتفاده از آلوپو نبــوده رينــولالبتــه نتــايج همــه مطالعــات ب

آلوپورينول بر عمكلـرد دياسـتوليك بـسيار اثرات بررسي 8و14و15.استدر مطالعـات حيـواني انجـام شـده روي خـصوصيات . محدود اسـت

16و17.هاي متناقضي به دست آمد قلب يافته (Lusitropic)تروپيك لوسي به بررسي اثرات آلوپورينول بـر بهبـود 2007تنها يك مطالعه در سال

من قلـب پرداختـه كـه نارسايي مـز هعملكرد دياستوليك در مبتاليان ب توجه به شيوع اختالل عملكـرد با 18.نتايج آن هنوز منتشر نشده است

، تصميم گرفته شـده تـا ESRD دياستوليك و هيپراوريسمي در بيماران اثرات آلوپورينول بـر اخـتالل عمكلـرد دياسـتوليك در ايـن بيمـاران

اخــتالل عمكلــرد دياســتوليك توســط ارزيــابي. بررســي شــود هــاي مختلفــي صــورت گرافي از طريــق بررســي شــاخصاكوكــارديو

بيشينه سرعت جريان خون عبوري از دريچـه ميتـرال در )1(: گيرد ميتا رسيدن E و فاصله زماني موج A و E موج( ابتدا و انتهاي دياستول

ــه ــه خــط پاي ــت ) Deceleration Time،) 2 (DT) آن ب ــرعت حرك س) A’(،) 3 و ’E موج(ياستول د ميترال در ابتدا و انتهايهآنولوس دريچ

و (S) سرعت جريان خون در وريدهاي پولمـونر در هنگـام سيـستول ) A reversal(،) 4 بازگشتي يا A موج(و انقباض دهليزي (D) دياستول

ــپ ــن چ ــره بط ــل حف ــون در داخ ــشروي خ ــرعت پي ) 5 (،(Vp) س ،)IVRT( ايزوولميك )Relaxation(شل شدن زمان، هاي زماني شاخصــان ا ــك زم ــاض ايزوولمي ــه ، نقب ــان تخلي ــدكسياو )ET(زم Tieن

([IVCT+IVRT] /ET). رد كـ هاي فوق، اختالل عمل استفاده از شاخصبااخـتالل عملكـرد I درجـه : شوند درجه تقسيم ميچهاردياستوليك به

زيرگروهـي Ia درجـه ،دياستوليك يا اختالل در پر شـدن بطـن چـپ هد افـزايش فـشار پرشـدگي است كه اختالل در پرشدن همراه با شوا

طبيعـي يـا شبه ردكلماختالل ع II درجه ،وجود دارد )LV( بطن چپ اختالل عملكـرد IV و III درجه،(Pseudonormal) الگوي سودونرمال

19.رستريكتيودياستوليك يا الگوي

بيمـار 28اي بـود كـه بـر روي مطالعه انجام شده از نوع مداخلـه ESRD اسـيد اوريـك بيـشتر از (مي مبتال به هيپراوريـسmg/dl5/6 در

يز در بخـش ديـاليز و تحت هموديـال ) در زنان ششمردان و بيشتر از داده شـده در بيمـاران شـركت .، انجام شد تهران خميني بيمارستان امام

از . شدند مطالعه بر اساس فهرست الفبايي بخش دياليز وارد مطالعه مي بيمار مبتال بـه 89، 1388ال بيمار بخش همودياليز در س 135مجموع

نفـر آلوپورينـول دريافـت 40هيپراوريسمي بودند كـه از ايـن تعـداد بيمار بعد از ارايه كامـل توضـيحات مربـوط بـه 37تعداد . كردند نمي

نفـر طـي 9مطالعه، حاضر به شركت در مطالعه شدند كه از اين تعداد فـوت كردنـد، دو نفـر : ماهه پيگيري، از مطالعه خارج شدند دوره يك

نفـر حاضـر بـه انجـام شـش يك نفر تحت پيوند كليه قرار گرفت و مطالعـه در نهايـت بـا . ماهه نشدند اكوكارديوگرافي در پايان دوره يك

هر يك از بيمـاران قبـل از ورود بـه مطالعـه، . بيمار به اتمام رسيد 28گرفـت و در صـورت تاييـد اخـتالل تحت اكوكارديوگرافي قرار مـي

از جملـه (دياستوليك و نداشتن معيارهاي خـروج از مطالعـه عملكرد گـرم ميلـي 100تحت درمان با آلوپورينول ) درمان قبلي با آلوپورينول

. گرفت قرار مي) ESRDشده در بيماران دوز تعديل(در روز وجـود رگورژيتاسـيون : ساير معيارهاي خروج عبـارت بودنـد از

، وجود تنگي دريچـه ميتـرال، AF ميترال و آئورت، ريتم دريچه شديدو تغييـر رژيـم ) در روز mg80بيـشتر از (مصرف دوز باالي الزيكس

با توجـه بـه اثـر تغيـرات .دارويي بيمار در طول يك ماه مدت مطالعه در ) اوليـه و نهـايي (لود بر عملكرد دياسـتوليك، اكوكـارديوگرافي پره

شد ساعته انجام مي چهاربيماران، بالفاصله پس از پايان دياليز معمول در ضـمن، ،لود به حـداقل برسـد تا تاثير آبگيري ناشي از دياليز بر پره

براي تمام بيماران شركت داده شده در مطالعه، آبگيري ثابت و همسان وزن بيماران و فشارخون آنان در پايان هر جلسه ديـاليز . شد انجام مي ه مطالعـه، كـامال رژيم دارويي بيماران در طول يك مـا . گرديد ثبت مي

روش بررسي

هيپراوريسمي بررسي اثرات آلوپورينول بر بهبود اختالل عملكرد دياستولي در 620


شـد تـا از هـر گونـه اثـر ناشـي از عوامـل بدون تغيير نگه داشته مـي كننده پيشگيري به عمل آيد و به همين جهت هر بيماري كـه مخدوش

. شـود كرد، از مطالعه خارج مـي اش به هر دليلي تغيير مي رژيم دارويي Vivid 7 بيماران با استفاده از دستگاه اكوكارديوگرافي كالر داپلر مارك

و با استفاده MyLab 50و دستگاه اكوكارديوگرافي GEساخت شركت ــسديوسر ــك تران ــرار MHz 5/3-5/2از ي ــارديوگرافي ق تحــت اكوك

ــدازه گرفتنــد و داده مــي . شــد گيــري و ثبــت مــي هــاي مــورد نيــاز انهـا در وضـعيت خوابيـده بـه پهلـوي چـپ صـورت اكوكارديوگرافي

اسـترنال و آپيكـال رد شامل نمـاي پـارا گرفت و از نماهاي استاندا مي و تنهـا Eyeballبـا اسـتفاده از شـيوه EFگيـري اندازه. شد استفاده مي

. گرفت توسط يك نفر صورت مياي آپيكال و پس از قرار سيگنال داپلر ميترال در نماي چهار حفره

در سـطح نـوك لـت Sample Volume Pulse Doppler (SVPD)دادن DT و E/A و E ،Aشــد و پارامترهــاي ل ثبــت مــيهــاي ميتــرا دريچــه

بـين SVPDاي آپيكال، با قرار دادن حفره پنجدر نماي . شد محاسبه مي هـاي فلوي خروجي بطن چپ و فلوي ورودي ميترال، مقادير شاخص

IVCT ،IVRT و ET هاي داپلر بافتي نيز گيري اندازه. شد گيري مي اندازهتــري روي آنولــوس لتــرال ميتــرال م ميلــيSVPD 10-5بــا قــرار دادن ــي ــورت م ــت و ص ــي ’E’/Aو ’E’ ،Aگرف ــبه م ــد محاس ــت . ش جه

رنگي و قرار دادن خط نشانگر در قسمت M-Mode از Vpگيري اندازه بـه Nyquistحـد . شـد مياني ستون خون ورودي به ميترال استفاده مي

از Aliasingترين ميـزان خـود رسـانده و شـيب سـرعت اولـين پايين. شـد گيري مي اندازه LVمتر داخل حفره سانتي چهارولوس ميترال تا آن

در SVPDسرعت جريان خـون در وريـدهاي پولمـونر بـا قـرار دادن اي حفـره چهـار دهانه وريد پولمونر فوقاني راسـت در نمـاي آپيكـال

بـه صـورت انـدازه )LVH( چـپ هيپرتروفـي بطـن .شد استخراج مي

و در زنـان cm3/1 ردان بيـشتر از ضخامت سـپتوم در دياسـتول در مـ هاي تركيبـي ماننـد از يك سري شاخص . تعريف شد cm2/1بيشتر از S/(S+D) و E/Vp انجام اكوكـارديوگرافي تنهـا توسـط . نيز استفاده شد

هاي اكوكارديوگرافي توسـط گرفت اما تفسير يافته يك نفر صورت مي ن اطـالع وي از و بدو ) استاد فلوشيب اكوكارديوگرافي (يك فرد ديگر

SPSSافـزار ها از نرم براي تحليل داده .گرفت زمان مداخله صورت مي

EFهمـه متغيرهـاي مـورد اسـتفاده بـه جـز . استفاده شد 17 ويراست

بررسـي در Paired sample t-testتوزيع نرمال داشـتند لـذا از آزمـون در Wilcoxonدار شدن تغييـرات متغيرهـاي كيفـي و از آزمـون معني

>05/0p. رسي تغييـرات متغيرهـاي كمـي غيرمـستقل اسـتفاده شـد بر .دار در نظر گرفته شد معني

سـال 11/49±7/14كننده در مطالعـه ميانگين سني بيماران شركت ميانگين مدت زمـان . ها مونث بودند آن% 1/32از مذكر و % 9/67. بود

د ميـانگين سـطح اسـي . سـال بـود 7/7±4/6درمان ديـاليز در بيمـاران ــاران ــك بيم ــودmg/dl96/0±5/7اوري ــرد . ب ــتالل عملك ــدت اخ ش

درجـه : دياستوليك در بيماران قبل از شروع مطالعه به صورت زير بود I) 9/42(% درجــه ،Ia) 4/21(% درجــه ،II) 6/28 (% و درجــهIII و IV در بيماران مورد مطالعـه بـدين ESRDتوزيع علل ايجادكننده %). 1/7(

و سـاير مـوارد %) 9/17(، ديابـت %)6/28(ون هيپرتانـسي : صورت بود بـا علـت ناشـناخته ESRDكيستيك و شامل گلومرولونفريت، كليه پلي

درصـد و بعـد از 28/44±8/9 بيماران قبل از مطالعـه EFميانگين . بود كلي آناليز). دار فاقد تغيير معني ( درصد بود 64/44±7/9انجام مطالعه

A reversal و IVCTتنهـا دو شـاخص نشان داد كه ) 1جدول (ها داده . داشتند) به ترتيب (012/0 و 028/0 معادل pدار با مقدار كاهش معني

دار در پايان مطالعه هاي داراي تغيير آماري معني مقايسه شاخص:1 -جدول

*p عهمتوسط شاخص در پايان مطال متوسط شاخص در شروع مطالعه تعداد بيماران بررسي شده شاخص مورد بررسي

IVCT 28) 028/0 89/58 93/62 )كل گروه A reversal 28) 012/0 50/19 17/23 )كل گروه A reversal 19) 009/0 73/18 73/22 )گروه مردان

IVCT 19) 014/0 10/60 42/72 )گروه مردان Tei index 19) 037/0 65/0 77/0 )گروه مردان

A reversal 12) درجهI 039/0 08/20 33/24 )توليكاختالل عملكرد دياس .دار در نظر گرفته شد معني >05/0pحد مرزي . استفاده شده استPaired sample t- testهاي قبل و بعد از مطالعه از آزمون براي مقايسه داده*

IVCT: Isovolemic Contraction Time, IVRT: Isovolemic Relaxation Time

هايافته

621 و همكارانرويا ستارزاده بادكوبه


IVCTداري را در ن مـذكر، كـاهش معنـي ها در گروه بيمـارا آناليز داده )014/0p=( ،A reversal) 009/0p= ( و اندكسTei) 037/0p= ( نشان

اخــتالل عملكــردI بيمــار مبــتال بــه درجــه 12هــا در آنــاليز داده. دادنـشان ) =A reversal) 039/0pداري را در دياسـتوليك، كـاهش معنـي

افراد مبتال به پرفشاري خون، ها در گروه بيماران مونث، آناليز داده .دادتغييــرات LVH درصــد و بيمــاران مبــتال بــه 35كمتــر از EFافـراد بــا

ها نشان نـداد كـه بـا توجـه بـه داري را در هيچ كدام از شاخص معنيهـا، بـه لحـاظ تعداد كم بيماران حاضر در هر كـدام از ايـن زيرگـروه

بنـدي ر گروه براي بررسي تغييرات حاصل د .آماري قابل استناد نيست بيماران از نظر درجه اخـتالل عملكـرد دياسـتوليك در پايـان مطالعـه

داري استفاده شد كه تفـاوت معنـي Wilcoxon، از روش )متغير كيفي (ها قبل و بعد از درمان با آلوپورينول وجود نداشت بـه بندي بين درجه

بيمـار درجـه اخـتالل عملكـرد 22 بيمـار، در 28ن نحوي كـه از ميـا سـه بيمار بهتـر شـده و وضـع سهدياستوليك تغيير نكرده بود، وضع

.بيمار ديگر نيز بدتر شده بود

با توجه به شيوع باالي اختالل عملكـرد دياسـتوليك در بيمـاران ESRD عاليم نارسـايي و افـت فـشار (و عوارض ناشي از اين اختالل

، يـافتن راه حلـي جهـت كاسـتن از ايـن مـشكل بـاليني )ليزحين ديا استفاده از اثـرات مطلـوب آلوپورينـول روي . رسد ضروري به نظر مي

شـدة آن در بهبـود با توجه به اثرات ثابت(اختالل عملكرد دياستوليك اي اسـت كـه هـدف از انجـام ايـن فرضيه) رد سيستولي كاختالل عمل

ان نگارش اين مقاله مطالعه مشابهي كـه تا زم .داد مطالعه را تشكيل مي به بررسـي اثـرات آلوپورينـول بـر شـاخص هـاي اكوكارديوگرافيـك

تنها يك مطالعه در و عملكرد دياستوليك پرداخته باشد، يافت نگرديد به بررسي اثرات آلوپورينول بر بهبود عملكرد دياسـتوليك 2007سال

نتـايج آن هنـوز منتـشر نارسايي مزمن قلب پرداخته كه هدر مبتاليان ب بـر نـول ي آلوپور ري تـاث يابي مطالعه، ارز نيهدف از انجام ا .نشده است

جهـت از سـنجش سـطح ني نبوده است و به همـ كي اور ديسطح اس ، بـود ي اضـاف نـه ي صـرف هز م طرح كـه مـستلز اني در پا كي اور دياس

دار حاصل از مطالعه، فقـط بهبـود معنـي هاي داده آناليز. شد يخوددارداري از را نشان داد و تغيير معنـي A reversal و IVCT دو شاخصدر

نظر بهبود درجات اختالل عملكرد دياسـتوليك در ميـان بيمـاران رخ هـاي مـورد بررسـي، دار حاصل در برخي از شاخص بهبود معني . نداد

توانـد تكرار شد كه اين موضـوع مـي ) انو نه زن (فقط در گروه مردان بـا . به آلوپورينول باشـد ) در قياس با زنان (ردان حاكي از پاسخ بهتر م

تـوان ي فـوق را نمـ يها حاصل در شاخص دار ي كه بهبود معن يوجودـ كرد، ا ريتفس» خصوص ه ب يني كاربرد بال كي« به مايمستق مطالعـه و ني

كـم كـاركرد كـه دسـت دهنـد ي مـ ان صورت گرفته نش گريمطالعات د نشان دهند ي مطلوب راتييقلب ممكن است تغ ) دياستولي اي( سيستولي

ي كالس عملكـرد ي را بر رو راتي تاث ني ا توان ي م ،يو در مرحله بعد توجه بـه انجـام شـدن مطالعـه در گـروه بااز .دي هم سنج ماريقلب ب

، ممكن است افزايش مدت درمـان بـه حـصول ESRD پرخطر بيماران و EFاز سوي ديگـر پـايين نبـودن چـشمگير . پاسخ بيشتر كمك كند

توانـد د كم بيماران دچار اختالل پيشرفته دياستوليك خود نيز مـي تعدا بهبود. باشدتهكوچك بودن پاسخ بيماران به آلوپورينول نقش داش در

IVCT هاي عملكرد سيستوليك است، تاييدي اسـت بـر كه از شاخصمطالعات قبلـي كـه نقـش آلوپورينـول را در بهبـود اخـتالل عملكـرد

اي به نظر مي رسد تكرار مطالعه سويي از. ندسيستوليك نشان داده بود ) با افزايش حجم نمونه(بيماران در آن توزيع نرمال داشته باشد EF كه

ــه ــتال ب ــاليزي مب ــاران غيردي ــت بيم ــه در جمعي ــام مطالع ــز انج و نيــر اخــتالل عملكــرد ــول ب ــرات آلوپورين ــسمي و بررســي اث هيپراوري

.ها مناسب باشد دياستوليك در آن

1. Berry CE, Hare JM. Xanthine oxidoreductase and cardiovascular disease: molecular mechanisms and pathophysiological implications. J Physiol 2004;555(Pt 3):589-606.

2. Spiekermann S, Landmesser U, Dikalov S, Bredt M, Gamez G, Tatge H, et al. Electron spin resonance characterization of vascular xanthine and NADPH oxidase activity in patients with coronary artery disease: relation to endothelium-dependent vasodilation. Circulation 2003;107(10):1383-9.

3. de Jong JW, Schoemaker RG, de Jonge R, Bernocchi P, Keijzer E, Harrison R, et al. Enhanced expression and activity of xanthine oxidoreductase in the failing heart. J Mol Cell Cardiol 2000;32(11):2083-9.

4. Drighil A, Madias JE, Mathewson JW, El Mosalami H, El Badaoui N, Ramdani B, et al. Haemodialysis: effects of acute decrease in preload on tissue Doppler imaging indices of systolic and diastolic function of the left and right ventricles. Eur J Echocardiogr 2008;9(4):530-5.

References

بحث

Sattarzade Badkoobeh R. et al.

622

1389دي،10، شماره68كده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانش

5. Gagliardi GM, Rossi S, Manes MT, Gerace G, Martire V, Caruso F, et al. Impact of left ventricular patterns and diastolic dysfunction on hemodialysis patients. G Ital Nefrol 2004;21(1):45-50.

6. Cicoira M, Zanolla L, Rossi A, Golia G, Franceschini L, Brighetti G, et al. Elevated serum uric acid levels are associated with diastolic dysfunction in patients with dilated cardiomyopathy. Am Heart J 2002;143(6):1107-11.

7. Engberding N, Spiekermann S, Schaefer A, Heineke A, Wiencke A, Müller M, et al. Allopurinol attenuates left ventricular remodeling and dysfunction after experimental myocardial infarction: a new action for an old drug? Circulation 2004;110(15):2175-9.

8. Ekelund UE, Harrison RW, Shokek O, Thakkar RN, Tunin RS, Senzaki H, et al. Intravenous allopurinol decreases myocardial oxygen consumption and increases mechanical effi ciency in dogs with pacinginduced heart failure. Circ Res 1999;85(5):437-45.

9. Saavedra WF, Paolocci N, St John ME, Skaf MW, Stewart GC, Xie JS, et al. Imbalance between xanthine oxidase and nitric oxide synthase signaling pathways underlies mechanoenergetic uncoupling in the failing heart. Circ Res 2002;90(3):297-304.

10. Amado LC, Saliaris AP, Raju SV, Lehrke S, St John M, Xie J, et al. Xanthine oxidase inhibition ameliorates cardiovascular dysfunction in dogs with pacing-induced heart failure. J Mol Cell Cardiol 2005;39(3):531-6.

11. Yiginer O, Ozcelik F, Inanc T, Aparci M, Ozmen N, Cingozbay BY, et al. Allopurinol improves endothelial function and reduces oxidant-inflammatory enzyme of myeloperoxidase in metabolic syndrome. Clin Res Cardiol 2008;97(5):334-40

12. Cardillo C, Kilcoyne CM, Cannon RO, 3rd, Quyyumi AA, Panza JA. Xanthine oxidase inhibition with oxypurinol improves endothelial vasodilator function in hypercholesterolemic but not in hypertensive patients. Hypertension 1997;30(1 Pt 1):57-63.

13. Sisto T, Paajanen H, Metsa-Ketela T, Harmoinen A, Nordback I, Tarkka M. Pretreatment with antioxidants and allopurinol diminishes cardiac onset events in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1995;59(6):1519-23.

14. Cingolani HE, Plastino JA, Escudero EM, Mangal B, Brown J, Pérez NG. The effect of xanthine oxidase inhibition upon ejection fraction in heart failure patients: La Plata Study. J Card Fail 2006;12(7):491-8.

15. Cleland JG, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from the Heart Failure Society of America meeting: FIX-CHF-4, selective cardiac myosin activator and OPT-CHF. Eur J Heart Fail 2006;8(7):764-6.

16. Waring WS, McKnight JA, Webb DJ, Maxwell SR. Lowering serum urate does not improve endothelial function in patients with type 2 diabetes. Diabetologia 2007;50(12):2572-9

17. Saliaris AP, Amado LC, Minhas KM, Schuleri KH, Lehrke S, John MS, et al. Chronic allopurinol administration ameliorates maladaptive alterations in Ca2+ cycling proteins and beta-adrenergic hyporesponsiveness in heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;292(3):H1328-35.

18. Effects of allopurinol on diastolic function in chronic heart failure patients. Principal investigator: Mariantonietta Cicoira, MD, PhD Division of Cardiology. Italy: University of Verona, 2003.

19. Oh JK, Seward JB, Tajik JA. Asseeement of diastolic function and diastolic heart failure. In: Oh JK, Seward JB, Tajik JA, editors. The Echo Manual. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 120-42.

Allopurinol effects on diastolic dysfunction in ESRD patients with hyperuricemia

623 در بخشهاي جراحي عمومي عفونت محل جراحيكارايي دو روش پايش براي تشخيص

1389 دي، 10، شماره 68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Allopurinol effects on diastolic dysfunction in ESRD patients with hyperuricemia

Roya Sattarzade Badkoobeh MD.1 Yoones Nozari MD.1 Farnoosh Larti MD.*1 Saeed Safari MD.2 Farokhlegha Ahmadi MD.3 Mahdie Emami MD.1 1- Department of Cardiology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of General Surgery, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Nephrology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Keshavarz Blvd, Imam Khomeini Hospital Complex, Department of Cardiology, Tehran, Iran. Tel: +98-21- 61192647


Received: June 13, 2010 Accepted: September 04, 2010

Background: The role of reactive oxygen species (ROS) in the pathogenesis of different cardiac diseases has been documented. Recently, effect of allopurinol in decreasing the production of ROS and improving cardiovascular pathogenesis has come into scientific interest. Animal studies have documented the benefit of allopurinol in improving left ventricular dilatation, hypertrophy and fibrosis, and myocardial contractility and in the prevention of systemic vasoconstriction. The aim of this study was to evaluate the effect of allopurinol in improving diastolic dysfunction in ESRD patients with hyperuricemia. Methods: This was an interventional study on 28 patients (19 males and 9 females) with ESRD and hyperuricemia. At the end of a one-month course of allopurinol therapy (100 mg daily), echocardiographic indices of diastolic dysfunction were measured and compared to the baseline indices. Results: The mean level of uric acid was 7.5±0.96 mg/dl. The mean EF before and after the study were %44.28±%9.8 and %44.64±%9.7, (no significant difference), Respectively. The two indices of IVCT and A reversal were shown to have significant improvement after therapy (p=0.028 and 0.012, respectively). The grading of diastolic dysfunction didn’t improve significantly after treatment with allopurinol. Conclusion: Significant improvement in some of studied indices, reproduced only in male subgroup of patients that might be related to a better response of males to allopurinol, however, a longer course of treatment may result in more favorable responses. Better patient selection in terms of “EF”s with normal distribution and repeating the study in non-dialysis hyperuricemic patients may result in more accurate information. Keywords: Allopurinol, hyperuricemia, diastolic dysfunction, ESRD.

Abstract


استئوكندرم فورامن ماگنوم 624


يگزارش مورد: ندرم فورامن ماگنوماستئوك

1پيمان واحدي *1،نيا ايرج لطفي

3امير واحدي 2،مصطفي قوامي

اعصابيجراح گروه-1 راديولوژي گروه-2

دانشگاه علوم پزشكي تبريز، شهدامارستانيب رضا، دانشگاه بيمارستان امام، يپاتولوژگروه -3

علوم پزشكي تبريز

جاده ائل گلي به طرف گلشهر تبريز، :نده مسئولنويس* 6بيمارستان شهدا بخش

0411-3340830: تلفن email: [email protected]


از 20-%50 از كـل تومورهـا و 10-%15 عاتي ضا نيباشد، ا ي م ي اسكلت يها استخوان عيندرم تومور شا كاستئو :مقدمهـ نما يمه را گرفتـار مـ ج جم يها ندرت استخوان هبندرم كاستئو. دهد ي م لي استخوان را تشك ميخ خوش يتومورها و دي

بـا منـشاء فـورامن مـاكنوم ندرم كاسـتئو از يوردطبق اطالع ما تا به حال م. در گزارشات ذكر شده است يموارد اندك ـ ا نمـوده يهـا را معرفـ ساله با مـشكل راه رفـتن و ضـعف در انـدام 73 ماريب: بيمار معرفي. شرح داده نشده است . مي

اثـر فـشارشي بـر نوم مـشخص نمـود كـه موجـب گ فورامن ما هي را در ناح ي توده استخوان يبردارري تصو يها يبررس عهي نـشان داد ضـا كيستوپاتولوژي هيها ي قرار گرفت و بررسي تحت درمان جراحارميب . شده بود ي عصب ساختارهاي

ـ فورامن مـاگنوم د هيدر ناح ممكن است ي متعدد عاتيضا: گيري نتيجه. باشد يمندرم كاستئو صي در تـشخ .دن شـو دهي .را در نظر داشتندرم كاستئو از جمله ي استخوانعاتي ضايستي باهي ناحني اعاتي ضاافتراقي

.، فورامن ماگنوم، توموراستئوكندرم :كليدي اتكلم

ــتئوكندرم ــتخوان (Osteochondroma) اس ــايع اس ــور ش ــاي توم ه

نهايـت نـادر و وقوع آن در ناحيه اينتراكرانيال بـي 1و2.باشد اسكلتي مي ــي ــد م ــتئوكندرم 3-6باش ــال را 1/0-%2/0 اس ــاي اينتراكراني از توموره

معمــوالً از قاعـده جمجمــه منــشاء ايــن مـوارد 7-9،دهـد تـشكيل مــي ــد مــي ــواردي از 4و10.گيرن 3و5و8و11، در قاعــده جمجمــهاســتئوكندرم مــا ــ زيلري گم ــديبول، زاي ــواحي مختلــف مان ــددهخلفــي و ن پتريگويي

ــر12،يدياســفنو ســل Convexity،10 ســخت شــامه ســطح مغــز دورم 15 و حفره خلفـي 14 كليوس 13،پوت كونديل اكسي 4،تورسيكهاي مهرهطبق بررسي ما و در جستجوي ادبيات پزشـكي از . رش شده است گزا

در ناحيه فورامن ماگنوم يافت نشد و مـورد حاضـر طبـق استئوكندرم . باشد فورامن ماگنوم مياستئوكندرمد اطالع ما اولين مور

تالل در راه رفـتن و ضـعف در ساله به علـت اخـ 73 آقايي بيمار تبريـز يبـه درمانگـاه بيمارسـتان شـهدا سال قبـل حدود يك ها اندام

ه از سردرد ـه چند سالـار سابقـال بيمـرح حـ در ش.مراجعه نموده بود

سابقه تروما و بيمـاري . پوت و گردن وجود داشت مداوم ناحيه اكسي

بيمـار . ديگر به جز فشارخون كه توسط دارو كنترل شده بود نداشـت مري وتنگي كانال نخـاعي سابقه المينكتومي به علت هرني ديسكال ك

در معاينـه ضـعف اسپاسـتيك . كـرد سال قبل ذكر مـي 12در لومبر را شد، با وجود اظهار اخـتالل ديده مي ) 5/2 و چپ 5/3راست (ها اندام

. حسي توسط بيمار، طرح اختالل حسي مشخص در بيمار ديده نـشد رفلكس هوفمن در هر دو طرف مثبـت، رفلكـس كـف پـايي هـر دو

هاي وتري بـه صـورت ژنراليـزه افـزايش انسور و رفلكس طرف اكست ايي با ماهيـت اسـتخواني در ناحيـه فـورامن ضايعه MRIدر . يافته بود

جـايي و فـشرده شـدن هكه موجب جاب ) 1شكل (شد ماگنوم ديده مي ماهيت استخواني ضايعه و وجود CT-Scan. قابل توجه نخاع شده بود

در ). 2شــكل (مــود نجي را مــشخص ن جــزء كورتيكــال و اســف سـاب حاجـب در فـضاي اسكن كامپيوتري بعد از تزريق ماده تي سي

، اثر فشاري بر نخـاع نخاع تي ميلوگرافي كامپيوتري و يا سي يديآراكنوم بيمار و ماهيـت با توجه به عالي . )3شكل (توسط ضايعه مشهود بود

يـوشر بيهـزي. دـي گرديـاد جراحـخواني ضايعه براي بيمار پيشنهتاس


چكيده

معرفي بيمار

مقدمه

625 و همكاراننيا ايرج لطفي


MRI در قابـل توجـه نخـاع اثر فـشاري ضايعه با ماهيت استخواني و : 1 -لشك

T2 برنامه اسكن تي سيدر ورتيكال ضايعه جزء اسفنجي و ك: 2 -شكل

گرافي كامپيوتريميلو نخاع توسط ضايعه در اثر فشاري: 3 -شكل

خلفي خط وسط انجـام ترسيدسعمومي در وضعيت پرون جراحي با پريوسـتال ابـورت سـ ـعضالت بـه صـ در سمت راست تمامي . شد هـدام بـپوت، اق يـه اكسـدر ناحي انـام تره پـگرديد و بعد از انج جدا

آميزي هماتوكسيلين ائوزين كه جزء استخواني و پاتولوژي ضايعه رنگ : 4 -شكل

بـر روي بافـت فيبـروز و ) الـف ( غضروف اي از دهد، اليه غضروفي را نشان مي .شود ديده مي) ب(استخوان

بعدي بعد از عمل اسكن با بازسازي سه تي سي دربرداشت كامل ضايعه: 5 -شكل

پيتال گرديـد، بـه علـت عـدم مـشاهده كامـل كرانيكتومي ساب اكسي

گرديـد و بـا C1قسمت تحتاني ضايعه اقدام به همي المينكتومي مهره استفاده از گوژ و فررز ضايعه و نواحي خلفي و طرفـي ريـم فـورامن

قـوام اسـتخواني داشـت و در حـين ضايعه كامالً . ماگنوم برداشته شد عمل مشكلي در ارتباط با چسبندگي غيرطبيعي ضايعه به دورمر و يـا

مرحلـه بعـد از عمـل بيمـار . آسيب دور و شريان ورتبرا مشاهده نشد بـود قابـل توجـه بيمار بالفاصـله بعـد از عمـل به د و بدون عارضه بو

ـ گزارش نمود و در مـار بـه جـز يم ب كنترل يك ساله تقريباً تمام عاليسردرد كامالً بهبود يافته بود و به جـز اسپاستيـسته خفيـف در معاينـه

در پاتولوژي نواحي از كالهك غضروفي .شد مشكل ديگري ديده نمي احاطه نموده اسـت ديـده شـد كـه هاي بالغ استخواني را كه ترابيكول

همراه با بازسازي CT-Scanدر ). 4شكل (هيچ گونه آتيپي و ميتوز بود ).5شكل (باشد بعد از عمل برداشت كامل ضايعه مشهود مي

استئوكندرم فورامن ماگنوم 626


باشـد، ايـن ضـايعات ترين تومور استخواني مـي شايع استئوكندرم كــل تومورهــاي 20-%50 از كــل تومورهــاي اســتخواني و 10-15%

ــوش ــي خ ــشكيل م ــتخواني را ت ــيم اس ــد خ ــايعات 16.ده ــن ض ايهـاي اگزوفيتيـك اسـتخواني هـستند كـه بوسـيله كالهـك برجستگي

ــه طــور شــايع در 1و2.انــد غــضروفي پوشــيده شــده ايــن ضــايعات ب %40دهند و در حدود فيز رخ مي ويژه ناحيه اپي ههاي طويل ب استخوان

ر سـاير نـواحي از جملـه ولي د 2،شوند موارد در اطراف زانو ديده مي و جمجمه با شـيوع بـسيار كمتـري گـزارش شـده 16و17ستون فقرات

و اغلب 3-5باشد نهايت نادر مي اينتراكرانيال بي استئوكندرم 3و5و11.است Primordial(هاي ابتدايي باقي مانده از زمان جنيني از بقاياي غضروف

synchondrosis ( ي شـده قاعـده بازيلر كه در حين اسـتخوان در ناحيهر در فـوس و به همـين جهـت بيـشت شود جمجمه گير افتاده ايجاد مي

پيتـال ديـده استخوان اكسي ندرزيسوك سينويژه در كليوس و همياني ب بودن اغلب خارج از بافت مغزي تواند علت اين امر مي 6و9و18.شود مي

ندرت اين ضايعات ممكن اسـت ه كرانيال نيز باشد، ولي ب استئوكندرم و يـا Convexityاينترادورال نيز باشـند كـه ايـن ضـايعات از دورمـر

در انـسان اسـتخوان ،شناسـي از نظـر جنـين 6.گيرند فالكس منشاء مي پيتال، به جز قسمت اينتـر پاريتـال كـه منـشاء مـامبرانوز دارد از اكسي

و بـه همـين جهـت مـشابه بـا سـاير 18و19گيـرد مـي ءغضروف منـشا پيتـال و فـورامن مـاگنوم نيـز در ناحيه اكـسي ماستئوكندرها استخوان

اسـتئوكندرم Lichtenstienهمچنـين بـه نظـر . ممكن است رخ دهـد هـا منـشاء گيـرد، بـه نظـر وي پريوسـت تواند از تمامي اسـتخوان مي

توانـد داشـته و مـي (Pluripotential) هاي مختلف توانايي توليد سلول هـاي اسـتئوكندرم 20.ايـد هاي استخواني و غضروفي را نم ايجاد سلول

باشـد ولـي مـوارد متعـدد در سـندرم ناحيه جمجمه معموالً منفرد مي Proteous ه بـا ژيگانتيـسم پارشـيال دسـت و پـا كـ 9 گزارش گرديده ،

ــدام ــاكروداكتيلي، آســيمتري ان ــا، م هــاي اســتخواني و اســتئوكندرمه در اسـتئوكندرم همچنـين . شـود مـشخص مـي 21تومورهاي بافت نرم

ي از اختالالت تومورال مزانشيمال شـامل وارد به صورت جزي برخي م 6و9. شرح داده شده استOllierو Maffuciسندرم

اثـر تواند با تحريـك مكـانيكي اعـصاب كرانيـال، مي استئوكندرم بافت نرمـال، كمپرشـن عـروق و يـا آسـيب عروقـي و يـا فشاري بر

بـه صـورت در مواردي كه ضـايعات 4-6.م نمايد يشكستگي ايجاد عال توان بيمار را م باليني است مي يتصادفي مشخص شد و بيمار فاقد عال

دار درمان جراحي است و ايـن ولي در موارد عالمت 16و17،كنترل نمود در 3.باشـند ضايعات نسبت به شـيميوتراپي و راديـوتراپي مقـاوم مـي

ــه ــتخواني از جمل ــايعات اس ــستي ض ــاگنوم باي ــورامن م ضــايعات ف .ا نظر داشت راستئوكندرم

1. Kerscher A, Piette E, Tideman H, Wu PC. Osteochondroma of the coronoid process of the mandible. Report of a case and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;75(5):559-64.

2. Padhya TA, Athavale SM, Kathju S, Sarkar S, Mehta AR. Osteochondroma of the skull base. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(1):166-8.

3. Bonde V, Srikant B, Goel A. Osteochondroma of basi-occiput. Neurol India 2007;55(2):182-3.

4. Inoue T, Takahashi N, Murakami K, Nishimura S, Kaimori M, Nishijima M. Osteochondroma of the sella turcica presenting with intratumoral hemorrhage. Neurol Med Chir (Tokyo) 2009;49(1):37-41.

5. Sato K, Kodera T, Kitai R, Kubota T. Osteochondroma of the skull base: MRI and histological correlation. Neuroradiology 1996;38(1):41-3.

6. Somerset HL, Kleinschmidt-DeMasters BK, Rubinstein D, Breeze RE. Osteochondroma of the convexity: pathologic-neuroimaging correlates of a lesion that mimics high-grade meningioma. J Neurooncol 2010;98(3):421-6.

7. Castillo M, Hudgins PA, Hoffman JC Jr. Lockjaw secondary to skull base osteochondroma: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1989;13(2):338-9.

8. Becelli R, Saltarel A, Santamaria S, Mastellone P, Gwanmesia I, Cianfrone F, et al. A case report of osteochondroma of the frontotemporosphenoidal suture. J Exp Clin Cancer Res 2004;23(1):147-51.

9. Kumar S, Shah A, Patel A, Shah U. CT and MRI of the flat bone osteochondroma from head to foot: a pictorial study. Ind J Radiol Imag 2006;16(4):589-96.

10. Nagai S, Yamamoto N, Wakabayashi K, Emura I, Takeuchi F, Umemori T, et al. Osteochondroma arising from the convexity dura mater. Case illustration. J Neurosurg 1998;88(3):610.

11. Bakdash H, Alksne JF, Rand RW. Osteochondroma of the base of the skull causing an isolated oculomotor nerve paralysis. Case report emphasizing microsurgical techniques. J Neurosurg 1969;31(2):230-3.

12. Wu W, Hu X, Lei D. Giant osteochondroma derived from pterygoid process of sphenoid. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36(10):959-62.

13. López-Flores G, Cruz-García O, Fernández-Melo R, Fernández-Alban M, Alfonzo-Sabatier C, Bouza-Molina W, et al.

References

بحث

Lotfinia I. et al.


1389 دي، 10، شماره 68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Osteochondroma of the atlantooccipital joint. Extreme lateral transcondylar approach. A case description. Rev Neurol 2003;36(2):133-6.

14. Fon G, Sage MR. Osteochondroma of the clivus. Australas Radiol 1979;23(1):46-53.

15. Castillo M, Hudgins PA, Hoffman JC Jr. Lockjaw secondary to skull base osteochondroma: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1989;13(2):338-9.

16. Lotfinia I, Vahedi P, Tubbs RS, Ghavame M, Meshkini A. Neurological manifestations, imaging characteristics, and surgical outcome of intraspinal osteochondroma. J Neurosurg Spine 2010;12(5):474-89.

17. Lotfinia I,Baradaran A, Gavame M: Lumbar spine osteochondroma causing sciatalgia: an unexpected presentation in hereditary multiple exostoses. Iran J Radiol 2009;6(2):69-72.

18. Matz S, Israeli Y, Shalit MN, Cohen ML. Computed tomography in intracranial supratentorial osteochondroma. J Comput Assist Tomogr 1981;5(1):109-15.

19. Shapiro R, Robinson F. Embryogenesis of the human occipital bone. AJR Am J Roentgenol 1976;126(5):1063-8.

20. Lichtenstein L. Bone Tumors. 5th ed. St. Louis: Mosby; 1977. p. 17-29.

21. Dietrich RB, Glidden DE, Roth GM, Martin RA, Demo DS. The Proteus syndrome: CNS manifestations. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19(5):987-90.

Osteochondroma of foramen magnum

628

1389دي،10، شماره68ران، دورهمجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي ته

Osteochondroma of foramen magnum: a case report

Iraj Lotfinia MD.1* Payman Vahedi MD.1 Mostafa Gavame MD.2 Amir Vahedi MD.3 1- Department of Neurosurgery, Shohada Hospital, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran. 2- Department of Radiology, Shohada Hospital, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran. 3- Department of Pathology, Emam Reza Hospita, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran.

*Corresponding author: Shohda Hospital, ward 6, Elgolee road, Golshar, Tabriz, Iran. Tel: +98-411- 3340830


Received: October 16, 2010 Accepted: November 03, 2010

Background: Osteochondroma is a common tumor of the skeletal bone and is a common benign tumor of the bone constitutes 10-15% of all and 20-50% of the benign bone tumors. The lesion is an exophytic bony protrusion covered by a cartilaginous cap. It is most commonly found in long bones, and especially at the epiphysis. Nearly 40% of cases are seen around the knee joint. Osteochondroma rarely affect skull bones, occurrence of an intracranial osteochondroma is a rarity in the neurosurgical literature and only anecdotal reports are available in the literature. To our knowledge no case arising from foramen magnum has been reported. Case presentation: We present a 73 years old male with gait problem and limb paresis. Imaging investigation showed a bony mass in the foramen magnum, that compresses neural elements. The patient also complained of persistent headache in his occipitocervical region. There was no history of previous trauma. The patient underwent surgery and histopathological examination confirmed the lesion to be osteochondroma. Conclusion: Many types of lesion may be seen in foramen magnum area, and in differential diagnosis of such lesion rare, osseous tumors such as osteochondroma should be considered. Keywords: Osteochondroma, foramen magnum, tumor.

Abstract



experimental animals complies with National Institutes of Health guidelines for the humane use of laboratory animals, or those of your Institute or agency. 18. Conflicts of interest: Authors must acknowledge and declare any sources of funding and potential conflicting interest, such as receiving funds or fees by, or holding stocks and shares in, an organization that may profit or lose through publication of your paper. Declaring a competing interest will not lead to automatic rejection of the paper, but we like to be made aware of it. 19. Page charges: There are no charges for publication in this Journal. 20. Copyright: Accepted manuscripts become the permanent property of the TUMJ and may not be reproduced, in whole or in part, without the written permission of the Editor. 21. Peer review process: All manuscripts are considered to be confidential. They are peer-reviewed by at least 2 anonymous reviewers selected by the Editorial Board. The corresponding author is notified as soon as possible of the editor decision to accept, reject, or require modifications. If the manuscript is completely acceptable according to the criteria set forth in these instructions, it is scheduled for the next available issue. 22. Disposal of material: Once published, all copies of the manuscript, correspondence and artwork will be held for 6 months before disposal. The Final Checklist The authors must ensure that before submitting the manuscript for publication, they have taken care of the following: 1. Title page should contain title, name of the author/co-authors, their qualifications, designation & institutions they are affiliated with and mailing address for future correspondence, E-mail address, Phone & Fax number. 2. Abstract in Structured format up to 250 words. 3. References mentioned as stated in the Instruction to Authors section. 4. Tables should be typed on separate pages. 6. Make sure for Headings of Tables, their numbers and Captions of illustrations. Don’t repeat the information in tables if it is covered in the text. 7. Photographs / illustrations along with their captions. 8. Manuscript in Triplicate 9. Letter of Undertaking signed by all the authors. 10. Disclosure regarding source of funding and conflict of interest if any besides approval of the study from respective Ethics Committee/Institution Review Board. 11. Covering Letter 12. Floppy disk (latest version of windows) for on-line edition Nadereh Behtash M.D. Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal P.O. Box: 14155-6447, Tehran, Iran. Tel/Fax: + 98-21-88962510 Email: [email protected] URL: http://tumj.tums.ac.ir and http://www.tumj.ir

The Editorial Board of the journal, reserves the right to accept or reject the article in any stage and any time or delete a part of the text, tables or figures, if necessary.

9. Acknowledgement: All contributors who do not meet the criteria for authorship should be covered in the acknowledgement section. It should include persons who provided technical help, writing assistance and departmental head who only provided general support. Financial and material support should also be acknowledged [in Persian]. 10. Tables in limited numbers should be submitted with the captions placed above. Do not submit tables as photograph. Place explanatory matters in footnotes, not in the heading [in Persian]. 11. Figures should be in limited numbers, with high quality art work and mounted on separate pages. The captions should be placed below . 12. The same data should not be presented in tables, figures and text, simultaneously. 13. References: Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data are not cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses. Identify references in the text by Farsi numerals in parentheses on the line. References should be typed, double-spaced, and separate from the text and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. (References cited in figures and tables, but not in the text, should be numbered consecutively following the text references.) Journal references should contain inclusive page numbers; book references specific page numbers. Indicate abstracts by the abbreviation ‘Abst’ and letters by ‘Lett’ in parentheses. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The references should observe the following style: Periodicals: List all authors if six or fewer; otherwise, list first six and add ‘et al’. Do not use periods after the authors initials 1. Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92(2): 106-10. 2. Patted SS, Goudar SS, Naik VA, Bellad MB, Edlavitch SA, Kodkany BS, et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomised controlled trial in rural India. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(1): 24-8. Books: Basmajian JV. Grant's Method of Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. Chapter in book: Monks R. Psychotropic drugs. In: Wall PD, Melzack RA, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994: p. 963-89. 14. Proof Reading: A computer printout is sent to the corresponding author for proof reading before publication in order to avoid any mistakes. Corrections should be marked clearly and sent immediately to the Journal office. 15. Abbreviations and symbols: use only standard abbreviations. Avoid using them in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Short communication when possible; follow the same structure as original papers. 16. The corresponding author will be supplied with 3 free issues. 17. Ethics: Ethical considerations must be addressed in the Materials and Methods section. 1) Please state that informed consent was obtained from all human adult participants and from the parents or legal guardians of minors. Include the name of the appropriate institutional review board that approved the project. 2) Indicate in the text that the maintenance and care of

INSTRUCTION FOR AUTHORS: 1. Aims and Scope: The “Tehran University Medical Journal” (TUMJ) is the official scientific and clinical monthly publication of the Tehran University of Medical Sciences. It accepts Original Papers, Review Articles, Short Communications and Letters to the Editor in the fields of basic science and medicine. All correspondences should be addressed to: The Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal. P.O. Box: 14155-6447. Tehran, Iran Tel/Fax: + 98-21-88962510 2. Submission: Papers submitted for publication should describe original work, not previously published elsewhere, totally or partly. Manuscripts must be submitted only in Persian with English abstracts and should be written according to sound grammar and proper terminology. Submission is acceptable via Journal URL: http://journals.tums.ac.ir/login. The Manuscript must be accompanied by a covering letter to the Editor-in-Chief, including title and author(s) name and undertaking that it has not been published or submitted elsewhere, and should include: Title; No author(s) name; the Abstract; Introduction; Materials & Methods; Results; Discussion; Acknowledgement and References. 3. The title page: The complete title of the manuscript, the name of all the authors with their highest qualifications, the department or institution to which they are attached, address for correspondence with telephone numbers, e-mail, and Fax number. 4. The abstract (no more than 250 words) in structured format as Background, Methods, Results and Conclusion followed by 3 to 6 Keywords must be presented. Use terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of index medicus: (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ). 5. Introduction: This should summarize the purpose and the rationale for the study. It should neither review the subject extensively nor should it have data or conclusions of the study [in Persian]. 6. Materials & Methods: This should include exact method or observation or experiment. If an apparatus is used, its manufacturer’s name and address should be given in parenthesis. If the method is established, give reference but if the method is new, give enough information so that another author is able to perform it. If a drug is used, its generic name, dose and route of administration must be given. For patients, age, sex with mean age ± standard deviation must be given. Statistical method must be mentioned and specify any general computer program used. The Info system used should be clearly mentioned [in Persian]. 7. Results: It must be presented in the form of text, tables and illustrations. The contents of the tables should not be all repeated in the text. Instead, a reference to the table number may be given. Long articles may need sub-headings within some sections (especially the Results and Discussion parts) to clarify their contents [in Persian]. 8. Discussion: This should emphasize the present findings and the variations or similarities with other work done in the field by other workers. The detailed data should not be repeated in the discussion again. Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. It must be mentioned whether the hypothesis mentioned in the article is true, false or no conclusions can be derived [in Persian].

Tehran University Medical Journal

Volume 67, Number 10, January 2010


Tehran University Medical Journal

Volume 68 Number 10 January 2011

Contents

Prevalence of MBL-producing Pseudomonas aeruginosa isolated from burn patients…...........................563

Mirsalehian A, Nakhjavani F, Bahador A, Jabal ameli F, Bigverdi R, Goli H.

The effects of prenatal sound stress on the spatial learning and memory of rat's male offspring..............570

Barzegar M, Talaei Zavareh SA, Salami M.

The teratogenic effects of alprazolam intake on rat fetus…......................................................................578

Takzare N, Bakhtiarian A, Saeedi E, Nekoui V.

Sonographic cervical parameters in predicting spontaneous preterm birth in high-risk pregnant women…..................................................................................................................................................583

Mashhadian M, Marsosi V, Ziaei S, Asghari jafar abadi M.

The evaluation of 25-hydroxy vitamin D, calcium, phosphate and alkaline phosphatase levels in epileptic children under antiepileptic medication…...............................................................................................590

Keyhani doost Z, Moayyeri H, Khosroshahi N, Molatefi R.

Misoprostol for cervical ripening: a clinical trial in 60 pregnant women…..............................................595

Khazardoost S, Hakimi P, Noorzadeh M, Shafaat M, Shafaat M.

The clinical immunological and long-term follow-up of pediatric patients with common variable immunodeficiency…................................................................................................................................600

Abdollahzade S, Aghamohammadi A, Soheili H, Salehi Sadaghiani M, Abolhassani H, Rezaei N.

Drug-induced complications of anti-tuberculosis drugs in HIV patients…………...................................611

Rasoulinejad M, Bouyer M, Emadi Kouchak H, Hasibi M, Mollazadeh N, Moradmand badie B.

Allopurinol effects on diastolic dysfunction in ESRD patients with hyperuricemia……………...............618

Sattarzade Badkoobeh R, Nozari Y, Larti F, Safari S, Ahmadi F, Emami M.

Osteochondroma of foramen magnum: a case report…...............................................................................624

Lotfinia I, Vahedi P, Gavame M, Vahedi A.

Chairman: S.H. Emami Razavi Editor in Chief:

N. Behtash Executive Editor:

M.A. Noyan Ashraf Associate Editors:

SH. Akhondzadeh, A. Arab Kheradmand, N. Ataei, S. Borna, M. Ghazi Khansari, S.J. Ghazi Mirsaeed, J. Hajati,

M. Kadkhodaei, S. Moradmand, Z. Nadiya Hatmi, M.A. Noyan Ashraf, R. Omranipoor, N. Rezaei, N. Sajjadian Editorial Board:

M. Akbarian, F. AmoozegarHashemi, B. Bahar, F. Davari Tanha, N. Ebrahimi Daryani, M.R. Hadiyan,

Z. Hallaji, Z. Hussain Khan, M. Kajbaf Zadeh, M.J Mikaeli, A. Mousavi, S.M.J. Mortazavi, B. Nabaei,

P. Pasalar , P. Pasbakhsh, M. Rasooli Negad, A. Shaabani, M. Sotoodeh, A.R. Talaeipoor,

M. Vahid Dasjerdi, M.R. Zafarghandi International Board:

F. Assadi (Chicago), J. Parvizi (Philadelphia), A. Gangi (Strasbourg), M.R. Keshtgar (London), Sh. Masood (Florida),

P. Hanjani (Pennsylvania) Editors:

N. Behtash, M.A. Noyan Ashraf Office staff:

M. Asgari, H. Chaychi, A. Kamizani, R. Ramezani, S. Sadigh Publisher:

Tehran University of Medical Sciences

Office: Tehran University Medical Journal, Medical School, 202 Amouzesh building, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz

Blvd., Tehran, Iran, P.o. Box: 14155-6447, Tel: +98(21)88962510, Fax: +98(21)88962510,

Online submission: http://journals.tums.ac.ir/login, and http://tumj.tums.ac.ir, Email: [email protected]

TUMJ is indexed/ abstracted in:

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS), DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran and Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

The Official Publication of Medical School, Tehran University of Medical Sciences

Volume 68 Number 10 January 2011

TUMJ

TEHRAN UNIVERSITY MEDICAL JOURNAL

tehran university medical journal (tumj), vol.68, no.10, january 2011

Documents